Revista de Neuro-Psiquiatria, 62: 197-223, 1999 PROYECTO DE PROTOCOLO DE ATENCION DE NINOS. Y ADOLESCENTES CON ESQUIZOFRENIA Por CECILIA ADRIANZEN', ROXANA VIVAR® y BEATRICE MACCIOTTA* RESUMEN Se presenta un protocolo de atencion para nifios y adolescentes con esquizofrenia ya sea de inicio temprano o de inicio durante fa adolescencia. El propésito es realizar evaluaciones completas y formular un plan terapéutico individualizado que incluva tratamiento farmacotégico ¢ intervenciones psicosociales a la luz de los conocinientos actuales sobre esta enfermedad. Se releva la wtilidad de usar instrumentos para el seguimiento de los pacientes v para detectar los efectos secundarios de la medicacion. SUMMARY An attention protocol for children and adolescents with schizophrenia or childhood- onset schizophrenia is presented. The purpose of this study is to perform complete evaluations as well as to propose individualized therapeutic plans with pharmacological treatment and psychosocial interventions according to the current knowledge of this disease. The benefits of the use of tools to follow-up patients as well as to detect medication secondary effects is highlighted. Parasras-cLave: Esquizofrenia, esquizofrenia de comienzo temprano, antipsicéticos, intervenciones. psicosociales, instrumentos, Kev worps Schizophrenia, childhood-onset schizophrenia, antipsychotics, psychosocial interventions, tools. 1 Paguiaes General y Phigiaa de Nifow Adolescents 2 Poguture Geveral y Psiguis de Nite y Adsesceutes. Depatameun de Nites y Adotescomes, lsuun Nasional de Salud Monat "Honoris Delgade-Hidey Noguchi” Lime, Per 3) Pauiars Gener y Psiquaus de Signe y Adniscentes Hospital Comal de Is Fema Are aol Peek Lia, Fer198 C. ADRIANZEN, R, VIVAR Y B. MACCIOTTA, INTRODUCCION La esquizofrenia de inicio temprano, fue deserita a comienzos del siglo XX por Burvirr y Kearretix, Posteriormente, en 1906 De Sasctis, desctibié la Dementia precoxcivsima y un poco después, Hi..e eseribié sobre demencia infantil. A partir de la descripcién de autismo infantil, realizada por Kavstx ent 1943, se originé un periodo de confusién; no se diferencia ba autismo de cuadros psicéticos infanti- les; por esta razsn no se pudo avanzar en el conocimiento sobre esquizotrenia on la infancia', En 1971, Korviseral., demostra- ron claramente la identidad de las psicosis intantiles y la similitud entre la esquizofrenia infantil y fa del adutto?. Desde la publicacidn del DSMLIL en 1980, ef diagndstico de esquizofrenia en nifios se tealiza usando los mismos criterios que para los adultos’ Se llamaesquizofrenia de inicio tempra- tno a la apaticiGn de sintomas.psiesticos antes de los 12 altos de edad con un funcionamiento social, laboral (educacio- nal), o de autocuidado, por debajo de to esperado para la edad. Se ha descrito casos en nifios menores de 6 aftos; se sabe que es un irastorno poco frecuente (se presenta con una prevalencia de 1/5 de la del adulto) y tiende a la cronicidad', Estudios sistemd- ticos en pacientes con esquizofrenia, han demostrado que cuando este trastorno se presenta en nifios, existe carga genética mas fuerte, una mayor intensidad de injurias ambientales como infecciones _virales intrauterinas. influencias endocrinas pre- maturas en ¢l desarrollo cerebral y mayor estrés_ psicosocial! La prevalencia de vida de esquizofienia en poblacién general es de 1%: afecta tanto a hombres como a mujeres y se ha observado que [a edad de inicio més trecuente para varones cs entre los 15 y 25 aflos, mientras que para las mujeres ‘oscila entre los 25 y 35 altos’ Esta enfermedad es de naturalera deteriorante y de curso erdnico. Los nifios y adolesc tes afectados dejan de desarrollar as- pectos bésicos en el rea social, cog- noscitiva y psicolégica por presenta sintomas pos y negatives ‘ver glosario), imposibilitando un desarrollo integral E} inicio es generalmente insidioso; os sintomas on la fase aguda incluyen interés reducido por el entorne, alecto aplanado o distorsionado, actividad motora inusual o peculiar, ansiedad difusa con fobias. quejas somaticas vagas, alucinacio- nes, pensamiento extravagamte, tendencia a magnificar fantasias y a dar respuestas Incompletas’, Sobre curso y_prondstico existen pocos datos, en adultos se ha encontrado que cerca del 20% presentan remisiGn: 30% remision parcial y en 50% ta evolucion es torpida y deteriorante” En el Peni, Vatverne estudié los aspecios elinicas de 25 pacientes menores de 18 aiios con diagndstico de esquizofrenia que acudieron al Departamento de Nifios y Adolescentes del Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi” entre 1982 y 1992. Encontré antecedentey familiares de esquizofrenia en cl 48% y antecedentes premérbides de personatidad en 72%. En el 80% el inicio fue insidioso; Ia edad promedio de aparicién de los sintomas fue de 8.5 aos y de diagndstico, 11.4 afos. Li més frecuentes fueron alucinaciones auditivas en 76%, trastornos del pensa- mniento en 56%, afecto inapropiado en 56%, y delusiones en 48%. En el seguimiento de 4 4 13 alos, se encontré evolucién continua con predominio de sintomas psiesticos en el 80%; en el 88% el funcionamiento adaptative fue pobre o muy pobre y el funcionamiento actual fue moderado” a marcadamente deteriorado tambign en el 885%" 1s sintomasPROTOCOLO DE NINOS Y ADOLESCENTES CON ESQUIZOFRENIA 199° A pesar de la casi media centuria de uso de antipsicsticos tipicos (ver glosario) y de su comprobada efectividad en adultos, son pocos las investigaciones realizadas con nifios y adolescentes. Los estudios realizados en este grupo etéreo, demuestran supetioridad de los farmacos empleados: haloperidol, loxapina, totixeno y tioridazina sobre placebo. Los efectos adversos son semejantes a los observados en adultos. Los antipsicéticos de alta potencia causan menor sedacidn y efectos autondmicas pero mayores sintomas extrapiramidales; mien- tras que el perfil de efectos secundarios de los de baja potencia, es a la inversa”. Los efectos secundarios mas graves en nifios son: sedacién, compromiso de la funcién cognoscitiva, aparicién de sintomas extra- piramidales y el desarrollo de disqui- nesia tardia. La prevalencia informada de_dis- quinesia tardia y de disquinesia del retiro cn nifios y adolescentes tratados con halo- peridol fluctéa entre 12 a 29%", Otros efectos secundarios menos estudiados pero igualmente importantes, son el compromiso de la funcién cognoscitiva y los cambios en la conducta lo que sucle repercutir en el funcionamiento psicosocial’, Kine y Nosuerrz en 1991, revisaron ta literatura sobre uso de antips nifios y adolescentes, y encontraron que el porcentaje de resistencia al tratamien- to fluctuaba entre 40 a 60%: ademas estos medicamentos no tenfan mayor efecto sobre los sintomas negativos; 0 peor atin, los empeoraban!", La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado a los siguientes antipsicéticos tipicos para ser usados en nifios y adolescentes: clorpromazina, tioridazina, trifluoperazina, haloperidol y pimozide!" icos en Actualmente se cuenta con los !lama- dos. antipsiesticos atipicos (ver glosario) con un perfil de efectos secundarios diferente a los tipicos. En el Pert, se comercializa risperidona, olanzapina, que- tiapinay clozapina. Se recomiendaolanzapina y tisperidona como farmacos de primera eleccién en nifios y adolescentes con esquizofrenia!