Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

Manual CTO
de Medicina y Ciruga
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Estadstica y epidemiologa
Planificacin y gestin
Grupo CTO
CTO Editorial
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
01.
Parmetros de uso
1.1.
1.2.
05.
Estudio de un test.
1.3.
1.4.
1.5.
Estudio de un test
Relacin entre prevalencia
y valores predictivos
Aceptabilidad de un mtodo diagnstico
Screening
Coeficiente Kappa
02.
Conceptos y uso
de la epidemiologa
2.1.
2.2.
Concepto de epidemiologa
Indicadores de riesgo.
03.
Medidas de frecuencia
Causas de enfermedad
01
5.1.
03
03
03
04
5.2.
05
05
de la enfermedad
07
3.1.
Formas bsicas de medida
07
3.2.
Medidas de frecuencia de la enfermedad
07
04.
Medidas de asociacin
4.1.
4.2.
Riesgo Relativo (RR)

Odds Ratio
(razn de desventaja) (OR)
Razn de prevalencia
4.3.
o del efecto
01
05
09
09
10
10
Medidas de impacto
5.3.
5.4.
5.5.
06.
Diferencia de incidencias
oRiesgoAtribuible(RA)
Fraccin Atribuible en Expuestos (FAE)
o fraccin etiolgica del riesgo

Reduccin Absoluta del Riesgo (RAR)
Reduccin Relativa del Riesgo (RRR)
Nmero de sujetos necesario para tratar
Tipos de estudios
epidemiolgicos
11
11
11
12
12
12
13
6.1.
Estudios descriptivos
13
6.2.
Estudios analticos
14
07.
Validez y fiabilidad
de los estudios
epidemiolgicos
7.1.
Tipos de error
7.2.
7.3.
Validez y fiabilidad
Validez de un test diagnstico
08.
Ensayo clnico
8.1.
8.2.
Introduccin
Etapas en la realizacin
8.3.
8.4.
8.5.
de un ensayo clnico
Tipos de ensayos clnicos
Estudios de bioequivalencia
Ensayo clnico de tamao nico
17
17
19
19
20
20
21
23
24
24
09.
Niveles de calidad
de la evidencia cientfica
9.1.
9.2.
Metaanlisis
Factores determinantes
de la calidad de la evidencia cientfica
Escalas de gradacin
9.3.
10.
Estadstica. Generalidades
10.1.
10.2.
10.3.
Tipos de estadstica
Poblacin y muestra
11.
Estadstica descriptiva
11.1.
11.2.
Representacin grfica
Sntesis de los datos
12.
Probabilidad
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
Probabilidad
Probabilidad condicionada
Regla de la multiplicacin
13.
Principales leyes
de distribucin
de variables aleatorias
13.1.
13.2.
13.3.
13.4.
Variables
Regla de la suma
Principales leyes de distribucin

Distribucin binomial
Distribucin de Poisson
Distribucin normal o de Gauss
26
26
26
14.
Estimacin de parmetros.
Estadstica inferencial
14.1.
14.2.
14.3.
Estimacin de medias
Estimacin de un porcentaje
Estimacin de medidas de asociacin
15.
Contraste de hiptesis
15.1.
Hiptesis nula, hiptesis alternativa

y grado de significacin estadstica
37
37
38
38
26
28
28
28
29
30
30
31
33
33
34
34
34
39
Errores alfa y beta

Pruebas de significacin estadstica
39
40
40
16.
Anlisis de correlacin
y de regresin
43
16.1.
Anlisis de correlacin y de regresin
17.
Tamao muestral
17.1.
Tamao muestral
15.2.
15.3.
Bibl iografa
43
45
45
46
35
35
35
35
36
Vil
01
ESTUDIO DE UN TEST.
PARMETROS DE USO
r
Aspectos esenciales
MIR
Este es un tema importante y
sencillo. Hay que conocer los
diferentes conceptos, as como
resolver tablas que incluyan
los conceptos anteriores.
|"T"]
La sensibilidad y la especificidad se refieren respectivamente a la capacidad del test para detectar correctamente a los individuos enfermos y a los sanos. La sensibilidad y la especificidad no dependen de la prevalencia.
rj~J
Los valores predictivos dependen de la prevalencia. El positivo se refiere a la probabilidad de ser enfermo
cuando el test es positivo y el VPN, a la probabilidad de estar sano cuando el test ha sido negativo.
[~3~)
Los test sensibles sirven para descartar enfermedad. Los especficos, para confirmar enfermedad.
[~4~]
Las curvas COR representan la relacin recproca entre sensibilidad y especificidad. Cuanto mayor es el rea
bajo la curva COR, mejor ser el test.
[~5~|
La prevalencia va a determinar el tipo de test ms til en una comunidad. Si la prevalencia es alta, se realizar
un test sensible. Si es baja, uno especfico.
1.1. Estudio de un test

La a c t i v i d a d epidemiolgica e s t u d i a la f r e c u e n c i a d e e n f e r m e d a d . Sin e m b a r g o , todas sus m e d i d a s son r e a l m e n t e d e la f r e c u e n c i a d e diagnsticos d e e n f e r m e d a d , d e ah la i m p o r t a n c i a d e c o n o c e r la autntica c o r r e s p o n d e n c i a e n t r e el diagnstico y la r e a l i d a d patolgica. M u y p o c a s p r u e b a s diagnsticas, quiz n i n g u n a ,
i d e n t i f i c a n c o n c e r t e z a si el p a c i e n t e p a d e c e o n o la e n f e r m e d a d .
La e f i c a c i a d e u n a p r u e b a diagnstica d e p e n d e d e su c a p a c i d a d para d e t e c t a r c o r r e c t a m e n t e la p r e s e n c i a o
la a u s e n c i a d e la e n f e r m e d a d q u e se e s t u d i a , l o q u e se expresa matemticamente m e d i a n t e los c u a t r o ndices
s i g u i e n t e s : s e n s i b i l i d a d , e s p e c i f i c i d a d , v a l o r p r e d i c t i v o p o s i t i v o y v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o . Los dos p r i m e r o s
m a r c a n l o q u e se d e n o m i n a v a l i d e z i n t e r n a d e l test y los dos s e g u n d o s , la v a l i d e z e x t e r n a ; esto es, la q u e se
o b t i e n e al a p l i c a r esa p r u e b a e n u n e n t o r n o p o b l a c i o n a l d e t e r m i n a d o (MIR 0 0 - 0 1 , 2 1 2 ) .
Los c i t a d o s ndices se o b t i e n e n a p a r t i r del anlisis d e u n a serie d e p a c i e n t e s a los q u e se les r e a l i z a u n a
p r u e b a diagnstica ( p r u e b a p r o b l e m a ) , comparndose los resultados c o n los d e u n a p r u e b a d e s u p e r i o r r e n d i m i e n t o diagnstico ( p r u e b a d e r e f e r e n c i a ) . Los resultados o b t e n i d o s se e x p r e s a n d e la s i g u i e n t e m a n e r a
( M I R 0 9 - 1 0 , 1 9 6 ) (Tabla 1):
(TJ
Preguntas
- MIR 0910, 195, 196, 211

- MIR 0809, 2 1 1 , 215
- MIR 0708, 217
- MIR 0607, 195, 196, 202
- MIR 0506, 215
-MIR 03 04, 135, 144, 148
- MIR 0203, 28, 49
-MIR 01 02, 203, 205, 206
- MIR 00-01, 210, 212, 217
- MIR 00 01 F, 238
- MIR 9900, 239
- MIR 99-00F, 203, 209, 217
- MIR 98-99, 198, 199, 200,
201
-MIR 98 -99F, 204, 205, 208,
209, 21 3
- MIR 9798, 63, 66, 8 1 , 85, 87
POSITIVO
NEGATIVO
ENFERMO
SANO
VPa
FPb
Total de positivos
a+ b
FNc
VNd
Total de negativos
c+ d
Total d e enfermos
Total de sanos
Total de individuos
a +c
b + d
a -i-b + c + d
Verdaderos positivos: resultados positivos en sujetos enfermos. Verdaderos negativos: resultados negativos en sujetos sanos
Falsos positivos: resultados positivos en sujetos sanos. Falsos negativos: resultados negativos en sujetos enfermos
Tabla 1. Resultado de la prueba diagnstica evaluada

Sensibilidad (S): se d e f i n e c o m o la p r o b a b i l i d a d d e q u e u n i n d i v i d u o e n f e r m o tenga u n test p o s i t i v o . La sens i b i l i d a d i n d i c a la proporcin d e l total d e e n f e r m o s q u e el test es c a p a z d e detectar (MIR 08-09, 2 1 5 ; MIR
0 6 - 0 7 , 1 9 5 ; M I R 03-04 1 4 4 ; M I R 00-01 F, 2 3 8 ; M I R 98-99F, 2 0 5 ) .
1
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
S =
I n d i v i d u o s e n f e r m o s c o n test (+)
VP
Total e n f e r m o s
VP+
VPP =
FN
Especificidad (E): es la p r o b a b i l i d a d de q u e un i n d i v i d u o sano tenga
VP
VP+
a + b
FP
Valor predictivo negativo: se trata de la proporcin de verdaderos
un test negativo. La especificidad indica la proporcin de i n d i v i d u o s
negativos entre a q u e l l o s q u e han sido i d e n t i f i c a d o s c o m o negativos
sanos c o n f i r m a d o s c o m o tales por el resultado negativo del test (MIR
en un test (MIR 03-04, 1 3 5 ; MIR 0 2 - 0 3 , 2 8 ; MIR 0 0 - 0 1 , 21 7).
09-10, 2 1 1 ; MIR, 08-09, 2 1 1 ; MIR 07-08, 21 7; MIR 98-99F, 208).

VPN =
I n d i v i d u o s sanos c o n test (-)
VN
Total sanos
V N + FP
b + d
VN
c + d
V N + FN
V a l o r global (eficiencia) del test: i n d i c a la proporcin d e r e s u l t a dos vlidos e n t r e el c o n j u n t o de r e s u l t a d o s .
Tasa de Falsos Negativos (TFN): es la p r o b a b i l i d a d de q u e u n i n d i v i d u o , estando e n f e r m o , sea c l a s i f i c a d o c o m o sano.
TFN
VCT =
I n d i v i d u o s enfermos c o n test (-)
FN
Total e n f e r m o s
V P + FN
a + c
Tasa de Falsos Positivos (TFP): m i d e la p r o b a b i l i d a d de q u e a un

i n d i v i d u o sano se le c l a s i f i q u e c o m o e n f e r m o .
TFP:
I n d i v i d u o s sanos c o n test (+)
FP
Total sanos
V N + FP
b + d
VP
a + d
+VN
VP + V N + FP + FN
Total
Sensibilidad + tasa de falsos negativos = 1 0 0 % .

E s p e c i f i c i d a d + tasa de falsos positivos = 1 0 0 % .
RECUERDA
La sensibilidad y la especificidad clasifican a los sujetos en funcin
del estatus de enfermedad. Los valores predictivos lo hacen en f u n cin del resultado del test.
El r e s u l t a d o d e u n test p u e d e ser c o n t i n u o (p. e j . : niveles d e g l u c e m i a en mg/dl) y e n t o n c e s hay q u e d e c i d i r cul se considerar c o m o

r e s u l t a d o p o s i t i v o d e l m i s m o , p o r lo q u e es n e c e s a r i o e l e g i r u n p u n t o
de c o r t e .
Razn de probabilidad positiva: c o m p a r a la p r o b a b i l i d a d de q u e un

p a c i e n t e e n f e r m o presente un resultado p o s i t i v o frenta a la p r o b a b i l i d a d de q u e el resultado p o s i t i v o se presente en un i n d i v i d u o sano
(MIR 99-00F, 2 0 9 ; MIR 9 8 - 9 9 , 1 9 8 ; MIR 98-99, 2 0 1 ) .
RP (+) =
Probabilidad test (+) en e n f e r m o s
VP/enfermos
Probabilidad test (+) en sanos
FP/sanos
p o c o especfica; si s e l e c c i o n a m o s
1 4 0 , ser p o c o sensible y
muy
especfica).
S
RP+ :
El p u n t o d e c o r t e e s c o g i d o determinar la s e n s i b i l i d a d y la e s p e c i f i c i d a d d e la p r u e b a (si e l e g i m o s 7 0 , la p r u e b a ser m u y s e n s i b l e y
1 -E
Para determinar el p u n t o de corte se p u e d e n utilizar las curvas de Caractersticas Operativas para el Receptor (COR). Se seleccionan varios puntos
Razn de probabilidad negativa: r e l a c i o n a la p r o b a b i l i d a d de q u e
de corte y se estima la sensibilidad y la especificidad para cada u n o de
un p a c i e n t e e n f e r m o presente un resultado n e g a t i v o c o n la p r o b a b i -
ellos. Posteriormente, se representa grficamente la sensibilidad en f u n -
l i d a d de q u e el resultado n e g a t i v o se d en u n i n d i v i d u o sano.
cin de (1-Especificidad). La prueba ideal se sita en el ngulo superior

i z q u i e r d o (S y E = 1). En general, para hacer la eleccin del m e j o r p u n t o
de corte se suele emplear lo q u e se d e n o m i n a rea bajo la curva C O R
RP i
Probabilidad test (-) en e n f e r m o s
FN/enfermos
Probabilidad test (-) en sanos
VN/sanos
c i d a d de discriminacin de esa prueba.
1 -S
RP (-) =
V a l o r predictivo positivo: se trata de la proporcin de verdaderos

positivos entre a q u e l l o s q u e han sido i d e n t i f i c a d o s c o m o positivos
en una p r u e b a de test (MIR 06-07, 2 0 2 ; MIR 0 3 - 0 4 , 1 3 5 ; M I R 01 -02,
2 0 5 ; MIR 9 9 - 0 0 , 2 3 9 ; MIR 98-99, 1 9 9 ; MIR 98-99F, 2 0 4 ; MIR 9798, 81).
2
(o
ROC en su terminologa inglesa), a m a y o r rea bajo la curva, mejor capa-
1-E
100
U n a p r u e b a s i n ningn v a l o r sigue la d i a g o n a l q u e va d e l ngulo
Si l o q u e interesa es d e t e c t a r el m a y o r nmero p o s i b l e d e e n f e r m o s ,
i n f e r i o r i z q u i e r d o al ngulo s u p e r i o r d e r e c h o (cada i n c r e m e n t o d e
se d e b e usar u n test c o n alta s e n s i b i l i d a d . As se escaparn
pocos
la s e n s i b i l i d a d se a s o c i a a u n a prdida d e igual m a g n i t u d d e la es-
e n f e r m o s , a u n q u e c o n u n c o s t e d e obtencin d e bastantes
"falsos
pecificidad).
p o s i t i v o s " . Se elegir u n test sensible c u a n d o :

La e n f e r m e d a d sea grave y n o p u e d a pasar d e s a p e r c i b i d a .
D e esta f o r m a , la s e n s i b i l i d a d y la e s p e c i f i c i d a d s o n v a l o r e s inter-
La e n f e r m e d a d sea tratable.
d e p e n d i e n t e s , d e m a n e r a q u e si a u m e n t a la s e n s i b i l i d a d , d i s m i n u -
Los resultados falsamente positivos n o s u p o n g a n u n t r a u m a psicol-
y e la e s p e c i f i c i d a d y v i c e v e r s a . Si se a d o p t a n c r i t e r i o s d e d i a g n s -
g i c o e n los i n d i v i d u o s e x a m i n a d o s (MIR 98-99, 2 0 0 ) .
t i c o m u y e s t r i c t o s , d e c r e c e la s e n s i b i l i d a d ( h a y m e n o s
q u e c u m p l e n estos c r i t e r i o s ) , y p a r a l e l a m e n t e
enfermos
se i n c r e m e n t a la
e s p e c i f i c i d a d (pocos sanos c u m p l e n los citados criterios) (MIR 0 7 -
RECUERDA
Como un test sensible da muchos falsos positivos, la rentabilidad del
mismo es que su resultado sean negativo.
0 8 , 2 1 7; M I R 0 1 - 0 2 , 2 0 6 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 2 1 7 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 2 0 3 ; M I R
98-99F, 2 0 9 ) .
1.2. Relacin entre prevalencia

y valores predictivos
Si l o q u e se q u i e r e es " a s e g u r a r " el diagnstico, se ha d e e m p l e a r u n

test c u y a e s p e c i f i c i d a d sea mxima. Se utilizar u n test l o ms especfico p o s i b l e c u a n d o :
La e n f e r m e d a d sea i m p o r t a n t e , pero difcil d e curar o i n c u r a b l e .
Los resultados falsamente positivos p u e d a n s u p o n e r un t r a u m a p s i -
Los v a l o r e s p r e d i c t i v o s d e u n test son variables, d e p e n d e n d e la preva-
colgico para el i n d i v i d u o e x a m i n a d o .
lencia d e la e n f e r m e d a d en la poblacin. La s e n s i b i l i d a d y la e s p e c i f i c i -
El t r a t a m i e n t o d e los falsos positivos p u d i e r a tener graves c o n s e -
d a d son caractersticas propias d e l test y n o se m o d i f i c a n c o n c a m b i o s
cuencias (MIR 0 2 - 0 3 , 4 9 ; M I R 0 1 - 0 2 , 2 0 3 ; M I R 0 0 - 0 1 , 2 1 0 ) .
en la p r e v a l e n c i a (MIR 09-10, 1 9 5 ) .
Si la p r e v a l e n c i a d e la e n f e r m e d a d a u m e n t a , se i n c r e m e n t a el v a l o r
p r e d i c t i v o p o s i t i v o , mientras q u e d i s m i n u y e el v a l o r p r e d i c t i v o negat i v o (MIR 99-00F, 2 0 3 ; M I R 97-98, 6 3 ; M I R 97-98, 8 7 ) . Esto es fcil
de entender, p o r e j e m p l o , e n el caso d e l VPP, si e n una poblacin la
1.4. Screening
p r e v a l e n c i a d e u n a e n f e r m e d a d es elevada, tendr m a y o r p r o b a b i l i d a d
de hacer test a i n d i v i d u o s r e a l m e n t e e n f e r m o s , lo q u e disminuir la tasa
El screening
de falsos positivos y, p o r e l l o , aumentar el VPP.
Lo ideal es a p l i c a r p r i m e r o u n test m u y sensible ( q u e d e t e c t a t o d o s
Por el c o n t r a r i o , si la p r e v a l e n c i a d e u n a e n f e r m e d a d es m u y pequea,
y p o c o s FN) y e n u n a s e g u n d a fase, a p l i c a r u n test m u y especfico
es u n a estrategia d e deteccin p r e c o z d e la e n f e r m e d a d .
los casos p o s i b l e s d e e n f e r m e d a d ; p o r t a n t o se o b t i e n e n m u c h o s FP
se p u e d e tener u n a alta p r o b a b i l i d a d d e realizar test q u e d e n resulta-
(con el q u e se c o n f i r m a el diagnstico d e esos p o s i b l e s e n f e r m o s ; se
dos falsos p o s i t i v o s , p o r q u e e n la m a y o r parte el test se estar a p l i c a n -
o b t i e n e n m u y p o c o s FP).
d o sobre i n d i v i d u o s sanos, i n c l u s o c o n cifras d e b u e n a s e n s i b i l i d a d

d e l test, el VPP d i s m i n u y e , e n o c a s i o n e s n o t a b l e m e n t e . Por eso es t a n
En la puesta e n m a r c h a d e u n p r o g r a m a d e screening
i m p o r t a n t e c o n o c e r n o slo los valores d e s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c a d
e n c u e n t a los c r i t e r i o s d e p e n d i e n t e s d e la e n f e r m e d a d , d e l test y d e
s i n o el mbito e n el q u e se a p l i c a n para e n t e n d e r los c o n c e p t o s d e
la poblacin d i a n a q u e se d e t a l l a n a c o n t i n u a c i n .
d e b e n tenerse
VPP y V P N .
Por el c o n t r a r i o , si la p r e v a l e n c i a d e la e n f e r m e d a d decrece,
aumenta
el v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o y se r e d u c e el v a l o r p r e d i c t i v o p o s i t i v o (
(MIR 0 5 - 0 6 , 2 1 5 ; M I R 03-04, 1 4 8 ) .
Criterios dependientes de la enfermedad

Los criterios d e p e n d i e n t e s d e la e n f e r m e d a d son los siguientes:
RECUERDA
t PREVALENCIA: f VPP Y i
| PREVALENCIA: | VPP Y | VP
La e n f e r m e d a d d e b e ser c o m n y grave.
Ha d e c o n o c e r s e la historia natural d e la e n f e r m e d a d .
El t r a t a m i e n t o , e n el estado presintomtico, t i e n e q u e r e d u c i r la
m o r b i m o r t a l i d a d e n m a y o r m e d i d a q u e el t r a t a m i e n t o despus d e la
aparicin d e los sntomas.
1.3. Aceptabilidad de un mtodo

diagnstico
Criterios dependientes del test

Los criterios d e p e n d i e n t e s d e l test s o n :
De fcil aplicacin.
N o existe u n parmetro gua til para todas las s i t u a c i o n e s . La a c e p -
Coste r a z o n a b l e d e n t r o d e l presupuesto d e s a l u d .
t a b i l i d a d d e u n test d e p e n d e d e la patologa e s t u d i a d a y d e las c o n d i c i o n e s reales e n e l m e d i o y e n la c o l e c t i v i d a d .
I n o c u o para la poblacin.
C o n t a b i l i d a d o c a p a c i d a d d e repeticin.
3

a
V a l i d e z : se refiere a la c a p a c i d a d del test de m e d i r lo q u e r e a l m e n t e

se desea m e d i r . El c o n c e p t o de v a l i d e z i n c l u y e los de s e n s i b i l i d a d ,
1.5. Coeficiente Kappa
e s p e c i f i c i d a d y v a l o r p r e d i c t i v o ; ya se han m e n c i o n a d o p r e v i a m e n t e
los c o n c e p t o s de v a l i d e z interna y externa.
El coeficiente Kappa es la m e d i d a del g r a d o de c o n c o r d a n c i a n o alea-
Criterios dependientes
de la poblacin diana
toria e n t r e varios observadores o entre distintas m e d i c i o n e s de la m i s ma v a r i a b l e . Vara de -1 a +1 (MIR 9 7 - 9 8 , 85).
k = - 1 . D i s c r e p a n ms m e d i c i o n e s de lo esperado por azar,

k = 0. C o n c o r d a n c i a d e b i d a al azar.
k = + 1 . Concordancia completa.
Estos criterios se d e t a l l a n a continuacin:
Ejemplo: d o s oftalmlogos r e v i s a r o n la m i s m a serie d e 1 0 0 f o t o -
El riesgo de ser afectado por la e n f e r m e d a d d e b e ser a l t o .
grafas d e f o n d o d e o j o para d e t e r m i n a r el g r a d o d e retinopata. Se
La informacin demogrfica t i e n e q u e estar d i s p o n i b l e en la c o m u -
desea m e d i r el g r a d o d e c o i n c i d e n c i a , c o n c o r d a n c i a e n t r e los d o s
nidad.
observadores.
La c o m u n i d a d ha de sentir la necesidad de p r o g r a m a s de salud p b l i c a (MIR 06-07, 1 9 6 ; MIR 98-99F, 2 1 3 ; MIR 97-98, 66).
Caso clnico representativo
La probabilidad de padecer estenosis coronaria en hombres de ms de 65 aos, con

angina de pecho de esfuerzo tpica, es mayor del 90%. A un paciente de estas caractersticas se le practica un ECG de esfuerzo que resulta negativo. La sensibilidad
es del 80% y su especificidad del 90%. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta?
1)
2)
Se puede descartar por completo estenosis coronaria porque la prueba es negativa.

No se puede excluir la estenosis coronaria porque el valor predictivo positivo de
la prueba es alto.
3)
4)
5)
No se puede excluir la estonosis coronaria porque el valor predictivo negativo de

la prueba es bajo.
Se podra descartar el diagnstico de estenosis coronaria si la especificidad de la
prueba fuera del 1 0 0 % .
Los valores predictivos no son aplicables a esta situacin clnica.
MIR 01-02, 203; RC:3
02.
CONCEPTOS Y USO
DE LA EPIDEMIOLOGA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema poco importante en el

MIR. Lo nico que hay que
conocer son los criterios de
causalidad; en especial la
demostracin experimental.
[~~|
La demostracin experimental supone la mejor evidencia de causalidad.
["2]
El principal inconveniente de la demostracin experimental son los problemas ticos.
2.1. Concepto de epidemiologa

Etimolgicamente, la p a l a b r a epidemiologa p r o c e d e del g r i e g o y s i g n i f i c a t r a t a d o sobre el p u e b l o (epi: sobre,
demo:
p u e b l o , logos:
tratado).
Se p u e d e d e f i n i r la epidemiologa c o m o la c i e n c i a q u e estudia la distribucin y los d e t e r m i n a n t e s del fenmeno

salud-enfermedad en las p o b l a c i o n e s h u m a n a s . La c o m u n i d a d sustituye al i n d i v i d u o a la h o r a d e buscar la respuesta a ciertas preguntas sobre la etiologa y la prevencin d e la e n f e r m e d a d , as c o m o acerca d e los recursos
necesarios para los c u i d a d o s d e salud d e esa poblacin.
La epidemiologa se o c u p a d e los dos aspectos f u n d a m e n t a l e s siguientes:
Estudiar la distribucin d e las enfermedades en relacin c o n las variables lugar, t i e m p o y persona. Es lo q u e

se d e n o m i n a epidemiologa descriptiva.
Buscar los factores q u e d e t e r m i n a n la distribucin e n c o n t r a d a e i d e n t i f i c a r las asociaciones causales. Es l o
q u e hace la l l a m a d a epidemiologa analtica.
Las p r i n c i p a l e s p o s i b i l i d a d e s d e aplicacin de la epidemiologa son las q u e se e n u m e r a n a continuacin:
Establecer el diagnstico d e salud d e u n a c o m u n i d a d .
C o n o c e r los factores causales d e u n a e n f e r m e d a d y las p r o b a b i l i d a d e s d e enfermar.
Evaluar la eficacia/efectividad/eficiencia de los procedimientos preventivos y teraputicos de los servicios d e salud.
Los pasos f u n d a m e n t a l e s d e n t r o del mtodo epidemiolgico son los siguientes:

1. O b s e r v a r u n fenmeno.
2. Elaborar u n a hiptesis.
3. Probar la hiptesis.
4. Emitir u n i n f o r m e o ley.
2.2. Indicadores de riesgo. Causas de enfermedad
(TJ
Preguntas
- MIR 07-08, 224
- MIR 99-00, 240

- MIR 99-00F, 207
- MIR 98-99, 202
Conceptos
Riesgo: es la p r o b a b i l i d a d de desarrollar u n a e n f e r m e d a d p o r estar e x p u e s t o a ciertos factores.
C a u s a : es la condicin q u e , sola o acompaada d e otras c o n d i c i o n e s , i n i c i a o p e r m i t e i n i c i a r una secuencia

d e a c o n t e c i m i e n t o s q u e p r o d u c e n u n d e t e r m i n a d o efecto.
5
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
Factor de riesgo: v a r i a b l e endgena o exgena al i n d i v i d u o , c o n -
Ausencia de explicaciones alternativas: es d e c i r , ausencia de otras
t r o l a b l e , q u e p r e c e d e al c o m i e n z o de la e n f e r m e d a d y q u e est aso-
hiptesis q u e e x p l i q u e n los resultados.
c i a d a a un i n c r e m e n t o de la p r o b a b i l i d a d de aparicin de la m i s m a ,
Plausibilidad biolgica: q u e los resultados sean c o m p a t i b l e s c o n el
y a la q u e se p u e d e a t r i b u i r " r e s p o n s a b i l i d a d " en la e n f e r m e d a d
m a r c o de los c o n o c i m i e n t o s cientficos previos.
(p. e j . : t a b a c o c o m o factor de riesgo d e cncer de pulmn).
Efecto de la cesacin o reversibilidad: es d e c i r , q u e exista una d i s -
M a r c a d o r de riesgo: v a r i a b l e no c o n t r o l a b l e , endgena al i n d i v i d u o
minucin del riesgo tras la reduccin de la exposicin al p r e s u n t o
( c o n s t i t u c i o n a l ) , y c u y a presencia a n u n c i a a los i n d i v i d u o s p a r t i -
f a c t o r de riesgo.
c u l a r m e n t e v u l n e r a b l e s (p. e j . : sexo f e m e n i n o c o m o m a r c a d o r de
Demostracin experimental:
riesgo de cncer de m a m a ) .
pero su realizacin p l a n t e a en ocasiones p r o b l e m a s ticos (MIR 99-
Indicador de riesgo: v a r i a b l e sin relacin causal c o n el p r o b l e m a ,
0 0 , 2 4 0 ; M I R 99-00F, 2 0 7 ; MIR 98-99, 2 0 2 ) .
es la p r u e b a causal p o r e x c e l e n c i a ,
p e r o c u y a presencia alerta p r e c o z m e n t e sobre el p a d e c i m i e n t o ,

(p. e j . : m a n c h a s de K o p l i k c o m o signo precursor de la aparicin del
sarampin).
Modelos causales
Criterios epidemiolgicos
de causalidad
Los m o d e l o s causales son los siguientes:
Determinista o unicausal: este m o d e l o d i c e q u e siempre q u e se p r e sente la causa (causa suficiente) y slo c u a n d o se presente la causa
(causa necesaria), o c u r r e el efecto. H a y e s p e c i f i c i d a d d e causa (el
La existencia d e asociacin estadstica n o es sinnimo de c a u s a l i d a d ,
efecto t i e n e una nica causa) y tambin de efecto (cada causa p r o -
sino q u e para q u e se d d e b e n c u m p l i r s e los d e n o m i n a d o s criterios de

c a u s a l i d a d , q u e son los q u e se d e f i n e n a continuacin:
F u e r z a de asociacin: es un c r i t e r i o m u y i m p o r t a n t e , consistente
sas p r o d u c e n el m i s m o e f e c t o y u n a nica causa o c a s i o n a v a r i o s
puestas al f a c t o r e s t u d i a d o q u e las n o expuestas (vase T e m a 4).
efectos.
Efecto dosis-respuesta: es d e c i r , q u e la asociacin tenga c o h e r e n c i a
Determinista modificado (Rothman): en este m o d e l o se d i s t i n g u e n

tres tipos de causas:
m e n t e la de la e n f e r m e d a d .
S e c u e n c i a temporal: la exposicin al presunto factor de riesgo d e b e
Ausencia de distorsiones
sesgos.
C a u s a suficiente:
es a q u e l l a q u e i n e v i t a b l e m e n t e p r o d u c e el
efecto c u a n d o se presenta.
-
C o h e r e n c i a externa o consistencia de los resultados: los resultados

ductibilidad).
i n t e r n a , q u e al i n c r e m e n t a r s e la presencia del factor de riesgo a u -
d e b e n ser c o n c o r d a n t e s c o n los o b t e n i d o s en otros estudios (repro
M u l t i c a u s a l : p o s t u l a q u e h a y p l u r a l i d a d d e causas y m u l t i p l i c i d a d
d e efectos, f o r m a n d o redes causales, de f o r m a q u e d i f e r e n t e s c a u -
en cuntas veces ms riesgo de e n f e r m e d a d t i e n e n las personas e x -
preceder al efecto (MIR 07-08, 2 2 4 ) .
d u c e u n nico efecto).
C a u s a c o m p l e m e n t a r i a o contribuyente: son aquellas causas

q u e f o r m a n parte de una causa s u f i c i e n t e .
C a u s a necesaria: es la q u e d e b e estar presente i n e v i t a b l e m e n t e

para q u e se p r o d u z c a el efecto. Por t a n t o , ha de f o r m a r parte de
metodolgicas en el estudio: d e b i d a s a
todas las causas suficientes de una e n f e r m e d a d .
03.
MEDIDAS DE FRECUENCIA
DE LA ENFERMEDAD
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
k.
En este tema es importante

conocer los conceptos de
incidencia, de prevalencia y
de densidad de incidencia.
[TI
La incidencia es sinnimo de riesgo, porque se refiere a los nuevos casos debidos a una enfermedad.
pj"|
'
Como incidencia es riesgo, todos los parmetros que incluyen el trmino riesgo (RR, RAE, RRR, RAR) se
calculan utilizando incidencias.
cji
'
La prevalencia o probabilidad pretest se refiere a la cantidad de enfermos en una poblacin, no slo a los
casos nuevos.
[~4~|
Es importante conocer los aspectos de incidencia, prevalencia y densidad de incidencia.
3.1. Formas bsicas de medida

Las formas bsicas d e m e d i d a son las siguientes:
N m e r o : es u n v a l o r a b s o l u t o . A l n o c o n o c e r el d e n o m i n a d o r n o se p u e d e saber la i m p o r t a n c i a relativa del

problema.
Razn: es el c o c i e n t e e n el q u e el n u m e r a d o r n o est i n c l u i d o e n el d e n o m i n a d o r , es decir, c o c i e n t e entre

dos entidades q u e poseen caracteres distintos. Sus valores o s c i l a n entre 0 e i n f i n i t o .
Frmula: R = a/b
Ejemplo: razn d e hombres/mujeres.
Proporcin: es el c o c i e n t e e n el c u a l el n u m e r a d o r est i n c l u i d o e n el d e n o m i n a d o r . Sus valores o s c i l a n entre

0 y 1 . Es a d i m e n s i o n a l .
Frmula: P = a/a+b
Ejemplo: proporcin d e a p r o b a d o s e n u n e x a m e n .
T a s a : m i d e la o c u r r e n c i a d e u n suceso d u r a n t e u n p e r i o d o d e t i e m p o e n una poblacin d e t e r m i n a d a . Es u n

c o c i e n t e e n el q u e el n u m e r a d o r est i n c l u i d o en el d e n o m i n a d o r pero d o n d e , a d i f e r e n c i a d e la proporcin,
el t i e m p o tambin est i n c l u i d o e n ste. Tiene, p o r tanto, dimensin t e m p o r a l (MIR 0 0 - 0 1 , 1 9 3 ) .
-
Frmula: T = a / persona x t i e m p o .
Ejemplo: 3 0 0 ca. pulmn/100.000 personas-ao.
3.2. Medidas de frecuencia de la enfermedad

Las m e d i d a s d e f r e c u e n c i a d e la e n f e r m e d a d se llevan a c a b o c o n los siguientes i n d i c a d o r e s :
Preguntas
- MIR 09-10, 194
- MIR 06-07, 203
-MIR 01-02, 195
- MIR 00-01, 193
-MIR 00-01 F, 234
-MIR 98-99F, 212, 2 1 7
Prevalencia: es el nmero total d e casos entre el total d e la poblacin. N o hace distincin entre casos a n t i guos y nuevos y nos describe la situacin e n u n m o m e n t o d e t e r m i n a d o d e l t i e m p o . Su v a l o r es ms alto a
m a y o r i n c i d e n c i a y duracin d e la e n f e r m e d a d (MIR 0 6 - 0 7 , 2 0 3 ; M I R 98-99F, 2 1 7 ) .
Pv:
N. total d e casos d e e n f e r m e d a d
Poblacin e n ese m o m e n t o
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
Incidencia a c u m u l a d a : se d e f i n e c o m o el nmero de casos nuevos
Ejemplo:
de una e n f e r m e d a d q u e se p r o d u c e n en un p e r i o d o de t i e m p o . Es la
p r o b a b i l i d a d de q u e u n i n d i v i d u o desarrolle la e n f e r m e d a d en ese
p e r i o d o (MIR 0 1 - 0 2 , 1 9 5 ; MIR 00-01 F, 2 3 4 ; MIR 98-99F, 2 1 2 ) .
N. casos nuevos en u n p e r i o d o de t i e m p o
Poblacin en riesgo al i n i c i o de ese p e r i o d o
La i n c i d e n c i a a c u m u l a d a se p u e d e r e l a c i o n a r c o n la p r e v a l e n c i a
1 ao
4 aos
5 aos
2 aos
8 aos
<aos>
T O T A L : 2 0 aos
segn las siguientes frmulas:

-
2 casos
Pv<10%:
DI =
Pv = I x duracin m e d i a d e la e n f e r m e d a d
2 0 personas-ao
0,1 personas-ano
La d e n s i d a d o tasa d e i n c i d e n c i a , p o r t a n t o , e x p r e s a los casos n u e v o s d e e n f e r m e d a d q u e se p r o d u c e n e n u n p e r i o d o d e t i e m p o q u e
c o r r e s p o n d e al s u m a t o r i o d e los p e r i o d o s i n d i v i d u a l e s d e r i e s g o .
Pv>10%:
Es d e c i r , q u e si se lee q u e la d e n s i d a d d e i n c i d e n c i a es d e 2 p o r
Pv=
1 . 0 0 0 personas-ao, q u i e r e d e c i r q u e a p a r e c e n d e m e d i a dos casos
I x D
p o r c a d a 1 . 0 0 0 i n d i v i d u o s en u n ao d e e x p o s i c i n , s u m a n d o los
1 + (I x D)
t i e m p o s de exposicin d e t o d o s los i n d i v i d u o s d e la c o h o r t e
(MIR
09-10, 194).
Densidad de incidencia: se d e f i n e c o m o el nmero de casos nuevos
de la e n f e r m e d a d q u e se p r o d u c e n en un p e r i o d o de t i e m p o , t e n i e n -
Este c o n c e p t o se c o n o c e tambin c o n el n o m b r e de fuerza de la m o r -
d o en c u e n t a la informacin q u e aporta el s u m a t o r i o d e riesgo de
bilidad.
cada u n o de los i n d i v i d u o s .
DI
N. casos nuevos
Persona x t i e m p o
Personas x tiempo: es una u n i d a d de m e d i d a de la poblacin en
RECUERDA
Hay que observar que en las preguntas en las que a partir de datos se pide
calcular incidencias, en el denominador habr que restar los enfermos al
inicio del periodo, mientras que no habr que restarlos si lo que se pregunta
es la prevalencia.
riesgo. Se o b t i e n e s u m a n d o la c a n t i d a d de t i e m p o q u e cada i n d i v i d u o ha estado e x p u e s t o al factor d e e s t u d i o .
LENCIA
INCIDENCIA
ACUMULADA
DENSIDAD
DE INCIDENCIA
Casos existentes
Poblacin total
Casos nuevos observados

Poblacin susceptible al comienzo del periodo
Casos nuevos observados

Suma de los periodos de riesgo
Tabla 2. Medidas de frecuencia de le enfermedad
Proporcin de individuos enfermos en una poblacin

en un momento concreto
Riesgo individual de enfermar
Velocidad con que determinada enfermedad aparece

en una poblacin
04.
MEDIDAS
DE ASOCIACIN
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
L.
Las preguntas de este tema

son muy reiteradas. Sin
duda, lo ms importante
es el concepto del riesgo
relativo.
El RR es la medida de asociacin de los estudios prospectivos, es decir, de cohortes y de los ensayos

clnicos.
(ll
Es importante conocer los valores posibles, as como el significado de RR menor, igual o mayor de 1.
fjj
Cuando en una pregunta, adems del RR, se proporcione un intervalo de confianza, hay que fijarse en este
ltimo. Si el intervalo incluye el 1, entonces se dice que el RR no ha sido significativo.
j~4~j
La OR es la medida de asociacin de los diseos retrospectivos o de casos y controles. Su mayor utilidad es

cuando la enfermedad de estudio es poco prevalente.
Las m e d i d a s de asociacin sirven para c u a n t i f i c a r cunto y c m o se asocia un f a c t o r d e riesgo a una e n f e r m e d a d ,

a partir de la f r e c u e n c i a c o n la q u e a p a r e c e el e v e n t o resultado en un g r u p o e x p u e s t o a un factor de riesgo, frente
al g r u p o q u e n o est e x p u e s t o a d i c h o factor. Es d e c i r , se e m p l e a n para d e c i r si un factor a n a l i z a d o es p r o t e c t o r
o de riesgo y se u t i l i z a n para c u a n t i f i c a r la asociacin entre factor d e riesgo y e v e n t o resultado.
4.1. Riesgo Relativo (RR)

El riesgo relativo es la m e d i d a d e asociacin en los estudios d e cohortes. M i d e la " f u e r z a de la asociacin" entre
el f a c t o r de riesgo y la e n f e r m e d a d . Puede variar entre 0 e i n f i n i t o (MIR 0 5 - 0 6 , 1 9 8 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 3 6 ; M I R 0 3 - 0 4 ,
1 4 9 ; M I R 0 2 - 0 3 , 2 9 ; M I R 0 1 - 0 2 , 2 0 9 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 9 3 ; M I R 98-99F, 2 1 1 ) .
El riesgo relativo responde a la p r e g u n t a : cunto ms f r e c u e n t e es la e n f e r m e d a d entre los expuestos a u n factor
de riesgo respecto a los n o expuestos?
Su s i g n i f i c a d o vara d e p e n d i e n d o del v a l o r q u e t o m e :
RR > 1 : Factor de Riesgo (FR).
RR = 1 : i n d i f e r e n t e : la i n c i d e n c i a es igual en expuestos y en no expuestos.
RR < 1 : factor de proteccin.
RR =
(TJ
Preguntas
I n c i d e n c i a en expuestos
I n c i d e n c i a en n o expuestos
I n c i d e n c i a en expuestos: l = a/a + b
c
MIR 07-08, 203

- MIR 05-06, 198
- MIR 03-04, 136, 149
- MIR 02-03, 29, 36
-MIR 01-02, 2 0 9 , 2 1 2
- MIR 00-01, 193, 196
-MIR99-00F, 198, 2 0 9 , 2 1 1
-MIR98-99F, 211
I n c i d e n c i a en no expuestos: l = c/c + d
o
a/a + b
c/c + d

a
ENFERMOS
SANOS
TOTAL
a+b
c+d
a+c
b+d
a+b+c+d
No FR
CASOS
(ENFERMOS)
CONTROLES
(SANOS)
TOTAL
a+b
No FR
<
c+d
TOTAL
a+c
b+d
a+b+c+d
Tabla 3.
Tabla 4.
(MIR 01-02, 2 1 2 ; MIR 99-00F, 1 9 8 ; MIR 99-00F, 2 1 1 ) .
OR:
4.2. Odds Ratio

(razn de desventaja) (OR)
La odds ratio es una razn. C o n s t i t u y e la m e d i d a bsica de los estudios
a/c
a x d
b/d
b x c
4.3. Razn de prevalencia
casos-controles. Su s i g n i f i c a d o es idntico al del RR, a u n q u e n o p u e d e

calcularse c o m o ste, ya q u e en los estudios casos-controles n o es p o s i -
La razn de p r e v a l e c e n c i a es la m e d i d a d e asociacin de los estudios
b l e v a l o r a r la i n c i d e n c i a de la e n f e r m e d a d . Para q u e la O R sea un b u e n
transversales. Su interpretacin es s i m i l a r a la del riesgo r e l a t i v o , es d e -
e s t i m a d o r del RR es necesario q u e los c o n t r o l e s sean representativos de
cir, el nmero de veces ms q u e p a d e c e n la e n f e r m e d a d los expuestos
la poblacin de la c u a l han s u r g i d o los casos y q u e la e n f e r m e d a d tenga
frente a los no expuestos.
una p r e v a l e n c i a baja, inferior al 1 0 % (MIR 07-08, 2 0 3 ; MIR 0 2 - 0 3 , 3 6 ;

MIR 0 0 - 0 1 , 1 9 6 ; M I R 99-OOF, 2 0 9 ) .
OR :
O d d s de exposicin
en los casos
O d d s de exposicin
en los controles
R.
Pv:
Enfermos expuestos
Enfermos no expuestos
Casos expuestos
Casos no expuestos
Controles expuestos
Controles no expuestos
Casos clnicos representativos
En un estudio de seguimiento a largo plazo de pacientes con fibrilacin auricular

crnica en la prctica clnica habitual, se ha documentado un riesgo relativo de
padecer una hemorragia intracraneal para anticoagulantes orales (en comparacin
con antiagregantes plaquetarios) de 3 (intervalos de confianza del 9 5 % 1,5-6). Cul
de las siguientes afirmaciones es cierta?
1)
2)
3)
4)
5)
El diseo corresponde a un estudio de casos y controles.

