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Dengue
diagnstico
e manejo clnico
adulto e criana
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
3 edio
Braslia / DF
2007
Organizao
Ana Cristina da Rocha Simplcio, Cristiane
Penaforte do Nascimento, Giovanini Evelim
Coelho, Joo Bosco Siqueira Junior, Suely
Hiromi Tuboi, Suely Esashika
Endereo
Esplanada dos Ministrios, Bloco G,
Edifcio Sede, 1. andar, Sala 134
CEP: 70058-900, Braslia/DF
E-mail: svs@saude.gov.br
Endereo eletrnico: www.saude.gov.br/svs
Colaboradores
Bernardino Cludio Albuquerque, Carlos
Alexandre Brito, Ceclia Carmen de Arajo
Nicolai, Giselle Hertz Moraes, Ivo Castelo
Branco, Kleber Luz, Lenidas Lopes Braga
Jnior, Lcia Alves Rocha, Maria dos Remdios
Freitas Carvalho Branco, Mrcia Ferreira Del
Fabbro, Rivaldo Venncio, Snia Maris Oliveira
Zagne
Produo editorial
Capa, projeto grfico
e diagramao: Fabiano Camilo
Reviso: Lilian Alves Assuno de Sousa
Normalizao: Valria Gameleira da Mota
Sumrio
1 Introduo | 5
2 Espectro clnico
2.1 Aspectos clnicos na criana | 6
2.2 Febre hemorrgica da dengue (FHD)
2.3 Dengue com complicaes | 7
4 Diagnstico Diferencial | 11
5 Estadiamento e tratamento
5.1 Grupo A
5.1.1 Caracterizao
5.1.2 Conduta | 12
5.1.2.1 Conduta diagnstica
5.1.2.2 Conduta teraputica
5.2 Grupo B | 15
5.2.1 Caracterizao
5.2.2 Conduta
5.2.2.1 Conduta diagnstica
5.2.2.2 Conduta teraputica
5.3 Grupos C e D | 19
5.3.1 Caracterizao
5.3.2 Conduta
5.3.2.1 Conduta diagnstica
5.3.2.2 Conduta teraputica | 20
5.4 Outros distrbios eletrolticos e metablicos
que podem exigir correo especfica | 23
5.5 Distrbios de coagulao
(cardiopatias de consumo e plaquetopenia),
hemorragias e uso de hemoderivados | 24
5.6 Indicaes para internao hospitalar | 25
5.7 Critrios de alta hospitalar
6 Confirmao laboratorial | 26
6.1 Diagnstico sorolgico
6.2 Diagnstico virolgico
6.3 Diagnstico laboratorial nos bitos suspeitos | 27
Referncias Bibliogrficas | 28
1 Introduo
A identificao precoce dos casos de dengue de vital importncia para a
tomada de decises e implementao de medidas de maneira oportuna, visando principalmente evitar bitos. A organizao dos servios de sade, tanto na
rea de vigilncia epidemiolgica quanto na prestao de assistncia mdica,
necessria para reduzir a letalidade por dengue no pas, bem como permite
conhecer a situao da doena em cada regio. mandatria a efetivao de
um plano de contingncia que contemple aes necessrias para o controle da
dengue em estados e municpios.
A classificao da dengue, segundo a Organizao Mundial da Sade, na
maioria das vezes retrospectiva e depende de critrios clnicos e laboratoriais
que nem sempre esto disponveis precocemente, e alguns casos no se enquadram na referida classificao (dengue com complicaes). Esses critrios no
permitem o reconhecimento precoce de formas potencialmente graves, para as
quais crucial a instituio de tratamento imediato.
Pelos motivos expostos, preconizamos a adoo do protocolo de condutas,
apresentado a seguir, frente a todo paciente com suspeita de dengue. Nele, prope-se uma abordagem clnico-evolutiva, baseada no reconhecimento de elementos clnico-laboratoriais e de condies associadas que podem ser indicativos de gravidade, com o objetivo de orientar a conduta teraputica adequada
para cada situao.
2 Espectro clnico
A infeco pelo vrus da dengue causa uma doena de amplo espectro clnico,
incluindo desde formas inaparentes at quadros graves, podendo evoluir para
o bito. Entre estes, destaca-se a ocorrncia de hepatite, insuficincia heptica,
manifestaes do sistema nervoso, miocardite, hemorragias graves e choque.
