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14-1 Abril 2010 Epistemolgia de la salud pblica.

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ENSAYO
Aspectos epistemolgicos de la salud pblica. Aproximaciones para el debate.
Mara Cristina Gonzlez 1 , Gernimo Sosa 2

Facultad de Ciencias de la Salud. Sede Aragua.

Universidad de Carabobo. Unidad de Investigacin y
Estudios de Gnero Bella Carla Jirn Camacaro,
Laboratorio de Investigacin sobre PRocesos sociales
LINSOC.
2

Facultad de Ciencias de la Salud. Sede Aragua.

Universidad de Carabobo. Laboratorio de Investigacin
sobre Procesos Sociales LINSOC.
Correspondencia: M.C. Gonzlez
E.mail
Recibido: Agosto 2008

Aceptado: Diciembre 2009

RESUMEN
Este ensayo intenta desarrollar algunas ideas en torno a aspectos epistemolgicos de la
salud pblica. Se analiza el impacto del modelo globalizador en las condiciones de vida y salud
en nuestras geografas, y el impacto en los perfiles socio epidemiolgicos, herencia de un
modelo hegemnico curativista, mercantilista y excluyente. Se analiza el marco epistmico que
model la salud pblica en la modernidad. La influencia del paradigma cartesiano-newtoniano
como la matriz conceptual que ha orientado los modelos de atencin y gestin en salud en la
modernidad. Un modo particular del sistema semitico mdico, que ha sellado la produccin de
sentidos atendiendo a la ratio tcnica como matriz fundante. Finalmente se precisan los
desafos de la nueva salud pblica, visibilizando los retos para la construccin social de la
salud colectiva desde una perspectiva de la complejidad.
Palabras Clave: Salud pblica - epistemologa modernidad.

ABSTRACT
Epistemological aspects of public health. An approximation for debate
This essay tries to develop some ideas around epistemological aspects of public health. We
analyze the impact of the globalization model on living conditions and health in our geographies,
and its impact on epidemiological profiles as a consequence of a curative and mercantilist
hegemonic model. We analyze the epistemic framework that shaped public health in modernity.
The influence of the Cartesian-Newtonian paradigm as the conceptual matrix that has guided
health care and management models in modernity. This is one particular way of the semiotic
medical system that has sealed the production of senses according to the technical ratio as the
founding pattern. Finally, this essay underlines the challenges of the new public health,
especially those for the social construction of collective health from a perspective of complexity.
Key words: Public Health- epistemology modernity.

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1.- En contexto. El debate en Sal ud Pbl i ca e st arti c ul ad o a un

con texto gl obal , carac teri za do s te po r toda u na se rie de
con tra di cc i ones qu e se han veni do s i bil i zand o, y que han pues to en
entredi cho el di sc urso de l a mod erni dad fundad o en l a id ea de pro greso
y en l a s acral i zac i n de l a ci enc i a y l a tc ni ca c omo platafo rma para el
des arro ll o de l estad o moderno; en f unci n del desa rrol l o del ser humano
en tod as s us di mens ione s.
Cri si s que podemos i den ti fi car e n ml tipl e s c ontex tos: a parti r d e l a
dc ada de l o s 80, se v iv en ci an c ambios pro fu ndos en l as c oncepcio nes
del des arroll o pol ti c o, econ mi c o y s oci al . El Estad o d e Bi enesta r es
duramente cri ti cado acus ndos el e de co rru pto, in efi cie nte, i nef i ca z y
mon opli co en el ma nejo d e la c osa p blic a.
El mode lo de produ cci n capi tal i sta- f ordi sta, entra en c ri si s
apareci end o en l a escena soci al , ca mbi os en el modelo productiv o,
con duci endo a un notabl e i n cremento de l a deso cupa cin y
f ragmentaci n del tra baj o, en un momen to en qu e tambi n s e debi l i tan o
des aparec en l os espa ci os e i nsti tu ci ones so l idaria s y l a pro tecci n ante
el dese mple o. Apa rece el Ne oli be ra li smo c omo l a ni ca f orma posi bl e
de con duci r l os p ro cesos de des arroll o. Se habl a d el fi n de l as
i deo logas y del fi n d e l a hi s toria, profundi zn dose el proce so de
gl ob al i za cin d e l os me rc ados , de l as costu mbres , d e l a pol ti c a, de la
eco noma, desv aneci nd ose a s el Es tado d e Bienes tar o Benef actor.
El Esta do se re ti ra c omo con ducto r de l os proc eso s de de sarroll o y
pas a a se r un ti po de Esta do genda rme. Los pa ses del terc er mundo
f rente a e stas p ol ti c as ho moge nei zadoras , prof undi zan s u dep endencia
f rente al mo delo de Estado centrado en el me rcado g lobali zado r,
amp li amente reco noci do como un modelo que reduc e el gasto s oci al e
i mp ul sa proc eso s priv ati za dores entre otras re formas . Se c ambi a el
papel de f uerza de trabaj o dentro de l os proc eso s pro ducti vos,
gene rando d esempl eo y profun di za ci n de l a p obreza.
La nuev a l gi ca es bi en cl ara: acumul aci n de capi tal sin i mp ortar el
i mp acto socia l , una es pec ie de d ar wi ni smo soc ial qu e arrasa c on la v ida
de rel aci n. Este c apital i smo sal v aje, ha ge nerado una e norme d euda
soc i al y s ani taria i n crementnd ose las brec has de i neq ui dad so ci al
esp eci al men te en el tercer mundo
(1). El i mpac to del proces o de
gl ob al i za cin h a p rof undi zado l a s inequidad es, si end o conmi nada esta
regi n del mundo, a profundi zar l a des igual dad en l a di stri buci n de l a
ri queza. La cri si s se mani fi esta en tre s di mensi one s: e pi stemol gi ca,
teri c a y metodol gi c a (2).
La cri s i s de l a sal ud publ i ca e n Amri ca Latin a, se ha ce rec onoci bl e po r
el resu rgi mie nto de enf e rmeda des que se cre an cas i erradi cadas,
sub re gi stros de mortal i dad y morbi li dad, tenden ci a ge neral i zada al
des empl eo o s ubempleo ,
creci mi en to sos teni do de l a i nf orma li dad,
persi stenc i a de al ta mortali dad ma terno infa ntil , as c omo por s ui c i di os homi ci di os, y tendenci as al retroc eso de la esperan za de v ida d e la
pobl aci n , entre mucho s otros mal e s. Para i ni ci os del 2000 en la regi n
de las Amri ca s, exi s ta un 36 % de hogares p or d ebaj o de l a l nea de
pobreza, con dife re nci a s q ue van desde un 5,9% en Canad h asta un