Los intervalos de confianza del riesgo relativo estimado confirman que las diferencias no alcanzan la significacin estadstica.
El riesgo relativo estimado significa que la incidencia de hemorragia intracraneal
es un 3 % superior en el grupo tratado con anticoagulantes orales.
El riesgo relativo estimado significa que existe una alta proporcin (superior al
3%) de pacientes tratados con anticoagulantes orales que presentaron hemorragia
intracraneal.
El riesgo relativo estimado significa que la incidencia de hemorragia intracraneal
entre los pacientes tratados con anticoagulantes orales ha sido tres veces superior
a la de los tratados con antiagregantes plaquetarios.
MIR 03-04, 136; RC: 5
Para determinar si la ingesta total de lquidos reduce el riesgo de padecer cncer de

vejiga urinaria, se estudi durante 10 aos la frecuencia de este cncer en un grupo
de 47.909 hombres que no lo tenan al inicio del estudio. De todos ellos se haba
obtenido informacin sobre el consumo de lquidos, y se compar la frecuencia de
enfermedad segn el volumen de lquidos consumidos, agrupado por quintiles. Entre
los resultados, destacaba que la ingesta total de lquidos se asoci con el cncer de
vejiga, de forma que para el quintil superior (ingestin > 2.531 mi de lquidos por da)
se calcul un riesgo relativo de 0,51 (intervalo de confianza al 9 5 % : 0,32 a 0,80) al
compararlo con el quintil inferior (< 1.290 mi por da). Seale la respuesta correcta:
1)
2)
3)
4)
5}
Los autores han realizado un estudio de casos y controles.

El valor de " p " , obtenido a partir del estadstico de la comparacin de las medidas
de frecuencia de cncer de vejiga entre los dos grupos de ingesta citados, debe ser
mayor de 0,005.
Se ha detectado un menor riesgo de padecer cncer de vejiga en las personas que
consuman mayor volumen de lquidos por da.
El intervalo de confianza nos da una dea del grado de precisin estadstica del
estudio, de forma que cuanto ms amplio, menos error aleatorio.
Los autores han realizado un estudio de correlacin ecolgica.
MIR 99-00F, 198; RC: 3
10
05.
MEDIDAS DE IMPACTO
O DEL EFECTO
Aspectos esenciales
MIR
Dentro de este tema, los
conceptos ms importantes
son el NNT, la RAR y la
RRR. Lo fundamentalmente
es darse cuenta de cmo se
hacen las preguntas que se
responden con cada uno de
los parmetros.
pj~[
El NNT siempre se pregunta de la misma forma: "a cuntos pacientes se debera tratar para conseguir un
evento?"
|"2~)
El NNT es tanto mejor cuanto menor sea.
j~3~)
La RRR y la RAR sirven para cuantificar la relevancia clnica de una medida teraputica. Su clculo se realiza
mediante una resta de incidencias.
j"4~j
El RA y la FAE cuantifican cunto de la enfermedad se debe a un factor de riesgo, en el grupo de sujetos

expuestos a dicho factor.
5.1. Diferencia de incidencias

o Riesgo Atribuible (RA)
Es u n a m e d i d a q u e i n f o r m a sobre el exceso d e riesgo en los i n d i v i d u o s expuestos frente a los n o expuestos al factor
de riesgo. Indica la i n c i d e n c i a a c u m u l a d a en el g r u p o d e expuestos que se debe e x c l u s i v a m e n t e al factor d e riesgo.
Representa el descenso en el nmero d e casos nuevos entre los expuestos si se evitara el FR (MIR 03-04, 1 2 7 ; M I R
03-04, 1 5 2 ; M I R 00-01 F, 2 4 9 ) .
RA = l - l
e
5.2. Fraccin Atribuible en Expuestos (FAE)

o fraccin etiolgica del riesgo
La fraccin a t r i b u t i b l e e n expuestos es la proporcin d e la e n f e r m e d a d q u e se d e b e a la exposicin, es d e c i r ,
la proporcin d e casos n u e v o s d e e n f e r m e d a d , e n t r e los e x p u e s t o s , q u e se evitara si se e l i m i n a s e el f a c t o r
de riesgo ( M I R 0 2 - 0 3 , 3 9 ) . Por t a n t o , estas d o s m e d i d a s s o n m u y i m p o r t a n t e s a la h o r a d e e v a l u a r , e n trminos d e s a l u d pblica, cul p u e d e ser el i m p a c t o c o n d e t e r m i n a d a s m e d i d a s , c a l c u l a r los costes y d e t e r m i n a r
prioridades.
LlJ
Preguntas
- MIR 08-09, 208

- MIR 07-08, 211
-MIR 06-07, 214
- MIR 05-06, 2 0 1 , 2 5 9
-MIR 03-04, 127, 152
-MIR 02-03, 3 9 , 4 7
-MIR 00-01, 204, 218
- MIR 00-01 F, 249
-MIR99-00F, 199
-MIR 98-99, 193, 197
FAE
RECUERDA
Mientras que el riesgo atribuible mide cuntos casos se deben exclusivamente a un factor de riesgo, la fraccin atribuible hace referencia la porcentaje de enfermedad atribuible directamente a dicho factor.
11
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
5.3. Reduccin Absoluta

del Riesgo (RAR)
C u a n d o se evala una m e d i d a preventiva, c o m o u n factor protector o el
resultado de u n frmaco frente a p l a c e b o en u n ensayo clnico, el b e n e f i c i o de d i c h a m e d i d a se c u a n t i f i c a c o m o una reduccin del nmero
de e n f e r m o s nuevos. Este c o n c e p t o est representado por la Reduccin
A b s o l u t a del Riesgo (RAR) (MIR 0 0 - 0 1 , 2 0 4 ) .
RAR = l - l
Q
RRR
5.5. Nmero de sujetos

necesario para tratar
A partir de los parmetros anteriores, p u e d e calcularse el nmero de
sujetos q u e deberan exponerse al factor p r e v e n t i v o o teraputico para
conseguir una curacin (MIR 07-08, 2 1 1 ; MIR 06-07, 2 1 4 ; M I R 05-06,
5.4. Reduccin Relativa

del Riesgo (RRR)
2 0 1 ; MIR 02-03, 4 7 ; MIR 0 0 - 0 1 , 2 1 8 ; M I R 99-OOF, 1 9 9 ; MIR 98-99,

197).
NNT :
100
D e n u e v o se e m p l e a para c a l c u l a r el b e n e f i c i o de u n a m e d i d a p r e v e n t i va. En este caso, se expresa c o m o porcentaje de casos evitados por haber
sido expuestos a d i c h o factor protector (MIR 08-09, 2 0 8 ; MIR 05-06,
2 5 9 ; M I R 98-99, 1 9 3 ) :
En un ensayo clnico controlado, aleatorizado y enmascarado a doble ciego en pacientes con hipertensin arterial, se compar el riesgo de aparicin de accidente
vascular cerebral (AVC) en un grupo tratado con clortalidona y en otro tratado con
placebo. A los cinco aos, en el grupo tratado con clortalidona, al compararlo con
el grupo placebo, se constat una reduccin del riesgo de AVC del 6% al 4 % , una
reduccin relativa del riesgo del 34% y un riesgo relativo de 0,66. Suponiendo que
estos datos se pudieran extrapolar a la prctica habitual, a cuntos pacientes y durante cunto tiempo deberamos tratar con clortalidona para evitar un AVC?
12
1)
2)
3)
4)
5)
A
A
A
A
A
50 pacientes durante un ao.

34 pacientes durante cinco aos.
66 pacientes de uno a cinco aos.
MIR 02-03, 47; RC:3
06.
TIPOS DE ESTUDIOS
EPIDEMIOLGICOS
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
ste es, sin duda, el tema ms

importante de la asignatura,
y probablemente de todo
el M I R . Hay dos tipos de
preguntas caractersticas. Por
una parte, las que se refieren
a temas concretos o aspectos
tericos de los diferentes tipos
de estudios. Por otra, un tipo
de preguntas ms "clnico": a
partir de un estudio, se pide
que se indique de qu tipo de
estudio se trata.
Los estudios experimentales son aquellos en los que el investigador forma parte "activa" del estudio al asignar
el factor de estudio. La aleatorizacin de la muestra es otra condicin indispensable.
j~2"|
Los estudios observacionales son aquellos en los que el investigador se limita a "observar" a los sujetos enfermos-sanos (estudio de casos y controles), a sujetos expuestos-no expuestos (cohortes) o a observar cuntos
sujetos estn enfermos en una comunidad (transversal).
Los estudios de cohortes son prospectivos porque se empieza a partir del factor de riesgo (FR hacia enfermedad).
Es decir, que a tiempo 0, nadie presenta el evento final de estudio. Son los mejores estudios de entre los observacionales para verificar causalidad. La medida de asociacin es el RR.
QTJ
Los estudios de casos-controles son retrospectivos porque la seleccin de pacientes se hace en funcin de si estn
enfermos o no (enfermedad hacia FR). En este estudio a tiempo 0, ya hay sujetos portadores del evento final de
estudio. Son los mejores para enfermedades raras y su principal limitacin es la relativa validez por la facilidad para
cometer sesgos. La medida de asociacin es la OR.
j~5~|
Los estudios transversales o de prevalencia se caracterizan por la ausencia de seguimiento. En estos estudios
slo "se ve" a los sujetos una nica vez. La medida de frecuencia de enfermedad es la prevalencia.
6.1. Estudios descriptivos

Los o b j e t i v o s de los estudios descriptivos son los siguientes:
D e s c r i b i r las caractersticas y la f r e c u e n c i a de un p r o b l e m a de s a l u d , en funcin d e las caractersticas de la

persona (edad, sexo, estado c i v i l , . . . ) , del lugar (rea geogrfica,...) y del tiempo de aparicin del p r o b l e m a y
su t e n d e n c i a .
Servir de base para estudios analticos.
Los tipos de estudios descriptivos son los q u e se c i t a n a continuacin:
Preguntas
(T)
Series de casos clnicos: d e s c r i b e n las caractersticas de u n g r u p o de e n f e r m o s . Son estudios l o n g i t u d i n a l e s

ya q u e c o n t i e n e n informacin a d q u i r i d a a lo largo del t i e m p o . Su p r i n c i p a l ventaja es q u e p e r m i t e n generar
nuevas hiptesis, mientras q u e el m a y o r i n c o n v e n i e n t e es q u e n o presentan g r u p o c o n t r o l , p o r lo q u e cual-
- M I R 09-10, 180, 1 8 1 , 182,

183,185,186
^~? ^^ '
9
2 0 5
209, 2 1 6 , 2 1 9
'
U e d e
S e r
Casual.
Estudios ecolgicos: los c o n g l o m e r a d o s p u e d e n estar c o n s t i t u i d o s p o r g r u p o s p o b l a c i o n a l e s , c o m u n i d a d e s ,
'
. . . . . .
,. . ,
n o es p o s i b l e d i s c e r n i r los eventos q u e se presentaron en los sujetos expuestos de los q u e o c u r r i e r o n en los
- M I R 01-02,196,197,198,
'98
s n tiles c u a n d o n o se p u e d e n hacer m e d i c i o n e s de exposicin i n d i v i d u a l e s (contaminacin del aire, r u i c o n g l o m e r a d o , n o c o n s i d e r a n d o la variacin i n d i v i d u a l de cada m i e m b r o del m i s m o . Igual sucede c o n la
dos, etc.). En este t i p o de estudios es comn asignar la m i s m a exposicin (exposicin p r o m e d i o ) a t o d o el
i n
del e v e n t o ; d a d o q u e slo se c u e n t a c o n el nmero de eventos registrados para el c o n g l o m e r a d o ,
M I R 02-03, 27, 36
- M I R oo-oi, 194,195,197,
d e i n d i v i d u o s , n o i n d i v i d u o s (p.ej.: clases de u n a escuela, c i u d a d e s , regiones).
M I R 05-06,195,196,197,
200, 206
^
la exposicin o el e v e n t o para el c o n g l o m e r a d o en su t o t a l i d a d , desconocindose la informacin a n i v e l n-
M I R 04-05, 193, 194, 195,
d i v i d u a l para cada u n o de los m i e m b r o s del g r u p o . Son estudios en los q u e la u n i d a d de anlisis son g r u p o s
208, 218
n
e
expuestos, p o r lo q u e es f r e c u e n t e a t r i b u i r la t o t a l i d a d de eventos a la exposicin p r o m e d i o q u e se registr
0
e
' i n t e r i o r del c o n g l o m e r a d o .
Los estudios ecolgicos p e r m i t e n estudiar grandes g r u p o s p o b l a c i o n a l e s en p o c o t i e m p o y c o n un coste
- M I R 00-01F, 237, 240

-MIR99-00 229 234 235
242
M
M I R 06-07, 199, 206, 207,
regiones, o pases. La caracterstica p r i n c i p a l de este t i p o de estudios es q u e se c u e n t a c o n informacin sobre
2 0 2
U e r
2 0 7 ,
M I R 07-08,198,199, 200,
137 *
, ..
..
. .
'
,.
r e l a t i v a m e n t e m u y b a j o ya q u e , en g e n e r a l , u t i l i z a n estadsticas existentes recolectadas c o n otros fines. Sin

e m b a r g o , d a d o q u e son u n o de los peores estudios en la escala d e c a u s a l i d a d , d e b e n ser c o n s i d e r a d o s ni-
! 11 H '
?
2 0 3
- M I R 98-99, 259
- M I R 97-98, 62, 78
c a m e n t e para sugerir hiptesis, q u e tendrn n e c e s a r i a m e n t e q u e ser v e r i f i c a d a s m e d i a n t e otros estudios ms

1
rigurosos de base i n d i v i d u a l , realizados p o s t e r i o r m e n t e (MIR 0 5 - 0 6 , 1 9 6 ; M I R 0 4 - 0 5 , 1 9 4 ; M I R 0 1 - 0 2 , 1 9 7 ) .

13

a
Ventajas: permiten describir diferencias en poblaciones que habrn
Ventajas
de ser estudiadas c o n ms detalle posteriormente (MIR 0 0 - 0 1 , 198).

Limitaciones:
los datos son p r o m e d i o s d e p o b l a c i o n e s . Se usan
m e d i d a s a p r o x i m a d a s d e exposicin (impuestos p o r a l c o h o l ,
ventas d e cajetillas d e cigarrillos,...) y d e e n f e r m e d a d ( m o r t a l i -
d a d e n v e z d e incidencia,...), lo q u e l i m i t a el v a l o r d e los h a llazgos. Los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s d e este t i p o d e estudios son
Son los estudios q u e m e j o r v a l o r a n la u t i l i d a d d e u n a intervencin y

a p o r t a n m a y o r e v i d e n c i a causal (MIR 09-10, 1 8 1 ; M I R 0 2 - 0 3 , 2 7 ) .
Permiten u n gran c o n t r o l sobre c u a l q u i e r efecto q u e n o sea el estudiado.
Posibilitan el e m p l e o d e tcnicas d e e n m a s c a r a m i e n t o .
q u e se i g n o r a la v a r i a b i l i d a d i n d i v i d u a l d e los integrantes d e los

c o n g l o m e r a d o s y q u e n o es p o s i b l e corregir p o r diferencias e n
Los tipos d e estudios analticos experimentales son los siguientes:
otras variables q u e p u d i e r a n estar tambin asociadas c o n la e x -
posicin y el e v e n t o en estudio (MIR 06-07, 2 0 8 ) .
Ensayo clnico aleatorio: es, c o n m u c h o , el e s t u d i o e x p e r i m e n t a l

ms f r e c u e n t e . La asignacin a l e a t o r i z a d a d e l factor de e s t u d i o (un
frmaco o una intervencin sanitaria) se hace sobre los i n d i v i d u o s .
Estudios transversales o de prevalencia: son estudios d e s c r i p t i v o s y
Es el m e j o r para d e m o s t r a r c a u s a l i d a d y la e f i c a c i a d e u n a a c t u a -
transversales, ya q u e a n a l i z a n la relacin entre u n a e n f e r m e d a d y
cin. Por e j e m p l o , la asignacin a l e a t o r i z a d a d e u n a n t i r r e t r o v i r a l
algunas variables en u n m o m e n t o c o n c r e t o d e l t i e m p o . Buscan h a -
o u n p l a c e b o a u n g r u p o d e pacientes c o n V I H (MIR 07-08, 1 9 8 ;
llar u n a p o s i b l e relacin entre u n FR y u n a e n f e r m e d a d , q u e luego
MIR 04-05, 2 0 0 ; M I R 9 9 - 0 0 , 2 2 9 ; M I R 98-99, 2 5 9 ; M I R 9 7 - 9 8 , 78)
habr d e ser v e r i f i c a d a p o r estudios analticos (MIR 08-09, 2 0 7 ; M I R
( a m p l i a r estudio e n el T e m a 8).
0 0 - 0 1 , 1 9 5 ; M I R 00-01 F, 2 4 0 ) .
-
Caractersticas: es d e " c o r t e " o transversal, ya q u e e n f e r m e d a d y
RECUERDA
No siempre que se evalan dos tratamientos se est ante un ensayo clnico. Si los pacientes no fueron asignados por el investigador y ste no introdujo el factor de estudio, nos encontramos ante un estudio de cohortes.
caractersticas se m i d e n simultneamente.
-
Ventajas: n o tienen problemas ticos, son de duracin mnima, su

coste es bajo y son d e fcil r e p r o d u c t i b i l i d a d . Son tiles para el est u d i o de enfermedades crnicas en la poblacin (MIR 99-00F, 205).
Inconvenientes: no es til para estudiar enfermedades raras, ya
q u e n o p e r m i t e ver el m e c a n i s m o d e produccin d e la enfer-
Ensayo de c a m p o : es u n e s t u d i o q u e v a l o r a la e f i c a c i a d e u n a m e -
m e d a d y n o sirve para c o m p r o b a r u n a hiptesis p r e v i a d e c a u -
d i d a p r e v e n t i v a . En general, estos estudios son ms caros q u e los
salidad (es i m p o s i b l e c o n o c e r la secuencia t e m p o r a l p o r q u e la
ensayos clnicos y r e q u i e r e n m a y o r nmero d e i n d i v i d u o s . Las p r i n -
informacin sobre el factor d e riesgo y la e n f e r m e d a d se recogen
cipales diferencias respecto a los ensayos clnicos s o n :
a la vez) (MIR 0 1 - 0 2 , 2 0 2 ; M I R 97-98, 6 2 ) .
Se hacen sobre i n d i v i d u o s sanos.
V a l o r a n la eficacia d e las m e d i d a s preventivas (MIR 9 9 - 0 0 , 2 4 2 ) .
Anlisis de las medidas de enfermedad: c o n el estudio d e p r e v a l e n cia, la m e d i d a q u e se o b t i e n e es la razn de prevalencia d e i n d i v i -
Por e j e m p l o , la evaluacin d e la e f i c a c i a d e u n a campaa d e v a c u -
duos expuestos (MIR 09-10, 182).
nacin e n 1 0 . 0 0 0 nios, d e f o r m a q u e 5.000 r e c i b e n a l e a t o r i a m e n t e

una v a c u n a y los otros 5.000, un p l a c e b o .
6.2. Estudios analticos
Estudios analticos cuasiexperimentales
Los estudios analticos intentan establecer una relacin d e causalidad e n -
Se d i f e r e n c i a n d e los estudios experimentales puros en q u e n o hay asig-
tre el factor de riesgo y la e n f e r m e d a d ; se pueden clasificar en e x p e r i m e n -
nacin al azar (aleatorizacin). Sus tipos son los siguientes:
tales y observacionales. En los primeros es el investigador el q u e asigna el
Ensayo comunitario de intervencin: es una v a r i e d a d d e los ensa-
factor de estudio (qu frmaco, vacuna, campaa d e educacin,..., cun-
yos d e c a m p o (MIR 0 0 - 0 1 , 1 9 4 ) :
to t i e m p o , cundo, cunta dosis recibirn los individuos,...), mientras q u e
Se trabaja c o n i n d i v i d u o s sanos.
en los segundos, el investigador se limita a observar qu es lo q u e sucede
V a l o r a la e f i c a c i a d e m e d i d a s preventivas.
en u n g r u p o de i n d i v i d u o s , sin m a n i p u l a r el estudio (MIR 05-06, 195).
N o se a p l i c a aleatorizacin i n d i v i d u a l .
Por e j e m p l o , u n a campaa sanitaria d e agua f l u o r a d a en u n a c o -
Estudios analticos experimentales
m u n i d a d y d e agua c l o r a d a e n la otra, c o m p a r a n d o la f r e c u e n c i a d e
caries en los dos g r u p o s .
Se d i c e q u e u n e s t u d i o es e x p e r i m e n t a l c u a n d o c u m p l e las dos c o n d i -
Ensayos antes-despus: e n este t i p o d e estudios, el frmaco (o m e d i da en general) se a d m i n i s t r a a los i n d i v i d u o s y se c o m p a r a el resulta-
ciones siguientes:
d o c o n la situacin basal. Los estudios antes-despus t i e n e n la v e n -
Asignacin p o r parte d e l investigador d e l factor d e estudio.
taja d e q u e son ms fciles d e hacer, pero poseen el i n c o n v e n i e n t e
Aleatorizacin d e la muestra d e m o d o q u e los p a r t i c i p a n t e s son ads-
grave d e q u e , al n o d i s p o n e r d e g r u p o d e c o n t r o l , los resultados son
critos al azar a u n o u o t r o g r u p o d e e s t u d i o .
difciles de interpretar.
Por e j e m p l o , a u n g r u p o d e pacientes cardipatas se les a d m i n i s t r a

un IECA, c o m p a r a n d o la T A m e d i a en el c o n j u n t o antes y despus
Limitaciones
de a d m i n i s t r a r el t r a t a m i e n t o .
Los p r o b l e m a s ticos son el p r i n c i p a l i n c o n v e n i e n t e d e este t i p o d e es-
Estudios controlados no aleatorios: se realizan c u a n d o la asignacin aleatoria n o ofrece ventajas o n o se p u e d e hacer.
tudios. N o es a d m i s i b l e e x p o n e r a unos sujetos a u n factor d e riesgo q u e
Por e j e m p l o , se q u i e r e hacer u n ensayo en pacientes cardipatas.
p r e s u m i b l e m e n t e es el causante d e una e n f e r m e d a d (MIR 03-04, 1 4 1 ) .
A u n g r u p o se le a d m i n i s t r a IECA (se trata d e pacientes n o dislip-
14
micos) y al o t r o (que adems son dislipmicos), IECA ms estatinas.

Aqu no hay asignacin r a n d o m i z a d a , sino q u e la inclusin en u n o
u o t r o g r u p o d e estudios se ha h e c h o t o m a n d o c o m o base los f a c t o -
Enfermos
res de riesgo q u e presentan los pacientes.

(expuestos)
Sanos
Estudios analticos observacionales

Enfermos
no expuest
Los tipos de estudios analticos observacionales son los q u e se e n u m e r a n

a continuacin.
Sanos
Inicio -
Estudios de cohortes
Figura 1. Estudio de cohortes
Partiendo de un g r u p o de i n d i v i d u o s expuestos al factor de riesgo (cohorte expuesta), y de o t r o c o n j u n t o c o m p a r a b l e en t o d o pero cuyos i n d i v i d u o s n o estn expuestos al FR (cohorte no expuesta), se estudia la
Estudios de cohortes histricas (retrospectivas)
i n c i d e n c i a de la e n f e r m e d a d en ambas cohortes. Por e j e m p l o , se sigue

a un g r u p o de f u m a d o r e s y a o t r o de no f u m a d o r e s a lo largo del t i e m -
El investigador i d e n t i f i c a , m e d i a n t e registros, una c o h o r t e expuesta en
p o , o b s e r v a n d o el nmero de casos nuevos de cncer de pulmn q u e
el pasado a un factor de riesgo, y otra c o h o r t e no expuesta. M e d i a n t e
aparecen en cada g r u p o de pacientes (MIR 09-10, 1 8 0 ; MIR 0 9 - 1 0 , 1 8 5 ;
d i c h o s registros (p. e j . : historias clnicas) sigue la evolucin d e ambas
MIR 08-09, 2 0 5 ; MIR 08-09, 2 1 6 ; MIR 06-07, 2 0 7 ; MIR 0 5 - 0 6 , 2 0 0 ;
cohortes, c o m p a r a n d o los resultados.
MIR 0 4 - 0 5 , 1 9 5 ; MIR 03-04, 1 3 1 ; MIR 03-04, 1 3 2 ; MIR 0 1 - 0 2 , 1 9 9 ;

MIR 00-01 F, 2 3 7 ) .
Por e j e m p l o , se selecciona una muestra de 100 historias clnicas de un
q u i s m o o no. Se observa en cada grupo la frecuencia de cncer de laringe.
hospital que se d i v i d e en dos grupos en funcin del antecedente de tabaCaractersticas:

-
Son estudios l o n g i t u d i n a l e s , de s e g u i m i e n t o .
Es p r o s p e c t i v o (excepto en los estudios de cohortes histricas)
(MIR 0 6 - 0 7 , 199).
Estudio de casos-controles
V a d e la causa al efecto (enfermedad).

Partiendo de un g r u p o de i n d i v i d u o s e n f e r m o s (casos), y de o t r o c o m -
Ventajas:
-
p a r a b l e a ellos en t o d o , pero q u e no t i e n e n la e n f e r m e d a d (controles),
Es el m e j o r e s t u d i o para c o m p r o b a r hiptesis previas de c a u s a l i -
se estudia la exposicin, en a m b o s , a distintos factores de riesgo. Por
d a d c u a n d o , por razones ticas, n o es p o s i b l e realizar u n estudio
e j e m p l o , se c o m p a r a n los factores de riesgo a los q u e ha estado e x p u e s -
experimental.
t o un g r u p o de pacientes c o n cncer de pncreas frente a los factores a
Es el m e j o r para el e s t u d i o de la " m u l t i e f e c t i v i d a d del factor d e
los q u e ha estado u n g r u p o de i n d i v i d u o s sanos (MIR 0 9 - 1 0 , 1 8 3 ; MIR
riesgo" (todos los efectos del f a c t o r de riesgo).
0 9 - 1 0 , 1 8 6 ; MIR 0 8 - 0 9 , 1 9 6 ; M I R 0 8 - 0 9 , 2 1 9 ; MIR 0 7 - 0 8 , 1 9 9 ; M I R
La p o s i b i l i d a d de sesgos es baja.
07-08, 2 0 0 ; MIR 0 7 - 0 8 , 2 0 2 ; M I R 0 6 - 0 7 , 2 0 6 ; MIR 0 6 - 0 7 , 2 1 8 ; M I R 05-
Sirve para el e s t u d i o de e x p o s i c i o n e s raras.
0 6 , 1 9 7 ; M I R 0 4 - 0 5 , 1 9 3 ; M I R 0 4 - 0 5 , 2 0 6 ; MIR 0 3 - 0 4 , 1 2 9 ; MIR 0 3 - 0 4 ,
1 3 7 ; M I R 0 2 - 0 3 , 3 6 ; MIR 01 -02, 1 9 6 ; M I R 0 0 - 0 1 , 197).
Inconvenientes:
N o es bueno para el estudio de enfermedades raras (MIR 01 -02,198).
Caractersticas:
N o es a d e c u a d o para el estudio de enfermedades de largo p e r i o -
d o de incubacin.
Es un estudio l o n g i t u d i n a l .
Es r e t r o s p e c t i v o .
El coste es a l t o .
V a del efecto (enfermedad) a la causa.
N o sirve para el estudio de la " m u l t i c a u s a l i d a d de la e n f e r m e d a d " .

Es difcilmente r e p r o d u c i b l e .
Ventajas:
-
Es d e corta duracin.
Anlisis de las medidas de la enfermedad: los estudios de cohortes son
Es ideal para el e s t u d i o de enfermedades raras.
los q u e p e r m i t e n saber cul es la i n c i d e n c i a de la e n f e r m e d a d . Las m e -
Es el m e j o r para el e s t u d i o de e n f e r m e d a d e s de largo p e r i o d o de
didas q u e se o b t i e n e n son:
induccin.
Riesgo relativo: es la m e d i d a de la fuerza de la asociacin.
El coste es b a j o .
D i f e r e n c i a de incidencias o riesgo atribuible: i n f o r m a sobre el ex-
Es el ms a d e c u a d o para el estudio de la m u l t i c a u s a l i d a d de la
ceso de riesgo de enfermar.
e n f e r m e d a d (los posibles factores de riesgo de una d e t e r m i n a d a
Fraccin atribuible: estima la proporcin de la e n f e r m e d a d entre los

expuestos q u e es d e b i d a al factor de riesgo (MIR 9 9 - 0 0 , 2 3 5 ) .
enfermedad).
-
Es el m e j o r para f o r m u l a r nuevas hiptesis etiolgicas (MIR 0809, 2 0 9 ; MIR 07-08, 202).
RECUERDA
Es necesario darse cuenta de que cmo en un estudio de coh
sujetos estn sanos en el momento inicial, los enfermos que vayan apareciendo sern nuevos; es decir, incidentes. Por ello, la medida de frecuencia es la incidencia y la de asociacin, el riesgo relativo (MIR 07-08, 199).
Inconvenientes:
-
N o es b u e n o para c o m p r o b a r hiptesis previas de c a u s a l i d a d .
N o p e r m i t e el estudio de la " m u l t i e f e c t i v i d a d del factor de riesgo".
La p o s i b i l i d a d de sesgos es m u y alta, su c o n t r o l difcil.

15
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
Anlisis de las m e d i d a s de la e n f e r m e d a d : en los e s t u d i o s d e casosc o n t r o l e s n o es p o s i b l e o b t e n e r informacin s o b r e la i n c i d e n c i a de la
CARACTERISTICAS
COHORTES
CASOS-CONTROLES
Poblacin en riesgo
Definida
Indefinida
c o se t i e n e informacin a c e r c a d e la p r e v a l e n c i a , ya q u e el nmero
Clculo de la Incidencia
No
d e e n f e r m o s slo d e p e n d e de los q u e se e l i j a n . D e b i d o a e l l o , la
N de efectos medibles
Varios
Uno
N de exposiciones posibles
a estudiar
Una
Varias
Enfermedades raras
Poco til
Muy til
Exposiciones raras
Muy til
Poco til
Sesgos posibles
Pocos
Muchos
N. de sujetos en estudio
Muchos
Pocos
Coste
Elevado
Bajo
Duracin
Larga
Corta
Evidencia causal
Regular
Mala
e n f e r m e d a d , ya q u e se p a r t e d e u n a poblacin s e l e c c i o n a d a . T a m p o -
f u e r z a d e la asociacin n o se p u e d e c a l c u l a r d i r e c t a m e n t e , c o m o en
el e s t u d i o de c o h o r t e s , s i n o d e f o r m a i n d i r e c t a m e d i a n t e la o d d s r a t i o
(MIR 0 8 - 0 9 , 2 1 ; M I R 9 9 - 0 0 , 2 3 4 ) .
Enfermos
(casos)
Sanos
(controles)
Tabla 5. Diferencias entre los estudios de cohortes y los de casos-controles
Figura 2. Estudio de casos-controles
Para tratar de establecer una relacin causal entre el consumo de benzodiacepinas

durante el embarazo y el riesgo de fisura palatina en el recin nacido, se seleccionaron madres de recin nacidos con fisura palatina y se compararon con madres
de recin nacidos sanos en cuanto a los antecedentes de toma de benzodiacepinas.
Cul es el tipo de diseo de estudio empleado?
A qu tipo de estudio corresponde el estudio de Framingham, que empez en 1949

para identificar factores de riesgo de enfermedad coronaria, en el que, de entre
10.000 personas que vivan en Framingham de edades comprendidas entre los 30 y
los 59 aos, se seleccion una muestra representativa de ambos sexos, reexaminndose cada dos aos en busca de seales de enfermedad coronaria?
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
Casos y controles.
Estudio de cohortes.
Ensayo clnico aleatorizado.
Estudio ecolgico.
Ensayo clnico cruzado.
MIR 04-05, 193; RC: 1
16
Ensayo clnico.
Estudio de cohortes.
Estudio de prevalencia.
Estudio de casos y controles.
Estudio cuasi-experimental.
MIR 04-05, 195; RC: 2
07.
VALIDEZ Y FIABILIDAD
DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Suelen presentarse estudios en

los que se ha cometido algn
error sistemtico y puede
no ser sencillo identificar
el posible sesgo que se ha
cometido. El tipo de sesgo ms
preguntado es el de confusin.
De este sesgo, hay que saber
en qu consiste y cmo se
puede evitar.
J~j~]
Los errores aleatorios son errores producidos por el azar. Son una falta de precisin, no afectan a la validez
interna y se corrigen aumentando el tamao de la muestra.
[2"]
Los errores sistemticos o sesgos no se deben al azar, afectan a la validez de los estudios y no se corrigen aumentando
el tamao de la muestra.
rj"|
Los sesgos de seleccin se deben al hecho de elegir mal la muestra del estudio, bien por escoger controles
hospitalarios (Berkson), por disponer de pocos casos enfermos al estudiar enfermedades de rpida mortalidad
(Neyman), o por seleccionar voluntarios.
[4]
Los errores de clasificacin se deben a un error al incluir a los pacientes en los diferentes grupos de estudio, ya sea
porque los sanos (controles) no recuerdan el antecedente de la exposicin (sesgo de memoria), o porque varan su
comportamiento al sentirse observados.
["5"]
En los ensayos clnicos, se pueden controlar los sesgos de clasificacin mediante las tcnicas de ciego o
enmascaramiento; y los de seleccin, por medio de la aleatorizacin.
["5"]
El sesgo de confusin se debe a la existencia de un factor de confusin, que es esencialmente un factor que
est desigualmente distribuido entre los dos grupos de pacientes del estudio y que se relaciona etiolgicamente con la enfermedad final.
Los sesgos de confusin se controlan mediante asignacin aleatoria, apareamiento, restriccin, anlisis multivariante y anlisis estratificado.
C u a n d o se realiza un estudio de investigacin clnica, casi n u n c a se trabaja c o n p o b l a c i o n e s c o m p l e t a s . Lo

q u e se hace es, p a r t i e n d o de observaciones realizadas en un g r u p o r e d u c i d o de personas (la l l a m a d a muestra),
g e n e r a l i z a r o e x t r a p o l a r los resultados o b t e n i d o s a c o l e c t i v o s ms a m p l i o s . El h e c h o de q u e n o se trabaje c o n
p o b l a c i o n e s c o m p l e t a s , sino c o n muestras, p u e d e i n t r o d u c i r en las observaciones errores p r o d u c i d o s por el azar,
a los q u e se les l l a m a errores aleatorios. Existen adems otros t i p o s de errores n o r e l a c i o n a d o s c o n el h e c h o de
trabajar c o n muestras, y q u e son c o n o c i d o s c o m o errores sistemticos o sesgos.
7.1. Tipos de error

Los t i p o s de error son los siguientes:
Error aleatorio: es el error q u e p u e d e atribuirse a la v a r i a b i l i d a d aleatoria q u e c o n l l e v a s i e m p r e u n proceso

d e muestreo. El azar h a c e q u e la muestra c o n la q u e se va a a trabajar n o sea representativa. El error a l e a t o r i o
no afecta a la v a l i d e z i n t e r n a de un e s t u d i o , p e r o reduce la p o s i b i l i d a d de elaborar c o n c l u s i o n e s sobre la relacin exposicin-enfermedad, a u n q u e n o altera el sentido de la asociacin. Los errores aleatorios, a d i f e r e n c i a
MIR 08-09, 198, 203

MIR 07-08, 198, 201
MIR 05-06, 210
MIR 04-05, 208
MIR 03-04, 147
MIR 02-03, 3 1 , 40, 43, 50
MIR 01-02, 200, 204, 215
MIR 00-01, 2 0 1 , 208, 209,
212, 219
-MIR 00-01F, 235, 236, 243
244, 250
- MIR 99-00F, 200, 206
MIR98-99F, 214
- MIR 97-98,
d e los errores sistemticos, se p u e d e n m i n i m i z a r a u m e n t a n d o el tamao de la muestra.
Errores sistemticos o sesgos: son los errores p r o d u c i d o s c u a n d o hay u n f a l l o en el diseo o en la ejecucin

del estudio q u e hace q u e los resultados de la muestra sean diferentes de la poblacin de la q u e p r o c e d e n . N o
se relacionan c o n el tamao de la muestra y, c u a n d o no se c o n t r o l a n , t i e n d e n a invalidar las c o n d i c i o n e s de un
estudio; es decir, la existencia de sesgos c o n d u c e a la elaboracin de c o n c l u s i o n e s incorrectas sobre la relacin
entre una exposicin y una e n f e r m e d a d (MIR 08-09, 1 9 8 ; MIR 07-08, 2 0 1 ; MIR 0 0 - 0 1 , 2 0 9 ; MIR 00-01 F, 2 5 0 ) .
RECUERDA
La mayora de los sesgos acontecen habitualmente en los estudios de casos-controles (retrospectivos
17
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
Tipos de errores sistemticos
(hace q u e la m e d i d a d e asociacin t i e n d a a 1) del efecto del factor

d e exposicin e s t u d i a d o en la e n f e r m e d a d (MIR 07-08, 2 0 1 ; M I R
99-00F, 2 0 0 ) .
Sesgo de seleccin
Por e j e m p l o : se q u i e r e estudiar el efecto del t a b a c o sobre la a p a r i Se p r o d u c e c u a n d o se asignan sujetos al g r u p o c o n t r o l q u e difieren sig-
cin d e b r o n q u i t i s crnica, comparndose a u n g r u p o d e f u m a d o r e s
nificativamente, en alguna caracterstica clave, del g r u p o p r o b l e m a . Este
y a o t r o d e n o f u m a d o r e s . Existe la p o s i b i l i d a d d e q u e los f u m a d o r e s
t i p o de sesgos se p u e d e controlar m e d i a n t e u n proceso d e aleatorizacin
sean d i a g n o s t i c a d o s ms fcilmente d e b r o n q u i t i s crnica q u e los

n o f u m a d o r e s , s i m p l e m e n t e p o r el h e c h o d e q u e f u m a r se c o n s i d e r a
en la constitucin de los distintos grupos de estudio (MIR 02-03, 4 0 ) .
q u e est a s o c i a d o a esta patologa (Tabla 6).

