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Tempo de Sangria (ou Tempo de Sangramento)

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Laboratório Clínico ...

Setor: Coleta Sub-setor: Análises realizadas na coleta Tempo de Sangria (ou Tempo de Sangramento) Indexação:

Tempo de Sangria (ou Tempo de Sangramento)
1. Introdução
O Tempo de Sangramento (ou Tempo de Sangria) é um procedimento eminentemente médico que pode ser usado para avaliar defeitos da hemostasia primária, como distúrbios vasculares e da função plaquetária. Ele compreende a realização de um corte na superfície volar de um dos antebraços, o qual deve ter comprimento e profundidade padronizados e deve ser feito rapidamente por meio de um dispositivo automático (“template”). Um esfigmomanômetro é colocado acima do local do corte, de forma a manter a pressão venosa estável. O tempo necessário para cessar o sangramento (ou seja, o tempo necessário para a formação do tampão plaquetário) é medido. O uso adequado do Tempo de Sangramento permanece controverso. Há serviços que utilizam o teste como rotina em todos os pré-operatórios, e há outros serviços que não o realizam em hipótese alguma. A verdade é que muitos dos estudos sobre o Tempo de Sangramento foram realizados antes da disponibilidade dos dispositivos para incisão padronizada tipo “Template” e faltam estudos adequados que dêem validade ao seu uso e definam claramente as suas indicações. A maioria dos hematologistas opta por realizar o teste eles mesmos, com base na história clínica, na experiência pessoal e nos poucos estudos publicados e o fazem principalmente em pacientes muito selecionados, principalmente naqueles com púrpura manifesta e a esclarecer. Historicamente, o Tempo de Sangria de Duke foi o primeiro a ser usado, sendo depois substituído pelo Método de Ivy. O método de Ivy foi posteriormente modificado para o uso de dispositivos para uma incisão padronizada (Método de Mielke ou Template), o qual é descrito neste documento como “Tempo de Sangramento pelo método Template”. Nota do LABConsult: A determinação do Tempo de Sangramento pelo Método Template é indicada em raríssimas ocasiões, a critério do hematologista ou clínico assistente e em geral deve ser realizada pelo próprio hematologista. A determinação de Tempo de Sangramento por punção capilar ou técnica de Duke é um procedimento obsoleto e de difícil padronização, não sendo recomendado atualmente em nenhuma circunstância. Por estes motivos, o Tempo de Sangria de Duke não é abordado neste documento. Caso o laboratório, por alguma razão, ainda realize a determinação do Tempo de Sangria por punção digital, poderá utilizar a estrutura deste documento e adaptá-la. Contudo, o LABConsult aconselha que o laboratório utilize as informações constantes neste documento para descontinuar o Tempo de Sangria de Duke por meio de um processo de educação dos médicos solicitantes. Ver Anexo 1.

2.

Conceitos e definições
Tempo de Sangria - Teste laboratorial realizado após uma incisão na pele para determinação do tempo que decorre até que o sangramento estanque espontaneamente. A mesma coisa que “Tempo de Sangramento”. • Método de Duke - Método de valor apenas histórico foi o primeiro método desenvolvido para Tempo de Sangria, por meio de uma punção digital ou no lóbulo da orelha. Nota do LABConsult: Tempos de Sangramento (Duke) já foram, no passado, realizados na falange dos dedos ou no lóbulo da orelha, mas a dificuldade de padronização e obtenção de resultados reprodutíveis levou a questionamento e abandono de seu uso. • Método de Ivy - Utiliza duas punções feitas com lanceta, separados de 5 a 10 cm. Algumas vezes o ferimento fecha antes de cessar o sangramento, sendo preferível o método Template. • Método de Mielke ou Template - Utiliza para a incisão um dispositivo padronizado para esta finalidade. Ex: Triplett (Helena), Surgicutt (ITC), Simplate (Organon Teknika).

3.