Na dengue, a primeira manifestao a febre, geralmente alta (39C a 40C)
de incio abrupto, associada cefalia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retroorbitria, com presena ou no de exantema e/ou prurido. Anorexia, nuseas,
vmitos e diarria podem ser observados por 2 a 6 dias.
Alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doena e passam a
apresentar sinais de alarme da dengue, principalmente quando a febre cede,
que precedem as manifestaes hemorrgicas graves.
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3 Atendimento ao paciente
com suspeita de dengue
A abordagem do paciente com suspeita de dengue deve seguir uma rotina de
anamnese e exame fsico. Essas informaes so necessrias para o estadiamento e o planejamento teraputico adequados.
Sinais de choque
a) hipotenso arterial;
b) presso arterial convergente (PA diferencial < 20mmHg);
c) extremidades frias, cianose;
d) pulso rpido e fino;
e) enchimento capilar lento (> 2 segundos).
3.2 Anamnese
A histria clnica deve ser a mais detalhada possvel e os itens a seguir devem
constar em pronturio.
3.2.2 Epidemiologia
a) Perguntar sobre presena de casos semelhantes no local de moradia ou de
trabalho.
b) Histria de deslocamento nos ltimos 15 dias para rea de transmisso de
dengue.
sistlica = 87 a 105mmHg
diastlica = 53 a 66mmHg
Presso mdia sistlica (percentil 50) para crianas > de 1 ano = idade em anos x 2 + 90
Para determinar hipotenso arterial, considerar: presso sistlica limite inferior (percentil
5) para crianas > de 1 ano = idade em anos x 2 + 70. Achados de presso arterial
sistlica abaixo deste percentil ou valor sinaliza hipotenso arterial.
Fonte: Pediatric Advanced Life Support, 1997; Murahovschi, J. 2003.
ATENO!!!
Em crianas, devido presena de dor abdominal ou irritabilidade, fica difcil determinar o
limite inferior do fgado; dessa forma a dgito-percusso til na delimitao do tamanho
deste rgo.
4 Diagnstico Diferencial
Considerando-se que a dengue tem um amplo espectro clnico, as principais
doenas que fazem diagnstico diferencial so: influenza, enteroviroses, doenas exantemticas (sarampo, rubola, parvovirose, eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema sbito, citomegalovirose e outras), hepatites virais, abscesso heptico, abdome agudo, hantavirose, arboviroses (febre amarela,
Mayaro, Oropouche e outras), escarlatina, pneumonia, sepse, infeco urinria,
meningococcemia, leptospirose, malria, salmonelose, riquetsioses, doena de
Henoch-Schonlein, doena de Kawasaki, prpura auto-imune, farmacodermias
e alergias cutneas. Outros agravos podem ser considerados conforme a situao epidemiolgica da regio.
5 Estadiamento e tratamento
Os dados de anamnese e exame fsico sero utilizados para estadiar os casos e para
orientar as medidas teraputicas cabveis. importante lembrar que a dengue uma
doena dinmica e o paciente pode evoluir de um estgio a outro rapidamente.
O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos
sinais de alarme, do contnuo monitoramento e reestadiamento dos casos e da
pronta reposio hdrica. Com isso, torna-se necessria a reviso da histria
clnica, acompanhada do exame fsico completo, a cada reavaliao do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (pronturios, ficha de
atendimento, carto de acompanhamento).
ATENO!!!
Os sinais de alarme e o agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remisso da febre.
5.1 Grupo A
5.1.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas
inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgias,
artralgias) e histria epidemiolgica compatvel.
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5.1.2 Conduta
5.1.2.1 Conduta diagnstica
a) Exames especficos
A confirmao laboratorial orientada de acordo com a situao epidemiolgica:
em perodos no epidmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos;
em perodos epidmicos, solicitar o exame em todo paciente grave ou com
dvidas no diagnstico, seguindo as orientaes da Vigilncia Epidemiolgica de cada regio;
solicitar sempre na seguinte situao: gestantes (diagnstico diferencial de rubola), crianas, idosos (hipertensos, diabticos, e outras co-morbidades).
b) Exames inespecficos
Hemograma completo:
recomendado para todos os pacientes com dengue, em especial para
aqueles que se enquadrem nas seguintes situaes: lactentes (menores de 2
anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertenso arterial ou outras doenas cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC,
doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme), doena renal crnica, doena acidopptica e doenas auto-imunes;
coleta no mesmo dia e resultado em at 24 horas.