Son e j e m p l o s d e este t i p o d e sesgo los siguientes:
Sesgo de autoseleccin o del voluntario: la participacin o autoderivacin del i n d i v i d u o al e s t u d i o c o m p r o m e t e su v a l i d e z .
CARACTERSTICAS
Sesgo diagnstico o sesgo de Berkson: es el q u e se p r o d u c e c u a n d o ,

para saber qu o c u r r e en la poblacin, se elige u n a muestra h o s p i -
talaria d e esa poblacin y el factor d e riesgo q u e se est e s t u d i a n d o

se asocia a u n a m a y o r p r o b a b i l i d a d d e hospitalizacin. Tambin se
i n c l u y e en este t i p o de sesgo aquel q u e p u e d e surgir al seleccionar
c o m o c o n t r o l a pacientes c o n a l g u n a e n f e r m e d a d q u e tambin se
Simtrico
Incorregible
Impredecible
Estimable por
estadstica
AFECTA
A LA VALIDEZ
INTERNA
NO
t tamao muestral
SI
Sesgo de seleccin
Aleatorizacin
Sesgo de clasificacin
Enmascaramiento
Factor de confusin
Aleatorizacin
Apareamiento
Restriccin
Estratificacin
Anlisis multivariante
asocia al factor d e exposicin e s t u d i a d o .
Sesgo del obrero sano: la salida del t r a b a j a d o r e n f e r m o del m e r c a d o
laboral c o m p r o m e t e la v a l i d e z del e s t u d i o .
F a l a c i a de N e y m a n : se p r o d u c e en los e s t u d i o s d e casos-controles
al s e l e c c i o n a r casos p r e v a l e n t e s (ya existentes) en v e z d e casos i n c i d e n t e s (casos n u e v o s ) . Esto c o n l l e v a q u e e n los casos sea m e n o s
f r e c u e n t e la exposicin a a q u e l l o s FR q u e d i s m i n u y e n la s u p e r v i -
Asimtrico
Corregible
Predecible
Prevencin
y control
por epidemiologa
v e n c i a ; esto es, los casos representaran a i n d i v i d u o s c o n rasgos

d e m a y o r resistencia a la e n f e r m e d a d o f o r m a s m e n o s severas d e
SOLUCIN
OCONTROL
Tabla 6. Tipos de error
sta.
Por e j e m p l o : se q u i e r e estudiar si la a c t i v i d a d fsica t i e n e algn efecto sobre la f r e c u e n c i a d e la i n s u f i c i e n c i a c o r o n a r i a . Se c o m p a r a a
personas c o n a c t i v i d a d y a personas sedentarias. U n sesgo d e seleccin sera c u a n d o la i n a c t i v i d a d d e los sedentarios fuese a conse-
Factor de confusin
(confounding)
U n factor d e confusin es u n a v a r i a b l e extraa al estudio q u e m o d i f i c a
c u e n c i a de padecer la e n f e r m e d a d cardaca.
los resultados q u e se o b t i e n e n . T o d o f a c t o r d e confusin d e b e c u m p l i r

tres c o n d i c i o n e s (MIR 04-05, 2 0 8 ; M I R 03-04, 1 4 7 ; M I R 02-03, 4 3 ; M I R
Sesgo de informacin
01 -02, 2 0 0 ; M I R 00-01 F, 2 3 6 ; M I R 0 0 - 0 1 , 2 0 8 ) :
Ser u n factor d e riesgo para la e n f e r m e d a d .
T i e n e lugar c u a n d o hay u n error sistemtico en la medicin d e a l g u -
Estar a s o c i a d o c o n la exposicin.
na v a r i a b l e c l a v e d e l e s t u d i o . La clasificacin i n c o r r e c t a p u e d e o n o
afectar d e igual m a n e r a a t o d o s los g r u p o s d e e s t u d i o . Los sesgos d e
N o ser u n paso i n t e r m e d i o entre la exposicin y la e n f e r m e d a d (MIR

02-03, 3 1 ; M I R 97-98, 8 8 ; M I R 00-01 F, 2 4 3 ) .
informacin d e b i d o s al investigador o a los participantes en el estudio

se c o n t r o l a n m e d i a n t e tcnicas d e e n m a s c a r a m i e n t o (MIR 0 5 - 0 6 , 2 1 0 ;
Para p r e v e n i r los sesgos d e confusin, existen distintas tcnicas (MIR
MIR 0 0 - 0 1 , 2 0 1 ) .
02-03, 3 1 ; MIR 0 1 - 0 2 , 2 1 5 ; M I R 00-01 F, 2 4 3 ) :
Clasificacin incorrecta
diferencial:
la p r o b a b i l i d a d d e c l a s i f i c a -
afecta d e f o r m a desigual a sanos y enfermos o la clasificacin d e e n -
Fase de diseo: aleatorizacin (estudios experimentales), a p a r e a m i e n to y restriccin (MIR 07-08, 1 9 8 ; MIR 0 0 - 0 1 , 2 1 9 ; MIR 99-OOF, 2 0 6 ) .
cin errnea d e la exposicin (en u n estudio d e casos-controles)
Fase de anlisis estadstico: anlisis estratificado (se d i v i d e n los d a -
f e r m o o n o e n f e r m o (en u n estudio d e cohortes) se hace d e m a n e r a
tos globales en dos grupos, segn la presencia o n o del factor d e
d i s t i n t a , segn se est o n o e x p u e s t o al factor d e e s t u d i o . Este t i p o d e
confusin) y anlisis m u l t i v a r i a n t e (MIR 00-01F, 2 4 4 ; M I R 98-99F,
sesgo p r o d u c e u n a subestimacin o sobreestimacin d e l efecto del
214).
f a c t o r d e exposicin en la e n f e r m e d a d . D e n t r o d e este g r u p o c a b e
destacar:
Ejemplo: se desea saber si existe relacin entre el a l c o h o l y el cncer d e
pulmn. La O R c r u d a es d e 2,4.
Sesgo de m e m o r i a : se p r o d u c e en los estudios de casos-controles. El h e c h o d e padecer la e n f e r m e d a d hace q u e se est ms

m o t i v a d o para recordar posibles antecedentes
d e exposicin
(MIR 08-09, 2 0 3 ) .
-
18
Se sospecha q u e el t a b a c o p u e d e actuar c o m o factor de confusin. A l

estratificar, se observa lo s i g u i e n t e :
Sesgo de atencin o efecto H a w t h o r n e : los p a r t i c i p a n t e s en u n
O R c r u d a : 2,4.
e s t u d i o p u e d e n m o d i f i c a r su c o m p o r t a m i e n t o si saben q u e estn
O R en f u m a d o r e s : 1,5.
s i e n d o observados.
O R en n o f u m a d o r e s : 1,5.
Clasificacin incorrecta no diferencial: la p r o b a b i l i d a d d e c l a s i f i c a -
El t a b a c o es u n factor d e confusin, puesto q u e el v a l o r de la O R se ha
cin errnea o c u r r e en t o d o s los g r u p o s d e e s t u d i o d e f o r m a s i m i l a r .
m o d i f i c a d o en los estratos (de 2,4 a 1,5). La verdadera O R entre a l c o h o l
El error d e clasificacin n o d i f e r e n c i a l o c a s i o n a u n a infraestimacin
y cncer d e pulmn es d e 1,5.
7.2. Validez y fiabilidad
El v a l o r real de la p r u e b a slo podr ser e s t a b l e c i d o si el e s t u d i o se

lleva a c a b o en c o n d i c i o n e s semejantes a la prctica clnica h a b i t u a l ;
es d e c i r , i n c o r p o r a n d o un a m p l i o e s p e c t r o de p a c i e n t e s a los q u e en
c o n d i c i o n e s n o r m a l e s se les aplicara d i c h o p r o c e d i m i e n t o diagns-
Se d e f i n e n los siguientes c o n c e p t o s :
t i c o (MIR 0 2 - 0 3 , 5 0 ; MIR 0 1 - 0 2 , 2 0 4 ; M I R 00-01 F, 2 3 5 ; M I R
212).
Validez: el e s t u d i o c u a n t i f i c a lo q u e r e a l m e n t e se p r o p o n e m e d i r . Es
00-01,
el g r a d o de ausencia de error sistemtico. Tambin recibe el n o m bre de e x a c t i t u d .

-
V a l i d e z interna: es el g r a d o de v a l i d e z del resultado para los p a -
cientes del e s t u d i o . Se d i c e q u e un e s t u d i o t i e n e v a l i d e z interna

c u a n d o los resultados del m i s m o son a p l i c a b l e s a los i n d i v i d u o s
del c i t a d o e s t u d i o .
-
V a l i d e z externa: un e s t u d i o t i e n e v a l i d e z externa c u a n d o los resultados del m i s m o son a p l i c a b l e s a otros i n d i v i d u o s distintos de

los del e s t u d i o .
Fiabilidad: es el g r a d o d e r e p r o d u c t i b i l i d a d de un e s t u d i o , es decir,
el g r a d o de s i m i l i t u d q u e presentaran los resultados si se repitiese el
e s t u d i o en c o n d i c i o n e s similares. Es decir, es el g r a d o de ausencia
de error a l e a t o r i o .
7.3. Validez de un test

diagnstico
Validez o exactitud:
Grado de ausencia de sesgos
No aumenta al crecer n
Para c o n o c e r si una p r u e b a diagnstica es til, se c o m p a r a n sus resultados c o n los de otra p r u e b a q u e acta c o m o patrn de referencia
(gold
standard).
El g r a d o en el q u e las m e d i d a s de la p r u e b a e v a l u a d a
Precisin o fiabilidad:
Grado de ausencia de error aleatorio
Aumenta al crecer n
Figura 3. Validez y fiabilidad
se c o r r e l a c i o n a n c o n las de referencia se d e n o m i n a v a l i d e z de c r i t e r i o .
La prueba de referencia d e b e haber sido aceptada c o m o tal por la c o m u n i d a d cientfica, se ha de a p l i c a r a t o d a la serie de casos estudiados y
n o p u e d e i n c o r p o r a r informacin p r o c e d e n t e de la prueba q u e evala.
En un estudio de casos y controles se encontr una asociacin entre la ingesta de alcohol y el desarrollo de cncer esofgico. Dado que el consumo de tabaco se encontr asociado tanto a la ingesta de alcohol como al desarrollo de cncer de esfago, el
consumo de tabaco en este estudio debe considerarse como:
1)
2)
3}
4)
5)
Un
Un
Un
Un
Un
factor (sesgo) de confusin.

sesgo de informacin.
sesgo de memoria.
sesgo de seleccin.
sesgo de falacia ecolgica.
MIR 04-05, 208; RC: 1
En un estudio de casos y controles se estudia la relacin ente cncer de cavidad bucal

(efecto) y consumo de bebidas alcohlicas (exposicin). Cmo definira el fenmeno que puede producir el hecho de que el hbito de fumar se asocie a la aparicin de
cncer bucal y tambin a un mayor consumo de bebidas alcohlicas?
1)
2)
3)
4)
5)
Sesgo de informacin.
Sesgo por factor de confusin.
Un error aleatorio.
Sesgo de observacin.
Sesgo de seleccin.
Suponga que, en la lectura de un ensayo clnico cuya variable principal de respuesta

es la mortalidad a cinco aos, observa usted que los pacientes de un grupo tienen
una media de edad al inicio del tratamiento de 64 aos y los del otro de 52 aos,
no siendo estadsticamente significativas estas diferencias. Cmo cree que podra
afectar este hecho a los resultados del ensayo?
1)
2)
3)
4)
5)
De ninguna forma, ya que las diferencias iniciales en la edad se deben al azar.

Invalida el estudio, ya que los grupos no tienen inicialmente el mismo pronstico.
Invalida el estudio, ya que significa que la asignacin al azar de los pacientes a los
grupos (aleatorizacin) no ha producido grupos inicialmente homogneos y, por
tanto, ha sido incorrecta.
Hara necesario utilizar alguna tcnica estadstica que permita comparar la mortalidad entre grupos, teniendo en cuenta las posibles diferencias entre ellos en las
caractersticas bsales.
Hara necesario reanudar la inclusin de pacientes en el estudio hasta que ya no
hubiera diferencias clnicamente relevantes en las caractersticas iniciales de los
pacientes.
MIR 00-01F, 243; RC: 4
MIR 03-04, 147; RC: 2
1Q
08.
ENSAYO CLNICO
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
Como ya se ha comentado
anteriormente, uno de los
temas ms importantes del
M I R es el ensayo clnico.
Nos preguntan todo tipo
de aspectos, si bien lo ms
habitual es que o bien
pregunten conceptos tericos,
o bien pongan un ensayo
clnico y nos pregunten de qu
tipo de ensayo se trata.
El objetivo de la fase I del ensayo clnico es determinar las propiedades farmacodinmicas del frmaco, as
como la dosis txica del mismo.
|~2~1
En una fase II se establece la dosis eficaz del frmaco.

La fase III se caracteriza porque se compara la eficacia de otro frmaco con la del que se est investigando.
Tras esta fase, el frmaco se introduce en el mercado.
La fase IV es la fase de la farmacovigilancia. En este caso, se registra la aparicin de efectos secundarios
infrecuentes. La notificacin en la prctica clnica de posibles eventos adversos se realiza mediante la tarjeta
amarilla.
La correcta secuencia en un ensayo clnico es:
1. Los pacientes cumplen los criterios de inclusin y exclusin.
2. Firman el consentimiento informado (sabiendo que posiblemente reciban placebo, si uno de los tratamientos lo es).
3. Sean asignados a uno u otro grupo de intervencin (preferiblemente mediante aleatorizacin).
Un aspecto importante es manejar las prdidas que se producen en un ensayo clnico. Lo mejor es tenerlas
previstas a priori. Si an as se produjeran, sera conveniente realizar un nuevo estudio con el tamao apropiado. Sin embargo, no todas las prdidas afectan de igual manera al EC Si las prdidas se producen antes
de la asignacin del factor de estudio, no necesariamente se ve afectada la validez del mismo, al contrario
que si se producen despus de tal asignacin.
LD
Preguntas
(T)
09-10, 184, 187, 188,

189, 191, 192, 193
M I R 08-09, 195, 200, 2 0 1 ,
210, 212, 218, 220
- M I R 07-08, 204, 205, 206,
207, 208, 212, 216
- M I R 06-07, 198, 200, 205,
210, 212, 216, 219, 259
- M I R 05-06, 199, 202, 204,
205, 206, 207, 209, 2 1 1 ,
214, 216
M I R 04-05, 196, 197, 198,
199, 2 0 1 , 202, 203, 205, 207,
209, 216
M I R 03-04, 133, 134, 138,
139, 1 5 1 , 257
02-03, 22, 23, 24, 26,
5,47
OI-02, 207, 208, 2 1 1 ,
216, 217
- M I R 00-01, 200, 202, 203
- M I R 00-01 F, 240, 2 4 1 , 242
- M I R 99-00F, 216
- M I R 98-99, 194, 258
- M I R 97-98, 86
MIR
20
Los EC se dividen en:

1. Pragmticos (muestra heterognea) y explicativos (muestra homognea).
2. Cruzado (cada grupo de sujetos toma los dos frmacos con un tiempo de lavado) y paralelo (cada grupo
de tratamiento toma un nico frmaco).
3. Por intencin de tratar (todos los sujetos incluidos en el estudio son analizados) y por protocolo (slo se
analizan los que finalizan el estudio).
4. De tamao predeterminado (se conocen a priori el tamao de la muestra) o secuenciales (los pacientes
van incorporndose al estudio progresivamente).
5. De superioridad (interesa demostrar que un frmaco es mejor que otro) y de no-inferioridad (se supone una
eficacia similar, la ventaja del nuevo frmaco es ser ms barato, tener una administracin ms fcil,...).
6. Enmascarados (se han realizado tcnicas de ciego para evitar sesgos) o abiertos (no enmascarados).
8.1. Introduccin
U n ensayo clnico es un e x p e r i m e n t o c u i d a d o s a y ticamente diseado c o n el f i n d e dar respuesta a preguntas
q u e t i e n e n q u e ver c o n la u t i l i d a d de p r o c e d i m i e n t o s diagnsticos, teraputicos y profilcticos en el ser h u m a n o .
Los ensayos clnicos son estudios prospectivos y experimentales en los que, una vez seleccionada la muestra, se d i v i de aleatoriamente en dos grupos de pronstico c o m p a r a b l e que idealmente slo se diferencian en la intervencin teraputica que van a recibir (MIR 09-10, 1 8 4 ; MIR 0 9 - 1 0 , 1 8 9 ; MIR 08-09, 2 0 0 ; MIR 08-09, 2 0 1 ; MIR 08-09, 2 2 0 ; MIR
07-08, 2 0 5 ; MIR 07-08, 2 0 8 ; MIR 07-08, 2 1 2 ; MIR 05-06, 1 9 9 ; MIR 04-05, 2 0 7 ; MIR 99-00F, 2 1 6 ; MIR 98-99, 258).
T e n i e n d o en c u e n t a los o b j e t i v o s p e r s e g u i d o s e n el d e s a r r o l l o d e u n m e d i c a m e n t o , se d i s t i n g u e n c u a t r o
fases ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 9 5 ) :
Ensayo en fase I: es la primera vez q u e un frmaco se administra a humanos. Generalmente, se realiza con
voluntarios sanos (n = 20-80) y sin g r u p o c o n t r o l . Suelen ser EC abiertos, no aleatorizados y, muchas veces, no
comparativos. El principal objetivo es evaluar la t o x i c i d a d y conocer la dosis nica aceptable no txica. Se limitan
al terrero experimental y/o a sus efectos farmacocinticos y farmacodinmicos (MIR 06-07, 2 1 6 ; MIR 05-06, 205).
E n s a y o e n fase II: el p r i n c i p a l o b j e t i v o es a p o r t a r i n f o r m a c i n
s o b r e la relacin d o s i s / r e s p u e s t a ,
macin p r e l i m i n a r acerca
p r o p o r c i o n a n d o una infor-
d e la e f i c a c i a . Se l l e v a a c a b o
en
p a c i e n t e s (n = 1 0 0 - 2 0 0 ) . N o n e c e s a r i a m e n t e t i e n e q u e ser c o m parativos (MIR 02-03, 2 3 ) . G e n e r a l m e n t e ,
8.2. Etapas en la realizacin

de un ensayo clnico
este t i p o d e EC es
c o n t r o l a d o y c o n asignacin a l e a t o r i a d e l t r a t a m i e n t o . A l g u n a s
A continuacin se desarrollan los pasos a seguir para la realizacin de u n
c l a s i f i c a c i o n e s d i s t i n g u e n a su v e z u n a fase l i a ( e s t u d i o s p i l o t o
ensayo clnico en fase III c o n dos grupos de intervencin (MIR 08-09, 220).
r e a l i z a d o s e n p o c o s p a c i e n t e s c o n c r i t e r i o s d e inclusin/exclusin ms e s t r i c t o s ) y u n a fase l l b ( q u e e v a l a la e f i c a c i a y la
s e g u r i d a d en u n m a y o r n m e r o d e p a c i e n t e s y r e p r e s e n t a u n a
demostracin ms r i g u r o s a d e la e f i c a c i a d e l n u e v o c o m p u e s t o )
(MIR 09-10, 1 8 7 ; MIR 04-05, 2 1 6 ) .
Seleccin de la cohorte de estudio
E n s a y o en fase III: es el p r o t o t i p o d e l e n s a y o c l n i c o . Suele ser

c o m p a r a t i v o c o n la teraputica d e r e f e r e n c i a o c o n u n p l a c e b o .
Consiste en la eleccin de u n g r u p o d e sujetos adecuados para la e v a -
Es la investigacin clnica ms e x t e n s a y r i g u r o s a s o b r e u n t r a -
luacin del m e d i c a m e n t o , d e los cuales se extrapolarn los resultados
t a m i e n t o m d i c o . Sirve para e s t a b l e c e r la e f i c a c i a d e u n n u e v o
del ensayo clnico. M e d i a n t e la formulacin de los criterios d e i n c l u -
frmaco y la e x i s t e n c i a d e e f e c t o s adversos f r e c u e n t e s . U n p a -
sin, se establecen las caractersticas clnicas y sociodemogrficas d e
c i e n t e d e b e c o n o c e r q u e p r o b a b l e m e n t e ha r e c i b i d o p l a c e b o ,
los e n f e r m o s en los q u e se emplear el frmaco. Los criterios d e e x -
p e r o n o si l o ha r e c i b i d o c o n c e r t e z a o n o ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 9 ;
clusin se usan para rechazar a a q u e l l o s e n f e r m o s c o n criterios d e i n -
M I R 0 6 - 0 7 ; 2 0 5 ; M I R 0 5 - 0 6 , 2 0 2 ) . Lo ideal es c o m p a r a r f r e n t e al
clusin pero q u e presentan a l g u n a contraindicacin, c o n d i c i o n e s q u e
m e j o r t r a t a m i e n t o , a la m e j o r a l t e r n a t i v a e x i s t e n t e . Se r e a l i z a en
p u e d e n afectar a la v a r i a b l e resultado o a l g u n a caracterstica q u e haga
u n g r u p o m a y o r d e p a c i e n t e s (varias d e c e n a s d e m i l e s ) , s e l e c c i o -
c o m p l i c a d o su e s t u d i o (MIR 0 1 - 0 2 , 2 1 1 ) .
n a d o s c o n u n o s c r i t e r i o s d e inclusin/exclusin ms l a x o s , q u e
n o r m a l m e n t e se e n c u e n t r a n p o l i m e d i c a d o s y q u e p e r m i t a n hacer
En funcin d e los criterios d e inclusin, se p u e d e d i v i d i r los EC en dos
una extrapolacin d e los r e s u l t a d o s al resto d e la p o b l a c i n (va-
grandes g r u p o s :
l i d e z e x t e r n a ) . Es p o s i b l e , a su v e z , d i s t i n g u i r las fases Illa y l l l b .
La p r i m e r a i n c l u y e EC q u e se l l e v a n a c a b o u n a v e z d e t e r m i n a d a
EC pragmticos: se acercan lo ms posible a la poblacin g e n e r a l . Los

criterios de inclusin son m u y laxos (prcticamente los nicos son
la e f i c a c i a teraputica, p e r o antes d e ser e n v i a d a a las A u t o r i d a -
los diagnsticos) (MIR 0 8 - 0 9 , 2 1 2 ; M I R 0 7 - 0 8 , 2 0 7 ; M I R 0 7 - 0 8 ,
des R e g u l a d o r a s la s o l i c i t u d d e a p l i c a c i n d e l n u e v o c o m p u e s -
216; MIR 03-04, 2 5 7 ; MIR 00-01, 200).
t o , y c o n s t i t u y e n la e v i d e n c i a d e e f e c t i v i d a d teraputica q u e se
EC explicativos: los criterios d e inclusin son m u y estrictos, p o r l o
e x i g e para la tramitacin d e l e x p e d i e n t e d e l n u e v o c o m p u e s t o .
q u e la muestra n o es e x a c t a m e n t e igual a la poblacin general (MIR
C o n f r e c u e n c i a son c o n s i d e r a d o s c o m o pivotal
06-07; 219).
triis ( M I R 0 9 - 1 0 ,
1 9 2 ) . La s e g u n d a c o m p r e n d e e s t u d i o s q u e se r e a l i z a n u n a v e z
a c e p t a d a la tramitacin y antes d e la a p r o b a c i n y c o m e r c i a l i z a
Si los criterios de inclusin son m u y estrictos, el EC presenta u n a muestra
cin del n u e v o c o m p u e s t o (MIR 09-10, 1 9 1 ; MIR 03-04, 1 5 1 ) .
ms homognea y se necesita m e n o r tamao muestral para detectar las
E n s a y o en fase IV: tambin se d e n o m i n a f a r m a c o v i g i l a n c i a , y
diferencias. Adems, hay m a y o r v a l i d e z interna. Sin e m b a r g o , existe una
c o n s i s t e en el s e g u i m i e n t o , p o s t e r i o r a la c o m e r c i a l i z a c i n del
clara limitacin a la hora de generalizar los resultados y de reclutar a los
frmaco, d e u n nmero m u y e l e v a d o d e p a c i e n t e s c o n el f i n d e
pacientes. Se u t i l i z a n , sobre t o d o , en las fases II y III. En c a m b i o , c u a n d o
d e t e c t a r e f e c t o s adversos p o c o f r e c u e n t e s o d e aparicin tarda.
no son estrictos, el r e c l u t a m i e n t o se ver f a c i l i t a d o , se podrn g e n e r a l i -
La fase IV tambin sirve para e v a l u a r i n t e r a c c i o n e s e n t r e m e d i c a -
zar los resultados c o n m a y o r f a c i l i d a d y tendr m a y o r v a l i d e z externa.
m e n t o s y s u g e r i r n u e v a s i n d i c a c i o n e s d e frmacos ya a c e p t a d o s
Sin e m b a r g o , la muestra ser heterognea, por l o q u e se necesita u n
para o t r o f i n .
m a y o r tamao muestral y los resultados son confusos si slo es eficaz en

subgrupos d e pacientes. Se e m p l e a n en las fases III y IV.
As, la f a r m a c o v i g i l a n c i a es la r e c o g i d a d e datos s o b r e s e g u r i d a d d e
frmacos u n a v e z q u e se a u t o r i z a su c o m e r c i a l i z a c i n . Su o b j e t i v o
En esta etapa, tambin hay q u e determinar el tamao muestral. ste ha de
es d e t e c t a r r e a c c i o n e s
adversas p o c o f r e c u e n t e s q u e n o h a n s i d o
ser suficiente para obtener un IC del 9 5 % de la eficacia cuyos lmites sean
i d e n t i f i c a d a s d u r a n t e el d e s a r r o l l o d e l e n s a y o , d a d o q u e ste se ha
clnicamente relevantes (MIR 07-08, 2 1 6 ; MIR 05-06, 2 0 9 ; MIR 0 4 - 0 5 , 2 0 2 ) .
r e a l i z a d o en u n a p o b l a c i n l i m i t a d a ( g e n e r a l m e n t e n < 2 . 0 0 0 ) .
El Sistema Espaol d e F a r m a c o v i g i l a n c i a r e c i b e informacin d e d i f e rentes f u e n t e s , e n t r e ellas, y p r i n c i p a l m e n t e , d e la Notificacin
Es-
pontnea d e r e a c c i o n e s adversas ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 1 4 ; M I R 0 4 - 0 5 , 2 0 9 ) .
Medicin de variables bsales
La Notificacin Espontnea d e reacciones adversas s u p o n e la recogida
La medicin de variables bsales consiste en d e t e r m i n a r u n a serie d e
y la notificacin, m e d i a n t e las tarjetas a m a r i l l a s , d e las reacciones a d -
variables en los sujetos q u e c u m p l e n los criterios d e inclusin y q u e
versas q u e aparecen d u r a n t e la prctica clnica.
han a c e p t a d o p a r t i c i p a r en el e s t u d i o ( c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o ) , c o n
los siguientes propsitos:
En g e n e r a l , se a c e p t a c u a l q u i e r reaccin a d v e r s a . Sin e m b a r g o , las
D e f i n i r las caractersticas d e la poblacin a la q u e podr e x t r a p o l a r -
d e m a y o r inters son las r e a c c i o n e s adversas graves, i n e s p e r a d a s o
se el resultado del ensayo clnico.
raras y a q u e l l a s d e frmacos d e c o m e r c i a l i z a c i n r e c i e n t e
(menos
Aportar una serie d e datos q u e p e r m i t a n posteriormente verificar q u e
d e tres aos). El p r o g r a m a d e Notificacin Espontnea est d i r i g i d o
la aleatorizacin ha sido eficaz y hacer el anlisis estratificado (por
e s p e c i a l m e n t e a mdicos, a u n q u e i n c l u y e a o t r o s p r o f e s i o n a l e s sa-
e j e m p l o : por edad), en caso de diferencias entre los dos grupos (MIR
nitarios (MIR 03-04, 133).
06-07, 2 1 0 ; MIR 04-05, 1 9 6 ; MIR 01-02, 2 1 6 ) .

21

a
Demostrar que el evento resultado, cuya frecuencia se pretende d i s m i -
l i d a d de s e l e c c i o n a r i n c o r r e c t a m e n t e a los sujetos del ensayo y perder
nuir con el frmaco estudiado, no est presente al c o m i e n z o del estudio.
la c o m p a r a b i l i d a d d e los dos g r u p o s de t r a t a m i e n t o . La ocultacin de
Registrar posibles predictores del e v e n t o inters, de m o d o q u e se
la secuencia de aleatorizacin se p u e d e conseguir m e d i a n t e u n sistema
p u e d a evaluar su interaccin c o n el frmaco e s t u d i a d o , si la a l e a t o -
de aleatorizacin c e n t r a l i z a d o en un lugar d i s t i n t o a aquel en el q u e se
rizacin no los ha d i s t r i b u i d o homogneamente entre los distintos
lleva a c a b o el ensayo o m e d i a n t e sobres n u m e r a d o s s e c u e n c i a l m e n t e ,
g r u p o s de e s t u d i o .
opacos y lacrados, q u e c o n t e n g a n el t r a t a m i e n t o y q u e slo se abran

tras la inclusin del p a c i e n t e en el EC (MIR 01 -02, 2 1 1 ) .
Aleatorizacin
Aplicacin de la intervencin
La aleatorizacin consiste en asignar p o r azar, sin q u e i n f l u y a ningn
Es i m p o r t a n t e evitar q u e t a n t o investigadores c o m o otros proveedores
factor, los pacientes de la muestra a los dos grupos de intervencin de
de c u i d a d o s traten de f o r m a d i f e r e n t e a los dos grupos de i n t e r v e n -
m o d o q u e , si el tamao muestral es s u f i c i e n t e m e n t e g r a n d e , se c o n s i -
cin. Para evitar este h e c h o , l l a m a d o sesgo de cointervencin, y q u e
ga una distribucin homognea de las variables predictoras en a m b o s
la medicin de la v a r i a b l e resultado p u e d a estar sesgada por el m i s m o
grupos. Se p u e d e realizar de tres f o r m a s diferentes (MIR 0 7 - 0 8 , 2 0 4 ;
m o t i v o , se u t i l i z a el e n m a s c a r a m i e n t o . Los tipos de e n m a s c a r a m i e n t o
MIR 0 2 - 0 3 , 4 2 ) :
son los siguientes:
Aleatorizacin simple: cada p a c i e n t e t i e n e la m i s m a p r o b a b i l i d a d

d e ser asignado a c u a l q u i e r a de los grupos de t r a t a m i e n t o . C o n este
mtodo, existe riesgo d e d e s i g u a l d a d numrica entre g r u p o s .
Aleatorizacin por bloques: se establecen b l o q u e s de a l e a t o r i z a cin, de m o d o q u e en cada u n o de ellos la m i t a d de los pacientes
Simple ciego: el p a c i e n t e d e s c o n o c e el g r u p o de t r a t a m i e n t o al q u e
est asignado.
D o b l e ciego: paciente, personal sanitario y e v a l u a d o r de la v a r i a b l e
resultado lo d e s c o n o c e n .
reciba el t r a t a m i e n t o e x p e r i m e n t a l y la otra m i t a d , el c o n t r o l . C o n
Triple ciego: adems d e los anteriores, el analista de los datos n o

sabe el t i p o d e t r a t a m i e n t o d e cada u n o de los g r u p o s .
este t i p o de aleatorizacin se evita la d e s i g u a l d a d numrica entre

los distintos g r u p o s , por lo q u e es e s p e c i a l m e n t e til c u a n d o el t a
T a n t o las reacciones adversas especficas c o m o la falta de e f i c a c i a y
mao muestral n o es m u y grande.
los c a m b i o s analticos especficos p u e d e n desenmascarar un EC. O t r o
Aleatorizacin estratificada:
los pacientes son d i v i d i d o s en grupos
aspecto a considerar en esta fase del ensayo clnico es q u e s i e m p r e q u e
(estratos) homogneos respecto a a l g u n a v a r i a b l e de inters prons-
exista u n t r a t a m i e n t o eficaz, hay q u e a d m i n i s t r a r l o al g r u p o c o n t r o l , as
t i c o y p o s t e r i o r m e n t e son asignados a l e a t o r i a m e n t e a u n o de los dos
q u e lo q u e se determinar c o n el ensayo clnico ser la eficacia relativa
g r u p o s de intervencin (MIR 04-05, 1 9 7 ; MIR 0 2 - 0 3 , 24).
del n u e v o frmaco. En caso d e n o existir alternativa teraputica p r e v i a ,

se medir la eficacia en trminos absolutos.
Anlisis de los resultados
PACIENTES TOTALES
En este p u n t o se d e b e n tener en cuenta los siguientes aspectos:
No obesos
Las prdidas de sujetos i n c l u i d o s en el ensayo clnico ocurridas antes

de la aleatorizacin van a afectar a la c a p a c i d a d de generalizacin de
los resultados, mientras q u e las prdidas postaleatorizacin p u e d e n
afectar a la v a l i d e z interna (MIR 0 0 - 0 1 , 2 0 3 ; MIR 00-01F, 2 4 2 ) .
El anlisis estadstico de los ensayos clnicos es m u y p a r e c i d o al de

los estudios d e c o h o r t e s , p e r o es ms f r e c u e n t e el uso de mtodos
Tratamiento
Tratamiento
B
Tratamiento
A
no paramtricos y, al tener i m p o r t a n c i a no slo q u e o c u r r a la v a r i a -
Tratamiento
B
b l e resultado, sino cundo o c u r r e , es f r e c u e n t e el e m p l e o de anlisis

de s u p e r v i v e n c i a (MIR 0 5 - 0 6 , 2 1 6 ) .
C o m p a r a c i o n e s mltiples: al aumentar el nmero de c o m p a r a c i o n e s ,

se i n c r e m e n t a la p o s i b i l i d a d de resultados falsamente positivos (MIR
07-08, 2 0 6 ; M I R 0 0 - 0 1 , 2 0 2 ) .
Figura 4. Aleatorizacin estratificada
En g e n e r a l , la aleatorizacin d e b e conseguir asignar los t r a t a m i e n t o s de
Anlisis de subgrupos: puede ocasionar
problemas,
especialmente
c u a n d o no se tiene previsto desde el principio. Produce comparaciones
f o r m a d e s c o n o c i d a e i m p r e d e c i b l e , t i e n e q u e ser u n proceso r e p r o d u -
mltiples, aumenta la probabilidad de resultados espurios y, por tanto,
c i b l e y estar d o c u m e n t a d o , ha d e basarse en p r o p i e d a d e s matemticas
sus resultados deben interpretarse con precaucin.
c o n o c i d a s , no d e b e ser prevista la secuencia de los t r a t a m i e n t o s y, f i n a l m e n t e , ha de ser p o s i b l e detectar los fallos de la asignacin.
Anlisis por intencin de tratar frente a anlisis por p r o t o c o l o (MIR

0 5 - 0 6 , 2 0 6 ; M I R 0 1 - 0 2 , 2 0 8 ; MIR 98-99, 1 9 4 ; M I R 97-98, 8 6 ) :
-
Por protocolo: i n c l u y e slo a aquellos pacientes q u e han c u m -
Para evitar sesgos en la aleatorizacin es i m p o r t a n t e q u e q u i e n d e c i d e
p l i d o los requisitos del
la inclusin de los pacientes en el ensayo y la persona q u e lleva a c a b o
(MIR 0 4 - 0 5 , 1 9 8 ; M I R 00-01F, 2 4 2 ) .
la aleatorizacin d e s c o n o z c a n
la secuencia
de aleatorizacin hasta
p r o t o c o l o y/o han f i n a l i z a d o el e s t u d i o
Por intencin de tratar: el anlisis incluye a todos los pacientes que
q u e se a p l i q u e a cada u n o de los e n f e r m o s reclutados. En caso de no
han sido seleccionados y en ei g r u p o en el que fueron asignados,
hacerse ocultacin de la secuencia de aleatorizacin, existe la p o s i b i -
aunque no hayan f i n a l i z a d o el estudio o hayan c a m b i a d o de grupo.
22
Los anlisis intermedios se realizan durante las fases III y IV del estu-
m i s m o , lo que permite llevar a c a b o el estudio c o n un tamao mues-
dio. Estn justificados para evitar que los pacientes del grupo control no
tral m e n o r al del diseo clsico al reducir la v a r i a b i l i d a d (Figura 6).
se beneficien del tratamiento. Sin embargo, el realizar muchos anlisis
U n o de los p r o b l e m a s es el efecto carry-over
intermedios aumenta el riesgo de cometer un error tipo I, debe estar
de u n o p u e d e i n f l u i r sobre la t o m a del otro), p o r lo q u e d e b e haber
o de arrastre (el efecto
previsto en el protocolo del estudio, se ha de mantener la confidencia-
un p e r i o d o d e l a v a d o entre la administracin de a m b o s frmacos,
lidad de los resultados y tiene que haber una penalizacin estadstica
o entre las i n t e r v e n c i o n e s teraputicas, de m o d o q u e el p r i m e r o
porque, de nuevo, se estn realizando comparaciones mltiples (MIR
haya sido t o t a l m e n t e a c l a r a d o del o r g a n i s m o antes de a d m i n i s t r a r
04-05, 199; MIR 04-05, 2 0 3 ; MIR 02-03, 26).
el s e g u n d o (MIR 0 8 - 0 9 , 2 1 8 ; MIR 0 6 - 0 7 , 2 0 0 ; MIR 0 4 - 0 5 , 2 0 5 ; MIR
La m a g n i t u d del efecto del t r a t a m i e n t o en los ensayos clnicos se
0 3 - 0 4 ; 1 3 4 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 3 8 ; MIR 0 2 - 0 3 , 4 5 ; MIR 0 1 - 0 2 , 2 1 7 ; MIR
p u e d e expresar d e varias f o r m a s :
00-01 F, 2 4 0 ) .
El riesgo relativo: c o c i e n t e entre el riesgo de sufrir un d e t e r m i n a d o e v e n t o en el g r u p o e x p u e s t o a u n d e t e r m i n a d o t r a t a m i e n t o y

el d e sufrir el m i s m o e v e n t o en el g r u p o c o n t r o l (no e x p u e s t o al
Participantes
tratamiento).
-
La Reduccin Absoluta del Riesgo (RAR): que es la diferencia entre

el porcentaje de eventos en el g r u p o control y el m i s m o porcentaje
ASIGNACIN ALEATORIA
en el grupo experimental (MIR 05-06, 207).