Significado Clínico
Versão 1.0 Página 1 de 10 LABConsult - Tecnologia e Informações para Laboratórios Clínicos - www.labconsult.com.br

Distúrbios vasculares da hemostasia são os que se originam de defeitos ou deficiências das paredes vasculares. Podem ser devidos a distúrbios genéticos do colágeno ou a distúrbios adquirido, como escorbuto e amiloidose. Os Distribuição: No. de Cópias:

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Setor: Coleta Sub-setor: Análises realizadas na coleta Tempo de Sangria (ou Tempo de Sangramento) Indexação: testes de coagulabilidade disponíveis no laboratório, de modo geral, são inúteis para a elucidação destes distúrbios. O único teste com alguma utilidade nestes casos é o Tempo de Sangria. Em alguns casos, uma biópsia de tecidos pode ser útil. A realização de Tempo de Sangramento está indicada quando se suspeita de um distúrbio da função plaquetária, devido a indícios da história clínica, e nunca deve ser usado em substituição a ela. Entre as causas congênitas, a Doença de Von Willebrand é a causa mais comum de distúrbio congênito da coagulação (cerca de 1% da população dos Estados Unidos). Está frequentemente associada a uma história pessoal ou familial de facilidade de formar hematomas, sangramentos nasais, ou sangramento pós-operatório (ex: extração dentária ou tonsilectomia). Causas comuns de disfunção plaquetária adquirida incluem as hepatopatias, as nefropatias e os efeitos de medicamentos, especialmente contendo aspirina ou anti-inflamatórios não-esteróides, exceto o tri-salicilato de colina e magnésio (Trilisate). Um grande número de outras drogas, alimentos, temperos e vitaminas também podem afetar a função plaquetária, incluindo álcool, antibióticos beta-lactâmicos, cebolas, vitaminas A e E. Os tempos de sangramento também podem ser úteis para a monitorização da resposta a uma manobra terapêutica como a suspensão de drogas que interferem com a função plaquetária, realização de diálise em paciente com insuficiência renal, ou a infusão de DDAVP, plaquetas ou crioprecipitado a um paciente com o Tempo de Sangramento anteriormente prolongado. O Tempo de Sangramento não é recomendado como teste de triagem para o potencial de sangramento cirúrgico devido ao alto índice de resultados falsamente positivos na população normal. Pacientes com distúrbios cutâneos e pele frágil podem ser predispostos a resultados falsamente positivos. A realização do Tempo de Sangramento em pacientes que usaram aspirina recentemente e que vão se submeter a uma cirurgia também deve ser desencorajado, uma vez que as deficiências na função plaquetária persistem por 7 a 10 dias, mesmo em face de um Tempo de Sangramento normal. Portanto, um resultado normal do teste neste contexto pode dar uma falsa sensação de segurança. O Tempo de Sangramento geralmente começa a se prolongar quando a contagem plaquetária cai a valores de 50.000 a 60.000/mm3, mesmo quando a função plaquetária é normal e nestas circunstâncias não será seguro atribuir um aumento do Tempo de Sangramento a uma disfunção plaquetária. Finalmente, tempos de sangramento prolongados são encontrados em pacientes com hematócrito diminuído, especialmente em nefropatas com Ht próximo a 18%, devido à contribuição das hemácias ao comportamento das plaquetas. Por esta razão, uma transfusão sanguínea pode ser útil no encurtamento dos Tempos de Sangramento destes pacientes, especialmente selecionados. Portanto, o Tempo de Sangramento é um teste da hemostasia primária, vascular e função plaquetária, e está usualmente prolongado em casos de defeitos congênitos ou adquiridos. As principais condições clínicas que levam ao seu prolongamento são: • • • • • Trombastenia Doença de Von Willebrand Doença por armazenamento dos grânulos Síndrome de Bernard Soulier Sensibilidade à Aspirina

4.

