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DROGAS LEGALES E ILEGALES

1 INTRODUCCIN

De todos es conocido el carcter multifactorial que caracteriza al


fenmeno de las drogodependencias y la necesidad de abordarlo de una
manera integral, multidisciplinar, coordinada e integradora.
La dependencia a las drogas (adiccin, drogodependencia, abuso de
sustancias, etc.) es un trastorno patolgico complejo y sus consecuencias
clnicas y sociales constituyen un problema de una enorme dimensin y una
amenaza para la salud y el bienestar de los seres humanos, que quebranta las
bases socioeconmicas, culturales y polticas de la sociedad.
Si, adems, incluimos drogas de uso legal, como el alcohol o la nicotina, las
dependencias constituyen el enemigo socio-sanitario nmero uno.
Espaa (19%) y Holanda (29,9%) siguen siendo los pases con el mayor
porcentaje de pacientes que solicitan tratamiento para la deshabituacin de
cocana como droga principal.
Esta problemtica es tambin extrapolable al mbito de los pases de Amrica
Latina, segn se pone de manifiesto en el ltimo informe (2006) de la Comisin
Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD), elaborado para
la Secretara General de la Organizacin de Estados
Americanos. Este informe pone de manifiesto un aumento persistente del
consumo de sustancias adictivas en los pases de Amrica Latina,
Existen mltiples definiciones de la acepcin droga, pero podramos
quedarnos con la que propone Gisbert Calabuig en su Manual de
Drogodependencias. Para este autor, se consideran drogas a todas aquellas
sustancias que producen dependencia y que se emplean voluntariamente para
provocarse determinadas sensaciones o estados psquicos no justificados
teraputicamente.

La especial vulnerabilidad de algunos sujetos, motivada fundamentalmente por


una carga gentica peculiar, hace que el contacto con la sustancia lo convierta
en un adicto y busque la droga de forma compulsiva, actos que van
apoderndose de la vida del individuo. En este sentido, hay que tener presente
que la drogadiccin es una enfermedad complicada, caracterizada por el
deseo, la bsqueda y el uso compulsivo, y a veces incontrolable, de las drogas.
Esta bsqueda compulsiva persiste, a pesar de las muy negativas
consecuencias que le acarrea al sujeto. Del mismo modo, los efectos del uso
prolongado de las drogas sobre el funcionamiento cerebral, y por lo tanto sobre
el comportamiento, hacen que el cuadro pueda llegar a cronificarse,
apareciendo comportamientos disfuncionales que pueden interferir con un
funcionamiento normal a nivel familiar, laboral y social. Tambin hay que tener
presente que la memoria gentica destapada por la droga aumenta la
posibilidad de reincidir an despus de perodos importantes de abstinencia.
Adems de los hechos comentados, la adiccin a las drogas aumenta el riesgo
de contraer otro tipo de enfermedades, bien por la adquisicin de
comportamientos y costumbres perjudiciales para la salud, que con frecuencia
son habituales en los pacientes dependientes, como por ejemplo infecciones
micticas, hepatitis vricas o infecciones por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), o bien por los efectos txicos de las propias drogas, como
sucede con el tabaco o con el alcohol, incluyendo los accidentes de trfico, y
con otras drogas ilegales.
La adiccin es, por tanto, una enfermedad crnica, como el asma, la diabetes,
la colitis ulcerosa, la esclerosis mltiple o la hipertensin, con sus
correspondientes caractersticas diferenciales y complicaciones, por lo que es
necesario un tratamiento durante la mayor parte de la vida del pacientes,
siendo las recadas y el incumplimiento de las pautas de medicacin hechos
habituales. En este sentido, hay que tener presente que, equivocadamente, en
la mayora de ocasiones los esfuerzos se centran en la correccin del problema
agudo y se olvida que la adiccin no termina cuando la droga desaparece del
organismo, siendo preciso una teraputica muy a largo plazo.
Una posible explicacin del

desinters acadmico puede deberse a que,

tradicionalmente, las dependencias han sido consideradas, no slo a nivel


popular,

como

fallos

morales

como

conductas

malintencionadas,

pensndose que la mayora de las personas que abusan de sustancias ilcitas


son sujetos marginales, sin trabajo, concentrados en las zonas ms
empobrecidas de las ciudades. Evidentemente, el problema en esta franja
social existe, pero no en exclusiva.
Ante esta forma de pensar, todos hacemos esfuerzos para reconsiderar el
problema de las adicciones como una enfermedad del sistema nervioso central
en la que existe un claro nexo entre alteraciones conductuales y
neurobiolgicas
Obviamente, no todas las dependencias responden a un mismo tratamiento, ni
con la misma eficacia, ya que, si bien en esencia la adiccin es una
enfermedad cerebral, el fenmeno es mucho ms complejo, pues est
influenciado por una frecuente patologa psiquitrica comrbida (trastorno
dual), as como por aspectos sociolgicos y conductuales que incluyen los
estmulos inciales para el consumo de la droga.
Por todo ello, el abordaje teraputico de esta patologa es mucho ms eficaz si
se realizan programas de tratamiento multidimensionales, que incluyan
aspectos psicolgicos, farmacolgicos, mdicos, sociales, legales, etc. Si estos
programas de tratamiento son adaptados de forma individual, a la medida de
cada paciente, nos permitirn reducir el consumo, la avidez ansiosa (craving),
las recadas y las consecuencias mdicas, sociales y legales de las
dependencias.

1. LAS DROGAS DESDE LA PERSPECTIVA HISTRICA

INTRODUCCIN
El

consumo

de

diferentes

diversas

sustancias

con

efectos

psicotrpicos, procedentes o no del reino vegetal, ha sido una constante


histrica del ser humano y de su desarrollo cultural. La alteracin de la
percepcin de la realidad, estrategia en la que el recurso a las sustancias
psicotrpicas ha sido fundamental, constituye un intento del hombre para tratar
de conocer y explicar el funcionamiento del universo, bien mediante rituales
chamnicos, donde la figura del mdico sola ser importante, o adivinatorios y
festivos, que eran controlados por los hombres del crculo del poder de la tribu,
comunidad o pueblo en cuestin. Aparte del uso mstico o religioso de este tipo

de sustancias de carcter psicotrpico, y de su utilizacin teraputica (donde


destaca, por ejemplo, el empleo como analgsicos del opio y sus derivados),
tambin se han venido empleando histricamente como instrumentos de
evasin y/o placer. Este uso recreacional de las sustancias psicotrpicas ha
constituido la base histrica del fenmeno de la drogodependencia, de tan
nefastas consecuencias en las distintas sociedades actuales.

EL OPIO Y LOS OPICEOS


El opio (del griego ops = jugo [de la adormidera]), es un alcaloide
extrado de la amapola, conocida tambin como adormidera, es una de las
drogas ms antiguas usadas por el hombre, aunque su empleo teraputico
(analgsico, antitusgeno, hipntico, sedante y tranquilizante) tambin ha sido
una constante de la historia de la medicina.
El cultivo industrial de la adormidera parece comenzar precisamente en Asiria
y Babilonia en el siglo II a.C., extendindose posteriormente por todo Oriente
Medio y hacia el norte de frica, sobre todo en Egipto. S400 aos a.C. (tablillas
de Uruk).Los papiros egipcios de contenido mdico, datados entre 1900 y 1300
a.C., tambin mencionan los efectos analgsicos del opio
El opio aparece referenciado incluso en las leyendas mitolgicas de la Grecia
clsica La medicina romana tambin recurri de forma habitual al opio Durante
el siglo XVII goz de cierta popularidad su ludano (que significa literalmente
digno de ser loado), una especie de jarabe preparado a base de opio, canela,
clavo y azafrn, disueltos en vino de Mlaga.
Durante este siglo, los opiceos, que en algunos casos solan asociarse para
su uso a otras sustancias, como beleo, datura, belladona, alcanfor, asafetida,
flores de zinc (xido de zinc), etc., y experimentaron un progresivo y sustancial
incremento en su uso, apareciendo las primeras descripciones de toxicidad por
opio en 1700.
Durante la primera mitad del siglo XIX, el opio integraba la composicin de
distintos preparados teraputicos. En esta poca tambin se consolid
definitivamente el uso recreativo del opio, inicialmente entre personajes del
mundo del arte.

Los intereses econmicos sobre el mercado del opio tuvieron tanta


trascendencia durante el siglo XIX que desencadenaron las denominadas
Guerras del Opio.

Descubrimiento de la morfina
Es

Friedrich Wilhelm Sertrner

quien pasara a la historia como el

descubridor de la morfina, quien finaliz sus estudios de farmacia e inici sus


primeros experimentos qumicos, consiguiendo extraer un nuevo cido
orgnico a partir del opio, al que llam cido mecnico. La alcalinizacin del
lquido madre con amoniaco dio lugar a un precipitado que cristaliz con
alcohol, y que ocasionaba efectos narcticos en los animales de laboratorio.
Tras varios ensayos Gay-Lussac acuo a este precipitado morfina.

La morfina como sustancia de abuso


En el ltimo cuarto del siglo XIX, el uso teraputico de la morfina era
amplsimo, llegando a ser utilizada para el alivio de todo tipo de dolores, incluso
en nios. Precisamente en esta poca, su empleo trasciende en Europa de los
usos meramente clnicos y comienza su uso recreacional, sobre todo en
crculos de la alta sociedad, desplazando el consumo de opio.

La sntesis de la herona
A tratar la morfina con cidos orgnicos, de la compaa farmacutica
alemana
Friedrich Bayer & Co., buscando agentes ms seguros que la morfina, se
interes por la diacetilmorfina, a la que consider ms potente para el alivio del
dolor y con un perfil de seguridad ms aceptable. En 1895 logr su produccin
industrial, siendo comercializada en 1898.
Dreser describi este frmaco como una droga heroica, por lo que el nombre
comercial aportado por Bayer, fue Herona. Este frmaco adquiri un rpido
xito comercial, siendo utilizado ampliamente en todo el mundo, en especial
como antitusgeno . Sin embargo, su potente capacidad adictiva no fue
advertida hasta 1913, momento en que la compaa fabricante detuvo su
produccin.

Durante la dcada de los 40, en el marco de la investigacin de sustancias


atropnicas como agentes antiespasmdicos, se obtuvo otro agente de gran
trascendencia actual en el manejo teraputico de la dependencia a los
opiceos.
En 1943, en plena II Guerra Mundial, el gigante qumico del rgimen nazi, I.G.
Farbenindustrie. Comercializ como analgsico un agente espasmoltico,
sintetizado por O. Eisleb, con el nombre de Amidon, aunque inicialmente se
denomin Dolofina, en honor a Adolf Hitler. Este frmaco fue ampliamente
utilizado como analgsico en el tratamiento de las heridas de guerra de los
soldados alemanes. En 1947 public los resultados de su investigacin sobre
esta sustancia, que fue denominada metadona, que

aun manteniendo la

capacidad de ocasionar adiccin, causaba menos sedacin y depresin


respiratoria que la morfina, por lo que era una alternativa interesante, en el
tratamiento de opiceos para su utilizacin como sustitutivo en los programas
de mantenimiento. El tratamiento con metadona se fue convirtiendo, a partir de
ese momento, en una herramienta apta para ser utilizada en pacientes
dependientes de opiceos.

La herona como droga de abuso por excelencia


Uno de los puntos de inflexin en la historia de la herona hay que
buscarlo en la guerra de Vietnam (1961-1975) y en los aos posteriores.
Simultneamente al desarrollo de esta guerra, floreci en Europa y en EE.UU.
la cultura underground y el movimiento hippie, que, bajo el lema haz el amor y
no la guerra, abogndose por el consumo de todo tipo de drogas. De esta
forma, el consumo de herona se expandi por todo el mundo, hasta nuestros
das. En la actualidad, aunque afortunadamente el consumo de herona se ha
reducido de forma considerable, se estima que an existen en la
Unin Europea entre 300.000 y 400.000 personas en tratamiento de
deshabituacin de opiceos con metadona, y, a pesar de que no existen cifras
oficiales, el nmero de personas adictas a la herona en los pases de la
antigua Europa del Este y, sobre todo, en el sureste de Asia, parece ser
bastante mayor. La herona ha generado ms muertes en los ltimos 40 aos,
por va directa o indirecta, que cualquier otra sustancia qumica conocida, con
la excepcin probablemente, del alcohol y del tabaco.

LOS PSICOESTIMULANTES, La cocana


La cocana es una sustancia de abuso que comparte ciertas similitudes
con los opiceos en relacin a su devenir histrico: inicialmente consumida en
rituales religiosos, pas a ser una herramienta teraputica de utilidad en
distintos trastornos, para finalmente englobar la lista de sustancias de marcado
carcter peligroso para la salud. En la actualidad ha desbancado a los opiceos
en el ranking de las principales sustancias de abuso consumidas en las
sociedades occidentales.
El consumo de la hoja de la coca (Erythroxylon coca,L.) al igual que el opio,
tambin viene realizndose desde pocas muy remotas por parte de los
indgenas sudamericanos, habindose encontrado vasijas e instrumentos para
su masticacin en las costas chilena y peruana con una antigedad de unos
4.000 aos.
La utilizacin masticada de las hojas de coca, acepcin que procede del
trmino khoca, que significa literalmente rbol o planta fue una constante
entre los sbditos del imperio inca (1200-1553 d.C.), bien como parte de
rituales religiosos o como medio de relacin social.
Los efectos euforizantes producidos por su masticacin eran interpretados
como un regalo del dios Sol. Del mismo modo, se utilizaron con fines
diagnsticos por parte de los sacerdotes incas, quienes definan la causa de la
enfermedad interpretando la disposicin de las hojas arrojadas al suelo o el
lugar al que se diriga el jugo de coca escupido sobre la mano.
Con el nombre de yerba del Paraguay, la coca lleg a Europa de manos de
los conquistadores espaoles.
Finalmente, en 1882, la cocana obtuvo la consideracin de medicamento en
Estados Unidos, y se publicit su uso, entre otros trastornos, para el
tratamiento del dolor odontolgico en la infancia para la gota o como anestsico
local en intervenciones oculares.
Para algunos autores, es Sigmund Freud es el verdadero descubridor de las
propiedades farmacolgicas de la cocana .Freud no haba odo hablar nunca
de la cocana, pero intuy la posibilidad de que esta sustancia sirviera para el
tratamiento de ciertas enfermedades mentales, como las psicosis, al leer que
Aschenbrandt haba administrado cocana (obtenida del laboratorio Merck) a

los soldados durante unas maniobras, observando que stos mostraban un


mayor rendimiento.
A partir de ese momento, Freud inici sus estudios sobre la cocana.
Inicialmente, l mismo tom la sustancia y comprob, no solamente una
mejora en su estado depresivo, sino adems una mayor seguridad y
capacidad de trabajo.
En el transcurso de sus ensayos, Freud comprob que la lengua y los labios
quedaban insensibilizados despus de haber consumido cocana, as como
que calmaba los dolores causados por gingivitis y tambin losde la mucosa
bucal.
En 1884, Freud escribi su famoso trabajo ber Coca (Sobre la coca), en el
que afirmaba que la cocana era un medicamento de gran eficacia para
combatir cualquier especie de depresin, eliminar molestias gstricas de tipo
nervioso e incrementar la capacidad de rendimiento fsico e intelectual.
Afirmaba tambin que la cocana no produca hbito, ni efectos secundarios
ni vicio, e incluso aseguraba que era muy eficaz para deshabituar a los
morfinmanos.

La cocana como sustancia de abuso


Si bien la cocana no alcanz una importante relevancia como
medicamento, s logr un enorme xito teraputico con su inclusin en
multitud de elixires milagrosos que se vendan, en la poca del cambio de
siglo, por sus propiedades energizantes y vigorizantes.
Un ejemplo es un vino con extractos de hojas de coca, patentado como Vino
Mariani. En 1885 se reformul un sucedneo del Vino Mariani libre de alcohol,
al que llam French Wine Coca. Este tnico y estimulante nervioso fue
reformulado al ao siguiente bajo el nombre de Coca-Cola.
En 1903, la compaa Coca-Cola elimin la cocana de su bebida,
sustituyndola por cafena, aunque mantuvo las hojas de coca descocainizadas
como aromatizante.
De forma simultnea al aumento de su uso, aparecieron los primeros casos
descritos de dependencia de la cocana, as como las primeras notificaciones
de reacciones psicticas, crisis convulsivas e incluso casos de muerte sbita.

Finalmente, la cocana fue ilegalizada completamente en EE.UU. en 1914,


salvo en su uso teraputico y de investigacin por parte de mdicos y
laboratorios, que deban inscribirse en un registro especial.
A pesar de la prohibiciones, la popularidad de la cocana como droga
recreativa fue aumentando en los aos 20, alcanzando un cierto prestigio entre
aristcratas, burgueses y bohemios, quienes, en su afn de modernidad y con
el objetivo de llevar una vida ms desenfrenada y mundana, consuman esta
sustancia para mermar los efectos del cansancio y la fatiga.
Durante la dcada de 1970 volvi a invertirse el patrn de los consumidores de
cocana, convirtindose sta en la droga de las estrellas de rock, los corredores
de bolsa, etc. As, pas a ser la droga de los poderosos y de la lite, la droga
del bienestar, cuyo consumo se asociaba a un cierto estatus social
privilegiado.
En los ltimos aos, el mercado de la cocana ha continuado su crecimiento,
debido a varios factores: el acoso que est sufriendo el mercado de la herona;
su gran disponibilidad y el descenso de su precio, al disminuir el coste del
proceso de fabricacin; el poseer la consideracin de bajo peligro social y
sanitario, y su empleo, fundamentalmente por va intranasal, evitando los
riesgos de infecciones (SIDA, etc.) asociadas a la administracin parenteral.
Adems, se ha observado, sobre todo en Norteamrica, un incremento del
consumo de frmulas alternativas y mixtas, como el speedball, una mezcla de
herona y cocana.

Las anfetaminas
Aunque la anfetamina ya haba sido sintetizada en 1887 por el qumico
japons Nagayoshi Nagai, las primeras evaluaciones biolgicas de su
actividad, fueron realizadas a principios del siglo XX.
En este contexto, a principios de los aos 30 se redescubrieron los efectos
antidepresores y antisecretores de la anfetamina, y los laboratorios Smith Kline
and French comercializaron una especialidad que contena este principio activo
para uso inhalatorio como descongestionante nasal.
Sin embargo, el periodo de mximo esplendor en el uso mdico de las
anfetaminas fue la dcada de los 60.

En el

pasado siglo XX, en la que se puso en los mercados de Europa y

Estados Unidos una enorme cantidad de esta sustancia para el tratamiento


de

la

epilepsia,

esquizofrenia,

depresin,

sobredosis

de barbitricos,

dependencia de estimulantes como el caf y el tabaco, obesidad, colon


irritable, esclerosis mltiple, traumatismos cerebrales y disfunciones sexuales.
Ms tarde se utilizaran las anfetaminas como

agentes anorexgenos y

antidepresivos.
Los

importantes

efectos

secundarios

de

estos

frmacos,

como

la

cardiotoxicidad, la capacidad de producir psicosis o el riesgo de producir


dependencia, acabaron, a partir de la mitad de los 60, con algunas indicaciones
que haban conseguido mantener una presencia importante de los derivados
anfetamnicos en el mercado, principalmente el tratamiento de la obesidad.

Las anfetaminas como sustancias de abuso


El uso viciado de las anfetaminas, tras su empleo teraputico durante
los aos 30 del siglo XX, se inicia en plena II Guerra Mundial, cuando se
recurre a estas drogas para minimizar los efectos del cansancio de los
soldados.
Posteriormente las anfetaminas pasaron al campo del deporte, donde se
emplearon ilegalmente para mejorar el rendimiento motriz de los deportistas.
A pesar de sus problemas y del importante nmero de muertes sbitas, estas
sustancias continuaron utilizndose hasta la implementacin sistemtica de los
controles antidopaje.
Las anfetaminas tambin fueron empleadas por las amas de casa como
instrumentos de adelgazamiento.
Finalmente, el consumo de anfetaminas se fue extendiendo hasta la poblacin
estudiantil, que las empleaban, sobre todo en tiempos de exmenes, para
aumentar el tiempo de estudio y, ms recientemente, para prolongar el tiempo
de marcha durante los fines de semana.

EL CANNABIS
El cannabis en las civilizaciones antiguas y en la cultura islmica es otra
de las plantas que ha acompaado al hombre desde pocas muy remotas,
habindose empleado desde el punto de vista industrial (fabricacin de tejidos),

como agente teraputico (en el manejo del dolor, por ejemplo) y como
sustancia de abuso, bien su resina (hachs) o sus hojas (marihuana). Los
cultivos ms antiguos de la planta datan del ao 3500 a.C. en el Himalaya.
Pero si hay un pueblo al que se le ha relacionado histricamente con el uso y
abuso del cannabis es el de los ismaelitas, pueblo shihita que se hizo
depositario de los tratados alqumicos griegos sobre los efectos del
cannabis y utiliz la planta con fines no slo religiosos, sino tambin militares

La introduccin del cannabis en Occidente


El uso de los derivados de cannabis se extendi notablemente en las
ltimas dcadas del siglo XIX, pudindose obtener en las farmacias de la
poca diferentes especialidades.
A finales del siglo XIX, el cannabis o hachs se encuentra presente ya en todas
las farmacopeas occidentales y es ampliamente utilizado en la prctica mdica

El cannabis como droga de Abuso


El uso teraputico del cannabis comenz a declinar en la dcada de
1930, tras su eliminacin de la Farmacopea Britnica, en 1932, y diez aos
despus, de la de Estados Unidos. Paralelamente, comenz el aumento de su
uso recreativo.
En 1961, el cannabis fue incluido en la lista de sustancias psicotrpicas
prohibidas de la Convencin sobre Drogas Narcticas y en la Lista de
estupefacientes sometidos a Fiscalizacin Internacional de la Convencin
sobre Sustancias Psicotrpicas de 1971, aprobadas por la ONU . Pese a todo
ello, la marihuana continu consumindose de forma clandestina, pero limitada,
hasta la gran eclosin de los 60, coincidiendo con el auge del movimiento
hippy. A partir de ese momento se ha producido un crecimiento progresivo de
su consumo, principalmente entre la poblacin juvenil, a ambos lados del
Atlntico.

LOS AGENTES ALUCINGENOS


El uso de drogas que alteran las percepciones sensoriales del hombre
es un hecho antiqusimo. Entre ellas, destacan las procedentes del reino
vegetal. En la actualidad an se siguen empleado, con distintos fines,

sustancias alucingenas obtenidas de plantas y hongos, sobre todo entre los


herederos de las culturas amerindias precolombinas. Por el contrario, en
Occidente la sustancia alucingena por excelencia es el LSD.
Muchos pueblos de la antigedad utilizaban los extractos alucingenos para
sus ritos mgicos y religiosos,
Posteriormente se descubri, en 1934, el cido lisrgico, LSD, que, a la postre,
sera uno de los alucingenos ms potentes de los conocidos hasta la
actualidad.
La compaa suiza Sandoz comercializ el LSD, con el nombre Delysid, tanto
en forma de tabletas de 0,025 mg como en viales de 0,1 mg. En el prospecto
que Sandoz facilitaba se especificaban dos indicaciones de uso; la primera,
para la terapia psicoanaltica, como facilitador de la evacuacin de material
mental reprimido, y sobre todo era indicado en trastornos de ansiedad y
neurosis obsesivas, y la segunda, para el estudio experimental de las psicosis,
siendo el propio psiquiatra quien lo tomaba, con objeto de tener un
conocimiento mayor del mundo de ideas y sensaciones del enfermo mental.
En los primeros aos de la dcada de 1950, varios investigadores comenzaron
a recomendar su uso como facilitador de la psicoterapia e intensificador del
proceso teraputico, para disminuir las resistencias de los pacientes, de modo
que fueran ms abiertos a la influencia del terapeuta.
En estos casos, el LSD no cumpla el papel de medicamento, sino de recurso
psicoteraputico.
El uso de esta sustancia con fines ldicos se extendi rpidamente durante las
dcadas de los 60 y 70, aprovechando los mensajes contraculturales del
movimiento hippie y de las corrientes antipsiquitricas.
Conforme se fueron conociendo los efectos txicos de esta droga, su empleo
clnico fue desapareciendo, aunque ya en los aos 90, con la eclosin de las
drogas sintticas, el LSD ha vuelto a resurgir con fuerza, acaparando un
porcentaje preocupante de mercado ilegal

Plantas y hongos alucingenos


Las plantas alucingenas eran utilizadas por las culturas precolombinas
con fines mgico-litrgicos o como vehculo de acercamiento a lo desconocido.
Las drogas alucingenas producen alteraciones de las sensaciones, de las

percepciones, del estado de nimo y del nivel de conciencia. A pesar de que,


en general, estas sustancias alteran las funciones mentales de forma
considerable, la manera en que cada una de ellas lo hace es diferente.
Sin embargo, es en la rica flora del continente americano donde hay que
buscar la mayor parte de las plantas alucingenas empleadas como elementos
recreativos o ceremoniales. El peyote (Lophophora williamsii, Cactaceae) ha
sido utilizado durante siglos en las ceremonias religiosas de los aztecas.
El peyote contiene cerca de 30 sustancias psicoactivas; el principal alcaloide
responsable de los efectos psicodislpticos es la mescalina,

LAS DROGAS DE SNTESIS O DE DISEO


Las drogas de sntesis o drogas de diseo, vulgarmente conocidas
como pastillas, han adquirido una enorme relevancia en las ltimas dcadas,
cuyo consumo se ha incrementado de forma casi epidmica entre ciertos
grupos de jvenes (bsicamente, en medios urbanos y bajo un patrn de uso
de fin de semana).
Entre estas sustancias, de caractersticas parecidas a la anfetamina y a la
mescalina, destaca la metilendioximetaanfetamina o xtasis, aunque en los
ltimos aos tambin se ha observado un importante desvo hacia el mercado
ilcito de sustancias empleadas en clnica, con capacidad de ocasionar
dependencia y/o abuso.

El xtasis
El prototipo de droga de diseo, la metilendioximetaanfetamina
(MDMA), conocida popularmente como xtasis, adems de otros nombres
(Adam,XTC, emphaty, essence, clarity, M&M, etc.), fue sintetizada en
1914 en los laboratorios alemanes Merck Pharmaceutical Company como
agente anorexgeno aunque no lleg a ser comercializada. Sin embargo, fue
utilizada con fines de investigacin por el ejrcito norteamericano.
En la dcada de los 70 se utiliz el xtasis, por parte de un colectivo de
psiquiatras norteamericanos, como coadyuvante de la psicoterapia, dada su
capacidad para facilitar la comunicacin entre el paciente y su psiquiatra

A pesar de que la toxicidad en el humano no fue estudiada, esta droga


comenz a hacerse popular a finales de los aos 70, en el marco de la cultura
psicodlica y underground, cuando un laboratorio californiano lleg
a producir la MDMA, acompaada de una publicidad que invitaba a vivir una
experiencia extasiante.
En estos momentos iniciales, dado que era una sustancia no ilegalizada, se
venda libremente en los locales de copas, masificndose rpidamente su
consumo. Entre las caractersticas ms comentadas de esta sustancia y otras
relacionadas se encontraban la intensificacin de la comunicacin y la
exploracin de las relaciones interpersonales, por lo que fueron denominadas
empatgenas (generadoras de empata).
A finales de la dcada de 1980, el xtasis desembarc en Europa de la mano
del movimiento Acid House y alcanz un gran xito entre la juventud.
Con el nacimiento de esta tendencia (raves, o reuniones de carcter ritual en
las que, segn la prensa de la poca, se conjugaba la mstica del trance, el
consumo de drogas y el sexo), el consumo de xtasis experiment su mayor
auge.