-
La Reduccin Relativa del Riesgo (RRR): se d e f i n e c o m o la d i ferencia entre el p o r c e n t a j e de eventos en el g r u p o c o n t r o l y
Grupo 2
el m i s m o p o r c e n t a j e en el g r u p o e x p e r i m e n t a l , d i v i d i d o por el
p o r c e n t a j e de eventos en el g r u p o c o n t r o l .
-
Intervencin B
El N m e r o Necesario de pacientes a Tratar ( N N T ) : q u e se o b t i e n e c o m o el inverso d e la RAR m u l t i p l i c a d o por 1 0 0 , y es el

nmero de pacientes q u e se d e b e n tratar para p r e v e n i r u n suceso
indeseable a d i c i o n a l (MIR 0 7 - 0 8 , 2 0 6 ; MIR 0 2 - 0 3 , 4 7 ; MIR 0 1 0 2 , 2 0 7 ; MIR 9 8 - 9 9 , 1 9 7 ) .
Comparacin
Pragmticos
Explicativos
Muestra heterognea, validez externa

Muestra homognea, validez interna
Cruzado
Paralelo
Cada grupo toma ambos frmacos con periodo

de lavado
Cada grupo toma un nico frmaco
Por intencin de tratar

Por protocolo
Todos los sujetos incluidos son analizados

Slo se analizan los que terminan el estudio
De tamao
predeterminado
Secuenciales
Tamao muestral conocido a priori
De superioridad
De no inferioridad
Demostrar que un frmaco es mejor que otro

Se supone una eficacia similar, el nuevo frmaco
tiene otras ventajas
Enmascarados
Abiertos
Empleo de tcnicas de ciego para evitar sesgos

No enmascarados
Incorporacin progresiva de pacientes al estudio
Tabla 7. Clasificacin de los ensayos clnicos
8.3.Tipos de ensayos clnicos

Los t i p o s de ensayos clnicos son los siguientes:
Figura 5. Ensayo clnico paralelo
Participantes
Asignacin aleatoria
Grupo 1
1
PERIODO DE BLANQUEO
Intervencin B
Intervencin A
Comparacin
Figura 6. Ensayo clnico cruzado
Diseo s e c u e n c i a l : consiste en i n t r o d u c i r pares de pacientes rando-
Diseo clsico o en paralelo: el g r u p o c o n t r o l r e c i b e el t r a t a m i e n t o
m i z a d o s a los dos t r a t a m i e n t o s hasta q u e la d i f e r e n c i a entre los d i s -
a la vez q u e el g r u p o e x p e r i m e n t a l c o n el f i n de c o n t r o l a r el efecto
tintos t r a t a m i e n t o s f a v o r e z c a a u n o u o t r o (exceso d e preferencias),
de factores pronsticos q u e p u d i e r a n c a m b i a r a lo largo del t i e m -
m o m e n t o en el q u e el ensayo clnico se d e t i e n e (MIR 0 5 - 0 6 , 2 1 1 ;
p o . El anlisis de los datos consiste en c o m p a r a r la d i f e r e n c i a en la
MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 ; M I R 00-01 F, 2 4 1 ) .
v a r i a b l e resultado entre a m b o s grupos c o n la v a r i a b i l i d a d esperable
Diseo factorial: en ese t i p o d e diseo se evalan simultneamente
d e n t r o de cada g r u p o por el m e r o efecto del azar. Es m u y a p r o p i a d o
dos t r a t a m i e n t o s distintos en una m i s m a muestra de sujetos, asig-
en los casos de enfermedades agudas (Figura 5) (MIR 0 6 - 0 7 ; 2 1 2 ;
nndose a l e a t o r i a m e n t e a los sujetos a u n o de los c u a t r o grupos
MIR 0 4 - 0 5 , 2 0 1 ) .
posibles: A, B, A + B y p l a c e b o . C o n este diseo es p o s i b l e evaluar
Diseo cruzado o intrapaciente: consiste en q u e un m i s m o paciente
la interaccin entre los dos t r a t a m i e n t o s , a u n q u e hay q u e a s u m i r
va a recibir los dos tratamientos o b j e t o de comparacin en dos m o -
q u e entre a m b o s n o hay i n t e r a c c i o n e s . La evaluacin de dos o ms
mentos distintos, de m o d o q u e el p r o p i o paciente sirve de c o n t r o l a s
i n t e r v e n c i o n e s p u e d e hacerse m e d i a n t e un diseo de t i p o p a r a l e l o .
23

a
Sin e m b a r g o , esto es p o s i b l e q u e requiera u n gran tamao muestral
C o n el f i n d e r e d u c i r la v a r i a b i l i d a d d e la muestra, se suelen elegir
y sea i n e f i c i e n t e , e s p e c i a l m e n t e si hay tambin inters en considerar
para p a r t i c i p a r en el e s t u d i o v o l u n t a r i o s sanos (no p e r s i g u e n , p o r t a n t o ,
c o m b i n a c i o n e s d e las i n t e r v e n c i o n e s .
c o m p a r a r la eficacia d e dos f o r m a s d e t r a t a m i e n t o (MIR 0 8 - 0 9 , 2 1 3 ) ,
El diseo ms a p r o p i a d o en esta situacin es d e t i p o f a c t o r i a l , d o n d e
d e p e n d i e n d o el tamao de la muestra d e la v a r i a b i l i d a d i n t e r i n d i v i d u a l
se p u e d e n asignar d e m a n e r a aleatoria dos o ms i n t e r v e n c i o n e s d e
(diferente farmacocintica para c a d a sujeto) q u e se haya o b s e r v a d o en
f o r m a i n d e p e n d i e n t e , d e tal m o d o q u e los sujetos p u e d e n n o r e c i b i r
estudios p i l o t o p r e v i o s .
n i n g u n a intervencin, u n a d e ellas o e v e n t u a l m e n t e todas (MIR 06La demostracin d e b i o e q u i v a l e n c i a se o b t i e n e m e d i a n t e la c o m p a r a -
0 7 , 1 9 8 ; MIR 0 5 - 0 6 , 2 0 4 ) .
cin d e los perfiles farmacocinticos d e los frmacos estudiados. Para

TRATAMIENTO
PLACEBO
PLACEBO
PLACEBO
Cada paciente se asigna a uno de los 4 grupos resultantes

Tabla 8. Ensayo clnico de diseo factorial
Diseo de no-inferioridad: h a b i t u a i m e n t e los ensayos clnicos se

r e a l i z a n c o n el f i n d e d e m o s t r a r la s u p e r i o r i d a d d e u n frmaco c o n
respecto a o t r o . Sin e m b a r g o , p u e d e ser til p r o b a r q u e dos frmacos son al m e n o s i g u a l m e n t e eficaces, c o n l o c u a l se podr e m p l e a r ,
p o r e j e m p l o , el ms barato. Es d e c i r , i m p o r t a q u e N O sea i n f e r i o r ,
e l l o , despus d e la administracin d e c a d a formulacin, es necesario

saber qu c a n t i d a d d e frmaco existe en el o r g a n i s m o y c m o va v a r i a n d o a lo largo del t i e m p o . El p r o c e d i m i e n t o ms h a b i t u a l consiste
en la obtencin d e sucesivas d e muestras d e sangre. Es m u c h o m e n o s
f r e c u e n t e q u e sea necesaria la determinacin del frmaco en o r i n a o en
otras muestras biolgicas.
8.5. Ensayo clnico

de tamao nico
de m a n e r a q u e si es igual o superior se c o n s i d e r a q u e el frmac o e x p e r i m e n t a l es " n o - i n f e r i o r " c o m p a r a d o c o n el g r u p o c o n t r o l .
El e n s a y o clnico d e tamao nico ( n : 1) se basa en m o d i f i c a r el t r a -
Se d e n o m i n a e q u i v a l e n t e teraputico a u n frmaco d i f e r e n t e en su
t a m i e n t o d e u n a e n f e r m e d a d d e u n p a c i e n t e a l o largo d e u n a serie
estructura qumica del o r i g i n a l , p e r o del q u e se espera u n efecto
d e t e r m i n a d a d e p e r i o d o s d e t i e m p o . El f i n del e s t u d i o es c o n f i r m a r la
teraputico y u n perfil d e efectos adversos similares c u a n d o se a d -
eficacia o n o del t r a t a m i e n t o en u n nico p a c i e n t e .
m i n i s t r a a u n p a c i e n t e (MIR 0 9 - 1 0 ; 1 8 8 ) .
La equivalencia teraputica se define a partir de los estudios d e no-infe-
C o m o en este caso hay u n nico p a c i e n t e , n o es p o s i b l e c o m p a r a r l o
rioridad. En estos estudios es importante tener en cuenta dos aspectos:
c o n otros, p o r lo q u e aqu se c o m p a r a n p e r i o d o s d e t r a t a m i e n t o para el
m i s m o p a c i e n t e . Por e j e m p l o , el p a c i e n t e L.C. recibe d u r a n t e u n t i e m -
Valor delta: es la mxima d i f e r e n c i a clnica q u e se acepta para

d e f i n i r dos t r a t a m i e n t o s c o m o e q u i v a l e n t e s , q u e es distinta para
p o el t r a t a m i e n t o A y luego el B. Es d e c i r , en u n e n s a y o n: 1 , la u n i d a d
c a d a t i p o d e frmaco a n a l i z a d o . H a b i t u a i m e n t e se c o n s i d e r a u n
e x p e r i m e n t a l es el p e r i o d o d e t r a t a m i e n t o y n o el p a c i e n t e . Se c o m p a r a
2 5 - 5 0 % d e las diferencias detectadas en estudios d e s u p e r i o r i -
la e f i c a c i a del t r a t a m i e n t o A frente al B en el seor L. Por supuesto, la
d a d previos.
secuencia d e t r a t a m i e n t o s p u e d e hacerse al azar y c o n tcnicas d e e n -
Anlisis de las variables: el anlisis q u e suele realizarse es " p o r
m a s c a r a m i e n t o . El ensayo clnico n: 1 es m u y til para:
p r o t o c o l o " . Este anlisis p e r m i t e a u m e n t a r las diferencias entre
nales, c o m o p o r e j e m p l o en enfermedades raras.
m i e n t o s son e q u i v a l e n t e s , m a n t e n i e n d o la posicin ms cauta

en la interpretacin d e los resultados (MIR 08-09, 2 1 0 ; MIR 03-04,
Evaluar el t r a t a m i e n t o sintomtico en e n f e r m e d a d e s en las q u e n o

se haya e n c o n t r a d o una intervencin eficaz en ensayos c o n v e n c i o -
los t r a t a m i e n t o s , l o q u e d i f i c u l t a p o d e r c o n c l u i r q u e dos trata
En aquellas situaciones en las q u e exista una gran v a r i a b i l i d a d i n t e r i n d i v i d u a l en la respuesta al t r a t a m i e n t o , c o m o en el caso d e trata-
139).
m i e n t o c o n dicumarnicos.
T r a t a m i e n t o sintomtico d e enfermedades c o n i m p o r t a n t e c o m p o nente s u b j e t i v o , c o m o p o r e j e m p l o migraas, d o l o r e s articulares en
8.4. Estudios de bioequivalencia
la artrosis, f i b r o m i a l g i a , . . .
Es necesario q u e la condicin estudiada sea crnica, c o n sntomas r e petidos p e r o reversibles y c o n respuesta al t r a t a m i e n t o e v a l u a b l e p o r el
Los estudios d e b i o e q u i v a l e n c i a son ensayos clnicos en los q u e su
p a c i e n t e (p. e j . : cefalea t e n s i o n a l ) . Se evala, p o r t a n t o , u n t r a t a m i e n t o
o b j e t i v o es la demostracin d e la s i m i l i t u d en b i o d i s p o n i b i l i d a d d e dos
sintomtico y n o c u r a t i v o .
f o r m u l a c i o n e s d e u n m i s m o p r i n c i p i o a c t i v o a partir d e la comparacin
de sus caractersticas farmacocinticas. En la mayora d e los casos, el
Por las caractersticas del e s t u d i o es e v i d e n t e q u e las c o n c l u s i o n e s o b -
diseo d e los estudios d e b i o e q u i v a l e n c i a es el d e u n e n s a y o clnico
tenidas n o son generalizables a t o d o s los pacientes c o n la m i s m a enfer-
c r u z a d o y c o n asignacin aleatoria d e dos secuencias de t r a t a m i e n t o .
m e d a d o sntoma (MIR 0 9 - 1 0 , 1 9 3 ) .
24
Casos clnicos representativos I
En un estudio de seguimiento a largo plazo de pacientes con fibrilacin auricular,

en la prctica clnica habitual, se ha documentado un riesgo relativo de padecer
un accidente vascular cerebral, para anticoagulantes orales (en comparacin con
antiagregantes plaquetarios), de 0,57 (intervalo de confianza al 9 5 % 0,40-0,80). La
incidencia de accidente vascular cerebral durante los dos primeros aos de seguimiento es de un 2 % y un 3,5% respectivamente. Suponiendo que estos resultados
sean vlidos, a cuntos pacientes habra que tratar con anticoagulantes orales, en
lugar de antiagregantes, para evitar un accidente vascular cerebral?
Suponga que, en la lectura de un ensayo clnico en el cual se han incluido 50 pacientes por grupo, observa usted que los resultados se refieren a 47 pacientes en un
grupo y 42 en el otro. Con respecto a los pacientes que faltan, el autor comunica que
fueron retirados por no seguir el tratamiento y que no hay diferencias estadsticamente significativas entre grupos en cuanto al porcentaje de prdidas de pacientes.
Cmo cree que podra afectar este hecho a los resultados del ensayo?
1)
2)
3)
4)
5)
2)
50-60.
60-70.
70-80.
80-90.
90-100.
MIR 01-02, 207; RC: 2
1)
3)
4)
5)
De ninguna forma, ya que no se pueden estudiar los efectos de los tratamientos en

pacientes que no los reciben.
La validez del estudio podra ser dudosa, ya que la prdida de pacientes tal vez
est relacionada con los efectos de los tratamientos.
De ninguna forma, si en el diseo del estudio se haban previsto las prdidas y,
por tanto, se incluy un nmero de pacientes mayor para compensarlas.
Aumentando la probabilidad de un resultado negativo falso al reducirse la muestra, pero sin que este hecho aumente las posibilidades de sesgos.
Si el estudio era a doble ciego, el hecho no tiene importancia, pero si el investigador
conoca el tratamiento de cada paciente, entonces pudo haber sesgado los resultados.
MIR 00-01 F, 242; RC: 2
09
NIVELES DE CALIDAD
D E L A EVIDENCIA CIENTFICA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Este es un tema importante y
sencillo. Hay que conocer los
diferentes conceptos, as como
resolver tablas que incluyan
los conceptos anteriores.
[~~|
El metaanlisis es un estudio en el que se realiza una combinacin estadstica de los resultados de ensayos
previos similares.
[2)
Si est realizado correctamente, es el estudio que aporta mayor evidencia cientfica.
fp
Una limitacin importante se debe a que slo se publican resultados favorables (sesgo de publicacin).
9.1. Metaanlisis
El metaanlisis es u n anlisis estadstico q u e c o m b i n a o integra los resultados d e v a r i o s ensayos clnicos i n d e p e n d i e n t e s q u e el analista c o n s i d e r a q u e se p u e d e n c o m b i n a r . A a d e a la m e r a revisin de los datos, u n
anlisis estadstico d e los m i s m o s para dar u n r e s u l t a d o c o n j u n t o d e t o d o s los e s t u d i o s revisados. Es u n e s t u d i o o b s e r v a c i o n a l (de ensayos clnicos), lo q u e i m p l i c a q u e est s o m e t i d o a los m i s m o s sesgos d e los c i t a d o s
estudios.
N o p u e d e tener m a y o r f o r t a l e z a metodolgica q u e los estudios p r i m a r i o s . Si a n a l i z a ensayos clnicos (EC) d e
b u e n a c a l i d a d , obtendr resultados fiables y viceversa (MIR 08-09, 1 9 7 ; MIR 0 7 - 0 8 , 2 1 4 ) .
9.2. Factores determinantes de la calidad

Los aspectos del diseo d e u n estudio epidemiolgico q u e estn asociados a u n a m a y o r c a l i d a d y rigor cientfico
son los siguientes:
El sentido p r o s p e c t i v o d e l estudio (secuencia t e m p o r a l ) .
La asignacin aleatoria a los grupos e x p e r i m e n t a l y c o n t r o l .
La existencia d e u n g r u p o c o n t r o l c o n c u r r e n t e .
El e n m a s c a r a m i e n t o de pacientes e investigadores participantes.
La inclusin en el e s t u d i o d e u n nmero suficiente d e pacientes c o m o para detectar, en caso d e haberlas,
diferencias estadsticamente significativas entre los distintos grupos del e s t u d i o .
9.3. Escalas de gradacin de la evidencia cientfica

[D
Preguntas
- MIR 09-10, 134

MIR 08-09, 197, 201
-MIR 07-08, 214
-MIR 06-07, 197
- MIR 02-03, 21
26
Todas las escalas d e gradacin son m u y similares entre s y presentan al metaanlisis de EC c o n t r o l a d o s y aleatorizados c o m o el estudio ms riguroso y q u e aporta m a y o r e v i d e n c i a causal (MIR 08-09, 2 0 1 ; M I R 06-07, 1 9 7 ; M I R
02-03, 21). La m e d i c i n a basada en la e v i d e n c i a persigue la integracin d e la maestra clnica i n d i v i d u a l c o n las
mejores e v i d e n c i a s cientficas d i s p o n i b l e s (MIR 0 9 - 1 0 , 1 3 1 ) .
La c a l i d a d d e la e v i d e n c i a cientfica se clasifica e n tres grados d e reco-
mendacin para la adopcin de una m e d i d a sanitaria:
Buena (grado A ) : existe a d e c u a d a e v i d e n c i a cientfica para recom e n d a r o desaconsejar la adopcin d e l p r o c e d i m i e n t o mdico.
".I
Regular (grado B): hay cierta e v i d e n c i a cientfica (no c o n c l u y e m e ) para

r e c o m e n d a r o desaconsejar la adopcin del p r o c e d i m i e n t o mdico.
M a l a (grado C ) : existe i n s u f i c i e n t e e v i d e n c i a cientfica para r e c o m e n d a r o desaconsejar la adopcin d e l p r o c e d i m i e n t o mdico.
FUERZA DE LA RECOMENDACIN
A
Existe adecuada evidencia cientfica para adoptar una prctica
1,11-1
Existe cierta evidencia para recomendar la prctica
11-1,11-2
Hay insuficiente evidencia para recomendar o no recomendar la prctica
III
Existe cierta evidencia para no recomendar la prctica
11-1,11-2
Existe adecuada evidencia cientfica para no adoptar la prctica
1,11-1
Tabla 9. Fuerza de recomendacin clnica basada en los niveles de evidencia
NIVELES DE EVIDENCIA
Grado 1
Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clnico randomizado y controlado bien diseado
Grado 11-1
Evidencia obtenida a partir de ensayos clnicos no randomizados y bien diseados
Grado II - 2
Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes (2a: prospectivo y 2b: retrospectivo)
Grado II - 3
Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en el tiempo, con o sin grupo control. Incluye resultados "dramticos" producidos por
experimentos no controlados (p. ej.: penicilina en los aos 40)
Grado III
Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos o Informes de comits de tica

Tabla 10. Gradacin de la evidencia cientfica
27
10.
ESTADSTICA. GENERALIDADES
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
En este tema slo hay que
saber dos cuestiones, que son
los tipos de muestreo y los
tipos de variables.
|~~]
La obtencin de una muestra a partir de la poblacin puede hacerse de forma probabilstica (mediada por el
azar) y no probabilstica.
[2~J
Los tipos de muestreo probabilstico son el muestreo aleatorio simple, el estratificado, el sistemtico y por
conglomerados. El estratificado debe realizarse cuando haya en la muestra una hipottica variable pronostica
que pudiera influir en el desarrollo de la enfermedad.
(~3~J
Las variables son caractersticas observables. Pueden ser cuantitativas o cualitativas, en funcin de que la
variable analizada pueda cuantificarse o expresarse en funcin de una caracterstica.
Se d e f i n e la estadstica c o m o el mtodo de r a z o n a m i e n t o q u e p e r m i t e interpretar u n c o n j u n t o de datos c u y o

carcter esencial es la v a r i a b i l i d a d .
10.1. Tipos de estadstica

Existen d o s t i p o s d e estadstica:
Estadstica descriptiva: organizacin, presentacin y sntesis de los datos d e u n a m a n e r a cientfica y lgica.
Estadstica nferencial: bases lgicas m e d i a n t e las c u a l e s se establecen c o n c l u s i o n e s r e l a c i o n a d a s c o n
p o b l a c i o n e s , a p a r t i r d e los resultados o b t e n i d o s e n muestras; t r a b a j a c o n los datos q u e le p r o p o r c i o n a la
estadstica d e s c r i p t i v a y es la parte d e la estadstica f u n d a m e n t a l para la m e d i c i n a clnica. Se basa e n dos
pilares bsicos, q u e son el contraste d e hiptesis y la estimacin d e i n t e r v a l o s d e c o n f i a n z a .
10.2. Poblacin y muestra

La p o b l a c i n es e l c o n j u n t o d e t o d o s los i n d i v i d u o s , g e n e r a l m e n t e i n a c c e s i b l e , q u e t i e n e n e n c o m n
a l g u n a caracterstica o b s e r v a b l e y d e l q u e se p r e t e n d e o b t e n e r u n a serie d e c o n c l u s i o n e s .
Se d e n o m i n a m u e s t r a a l c o n j u n t o m e n o r d e i n d i v i d u o s , a c c e s i b l e y l i m i t a d o , s o b r e e l q u e se r e a l i z a e l
e s t u d i o c o n i d e a d e o b t e n e r c o n c l u s i o n e s g e n e r a l i z a b l e s a la p o b l a c i n .
El p r o c e s o d e s e l e c c i n d e los i n d i v i d u o s se p u e d e r e a l i z a r m e d i a n t e d i s t i n t a s t c n i c a s d e m u e s t r e o .
Los t i p o s d e mustreos se d e t a l l a n a c o n t i n u a c i n . Es i m p o r t a n t e c o n o c e r q u e el t i p o d e m u e s t r e o ms
i m p o r t a n t e es el m u e s t r e o p r o b a b i l s t i c o , e n e l q u e t o d o s l o s e l e m e n t o s d e la p o b l a c i n t i e n e n la m i s m a
p r o b a b i l i d a d d e ser i n c l u i d o s e n la m u e s t r a :
T)
Preguntas
-MIR 08-09, 199, 202

02
-MIR 06-07, 194
-MIR 03-04, 146
28
Mustreos probabilsticos: e n ellos se c o n o c e la p r o b a b i l i d a d d e q u e u n i n d i v i d u o sea e l e g i d o para la m u e s tra. Son interesantes para usar estadstica matemtica c o n ellos. La eleccin d e la muestra se hace a l e a t o r i a m e n t e . La estadstica inferencial e x i g e este t i p o d e muestreo.
Mustreos no probabilsticos: e n ellos n o se c o n o c e la p r o b a b i l i d a d . Son mustreos q u e m u y p o s i b l e m e n t e

e s c o n d e n sesgos. En p r i n c i p i o , n o se p u e d e n e x t r a p o l a r los resultados a la poblacin (MIR 08-09, 1 9 9 ) .
Los mustreos c o n la m e n o r p o s i b i l i d a d de sesgo (probabilsticos) son

los siguientes: a l e a t o r i o s i m p l e , sistemtico, estratificado y p o r grupos
10.3. Variables
o conglomerados.
Muestreo aleatorio simple: es aquel t i p o de muestreo en el q u e

cada i n d i v i d u o tiene las mismas p o s i b i l i d a d e s de ser e l e g i d o para
U n a variable es u n a caracterstica o b s e r v a b l e q u e se desea estudiar
f o r m a r parte de la muestra.
en una muestra d e i n d i v i d u o s , p u d i e n d o t o m a r diferentes valores. Los
Muestreo aleatorio estratificado: en l la poblacin se d i v i d e en
tipos de variables estn recogidos en la T a b l a 11 (MIR 08-09, 2 0 2 ; M I R
estratos. La muestra se o b t i e n e s e l e c c i o n a d o de cada estrato u n n-
03-04, 1 4 6 ) .
m e r o p r o p o r c i o n a l a la poblacin q u e representa. C o n este t i p o de

muestreo se asegura q u e la muestra tenga la m i s m a proporcin de
una(s) variable(s) q u e la poblacin de la q u e p r o c e d e y q u e podra
tratarse de u n a v a r i a b l e pronstico diferente en los grupos de estudio.
Muestreo sistemtico: el proceso de seleccin e m p l e a d o se basa en

a l g u n a regla sistemtica s i m p l e , c o m o por e j e m p l o , elegir u n o de
cada n i n d i v i d u o s .
Muestreo por conglomerados: en este t i p o , la seleccin se r e a l i -
VARIABLE
SUBTIPO
EJEMPLO
CUALITATIVA
Nominal dicotmlca
Nominal no dicotmica
Ordinal
Sexo
Raza
Nivel socioeconmico
CUANTITATIVA
Discreta
Continua
N. episodios de asma/sem.
Uricemia
Tabla 11.Tipos de variables
za f u n d a m e n t a l m e n t e c o n el o b j e t i v o de reducir costes, u t i l i z a n d o
c o m o base del muestreo al g r u p o de sujetos.
Por ltimo, individuo ser cada u n o de los c o m p o n e n t e s de la p o b l a cin y de la muestra. A l nmero de i n d i v i d u o s q u e f o r m a n la muestra
se le l l a m a tamao muestral (n) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 9 4 ) .
29
11.
ESTADSTICA DESCRIPTIVA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Lo ms importante de este
tema es conocer la definicin
de los parmetros de
tendencia central y de los de
dispersin.
La forma de representacin grfica va a depender del tipo de variable. Para las cualitativas y las cuantitativas
discretas, se emplea el diagrama sectorial y el diagrama de barras. Para las se utiliza continuas, se utiliza el
histograma y el polgono de frecuencias.
[~2~|
Para definir correctamente una variable en una muestra necesitaremos un parmetro que sirva para aglutinar
todos los valores de dicha muestra (parmetro de tendencia central) y otro que sirva para informarnos de lo
agregados o no que estn los valores (parmetro de dispersin).
[~3~|
El tipo de distribucin ms frecuente es la normal o de Causs, que es simtrica. En distribuciones simtricas

se usar como parmetro de tendencia central la media y de dispersin, la desviacin tpica.
["4"!
En distribuciones asimtricas, se emplea la mediana como parmetro de tendencia central y el rango como
parmetro de dispersin.
[5]
En la distribucin de Causs, media, mediana y moda coinciden en el mismo valor.
QTJ
El coeficiente de variacin es el parmetro que se emplea para decir si una distribucin es homognea o
dispersa. Adems, informa de cul de entre dos distribuciones tiene una mayor variabilidad (dispersin).
Se p u e d e considerar la estadstica d e s c r i p t i v a c o m o el c o n j u n t o de tcnicas q u e f a c i l i t a n la organizacin, resum e n y comunicacin d e datos.
11.1. Representacin grfica

La representacin grfica d e los datos o b t e n i d o s e n c u a l q u i e r estudio f a c i l i t a u n anlisis v i s u a l . Segn la n a t u r a leza d e las variables estudiadas, se u t i l i z a n diferentes tipos d e representacin.
Variables cualitativas
Se e m p l e a n :
D i a g r a m a d e barras.
D i a g r a m a sectorial (pastel).
En a m b o s casos, se debe c u m p l i r el
p r i n c i p i o de p r o p o r c i o n a l i d a d de las
reas a las frecuencias absolutas. En
los diagramas d e sectores, el ngulo
central es p r o p o r c i o n a l a la f r e c u e n c i a
absoluta c o r r e s p o n d i e n t e , p o r lo q u e
Preguntas
- M I R 09-10, 178
- M I R 04-05, 256
- M I R 98-99, 211
- M I R 97-98, 77
30
tambin l o es su rea. Los diagramas

de barras t i e n e n u n a base constante y
una altura p r o p o r c i o n a l a la f r e c u e n c i a
absoluta c o r r e s p o n d i e n t e (tambin su
rea lo es a la f r e c u e n c i a absoluta).
11.2. Sntesis de los datos
Oceana
Medidas de localizacin o tendencia central

Las m e d i d a s de centralizacin i n d i c a n a l r e d e d o r d e qu valores se
a g r u p a n los datos observados. Se d i s t i n g u e n las siguientes:
M e d i a aritmtica: es la m e d i d a d e centralizacin ms c o m n . Se
c a l c u l a s u m a n d o los valores numricos d e todas las observaciones
y d i v i d i e n d o el total por el nmero d e o b s e r v a c i o n e s .
x =
Figura 8. Diagrama sectorial
Ix
n
La m e d i a aritmtica v e r i f i c a la p r o p i e d a d de e q u i l i b r a r las desviaciones positivas y negativas d e los datos respecto a su v a l o r , es d e cir, X (x - x) = 0. Acta, p o r t a n t o , c o m o c e n t r o geomtrico o c e n t r o
Variables cuantitativas discretas
de " g r a v e d a d " para el c o n j u n t o d e p u n t o s .
M e d i a n a : es el v a l o r numrico q u e d i v i d e al c o n j u n t o d e datos o r d e n a d o s en dos partes iguales, es d e c i r , el 5 0 % d e los datos ser
D i a g r a m a de barras: en u n d i a g r a m a , sobre el v a l o r q u e p u e d e t o -
m e n o r q u e e l l a y el resto, m a y o r . En u n a distribucin simtrica, la
mar la v a r i a b l e , se levanta u n a barra c u y a altura m i d e e x a c t a m e n t e
m e d i a n a c o i n c i d e c o n la m e d i a aritmtica, pero n o as en u n a asi-
la f r e c u e n c i a absoluta del v a l o r . Tambin es p o s i b l e representar la
mtrica (MIR 0 4 - 0 5 , 2 5 6 ; M I R 9 8 - 9 9 , 2 1 1 ; M I R 97-98, 77).
f r e c u e n c i a relativa y/o los porcentajes.
M o d a : es el v a l o r ms c o r r i e n t e o el v a l o r de la v a r i a b l e q u e se p r e senta c o n m a y o r f r e c u e n c i a . Pueden existir d i s t r i b u c i o n e s c o n ms

de u n a m o d a .
Variables cuantitativas continuas
Parmetros de posicin: cuartiles, deciles, percentiles. Son valores que

dividen el c o n j u n t o de las observaciones en cuatro, diez o cien partes
guales, respectivamente. Por e j e m p l o :
Histograma: es u n grfico q u e est f o r m a d o p o r rectngulos a d y a centes q u e t i e n e n p o r base cada u n o d e los intervalos y p o r altura,
Q 2 = D 5 = Pc50 = mediana
las frecuencias absolutas. La s u p e r f i c i e d e c a d a rectngulo es p r o -
p o r c i o n a l a la f r e c u e n c i a d e cada u n a d e las clases, y el rea total lo
El 5 0 % de las observaciones ser inferior al segundo cuartil, q u i n t o decil
ser al nmero d e i n d i v i d u o s en la muestra.
o percentil 5 0 .
Polgono de f r e c u e n c i a s : es u n a lnea q u e b r a d a q u e u n e los p u n -
M e d i a geomtrica: m u y u t i l i z a d a en Microbiologa y Serologa, c u -
tos m e d i o s d e las barras s u p e r i o r e s d e los rectngulos d e l h i s t o -
yos datos t i e n e n u n a m a r c a d a asimetra positiva (hacia la derecha).
grama.
Por e j e m p l o : ttulos d e a n t i c u e r p o s .
Comparacin de medidas de centralizacin

A u n q u e desde u n p u n t o d e vista p u r a m e n t e d e s c r i p t i v o , estas m e d i d a s
p r o p o r c i o n a n informacin c o m p l e m e n t a r i a , sus p r o p i e d a d e s son m u y
distintas: la m e d i a u t i l i z a todos los datos y es, p o r t a n t o , p r e f e r i b l e si los
datos son homogneos; tiene el i n c o n v e n i e n t e d e q u e es m u y sensible
a observaciones atpicas, y u n error d e datos o u n v a l o r a n o r m a l p u e d e
modificarla totalmente.
Por el c o n t r a r i o , la m e d i a n a e m p l e a m e n o s informacin q u e la m e d i a ,
ya q u e slo t i e n e en cuenta el o r d e n d e los datos y n o su m a g n i t u d ,
p e r o , en c o n t r a p a r t i d a , n o se ve alterada si una observacin (o, en general, u n a pequea parte d e observaciones) es e x t r e m a o c o n t i e n e e r r o res grandes d e m e d i d a o de transcripcin.
9,5
19,5
29,5
39,5
49,5
59,5
69,5
79,5
En c o n s e c u e n c i a , es s i e m p r e r e c o m e n d a b l e c a l c u l a r la m e d i a y la
m e d i a n a , p u e s t o q u e a m b a s m e d i d a s diferirn m u c h o c u a n d o la d i s -
Figura 9. Histograma y polgono de frecuencias
tribucin sea m u y asimtrica, l o q u e s u g i e r e h e t e r o g e n e i d a d e n los

datos.
31

a
s=
Moda
I(x-x)
La desviacin tpica es u n a m e d i d a c o m p l e m e n t a r i a d e la m e d i a
Media
aritmtica; mientras q u e sta da u n a idea d e la m a g n i t u d general d e

la distribucin, la desviacin estndar muestra c m o se d i s t r i b u y e n
los valores a l r e d e d o r d e la m e d i a .
Mediana
Rango intercuartlico: es la d i f e r e n c i a entre el p e r c e n t i l 75 y el 2 5 .

Es, j u n t o c o n el rango, la m e d i d a d e dispersin usada para los datos
Figura 10. Distribucin asimtrica
asimtricos.
C o e f i c i e n t e de v a r i a c i n ( C V ) : es u n a m e d i d a d e dispersin a d i m e n s i o n a l . Se d e f i n e c o m o el p o r c e n t a j e q u e representa la des-
Medidas de dispersin o variabilidad
viacin estndar s o b r e la m e d i a . Es el mtodo d e eleccin para

c o m p a r a r la v a r i a b i l i d a d o dispersin r e l a t i v a d e v a r i a b l e s q u e
estn expresadas en las m i s m a s o en d i f e r e n t e s u n i d a d e s .
Junto a las m e d i d a s d e t e n d e n c i a c e n t r a l , las m e d i d a s de dispersin o

v a r i a b i l i d a d c o m p l e t a n la informacin sobre la distribucin d e la v a r i a -
CV =
b l e ( i n d i c a n si los valores d e la m i s m a estn m u y dispersos o se c o n -
x 100
c e n t r a n a l r e d e d o r d e la m e d i d a d e centralizacin) (MIR 0 9 - 1 0 , 1 7 8 ) .
Rango o recorrido: d i f e r e n c i a entre el v a l o r mximo y el mnimo
o b s e r v a d o en u n a serie.
MEDIDA
DE CENTRALIZACIN
R = Max. - Mn.
Desviacin m e d i a : es la m e d i a d e las desviaciones respecto a la

m e d i a aritmtica.
Dm=
MEDIDA DE DISPERSIN
Distribucin
homognea
Media
Desviacin tpica
o estndar
Distribucin
asimtrica
Mediana
Rango intercuartlico
Tabla 12. Formas de medida
Ilxi-xl
V a r i a n z a : se d e f i n e c o m o la m e d i a del c u a d r a d o d e las desviaciones
Propiedades de media y varianza
de los e l e m e n t o s respecto a la m e d i a aritmtica.

Si a t o d o s los valores d e u n a distribucin se les suma una constante,
X(x-x)
su m e d i a q u e d a a u m e n t a d a en ese valor, mientras q u e su v a r i a n z a
no se m o d i f i c a .
Si a t o d o s los valores d e una distribucin se les m u l t i p l i c a p o r u n a
constante, su m e d i a y su desviacin tpica q u e d a n m u l t i p l i c a d a s
Desviacin tpica o estndar: es la raz c u a d r a d a positiva d e la v a -
p o r la constante, mientras q u e su v a r i a n z a q u e d a m u l t i p l i c a d a p o r
r i a n z a . Es, j u n t o c o n sta, la m e d i d a d e dispersin ms u t i l i z a d a .
el c u a d r a d o d e esa constante.
Un nio de 5 aos pesa 20 kg. Segn las tablas de Tanner-Whitehouse, este valor
corresponde aproximadamente al percentil 75 de la distribucin del peso en nios
de dicha edad. Qu significa esta expresin?
1)
2)
3)
4)
El 7 5 % de los nios de 5 aos pesan aproximadamente 2 0 kg.