Princípio

O Método de Ivy é o procedimento tradicional para o teste. O manguito do esfigmomanômetro é colocado no braço e inflado até 40mmHg. Uma lanceta ou bisturi é usado para provocar uma ferida perfurocortante de comprimento e profundidade padronizados no antebraço do mesmo lado. Atualmente, o Tempo de Sangramento realizado com o uso de um dispositivo tipo Template é o método mais confiável, reprodutível e recomendado. Para adultos, usa-se Distribuição: No. de Cópias: Versão 1.0 Página 2 de 10 LABConsult - Tecnologia e Informações para Laboratórios Clínicos - www.labconsult.com.br

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Setor: Coleta Sub-setor: Análises realizadas na coleta Tempo de Sangria (ou Tempo de Sangramento) Indexação: uma lanceta fixada ao dispositivo template para fazer uma incisão de 5 mm de comprimento por 1 mm de profundidade na superfície volar do antebraço (onde não haja veias, pêlos nem cicatrizes ou feridas). O sangramento proveniente do corte é absorvido a cada 30 segundos até que pare. O resultado (Tempo de Sangramento) está então imediatamente disponível. A direção do corte pode ser tanto paralela como perpendicular ao eixo longo do antebraço, mas deve ser estabelecida a sua padronização para a obtenção de resultados confiáveis. Alguns serviços preferem que o corte seja feito de modo paralelo para minimizar a tensão na ferida (e a formação de cicatriz) e para evitar cortar uma veia superficial. Há lancetas pediátricas disponíveis, as quais fazem cortes menores. Contudo, as lancetas projetadas para uso em adultos também podem ser usadas em pediatria. Mais uma vez, o mais importante é a padronização do teste e sua realização por pessoa capacitada e experiente. É digno de nota que o procedimento seja evitado em crianças que não vão colaborar adequadamente e que se debatem, pois isto pode causar resultados errôneos.

5.

Fase Pré-analítica
5.1.

Preparo do paciente

O paciente deve realizar, antes do teste, um hemograma com plaquetas e a dosagem de fibrinogênio. Plaquetas < 100.000 mm3 ou redução do hematócrito ou do fibrinogênio podem invalidar o teste. Devem ser investigados e registrados todos os medicamentos e drogas em uso, incluindo álcool. Uma explicação completa do procedimento deve ser dada ao paciente e ele ou o seu responsável deve assinar o formulário de consentimento pós-informado (Anexo 2). Pode ser necessário conter as crianças pequenas. O paciente deve ser alertado de que pode se formar uma cicatriz no local (especialmente nos pacientes de ascendência negra). O teste é realizado apenas nos antebraços. Outra localização deve ser adequadamente validada.

• • • •

Figura 1 – Locais de eleição para a incisão Distribuição: No. de Cópias: Versão 1.0 Página 3 de 10 LABConsult - Tecnologia e Informações para Laboratórios Clínicos - www.labconsult.com.br

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Setor: Coleta Sub-setor: Análises realizadas na coleta Tempo de Sangria (ou Tempo de Sangramento) Indexação:

6.

Fase Analítica
6.1. Equipamentos e insumos
1. Cronômetro digital 2. Esfigmomanômetro 3. Papel filtro tipo disco Whatman #1 ou equivalente 4. Lâmina descartável automática 4.1. Triplett – Dispositivo para Tempo de Sangramento. Reg. ANVISA 10230730066. Fabricante: Helena Laboratories, Inc, Estados Unidos. Distribuidor NL Comércio Exterior Ltda. Ver Figura 2. 4.2. Surgicutt tm Automated Incision Making Instrument. Fabricante: International Technidyne Corp, Estados Unidos. Ver Figura 3. 4.3. Método próprio - Caso não se disponha de dispositivo próprio, fazer um molde de metal com uma fenda linear de 7 a 8 mm de extensão, pela qual possa passar uma lâmina de bisturi com uma guarda, permitindo que só a ponta (1 mm) ultrapasse o molde. Nota do LABConsult: Não endossamos nem obtemos vantagem dos produtos comerciais eventualmente citados em nossos documentos, e o fazemos apenas quando relevante, para informação. O laboratório deve sempre qualificar e avaliar periodicamente seus fornecedores. 5. Álcool + algodão para anti-sepsia 6. Curativos adesivos tipo “borboleta”

Figura 2 – Triplett (www.helena.com)

Figura 3 - Surgicutt (www.itcmed.com)

Figura 4 – Curativo tipo Borboleta

6.2.
1.