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65% en Hai t. Dentro de lo demog rfico s e ha n produci do c ambi os

con side ra bl es .
La
poblac in
del
terce r
mundo
ha
creci do
si gnifi ca tiv amente, as como l as mi graci ones por l a ca renci a de
opc iones para el l ogro de una v i da di gna. (1)
El deterioro ec ol g i co ha
i mp actad o tremen dame nte en nue stras
geog rafas. Entre 1990 y el 20 00 se perdi e ron anual men te 3 7.000 Km.
cua drados d e b osqu es lo que rep re senta un 0,5% de l a mas a fo restal
de Amri ca Lati na. Para el 2 010 se h abr def ores tado el 5% de l os
bos ques de l a regi n. Esta si tuaci n refl ej a el carc ter dep redado r
mod elo econmi co li beral gl obali zador, con l as co nsec uenci as
eco lgi c as que todos con ocemos . Se cal cul a qu e una c uarta pa rte de l a
pobl aci n e n el mundo vi v e en condi cio nes de po breza. Esto rep ercute
en las al tas tas as de mortal i dad i nfan ti l a tri b ui bl e s a causa s c omo l a
des nutri ci n y l as enfermed ades res pi ratori as , por ej empl o a ini ci os de
l a dc ada actual , aproxi mada men te 15 mi l l ones d e n ios f al lec ieron
por enf ermedades prev e ni bl e s. La pobla ci n f emenina en lo s pases
sub desa rro l lados equi v al en te al 84 % de l as muj ere s
del mundo,
conf ro ntan al ts i mo s ri esgos de muerte en l os p ro ces os de parto. De l as
529.000 def un ci on es mate rnas que se pro dujeron e n el 20 00, el 95%
ocu rri e ro n en f ri c a y Asi a. (1).
Actual mente ms de 1 .000 mill ones de perso nas viv en en l a pobreza
extrema (men os de un dlar al da), el 70 % son muj eres . Ms d e 1.800
mi l l ones de s eres humanos no ti enen acc eso a ag ua po tabl e. 1.000
mi l l ones c arece n de v ivi e nda esti mabl e, 840 mil l ones d e p ersona s mal
nutri da s, 200 mill ones de e ll os s on ni o s me nores d e ci nc o aos , 2.000
mi l l ones d e personas padecen anemi a por f al ta de hi e rro, 880 mi ll ones
de perso nas no ti ene n a cce so a servi c ios bsi co s e senci al e s. Au nque
al gu nos pas es han reduci do s u mortali dad i nfanti l , si gue si en do muy
al armante q ue 27 .000 menore s de cinco a os mueren cada da po r
cau sas evi tab les (3).
Nos enf re ntamos c on uno s perf il es s oci o epide miol gi co s co mpl ej os
donde a l lad o de enf ermed ades li gadas a l a pobreza, c oex i sten
enf ermedad es crni co dege nerativ as, l o que se conoce c omo
acu mula cin y pol ari zaci on epi d emi ol gic a; esto al ude a d esi g ualda des
soc i al es de ntro d e parmetro s d e di stribuc in. Pa ra l o s p ases de l a
peri feri a que n o fo rman parte de l os g randes c i rcui to s de acumul a ci n
cap i tali s ta, no s e trata de una transi cin , si no mas bi en de acumul a cin
cuy a carac tersti c a bsi c a es l a coexi s tenc i a de patol ogas tpi cas del
sub desa rro l lo y l a p obre za , enferme dades i nfec ci os as y c arenc i al es con
enfermedad es c rni co- degenerati v as tpi ca s de los procesos de
i ndu stri ali zaci n y urb ani zaci n (4 )
Los s i stemas de sal ud en Amri c a L ati na, ex hi ben marcado s sntomas
de d eteri oro no s ol amente en l a aten cin , sin o en l a gesti n de l os
serv i ci os si tu aci n que ha dev e ni do en un aumento de pa tol oga s y
reapari ci n d e enf e rmedades i nf ecto conta gi osas qu e se crean
con tro ladas . A esto s e l e s uma ,
l a v i olenci a en todas sus
man if esta cion es como un probl ema i mportan te d e salu d p ubli c a, l o que
vi ene a conf ormar un mapa soc io epi demi ol gi co d e ri e sgo para
con cretar l a cal i dad de v i da de mill ones de se re s humanos y humanas.

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La c ri si s en el se ctor salud s e p uede prec i sar como i nsuf i ci en cia del