El nio pesa un 7 5 % ms que el promedio de los nios de su edad.
El 7 5 % de los nios de 5 aos pesan menos de 2 0 kg.
El nio tiene un peso que es un 7 5 % superior a la mediana del peso de los nios
de su edad.
5)
El 7 5 % de los nios de 5 aos pesan, como mnimo, 2 0 kg.
RC: 3
En un estudio en el cual se ha medido la intensidad de dolor en un grupo de 145

pacientes con artritis reumatoide mediante una escala de 0 (ausencia de dolor) a
10 (dolor de intensidad mxima), se informa de que la mediana es de 6. Cul el

significado de este valor?
1)
2)
3)
4)
5)
La mitad de los sujetos de la muestra tienen valores de intensidad de dolor iguales

o inferiores a 6 .
El valor 6 indica la intensidad de dolor que puede considerarse normal en la
escala utilizada.
El valor 6 de la escala ha sido la puntuacin obtenida con mayor frecuencia por
los sujetos de la muestra.
El valor 6 es la media aritmtica de las puntuaciones obtenidas por los sujetos de
la muestra.
La diferencia entre la puntuacin mxima y la mnima obtenida por los sujetos de
la muestra es de 6 .
RC: 1
32
12.
PROBABILIDAD
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
La frmula de la suma se debe aplicar cuando se pregunta cul es la probabilidad de que ocurra un evento u
otro (por ejemplo, probabilidad de que un sujeto tenga cncer de pulmn o de laringe).
Tema muy poco preguntado

en el MIR. Todo el tema
se puede resumir en dos
frmulas, que son la de la
suma y la de la multiplicacin.
[~2~|
La multiplicacin se aplica cuando se pregunta por la probabilidad de que ocurra un evento y el otro (probabilidad de que un sujeto tenga cncer de pulmn y de laringe).
12.1. Probabilidad
Se s u p o n e una poblacin f i n i t a c o n N e l e m e n t o s , k d e los cuales t i e n e n la caracterstica A. Se c o n o c e c o m o
p r o b a b i l i d a d d e la caracterstica A en la poblacin a: P (A) = k/N. La p r o b a b i l i d a d se d e f i n e , desde u n p u n t o d e
vista ptimo, en trminos d e f r e c u e n c i a relativa.
Nmero de veces q u e o c u r r e A
P (A) =
^
Nmero d e veces q u e p u e d e o c u r r i r A
D e esta f o r m a :
Casos favorables
P(A)
Casos posibles
Propiedades
La p r o b a b i l i d a d es u n v a l o r entre 0 y 1 , es d e c i r , 0 < P(A)
Se l l a m a suceso seguro E al q u e o c u r r e s i e m p r e , entonces: P(E) = 1 .
< 1.
Si es el suceso c o m p l e m e n t a r i o d e A, q u e sucede s i e m p r e q u e n o l o hace A, e n t o n c e s : P()
= 1 - P(A).
Dos sucesos son m u t u a m e n t e e x c l u y e n t e s ( i n c o m p a t i b l e s ) c u a n d o n o p u e d e n o c u r r i r a la v e z (p. e j . : ser m u jer y tener cncer d e prstata).
P(A n 6) = P(A y B) = 0
D o s sucesos s o n i n d e p e n d i e n t e s c u a n d o la p r o b a b i l i d a d d e a p a r i c i n d e u n o d e e l l o s n o est r e l a c i o n a d a o n o se m o d i f i c a p o r la a p a r i c i n d e l o t r o (p. e j . : e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e u n frmaco e n d o s

pacientes).
UJ
Preguntas
P(A n B) = P(A y B) = P(A) x P(B)
M I R 98-99, 210
33

a
12.2. Probabilidad condicionada
Si dos sucesos son i n d e p e n d i e n t e s , e n t o n c e s :
P(A nB)
= P(A)x
P(B)
La p r o b a b i l i d a d de A c o n d i c i o n a d a a la o c u r r e n c i a de B se d e f i n e c o n s i d e r a n d o nicamente los casos en los q u e a p a r e c e 6, y v i e n d o en

cuntos de estos casos t i e n e lugar el suceso A. Es la p r o b a b i l i d a d de
(MIR 9 8 - 9 9 , 2 1 0 )
q u e suceda A, una vez q u e ya ha s u c e d i d o B.
P(AIB)
P(A n B)
P(A)
12.4. Regla de la suma
P(B/A)
P(B)
P(B)
Esta regla nos i n d i c a la p r o b a b i l i d a d de q u e suceda A o de q u e suceda 6:
12.3. Regla de la multiplicacin
P(A u B) = P(A)
+ P(B)
- P(A n B)
Es la p r o b a b i l i d a d de q u e sucedan A y B.
Si dos sucesos son m u t u a m e n t e e x c l u y e n t e s (o b i e n se da A o b i e n
o c u r r e B), e n t o n c e s :
P(A nB)
= P(AIB)
P(B)
P(AyjB)
= P(A)
+ P(B)
Regla
de la suma
Regla
de la multiplicacin
AHB (A y B)
AUB (A o B)
Figura 11. Reglas de la probabilidad
34
13.
PRINCIPALES LEYES DE DISTRIBUCIN
DE VARIABLES ALEATORIAS
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
k.
Uno de los temas importantes

del MIR es saber interpretar
intervalos de una muestra a
partir de la curva de Gauss
o normal. Hay que saberse
perfectamente esta distribucin.
[~~|
La distribucin normal o de Causs es una curva de probabilidad continua con forma de campana.
[~2"|
Los tres parmetros de tendencia central: media, mediana y moda, coinciden en el mismo valor.
(31
Los lmites de dicha campana son +/- co y su rea es 1.
[~JJ
Siempre se cumple que en el intervalo media +/- 1,96 s est incluido el 9 5 % de la muestra.
13.1. Principales leyes de distribucin

U n a v e z q u e se ha e l e g i d o la muestra y r e c o g i d o los datos, el siguiente paso es inferir las p r o p i e d a d e s d e la
poblacin a partir d e la muestra. El i n s t r u m e n t o c o n c e p t u a l q u e permitir esta generalizacin es un m o d e l o d e
la poblacin, es decir, u n a representacin simblica de su c o m p o r t a m i e n t o .
Existen tres leyes tericas q u e t i e n e n la p a r t i c u l a r i d a d de ser seguidas p o r u n a i n m e n s a mayora de los fenmenos biolgicos habituales; estas leyes son las siguientes:
Distribucin b i n o m i a l ( d i s t r i b u c i o n e s discretas).
Distribucin d e Poisson o d e los sucesos raros ( d i s t r i b u c i o n e s discretas).
Distribucin n o r m a l o d e Gauss ( d i s t r i b u c i o n e s c o n t i n u a s ) .
13.2. Distribucin binomial

Es u n a ley terica d e aplicacin s i e m p r e q u e se c o n o z c a , d e entrada, la p r o b a b i l i d a d d e aparicin d e u n fenm e n o biolgico (p). El resultado es dicotmico y p u e d e ser e v a l u a d o c o m o "xito o c o n f r a c a s o " . La v a r i a b l e d e
inters es el nmero d e xitos a l c a n z a d o s en n pruebas.
La distribucin b i n o m i a l c o n s t i t u y e s i e m p r e u n d i a g r a m a d e barras d i s c o n t i n u o se a p l i c a a v a r i a b l e s d i s cretas.
13.3. Distribucin de Poisson

[O
Preguntas
M I R 98-99, 2 0 7
M I R 98-99F, 2 1 9
En g e n e r a l , se emplear la distribucin d e Poisson c o m o aproximacin d e e x p e r i m e n t o s b i n o m i a l e s d o n d e el

nmero d e pruebas es m u y alto, pero la p r o b a b i l i d a d de xito m u y baja. Es, p o r c o n s i g u i e n t e , la ley a d e c u a d a
para los "sucesos raros", c u a n d o p < 0,1 y n x p < 5.
35

a
13.4. Distribucin normal

o de Gauss
cin n o r m a l t i p i f i c a d a t i e n e una m e d i a igual a 0 y una desviacin tpica

c u y o v a l o r es 1 [N (0,1)] y se e n c u e n t r a t a b u l a d a . Es p o s i b l e transformar
c u a l q u i e r v a r i a b l e aleatoria q u e se d i s t r i b u y a n o r m a l m e n t e a una n o r m a l t i p i f i c a d a m e d i a n t e la siguiente ecuacin:
Este t i p o de distribucin es seguida por una inmensa c a n t i d a d de v a r i a bles biolgicas cuyas m e d i d a s se a g r u p a n a l r e d e d o r de un v a l o r c e n tral, y q u e presentan una f r e c u e n c i a cada vez m e n o r a m e d i d a q u e se
alejan de d i c h o valor.
Caractersticas
Las caractersticas de la distribucin n o r m a l o de Gauss son las s i g u i e n tes:
C o r r e s p o n d e a variables c u a n t i t a t i v a s c o n t i n u a s .
Se caracteriza por dos m e d i d a s : m e d i a y desviacin tpica.
Es u n i m o d a l .
Es simtrica a l r e d e d o r de la m e d i a . Por t a n t o , m e d i a , m e d i a n a y
moda coinciden.
T i e n e f o r m a a c a m p a n a d a , sin un p i c o excesivo.
V a desde -ooa + co (asinttica al eje de abscisas).
El rea bajo la c u r v a t i e n e u n v a l o r igual a 1.
El 5 0 % d e las observaciones se e n c u e n t r a n p o r d e b a j o de la m e d i a
aritmtica y el 5 0 % por e n c i m a . El 6 8 % de las mismas estn d e n t r o del
3s
i n t e r v a l o x s; el 9 5 % d e n t r o del i n t e r v a l o x 1,96s y el 9 9 % d e n t r o
del i n t e r v a l o x 2 , 5 7 s (MIR 98-99, 2 0 7 ; M I R 98-99F, 2 1 9 ) .
2s
ls
1s
2s
3s
95%
99,7%
Tipificacin
Figura 12. Distribucin normal
La distribucin n o r m a l v i e n e d e f i n i d a por la m e d i a y por la desviacin
tpica; p u e d e n existir, por t a n t o , infinitas curvas de este t i p o , tantas
c o m o valores p u e d a n t o m a r la m e d i a y la desviacin tpica. La distribu-
En una muestra aleatoria extrada de poblacin sana se encuentra que una variable bioqumica tiene como media 90 y como desviacin tpica 10. La afirmacin:
"aproximadamente el 95% de los individuos sanos tiene un valor de esa variable
comprendido entre 70 y 110" es correcta:
4)
1)
2)
3)
4)
Siempre.
Nunca.
Slo si la variable tiene distribucin normal.
Slo si la muestra es suficientemente grande.
RC: 4
5)
Slo si la variable tiene distribucin normal y la muestra es suficientemente grande.
MIR 98-99, 207; RC: 5
En un estudio sobre 275 mujeres premenopusicas, se informa de que su ndice de

masa corporal (1MC) sigue una distribucin normal, con una media de 27 y una desviacin tpica de 4. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?
1}
2)
3)
V
36
El rango de valores de IMC observado en las 275 mujeres va desde 23 a 3 1 .

El rango de valores de IMC observado en las 275 mujeres va desde 19 a 35.
La mayora de las mujeres estudiadas tienen un IMC de 27, y el resto oscilan entre
23 y 3 1 .
5)
Aproximadamente, el 9 5 % de las mujeres estudiadas tienen valores de IMC situados entre 19 y 35.
Aproximadamente, el 9 5 % de las mujeres estudiadas tienen valores de IMC situados entre 23 y 3 1 .
Un estudio realizado sobre una muestra de 200 sujetos informa de que su edad
media es de 45 aos, con una desviacin estndar de 8 aos. Cul de las siguientes
afirmaciones es correcta?
1)
2)
3)
4)
5)
La mayora de sujetos tienen entre 37 y 53 aos.

Aproximadamente, el 9 5 % de los sujetos tienen entre 29 y 61 aos.
Las edades de los sujetos de la muestra oscilan entre 29 y 61 aos.
Se tiene un 9 5 % de confianza de que la verdadera edad media se site entre 29 y
61 aos.
53 aos.
RC: 2
14.
ESTIMACIN DE PARMETROS.
ESTADSTICA INFERENCIAL
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
k.
Para poder responder a las

preguntas de este tema es
necesario saber contestar
a las preguntas del tema
anterior, ya que, en esencia,
son las mismas, salvo que en
el tema anterior el parmetro
de dispersin es la desviacin
tpica y en este tema es el
eem.
Q~j
La estadstica inferencial o analtica se encarga de, a partir de la muestra, extrapolar datos a la poblacin.
[Y]
El parmetro de dispersin que se emplea para el clculo de los intervalos de confianza de medias es el error
estndar de la media.
La curva de probabilidades de los intervalos de confianza sigue otra curva de Gauss, por lo que se puede decir que, en el intervalo media +/- 2 eem, estar incluida la media poblacional con una probabilidad del 9 5 % .
[~3~|
[~4~|
Los intervalos as obtenidos se denominan intervalos de confianza del 9 5 % .
j~5~)
El 5 % restante es la probabilidad de que el intervalo est mal estimado. A este error se le llama alfa.
La tarea f u n d a m e n t a l de la estadstica i n f e r e n c i a l es hacer inferencias acerca d e la poblacin a partir d e una

muestra extrada d e la m i s m a .
14.1. Estimacin de medias

En este caso, se q u i e r e c o n o c e r la m e d i a p o b l a c i o n a l a partir d e la m e d i a muestral. Para e l l o , se p u e d e n aplicar:
Estimacin puntual: la m e d i a muestral es u n b u e n e s t i m a d o r de la m e d i a p o b l a c i o n a l (p).

Estimacin por i n t e r v a l o s : el v a l o r n u m r i c o d e los e s t i m a d o r e s p u n t u a l e s d e t e r m i n a d o s e n m u e s t r a s
d i f e r e n t e s p u e d e v a r i a r . Es d e c i r , si se r e p i t e n los c l c u l o s c o n o t r a m u e s t r a d i s t i n t a d e la m i s m a p o b l a c i n , el r e s u l t a d o d e la m e d i a m u e s t r a l podra ser d i f e r e n t e . Por t a n t o , sera m e j o r q u e , a d e m s , se
a p o r t a s e u n i n t e r v a l o q u e p r e s u m i b l e m e n t e i n c l u y a tambin el parmetro d e la p o b l a c i n . Por e l l o ,
es p r e f e r i b l e la estimacin p o r i n t e r v a l o s , ya q u e e n t o n c e s se i n d i c a n lmites d e v a l o r e s d e n t r o d e los
c u a l e s el parmetro p o b l a c i o n a l t i e n e la p r o b a b i l i d a d d e estar. A l i n t e r v a l o a l r e d e d o r d e l estadstico
m u e s t r a l se le d e n o m i n a i n t e r v a l o d e c o n f i a n z a , y a sus lmites, lmites d e c o n f i a n z a . El c l c u l o d e los
lmites d e c o n f i a n z a c o m p r e n d e el e m p l e o d e l e r r o r estndar d e la m e d i a y los p r i n c i p i o s d e la d i s t r i b u cin n o r m a l .
El n i v e l de c o n f i a n z a 1 - a da la p r o b a b i l i d a d q u e hay d e q u e la m e d i a p o b l a c i o n a l , p, p e r t e n e z c a a ese i n t e r v a l o ; es f r e c u e n t e expresarlo en porcentajes. Son equivalentes las expresiones " n i v e l d e c o n f i a n z a 1 - a " y
"significacin a " ; as, suele hablarse d e o b t e n e r u n i n t e r v a l o c o n u n n i v e l d e c o n f i a n z a del 9 5 % o para una
significacin a = 0,05 (este valor d e a i n d i c a la p r o b a b i l i d a d q u e hay d e errar en la estimacin. A veces esa
p r o b a b i l i d a d se i n d i c a c o n la letra P).
Error estndar de la media

[TJ
Preguntas
MIR 06-07, 204, 209

- MIR 04-05, 204
-MIR 00-01, 199
MIR 98-99, 204
MIR98-99F, 221
D e u n a poblacin p u e d e n extraerse infinitas muestras, cada u n a de ellas c o n su m e d i a . Este c o n j u n t o d e medias

se d i s t r i b u y e segn u n a c u r v a n o r m a l c u y a m e d i a , la m e d i a d e las medias, es la m e d i a p o b l a c i o n a l (p) y c u y a
desviacin tpica se c o n o c e c o m o " e r r o r estndar d e la m e d i a " ; p o r t a n t o , es la dispersin d e las medias mustrales c o n respecto a la m e d i a p o b l a c i o n a L . Se c a l c u l a m e d i a n t e la frmula:
37

a
13.4. Distribucin normal

o de Gauss
cin n o r m a l t i p i f i c a d a tiene u n a m e d i a igual a 0 y una desviacin tpica

c u y o v a l o r es 1 [N (0,1)] y se e n c u e n t r a t a b u l a d a . Es p o s i b l e transformar
c u a l q u i e r v a r i a b l e aleatoria q u e se d i s t r i b u y a n o r m a l m e n t e a una n o r m a l t i p i f i c a d a m e d i a n t e la siguiente ecuacin:
Este t i p o de distribucin es seguida p o r una i n m e n s a c a n t i d a d de v a r i a bles biolgicas cuyas m e d i d a s se a g r u p a n a l r e d e d o r de un v a l o r c e n tral, y q u e presentan una f r e c u e n c i a cada vez m e n o r a m e d i d a q u e se
alejan de d i c h o valor.
Caractersticas
Las caractersticas de la distribucin n o r m a l o de Causs son las s i g u i e n tes:
C o r r e s p o n d e a variables cuantitativas c o n t i n u a s .
Se caracteriza p o r dos m e d i d a s : m e d i a y desviacin tpica.
Es u n i m o d a l .
Es simtrica a l r e d e d o r de la m e d i a . Por t a n t o , m e d i a , m e d i a n a y
moda coinciden.
T i e n e f o r m a a c a m p a n a d a , sin un p i c o excesivo.
V a desde - r o a + co (asinttica al eje de abscisas).
El rea bajo la c u r v a t i e n e u n v a l o r igual a 1.
El 5 0 % de las observaciones se e n c u e n t r a n por d e b a j o de la m e d i a

aritmtica y el 5 0 % por e n c i m a . El 6 8 % de las mismas estn d e n t r o del
3s
i n t e r v a l o x s; el 9 5 % d e n t r o del i n t e r v a l o x 1,96s y el 9 9 % d e n t r o
del i n t e r v a l o x 2 , 5 7 s (MIR 98-99, 2 0 7 ; MIR 98-99F, 2 1 9 ) .
2s
is
is
2s
3$
95%
99,7%
Tipificacin
Figura 12. Distribucin normal
La distribucin n o r m a l v i e n e d e f i n i d a por la m e d i a y por la desviacin
tpica; p u e d e n existir, por t a n t o , infinitas curvas de este t i p o , tantas
c o m o valores p u e d a n t o m a r la m e d i a y la desviacin tpica. La distribu-
En una muestra aleatoria extrada de poblacin sana se encuentra que una variable bioqumica tiene como media 90 y como desviacin tpica 10. La afirmacin:
"aproximadamente el 95% de los individuos sanos tiene un valor de esa variable
comprendido entre 70 y 110" es correcta:
1)
2)
3)
4)
Siempre.
Nunca.
Slo si la variable tiene distribucin normal.
Slo si la muestra es suficientemente grande.
5)
Slo si la variable tiene distribucin normal y la muestra es suficientemente grande.
MIR 98-99, 207; RC: 5
En un estudio sobre 275 mujeres premenopusicas, se informa de que su ndice de

masa corporal (IMC) sigue una distribucin normal, con una media de 27 y una desviacin tpica de 4. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?
1)
2)
3)
V
36
El rango de valores de IMC observado en las 275 mujeres va desde 23 a 3 1 .

El rango de valores de IMC observado en las 275 mujeres va desde 19 a 35.
La mayora de las mujeres estudiadas tienen un IMC de 27, y el resto oscilan entre
23 y 3 1 .
4)
5)
Aproximadamente, el 9 5 % de las mujeres estudiadas tienen valores de IMC situados entre 19 y 35.
Aproximadamente, el 9 5 % de las mujeres estudiadas tienen valores de IMC situados entre 23 y 3 1 .
RC: 4
Un estudio realizado sobre una muestra de 200 sujetos informa de que su edad
media es de 45 aos, con una desviacin estndar de 8 aos. Cul de las siguientes
afirmaciones es correcta?
1)
2)
3)
4)
5)
La mayora de sujetos tienen entre 37 y 53 aos.

Aproximadamente, el 9 5 % de los sujetos tienen entre 29 y 61 aos.
Las edades de los sujetos de la muestra oscilan entre 29 y 61 aos.
61 aos.
53 aos.
RC: 2
14.
ESTIMACIN DE PARMETROS.
ESTADSTICA INFERENCIAL
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
k.
La estadstica inferencial o analtica se encarga de, a partir de la muestra, extrapolar datos a la poblacin.
Para poder responder a las

preguntas de este tema es
necesario saber contestar
a las preguntas del tema
anterior, ya que, en esencia,
son las mismas, salvo que en
el tema anterior el parmetro
de dispersin es la desviacin
tpica y en este tema es el
eem.
|~2~)
El parmetro de dispersin que se emplea para el clculo de los intervalos de confianza de medias es el error
estndar de la media.
fJ~J
La curva de probabilidades de los intervalos de confianza sigue otra curva de Gauss, por lo que se puede decir que, en el intervalo media +/- 2 eem, estar incluida la media poblacional con una probabilidad del 9 5 % .
[~4"|
Los intervalos as obtenidos se denominan intervalos de confianza del 9 5 % .
fJTj
El 5% restante es la probabilidad de que el intervalo est mal estimado. A este error se le llama alfa.
La tarea f u n d a m e n t a l de la estadstica i n f e r e n c i a l es hacer inferencias acerca d e la poblacin a partir d e u n a

muestra extrada d e la m i s m a .
14.1. Estimacin de medias

En este caso, se q u i e r e c o n o c e r la m e d i a p o b l a c i o n a l a partir d e la m e d i a muestral. Para ello, se p u e d e n aplicar:
Estimacin puntual: la m e d i a muestral es un b u e n e s t i m a d o r de la m e d i a p o b l a c i o n a l (p).

Estimacin por i n t e r v a l o s : el v a l o r n u m r i c o d e los e s t i m a d o r e s p u n t u a l e s d e t e r m i n a d o s en m u e s t r a s
d i f e r e n t e s p u e d e v a r i a r . Es d e c i r , si se r e p i t e n los c l c u l o s c o n o t r a m u e s t r a d i s t i n t a d e la m i s m a p o b l a c i n , el r e s u l t a d o d e la m e d i a m u e s t r a l podra ser d i f e r e n t e . Por t a n t o , sera m e j o r q u e , a d e m s , se
a p o r t a s e u n i n t e r v a l o q u e p r e s u m i b l e m e n t e i n c l u y a tambin el parmetro d e la p o b l a c i n . Por e l l o ,
es p r e f e r i b l e la estimacin p o r i n t e r v a l o s , y a q u e e n t o n c e s se i n d i c a n lmites d e v a l o r e s d e n t r o d e los
c u a l e s el parmetro p o b l a c i o n a l t i e n e la p r o b a b i l i d a d d e estar. A l i n t e r v a l o a l r e d e d o r d e l estadstico
m u e s t r a l se le d e n o m i n a i n t e r v a l o d e c o n f i a n z a , y a sus lmites, lmites d e c o n f i a n z a . El c l c u l o d e los
lmites d e c o n f i a n z a c o m p r e n d e el e m p l e o d e l e r r o r estndar d e la m e d i a y los p r i n c i p i o s d e la d i s t r i b u cin n o r m a l .
El n i v e l de c o n f i a n z a 1 - a da la p r o b a b i l i d a d q u e hay d e q u e la m e d i a p o b l a c i o n a l , p, p e r t e n e z c a a ese i n t e r v a l o ; es f r e c u e n t e expresarlo en porcentajes. Son equivalentes las expresiones " n i v e l d e c o n f i a n z a 1 - a " y
"significacin a " ; as, suele hablarse d e o b t e n e r u n i n t e r v a l o c o n u n n i v e l d e c o n f i a n z a del 9 5 % o para u n a
significacin a = 0,05 (este valor d e a i n d i c a la p r o b a b i l i d a d q u e hay d e errar en la estimacin. A veces esa
p r o b a b i l i d a d se i n d i c a c o n la letra P).
Error estndar de la media

(T|
Preguntas
MIR 06-07, 204, 209

- MIR 04-05, 204
-MIR 00-01, 199
- MIR 98-99, 204
-MIR98-99F, 221
D e u n a poblacin p u e d e n extraerse infinitas muestras, cada u n a d e ellas c o n su m e d i a . Este c o n j u n t o d e medias

se d i s t r i b u y e segn u n a c u r v a n o r m a l c u y a m e d i a , la m e d i a d e las medias, es la m e d i a p o b l a c i o n a l (p) y c u y a
desviacin tpica se c o n o c e c o m o " e r r o r estndar d e la m e d i a " ; p o r t a n t o , es la dispersin d e las medias mustrales c o n respecto a la m e d i a p o b l a c i o n a L . Se c a l c u l a m e d i a n t e la frmula:
37

a
RECUERDA
No tiene nada que ver la desviacin tpica de los valores de la variable
de la muestra o en la poblacin con el error estndar de las medias
mustrales alrededor de la media poblacional.
eem =
n -1
a = desviacin tpica p o b l a c i o n a l
Si se c o n s t r u y e u n i n t e r v a l o d e c o n f i a n z a del 9 5 % , se c o n c l u y e q u e en
el 9 5 % d e las ocasiones la m e d i a p o b l a c i o n a l estar entre:
14.2. Estimacin de un porcentaje

1,96 x
n -1
Si se estudia una v a r i a b l e c u a l i t a t i v a , el o b j e t i v o ser a p l i c a r a la p o b l a cin el p o r c e n t a j e o proporcin o b t e n i d o en la muestra c o n u n m a r g e n
M i e n t r a s q u e en u n 5 % d e las ocasiones estar e q u i v o c a d o . Si estable-
de t o l e r a n c i a ( i n t e r v a l o d e c o n f i a n z a ) .
c e m o s el nivel d e c o n f i a n z a en el 9 9 % , la m e d i a p o b l a c i o n a l se situar
en u n 9 9 % de las ocasiones entre:
En caso d e muestras pequeas (n < 100), la estimacin d e u n p o r c e n t a j e

p o b l a c i o n a l sigue u n a distribucin b i n o m i a l y su clculo est t a b u l a d o .
En caso d e muestras grandes (n > 100) y si n x p > 5 y n x (1 - p ) > 5, la
2,57x
n -1
distribucin b i n o m i a l se p u e d e a p r o x i m a r a la distribucin n o r m a l y la
estimacin del p o r c e n t a j e p o b l a c i o n a l sera (MIR 9 8 - 9 9 , 2 0 4 ) :
En el caso d e q u e se d e s c o n o z c a el v a l o r del parmetro o (que es lo
p 1,96 x eep, p < 0,05
ms h a b i t u a l en la prctica) o c u a n d o n < 3 0 , los lmites d e c o n f i a n z a
p 2 , 5 7 x eep, p < 0 , 0 1 ,
se calcularan s i g u i e n d o :
donde:
x +tx
p: proporcin (en t a n t o p o r u n o ) h a l l a d a en la muestra.
e e p : error estndar del p o r c e n t a j e .
n -1
D o n d e el valor t c o r r e s p o n d e a los valores t a b u l a d o s d e la distribucin
eep
P(1-P)
terica t de Student (MIR 06-07, 2 0 4 ; M I R 06-07, 2 0 9 ; M I R 98-99F,

221).
14.3. Estimacin de medidas

de asociacin
I n d e p e n d i e n t e m e n t e del t i p o d e e s t u d i o epidemiolgico y del parmet r o u t i l i z a d o para m e d i r la fuerza de asociacin (RR, O R , RP), la e s t i m a cin d e las m e d i d a s d e asociacin ha d e ser e x t r a p o l a d a a la poblacin
general m e d i a n t e la construccin de u n i n t e r v a l o d e c o n f i a n z a .
Si el IC i n c l u y e el 1 (efecto n e u t r o del f a c t o r d e e s t u d i o ) , se h a b l a de u n
resultado n o s i g n i f i c a t i v o (MIR 0 4 - 0 5 , 2 0 4 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 9 9 ) .
Figura 13. Clculo del error estndar de la media

38
15.
CONTRASTE DE HIPTESIS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Lo que hay que tener ciaro de
este tema es el significado de
los errores alfa y beta, y del
poder de un test estadstico.
Tambin es muy frecuente que
nos pregunten sobre cmo
se modifican los parmetros
anteriores en funcin del
tamao de la muestra.
|~T~]
El contraste de hiptesis se basa en intentar rechazar H (no hay diferencias) para as aceptar H, (s existen
diferencias).
J"2~]
Cualquier resultado observado en un estudio puede atribuirse al azar. El valor de p o nivel de significacin
se refiere a la probabilidad de que el azar explique un resultado obtenido.
rjj
Si la p < 0,05, se admite poca probabilidad de azar, y entonces se habla de que hay diferencias estadsticamente significativas.
["4]
Si la p > 0,05, la probabilidad de azar es demasiado grande como para que se afirme que hay diferencias
significativas en los resultados obtenidos.
[5"]
La probabilidad que existe de que yo afirme que hay diferencias, cuando en realidad no las hay, equivale a
la probabilidad p y se llama error alfa o tipo I.
f~]
Por el contrario, si verdaderamente existen diferencias y yo no se detectan, se estar incurriendo de nuevo en

un error, que en este caso es el beta o tipo II.
["7"]
Ambos errores alfa y beta son dos formas diferentes de errores aleatorios, por lo que se podrn reducir si se
aumenta el tamao de la muestra.
QTJ
Si verdaderamente hay diferencias reales en los resultados obtenidos y estas diferencias son detectadas por el
test, entonces se est en la situacin de acierto que se conoce como poder o potencia del test.
["9"]
Los test estadsticos que se van a emplear dependern del tipo de variable que se haya utilizado:
Cuali + cuali: Chi cuadrado.
Cuanti + cuali dicotmica: t de Student (equivalente no paramtrico: Wilcoxon, U de Mann-Whitney).
Cuanti + cuali no dicotmica: A N O V A (equivalente no paramtrico: Kruskall-Wallis, Friedman).
Cuanti + cuanti : correlacin de Pearson (equivalente no paramtrico: Spearman).
|IQ|
Los test paramtricos son mejores, pero slo pueden realizarse cuando la distribucin de estudio sea la
normal.
15.1. Hiptesis nula, hiptesis alternativa

y grado de significacin estadstica
Para la comprensin de este c o n c e p t o , se partir de un caso prctico. Se c o m p a r a u n t r a t a m i e n t o n u e v o
Preguntas
M I R 09-10
i n d i v i d u o s y T al 3 0 % . El p r o b l e m a consiste en saber si este h e c h o es d e b i d o a u n a m a y o r e f i c a c i a real de N o
176 177
'
179
e s
s i m p l e m e n t e p o r diferencias q u e el azar p u e d e establecer (variaciones aleatorias del muestreo), sin q u e
MIR08-09,194,204
M I R 07-08, 193, 195, 196,
197,209,210
M I R 06-07,220
M I R 05-06, 193, 194, 208,
existan diferencias reales en el c o n t r o l d e hipertensos entre a m b o s t r a t a m i e n t o s (MIR 0 7 - 0 8 , 2 1 0 ) .
M I R 04-05,210,212,213
M I R 03-04, 145, 153
M I R 02-03,35
M I R 01-02
201
210
Para a b o r d a r este p r o b l e m a , se c o n s i d e r a n dos hiptesis:

,
Hiptesis nula ( H ) : n o existen d i f e r e n c i a s entre los dos t r a t a m i e n t o s (N = T).
0
99 oo 230
- M I R 99-00F,
208, 212
"
'
2 0 8
'
209
'
2 0 9
- M I R 97-98, 68,69, 73, 75
, .
" t a s dos hiptesis son m u t u a m e n t e e x c l u y e n t e s , de f o r m a q u e solo hay dos d e c i s i o n e s posibles:

.
2 0 3
Hiptesis alternativa ( H ) : s existen diferencias entre los dos t r a t a m i e n t o s (N * T).

,
213
214
M I R 00-01,202,206
" | m 213"
(N)
c o n t r a la H T A c o n u n o t r a d i c i o n a l (T) en dos series de i n d i v i d u o s . Tras c i e r t o t i e m p o , N c o n t r o l a al 7 0 % d e los
Rechazar FH aceptar
m
k
i_i
rechazar H
H.
A
i_i
no p o d e r aceptar H .
1
Previamente al ensayo de una hiptesis, se fija la p r o b a b i l i d a d mxima de q u e los resultados diferentes observados entre los dos grupos p u e d a n ser d e b i d o s s i m p l e m e n t e al azar (H
cierta), q u e suele ser p o r c o n v e n i o

39

a
del 5 % . A continuacin, se c a l c u l a cul es la p r o b a b i l i d a d d e q u e las
se t i e n e de demostrar la hiptesis alternativa, s i e n d o cierta (MIR 0 9 -
diferencias q u e se han o b s e r v a d o p u e d a n ser e x p l i c a d a s p o r azar. Esta
10, 1 7 9 ; M I R 0 1 - 0 2 , 2 1 0 ; M I R 9 8 - 9 9 , 2 0 9 ) .
p r o b a b i l i d a d es el v a l o r d e la p o " g r a d o d e significacin estadstica".

As, c u a n t o m e n o r sea p, es decir, c u a n t o ms baja sea la p r o b a b i l i d a d
de q u e el azar sea el responsable de las diferencias, m a y o r ser la e v i d e n c i a c o n t r a H y a favor d e H
0
XISTE
ERENCIA
NO EXISTE
DIFERENCIA
D e tal f o r m a , s i :
p < 0,05 -> diferencias reales. Poca p r o b a b i l i d a d de q u e se d e b a n

al azar. Se acepta H
1 HAY DIFERENCIAS
1 SIGNIFICATIVAS
El resultado es estadsticamente s i g n i f i c a t i v o .
Rechazo de H .
Q
azar, c o n u n a p r o b a b i l i d a d m a y o r al nivel d e e x i g e n c i a . N o se r e -
1
1
1
1
c h a z a H (MIR 0 7 - 0 8 , 2 0 9 ; M I R 0 7 - 0 8 , 2 1 0 ; M I R 0 5 - 0 6 , 2 0 8 ; M I R
1 No rechazo H
p > 0,05 > n o existe s u f i c i e n t e e v i d e n c i a c o m o para d e c i r q u e a m bos t r a t a m i e n t o s son distintos. Las diferencias p u e d e n deberse al
0 5 - 0 6 , 1 9 4 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 5 3 ; M I R 99-00F, 2 1 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 2 0 8 ;
Rechazo H
NO HAY
DIFERENCIAS
SIGNIFICATIVAS
1-P
Poder estadstico
o potencia del test
Error tipo 1
o error alfa
Error tipo II o
error beta
1 -a
Tabla 13. Contraste de hiptesis
MIR 97-98, 75; M I R 97-98, 73; M I R 97-98, 68).
15.3. Pruebas de significacin

estadstica
15.2. Errores alfa y beta

Error tipo I: se rechaza H siendo cierta (se acepta q u e hay d i f e r e n 0
cias y, d e h e c h o , n o las hay). Es c o m o u n falso p o s i t i v o : dar c o m o
Asociacin estadstica entre dos variables: el o b j e t i v o es demostrar
s i g n i f i c a t i v o a l g o q u e n o lo es. Se d e n o m i n a a a la p r o b a b i l i d a d d e
o n o la asociacin estadstica entre dos variables observadas e n u n a
c o m e t e r el error t i p o I. El v a l o r de p c o i n c i d e c o n la p r o b a b i l i d a d d e
muestra (MIR 04-05, 2 1 0 ; M I R 04-05, 2 1 3 ) .
c o m e t e r el error t i p o I ( M I R 0 9 - 1 0 ,
1 76; M I R 08-09, 2 0 4 ; M I R 07-08,
2 0 1 ; MIR 00-01, 2 0 2 ; MIR 99-00,
DICOTMICAS
(sexo (V/H,
enfermo,
si/no,...)
230).
C u a n d o entre los distintos grupos
CUALITATIVA
d e e s t u d i o se c o m p a r a ms d e una
d e resultados
Chi cuadrado
> 2 CATEGORAS
(raza, nivel
socioeconmico)
v a r i a b l e de resultado, a u m e n t a la
posibilidad
< 30 (No paramtricas)
N>30
195; M I R 02-03, 3 5 ; M I R 01-02,
falsa-
m e n t e p o s i t i v o s . Para e v i t a r l o , se
No dependen de la
DISTRIBUCIN
No necesitan de la
normalidad de la poblacin
Se toma slo su RANGO
Ms EXIGENTES, menos
POTENTES
i n c r e m e n t a la e x i g e n c i a d e l nivel
de significacin c o m o sigue (MIR
05-06, 2 1 2 ; M I R 04-05, 2 1 2 ; M I R
97-98, 68):
VARIABLES
INDEPENDIENTES
W Wilcoxon
CUALITATIVA
+
CUANTITATIVA
CUANT. + > 2 CAT.-
Medidas en
grupos diferentes
0,05
U de MannWhitney
CUANT. + DICO. ANOVA
Kruskal-Wallis
n d e c o m p a r a c i o n e s
Correlaci
Error tipo II: n o se rechaza H y

0
CUANTITATIVA
(talla, peso,
glucemia,...)
sta es falsa (no se aceptan las d i ferencias y s las hay). Sera c o m o

u n falso n e g a t i v o : se d a c o m o n o
Rho Spearman
Regresin
s i g n i f i c a t i v o a l g o q u e l o es. Se d e n o m i n a B a la p r o b a b i l i d a d d e c o meter u n error t i p o II ( M I R 0 0 - 0 1 ,

206; MIR 98-99, 203).
Poder o potencia del test: l o c o m p l e m e n t a r i o del error p es la " p o t e n c i a o p o d e r estadstico d e u n
test" ( 1 - P) q u e se d e f i n e c o m o la
c a p a c i d a d q u e t i e n e u n test de d e tectar u n a d i f e r e n c i a c u a n d o sta
existe en r e a l i d a d ; es decir, c o rresponde a la p r o b a b i l i d a d q u e
40
VARIABLES
INDEPENDIENTES
Medidas en los
MISMOS
sujetos en momentos
diferentes
CUALITATIVA +
CUALITATIVA
Test
de McNemar
CUALITATIVA +
CUANTITATIVA
tdeStudent
se repite
medida
ANOVA
apareados
ANOVA: anlisis de la varianza

Figura 14. Pruebas de asociacin estadstica (MIR 09-10,177)
Datos apareados: en u n a nica muestra se estudia si existe u n a d i f e -
Anlisis m u l t i v a r i a n t e : es u n c o n j u n t o d e test estadsticos q u e se
r e n c i a s i g n i f i c a t i v a en la v a r i a b l e resultado antes y despus d e algn
a p l i c a c u a n d o se i n t e n t a e s t a b l e c e r la asociacin estadstica e n -
a c o n t e c i m i e n t o relevante.
tre dos v a r i a b l e s , p e r o c o n t r o l a n d o el e f e c t o d e t e r c e r o s f a c t o r e s
q u e podran a c t u a r c o m o f a c t o r e s d e confusin. U n t i p o d e test
V a r i a b l e r e s u l t a d o c u a l i t a t i v a d e dos o ms categoras: test d e

McNemar.
m u l t i v a r i a n t e f r e c u e n t e m e n t e e m p l e a d o es el test d e regresin l o -
V a r i a b l e r e s u l t a d o c u a n t i t a t i v a : t d e Student apareada (MIR 07-
gstica.
0 8 , 1 9 3 ; M I R 07-08, 1 9 7 ) .
Por e j e m p l o : se desea saber si existe u n a relacin entre la infeccin
Variable resultado cuantitativa (varias medidas repetidas): A N O V A
de h e r i d a quirrgica y el t i p o d e ciruga, c o n t r o l a n d o q u e la p r o f i -
para medidas repetidas (MIR 06-07, 2 2 0 ; MIR 03-04, 145; MIR 99-
laxis antibitica e m p l e a d a n o acte c o m o factor c o n f u s o r (MIR 0 1 -
00F, 2 0 8 ; M I R 98-99, 2 1 3 ; MIR 98-99, 2 1 2 ; MIR 97-98, 69).
02, 214).
Anlisis de supervivencia: en ocasiones, para saber si por e j e m p l o un
Test no paramtricos: son pruebas q u e n o d e p e n d e n d e la d i s t r i -
frmaco es mejor q u e otro se necesita conocer la dea dinmica de
bucin d e la v a r i a b l e y n o precisan condicin p r e v i a d e n o r m a l i -
cmo fallecen los pacientes incluidos en u n o u otro grupo de trata-
d a d . Estas pruebas n o m a n e j a n los valores c u a n t i t a t i v o s q u e t o m a
miento a lo largo del t i e m p o . Es decir, n o slo importa si fallecen o no,
la v a r i a b l e en cuestin, s i n o nicamente sus rangos. Son pruebas
si no el t i e m p o en el q u e se p r o d u c e en evento.
de m e n o r precisin q u e las paramtricas, p o r l o q u e s o l a m e n t e d e -
Esta idea es extrapolable a otras situaciones c o m o por e j e m p l o , t i e m p o
mostrarn c o m o significativas d i f e r e n c i a s mayores. Por t a n t o , g e -
hasta q u e se p r o d u c e la curacin, t i e m p o hasta q u e desaparecen los
n e r a l m e n t e se p r e f i e r e u t i l i z a r pruebas paramtricas (t d e Student,
sntomas,... (MIR 08-09, 196, M I R 07-08, 196). U n o d e los anlisis es-
anlisis d e la v a r i a n z a , etc.) y el uso d e los test n o paramtricos se
tadsticos ms frecuentemente empleados es el de Kaplan-Meier. La c a -
l i m i t a a estudios c o n tamaos mustrales menores d e 3 0 , en los q u e
racterstica distintiva del anlisis c o n este mtodo es q u e la proporcin
las p o b l a c i o n e s n o p u e d a n ser consideradas c o m o n o r m a l e s , o b i e n
a c u m u l a d a q u e sobrevive se calcula para el t i e m p o d e supervivencia
c u a n d o la v a r i a b l e represente nicamente u n a m e d i d a a p r o x i m a d a
individual de cada paciente. Para saber si hay diferencias en el t i e m p o
del carcter, sin u n a valoracin exacta. Si las muestras son m a y o -
en el q u e se p r o d u c e el evento para los dos grupos d e tratamiento hay
res d e 3 0 , n o existe i n c o n v e n i e n t e en u t i l i z a r pruebas paramtricas
que usar test especficos para tal f i n c o m o son el test de Breslow o el
(MIR 08-09, 1 9 4 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 9 3 ) .
logrank.
CUALITATIVA CON CUANTITATIVA si n< 30

CUALITATIVA CON ORDINAL
CUALITATIVA CON CUALITATIVA
Chi-cuadrado
(si datos apareados,
test de McNemar)
! categoras
(variables dicotmicas)
U de Mann-Whitney
TestdeWilcoxon
(tanto para datos apareados
como no apareados)
Ms de 2 categoras
Test de Kruskal-Wallis
Test de Friedman
(si datos apareados)
ORDINAL CON ORDINAL
Test exacto de Fisher

(si pequeo tamao
muestral)
CUALITATIVA CON CUANTITATIVA
2 categoras
(variables dicotmicas)
Ms de 2 categoras
t de Student (si datos

apareados,
tdde Student para datos
apareados)
ANOVA [anlisis de la
varianza] (si datos
apareados ANOVA
para datos apareados)
CUANTITATIVA CON CUANTITATIVA
RhodeSpearman
Tau de Kendall
Figura 15. Test no paramtricos
Coeficiente de
rrelacln de Pearson
Figura 16. Test estadsticos ms empleados
41
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
Un investigador est interesado en determinar si existe una asociacin entre las cifras de tensin arterial diastlica (medida en mm de Hg) y los niveles de colesterol
(medidos en mg/ml). Para ello, ha realizado estas mediciones a 230 voluntarios.
Qu prueba estadstica es la ms apropiada para examinar dicha asociacin?
1)
2)
42
Regresin logstica.
Prueba de la t.
3 ) Prueba de chi cuadrado,

4 ) Correlacin de Pearson.
5 ) Prueba de Fisher.
MIR
0 4 - 0 5 , 2 1 0 ; RC:
16.
ANLISIS DE CORRELACIN
Y DE REGRESIN
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Los aspectos ms importantes
de este tema son la
interpretacin correcta del
coeficiente r y de los valores a
y P de la regresin lineal.
[~~|
Los test de correlacin y de regresin sirven para establecer asociacin entre dos variables cuantitativas.
fJ~J
El anlisis del test de correlacin se basa en la interpretacin del coeficiente r. El valor de r est comprendido
entre -1 y + 1 . Un valor positivo significa que si la variable "n" aumenta, la variable "m" lo har tambin.
El valor absoluto de la r establece lo fuerte o dbil de la correlacin, considerndose fuerte cuando sta es
mayor de 0,7.
QTJ
Una r de 1 o de -1 implica una correlacin cuya nube de dispersin se aproxima a la lnea recta.
[~4~j
Cuando la correlacin es fuerte, podr entonces hacerse el test de regresin lineal, cuya frmula es y = a +
Px, donde p es la pendiente de la recta y a el punto de corte de sta en el eje de ordenadas.
16.1. Anlisis de correlacin y de regresin

Los anlisis d e correlacin y d e regresin sirven para estudiar la relacin entre dos variables c u a n t i t a t i v a s .
Anlisis de regresin: es til para d e t e r m i n a r la p o s i b l e f o r m a d e relacin entre variables y, p o r t a n t o , se

p u e d e usar para hacer p r e d i c c i o n e s o para estimar el v a l o r d e u n a v a r i a b l e q u e c o r r e s p o n d e para u n v a l o r d e
la otra. En este anlisis se d i s p o n e d e dos variables d e inters, x e y. La v a r i a b l e x se l l a m a v a r i a b l e i n d e p e n d i e n t e o e x p l i c a t i v a y es c o n t r o l a d a p o r el investigador. La v a r i a b l e y se d e n o m i n a d e p e n d i e n t e .
C o n el anlisis d e regresin lineal, se o b t i e n e u n a ecuacin del t i p o :
y = a + p x,
d o n d e a y p son los coeficientes d e regresin.
El c o e f i c i e n t e a representa el p u n t o en el q u e la
y = a + px
lnea c o r t a el e j e v e r t i c a l (valor d e y para x = 0 ) .

