REKAM MEDIS PASIEN

REGISTER
Nama
Alamat
Telp
Pekerjaan

drg. FERRY YULIANTO & drg. NUSHATUL BARIRAH

Krajan Timur RT 02, RW 01, Ds. Rowotengah - Sumberbaru-Jember
Telp. 085 815 162 162, 085 815 643 346
Tanggal
:
jam
:
Jenis Kelamin
Usia
1. Laki-laki
2. Wanita

:
:
:
:
:

Related Register
KELUHAN UTAMA

PENYAKIT SISTEMIK

ALERGI OBAT

Ket.

TENSI :

1. Hipertensi
2. Kencing Manis

5. Liver
6. TBC

3. Jantung
4. Ginjal

7. AIDS
8. PMS

9. Hamil
10. lain-lain

NADI
RIWAYAT CABUT GIGI
di

:
:
:

KONDISI RONGGA MULUT

8

IV

III

II

II

III

IV

x dicabut

m m: hilang

o karies

KETERANGAN
8

Tanggal
1-Jan-04

Anamnesa & Pemeriksaan Klinis

TINDAKAN
DX

Terapi

Tanggal

Anamnesa & Pemeriksaan Klinis

DX

Terapi

Tanggal

Anamnesa & Pemeriksaan Klinis

DX

Terapi

ember

Usia

th

as

mmHg
x/mnt
1. Pernah

2. Tidak

sisa akar
tumpat
gigi tiruan
goyang

Tarif

Paraf

Tarif

Paraf

Tarif

Paraf