Procedimento passo a passo

Extremos de temperatura podem afetar o teste, que deve ser realizado entre 22 a 25 graus C de temperatura ambiente. 2. Selecionar o local da superfície volar lateral do antebraço que seja livre de pêlos, veias, hematomas, edemas e cicatrizes e se localize cerca de 3 a 5 cm abaixo da dobra antecubital. 3. Limpar a área com o algodão embebido em álcool. 4. Posicionar o esfigmomanômetro ao redor do braço aproximadamente 6 cm 5. Remover a trava de segurança do gatilho da lanceta e posicionar o dispositivo de incisão no local exercendo pressão mínima, de forma que ambos os lados do dispositivo toquem a pele. Não apertar com força (Figura 5) 6. Apertar o gatilho de forma a obter a incisão e remover o dispositivo. (Figura 6) 7. Descartar o dispositivo no local apropriado ao descarte de perfurocortantes. 8. Dar partida no cronômetro e esgotar o sangue que se forma na lesão a cada 30 segundos, com o papel de filtro. Não tocar a incisão com o papel de filtro (Figuras 7 e 8) 9. Quando o sangramento parar, anotar o tempo decorrido até os 30 segundos mais próximos. 10. Se o sangramento não parar em 15 minutos, interromper a prova, pressionar o local e reportar “> 15 min”. Distribuição: No. de Cópias: Versão 1.0 Página 4 de 10 LABConsult - Tecnologia e Informações para Laboratórios Clínicos - www.labconsult.com.br

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Setor: Coleta Sub-setor: Análises realizadas na coleta Tempo de Sangria (ou Tempo de Sangramento) Indexação: 11. Para minimizar a formação de cicatriz, realizar um curativo no local em “borboleta” de forma perpendicular à incisão. Nota do LABConsult: Alguns autores preconizam a realização da incisão em duplicata e a liberação da média de dois valores. Se este for o caso, modificar este procedimento de acordo.

Figura 5 - Incisão

Figura 6 – - Detalhe da incisão (Surgicutt)

Figura 7 - Limpeza do sangue com papel filtro

Figura 8 – Detalhe da Limpeza do sangue com papel de filtro

Nota do LABConsult: Colocamos em nossa página um pequeno vídeo sobre o procedimento do Teste de Sangramento usando o “Surgicutt”. Clique para assistir: http://www.labconsult.com.br/vd/vdpop/bleeding_time.html

6.3.

Fontes potenciais de variabilidade e erros 6.3.1. Erros que levam a resultados falsamente positivos
• • • • • Manter a pressão venosa elevada (>40mmHg.). Incisão muito profunda, devida à pressão excessiva sobre o dispositivo. Perturbar a formação do coágulo com o papel de filtro. Níveis reduzidos de fibrinogênio (<100 mg/dl) ou de plaquetas (<100.000 /mm3). Uso de medicamentos que afetam a função plaquetária (Ex: aspirina).

6.3.2. Erros que levam a resultados falsamente negativos
• Pressão sanguínea mantida muito baixa (<40 mmHg). • Incisão muito superficial. Distribuição: No. de Cópias: Versão 1.0 Página 5 de 10 LABConsult - Tecnologia e Informações para Laboratórios Clínicos - www.labconsult.com.br

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Setor: Coleta Sub-setor: Análises realizadas na coleta Tempo de Sangria (ou Tempo de Sangramento) Indexação:

6.4. 6.5.

Calibração: Não aplicável Controle da Qualidade 6.5.1. Controle Interno
Nota do LABConsult: Implementar e documentar nesta seção as medidas de Garantia da Qualidade, incluindo treinamento documentado no POP. O Diretor Técnico ou pessoa designada deve autorizar formalmente as pessoas capacitadas a realizarem o teste.

6.5.2. Avaliação Externa da Qualidade
Nota do LABConsult: Implementar e documentar nesta seção as medidas de Avaliação Externa da Qualidade. Não está disponível ensaio de proficiência. Para todos os testes realizados deve ser feita a validação clínica.

7.