El c o e f i c i e n t e p es la p e n d i e n t e d e la recta q u e
m u e s t r a la c a n t i d a d q u e vara y p o r u n a u n i d a d d e
c a m b i o d e x.
La recta d e regresin es ms p o t e n t e para hacer p r e d i c c i o n e s c u a n d o el c o e f i c i e n t e d e correlacin (r)
est prximo a + 1 o a - 1 .
T a m b i n es ms e f i c a z c u a n d o la p r e d i c c i n se
o b t i e n e a p a r t i r d e v a l o r e s d e x prximos a la m e dia.
Figura 17. Recta de regresin lineal
Anlisis de correlacin: estudia tambin la relacin entre dos variables cuantitativas, a u n q u e aqu n o se h a b l a d e v a r i a b l e d e p e n d i e n t e ni i n d e p e n d i e n t e . El c o e f i c i e n t e d e correlacin d e Pearson m i d e la i n t e n s i d a d d e
LTJ
Preguntas
MIR 07-08, 1 9 4
M I R 98-99F, 2 2 2
MIR 98-99, 2 0 6
la relacin lineal entre las dos variables cuantitativas. Las caractersticas del c o e f i c i e n t e d e correlacin son
las siguientes:
-
Vara entre -1 y + 1 > -1 < r < + 1 .
Para r = 1 , hay u n a relacin perfecta e n t r e x e y, es d e c i r , t o d o s los p u n t o s (x,y) estn en una lnea recta.
43
Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
.1
I
(a)
(b)
_ I*
'
I:
' T
t
Relacin lineal
r.
Falta de
relacin
.1
positiva
i
i
_ i _
Relacin lineal
negativa
i
i
'*.
; t - ;
'.'.i
lineal
* 'i * '
' i;
Relacin no
A- V
'.'*".
(c)
1
T
1
1
1
i
i
- -.
(d)
1
1
Figura 18. Distintos tipos de relacin entre las variables
U n v a l o r p o s i t i v o d e r i n d i c a q u e a m e d i d a q u e a u m e n t a u n a va-
r i a b l e , l o hace la otra, o q u e c o n f o r m e d i s m i n u y e u n a , tambin
r = 0 i n d i c a q u e no h a y correlacin lineal ( M I R 07-08, 1 9 4 ; M I R

98-99, 2 0 6 ; M I R 98-99F, 2 2 2 ) .
lo hace la otra. U n c o e f i c i e n t e d e correlacin n e g a t i v o d e n o t a

q u e a m e d i d a q u e d i s m i n u y e u n a v a r i a b l e , a u m e n t a la otra o
viceversa.

k.
Un estudio relaciona las concentraciones de colesterol ligado a las lipoprotenas de

alta densidad (HDL-Col) con el nmero de cigarrillos fumados en la actualidad, en
una muestra de 100 individuos. El coeficiente de correlacin es - 0,15 (p < 0,05).
Cul de las siguientes afirmaciones es correcta?
1)
2)
44
El consumo de tabaco es la causa de que disminuya el HDL-Col.

El consumo de tabaco no es la causa de la disminucin del HDL-Col, porque la
correlacin es dbil.
3)
4)
5)
El consumo de tabaco es la causa de la disminucin del HDL-Col, porque la

correlacin es estadsticamente significativa.
El consumo de tabaco no es la causa del HDL-Col, porque la correlacin es negativa.
Se ha observado una dbil correlacin negativa, estadsticamente significativa.
MIR98-99F, 222; RC: 5
17.
TAMAO MUESTRAL
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema relativamente complejo.
Muy preguntado. Aqu suelen
dar un estudio tipo con cinco
posibilidades, de las cuales
una no influye en el tamao
de la muestra.
[~~]
Lo primero que se debe hacer cuando nos pregunten sobre tamao muestral es conocer si se trata de una
estimacin de parmetros o de un contraste de hiptesis, para as saber qu es lo que se necesita en nuestro
estudio.
|^2~]
Si se trata de un intervalo de confianza, entonces se debe conocer si se trata de una variable cualitativa
(proporcin) o de una cuantitativa (media). En ambos casos es preciso saber el nivel de confianza y la precisin con la que se desea el estudio. Evidentemente, en el caso de la proporcin, necesitaremos conocer la
proporcin esperable y en el de las medias, la varianza esperable.
[~3~|
En los casos de contraste de hiptesis, los aspectos ms importantes a tener en cuenta son los errores alfa y
beta del estudio, la magnitud de la diferencia a detectar clnicamente relevante, la proporcin de pacientes
en los distintos grupos que respondern a cada tratamiento y la proporcin de prdidas.
17.1. Tamao muestral

Para realizar u n e s t u d i o sobre una poblacin, es necesario trabajar c o n u n a muestra, ya q u e abarcar a t o d o s los
m i e m b r o s de u n a c o m u n i d a d es prcticamente i m p o s i b l e .
El tamao d e la muestra se d e t e r m i n a en el diseo del e s t u d i o d e m o d o q u e sea a p r o p i a d o para los o b j e t i v o s
buscados en el m i s m o y c o n los c o n d i c i o n a m i e n t o s q u e se est dispuesto a asumir. U n nmero i n s u f i c i e n t e de
p a r t i c i p a n t e s impedir e n c o n t r a r las diferencias buscadas, c o n c l u y e n d o errneamente q u e n o existen, mientras
q u e u n nmero excesivo, a u m e n t a i n n e c e s a r i a m e n t e el coste.
M a n e j a r muestras es ms barato, rpido, fcil y s u f i c i e n t e m e n t e preciso y e x h a u s t i v o q u e m a n e j a r p o b l a c i o n e s .
Los datos o b t e n i d o s en la muestra se generalizarn a la poblacin o r i g i n a l u t i l i z a n d o ciertas pruebas estadsticas
c o n u n a mnima p r o b a b i l i d a d d e error (< 5 % h a b i t u a i m e n t e ) .
H a y dos c a m p o s en la i n f e r e n c i a estadstica d o n d e se va a desarrollar el clculo del tamao m u e s t r a l :
Estimacin de parmetros: el t a m a o depender d e la v a r i a b i l i d a d d e l parmetro q u e se desea e s t i m a r

(sta ha d e ser p r e v i a m e n t e c o n o c i d a , o b i e n a p r o x i m a r s e a p a r t i r d e d a t o s p r e e x i s t e n t e s o e s t u d i o s
p i l o t o s ) , d e la precisin c o n q u e se p r e t e n d a o b t e n e r la estimacin ( a m p l i t u d d e s e a d a d e l i n t e r v a l o d e
c o n f i a n z a , t e n i e n d o en c u e n t a q u e a m a y o r precisin, se necesitar u n nmero ms a l t o d e sujetos) y d e l
nivel de c o n f i a n z a .
Para estimar u n a proporcin se d e b e c o n o c e r :
-
CO
Preguntas
El nivel d e c o n f i a n z a o seguridad (1 -a). Para u n a seguridad del 9 5 % = 2; para u n a seguridad del 9 9 % = 2,6.
La precisin q u e se desea para el e s t u d i o .
U n a idea del v a l o r a p r o x i m a d o del parmetro q u e se q u i e r e m e d i r , revisando la literatura o los estudios

previos. En caso d e n o tener d i c h a informacin, se emplear el v a l o r p = 0,05 ( 5 % ) . En este caso, se n e cesita m a y o r n, p e r o garantizar u n a m e j o r estimacin (MIR 06-07, 2 1 5 ; M I R 04-05, 2 1 1 ) .
Ejemplo: A cuntas personas se tendran q u e estudiar para c o n o c e r la p r e v a l e n c i a d e e s q u i z o f r e n i a en u n

rea residencial d e M a d r i d ?
Seguridad = 9 5 % ; precisin = 5 % ; proporcin esperada = prxima al 1 0 % :
n: ( 2 x p x q)/d =
2
(4 x 0,1 x 0,9)/0,05 = 1 4 4 d o n d e
2
45

a
2 ya q u e la seguridad es del 9 5 % .
p = proporcin esperada (en este caso, 1 0 % = 0,1).
si existe, c o n unos mrgenes d e e r r o r p r e v i a m e n t e d e f i n i d o s . Los
q = 1 - p (en este caso 1 - 0,1 = 0,9).
factores a tener en c u e n t a para d e t e r m i n a r el tamao m u e s t r a l son
d = precisin (en este caso, deseamos un 5 % : 0,05).
sujetos q u e se necesitan para detectar u n a d i f e r e n c i a d e t e r m i n a d a ,
los siguientes:
-
La m a g n i t u d d e la d i f e r e n c i a a detectar q u e tenga inters clni-
Para estimar u n a media se d e b e c o n o c e r :
c a m e n t e relevante. Se p u e d e n c o m p a r a r dos p r o p o r c i o n e s o dos
El nivel d e c o n f i a n z a o seguridad (1 -a), h a b i t u a i m e n t e 9 5 % .
medias.
La precisin c o n q u e se desea estimar el parmetro.
U n a idea d e la v a r i a n z a d e la v a r i a b l e c u a n t i t a t i v a q u e se s u p o n e
se estudia (bibliografa, estudios previos).
existe en la poblacin.
La v a r i a b i l i d a d de la v a r i a b l e p r i n c i p a l .
Tener una idea a p r o x i m a d a d e los parmetros d e la v a r i a b l e q u e
La seguridad del estudio (riesgo d e c o m e t e r u n error a : 5 % ) .

Ejemplo: Si se desea c o n o c e r la m e d i a d e la c o l e s t e r o l e m i a basal
El p o d e r estadstico (1 -13: 8 0 % al menos) (riesgo d e c o m e t e r u n
d e u n a poblacin, c o n u n a seguridad del 9 5 % y una precisin d e
error 0: 0 , 1 - 0 , 2 ) .
4 mg/dl, y se t i e n e informacin p o r u n e s t u d i o p i l o t o o revisin
La proporcin d e pacientes en los distintos g r u p o s q u e r e s p o n d e -
bibliogrfica d e q u e la v a r i a n z a es d e 3 0 0 mg/dl:
r a cada t r a t a m i e n t o .
-
n: ( 2 x 3 0 0 ) / 4 = 75
2
La proporcin d e prdidas (d): se deber m u l t i p l i c a r el tamao

c a l c u l a d o p o r : 1/(1 - d).
La definicin d e si la hiptesis va a ser u n i l a t e r a l o b i l a t e r a l .

>
RECUERDA
La precisin est en el denominador y al cuadrado, io que significa que
si queremos un estudio muy preciso, el tamao muestral requerido ser
grande.
Bilateral: c u a l q u i e r a d e los dos parmetros a c o m p a r a r ( m e dias o p r o p o r c i o n e s ) p u e d e ser m a y o r o m e n o r q u e el o t r o .

N o se establece direccin. H diferente d e H .
0
>
Unilateral: c u a n d o se c o n s i d e r a q u e u n o d e los parmetros

d e b e ser m a y o r q u e el o t r o , i n d i c a n d o , p o r t a n t o , u n a d i r e c cin d e las diferencias. Slo H > o < H
0
RECUERDA
En la estimacin de parmetros, N O se necesita conocer el error (3 para
estimar el tamao muestral.
La hiptesis bilateral es u n a hiptesis ms c o n s e r v a d o r a y d i s m i n u y e el

riesgo d e c o m e t e r u n error d e t i p o I (MIR 0 9 - 1 0 , 1 9 0 ; MIR 0 6 - 0 7 , 2 0 5 ;
MIR 0 5 - 0 6 , 2 0 3 ; M I R 02-03, 3 2 ; M I R 0 2 - 0 3 , 3 7 ; M I R 0 1 - 0 2 , 2 1 3 ; M I R
0 1 - 0 2 , 2 1 8 ; M I R 00-01 F, 2 3 9 ; M I R 0 0 - 0 1 , 2 0 5 ; M I R 0 0 - 0 1 , 2 0 7 ; M I R
C o n t r a s t e de hiptesis: se u t i l i z a para estudios c o m p a r a t i v o s y,
99-00F, 1 9 9 ; M I R 9 8 - 9 9 , 2 0 5 , MIR 9 8 - 9 9 , 1 9 7 , M I R 98-99F, 2 2 0 ; M I R
e n l , el tamao d e la muestra i n d i c a el nmero a p r o x i m a d o d e
97-98, 75).
BIBLIOGRAFA
D a w s o n / T r a p p . Bioestadstica
Hernndez A g u a d o . Manual
C r e e n b e r g . Epidemiologa
Manual
Ruiz M o r i l l o . Epidemiologa
46
mdica.
Manual Moderno, 2005.
de Epidemiologa
y Salud
Pblica.
Editorial mdica Panamericana, 2 0 0 5 .
mdica. 4 edicin. M a n u a l M o d e r n o , 2 0 0 5 .
a
CTO de Epidemiologa
y Estadstica.
6 edicin. 2 0 0 6 .
a
clnica. Editorial mdica Panamericana, 2 0 0 4 .
Manual CTO
de Medicina y Ciruga
8.
edicin
Autor
Jos Ramn Mndez Montesinos
Revisin tcnica
David Pascual Hernndez
Grupo CTO
CTO Editorial
01.
Sistemas de salud
1.1.
C o m p o n e n t e s de u n sistema de salud
01
1.2.
Actores y relaciones en un sistema sanitario
01
1.3.
Principios esenciales
de u n sistema sanitario
02
1.4.
El s i s t e m a s a n i t a r i o e s p a o l
02
02.
Conceptos generales
en planificacin sanitaria
04
2.1.
Introduccin
2.2.
Caractersticas
d e la p l a n i f i c a c i n s a n i t a r i a
05
2.3.
Tipos de planificacin
05
03.
Diagnstico y anlisis
de situacin: identificacin
de necesidades y problemas
3.1.
3.2.
04
07
04.
Establecimiento
de prioridades.
Criterios de priorizacin
07
P l a n t e a m i e n t o s e n el diagnstico
d e situacin
07
09
4.1.
Criterios d e priorizacin
09
4.2.
Tcnicas d e priorizacin
09
05.
Formulacin de objetivos
5.1.
Caractersticas d e los o b j e t i v o s
10
5.2.
Poblacin diana
11
06.
Determinacin
de actividades y recursos
6.1.
Determinacin de recursos
12
6.2.
M o d e l o s d e utilizacin d e recursos
12
6.3.
Determinacin de actividades
13
6.4.
Tcnicas de determinacin de actividades
13
07.
Ejecucin del programa
Concepto de problema
y de necesidad de salud
IV
01
10
12
14
08.
Evaluacin del programa
15
I n d i c a d o r e s y c r i t e r i o s p a r a la e v a l u a c i n .
11.
Demografa sanitaria
22
11.1.
Introduccin
22
C o n c e p t o d e estndar
15
11.2.
D e m o g r a f a esttica
22
8.2.
E v a l u a c i n n o r m a t i v a y estratgica
16
11.3.
Demografa dinmica
23
8.3.
E v a l u a c i n tctica
16
11.4.
A j u s t e o estandarizacin d e tasas
25
8.4.
Definicin d e trminos u t i l i z a d o s
12.
La gestin de la calidad
26
12.1.
Gestin de c a l i d a d
26
12.2.
La e x c e l e n c i a
27
8.1.
e n la e v a l u a c i n t c t i c a
8.5.
c o n t i n u a d e la c a l i d a d
09.
16
Programa de evaluacin
17
Evaluacin de la eficiencia:
anlisis de costes
18
10.
Atencin especializada
20
10.1.
Estancia m e d i a h o s p i t a l a r i a
20
10.2.
Datos de actividades
20
10.3.
Indicadores
21
Bibliografa
27
\/
-^ta
01.
SISTEMAS DE SALUD
Aspectos esenciales
MIR
Esta asignatura cae muy poco
en el MIR.
Q~J
La provisin de servicios est determinada por la oferta y la demanda.
fj]
La remisin de pacientes entre proveedores se llama demanda derivada.
fj]
Los principios esenciales del sistema sanitario espaol son: universalidad, equidad, efectividad, eficiencia,
atencin integral, pertinencia, funcionalidad, participacin y legitimidad.
1.1. Componentes de un sistema de salud

Los sistemas sanitarios estn c o n s t i t u i d o s por dos c o m p o n e n t e s f u n d a m e n t a l e s : los input, q u e son el c o n j u n t o de
recursos ( h u m a n o s , materiales y financieros) q u e el sistema u t i l i z a para m a n t e n e r la salud i n d i v i d u a l y c o l e c t i v a ,
y los output,
q u e son el resultado de los procesos realizados en el sistema. Estos dos c o m p o n e n t e s se r e l a c i o n a n
p o r m e d i o de los procesos de conversin (Figura 1).
Procesos de
conversin
OUTPUT
Figura 1. Componentes de un sistema sanitario
1.2. Actores y relaciones en un sistema sanitario

Actores
Se p u e d e n i d e n t i f i c a r c u a t r o e l e m e n t o s o actores p r i n c i p a l e s :
U s u a r i o : es el p a c i e n t e q u e d e m a n d a atencin sanitaria.
Proveedores de atencin sanitaria: profesionales sanitarios, o r g a n i z a c i o n e s e i n s t i t u c i o n e s q u e p r o d u c e n los
servicios sanitarios.
(T)
Preguntas
No hay preguntas MIR

representativas
F i n a n c i a d o r e s o aseguradores: o r g a n i s m o s q u e c u b r e n los gastos de la asistencia. Son i n t e r m e d i a r i o s e n t r e

el u s u a r i o y los p r o v e e d o r e s . Pueden ser pblicos o p r i v a d o s , segn el g r u p o d e poblacin a la q u e c u b r a n
y el t i p o de financiacin.
Administracin: regula las relaciones entre los diferentes actores.

1
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
Relaciones dentro del sistema

FINANCI ADORES
ADMINISTRACIN
Impuestos Generales
Cajas de S.S.
Personal /Seguros
Caridad
En u n sistema sanitario es p o s i b l e i d e n t i f i c a r una serie de subsistemas

de relaciones bsicas entre los e l e m e n t o s del sistema:
Provisin de servicios sanitarios y prestaciones. Est d e t e r m i n a d a
p o r la oferta y la d e m a n d a .
Remisin de pacientes entre proveedores. El mdico s o l i c i t a los ser-
PROVEEDORES
v i c i o s q u e el p a c i e n t e necesita (y q u e ste d e s c o n o c e q u e necesita)

a otros p r o v e e d o r e s .
El mdico, en este caso, t i e n e la funcin d e agente del p a c i e n t e
("relacin d e a g e n c i a " ) , g e s t i o n a n d o su d e m a n d a y p r o d u c i e n d o
demanda derivada.
Regulacin de la administracin. Son las n o r m a s q u e m a r c a n las

reglas de f u n c i o n a m i e n t o del sistema sanitario
Remuneracin de servicios sanitarios y prestaciones. Es la f i n a n c i a -
PACIENTE
cin y asignacin d e f o n d o s a los servicios sanitarios.
PACIENTE
Figura 2. Actores y relaciones del sistema sanitario
Financiacin
Existen varios m o d e l o s de financiacin q u e se e x p o n e n a continuacin:
Pago personal: adquisicin p r i v a d a de servicios.
C a r i d a d : financiacin por sociedades sin nimo de l u c r o .
1.3. Principios esenciales

de un sistema sanitario
Empleadores: sistemas f i n a n c i a d o s por los empresarios.
Seguros voluntarios: financiacin m e d i a n t e c o n t r i b u c i o n e s peridicas de un g r u p o de personas.
Los sistemas sanitarios d e b e n c u m p l i r los siguientes requisitos:
Seguros sociales: financiacin por m e d i o de la contribucin de e m -
Universalidad. D e b e n ofrecer c o b e r t u r a a t o d a la poblacin.
presarios y trabajadores.
A t e n c i n integral.
Integracin de las a c t i v i d a d e s de promocin,
prevencin, diagnstico, t r a t a m i e n t o y rehabilitacin.
Fondos pblicos: financiacin m e d i a n t e los i m p u e s t o s .
Pertinencia. A d e c u a c i n o g r a d o en q u e se p r o p o r c i o n a una a t e n cin c o r r e c t a segn los c o n o c i m i e n t o s del m o m e n t o .
Formas de retribucin y pago de servicios
Equidad. Distribucin e q u i t a t i v a de a c u e r d o a las necesidades.
Efectividad. O b t e n e r la mxima mejora en salud por la m e j o r a t e n cin sanitaria. Es la m e j o r a en el estado de salud de la poblacin
q u e se o b t i e n e c o n la implantacin del p r o g r a m a en c o n d i c i o n e s
reales de actuacin.
Se d i s t i n g u e n c u a t r o tipos d e formas de p a g o :
Pago directo del usuario sin seguro. El p r o p i o p a c i e n t e paga el ser-
Eficacia. Es el i m p a c t o q u e tendra u n p r o g r a m a de salud r e a l i z a d o

en c o n d i c i o n e s ptimas; equivaldra a su i m p a c t o p o t e n c i a l .
v i c i o prestado p o r el p r o v e e d o r .
Pago directo del usuario con seguro. El p a c i e n t e c o n t r a t a a u n a
aseguradora a la q u e paga peridicamente. La empresa, a c a m b i o ,
P a r t i c i p a c i n . E s t a b l e c i m i e n t o de c a u c e s p a r a la participacin
real d e la p o b l a c i n en la planificacin y gestin del sistema s a n i -
Pago i n d i r e c t o del a s e g u r a d o r a los p r o v e e d o r e s va c o n t r a t o .
tario.
El p a c i e n t e r e a l i z a u n c o n t r a t o c o n u n a e m p r e s a a s e g u r a d o r a y
a s e g u r a d o r se o c u p a d e c o n t r a t a r a d e t e r m i n a d o s p r o v e e d o r e s
Respuesta rpida a las m o d i f i c a c i o n e s en las n e c e -
detectarlas.
u t i l i z a d o por los servicios sanitarios prestados. Este m o d e l o se l l a m a
sta se o c u p a d e los gastos d e r i v a d o s d e la a t e n c i n s a n i t a r i a . El
Funcionalidad.
sidades, q u e precisa u n b u e n sistema de informacin para p o d e r
restituye el d i n e r o q u e el p a c i e n t e paga al p r o v e e d o r q u e haya sido

r e e m b o l s o del gasto.
Eficiencia. Conseguir el m e j o r servicio y b e n e f i c i o al mnimo coste.
Legitimidad. C o n f o r m i d a d c o n las preferencias sociales expresadas

en los p r i n c i p i o s ticos, valores, n o r m a s , leyes o r e g u l a c i o n e s .
q u e p r o c u r a r n la a t e n c i n s o l i c i t a d a p o r la e m p r e s a a s e g u r a dora.
Pago i n d i r e c t o del asegurador
(modelos integrados).
El p a c i e n -
te c o n t r a t a c o n una e m p r e s a a s e g u r a d o r a q u e es p r o p i e t a r i a d e
h o s p i t a l e s y c o n t r a t a l a b o r a l m e n t e a los p r o v e e d o r e s , f o r m a n d o
1.4. El sistema sanitario espaol
estos p a r t e d e su p l a n t i l l a . El m o d e l o se l l a m a i n t e g r a d o p o r q u e
la m i s m a e n t i d a d f a c i l i t a a s e g u r a m i e n t o y provisin d e s e r v i c i o s
(Figura 2).
RECUERDA
Las iscronas son las distancias mximas de las agrupaciones de poblacin ms alejadas de los servicios.
Marco legal
La Constitucin Espaola de 1 9 7 8 , en el artculo 4 3 , recoge el d e r e c h o
a la proteccin d e la salud y la obligacin de los poderes pblicos a
o r g a n i z a r y tutelar la salud pblica.
El Sistema N a c i o n a l d e Salud q u e d a f i j a d o p o s t e r i o r m e n t e en la Ley
A b a r c a entre 5.000 y 2 5 . 0 0 0 habitantes.
G e n e r a l d e Sanidad, d e 1 9 8 6 , c o m o el c o n j u n t o d e servicios d e salud
En la z o n a bsica d e salud se desarrollan las a c t i v i d a d e s d e los c e n -
de todas las c o m u n i d a d e s autnomas. D e t e r m i n a , adems, la u n i v e r -
tros d e salud.
salizacin d e la asistencia. A lo largo d e l t i e m p o se h a n d e r o g a d o los

artculos 1 0 , 1 1 , 4 3 , 4 7 , 6 1 , 6 8 , 1 0 0 y 105 d e la c i t a d a Ley.
RECURSOS
ASISTENCIALES
Por el Real Decreto-Ley 137/84 se establecen las n o r m a s q u e regulan

la creacin y puesta e n f u n c i o n a m i e n t o d e las zonas d e salud, y p o r el
Real D e c r e t o 1 9 7 5 / 9 3 , la l i b r e eleccin d e mdico general y p e d i a t r a .
HOSPITAL
DEL REA
Organizacin
Centros
de salud
De 200.000
Se p u e d e n e n c o n t r a r los siguientes niveles:
a 250.000 habitantes
Administracin central. M i n i s t e r i o d e S a n i d a d y C o n s u m o .
Consejeras de salud. O r g a n i s m o s responsables d e la gestin e n sal u d e n cada c o m u n i d a d autnoma.
m e n o s , u n hospital pblico (Figura 3).
en
O
-Q
ra
c
>alu
a>
~o
-Q
_Q
_Q
NI
INI
NI
ra
ra
c
T3
<u
"O
ra
u
lo
-Q
"O
ra
u
d e : alu
fu
u
T3
alu
nicacin e instalaciones sanitarias. Cada rea d e b e c o n t a r c o n , al
ra
ra ra
-o
alu
epidemiolgicos, c u l t u r a l e s , dotacin d e vas y m e d i o s d e c o m u -
T3
d e : alu
ficos ( 2 0 0 . 0 0 0 a 2 5 0 . 0 0 0 habitantes), socioeconmicos, laborales,
de:
rea de salud. Es la estructura bsica d e l sistema sanitario. El t e r r i t o rio se d i v i d e e n reas de salud segn criterios geogrficos, demogr-
de:
/i>
ra
c
ra
i/
ra
c
Cada rea d e salud se d i v i d e e n zonas bsicas d e salud ( m a r c o t e r r i t o rial de la organizacin d e la atencin p r i m a r i a d e salud):
La demarcacin, c o m p e t e n c i a de las c o m u n i d a d e s autnomas, se
Figura 3. Estructura de las reas de salud
hace en funcin d e la distancia, concentracin d e la poblacin, e p i demiologa de la z o n a , instalaciones y recursos sanitarios disponibles.
02.
CONCEPTOS GENERALES
EN PLANIFICACIN SANITARIA
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
El nivel de salud de una comunidad est determinado por cuatro variables: biologa humana, medio ambiente, hbitos de vida y sistema de asistencia sanitaria.
De este tema caen muy pocas

preguntas en ei MIR.
[~2~]
Lo que ms contribuye a la salud es el cambio voluntario en los hbitos de vida.
|~3~|
Donde se invierte ms dinero es en el sistema de cuidados.
2.1. Introduccin
La O M S d e f i n e la salud c o m o el estado
medad.
un estado
completo
de bienestar fsico, mental
y social, no slo la ausencia
de enfer-
Existen, sin e m b a r g o , otras d e f i n i c i o n e s ms realistas, c o m o la d e M i l t o n Terris, q u e d e f i n e la salud c o m o

de bienestar
fsico, mental y social, con capacidad
de funcionar
y no slo la ausencia
de
enfermedad.
Los factores d e t e r m i n a n t e s d e la salud desarrollados p o r M . L a l o n d e en 1 9 7 4 s o n :

Factores biolgicos o endgenos: gentica.
Factores ligados al e n t o r n o m e d i o a m b i e n t e : c o n j u n t o d e ecosistemas, hbitats y recursos naturales y ecologa.
Factores ligados a los hbitos d e v i d a .
Factores ligados al sistema sanitario: c a n t i d a d , c a l i d a d y o p o r t u n i d a d d e recursos disponibles en u n a poblacin.
D e los c u a t r o factores d e t e r m i n a n t e s d e la s a l u d , el c a m b i o en los hbitos d e v i d a es el q u e p r o d u c e m a y o r
reduccin d e la m o r t a l i d a d o m a y o r g a n a n c i a en salud (Figura 4) (MIR 0 3 - 0 4 , 1 5 0 ) .
Inversin en cada determinante

89,0%
Biologa humana
27%
Sistemas de cuidados
11%
Hbitos de vida
43%
Influencia de cada determinante

1,5%
(T)
Preguntas
MIR 03-04, 130, 150

4
1,6%
Sistemas Hbitos
Medio
de cuidados de vida ambiente
Figura 4. Factores determinantes en el nivel de salud
Biologa
humana
Planificar es prever qu recursos y servicios son necesarios segn u n o r d e n d e p r i o r i d a d e s e s t a b l e c i d o para c o n s e g u i r u n o s o b j e t i v o s q u e han

sido c o n s i d e r a d o s t o m a n d o en c u e n t a el estado actual y el p r e v i s i b l e
en el f u t u r o . La planificacin sanitaria es el mtodo q u e se sigue para
escoger, o r g a n i z a r y evaluar las actividades necesarias para satisfacer
las necesidades d e salud d e u n a poblacin. Su o b j e t i v o final es m e j o r a r
el n i v e l d e salud d e la poblacin.
RECUERDA
Hernn San Martn y Vicente Pastor afiman que la salud va a depender
en su mayor proporcin de ios determinantes asociados a los estilos de
vida y a los riesgos ambientales.
2.2. Caractersticas
de la planificacin sanitaria
La planificacin sanitaria t i e n e c o m o p r i n c i p a l e s caractersticas:
Es u n proceso q u e elige entre varias o p c i o n e s .
Se d i r i g e a disear a c t i v i d a d e s e i m p l i c a accin. La accin para el

c a m b i o es un e l e m e n t o intrnseco d e la planificacin.
T i e n e carcter prospectivo.
Es d e naturaleza m u l t i d i s c i p l i n a r y n o nicamente sanitaria.
Se r e l a c i o n a c o n el m a r c o social, e c o n m i c o y poltico.
Es longitudinal: se realiza d e m o d o c o n t i n u a d o en el t i e m p o .
Es dinmica y flexible: se evala y reorienta c o n t i n u a m e n t e a d a p tndose a los c a m b i o s del m e d i o .
TIPO DE PLANIFICACIN
ETAPAS
Normativa o poltica
Duracin: casi permanente
Fin: objetivos polticos, ideales
o de valores
Actividades: orientaciones generales
y prioridades en el mbito del Estado
o de la Unin Europea
Formalizacin: poltica de salud
1. Fijacin de objetivos polticos,

ideales, y valores
Estratgica
Duracin: 5-10 aos
Fin: identificar las necesidades
y problemas de salud, grandes fines
estratgicos y orientaciones
Actividades: anlisis de las
decisiones reales que se van a tomar
en la planificacin
Formalizacin: plan de salud
2. Identificacin de los problemas

3. Establecimiento de prioridades
4. Fijacin de los fines
Tctica o estructural
Duracin: 3-5 aos
Fin: disposicin de recursos
Actividades: disposicin de recursos
y actividades
Formalizacin: diseo de los
programas de salud
5. Fijacin de los objetivos generales

y especficos
6. Determinacin de actividades
para alcanzar los objetivos
7. Previsin de recursos necesarios
Operativa
Fin: utilizacin de recursos
Actividades: desarrollo de actividades
en tiempo y espacio
8. Fijacin de objetivos operativos

9. Puesta en marcha del programa
Formalizacin: gestin de operaciones

Tabla 1. Niveles de planificacin sanitaria
U n e j e m p l o de o b j e t i v o de u n a planificacin estratgica es d i s m i n u i r
las c o m p l i c a c i o n e s p o r diabetes.
3. Planificacin tctica o estructural
2.3. Tipos de planificacin
V a l o r a los p r o b l e m a s p r i o r i z a d o s y d e f i n e objetivos (metas), t a n to generales c o m o especficos. Su t e m p o r a l i d a d es d e tres a c i n c o

aos.
D e t e r m i n a las actividades a realizar y d i s t r i b u y e los recursos.
Disea los p r o g r a m a s de s a l u d . U n p r o g r a m a d e s a l u d es u n c o n -
Se p u e d e n c o n s i d e r a r varios niveles d e planificacin q u e se resumen a
j u n t o d e a c t i v i d a d e s o r g a n i z a d a s para u n a poblacin d e f i n i d a ,
continuacin (Tabla 1):
c o n u n o s recursos necesarios y c o n la f i n a l i d a d d e c o n s e g u i r u n
1 . Planificacin poltica o normativa. Es la orientacin general q u e d e -
salud.
r e s u l t a d o c o n c r e t o d e e l i m i n a c i n o reduccin d e n e c e s i d a d e s d e
ben seguir las actuaciones en salud q u e se hagan en el mbito del Estado
o de la U n i n Europea, siendo el t i p o d e sistema sanitario u n o d e los
El diseo d e un p r o g r a m a d e salud i n c l u y e una fase i n i c i a l y una fase
principales factores determinantes. Su p e r i o d i c i d a d es casi p e r m a n e n t e .
p r o p i a d e realizacin del p r o g r a m a . La fase i n i c i a l c o m p r e n d e el e s t u d i o
Su resultado es la poltica de salud.
c o m u n i t a r i o de salud, d o n d e se realiza u n diagnstico c o m u n i t a r i o y
T i e n e o b j e t i v o s polticos, ideales o d e valores, c o m o la e q u i d a d en
se establecen las necesidades d e salud y la c a l i d a d d e v i d a d e la c o -
el acceso, la satisfaccin d e los usuarios o la e f i c i e n c i a .
m u n i d a d , c o n el f i n d e detectar los p r o b l e m a s y p r i o r i z a r l o s segn la

g r a v e d a d , el a l c a n c e y el diagnstico c o m u n i t a r i o .
U n e j e m p l o d e poltica n o r m a t i v a y estratgica es el Plan d e C a l i d a d

para el Sistema N a c i o n a l de Salud.
U n a vez d e t e r m i n a d a esta fase, se pasa a la realizacin del p r o g r a m a

d e salud, q u e i n c l u y e :
Ejemplo d e o b j e t i v o d e una planificacin n o r m a t i v a sera el m e j o r a r los

niveles d e salud d e la poblacin.
1. E s t a b l e c i m i e n t o d e o b j e t i v o s (pertinentes, lgicos, c o n c r e t o s , m e d i bles y factibles).

2. E s t a b l e c i m i e n t o d e a c t i v i d a d e s q u e permitirn la consecucin del
2. Planificacin estratgica. Es u n s e g u n d o nivel en el q u e se a n a l i z a n
objetivo propuesto con anterioridad.
las decisiones reales q u e se v a n a t o m a r en la planificacin. Est d i r i -
3. Diseo d e las a c t i v i d a d e s .
g i d a a a l c a n z a r unos fines estratgicos q u e p e r m i t e n lograr las metas
4. Identificacin d e los recursos.
de la poltica d e s a l u d . Su p l a z o d e ejecucin es d e c i n c o a d i e z aos.
5. Evaluacin del p r o g r a m a para d e t e r m i n a r en qu g r a d o se han c o n -
Identifica las necesidades y p r o b l e m a s d e salud, los prioriza y se fijan
seguido los o b j e t i v o s p l a n t e a d o s .
los grandes fines, concretndolos en u n p l a n d e salud. Se e n m a r c a en

un segundo nivel q u e c o r r e s p o n d e a las c o m u n i d a d e s autnomas.
U n e j e m p l o d e o b j e t i v o d e planificacin tctica o estructural sera el
Su p r o d u c t o f i n a l es el plan de salud.
" P r o g r a m a d e s e g u i m i e n t o d e personas c o n d i a b e t e s " .

5

a
Educacin sanitaria
PLANIFICACIN
NORMATIVA
Y ESTRATGICA
Identificacin de problemas y necesidades
La O M S en 1 9 8 3 d e f i n e la educacin para la
Priorizacin
salud c o m o cualquier
combinacin
de
dades
y educacin
que
de informacin
a una situacin en que la poblacin
Fijacin de nes
tar sana, sepa

pueda
Fijacin de objetivos
PLANIFICACION
ESTRUCTURAL
a nivel
para mantener
do lo
Determinacin de actividades
individual
la salud
es-
haga lo que
colectivamente
ayuda
cuan-
y buscar
la educacin sanitaria
desde
un p u n t o d e vista p a r t i c i p a t i v o y a d a p t a d o a
las necesidades,
PLANIFICACION
OPERATIVA
la salud,
lleve
desee
necesite.
Si se e n f o c a
Movilizacin de recursos
alcanzar
activi-
la poblacin adquirir u n a
r e s p o n s a b i l i d a d en su a p r e n d i z a j e y ste n o
Organizacin de trabajo y ejecucin del programa-
estar c e n t r a d o en el saber sino tambin el

saber hacer.
El trmino educacin sanitaria i n c l u y e :
1.
EVALUACIN
I n f o r m a r a la poblacin sobre la salud,

la e n f e r m e d a d , la i n v a l i d e z y las f o r m a s
m e d i a n t e las q u e los i n d i v i d u o s p u e d e n
m e j o r a r y proteger su p r o p i a s a l u d , i n c l u -
Figura 5. Secuencia de planificacin sanitaria
y e n d o el uso ms eficaz de los servicios

sanitarios.
4. Planificacin operativa. Es el ltimo nivel d e la planificacin, f i j a

o b j e t i v o s o p e r a c i o n a l e s y t o m a decisiones a c o r t o p l a z o para q u e el
p r o g r a m a se p u e d a desarrollar.
Ejecuta el p r o g r a m a p o r m e d i o d e o b j e t i v o s o p e r a t i v o s .
D e f i n e la puesta en m a r c h a c o n c r e t a del p r o g r a m a .
2. M o t i v a r a la poblacin para q u e desee c a m b i a r a prcticas y hbitos

ms saludables.
3. A y u d a r a la poblacin a a d q u i r i r los c o n o c i m i e n t o s y
capacidades
necesarios para a d o p t a r y m a n t e n e r unos hbitos y estilos d e v i d a

saludables.
4. Propugnar c a m b i o s en el m e d i o a m b i e n t e q u e f a c i l i t e n unas c o n d i -
E j e m p l o d e o b j e t i v o s d e planificacin o p e r a t i v a sera la realizacin d e

educacin sanitaria sobre d i e t a .
ciones d e v i d a y unas c o n d u c t a s saludables.

