Ficha-guia para realizao das visitas domiciliares

UBSF:

Equipe:

Data:
Nome do responsvel pela famlia:
Endereo:
Motivo da realizao da VD:
Objetivos da VD:
Tipo de famlia: biparental ( ); monoparental ( ); outra situao ( )
Tipo de unio: casamento ( ); unio consensual ( )
N de pessoas que compem a famlia:

N de pessoas que contribuem para a renda familiar:

Quem necessita de cuidados?

Quem cuida?

Situaes de risco: alcoolismo ( ); violncia domstica ( ); tabagismo ( ); uso de drogas ilcitas ( )

Redes teraputicas utilizadas:
Sistema informal: comadre ( ); vizinhos ( ); receitas caseiras ( ); outros _____________________________________________________________
Sistema popular: parteira ( ); balconista de farmcia ( ); benzedeira ( ); paj ( )
Sistema profissional: posto de sade ( ); ACS ( ); unidade mista ( ); hospital ( ); outros ( )
Mobidades encontradas:
Portador de defeicincia fsica tipo: ____________________________________________________________________________________________
Portador de doena mental tipo: ______________________________________________________________________________________________
Doenas crnico-degenerativas tipo(s): ________________________________________________________________________________________
Outras condies: __________________________________________________________________________________________________________
Impresses da equipe:
Quanto s relaes interpessoais: _____________________________________________________________________________________________
Quanto s relaes de gnero: ________________________________________________________________________________________________
Quanto s relaes e aos espaos reservados:
criana: _________________________________________________________________________________________________________________
Ao idoso: _________________________________________________________________________________________________________________
Ao adolescente: ____________________________________________________________________________________________________________
Outras observaes:

Encaminhamentos:

Aspectos a serem observados nas prximas visitas domiciliares:

UBSF: Unidade Bsica de Sade da Famlia; VD: Visita Domiciliar; ACS: Agente Comunitrio de Sade
Fonte: adaptada de Takahashi & Oliveira, 2001.7