Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
492
38 . R
Esenialul n REUMATOLOGIE
e u m a t is m u l a r t ic u l a r a c u t
Florian Berghea
38.1. Epidemiologie
Afeciunea este cunoscut nc din secolul 19 cnd Lasegue o descria ca o Boal ce
linge articulaiile i muc inima'1(3). La nceputul secolului XX boala era relativ frecvent
ntlnit cu o inciden de aproximativ 200 cazuri la 100.000 locuitori. m buntirea
condiiilor de via a dus la o reducere semnificativ a incidenei bolii ajuns n zilele
noastre n rile dezvoltate la 5 cazuri la 100.000 locuitori. Situaia rmne critic n
rile srace unde prevalena variaz ntre 1-20 la 1000 in grupul copiilor de 12-14 ani
j3). Trebuiesc amintite cteva episoade de recrudescen a bolii nregistrate n SUA,
Vlarea Britanic sau rile scandinave - acestea au fost puse pe seama schimbrii viruenei liniei streptococice. De asemenea, la mijlocul anilor 80' s-au nregistrat n SUA
an numr surprinztor de mare de cazuri printre copiii aparinnd mediilor sociale
irospere ce beneficiau de condiii excelente de trai i protecie sanitar; s-a ridicat cu
iceast ocazie ntrebarea dac exist i ali factori (pe lng puperitae i supra>opularea zonelor rezideniale) care s contribuie la diseminarea bolii (3,5).
38.2. Etiopatogenie
Studiile epidemiologice conduse n timpul celui de-al II lea rzboi mondial au artat
: reum atism ul articular acut (RAA) se dezvolt la 2-3 sptm ni dup o infecie
aringian cu streptococul fi hemolitic de grup A. Infeciile streptococice non-faringiene
iu sunt urm ate de dezvoltarea RAA. Mecanismul intim al acestui proces este nc
ncomplet lm u rit ct vreme num ai 3% d in tre subiecii cu infecie farinigian
emonstrat dezvolt RAA (3,5). Exist dovezi clare c patogeneza RAA are la baz un
aecanism autoimun datorat unor similitudini moleculare ntre esuturile umane i
lemente din structura streptococului.
Artriteirifecioase
----- -
----------- ----
------- - ; ---
493
494
E senialul in REUMATOLOGIE
Artrite infeciopse
495
anemiei. Dintre criteriile de diagnostic Jqnes.(vezi mai jos) cei mai des sunt ntlnite;
poliartrita (la aproximativ 2/3 din cazuri) urm at de cardit i coree (3).
A rtrita este;cel mai frecvent simptom de prezentare al JtAA fiind mai. frecvent
ntlnit la adultul tnr dect la adolescent sau copil (3). Articulaiile afectate sunt
calde, roii i tumefiate fiind extrem de. dureroase la mobilizare sau presiune (5). O
articulaie prezint semne de inflamaie timp de cteva zile pn la.o sptmn; p alt
articulaieioate/fi afectat nc nainte de stingerea evenimentelor n cea precedent.