Este

movimiento

encontr

su

mxima

expresin,

con

las

correspondientes peculiaridades.
Desde la isla de Ibiza, se export al entorno londinense, donde, en 1992, se
comunicaron los primeros casos de intoxicaciones agudas y muertes por
consumo de MDMA. En Espaa, la ruta del bakalao es herencia de estos
movimientos, y bajo la bandera de la msica mquina, goz de gran
predicamento entre ciertos grupos de jvenes durante los aos 1993-1996 y se
asoci a una gran siniestralidad durante los fines de semana y a los primeros
grandes decomisos policiales de drogas de diseo.
Entre otros derivados anfetamnicos de sntesis se encuentra la MDA (3,4metilendioxianfetamina), conocida como droga del amor. Fue sintetizada en la
primera dcada del siglo XX y estudiada farmacolgicamente con fines
comerciales como inhibidor del apetito durante las dcadas de los 50 y los 60,
inicindose su empleo como droga de abuso a partir de 1967.
LAS DROGAS INSTITUCIONALIZADAS O LEGALES

El alcohol y el tabaco constituyen las dos sustancias de abuso que, en la


actualidad, mantienen el estatus, en la mayor parte de los pases, de drogas
legales.
La actitud de los mdicos frente al consumo de bebidas alcohlicas ha ido
cambiando a lo largo de la historia, pasando de ser una herramienta dotada de
cierto valor teraputico-diettico a constituir un problema de salud pblica,
conforme aumentaban los casos de dependencia, con las consiguientes
repercusiones sociales, laborales, familiares y personales. El punto de inflexin
en este cambio fue, sin duda, la aparicin, en el siglo XIX, del concepto de
alcoholismo como enfermedad. A pesar de lo anterior, todava no existe una
actitud clnica unnime de reprobacin, hecho que no sucede con el empleo del
tabaco.

El ALCOHOL
El alcohol etlico, obtenido de la fermentacin del almidn o el azcar de
varias frutas y granos, es probablemente la droga ms antigua de la que se
tenga constancia.
Existen evidencias arqueolgicas de su consumo humano datadas hace unos
8.400 aos
Probablemente, los egipcios ensearon a los israelitas a producir vino y
cerveza antes del xodo a la tierra prometida. Para los judos, el vino era una
creacin divina con propiedades medicinales.
Las culturas griega y romana tambin conocieron el cultivo del vino, 3.000 aos
a.C. El dios griego del vino era Dionisos, en cuyo honor se celebraban fiestas
donde el consumo de vino era la norma.
Los griegos solan beber el vino disuelto en agua (cinco partes de agua y dos
de vino), probablemente para atenuar sus efectos txicos.
Los grandes difusores del cultivo de la vid fueron los romanos, quienes la
exportaron hacia todos sus territorios conquistados, estableciendo leyes sobre
su cultivo y comercio.
Durante la Edad Media, el vino, al igual que la cultura, se recluy en el entorno
eclesistico, siendo habitual la plantacin de viedos en los aledaos de los
monasterios. El vino era imprescindible para las celebraciones religiosas y
constitua una importante fuente de ingresos econmicos. Esto dio lugar a que

los monasterios se constituyesen en autnticos centros de comercio


relacionado con el alcohol.
En el siglo XVII se inici el periodo de comercializacin del vino a gran escala.
Se saba que su transporte lo estropeaba, por lo que se mezclaban diferentes
vinos para que soportara mejor el viaje. El descubrimiento de la destilacin
posibilit el traslado y los trasiegos de alcohol y con ello este producto poda
estar disponible en cualquier sitio, por lo que la comercializacin era una
realidad con enorme potencial econmico. Estos procesos, unidos a la
revolucin industrial, hicieron que durante el siglo XIX se produjera un
importante incremento del consumo de alcohol en el mundo occidental.
Durante el siglo XIX se fue perfilando el concepto de alcoholismo y se relacion
el delrium trmens con el hbito etlico, lo que comenz a cambiar la actitud
mdica frente al alcohol, aunque de manera muy irregular; de hecho, las
bebidas alcohlicas estaban incluidas incluso como remedios medicinales
hasta 1916, fecha en la que se elimin el gisqui y el coac de la lista de
medicamentos.
Sin embargo, durante las dos primeras dcadas del siglo XX, Estos efectos
perniciosos del consumo de alcohol, no slo desde la perspectiva sanitaria sino
tambin social (relacin directa entre su consumo abusivo, incluida la
intoxicacin etlica, y conductas de violencia y agresividad), llevaron a la
restriccin (incluso prohibicin) legal de su consumo en EE.UU., en 1920,
mediante la Volstead Act, vulgarmente conocida como Ley Seca. Ante el
fracaso evidente de estas medidas restrictivas, las polticas educativas puestas
en marcha en todo el mundo desde mediados del siglo XX se confirmaron
como herramientas mucho ms eficaces para controlar la dependencia del
alcohol, habindose obtenido grandes logros en las ltimas dcadas.

El TABACO
El consumo de tabaco fue una prctica extendida entre ciertas culturas
precolombinas centroamericanas.
Los primeros en utilizar el tabaco para fumar pudieron ser los mayas, y esta
costumbre fue asumida despus por la cultura azteca

Precisamente, el tabaco fue trado a Europa por los espaoles, siendo


empleado, desde la perspectiva teraputica, en patologas como las lceras, el
asma, las cefaleas y el reumatismo.
Otro mdico espaol, Nicols Monardes , en la segunda parte de su libro sobre
las plantas del Nuevo Mundo, de 1574, recomienda el tabaco hasta para 36
dolencias distintas, entre ellas los problemas articulares, hinchazones, fros,
dolor de muelas, sabaones, heridas venenosas, apoplejas, picaduras y viejas
llagas
En 1559, Jean Nicot , embajador francs en Portugal, estaba tan convencido
de su utilidad que mand hojas de tabaco a la familia real francesa; en su
honor se concedi el nombre de nicotina a su principio activo.
Durante el siglo XVI su cultivo se empieza a extender por Europa.
En el XVII, cada vez era menos frecuente el uso teraputico del mismo. Sin
embargo, su uso recreativo estaba muy extendido, con el tiempo, las distintas
prohibiciones sobre su uso fueron siendo abolidas, en gran medida por su
ineficacia, y sustituidas por impuestos sobre su compra.
La transformacin real del hbito tabquico en un problema sanitario se inici a
partir de 1880, cuando comenzaron a producirse cigarros en masa, hecho que
tambin contribuy a que los Estados monopolizaran su distribucin.
Finalmente, este problema de acentu muchsimo a principios de los aos 1920
del siglo XX, cuando tuvo lugar la fabricacin, bajo la marca comercial Camel,
de los primeros cigarrillos modernos. Este hecho permiti una amplsima
expansin del uso del tabaco, que slo parece haberse frenado en la ltima
dcada.

2. ANLISIS CONCEPTUAL DE LAS DROGODEPENDENCIAS

El trmino Drogodependencia es una acepcin recomendada en el ao


1969 por la Organizacin Mundial de la Salud con el fin de sustituir a un
trmino mucho ms impreciso como es el de adiccin

En la actualidad, y desde la perspectiva neurobiolgica, podemos definir como


droga a toda sustancia que, administrada por cualquier va y teniendo o no
propiedades teraputicas, es capaz de producir una modificacin de la
conducta del sujeto de tal naturaleza que exige la tendencia al uso continuado
de sta. Del mismo modo, tambin se suelen emplear en la actualidad
acepciones de tinte sociolgico para referirse a drogas institucionalizadas o
legales, como el alcohol, el tabaco y ciertos psicofrmacos, y drogas
ilegales, no institucionalizadas o de uso recreacional. Entre estas ltimas
cabra mencionar a ciertos opiceos, como la herona, el cannabis, la cocana y
las

drogas

de

psicoestimulantes,

diseo
como

(el

las

xtasis,

anfetaminas.

fundamentalmente),
Finalmente,

las

otros

acepciones

estupefacientes y narcticos corresponden, en mayor medida, al mbito


legal, policial y judicial.

El trmino dependencia es o debe considerarse como una variable


continua, que para cada individuo viene determinada por un nmero importante
de factores como la cantidad y la frecuencia del uso de la droga, el desarrollo
de tolerancia y abstinencia, influyendo tambin la incapacidad del sujeto para
abstenerse de tomar la droga y el grado de dao social, personal y fsico que la
droga ha producido en el mismo:
- La dependencia fsica es causada por una alteracin en la funcin cerebral
que lleva a generar un sndrome de abstinencia cuando se suspende la
administracin de la sustancia.
- La dependencia psicolgica describe la necesidad de buscar y tomar, de
forma repetitiva, una droga en ausencia de un sndrome de abstinencia.
Ambos tipos de dependencia pueden ocurrir independientemente.
1980

DSM-III, Diferencia entre abuso y dependencia, siendo la primera una forma


menor de la segunda.
1987

DSM-III-R Dejan de ser imprescindibles los criterios de tolerancia y el sndrome


de abstinencia para hacer el diagnstico de dependencia. Se puede hacer el
diagnstico con criterios puramente conductuales.
1992
CIE-10 Se introduce el concepto de consumo perjudicial.
1994-2000
DSM-IV y DSM-IV-TR Distincin entre dependencia con y sin dependencia
fsica.

El fenmeno de tolerancia es un estado en el que se produce una


disminucin de la accin de la droga tras su administracin repetitiva. Esto se
traduce, en el caso de los adictos, por una necesidad cada vez mayor de
droga. La tolerancia se desarrolla frecuentemente de manera diferente para las
distintas acciones de la droga. As, se produce tolerancia a los opiceos para
su efecto analgsico, para la euforia o para la depresin del sistema nervioso
central (SNC) y del centro respiratorio

El sndrome de abstinencia se presenta cuando una droga es suspendida de


forma brusca o cuando se administra un frmaco antagonista de la misma.
En el caso de los opiceos, la administracin de naloxona en pacientes
dependientes provoca un intenso sndrome de abstinencia. En el sndrome de
abstinencia influyen signos fisiolgicos y psicolgicos.
Puesto que el sndrome de abstinencia es generalmente displacentero, se
produce una reaccin comn, que consiste en la bsqueda de nuevo de la
droga.
El craving (ansia de droga) es el deseo irrefrenable de conseguir la
sustancia. Es un deseo compulsivo y ansioso, de difcil definicin, ya que
presenta mltiples subcomponentes que difieren entre las distintas drogas y
tambin entre los distintos individuos.

Desde el punto de vista experimental y clnico tambin se aceptan los


componentes de refuerzo que exhiben las drogas. As, se considera que un

frmaco es reforzador cuando su administracin aumenta la probabilidad de


que vuelva a ser administrado.
Conceptualmente, puede distinguirse entre:
- Reforzamiento positivo, que es el que proporciona placer o euforia en
presencia de un estado de nimo neutro o normal.
- Reforzamiento negativo, que es el que alivia una situacin de malestar,
estrs o disforia, devolviendo al sujeto o acercndolo a un estado de nimo
normal o neutro.

3. FACTORES ETIOLGICOS

Como en otras patologas psiquitricas, no se ha podido establecer un nico


factor etiolgico de las drogodependencias, sino que intervienen factores
biolgicos, psicolgicos y ambientales.

Factores biolgicos
Son diferentes los estudios que indican un componente gentico en el
abuso de drogas. Los estudios en gemelos indican un mayor grado de
concordancia para el alcoholismo entre gemelos homocigticos que entre los
heterocigticos (54% versus 28%, en este caso). Los estudios de adopcin
tambin sealan la importancia de factores genticos. Estudios de riesgo
indican una asociacin familiar de las patologas adictivas. As, la dependencia
del alcohol y de otras drogas es frecuente entre familiares de individuos
dependientes del alcohol, del mismo modo que entre familiares de primer grado
de dependientes de los opiceos tambin son frecuentes el alcoholismo y otras
dependencias (40%). Por su parte, en estudios animales se ha comprobado
que determinadas
cepas comparten una tendencia a la autoadministracin de drogas como el
alcohol, los opiceos y la cocana.
Los factores genticos pueden intervenir en varios aspectos a la hora de
determinar el riesgo al abuso de drogas:
a.

Alteraciones en los genes responsables de las vas de metabolizacin

de las drogas

Alteraciones

en

los

genes

responsables

del

funcionalismo

de

genes

responsables

de

caractersticas

de

neurotransmisores en el SNC
Alteraciones

en

los

personalidad relacionadas con el abuso de drogas.


Se considera que el trastorno de personalidad antisocial puede ser un factor
de riesgo para el abuso de alcohol y otras drogas. En el caso de los
estimulantes, los sujetos con trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
demuestran una tolerancia a los efectos de los estimulantes.
Muchos de ellos mejoran su sintomatologa con estos agentes, y este efecto
paradjico hace que estos individuos presenten mayor riesgo para el abuso de
estimulantes.

Factores psicolgicos relacionados con las dependencias

Es sabido que no todo el que consume una droga tiene el mismo riesgo
de desarrollar dependencia de la misma. En este sentido, se han considerado
diferentes teoras desde el mbito psicolgico para explicar la vulnerabilidad y
el mantenimiento de la conducta adictiva.
Las investigaciones ms clsicas intentaron demostrar una serie de
caractersticas de personalidad que distinguieran al adicto del que no lo era. En
este sentido, se lleg a hablar, por ejemplo, de una personalidad
prealcohlica. Esta concepcin de que el adicto deba tener una alteracin de
la personalidad estaba enraizada en la teora psicoanaltica. No obstante,
estudios de cohortes no han podido demostrar la presencia de esas
caractersticas diferenciadoras. Los resultados ms consistentes en lo que se
refiere a considerar la personalidad como factor etiolgico son los que
relacionan las dependencias con el trastorno de personalidad antisocial.
Sin embargo, los adictos que adems presentan dicho trastorno de
personalidad suelen comenzar tempranamente los problemas con las drogas,
por lo que en muchos casos es difcil saber si la dependencia es causa
o consecuencia del consumo de dichas sustancias. Diferentes estudios han
intentado identificar los rasgos de personalidad que pudieran incrementar el
riesgo para el desarrollo de conductas adictivas. Dichos estudios han
encontrado que factores como la baja tolerancia a la tensin, la impulsividad,

hiperactividad, ansiedad, depresin y baja autoestima pueden modular el abuso


de las drogas. Este tipo de investigaciones ha derivado en teoras como la de la
automedicacin, proponiendo que los sujetos afectados por determinados
trastornos

psiquitricos

estados

psicopatolgicos

tienden

utilizar

determinadas drogas en un intento de aliviar dichos sntomas.


Las teoras del aprendizaje han ayudado a comprender los procesos de
iniciacin y mantenimiento en el consumo de drogas. Desde esa ptica, se
considera que la conducta de consumo de estas sustancias se rige por las
mismas leyes que las otras conductas. El condicionamiento clsico o
pauloviano se ha relacionado ms con el proceso de recadas y el
condicionamiento operante con el inicio y mantenimiento del abuso. Segn este
segundo modelo, la probabilidad de que una conducta ocurra est determinada
por sus consecuencias. A los estmulos que aumentan dicha probabilidad se
les llama reforzadores. Las drogas de abuso se comportaran como
reforzadores del sistema de recompensa cerebral. Desde esta perspectiva, el
individuo comenzara su consumo por curiosidad, presin social, bsqueda de
placer o mejora del rendimiento, o por mitigar diversos estados afectivos. Una
vez consumida la sustancia, se ponen en marcha una serie de mecanismos
adaptativos a la misma, desarrollndose as la tolerancia a determinados
efectos de las drogas. El consumo progresivo hace que aparezcan una serie de
sntomas y signos cuando los efectos de las drogas desaparecen. Esta
sintomatologa de abstinencia aumenta la probabilidad de un nuevo consumo
con la finalidad de aliviarla, y as sucesivamente.
La tolerancia puede estar mediada por desensibilizacin receptorial a la accin
de los neurotransmisores implicados en las acciones de las drogas, por la
puesta en marcha de mecanismos de degradacin de las mismas o por la
puesta en marcha de unos mecanismos que contrarresten sus efectos
(tolerancia conductual).
Este ltimo fenmeno, la tolerancia conductual, consiste en que los individuos
que consumen drogas adaptan sus expectativas de lo que debe ser el
funcionamiento normal al funcionamiento que tienen bajo los efectos de las
mismas. As, cuando no estn bajo los efectos de estas sustancias, encuentran
que su grado de funcionamiento no es el adecuado. Otra hiptesis para
explicar la tolerancia proviene del condicionamiento clsico. Se considera que

el organismo puede poner en marcha una serie de mecanismos fisiolgicos que


tienden a antagonizar el efecto de la droga para intentar mantener la
homeostasis, lo que induce al sujeto a incrementar su consumo.
El condicionamiento operante explica la conducta de consumo de drogas como
el resultado de obtener una recompensa o un estado afectivo positivo (refuerzo
positivo), o bien por la evitacin de un estado afectivo o fsico negativo, como
ocurre en el sndrome de abstinencia (refuerzo negativo)
Ahora bien, no slo el sentirse bien puede actuar como reforzador, sino
tambin el percibir que los otros te aceptan y te perciben bien
independientemente de la respuesta fisiolgica secundaria a la sustancia. La
conducta que recurre a la utilizacin de sustancias para enfrentarse a
situaciones agradables o desagradables se aprende fcilmente, sobre todo
cuando dicha conducta es aceptada por la cultura o subcultura en la que el
individuo se desenvuelve. Si el consumo se ha asociado a determinadas
seales ambientales o internas, la presencia de alguna de ellas puede
despertar el deseo de consumo y propiciar una recada en el mismo,
independientemente del tiempo que el sujeto hubiera permanecido abstinente.
La teora del aprendizaje social de Bandura tambin es til para explicar el
proceso de inicio y continuacin del consumo. Segn esta teora, el consumo
de drogas es adquirido y mantenido mediante el modelado, el refuerzo social y
la anticipacin que los sujetos hacen de los efectos de las drogas. La conducta
imitativa se desarrolla por lo aprendido en la familia y con los grupos sociales
con los que se interacciona. La conducta de los sujetos que ejercen el liderazgo
en dichos grupos es de capital importancia para explicar la curiosidad por el
consumo de drogas. Las expectativas que las personas tienen sobre los
efectos de las drogas, aunque no las hayan consumido antes, pueden hacer
que se mantengan pautas de consumo, aunque sean problemticas.
En resumen, las teoras psicolgicas intentan explicar la vulnerabilidad al
consumo por la presencia de rasgos de personalidad o por una historia de
aprendizaje que favorezca la rapidez y/o la intensidad de dicho aprendizaje de
la conducta de consumo de la droga

Factores sociales relacionados con las drogodependencias

Desde la sociologa se han esgrimido tres aproximaciones para explicar


los problemas sociales: funcionalismo, teora del conflicto y teoras de la
interaccin.
Para el funcionalismo, el consumo de drogas proviene del fallo en la integracin
de diferentes grupos en la sociedad y del rechazo de valores consensuados de
los que viven en zonas socioeconmicas deprimidas. Esta corriente ha sido
criticada por su limitado valor explicativo.
Por su parte, la teora del conflicto considera que el consumo de drogas
representa una va de escape de una clase subordinada o una forma de
resistencia a la clase superior.
Finalmente, las teoras interaccionistas de alguna manera, este tipo de teora
considera que el aumento en los consumos de drogas de determinados grupos
sociales puede representar una forma de represin por parte de grupos
polticos o culturales.
En los ltimos aos se ha procurado una perspectiva sintetizadora de las tres
corrientes previas. En dicha Junto a estas teoras, numerosos estudios se han
dedicado a discriminar la importancia de determinados factores socioculturales
en las dependencias. En este

sentido, se han distinguido factores

macrosociales y microsociales. Los primeros representan una serie de


condiciones econmicas, culturales, geogrficas y legales que, aunque no
estn prximas al acto mismo de consumir, pueden influir en l. La influencia
del entorno socio-cultural suele traducirse en la actitud social hacia el consumo,
la actitud social hacia los problemas originados por el consumo y los
mecanismos de satisfaccin alternativos al consumo de drogas que se ponen a
disposicin de los individuos.
Este tipo de factores sirven para explicar, por ejemplo, la respuesta social
frente al alcohol en culturas mediterrneas vitivincolas. En estas culturas se
valora positivamente el consumo de alcohol, utilizndolo en todo tipo de
celebraciones, se minimizan las consecuencias de su consumo por los jvenes
y existe cierta tolerancia hacia determinados problemas relacionados con dicho
consumo. De hecho, se legisla sobre situaciones en las que el uso del alcohol

deriva en perjuicio de terceros. Por contra, en nuestra cultura, el uso de herona


es valorado negativamente, la tolerancia social es mnima y se penaliza su
posesin, independientemente de que existan problemas con terceros. Los
factores microsociales representan condiciones ms prximas al consumo. As,
se sabe que determinados patrones de consumo de alcohol en los jvenes
(durante el fin de semana) parecen estar relacionados con la aparicin de
problemas agudos mdicos y sociales. Tambin es conocido cmo la presin
grupal o la tolerancia familiar hacia el consumo de drogas hace que aumente el
riesgo de iniciacin en los adolescentes.

En los ltimos aos han surgido corrientes integradoras de los diferentes


fenmenos relacionados con la dependencia: biolgicos, psicolgicos y
sociales. Desde dicha ptica, la dependencia se debera a la interaccin de
factores constitucionales (genticos y biolgicos), psicolgicos (historia de
aprendizaje) y sociales (disponibilidad, patrn cultural de uso). Los posibles
factores precipitantes deben considerarse de forma independiente de los que
posteriormente determinan el mantenimiento. En algunos casos, los factores
sociales pueden ser muy relevantes en el inicio y en la curiosidad del sujeto por
el consumo, pero despus los factores biolgicos o psicolgicos pueden
adquirir mayor importancia para explicar las recadas o el cese del consumo.

Vas de administracin
Las vas ms frecuentes de administracin de drogas son la oral, la fumada, la
inhalada y la inyectada. Es importante conocer la va utilizada para entender la
rapidez con la que se producen los efectos fsicos y psicolgicos.
La va oral es utilizada para lquidos como el alcohol, la metadona o las
infusiones realizadas con caf, t, hojas de coca o cannabis, as como para
slidos como los comprimidos o los hongos. Los efectos psicolgicos tardan en
aparecer, ya que antes de llegar al sistema nervioso central, por la barrera
intestinal y el filtro heptico.
Las vas utilizadas para el consumo del tabaco, el cannabis y, en ocasiones, la
herona o la cocana, son inhalar o fumarlas como un cigarrillo. Los efectos
psiclogos se producen con gran rapidez, ya que la droga pasa rpidamente al

torrente sanguneo. Por su parte, la va esnifada utiliza la mucosa nasal para la


absorcin de la sustancia y suele utilizarse sobre todo para la cocana.
Por ltimo, en relacin con la va inyectada, sta puede ser subcutnea,
intramuscular o intravenosa, aunque la ms frecuente es la intravenosa,
particularmente en los casos de administracin de herona o de cocana.

4. MODELOS CONCEPTUALES DE LAS DEPENDENCIAS


Han sido diferentes los modelos conceptuales propuestos a lo largo de la
historia para explicar el fenmeno de las dependencias, pero resulta
interesante comprobar lo presentes que estn algunos de ellos en las
diferentes intervenciones, tratamientos o campaas de prevencin.

1. Modelo moral
Hasta que Huss introdujo el trmino alcoholismo, poniendo de manifiesto
los aspectos mdicos del problema, el modelo moral tuvo una amplia vigencia.
Se consideraba que el alcohlico decida libremente beber en exceso,
enfatizndose la decisin personal como factor causal primario.
2. Modelo de temperanza
El alcohol es visto, segn este modelo, como una sustancia peligrosa capaz
de daar al sujeto, por lo que la causa del alcoholismo est en el propio
alcohol. Las ideas de Huss sobre que el alcoholismo era debido al consumo de
alcohol alimentaron los movimientos de temperanza. La propuesta de estos
movimientos es la de prohibir el consumo de alcohol.
3. Modelos espirituales
Este tipo de modelo fue el soporte de asociaciones como Alcohlicos
Annimos. La recuperacin de la enfermedad es entendida desde una
perspectiva espiritual.
El alcohlico es una persona con poca voluntad para poder recuperarse por s
mismo: La esperanza para estos desesperados es ponerse en manos de Dios
para poder recuperarse.
4. Modelo de enfermedad disposicional
El problema es entendido aqu como una condicin enraizada en aspectos
constitucionales que diferencia al alcohlico de los dems. El alcoholismo
sera, pues, una condicin nica y progresiva, cualitativamente diferente de la

normalidad. El elemento cardinal es la prdida de la capacidad para controlar o


para mantenerse abstinente. Los sujetos no pueden beber normalmente nunca,
y el tratamiento consiste en dejar de beber, momento en el cual la enfermedad
deja de progresar. Con relacin a los modelos anteriores, ste es ms
benevolente con el alcohlico, ya que le exime de responsabilidad y justifica el
tratamiento en lugar del castigo. Las intervenciones propuestas por este
modelo son las de detectar a los individuos segn sus caractersticas
disposicionales para evitar que beban y, una vez surgido el problema,
aconsejar la abstinencia.
5. Modelo educacional
Este modelo postula que los problemas debidos al alcohol surgen de un
deficiente conocimiento de la sustancia y de sus consecuencias. Algunas
aproximaciones educativas han incluido componentes como el de buscar la
motivacin para los cambios de conducta. Los agentes en este modelo son los
educadores.
6. Modelos caracteriales
Estos modelos enfatizan en las alteraciones de la personalidad para explicar
el alcoholismo. y fueron propuestos inicialmente por la escuela freudiana. Se
deca que el abuso del alcohol representaba una fijacin temprana en el
desarrollo psicolgico normal. La fijacin en la fase oral haca que los conflictos
infantiles tuvieran su continuidad en la dependencia del alcohol. Otras hiptesis
sugeran que los problemas con el alcohol representaban una homosexualidad
latente, o un impulso por controlar o alcanzar poder. El alcoholismo era, por
tanto, un sntoma de un conflicto no resuelto. Las clasificaciones americanas
incluyeron a los alcohlicos, hasta 1980, como subtipos de la personalidad
socioptica.
Esta visin hizo que se formulase la idea de una personalidad pre-alcohlica.
La propuesta de este tipo de modelos es la de la reestructuracin de la
personalidad.
7. Modelos basados en el condicionamiento.
Segn el modelo del condicionamiento clsico, el aprendizaje es la base
para la conducta de beber y para el deseo por el alcohol. Segn el
condicionamiento operante, si el beber lleva aparejado una recompensa, es
probable que se vuelva a beber. Entre las posibles recompensas estn la

disminucin de la tensin, la desinhibicin y el refuerzo del grupo. Segn estos


modelos, el consumo excesivo es un hbito aprendido que responde a las
normas del condicionamiento, de forma que se puede utilizar el mismo modelo
para reconducir el hbito. Se utilizarn tcnicas aversivas o basadas en el
refuerzo para que el sujeto reeduque su conducta.
8. Modelo basado en el aprendizaje social
En este modelo se pone el acento en la influencia del grupo sobre la
conducta adictiva, particularmente en la imitacin y en el modelado. Tambin
se asume que el sujeto puede beber para afrontar determinadas situaciones o
para aliviar el estrs psicolgico. De hecho, los investigadores han puesto de
relieve cmo los compaeros de los bebedores provocaban un aumento en el
consumo.
Este modelo enfatiza la importancia de las habilidades sociales, de forma que
el sujeto sea capaz de afrontar las situaciones en las que antes beba. Sus
estrategias preventivas van encaminadas a modificar las condiciones sociales
relacionadas con el consumo.
9. Modelos cognitivos
Estos modelos estn basados en el estudio de los procesos mentales que
guan nuestra conducta. De esta forma, las expectativas sobre los efectos del
alcohol constituyen el elemento central de su formulacin, de manera que las
expectativas positivas sobre sus efectos determinarn que un individuo beba.
Sus intervenciones irn dirigidas a la reestructuracin cognitiva de las
expectativas positivas.
10. Modelos socioculturales
Los modelos socioculturales ponen el acento en la disponibilidad, en las
normas culturales y en la permisibilidad.
Relacionan el consumo per capita con el nivel de problemas, depositando la
responsabilidad ms en el ambiente que en el sujeto.
11. Teora general de sistemas
Segn esta teora, la conducta del individuo es interpretada como una
interaccin dentro de un sistema. Las acciones del individuo no pueden ser
entendidas sin considerar su relacin con otros miembros. La teora mantiene
que un sistema como la familia tiende a la homeostasis y a resistirse al cambio,
de ah que trabajar slo con el paciente sea un esfuerzo limitado. El

alcoholismo representa una disfuncin del sistema, un juego de interacciones


en el que existen ganancias para el alcohlico y para otros miembros de la
familia: para el primero, la evitacin de responsabilidades, el ser cuidado por
los dems y una forma de afrontar los problemas, mientras que para los otros
miembros de la familia las ganancias pueden ir desde ejercitar el papel de
cuidador hasta el de evitar estar prximo al ncleo familiar. Si el individuo es
tratado solo, el sistema se resistir a cambiar y tendr lugar una recada.
12 Modelos biolgicos
Desde esta perspectiva, los sujetos presentan una serie de disfunciones,
genticamente determinadas, que les hacen ms vulnerables a la dependencia.
Segn este modelo, las intervenciones van desde el asesoramiento gentico a
la utilizacin de frmacos para disminuir el consumo y la tolerancia al alcohol.
Este modelo psico-farmacolgico representa una derivacin del biolgico, en
tanto que se centra en las acciones del alcohol sobre el sistema de
recompensa.
13. Modelo de salud pblica
Este modelo estudia las relaciones del agente (alcohol), el husped
(individuo) y el medio (ambiente sociocultural). Se trata de un modelo a caballo
entre la epidemiologa y la sociologa, til para interpretar cambios en patrones
de uso y en patrones de consecuencias, as como para entender los procesos
relacionados con la prevencin.
14. Modelo bio-psicosocial
ste es un modelo parecido al anterior, aunque incidiendo en el sujeto.
Se trata de entender la conducta de beber en funcin de los conocimientos
biolgicos de sus acciones, de las repercusiones sobre el estado psicolgico y
de las relaciones con el ambiente.
15. Modelo ecolgico
Puede considerarse como derivado del anterior, donde se incluyen
variables biolgicas, psicolgicas, sociales, tnicas y polticas. Segn este
modelo, el individuo, en su desarrollo, tiene que realizar una serie de tareas
apropiadas a su ciclo vital, para lo que pone en marcha una serie de
estrategias

basadas

en

la

interaccin

con

las

variables

sealadas

anteriormente. De esta forma, la salud o la enfermedad no son algo que el

sujeto tenga o que le falte. La enfermedad no es considerada un atributo


individual, sino el producto de las interaccionesentre los diferentes factores.