5.1.2.2 Conduta teraputica
a) Hidratao oral
Adultos: calcular o volume de lquidos de 60 a 80ml/kg/dia, sendo 1/3
com soluo salina e no incio com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingesto de lquidos caseiros (gua, suco de frutas, soro caseiro, chs, gua
de coco, etc.), utilizando-se os meios mais adequados idade e aos hbitos do
paciente. Especificar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um
adulto de 70kg, orientar:
Antitrmicos e analgsicos.
Dipirona
Crianas: 10-15mg/kg/dose at de 6/6 horas (respeitar dose
mxima para peso e idade, ver quadro do item 3.3.1);
Adultos: 20 a 40 gotas ou 1 comprimido (500mg) at de 6/6 horas.
Paracetamol
Crianas: 10-15mg/kg/dose at de 6/6 horas respeitar dose
mxima para peso e idade, (ver quadro do item 3.3.1);
Adultos: 20-40 gotas ou 1 comprimido (500 a 750mg) at de 6/6 horas.
Em situaes excepcionais, para pacientes com dor intensa, podese utilizar, nos adultos, a associao de paracetamol e fosfato de
codena (7,5 a 30mg) at de 6/6 horas.
Os salicilatos no devem ser administrados, pois podem causar
sangramentos.
Os antiinflamatrios no hormonais (ibuprofeno, diclofenaco,
nimesulida) e drogas com potencial hemorrgico no devem ser
utilizados.
Antiemticos.
Metoclopramida
Adultos: 1 comprimido de 10mg at de 8/8 horas;
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Importante
Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoo do Carto de Identificao do
Paciente com Dengue, que entregue aps a consulta ambulatorial e onde constam
as seguintes informaes: dados de identificao, unidade de atendimento, data de
incio dos sintomas, medio de PA, prova do lao, hematcrito, plaquetas, sorologia,
orientaes sobre sinais de alarme e local de referncia para atendimento de casos
graves na regio.
5.2 Grupo B
5.2.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas
inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgias,
artralgias) e histria epidemiolgica compatvel.
b) Prova do lao positiva ou manifestaes hemorrgicas espontneas, sem repercusso hemodinmica.
c) Ausncia de sinais de alarme.
5.2.2 Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos inicialmente nas unidades de ateno
bsica, podendo necessitar de leito de observao, dependendo da evoluo.
5.2.2.1 Conduta diagnstica
a) Hemograma completo: obrigatrio. A coleta deve ser imediata, com resultado no mesmo perodo.
b) Exames especficos (sorologia/isolamento viral): obrigatrio
5.2.2.2 Conduta teraputica
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Importante
Ao surgirem sinais de alarme ou aumento do hematcrito na vigncia de hidratao
adequada, indicada a internao hospitalar. Pacientes com plaquetopenia
<20.000/mm3, sem repercusso clnica, devem ser internados e reavaliados clnica e
laboratorialmente a cada 12 horas.
b) Hidratao Parenteral
Adultos:
1. Calcular o volume de lquidos em 80ml/kg/dia, sendo um tero na forma de
soluo salina ou ringer lactato e dois com soluo glicosada a 5%. Nas primeiras 24 horas, o primeiro 1/3 do volume deve correr em 4 horas e pode ser repetida esta velocidade se no houver melhora do hematcrito ou da estabilidade
hemodinmica. O 1/3 seguinte correr em 8 horas e o outro 1/3 em 12 horas.
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5.3 Grupos C e D
5.3.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas
inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgias,
artralgias) e histria epidemiolgica compatvel.
b) Presena de algum sinal de alarme que caracteriza o grupo C.
c) Choque (que caracteriza o grupo D).
d) Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes.
5.3.2 Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nvel de
complexidade, sendo obrigatrio de imediato hidratao venosa rpida, inclusive durante eventual transferncia para uma unidade de referncia.
5.3.2.1 Conduta diagnstica
Hemograma completo.
Tipagem sangnea.
Dosagem de albumina srica.
Radiografia de trax (PA, perfil e incidncia de Laurell).