mod elo expli ca ti vo co ncep tual, cri s i s del mod elo organi zativ o, cola pso
del model o de g esti n, i nadec uado mode lo de fi nanci amiento,
i nsufi ci e nci a del model o de formaci n de profe sion al es y tcni cos (4).
A la par de estas si tuaci ones de dete rioro, s e ha produci do u n b oom
tecn ol gi c o en el campo de l a s al ud , l o que se ha ll a mad o fe ti chi s mo
md i co s ofi sti c ado , c onducien do l as prcti c as y los s aberes a una
progres iv a y de shumani zada rati o instrumental. La ob sole sce nci a
tecn ol gi c a e n el espa ci o salu d y l os al tos cos tos p ara la s gran des
mayoras ,
prof undi za l as inequidades so ci al e s. La
depende ncia
tecn ol gi c a en el caso de nuestros pases , agrav a a un mas este
proble ma es d eci r, somos pa ses producto re s marg i nal es de tecnol oga
para la sal u d. (1)
Este rec rudeci mi ento medi co centri s ta, refuerza el us o de la tecnol oga
como la gran p anac ea a los p roblemas soci o s ani tari o s; fortalec indose
l os mo delos cu rativ i s tas l os c uales refl ej an una evi de nte c ri si s de
l egi ti mac in soc io pol ti ca en esta rea .
En este se nti do,
la
enfermol ogia pbl i ca
s usti tuyo a la s alud pbli ca ,
una mi rada
cen tra da en l a enf ermedad y l a muerte excl u siva men te (5).
Este reducc ioni s mo, ha obv iado otras di me nsi ones d e l a p ro duc cin
soc i al de l a sal ud: La gente y su mundo de ac cin y rel aci n. Se han
con struido toda u na se ri e de rep resentaci on es s i mbli ca s qu e han
di sto rsi onado l o q ue sig nif i ca la sal ud co mo un componen te de l a
cal i dad de vi da . Se puso nf asi s en l os costos de l a a tenci n de s al ud ,
con una v i si n de productiv i dad y efi c ienci a, c on un cl aro
pos i ci on ami ento i deol gi c o c entrado en l o uti l i tari sta- i ndi vi du al i sta ; lo
cua l ha promovi do l as tende nci a s pri v ati zadoras en detri mento de la
vi s i n de s oli dari d ad humana. Lo s cos tos ha n sido l a coartada perf ecta
para j us tif i ca r l a te nden ci a haci a l a transfe renci a de l o pbl i co a l o
pri va do, domi ni o d e l as trans naci onal es e n sal ud, consoli da cin del
compl ej o mdi c o i ndus trial , conf ormac in de un a cul tura de mas as en
sal ud para el cons umo de biene s y s erv i ci os, y f oca li za ci n de las
pol ti c as soci ales.
La sa lud debe se r manej ada co mo c ual qui er otro ti po d e nego cio, de sde
un punto de v i sta geren ci al y empres ari al . De ntro de es ta vi si n , se
natural i za el c once pto de s al ud-enfermed ad como un prod ucto
nego ci ab le; perdi ndos e de esta manera s u carc ter de derecho so ci al
univ ersal . Todo este pano rama, pone sob re el ta pete el c ontex to de
cri s i s q ue ha estad o e xperi mentando l a sal ud pbli ca como ca mpo de
teora y de
pr cti ca s en Amri ca Lati na. Resumi end o, podemos
preci sar que esta c ri si s surge a parti r de lo s para digmas qu e han
sus tentad o la s di ferentes vi sione s q ue s obre l a s al ud pbl i ca se han
con struido .
Coi nci di mo s c on Al mei da en l a exi stenc ia de una
ori entaci n
pragmti co
f unc ionali sta

tec noc r ti ca
ahi s tori ca,
des conte xtual i zad a y por ende di syu ntiv a .
Este marco epi stmi co
mod ela un as
polti cas y unas p ra cti cas marcada s por el enfoque
curati vi sta , p reventi v i sta , bi ol ogi ci s ta, factori ali sta, ci entifi ci sta e

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i ndi vi dua li sta. Amn de di buj ar u n proc eso de c onstruc ci n del

con oci mi ento en sal ud, ca ra cteri zado po r mode los d e inv e sti ga ci n uni y
mul ti caus al es carac tersti c os de la mi rada contagi oni sta , y de una
epid emio loga que c entra sus esf uerzo s en re coge r l os i n di cadores de
morb i li dad que l e di c ta l a vi si n mecani c i sta de l cuerpo , y l a tenden ci a
restau ra dora d e l as prc ti cas sanitari as; dond e l o soci al paso a se r
con side ra do al g o exte rn o al proc eso salud- enf ermedad (2).
2.- Mode rnida d y Salud Pblica .
La
inf lu enci a
d el
paradi gma
cartes i ano -n ewtoni an o, con sti tuye si n lu gar a dudas, l a b ase c once ptual
de l a Sal u d Pbli c a en l a Mo derni dad. Mod el o que perpetua l a i dea del
cue rp o como u na si mpl e m qui na , u na suma de partes de sco necta das.
La s eparaci n mente cue rp o, ha si do una poderos a repres entaci on
gene rando di s yun ci n ho mbre- cue rp o,
ho mbre-ambi en te, h omb re soc i eda d, hombre-esencia (6 ).
Por otra parte, e l mo del o de atenci n s e ha carac teri za do po r su
di so ci aci n y f ragmentaci n, sep arndo se lo preve ntiv o de lo cu rativ o,
l o bi ol gi co de l o s oci al y l o i nd ivi du al de l o c ol ectiv o. Es ta v i si n
med i cal i zad a i mpide c omprender que l a sal ud no es el prod ucto
sol a men te de lo que hace el sec tor sal ud, muc ho meno s de lo que
hac en l os mdi c os en l os ho spi ta les. La s al ud e s el resul tado d e l o que
hac e el conj unto de l a soci edad , s us i n sti tuci ones pbl i cas y priv ad as y
l os ci udadanos (4). El patrn tec nolgi co se c onc re t c on l a pu esta en
esc ena
del
mod el o
flex neriano,
legi ti mado
p or
l os
ma rcos
i nsti tuci o nales , pol ti cos e ideol gi cos, s edi ment ndos e un modo
parti c ul ar del s i stema semi ti c o medi co, q ue ha ori entado l a p ro ducci n
de s enti d o ate ndien do a l a rati o-tcn i ca como matri z i deol gi ca
f undante.
Un sa ber en sal ud ba jo l os presupue stos del di sc urso de l a cie nci a
mod erna en s us p re tensi ones de obje tivi dad, v erifi cabi li dad, c oheren ci a,
si s tema ti cida d y neutrali dad. Un model o mdi co que se p re senta c omo
un conoci mi ento cerrad o y c entrado e n el mtodo te ra puti co- al opti co ;
el c ual se c ons tru ye y s e co nf igura en un l eng uaj e cien tfi co propi o
como in strume nto de sig nif i ca cin y de comuni c aci n en tre los
i nterl oc utores legti mos de este espaci o
Ante esta s reali da des, l a sal ud publ i ca no ha he cho mas que i ntenta r
redef in i r c ri teri os que ori entan s u ser y su hac er, i nten tando
aprox i maci one s que puedan dar res puestas a l a s c ompl ej id ades so ci o
san i tari as si n romp er del todo c on l a l gic a domi nante. Ej e mpl o d e ell o,
son toda un a s erie de encu entros Interna ci onales do nde se han
f ormul ado dif erentes vi s ones de l a salud pbl i ca: (7)
a) Carta d e Ot taw a (1986 ) p reci s a que l a promo cin de l a salud,
con si ste en prop orcion ar a l os puebl os l o s medi os nec esario s para
mej orar su s alud y ej erce r u n mej or control sobre l a mi s ma. Para
al canza r un ade cuado bi enes tar f s i co, mental y soc ial , un i ndi vi duo o
un grupo deb e ser c apaz de i dentif i car y real i zar sus as pi raci o nes en
f unc in de sati sf acer s us ne ces i dade s.
b) Dec lara cin de Liverpool (1988 ), s e i ntroduj o el c onc epto de
mun i ci pi os sal u dabl e s, d efi ni ndol o s como a quell o s esp aci o s donde