5. EPIDEMILOGIA DE LAS DEPENDENCIAS

La obtencin de datos sobre el uso y el abuso de drogas es compleja. En


Espaa, el Observatorio Espaol sobre Drogas publica informes bianuales
basados en encuestas realizadas en muestras poblacionales. Sin embargo,
a pesar del rigor al que se someten estos estudios descriptivos, es muy
importante considerar la existencia de un margen de error debido a mltiples
factores, como el hecho de tratarse de cuestiones acerca de sustancias
ilegales, y, por tanto, aunque su consumo no est penado por ley, s reflejan
conductas socialmente reprobables y no siempre reconocidas por el
encuestado.
A ello debemos aadir otros sesgos, como, por ejemplo, la menor tendencia de
los consumidores a responder o a ser localizados en los domicilios.
El ltimo informe del Observatorio Espaol sobre Drogas se public en el ao
2004 y recoge los datos correspondientes a las encuestas del ao 2003
Las encuestas analizadas son la Encuesta Domiciliaria sobre Abuso de
Drogas en Espaa (EDADES), realizada sobre una muestra poblacional
comprendida en un rango de edad de los 15 a los 64 aos, y la Encuesta
Estatal sobre Uso de Drogas en Enseanzas Secundarias (ESTUDES),
referida a la poblacin de estudiantes de enseanzas secundarias con edades
entre 14 y 18 aos.
Prevalencias de consumo
Las tres drogas ilegales que fueron consumidas al menos una vez
durante los 12 meses previos a la encuesta del ao 2003, con una prevalencia
igual o superior al 1% de la poblacin espaola, son el cannabis, la cocana y el
xtasis, y su consumo fue del 11,3%, el 2,7% y el 1,4%, respectivamente

El cannabis es, con gran diferencia, la droga ilegal ms consumida en Espaa

La cocana es la droga ilegal que sigue al cannabis En prevalencia de


consumo en Espaa, concretamente en forma de sal o cocana en polvo. En

el caso de la cocana, el patrn de consumo ms caracterstico secorresponde


con un uso espordico de la sustancia. Su consumo habitual est menos
extendido. As, un 5,9% la ha probado una vez en la vida, un 2,7% la consumi
en los ltimos 12 meses, un 1,1% en los 30 ltimos das y slo el 0,3% la haba
consumido semanalmente en los
30 das previos a la encuesta. La cocana base, o crack, tiene una difusin muy
escasa en nuestro medio; slo el 0,1% de la poblacin espaola la haba
consumido, al menos una vez, en el ltimo ao.

El xtasis es la tercera sustancia por orden de prevalencia de consumo, que


fue del 1,4% de la poblacin en los 12 meses previos, y se caracteriza, al igual
que la cocana, por su carcter espordico; de hecho, slo el 0,1% lo consumi
semanalmente y no se detect consumo diario.

Los hipnosedantes son sustancias psicoactivas que deberan ser consumidas


nicamente bajo estricto control mdico; sin embargo, el uso y el abuso de
estos frmacos, utilizados sin prescripcin mdica, estn cada vez ms
extendidos y cobran una especial importancia; la prevalencia de consumo se
sita en el 3,1%

El consumo de anfetaminas, o speed (cuando stas se presentan en polvo),


es mucho menos frecuente en la poblacin general. Slo un 0,8% las consumi
en los 12 ltimos meses y un 0,2% en los ltimos 30 das

Los alucingenos son escasamente consumidos (el 0,6% de la poblacin a lo


largo de 12 meses), y se trata, adems, de un consumo muy espordico (el
0,2% en los ltimos 30 das)

En cuanto la herona, las estimaciones de las encuestas deben ser


interpretadas teniendo en cuenta que se pierde parte de su fiabilidad, porque el
nmero de muestra es bajo y porque los consumidores no suelen encontrarse
en los domicilios familiares o no suelen responder. No obstante, la prevalencia
parece estar estabilizada o en descenso.

Los inhalables voltiles tienen tambin un consumo escaso, que parece estar
estabilizado o en muy ligero incremento.

Los hipnosedantes consumidos sin prescripcin mdica presentan una alta


prevalencia, con un 3,1% de la poblacin que los consumi en los ltimos 12
meses.

Referencias al policonsumo
Con relativa frecuencia, los consumidores de algn tipo de sustancia ilegal
suelen consumir otra droga a lo largo del periodo de tiempo concreto que se ha
considerado en un indicador determinado. Por tanto, desde este punto de vista,
el concepto de policonsumo no implica que las dos o ms sustancias se
consuman, necesariamente, en el mismo momento.
Los consumidores de cualquier droga ilegal son tambin, casi en la totalidad
de los casos, fumadore y bebedores habituales, y hasta el 70% de ellos son
consumidores de cannabis.
Prcticamente todos los consumidores de herona o de cocana base (crack)
son consumidores de cocana en polvo; y, en el supuesto del resto de las
drogas ilegales como uso prioritario, a excepcin del cannabis, el 60% de los
individuos consumen cocana en polvo.
El 31,8% de los consumidores de herona consumen cocana base, y el
47,1% de los consumidores de cocana base han consumido herona en los
ltimos12 meses.

Distribucin del consumo por edad y sexo


Por sexos, el consumo de drogas ilegales es superior en varones, con
excepcin de los hipnosedantes sin receta mdica, caso en el que se invierte la
proporcin.
En general, la prevalencia de consumo es superior en el rango de edad de los
15 a los 34 aos. En todos los rangos se mantiene el mayor consumo en
varones. La excepcin a ambos aspectos lo constituyen los hipnosedantes sin
receta mdica, cuyo uso es bastante homogneo en todos los estratos de edad
(aunque es algo mayor entre los 35 y los 44 aos).

Edades medias de inicio en el consumo de drogasilegales en Espaa:


El cannabis es una de las drogas ilegales que comienzan a consumirse ms
tempranamente (a los 18,5 aos), y adems, en la poblacin escolar, esta edad
de inicio se ha reducido en los ltimos aos hasta los 15,6 mientras que en la
cocana es donde se observa una edad media de inicio ms elevada

Drogas institucionalizadas

Tabaco
El 36,7% de la poblacin residente en Espaa, con edades
comprendidas entre los 15 y 64 aos de edad, consume tabaco a diario .
En la distribucin por sexo y edad, el consumo de tabaco contina siendo
superior en varones, aunque esas diferencias se reducen de forma
considerable en la poblacin comprendida entre los 15 y 34 aos de edad.
De hecho, para este grupo de poblacin, el 40% de los varones consume
tabaco a diario, frente al 36,8% de las mujeres, en el ao 2003
La mayor prevalencia de consumo se presenta en los varones de 35-64 aos
de edad (43,7%), y la menor, en las mujeres, en ese mismo rango (27%).
La edad media de inicio en el consumo diario de tabaco se mantiene alrededor
de los 18,5 aos: 18,3 en el ao 2003, 18 aos en el caso de los varones y
18,8 aos en el caso de las mujeres, aunque la edad media de inicio en el
consumo (no necesariamente a diario) se sita en los 16,5 aos para ese
mismo ao 2003.
La cantidad de tabaco que consume diariamente el fumador se sita en una
media de 15,7 cigarrillos, siendo superior en hombres que en mujeres
(17,7/13,1). El consumo ms elevado corresponde a la subpoblacin de
varones en el rango de los 35-64 aos, con 20,3 cigarrillos/ da, y el menor
consumo corresponde al grupo de mujeres de 15-34 aos de edad, con 12
cigarrillos/ da.
En la poblacin de estudiantes de secundaria de 14 a 18 aos, el 24,1%
consumi tabaco a diario, con una media de 7,7 cigarrillos/da, y la tendencia
es a mantenerse constante, aunque parece existir un mnimo descenso en el
subgrupo de 14 a 16 aos.

En esta poblacin escolar, la edad media de inicio es de 13,2 aos (inferior a


los 13,9 aos de inicio para la misma poblacin en los resultados de 1994).
Si se observa la evolucin del consumo a lo largo de los aos, se haba iniciado
una tendencia general descendente, a expensas de los varones y del grupo de
mujeres de 15-34 aos de edad, que comenz de nuevo a invertirse a partir del
ao 2001, siendo moderadamente creciente en todos los subgrupos a partir de
ese momento

En los ltimos aos se ha interrumpido la tendencia descendente de consumo,


ya que sta ha sido contrarrestada por el incremento del consumo en mujeres
de 35 a 64 aos de edad, que ha pasado del 19,1% al 27% en el periodo
comprendido entre los aos 1997 y 2003.

Alcohol
La prevalencia del consumo semanal de alcohol en la poblacin general
(de 15 a 65 aos de edad) es del 48,2%, y el consumo diario se sita en el
14,1%.
En la distribucin por sexos sucede algo similar a lo que ocurra con el tabaco.
El consumo es superior en los varones, aunque esas diferencias se reducen
considerablemente entre los 15 y 35 aos de edad. Sin embargo, una
diferencia muy marcada se refiere al consumo de alcohol en das laborables,
que es varias veces superior en varones frente a mujeres.
En la distribucin del consumo de alcohol por edades se observa que el abuso
espordico, con intoxicacin etlica, es ms frecuente en la poblacin de
adultos jvenes (de 15 a 34 aos), mientras que el consumo diario se da ms
en la poblacin de mayor edad (de 35 a 64 aos). El consumo de riesgo
tambin es discretamente superior en este ltimo estrato.
En el 1,2% de la poblacin general se produjo intoxicacin etlica semanal,
situacin que se dio hasta en un 21,2% en los 12 meses previos. Del mismo
modo sucedi con el 34,8% de la poblacin escolar en los 30 das previos a la
encuesta, poblacin en la que un 12,3% era bebedor de riesgo. Para este
subgrupo de edad se observa una tendencia creciente muy preocupante, ya
que la cifra de intoxicaciones en los 30 das previos a la encuesta en el ao
1994 se situaba en el 20,7%. En la poblacin escolar, el 65% consumi alcohol

en los 30 das previos a la encuesta, y el consumo habitual (ms de 8 das en


los 30 das previos) fue del 47,3%.
Se considera consumo de riesgo a una ingesta igual o superior a 50 cc de
alcohol puro al da en varones, y a 30 cc/da en mujeres.
Este consumo de riesgo tiene lugar en el 5,3% de la poblacin general.
Entre la poblacin de estudiantes de 14 a 18 aosha pasado del 8,6% en el
ao 1996 al 12,3% en el ao 2004.
La edad media de inicio en el consumo de alcohol se sita en los 16,7 aos de
edad, muy discretamente inferior a los aos previos, que era de 16,8, 16,9 y
16,9 para los aos 1997, 1999 y 2001, respectivamente, y es ms temprana en
hombres y en el grupo de poblacin de 15 a 34 aos de edad
Las bebidas ms consumidas son, por este orden, cerveza y/o sidra, vino y/o
cava y combinados-cubatas.
Los jvenes consumen ms combinados y cubatas en fin de semana, mientras
que el subgrupo de poblacin de 35 a 64 aos consume ms vino y cava

6. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LOS TRASTORNOS POR ABUSO DE


SUSTANCIAS
A lo largo del tiempo han sido varios los cambios en la conceptualizacin
de las dependencias, y, en consecuencia, en los ltimos cincuenta aos la
dependencia ha sido considerada de diferentes formas.

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE-10)


Los trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
sustancias psicotrpicas ocupan las secciones F10-F19 de la citada
clasificacin

incluyen

las

siguientes

sustancias:

alcohol,

opioides,

cannabinoides, sedantes e hipnticos, cocana, estimulantes (incluyendo la


cafena), alucingenos, tabaco, disolventes voltiles y mltiples sustancias.
Para cada sustancia se consideran los siguientes diagnsticos:
I. Intoxicacin aguda
Se trata de un estado transitorio consecutivo a la ingestin de la
sustancia que produce alteraciones en el nivel de conciencia, de la cognicin,
de la percepcin, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones
y respuestas fisiolgicas o psicolgicas. La intensidad de la intoxicacin

disminuye con el tiempo y sus efectos desaparecen si el sujeto no repite el


consumo. La recuperacin es completa, salvo que quede tejido cerebral
lesionado. La clnica ser distinta segn la sustancia consumida. Segn las
complicaciones, se puede clasificar en: no complicada, con traumatismo o
lesin corporal, con otra complicacin de ndole mdica, con delirium, con
distorsiones de la percepcin, con coma, con convulsiones o con intoxicacin
patolgica.
II. Consumo perjudicial
Se trata de una forma de consumo que afecta a la salud fsica o mental.
Las formas perjudiciales de consumo suelen ser criticadas por terceros y
suelen dar lugar a consecuencias sociales adversas, aunque la presencia de
las crticas y de las consecuencias sociales no son en s mismas indicativas de
consumo perjudicial. El diagnstico no puede hacerse en presencia de
dependencia, trastorno psictico u otras formas especficas de trastornos
relacionados con las drogas.
III. Sndrome de dependencia
Se trata de una serie de manifestaciones fisiolgicas y psicolgicas en
las que el consumo de droga adquiere la mxima prioridad para el sujeto. La
manifestacin caracterstica de la dependencia es el deseo y la restauracin
del cuadro tras la recada. El diagnstico de dependencia slo debe hacerse si
durante algn momento, en los doce meses previos o de un modo continuo,
han estado presentes al menos tres de las siguientes seis caractersticas:
Deseo intenso o vivencia de compulsin para consumir la sustancia.
Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de la sustancia,
controlar el comienzo, poder finalizarlo o controlar la cantidad consumida.
Sntomas somticos de sndrome de abstinencia que ocurren tras la
disminucin o cese del consumo; se confirman porque stos son los
caractersticos del sndrome de abstinencia o porque se consume la sustancia
para aliviarlos o evitarlos.
Tolerancia, sealada por el aumento en la dosis para alcanzar los mismos
efectos.
Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones a causa del
consumo de la sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir
la sustancia o para recuperarse de sus efectos.

Persistencia en el consumo a pesar de evidentes consecuencias perjudiciales.


El sndrome de dependencia puede especificarse ms con los siguientes
apartados: abstinente en la actualidad; abstinente en un medio protegido; en
rgimen clnico de mantenimiento o sustitucin supervisada; en abstinencia,
pero en tratamiento con sustancias aversivas o bloqueantes; con consumo
actual de la sustancia; con consumo continuo, y con consumo episdico
(dipsomana).
IV. Sndrome de abstinencia
Se trata de un conjunto de sntomas que aparecen tras la disminucin de
la dosis o con el cese brusco del consumo. El inicio, la duracin y la intensidad
del cuadro dependern de la dosis consumida y del tiempo transcurrido desde
la ltima dosis. Los sntomas somticos varan de acuerdo con la sustancia
administrada.
Son constantes los sntomas de ansiedad y no es infrecuente la sintomatologa
depresiva. Todos ellos desaparecen con un nuevo consumo de droga o cuando
remite el sndrome de abstinencia. El sndrome de abstinencia puede
complicarse con convulsiones o con la aparicin de un delrium trmens.
V. Sndrome de abstinencia con delirium
Se diagnostica cuando ocurre en el contexto de un sndrome de
abstinencia por alcohol. Se trata de un estado txico-confusional acompaado
de trastornos somticos, de corta duracin y que a veces pone en peligro la
vida. La triada clsica consiste en obnubilacin del estado de conciencia y
estado confusional, alucinaciones e ilusiones vividas en cualquier modalidad
sensorial y temblor intenso. El diagnstico de delrium trmens puede
concretarse dependiendo de que aparezcan convulsiones o no aparezcan.
VI. Trastorno psictico
Habitualmente este diagnstico se reserva para los trastornos psicticos
que se presentan en el contexto del consumo o inmediatamente despus.
Puede subdividirse en: esquizofreniforme, con predominio de ideas delirantes,
con predominio de alucinaciones, con predominio de sntomas polimorfos, con
predominio de sntomas depresivos, con predominio de sntomas manacos y
con trastorno psictico mixto.
VII. Sndrome amnsico

Los requisitos para el diagnstico son: a) trastorno de memoria para


hechos recientes, trastorno del sentido del tiempo; b) alteracin de la evocacin
de recuerdos, alteracin menor de la conciencia y, en general, de las funciones
cognitivas; c) antecedentes o la presencia objetiva de un consumo crnico de
alcohol o de otras sustancias psicotropas.
VIII. Trastorno psictico residual y de comienzo tardo inducido por
alcohol u otras sustancias psictropas
Suelen ser trastornos cognoscitivos, afectivos de la personalidad o del
comportamiento, debidos al consumo

de alcohol u otras sustancias

psictropas, que persisten ms tiempo del de la actuacin de la sustancia.


Puede subdividirse en cinco categoras: con reviviscencias; trastorno de la
personalidad o del comportamiento; trastorno afectivo residual; demencia
inducida por alcohol u otras sustancias psictropas; otro deterioro cognoscitivo
persistente, y trastorno psictico de comienzo tardo inducido por alcohol u
otras sustancias psicotropas.
IX. Otros trastornos mentales o del comportamiento y trastornos sin
especificar Se codifican aqu los trastornos en los cuales el consumo de una
sustancia puede identificarse como responsable directo del cuadro clnico que
contribuye a dicha situacin, pero en los que no se encuentran pautas
suficientes para poder ser incluidos en ninguno de los trastornos precedentes.

7. DROGAS Y PATRONES DE CONSUMO

ALCOHOL
Actualmente, el alcohol es la principal droga de abuso en Espaa
Se estima que la prevalencia del sndrome de dependencia alcohlica en
Espaa se encuentra por encima de las 600.000 personas.
El consumo excesivo de alcohol tiene importantes repercusiones fsicas,
psicolgicas y sociales para el individuo, y, adems, constituye un problema de
salud pblica relevante, con elevados costes sociales, econmicos y sanitarios
Actualmente, el perfil del alcohlico ha cambiado; as, el patrn tpico de bebida
ha evolucionado a expensas de una mayor frecuencia del uso de cerveza y
combinados y con una presencia cada vez mayor de comorbilidad, tanto de

patologa psiquitrica como de otras adicciones concurrentes. El consumo de


alcohol est asociado con mucha frecuencia al consumo de sustancias como
drogas de sntesis, cannabis y cocana.
Los pacientes dependientes de alcohol realizan una elevada demanda
asistencial, tanto por el tratamiento de su dependencia como por los problemas
asociados. La prevalencia de los trastornos ocasionados por el alcohol en las
consultas de Atencin Primaria se ha estimado en torno al 15%-20%. En el
medio hospitalario, el alcoholismo sera la causa del 25% al 30% de las
admisiones, mientras que el 10%-15% de las urgencias son atribuibles a esta
causa. Por otro lado, se estima que hasta un 65% de los individuos alcohlicos
que acuden a una consulta de Atencin Primaria no son reconocidos como
tales por el facultativo que los atiende.
Dada la alta prevalencia de los trastornos relacionados con el alcohol (TRA)
entre la poblacin general que acude al mdico de cabecera, los profesionales
que trabajan en este nivel sanitario se hallan en una posicin estratgica
idnea para la deteccin temprana del alcoholismo

Consumo de alcohol
El anlisis de las cantidades de alcohol ingerido resulta bsico para
definir los perfiles de los distintos grupos de bebedores, y en especial de
aquellos que presentan consumos abusivos. Existen diversas clasificaciones,
en funcin del nmero de categoras que incorporan y de los umbrales
establecidos para situar los niveles de abuso de alcohol.
10 gramos de alcohol puro por unidad ( U)
Consumo de bajo riesgo: se consideran lmites poblacionalmente de bajo
riesgo los consumos inferiores a 17 unidades (U) por semana para hombres y
11 unidades por semana para mujeres o para menores de 18 aos.
Consumo peligroso: entre 17 y 28 U/semana para hombres y entre 11 y 17
U/semana para mujeres
Consumo de riesgo: hablamos de bebedor de riesgo cuando el consumo de
alcohol es igual o mayor a 28 U/semana para los hombres y 17 U/semana para
las mujeres. Tambin se considera consumo de riesgo la ingesta de 5 U en 24
horas con una frecuencia de al menos, una vez al mes, aunque el consumo

semanal sea menor del lmite mencionado. Igualmente son considerados


bebedores de riesgo, con independencia del grado de consumo de alcohol, los
individuos con antecedentes familiares de alcoholismo y los que hacen uso de
alcohol en determinadas situaciones (embarazo, conduccin de vehculos a
motor o maquinaria peligrosa)
La mujer presenta mayor susceptibilidad heptica al alcohol, debido a la
diferente distribucin de la grasa y el agua corporal y a una menor
concentracin de alcohol- deshidrogenasa en la mucosa gstrica, por lo que
llega al hgado una mayor proporcin de alcohol en comparacin con los
varones. Por este motivo, el lmite de riesgo es inferior al del varn.

Factores que influyen en el abuso y dependencia alcohlica


Existen diversos elementos que, en conjunto, pueden explicar la
aparicin de la dependencia alcohlica, como son los factores psicosociales,
los factores biolgicos y las propiedades farmacolgicas y fsico-qumicas del
alcohol. A continuacin pasaremos a desarrollar cada uno de ellos.

Factores psicosociales
La presencia de alcohol de forma casi constante en un determinado
medio favorece la posibilidad de su consumo habitual, as como el ambiente
laboral, ya que determinadas profesiones son ms proclives al consumo de
alcohol, ya sea por la mayor accesibilidad (camareros) o por las caractersticas
del trabajo (el fro y la dureza del trabajo en el medio rural o en la construccin).
Con respecto a la influencia de factores psicolgicos en el desarrollo del
alcoholismo, aunque es difcil poder estudiar la personalidad previa del sujeto
alcohlico, parecen existir unas caractersticas comunes entre pacientes, como
el ser personas inconformistas, impulsivas y con alta puntuacin en la
bsqueda de nuevas sensaciones y de riesgo.
Por otro lado, los pacientes psiquitricos tienen un riesgo aumentado de
desarrollar drogodependencias y los pacientes drogodependientes tambin
tienen un mayor riesgo de presentar otros trastornos psiquitricos.
Aproximadamente una tercera parte de los pacientes psiquitricos presentan
tambin abuso de alguna sustancia.

Los pacientes con sntomas psiquitricos podran recurrir al consumo de


alcohol, como auto-medicacin de sus sntomas de ansiedad o para aliviar
estados de nimo disfricos. Sin embargo, el consumo crnico de alcohol y su
posible abstinencia pueden agravar estados de nimo negativos, como
consecuencia de los efectos farmacolgicos del alcohol o bien de los
problemas psicosociales asociados.

Factores biolgicos
En los ltimos aos se han venido acumulando evidencias cientficas
que indican la contribucin de factores genticos en el alcoholismo. La
heredabilidad de este trastorno se ha demostrado en estudios epidemiolgicos
de pares de hermanos y en familias con problemas de dependencia al alcohol,
siendo el riesgo de hasta cuatro veces mayor en parientes de primer grado. Por
su parte, las investigaciones con gemelos muestran una mayor concordancia
para los monocigticos que para los dicigticos. Los estudios con nios
adoptados indican que los hijos de padres biolgicos alcohlicos presentan un
riesgo ms elevado de alcoholismo, aunque sus padres adoptivos no presenten
este problema.
Actualmente se consideran varios genes en relacin con el alcoholismo, como
los implicados en el metabolismo del alcohol (alcohol-deshidrogenasa y
aldehdo- deshidrogenasa) y los implicados en la actuacin del alcohol sobre
los

neurotransmisores

GABA,

serotonina,

cannabinoides,

opioides,

neuropptido Y, dopamina (como el gen del receptor dopaminrgico D2


o DRD2), etc.

Efecto del consumo de alcohol a corto plazo

Aunque el alcohol es fundamentalmente un depresor de la transmisin


nerviosa en el SNC, los efectos agudos del etanol dependen de su
concentracin sangunea.
As, los efectos estimulantes que aparecen con el consumo de dosis bajas de
alcohol responden a una accin farmacolgica de tipo inhibidor sobre los
circuitos nerviosos que limitan la actividad cortical; es decir, se produce una
desinhibicin cortical. Conforme aumentan los niveles de alcohol en la sangre,

se incrementa la depresin central, ya que el efecto inhibidor sobre el


funcionalismo neuronal va a ir afectando a otros centros nerviosos.

Efecto del consumo de alcohol a largo plazo


Las alteraciones neuroqumicas que se producen en el cerebro tienden a
invertirse despus de una ingestin continuada de alcohol
Una de las caractersticas comunes a todas las drogas de abuso, incluido el
alcohol, es estimular la actividad dopaminrgica en el sistema mesolmbico
Por otra parte, el consumo continuado de alcohol hace que se produzca una
adaptacin homeosttica de los mecanismos de liberacin dopaminrgicos, de
forma que cuando cesa el consumo de etanol se produce una liberacin de
dopamina por debajo de lo normal, lo que explica algunos aspectos del
sndrome de abstinencia al alcohol
En cuanto a los efectos del alcohol, el sistema central de neurotransmisin
serotoninrgico (5-HT) parece encontrarse en situacin hipofuncionante en los
pacientes alcohlicos. Este dficit, por un mecanismo compensador, provocara
una necesidad de consumir ms alcohol para restablecer los niveles sinpticos
de serotonina
Una disfuncin de la neurotransmisin serotoninrgica, asociada a prdidas en
el control de los impulsos, y que tambin tiene lugar en otros trastornos
psiquitricos, como los trastornos depresivos y de ansiedad, podra predisponer
al consumo de alcohol y a las recadas alcohlicas.

Trastornos por uso de alcohol

Abuso de alcohol y consumo perjudicial


El concepto de abuso de la DSM-IV-TR no se corresponde exactamente con el
de consumo perjudicial sealado en la CIE-10. Consumo perjudicial es un
concepto introducido en la CIE-10, que intenta clasificar a aquellas personas
que tienen problemas fsicos o psicolgicos como consecuencia del consumo
de alcohol, independientemente de la cantidad consumida.
El concepto abuso de alcohol es aceptado por las clasificaciones americanas
como un patrn desadaptativo de consumo de alcohol que conlleva un
deterioro significativo en las obligaciones personales, o se consume

en

situaciones de riesgo, o se asocia a problemas legales, o el sujeto contina


consumiendo a pesar de las consecuencias sociales que le ocasiona
Dependencia alcohlica Se manifiesta por la presencia de conductas que
demuestran la necesidad y prdida de libertad frente al alcohol, con dificultad
para controlar su consumo, as como por la existencia de criterios de
neuroadaptacin al alcohol, como tolerancia y sndrome de abstinencia.
La tolerancia se define clnicamente como la disminucin del efecto al hacer un
uso continuado del alcohol, con necesidad de ingerir cantidades crecientes de
alcohol para conseguir los efectos deseados, hasta consumirse cantidades que
en otras personas produciran intoxicacin.
La presencia de sntomas de abstinencia ante la falta de alcohol es otro criterio
diagnstico, entre los que suelen encontrarse: hiperactividad autonmica,
temblor distal de manos, insomnio, nuseas o vmitos, alucinaciones visuales,
tctiles o auditivas transitorias o ilusiones, agitacin psicomotriz, ansiedad y
crisis comiciales generalizadas. Los signos y sntomas de la hiperactividad
autonmica son los ms precoces, y suele ser tpica la sensacin de nuseas
por las maanas. Otro sntoma caracterstico que implica sintomatologa de
abstinencia es la conducta de bebida, precisamente para calmar dichos
sntomas.
La disminucin de la capacidad de controlar el consumo de alcohol abarca
tanto el control del inicio de la ingesta como de la finalizacin o de la cantidad
consumida.
Aunque puede existir la intencin de no sobrepasar determinados lmites,
aparece el deseo de consumir, y las dificultades para resistirse a l hacen que
se beba. Una vez que se ha ingerido alcohol, el deseo suele disminuir. Este
tipo de deseo se describe como deseo irresistible, o craving. Otro aspecto que
tambin se ha relacionado con la prdida de control es la vivencia de
compulsin por beber. Esta vivencia aparece tanto en estadios iniciales de
bebedores que no consumen a diario como en sujetos dependientes que, tras
haber dejado de beber, recaen. El fenmeno aparece tras la primera o la
segunda copa y se le ha denominado como prdida de control, o priming,
ya que el consumo provoca una especie de efecto de cebamiento o induccin
para beber otra vez.

