CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI USIA 37 TAHUN B20 DENGAN INFEKSI

OPORTUNISTIK
Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan
Ujian Penyakit Dalam

Diajukan Oleh :
Agus Kresna Hardikha
NIM J510155027
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015

LEMBAR PENGESAHAN
DIAJUKAN UNTUK MEMENUHI PERSYARATAN PENDIDIKAN DOKTER
UMUM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Yang Diajukan Oleh
Agus Kresna Hardikha

J510155023

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing :
Dr. Nurhidayat, Sp.PD

( )

Disahkan Ketua Program Profesi :

Dr. Dona Dewi Nirlawati

( )

BAB I
LAPORAN KASUS

1. Identitas
Pasien Nama

: Tn. W

Umur

: 37 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Supir

Alamat

: pondok Rt 06 Rw 04 Gaum Tasik Madu

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Tanggal masuk

: 23 Juli 2015

No. RM

: 342XXX

2. Anamnesis
A. Keluhan Utama
Badan demam dan kepala pusing
B. Keluhan Tambahan :
Bibir sariawan dan batuk
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Sepuluh hari sebelum pasien masuk rumah sakit pasien mengeluhkan
nyeri tiba-tiba pada bagian kepala. Nyeri dirasakan cekot-cekot pada kepala
bagian depan dan tak tertahankan. Pasien mencoba meminum obat yang dijual
bebas di warung untuk mengurangi rasa nyeri tersebut. Nyeri dapat hilang
sehabis meminum obat dan selang waktu beberapa jam kemudian nyeri kepala
kambuh kembali. Keluhan berulang terus sampai 1 hari sebelum masuk rumah

sakit. Pada hari masuk rumah sakit pasien dibawa ke IGD dengan keluhan
nyeri kepala yang semakin memberat dan ditambahkan pandangan sebelah
lateral mulai agak mengabur.
Keluhan lain Mual (-) Muntah (-) Jantung berdebar-debar (-) sariawan
(+), lidah kotor (+), kadang pasien juga batuk (+).
D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa

: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat darah tinggi
: disangkal
Riwayat penyakit gula
: disangkal
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
Riwayat batuk lama
: disangkal
Riwayat berganti pasangan
: disangkal
Riwayat penggunaan NAPZA
: disangkal
Riwayat transfusi darah
: disangkal
Riwayat penggunaan jarum suntik : pasien dahulu 10 th yang lalu
pernah membuat tato bersama dengan teman-temannya dan
menggunakan jarum suntik tato secara bergantian

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa
Riwayat darah tinggi
Riwayat alergi
Riwayat penyakit gula
Riwayat penyakit jantung
Rwayat batuk lama

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

3. ANAMNESIS SISTEM
Sistem Cerebrospinal
Sistem Cardiovascular

Gelisah (-), Lemah (-), Demam (+), Pusing (+)

Akral hangat (+), Sianosis (-), Anemis (-), berdebar-

Sistem Respiratorius
Sistem Genitourinarius
Sistem Gastrointestinal

debar (-)
Batuk (+), Sesak Napas (-)
Buang air kecil (+)
Bibir sariawan (+), Nyeri perut (-), mual (-), muntah

(-), BAB (dbn)

Sistem Musculosceletal Badan terasa lemas (+), atrofi otot (-), kelemahan
Sistem Integumentum

otot (-)
Sikatriks (-), keringat dingin (-)

4. Pemeriksaan Fisik
A. Pemeriksaan Fisik
1) Status Generalis
Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran
Vital Sign
Tekanan Darah
Heart Rate
Nadi
Respirasi
Suhu

: Tampak lemas dan menahan sakit kepala

: Compos Mentis, E4V5M6
:
: 110/70
: 82 x/menit
: 82 x/menit
: 22 x/menit
: 36,4 oC/axiller

Pemeriksaan
Kepala

: Normocephal, Conjungtiva Anemis

(-/-), Sklera Ikterik (-/-), Sianosis (-),
Pupil Isokor 3 mm, Reflek Cahaya
(+/+), bibir sariawan (+), lidah kotor