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l as au tori dad es pol ti cas y ci v i l es, l as insti tu ci ones pbli ca s y pri v adas,
l as organi zac i ones empresaria les, de trabaj adores , co muni tarias y l a
soc i eda d en g eneral ; dedi can esfu erzos e n p ro de c rear y mej orar su
med i o f si co y soc i al , f o rtal ecie ndo l a parti cip aci n co muni tari a y po r
ende l a co nstruc ci n de ci udada na.
Se comi enzan a i mpl eme ntar l os Si ste mas Loca les de Salu d (1 990), se
def in ieron co mo ins trume ntos pa ra l ograr l a co ordi nac in de todos
aquell os rec ursos e i ns ti tuci ones que en el sec to r s al ud y fuera de l ,
ti ene n rel aci n c on la sal ud
de l as pers onas y l as pobl aci o nes
organi zada s so bre una b ase g eogrfi ca y p oblac i onal . Co nforma dos
como una red de s ervi c ios , fundamentados en l a pa rti ci paci n
comuni ta ri a y operan do c on model os de ate nci n que trasc iende n lo
curati v o.
c) Cu mb re de Ro (1992 ), i ntroducen el con cepto de desarrol lo
sos teni bl e y c omo p arte de ste, l a p rotecc i n y el fomento de la sal ud.
d) Declaracin d e Santa Fe de Bogota (199 2), se reaf i rmaron los
pri nc ipios de l a promoci n de l a s al ud de l a ca rta de Ottawa, y s e
enf ati zo sobre l a i mp ortanci a de la so li darid ad y e qui dad, c omo
con di ci n i ndi spen sabl e para el desa rrol lo de l a sal ud en Amri ca Latina
e) Declaraci n de Yak arta (1997), s e reafi rma a l a
derec ho humano y es enci al para el desa rro l lo so cial . La
sal ud es rec onoc ida c omo u n elemento es enc ial para el
mi s ma, c ontribu yend o a l a reducc in de las i nequi dades

s al ud como un
promocin de la
desa rrol l o de la
en salud.

f) Co nferencia de Ade laida Aus tralia (199 8), s e def ini l a pol ti ca
pbl i ca salu dable c omo aq uell a que se di rige a c re ar un ambi ente
f avo ra bl e pa ra que l a gente pueda di sf ruta r d e una vi da salud able.
g) Con ferenc ia s obre Pob lacin y Desarrollo c elebrada en El Ca iro,
donde se pl ante l a nec esi dad de fo men tar
l a capacid ad y
autos ufi ci enci a de l os pase s, para empren der una ac ci n nac ional
con certada que p romuev a el crec i mie nto ec onmi co , f ome nte el
des arro ll o naci onal so steni bl e y mejora r l a cal i dad de v id a y el
des arro ll o hu mano sos tenibl e.
En rel a ci n a l as d iferentes c oncepcio nes sobre la salud pbl i ca, es
oportuno seal ar que no hay nad a ms compl ej o qu e tener defi ni cio nes
cl ara s y p reci s as en torno a l a s al ud pbli ca . Hi stri camente se l a ha
def in ido a p arti r de c once pci ones bi ol ogi ci c i stas , antrop ol gi c as,
epid emio lgi c as, soci al e s, soc ioeconmicas y s oci o cul tu ral es. En tanto
tal , rec onoc emos su carc ter poli s mi co. Lo s c oncep tos d e sal ud y
enf ermedad y l a f orma c omo se abordan, represe ntan categoras
i deo lgi c as, al tamen te i nfl u enci adas por el contexto soci al , pol ti co,
eco nmi co que l a s rodea, ev ol uci ona ndo y res pondi endo a l os c ambi os
soc i o pol ti cos (8).
Un e j empl o de l o aco tado l o pode mos ra strear en l as dife re ntes
pos turas i deol gi ca s de sde l a
li neal idad,
nos ref eri mos a la
Org ani za ci n Mu ndial de l a Sal ud (OMS), qui en en 1945 defi ni a la
sal ud desde una pers pecti v a a hi sto ri ca y pro fu ndamente ese nci ali sta,

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has ta la p erspec tiva mul ti f actori al esbozad a en el inf orme Lal onde
donde s e def inen l as b ases de un movimi ento po r la promocin de la
sal ud bajo el l ema d e aad i r ms a os a l a v i da y ms vi da a l os a os.
(9)
La s al ud publi ca e s l a re sul ta nte de la i n teracc in a rmni c a de l as
con di cio nes b iolgi cas , squi c as, s oci ales y cul tu ral es d el indi v idu o, con
su en torno y co n l a soci eda d, que l e pe rmi ten ac ced er a u n mej or n ivel
de bi enestar como con di ci n esencia l para l a v ida. Es u n serv i cio
pbl i co, in cluid o en lo s derec hos econmi c os s oci al es, c ul tural es y
amb i ental es en ta nto s uj eto s d e d erecho s y d eberes . Es adems una
con strucc i n po l ti ca e n l a que necesari amente de ben pa rti c ipar el
Estado y l a Soc iedad c ivil as umi endo l a i nte ra cci n de ml ti pl es
sec tores s oci al es y determi nante s en l a cali dad de v ida y l a s al ud d e l as
pobl aci ones (10 ).
Otra c onc epci n, es l a referi da a l a Re produc ci n soc i al de l a si tuaci n
de sal ud, des arroll ada por Samaj a (11 ), qu in
sosti ene
que la
exi s tenc ia humana l lev a consi go u na de termi na da f orma en qu e se
man ifi esta el proce so sal u d-enf ermedad, un determi nado perfi l de los
proble mas d e salud y d el bi ene star carac tersti c o de cad a g rupo en un
determi nado mome nto hi st ri c o. El modo de vi d a d entro de esta
persp ecti v a, es exp re si n del g ra do de des arroll o de l as fue rzas
produc tiv a s, de la o rg ani zaci n econmi ca y p ol ti ca , del modo de
rel ac ionarno s c on el me di o a mbi e nte, la cul tura, la hi sto ri a y otros
proce sos que c ontri buyen a fo rmar l a i denti dad.
Esta perspectiv a, donde l a s alud es un componente de l a cali dad de
vi da , se nutre de l a teora de l a co mpl eji dad y pl a ntea a bordar el
anl i si s de si tuaci n de s al ud de pobl aciones c omo espa cio p ri vi legi ado,
trabaja ndo de sde l a teora de si s temas compl ej os y adapta tiv os .
Este enfoque tra nsdi s ci pli nari o e n sal ud, prec i sa l ograr una a rti cula cin
transd i sci pl ina ri a que i nnov e y cree nuev os conoci mie ntos, que s upere
l a yux tapos i ci n d e sabe re s, habi l i dade s y destre zas . Por su parte, en
el enfo que si s tmi co de l a s al ud , s e l a co ncibe c omo un proce so so cial
en el cual se pro duce y reprod uce l a vi tali dad huma na c ol ectiv a e
i ndi vi dua l . Conti ene d i men sione s e con mi c as, soci al es, cul tu ral es,
pol ti c as, e spi ri tu al es, i ntersub jetiv as. El enf oque g erenci al , requ iere del
uso de he rrami enta s conceptual es y metodol ogi cas c omo el us o de
anl i si s p rospe ctiv o s, y t cni c as de si mulaci n que permi tan anti ci par el
f uturo.
Fi nal mente , el des af o de la sa lud pbli ca desde el e nf oque de l a
epid emio loga c rti ca (12 ), s e ubi ca en una en cruci j ada d onde
i nterv i enen ml tiple s d i sci pli na s y e nf oque s metodolgi cos , des de una
vi s i n de mul ti cul tural id ad, con el propsi to d e i ntegrar toda s l as
persp ecti v as en f unci n de la comprensin d e los hech os c oncreto s.
3.- Med icina socia l, Salud Colectiva y Pe nsamie nto Complejo. Frente
a l a c oncepci n posi tivi s ta-f unci onal i sta de l a sal ud y l a enf ermedad,
surge u n pens ami ento co ntra hegemni co en el s i gl o XIX, que v i si bi li za
l a na tural eza soci al de l a s al ud y l a enf ermed ad, i nc orporan do
al
deba te nue vas di mensi one s epi ste mol gi ca s para aborda r l a temti ca