El abandono de las actividades laborales, de ocio y placenteras, suele llevar


aparejado el hecho de que el sujeto pasa cada vez ms tiempo en actividades
relacionadas con el consumo de alcohol. Este criterio suele requerir aos para
su aparicin. De hecho, algunas personas que van del trabajo al bar y del bar a
casa, no perciben una importante modificacin de sus hbitos, ya que stos
giran en torno al lugar de bebida; en algunos casos hay que remontarse
muchos aos atrs para darse cuenta de que antes tenan ms vida social que
en la actualidad.
El alcohol comienza a consumirse durante la adolescencia, periodo en el que
tambin suele aparecer el primer episodio de intoxicacin. La sintomatologa
propia de la dependencia aparece entre los 25 y los 40 aos, y en 15%-20% de
los casos puede haber una remisin espontnea. La abstinencia suele
producirse en respuesta a problemas interpersonales, sociales o mdicos.
Tras un periodo de abstinencia de semanas o meses, se vuelve a beber,
comenzando en general por bebidas de baja graduacin y aumentando
progresivamente la frecuencia y la cantidad hasta llegar a los consumos
anteriores. A veces se consigue mantener consumos moderados durante
largos periodos de tiempo. Alrededor del 65% de los casos que inician un
tratamiento para la dependencia al alcohol, consiguen estar un ao
abstinentes, y en torno al 20% consiguen una abstinencia duradera.
La DSM-IV-TR permite clasificar la dependencia en dependencia con y sin
dependencia fsica, segn estn o no incluidos los criterios de tolerancia y de
sndrome de abstinencia. En lo referente al curso, se podrn considerar dos
tipos de remisin: temprana/mantenida y parcial/completa. De la combinacin
de ambas modalidades surgen cuatro diferentes tipos de evolucin.
La remisin temprana se refiere al periodo que abarca los primeros doce
meses tras haber dejado el alcohol. La remisin mantenida incluye cualquier
periodo de tiempo superior al ao. La remisin se considera completa si no se
cumplen criterios diagnsticos de dependencia ni de abuso por alcohol. Por el
contrario, se considerar una remisin parcial cuando no se cumplen criterios
diagnsticos de dependencia, pero se tiene al menos un criterio de
dependencia o abuso.

Clasificaciones de alcoholismo

La tipologa de Jellinek se basaba en la forma de beber. Clasificabaa los


alcohlicos en tipo alfa, beta, gamma, delta y psilon. Esta tipologa ha sido
poco contrastada. Respecto a las tipologas basadas en datos de alcoholismo
familiar, la mayor parte de los estudios coinciden en sealar que una historia
positiva de alcoholismo familiar implica un comienzo ms temprano, evolucin
ms rpida, ms complicaciones y peor pronstico. En cuanto a la clasificacin
por la existencia de patologa psiquitrica asociada, la ms extendida consiste
en distinguir entre dependencia primaria, en la que la dependencia aparecera
antes que el trastorno psiquitrico, mientras en la dependencia secundaria se
dara la situacin inversa.
Un problema de este tipo de clasificacin consiste en que en muchos de estos
pacientes es difcil determinar si se trata de un sujeto con trastorno de la
personalidad que abusa del alcohol o de un individuo que presenta conductas
disruptivas como consecuencia de su consumo. Otro problema se deriva de lo
arbitrario del criterio temporal que se han construido agrupando distintas
variables. Las ms conocidas son las de Cloninger y Babor, en las que la edad
de comienzo de los problemas por el alcohol tiene un importante peso
clasificatorio. La de Cloninger se bas en estudios de adopcin y sealaba un
alcoholismo tipo 1, o limitado al ambiente, y otro tipo 2, limitado al varn. El
primero se caracterizaba por un comienzo tardo de los problemas por el
alcohol, prdida de control al beber y escasas conductas agresivas. Los del tipo
2 eran varones, comenzaban sus problemas con la bebida antes de los 25
aos, su forma de beber se caracterizaba por la incapacidad para mantenerse
abstinentes y presentaban frecuentes complicaciones sociales. La tipologa de
Babor tambin recoge la edad de inicio: los de tipo A (llamados as en honor al
rey griego Apolo) empiezan tardamente sus problemas con la bebida, tienen
pocos problemas familiares-escolares durante la adolescencia y escasa
comorbilidad psiquitrica, y la dependencia alcohlica no suele ser grave; los
del tipo B (en honor al dios Baco, Dionisos griego) comienzan antes a beber, se
asocian al trastorno de la personalidad antisocial, presentan ms problemas
familiares y laborales, y la dependencia es ms grave. Su tipologa s tiene
implicaciones teraputicas, de forma que los tipo B se benefician de un
tratamiento psicolgico basado en el entrenamiento en habilidades sociales, y
los tipo A, de la terapia interpersonal

Trastornos inducidos por alcohol

Intoxicacin por alcohol


Los criterios de la intoxicacin incluyen una ingestin reciente de alcohol,
as como cambios y comportamientos desadaptativos que aparecen poco
despus de dicha ingestin. Como sntomas ms frecuentes debe encontrase
alguno de los siguientes: lenguaje disrtrico o farfullante, ataxia, incoordinacin
y marcha inestables, nistagmo, y dficit de la atencin, de la memoria o de la
conciencia que pueden llegar al coma. Por supuesto, deben excluirse otras
enfermedades corporales y trastornos psiquitricos. En la CIE-10 se mantiene
el diagnstico intoxicacin patolgica para los cuadros de intoxicacin aguda
con cantidades mnimas y comportamientos agresivos.
Segn el nivel de alcoholemia, se puede llegar al estupor y al coma.
Concentraciones sanguneas de etanol entre 50 y 100 mg / 100 ml suelen
producir mnimas alteraciones. Las alcoholemias de 100 a 200 mg /
100 ml se asocian a euforia, excitacin, locuacidad, disminucin del
rendimiento intelectual y alargamiento de los tiempos de reaccin. Las
concentraciones comprendidas entre 200 y 300 mg / 100 ml conllevan
importantes alteraciones de la coordinacin, como ataxia, disartria y
obnubilacin. El coma etlico suele aparecer con alcoholemias superiores a
300-500 mg / 100 ml. La muerte puede producirse por depresin respiratoria.
La mortalidad asociada al coma etlico es del 5%.

Sndrome de abstinencia
La caracterstica fundamental del sndrome de abstinencia al alcohol es
el estado de hiperactividad autonmica: temblor distal de manos, insomnio,
nuseas o vmitos, alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias,
ilusiones, agitacin, ansiedad y crisis epilpticas.
Segn el DSM-IV-TR, el diagnstico de sndrome de abstinencia por alcohol
puede hacerse cuando existen al menos dos de los sntomas anteriores tras la
disminucin o supresin del consumo de alcohol, siempre y cuando los
sntomas no puedan ser explicados mejor por otra patologa mdica o
psiquitrica

Los sntomas suelen comenzar cuando las concentraciones de alcohol en


sangre disminuyen bruscamente, aproximadamente a las 4-12 horas de la
ltima ingesta
La mayor intensidad de los sntomas se alcanza durante las primeras 48
horas, y stos mejoran sustancialmente durante el cuarto o quinto da. En
algunos casos, diferentes grados de disfuncin autonmica, ansiedad e
insomnio pueden prolongarse durante meses
Los signos y sntomas del sndrome de abstinencia pueden agruparse en los
siguientes cinco apartados:
a) Hiperactividad autonmica: taquicardia, hipertensin, diaforesis, temblor,
fiebre e hiperventilacin, con alcalosis respiratoria.
b) Alteraciones del sueo: insomnio, aumento de la fase REM y disminucin de
las fases 3 y 4.
c) Alteraciones gastrointestinales: anorexia, nuseas y vmitos.
d) Manifestaciones psicolgicas: ansiedad, agitacin, inquietud, irritabilidad,
distraibilidad, falta de concentracin, alteraciones de la memoria y del juicio, y
alucinaciones.
e) Convulsiones tnico-clnicas.
El curso del sndrome de abstinencia, puede dividirse en tres etapas: fase I,
fase II y fase III o delirium tremens.
Sndrome de abstinencia con delirium (delirium tremens
El delirium tremens es un estado agudo confusional con delirium que aparece
en individuos dependientes del alcohol con una larga historia de consumo.
Puede presentarse de forma diversa, aunque se entiende que es un sndrome
unitario, con un continuum de gravedad y de posibles sntomas. Es ms
frecuente en el sexo masculino, en edades comprendidas entre los
40 y los 60 aos y suele existir alguna enfermedad subyacente.
El cuadro es a menudo fluctuante y suele agravarse por la tarde o cuando
disminuye la iluminacin de la habitacin. La triada sintomtica tpica incluye la
disminucin del nivel de conciencia o confusin (delirium), las alucinaciones
(micropsias, zoopsias, etc.) y el temblor. Tambin son frecuentes los delirios, la
agitacin, el insomnio y la hiperactividad autonmica. Los sntomas pueden
aparecer entre las 24 y las 150 horas desde la ltima ingesta etlica, aunque el
periodo de mayor incidencia es el comprendido entre 72 y 96 horas.

Suele durar de 3 a 5 das, aunque en algunos casos puede prolongarse hasta 4


y 5 semanas. Los sntomas prodrmicos suelen ser el insomnio, el miedo y la
inquietud.
La gravedad se ve incrementada por la presencia de malnutricin, hipertermia,
alteraciones del equilibrio cido-base e infecciones respiratorias. Se trata de
una urgencia mdica que, de no tratarse, presenta una mortalidad del 20%,
pasando al 5% cuando se trata correctamente.
Con relacin al curso de esta complicacin, en algunos casos el sndrome de
abstinencia se produce de forma brusca e induce la aparicin del DT. Esta
situacin es frecuente en personas que

han sido hospitalizadas

encarceladas, o que, como consecuencia de alguna enfermedad, no han tenido


acceso al consumo de alcohol. Otras veces, el sndrome de abstinencia no se
manifiesta bruscamente; de hecho, el DT puede aparecer mientras el individuo
contina bebiendo, aunque en cantidades inferiores. En estos casos, el sujeto
suele experimentar, durante das o semanas, experiencias alucinatorias
transitorias como prdromos del DT

Crisis convulsivas
Las crisis convulsivas pueden aparecer en el contexto de la abstinencia,
as como durante la intoxicacin. Cuando se producen las crisis convulsivas, lo
hacen entre las 7 y las 48 horas tras el cese del consumo, siendo
generalizadas y de caractersticas tnicoclnicas.
Es frecuente que se repitan entre 3 y 4 veces a lo largo de 48 horas, aunque
tambin puede tratarse de un nico episodio.
El tratamiento de estas crisis debe realizarse en el hospital general,
utilizndose diazepam como tratamiento de eleccin.

Trastorno amnsico, sndrome de Wernicke-Korsakoff y demencia


El consumo continuado de alcohol produce una serie de alteraciones
metablicas complejas, responsables de los diferentes grados de deterioro
cognitivo
El trastorno amnsico persistente, el sndrome de Wernicke-Korsakoff y la
demencia persistente alcohlica son los trastornos ms caractersticos.

El trastorno amnsico persistente se caracteriza por una prdida transitoria de


memoria, que habitualmente ocurre tras una intoxicacin. Este fenmeno
puede encontrarse en ms del 70% de los dependientes al alcohol. Las formas
tpicas de presentacin son en bloque o en lagunas. Su existencia se ha
relacionado con un comienzo temprano del consumo etlico, un patrn de
consumo caracterizado por la ingesta rpida de grandes cantidades y
antecedentes de dao cerebral
El sndrome de Wernicke-Korsakoff (SWK) est relacionado con la deficiencia
de tiamina y con alteraciones vasculares secundarias al consumo de alcohol
El cuadro clnico se caracteriza por nistagmus, parlisis de la mirada, marcha
atxica, confusin mental (confusin, apata, somnolencia) y el sndrome
amnsico-confabulatorio
Las exploraciones neuropsicolgicas darn informacin sobre el grado de
deterioro, aunque habr que tener en cuenta variables como la edad, el nivel
cultural y los antecedentes familiares de alcoholismo.

El diagnstico de demencia es controvertido, ya que se caracteriza por


presentar un deterioro cognitivo circunscrito a las alteraciones amnsicas, que
no es progresivo sino que incluso revierte con la abstinencia etlica, y no es tan
discapacitante como en el resto de demencias.
Habr de pensarse en ella cuando se est frente a un paciente de edad
avanzada, con una larga historia de consumo y con dificultades para recordar
acontecimientos ocurridos. Los sntomas ms frecuentes son las alteraciones
de la memoria (reciente y remota), del aprendizaje, de la organizacin visual y
espacial, de la abstraccin visual, del mantenimiento de las funciones
cognitivas y del control de los impulsos. En estos casos, las tcnicas de imagen
(tomografa axial computerizada, resonancia magntica nuclear) indican la
existencia de atrofia cortical (particularmente en la regin frontal) y
agrandamiento de los ventrculos cerebrales. Los estudios funcionales reflejan
una reduccin del flujo cerebral en la corteza frontal. El diagnstico diferencial
habr que establecerlo con la enfermedad de Alzheimer.

Trastornos psicticos

Puede ocurrir que, en relacin con la ingesta etlica o con la abstinencia,


determinados individuos refieran una experiencia alucinatoria. Puede tratarse
de un trastorno psictico con alucinaciones (alucinosis alcohlica) o del inicio
de un cuadro confusional, como el delirium tremens.
La alucinosis alcohlica suele aparecer durante los periodos de considerable
consumo etlico o tras dicho consumo, en sujetos que llevan varios aos
bebiendo, y principalmente en varones (4/1). El cuadro aparece entre el
segundo y el quinto da despus de haber comenzado a reducir el consumo,
aunque tambin puede aparecer al cabo de las dos semanas. No suelen existir
alteraciones del curso del pensamiento como las que aparecen en la
esquizofrenia, ni hay incongruencia con el estado de nimo. Las alucinaciones
remiten durante la primera semana y ocasionalmente pueden persistir de forma
crnica. El diagnstico diferencial hay que realizarlo con el delirium tremens,
con otros cuadros alucinatorios secundarios a estimulantes, en los que tambin
se consuma alcohol, y con los trastornos esquizofrnicos. La diferencia con el
DT se basa en la presencia de alteraciones en el nivel de conciencia y en el
resto del cuadro clnico (ansiedad, temblores, agitacin).
Por ltimo, el trastorno delirante inducido por alcohol consiste en un cuadro de
ideas paranoides o de grandeza que aparecen en el contexto de las
intoxicaciones, sin que existan fluctuaciones del nivel de conciencia.
El pronstico suele ser bueno y remite tras varios das de abstinencia.
El delirio de celos o celotipia alcohlica no aparece en las clasificaciones
actuales como secundario al alcohol, sino que se clasifica en el apartado de
trastornos delirantes crnicos, al no haberse podido confirmar especficamente
la etiologa etlica.

Comorbilidad psiquitrica en sujetos consumidores de alcohol

La prevalencia de los diferentes trastornos asociados a la dependencia


alcohlica es variable. Pueden aparecer antes, o una vez que la dependencia
ya est establecida, o en etapas tardas de la misma; en estos casos se tiende
a considerar la dependencia como factor de vulnerabilidad para dichos
trastornos.
Trastornos afectivos

Los trastornos afectivos aparecen en el 30%-50% de los dependientes


del alcohol. Entre los factores predisponentes para la aparicin de episodios
depresivos se han considerado: sexo femenino, historia familiar de trastornos
afectivos, comienzo temprano de su consumo abusivo de alcohol, divorciados,
nivel socioeconmico bajo, antecedentes personales de algn trastorno de
ansiedad, uso de otras drogas e intentos de suicidio.
Trastornos de ansiedad
Ms de un tercio de los dependientes del alcohol presentan
sintomatologa ansiosa y se considera que la presencia de los trastornos de
ansiedad eleva el riesgo para la dependencia hasta ms de 4 veces respecto
de la poblacin general, representando un factor de vulnerabilidad para el
desarrollo del alcoholismo. Los sujetos ansiosos o con fobias sociales pueden
aprender a utilizar el alcohol por sus efectos ansiolticos o desinhibitorios.

Trastornos de personalidad
El trastorno que ms se ha relacionado con el alcoholismo es el
trastorno antisocial de la personalidad
(TAP). Su prevalencia en la poblacin general se aproxima la 4%, aunque ms
de dos tercios de ellos presentan algn trastorno por abuso o dependencia
de drogas. En sujetos con problemas por alcohol, las tasas de prevalencia de
TAP son del 15%-25%, mientras que en sujetos con TAP la prevalencia de
abuso/ dependencia del alcohol oscila entre el 50% y el 75%. La relacin entre
dicho trastorno y el alcoholismo se pone de manifiesto por la elevada
comorbilidad individual y familiar para ambos trastornos. La coexistencia de
ambos trastornos agrava el curso de la dependencia

Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)


Dicho trastorno se considera de riesgo para la dependencia alcohlica.
El diagnstico de este trastorno suele realizarse durante la infancia y se
caracteriza por coexistir la dificultad en mantener la atencin con la
impulsividad y la hiperactividad. Casi el 30% de estos nios siguen
manteniendo alguna de esas caractersticas durante la vida adulta. Se
considera que el 23% de los sujetos que abusan de sustancias y acuden a
tratamiento tienen antecedentes de este trastorno.

Trastornos de la conducta alimentaria


Los trastornos ms frecuentes relacionados con la conducta alimentaria
son la obesidad y la malnutricin.
La presencia de bulimia es frecuente entre las mujeres jvenes dependientes
del alcohol, especialmente las denominadas multiimpulsivas.
Trastornos psicticos
Los trastornos psicticos no inducidos que ms frecuentemente se
observan en dependientes del alcohol son la esquizofrenia y el delirio de celos
o celotipia alcohlica. La esquizofrenia es un trastorno que se diagnostica
aproximadamente en el 3%-4% de los sujetos con problemas por el alcohol.
Estos sujetos suelen utilizar el alcohol para disminuir su ansiedad u otros
sentimientos desagradables, por sintona con sus grupos de referencia y, por
ltimo, para mitigar determinados efectos secundarios del tratamiento de su
esquizofrenia

Abuso de otras drogas


En la prctica, los pacientes dependientes del alcohol suelen tener
problemas con ms de una droga. Es raro encontrar a un paciente que
nicamente tome alcohol.
El alcohol puede potenciar los efectos de otras drogas y tambin suele ser
utilizado para paliar algunos efectos secundarios provocados por otras
sustancias.
Las drogas que con mayor frecuencia se asocian al consumo de alcohol son la
nicotina, la cocana, los opiceos y las benzodiacepinas

Juego patolgico
Los datos sobre prevalencia de juego patolgico en individuos con
problemas por el alcohol oscilan del 15% al 55%. Esta asociacin ha sido
explicada como la expresin de un mismo fenmeno: la conducta adictiva, a lo
largo de un proceso evolutivo

Tentativas de suicidio

Las tasas de suicidio a lo largo de la vida del paciente alcohlico son


muy variables, estimndose entre el 3% y el 15%. El riesgo de suicidio en esta
poblacin es de 60 a 100 veces el encontrado en la poblacin general.
Entre un 5% y un 27% de todas las muertes en alcohlicos son debidas al
suicidio, y un 15%-25% de todos los suicidios son cometidos por sujetos con
problemas por el alcohol. Algunos autores han descubierto que los factores de
riesgo para las tentativas de suicidio en esta poblacin son: el consumo de
alcohol de alta graduacin, personas jvenes y de sexo masculino, la
existencia de patologa depresiva concomitante, antecedentes de tentativas
previas, presencia de enfermedad grave, pobre apoyo social y vivir en soledad.

Evaluacin diagnstica del alcoholismo

El mejor instrumento de evaluacin es la historia clnica. No obstante,


para la evaluacin de los problemas derivados del consumo de alcohol pueden
utilizarse diferentes instrumentos y marcadores

Instrumentos de evaluacin en el alcoholismo


El clnico deber utilizar aquellas que faciliten la toma de decisiones
teraputicas, teniendo en cuenta que no siempre el uso de muchas escalas es
sinnimo de una adecuada evaluacin

Evolucin a corto y medio plazo


Ello no hace sino enfatizar la importancia de iniciar el tratamiento con
una desintoxicacin, siempre que sea posible y el paciente lo acepte.
La mayor parte de los tratamientos de rehabilitacin evaluados cientficamente
se prolongan entre 3 y 6 meses,

Evolucin a largo plazo


La mayor parte de los estudios constatan que, en trminos generales, se
puede esperar que la tasa de remisiones espontneas se site alrededor del
15%-20%, y que los alcoholismos de curso intermitente constituyan
aproximadamente el 10% de los casos, siendo el resto pacientes que cursan
con un progresivo agravamiento de la clnica

Los cambios provocados por una intervencin teraputica, especialmente


cuando hablamos de pacientes que se mantienen abstinentes, suelen
mantenerse con una relativa estabilidad a partir del primer ao de tratamiento.

TABAQUISMO

Entendemos por tabaquismo un conjunto de enfermedades orgnicas


producidas por el consumo del tabaco y por la exposicin al humo durante su
combustin.
Esta exposicin se mantiene a lo largo del tiempo merced a la capacidad que
tiene la nicotina de producir adiccin.
Por un lado, la forma de administracin de la nicotina, mediante la inhalacin
del humo para su absorcin a travs de la barrera alveolo-capilar, multiplica
enormemente su capacidad adictiva, al hacer posible que llegue muy
rpidamente una concentracin elevada de esta sustancia a los sistemas
cerebrales de recompensa.
Por otro lado, el precio, la accesibilidad, la situacin de legalidad, la presin de
la industria, los modelos culturales y la permisividad de instancias polticas y
sanitarias, entre otros factores, hacen posible que cada fumador tenga acceso
a una enorme cantidad de dosis (cada calada es una dosis) a lo largo del da.
As, los individuos que adquieren el hbito de fumar, con una enorme
frecuencia acaban desarrollando una dependencia de la nicotina que les
obligar a realizar un importante esfuerzo a la hora de conseguir alejarse del
tabaco
De esta forma, el tabaquismo ha acabado por convertirse en la primera causa
de morbilidad y mortalidad evitable en el mundo, provocando ms muertes que
el resto de las sustancias adictivas juntas
Segn datos de la OMS, el tabaquismo es la primera causa prevenible de
enfermedad y de mortalidad en el mundo. Se calcula que la mitad de los
fumadores mueren por enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco.
En el mundo, de los 7 millones de muertes anuales relacionadas con el uso de
sustancias, casi 5 millones son producidas por el tabaco, y 1,8 millones por el
alcohol, mientras que el conjunto de todas las drogas ilegales suponen slo el
3% del total. En Europa, el tabaquismo ocasion ms de 675.000 muertes en el

ao 2000. En el ao 2001, unas 50.000 personas murieron en Espaa por


enfermedades debidas al consumo de tabaco. Del total de fallecidos por el
tabaco, el 91,1% eran varones. Estas muertes supusieron el 24,5% del total de
muertes en los varones y el 2,6% del total de muertes en las mujeres. Es decir,
en Espaa, 1 de cada 4 varones muere a causa del tabaco.
Datos de la Unin Europea demuestran que son fumadores al menos una vez
por semana el 3% de los menores de 13 aos, el 6% de los jvenes de 14 aos
y el 15% de los de 15 aos. Este informe muestra que el 20% de los nios de
11 aos fumaron un cigarrillo en algn momento de su vida. Aproximadamente,
el 80% de los adultos comenzaron a fumar antes de los 18 aos. Se calcula
que, en Europa, un 43,4% de los hombres y un 23,4% de las mujeres son
fumadores de cigarrillos, lo que representa aproximadamente 229 millones de
fumadores (144,3 millones de hombres y 84,7 millones de mujeres).
En Espaa, segn los informes del Plan Nacional sobre Drogas de 1995, 1996,
1998, 2000 y 2001, un 41,5% de la poblacin entre 15 y 64 aos ha fumado en
los 30 das previos, y un 35,1% fuma a diario. Los datos de la Encuesta Escolar
indican que un 28,8% de los escolares de edades comprendidas entre 14 y 18
aos ha fumado en los 30 das previos y un 20,7% fuma diariamente.
Con respecto a otras drogas, es de sealar la altsima proporcin de individuos
que, dentro de los que han fumado en los ltimos 30 das, fuma a diario, lo que
es un reflejo de la capacidad adictiva del tabaco.
Otro dato en el mismo sentido es el hecho de que un porcentaje muy elevado
de estos fumadores habituales contina hacindolo a pesar de expresar una
clara concienciacin sobre su problema y de tener deseo de abandonarlo. La
prevalencia de consumo diario de tabaco sigue siendo ms alta entre los
hombres (40,1%) que entre las mujeres (30,1%). Sin embargo, en los ltimos
aos se est produciendo un descenso en la prevalencia entre los varones,
sobre todo a partir de los 40 aos, y un aumento entre las mujeres y entre la
poblacin joven de ambos sexos (Figura 3). En cuanto al consumo total, no hay
diferencias significativas entre el porcentaje de fumadores diarios de 1995
(34,8%) y de 2001 (35,1%).
En cuanto a la edad de En cuanto a la edad de inicio, el tabaco es una
sustancia que se prueba a una edad muy temprana, incluso antes que el
alcohol. Slo el 7,9% de los fumadores adultos se han iniciado en este hbito

despus de los 22 aos. La edad media de inicio en el consumo de tabaco est


alrededor de los 16,5 aos, y, como media, dos aos despus se inicia el
hbito de consumo diario. Estas dos edades son ms tempranas para el
conjunto de a poblacin masculina, pero no hay diferencias entre sexos en los
datos de los ms jvenes, lo que indica que, en la actualidad, tanto los chicos
como las chicas comienzan a la misma edad, y las diferencias observadas en
la poblacin global proceden de diferencias en el inicio del hbito en etapas
anteriores.

Va de ad ministracin
Existen muchas formas de administrar nicotina, con consecuencias en
sus efectos adictivos; la va oral produce efectos fisiolgicos y conductuales
sustancialmente menos pronunciados que la administracin intravenosa o por
inhalacin, y las formas de administracin lenta producen generalmente efectos
menos pronunciados que la nicotina inhalada al fumar.

Factores de inicio
Aqu se incluyen aquellos factores que favorecen y potencian el
comienzo del consumo de tabaco; comprenden tres tipos: factores ambientales,
factores sociales y factores personales.
1. Factores ambientales
Dentro de los factores ambientales podramos incluir la publicidad y la
promocin del tabaco. Mediante el empleo de imgenes fascinantes, la
industria tabaquera asocia el lujo, la aventura, el deporte, la libertad, la
independencia, el control del peso y el xito social y profesional con fumar. Los
nios, los adolescentes y las mujeres son el objetivo para el futuro de los
productores de tabaco. Entre sus numerosas estrategias, la industria ha
participado en estudios sobre el inicio del consumo del tabaco en los jvenes,
difundiendo el mensaje de que fumar responde a un comportamiento adulto,
lo que refuerza e incita an ms la intencin de los jvenes por fumar. Por otro
lado, existe una gran accesibilidad para conseguir cigarrillos, ya que son
mltiples los canales de venta de productos derivados del tabaco; incluso se
pueden adquirir de modo annimo a travs de las mquinas expendedoras

automticas. A causa de su bajo precio, estos productos tienen una gran


disponibilidad.
Se ha estimado que un aumento del 1% del precio del tabaco supone una
reduccin en un 0,5% del consumo.