Outros exames conforme necessidade: glicose, uria, creatinina,
eletrlitos, transaminases, gasometria, ultra-sonografia de abdome e
de trax.
Destaca-se maior sensibilidade do exame ultra-sonogrfico para diagnosticar derrames cavitrios, quando comparados radiografia.
b) Exames especficos (sorologia/isolamento viral): obrigatrio
Ateno!!!
Na primeira coleta de sangue para exames inespecficos, solicitar realizao dos exames
especficos, atentando para a necessidade de acondicionamento adequado: -20C para
realizao da sorologia e -70C para realizao do isolamento viral.
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Adultos
Hidratao IV imediata: 25ml/kg em quatro horas, com soro
fisiolgico ou ringer lactato, de preferncia em bomba de infuso
contnua. Repetir esta fase at trs vezes se no houver melhora do
hematcrito ou dos sinais hemodinmicos
se houver melhora clnica e laboratorial, iniciar etapa de
manuteno com 25ml/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e
12 horas);
se a resposta for inadequada, repetir a conduta anterior,
reavaliando ao fim da etapa. A prescrio pode ser repetida por at
trs vezes;
se houver melhora, passar para a etapa de manuteno com 25ml/
kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 12 horas);
se a resposta for inadequada (em adultos e crianas), tratar como
paciente do grupo D com hipotenso (ver abaixo).
Crianas
Fase de expanso: soro fisiolgico ou Ringer Lactato: 20ml/kg/h, podendo
ser repetida at trs vezes.
Fase de manuteno (necessidade hdrica basal, segundo a regra de Holliday-Segar):
at 10kg: 100ml/kg/dia;
10 a 20kg: 1.000ml+50ml/kg/dia para cada kg acima de 10kg;
acima de 20kg: 1.500ml+20ml/kg/dia para cada kg acima de 20kg;
Sdio: 3mEq em 100ml de soluo ou 2 a 3mEq/kg/dia;
Potssio: 2mEq em 100ml de soluo ou 2 a 5 mEq/kg/dia.
Pode-se tambm optar por fazer fases rpidas de reposio 20ml/Kg, quando
for necessrio, baseado em critrios clnicos (diurese, sinais de disatratao e
etc.) e/ou laboratoriais.
Avaliao peridica em criana:
PA a cada 2 horas.
Hematcrito a cada 4 horas.
Diurese horria.
Densidade urinria a cada 6 horas.
Dosar plaquetas de 12/12 horas.
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- SG a 5% 337,5ml
- NaCl a 20% 3,75ml
- KCl a 10% 6,5ml
- IV 19 gotas/min
Reposio das perdas contnuas: 30ml/Kg
17 x 30 = 510ml/dia infundir sob a forma de SF a 0,9% ou
Ringer lactato
Prescreve-se: fase de reposio (4 etapas de 6h):
- SF a 0,9% 127,5ml
- IV em Y com hidratao venosa de manuteno ou em outro
acesso venoso. Avaliarperiodicamente a fase de reposio e
recalcul-la se necessrio.
Consideraes Importantes
Sempre que possvel, fazer hidratao venosa com bomba de infuso.
O paciente no dever consumir alimentos que eliminem pigmentos escuros (exemplo:
beterraba, aa e outros) para no confundir a identificao de sangramentos
gastrointestinais.
Com a resoluo do choque, h reabsoro do plasma extravasado, com queda
adicional do hematcrito, mesmo com suspenso da hidratao parenteral. Essa
reabsoro poder causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficincia cardaca,
requerendo vigilncia clnica redobrada.
A persistncia da velocidade e dos volumes de infuso lquida, de 12 a 24 horas aps a
reverso do choque, poder levar ao agravamento do quadro de hipervolemia.
Observar a presena de acidose metablica para corrigi-la e evitar a coagulao
intravascular disseminada.
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6 Confirmao laboratorial
Mtodos Indicados:
a) Sorologia Mtodo ELISA.
b) Deteco de vrus ou antgenos virais Isolamento Viral RT-PCR Imunohistoqumica.
c) Anatomopatolgico.
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Referncias Bibliogrficas
AMERICAN HEART ASSOCIATION. Pediatric Advanced Life Support. Circulation,
[S.l], v. 112, p. IV167-IV187, 2005.