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en cu esti n, desd e otro referenc ial te ri co- con ceptu al . Nos ref eri mos a
l a Medi ci na so cial , que inte nta log ra r s u i de nti dad e n con traposi cin con
l a sal ud publi c a, la c ual desd e e sta concepc in, ti ene un a pro yec ci n
eli ti s ta e ideali sta con gran nf asi s en l o tec no-ci e ntfi co y l o funci onal ;
des cono cin dose
el carc ter hi s tri co so ci al de l a sa l ud y l a
enf ermedad .
La medi ci na soc ial s e nutre de l pe nsami en to ma rxi sta , si queremos
ubi carl a epi s temol ogi c amente, es ne cesari o evi denci ar tod a u na seri e
de marcas i deol gi c as que l a ca ra cteri zan: Rel aci ones entre el concepto
de sal ud, l os modos de produ cci n y l as formaci ones soci oeconmi c as,
rel ac iones en tre l a organi zac i n de l a acci n d e s al ud , los modos de
produc ci n, las f ormaci o nes s oci o econ mi c as y l os co ncep tos de s alud,
i nv e sti ga cion es h i stri c as sobre la f ormaci n, el des arroll o y l a
con sol id aci n de l as organi za cion es prc ti cas
y de l a e ducaci n
med i ca; todo esto i nsc ri to dentro de l as rel ac ione s entre lo s mod os de
produc ci n, l a f ormacin soci oeconmica y l as re l aci ones e ntre l as
ci en ci as soci al es y l a s ci encia s bi ol gi c as.
La medi c ina social
ori enta su bs qued a, hac ia la s al ud c ol ec tiv a .
Desde este marco epi st mi c o, propone que n ues tro obj eto de refl exi n e
i nterv enci n no sean lo s i ndiv iduos , s ino l os a ctores /as soci al es . Su
cen tro de atenc in seri an las pobla cion es v i stas c omo total idades,
cuyas c aracters ti cas trasci enden al me ro agregado de
in div id uos;
amp li and o as l a defi ni ci n de proble mas , l a i nv es ti gac in y prcti c as
dentro d el enc uadre materi ali sta h i stri c o y no s ol o e n determi nante s de
l a enf ermedad. Enf ren ta a l a mi rad a pos i tivi s ta al inco rp orar otras
cate goras de anl i si s como l o ec onmico, l o soci al , l o pol ti co, y l o
i deo lgi c o como me di aci n pa ra c omprender l a s al ud -enf erme dad, c omo
exp re si n de una s relac ione s de p roduccin hi stri co cul tural .
La medi ci na soci al y l a salu d col e ctiv a han s ido fi el e s a l a c onqui sta de
l os de recho s humanos , l os cu al es no puede n l ogrars e si no es a travs
de u na c onci enci a so ci al que se v inc ule c on o tro s s aberes y otros
sen ti res. El mundo en el qu e se mueve este enf oque, es u n mundo que
est dado y est dndo se, di nmi ca que requi e re cono cer y acci onar en
esa doble exi s tenci a en fun ci n de trascend er el patrn morbi c enti s ta.
En tan to tal , l os aportes de la medi ci na soc ial han si do muy
si gnifi ca tiv os pa ra enf rentar el poder hege mni co del mo del o
bi omdi co, re afi rmn dose el c once pto de salu d como un de re cho
i ndi vi dua l y col e ctiv o i ntegrado a l os de re chos f undamenta les. La s al ud
con side ra da co mo u n derec ho s oci al , como un a fi nal i dad s oci al del
Estado vi sta d esd e sus d os di mensi ones : l o i ndi vi du al y l o c ol ec tivo, de
all su carc ter di nmi co e i ntegrador. El mtod o- c ami no traza do por la
med i ci n a s oci al i ntenta romper con e l p ensa mien to posi tiv o de l a
cau sal id ad. Si n emb argo, la me di ci n a soc i al ti ene una tarea pend iente:
Concreta r esp aci os pa ra l ogra r aproxi mac ione s s ucesiv as qu e le
permi tan l a necesa ri a autoc rti ca que acel e re su av anc e haci a el logro
de la sa lud col ectiv a, re scatando a lo s actores /as s oci al es en el
recon oci mi ento pl eno del s er persona de d erecho s y d eberes (13).
Una s al ud c olecti va que se nutra
perma nentemente del mundo
si mbl i co de los otros/a s para que de cue nta de l o uno y l o div erso.
Esto obli ga a una pues ta en es cena de un model o de planifi cac in