2. Factores sociales
Influencias familiares
El tabaquismo de los padres, as como sus actitudes frente al tabaco, se
han asociado de manera constante al consumo de los jvenes. Los nios que
crecen en hogares cuyos padres no fuman y desaprueban el consumo de
tabaco tienen menos posibilidades de convertirse en fumadores habituales.
Tambin se considera que la permisividad de los padres es ms importante
que su conducta, y que el tabaquismo de los hermanos mayores ejerce una
gran influencia en ellos.
Influencias de los compaeros
El concepto de presin de los compaeros se ha identificado siempre
como factor influyente en la conducta de los jvenes respecto al tabaco. Los
jvenes que fuman suelen hacerlo en compaa de amigos, y para ellos fumar
constituye una actitud decididamente integradora.
Influencia de los educadores
El mbito docente puede ejercer un papel determinantes en el inicio del
consumo del tabaco. Una de las estrategias ms importantes en la prevencin
del tabaquismo escolar es difundir la idea de que fumar no se corresponde en
absoluto con un comportamiento normal del adulto. Se ha observado que en
los colegios en los que fuman los profesores, y en particular el tutor, la
prevalencia del tabaquismo entre los jvenes es mayor que cuando los
profesores no fuman. Establecer el no fumar como norma dentro de la escuela,
promover el ejemplo de amigos y adultos no fumadores como conducta a
imitar, instaurar programas educativos e instar a directores y profesores a
conseguir un ambiente escolar sin humos, son iniciativas de utilidad en la
prevencin de su uso. Afortunadamente, la implementacin de leyes
protectoras, como en Espaa la Ley 28/2005, o Ley Antitabaco, puede ayudar
notablemente en este sentido

Factores personales
Diversos estudios han revelado caractersticas personales asociadas al
hbito de fumar. En el plano de la conducta, fumar es el resultado de los rasgos
de la personalidad de los sujetos que buscan la sensacin, la novedad y el
riesgo.
El tabaquismo constituye para los jvenes una parte importante de la imagen
que tienen de s mismos. Para algunos puede representar, por ejemplo, una
imagen adulta y dura. Otros lo consideran como un mecanismo de control del
peso y un mtodo para combatir el estrs y calmar los nervios

3. Factores psicolgicos
Eysenck investig las caractersticas psicolgicas y la personalidad del
individuo en relacin con el tabaquismo. Descubri que los adolescentes de
naturaleza extrovertida, carcter impulsivo y tendencia a asumir riesgos,
podran manifestar mayor inclinacin a fumar.
Existen otras opiniones entre las que el fumar se asocia a adolescentes con
dificultades de disciplina y comportamiento y con los que presentan problemas
de autoestima.
En cualquier caso, con todos estos hallazgos debemos ser prudentes y
entenderlos como trmino medio, ya que las diferencias observadas son
mnimas y las afinidades de las personas que fuman son mltiples y diversas, y
difieren poco de las no fumadoras.

4. Factores genticos
Diversos estudios sobre amplias cohortes de gemelos han mostrado
datos que sugieren una moderada influencia gentica y familiar, que facilitara
el riesgo de convertirse en fumador, la persistencia en el hbito y la dificultad
en el abandono del tabaco.

Factores mantenedores del hbito tabquico

NICOTINA
La nicotina es el alcaloide ms importante y caracterstico del tabaco.

La cantidad de nicotina existente en la hoja del tabaco, aunque oscila dentro de


unos lmites muy amplios, se encuentra entre 1,5 y 3% de la materia seca.
En trminos generales, podemos afirmar que si no se inhala el humo, la
cantidad de nicotina absorbida no sobrepasa el 5% de la cantidad contenida en
el mismo; si se hace una inhalacin profunda, se absorbe hasta el 70%, y si la
inhalacin profunda se acompaa de retencin pulmonar, se puede llegar a
absorber hasta el 95% de la nicotina contenida en el humo
La eliminacin o excrecin se realiza prcticamente en su totalidad a travs de
la orina y es especialmente rpida, de forma que la mayor parte de la nicotina
se elimina en menos de 15 minutos.
la absorcin de la nicotina se optimiza inhalando profundamente y reteniendo el
humo en los pulmones; por esta va, se consigue que llegue rpidamente al
sistema nervioso central sangre arterial con una elevada concentracin de
nicotina; pocos minutos despus, la concentracin de nicotina desciende
rpidamente, por lo que los niveles en la sangre pueden ser muy bajos antes
del siguiente cigarrillo, dependiendo de la frecuencia con que se consuman.
La nicotina ejerce su accin al acoplarse al receptor para la acetilcolina
La nicotina estimula el ncleo coeruleus (Figura 5), ocasionando una
disminucin del estrs y un aumento de la capacidad de concentracin del
individuo. Los fumadores manifiestan encontrarse menos cansados, ms
despiertos, ms despejados y con mayor facilidad para la concentracin.
Por el contrario, no se ha encontrado un razonamiento neurobiolgico ni se ha
objetivado ningn registro que demuestre la disminucin del estrs que
manifiestan los fumadores (las puntuaciones en los tests de estrs no arrojan
variaciones). Por tanto, esta relajacin y menor irritabilidad tras el consumo de
tabaco parecen debidas ms a la supresin del sndrome de abstinencia que a
un efecto de refuerzo positivo de la nicotina.

Dependencia a la nicotina
El tabaquismo es una situacin en la que se mantiene un hbito de
consumo de nicotina en forma tal que genera diversos trastornos en diferentes
sistemas del organismo. Este hbito se mantiene a pesar del conocimiento que
tienen los individuos de dichos trastornos y a pesar, en numerosas ocasiones,
de los deseos de abandonarlo o de no volver a iniciarlo tras su suspensin.

Esta persistencia en el hbito se debe a la aparicin de un sndrome de


dependencia de la nicotina, originado por la capacidad adictiva de esta
sustancia.
De igual forma que para otras adicciones, el consumo ocasional tiende a
repetirse con una frecuencia e intensidad cada vez mayor, hasta dar lugar a la
situacin de dependencia. Se convierte entonces en un trastorno crnico y
recurrente.
Los trastornos fsicos asociados al tabaquismo no se deben en general a la
nicotina. En una amplia mayora son debidos al efecto de diferentes sustancias
que se consumen junto con la nicotina, como componentes del humo de los
distintos productos de tabaco. El papel de la nicotina es mantener el consumo
reiterado de estos productos, incluso cuando se es consciente de los daos
que acarrea. Los trastornos fsicos asociados se desarrollan generalmente al
cabo de aos de consumo mantenido de productos de tabaco.

Factores condicionantes
El examen de los factores condicionantes que mantienen el consumo de
tabaco muestra una gran complejidad, ya que el hecho de fumar est
considerado como una sucesin de conductas. Las circunstancias que rodean
el fumar pueden comportarse como facilitadoras del mantenimiento del
proceder del fumador e incluso despertar respuestas similares a los efectos
farmacolgicos de la propia nicotina sobre el individuo, reforzando el
comportamiento de ste como fumador (factor de hbito). No hay que olvidar
que fumar es una actividad placentera que origina respuestas sensitivas
agradables en determinadas terminaciones sensoriales (factores sensoriales).
Factores de hbito
La accin de fumar va asociada a numerosas situaciones de la vida
cotidiana, como tomar un caf, el aperitivo, la sobremesa, llamar por telfono,
etc. Aquellas circunstancias que pueden causar cambios en el estado de nimo
emociones, estrs, presin laboral y profesional, soledad, etc. son
condicionantes que favorecen el que el fumador encienda el cigarrillo. Las
circunstancias asociadas con fumar pueden convertirse

en estmulos

preferentes que mantengan y condicionen el hbito. Una sutil pero importante


cuestin es si la continuacin de fumar est potenciada por la atenuacin del

sndrome de abstinencia o por la aparicin de consecuencias positivas o de


recompensa derivadas de la inhalacin de nicotina.
Los sentidos del olfato y del gusto han recibido relativamente poca
consideracin en cuanto a su importancia como factores condicionantes de la
conducta de fumar. Sin embargo, est demostrado que fumar es un medio de
administrarse una sustancia que excita las terminaciones nerviosas sensitivas
localizadas en los labios, la boca y la garganta, y que provoca sensaciones
placenteras en los sentidos del tacto, el gusto y el olfato, incluyendo tambin
sensaciones visuales. La conducta de fumar est influida por una acumulacin
de fuentes de gratificacin no farmacolgicas que no estara completa sin
incluir la interpretacin psicolgica del hbito.
Recordemos que en muchas ocasiones se enciende el cigarrillo en
circunstancias de estrs, para afrontar situaciones delicadas, para luchar contra
la apata, como un estmulo durante el reposo, etc.

Clnica de la dependencia a nicotina


El trastorno por dependencia de nicotina consiste bsicamente en la
autoadministracin crnica de tabaco que persiste a pesar del deseo de
abandonarlo. Se caracteriza por la aparicin de signos de tolerancia con el
consumo continuado y por un sndrome de abstinencia caracterstico cuando se
suprime el mismo. Como en otras adicciones, son frecuentes las recadas tras
el abandono temporal del consumo. La dependencia a la nicotina, lo mismo que
otras drogodependencias, tiende a convertirse en una situacin progresiva,
crnica y recurrente.
El trastorno es crnico: aproximadamente uno de cada tres fumadores trata de
dejar de fumar cada ao, pero la mayora de ellos recae a los pocos das si ha
tratado de abandonar el hbito por sus propios medios, o en el plazo de una o
dos semanas si ha estado recibiendo apoyo teraputico bsico.
La intensidad de la dependencia y de la abstinencia se corresponde con el
nmero de cigarrillos fumados al da. Existen diversos datos que nos indican la
gran potencia adictiva de la nicotina fumada. Slo un tercio de las personas
que dejan de fumar sin tratamiento mantienen la abstinencia absoluta durante 2
das, y al cabo de un ao, menos del 5% se encuentran sin consumir. Esta
potente adictividad est favorecida por las caractersticas farmacocinticas de

la nicotina inhalada y por los factores sociales que determinan una


disponibilidad total para una repeticin masiva de la autoadministracin de
dicha sustancia. La situacin de legalidad, el bajo precio relativo y la tolerancia
cultural a que los individuos fumen en pblico permiten que un individuo tenga
mltiples administraciones al cabo del da. Adems, en cada cigarrillo se
producen una alta cantidad de inhalaciones, cada una de las cuales va a dar
lugar a un pico de nicotina en el sistema nervioso central en tan slo 5 a 7
segundos, con el efecto casi inmediato sobre el sistema de recompensa y lo
que ello implica respecto a la capacidad adictiva de la sustancia.

Tolerancia y abstinencia
Los fumadores de cigarrillos toleran muy bien los efectos de la nicotina
en comparacin con los no fumadores, pero incluso hasta los fumadores de
cigarrillos pierden un grado importante de tolerancia durante cada periodo de
abstinencia nocturna y comienzan a recuperar dicha tolerancia con la primera
dosis del da.
Una consecuencia perjudicial del desarrollo de la tolerancia es que sta permite
al consumidor de tabaco el exponer repetidamente su organismo, muchas
veces al da, a las sustancias altamente txicas proporcionadas por el tabaco y
por el humo que de ste se desprende.
Las modificaciones celulares y neurolgicas que conducen a la tolerancia
tambin producen en el organismo la necesidad de tomar droga para impedir la
presentacin de los signos y sntomas de la abstinencia, que suelen ser
opuestos a los producidos inicialmente tras su administracin. Alcanzado este
punto, se dice que la persona es fsicamente dependiente, y posiblemente
afirmar que necesita seguir fumando para sentirse bien y rendir con
normalidad. En realidad, comparado con los no fumadores, el fumador de
cigarrillos ha ido sufriendo diversos cambios, entre ellos un pulso elevado
crnicamente (5-7 latidos ms por minuto), un incremento del nivel de
catecolaminas circulantes, una disminucin del peso (2,5-4 kilos) y un aumento
de la expresin de los receptores de nicotina.
Al dejar bruscamente de fumar se inicia el sndrome de abstinencia, que vara
mucho en su forma e intensidad, segn los individuos. El nmero de cigarrillos
fumados cada da, los niveles de nicotina en plasma y los resultados obtenidos

con herramientas tales como la Escala de Fagerstrm, indican la intensidad de


la abstinencia.
Adems, tambin se puede detectar el inicio de la abstinencia de la nicotina
mediante la valoracin del deseo intenso de fumar, del electroencefalograma y
de la funcin cognitiva. La administracin de medicamentos que contengan
nicotina para ayudar a dejar de fumar puede reducir la intensidad de los
sntomas provocados por la abstinencia de la nicotina.
El curso clnico del sndrome de abstinencia de la nicotina est descrito
detalladamente en diversas publicaciones. Su inicio tiene lugar unas horas
despus de haberse fumado el ltimo cigarrillo, y sus sntomas incluyen un
deseo irrefrenable de fumar, dificultad para lograr la concentracin, ansiedad,
irritabilidad y trastornos del sueo. El apetito y la necesidad de fumar
aumentan, mientras que disminuyen las capacidades cognitivas y la frecuencia
cardiaca. La intensidad del sndrome vara de unas personas a otras, pero
generalmente es desagradable y con frecuencia intolerable, por lo que la mayor
parte de los pacientes recaen antes de que esos sntomas empiecen a
mitigarse. La intensidad de los sntomas de abstinencia alcanza su pico, por lo
general, a los pocos das, y empieza a disminuir durante las siguientes
semanas, siendo su curso muy variable de un individuo a otro.
Aproximadamente 4 horas despus de haber fumado el ltimo cigarrillo
aparecen signos evidentes de alteracin de la funcin cognitiva. No se ha
demostrado que la nicotina mejore la funcin cognitiva ni el aprendizaje en los
sujetos no consumidores de nicotina; sus principales efectos sobre la funcin
cognitiva parecen radicar en la restauracin de las deficiencias asociadas a la
privacin.

Impacto sobre la morbilidad


El tabaquismo, adems de por la adiccin a la nicotina, se caracteriza
por la aparicin de diferentes formas de enfermar. El hbito de fumar cigarrillos
es responsable de una tercera parte de todas las muertes producidas por
cncer, de un 20% de los fallecimientos por enfermedades cardio y
cerebrovasculares y de un 80% de todos los casos de EPOC.

1. Tabaquismo pasivo
El tabaquismo pasivo supone la tercera causa de muerte en los pases
desarrollados. En Espaa produce unas 5.000 muertes al ao. La principal
causa de muerte entre los fumadores pasivos es el cncer de pulmn.
En cuanto a los efectos sobre el feto en mujeres fumadores gestantes, se ha
constatado un riesgo de bajo peso al nacer, trastornos de la atencin, el
aprendizaje y el comportamiento, patologa respiratoria y mutaciones del ADN,
con mayor posibilidad de aparicin de cncer en los nios. El tabaquismo
materno duplica la posibilidad de muerte sbita en los lactantes.

Evaluacin y diagnstico
La dependencia de nicotina produce graves alteraciones de salud a largo
plazo, pero, a diferencia de otras drogas, no causa habitualmente problemas
legales, sociales familiares ni psicolgicos. Debe elaborarse una historia clnica
completa, que recoja de forma cuidadosa la relacin actual del individuo con el
tabaco, a fin de establecer la estrategia ms adecuada.
1. Disposicin al cambio y motivacin para dejar de fumar
En funcin de la motivacin del paciente, establecida segn la clasificacin
de estadios del cambio de Prochaska y DiClemente, convendr realizar
intervenciones diferentes. En el estadio de precontemplacin, el individuo no
considera que su conducta suponga un problema y tiene nulos o escasos
deseos de cambiarla en un plazo de 6 meses. El estadio de contemplacin se
alcanza cuando el individuo comienza a tomar conciencia de su problema y, de
hecho, empieza a buscar informacin con el objetivo de cambiar su conducta
en algn momento a lo largo de los prximos 6 meses. Decimos que el
individuo est en el estadio de preparacin cuando planea realizar el cambio en
los prximos 30 das. Cuando el individuo ya ha iniciado activamente el cambio,
en este caso abandonando la conducta de fumar, est en el estadio de accin.
Si supera los primeros 6 meses, que es la fase de mayor riesgo de recada, el
paciente alcanza la fase de mantenimiento
2. Antecedentes patolgicos

Las enfermedades relacionadas con el tabaco son elementos de primer


orden a la hora de tomar las medidas que precisen una atencin ms rpida,
establecer tratamientos teraputicos paralelos para los mismos, considerar las
interacciones potenciales con los frmacos que se han de utilizar para la
deshabituacin tabquica y clarificar la motivacin con el paciente.
3. Historia tabquica
Debe investigarse la evolucin del consumo a lo largo del tiempo, la edad
de inicio y de paso a consumo diario, el nmero y contenido de nicotina de los
cigarrillos consumidos, los intentos previos de abandonar el tabaco, la
intensidad de los sntomas de abstinencia o de sntomas psiquitricos en
anteriores intentos, el tiempo durante el que se ha mantenido la abstinencia, la
idoneidad y cumplimiento de tratamientos previos, los motivos de recada, las
razones para dejar de fumar y las expectativas actuales del sujeto.
4. Grado de dependencia a la nicotina
Resulta de gran importancia calificar y cuantificar el grado de dependencia
de un individuo, de cara a decidir el tipo e intensidad del tratamiento. Los instru
mentos ms recomendados para evaluar la dependencia de la nicotina son los
criterios del DSM-IV-TR y el Test de Fagerstrm.
El DSM-IV-TR clasifica los trastornos por uso de nicotina entre los trastornos
relacionados con sustancias. As, incluye el trastorno por dependencia de
nicotina, la abstinencia de nicotina y el trastorno no especificado.
La CIE-10 incluye tambin la intoxicacin por nicotina.
El Test de Fagerstrm es la escala ms conocida de las diseadas para
evaluar la dependencia de la nicotina. El test se basa en los siguientes
aspectos: el nmero de cigarrillos por da (frecuencia); el total de nicotina de la
marca de cigarrillos (cantidad por dosis); si hay inhalacin del humo
(efectividad de la autoadministracin); el tiempo que tarda en fumar al
despertarse por la maana (abstinencia matutina); la importancia del primer
cigarrillo que fuma por la maana para aliviar el sndrome de abstinencia, y el
mayor control de _: los estmulos internos respecto al control externo.
El Cuestionario de Tolerancia de Fagerstrm (1978) es una escala de 8 tems,
de administracin sencilla y de gran utilidad prctica para conocer el nivel de
adiccin a la nicotina. La puntuacin de la escala oscila entre 0 y 11, siendo la
adiccin mayor a la nicotina cuando ms alta es la cifra obtenida. Un valor igual

o mayor a 7 indica un nivel elevado de dependencia, mientras que uno menor


de 3 es una dependencia ligera.
Existe versin y adaptacin espaola de la misma. Se ha comprobado su
utilidad en la investigacin y en los tratamientos, por su elevada correlacin con
los parmetros bioqumicos.
La medicin del CO en aire espirado (cooximetra en aire espirado) refleja el
consumo de tabaco en las ltimas horas y es una prueba til para controlar la
abstinencia y reforzar positivamente al paciente. Pueden determinarse tambin
las concentraciones de nicotina y cotinina en sangre, saliva u orina. La
concentracin de nicotina, determinada en sangre, saliva u orina, refleja el
consumo de tabaco en las ltimas horas, y la concentracin de cotinina, el
consumo en los ltimos 7 das icotina (FTND)

Estrategias de prevencin
Se ha sealado que el tabaquismo es principalmente un problema social,
cuya solucin depende en gran medida del abordaje integral planteado por las
instancias polticas. Para ello es necesario avanzar en el desarrollo de polticas
globales destinadas a eliminar el mayor problema de salud pblica de las
sociedades occidentales desarrolladas (como la Ley Antitabaco en Espaa) y
un problema emergente de los pases en desarrollo, a los que la industria del
tabaco est trasladando esta epidemia.
Durante las prximas dos dcadas, la morbimortalidad por enfermedades
derivadas del tabaco continuar creciendo: se calcula que el nmero de
fumadores en el ao 2025 alcanzar los 1.600 millones, y que el nmero de
muertes anuales ser de 10 millones. Los expertos han definido los objetivos
fundamentales de las estrategias de prevencin y la legislacin es la principal
herramienta de las autoridades sanitarias para establecer medidas eficaces
que permitan controlar el hbito tabquico. Los objetivos principales son:
reducir el nmero de jvenes que se inician en el consumo de tabaco y retrasar
al mximo la edad de comienzo; disminuir el nmero de fumadores, mediante
consejo y soporte clnico del proceso de abandono del tabaco; reducir el
contenido en sustancias nocivas de los cigarrillos para bajar el riesgo de los
fumadores que no puedan eliminar radicalmente el consumo; proteger a los no
fumadores de los efectos molestos y nocivos del humo del tabaco, y crear un

ambiente social contrario al consumo de tabaco, que convierta el hbito de


fumar en una actitud socialmente reprobable.
Los gobiernos de los pases desarrollados han adoptado, de forma progresiva,
medidas para garantizar los derechos de los no fumadores, y han incluido otros
aspectos directamente relacionados con el contenido de los cigarrillos, el
etiquetado de los productos del tabaco, la inclusin de advertencias sanitarias
sobre los efectos de su consumo para la salud (Figura 6), la prohibicin de
fumar en lugares pblicos (en vigor desde enero de 2006, en Espaa, por
ejemplo) o la prohibicin absoluta de su publicidad.
Determinadas medidas han demostrado su eficacia para disminuir el consumo:
la prohibicin absoluta de la publicidad, directa e indirecta; la impresin
obligatoria de avisos y advertencias sanitarias en los paquetes de tabaco; la
impresin obligatoria en los paquetes de cigarrillos de los contenidos de
alquitrn, nicotina y monxido de carbono emitidos por los cigarrillos; la
elaboracin de una poltica impositiva, donde el importe de los impuestos sea al
menos la mitad del importe total de los cigarrillos; el control del contrabando de
tabaco; las restricciones a las ventas de tabaco, y las restricciones al consumo
de tabaco en lugares pblicos y lugares de trabajo.
La regulacin de la venta de tabaco a menores es una medida de eficacia
probada. A tal efecto, la prohibicin de las mquinas expendedoras
automticas la forma ms habitual de adquisicin de tabaco por parte de
nios y jvenes, localizadas en lugares no autorizados, constituye una de las
medidas bsicas de control del tabaquismo.
El incremento del precio es, sin duda, una de las medidas ms eficaces para
disminuir el consumo. Se ha calculado que un incremento del precio de los
cigarrillos del 10% en todo el mundo conseguira que dejaran de fumar 40
millones de personas que actualmente lo hacen y prevendra 10 millones de
muertes.
Otra de las medidas ms efectivas para reducir el consumo de tabaco es la
restriccin a la publicidad. Durante los ltimos aos, la industria del tabaco ha
sustituido su inversin en publicidad por inversin en promocin, mediante el
regalo de muestras de cigarrillos y paquetes de promocin en eventos
deportivos y culturales con gran presencia de jvenes.

Otras medidas eficaces son: la regulacin del contenido de los cigarrillos, con
la obligacin de hacer pblico dicho contenido ante las autoridades y los
consumidores; la inclusin de advertencias sanitarias en los paquetes de
cigarrillos, y el establecimiento de normativas restrictivas respecto del consumo
de tabaco en pblico.
1. Actividades de prevencin dirigidas a la familia
La actitud de padres y hermanos frente al tabaco es la referencia inicial de
los nios y uno de los aspectos ms determinantes en su conducta futura frente
al tabaco, especialmente durante los primeros aos de riesgo de iniciacin al
consumo. En gran medida, la actitud familiar determina la actitud futura del
nio. Por ello es necesario iniciar la prevencin del tabaquismo dentro de la
propia familia. En Espaa existe una elevada tolerancia familiar ante el tabaco.
Aub y Villalb sealan que el 63,7% de los nios tienen al menos un progenitor
que fuma, y que la prevalencia del tabaquismo en nios y adolescentes es
mayor cuando fuma algn miembro de la familia. La conducta de los hijos
frente al tabaco depende de la actitud de los padres: el porcentaje de nios que
fuman es mayor si el padre y la madre fuman; y cuando ninguno de los dos lo
hace, el nmero de nios que fuma es menor.
2. Prevencin secundaria
La prevencin del tabaquismo debe realizarse tambin entre los fumadores,
con el objetivo de disminuir la prevalencia del hbito tabquico y de las
enfermedades producidas por el mismo. Este tipo de prevencin, denominada
secundaria, tiene lugar a travs del consejo mdico, la intervencin mnima y el
tratamiento farmacolgico. Con este tipo de intervenciones se consiguen
resultados espectaculares en trminos de salud pblica. As, convenientemente
utilizados segn las caractersticas de cada paciente, permiten disminuir la
prevalencia del tabaquismo. La generalizacin de esta prctica, sencilla por
otra parte, permitira obtener beneficios potenciales inmensos en trminos de
salud pblica.
Los ltimos informes de la OMS reconocen que todos los esfuerzos que las
autoridades sanitarias de los pases desarrollados realicen para prevenir el
consumo de tabaco obtendrn beneficio en los prximos 30 aos, mientras que
los que se lleven a cabo para tratar el tabaquismo tendrn resultados positivos

en los prximos 15 aos. Por ello, se anima a las autoridades sanitarias a que
faciliten el tratamiento mdico de los fumadores.

OPICEOS

Actualmente experimentamos un auge en el uso de casi todas ellas


(alcohol, tabaco, cannabis, cocana, anfetaminas), salvo en el caso de los
opiceos, donde existe un retroceso, en el contexto de una sociedad
postmoderna con un alto nivel de vida, que, en cierta medida, busca en las
sustancias de abuso experiencias placenteras o novedosas, sin ser del todo
consciente de los riesgos que stas pueden suponer.

Los opioides derivan de la amapola del opio, Papaver


Somniferum

Efectos de los opiceos sobre el organismo


1. Analgesia. Es la accin ms importante, actuando sobre cualquier tipo
de dolor. Estas sustancias ejercen su accin ms sobre el componente
afectivo que sobre el sensitivo, sin interferir otras sensibilidades y
permitiendo localizar la fuente del dolor.
Su uso hace desaparecer la emocin negativa ligada al dolor (numerosos
pacientes que han utilizado opiceos para calmar el dolor comentan que les
duele igual, pero que no les importa).
2. Depresin respiratoria. Este efecto tiene lugar al interaccionar con las
neuronas del ncleo respiratorio del tronco enceflico: desaparece la
sensibilidad al CO2, aunque se mantiene la sensibilidad a la hipoxia. Los
efectos pueden agravarse por patologas aadidas del individuo
(broncoespasmo, neumona, etc.).
3. Efecto antitusgeno. Ocasionado por inhibicin del centro de la tos. No
guarda relacin con la depresin respiratoria.
Miosis. Debida a la accin en el ncleo de Eddinger- Westphal. Este efecto
guarda relacin con la dosis suministrada, de forma que, en casos de
sobredosis, nos encontramos con una miosis franca (las famosas pupilas en

punta de alfiler). La hipoxia, o la intoxicacin conjunta con cocana, pueden dar


lugar a midriasis. Si bien existe cierta tolerancia a este efecto con el consumo
crnico de opiceos, la miosis se sigue produciendo.
3. Euforia. Lo opiceos inducen un estado de tranquilidad y de bienestar
en el que se mitigan la ansiedad y el miedo; adems, se produce
desinhibicin. Todos estos factores influyen en la dependencia.

En resumen, los efectos ms destacables de los opiceos en el SNC son la


analgesia y la depresin del sistema respiratorio.
Rpidamente el adicto genera la tolerancia- Esto se manifiesta con cambios en
el consumo de estas sustancias con el fin de obtener los efectos buscados,
bien sea incrementando las dosis o bien reduciendo el lapso de tiempo entre
las administraciones, acompandose de dependencia fsica y psquica y
sndrome de abstinencia, bien por la supresin o por la administracin de un
antagonista. Estos sntomas son consecuencia de la habituacin del organismo
a los opioides, y su ausencia provoca un intenso malestar al sujeto, mientras el
organismo

regula

de

nuevo

los

receptores

opioides.

Este

cortejo

sintomatolgico es vivido muy negativamente por el paciente, que tiende de


nuevo al consumo para reducirlos o prevenirlos.
La sobredosis puede causar la muerte por depresin respiratoria en esta etapa.
Estos dos conceptos de tolerancia y abstinencia dan lugar al concepto de
dependencia; el sujeto precisa el aporte constante de opioides para evitar sus
efectos fsicos y psquicos indeseables, de forma que entra en un crculo
vicioso de conductas desadaptativas

El paciente adicto a opiceos


Atendiendo a los datos desprendidos del ltimo informe del Observatorio
Espaol sobre Drogas, tras las dos ltimas dcadas de proliferacin del
consumo de opiceos, y con el conocimiento de las complicaciones derivadas
de su consumo, nos encontramos en una etapa de disminucin progresiva,
pasando el testigo de droga que ms problemas genera a la cocana.
Las cantidades de herona decomisadas se han reducido a ms de la mitad en
apenas 2 aos, as como las denuncias y el nmero de detenidos por este
motivo.