Fase pós-analítica
7.1. Intervalo de Referência: 2 min e 30 s a 9 minutos e 30 s.
Cada laboratório deve estabelecer seu próprio intervalo de referência. O limite superior do tempo de sangramento na literatura varia de 5 min e 30 seg. a 9 min e 30 seg., havendo inclusive relatos de tempos normais mais longos. Deve ser considerada separadamente a faixa etária pediátrica e as extremidades inferiores, caso venham a ser utilizadas. Um tempo inferior a 2 minutos em geral significa um problema técnico. Se o sangramento não parar em 15 minutos, reportar “> 15 min”.

7.2.

Interpretação dos Resultados

Um Tempo de Sangramento prolongado pode se dever a: - Trombocitopenia - Paciente com contagem de plaquetas inferior a 50.000/mm3 pode sangrar prolongadamente, inclusive com dificuldade de estancamento; - Distúrbios da função plaquetária - Podem ser congênitos, como a trombastenia, defeito de armazenamento, etc. ou adquirido, causado por drogas, presença de paraproteínas, ou em síndromes mielodisplásicas e mieloproliferativas. - vWD – Nesta há uma aderência defeituosa das plaquetas ao subendotélio, na falta de quantidade normal do fator de

8.

Referências

1. Wintrobe,M.M. Clinical Hematology , Lea and Febinger, Philadelphia, 1974, p1049. 2. Mielke, C.H., Kaneshiro,M.N.,Weiner J.M. and Rapaport,S.I., The Standardized Normal Ivy Bleeding Time and its Prolongation by Aspirin. Blood, 34:204, 1969. 3. Laboratory Manual of Hemostasis, WB Saunders Co., Philadelphia, 1971. 4. George JN, Shattil SJ: The Clinical Importance of Acquired Abnormalities of Platelet Function. NEJM 324:2729, 1991. 5. Lind SE: Prolonged Bleeding Time. Am J Med 77:305-312, 1984. 6. Bontempo, FA. USE AND MISUSE OF THE BLEEDING TIME. Transfusion Medicine Update. The Institute for Transfusion Medicine. 1994. http://www.itxm.org/Archive/tmu4-94.htm 7. CLSI. Performance of the bleeding time test. H45-A2. 8. MCL Web Resources. Bleeding Time. http://www.mclno.org/webresources/pathman/BT_web/Bleeding_time.htm 9. Lewis, MS et al. Hematologia Prática de Dacie e Lewis.9ª. Edição, Artmed, 2006. Distribuição: No. de Cópias: Versão 1.0 Página 6 de 10 LABConsult - Tecnologia e Informações para Laboratórios Clínicos - www.labconsult.com.br

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Setor: Coleta Sub-setor: Análises realizadas na coleta Atividade Redigido por: Aprovado por: Revisto por: Aprovado por: Revisto por: Aprovado por: Substituído por: Tempo de Sangria (ou Tempo de Sangramento) Indexação: Rubrica Data Abril/2008 Nome Dra. Luisane Vieira – CRMMG 18860 Dir.Tec.: UGQ: Dir. Tec.: UGQ: Dir.Tec.: UGQ:

Distribuição: No. de Cópias:

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Anexo 1: Informação para os médicos