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estrat gi co si tua cion al , donde s e parta d e l as nec esi d ades senti das
des de l a s c omunidades y terri tori os soci al es, desde l a p ropia gente,
i ncl uyn dose en el anli si s el gn ero, l a etnia , el ci cl o de v i da, la c l ase
soc i al .
Este d esaf o pas a por i ncorpo ra r l os el ementos de la epi demi ol oga
crti ca , y l os aportes de la c ompl ej ida d. Tarea i mpos tergable para l og ra r
con cretar el di s curso integral e i nterdi sci pl inari o de l a sal ud c ol ec tiv a.
En otras pal ab ra s, co nstrui r u na nueva mi rada e pi st mi c a des de lo
holo ecol gi co . Co rre spon de a l a epid emi ol oga c rti ca una gran
respo nsab il idad: Con tri bui r a s uste ntar un a salud pbli ca qu e re tome
como pri ori ta ri as, l as estrate gi as d e i nterv enci n pobl aci o nales como un
i mp ortante niv el organ i zati vo de l a rea li dad dentro de una mi rada
compl ej a. Se ne cesi ta ref orzar l os an l i si s de la si tuaci n de s al ud de
pobl aci ones desde otra racio nali dad, c omo esp acio priv il egi ado de l a
epid emio loga y de otras di sc ipli nas; en l a defi ni cin d e polti cas y en l a
eva luaci n de i mpac to de s us i nte rvenci one s des de y c on l os actores /as
soc i al es .
Esta nuev a rac i onal i dad, se ha n utri do de l os princip ios de l a Fs i ca
Cunti c a.
Las nue vas real i dade s emerge ntes durante es te si gl o
esp eci al men te en el c ampo s ubatmi co y en el as tro nmi co, su fuerte
i nterde pendencia , sus oc ul tas i ntera cci o nes y p or otra parte, el
des cubri mi ento de l a riqu eza i n sos pech ada de l a cap acid ad creadora de
l os proc esos c ogni ti v os del ce re bro; postul an u na n uev a c onci enci a y
una nu ev a raci onal i dad. La i nte rd ependenc i a de l as real i dade s exi ge i r
mas a ll de l o di sci pl in ar ha ci a el enc uentro con l o i nterdi sci pl in ar, lo
cua l cons ti tuye el gran desaf o de la cienci a del si gl o XXI (14).
Los ide al es pos i tivi stas resul taron cortos , i ns ufi ci entes e inadecuados
para model ar reali d ades . El ag otami ento d el pa ra di gma en cue sti n,
radi c a no so lo en su inco nsi s tenci a i nterna y epi s temol gi c a, sino en su
i ncapaci dad para d ar ex pli ca ci on es adecu adas e i ntelec tual mente
sati sf acto ri as de la reali d ad que nos ci rcund a. Esta i n capa ci da d h ace
repercu ti r s u e steri li dad y pobreza, f renand o e l p rogreso y av anc e de
l os v erdade ros conoci mi en tos qu e nec esitamos (14 ). Si n l ugar a dudas,
l a l gi ca cls i ca ari s totl i c a se qu ed co rta, s us c once ptos termi naron
si endo es tti co s y red uctiv os. Un a v i sin determi ni sta de l a real idad
que l a salud pbl i ca tradi cional cons oli d c onfo rmando u n c emento del
sen tido.
Los f si c os l ograron una v erda dera rev ol uci n de l o s conceptos
f unda men tal es de l a f si c a cl si ca, elaborando l a teora de l a f si ca
cu nti ca sobre todo c on l os a portes de Eins tei n, Hei senb erg, Paul ,
Bohr, Pl anck , Pri gogi ne e ntre otros (14), af i rman que l a nuev a f s i ca
debe o cupa rs e de un numeroso g rupo de entes que son i nobs erv ables,
pes l a rea li dad f si ca ha tomado cua li dad es que es tn aleja das de l a
exp erienc ia sen sorial di re cta. Han apa re ci do materia s textual es
f undantes co mo: estruc turas di si pati v as, tes i s des arro ll ada po r
Pri gogin e (15) qui en sea la que el s iste ma e sta si emp re fl uyendo,
nada es t f ij o . Cuanto ma s cohe rente o intri ncada mente co necta dos
est n, una e structu ra es mas in estab le.
Este con tinuo movi mi ento de energa a trav s del si ste ma, crea
i nfi ni dad de fl uc tuaci ones . L os el ementos de l a vi ej a estruc tura entran

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en una nu eva i nteracc i n unos con otros , rea li za ndo nuev as

