Formato de Auditoras Efectivas

FOLIO: Folio:
Tipo de Auditora:

Lnea de mando

Gerencial

Referencia

Subdireccin:

Externo

Activo/Gerencia:

Departamento y/o rea:

Fecha:

Tipo de instalacin:

Hora:

Nombre de la instalacin:

Compaa:
REGISTRO DE ACTOS INSEGUROS

EVALUACIN DEL DESEMPEO EN SEGURIDAD

PEMEX
ACCIONES Y REACCIONES DE LAS PERSONAS 1/3

1/3

EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL

Cabeza
Ojos y Cara
Odos
Aparato Respiratorio
Brazos y Manos
Tronco
Piernas y pies

Subtotal
POSICIONES DE LAS PERSONAS

Actos
Inseguros
(AI)

Factor de
Severidad
(FS)

Potencial a
lesin bajo

1/3

Potencial a
lesin Medio

Potencial a
lesin Alto

Totales

Ajustan o colocan su equipo de proteccin

personal
Cambian de posicin
reacomodan su trabajo
Dejan su trabajo
Colocan tierras
Colocan bloqueos
Colocan guardas

Subtotal

Casos

COMPAA

2 1/3

PEMEX:
Compaa:
Total:
0

6
30
36

6.48 %

ndice de Actos Inseguros(IAI):

.=(Suma de (AI1xFS1)+(AInxFSn)]+(AInxFSn)] /No. de

Personas Observadas)*100

Quedar atrapado dentro, entre sobre objetos o

equipos
Cadas
Contacto con temperaturas extremas
Contacto con corriente elctrica

ndice de Actos Seguros:

=100-IAI

Uso de equipo y herramientas incorrectas de

trabajo

3.0= Actos inseguros alto potencial a lesin

Uso de equipo y herramientas en condiciones

inseguras

Observaciones:

No cuentan con herramienta y/o equipo adecuado

PROCEDIMIENTO, ORDEN Y LIMPIEZA

Procedimientos no conocidos ni atendidos
Procedimientos que no se aplican
Orden y Limpieza inadecuada para el trabajo
Falta de acomodo de equipos y materiales

Orden y Limpieza realizndose en condiciones

inseguras
Manejo inadecuado de desechos

Subtotal
CASOS TOTALES

Factor de Severidad:
0.33= Actos inseguros bajo potencial a lesin
1.0= Actos inseguros medio potencial a lesin

Uso de equipo y herramientas empleados en

forma incorrecta

Subtotal

93.52 %

Desempeo en seguridad:
Seguro mayor que 98%
Preventivo desde 95% hasta 98%
Peligro menor que 95%

Inhalacin, absorcin, ingestin de una sust,

peligrosa
Sobreesfuerzos
Movimientos repetitivos
Posiciones incomodas y posturas estticas

Subtotal

1 1/3

No. de personas observadas:

Golpear contra objetos o ser golpeados por

objetos

HERRAMIENTA Y EQUIPO

AI * FS

Formato de Auditoras Efectivas

No. AI
1.2.3.4.5.-

Actos Inseguros

No. CI

Condiciones Inseguras

1.2.3.4.5.-

Informe Final de AEs

Acciones inmediatas corregidas
Total Actos Inseguros

Nm.

Acciones y Reacciones de las Personas

Equipo de Proteccin Personal

Total de
Recomendaciones

Posiciones de las Personas

Herramienta y Equipo
Procedimientos, Orden y Limpieza

No. AI

Recomendaciones

Nombre , Ficha y Firma

Responsable del
Depto/Residente de Obra

Responsable

Nombre , Ficha y Firma

Responsable del
rea/Taller

Fecha de
compromiso

Recursos necesarios

Nombre , Ficha y Firma

Persona que realiza la
Auditora

Responsable del
Depto/Residente de Obra

Responsable del
rea/Taller

Persona que realiza la

Auditora