®. Como efectos colaterales de risperidona se describe: somnolencia, parkinsonismo, visin borrosa, compromi- so de la concentracién, ganancia de peso y hepatotoxicidad'™"*; y como efectos secun- darios de olanzapina se ha identificado: aumento del apetito y de peso; estrefimicn- to, natiseas y vémitos; cefalea; somnolen- cia, insornnio: dificultad para la concentra- cidn, taquicardia transitoria, inteanquilidad y aumento transitorio de transaminasas”. El uso de estos farmacos es atin restringido y se requieren estudios con muestras mayores en niimero, La clozapina, aprobada por la FDA para adolescentes mayores de 16 afios, produce escasos efectos extrapiramidales, no parece causar acatisia significativa o isquinesia tardfa_y puede reducit las disquinesias preexistentes. Estd indicada en casos de esquizofrenia refractaria a antipsicéticos tipicos, en pacientes con intolerancia a medicacién tpica y en diskinesia tardfa. El uso de clozapina fue restringido en muchos paises debido a que puede producir leucopenia severa con consecuencias fatales ; se conoce que este efecto secundario se presenta con mayor frecuencia durante las primeras 18 semanas de uso, razén por Ia cual actualmente se utiliza bajo un estricto sistema de farmacovigilancia y que consiste en la realizacién de hemogramas semanales durante las primeras 18 semanas y luego hemogramas mensuales ; y_ sistematiza- ciGn de los recuentos de neutrsfilos con pautas precisas a seguir en caso de detectarse alguna disminucién, Este farma- co ha sido ampliamente estudiado en esquizofiénicos adultos refractarios © into- lerantes al tratamiento con antipsicéticos clisicos con mejorfas que van de 30 a 60%.200 C. ADRIANZEN, R. VIVAR Y B. MACCIOTTA Los estudios realizados con niffosy adolescentes por Kustka"", Fraziek et al.! Kowarcu ef ali, y KREIENKaMP ef al." muestran la superioridad de clozapina sobre placebo y sobre otros Firmacos en reducir sintomas positivos y negativos de esquizofrenia, Binmanse al revisar la literatura al respecto, enconted que hasta 1996, 100 adolescentes con esquizofrenia refractaria habfan recibido clozapina (dosis entre 75 a 800mgidfa) con sespuestas positivas en 50 a 80%. Como efectos secundarios mas frecuentes describe seda- ciGn, ganancia de peso, sialorrea nocturna, hipotensién postural, marcos, sintomas gastrointestinales, anomalias en la funcién hepatica, enuresis, estreitimiento, fiebre, aumento de Ja frecuencia cardiaca, cam- bios electrocardiogrdficos y electroence- falogeéficos, Ademas informs sobre dos casos de leucopenia severa en niffos que estaban recibiendo antibidticos ci mitantemente"*. La elozapina es un agente efeetive para ser usado en nifios y adolescentes con esquizofrenia refractaria y en pacientes sensibles a los efectos colaterales de los antipsicdticos Upicos. pero debe ser usado bajo el sistema de farmacovigilancia, se debe tener en cuenta la amplia gama de efectos secundarios descritos en nifios y adolescentes y se deben hacer ECG y EEG seriados "7! Concluimos que: 1) La esquizotrenia de comienzo temprano es una entidad clinica poco frecuente y puede ser muy grave y deteriorante; 2) Se presenta en etapas crucialey del desarrollo limitando seriamente el desarrollo integral del indivi- duo; 3) Se asozia a mayor carga genética, familiar y mayor intensidad de insultos ambientales; 4) Se asocia a menor protec- cién familiar y mayor estrés psicosocial; 5) Hay altos porcentajes de mala respuesta a antipsicdticos tipicos; 6) Durante la adoles- cencia la prevalencia de esquizofrenia se incrementa notablemente ; 7) El uso de a efectos secundarios que pueden ser muy severos y limitamtes en el desarrollo de un nifio_y adolescente; y 8) Bxisten pocos estudios publicades. sobre esta enferme- dad en nuestro medio. Por todo lo anterior, consideramos que es nevesario que en las instituciones y servicios de psiquiatria, se protocolice atencién de los pacientes menores de 18 afios con csquizofrenia, ya sea de inicio temprano o de inicio durante la adolescen- cia. Se podrd brindar una atenciin completa que incluya evaluaciones completas planes terapéuticos farmacolégicosy psicosociales. Si bien cada nifio tiene que ser visto como un caso individual, resulta itil tener sistematizadas y actualizadas las conductas a seguir en cada caso. La protocolizacién dela atencién del paciente nifio y adolescente con esqui: yofrenia ademas favilitard: los estudios clinicos como caracteristicas elinicas de los nifos esquizofrénicos _peruanos, respuesta terapéutica, scguridad y tole- rancia de los farmacos empieados, estudios de familia, ete; y _ posibilitard nuevas. investigaciones. OBJETIVOS Ohjetive general Protocolizar la atencin de los pacien- tes menores de 18 aflos con diagndstico de esquizofrenia en instituciones y servicios de psiquiatrfa Objetivos especificos 1. Deteeeisn precoz del case. 2 Determinar las caracteristicas sociodemogréficas de los pacientes esquizofrénicos: edad, sexo, caracte- risticas étnicas, nivel de instruccién, religién y ocupacién.PROTOCOLO DE NINOS Y ADOLESCENTES CON ESQUIZOFRENIA 201 3. Determinar las caracteristicas clinicas de la poblacién estudiada: edad de inicio de la enfermedad, forma de inicio, curso, cuadro clinico, comorbilidad mé- dica y psiquidtrica; factores de orden genético y familiares 4, Detectar esquizofrenia u otros trastor- nos psiquidtricos en 1a familia 3. Brindar tratamiento farmacolégico pre~ coz y efectivo. 6. Bvaluar respuesta clinica al tratamien- to farmacoldgico, la seguridad, tole- rancia y perfil de efectos secundarios. 7. Determinar factores de riesgo, de proteccién y predictores de respuesta clinica. 8, Proporcionar informacién y edueacién al paciente y a su familia sobre ta enfermedad y su tratamiento. 9. Brindar tratamiento psicosocial a wa- vés del programa de rehabilitacién que comprende desarrollo de habilidades sociales, actividades de la vida diaria, terapia ocupacional, terapia a través del arte, actividades deportivas y recreativas. 10, Realizar consejeria genética y sexual. II. Brindar evaluacién y terapia peda- gégica 12, Sensibilizar e informar a ta comunidad sobre esta enfermedad (campafias de informacidn, de deteccidn de casos) 13, Recopilar experiencia clinica y comuni- car los hallazgos. 14, Elaborar un directorio de_ pacientes para labor de seguimiento y futuros estudios e intervenciones METODO Poblacion Pacientes menores de 18 afios con diagnés- tico de esquizofrenia segiin criterios DSM- TV ylo CIE- 10 (Apéndice 1). Criterios de inclusion 1. Pacientes ambulatorios u hospitaliza- dos, varones y mujeres menores de 18 con diagnéstico de esquizofrenia, en sus diferentes. sub-tipos 2. Modalidad de atencién ambulatoria hospitalizacién. 3, Consentimiento informado firmado por padres 0 tutores de los pacien- tes (Apéndice 2). Criterios de exclusion Pacientes cuyos padres © tutores presenten dudas, poca disposicién, no colaboren con las actividades del progea- ma o se nieguen a firmar el consentimiento informado. En estos casos se tabajaré primero con los padres brindandoles mayor informacidn y apoyo. Condiciones especiales 1. Pacientes con comorbilidad somética serdn integrados al programa y revibi- rin Ja atenci6n médica requerida, 2. Pacientes con comorbilidad psiquidtrica, consumo de alcohol u otras sustancias psicotrdpicas, serdin incorporados al programa y se trabajaré en conjunto con profesionales que se dediquen al area de Ia farmacodependencia, 3. Pacientes adolescentes mujeres que estén gestando 0 dando de lactar reci- birdn atencién especial y consejeria genética Instrumentos Se evaluaré a los pacientes usando los siguientes. instrumentos: 1.” Escala de sintomas positives y negati- vos de esquizofienia (PANSS) (Apén- dice 3 y glosario). Escala de Impresién clinica global para severidad de la enfermedad (ICG-SE) y para mejoria global (ICG-MG) (Apéndi- ced). 