AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal

____________________________________

Petugas Audit :

Ruangan
Petugas yang

:
:

____________________________________
Dokter / Perawat / TPK

____________

diaudit
(tidak menyebut
nama)
No
1.
2.
3.

Pernyataan
Cuci tangan sebelum kontak dengan pasien
Cuci tangan setelah kontak dengan pasien
Cuci tangan sebelum melakukan tindakan invasif (pasang

4.

infus / kateter, memberikan obat iv, rawat luka)

Cuci tangan setelah melakukan tindakan invasif (pasang

Ya

Tidak

Keterangan

infus / kateter, memberikan obat iv, rawat luka) atau setelah

5.
6.
7.

kontak dengan cairan tubuh pasien

Cuci tangan setelah menyentuh lingkungan sekitar pasien
Cuci tangan sesuai dengan standar 6 langkah
Cuci tangan dengan air mengalir setelah menggunakan
handrub 5x

AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal

____________________________________

Petugas Audit :

Ruangan
Petugas yang

:
:

____________________________________
Dokter / Perawat / TPK

____________

diaudit
(tidak menyebut
nama)
No
Pernyataan
1. Cuci tangan sebelum kontak dengan pasien
2.
Cuci tangan setelah kontak dengan pasien
3.
Cuci tangan sebelum melakukan tindakan invasif (pasang
4.

infus / kateter, memberikan obat iv, rawat luka)

Cuci tangan setelah melakukan tindakan invasif (pasang
infus / kateter, memberikan obat iv, rawat luka) atau setelah

5.
6.
7.

kontak dengan cairan tubuh pasien

Cuci tangan setelah menyentuh lingkungan sekitar pasien
Cuci tangan sesuai dengan standar 6 langkah
Cuci tangan dengan air mengalir setelah menggunakan
handrub 5x

PROSEDUR :

Ya

Tidak

Keterangan

1. Petugas audit memilih petugas yang akan melakukan kontak / tindakan kepada pasien. Masingmasing ruangan terdiri atas :
- 2 perawat setiap shift
- 1 dokter pada shift pagi dan 1 dokter pada shift malam
- 1 TPK pada shift pagi dan 1 TPK pada shift malam
2. Perhatikan setiap gerakan petugas, apakah sudah melakukan cuci tangan secara benar dan
pada 5 moments of hand hygiene
3. Petugas kesehatan yang diaudit boleh tahu bahwa ia sedang diperhatikan

PROSEDUR :
1. Petugas audit memilih petugas yang akan melakukan kontak / tindakan kepada pasien. Masingmasing ruangan terdiri atas :
- 2 perawat setiap shift
- 1 dokter pada shift pagi dan 1 dokter pada shift malam
- 1 TPK pada shift pagi dan 1 TPK pada shift malam
2. Perhatikan setiap gerakan petugas, apakah sudah melakukan cuci tangan secara benar dan
pada 5 moments of hand hygiene
3. Petugas kesehatan yang diaudit boleh tahu bahwa ia sedang diperhatikan

PROSEDUR :
1. Petugas audit memilih petugas yang akan melakukan kontak / tindakan kepada pasien. Masingmasing ruangan terdiri atas :
- 2 perawat setiap shift
- 1 dokter pada shift pagi dan 1 dokter pada shift malam
- 1 TPK pada shift pagi dan 1 TPK pada shift malam
2. Perhatikan setiap gerakan petugas, apakah sudah melakukan cuci tangan secara benar dan
pada 5 moments of hand hygiene
3. Petugas kesehatan yang diaudit boleh tahu bahwa ia sedang diperhatikan