Episodul artritic poate dura 1-4 sptmni. G durat mai mare ridic problema diagnos
ticului diferenial cu artrita idiopatic juvenil, sau lupusul eritematos sistemic (3). De
obicei sunt afectate la debut articulaiile mari ale membrelor inferioare, asimetric. Cel
mai frecvent sunt semnalate artite ale genunchilor, gleznelor, coatelor i articulaiilor
radio-cubito-carpiene n timp ce oldurile i articulaiile mici ale minii i piciorului
sunt foarte ra r afectate. n mod obinuit pacienii.dezvolt un tablou articular ceva mai
lim itat:-adm inistrarea precoce de aspirin sau alte AIN 8 odat cu primele semne de
afectare articular reducnd amplitudinea manifestrilor. ;
Cardita reum atism al este cea mai grav manifestare a RAA. Este mai frecvent
raportat la copil dect la adult; manifestrile ei clinice su n t urm area dezvoltrii
leziunilor endocrdice, miocardice sau pericardice. Trebuie avut n vedere c la
majoritatea pacienilor cardita nu se manifest clinic acest fapt explicnd descoperirea
tardiv a leziunilor cardiace provocate de un reumatism nediagnosticat (1). Elementele
care ne orienteaz n diagnosticarea carditei sunt (1);
496
E senialul n REUMATOLOGIE
Din acest motiv pacientul poate prezenta simultan cardit n rezoluie i coree la debut, sau,
situaie frecvent, numai coree (n acest Caz viteza de sedimentare a' hematiilor, proteina G
reactiv i titrai anticorpilor antistreptococici pot avea valori normale) (3). Coreea debuteaz
prin labilitate emoional, tulburri n efectuarea activitilor simple (scris, desenat), grimase
involuntare; ulterior apar micrile clasice involuntare, fr sens, convulsive,, ale minilor,
braelor, umerilor, membrelor inferioare, trunchiului i feei. Efortul, oboseala i stimularea
psihomotorie agraveaz coreea n timp ce somnul i sedativele i diminu manifestrile.
N odul ii s u b c u ta n i apar la 1-2% dintre pacieni fiind mai des asociai carditei. Se
localizeaz mai frecvent la nivelul genunchiului, cotului, umrului i occiputului. Au
dimensiuni de 0,5-2 cm fiind fermi, nedureroi i uor mobilizabili. Pot persista tim p
de cteva sptmni i mai rar peste o lun.
E rite m u l m a rg in a l este destul de caracteristic pentru RAA dar nu patognomonic.
Apare pe trunchi, brae dar nu pe fa (3). Are o margine dantelat mi intens colorat
dect centrul lezional, nu este pruriginos, este mai uor de evideniat dup o baie fierbinte.
A lte m a n ife s t ri ntlnite sunt:
,
- .-, febra ce variaz ntre 38.4-40C cu durat de 5-10 zile (rar peste 4 sptmni);
* durerea abdominal ce poate mima o apendicit acut (ce poate fi explicat de
distensia capsulei hepatice prin fenomenele de decompensare cardiac);
epistaxis i manifestri pulmonare nespecifice (pneumonit, pleurezie).
La adult
artralgiile asociaz tumetacie, se localizeaz la
membrele inferioare, sunt mai puin migratorii
(inciden de. 85% )
cardita poate fi deja constituit la debutul.atacului
iniial sau se poate dezvolta pe parcurs
Artrite infectioase
497
Tabelul 38.3
Criteriile Jones
Noduii .Subcutani
Criterii Minore
Febr
"
L-.'
Artraigie
,
, . j;..,,.
Antecedente de RAA sau suferin cardiac reumatic
Reactani de taz acut prezeni: Leucocltbi,'VSH
crescut, Proteina C-reactlv la titruri nalte
Alungirea intervalului PR pe electrocardiogram
^jjg
__---------
--------------------------m
E senialul in REUMATOLOGIE
Prezena a doua criterii majore sau a unuia major i dou minore indic cu probabilitate
nalt un diagnostic de RAA n condiiile demonstrrii unei infecii slrcptococice faringiene
recente, Trebuie menionat situaia particular a coreei Sydenham ce apare la distan
de episodul infecios i poate asocia titruri sczute de anticorpi antistreptococici.
Artrite infecioase
ia
499
milioane UI benzatin-penicilin i.m. (la copil folosim numai 600.000 UI). n caz de
alergie la penicilin se folosete eritromicina 20-40 mg /kg timp de 10 zile.
Analgetice i antiinflam atorii nonseriodiene - La cei cu manifestri uoare
i fr cardit pot fi suficiente analgetice simple (3); pacienii cti manifestri articulare
mai importante necesit aspirin 80-100 mg/kg (pentru a atinge o salicilemie de 20-30
mg/dl.) timp de 14 zile dup care dozele scad uor (60-70 mg/kg) timp de nc 6 spt
mni. Naproxenul poate nlocui aspirina n caz de necesitate (3).