3. Escalade movimientosanormales (EMA) (Apéndice 5).202 C_ADRIANZEN. R. VIVAR ¥ B, MACCIOTTA 4. Escala de Barnes para acatisia (EBA) (Apéndice 6). 5. Escalas de efectos secundarios de antipsicéticos (Apéndices 7, 8,9 y 10)" 6 Fntrevistadiagndstica para esquizofrenia y tastornos alectivos para nifios y adolescentes, diggndstico actual y a to largo de la vida (K-SADS-PL). 7. Escala de Funcionamicnto Global para nifios PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA DE ATENCION DE ESQUIZOFRENIA Triaje Generalmente realizado por el personal de cenfermeria quienes reciben al paciente y a sus familiares, Evaluacién Médica 1. Realizada por el psiquiatra quien exeluira enfermedades orginicas © consumo de sustancias como causas del trastomo, Diagnéstico de esquizofrenia con ctiterios DSM-IV y/o CIE-10; revisién de criterios de inclusion, de exclusion y condiciones especiales. 3. Lectura y firma del consentimiento informado. Actividades del Programa L. Historia clinica completa. 2 Eyaluacién neurolégica, realizada_en primer lugar por el psiquiatra infantil De considerarse necesario, se solicita- rd evaluaciGn de neuropediatria 3. Aplicacin de las esealas PANSS y ICG-SE para medir severidad de la enfermedad. En todos los casos se aplicardn las escalas EMA y EBA: ya sea que estén recibiendo antipsicsticos © no (en el titime caso se tend un nivel basal). 4. Aplicacién de entrevista diagnéstica K-SADS-PL. 3. Aplicacién de Ia Escala de Punciona- miento Global en Niflos y Adolescen~ tes (Apéndice 14), 6. Se solicitarin exémenes de laboratorio: hemograma, Hb y Hto; pruebas hepsti- cas; dosaje de glucosa, Grea y creatininay examen completo de orina; prucbas serolgicas; EEG; ECG y radiografias de erineo y t6rax. Se podran solicitar otros exdmenes 0 pruebas auxiliares que se consideren pertinentes de acuerdo al caso, Si se considerara necesario se realizard evaluacién genética y de otras espectalidades: médicas. 7. Confeceidn del arbol geneakigico del paciente. (Apéndice 13). 8. Bvaluacién psicolégica completa 9. Evaluacién social 10, Evaluacién pedagdgica. Terminada la evaluacicn sc scleccio- naré tratamiento farmacolégico segtin Fluxograma | y se confeceionaré plan de tratamiento psicosocial grupal € interven- cin individual y famitiar PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO. PARMACOLOGICO Consideraciones para el empleo de antipsiedticos. 81-7 Descartar causa orgéniva Determinar sfntomas blanco, positivas ylo negatives. 3. Considerar: estado clinico actual, nivel cognoscitivo, estadfo de desarrollo y severidad de la enfermedad.PROTOCOLO DE NINOS ¥ ADOLTESCENTES CON FSQUIZOFRENIA 203 FLUXOGRAMA I: OPCIONES TERAPEUTICAS DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE ESQUIZOFRENIA TRINTE snd EVATUNCION MEDICA Diagstce, ats Tumacolopo PRIMER EPISODIO EAGUDIZACION' IREFRACTARTO | 2 INTOLERANTE® | NT oaa tas frac seein peta nk sn aa oe aa at ‘Clozapina Comeiguae athee one | MEJORA "Bin " rms Gioia {42 whos - tratamient| NOMFJORA™| NO MEJORA™ NO MEJORA® NO MEJORA® Asociar AT. ‘onan i an Oi SF £ WHTORK eunuar | Contin nar Fares tratamiento 2ahos NOMEIORAT NO MEJORA™ No MEJORA™ Aso eee Asociar farmacos® Asociar fismaces® Clozapina. ber fer £ Peeps. METORE TORT var cumplimleno Cee oR nica, movin oxen, {Ar anes ee Ton NOOR ECT. electroconyulsivoterapia ° Chozapina © ver apendice 11 yer apéndice 12204 10 Antipsicdticos (AP) se asan en fase aguda y en cl mantenimiento del episo- dio. pstestico. La seleccién del AP depende de la respuesta anterior, historia familiar de respuesta, tolerancia de Tos pacientes a los cleetos secundarios. Se recomienda elegir antipsicsticos ati- picos (AA) como olanzapina 0 ris- petidona para manejo de primer episoxtio © reagudicaciones; y clozapina para los casos de inlolerancia o refractariedad. Dentro de los antipsicéticos cos preterir los de alta potencia (Cuadro 1). Evaluacién pretratamiento: peso; talla; evaluacién neuroligica (ties, estercoti- pias, trastornos extrapiramidales y di quinesia tardia); evaluacion de labora- torio: Hemograma, uriandlisis, fu cidn renal y hepatica; BEG y ECG. La dosis de inicio debe ser minima, de preferencia ajustada al peso del pacien- te y se iré aumentando gradualmente hasta: 1) conseguir respuesta terapé tica esperada; 2) el paciente muestre algiin signo de imolerancia. Al inicio administrar de dfa y en varias tomas; para detectar precozmente [a aparicién de efectos secundarios, Evitar dosis noctumas al inicio del tratamiento. La dosis terapéutica recomendada es de 0.5.2 9.0 mg/K/dia de clorpromazina © su equivalente con otros farmacos (Cuadro 1). En nifios prepiiberes la dosis inieial sera de 0.5 mg/K/dfa y los inerementos posteriores serén gradua- es, En adolescentes se pueden usar dosis mayores. Una ver hallada la dosis terapéutica, y de ser posible, administrar de preferen- cia en una sola toma al dia para faeilitar el cumplimienio. 19. CADRIANZEN, R. VIVAR ¥ B. MACCIOTTA, Los efectos elinicos benéficos de ta medicacién pueden tomar hasta 8 semana y altas dosis, de modo que los cambios rapidos de medicacisn no son recomendables. Evitar uso de medicacién de depésito, no se conoee su eficacia y seguridad en nifioy y adolescentes ; reservarlos para casos de ideacién homivida, suivida 0 en casos de no cumplimiento de ta medivavion. Monitorizar aparicién de efectos secun- darios (Cuadros 1 y 2); usar instrumen- 0s en el seguimiento (Apéndices 5. 6, 7, 8.9910) Si después de 8 semanas de tratamiento cl paciente persistiera sintomatico, ir aumicntando poco a poco la dosis hasta encontrar [a dosis 6ptima; cambiar de antipsicstico 0 agregar otra rmaco (Apéndice 1. Luego de 6 meses a un aito de estabilidad clinica, sin sintomas psicdticos, se pue- de comenzar a distninuir 1a dosis gra- dualmente. Considerar posibilidad de disquinesia del retiro. Generalmente se resuelve Juego de algunas semanas de retirado el farmaco. Evaluar presencia de otros sfatomas como obsesiones, depresién, etc. Con- siderar posibilidad de asociacién de farmacos de acuerdo al cuadro comsérbido y a la edad del paciente. De ser necesariv se podrén emplear medicacién antiparkinsoniana, benzo- diazepinas, y betabloquedores para e] manejo de efectos secundarios como sintomas extrapiramidales y_ parkin- sonianos y acatisia. Establecer alianzs terapéutica con ef paciente y sus padres. 0 tutores. Evaluar aparicién de otros efectos se~ cundarios como compromiso cognos- citivo y de conducta.PROTOCOLO DE NINOS ¥ ADOLESCENTES CON ESQUIZOFRENIA, 205 CUADRO 1: FARMACOS ANTIPSICOTICOS APROBADOS POR LA FDA PARA SER USADOS EN NINOS Y ADOLESCENTES. TBfectos adversos Farmaco Seduciin | Autondmivo | SEP™ | Edades Dosis Antipsiestico Clorpromarina 100 | ae | Se meses | Nitos OF meRiale Addolese : 0.5-9mg/Kidla Tiordazina 100 | ars + | >2afos | Nifos 3mgRie Adolese: mix, 800me/d Trituperazina® | 5 + + Hr [Se atos Mito 15 mga Adolese: 15-20 me/d Watoperaal™ tas | + + a | > Sakos | Nitos 065-013 mek Adolese: 15-15 meld Pimozide® 10 + + ee [> iDaios [OD mg/Rid ME TOmgra Clozapina 30 | rvs + | > IGatios [No especificado Tomado y modificado de Grets, W. Principles of Psychopharmacology and Specific Drug Treatment. En Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook. Edited by Melvin Lewis; Williams & Wilkins, second edition, Baltimore, 1996, ¥ Efectos o-adrenérgicos y anticolinérgicos. ** Se exeluye disquinesia tardia ° Antipsicéticos de alta potencia CUADRO 2: EFECTOS ADVERSOS DE ANTIPSICOTICOS TIPICOS Y SISTEMAS DE NEUROTRANSMISORES ASOCIADOS: ‘Antidopamingrgicos | Antiadrenérgicos ‘Antihistaminicos ‘Antimuscarinicos Disfunci6n endocrina: | Hipotensi6n postural — | Aumento de peso Estrefiimiento Anomatias menstruales | Mareos Hipotensién RetenciGn vrinaria Disfuncin sexual Taquicendia Sedacion Visién borrosa Hiperprolactinemia ‘Somnolencia Eyaculacién tardia "T. del movimiento Glaucoma Distonia aguda Fotofobia Parkinsonismmo Exacerbacién de asma Acatisia Trastornos de memoria Diskinesia tardia Uso de amipsicdricos atipicos 3. Monitorizar presencia de efectos ad- versos y funcién hepatica", (Apén- 1. Olanzapina y risperidona son considera- dices 8 y 9) dos firmacos de primera cleccién cn 4, Dosis iguales 0 mayores de 6 mp/dia de pacientes pedidtricos” Tisperidona ocasionan efectos extra- 2. Ambos requieren estudios de seguridad y piramidales, tolerancia con muestras mayores206 (©. ADRIANZEN, R. VIVAR Y B. MACCIOTTA CUADRO 3: COS ADVERSOS DE ANTIPSICt DISPONIBLES EN NUESTRO MEDIO YTICOS ATIPICOS RISPERIDONA "™ Somnolencia Parkinsonismo y sintomas extrapiramidales Diskinesia orofacial Visién borrosa Compromiso en la conventraci Ganancia de peso!” Mepatonoxividad"* OLANZAPINA © Aumento del apetito y de peso Estrenimiento Natiseas y vémitos Cofales Somnolencia Insornnioy Dificultad pars ta concentraciéa Taguicardia transitoria Intranquilidad ‘Aumento de wansaminasas Pautas para et empleo de clocapina Indieada en casos de esquizolrenia refractaria, infolerancia a neurolépticos 0 en diskinesia tardia, Revisién de hemogramas semanales las primeras 18 semanas y luego mensual Rvaluaci Sn semanal de peso, frecten- cia cardiaca, presidn arterial y temperatura, RevisiGn de efectos adversos, usar instrumentos. Exdmenes auxiliares a los 3 y 6 meses. BEG a los 3 meses 0 cuando se Hegue a dosis de 300mg/¢. CUADRO4: PRECAUCIONES EN EL USO DE CLOZAPINA Efectos secundarios de clozapina en nifios y adolescentes'” Interacciones medicamentosas~ Sedacién. Ganancia de peso. . Sialorrea nocturna, Hipotensisn postural.” Vertigos, Séntomas gastrointestinales, Enuresis Interacciones establecidas: Mielosupresores: propiltiouracilo,carbamazepina, captopril sulfonamidas, procainamida, zidovudina, y ottos antineoplasicus. Warfarina y digitoxina Precaucisn con epineftina, antihipertensivos, y amticolinérgicos Estrefimiento, Ficbre. Taquicardia, Anomalias en la funcidn hepatica, | * Cambios electroencetalogratices. Convulsiones. Cambios electrocardiogriticos. Leucopenia, . Agranulocitosis. . interacciones prabables: Tnieracciones sospechadas 0 po: Otros antipsieéticos Aatidepresivos. Depresores del SNC: alcohol, narcsticos. relajantes musculares, barbitiricos y anestésicos. Cimetidina Benzodiazepinas. FenitoinaROTOCOLO DE NINOS Y ADOLESCENTES CON ESQUIZOFRENIA 207 CUADROS: SISTEMA DE FARMACOVIGILANCIA : REGISTRO DE NIVELES DE ALARMA HEMATOLOGICA EN ADULTOS, Fase Recuento Hallazgos Tratamiento leucocitario clinicos ‘Alarma 1 Teucacitos torales: Fiebre, dolor de | Monitoreo del pac. 3,000 - 3,499!mm* Neut. segmentados: 1,500 -3,000/ mn’ Leucopenia teve garganta, _—debilidad| Minimo 2 recuentos general o ningtin sintoma | semanales. Continuar Leponex. Leucocitas totales: 2,000 - 2,999/mm* Neut, segmentados 1,000 - 1,499fmm? ‘Marma 2 Leuc. severa 0 gramulocitopenia Dolor de garganta 0 | Interrumpir Leponex debilidad genevalizada o | Recuento diario ning sintoma Puede reiniciarse si se normaliza rec. Alarma3 Leue. muy severa Agranulocitosis sin complicaciones Leucoeitos total: menor de 2,000/mm? Neut. segmentados: menor de 1,000/mm* Puede ono presentar| Interrumpit Leponex sintomas Hospitalizar y aislar Monitoreo diario No dar Loponex Criterios para hospitalizacién Otras intervenciones psicoterapéuticas 1. No respuesta a tratamiento ambulatori De acuerdo a plan individualizado: 2, Alto potencial de auto o hetero- |. Terapia de apoyo agresividad o algiin otro riesgo para cl 2. Terapia individual de modificacién de paciente o su familia 3, Falta de soporte social (no cooperacion para la administracién de medicacién) TERAPIA PSICOSOCIAL Programa de rehabilitacion psicosocial Incluye : 1. Programa terapéutico de habilidades sociales, enfogue conductual. 2, Programa de actividades de autocuidado yde la vida diaria Reuniones grupales. Terapia ocupacional: decoracién con globos, estampado de polos etc. 5. Terapia a través del arte: pintura, cerimica en frio y danza. 6. Actividades recreativas y deportivas ae Para iniciar estas actividades la mejoria clinica debe ser mayor del 25% de las escalas PANSS e ICG-SE), conducta 3. Orientacién o terapia de familia 4. Consejeria o terapia pedagdgica. Requisitos. especiales. 1. Los familiares 0 tutores de los pa- cientes deberdn firmar el consenti- micnto informado para ingresar al programa 2. EI presente protocolo seri presenta- do para consulta, opinién y aproba- cidn del Comité de Etica institucional Agradecimientos : Al Dr. Marco Grados, Director Médico del Instituto Kennedy Krieger, Baltimore, EE.UU. y al Dr. Xavier Castellanos, Psiquiatra Investigador de la Seccién de Psiquiatrfa Infantil del Institu- to Nacional de Salud Mental (NIMH) de EB. UU, Bethesda, por su apoyo y valiosas sugerencias,208 (© ADRIANZEN. R_VIVAR YB. MACCIOTTA, ZUSAMMENFASSUNG Lis wurde ein Protokoll lir die Behandlung von Kindern und Adoleszenten mit fiitherer coder spacterer Sehizophrenic vorgestellt, Das Ziel der Untersuchung waere die Formufierung {ir cine individuelle und therapeutiscke Masnahme in der Krankheit, Die Verfasser behaupten, dass dic Nachtolge der medikamentoese Nebenwirkungen bemerkonswert sei BIBLIOGRATIA Bevan 28 MERIC, Childhowd-onset sshiophreniss An NISMS study in 1. Gouws, Cu Wihiophovola Bulleun, 20 (ak 07 Hes. MO progress fod 2 Keri Le Oras MONS. As “The phemmenolagy af ehildhuent ayebonss”. Heit J Paceline: TINEARS-3US, WPL 3 MeCHuL gy & Wie assessment and rcatmencot eis ndadalescents itt Practice parameters for the sehizoplronia "ta tea CAURE Ades ng Peary BRGIOM. IML A MARIS, Ki Gonmny, Cin a Romvivicr 2 “Chilthowdbonset schizophrenia: cimely eunbioloical reeareW": J tm hed Child Adolescent p O81. 19S. Sescuniae “Schisaphwenia sth chikdhowslonser” En Conapretiensite Festbuok of Pavelontee 1 kate by Kaplan, How Sinlock.: Wallioms & Wilkins. Ralnpore, 1998-6 Gist, “Selivuphrenta ith childhood onset" En faa, 337 Gamprehonsive Textbook of Pyvehiutret Valted by Koplan, H& Sadovk.: Wiliams & Wilkins. Baliiwwre Loge. 7. Veusvons Po "Chillived Sebati” in Child aad dolewcens Paved: A Comprehcasie Festinuk; edited by Melvin Lowis, sevoral edition Willams & Wilkins: Haltimore, 199% M.& Gi Child Paychiatie Dismrders™. en Use af Nearepaics on Chifdcon Vinod by Mary Ann Richanison 8 ¢ land: Amerie 8, Coss Jive, Ni “Overview oF Neuraleptic Use in Payehiatie Press, Washi 1995.9, Ricnyeosens Me ge Haver, Ge “noe tues”. En Ce of Nenvwtepnos by Childoen Feited by Mary Ann Richardson & Gary Ha Poychiowie Press, WashingionI¥86- 10. Kise, Ro & Rosina. 1 ands America Schizophrenia in ehildhood and aioe Feseentswith an gverview of ehilhood psychos En Pathways of Growth: ewemaials of Child Proehianre Pvvinparbologe: Reited by 3, Nesp: second edi. Wily Sons, Now York, I0Le 11, Gases, We Principles Pspehwpharmacoberapy ancl Specie Die Treanments", Chel and sdalescems Papert Comprehicnsive: Testhonks edited by Melia Lewis. sooonaleition, Williams & Wilkins; Hablimase, 1996, 12 Kian. §, Poselasic Dione” En Child Pvohephaemaolage ‘Chutvon and Adslewents ith Flite! by Tauthy Walsh: Soverican Payhiate Pros, 1908; Win A.AWiLIs. Mev al “Risperidone it Aillessents 8h to, DC LB. Ansa S10 Fa WM Schizophrenia: An Open Pilot Sealy" a deal Child Idedise Pevchttey: WNT. Soe HETIL KI mS. Hoes, De Hoos Loe ahs Case Stas Rigperidane-Inducud Bot ead. Child do pati in Pedic Paints” sve. Pevwhianey: 17, 36°70 FHS 2 LS RInMHS, SEMI L Eick, To Auten Childhoodbonset Schizephrenss locapine-halopsiidl eompansge. doh Go Pe na DM, SB MIS. 1, Bev, Je Gases Ci, Me Kissa, Ku et alAn open ial of clavapine i 1 sxlotescents with childhoodt-onset sehizpheenia™ tor feud Chil Adolescent Pasehiatrs, OA, IVS866% TPSomaH R, SOMA Th GNIS. Set al ‘Clorapine tcsiment of hile anil adofescents with bipolar sort and schizophronia: A. clinical cane series". J Tul cad Moenrvmr Povchuparmacelage JUS: MU2SRe IN Kiousarse, PR. Teor, OG & Niss's G: “Clozapine in ebild and :aloleseent paychiaty Findings fiom cup moniotoring over 18 9 Pharmacopre its. IK: 26172 1 Usa, Agoleseent Sehizophrenis “Choaping toe Chil Child & Mdolesvont Perchapharmaciage Neaws, LONE L V3. 2, Prses, Ae Bis, Pe “Clozapine Av appraisal fis pharmaceoeomiss henelits inthe eaten cof sclazophrenia". Purana Feemaues, 199% 4131-156 21, Rowinsz, Le “Nues anipsviticas"s Res Nenro= Supls Bxudzofionia se comuenco tempts: aypecsi lnc Vorveiti J Princ. 1PROTOCOLO DE NINOS Y ADOLESCENTES CON ESQUIZOFRENIA, 209 de und casustica institucional, Tesis Doctoral Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Pec 1997. 23, Mazanrn, G. & Smucm, S “Efe colateralese ineracciones de Ja elozapina”, Rev Neuro. Priguiairia 1995; 48; 9-19-24, Krewe, S “Psychopharmacological Treatment of Acute Schizophrenia”. En Child & Adolescent Povchopharmacologys Kutcher, 8. ; W. B, Saunders ‘Comps, Filadelfia. 1997 » 28. Zasare, C & Osser, Ds »Psychophamacology of Psychosis Exper’ Systern Flowcharts. The Harvatd Paychophasnacology Expert ‘System Projets Simposiom at the Arvind Meeting a APA; Toronto, Canad, 1998-26, Rey. J. & WALTER G “Half a Century of ECT Use in Young Pepe”; Ars J Paychitry 1997, 184; 598-602. 27, Avoazasey, No “Tae agnosis of schizophrenia”, Scizopl. Bull 13.9. 1987.210 ©_ADRIANZEN, R. VIVAR_Y_B, MACCIOTTA APENDICE 1: CRITERIOS DSM-IV PARA EL DIAGNOSTICO. DEESQUIZOFRENIA A.- Sintomas caracteristicns: dos o mas de los siguientes, cada uno de ellos pre~ sente durante al menos un mes (0 menos si ha side tratado con éxito), 1) ideas. dehusivas, 2} alucinaciones. 4} lenguaje desorganizado (p.c. descarti- lamiento frecuente © incoherencias). 4) comportamicnto cataténico 0 graves mente desorganizado. 5) sfntomas negativos ¢(p.e. aplanamiento afectivo, alogia, abuliay. Nota Silo se requiere un sintoma del terio A Silas ideas delusivas son extrafias © consisien en una vox que comenta los pensamicntos 0 el comportamiento del sujeto. 0 si dos © mis voces comentan entre elas, B- Disfuneisn social/laboral: una 0 midy reas de actividad (estudios, trabajo, relaciones interpersonales, euidado de si mismo) estén claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (0 fracaso en alcanzar ef nivel esperable del rendimiento interpersonal, acadé- mico @ laboral si el inicio es en la infancia 0 adolescencia). C- Duracidn: Signos continuos durante por lo menos 6 meses que debe incluir al menos un mes de sintomas que cumplan el criterio A y puede agregar periodos de sintomas’ prodrémicos © residuales. Dz Faclusién de los wasiomos. esquizo- afeotivos y del estado de dinimo E- Exclusidn de consumo de sustancias y de enfermedad médica. El trastorno no es debidy a los efectos fisiol6gicos directos de alguna sustancia o de una enfermedad médica. Fe Si hay historia de trastorno generaliza- do del desarrollo, el diagnéstico de esquizotrenia se hard si las delusiones y alucinaciones persisten por lo menos un mes (o menos si ha sido. tratado con éxito). CRITERIOS CIE-10 PARA EL DIAGNOSTICO DE ESQUIZOFRENIA El requisito habitual para e! diagnésti- co de esquizotrenia es ka presencia como minim de un sintoma muy manifiesto 0 dos © més si lo son menos. De cualquiera de los grupos uno a cuatro, o sintoma de por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y et ocho, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante «wt periodo de un mes 0 mds. 1.os cuadros que reénan otras pautas pero de una duracién menor a un mes (hayan sido tratados © no) deberdn ser diagnosticados en primera instancia como trastorno psicdtico agudo de tipo esqui- rolrénico (F232 y- reclasificados como esquizoltenia si el trastomo persiste por un periodo de tiempo mas largo. Mirando retrospectivamente, puede apa- recer de forma clara una frase prodnimica en la cual ciertos sintomas y el comportamiento en general, como peérdida de imerés por el trabajo y la actividad social, descuido de ta apariencia e higiene personales, ansiedadPROTOCOLO DE NINOS ¥ ADOLESCENTES CON ESQUIZOFRENIA. 2u generalizada y grados moderados de depresi6n y preocupacisn, precede al inicio de los sfntomas psicéticos en semanas 0 incluso meses. Dada la dificultad para delimitar en el tiempo el inicio de la enfermedad, la pauta de un mes de du- racidn se refiere tnicamente a los sintomas especificos sefialados més arriba y no a cualquiera de los que aparecen cn la fase prodrémica no psicstiva, El diagndstico de esquizofrenia no deberd hacerse en presencia de sfntomas depresivos 0 manfacos relevantes, a no ser que los sintomas esquizofrénicos antece- dieran claramente al trastorno del humor (afectivo). Si los sfntomas de trastorno del humor y los esquizofrénicos sc presentan juntos y con la misma intensidad debe recurrirse al diagndstico de trastorno esqui- zoalective (F25) atin cuando los sintomas esquizofténicos justificaran por sf solos el Giagndstico de esquizofrenia. Tampoco deberd diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta 0 durante una intoxicacién por sustancias psicotropas © una abstinencia a las mismas. Los trastomos similares que representan en el curso de un epilepsia o de otra enfermedad cerebral deberan codificar- se de acuerdo con la categoria F062 y aquellos inducidos por sustancias psico- tropas como FIxS APENDICE 2: CONSENTIMIENTO INFORMADO HOJA INFORMATIVA PARA PACIENTES Y¥ PADRES La esquizofrenia es una enfermedad mental que se presenta en personas j6- venes, inclusive en nifios y puede producir staves incapacidades. Antiguamente, los pacientes atectados por esta enfermedad se vefan muy limitados en muchos aspectos de su vida; algunos tenian que ser hospitaliza- dos repetidamente o por targos periodos de tiempo; actualmente, Tas cosas son total- mente diferentes La esquizofrenia afecta las funciones mentales superiores, ¢s decit el pensa- miemto, la percepcin, el afecto, la voluntad etc., las mismas que se traducen en conductas raras o extravagantes, La persona afectada piensa cosas que estén fuera de la realidad (delusiones), como que son perseguidos, que el demonio entré en su cuerpo ¥ Otros pensamientos ildgicos. Se afecta la percepcién (alucinaciones). de modo que escuchan, ven, sienten, y algunas veces huelen o sienten sabores que no existen. Lo mis frecuente es que escuchen “voces” ; este hecho se expresa ‘en que el paciente se rfe 0 habla solo como si lo estuviera haciendo con alguien a quien no vemos. El lenguaje se tora incoherente y puede hacerse francamente desorganizado, lo mismo que el comporta- miento y en muchas ocasiones pierden interés “por todo lo que antes les interesaba, Estos sintomas producen un grave deterioro en el funcionamiento de Ia persona y cuando afecta a nifios, pueden no alcanzar un nivel de desarrollo adecuado. Se sabe que esta enfermedad se presenta en todas las culturas y grupos sociales y que una de cada 100 personas la sufre. Afecta tanto a hombres como a mujeres pero se ha visto que en fos varones comienza més temprano y tiende a212 ©. ADRIANZEN. R. VIVAR Y 6. MACCIOTTA ser mas crénica, La esgutizofrenia puede presentarse en nifios y en adolescentes, en exe caso se Hama esquizofrenia de inicio temprano. 1 curso de la enfermedad es variable, pero en muchos pacientes puede hacerse erénica y agravarse, especialmen- te siel inicio del tratamiento se retrasa 0 si no se cumple rigurosamente con las indicaciones médicas y cl paciente sufre varias recafdas. No se ha Hegado a determinar la causa de la enfermedad, se eree que se debe a varios factores que se suman En los altos 50° se descubrieron medicamentos para el tratamiento de esta enfermedad. Estos medicamentos se llaman antipsicdticos y actualmente existe una gran variedad de ellos. Se usan de manera regutar en el Perit y en ef mundo con muy buenos resultados, de modo que el paciente puede vivir con su familia y puede realizar sus actividades como estudiar, tener un grupo de amigos, trabajar, ete. Como toda medict- nna, Jos antipsivéticas tienen efectos secun- darios; étos varfan de acuerdo at tipo de alipsicético que se emplee, pero los més frecuentes son: somnolencia, estrefiimiento, visidn borrosa, sensacién de boca seca. temblores, los misculos se pueden poner duros o bien presentar “torceduras” muscu- fares. Estos sintomas generalmente no son severos y el médico pucde controlarlos agregando otras medicinas al tratamiento Un inconveniente serio es que algunos pacientes no responden al tratamiento y se debe cambiar de medicamento 0 emplear otras medicinas y procedimientos. Si. se deseubre y se trata 2 tiempo, la persona tiene mayores posibilidades de mejorar; igual- mente, si continiia las indicaciones. del médico y no interrumpe su tratamiento, no tendrfa recafdas y podré Mevar una vida normal Ademds del tratamiento con medica- mentos, las personas con esquizofrenia, especialmente si son nifios o adolescen- tes, deben participar en programas de rchabilitacién, y deben ser evaluados y ayudados para que pueda continuar sus estudios. Los familiares de los pacientes también necesitan recibir ortentacion y apoyo para que el tratamiento sea exitoso. Su hijo © hija ha sido diagnosticado (a) de esquizofrenia y para poder brindarle una atencién completa, tiene que ser ineluide (a) en un Programa de Atencién para niffos y adolescentes con esyuizotrenia. Este programa comprende una serie de actividades que se le irén comunicando oportunamente. Luego de la evaluacién, el médico |e indicard un medicament y le explicard el beneficio que su hijo obtendrd y los efectos secundarios que podria presentar. Posteriormente, cuan- do mejore, sc le incluiré en el Programa de Rehabilitacion que incluye diversas actividades como deportes, pintura, decora- cién con globos, desarrollo de habilidades sociales, de autocuidado y actividades de la vida diaria. Usted. padre 0 apoderade, estard permanentemente informado y par- ticipardé de forma activa en el tratamiento, Se realizarin rcuniones mensuales con los padres y pacientes que ingresen al programa, Cualquier duda que tenga o cualquier evento que se ptesentara durante el tratamiento como otra enfermedad, tend que ser comunicado al médico tratante, La informacidn sobre st pacionte se registrard en una historia clinica que sera manejada con la debida confidencialidad. Se requiere que Ud. firme el presente consentimiento informado.PROTOCOLO DE NINOS ¥ ADOLESCENTES CON ESQUIZOFRENIA 213 CONSENTIMIENTO INFORMADO Nombre del paciente: Nombre del familiar: Libreta electoral N°: Parentesco 1. El padre 0 tutor del paciente que suseribe, acepta voluniariamente que el paciente sea integrado al Programa de Atencién para nifios y adolescentes con esquizofrenia y sobre cualquier enfermedad que presentara, Si necesitara tomar otras medicinas deberd comunicarlo a su médico. Los padres del paciente entienden que 2. El paciente y los padres han recibido son libres de plantear sus preguntas y informacién completa del propésito del dudas; también podrén plantear suge- programa, de los procedimientos a rencias y serdn libres de retitar a su hijo seguir y de su participacién durante el del programa en cualquier momento, mismo. Ha sido informado ademés, de informando apropiadamente a su médi- los beneficios clinicos y de los posibles co. Ese retiro no afectaré en nada su efectos colaterales de la medicacién que futuro tratamiento o la relacién médica, se emplee 6. El paciente y sus padres han sido 3. El paciemte y los padres se comprome- informados acerca de la confidencialidad ten a cumplir con las indicaciones del con que se manejaré los datos que médico ¢ informarle sobre cualquier proporcione y se obtengan durante su evento inesperado o inusual que ocurra permanencia en el PTE. Datos a ser Ienados por familiar del paciente Datos a ser Ienado por el médico Nombre: Nombre: Firma: Firma’ Fecha: Fecha:214 C. ADRIANZEN, R. VIVAR YB, MACCIOTTA, APENDICE 3: ESCALA PANSS: ‘Subescata positiva Bi Delusiones T[2 [374 [sets P2__Desorganizacicn comcepiual Dyes pays Pe [7 P3__Comportamiento alucinatorio [Os Pa Exciwwcidn Ty2}3)4fs fe s7 P5_Grandiosidad pea as Pe Ta 6 _Desconfianza, tha Pepa ys Tete BP? Hostilidad tp2tstTsts Tela ‘Subescala negative Ni_Einbotomiento afectve iv? 737s ]7s]617 N2_Retraimiento emocional ipetsa tae ts Teta N3__ Contacto pobre. a Oe Na Retuumiento social pasividad’ apatia cp? [3s pas Tete NS Diticultad en el pensamiento absisacto, ci2fsta sts [7 'N6- Falla de espontuneidad y fluider en laconversocion| 1 | > | 3 | 4 | 5 | 6 [3 N7_ Pensamienio estereoupado ri2pt3s tats Leta Subeseala de psicopatologia general Preseupacion somética Ty: [3 [4}s]eq7 Ansiedad Dpe ps Pes Tota ‘Sentimienign de culpa ry?,3[4¢fs|e6ls Gi Tensién movora tt? fates |e ps G5 Manerismo y postre Che Ps as Te ta Go Depresin cyp?tayats [eta G7__Returdo motor tl[?>>3ls)s eta G8_Palta de cooperacion ri2,3)4{s ola G9__Contenido invsual del pensamieito rp2t3s}s fs feta GIO Desorientacisn rasa a {spots GH Falta de atencion Preys [sts tel? G12 Falta de juicio ¢ mironpeceian, tfotstats 6 [a GL Trastomios de fa voluntad rhea Paps to Pa GIs Deficiente control de impale T7237 4,5 ,o [7 GIS_Introversion 172)3/41s] 677 GG Activa evasidn social tl213 4s }s6 Ta PUNTAJE TOTAL Trausente 3: minimo Sileve 4moderaido Scmoderadamente vevero Grsevera extremaPROTOCOLO DE NINOS Y¥ ADOLESCENTES CON ESQUIZOPRENIA 215 APENDICE 4: ESCALAS DE IMPRESION CLINICA GLOBAL ICG paraseveridad dela enfermedad {Qué tan enfermo considera Ud. est el paciente en estos momentos? Normal Enel limite Levemente enfermo Moderadamente enfermo Marcadamente enfermo Severamente enfermo Muy severamente enfermo BABREDEH ICG para grado de mejoria Comparando con la primera visita ,qué tanto ha mejorado? 1. Mareada mejoria 2. Bastante mejoria 3. Minima mejoria 4. No cambios 5. Empeord levemente 6. Empeors bastante 7. Empeors marcadamente APENDICES: ESCALA DE MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS ANORMALES (EMA) AREAS A EVALUAR ‘normal | miaimo | leve yen grave MOVIMIENTOS FACIALES V ORALES T= Mise, de expres facial fruncir el eoto, parpadear. | T 2 3 4 sonny, haver moecas 2 labios y roma pexior apretar o fruncir labios. | v 2 3 a chaaquencos. 1 Mandfbulas: monies. wastict. abrir la bce apeetarios | 0 T 2 7 a ome, mow laterals [5 Lenguas: mov. dena y fra de Ia boca o T 2 3 4 MOVINIENTOS DE LAS EXTREMIDADES 13> Superior: coves, tons, ho temblones 0 7 2 3 4 {5 Inferoress mow: fateral de rods, golpeten con pies, | 0 T 2 3 a tagoneo,coatorsidn de pes WIOVIMIENTOS DEL TRONCO 72 Cwello, hombres cadesus: balances, contoriones, | 0 T z 3 4 ‘etoreimento, giros de pelvis, FUICIO GLOBAL Br Gravedaa Ge mavimichios anonTaTes 0 T z 3 4 9 Tneabucidad debido a mov. Gormades 0 T z 3 7 To Casciencia del pacionie wabre mow anermales Ono | ts | 2a | ea) aa ‘Grado de angustia rringura | ninguna | teve | moder. | grave TOTAL ESTADO DENTAL, — Tiene prablema con los dietieso Gentadara powtna No Uiilza babitoalmence denadura posta SF No216 CC. ADRIANZEN, R. VIVAR Y B, MACCIOTTA APENDICE6: ESCALA BARNES DE ACATISIA Observar al paciente en diferentes posiciones (parado, sentado) durante dos minutos en cada posicién. 1.- Objetiva 0 Normal, movimiento ocasional de los miembros, 1 Presencia de movimientos ca- racteristicos de intranquilidad, presentes menos de la mitad det petiodo de observacién 2 Lo observado en | esta presen- te durante por lo menos la mitad del periodo de observacién. 3 Incapacidad para mantenerse sentado o de pie sin caminar durante todo el tiempo. 2+ Subjetive (conseiencia de su intranqui- lidad) 0 Ausente 1 Sensacién interna de intranqui- lidad no especifica Es consciente de su intranquili- dad e imposibilidad de comro- lar mov. de piernas 3 Consciente de intenso deseo de moverse o caminar 3.- Subjetivo: malestar relacionado con su intranquilidad No malestar Leve Moderado Severo wre 4.- Evaluacisn clinica global de la acatisia 0 Ausente: No consciencia de inquictud. Lo ohservado debe set confirmado por deseripeién subjetiva, si no, clasificarlo co- mo pseudoacatisia 1 Cuestionable: tensiGn intema inespecitica y movimientas de intranquilidad. Acatisia leve: Consciencia o sensacién de intranquilidad interna se presentan cuando se le pide que esté de pie. La condicin causa poco males- tar. 3. Acatisia moderada: Lo anterior se acompafia de_movimientos caracterfstivos. de intranquili- dad y ocasionan malestar 4 Acatisia marcada: Experiencia subjetiva de intranquilidad se acompaiia de deseo compul- sivo de caminar, el paciente puede permanecer sentado por lo menos por 5 minutos. Ocasiona malestar obvio. 5. Acatisia severa: Manifiesta de- seo de pararse y caminar todo eltiempo, Imposibilidad de permanecer quieto por po- cos minutos, Intenso males- lat 0 insomnio.PROTOCOLO DE NINOS Y ADOLESCENTES CON ESQUIZOFRENIA 217 APENDICE7: ESCALA DE EFECTOS SE CUNDARIOS DE NEUROLEPTICOS* 1- EFECTOS SECUNDARIOS OBJETIVOS: CARDIOLOGICOS: Presién arterial en dectibito: __/__ mmHg Presion arterial de pie: —_/__ mm Frecuencia cardiaca pulsaciones/min. BCG: DERMATOLOGICOS: Rash cutdneo: SI No Deseribir:___. GASTROINTESTINALES: Natiseas: Vémi Diarrea:. Anorexik Peso: EFECTOS NEUROLOGICOS A); Escala de sfntomas extrapiramidales: examen general B)-Escala de sintomas extrapiramidales imovimientos involuntarios anormales en: mov. expresivos automaticos: Iengua: bradikinesta: mandibula: rigider: buco-labial: marcha y postura: tronco: remor: extremidades_superiores: acatisia: exiremidades inferiores: sialorrea: otros mov. involuntarios: distonfa agua: distonia crénica: IL-_ Erectos seccnparios suneTivos Efecto subjetivo ‘Nunca Algo Constan- temente Somnolencia diurna 0 1 2 3 4 Somnolencia matutina oO 1 2 3 4 Fatiga 0 1 2 3 4 Estrefiimiento oO L 2 3 4 Diarrea 0 7 2 3 4 Rigidez 0 1 2 3 4 Lentitud motora 0 1 2 3 4218 C_ADRIANZEN, R. VIVAR Y B. MACCIOTTA ‘Tremor 0 Espasmos _musculares 0 Vertigo 0 2 Disminucidn del apetito ° Incremento del apetito Intranguilidad 0 Nerviosismo Boca seca VisiGn borrosa Prurito Desmayos Problemas de deglucién Dolor de gargantalengua ‘Molestias sexuales Otras:__ elelolslo ta] te] ee fro fro fry fee] re fr) ro fee fro] rad ro] ro] ro aleledelefefa]ele|efalalel alata sl eloic Otras:__ APENDICE 8: EFECTOS SECUNDARIOS DE RISPERIDONA® Efecto subjetivo ‘Nunea Algo Constan- temente ‘Somnolencia diurna 0 4 Sommolencia matutina, Sedacion Fatigal Estrefiimiento Diarrea Rigidez Lentitud motora Tremor Espasmos_musculares Vertigo Disminucidn del apetito Inctemento del apetito ‘Aumento de peso elelelelolclolelelelolelslo ta frobrs fre [po fra fro |r fro fro ft |e a{elalalalelolalafelelelale IntranguilidadPROTOCOLO DE NINOS Y ADOLESCENTES CON ESQUIZOFRENIA, 219 Nerviosismo Boea seca Visién borrosa Molestias sexuales Diskinesia aguda Acatisia Parkinsonismo Diskinesia tardia Galactorrea Aumento de transaminasas Otras: Otras:_ Otras:_ slolele|elelojsjejclolele re fra [ro frofes jt fre fro) ro fro fre} ro feo awlalalele|alalelele|ele)e APENDICE 9: EFECTOS SECUNDARIOS DE OLANZAPINA” Efecto secundario Nunca Algo Constan- temente Somnolencia 4 Aumento de apetito Aumento de peso Nauseas Vémitos Cefaleas Insomnio Dificultad paralaconcentracién Taquicardia Intranquilidad Aumentodetransaminasas Otras: Otras Otras: ele lo je |e |e |e le le lelejc leo tafe fro [ro feo fro fro fe fro fro fas foro fro fro ala jaja le fe fe [ale fafa fe220 C_ADRIANZEN. RVIVAR YB. MACCIOTTA APENDICE 10: EFECTOS SECUNDARIOS DE CLOZAPINA** Efecto subjetivo Nunea Algo Constan- temente Somnolencia 0 LU 2 3 4 Obnubitacién/delirio 0 1 2 3 4 Pérdida de equilibrio oO L 2 3 4 Fatiga 0 i 2 3 4 Sialorrea 0 1 2 3 4 Estrefimiento 0 i 2 3 4 Fiebre 0 i 2 3 4 Taquicardia 0 1 2 3 4 Aumento de apetito 0 1 2 3 4 Nauseas 0 1 2 3 4 Vismitos oO 1 2 3 4 Dolor abdominal/calambres I 2 3 4 Boca seca 0 I 2 3 4 Visi6n borrosa 0 1 2 3 4 Sudoracién 0 1 2 3 4 Dolor de garganta 0 1 2 3 4 ‘Tos/sintomas de resfrio 0 1 2 3 4 Blackouts, oO 1 2 3 4 Fallas de memoria 0 1 2 3 4 Intranquilidad o i 2 3 4 Rigidez 0 I 2 3 4 Lentitud motora 0 7 2 3 4 Enuresis_nocturna o 1 2 3 4 oO I 2 3 4 0 I 2 3 4 oO 1 2 3 4PROTOCOLO DE NINOS ¥ ADOLESCENTES CON ESQUIZOFRENIA, 221 APENDICE 11: POSIBLES ASOCIACIONES DE FARMACOS EN ESQUIZOFRENIA RESISTENTE A NEUROLEPTICOS* Problemaclinico asociado Farmacos que pueden utilizarse Manfa Litio, deido valproico Conducta violenta o impulsividad Litio, dcido valproico, carbamazepina, betabloqueadores Depresién Litio, ISRS*, alprazolam. Depresién post-psicstica Triciclicos o posible ISRS Sintomas negatives residuales Fluoxetina v otro ISRS*, alprazolam, Sintomas _obsesivo-compulsivos ISRS, clomipramina Trastornos de ansiedad Alprazolam u otra benzodiazepina Abuso erénico de alucondgenos Carbamazepina Epilepsia del ldbulo temporal Carbamazepina Sintomas positives residuales Litio, anticonvulsivantes. Tomado v modificado de Zanare, C & Ossen, D Psychopharmacology of Psychosis Expert System Flowchart The Harvard Psychopharmacology Expert System Project; Symposium as tha Annual Meeting of APA: Toronto, Canad, 1998. * Fluoxetina y otros ISRS: pueden empeorar hosilidad o incrementar sintornas extrapiramidales, ncluyendo seatisia APENDICE 12: PAUTAS PARA EL EMPLEO DE ECT EN NINOS Y ADOLESCENTES Efectividad clinica (en orden descendente) Episodio maniaco, cataton‘a, trastorno bipolar, depresién mayor, tastomo esquizoafectivo, sindrome neuroléptico maligno, esquizofrenia, depresién psicética, otros. | Efectosadversos Convutsiones prolongadas (+ de 180 seg.); cuadros convulsivos post-electroshock, cefale’, compromiso de memoria, sintomas maniacos, desinhibicién, enrojecimiento hemifacial, confusién, agitacion, vémitos, compromiso cognoscitivo transitorio. Otros menos frecuentes: fractura de vértebras, agitacién severa, confuusién marcada y sindrome neuroléptico maligno (en un caso con uso de neuroléptico antes y después de la ECT). Precauciones Usarlo como ‘ltimo recurso luego que otros (ratamientos han fallado. Dos psiquiatras experimentados y que no hayan participado en el tratamiento de nifios deben opinar a favor del procedimicnto. No usar con medicacién concomitante, Determinar umbral convulsive y monitorizar con EEG. Realizar evaluaciones psicométricas antes y después. Consentimiento informado.CC ADRIANZEN, R. VIVAR YB. MACCIOTTA, APENDICE 13 : INDICACIONES PARA CONFECCIONAR ARBOL GENFALOGICO Al lado superior derecho del simbolo colocar la edad actual 0 edad de fallecimiento; y el nom bre en la parte inferior Cuando se requiera especificar el orden de nacimiento al lado inferior izquierdo del simbolo, Usar la siguiente clave: varios Wh sors cessts O tiers @ eersicas O ‘Colocar linea sobre el simbolo cuando se ha examinado personalmente © aber de sexo desinisid, masulino o femenin reapectivamente ‘Gemelus idénticos Gemelos no idénsicas Gemelins SdEicos Agregar (?) al centro sino se conoce cigociéad © Minimamente afectada Be] Minimamante fected Sin deseendeneis, esteilidad, esterilizacisn © peviaio reproductive terminado jemplor érbol yenealégico de cuntro genetaciones. Pacientes idemtificadas: gemelas de 17 ass i706 Offle % . ac _Abuetos patemos y mater vives abuela mater afectad (no eva. uve dos matrimonins, Paes sans: una i tera ‘comebmvtmo aston ne evalada por vetigador, ufo matemo vn sitamas dea enfermedad com fusconazmeet global ‘adcouado (ha silo evaluads). Primo materoo do 28 abos (evalu) y sobeino de [5 aos (vo evalnado)afecados. To pater fallecd alos 20.08,PROTOCOLO DE NINOS Y ADOLESCENTES CON ESQUIZOFRENIA, 223 GLOSARIO 1. Antipsicético atfpico: aquellos antipsicsticos con efectividad clinica de amplio espectro (sintomas positivos y negativos), con un perfil diferente de efectos secundarios, no eleva los niveles de prolactina y posce una actividad a nivel de miltiples recep- tores, Seguin Metrzrr, la capacidad atipica de un compuesto antipsicdtico se mide en base al antagonismo de receptores S-HT y D2; entre mas grande es esta relacién, mayores la capacidad atipica del compuesto. 2. Antipsiestico tipico o eldsico: aquel que mejora los sintomas psicsticos {principalmente positives) por su ac- cién predominante sobre los recepto- res D2, con alta incidencia de efectos extrapiramidales y aumento de los niveles plasmaticos de prolactina. Tienen efectos neurolépticos 3. Esquizofrenia refractaria en el adulto: si falla en responder a esquemas de tratamiento por lo menos tres. anti- Psicsticos tipicos, pertenecientes a dos grupos farmacoldgicos diferentes, a dosis suficientes (equivatentes a 500- 1000 me/dfa de clorpromazina) y por un tiempo no menor de 6 semanas 4. Intolerancia: cuando se presenta acatisia ‘© parkinsonism severo con dosis bajas de antipsicsticos tipicos de baja potencia, 5. Sintomas negativos : aplanamiento afec- tivo, alogia, abulia, apatia, anhedonia- asociabilidad, inatencién” 6. Sintomas positivos: alucinaciones, delusiones, conducta extravagante, tras- tomos formales del pensamiento”. APENDICE 14: ESCALA DE FUNCIONAMIENTO GLOBAL EN LOS NINOS Utilice niveles intermediarios (ejm., 58,62). Promedie e! funcionamiento real haciendo caso omiso del tratamiento o dtagndstico. Los ejemplos dados de com- portamiento son s6lo jlustrativos y no se requieren para un promedio particular 100-91 funcionamiento superior en to- das las dreas (en Ja casa, en la escuela, con los pares); esté involucrado en una gran variedad de actividades y tiene muchos intereses (¢). hobbies o participa en actividades extracurriculares,o per- tenece a un grupo organizado como Scouts, ete.}; querido, confi- dente: las preocupaciones de to- dos los dias no se le escapan de las manos; le va bien en la escuela; ningiin sintoma. 90-81 Buen funcionamiento en todas las fireas; seguro en la familia, en Ia escuela y con los pares; podria tener dificultades pasajeras y las preocupaciones de todos los dfas que a veces se le escapan de las manos (¢j., ansiedad leve asociada ‘con un examen importante, estalli- dos ocasionales con los herma- nos, padres © pares).224 C. ADRIANZEN, R. VIVAR YB, MACCLOTTA, 80-71 70-61 S041 No mds que un leve empeoramicn- toen el funcionamiento en la casa, en la escuela © con los pares, podria estar presente algiin proble- ma de comportamiento o angustia einocional en respuesta a puntos clave en su vida (ej. separaciones de los padres, muertes, nacimiento de un hermano), pero éstos son cortos y su interferencia con el funcionamiento es pasajera estos nifios s6lo causan problemas mini ‘mos a otros y no son considerados como desafiantes por aquellos que los convcen, Alguna dificultad en un area simple, pero generalmente funcio- nan bastante bien (ej, actos antisociales. esporddicos 0 aisla- dos, como faltar a la escuela ocasionalmente 0 un pequefio robo, tiene dificultades menores con el trabajo de la escuela; su estado de dnimo cambia en duraciones breves; tiene temores © ansiedades que solo Hevan a una anulacién del comportamicnto muy grande; algunas dudas); tiene algunas relaciones interpersonales importantes; la mayorfa de Ta gente que no lo conoce bien lo considera- ria desafianta pero los que sf lo conocen podrian expresar ldstima. Funcionamiento variable con dil cultades esporidicas 0 sfntomas en muchas pero no en todas Tas reas sociales; los problemas po- rian ser aparentes para aquellos que lo ven cn un lugar o tiempo no funcional pero no para aquellos que lo ven en otros lugares Grado moderado de interferencia ef el funcionamiento en la mayo- 30-21 20 ra de las dreas sociales o empeora- miento grave 0 funcionamiento en un area, como podria resultar de, por eim.: preocupaciones suicidas, rehusar a ir a [a escuela y otras formas de ansiedad, rituales obse- sivos, sintomas de conversién ma- vores, atagues frecuentes de an- Siedad, habilidades sociales po- bres 0 inapropiadas, episodios fre- cuentes de agresividad u_ otros comportamientos.antisociales con alguna preservaciin de las rela~ ciones sociales mas importantes. Empcoramiento mayor en cl fun- cionamiento en muchas areas ¢ incapacidad para funcionar en una de esas areas, to cual trae proble- mas en la casa, en Ia escuela, con. Jos pares, y a lo largo, con la sociedad, ¢j.: agresin persistente sin instigacién clara: retraimiento mareado y comportamiento aislado debido tanto a fos cambios de temperamento como a los trastor- nos de pensamiento, tentativas suicidas con claro intento Ietal; ‘estos nifios requeririan una escola- ridad especial y/u hospitalizacién o retire de la escuela (pero éte no es un criterio suficiente para la inclusiGn en esta categoria). Incupaz de funcionar en casi todas las areas, ej: permanecer en casa, en guarida, en casi todo el dia sin tomar parte en las activida- des sociales o con empeoramien- to grave al ver Is realidad 0 en Ia comunicacion (¢j., a veces inco- herente o inapropiado). Necesita supervisi6n considerable para prevenir que hiera a otros y a si mismo (e,, frecuentemente Vio-PROTOCOLO DE NINOS Y ADOLESCENTES CON ESQUIZOFRENIA, 225 lento, tentativas repetidas de sui dio) o para mantener la higiene personal o un empeoramiento muy grande en todas las formas de comunicacisn, ¢., anomalias.gra- ves en comunicacién verbal y gestual, marcado alojamiento so- cial, estupor, etc. 1-1 Necesita super iin _constante (24 brs. de cuidado) debido a un comportamiento gravemente agre- sivo y destructive para con su persona _o empeoramiento. muy grave en las prucbas de realidad, comunicacisn, cognicién, afecto © higiene personal. DETERMINACION DE LA ESCALA DE FUNCIONAMIENTO GLOBAL EN NINOS (Utilice la escala promedio de la pagina previa) ESCALA DE FUNCIONAMIENTO GLOBAL EN LOS NINOS: PERIODO. FECHA PUNTAJE, Durante el afio pasado, funcionamiento més alto Funcionamiento del episodio pasado més grave Actual ; Durante las tiltimas dos semanas. 6 meses de seguimiento 12 meses de seguimiento 18 meses de seguimiento 24 meses de seguimiento