i nterac ci ones y cone xi ones, de e sta forma, hay u na reorga ni za ci n
permanente de orden y c aos en l os si stema s. Sin luga r a dudas , se
f ractura el mod el o de l a ci enc ia moderna, pa ra da r pas o a l o que se
con oce co mo l a gran bif urc aci n (1 6). El des orden en tro pi co j u ega en
l a cre aci n del orden (14)
Volvi endo sobre los aportes de los f sic os c unti cos, el prin ci pi o de
i nce rti dumbre desa rro ll ado po r Hei s enberg (14 ), no s con duce a p ensa r
en si stemas no l ineal es, i mpredeci bl es , dram ti cos e i nes tabl es . La era
de las c ertidumbres l le g a su fi nal . Sin l u gar a dudas , l a n uev a f si ca
ha di buj ad o un nu ev o model o de c i enc ia, y p or ende u na nuev a f o rma de
aborda r l a s al ud pbl i c a. El prin ci pi o de excl usi n, por su parte,
esta bl ece que l as l eye s- s i stemas no son d erivabl es de l as l eyes que
ri gen sus co mpon entes . El todo es ex pl i cado y e ntendi do de sde una
persp ecti v a poli si s tmi ca. Cada es tructura es ta c omp uesta po r una
seri e complej a de otras sub estruc turas o su bsi s tema s y todo s j u ntos
f orman una s uperes tructura di nmi ca d e al tsi mo niv el de compl ej idad.
Ese todo poli si stmi co, obli ga a pen sar en la i n te rdi sc ipli na para pode r
cap tar l a ri que za d e l a in teracc in en tre l o s diferente s s ubsi stemas.
Compl ementari edad q ue se puede resumi r como s i gue : l a de scrip cin
de l os fenmenos dep ende del modo de obs erv arl o s, ni nguno de l os
mod elos c omp leme ntari os de u n ci erto fenmeno es completo, un
determi nado f enmeno se manifi esta al obs erv ador des de dif e rentes
persp ecti v as. No se trata de sumar, sin o de res petar e i ntegrar los
dif eren tes aportes e n u n todo c ohere nte. Una l gi ca de l a
i nterde pendencia -dialc ti ca en l a c ual , l a s parte s son comprendi das
des de el p unto de v i sta del todo y v i cev ersa.
Creo q ue es i mpos i bl e c onocer las partes si n c onoc er el todo y q ue es
i mp osi bl e c onoc er e l todo sin conocer parti c ul armente l as partes 17 ).
Para el autor l a compl ej idad, l o co mpl e xus s i gnifi ca l o que es t teji do .
Hay compl ej i dad cuando ...son in separabl es los el eme ntos di fe re ntes
que c onsti tuyen u n todo (co mo el econmi co , e l pol ti c o, el soci ol gi co,
el si col gi c o, el afec ti vo, el mi tol gico) y qu e exi ste un teji do
i nterde pendi ente, i nterac ti vo e i nter-retroac ti vo entre el objeto de
con oci mi ento y su con texto. La comp l eji da d es l a uni n entre la un idad
y l a mul ti pl i ci d ad (17)
En esta mi s ma l ne a de pensami ento, Man del brot con s u teora de l os
f ractal e s
(18),
q ui ebra
la
cau sac in
li neal
y
unid i recci onal ;
esta bl eci endo qu e los s i stemas en s us mo vi mi entos generan i nfi ni dad
de trayectori as total mente i mprede cibles. La emergen ci a d e lo nuev o y
l o i mprev i s to como f uente s de un a nuev a forma de abordar y as umi r lo
real soc ial , deb e s er inco rp orada den tro d e l os des afos que h oy se l e
est n hac iendo a l a salud p bli c a.
Pensa r desd e la c ompl eji dad en s al ud pbli ca,
obli ga a ubi c arnos
dentro d e nuev as coordenadas. Cada re ali dad fenomni ca que
aborda mos como to tali da d, en reali dad es un s ubsi s tema d e otos
si s tema s mayores, en el seno de lo s cual es i nte racta c on otros
sub si ste mas de s u mi smo ni ve l. L a real idad se n os aparec e c omo un
si s tema compl ej o - abi erto, con un infi ni to nmero de
niv el es
organi zativ os. A cad a niv el o rg ani zativo ,
c orre spon den cuali da des

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eme rgentes , las c uales son pro ducto de l a i nte ra cci n de las unida des
que lo c ompo nen. En tanto tal , c ualqui er si tuac in de e studi o d ebe se r
aprehendi da c omo pa rte i nte grante de una totali dad ma yor, l as cu al es
di al ogan con otras uni dades de un mi smo niv el .
Cada e strategi a de abordaj e deb e responde r a dif ere ntes s abe re s y
persp ecti v as. No s a proxi mamos mas a re cupe ra r los proc esos y
f enmeno s en condi ci ones l o ms ce rc anas p osi bl es a co mo real mente
aco ntece n en l a v i da co tidian a. Es to i ndudablemente, aumenta l a
poten ci a ex pli ca tiv a y
l a c ompren sin e i nte rpretaci n de l a otredad.
La compl ej i dad es efec ti vamente un teji d o d e ev entos , a cci ones,
i nterac ci ones, determinac ione s, a zares que cons ti tuyen n ues tro mundo
f enomni c o. La c ompl ej ida d no si gnif i ca compli c aci n, todo l o contrari o,
con nota mul tipli ci dad de facto re s que s e cruzan y en tre cru za n si n
pretender dar expl i caci ones cas uali s tas o fi na li stas . Es un pen samiento
arti cul ante y mul ti di mensio nal (17)
El poder ex pl i cati vo e interpreta tivo no e xi s te en indiv idu os ai sl a dos ,
sol o emerge en proc esos d e in teracci n. Mi e ntras m s c ompl ejo es el
si s tema de es tudi o, meno r ser l a capaci dad de predi c ci n. En l os
si s tema s complejo s, si empre enc ontraremos un co mponente de
predi c ci n y un componen te azaroso, i rreg ul ar ca ti co e i nnov ado r.
Dentro de este pan orama , l a nuev a sa lud co l ectiv a ti en e que ate nder l o
gene ral , l o parti c ul ar y l o s ingul ar. Integ raci n pa radigmti ca , l o
i deo grfi co y l o no mot ti co en dialo gi ci dad.
Se ap uesta por una pl urali d ad d e la sub j etivi dad, i ntegrad a s ta po r
sub jetivi dades fa mil ia re s, comuni tari a s, s oci etales , es tatal e s. Res cata r
l a sub jetivi dad, en l a v i sin del autor, represe nta una base o ntol gi ca
f unda men tal para contra rres tar l os pos tul ado s de l a epi d emi ol oga
pos i tivi s ta. La epi demi ol oga cl si ca , se ba sa en l a relac i n d i recta
entre l o s f acto res ambi ental es y
l a enf e rmeda d, una mi rada
abs ol utamente si mpl ifi c adora de la c ausa li dad . Recordemos c omo l a
noc in de po bl aci n, de dato, de tasas, de fac tores de ri esg o, e stn
sos teni do s s obre esta i dea si mplif i cadora de l a ca usal idad. Las
prcti cas m di ca s deriv adas de e sta c ompren sin , han s ido efi cac es
para enf renta r las c onting enci as en el pl ano san itari o-asi sten cial ,
aunque en el pla no
de cons trucc in s ocia l de la salu d, su
reduc ci on i smo
la ha priv ado
de p oder en ri quec er l a mi rada
i nco rporando l as s ubj etiv i dad es que l e s on propias al campo teri co prcti co de l a sal ud pbl i ca (1 1).
Al ig norar l a c ompl eji dad del medi o soci al , al re duci rl o a condi ci ones
amb i ental es, al c onstre i r l a i nterv enci n san i tari a al medio ambi ente y
al saneamiento; se p ro duce c omo res ul tad o una profun da brech a sobre
l as co mpl eji dad es que gi ra n a l rededo r de l a v i da y sus c i rcun stanci as.
Para el au tor, real i zar abordaj es en sal ud publ i ca d esde l a compl ej idad,
i mp li ca reconoce r las di alcti cas parti c ul ares d e l a s partes y del todo
como uni dad c ompl ej a. El pu nto de parti da se ra l a reprodu cci n so ci al ,
esp aci o de sde do nde se puede n e xpli car l os proc esos de creaci n, de
cambi o, d e i nnov aci n y de auto noma .
La prop uesta e s por una e pi ste mol oga m s i nteg radora, que rec ono zca
en el se r una reali dad c ompl ej a, a fi n de da r c uenta de lo s actore s/as,
de l as cosas y de l as regla s,
no co mo sus tanc ias si no como