C orticosteroizii - mi sunt superiori saieilailor n prevenia carditei dar pot fi
utili n prezena carditei severe i a insuficienei cardiace consecutive (nu i in insuficiena
cardiac cauzat de valvuiopatiij. Se folosete prednisonul n doze de 40-60mg/zi dai- n
caz de necesitate se poate crete la 160 mg/zi, Dozele eficace se menin dou sptmni
i se reduc apoi cu cte 5 mg la fiecare 3-4 zile.
Tratamentul carditei cuprinde pe lng corticosteroizi, diuretice, digoxin (n special
la cei cu fibrilaie atrial) sau vasodilatatoare.
Coreea necesit repaos fizic i psihic, sedative i tranchilizante (fenobarbital,
diazepam, haloperidol); coreea rspunde mai puin la aspirin sau corticosteroizi.
Rebound-ul activitii reumatismale poate apare dup cteva zile sau chiar la o
sptmni de la ntreruperea terapiei aritiinfamtoare. Se manifest prin febr, artralgii
sau artrite, reapariia suflurilor sau fenomenelor de insuficien cardiac. Paraclime
reapar markerii de inflamaie. n acest caz se reia tratam entul aritiinflamator.
P rofilaxia primar antistreptococic const n tratarea prompt a infeciilor
streptococice faringiene cu o doz unic de benzatin-penicilin (600.0001; 1 la copilul sub 27 kg
i 1,2 mii UI la adult). Mai pot fi folosite: penicilina G 1,2. mii U/zi i.m. sau penicilina V (doz
de 250 mg pentru copil i 500 mg pentru adult; repetat de 2-3 ori pe zi) ambele timp de 10
zile. Eritromicina (20-40 mgfzi - maxim lg/zi) este o alternativ la cei alergici la penicilin. In
cursul epidemiilor este util profilaxia n mas cu doz unid de benzatiri penicilin.
Profilaxia secundar antistreptococic utilizeaz'benzatin-penicilina G (1,2 mii
UI ia 3 sau 4 sptmni); schemele alterne folosesc sufadiazin (0,5 g/zi pentru copii
sub 27 kg i 1 g/zi n celelalte cazuri), eritromicin 0,5-1 g/zi. Nu exist un consens n
ceea ce privete durata profilaxiei - aceasta poate dura de la 5 ani pn la tot restul
vieii. Pacienii cu cardit sau cu valvuippatii post RAA necesit cele mai lungi regimuri
profilactice. Aceti pacieni necesit profilaxia endoearditei bacteriene n cazul extrac
iilor dentare, a interveniilor n sfera ORL, digestiv sau genitourinar. Nu s-a reuit
nc punerea pe pia a unui vaccin eficace antistreptococic.
38.9. Tratament
Tramentul RAA trebuie adaptat stadiului bolii, manifestrilor clinice i a severitii acestora.
Repausul la pat este indicat p en tru toi pacienii aliai n plin atac al bolii. Repaosul
se menine pn ce semnele inflamaiei acute se sting; pacienii cu cardit rmn la pat
4 sptmni. .
Terapia antibiotic se bazeaz pe folosirea penicilinei cel puin 10, zile iv admi
nistrare oral sau parenteral. Se pot folosi i peniciline dopat, n doz unic de 1,2
E senialul n REUMATOLOGIE
500
DE REINUT!
"A
n diagnosticare.
Tratam en tul clasic const n aspirina n d oze m ari, la care se a so ciaz penicilin
_______
2.
3.
4.
39 .
O steo po r o za
Denisa Predeeanu
_____
Bibliografie selectiv:
c a p i o l u l A V ;;. r
1g
%
39.1. Etiopatogenie