BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS INAKTIF

TAHUN 2010
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN HADLIRAN JEPARA

Sehubungan dengan Surat Perintah Direksi Rumah Sakit Islam Sultan Hadlirin Jepara
No..,dengan ini menerangkan terlebih dahulu :
1

Bahwa Dalam rangka pemusnahan dokuman Rumah Sakit berupa arsip Rekam
medis telah dibentuk tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis Rumah Sakit Islam
Sultan Hadlirin Jepara yang mempunyai tugas untuk melaksanakan
pemusnahan arsip Rekam Medis sebagaimana petunjuk dan ketentuan yang
berlaku.
Bahwa pelaksanaan pemusnahan tersebut berdasarkan dan mengacu pada
Surat Edaran Dirjen.Yanmed. No.HK.00.06.1.5.01160 tanggal 21 Maret 1995
tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis dasar dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RumahSakit.

Atas dasar tersebut diatas, Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis Rumah Sakit Islam
SultanHadlirin Jepara telah melakukan pemusnahan berkas rekam medis inaktif tahun
2010 sebanyak . berkas.

PELAKSANAAN
Hari
Tanggal
Waktu
Lokasi
Koordinator
Sekretaris
Pelaksana

TATA CARA

:
:
:
:
:
:

Senin s/d Senin

11 Desember 2017 18 Desember 2017
08.00 16.00 WIB
.
dr. ErliezaR,SpPD
Sisca Mirfiyati, Amd.

: Harto
Ahmad Jazuli
Sri Mulyani
Sri Hastuti
Kemisan
Sri Maryani
Agus Sucahyo

1
2
3
4
5
6
7

Memilih berkas rekam medis inaktif tahun 2010 yag sudah memasuki
masa simpan in aktif 2 tahun.
Melakukan pemindaian (Scanning) semuarekammedis yang mempunyai
nilai guna dan yang tidak bernilai guna.
Menilai rekam medis yang masih bernilai guna dan yang tidak bernilai
guna.
Menyimpan lembaran lembaran penting dari berkas rekam medis yang
tidak dimusnahkan di ruang penyimpanan rekammedis .
Berkas rekam medis yang tidak bernilai guna dibakar.
Tim pemusnah berkas rekam medis mengawasi pembakaran sampai
selesai.
Daftar berkas rekam medis yang dimusnahkan terlampir.

Jepara, Desember 2014

Sekretaris

Ketua

SiscaMirfiyati, Amd.

Dr.ErliezaR,SpPD

Mengetahui,
Direktur RSI Sultan HadlirinJepara

Dr.H.GunawanW.S,DTMH,M.Kes