Esto se refleja en un cambio en el perfil del paciente adicto, con una edad
mayor en el momento del primer consumo (ronda los 21 aos, frente a los 1618 previos), aunque el usuario peridico tiene una edad media de 32-33 aos
(en el ao 2001 se estimaba su incidencia en el 3,41 de la poblacin entre 15
y 64 aos de edad, frente al 5,22 en 1999). Existe un predominio, entre los
consumidores, del sexo masculino y de los solteros, y de la va inhalada frente
a la venopuncin.
Los opiceos siguen siendo las drogas ms habitualmente asociadas a
muertes por intoxicacin por sustancias, aunque otros factores, como la
infeccin por VIH, tambin aparecen con frecuencia. Su consumo, adems,
parece seguir incidiendo especialmente en barrios marginales de las grandes
ciudades. Sin embargo, gracias tambin a los tratamientos de mantenimiento
con agonistas opiceos, se ha reducido la criminalidad asociada.

Vas de administracin
1. Va parenteral. Incluye la subcutnea, la intramuscular, la intravenosa y
la paravenosa. En el caso de la va intravenosa, en aproximadamente 12
segundos, gran parte de la dosis administrada acaba en el SNC, tras
recorrer el pulmn y el corazn, con una biodisponibilidad del 100%. La
va subcutnea permite la absorcin en aproximadamente media hora y
una disponibilidad del 90%, al igual que con la va intramuscular. Por su
parte, la va paravenosa constituye un caso especial: la sustancia es
aplicada en la cercana de un vaso venoso tras atravesar el mismo, de
forma que la sustancia fluye con la sangre fuera de los puntos de
inyeccin.
Con esta va, la absorcin suele completarse en 30 minutos.
2. Va inhalada o fumada. La absorcin se reduce en gran medida con la
inhalacin, pues una buena parte de las sustancias se quema al
calentarlas, y otra se espira sin intercambiarse con el organismo.

Esta forma de administracin se est convirtiendo en la ms frecuente, por el


temor generalizado a contraer alguna de las enfermedades de transmisin
parenteral que han supuesto una epidemia global en las ltimas dcadas. Si se
prepara con papel de aluminio (cazar el dragn), la droga vaporizada se

inhala con una pajita. Ms de la mitad de la sustancia intacta en el vapor puede


inhalarse.
-

Pipas de agua. Supone una forma ms lenta de consumo, en la


que apenas se pierde sustancia.

Sugaretes o chinos. Se trata de cigarrillos que contienen


herona. En la actualidad, en nuestro medio, se generaliza el
nombre de chino a cualquier forma de consumo fumado.

3. Va nasal o esnifada. A travs de la mucosa nasal se absorbe un tercio de


la sustancia hidrosoluble en unos pocos minutos.
4. Va oral. Jarabes, comprimidos, etc. sta constituye la va ms frecuente
para la administracin de los analgsicos.
5. Va rectal y sublingual. Con esta va se evita el fenmeno de primer paso
heptico, aumentando la biodisponibilidad.

Politoxicomana
No es infrecuente que se consuman simultneamente varias sustancias;
de hecho, alrededor del 80% de los adictos a opiceos lo son, o lo han sido, a
cannabis o alcohol. Una combinacin muy adictiva es la denominada speedball,
en la que se inyecta cocana junto con herona. Tambin las benzodiazepinas
son sustancias de las que abusan y dependen con frecuencia los adictos a
opiceos. En ocasiones, para mitigar la disforia que puede provocar la
intoxicacin por anfetaminas, se ha descrito el consumo de herona inhalada.
Cuando existe un consumo concomitante de alcohol, el paciente puede
beneficiarse del tratamiento simultneo con disulfiram y agonistas opiceos.
La explicacin de la politoxicomana se basa en la propia clnica, por el efecto
potenciador de unas sustancias sobre otras, cuando no la evitacin de efectos
abstinenciales. Tambin hay que considerar que todas las drogas, en ltimo
trmino, actan en el ncleo accumbens y que el desarrollo de una adiccin
favorece la aparicin de otras. Finalmente, alguno de los trastornos duales
mencionados (en particular, los trastornos de la personalidad) tambin favorece
la politoxicomana

Complicaciones mdicas del consumo de opiceos


VIH y Hepatitis, por transmisin a travs de la administracin de la
sustancia por va parenteral, son las enfermedades que aparecen con ms
frecuencia en adictos a opiceos. ( compartir jeringuillas)
Muchas de estas complicaciones surgen por la adiccin a drogas por va
parenteral (ADVP), sin guardar relacin necesariamente con la sustancia. La
ADVP facilita la infeccin por diversos microorganismos (estafilococos,
cndidas, etc.). De hecho, un porcentaje considerable de los ingresos
hospitalarios de los pacientes ADVP es por patologas infecciosas (hasta un
60% de los ingresos
Las infecciones respiratorias, muy frecuentes en estos pacientes.
La patologa respiratoria presenta una alta prevalencia, que sigue aumentando
debido a un cambio en la va de administracin de la sustancia, prefirindose
inhalada a inyectada. La intensa depresin respiratoria, que puede conducir a
la muerte por edema agudo de pulmn, suele asociarse al consumo por va
intravenosa.
Las principales complicaciones neurolgicas de la adiccin a opiceos son:
- Encefalopata.
- Convulsiones:
- Mielopatas,
- Afectacin perifrica:
.
En las mujeres suelen ocasionar amenorrea; en varones, dificultades de
ereccin, y en ambos sexos, disminucin de la libido.
En cuanto al rin, el abuso de opiceos puede generar un cuadro de
insuficiencia renal aguda y un sndrome nefrtico rpidamente progresivo.

Unidades ambulatorias
Estas unidades se denominan Unidades de Conductas Adictivas (UCA),
aunque pueden tener otros nombres en funcin de la Comunidad Autnoma
donde radiquen
Se trata de la unidad multidisciplinar por excelencia para el tratamiento de las
adicciones, pues en ellas trabajan en equipo, mdicos, psiclogos, diplomados
en enfermera y, en ocasiones, asistentes sociales.

Es fundamental que el paciente establezca un vnculo estrecho con el personal


de estas unidades, pues si el nico abordaje es el farmacolgico, es poco
probable que se logre el xito en la deshabituacin. Adems, hay que trabajar
bien la empata, pues tratamientos prolongados son los que mejores resultados
estn obteniendo.
Las UCA disponen de toda la informacin y recursos del rea para el
tratamiento, y se suelen encargar del programa de metadona, de los controles
de txicos en orina y del programa de antagonistas, entre otros. Tambin
deben diagnosticar y tratar la comorbilidad psiquitrica, factor decisivo en las
descompensaciones y recadas.

Al margen de las unidades ambulatorias, existen otros centros donde se


realizan fundamentalmente deshabituaciones. Algunos de estos centros
realizan un tratamiento muy similar al del sistema sanitario, incluso con mayor
atencin, y, sin embargo, otros emplean otras tcnicas de carcter menos
clnico y basadas ms en mecanismos psicosociales.
Otra alternativa, actualmente en prctica en Madrid, Barcelona y Bilbao, son las
llamadas salas de consumo de drogas ilegales, surgidas en la dcada de los
aos ochenta en Suiza y Holanda y popularizadas por los medios de
comunicacin como narcosalas. stas se basan en el principio de reduccin
de riesgos y daos para los adictos, y en ellas se facilita el uso de drogas
ilegales, siendo centros legalmente reconocidos. Se ha podido demostrar que
estas alternativas mejoran la percepcin de la salud del adicto, reducen el
nmero de sobredosis y otros accidentes, disminuyen las prcticas de riesgo y
aumentan las derivaciones a centros de salud mental, a la red sanitaria
especializada o, en su caso, a la red de drogas. Tambin brindan una
oportunidad de acogida, atencin sanitaria y de formacin, y ofrecen
condiciones mnimas de higiene, material estril y asistencia en caso de
urgencia.
Actualmente se encuentra en fase experimental en Andaluca y Catalua, con
ensayos clnicos controlados, el programa de prescripcin de herona (PPH),
donde se practica un tratamiento multidisciplinar (psiquiatras, mdicos,
asistentes sociales, etc.)

COCANA Y OTROS ESTIMULANTES

Epidemiologa
En nuestro pas estamos asistiendo a un crecimiento lento pero
continuado del consumo de cocana. La Encuesta Domiciliaria sobre Consumo
de Drogas pone de manifiesto que la cocana es la sustancia psicoactiva ms
frecuentemente consumida, tras el alcohol, el tabaco y el cannabis. As, un
4,9% de los encuestados declaran haber consumido alguna vez cocana
(bsicamente, cocana en polvo o clorhidrato de cocana, ya que el consumo de
cocana base o crack sigue siendo bastante minoritario y no muestra tendencia
al ascenso). De igual modo, un 2,6% y un 1,4% declaran haber consumido
cocana durante el ltimo ao y el ltimo mes, respectivamente. Segn datos
procedentes de la ltima encuesta sobre drogas, realizada en poblacin escolar
y jvenes con edades comprendidas entre 14 y 18 aos, declaran haber
consumido cocana alguna vez en su vida un 5,4%; haberla consumido durante
el ltimo ao, un 4,0%, y durante el ltimo mes, un 2,2%. Por otra parte, el
informe sobre la situacin de la cocana en Espaa pone de manifiesto un
importante y progresivo incremento del nmero de personas admitidas a
tratamiento por cocana en Espaa. La cocana es en este momento la droga
ms frecuente en las urgencias hospitalarias
En general, los sujetos que consumen cocana mantienen altsimas
proporciones de consumo de otras sustancias psicoactivas, existiendo escaso
nmero de consumidores puros. Concretamente, segn datos del Informe del
Plan sobre Drogas 2001, un 95,2% de los consumidores de cocana consumen
alcohol, un 89,3% tabaco, un 79,1% cannabis, un 41,4% anfetaminas, un
38,6% xtasis y un 21,6% alucingenos. Este hecho debe contemplarse a la
hora de realizar un diagnstico y un tratamiento adecuados
En los pases de nuestro entorno, la prevalencia de consumidores de cocana
se sita en la actualidad entre el 1% y el 3%, situndose Espaa entre los
pases de la Unin Europea con una cifra ms alta.
En Espaa, los datos de poblacin general, procedentes de los Informes del
Plan Nacional de Drogas 1998, 2000, 2001 y 2002, indican que la cocana est
presente sobre todo en los grupos ms jvenes

especialmente entre los

varones que se encuentran entre los 20 y los 34 aos de edad.

En cuanto a los datos procedentes de la Encuestas sobre Drogas en Poblacin


Escolar del Plan Nacional de Drogas, stos indican que desde 1994 se ha
producido un incremento progresivo del nmero de jvenes en edad escolar
que han probado alguna vez la cocana
No solamente ha aumentado el nmero de jvenes que han consumido
cocana, sino que el aumento es mayor entre los ms jvenes, de forma que la
media de edad de inicio del consumo se adelanta a etapas ms precoces. En la
actualidad, la edad media en que se consume cocana por primera vez, para
este grupo de escolares, est en torno a los 16 aos.
En resumen, aunque el incremento se aprecie sobre todo entre los ms
jvenes, el nmero mayor de consumidores se encuentra entre los adultos
jvenes, obviamente en relacin con las mayores posibilidades de adquisicin.
Al mismo tiempo que aumenta el nmero de consumidores, se est
constatando tambin un importante incremento del nmero de demandas de
tratamiento por problemas relacionados con la cocana.

Farmacologa
Sus efectos adictivos y txicos van a depender en gran manera de la va
de administracin, pues sta determina la biodisponibilidad y, sobre todo, el
tiempo en que se produce el pico mximo de llegada al cerebro
Las formas de consumo oral son las de mayor biodisponibilidad, entre un 30%
y un 40%. Sin embargo, son tambin las que ms retrasan la llegada al
cerebro, lo que reduce drsticamente su capacidad adictiva.
Administrado de forma intravenosa, el clorhidrato de cocana es altamente
adictivo, pues a la biodisponibilidad total hay que aadir que el efecto se
alcanza en slo 30 segundos, y sealar, adems, su corta duracin (unos 20
minutos), con un intenso crash disfrico posterior. Sin embargo, la forma de
consumo ms adictiva es sin duda fumar un preparado bsico, como la pasta
de coca producida en los primeros pasos de manipulacin de la coca, o la
cocana base obtenida al mezclar el clorhidrato de cocana con productos
bsicos como el amoniaco (por ejemplo, el crack). Cuando se fuman estos
preparados bsicos de cocana, se producen los efectos en unos 5 segundos,
lo que explica la alta adictividad de estas preparaciones,

Los metabolitos de cocana son detectables en orina durante 3 4 das, y es el


utilizado habitualmente en las determinaciones toxicolgicas
El mecanismo de accin principal de la cocana es la inhibicin de la
recaptacin de dopamina y noradrenalina, produciendo un aumento de estos
neurotransmisores en la sinapsis. El bloqueo del transportador de dopamina,
con el consiguiente aumento de este neurotransmisor, es el responsable de los
efectos euforizantes y, sobre todo, de la capacidad adictiva de la cocana.

Dependencia de cocana
Hasta el DSM-III-R no estaba contemplada la posibilidadde realizar un
diagnstico de Trastorno por Dependencia de la Cocana, sobre todo debido a
la ausencia de un evidente sndrome de abstinencia que revelara una situacin
de dependencia fisiolgica. Es a partir de la referida edicin del DSM cuando
se incluye el diagnstico de Dependencia de la Cocana
Los trabajos de Gawin, en 1986, aparte de preconizar la capacidad adictiva de
las sustancias independientemente de la aparicin de un sndrome de
dependencia fsica, sealan la existencia de un sndrome de abstinencia
especfico para la cocana. Describen un cuadro caracterizado principalmente
por alteraciones del apetito y el sueo, apata, anhedonia y clnica depresiva.
Tras las primeras horas de bajn o crash, caracterizadas por la anorexia, el
insomnio, la disforia y el deseo intenso de cocana, se produce una fase de
varios das de duracin con hipotimia, anhedonia, cambios bruscos de apetito y
sueo, y, de forma caracterstica y diferencial respecto a la abstinencia a otras
sustancias, bajo o nulo deseo de cocana. Se describe tambin un sndrome de
abstinencia prolongado, con mantenimiento de la anhedonia, apata y bajo
deseo de cocana, de hasta 10 semanas de duracin.
Por otro lado, est la cuestin de la tolerancia. Aunque se ha descrito como
tolerancia una tendencia progresiva al aumento del consumo de cocana, lo
cierto es que lo que aumenta es la frecuencia de uso y el nmero de dosis,
pero no la cantidad administrada en cada dosis. Este hecho se relaciona ms
con un aumento progresivo de los efectos reforzantes, con un componente
cada vez ms compulsivo, que con una verdadera situacin de adaptacin
metablica o neuroadaptacin caracterstica de la tolerancia. De hecho, lo que
s puede observarse es un proceso de tolerancia invertida, con un aumento de

los efectos con el uso continuado de la sustancia. A diferencia de lo que ocurre


en el caso del alcohol en el que la tolerancia invertida aparece en estadios
avanzados del alcoholismo, cuando el deterioro metablico, especialmente en
relacin con la disminucin de la funcin heptica, lleva a una incapacidad para
metabolizar adecuadamente el alcohol, con el consiguiente aumento de las
alcoholemias para una misma cantidad de alcohol ingerida
Complicaciones orgnicas
La perforacin del tabique nasal
infarto agudo de miocardio y arritmias
aumenta la probabilidad de muerte sbita
accidentes cerebrovasculares,
crisis convulsivas

Complicaciones psquicas
Las complicaciones psquicas ms frecuentemente relacionadas con el
consumo de cocana, al margen de las propias del sndrome de dependencia y
los estados de intoxicacin, son las alteraciones del estado de nimo, los
trastornos de ansiedad y los cuadros psicticos.
Tras el cese del consumo mantenido de cocana, se produce un cuadro de
hasta 8-10 semanas de duracin con predominio de la hipotimia, apata y
anhedonia, en probable relacin con la deplecin dopaminrgica. Es frecuente
encontrar un estado amotivacional similar cuando se abandona el consumo de
otras sustancias, como el alcohol y el cannabis, y de hecho puede tratarse de
un estado crnico compensado puntualmente por los consumos agudos y
enmascarados por la afectacin ms intensa presentada durante las
intoxicaciones y la abstinencia. La cocana se ha asociado tambin con la
presencia de crisis de ansiedad y con la precipitacin de trastornos por
angustia con crisis de pnico. La intoxicacin de cocana puede acompaarse
de sntomas psicticos que duran slo unas horas tras el cese del consumo. En
estos episodios son frecuentes las ideas delirantes de referencia y perjuicio,
acompaadas de intensa angustia. Pueden existir alucinaciones, generalmente
auditivas, pero tambin visuales o cenestsicas.

La percepcin angustiosa de verse perseguido, en estos pacientes que


tpicamente consumen grandes cantidades de alcohol, con su conocido efecto
desinhibidor, supone un importante riesgo de presentar alteraciones de
conducta, tanto auto como heteroagresivas.
En consumidores crnicos pueden aparecer trastornos delirantes prolongados.
Un tipo de delirio caracterstico es

delirio de formicacin, en el cual los

individuos creen tener la piel infestada de parsitos, con conductas de rascado


y bsqueda de los mismos

Tra tamiento psicosocial de la dependencia


Desde el punto de vista psicoteraputico, las propuestas para el
tratamiento de la cocana son similares a las empleadas con xito en otras
adicciones,

como

el alcoholismo.

Las terapias

cognitivo-conductuales,

motivacionales y de prevencin de recadas, preferentemente en un contexto


grupal, suponen la base de la mayora de los programas de abordaje
teraputico de la dependencia a la cocana, sobre la cual realizan tratamientos
farmacolgicos

sintomticos

de

las

complicaciones

situaciones

psicopatolgicas asociadas a la adiccin, y estudios destinados a valorar la


eficacia de las molculas sealadas y las nuevas aportaciones de la
investigacin farmacolgica

DROGAS DE SNTESIS
Con el trmino general droga de sntesis suele catalogarse un conjunto
de sustancias, principalmente psicoestimulantes, derivadas en su mayora de
las anfetaminas, que se consumen en forma de comprimidos o polvo. Estas
sustancias se han hecho extremadamente populares entre los consumidores
ms jvenes por su bajo coste y fcil disponibilidad, por lo adecuado de su
efecto estimulante ms suave pero ms duradero que el de la cocana, por
la facilidad de administracin sin necesidad de instrumentos o actitudes que
levanten sospechas y por la creencia generalizada de que se trata de
sustancias

inocuas.

La

ms

frecuentemente

consumida

es

la

3,4-

metilenodioximetanfetamina (MDMA), o xtasis, de manera que los jvenes


suelen llamar xtasis, pastillas o pirulas
Estas sustancias,

de caractersticas parecidas a la anfetamina y a la

mescalina, no son productos de nueva sntesis, al contrario de lo que podra


parecer, sino que proceden de frmacos que nunca llegaron a comercializarse
o que se abandonaron por falta de eficacia clnica y que pasaron
posteriormente al mercado clandestino
Segn datos de la Encuesta Domiciliaria sobre Consumo de Drogas realizada
en 2001, un 3,0% de los encuestados habran consumido alguna vez en la vida
anfetaminas y speed, siendo inferiores los porcentajes que hacen referencia al
consumo durante los ltimos 12 meses y los ltimos 30 das (1,2% y 0,6%,
respectivamente).
Por otra parte, la Encuesta sobre Drogas a la Poblacin Escolar realizada
durante el ao 2000 pone de manifiesto que el consumo de anfetaminas es
ms prevalente entre los ms jvenes, con porcentajes que alcanzan el 4,1%
de consumo alguna vez en la vida, el 3,1% en los ltimos 12 meses y el 1,8%
en los ltimos 30 das. El consumo de anfetaminas, como en el caso de otros
psicoestimulantes, se asocia a un patrn predominante de policonsumo, siendo
las sustancias ms frecuentemente utilizadas: alcohol (95%), tabaco (91,6%),
cannabis (91,2%), cocana (90,1%), xtasis (62,1%) y alucingenos (37,3%).

El efecto buscado por la mayora de los consumidores es el estimulante.


Aunque con frecuencia se experimentan cambios en la percepcin del color o
las texturas, la presentacin de ilusiones o alucinaciones francas es
infrecuente, y suele ser un efecto indeseado.
En cuanto a sus efectos fsicos, bsicamente son similares a los de las
anfetaminas, de las cuales se derivan, y consisten en un complejo de sntomas
autonmicos por hiperactividad simptica, con taquicardia, aumento de la
tensin arterial, visin borrosa y sudoracin.
En casos de intoxicacin por ingesta elevada, aparecern nuseas, temblor,
tensin mandibular, ansiedad y agitacin, y en los casos ms graves puede dar
lugar a arritmias, convulsiones, hemorragia cerebral, hipertermia y colapso
vascular con insuficiencia renal, necrosis heptica y coma.

La metanfetamina es conocida como speed, o ice (hielo). Se presenta como un


polvo cristalino de sabor amargo que con frecuencia se consume inhalado,
como la cocana, pero, a diferencia de sta, puede tambin ingerirse disuelto
en agua o licor. Tambin puede presentarse en formas que permiten que sea
fumada o inyectada intravenosamente. Produce sensacin de euforia,
incrementa la actividad fsica, mejora la capacidad de concentracin y
disminuye el apetito. Por su efecto simpticomimtico, incrementa el ritmo
respiratorio, el gasto cardiaco y la presin arterial. Puede dar lugar a dao
vascular irreversible y a hipertermia. Su abuso crnico se asocia con la
aparicin de una psicosis paranoide caracterstica.
La MDMA es conocida como xtasis, X-TC o Adn, adems de los referidos
nombres generales de pastillas o pirulas. Se suele presentar en forma de
comprimidos de diversas formas y colores, pero tambin existe en forma de
polvo, presentacin que se est haciendo muy popular en los ltimos aos.
Produce sensacin de euforia, disminuyendo el cansancio, el hambre o la sed.
Facilita la comunicacin y las relaciones personales. El efecto puede durar
hasta 4 horas. Conforme se incrementan las dosis, aumentan los efectos
txicos, pero no los efectos que se buscan.
Su consumo conjunto con alcohol origina un cuadro conocido como golpe de
calor, en el que se produce taquicardia, mareos, vmitos, calambres,
nerviosismo y alto riesgo de deshidratacin.
La 3,4-metilenodioxietilanfetamina (MDEA) es conocida como Eva. Al igual
que la MDMA, produce euforia y aumenta la sociabilidad, y tiene fama de ser
afrodisiaca. Su efecto es ms psicoestimulante, aunque con menor alteracin
de la percepcin. Tiene riesgos parecidos a la MDMA respecto a la posibilidad
de desencadenar un cuadro de hipertermia.

Sntomas psquicos y fsicos ms habitualmente descritos por los


consumidores de xtasis
Sntomas psquicos
Aumento de la locuacidad
Apertura de ideas
Acercamiento a los dems
Euforia

Aumento de la energa
Aumento del deseo sexual
Felicidad
Despreocupacin
Sensacin de relajacin
Aumento de la confianza
Mejora del autoconocimiento (insight)
Disminucin de la concentracin
Alteracin en la percepcin del tiempo
Trastornos de la memoria antergrada y retrgrada
Cambios en la percepcin visual
Sntomas fsicos
Prdida de apetito
Sequedad de mucosas
Taquicardia y palpitaciones
Bruxismo
Rigidez mandibular
Nicturia
Hipersudoracin palmar
Sensacin de fro / calor
Midriasis y visin borrosa
Trismus y temblores
Hiperreflexia
Mareos y vrtigos
Insomnio
Astenia
Mialgias
Otros derivados anfetamnicos son la para-metoxianfetamina (PMA), o droga
de

la

muerte,

la

2,4,5-

trimetoxianfetamina

(TMA-2),

la

3,4-

metilenodioxianfetamina (MDA), o pldora del amor, y la 4-metil-e,5dimetoxianfetamina.

Otras sustancias de diferente familia qumica, pero asociadas tambin a un uso


recreativo, son la ketamina, la fenciclidina (PCP), o polvo de ngel, y la N,Ndimetiltriptamina (DMT), o viaje del ejecutivo.

CANNABIS
Los derivados de la planta Cannabis sativa, como son la marihuana y el
hachs, se encuentran entre las drogas que presentan actualmente una mayor
prevalencia de consumo, particularmente entre la poblacin juvenil. El
cannabis es, con gran diferencia, la droga ilegal ms consumida en Espaa
(11.3%)
La marihuana ha sido considerada tradicionalmente como una droga blanda,
en parte debido a su bajo impacto sobre la salud en comparacin con otro tipo
de drogas, como el alcohol, los opioides y los psicoestimulantes, y tambin en
parte debido al descubrimiento tardo de los mecanismos de accin de sus
compuestos psicoactivos.
No obstante, es bien conocido el impacto que el consumo de cannabis provoca
sobre el estado mental, siendo muchos de estos efectos dosis-dependientes o
bien agravados por factores constitucionales vulnerabilidad
1. Adolescencia. Existen numerosas razones por las que puede considerarse
esta edad como una etapa de vulnerabilidad hacia los efectos negativos del
consumo de cannabis. En la adolescencia surgen diferentes experiencias
emocionales que pueden conducir al inicio en el consumo de cannabis,
incrementndose el riesgo para el desarrollo de efectos adversos tras el
consumo de esta sustancia.
Adems, su consumo regular puede interferir con el aprendizaje y el desarrollo
personal y puede predecir un incremento en el riesgo de la iniciacin en el
consumo de otras drogas.
2. Personalidad. Algunos individuos con rasgos de ansiedad social, ansiedad y
disforia podran estar predispuestos al consumo de cannabis.
3. Vulnerabilidad para el desarrollo de un trastorno psiquitrico. El
cannabis se considera en la actualidad como un factor de riesgo causal para el
desarrollo de un trastorno mental grave, como es la esquizofrenia. Por otro
lado, el consumo de cannabis en sujetos esquizofrnicos agrava el pronstico
de la enfermedad.

4. Policonsumo de sustancias. Aunque no existen estudios realizados en


relacin con este tema, los datos clnicos sugieren que los consumidores de
cannabis que tambin consumen otras drogas, presentan ms problemas
mentales graves que los que slo consumen cannabis.

Trastornos psiquitricos relacionados con el consumo de Cannabis


Dejando al margen los sistemas de clasificacin y centrndonos en los
efectos que el uso de cannabis provoca sobre el estado mental, su consumo
ocasiona efectos mentales adversos en una alta proporcin de consumidores
habituales. Entre los trastornos psiquitricos secundarios al uso de cannabis se
han descrito:
1. Trastornos de ansiedad y ataques de pnico.
2. Trastornos afectivos.
3. Trastornos cognitivos.
4. Deterioro de la personalidad (sndrome amotivacional).
5. Trastornos psicticos.
6. Reviviscencias o flashback.
La prevalencia de estos trastornos se encuentra en relacin con el tiempo de
consumo y con la cantidad de sustancia activa que se haya utilizado.

1. Trastornos de ansiedad y ataques de pnico


La ansiedad constituye la reaccin adversa ms frecuente, estimndose
que ms de la mitad de los sujetos que han consumido cannabis en alguna
ocasin la han experimentado. Su duracin es muy corta, desapareciendo en
pocos minutos tras el consumo. Se produce ms frecuentemente en personas
que conocen poco la droga y que consumen en un lugar extrao. Los sntomas
ms comunes son: inquietud, desrealizacin, despersonalizacin, sentimientos
de prdida de control, miedo a morir e ideacin paranoide. La ansiedad puede
alcanzar tal intensidad que es posible que desemboque en la aparicin de
ataques de pnico, durante los cuales el individuo cree que las alteraciones
perceptivas que padece pueden indicar que se est muriendo o que le va a
ocurrir un problema fsico grave, o que se est volviendo loco.

