A.

ANALISA DATA

Tgl/ja

Data

Masalah

Etiologi

Diagnosa

29

DS: -

Ketidakefektifan pola

Gangguan

Keperawatan
Ketidakefektifan pola

Maret

DO:

napas

neurologis

napas berhubungan

2016

Dispneu
Bradipnea
RR: 15x/menit, SpO2: 100%
Terpasang
ventilator
mekanik

dengan

dengan gangguan
neurologis

mode

29

SIMV, PEEP 8
DS: -

Gangguan Pertukan

Ketidakseimban

Gangguan Pertukan gas

Maret

DO:

gas

gan ventilasi-

berhubungan dengan

2016

perfusi

ketidakseimbangan

Bradipnea
RR: 15x/menit, SpO2: 100%
Terpasang
ventilator
mekanik

dengan

mode

SIMV, PEEP 8, FiO2 60%

Ph = 7,33
PCO2 = 29
HCO3 = 15,3
Kesan = Asidosis Metabolik

ventilasi-perfusi

29

terkompensasi sebagian
A-aDO2 = 276
p/f Rasio = PO2/FiO2
= 116/0,6 = 193,33
Kesan = ARDS
DS : -

Maret

DO :

2016

klien

sering

Gangguan menelan

Gangguan saraf

Gangguan menelan

kranial

berhubungan dengan

ngiler,

Gangguan saraf kranial

pengeluaran air liur banyak

-

dan tidak terkontrol

klien tambak batuk
mual dan muntah
terdapat gangguan

pada

pemeriksaan

saraf

kranial

12

pada

saraf

Glosofaringeus dan Vagus

DS:-

Defisit perawatan diri

DO:
-

Klien terlihat lemah

Kesadaran
composmentis
(E3M6Vet)

GCS

kelemahan

Defisit perawatan diri

umum

berhubungan dengan
kelemahan umum

klien
:

Rambut klien berminyak

Mata klien tampak sedikit
kotor dengan adanya sedikit

kotoran di ujung mata

Terdapat sedikit bau mulut
Terdapat sekret dan air liur

keluar dari mulut

Terlihat
telinga

klien

terdapat serumen

B.

PRIORITAS MASALAH

NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL DITEMUKAN
1.
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan
29 Maret 2016
2.

gangguan neurologis
Gangguan Pertukan gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

29 Maret 2016

TTD

TGL TERATASI

TTD

3.

Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan

29 Maret 2016

4.

saraf kranial
Defisit perawatan

29 Maret 2016

diri

berhubungan

dengan

kelemahan umum

C.

RENCANA TINDAKAN

Tanggal

o
1.

29 Maret

Keperawatan
Ketidakefektifan

Setelah dilakukan tindakan

2016

pola napas

keperawatan selama 4x24 jam

berhubungan

diharapkan klien menunjukkan

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana tindakan
Airway Management
1. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat bantu
pernapasan

dengan gangguan

pola napas yang efektif dengan

neurologis

kriteria hasil:
1. RR dalam rentang normal
(16-24 x/menit)
2. Klien tidak membutuhkan
alat bantu pernapasan
3. Pola napas klien normal :
tidak sesak napas

2.

29 Maret

Gangguan Pertukan Setelah dilakukan tindakan

2016

gas berhubungan

keperawatan selama 4x24 jam

dengan

klien tidak mengalami

ketidakseimbangan

gangguan pertukaran gas,

ventilasi-perfusi

dengan kriteria hasil:

1. RR dalam rentang normal
(16-20 x/menit)
2. AGD dalam rentang normal
- pH = 7,35 3.45
- PCO2 = 35-45 mmHg

2. Pasang mayo jika perlu

3. Lakukan suction pada mayo
4. Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
5. Keluarkan sekret dengan batuk
6. Berikan bronkodilator
7. Berikan pelembab udara
8. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
9. Pertahankan jalan napas yang
paten
10. Atur peralatan oksigenasi
11. Berikan O2
12. Pertahankan posisi klien
Airway Management
1. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat bantu
pernapasan
2. Pasang mayo jika perlu
3. Lakukan suction pada mayo
4. Posisikan klien untuk
5.
6.
7.
8.

memaksimalkan ventilasi
Keluarkan sekret dengan batuk
Berikan bronkodilator
Berikan pelembab udara
Monitor respirasi dan status O2

- HCO3 = 22-26 mmol/L

3. P/F rasio lebih dari 300
4. A-aDO2 dalam rentang
normal
3.

29 Maret

Gangguan menelan

Setelah dilakukan tindakan

2016

berhubungan

keperawatan selama 4x24 jam

dengan gangguan

klien tidak mengalami

saraf kranial

gangguan pertukaran gas,

paten
10. Atur peralatan oksigenasi
11. Berikan O2
12. Pertahankan posisi klien
Aspiration Precautions
1. Memantau

tingkat

kesadaran,

refleks batuk, refleks muntah, dan

dengan kriteria hasil:

1. Kemampuan menelan
adekuat
2. Mampu mengontrol mual
dan muntah
3. Hidrasi tidak ditemukan
4. Dapat mentoleransi
makanan tanpa tersedak
4

Oxygen Therapy
9. Pertahankan jalan napas yang

kemampuan menelan
2. Memonitor status paru
3. Menjaga dan mempertahankan
jalan napas
4. Posisi tegak

90

derajat

atau

sejauh mungkin
5. Berikan makanan melalui NGT
6. Periksa residu lambung sebelum
memberikan

makanan

melalui

NGT

29 Maret

Defisit perawatan

dan aspirasi
Setelah
dilakukan

2016

diri berhubungan

keperawatan 4 x 8 jam masalah 1. Monitor kemampuan pasien untuk

dengan kelemahan

defisit perawatan diri teratasi

tindakan Self Care assistane

perawatan diri yang mandiri.

umum

dengan kriteria hasil sebagai 2. Monitor kebutuhan pasien untuk

berikut:

alat-alat bantu untuk kebersihan

1. Pasien

dalam

keadaan

dan makan.

composmentis
sehingga

3. Sediakan bantuan sampai pasien

mampu

melakukan

secara

utuh

untuk

4. Dorong pasien untuk melakukan

2. Kulit pasien terlihat

dan

mampu

melakukan self-care.

kebutuhan ADL
lembab

diri, berpakaian, berhias, toileting

tidak

bersisik
3. Pasien terlihat segar
dan bersih
4. Aroma pasien wangi

aktivitas sehari-hari yang normal

sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
pasien

tidak

mampu

melakukannya.

5. Mulut pasien terlihat 6. Ajarkan pasien/ keluarga untuk

bersih

mendorong

kemandirian,

untuk

memberikan bantuan hanya jika

pasien

tidak

melakukannya.

mampu

untuk

7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari

sesuai kemampuan.
8. Berikan
pemenuhan

bantuan
personal

dalam
higiene

pasien : perineal hygiene, oral

hygiene.