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Consejera de Educacin

HOJA DE DERIVACIN
Antes de iniciar la exploracin del alumno/a necesitamos su informacin sobre los puntos que le
indicamos ms abajo. Le rogamos que sea lo ms explcito posible, ya que toda esta informacin nos
resulta imprescindible para empezar a trabajar.

DATOS PERSONALES DEL ALUMNO/A

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Nombre y apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Centro:
Nombre de la Madre:
Nombre del Padre:
N de Hijos:
Domicilio:
Otros datos:

Nacionalidad:
Localidad:
Profesin:
Profesin:
Lugar que ocupa el Alumno/a:
Telfono/s:

DATOS DE LA DEMANDA
Fecha:
Nombre del maestro/a:
Motivo de la demanda:

Curso:

HISTORIA ESCOLAR
?? Curso en el que inicia la escolaridad:

Centro:

?? Cambios de Centro (indicar motivo):

?? Curso en el que inicia la escolaridad en este Centro:
?? Medidas educativas ordinarias adoptadas hasta ahora :
(Adaptaciones no significativas, metodolgicas, organizativas, materiales, refuerzo educativo,
permanencia un ao ms en un curso, ...):

?? En caso de ser ACNEE:

- Fecha del primer Informe/Dictamen en que se determinan sus NEEs:
- Medidas educativas extraordinarias adoptadas:
(ACIs significativas, adaptaciones de acceso, enriquecimiento, flexibilizacin, permanencia un ao
ms en EI 5 aos...):

?? Intervencin de PTSC y/o Servicios Sociales de la zona:

?? Intervencin de otros Servicios Externos (Salud, estimulacin precoz, logopedia, ...):

?? Otros datos significativos:

DATOS SOCIOEDUCATIVOS
1. Relaciones sociales
. Cmo es su relacin con los compaeros?

. Tiene amigos?

. Establece relacin con el entorno?

. Cmo es su relacin con el profesor/a?

. Seale los rasgos ms destacados de su conducta:

nervioso-tranquilo
lento-rpido
agresivo-no agresivo

tmido-abierto
desobediente-obediente
independiente-dependiente
egosta desprendido
irresponsable-responsable
triste-alegre

. Presenta conductas anmalas?

Cules?

2. Desarrollo psicomotor:
. Coordinacin motora gruesa: sus movimientos son:
Torpes:

Lentos:

Normales:

Buenos:

. Coordinacin motora fina :

Realiza pinza (especfico para Educacin Infantil y ACNEEs ):
Realiza actividades como:

Picar:

Recortar:

Calcar:

Copiar:

3. Lenguaje oral:
. Comprensin oral:
Comprende vocabulario correspondiente a su edad?
Comprende rdenes que se le dictan?
. Expresin oral:
Problemas de pronunciacin?
Tartamudeo?
Utilizacin adecuada de vocabulario?
Organizacin y estructuracin adecuada de oraciones e historias?
Nivel de riqueza expresiva?
4. Lecto-escritura:
Lectura:
. Sabe leer a nivel de:
Conoce algunas letras.
Lectura de palabras aisladas.
Lectura de frases y prrafos.
. Errores ms frecuentes que comete:
Sustituciones: omisiones: inversiones: adiciones:
. Su lectura es silbica?
. Comprende lo que lee?
Escritura:
. Sabe escribir a nivel de:
. Errores ms frecuentes que comete:
. Su escritura resulta legible?
. Tiene escritura espontnea adecuada a su edad ?

rotaciones:

otros:

-5-

5. Clculo:
. Puede calificarse a nivel de:
. Domina conceptos bsicos matemticos?: Realiza:
- Clasificaciones:
- Seriaciones:
- Correspondencias
- Asocia ns a cantidades
- Numeracin
. Realiza operaciones aritmticas bsicas?
- Sumas
- Restas
- Multiplicacin
- Divisin
. Resuelve problemas de razonamiento lgico-matemtico?
- Simples
- Complejos:
6. Otras alteraciones significativas:
. Se aprecia que el nio tiene problemas ?
auditivos:
visuales:

DATOS FAMILIARES
Composicin familiar:
La participacin de la familia es:
Colaboradora
Conflictiva

Despreocupada

La familia reconoce las dificultades escolares de su hijo/a:

SI

NO

Otros datos de inters del contexto sociofamiliar (tanto positivos como negativos para el
alumno):

En

,a

de

200

Fdo. Profesor/a Tutor/a