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di mensi ones del anl i si s . Di c ho d e otra ma nera, una nuev a s emi ti ca

soc i al , que pue da d ar cu enta de esa red de s ubje tivi da des que se
cruzan y en trecru zan en l as di nmi ca s y l o s esp aci o s que c onf orman l a
vi da de l os col ectiv os hu manos.
La p ro bl emti ca de l a s al ud , es con sus tanci al c on las condi ci o nes
con cretas
de la vi da, y es tas condi ci ones forman p arte de l a
reprodu cci n so ci al y su s c i rcuns tanci as (1 1). Toda i nv e sti gaci n
sob re si tuaci n d e sal ud y c ondi ci one s de v ida, que pretenda dar c uenta
de l a c ompl eji dad soci al , ti ene que fun cion ar dentro de u na arqui tectura
y un a funci onal i dad c omo si ste mas j errqui c os y cua si de sco mponi bl es .
A tono con esta nuev a arqui te ctura, se preci s a que ms i mportante que
con ocer de qu s e mueren l as pe rs onas, s e debera co noce r c omo
vi v en, como s e a rti c ul an sus perf il e s de s alud co n s us proye ctos de
reali zaci n pers onal y col e ctiva . Un anli si s d e situa ci n de sal ud de sde
l a p erspec tiv a teri c a del au tor, debe pa rti r de l os perf il es de
nec esi d ades y probl emas j e ra rqui zados por dife rentes actores /as
soc i al es que i nte ra ctan c oti di a namente en el seno de l as i ns ti tuci o nes
y l as comuni da des. Reprod uci r l os s eres h uman os en ta nto i nteg ra ntes
de pobl aci ones , i n vol u cra reprodu ci r sus formas de con ci en cia, de
con ducta , y sus rel aci ones econmi cas (1 9)
La nuev a s al ud p bl i ca es ta obli ga da a nu tri rs e de dif erente s aportes
teri c o-metodol gi cos y e sto no es otra c osa qu e aborda r la salud y la
enf ermedad , desd e un pe nsami ento que li di e con el orde n y c on el c aos,
con las bif urcac iones y c on l as subj etivi d ades . Una con strucci n
permanente de c onoc i mi e ntos en salu d de sde una v i si n estratgi ca
si tua ci on al . Un proce so de e ncue ntro, u n genui no des arroll o
cog nosci ti vo ,
u na hermeneus i s qu e se ap ro xi me al se r y
a sus
ci rc unstan ci as (20). Es e ampli o e inex plorad o mund o expe rienci al que
tanto ha ce falta i ndaga r, pa ra h uma ni za r l os sabe re s y l as prcti c as en
sal ud pb li ca.
4.- A Man era de Cierre. La nuev a Sal ud Pbl i ca tie ne el gran reto de
i nco rporar l a otreda d y l a d i gnid ad humana e n un hori zonte a mpli a do de
al teri dad-sol i dari dad; no restrin gi do a quien es son cerc anos en trmi nos
de grupos , c las e soci al , geog raf a o i deol ogas . De l o qu e se trata, es
de pens ar en trmi no s de si s temas abiertos y en ml ti pl es
pos ibili d ades , dentro de proc eso s d e encue ntro y d i al ogo de saberes,
donde los/as o tras/os se conv i ertan en ac tores/a s
de s u propi o
des arro ll o. Un ej erci ci o pl eno de sus li be rta des y au tonoma, d onde lo
i nters ubjetiv o pos ibili te entrar en cons enso y en d i sens o so bre el mundo
soc i al c ompa rti do. De es ta manera, la acci n comuni cati v a de Habe rmas
(21), v iene a confo rmarse c omo l a med iaci n a decuada pa ra l ograr l os
acu erdos i n tersub jetivo s entre el si stema de s alud y l a gente , dentro de
unos espa cios de enc uentro e n el aqu y en el aho ra. Abriendo c ami nos
hac ia
so luci ones ms integra doras que pe rmi tan re cono cer la
con tinui dad del hecho so ci o sani ta ri o en el ti empo y en el esp acio
donde se vi v enci an y s e cons truyen . Una n uev a mi rada de sde la
pl an ifi caci n e stratgi ca s ituaci onal.
Ese abri r ca mi no s e ntre otras co sas , inc l uye l a i ncorp oraci n de l a
cate gora de gnero como u n ej e transv ers al , con el f in de poner de
rel iev e los mec ani s mos que es tructura n la des igual dad y l os ef ectos que

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produc e en la s al ud de las muj eres quiene s conf orman la mi tad de l a

pobl aci n mu ndia l . Fractu ra r l a c onc eptua li zac i n diferenc iada de l as
prcti cas y expe ri enci as de ho mbres y mu j eres ha dev eni do en una
vi s i n bsi camente dife re nci al i sta y ex cl uyente, oc ul tand o a spec tos de
notabl e re lev a nci a en la v i da de las mujeres y h omb re s en sus fo rmas
de enfermar y mori r.
La n uev a sal ud pbli c a ti ene que echar mano de los
j ue gos
i nterac tiv os , d e l os j ui c i os es tra tgi cos propio s de la i nteracc i n entre
acto re s/as soc iales . Ti ene en tonce s qu e di al ogar c on todas l as
di sc ipli nas y c on l os s aberes c omu ni tari os , a fi n de ens anchar y n utri r
su campo de acc in ta n res tringi d o po r ca usa de la v i si n f in al i sta y
cas ual i s ta de la ci enci a. Surge en c onse cuen cia, l a aspi raci n de
con sol id arse co mo un p ro ces o si st mic o abi erto, de a prendi zaj e y
produc ci n d e conoci mie ntos; que f aci li te la cons ti tuci n de v as
teri c as de superaci n de ob stculos i n sti tuc i onal es, ci entfi co tcn i cos , s oci oc ul tural es, epi s temol gi c os y meto dol gi cos en rel aci n
con l as prcti c as en sal ud y su co ntextuali za ci n en la s re ali da des de
Venezuel a y de Amri ca L atina.
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