POLCIA MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PROTOCOLO

REQUERENTE

XXXXXXXXXXXXXXXXX
POSTO / GRAD

RG

ID Funcional

XXXXX

XXXXXX

C PA

XXXXX

OPM

XXXXX

XXXXX
ANEXADO OS DOCUMENTOS COMPROBATRIOS REQUER

CARTA DE FIANA

PERMISSO PARA PRESTAR CONCURSO

LICENA ESPECIAL 1 DECNIO

AVERBAO DE TEMPO DE SERVIO

ANULAO DE CORRETIVO

RESTITUIO DE GARANTIA DE FARDAMENTO

CERTIDO DE CURRCULO

ADIANTAMENTO PARA CONFECO DE FARDAMENTO

SUSTAO DE CARTA DE FIANA

INSPEO DE SADE

X FAZER CONSTAR POSSUIR CURSO

XXXXXXXXXXXXXXXXX
JUSTIFICATIVA

PEDIDO INICIAL

RECONSIDERAO

RECURSO

AMPARO LEGAL A PRETENSO DO REQUERENTE

Conforme Bol. da PM n. 180, datado de 27SET11, pgina 36, item 6, nmeros 1 e 2, em conjunto
com a Portaria 0136, datada de 10JUN1992, pgina 2.
_____ / _____ / _____
Data

______________________________________________
Ass / Posto / RG
FILIAO

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX E XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XX / XX / XXXX

DATAS

XX / XX / XXXX

NASCIMENTO

PRAA / ALISTAMENTO

XX / XX / XXXX
LTIMA PROMOO

ESTADO CIVIL

SOLTEIRO

CASADO

VIVO

CONCUBINO

SITUAO JUDICIRIA

SITUAO DISCIPLINAR

NADA CONSTA
RESPONDE A

DIVORCIADO

EXCEPCIONAL

CONSTA

NOTA DE CULPA
TIMO

IPM

PROC. MILITAR

X BOM

IP

PROC. CIVIL

INSUFICIENTE

I ADM

SUBJUDICE

MAU

SEM ALTERAO
SEGUE ANEXA

PARECER DO SECRETRIO DA OPM

Opino pelo encaminhamento SJD, para instaurao de procedimento apuratrio.

_____ / _____ / _____
Data

______________________________________________
Ass / Posto / RG

TESOURARIA
IMPLANTADO

SIM

NO

ORIGEM

DESCONTO NOS 3 LTIMOS MESES

CPA

OPM

GARANTIA DE FARDAMENTO

R$

DEPSITO

SIM

SALDO CONSIGNVEL

NO

R$

R$
R$

_____ / _____ / _____

Data

______________________________________________
Ass / Posto / RG

ALMOXARIFADO

P-2
CONVM

DBITO A FAZENDA ESTADUAL

NO

SIM

ANEXO

ATENDER

ENCAMINHAR

ARQUIVAR

COMPLEMENTAR

CONFERIR
CERTIFICAR

_____ / _____ / _____

Data

____________________________
Ass / Posto / RG

_____ / _____ / _____

Data

____________________________
Ass / Posto / RG

O PRESENTE DOCUMENTO PERMANECEU _____ DIAS NOS RGOS INFORMANTES

CAMPO RESERVADO PARA COMPLEMENTAO DE INFORMAES

O requerente declara expressamente ter pleno conhecimento da procedncia legal do respectivo Diploma ou Certificado
ou Certido e solicita fazer constar em seus assentamentos, possuir o Curso de XXXXXXXXXXXX, realizado na Instituio
XXXXXXXXXXXX, no perodo de XX/XXXX XX/XXXX, seguem anexos os documentos abaixo discriminados, a saber:
1. Cpia do Diploma ou Certificado ou Certido, devidamente autenticado;

DECISO
X ATENDER
PUBLICAR
ARQUIVAR

INDEFERIR
ENCAMINHAR
AO
SSJD
___________
PARA INSTAURAO DE
X ENCAMINHAR
___________
PROCEDIMENTO APURATRIO

DEVOLVER

_____ / _____ / _____

Data

________________________________________________
Ass / Posto / RG