2. Trastornos afectivos :Depresin


Estudios realizados en muestras clnicas
Lo que s es un hecho admitido es que el consumo de sustancias en
pacientes depresivos influye en la evolucin del trastorno afectivo, aumentando
el nmero de episodios, pero no parece relacionarse con una menor edad de
inicio de la depresin ni con una mayor intensidad de la misma.
Estudios realizados en poblaciones especficas.
Los estudios en muestras comunitarias de adolescentes han sealado
una mayor frecuencia de depresin en

comparacin con los abstinentes y

cierta relacin con la frecuencia de consumo. En relacin a la conducta suicida,


existen evidencias de una asociacin entre el inicio precoz en el consumo de
cannabis, mayor presencia de sntomas depresivos, y acontecimientos
relacionados con el suicidio, siendo especialmente intensa la asociacin para
las mujeres, que tienen 5 veces ms probabilidad de depresin en comparacin
con slo el riesgo doble que presentan los adolescentes varones
3. Trastornos cognitivos
Se describen como alteraciones cognitivas agudas relacionadas con el
consumo de cannabis:
Afectacin de la memoria a corto plazo.
Reduccin de la capacidad de atencin.
Disminucin de la capacidad verbal.
Menor capacidad de resolucin de problemas.
Diferentes estudios demuestran que el consumo de cannabis aumenta la
probabilidad de sufrir trastornos de

la esfera cognitiva, principalmente

alteraciones en la memoria, tanto la reciente como la de reconocimiento, en el


clculo y en las funciones relacionadas con el lbulo frontal (estrategias de
planificacin y organizacin).
Durante la intoxicacin por cannabis se produce una prdida del control interno
y del rendimiento cognitivo, especialmente en la atencin y la memoria.
Los individuos que inician el consumo a una edad temprana, en la que las
estructuras cerebrales estn an desarrollndose, pueden ser ms vulnerables
a sufrir dficit neuropsicolgicos que aquellos que empiezan a consumir ms
tarde. En este sentido, muchos adolescentes realizan un consumo de cannabis

asociado a otras sustancias, factor que multiplica el riesgo de que aparezcan


dficit cognitivos.
El consumo elevado y prolongado (> 15 aos) de cannabis causa dficit en la
memoria y en la atencin, que persisten mientras se mantiene el consumo y
empeoran a medida que aumentan los aos de consumo regular.
Existe un amplio consenso en que la intoxicacin por cannabis se relaciona con
la aparicin de dficit cognitivos.
En algunos sujetos se ha planteado que stos pueden no

remitir

inmediatamente despus de la cesacin del consumo, sino que pueden


perdurar ms tiempo.
4. Deterioro de la personalidad
Si bien los estudios longitudinales no han podido delimitar si el uso regular de
cannabis, de forma independiente, contribuye a un pobre funcionamiento
psicosocial, s que existe un consenso general en relacin a que el consumo de
cannabis durante la adolescencia supone una reduccin de los niveles
educacionales y de la motivacin, a veces utilizando el constructo sndrome
amotivacional.
Se trata de una conducta atribuida al consumo de cannabis que se caracteriza
por el desarrollo de fenmenos de apata, regresin, fantasismo, infantilismo,
relajacin en el estilo de vida, prdida de inters por los estudios, por el trabajo
remunerado, por el progreso, es decir, prdida de las motivaciones
convencionales
5. Trastornos psicticos
En teora, el consumo de cannabis podra precipitar los siguientes cuadros
clnicos:
a) Psicosis orgnica aguda, con sntomas confusionales y alucinaciones que
remiten con la abstinencia.
b) Psicosis funcional aguda, similar a un estado agudo esquizofreniforme con
ausencia de rasgos orgnicos o de psicosis txica. En los actuales sistemas
nosogrficos de clasificacin, esta entidad ha sido denominada como trastorno
psictico cannbico (con delirio o con alucinaciones) (DSM-IV-R) o trastorno
psictico por cannabinoides (psicosis cannbica) (CIE-10).
En teora, el consumo de cannabis podra precipitar los siguientes cuadros
clnicos:

6. Reviviscencias o flashback
Un flashback es una recurrencia transitoria de los sentimientos y percepciones
experimentados originariamente bajo la influencia de la droga. Son ms
frecuentes en sujetos que han utilizado drogas alucingenas ms potentes,
aunque tambin pueden aparecer en consumidores que slo hayan utilizado el
cannabis.
Muchas

de

las

reviviscencias

son

distorsiones

visuales

intensas

reexperimentaciones de emociones, despersonalizacin y sntomas fsicos.


Con el tiempo disminuyen en intensidad y frecuencia, volvindose ms
frecuentes en raras ocasiones

Dependencia
Las manifestaciones iniciales del trastorno por abuso de cannabis
consisten en el abandono del grupo de amigos no consumidores, desinters
por actividades que no tengan relacin directa con el consumo y preocupacin
por disponer del cannabis. Cuando estas situaciones se acompaan del uso
compulsivo de la sustancia se denomina ya trastorno por dependencia
El problema es descubierto inicialmente por familiares, profesores o amigos, y
el individuo no acostumbra a relacionar las alteraciones cognitivas con el
consumo.
En otras ocasiones es el propio individuo quien acude solicitando tratamiento
tras un fracaso escolar, laboral o por la aparicin de sntomas fsicos. El
trastorno puede ir acompaado de un sndrome de abstinencia, caracterizado
por irritabilidad, agresividad, inquietud, nerviosismo, ansiedad, disminucin o
prdida del apetito y dificultades para dormir, incluyendo la presencia de
sueos extraos, que mejoran con el consumo de cannabis. Este sndrome
puede aparecer a los 3-7 das de cesar el consumo y suele resolverse pasados
unos 28 das. Se estima que entre el 7% y el 10% de los individuos que han
probado el cannabis tienen riesgo de desarrollar un trastorno por dependencia.
La aparicin de sta depende fundamentalmente del patrn de consumo,
observndose que a mayor frecuencia de consumo, mayor riesgo de
desarrollarla (desde 1 de cada 10 en consumidores ocasionales, hasta 1 de
cada 3 en consumidores frecuentes), y de la concentracin de D9-THC en los
derivados del cannabis consumidos (a mayor concentracin de D9-THC, mayor

riesgo de desarrollar dependencia). Otros factores predictores de la aparicin


de dependencia de cannabis son el ser varn, el presentar conductas
antisociales y el ser fumador de tabaco.

INHALANTES Y DISOLVENTES
El trmino abuso de inhalantes se usa para referirse, por tanto, al uso
recreacional de sustancias voltiles por va respiratoria, y que no son
normalmente utilizadas por otra va de entrada, con el objeto de conseguir una
alteracin del sistema nervioso central. Casi todas las sustancias qumicas que
son gaseosas, en condiciones ambientales normales, han sido experimentadas
por los humanos. La composicin principal de estos compuestos son
hidrocarburos, sobre todo procedentes de productos industriales, aunque
tambin existen

sustancias

voltiles

en

medicamentos,

ya

sean

los

broncodilatadores en aerosol o el cloruro de etilo de algunos anestsicos


locales.
Las sustancias voltiles susceptibles de abuso intencional a menudo se
encuentran en productos comerciales que son fciles de obtener.
Por su parte, la inhalacin voluntaria de sustancias voltiles comenz en
Europa en la dcada de los aos sesenta. En Espaa, como ocurre en otros
pases, los productos que contienen sustancias voltiles que han sido
susceptibles de ser consumidas de manera voluntaria como inhalantes, son:
disolventes, pegamentos, adhesivos, pinturas, barnices, productos de limpieza
en seco, pinturas en spray, disolventes de esmaltes de uas, lquidos
correctores de tinta, propelentes en aerosol y anestsicos locales
Esta alta incidencia en estos grupos de la poblacin parece estar relacionada
con la fcil accesibilidad y el bajo coste de estos productos, as como a que son
de comercio legal. Por otra parte, no requieren una parafernalia complicada
para su administracin y son percibidos errneamente por los consumidores
como relativamente inocuos.

CLASIFICACIN

USOS

DE

LAS

SUSTANCIAS

VOLTILES

SUSCEPTIBLES DE ABUSO COMO INHALANTES


Muchas son las clasificaciones que se pueden hacer de los inhalantes. As,
pueden ser divididos en dos grandes grupos: productos qumicos y
medicamentos
1. Productos qumicos tales como: adhesivos (pegamentos de aeroplanos
con tolueno y/o etilacetato; cemento caucho con hexano, tolueno, cloruro de
metileno, acetona, metil-etil-cetona y/o metil-butilcetona, etc.; cemento PVC
con tricloroetileno); aerosoles (pinturas en spray, desodorantes y spray para el
cabello, ambientadores con butano, propano, fluorocarbonos, tolueno y/o otros
hidrocarburos); productos de limpieza (productos para limpieza
en seco, quitamanchas y desengrasantes con
tricloroetileno y/o tricloroetano); disolventes ( quitaesmaltes con acetona,
disolventes de pinturas con tolueno, cloruro de metileno, metanol y/o
butirolactona); lquidos correctores de tinta con tricloroetileno o tricloroetano;
gas combustible y para mecheros butano, isopropano); propelentes de
extintores de incendios con bromoclorodifluorometano; combustible para
motores (gasolina); combustible para lmparas y estufas (queroseno);
ambientadores y poppers con (iso)amilnitrito, (iso)butilnitrito, y, finalmente,
productos alimentarios (xido nitroso en los dispensadores de nata batida).
2. Medicamentos como son: analgsicos y spray para el asma bronquial que
lleven en su composicin fluorocarbonos, anestsicos (por ejemplo, gases con
xido nitroso, lquidos con halotano, enflurano o cloruro de etilo) y, por ltimo,
vasodilatadores con nitritos
Los signos y sntomas debidos al abuso intencional de sustancias voltiles por
inhalacin son muy variados y afectan a muchos sistemas diferentes del
organismo, haciendo que se requiera un nivel de sospecha alto para poder
efectuar el diagnstico.
Ocasionalmente, los residuos o los olores de la sustancia de abuso pueden ser
detectados sobre el paciente o sus ropas. Los pacientes que han esnifado
pintura a menudo tienen restos alrededor de su boca, nariz y manos despus
de utilizar los mtodos de huffing y bagging.
Cualquier adolescente que se presente con cambios del sistema nervioso
central inexplicables, hallazgos cerebelares, arritmia cardiaca, sncope,

hipopotasemia, metahemoglobinemia, intoxicacin por monxido de carbono o


parada cardiaca, debera ser evaluado como un abuso intencional por
inhalacin. Adems de las manifestaciones txicas especficas de cada una de
las sustancias voltiles, los pacientes pueden presentarse con un traumatismo
causado por los cambios de la conducta inducidos por la droga. Se han
observado quemaduras en jvenes que han inhalado gasolina o han practicado
la respiracin del fuego.

Abstinencia
El abuso crnico de inhalantes da lugar al desarrollo de tolerancia y
adiccin psicolgica. Existen datos que sugieren el desarrollo de adiccin
fsica.
La abstinencia brusca puede producir un sndrome de abstinencia similar al
producido por el etanol, debido a que muchos inhalantes voltiles causan
depresin del sistema nervioso central y ebriedad. Los signos y sntomas que
pueden aparecer en tal caso son: escalofros, cefaleas, dolor abdominal y
calambres musculares. El sndrome puede progresar raramente a delrium
Trmens

PSICOFRMACOS
(BZD) los frmacos que actualmente constituyenla primera lnea de
tratamiento de la ansiedad, junto a ciertas familias de frmacos antidepresivos
Las BZD son los psicofrmacos ms prescritos, estimndose que las
consumen al ao entre el 10% y el 20% de la poblacin adulta, y que entre el
1% y el 3% las utilizan durante periodos superiores a un ao. Estos agentes se
usan fundamentalmente para el tratamiento de los trastornos de ansiedad e
insomnio (como agentesansiolticos e hipnticos), aunque tambin tienen otras
indicaciones: como anticonvulsivantes y relajantes musculares, as como en la
premedicacin anestsica y en la desintoxicacin alcohlica.
Los pacientes que con mayor frecuencia desarrollan dependencia a estas
sustancias son los que realizan un consumo prolongado de las mismas, y suele
ir asociada a un sndrome de abstinencia cuando se interrumpe su
administracin. Este hecho ha contribuido notablemente a crear una mala
reputacin de estos frmacos. Sin embargo, si se utilizan correctamente son

frmacos muy eficaces y de escasa toxicidad, que resultan de gran utilidad en


algunas patologas como los estados de ansiedad, el insomnio o la epilepsia.

Efectos adversos observados durante la utilizacin teraputica de las


BZD
Todas las BZD poseen un nivel de toxicidad similar, y los efectos
adversos dependen en gran medida de la dosis y de la va de administracin.
Entre los efectos ms frecuentes de las BZD, utilizadas a dosis teraputicas,
pueden citarse la somnolencia (10% de los pacientes) y la sedacin ms
manifiestas al inicio del tratamiento, ya que se produce tolerancia, la
disminucin del rendimiento psicomotor y ciertos cuadros confusionales,
aunque tambin pueden aparecer mareos y ataxia

La tolerancia farmacolgica es definida por la OMS como la produccin de


efectos cada vez menos intensos, manteniendo las mismas dosis del frmaco
que es ms manifiesto en su accin hipntica y en la sedante, as como en la
alteracin del rendimiento psicomotor.
La tolerancia a estos efectos aparece de forma rpida (1-2 semanas). Por el
contrario, la tolerancia a los efectos ansiolticos y amnsicos es muy
improbable y, en su caso, de inicio muy tardo (ms de 6 meses La mayor parte
de los agentes sedantes, ansiolticos e hipnticos dan lugar, tras su suspensin
brusca, a una serie de sntomas de retirada, como son ansiedad, agitacin,
insomnio, convulsiones, fasciculaciones, temblor y alucinaciones visuales. La
aparicin de estos cuadros sintomatolgicos, ampliamente estudiados en
el caso de las BZD, es la expresin del desarrollo de un

El fenmeno de dependencia el sndrome de abstinencia da lugar a una


serie de sntomas, de intensidad variable, inexistentes con anterioridad al inicio
del tratamiento, como fobias, acfenos, letargia, nuseas o convulsiones
Estos sntomas constituyen la mxima expresin del fenmeno de dependencia
a las BZD, pudiendo interpretarse como una situacin de neuroadaptacin al
uso reiterado de estos frmacos. La evolucin de este cuadro es variable,
dependiendo del tipo de BZD, llegando a persistir hasta varias semanas e

incluso meses. Una forma grave, aunque de incidencia muy baja, es el


denominado sndrome de abstinencia con convulsiones, o crisis de
abstinencia, especialmente en casos de pacientes politoxicmanos o con
antecedentes de trastornos convulsivos
Para evitar que se desarrolle dependencia es recomendable utilizar las BZD el
menor tiempo posible y retirarlas de forma gradual.
La prevalencia de dependencia de BZD se calcula alrededor del 1%-3% de
todos los pacientes tratados, aunque,

Factores de riesgo para la dependencia


Dosis altas
Tiempo de uso: 4-8 meses a dosis teraputicas
Tipo de BZD:
- BZD accin ultracorta - dependencia ms rpida e intensa
- BZD gran potencia - dependencia ms frecuente e intensa
- Flunitrazepam y diazepam: reforzantes positivos
- Lorazepam y alprazolam: gran potencial de abuso
- Halazepam y oxazepam: menor riesgo de abuso
Caractersticas del paciente:
- Historia previa de dependencia y/o alcoholismo
- Historia de enfermedades crnicas
- Trastornos de la personalidad o afectivos
- Dificultades habituales para dormir
- Sexo femenino, edad avanzada y nivel cultural elevado

9. INSTRUMENTOS DE EVALUACIN EN DROGODEPENDENCIAS

ENTREVISTA CLNICA
A continuacin se sealan los elementos clave de la historia clnica en
toxicomanas y los instrumentos que pueden utilizarse para evaluar algunos de
los aspectos que integran las dependencias.
La entrevista diagnstica es el principal instrumento del que se dispone para
llegar a un adecuado conocimiento del paciente y del problema que padece,
punto de partida para realizar una adecuada orientacin diagnstica.

La entrevista debe tener una naturaleza multidimensional. El uso de sustancias


y sus trastornos asociados perturban tan notablemente todos los aspectos del
individuo y de su entorno, que la exploracin no puede reducirse al anlisis de
un solo aspecto de la situacin teraputica.
Una visin amplia del conjunto permitir captar de forma ms real la magnitud
del problema. En la entrevista hay que examinar aspectos que incluyen desde
la valoracin de la demanda de asistencia hasta las caractersticas del uso de
las sustancias y las consecuencias del mismo. Los niveles, patrones e historia
del consumo centrarn parte de nuestra atencin.
Es conveniente iniciar las preguntas en forma de filtro, interrogando sobre los
consumos, segn las familias de las sustancias (opiceos, estimulantes,
alcohol, etc.), y luego se concreta en sustancias determinadas. Se intentar
describir el patrn de consumo actual (cantidad, frecuencia, duracin, va y
coste econmico) y los cambios que dicho patrn ha sufrido recientemente, y
se analizar la historia del consumo del paciente recogiendo las caractersticas
de las primeras ingestas, las modificaciones en las sustancias y patrones de
consumo y la existencia de perodos previos de abstinencia, considerando los
factores y las circunstancias que favorecieron sta.
Deben ser valorados adecuadamente los signos y los sntomas del uso de
sustancias, as como las consecuencias del mismo. La exploracin del estado
mental del paciente ser ms o menos exhaustiva en funcin de los hallazgos
que hayan surgido, con especial atencin a los datos que pudieran confirmar o
descartar la existencia de trastornos mentales asociados al uso de sustancias.
El estudio de los antecedentes personales del paciente, psicopatolgicos y
mdicos, como los posibles nexos causales con la sustancia, permitir
reconocer la frecuente patologa comrbida del mismo. Los antecedentes
psiquitricos familiares o algunos datos psicobiogrficos relevantes amplan
nuestro conocimiento del paciente y facilitan una mejor comprensin de los
factores que han jugado un papel etiopatognico en el desarrollo de los
trastornos por uso de sustancias.
La situacin social, laboral y legal del paciente es un elemento que puede
condicionar la aplicabilidad de los planes teraputicos. Las caractersticas del
ncleo familiar del paciente, las relaciones extrafamiliares, la situacin
ocupacional y econmica o la existencia de alguna complicacin legal, deben

ser consideradas antes de planificar las intervenciones teraputicas, para que


stas puedan ser factibles y ajustadas a la realidad del paciente.
Los factores de actitud y de motivacin deben contemplarse tambin en el
marco de la entrevista, y ponderarse tanto la percepcin que el paciente tiene
sobre su consumo como la relacin que establece entre ste y sus problemas,
a la vez que se debe aquilatar el compromiso del paciente para modificar su
comportamiento y las expectativas de xito para afrontar el tratamiento y la
abstinencia

IINFORMES FAMILIARES
Los datos de la entrevista diagnstica deben ser completados con los
que proporciona la familia. Se recomienda Que sean recopilados por separado
y que se resee la relacin que el informador tiene con el paciente, as como si
se trata del familiar que se har responsable del tratamiento. Los informantes
pueden proporcionarnos datos sobre las sustancias que usa el paciente, la
edad de comienzo del consumo, la frecuencia y cantidad de su uso, si
existieron periodos de abstinencia, la conducta que tiene cuando se encuentra
bajo el efecto de las sustancias, las repercusiones econmicas de dicho
consumo o los problemas de salud fsica o psquica, laborales y sociales que le
han generado al paciente.

DIAGNSTICO DE CONSUMO

Consumo reciente de alcohol y tabaco El consumo reciente de alcohol


puede constatarse a travs de la determinacin de la sustancia en varios
fluidos corporales, como sangre, aire espirado, orina, saliva, sudor y
transdrmica, con una duracin aproximada de la positividad en torno a 24
horas Niveles de alcohol en sangre del orden de 100-300 mg/dl son claramente
indicativos de intoxicacin, y alcoholemias superiores a 150 mg/dl o
alcoholurias superiores a 200 mg/dl, en ausencia de signos de intoxicacin
aguda, sugieren una gran tolerancia al alcohol.

De igual modo, el consumo reciente de tabaco puede ser constatado a travs


de la determinacin, en sangre, saliva y orina, de nicotina (pone de manifiesto
el consumo de tabaco en las ltimas horas) y/o de cotinina (consumo de tabaco
de los 7 ltimos das). Esta ltima se evala normalmente en la saliva, y su
determinacin posee un elevado grado de especificidad y sensibilidad. Los
fumadores regulares tienen niveles entre 200 y 400 ng/ml y los no fumadores
tienen niveles inferiores a 10 ng/ml. De igual modo, puede realizarse la
medicin del CO en aire espirado

Anlisis de orina en drogadiccin. Es preferible la determinacin de droga en


orina a la determinacin en sangre, adems de por su mayor accesibilidad, por
otras varias razones: la sensibilidad de los mtodos de laboratorio usados para
la deteccin de frmacos y drogas en sangre es inferior a la registrada en la
orina, y el nivel de drogas en orina es usualmente ms elevado que en sangre.

Anlisis en saliva, sudor y cabello Recientemente han comenzado a usarse,


aunque de forma espordica, otros fluidos corporales en la deteccin
sistemtica de drogas. As, la deteccin de drogas en saliva se utiliza, aunque
de forma muy limitada, en situaciones de intoxicacin. Sus principales
desventajas radican en que el periodo de deteccin de drogas en saliva es muy
corto, en que la concentracin de droga es ms baja que en otros fluidos
corporales y en que el uso de la saliva para predecir la concentracin en
sangre de la sustancia puede verse limitado por la contaminacin consecuente
al uso de la droga por va oral o respiratoria.
La determinacin de drogas en sudor se realiza por medio de parches
adheridos a la piel. Esta tecnologa an est en fase de desarrollo.
Por ltimo, el anlisis de cabello es una tecnologa que puede tener utilidad,
sobre todo, con fines mdicolegales. Las principales desventajas de esta
tcnica radican en que para llevarla a cabo se necesitan mtodos de
determinacin muy sensibles, ya que la cantidad de droga que se incorpora al
cabello es escasa y que el resultado puede verse afectado por la utilizacin de
decolorantes, tintes o abrasivos, o por la contaminacin ambiental.

CUESTIONARIOS ESPECFICOS

CAGE: Diseado para el screening de alcoholismo. Su nombre hace referencia


a las preguntas que lo componen en ingls: Cut-down, Annoyed, Guilty, Eyeopener. Se trata de un cuestionario autoadministrado de cuatro preguntas, que
pueden presentarse solas o camufladas en el contexto de una entrevista ms
amplia, para evitar el posible rechazo por parte del entrevistado. En la
validacin espaola se recomienda explorar un periodo de dos aos. A pesar
de existir medidas con mejores ndices de sensibilidad y especificidad (no
posee adecuada sensibilidad para detectar consumo de riesgo), su uso se ha
extendido gracias a su brevedad y facilidad de puntuacin. Segn sus autores,
2 o 3 respuestas afirmativas suponen un alto grado de sospecha y 4
afirmaciones son patognomnicas de alcoholismo. En la validacin espaola,
con un punto de corte de 2 (el ms aceptado) se obtiene una sensibilidad del
96% y una especificidad del 100%. Ha sido utilizado en poblacin psiquitrica,
pero con unos ndices de sensibilidad y especificidad bajos (70%).
AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test): Identifica los trastornos por
uso de alcohol, detectando tanto el consumo de riesgo como el perjudicial y sus
consecuencias, por lo que se cree que llegar a ser la herramienta ms til en
AP. Basado en un proyecto de la OMS de colaboracin entre seis pases
(Australia, Bulgaria, Kenia, Mxico, Noruega y EE.UU.), posteriormente fue
estandarizado por Saunders y cols. Este mismo autor desarroll, unos aos
ms tarde, un estudio sobre las consecuencias del consumo de alcohol en AP.
Su objetivo era disponer de un instrumento capaz de detectar problemas, no
graves, relacionados con el consumo de alcohol. Se trata de un cuestionario
autoadministrado que consta de 10 preguntas. Las 3 primeras hacen referencia
a la cuantificacin del consumo alcohlico (cantidad, frecuencia), las tres
siguientes al comportamiento o actitud ante la bebida, la 7. y 8. a reacciones
adversas y las dos ltimas a problemas relacionados con el consumo.
El cuestionario explora el ltimo ao, y con un punto de corte de 8, en AP, la
sensibilidad fue del 80%. Se ha utilizado en personas con trastorno mental
crnico, bajando el punto de corte a 6 (en personas con trastornos mentales,
cualquier consumo debe considerarse de riesgo).

DAST -10 (Drug Abuse Screening Test): Forma parte de un instrumento de


cribado de salud y conducta ms general, en el que se incluye un cribado de
drogas. El punto de corte de 2 fue identificado con criterios de sensibilidad y
especificidad. Los 28 tems autoadministrados tantean varias consecuencias
que, combinadas, arrojan un ndice cuantitativo sobre problemas relacionados
con las drogas.
DALI (Dartmouth Assesment of Life Style Instrument): Detecta el desorden por
uso de drogas en pacientes con trastornos mentales severos. Los autores
seleccionaron los mejores tems de 10 instrumentos de cribado actuales y
construyeron un nuevo instrumento. Es una entrevista de 18 preguntas que
dura aproximadamente 6 minutos. Las primeras 3 preguntas tratan sobre
riesgos y no se puntan; su misin es reducir las resistencias del usuario. Las
15 restantes componen dos sub-escalas, una para el alcohol y otra para drogas
(cocana y cannabis). Cualquier puntuacin superior a 2 para el alcohol y de 1
para otras drogas implica un elevado riesgo de padecer trastornos. Breve y fcil
de usar, este instrumento exhibe una gran exactitud para clasificar los
trastornos tanto de alcohol como de uso de drogas (cannabis y cocana). Se ha
empleado para detectar el TUS en enfermos psiquitricos agudos y en crnicos
ingresados por problemas legales.
ADS (Escala de Dependencia Alcohlica): Es un instrumento autoaplicado de
25 preguntas que dura unos 10 minutos, con un marco temporal de los 12
meses anteriores. Es muy utilizada en EE.UU., sobre todo en personas con
esquizofrenia

10 . PATOLOGIA DUAL
La patologa dual o diagnstico dual se refiere a la coexistencia de
trastornos por consumo de sustancias psicoactivas con otros diagnsticos
psiquitricos.
Casi el 40% de las personas con trastornos por consumo de alcohol, y ms del
50% por consumo de drogas, reciben tambin en algn momento de su vida
un diagnstico psiquitrico. Los trastornos psiquitricos que se ven con ms
frecuencia asociados al abuso de sustancias son: depresin, ansiedad,

trastorno

de

personalidad

antisocial

esquizofrenia.

Los

trastornos

psiquitricos pueden pasar sin diagnosticar, al ser atribuidos al uso de drogas.


Las posibles relaciones etiolgicas entre el consumo de sustancias y los
sntomas psiquitricos permiten establecer cuatro tipos diferentes de patologa
dual :
Trastorno psiquitrico primario con trastorno por uso de sustancias
secundario.
Trastorno psiquitrico y por uso de sustancias coexistentes, con un
origen comn.
Trastorno psiquitrico y por uso de sustancias coexistentes, con un
origen independiente
Trastorno por uso de sustancias primario y trastorno psiquitrico
secundario.
El tratamiento de los pacientes con patologa dual es difcil, precisando un
abordaje integral que tenga en cuenta ambos problemas. La motivacin es
bsica para el tratamiento. Estos pacientes requieren un abordaje flexible,
evitando la confrontacin en lo que respecta al abuso de sustancias.
Deteccin y diagnstico
En los pacientes con sntomas psiquitricos se debe investigar el uso de
alcohol u otras drogas. En los pacientes a los que se ha diagnosticado un
trastorno por uso de sustancias se debe evaluar la presencia de trastorno
psiquitrico.

Etiolga
Entre los autores que han abordado la cuestin etiolgica se aceptan unos
modelos y se descartan otros.
Como ejemplo, Mueser, establece 4 modelos de relacin bsicos entre ambos
tipos de trastorno:
Existencia de un factor comn, aplicable en los casos en los que se sospecha
de una vulnerabilidad para ambos tipos de trastorno. Este factor comn puede
ser

trastorno

antisocial

de

la

funcionamiento cognitivo o gentico.

personalidad,

nivel

socioeconmico,

Trastorno por uso de drogas secundario. El padecimiento de un trastorno


psiquitrico aumenta la vulnerabilidad para un trastorno por uso de drogas, bien
por un mecanismo psicosocial, como la automedicacin, bien por la
hipersensibilidad biolgica a los efectos adictivos de las drogas que presentan
pacientes con esquizofrenia o bipolares.
Trastorno psiquitrico secundario. El trastorno por uso de drogas precipitara
el trastorno psiquitrico.
Apreciable en los cuadros psicticos inducidos por drogas psicomimticas
(alucingenos, estimulantes,cannabis).
Modelo bidireccional. La interaccin de los dos tipos de trastorno explica la
persistencia del trastorno dual.