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Informativo para os Médicos: Tempo de Sangria ou Tempo de Sangramento
O Tempo de Sangria (ou Sangramento) foi desenvolvido há cerca de 170 anos, antes mesmo que se reconhecessem as plaquetas como elementos normais do sangue. O teste era usado na avaliação de pacientes que se apresentavam com púrpura. O método atualmente recomendado é o Template, e o pensamento atual é de que o TS avalia distúrbios vasculares e a função plaquetária, desde que elas estejam presentes em número adequado (acima de 100.000/mm3). Contudo, há relatos de seu prolongamento em pacientes normais, em casos de deficiências de fatores de coagulação e em pacientes em uso de warfarina ou heparina (resultados inespecíficos). O Teste de Sangramento tem, igualmente, uma sensibilidade reduzida. Por exemplo, detecta apenas 27% dos pacientes com Doença de von Willebrand (a qual é detectada 65% das vezes com base apenas nos sintomas). Além do mais, exige a realização de um corte no antebraço do paciente que pode ser doloroso e ainda deixar uma cicatriz. O Intervalo de Referência é de cerca de 2 a 9 minutos, mas caso a história clínica seja positiva, tempos ao redor de 7 minutos tornam-se suspeitos e resultados normais não devem afastar a possibilidade de uma diátese hemorrágica, devido a pouca sensibilidade do teste. Na investigação de uma tendência hemorrágica, a base é uma boa história clínica, mas o Teste de Sangramento pode ser usado, a critério médico, em uma bateria de testes, como complemento. O Tempo de Sangramento, segundo as evidências disponíveis, NÃO deve ser usado para: • Triagem pré-operatória; • Excluir uma diátese hemorrágica; • Liberar o paciente para uma cirurgia quando há uso recente de aspirina, evidências clínicas de sangramento, outras anormalidades laboratoriais ou uma história pregressa positiva para sangramento anormal. Nota: O Teste de Sangramento tipo Duke, no qual se faz uma punção digital, não tem absolutamente nenhum valor na atualidade e não deve ser realizado em nenhuma hipótese. Conclusão O Teste de Sangramento não é sensível o suficiente e não detecta cerca de três quartos das diáteses hemorrágicas devidas a disfunções plaquetárias. De acordo com a intenção original, o Teste de Sangramento deve ser usado excepcionalmente, a critério do hematologista, como um teste complementar. Não se deve usar este teste para a predição de sangramento cirúrgico ou para liberar a realização de procedimentos cirúrgicos. Os resultados normais são desprovidos de significado. O melhor teste na avaliação da hemostasia no pré-operatório, como já foi exaustivamente demonstrado, é a história clínica. Referências • • • Lehman, Christopher, et al. Discontinuation of the Bleeding Time Test without Detectable Adverse Clinical Impact. Clinical Chemistry, 47:7 1204-1211 (2001). Peterson, Powers, et al. The Preoperative Bleeding Time Test Lacks Clinical Benefit. Arch Surg 133: 134-139 (1998). Lind, Stuart. The Bleeding Time Does Not Predict Surgical Bleeding. Blood, 77:12 2547-2552 (1991).

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Setor: Coleta Sub-setor: Análises realizadas na coleta Cópia não-controlada Tempo de Sangria (ou Tempo de Sangramento) Indexação: Versão 1.0/2008

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Setor: Coleta Sub-setor: Análises realizadas na coleta Tempo de Sangria (ou Tempo de Sangramento) Indexação:

Anexo 2 – Informação para os pacientes

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Consentimento Pós-Informado: Tempo de Sangria ou Tempo de Sangramento
O procedimento “Tempo de Sangramento” é um teste da sua capacidade de coagulação. Para realizar o teste, é aplicado um manguito de aparelho de pressão no braço com a finalidade de manter uma pressão venosa pequena, mas padronizada. Você terá a sensação de que o manguito está preso, mas não sentirá uma pressão forte ou incômoda. A seguir a superfície do antebraço escolhido será limpa com algodão e álcool, deixando secar para então ser feito um pequeno corte com uma lanceta padronizada. O corte pode ser comparado a um arranhão, por ser superficial e rápido, e não deve ser doloroso. Você vai ouvir um “clique” quando a lanceta for disparada. O sangue será limpo com um pedaço de papel, enquanto se observa o tempo que leva para o sangramento parar. O resultado será liberado para que você o discuta com o seu médico. No local, será feito um curativo adesivo, o qual deve permanecer por 24 horas, para ajudar a minimizar a ocorrência de cicatriz.

De acordo: Paciente:______________________________________________________________Registro:________________ Responsável (Paciente):__________________________________________________Data:___________________ Responsável (Laboratório):______________________________________________

Em caso de dúvidas, entre em contato com o Laboratório: XX -XXX XXX
Nota do LABConsult: Imprimir e preencher em duas vias: uma via para o paciente ou responsável e outra para arquivo no laboratório. Distribuição: Versão 1.0 No. de Cópias: Página 10 de 10 LABConsult - Tecnologia e Informações para Laboratórios Clínicos - www.labconsult.com.br

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