5. P r o m o v e r la enseanza, la formacin y la capacitacin d e t o d o s los
agentes d e la educacin sanitaria d e la c o m u n i d a d .
RECUERDA
La determinacin de las actividades de un programa de salud forma
parte de la planificacin estructural.
6. I n c r e m e n t a r m e d i a n t e la investigacin y la evaluacin d e los c o n o c i m i e n t o s la f o r m a ms efectiva para alcanzar los o b j e t i v o s citados

anteriormente.
La O M S en la C o n f e r e n c i a d e O t t a w a , en 1 9 8 6 , defini la promocin
A l f i n a l , y d u r a n t e t o d o el proceso, se hace la evaluacin d e la p l a n i -
de la salud c o m o el proceso
ficacin sanitaria. La evaluacin, c o m o t a l , n o pertenece a u n a d e las
control
fases concretas d e la planificacin, s i n o a todas (Figura 5).
de su salud
que permite
para mejorarla
a las personas
(MIR 03-04, 1 3 0 ) .
incrementar
el
03
DIAGNSTICO Y ANLISIS DE SITUACIN:
IDENTIFICACIN DE NECESIDADES Y PROBLEMAS
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
De este tema apenas caen
preguntas en el MIR. Las
preguntas que han salido
estn relacionadas con los
indicadores de utilizacin de
servicios y recursos sanitarios,
especificados en el Tema 10.
Es conveniente repasar la
Tabla 2.
"j~j
Tasa de ocupacin = nnnero medio de camas ocupadas al ao/nmero de camas disponibles.
FJ")
Estancia media = nmero de das de hospitalizacin al ao/nmero de ingresos o altas al ao.
3.1. Concepto de problema y de necesidad de salud

Problema de salud
U n p r o b l e m a d e salud es u n a alteracin d e l estado d e salud d e u n a c o m u n i d a d q u e se prev q u e continuar o
se agravar en el f u t u r o , d e n o i n t e r v e n i r sobre l .
Necesidad
El c o n c e p t o d e necesidad es la d i f e r e n c i a entre u n p r o b l e m a d e salud y la situacin d e salud deseada; es l o q u e
hace falta en el estado d e salud o b s e r v a d o para q u e se c o n v i e r t a en el estado d e salud deseado.
Tambin se p u e d e d e f i n i r c o m o la d i f e r e n c i a e n t r e l o real y l o deseable.
En ocasiones, la necesidad existe, a u n q u e todava n o haya a p a r e c i d o el p r o b l e m a c o m o , p o r e j e m p l o , la n e c e sidad d e prevencin d e la e n f e r m e d a d o promocin d e la s a l u d . Las necesidades d e salud p u e d e n ser d e c u a t r o
clases:
Normativa: la q u e d e f i n e el e x p e r t o sobre u n estndar ptimo. Se c o n s i d e r a la necesidad o b j e t i v a y real.
C o m p a r a t i v a : la q u e debera tener u n a c o m u n i d a d , p o r ser s i m i l a r a otra d e la q u e ya se c o n o c e n sus n e c e sidades.
Sentida: la q u e p e r c i b e la poblacin sobre los p r o b l e m a s d e salud o servicios d e q u e d i s p o n e . T i e n e cada v e z

ms i m p o r t a n c i a a la hora d e p l a n i f i c a r .
Expresada: es la sentida, q u e se refleja en d e m a n d a d e c u i d a d o s o servicios, p o r la poblacin.
3.2. Planteamientos en el diagnsticode situacin

Se o b t i e n e n datos numricos q u e i n f o r m a n sobre las distintas d i m e n s i o n e s d e la poblacin; los i n d i c a d o r e s
p u e d e n ser (MIR 00-01F, 2 2 8 ) :
C0
Preguntas
MIR 00-01 F, 228
Anlisis o b j e t i v o m e d i a n t e i n d i c a d o r e s .
Anlisis m e d i a n t e encuesta d e s a l u d .
Anlisis s u b j e t i v o .

a
Anlisis objetivo por indicadores
Anlisis por encuesta de salud
Se o b t i e n e n datos numricos o i n d i c a d o r e s sobre diferentes aspectos
Es u n p r o c e d i m i e n t o m i x t o o b j e t i v o - s u b j e t i v o , q u e m e z c l a t a n t o i n d i -
de e s t u d i o .
cadores c u a n t i t a t i v o s c o m o caractersticas d e t i p o c u a l i t a t i v o .
Las caractersticas d e los i n d i c a d o r e s s o n :
Es la m e j o r f u e n t e para c o n o c e r la m o r b i l i d a d p e r c i b i d a p o r la p o -
Medibles y cuantificables.
blacin, a pesar d e q u e son costosas d e realizar y p u e d e n existir
Vlidos (que m i d a n lo q u e p r e t e n d e n m e d i r ) .
sesgos en sus resultados.
Reproducibles.
Sensibles.
Recoge informacin sobre caractersticas sociodemogrficas, u t i l i zacin d e servicios sanitarios y situacin d e salud del e n c u e s t a d o .
Comprensibles.
Fciles de recoger.
Tambin recoge datos sobre las i m p r e s i o n e s acerca del estado d e

salud y sobre los hbitos d e v i d a .
Los i n d i c a d o r e s p u e d e n ser d e distintos tipos (Tabla 2):

1. Demogrficos (vase el T e m a 11).
Anlisis subjetivo. Tcnicas cualitativas
2. D e utilizacin d e los servicios d e s a l u d .

3. D e recursos sanitarios ( h u m a n o s , f i n a n c i e r o s ) .
4. Socioeconmicos (vase el T e m a 11).
5. Sanitarios (vase el T e m a 11).
Existen necesidades d e la c o m u n i d a d q u e se p u e d e n poner d e m a n i -
6. I n d i c a d o r e s m e d i o a m b i e n t a l e s . Estos p u e d e n ser:
fiesto m e d i a n t e entrevistas c o n m i e m b r o s d e los o r g a n i s m o s ms repre-
D e n a t u r a l e z a fsica: r u i d o s , v i b r a c i o n e s , accidentes, etc.
sentativos d e la poblacin. Existen diferentes m e d i o s para realizar estas
D e naturaleza qumica: p l o m o , flor, nitritos y nitratos, dixido
encuestas, q u e c o n s t i t u y e n las tcnicas cualitativas. Este t i p o d e anlisis
de azufre, monxido d e c a r b o n o , a d i t i v o s , etc.
no se d e b e infravalorar, y los programas q u e o r i g i n a p u e d e n ser m u y
D e naturaleza biolgica: bacterias, virus, p r o t o z o o s , etc.
rentables, por tener una m a y o r aceptacin, al tratarse d e p r o b l e m a s
D e naturaleza p s i c o s o c i a l y s o c i o c u l t u r a l : d e p e n d e n c i a s , v i o l e n -
p r i o r i t a r i o s para el sentir d e la c o m u n i d a d . Entre las tcnicas cualitativas
c i a , d e l i n c u e n c i a , etc.
q u e se p u e d e n e m p l e a r para el diagnstico d e situacin, se e n c u e n t r a n :

Mtodo D e l p h i .
RECUERDA
Estancia media = n. de das de hospitalizacin al ao/n. de ingresos
o altas al ao.
Tcnica de g r u p o n o m i n a l .
Tcnica d e
brainwriting.
Foro.
Entrevista c o n i n f o r m a d o r e s clave.
Tcnica de brainstorming
(tormenta d e ideas).
El estado d e salud se p u e d e m e d i r tambin por m e d i o de escalas teri-
Dramatizacin o
cas numricas en las q u e las distancias entre los valores d e la escala se
Observacin p a r t i c i p a t i v a .
consideran equivalentes.
Impresiones d e la c o m u n i d a d .
TIPO DE INDICADOR
role-playing.
SERVICIOS (S)
R E C U R S O S (R)
Produccin potencial de servicios
Capacidad de recurso
Cantidad disponible de recursos (por ej., n. de camas

disponibles)
Utilizacin de recursos
Parte ocupada de los recursos (por ej., n. medio de camas

ocupadas al ao)
Cantidad de servicios producidos (n. de das de

hospitalizacin por ao (estancias) - n. de ingresos
o altas por ao
Recursos ocupados / recursos disponibles (tasa de

ocupacin = n. medio de camas ocupadas al ao / n. de
camas disponibles
Servicios producidos / produccin potencial

(tasa de ocupacin = n. de das de hospitalizacin al ao /
n. de camas x 365 das)
Servicios producidos / recursos disponibles
Servicios producidos / recursos ocupados
Servicios producidos / servicios producidos
(estancia media = n. de das de hospitalizacin al ao / n.
de ingresos o altas al ao)
Relacin entre la utilizacin

y la capacidad de un recurso
(son los indicadores ms completos
de utilizacin de recursos)
(n. potencial de das de hospitalizacin por ao)
Tabla 2. Indicadores relativos a los recursos sanitarios
04.
ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES.
CRITERIOS DE PRIORIZACIN
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
[~~|
Nunca han salido en el MIR

preguntas sobre este tema.
Lo ms importante son los criterios de priorizacin: 1) importancia y gravedad del problema, y 2) eficacia
y factibiIidad de la intervencin.
La determinacin de prioridades f o r m a parte del proceso d e planificacin estratgica q u e a p a r e c e r e c o g i d o en

el p l a n d e s a l u d . U n a vez e l a b o r a d o el listado d e los p r o b l e m a s d e salud d e una c o m u n i d a d , hay q u e priorizarlos, es decir, d e t e r m i n a r cules son los p r i m e r o s q u e debern atenderse. Priorizar es asignar u n rango d e inters
a las necesidades y p r o b l e m a s detectados.
4.1. Criterios de priorizacin

La determinacin d e p r i o r i d a d e s se basa en dos criterios bsicos:
La importancia del p r o b l e m a , m e d i d a p o r su m a g n i t u d o extensin ( p r e v a l e n c i a , i n c i d e n c i a ) y g r a v e d a d

(letalidad, disminucin d e la c a l i d a d d e v i d a , etc).
La vulnerabilidad del p r o b l e m a . Este c o n c e p t o valora la e f i c a c i a y la f a c t i b i I i d a d d e la intervencin.

-
La e f i c a c i a de la intervencin es la c a p a c i d a d de la intervencin para s o l u c i o n a r el p r o b l e m a .

La factibilidad de la intervencin es la c a p a c i d a d d e resultar o p e r a t i v o en el c o n t e x t o en el q u e se debe
aplicar (sociopoltico, i n s t i t u c i o n a l ) .
4.2. Tcnicas de priorizacin

En la definicin d e p r i o r i d a d e s se p u e d e n e m p l e a r m u c h a s d e las tcnicas para d e t e r m i n a r p r o b l e m a s y necesidades, p e r o existen otros mtodos d e priorizacin.
Los ms e m p l e a d o s s o n :
Mtodo H a n l o n .
Mtodo CEN
DES.
Parrilla d e anlisis.
Mtodo DARE.
Mtodo d e ponderacin d e criterios.
Mtodo
simplex.
RECUERDA
La importancia del problema viene determinada por la prevalencia y la incidencia.
GD
Preguntas

representativas
Son diferentes modelos matemticos que buscan cuantificar la i m portancia de cada problema. Sin embargo, siempre tienen un c o m ponente subjetivo, ya q u e hay que asignar una puntuacin (de un
m o d o subjetivo) a cada problema para poder aplicar las frmulas.
La planificacin estratgica acaba, u n a vez f i n a l i z a d o el anlisis de situacin y el e s t a b l e c i m i e n t o de p r i o r i d a d e s ,

c u a n d o se d e l i m i t a n u n a serie d e fines. El c o n j u n t o d e los fines ser el p l a n de s a l u d .
El p l a n d e salud es el proceso d e provisin d e recursos y servicios para lograr d e t e r m i n a d o s o b j e t i v o s d e s a l u d .
9
05.
F O R M U L A C I N DE OBJETIVOS
Aspectos esenciales
Orientacin
Nunca han cado en el MIR

i
Q~J
El programa de salud se incluye en la planificacin estructural.
["J]
La cobertura del programa es el nmero de personas que constituyen la poblacin diana y nmero de personas sobre las que se realiza el control.
El paso d e los fines (abstractos) a los o b j e t i v o s (concretos) es l o q u e d e f i n e el paso d e planificacin estratgica

a planificacin tctica. La formulacin d e o b j e t i v o s es la p r i m e r a fase d e la planificacin tctica o estructural
(Figura 6).
Fines
PLAN DE SALUD
Planificacin estratgica
Objetivos
PROGRAMA DE SALUD
Planificacin estructural
Figura 6. Formulacin de objetivos
El objetivo general es aquel c a m b i o en el estado d e salud q u e se p r e t e n d e a l c a n z a r en la poblacin o b j e t o del

p r o g r a m a , c o m o c o n s e c u e n c i a de la aplicacin del m i s m o . Por e j e m p l o , d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d p o r h i p e r t e n sin arterial.
El objetivo especfico es el q u e desarrolla el o b j e t i v o general, ya q u e l o c u a n t i f i c a en c a n t i d a d y t i e m p o . Por
e j e m p l o , d i s m i n u i r en u n 1 0 % la m o r t a l i d a d p o r hipertensin arterial en d i e z aos.
Los objetivos de proceso i n d i c a n el grado d e c u m p l i m i e n t o necesario de las actividades para c o n s e g u i r los
o b j e t i v o s especficos y generales. Por e j e m p l o , realizar t o m a d e tensin arterial al 7 5 % d e los i n d i v i d u o s d e la
poblacin diana en los dos p r i m e r o s aos (vase Figura 7).
5.1. Caractersticas de los objetivos

Las p r i n c i p a l e s caractersticas q u e d e b e n c u m p l i r los o b j e t i v o s s o n :
T i e n e n q u e estar c l a r a m e n t e d e f i n i d o s .
Tj
Preguntas

representativas
10
Son m e d i b l e s y referidos al t i e m p o necesario para su realizacin.

H a n d e ser a l c a n z a b l e s .
Cada o b j e t i v o debe tratar d e u n solo aspecto.
El nmero d e o b j e t i v o s n o debe ser m u y a m p l i o y estar l i m i t a d o p o r la p o s i b i l i d a d real d e c u m p l i r l o s .
PERSPECTIVA
FORMALIZACIN
DE LA ACCIN
TIPO
DE PLANIFICACIN
5.2. Poblacin diana

La poblacin diana es a la q u e se d i r i g e n los
o b j e t i v o s del p r o g r a m a . Se d e f i n e basndose
e n unos criterios d e inclusin y exclusin.
MISIN
Por e j e m p l o , la poblacin d i a n a del p r o g r a -
POLTICA
m a d e deteccin p r e c o z del cncer d e m a m a

lo c o n s t i t u y e n las mujeres c o n ms d e 4 0
aos.
OBJETIVOS
PLAN DIRECTOR
EST
ESTRATGICA
La cobertura a l c a n z a d a es la poblacin i n c l u i d a en el p r o g r a m a respecto al total d e la

poblacin d i a n a .
Objetivos generales
Objetivos especficos
Proyecto
Objetivos operativos
Operaciones
Figura 7. Jerarquizacin de los objetivos segn el tipo de planificacin
11
06
DETERMINACIN
DE ACTIVIDADES Y RECURSOS
Aspectos esenciales
MIR
Es conveniente repasar la
determinacin de recursos.
Hay que realizar un empleo adecuado de los recursos porque son caros y limitados.
|"2~]
El recurso debe ser accesible a la poblacin.
|~3~]
Con los rboles de decisin se escoge la alternativa que maximiza el recurso, es decir, la ms til
El s e g u n d o paso d e la planificacin tctica es d e t e r m i n a r las a c t i v i d a d e s y recursos necesarios para c u m p l i r la

m a y o r parte d e los o b j e t i v o s del p r o g r a m a .
6.1. Determinacin de recursos

Los factores q u e i n t e r v i e n e n en la d i s p o n i b i l i d a d d e recursos y la produccin d e servicios son los siguientes:
La productividad de los recursos. U n recurso es ms p r o d u c t i v o si, en u n m i s m o t i e m p o d e t r a b a j o , p r o d u c e
ms c a n t i d a d d e servicios o de prestaciones en salud.
La eficacia potencial o terica.

El empleo a d e c u a d o d e los recursos. En relacin c o n este factor, se e n c u e n t r a la e x i s t e n c i a en los centros
asistenciales d e guas d e actuacin farmacoteraputica q u e i n d i c a n la c o n d u c t a ms a p r o p i a d a a seguir ante
un p a c i e n t e .
La accesibilidad de los recursos. Caractersticas del recurso q u e o b s t a c u l i z a n o f a c i l i t a n su utilizacin. A su

vez, d e p e n d e d e :
D i s p o n i b i l i d a d del recurso.
-
C o m o d i d a d d e uso.
A c c e s i b i l i d a d econmica.
A c c e s i b i l i d a d geogrfica.
El c l c u l o d e los recursos necesarios para satisfacer la d e m a n d a e x i s t e n t e se p u e d e hacer c o n d i s t i n t o s m t o d o s basados e n las necesidades d e s a l u d , en los o b j e t i v o s e s t a b l e c i d o s o en la utilizacin d e los s e r v i c i o s
sanitarios.
6.2. Modelos de utilizacin de recursos

Los p r o g r a m a s se a p l i c a n en la prctica s i g u i e n d o u n o d e los siguientes m o d e l o s :
M o d e l o integrador. Integrar todas las a c t i v i d a d e s en u n a m i s m a c o n s u l t a . Los recursos estn ms r a c i o n a l i zados, la e f i c i e n c i a es m a y o r y resulta ms cmodo para el paciente.
T)
Preguntas

representativas
12
M o d e l o d e d i s p e n s a r i z a c i n . E s t a b l e c e u n a c o n s u l t a p a r a c a d a p r o g r a m a q u e se d e s a r r o l l a ( c o n s u l t a
d e hipertensin, d e o b e s i d a d , e t c . ) . C r e a e s t r u c t u r a s d e r e c u r s o s n u e v a s . Existe m a y o r p r o b a b i l i d a d d e
saturacin d e los r e c u r s o s y r e s u l t a ms i n c m o d o p a r a el p a c i e n t e q u e f o r m a p a r t e d e v a r i o s p r o g r a mas.
6.3. Determinacin de actividades

U n a a c t i v i d a d b i e n p l a n i f i c a d a es aqulla en la q u e estn c l a r a m e n t e
descritos los siguientes elementos:
1. En qu consiste la a c t i v i d a d .
2. O b j e t i v o s de p r o c e s o (metas de la a c t i v i d a d ) . Las metas c u a n t i f i c a n
la a c t i v i d a d en el t i e m p o .
3. Cules son las normas de atencin (qu se va a hacer especficamente).
El p r o t o c o l o es el d o c u m e n t o en d o n d e se recoge la secuencia de a c t i vidades a desarrollar, el t i e m p o para su realizacin, el personal r e s p o n sable de cada a c t i v i d a d y los recursos a e m p l e a r .
Es un i n s t r u m e n t o q u e p e r m i t e q u e t o d o el e q u i p o u n i f i q u e sus c r i terios de actuacin y c o n o z c a las a c t i v i d a d e s a realizar.
Se d e b e d i f e r e n c i a r del p r o g r a m a , q u e representa t o d a la estrategia

para i n t e r v e n i r sobre el p r o b l e m a d e s a l u d .
RECUERDA
Los recursos son limitados
y escasos.
Las n o r m a s de r e n d i m i e n t o se
refieren al t i e m p o q u e se c a l c u la q u e va a ser necesario para
desarrollar una a c t i v i d a d .
rboles de decisin. Representacin grfica, en f o r m a d e rbol, de

las o p c i o n e s posibles q u e se p u e d e n t o m a r , para d e c i d i r s e p o r la
alternativa q u e tenga m a y o r u t i l i d a d esperada (Figura 10).
6.4. Tcnicas de determinacin

de actividades
Mtodos con estructura en red
M t o d o PERT y c a m i n o crtico. El mtodo PERT
representa la se-
c u e n c i a de tareas m e d i a n t e crculos y flechas q u e d e t e r m i n a n los

distintos c a m i n o s q u e d e b e n seguir las actividades y los t i e m p o s
mximos q u e p u e d e n durar las a c t i v i d a d e s previas para p o d e r r e a l i zar a t i e m p o las a c t i v i d a d e s posteriores (Figura 8).
Mtodos con estructura

de calendario de operaciones
D i a g r a m a de G a n t t . Es u n a representacin grfica del c a l e n d a r i o
de o p e r a c i o n e s , s o b r e el q u e se i n d i c a n los t i e m p o s p r e s u p u e s t a dos p a r a la realizacin d e c a d a u n a d e las a c t i v i d a d e s d e l p r o g r a ma.
Diagrama de Milestone. El mtodo de M i l e s t o n e es m u y s i m i l a r al
d i a g r a m a de G a n t t , p e r o sobre l se establecen una serie d e p u n t o s
Diagrama de flujos. Representa grficamente el circuito que sigue el
de referencia o marcas, llamadas marcas de M i l e s t o n e , en las q u e se
usuario para valorar la secuencia adecuada de actividades (Figura 9).
r e a l i z a n e v a l u a c i o n e s p u n t u a l e s del p r o c e s o .
13
07.
EJECUCIN DEL PROGRAMA
Orientacin
MIR
La ejecucin es la base d e la planificacin o p e r a t i v a o puesta en m a r c h a del p r o g r a m a .

En la ejecucin se desarrollan los o b j e t i v o s o p e r a c i o n a l e s (Tabla 3).
Nunca han cado en el MIR

OBJETIVOS DEL PROGRAMA

Planteamiento
Momento de formulacin
En trminos de resultados esperados

en la poblacin
En trminos de actividades que realizar
Estados de salud o comportamiento
Actividad esperada por parte del

equipo que lleva a cabo la ejecucin
del programa
Al inicio del programa de salud
Al definir el protocolo
Tabla 3. Niveles de planificacin sanitaria
(JJ
Preguntas

representativas
14
OBJETIVOS OPERACIONALES
08.
EVALUACIN DEL PROGRAMA
Aspectos esenciales
MIR
El tema es importante y han
cado varas preguntas del
mismo en los ltimos 1 0 aos.
[~~|
Indicadores de proceso: valoran el grado de cumplimiento de las actividades previstas. La evaluacin en este
punto se lleva a cabo mediante auditoras.
fJJ
Eficacia: son los resultados obtenidos en condiciones ideales.
["3"]
Efectividad: son los resultados obtenidos en condiciones reales.
Eficiencia: efectos obtenidos en relacin con los recursos econmicos invertidos.
tu
Eficiencia: es el coste / efectividad.
EJTJ
Un programa de garanta de calidad es un conjunto de actividades que permiten evaluar los dficit y realizar
propuestas de medidas correctoras.
Evaluar es m e d i r u n a situacin y c o m p a r a r c o n el o b j e t i v o . En planificacin, es analizar las diferencias entre l o

p l a n i f i c a d o , l o e j e c u t a d o y los resultados o b t e n i d o s , c o n t a n d o c o n los recursos e m p l e a d o s .
La evaluacin n a c e d e la necesidad d e o p t i m i z a r el uso d e unos recursos q u e son escasos (MIR 99-00F, 2 4 8 ) . El
objetivo final d e la evaluacin es p r o p o n e r m e d i d a s correctoras q u e m e j o r e n los resultados.
RECUERDA
Eficacia: resultados obtenidos en condiciones IDEALES.
8.1. Indicadores y criterios para la evaluacin.

Concepto de estndar
Indicadores
Variables q u e p e r m i t e n d e t e r m i n a r las m o d i f i c a c i o n e s o b t e n i d a s al ejecutar u n p r o g r a m a . Se p u e d e n u t i l i z a r
i n d i c a d o r e s d e estructura, proceso y resultado (MIR 0 5 - 0 6 , 2 1 9 ) .
Ejemplo de indicador: los pacientes c o n hipertensin arterial (presin sistlica superior a 1 4 0 m m H g o presin
diastlica superior a 9 0 m m H g ) d e b e n pasar u n a revisin a n u a l .
Criterios
C o n j u n t o d e reglas q u e h a y q u e c u m p l i r para d e c i r q u e u n a accin se ha r e a l i z a d o d e f o r m a c o r r e c t a y a d e cuada.
Ejemplo de criterios: m e d i d a d e la tensin arterial y d e l peso, auscultacin cardaca y p u l m o n a r , ECC, r a d i o g r a fa d e trax, bioqumica sangunea y e x a m e n oftalmolgico.
(JJ
Preguntas
- MIR 08-09, 213

-MIR 07-08, 215
-MIR 05-06, 219
- MIR 00-01 F, 245
- MIR 99-00F, 248
- MIR 97-98, 256
Estndar (norma)
Estndar es el n i v e l ptimo d e las variables d e l p r o g r a m a q u e se desea evaluar (nivel q u e d e b e o b t e n e r u n c r i terio).
Ejemplo de estndar: t o d o s los p a c i e n t e s c o n hipertensin a r t e r i a l y t o d o s los c r i t e r i o s ( 1 0 0 % d e c u m p l i miento).
15
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
8.2. Evaluacin normativa

y estratgica
La f u e n t e ms u t i l i z a d a para evaluar el proceso son las historias clnicas
La evaluacin d e la planificacin n o r m a t i v a y estratgica se h a c e v a l o -
registradas a lo largo d e l p r o g r a m a (la historia clnica, c o m o sistema d e

informacin y registro es i n d i c a d o r d e estructura, pero las a c t i v i d a d e s
recogidas e n ella son i n d i c a d o r e s de proceso).
Los i n d i c a d o r e s d e l proceso s o n :
r a n d o si se c u m p l e n los criterios de pertinencia y d e suficiencia.
A l estudiar la pertinencia d e u n p r o g r a m a , l o q u e se e x a m i n a es la
justificacin para p o n e r e n m a r c h a ese p r o g r a m a , p r o s e g u i r l o o b i e n

C o n t r i b u y e a m e j o r a r la salud d e su poblacin d i a n a .
Responde a las necesidades d e u n a d e t e r m i n a d a c o m u n i d a d .
Su ausencia i m p l i c a u n a agravacin d e l p r o b l e m a c o n el paso
A d e c u a c i n o idoneidad d e las actividades respecto a u n estndar

q u e se ha f i j a d o p r e v i a m e n t e . A esta parte d e la evaluacin se le
p o n e r l e f i n . El p r o g r a m a t i e n e u n a base slida s i :
-
G r a d o de actividad: nmero d e a c t i v i d a d e s realizadas sobre los o b jetivos operacionales fijados.
denomina control de calidad.
C o b e r t u r a : es el nmero d e personas a las q u e se les r e a l i z a n las

a c t i v i d a d e s d e l p r o g r a m a , respecto al total d e la poblacin d i a n a .
del t i e m p o .
C u m p l i m i e n t o : nmero d e personas q u e n o a b a n d o n a n el p r o g r a ma.
La suficiencia se a p l i c a para evaluar:

-
Si el p r o b l e m a d e salud se ha d e f i n i d o c o n c l a r i d a d .
Si el p r o g r a m a se ha f o r m u l a d o d e b i d a m e n t e .
Evaluacin de resultados
Es la m e d i d a del g r a d o de obtencin d e los o b j e t i v o s d e salud, e i n c l u -
8.3. Evaluacin tctica
y e los c a m b i o s e n el estado actual y f u t u r o d e la s a l u d .
La planificacin tctica se evala v a l o r a n d o t a n t o la estructura, el p r o -
j e t i v o s y d e efectos n o previstos. Se p u e d e c o m p r o b a r los c a m b i o s q u e
ceso y el resultado d e l p r o g r a m a (Figura 11).
han t e n i d o lugar e n la poblacin o b j e t o del p r o g r a m a y valorar tambin
La evaluacin d e resultados i m p l i c a v a l o r a r la consecucin d e los o b -
los resultados d e salud en la poblacin general.

Se d e b e tener en c u e n t a el c o n c e p t o d e e f i c a c i a q u e m i d e los efectos
del p r o g r a m a sobre los i n d i v i d u o s e n c o n d i c i o n e s ideales, tericas; la
e f e c t i v i d a d o resultados c o n s e g u i d o s en c o n d i c i o n e s reales, al llevar
Evaluacin de objetivos
Evaluacin de resultados
a c a b o el p r o g r a m a y la e f i c i e n c i a : relacin entre costes y b e n e f i c i o s ,

o b t e n e r los mejores resultados e n relacin c o n los recursos e m p l e a d o s .
La valoracin d e resultados se p u e d e hacer en trminos cuantitativos
(indicadores de salud, tasas d e m o r t a l i d a d , tasas d e prevalencia) o en
trminos cualitativos q u e t i e n e n e n cuenta la opinin y satisfaccin de
Evaluacin de actividades
Evaluacin del proceso
los usuarios del p r o g r a m a , por e j e m p l o , m e d i r la c a l i d a d d e v i d a .
RECUERDA
Efectividad = eficacia real.
Figura 11. Evaluacin tctica
En evaluacin, resulta ms sencilla la valoracin del proceso (por

e j e m p l o , nmero de diabticos
de la poblacin diana c o n reali-
zacin d e h e m o g l o b i n a glucosilada), q u e la del resultado (disminucin d e

i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s cardiovasculares en diabticos).
La evaluacin del proceso es ms barata y ms fcil d e realizar.
La informacin q u e se u t i l i z a para evaluar el proceso es igual o ms
Evaluacin de los recursos o de la estructura
vlida q u e la d e l resultado.
Evaluar el proceso es e s p e c i a l m e n t e til si el resultado es a largo
plazo.
Es la evaluacin d e la c a n t i d a d , c a l i d a d y adquisicin d e recursos h u -
m a n o s , fsicos y f i n a n c i e r o s . S u p o n e el t i p o d e evaluacin ms u t i l i z a -
La evaluacin d e l proceso es ms fcil d e entender p o r los p r o f e s i o nales sanitarios.
da e n s a l u d . V a l o r a la adecuacin d e los o b j e t i v o s , si los recursos m a teriales y f i n a n c i e r o s asignados al p r o g r a m a son suficientes e n nmero

y c u m p l e n la c a l i d a d r e q u e r i d a .
Evaluacin del proceso
8.4. Definicin de trminos

utilizados en la evaluacin tctica
E f i c a c i a . Son los resultados o b t e n i b l e s en c o n d i c i o n e s ptimas.
V a l o r a el g r a d o d e c u m p l i m i e n t o de las a c t i v i d a d e s q u e h a n sido p r e -
Tambin se d e n o m i n a eficacia
vistas y c m o se h a n r e a l i z a d o dichas a c t i v i d a d e s .
d e t e r m i n a gracias a estudios en c o n d i c i o n e s e x p e r i m e n t a l e s (ensa-
16
potencial.
Este resultado " i d e a l " se
yos clnicos a l e a t o r i z a d o s u otros estudios e x p e r i m e n t a l e s ) . Esta m e -
Bases del P G C
d i d a se c o r r e s p o n d e c o n el riesgo a t r i b u i b l e c a l c u l a d o en el e s t u d i o .
Efectividad. Son los resultados o b t e n i d o s en las circunstancias c o n cretas y reales. Tambin se llama " e f i c a c i a r e a l " . La e f e c t i v i d a d d e -
Los profesionales d e b e n t o m a r c o n c i e n c i a d e sus p r o p i o s errores y

querer c o r r e g i r l o s .
p e n d e d e la eficacia p o t e n c i a l , de la c a p a c i d a d del p r o g r a m a para
C o m p r o m i s o explcito d e la direccin y los profesionales d e los c e n tros sanitarios.
alcanzar la poblacin o b j e t i v o y d e los c o m p o r t a m i e n t o s d e los b e -
neficiarios y d e los profesionales.
Crear y extender una c u l t u r a d e c a l i d a d .

Los profesionales d e b e n i m p l i c a r s e y aceptar v o l u n t a r i a m e n t e la
Eficiencia ( r e n d i m i e n t o o r e n t a b i l i d a d econmica). Valoracin d e
aplicacin del p r o g r a m a .
los efectos o b t e n i d o s p o r el p r o g r a m a en relacin c o n los recursos
Es i m p r e s c i n d i b l e la retroalimentacin d e los resultados.
econmicos i n v e r t i d o s (MIR 07-08, 2 1 5 ) .
Incorporacin d e la opinin del u s u a r i o .
Se d e b e considerar c o m o u n a h e r r a m i e n t a para m e j o r a r la c a l i d a d .
O t r a f o r m a d e d e f i n i r l a es la produccin
de los bienes y servicios q u e la s o c i e d a d
valora ms, al m e n o r coste p o s i b l e .
GARANTA DE CALIDAD
RECUERDA
Identificacin de problemas
La eficiencia = coste / efectividad
Se valora mediante evaluacin econmica (MIR

08-09, 2 1 3 ; MIR 00-01 F, 2 4 5 ; M I R 97-98, 2 5 6 ) .
Medidas correctoras
8.5. Programa
de evaluacin continua
de la calidad
U n programa de garanta de calidad (PGC) es
un c o n j u n t o de actividades organizadas q u e
Priorizacin de problemas
Evaluacin
Definicin de criterios
y estndares
Diseo del estudio
permiten la m e d i d a , evaluacin, monitorizacin, deteccin d e los dficit y propuesta d e

medidas correctoras de cuidados de salud ofertados a una poblacin determinada (Figura 12).
Figura 12. Esquema de los pasos de un estudio de evaluacin de la calidad
17
09.
EVALUACIN DE LA EFICIENCIA:
ANLISIS DE COSTES
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
En relacin a esta asignatura,
ste es el tema ms importante
en el MIR de los ltimos aos.
Conviene repasar la Tabla 4.
JJ
Anlisis de costes o minimizacin de costes: se valora la eficiencia del programa y se compara con otras
alternativas; es decir, la alternativa ms barata.
Qfj
Anlisis coste-efectividad: coste por la opcin ms eficiente, en condiciones reales.
("3"!
Anlisis coste-eficacia: coste por la opcin ms eficaz, en condiciones ideales.
[~4~j
Anlisis coste-utilidad: coste por ao de vida ganado ajustado por calidad (AVAC).
fjf]
Anlisis coste-beneficio: unidades monetarias en numerador y denominador.
La evaluacin de la eficiencia es el estudio de los resultados obtenidos en relacin al coste de los recursos empleados.
La eficiencia es el mejor indicador del resultado de u n programa sanitario, porque n o slo indica si se han conseguido
los objetivos, sino adems si el aprovechamiento de los recursos ha sido adecuado (MIR 02-03, 3 0 ; MIR 00-01F, 248).
C o n el anlisis d e costes se v a l o r a la e f i c i e n c i a d e l p r o g r a m a y se c o m p a r a c o n la d e otras posibles alternativas
o i n t e r v e n c i o n e s (MIR 06-07, 2 1 3 ; M I R 04-05, 2 1 5 ; M I R 0 1 - 0 2 , 2 1 9 ) (Tabla 4 ) .
SE EXAMINAN COSTES Y CONSECUENCIAS?
Slo consecuencias
Se comparan
dos o ms
opciones?
NO
Slo costes
Estudio de consecuencias
Estudio de costes
Descripcin de costes
y consecuencias
Evaluacin de eficacia
o efectividad
Anlisis de costes
1) A. de minimizacin de costes
2) A. de coste-efectividad
3) A. coste-utilidad
4) A. coste-beneficio
Tabla 4. Diferencias entre los tipos de evaluacin
Anlisis coste - efectividad

Bsqueda d e la opcin ms e f i c i e n t e , c o m p a r a n d o el coste q u e s u p o n e o b t e n e r cada u n i d a d d e e f e c t i v i d a d
(JJ
Preguntas
- MIR 09-10, 198

-MIR 08-09, 193
- MIR 06-07, 2 1 1 , 213
-MIR 05-06, 219
-MIR 04-05, 214, 215
-MIR 03-04, 142
- MIR 02-03, 25, 30, 33
-MIR 01-02, 219, 2 2 0
-MIR 00-01, 214, 215, 216
-MIR 00-01 F, 246, 247, 248
- MIR 99-00F, 246, 247
18
(coste p o r curacin o b t e n i d a , p o r ao d e v i d a g a n a d o , p o r m u e r t e evitada), en c o n d i c i o n e s reales (MIR 09-10,

1 9 8 ; M I R 06-07, 2 1 1 ; M I R 05-06, 2 1 9 ; M I R 0 2 - 0 3 , 2 5 ; M I R 0 0 - 0 1 , 2 1 4 ) .
Anlisis coste - eficacia

Es u n a alternativa d e l coste - e f e c t i v i d a d , q u e se m i d e e n las mismas u n i d a d e s q u e e n el anlisis a n t e r i o r , p e r o
v a l o r a n d o los resultados tericos d e la intervencin, en c o n d i c i o n e s previstas ideales.
Anlisis coste - utilidad
RECUERDA
Coste / efectividad = coste / aos de vida ganados.
Los efectos se v a l o r a n p o r m e d i o d e las p e r c e p c i o n e s subjetivas d e los

i n d i v i d u o s acerca d e la c a l i d a d d e v i d a . N o v a l o r a nicamente los aos
de v i d a d e s u p e r v i v e n c i a tras u n a intervencin sanitaria, sino tambin
Anlisis coste - beneficio
la c a l i d a d d e v i d a c o n q u e q u e d a el p a c i e n t e . La u n i d a d d e m e d i d a de
los efectos es el a o de vida ganado ajustado por calidad ( A V A C ) (MIR
06-07, 2 1 1 ) .
Es el nico t i p o d e anlisis e n el q u e el d i n e r o es la u n i d a d d e m e d i d a ,
no s o l a m e n t e d e los costes sino tambin d e los efectos. El p r o b l e m a d e
este t i p o d e anlisis es q u e es difcil v a l o r a r en d i n e r o los efectos d e
ciertas i n t e r v e n c i o n e s sanitarias (Tabla 5 ) .
RECUERDA
Coste / utilidad = coste / aos de vida ganados ajustados por calidad.
P e r m i t e c o m p a r a r varias a l t e r n a t i v a s y, adems, es el nico q u e p u e de v a l o r a r e c o n m i c a m e n t e u n a sola a l t e r n a t i v a r e s p e c t o a la p o -
El ajuste p o r c a l i d a d d e v i d a (utilidad) consiste en p o n d e r a r los aos de
s i b i l i d a d d e n o h a c e r nada ( M I R 0 4 - 0 5 , 2 1 4 ; M I R 0 1 - 0 2 , 2 2 0 ; M I R
v i d a ganados p o r u n a escala en la q u e 1 es el estado d e m a y o r salud
0 0 - 0 1 , 2 1 5 ; M I R 0 0 - 0 1 , 2 1 6 ; M I R 00-01 F, 2 4 6 ; M I R 99-00F, 2 4 6 ;
p o s i b l e y 0 el f a l l e c i m i e n t o (MIR 0 8 - 0 9 , 1 9 3 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 4 2 ; M I R 02-
M I R 99-OOF, 2 4 7 ) .
0 3 , 3 3 ; M I R 00-01 F, 2 4 7 ) .
DESCRIPCIN DEL PROCESO
Minimizacin de costes
Identificar y cuantificar
los costes de procedimientos
alternativos para alcanzar
un objetivo cuyas
consecuencias se suponen
similares
COSTES
CONSECUENCIAS
FORMA
Euros (costes directos)
Poblacin atendida
Diagnsticos realizados
Tratamientos aplicados
Medida: unidades naturales
o fsicas
Costes 1 frente a costes 2
Coste / efectividad
Identificar y cuantificar
los costes de procedimientos
alternativos para alcanzar
un objetivo cuyos resultados
vienen expresados por unidad
de efecto o efectos por unidad
de coste
Euros (costes directos, a veces

indirectos)
Aos de vida ganados

Incidencia prevenida
Incapacidad evitada
Medida: unidades naturales
o fsicas
Coste / efectividad
o efectividad / coste
Coste / utilidad
Identificar los costes

de procedimientos alternativos
para alcanzar un objetivo,
cuyas consecuencias vienen
medidas en trminos de
utilidad, tal y como es
percibida por el usuario
Euros (costes directos, a veces

indirectos)
AVACoQALY
Coste / beneficio
Proceso de valoracin
de las ventajas (beneficios)
e inconvenientes (costes),
consecuencia de la asignacin
de recursos a un objetivo
determinado
Euros (costes directos,

indirectos e intangibles)
Euros
Medida: unidades de utilidad
Medida: unidades monetarias
Coste / utilidad
Beneficios / costes
Tabla 5. Tcnicas de evaluacin econmica (MIR 06-07, 213)
19
1 0 .
ATENCIN ESPECIALIZADA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
En los ltimos seis aos han
cado tres preguntas de este
tema. Es conveniente repasar
los indicadores.
[~~|
ndice de rotacin (rotacin paciente / cama) = n. ingresos del periodo / n. camas disponibles del periodo.
["2")
Presin de urgencias = n. de ingresos urgentes / n. ingresos totales (urgentes y no urgentes).
|~3~)
Rendimiento de quirfano = tiempo de quirfano utilizado/horas de quirfano disponibles x 100
[4"]
Clculo de camas = frecuentacin hospitalaria x promedio de estancia previsto/periodo considerado x ndice

de ocupacin deseado.
A u n q u e la atencin primaria atiende a u n mayor nmero d e personas, la parte ms i m p o r t a n t e del gasto sanitario e n
nuestro pas se o r i g i n a en la atencin especializada, siendo el captulo ms i m p o r t a n t e de este gasto el de personal.
RECUERDA
Tasa de ocupacin = n. medio de camas ocupadas
al ao / n. de camas disponibles.
RECUERDA
El gasto sanitario ms importante es el captulo de
pago al personal sanitario de atencin especializada.
10.1. Estancia media hospitalaria

Existen diferencias e n la estancia m e d i a derivadas d e l t i p o d e h o s p i t a l :
Hospitales de investigacin y d o c e n c i a . M a y o r estancia m e d i a d e b i d o a d e t e r m i n a d a s caractersticas c o m o

las siguientes:
-
Sus e n f e r m o s suelen ser ms c o m p l i c a d o s .
Los d e p a r t a m e n t o s son ms e s p e c i a l i z a d o s .
Sus ndices d e ocupacin son ms bajos p o r m e n o r p o l i v a l e n c i a d e las camas.
Razones d o c e n t e s e investigadoras.
Hospitales privados. T i e n e n una estancia m e d i a ms c o r t a p o r q u e :

-
Los casos s o n ms sencillos.
H a y u n a m e n o r especializacin.
Los usuarios suelen tener ms f a c i l i d a d e s e n sus d o m i c i l i o s para ser c u i d a d o s .
El mdico se p r e o c u p a ms p o r los costes.
10.2. Datos de actividades

Actividades en rea de hospitalizacin
(T)
Preguntas
-MIR 03-04, 128
20
Ingresos programados. Pacientes ingresados e n el hospital p r o c e d e n t e s d e c o n s u l t a e x t e r n a .