Adems de estos cuatro modelos de relacin, nos encontramos con muchos


autores que han establecido varios modelos de relacin etiolgica. Entre los
principales, podemos considerar diferentes posibilidades, que agrupamos de la
siguiente forma:
Biolgicos. Las drogas, al actuar sobre personas vulnerables, precipitan la
aparicin de trastornos mentales o sus recadas. Tambin puede darse una
susceptibilidad biolgica a ambos trastornos, posiblemente a travs de factores
genticos.
Psicolgicos. Como mecanismo de enfrentamiento al estrs y a emociones
desagradables. El consumo de sustancias (alcohol, cannabis) sera ms
frecuente en individuos con mejor ajuste premrbido, ms sociables y, por
tanto, con ms oportunidades para el consumo de drogas y alcohol. Tras el
inicio del trastorno mental, el consumo aumentara para enfrentarse a las
nuevas situaciones estresantes.
Sociales. El uso de drogas facilita una identidad ms aceptable que la de
enfermo mental, proporcionando interaccin social y una integracin en ciertas
subculturas.
Automedicacin. El uso de drogas puede ser una forma de automedicacin
para reducir sntomas. Los estimulantes ayudan a disminuir los sntomas
negativos, como apata y aislamiento social, y alivian el malestar de los
sntomas extrapiramidales provocados por los neurolpticos.

Inespecficos. Los trastornos mentales aparecen en los consumidores por los


mismos motivos que en el resto de la poblacin, y viceversa.

Diagnstico y reconocimiento del trastorno dual

Explorar el abuso de drogas en la poblacin general es difcil y complejo,


pero hacerlo en personas que tienen adems un trastorno mental conlleva una
serie de complicaciones aadidas.
La primera es que los mtodos e instrumentos estndar de evaluacin para la
poblacin general o paratoxicomanas no se ajustan a la poblacin con
trastorno mental aadido. Los patrones de uso, las consecuencias, el sndrome
de dependencia y el distrs subjetivo son bastante diferentes para las personas
con trastorno mental. Adems, para esta poblacin, el uso de cantidades
relativamente pequeas ya tiene consecuencias adversas.
Por ello, los instrumentos estndar dirigidos a los trastornos de toxicomanas
no son siempre los ms adecuados para la evaluacin en personas con
trastorno mental aadido

Evaluacin del trastorno Psiquitrico


El diagnstico de trastorno psiquitrico se realizar fundamentalmente a travs
de la historia clnica. Hay que tener en cuenta que el reconocimiento de la
psicopatologa va a variar segn el momento en que se realice la entrevista. Es
aconsejable efectuar la evaluacin tras un periodo de abstinencia, para poder
diferenciar adecuadamente el sndrome psiquitrico inducido por sustancias del
verdadero sndrome psiquitrico comrbido.
As, por ejemplo, los sntomas depresivos tienden a infravalorarse en periodos
de intoxicacin y a sobrevalorarse durante la abstinencia.
El primer paso para el diagnstico de patologa dual es establecer la relacin
entre la psicopatologa y el uso de drogas. Una vez detectada la presencia de
los dos diagnsticos (trastorno psiquitrico y trastorno por uso de sustancias),
se plantea la distincin entre trastorno primario o secundario y trastorno
orgnico inducido o no inducido por sustancias. Diferenciar entre primario y
secundario tiene escaso inters prctico, porque no va a tener repercusin con
respecto al pronstico o tratamiento. La intoxicacin y abstinencia de

sustancias pueden provocar cuadros similares a otros en los que no estn


implicadas las sustancias (ansiedad o psicosis, por ejemplo). Para el
diagnstico de trastorno inducido nos basamos en la comprobacin del uso de
la sustancia y en el curso clnico, observando la desaparicin de los sntomas
cuando desaparecen los efectos de la sustancia.
En general, puede considerarse que si los sntomas psiquitricos persisten
durante ms de 4 semanas despus de la desaparicin de los sntomas
fisiolgicos de la abstinencia, el trastorno psiquitrico no es inducido.
Tambin nos ayudarn a inclinarnos por un diagnstico de trastorno
psiquitrico no inducido por sustancias los siguientes hechos: si el trastorno
psiquitrico ha comenzado antes que el consumo habitual de drogas; si los
sntomas que presenta son diferentes (en intensidad, frecuencia y tipo) a los
que ocurren en sujetos que abusan o dependen de las drogas, y si existen
antecedentes familiares del trastorno psiquitrico que sospechamos.
El diagnstico de un trastorno psiquitrico puede completarse mediante
entrevistas diagnsticas y otros instrumentos y escalas.
No existen escalas de psicopatologa especficas para los sujetos con
trastornos por uso de drogas. El ndice de Gravedad de la Adiccin (Adicction
Severity Index) contiene secciones para valorar la gravedad de algunos
sntomas psicopatolgicos.

Trastornos de ansiedad y trastornos por uso de sustancias

Trastornos de ansiedad
La ansiedad es un hecho frecuente en la poblacin general y habitual en
los pacientes con trastorno por abuso de drogas. Es frecuente la comorbilidad
con

los

trastornos

de

ansiedad,

que

pueden

preceder

aparecer

posteriormente al abuso de drogas.


Los sntomas de ansiedad se presentan muy frecuentemente en pacientes
alcohlicos.
La inmensa mayora de los sntomas de ansiedad de las personas con abuso
de sustancias se deben a la intoxicacin o a la abstinencia.

Hablamos de trastornos de ansiedad inducidos por sustancias cuando los


sntomas de ansiedad adoptan el patrn de un trastorno de ansiedad, ms all
de los sntomas habituales de la fase de intoxicacin o abstinencia.
Para diagnosticar un trastorno de ansiedad inducido por sustancias, la
ansiedad debe ser un sntoma predominante en el cuadro clnico; los sntomas
deben presentarse durante la intoxicacin o en el primer mes de abstinencia
y/o ser secundarios al consumo de sustancias; los sntomas no deben aparecer
en el transcurso de un delirium; deben provocar malestar clnicamente
significativo o deterioro social, laboral o en otras reas de la actividad del
individuo. Las drogas que provocan trastornos de ansiedad durante la
intoxicacin o la abstinencia La relacin entre los trastornos de ansiedad y los
trastornos por uso de sustancias es compleja. Ambos trastornos pueden ser
primarios o secundarios. Puede ser muy difcil diferenciar cul de ellos es
primario.
Cannabis y cocana suelen preceder a los sntomas de ansiedad. Las fobias
simples y, sobre todo, la fobia social suelen preceder al abuso de drogas. En la
prctica, existen una serie de dificultades para diferenciar entre primario o
secundario: coexistencia de ambos trastornos durante mucho tiempo, inicio
gradual de los sntomas de ansiedad o desarrollo progresivo de la adiccin,
deterioro cognitivo del paciente y negacin de la dependencia.
Actualmente se considera que tanto los trastornos de ansiedad como el uso de
sustancias pueden inducir el otro diagnstico.

Para el diagnstico se deben valorar los posibles antecedentes personales y


familiares de trastornos de ansiedad o TUS.
La importancia relativa de cada uno de los trastornos marcar la orientacin
teraputica

Trastornos del estado de nimo y trastornos por abuso de sustancias.


Dentro de la patologa dual, la comorbilidad ms frecuente de un TUS con un
trastorno psiquitrico es la que se produce con los trastornos del estado de
nimo, especialmente con la depresin mayor. Esta comorbilidad se asocia a
un peor pronstico, con recadas ms frecuentes y mayor deseo de consumo
pudiendo darse diversas posibilidades:

1. Los trastornos del estado de nimo pueden predisponer al abuso de


sustancias como forma de automedicacin.
2. Las mltiples complicaciones psicosociales de la adiccin pueden
condicionar la aparicin de trastornos del estado de nimo.
Los cambios neuroqumicos provocados por el consumo crnico o la
abstinencia de sustancias pueden llevar a la aparicin de un trastorno del
estado de nimo.
4. Ambos trastornos pueden tener un origen comn en una patologa
subyacente, como un trastorno de personalidad antisocial
Los sntomas depresivos son habituales durante el sndrome de abstinencia a
diversas drogas: alcohol, opiceos, psicoestimulantes y cocana. Es difcil
diferenciar si el trastorno de nimo es independiente del trastorno por uso de
sustancias o si se trata de un trastorno inducido.
Nos harn pensar en un trastorno independiente los siguientes datos:
- Aparicin de los sntomas antes del inicio del consumo.
- Antecedentes psiquitricos previos no relacionados con el uso de sustancias.
- Persistencia de los sntomas tras el periodo de abstinencia agudo (4-6
semanas).
- Los sntomas no coinciden con los habituales en la intoxicacin o en la
abstinencia de la sustancia.
El estilo de vida y las complicaciones sociales relacionadas con el consumo de
alcohol y otras drogas pueden influir en el estado de nimo. La sintomatologa
depresiva es ms frecuente en mujeres alcohlicas que en hombres
alcohlicos. Es ms habitual que las mujeres refieran la depresin como previa
al inicio del consumo de sustancias, mientras que en los hombres suele
aparecer posteriormente. Existe una clara relacin entre el abuso de alcohol u
otras sustancias y el suicidio. En los pacientes con TUS y depresin, el riesgo
de suicidio es mayor. El abuso de sustancias es un factor de riesgo para
facilitar y completar el suicidio. El aislamiento social y las prdidas se
relacionan con las tentativas suicidas en alcohlicos.
La aparicin de sntomas depresivos durante la abstinencia a cocana supone
una mayor probabilidad de fracaso en el tratamiento de la dependencia. Ante
un trastorno depresivo asociado al abuso o a la dependencia de alcohol se

aconseja esperar 3-4 semanas a la posible desaparicin de los sntomas, tras


la abstinencia.
En la prctica clnica no siempre podemos esperar tanto tiempo. Si el sujeto
tiene antecedentes personales o familiares de depresin mayor, el tratamiento
debe iniciarse inmediatamente. Si la depresin es previa a la dependencia o al
abuso de sustancias, es necesario iniciar tratamiento con un frmaco
antidepresivo, que puede ser beneficioso tambin para la evolucin del
trastorno por uso de sustancias. Si la depresin se relaciona con efectos
secundarios de la sustancia, el tratamiento antidepresivo ser eficaz si se
consigue la abstinencia.
La comorbilidad ms frecuente del trastorno bipolar se produce con el
trastorno por uso de sustancias.
Los trastornos bipolares constituyen la patologa psiquitrica que se asocia con
ms frecuencia a las drogodependencias. Los datos del ECA indican una
prevalencia de TUS en pacientes con trastorno bipolar del 60%. La
comorbilidad

entre

estos

dos

trastornos

supone:

ms

recadas

hospitalizaciones, mayor riesgo de suicidio, mayor deterioro cognitivo, mal


cumplimiento teraputico, mayor riesgo de violencia, remisin sintomatolgica
ms lenta
Trastornos psicticos y trastornos por uso de sustancias
Los sntomas psicticos incluyen delirios, alucinaciones y desorganizacin de la
conducta y del habla, adems de los sntomas negativos de la esquizofrenia
(pobreza en atencin y lenguaje, habilidades sociales deficitarias, afecto bajo,
anhedonia). Las interacciones entre el uso de drogas y un trastorno psictico
pueden originar una amplia variedad de cuadros psicopatolgicos
Los trastornos psicticos con TUS constituyen un reto diagnstico y teraputico
donde es difcil dilucidar si se trata de una intoxicacin/abstinencia con
sntomas psicticos, o bien una psicosis inducida, o bien un trastorno psictico
independiente en una persona con TUS.
A pesar de ello, el tratamiento debe de iniciarse, ya que tanto las
manifestaciones clnicas como el tratamiento guardan bastante similitud (salvo
algunas diferencias en cuanto a una evolucin ms favorable en los trastornos
inducidos).

La

clave

para

el

diagnstico

diferencial

entre

abstinencia/intoxicacin frente al trastorno psictico inducido estriba en el

mantenimiento del juicio de realidad, es decir, en la percepcin del paciente


de que las alucinaciones estn producidas por la sustancia y no son una
representacin de una realidad externa. Cuando estos sntomas aparecen sin
juicio de realidad, el diagnstico ser de psicosis inducida por sustancias.
.
Es un trastorno que debe ser tratado preferentemente en unidades de salud
mental especializadas, donde el porcentaje de trastorno dual es alrededor del
47% (ECA) y la mayora de los pacientes manifiestan muy poca motivacin
para acudir a la red de atencin a las toxicomanas. El subtipo de trastorno dual
de esquizofrenia y abuso de sustancias es posiblemente el ms conocido en el
sistema de salud mental.
Las estrategias de tratamiento deben realizarse en congruencia con el tipo de
sustancia y con el nivel motivacional que presenta el paciente para ser tratado
en los dispositivos de atencin a las drogodependencias e iniciar la abstinencia
(con un tratamiento para el trastorno dual basado en la motivacin). El
tratamiento debe ser dirigido a los dficit del paciente en el funcionamiento en
la vida cotidiana, incluyendo las habilidades sociales y el automanejo de su
enfermedad (adherencia al tratamiento, control de factores de riesgo y factores
protectores), as como a mejorar las capacidades cognitivas (atencin,
abstraccin, etc.).

Trastornos de personalidad y trastornos por uso de sustancia


El trastorno dual por TUS y trastorno de personalidad es comn; muchas
de las personas con adiccin a drogas cumplen criterios de uno o varios
trastornos de personalidad. Se estima que entre un 30% y un 80% de los
pacientes con TUS presentan un trastorno de personalidad comrbido.
Los trastornos de personalidad se pueden clasificar en 3 tipos (DSM-IV):
Tipo A, o pacientes raros o excntricos; incluye trastornos de personalidad
paranoides, esquizoides y esquizotpicos.
Tipo B, o pacientes dramticos y emotivos; incluye trastorno de personalidad
antisocial, borderline (o lmite), histrinico y narcisista.
Tipo C, o pacientes ansiosos y temerosos; incluye trastornos de
personalidad evitativos, dependientes y obsesivo-compulsivos.

Los pacientes dramticos (tipo B) estn ms comnmente asociados al


trastorno por abuso de sustancias, especialmente el trastorno de personalidad
antisocial
Prevalencia
Alrededor del 4% de la poblacin sufre un trastorno de personalidad
antisocial, y el 84% de las personas con este diagnstico tienen un trastorno
por uso de drogas. Se ha encontrado que la remisin del trastorno por uso de
sustancias no se asocia significativamente con la de trastorno de la
personalidad, lo que indica que las dos alteraciones tienen un curso
independiente. El trastorno de personalidad antisocial por s mismo es un factor
que indica un pronstico desfavorable
Diagnstico
Realizar diagnsticos adecuados del trastorno de personalidad resulta
bsico para ofrecer una adecuada asistencia, pero no es fcil. Dos dificultades
importantes son: el prematuro diagnstico en el Eje I, que en ocasiones puede
estar determinado por un trastorno de personalidad en el Eje II, y que
determinadas conductas propias de los pacientes diagnosticados de trastorno
de personalidad son tambin muy frecuentes entre quienes consumen drogas.
De ah que en muchas ocasiones ser necesario seguir la evolucin del
trastorno en ausencia del consumo de drogas para establecer un diagnstico
adecuado.

Tratamiento
El tratamiento del trastorno de personalidad en personas con abuso de
sustancias se debe plantear a largo plazo y con el apoyo de una relacin
psicoteraputica.
El tratamiento de la adiccin suele ser prioritario sobre los trastornos de
personalidad porque muchos de los componentes del tratamiento para el abuso
de drogas pueden ayudar en el trastorno de personalidad.
Lo tpico es que estos pacientes recurran a la consulta no presentando como
problema su trastorno de personalidad, sino, por lo general, dolencias
codificadas en el Eje I (ansiedad, depresin, etc.). Dos de los sntomas que
mayor alarma crean en los clnicos y en las familias son los actos violentos y

los sntomas psicticos. Las conductas agresivas o violentas son frecuentes en


los trastornos de personalidad, especialmente del antisocial y del lmite.
En ellos, la mayora de las drogas se han asociado con la presencia de
conductas violentas, siendo el alcohol la ms frecuente. La manifestacin de
estas conductas agresivas y la falta de adherencia al tratamiento se relacionan
con mal pronstico. Son tambin diagnsticos con mal pronstico el trastorno
lmite, el trastorno antisocial y el histrinico. La propia personalidad del adicto
presenta dificultades de relacin teraputica. A todo ello se une que los
trastornos de personalidad comrbidos con TUS predicen que la respuesta al
tratamiento ser peor, por los problemas de relacin teraputica que plantean,
por su resistencia al cambio, por su tendencia al incumplimiento y por el
abandono prematuro del tratamiento.
Como indicador de buen pronstico se ha encontrado una correlacin positiva
entre la permanencia en tratamiento en los 3 primeros meses y la evolucin
favorable a largo plazo. Los pacientes que se mantienen en tratamiento
despus de los 3 primeros meses son ms constantes en la consecucin de los
objetivos. El abordaje integrado de estos trastornos, realizado por un mismo
equipo y con la utilizacin de teraputicas combinadas (psicoterapia ms
farmacoterapia), es el ms eficaz. La psicoterapia cognitivo-conductual ayuda a
los pacientes a manejar mejor sus sntomas psiquitricos y a desarrollar
habilidades de comunicacin. Tambin es efectivo dar informacin a los
pacientes sobre su psicopatologa de una forma gradual, asociando sus
experiencias y sus conductas con los sntomas

11 .

REVISIN

DE

LAS

PRINCIPALES

TCNICAS

PSICOTERAPUTICAS
Existe una gran variedad de terapias desarrolladas para el tratamiento
de drogas. Se extienden desde aquellas que trabajan la motivacin para el
cambio, ente ellas las intervenciones breves o la terapia motivacional, hasta las
que estn orientadas al consumo controlado o al mantenimiento de la
abstinencia.

Los programas de motivacin para el cambio tienen como objetivo disminuir o


suprimir el consumo de drogas. Entre las modalidades cabe distinguir el
consejo mdico, las intervenciones muy breves y las breves.
Se trata de intervenciones poco complicadas y dirigidas a pacientes con
problemas no muy graves derivados de su consumo.
Por otra parte, encontramos tcnicas teraputicas orientadas al mantenimiento
de la abstinencia que estaran ms relacionadas con la necesidad de detectar
los deseos de consumo, con las situaciones en las que aparece el ansia y con
la falta de habilidades para superarlo

Terapias orientadas a la motivacin para el cambio


Estos programas estn basados en el modelo transterico de Prochaska
y DiClemente (1986), que establece una serie de estadios de cambio por los
que la persona va pasando al ir desarrollndose los procesos necesarios.
Estos

estadios

son:

precontemplacin,

contemplacin,

disposicin

preparacin para la accin, accin, mantenimiento y terminacin o recada


Conciben estas fases como un modelo en espiral, en el que el sujeto va
pasando de una fase a otra y en cuyo recorrido puede haber retrocesos o fases
de recada. Estas terapias tienen como objetivo promover el cambio en los
hbitos de consumo, mediante entrevistas motivacionales que permiten
establecer la relacin entre el consumo de drogas y los problemas de salud,
analizar las alternativas ms eficaces, ayudar en la eleccin y mantenimiento
de las estrategias ms idneas e informar sobre los beneficios del consumo
moderado o de la abstinencia. Para ello, el terapeuta debe establecer una
relacin de empata con el paciente, evitando juicios de valor hacia ste,
utilizando tcnicas como la escucha reflexiva y facilitando la verbalizacin de
frases automotivacionales. Este tipo de terapias estn indicadas en los casos
de consumo de riesgo, uso perjudicial y dependencia leve.

Terapias de exposicin a estmulos

Estas terapias, que presentan una elevada eficacia en la reduccin del


deseo y del consumo de drogas.
Antes de iniciar el tratamiento, se determinan las situaciones en las que el
deseo de consumo del sujeto son habitualmente ms fuertes, as como el ansia
que experimenta.
Una vez hecha la evaluacin, se seleccionarn los estmulos que van a ser
empleados durante la exposicin, teniendo en cuenta la dificultad para
reproducir la situacin de riesgo particular y el objetivo del tratamiento.
Los estmulos habitualmente utilizados varan desde el olor o la visin de la
sustancia preferida por el sujetoSin embargo, en los casos en los que es difcil realizar la exposicin en vivo,
como por ejemplo en situaciones de peleas o de muerte de un ser querido,
puede utilizarse la exposicin en la imaginacin, pidiendo al sujeto que
recuerde episodios pasados de consumo.
Estas estrategias, basadas en teoras de condicionamiento clsico y de
aprendizaje social, dan lugar a varias modalidades de aplicacin. Algunos
enfoques se han centrado nicamente en la disminucin (habituacin) o
eliminacin (extincin) de las respuestas condicionadas
de ansia a los estmulos asociados, mediante la exposicin directa a los
estmulos previamente emparejados con el consumo y la prevencin de la
respuesta de consumo.
Otras aproximaciones incluyen en la terapia de exposicin el entrenamiento de
estrategias de afrontamiento que los sujetos deben practicar, de forma que
puedan identificar las que les resultan ms tiles en cada situacin
desencadenante y obtener un patrn individualizado de habilidades de
afrontamiento.

Como

resultado

de

esta

prctica

de

habilidades

de

afrontamiento en presencia de estmulos, aumentarn la efectividad y la


confianza del sujeto en el xito de sus respuestas y, en consecuencia, habr
menor interferencia de las situaciones de riesgo en la capacidad de
afrontamiento del individuo, disminuyendo la probabilidad de recada.

Terapias de control de contingencias

Esta estrategia persigue un cambio conductual positivo mediante la


administracin de recompensas cuando se cumplen los objetivos de la terapia y
la ausencia de recompensas o el castigo ante conductas no deseadas. Las
conductas deben estar definidas de forma especfica y medible, como, por
ejemplo, la valoracin de la abstinencia mediante alcoholmetros dos o tres
veces a la semana. Las recompensas deben ser tangibles, ya que no resulta
suficiente el reforzamiento verbal, y son decididas entre el paciente y el
terapeuta.
Terapias de entrenamiento en habilidades cognitivoconductuales
La terapia plantea varios objetivos. Incluye el manejo de situaciones de
consumo y de los estados emocionales positivos y negativos, la reduccin del
conflicto familiar y laboral y del nivel de estrs asociado, y el desarrollo de
relaciones saludables. Como vemos, estos enfoques no dirigen el tratamiento
nicamente al consumo de drogas, sino que lo amplan a otras reas vitales,
relacionadas funcionalmente con dicho consumo y con las recadas. Por
ejemplo, si un estado emocional conduce a una persona al consumo de
alcohol, el tratamiento se centrara en las circunstancias que provocan dicho
estado emocional, los pensamientos y las conductas que aparecen desde el
inicio de la emocin hasta el consumo de drogas y los acontecimientos
ocurridos a continuacin del episodio.
Generalmente, se inicia el tratamiento con una valoracin de los factores de
riesgo y de proteccin del sujeto y de su capacidad de afrontamiento. Con la
informacin recogida mediante auto-registros del paciente, entrevistas y
cuestionarios estructurados, se realiza un anlisis funcional del consumo y se
determina si la persona carece de habilidades de afrontamiento o si, por el
contrario, las posee y a pesar de ello no las pone en marcha.
Los programas de tratamiento desarrollados desde este enfoque son:
prevencin de recadas, entrenamiento en habilidades sociales y de
comunicacin, entrenamiento en habilidades de afrontamiento del deseo y
entrenamiento en habilidades cognitivo-conductuales de manejo de estados
emocionales, siendo los ms empleados los dos primeros.

Terapia de Terapia de reforzamientocomunitario

Habitualmente, el propio consumo de drogas constituye la actividad ms


reforzante del estilo de vida de las personas con problemas relacionados con el
consumo Por eso, este tipo de terapias se plantean como objetivo la
modificacin de dicho estilo de vida, aumentando el valor reforzante de
diversas actividades relacionadas con la abstinencia, mediante la identificacin
de otros reforzadores positivos particulares para cada persona, y eliminando el
valor reforzante del consumo de drogas.
En primer lugar, se comienza recogiendo informacin sobre la motivacin para
el cambio y las actividades placenteras no relacionadas con el consumo. Se
realiza un anlisis conductual de stas, as como de la conducta de consumo.
Se identifican tanto los antecedentes como las consecuencias positivas y
negativas obtenidas a corto y a largo plazo. A partir de la informacin obtenida,
se identifican las contingencias de sus comportamientos, de forma que pueda ir
incrementando las conductas adecuadas de su repertorio y disminuyendo el
nmero de actividades relacionadas con el consumo de drogas.
Tanto la evaluacin como el tratamiento consideran el consumo de drogas
como algo integrado en el resto de aspectos vitales del sujeto. Por ello, adems
del consumo de alcohol, se consideran otras reas, como el trabajo, el manejo
del dinero, los aspectos legales, la familia, las relaciones sociales, los hbitos
personales, los aspectos emocionales, la comunicacin y la satisfaccin
general. Esta evaluacin, que proporciona una visin global de la gravedad de
los problemas, se utiliza para establecer los objetivos del tratamiento y las
estrategias necesarias para conseguirlos, teniendo en cuenta que el objetivo
general es el aumento de la satisfaccin en las reas no relacionadas con el
consumo, eliminando as la prioridad del consumo como medio de satisfaccin.
Una vez establecidos los objetivos concretos, se instruye al paciente en las
habilidades necesarias para conseguirlos y se le proporciona un entrenamiento
prctico en la terapia a travs del modelado, o role playing. Adems, el cambio
es facilitado por la implicacin de personas cercanas al paciente que colaboran
en la identificacin del contexto de consumo y en su modificacin. Por este
motivo, las terapias de reforzamiento comunitario incluyen entrenamiento en
habilidades de comunicacin positivas y reforzamiento entre el paciente y sus
familiares, adems de la disminucin de la comunicacin aversiva y de la

negociacin de cambios relacionados con la conducta de consumo de la


persona.
Terapia conductual familiar y de pareja
El objetivo de la terapia es proporcionar un soporte adecuado para la
abstinencia y mejorar la convivencia entre el adicto y su pareja. Inicialmente, el
foco del tratamiento estar relacionado con el consumo de drogas, y, una vez
que se consigue la abstinencia durante aproximadamente un mes, se aaden
las intervenciones sobre la relacin de pareja para incrementar el nmero de
reforzamientos positivos y mejorar el estilo de comunicacin.
Se lleva a cabo mediante la elaboracin de un contrato en el que el adicto
expresa su intencin de abandonar el consumo y la pareja su apoyo al mismo.
En l se recogern aspectos como, por ejemplo, la toma de medicacin por
parte del paciente y el refuerzo de su pareja, la realizacin del anlisis de
deteccin de consumo o el incremento de actividades compartidas. La
ejecucin de cada uno de los puntos del contrato se refleja en auto-registros
que permiten ir comprobando el progreso y reforzndolo a lo largo de las
entrevistas.
Otra finalidad de los auto-registros es el repaso de los deseos de beber que el
individuo ha experimentado durante las ltimas semanas, incluyendo las
tentaciones o ideas menos intensas relacionadas con el consumo.
Esto permite analizar los estmulos y pensamientos asociados al deseo para
identificar posibles situaciones de riesgo en el futuro y examinar las estrategias
de afrontamiento que ha llevado a cabo el sujeto de forma eficaz.
Una vez que la evolucin positiva se mantiene durante al menos un mes, se
inician las intervenciones de pareja sobre la situacin de tensin, generada
muchas veces por la desconfianza de la familia y el sentimiento de culpa del
adicto.
Cuando la abstinencia es mantenida durante unos 3 a 6 meses, se inicia la
etapa de prevencin de recadas.
En ella se determinan qu actividades de las inicia das durante la terapia se
desean mantener, qu situaciones de riesgo podran aparecer una vez
finalizado el tratamiento y cmo afrontar la aparicin de una recada.
Una vez terminada esta fase, se continan los contactos, cada vez ms
espaciados, durante un periodo de 3 a 5 aos, hasta el alta. Aunque, debido al

aspecto crnico del problema del alcoholismo, siempre se mantiene abierto un


seguimiento espordico.
Terapia grupal
La tcnica grupal como tratamiento del alcoholismo tiene su origen en la
dcada de 1920 y se utiliza en la mayora de los centros pblicos de nuestro
pas. Su importancia radica en la posibilidad del paciente de identificarse con
otros que tienen su mismo problema, en comprender el trastorno y aprender
estrategias para evitar las recadas. Casi todas las tcnicas expuestas
anteriormente se pueden utilizar en formato grupal. Aunque los resultados
sobre la mejora de los pacientes incluidos en terapia grupal o asistida con
psicoterapia individual son similares, el efecto coste-beneficio indica
la preferencia por la primera modalidad