Leher

(+).
: Leher simetris, retraksi suprasternal (-),
deviasi trachea (-), massa (-), JVP (-),
Pembesaran Kelenjar Limfe (-)

Thorax
Paru
Inspeksi

Hasil pemeriksaan
Dada kanan dan kiri simetris, tidak ada ketinggalan

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

gerak, retraksi intercostae (-)

Fremitus dada kanan dan kiri sama, krepitasi (-)
Sonor di dada kanan dan kiri depan
Terdengar suara dasar vesikular (+/+),Wheezing (-/-),
Ronkhi Basah Kasar (-/-)

Jantung
Inspeksi

Hasil pemeriksaan
Dinding dada pada daerah pericordium tidak cembung /
cekung, tidak ada memar maupun sianosis, ictus cordis

Palpasi
Perkusi

Auskultasi

tidak tampak
Ictus cordis teraba di SIC V LMCS
Batas Jantung :
Batas Kiri Jantung
Atas : SIC II linea parasternalis sinistra.
Bawah : SIC V agak ke medial dari LMCS
Batas kanan jantung
Atas : SIC II linea parasternalis dextra
Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
BJ I/II murni reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

Hasil pemeriksaan
Perut tidak buncit, ascites (-), distended (-), sikatriks (-)
Suara peristaltik (normal), suara tambahan (-)
Nyeri tekan (+) daerah suprapubik, hepar tidak teraba,

Perkusi

lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, defans muskular (-)

Suara timpani (+), nyeri ketok costovertebrae (-)

Ekstremitas :
Ekstremitas Superior Dextra
Ekstremitas Superior Sinistra
Ekstremitas Inferior Dextra
Ekstremitas Inferior Sinistra

Akral Hangat (+), Edema (-)

Akral Hangat (+), Edema (-)
Akral Hangat (+), Edema (+)
Akral Hangat (+), Edema (-)

2) Pemeriksaan Penunjang
10 Juli 2015
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Gran
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
GDS
Foto thoraks

Angka
11,2
33,3
11,20
457
4.19
79,5
26,7
33,6
82,3
10,2
5,4
1,7
0,4
84

L
L
H
H
L
L
L
H
L

Satuan
gr/dl
%
103ul
103ul
106ul
Pf
Pg
%
%
%
%
%
%
Mg/dl

Nilai Normal
14-18
42,00-52,00
5,0 10,0
150 300
4,50-5,50
82 92
27 -31
32 36
50 70
20 40
28
13
01
70-150

CTR : 45%

5. Resume
A. Anamnesis
Pasien laki-laki berusia 37 tahun datang dengan keluhan :
1) Pasien mengeluhkan demam dan kepala pusing
2) Pusing drasakan 10 hari yang lalu
3) Pusing dirasakan didaerah kepala bagian depan dan hilang timbul
4) Pasien juga mengeluh batuk dan terdapat sariawan d bibir
5) Pasien dulu pernah membuat tato beramai-ramai bersama temanya dengan
menggunakan jarum yang sama
B. Pemeriksaan fisik
Status generalis
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu

6. Diagnosis Kerja
B20 dengan komplikasi cephalgia
7. Diagnosis Banding
A. Bronkitis
B. PPOK

: 110/70
: 82 x/menit
: 22 x/menit
: 36,4 oC/axiller

8. Terapi
A. Medikamentosa
Inf kaen 3B 20 tpm
Inf aminofluid /24 jam
Inj sohobion 1 amp/24jam
Inj cefoperazon 1gr vial/12jam
Candestatin 0,5mg 1dd dalam1/4 gelas air hangat untuk kumur lalu ditelan
Itokonazol 2x1
Cotrimoxazol 2 tab 1x250 gr
Toramin 3x1
B. Rencana
Pertiksa SGOT
Periksa SGPT
Periksa Albumin
Ureum
Creatinin
Konsul VCT

9. Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad fungsionam

: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam