PERMISO DE TRABAJO SEGURO

I. INFORMACIN GENERAL
EMPRESA
RESPONSABLE/LIDER DEL TRABAJO

NOMBRE

CARGO

FIRMA

SUPERVISOR DEL TRABAJO SMCV/

Contratista

NOMBRE

CARGO

FIRMA

ADMINISTRADOR DE CONTRATO (slo

contratistas)

NOMBRE

CARGO

FIRMA

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

SUPERINTENDENCIA RESPONSABLE DE EJECUTAR LOS TRABAJOS

N O/T O/S
FECHA DE INICIO

FECHA DE TERMINO

LUGAR EXACTO DONDE SE DESARROLLA EL TRABAJO

II. SELECCIN DE TRABAJOS CRITICOS

Para completar correctamente esta seccin consulte con el numeral 4 del procedimiento para Permiso General de
Trabajo Seguro: Actividades Crticas
1. LA ACTIVIDAD INCLUYE TRABAJOS EN CALIENTE
2. SE NECESITA INTERRUMPIR TEMPORALMENTE UN SISTEMA CONTRA
INCENDIOS
3. LA ACTIVIDAD REQUIERE EL INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
4. LA ACTIVIDAD INCLUYE TRABAJOS EN ALTURA
5. LA ACTIVIDAD INCLUYE IZAJES CRTICOS
6. LA ACTIVIDAD REQUIERE EXCAVACIONES (ver Procedimiento de excavaciones
del rea de Proyectos e Ingeniera)

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

III. PROCEDIMIENTO DE OPERACIN ESTNDAR Y PERMISOS DE TRABAJO PARA ACTIVIDADES CRTICAS

Excepto las EXCAVACIONES E INTERRUPCIONES TEMPORALES DE SISTEMAS CONTRA INCENDIOS, las cuales
requieren SIEMPRE de un permiso de trabajo, para las dems actividades identificadas como crticas en la seccin II,
deber hacerse las siguientes preguntas:
1. EXISTE UN PROCEDIMIENTO DE OPERACIN ESTNDAR (POE) DEBIDAMENTE
APROBADO POR LA GERENCIA DEL REA

SI

NO

2. EN EL POE SE IDENTIFICAN LOS RIESGOS ASOCIADOS A LA ACTIVIDAD, AS COMO LAS

MEDIDAS DE CONTROL RESPECTIVAS

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

3. EL PERSONAL QUE EJECUTAR EL TRABAJO CONOCE EL POE

4. EL PERSONAL QUE EJECUTAR EL TRABAJO HA SIDO ENTRENADO PARA REALIZARLO
5. ADICIONALMENTE SE HA COMPLETADO EL ANALISIS DE RIESGO OPERACIONAL (ARO)
EN PRESENCIA DEL RESPONSABLE DEL TRABAJO

SI TODAS LAS RESPUESTAS SON POSITIVAS PUEDE INICIAR EL TRABAJO, SINO, DEBER COMPLETAR EL O LOS FORMATOS POR
CADA ACTIVIDAD CRTICA IDENTIFICADA EN LA SECCIN II Y ADJUNTARLOS AL PRESENTE FORMATO. SE DEBER ADICIONAR
TAMBIN EL ANALISIS DE RIESGO OPERACIONAL ARO DESARROLLADO POR CADA INTEGRANTE DEL EQUIPO DE TRABAJO
QUE REALICE LA TAREA.

AUTORIZA LA EJECUCIN
Conoce las actividades a realizarse as como
los riesgos que implica. De igual forma, est
seguro que el personal que lo ejecuta conoce
el procedimiento y los riesgos asociados.

NOMBRE

CARGO

FIRMA

IV. AUTORIZACION DEL RESPONSABLE DEL AREA O EQUIPO

El supervisor responsable del rea o equipo, toma conocimiento y autoriza al responsable del trabajo para la realizacin
del trabajo en el rea o equipo bajo su responsabilidad.
FECHA

HORA DE
INICIO

HORA DE
TERMINO

NOMBRE

CARGO

FIRMA

V. CIERRE DEL PERMISO

ANTICIPADO (Ante incumplimiento de estndares, procedimientos o realizar prcticas que comprometan la
seguridad
RESPONSABLE DEL CIERRE
NOMBRE

CARGO

MOTIVO

FIRMA

FECHA

POR TERMINO DEL TRABAJO

RESPONSABLE DEL CIERRE
PERSONA QUE AUTORIZ LA EJECUCIN

OBSERVACIONES

CARGO

FIRMA

FECHA