CARVALHO, W. B; HIRSCHHEIMER, M. R.; MATSUMOTO, T. Terapia intensiva peditrica. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2006.
GUBLER, D. J.; KUNO, G. Dengue and dengue hemorrhgic fever. 1st ed. New York: CABI
Publishing, 2001.
KALAYANAROOJ, S.; NIMMANNITYA, S. Guidelines for dengue hemorrhagic fever
case management. 1st ed. Bangkok: Bangkok Medical Publisher, 2004.
MURAHOVSCHI, J. Pediatria: diagnstico e tratamento. 6. ed. So Paulo: Sarvier, 2003.
TORRES, E. M. Dengue hemorrgico em crianas. [S.l.]: Jos Mart, 1990.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd edition. Geneva, 1997.
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Sinais de choque
a) hipotenso arterial;
b) presso arterial convergente
(PA diferencial < 20mmHg);
A dengue uma doena dinmica, o que permite que o paciente possa evoluir de um estgio a outro, durante o curso da doena. Todo caso suspeito (com hiptese diagnstica de dengue) deve ser
notificado Vigilncia Epidemiolgica. Caso suspeito de dengue: Paciente com doena febril aguda, com durao mxima de at sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas:
cefalia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia, prostrao ou exantema associados a histria epidemiolgica compatvel.
Grupo A*
Grupo B*
Sintomatologia
Grupo C e D*
Sintomatologia
Sintomatologia
Exames complementares
Especfico:
Em perodo no epidmico: para todos os casos
Em perodo epidmico: por amostragem (conforme orientao da Vigilncia)
Normal
Alterado
Conduta
Normal ou no realizado
Tratamento ambulatorial
Alterado
Conduta
Hidratao oral:
crianas: >42%
mulheres: >44%
e/ou
homens: >50%
e/ou
e/ou
Conduta
Tratamento ambulatorial
Hidratao oral vigorosa:
Leito de observao
Analgsicos e antitrmicos
Orientar sobre sinais de alarme
sim
(1) Estes pacientes podem apresentar evoluo desfavorvel e devem ter acompanhamento clnico diferenciado.
Melhora?
(2) Os sinais de alarme e agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remisso da febre.
Hidratao IV imediata:
Conduta
NO UTILIZAR SALICILATOS
Pacientes em situaes especiais devem ser reavaliados no primeiro dia sem febre. Para os outros
pacientes, reavaliar sempre que possvel no mesmo perodo.
Hidratao:
Conduta
Adultos: 60 a 80ml/kg/dia, sendo um tero com soro de reidratao oral e no incio com volume maior. Para os 2/3
restantes, orientar a ingesto de lquidos caseiros (gua, suco de frutas, soro caseiro, chs, gua de coco, etc...)
Crianas: orientar hidratao oral no domiclio, de forma precoce e abundante com lquidos e soro de reidratao oral,
oferecendo com freqncia de acordo com a aceitao da criana. Orientar sobre sinais de alarme e de desidratao.
Inespecficos (recomendado):
Avaliar hemoconcentrao
Sim
Etapa de manuteno,
com 25ml/kg em 8 e 12h
Sim
No
No
Expansor plasmtico
Sim
Melhora?
Concentrado de hemcias
e avaliao de especialista
No
Hiperidratao?
Verificar sinais de ICC
Melhora?
Sim
Re-estadiar
Tratamento
ambulatorial
- retorno em 24h
Avaliar sangramentos
e coagulopatias
de consumo
Repetir conduta
(at 3 vezes)
Melhora?
Sim
Observaes:
Em vigncia de hemorragia visceral importante, sobretudo no Sistema Nervoso Central, associada plaquetopenia <50.000/mm, avaliar a indicao de transfuso de plaquetas.
Pacientes com plaquetopenia <20.000/mm sem repercusso clnica devem ser internados e reavaliados clnica e laboratorialmente a cada 12 horas.
As manifestaes no usuais (encefalite, hepatite, miocardite, entre outras) podem ocorrer em qualquer estgio da doena, e tero abordagens especficas.
* Anteriormente classificado como leve (Grupo A), Moderado (Grupo B) e Grave (Grupos C e D).
em queda
Hematcrito em ascenso
ou hipoalbuminemia
No
Melhora clnica
e laboratorial?
No
Sim
Sim
No
No
No
Diurticos