DECLARAO DE DEPENDENTES PARA FINS DE

DESCONTO DO
IMPOSTO DE RENDA NA FONTE
Fonte Pagadora:
<EMPRESA.NOME>
Nome do Declarante: <FUNC.NOME>
CTPS n srie: <FUNC.CARTEIRA>-<FUNC.SERIE><FUNC.UFCARTEIRA>
CPF: <FUNC.CPF>
Estado Civil:
<FUNC_ESTADOCIVIL>
Endereo: <FUNC.ENDERECO> <FUNC.NUMERO>
Bairro: <FUNC.BAIRRO>
CEP: <FUNC.CEP>
Cidade: <FUNC.CIDADE>
Estado: <FUNC.UF>

DEPENDENTES DECLARADOS
<FUNC.DEPENDENTES>
Ciente de proibio de deduo de um mesmo dependente por ambos os
cnjuges, declaro,sob as penas da Lei, que as pessoas acima relacionadas
so meus dependentes no cabendo a V.Sa (Fonte Pagadora) nenhuma
responsabilidade perante a fiscalizao.

<EMPRESA.NOME> - <EMPRESA.UF>, <FUNC.ADMISSAO>

_____________________________
Declarante

Assinatura do cnjuge, no caso de dependentes comuns

____________________________________________
Cnjuge

Observaes:
Sempre que ocorrer alterao nesta declarao, a mesma
dever ser renovada.

No caso de dependentes comuns ( Filhos ), esta

declarao dever ser
assinada por ambos os cnjuges.