Ingresos urgentes. Pacientes ingresados p o r el s e r v i c i o d e urgencias e n u n p e r i o d o d e t e r m i n a d o .
Traslados. Pacientes procedentes de otra u n i d a d asistencia! del m i s -
Interconsultas. La respuesta d e un m i e m b r o del c u e r p o mdico a
m o hospital o de o t r o d i s t i n t o .
una s o l i c i t u d h e c h a por o t r o mdico.
Entradas al servicio y/o unidad asistencia!. Suma de ingresos programa-
Exploraciones especiales. A c t o s mdicos de ndole diagnstica o
dos, urgentes y traslados al servicio desde otra unidad asistencial.
teraputica q u e r e q u i e r e n la e x i s t e n c i a de tcnicas o p r o c e d i m i e n -
Altas de hospitalizacin. Todos los pacientes q u e han c a u s a d o alta
tos especficos.
d u r a n t e un p e r i o d o .
Lista de espera de consulta externa. C o n j u n t o d e pacientes regis-
Estancia. C o n j u n t o d e p e r n o c t a y el t i e m p o q u e c o r r e s p o n d e al su-
trados en espera d e visita mdica en la respectiva c o n s u l t a .
m i n i s t r o de una c o m i d a p r i n c i p a l ( a l m u e r z o o cena) (MIR
03-04,
128).
Estancias potenciales. N m e r o p o t e n c i a l de das de hospitalizacin.
Lista de espera de hospitalizacin. C o n j u n t o de pacientes registrados en espera d e hospitalizacin. Se p r o d u c e p o r falta de a d e c u a -
10.3. Indicadores
cin entre la oferta y la d e m a n d a asistencial.

Existen mltiples parmetros d e u t i l i d a d en gestin sanitaria. Entre
ellos, c a b e destacar (Tabla 6):
Actividades en rea de quirfanos

Intervenciones programadas. N m e r o de actos quirrgicos i n c l u i dos en ciruga p r o g r a m a d a .
Intervenciones urgentes. N m e r o d e actos quirrgicos r e a l i z a d o s a

pacientes n o i n c l u i d o s e n ciruga p r o g r a m a d a .
M e d i a de mdicos por intervencin. Nmero total d e mdicos q u e

han a c t u a d o en las i n t e r v e n c i o n e s practicadas p o r c a d a u n i d a d
Estancia media
Porcentaje de ocupacin
Indice de rotacin
(rotacin enfermo/
cama)
Intervalo de sustitucin
asistencial, d i v i d i d o por el nmero d e i n t e r v e n c i o n e s .

Presin de urgencias
Actividades en rea de consulta externa
Promedio diario
de urgencias
Rendimiento
de quirfano
La c o n s u l t a es el a c t o mdico r e a l i z a d o de f o r m a a m b u l a t o r i a para el
N. de ingresos del periodo

N. de camas disponibles del periodo
Estancia media
Porcentaje de ocupacin
N. de ingresos urgentes
N. de ingresos (urgentes + no urgentes)
N. de urgencias asistidas
Das del ao (365)
Tiempo de quirfano utilizado
Horas de quirfano disponibles
Primeras visitas. Pacientes q u e a c u d e n por p r i m e r a vez a la c o n s u l ta e x t e r n a o q u e a c u d e n p o r u n p r o c e s o d i f e r e n t e al q u e caus la
El clculo del nmero de c a m a s necesario para atender a u n a p o b l a -
apertura d e su historia clnica.
cin se o b t i e n e c o n la siguiente frmula:
Visitas sucesivas. Paciente q u e ya ha s i d o v i s t o p o r p r i m e r a vez

en c o n s u l t a e x t e r n a , o d a d o d e alta, q u e v u e l v e para t r a t a m i e n t o o
revisin, s i e m p r e q u e se trate d e l m i s m o p r o c e s o patolgico.
N. de estancias causadas en el periodo

N. de camas disponibles x N. de das de periodo
Tabla 6. Frmulas
diagnstico, t r a t a m i e n t o o s e g u i m i e n t o de u n p a c i e n t e .
N. de estancias causadas en el periodo

N. de ingresos del periodo
RECUERDA
Frecuentacin hospitalaria = n. de pacientes ingresados por ao
y 1.000 habitantes.
Frecuencia hospitalaria x P r o m e d i o d e estancia previsto

Periodo considerado x ndice de ocupacin deseado
En esta frmula se e m p l e a el c o n c e p t o d e frecuentacin hospitalaria
q u e c o r r e s p o n d e al nmero d e enfermos ingresados p o r ao y 1.000
habitantes. Para a p l i c a r l o en la frmula, es necesario m u l t i p l i c a r este
d a t o q u e v i e n e d a d o en ingresos / 1.000 habitantes, p o r la poblacin
de referencia.
21
1 1 .
DEMOGRAFA SANITARIA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
De este tema han cado seis

preguntas en los ltimos
aos. Conviene repasar
los diferentes indicadores
demogrficos.
fTT
Tasa de bruta de mortalidad general = total de defunciones en un ao / poblacin total media de ese ao
x 1.000.
[~2~)
Tasa de mortalidad infantil = n. RN vivos durante el primer ao de vida / total RN vivos durante un ao
x 1.000.
[J]
Tasa de mortalidad neonatal = n. RN vivos fallecidos con < 28 das / total RN vivos durante un ao x 1.000.
FJ/j
Tasa de mortalidad neonatal precoz = n. RN vivos fallecidos con < 7 das / total RN vivos durante un ao
x 1.000.
Qfj
Tasa de mortalidad neonatal tarda = n. RN vivos fallecidos entre 7 y 28 das / total RN vivos durante un
ao x 1.000.
11.1. Introduccin
Concepto
La demografa se d e f i n e c o m o la c i e n c i a q u e t i e n e p o r o b j e t o el e s t u d i o del v o l u m e n , estructura y d e s a r r o l l o d e
las p o b l a c i o n e s h u m a n a s desde un p u n t o d e vista p r i n c i p a l m e n t e c u a n t i t a t i v o .
Clasificacin
1.
Demografa esttica. Estudio d e la estructura d e la poblacin.
2. Demografa dinmica. Estudio d e la evolucin d e las p o b l a c i o n e s .

Para el estudio demogrfico d e la poblacin se d i v i d e a sta e n :
Poblacin de hecho. Es la poblacin presente r e a l m e n t e en el t e r r i t o r i o c o n s i d e r a d o . Est c o n f o r m a d a p o r los

residentes presentes y los transentes.
Poblacin de derecho. Formada p o r los residentes presentes y los residentes ausentes.
11.2. Demografa esttica
JJ
Preguntas
MIR 00-01F, 229, 233, 260
MIR 99-00, 233, 238
MIR 98-99, 196
22
Concepto
Es el c o n o c i m i e n t o d e la estructura, dimensin y distribucin geogrfica d e la poblacin en u n m o m e n t o determ i n a d o : cuntos, quines, qu son y dnde v i v e n los habitantes d e la poblacin c o n s i d e r a d a .
Fuentes de datos
Segn la estructura d e la poblacin, variar la f o r m a d e la pirmide

(Figura 1 4 ) :
1. C e n s o . Segn la O N U , se d e f i n e c o m o el p r o c e s o t o t a l d e r e c o g i d a , agrupacin d e datos econmicos, demogrficos y sociales
En pagoda. Representativa d e p o b l a c i o n e s jvenes e n vas d e desar r o l l o , c o n alta n a t a l i d a d y alta m o r t a l i d a d .
relativos a personas q u e v i v e n e n u n pas. Sus caractersticas p r i n -
En c a m p a n a . Caracterstica d e pases desarrollados c o n m e n o r natalidad y menor mortalidad.
c i p a l e s s o n : es u n d o c u m e n t o u n i v e r s a l (toda la poblacin), o b l i -
En bulbo o cebolla. Tpica d e p o b l a c i o n e s e n v e j e c i d a s , c o n m u y
g a t o r i o , secreto (es u n d o c u m e n t o estadstico), instantneo (para
baja n a t a l i d a d .
un m o m e n t o censal). Lo realiza el Instituto N a c i o n a l d e Estadstica

(INE). Su p e r i o d i c i d a d es c a d a d i e z aos.
2. Padrn. Se e l a b o r a p o r el m u n i c i p i o . Engloba a t o d a la poblacin
del m u n i c i p i o . Es o b l i g a t o r i o pero n o secreto (es u n d o c u m e n t o a d m i n i s t r a t i v o ) . Se realizaba cada c i n c o aos, actualizndose c o n t i n u a m e n t e p o r los registros civiles. H o y da se hace d e f o r m a c o n t i nuada.
RECUERDA
Censo: lo realiza el INE cada diez aos, no se actualiza y es secreto.

Padrn: lo realizan los ayuntamientos, actualizando la informacin
continuamente y no es secreto.
Anlisis y expresin de los datos
Pagoda
Figura 14.Tipos de pirmides de poblacin
Pirmides de poblacin. Son u n a distribucin d e frecuencias. En d e mografa, las variables ms u t i l i z a d a s s o n el sexo y la e d a d . El l a d o

i z q u i e r d o del eje d e o r d e n a d a s est d e s t i n a d o c o n v e n c i o n a l m e n t e a los
varones y el d e r e c h o a las mujeres.
11.3. Demografa dinmica
Las p o b l a c i o n e s se representan m e d i a n t e superficies. Para e l l o , a cada

s e g m e n t o d e e d a d en cada sexo se le asigna u n rectngulo q u e tiene
p o r lados, e n el e j e d e ordenadas, la extensin d e e d a d d e l s e g m e n t o
c o n s i d e r a d o , y e n el e j e d e abscisas, el e f e c t i v o c e n s a d o o el e f e c t i v o
Concepto
m e d i o para una extensin d e e d a d fija (Figura 13).

Es el e s t u d i o d e los c a m b i o s q u e se o p e r a n a l o largo d e l t i e m p o e n la
estructura d e las p o b l a c i o n e s , y tambin d e las leyes q u e d e t e r m i n a n
esa evolucin c o n o b j e t o d e p o d e r hacer p r o y e c c i o n e s d e f u t u r o .
Grupos de edad
Indicadores de natalidad y fecundidad
Tasa de natalidad (TN). Es el factor sobre el q u e ms i n f l u y e n las

polticas d e poblacin.
N. RN vivos en un ao
Poblacin total media
Tasa global de fecundidad ( T G F )
N. RN vivos en la comunidad durante un ao

Poblacin anual media femenina 15-49 aos
6
1 %
Las tasas ms altas d e f e c u n d i d a d se d a n e n las mujeres d e e n t r e 2 5 y

2 9 aos.
Pirmide de poblacin de Espaa (1981)
Figura 13. Pirmide de poblacin
ndice sinttico de fecundidad. Es el p r o m e d i o d e hijos q u e cada

m u j e r dejara en el m u n d o al c u m p l i r los 5 0 aos. H a y r e c a m b i o
g e n e r a c i o n a l a partir de 2,1 d e ndice sinttico d e f e c u n d i d a d .
23

a
Indicadores de crecimiento y dependencia
Tasa de paro
Balance migratorio o migracin neta
N. de parados
Poblacin activa total de 16 aos o ms
N. de inmigrantes - N. de emigrantes
Nivel de escolaridad. Nmero d e aos d e e s c o l a r i d a d c o m p l e t o s .
Tasa de suicidio
Tasa neta de migracin

N. de suicidios durante un ao
Poblacin a la mitad del ao
N. de inmigrantes - N. de emigrantes durante un ao

Tasa de homicidio
Tasa de c r e c i m i e n t o natural o vegetativo: es la d i f e r e n c i a entre la

tasa b r u t a d e n a t a l i d a d y la tasa bruta d e m o r t a l i d a d .
N. de homicidios durante un ao
N. de nacimientos - N. de muertes durante un ao

Indicadores sanitarios
T a s a de c r e c i m i e n t o demogrfico
T a s a bruta de mortalidad general (TBM). La tasa c r u d a d e m o r t a l i d a d m i d e la proporcin d e la poblacin q u e m u e r e cada ao.
Tasa de crecimiento natural +Tasa neta de migracin
Total de defunciones en un ao
Poblacin total media de ese ao
Relacin de d e p e n d e n c i a
Es u n i n d i c a d o r d e la i n t e n s i d a d d e la prdida d e poblacin q u e se
Poblacin de 0 -14 aos + Poblacin de 65 aos o ms
p r o d u c e en u n a c o m u n i d a d p o r causa d e muertes. N o p e r m i t e la
Poblacin de 15 a 64 aos
comparacin d e p o b l a c i o n e s , ya q u e est m u y i n f l u i d a p o r la c o m posicin etaria d e la poblacin.
Relacin de d e p e n d e n c i a de los jvenes

Q
RECUERDA
Las tasas brutas, de mortalidad y de natalidad, no permiten la comparacin entre poblaciones
Poblacin de 0 -14 aos

Relacin de d e p e n d e n c i a de los a n c i a n o s
Tasa de mortalidad infantil (TMI)
Poblacin de 65 aos o ms
N. RN vivos fallecidos durante el primer ao de vida
Segn la O M S , es el m e j o r m a r c a d o r del n i v e l sanitario d e u n pas.
Indicadores socioeconmicos
Las c o m p a r a c i o n e s entre pases son i n m e d i a t a s , ya q u e se trata d e

una tasa especfica.
Renta anual. Renta f a m i l i a r m e d i a o renta i n d i v i d u a l m e d i a segn la

e d a d , el sexo y el estado c i v i l .
RECUERDA
La tasa de mortalidad infantil es el mejor marcador del nivel sanitario
de un pas.
Tasa de pobreza:
N. de personas que viven por debajo del nivel de pobreza

Poblacin total
Tasa de mortalidad neonatal ( T M N ) . T r a d u c e el riesgo congnito

(MIR 00-01 F, 2 6 0 ) .
T a s a de actividad
N." RN vivos fallecidos con menos de 28 das

Total de RN vivos durante un ao
N. de individuos activos de 16 aos o ms

Poblacin total de 16 aos o ms
La T M N precoz es similar a la anterior, pero en el n u m e r a d o r slo

se i n c l u y e n los fallecidos hasta el da 7 d e v i d a (MIR 99-00, 2 3 8 ) .
24
La T M N tarda i n c l u y e en el n u m e r a d o r slo los f a l l e c i d o s entre
Esta m e d i d a representa la p r o b a b i l i d a d de m u e r t e entre los casos
los das 7 y 2 8 .
d i a g n o s t i c a d o s , o el p o t e n c i a l m o r t a l d e una e n f e r m e d a d . G e n e r a l m e n t e se a p l i c a a enfermedades infecciosas agudas.
Tasa de mortalidad posneonatal ( T M P N ) . Se nutre bsicamente de

patologa infecciosa y c a r e n c i a l . Es la proporcin de la tasa de m o r -
Aos de vida potencial mente perdidos. Todas las tasas de m o r t a l i d a d
t a l i d a d c r u d a q u e ms se r e d u c e c o n el a u m e n t o del nivel de v i d a .
valoran por igual c u a l q u i e r muerte, c o n i n d e p e n d e n c i a de la edad a

la q u e stas o c u r r e n , por e l l o se ha propuesto este i n d i c a d o r sinttico
de m o r t a l i d a d prematura q u e valora el i m p a c t o p o t e n c i a l de la m o r t a -
N. fallecidos entre 1-12 meses de edad
lidad prematura en la c o m u n i d a d , c u a n t i f i c a n d o la c a n t i d a d de vida
Total de RN vivos durante un ao
Tasa de mortalidad prenatal.
potencial que se pierde por cada una de las causas (MIR 98-99, 196).
En el n u m e r a d o r se i n c l u y e n t o d o s
ndice de S w a r o o p . Es u n o de los mejores i n d i c a d o r e s de c a l i d a d de

v i d a , a m a y o r d e s a r r o l l o ms prximo est al 1 0 0 % .
a q u e l l o s fetos viables c o n u n peso s u p e r i o r a 1.000 g q u e f a l l e c e n

antes del parto.
N. de fallecimientos > 50 aos
Tasa de mortalidad intranatal. En el n u m e r a d o r se recoge el nmero
Total de fallecimientos
de nios q u e m u e r e n d u r a n t e el parto.
Tasa de mortalidad perinatal. Es igual a la suma d e la T M prenatal

+ la T M intranatal + la T M neonatal p r e c o z .
RECUERDA
El denominador de la tasa de mortalidad perinatal son los recin nacidos vivos y muertos (total de nacimientos).
11.4. Ajuste o estandarizacin

de tasas
El ajuste o estandarizacin d e tasas sirve para e l i m i n a r la i n f l u e n c i a q u e
RECUERDA
La mortalidad perinatal se refiere a los servicios a la mujer y al nio
(Gineco-Obstetricia y Neonatologa).
t i e n e la distribucin por edades, en la comparacin de tasas brutas de

m o r t a l i d a d . Sirve, p o r t a n t o , para c o n t r o l a r el factor d e confusin q u e
genera la e d a d (MIR 00-01 F, 2 2 9 ; MIR 00-01 F, 2 3 3 ) .
Existen dos mtodos d e estandarizacin de tasas:
Tasa especfica de mortalidad materna. M u j e r e s q u e en un ao
M t o d o directo: consiste en a p l i c a r las tasas de m o r t a l i d a d especfi-
m u e r e n por e m b a r a z o , p a r t o o p u e r p e r i o en relacin c o n el total
cas p o r estratos de e d a d , de cada una d e las p o b l a c i o n e s c o m p a r a -
del RN vivos d e l ao (por 1 0 . 0 0 0 ) (MIR 99-00, 2 3 3 ) .
das, a una poblacin de referencia c o m n , de m o d o q u e al c a l c u l a r
Tasa de mortalidad especfica por causa ( T M E C )
v e j e c i m i e n t o de las p o b l a c i o n e s p u d i e r a tener sobre la m o r t a l i d a d .
la nueva tasa de m o r t a l i d a d se e l i m i n a el efecto q u e el d i f e r e n t e e n
C o n este mtodo se o b t i e n e la Razn de Mortalidad C o m p a r a t i v a .

Fallecidos por una determinada causa
Tasa de mortalidad proporcional por causa ( T M P C )
Fallecidos por una determinada causa

Total de fallecimientos en la poblacin
RECUERDA
La estandarizacin de tasas sirve para poder compararlas entre poblaciones, ya que elimina la influencia de la edad.
M t o d o indirecto: se u t i l i z a c u a n d o n o se p u e d e n c o n o c e r las tasas

especficas de m o r t a l i d a d o los nmeros son m u y pequeos para
establecer tasas fiables.
C o n este mtodo, las tasas especficas de m o r t a l i d a d de una p o b l a -
Tasa de letalidad (TL)
cin d e referencia se a p l i c a n a los distintos estratos de las p o b l a c i o nes c o m p a r a d a s , y el nmero de muertes c a l c u l a d o as se c o m p a -
N. de fallecidos por una enfermedad determinada

Total de casos de esa enfermedad ese ao
ra c o n el nmero real d e casos observados, obtenindose d e este

m o d o el ndice de Mortalidad Estandarizada q u e d e b e c o m p a r a r s e
a u n o , esto es, a la poblacin de referencia.
25
12.
LA GESTIN D E L A CALIDAD
Orientacin
MIR
Tema de inters creciente.
Hasta la ltima convocatoria
(09-10) nunca antes haban
cado preguntas de esta
materia.
12.1. Gestin de la calidad

El c o n c e p t o d e c a l i d a d ha e v o l u c i o n a d o a lo largo d e los aos h a c i e n d o q u e su s i g n i f i c a d o , funcin y o b j e t o d e
c o n t r o l se c o n s i d e r e n c o m o m o d e l o d e gestin y u n estilo d e direccin.
D e n t r o del m u n d o empresarial existen las siguientes d e f i n i c i o n e s d e c a l i d a d :
Es el c o n j u n t o d e caractersticas d e u n p r o d u c t o o s e r v i c i o q u e satisfacen las n e c e s i d a d e s d e u n c o n s u m i dor.

Es u n a funcin d i r e c t i v a -gestin d e la c a l i d a d - q u e se d e s a r r o l l a m e d i a n t e c u a t r o p r o c e s o s : p l a n i f i c a c i n , organizacin, c o n t r o l y m e j o r a .
Es u n a filosofa e m p r e s a r i a l o r i e n t a d o r a d e la e m p r e s a h a c i a el c l i e n t e e x t e r n o y la satisfaccin d e sus
n e c e s i d a d e s , y h a c i a el c l i e n t e i n t e r n o y el f o m e n t o d e su motivacin, formacin y participacin.
Se podran sintetizar las tres d e f i n i c i o n e s en q u e la meta empresarial sea conseguir la e x c e l e n c i a m e d i a n t e u n a

gestin d e c a l i d a d en t o d o s los niveles o r g a n i z a t i v o s .
Segn la O M S , la c a l i d a d d e la asistencia es asegurar
ticos y teraputicos
los conocimientos
yatrognicos
ms adecuados
del paciente
para conseguir
y del servicio
y la mxima satisfaccin
que cada paciente
una asistencia
mdico, y lograr el mejor
del paciente
con el
reciba
el conjunto
ptima, teniendo
resultado
en cuenta
de servicios
todos
diagns-
los factores
con el mnimo riesgo
de
efectos
proceso.
El c o n c e p t o d e c a l i d a d a p l i c a d o a la atencin mdica se refiere a la c a p a c i d a d q u e p u e d e tener u n a o r g a n i z a cin o u n acto c o n c r e t o d e asistencia sanitaria para satisfacer las necesidades d e los c o n s u m i d o r e s d e servicios
de s a l u d .
Las d i m e n s i o n e s integradas en el c o n c e p t o d e c a l i d a d d e la atencin mdica seran: e f e c t i v i d a d , e f i c i e n c i a ,
s e g u r i d a d , adecuacin d e la c o m p e t e n c i a p r o f e s i o n a l , c a l i d a d cientificotcnica, a c e p t a b i l i d a d , d i s p o n i b i l i d a d y
a c c e s i b i l i d a d , satisfaccin del p r o f e s i o n a l y c o n t i n u i d a d .
La gestin de la calidad es el o t r o s i g n i f i c a d o d e la p a l a b r a c a l i d a d : es la funcin d i r e c t i v a q u e d e t e r m i n a y a p l i c a
la poltica d e c a l i d a d expresada f o r m a l m e n t e p o r la direccin.
Gestionar es c o o r d i n a r los recursos d i s p o n i b l e s para conseguir unos o b j e t i v o s . El f i n de la c a l i d a d n o es o t r o q u e
satisfacer al c l i e n t e y al p r o v e e d o r c o n el mnimo coste c o m b i n a d o .
La gestin d e la c a l i d a d c o m p r e n d e tres procesos:
planificacin, organizacin y control; o m e j o r , c o m o desarrolla Juran, seran planificacin, control y mejora.
Para lograr estos retos se p u e d e n desglosar las a c t i v i d a d e s d e gestin d e la c a l i d a d c o m o : planificacin de la
c a l i d a d , la organizacin para la c a l i d a d , el c o n t r o l de c a l i d a d y, c o m o ltimo eslabn, la m e j o r a d e la c a l i d a d ,
diferencindose del c o n t r o l en q u e ste intenta evitar los picos espordicos d e m a l a c a l i d a d y el de m e j o r a , c u y o
o b j e t i v o es pasar del n i v e l o r d i n a r i o d e ejecucin a u n n i v e l superior, pues el desempeo h a b i t u a l s i e m p r e es
susceptible d e m e j o r a r .
La c a l i d a d se gestiona en t o d o s los niveles d e la organizacin sanitaria: direccin, servicios mdicos, unidades
de enfermera, t a n t o los g r u p o s c o m o los i n d i v i d u o s .
Preguntas
- MIR 09-10, 199
26
La implantacin d e la c a l i d a d t o t a l c o n l l e v a u n c a m b i o en la c u l t u r a h o s p i t a l a r i a e n f r e n t a n d o a los dos

m o d e l o s : el b a s a d o en los p r i n c i p i o s de c a l i d a d total y el f u n d a m e n t a d o en el m o d e l o de la b u r o c r a c i a
profesional.
Las diferencias p r i n c i p a l e s entre a m b o s m o d e l o s seran:
El sistema d e la J C A H O evala o n c e f u n c i o n e s c l a v e y c u a t r o estruc-
Responsabilidad c o l e c t i v a f r e n t e a r e s p o n s a b i l i d a d p r o f e s i o n a l .
turas m e d i a n t e la verificacin d e c u m p l i m i e n t o d e unos estndares.
Liderazgo d e gestin frente a l i d e r a z g o clnico.
Es u n m o d e l o a m e d i d a para la gestin d e la c a l i d a d asistencial, sin
Responsabilidad frente a autonoma.
e m b a r g o , en Espaa existen pocos centros acreditados y n i n g u n o d e
Participacin frente a a u t o r i d a d a d m i n i s t r a t i v a .
ellos pertenece al sistema pblico.
M e j o r a c o n t i n u a frente a c o n t r o l d e c a l i d a d .
Los modelos basados en la gestin por procesos parten de la visin del

proceso c o m o el devenir del paciente a travs del sistema sanitario y su
deseo d e conseguir una atencin nica a sus necesidades. La gestin
A c t u a l m e n t e , y en parte, d e b i d o a la necesidad d e reducir el dficit p b l i c o , la opinin pblica se hace e c o d e las numerosas medidas para
por procesos i m p l i c a reordenar los flujos d e trabajo para aumentar la
intentar d i s m i n u i r el gasto ms all d e la reduccin del gasto farmacu-
satisfaccin del paciente y facilitar la labor de los profesionales.
t i c o . Es i m p o r t a n t e n o perder de vista la necesidad d e seguir apostando
El M o d e l o Europeo d e Excelencia o C a l i d a d Total (EFQM) fue creado a
por la c a l i d a d en la atencin sanitaria, en la definicin e implantacin de
principios de los aos noventa por las grandes empresas europeas para
nuevas medidas d e reduccin del gasto apoyndose en tres pilares d e la
hacer frente a las empresas japonesas. Se trata de u n m o d e l o industrial
profesin sanitaria:
que est intentando adaptarse a la atencin sanitaria, si b i e n la alta
M o t i v o s ticos. La profesin mdica ha t e n i d o s i e m p r e u n e l e v a -
burocratizacin y ciertos condicionantes polticos y presupuestarios
d o c o n t e n i d o tico en su a c t u a c i n , al r e c l a m a r para los p a c i e n -
dificultan su implantacin en el sistema pblico; es el m o d e l o q u e se
tes la atencin s a n i t a r i a q u e r e q u i e r e n sin c o n s i d e r a c i o n e s
quiere seguir para la obtencin de la excelencia (MIR 09-10, 199).
de
otra ndole.
Motivos de seguridad. La v i d a del p a c i e n t e y su salud estn en j u e g o , l o q u e e x p l i c a la necesidad d e garantizar la c a l i d a d d e las insta-
12.2. La excelencia
laciones, p r o c e d i m i e n t o s y t r a t a m i e n t o s .
Motivos de e f i c i e n c i a . La consecucin d e los efectos, c o n el m e n o r

coste p o s i b l e , n o t i e n e q u e c o n t r a p o n e r s e c o n la c a l i d a d .
El reto f u t u r o del sector sanitario es a l c a n z a r la e x c e l e n c i a : la transformacin r a d i c a l d e su m o d o d e pensar y hacer.
Existen varios m o d e l o s o sistemas de gestin de la c a l i d a d asistencial.

Entre ellos, los ms i m p l a n t a d o s en nuestro sistema sanitario s o n :
Las n o r m a s ISO.
Es el resultado d e la gestin d e la c a l i d a d en el q u e la bsqueda d e la
El sistema d e acreditacin d e la Joint Commission

Healthcare
Organizations
on Acreditation
of
e x c e l e n c i a es el paso final d e la organizacin, para lo q u e d e b e i m p r e g -
(JCAHO).
nar esta gestin d e la c a l i d a d a la t o t a l i d a d del t e j i d o h o s p i t a l a r i o y c o n -
La gestin por procesos.
vertirse en la c u l t u r a c o r p o r a t i v a del h o s p i t a l . La meta es p r o p o r c i o n a r
El m o d e l o d e c a l i d a d total o E F Q M .
al p a c i e n t e l o q u e espera y necesita: c a l i d a d en el s e r v i c i o .
A l g u n o d e estos m o d e l o s presentan una metodologa rgida q u e es dif-
El m o d e l o E F Q M es u n m a r c o d e referencia y u n i n s t r u m e n t o prctico
c i l de adaptar a d e t e r m i n a d a s o r g a n i z a c i o n e s , sin e m b a r g o , u n a d e las
q u e a y u d a a la organizacin a establecer en qu p u n t o se e n c u e n t r a
ventajas es el aportar una certificacin externa q u e p e r m i t e establecer
d e n t r o del t r a y e c t o hacia la e x c e l e n c i a , a n a l i z a las diferencias entre ese
c o m p a r a c i o n e s basadas en los m i s m o s criterios d e evaluacin.
p u n t o y los o b j e t i v o s y e s t i m u l a la bsqueda de s o l u c i o n e s .
Las n o r m a s ISO, elaboradas p o r la International
Office
of
Standards,
u t i l i z a n u n lenguaje m u y tcnico y p o c o c o m p r e n s i b l e p o r los p r o -
El E F Q M t i e n e n u e v e c r i t e r i o s . C i n c o d e ellos son Agentes
fesionales sanitarios. A s i m i s m o , al estar diseadas para e n t o r n o s
(lo q u e la organizacin hace) y c u a t r o son Resultados
industriales n o c o n t e m p l a n temas tan i m p o r t a n t e s para la atencin
nizacin logra).
Facilitadores
(lo q u e la o r g a -
sanitaria c o m o las relaciones interpersonales, la tica d e los p r o f e sionales o los derechos del p a c i e n t e . En la m e d i d a q u e a y u d a n a
Este m o d e l o p u e d e usarse c o m o una h e r r a m i e n t a d e evaluacin, auto-
i d e n t i f i c a r procesos d e f o r m a o r d e n a d a p u e d e n ser una alternativa
evaluacin y comparacin. N o obstante, a pesar d e su c o m p l e j i d a d y
para a q u e l l o s centros ms similares a la i n d u s t r i a , c o m o los l a b o r a -
d e la ausencia d e estndares sanitarios, el m o d e l o E F Q M se est i n t r o -
torios, los servicios d e radiologa, etc.
d u c i e n d o en los servicios sanitarios.
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
BIBLIOGRAFA
D o n a b e d i a n A . La calidad
Jimnez Jimnez J. Manual
Pidrola G i l G, et al. Medicina
Plan de Calidad
de la atencin
mdica.
de Gestin para Jefes

Preventiva
para el SNS 2006-2010.
y Salud
Ediciones cientficas. La Prensa Mdica M e x i c a n a , S.A.

de Servicios
Pblica,
Clnicos, 2 . e d . Ediciones Daz d e Santos, S.A., 2 0 0 0 .

a
11 . e d . Elsevier-Masson, 2 0 0 9 .
a
M i n i s t e r i o d e S a n i d a d y Poltica Social. M a r z o 2 0 0 6 .
Ribera J, Gutirrez Fuentes JA, Rosenmller M . Gestin en el sector
de la Salud.
Elementos
de Gestin en las
Instituciones.
Pearson Educacin S.A., 2 0 0 6 .
Simn P, H e r n a n d o P, Martnez S, Rivas F, D e los Reyes M , Sinz A , Gonzlez J, Mrquez F. Estndares ticos para una
sanitaria
excelente.
Revista
Calidad
Asistencial
V a r o J. Gestin estratgica de la Calidad
organizacin
2 0 0 3 ; 18 (6):3 79-404.
en los servicios
sanitarios.
Un modelo
de gestin hospitalaria.
Ediciones Daz d e Santos, S.A.
27

Manual CTO 8va Edicion - Estadistica y Epidemiologia

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Formas bsicas de medida

Medidas de frecuencia de la enfermedad

Riesgo Relativo (RR)

o fraccin etiolgica del riesgo

Principales leyes de distribucin

Hiptesis nula, hiptesis alternativa

Errores alfa y beta

Anlisis de correlacin y de regresin

1.1. Estudio de un test

- MIR 0910, 195, 196, 211

Tabla 1. Resultado de la prueba diagnstica evaluada

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Especificidad (E): es la p r o b a b i l i d a d de q u e un i n d i v i d u o sano tenga

Valor predictivo negativo: se trata de la proporcin de verdaderos

un test negativo. La especificidad indica la proporcin de i n d i v i d u o s

negativos entre a q u e l l o s q u e han sido i d e n t i f i c a d o s c o m o negativos

sanos c o n f i r m a d o s c o m o tales por el resultado negativo del test (MIR

en un test (MIR 03-04, 1 3 5 ; MIR 0 2 - 0 3 , 2 8 ; MIR 0 0 - 0 1 , 21 7).

09-10, 2 1 1 ; MIR, 08-09, 2 1 1 ; MIR 07-08, 21 7; MIR 98-99F, 208).

V a l o r global (eficiencia) del test: i n d i c a la proporcin d e r e s u l t a dos vlidos e n t r e el c o n j u n t o de r e s u l t a d o s .

Tasa de Falsos Negativos (TFN): es la p r o b a b i l i d a d de q u e u n i n d i v i d u o , estando e n f e r m o , sea c l a s i f i c a d o c o m o sano.

I n d i v i d u o s enfermos c o n test (-)

Tasa de Falsos Positivos (TFP): m i d e la p r o b a b i l i d a d de q u e a un

I n d i v i d u o s sanos c o n test (+)

Sensibilidad + tasa de falsos negativos = 1 0 0 % .

El r e s u l t a d o d e u n test p u e d e ser c o n t i n u o (p. e j . : niveles d e g l u c e m i a en mg/dl) y e n t o n c e s hay q u e d e c i d i r cul se considerar c o m o

Razn de probabilidad positiva: c o m p a r a la p r o b a b i l i d a d de q u e un

Probabilidad test (+) en e n f e r m o s

Probabilidad test (+) en sanos

El p u n t o d e c o r t e e s c o g i d o determinar la s e n s i b i l i d a d y la e s p e c i f i c i d a d d e la p r u e b a (si e l e g i m o s 7 0 , la p r u e b a ser m u y s e n s i b l e y

Razn de probabilidad negativa: r e l a c i o n a la p r o b a b i l i d a d de q u e

de corte y se estima la sensibilidad y la especificidad para cada u n o de

ellos. Posteriormente, se representa grficamente la sensibilidad en f u n -

cin de (1-Especificidad). La prueba ideal se sita en el ngulo superior

Probabilidad test (-) en e n f e r m o s

Probabilidad test (-) en sanos

c i d a d de discriminacin de esa prueba.

V a l o r predictivo positivo: se trata de la proporcin de verdaderos

ROC en su terminologa inglesa), a m a y o r rea bajo la curva, mejor capa-

U n a p r u e b a s i n ningn v a l o r sigue la d i a g o n a l q u e va d e l ngulo

se d e b e usar u n test c o n alta s e n s i b i l i d a d . As se escaparn

la s e n s i b i l i d a d se a s o c i a a u n a prdida d e igual m a g n i t u d d e la es-

p o s i t i v o s " . Se elegir u n test sensible c u a n d o :

Los resultados falsamente positivos n o s u p o n g a n u n t r a u m a psicol-

g i c o e n los i n d i v i d u o s e x a m i n a d o s (MIR 98-99, 2 0 0 ) .

e s p e c i f i c i d a d (pocos sanos c u m p l e n los citados criterios) (MIR 0 7 -

1.2. Relacin entre prevalencia

Si l o q u e se q u i e r e es " a s e g u r a r " el diagnstico, se ha d e e m p l e a r u n

Los v a l o r e s p r e d i c t i v o s d e u n test son variables, d e p e n d e n d e la preva-

El t r a t a m i e n t o d e los falsos positivos p u d i e r a tener graves c o n s e -

d a d son caractersticas propias d e l test y n o se m o d i f i c a n c o n c a m b i o s

de falsos positivos y, p o r e l l o , aumentar el VPP.

Lo ideal es a p l i c a r p r i m e r o u n test m u y sensible ( q u e d e t e c t a t o d o s

y p o c o s FN) y e n u n a s e g u n d a fase, a p l i c a r u n test m u y especfico

(con el q u e se c o n f i r m a el diagnstico d e esos p o s i b l e s e n f e r m o s ; se

dos falsos p o s i t i v o s , p o r q u e e n la m a y o r parte el test se estar a p l i c a n -

d o sobre i n d i v i d u o s sanos, i n c l u s o c o n cifras d e b u e n a s e n s i b i l i d a d

i m p o r t a n t e c o n o c e r n o slo los valores d e s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c a d

s i n o el mbito e n el q u e se a p l i c a n para e n t e n d e r los c o n c e p t o s d e

Criterios dependientes de la enfermedad

1.3. Aceptabilidad de un mtodo

Criterios dependientes del test

N o existe u n parmetro gua til para todas las s i t u a c i o n e s . La a c e p -