COOPERATIVA AGROINDUSTRIAL COPAGRIL

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Marechal Cndido Rondon PR

MANUAL DO FORMULRIO DE ACIDENTES DE TRABALHO

MAL. CNDIDO RONDON PR

2009

SUMRIO

1.

OBJETIVO----------------------------------------------------------------------------------------------3

2.

DADOS DO ACIDENTADO-------------------------------------------------------------------------4

3.

DADOS DA LESO E ACIDENTE---------------------------------------------------------------5

4.

COLETA DE DADOS---------------------------------------------------------------------------------7

5.

TESTEMUNHAS-------------------------------------------------------------------------------------10

6.

CIPA-----------------------------------------------------------------------------------------------------11

7.

SESMT-------------------------------------------------------------------------------------------------13

8.

CONCLUSO----------------------------------------------------------------------------------------13

9.

DIAGRAMA DE ISHIKAWA.----------------------------------------------------------------------14
9.1

CONSTITUIO DO DIAGRAMA.--------------------------------------------------------15

9.2

CONSTRUO DO DIAGRAMA.---------------------------------------------------------17

9.3

ANALISE DO DIAGRAMA.------------------------------------------------------------------18

10.

ANEXOS--------------------------------------------------------------------------------------------19

1. OBJETIVO
Procurando melhorar a eficincia das analises de acidentes de
trabalho na empresa, e observando as dificuldades encontradas por
membros da CIPA em executar esta tarefa, foi desenvolvido um novo
formulrio de anlise de acidente, em um trabalho conjunto do SESMT e
CIPA. Visando deixar claros os fatos acontecidos nos acidentes analisados,
facilitando a atuao do investigador no recolhimento de dados e fatos, que
venham a solucionar o acontecido e chegando a uma concluso eficaz.
Sempre lembrando que a elucidao de um sinistro, e o esclarecimento de
um acidente tambm deve por em prova procedimentos, maquinas e
equipamentos envolvidos.
Esta apostila procura deixar clara a forma de preenchimento do
formulrio de Analise de Acidente de Trabalho e do Diagrama de Ishikawa,
esclarecer as dvidas existentes quanto forma de uso dos mesmos,
explicando detalhadamente o preenchimento e seus objetivos.

2. DADOS DO ACIDENTADO
Nos campos relacionados aos DADOS DO ACIDENTADO, deve-se
preencher com informaes relativas ao empregado que sofreu o acidente,
indagando o acidentado ou confirmando os dados com o responsvel e
preenchendo os campos da seguinte forma:
1 NOME DO FUNIONRIO:
Nome completo do acidentado.
2 MATRCULA:
Numero da matricula do acidentado
3 TELEFONE DE CONTATO:
Telefone do acidentado, ou de alguma pessoa para entrar em contato
com o mesmo.
4 UNIDADE:
Unidade em que o acidentado trabalha.
5 SETOR:
Setor da unidade em que o acidentado trabalha.
6 FUNO:
Funo que o acidentado exerce.
7 DATA DE NASCIMENTO:
Data de nascimento do acidentado.
8 IDADE:
Idade do acidentado.
9 ENCARREGADO:
Nome do encarregado direto do acidentado.

10 DATA ADMISSO:
Data de admisso do acidentado.
11 TEMPO NA FUNO:
Tempo que o acidentado executa a funo em que sofreu o acidente.
12 TURNO:
Turno de trabalho do acidentado.
3. DADOS DA LESO E ACIDENTE
Nesta parte do formulrio de analise de acidente colocar nos campos
destinados as informaes sobre os DADOS DA LESO E ACIDENTE,
procurando, ser objetivo e claro no preenchimento dos campos.
13 TIPO DO ACIDENTE:
Marcar no check-box o tipo de acidente sofrido, Tpico, Trajeto,
Doena.
14 DATA DO AT.:
Data em que ocorreu o acidente de trabalho.
15 HORA DO AT:
Hora em que ocorreu o acidente de trabalho.
16 DIA DA SEMANA:
Dia da seman em que o acidente aconteceu.
17 FERIADO:
Marcar no check-box se no dia do ocorrido era feriado ou no
18 APS HORAS DE TRABALHO:
Aps quantas horas de trabalho ocorreu o acidente. Sempre levando
em considerao o inicio da jornada de trabalho.

19 LOCAL DO ACIDENTE:
Local onde ocorreu o acidente.
20 TIPO DE LESO:
Tipo da leso que o acidentado sofreu, trauma, corte, contuso, etc.
21 OBJETO CAUSADOR:
Que objeto foi responsvel pela leso.
22 TIPO DE DANO:
Marcar no check-box o tipo de dano causado pelo acidente, podendo
ser material, pessoal ou ambos.
23 ENC. HOSPITALAR:
Marcar no check-box se houve encaminhamento hospitalar.
24 POTENCIAL DE RISCO DO ACIDENTE:
Marcar no check-box qual a gravidade que poderia ter atingido o
acidente em questo.
25 AFASTAMENTO:
Marcar no check-box se houve afastamento ou no.
26 INCIO AFASTAMENTO:
Data do primeiro dia de afastamento do acidentado.
27 FINAL AFASTAMENTO:
Data do retorno ao trabalho do acidentado
28 DIAS AFASTADO:
Quantidade de dias que o acidentado ficou afastado, calculando
sempre do primeiro dia afastado at o dia anterior ao retorno do
afastamento.
29 CONDIES DO AMBIENTE:
Como encontrava-se o local em que o acidentado executava
atividade, quente, humido, organizado, etc.

30 UTILIZAVA ALGUMA FERRAMENTA/EQUIPAMENTO? QUAL?

Se o acidentado utilizava alguma ferramenta ou equipamento,
descrever quais.
31 PARTES DO CORPO ATINGIDAS:
Marcar no check-box correspondente a parte do corpo atingida no
acidente, e utilizar o desenho ao lado, para marcar com um circulo o local
da leso, prestando ateno para marcar apenas o membro atingido, no
local correspondente ao descrito pelo acidentado.
4. COLETA DE DADOS
Na COLETA DE DADOS entrevistar o acidentado de suma
importncia, pois onde aparecer a verso do acidentado sobre o
acidente. No check-list nunca deduzir a resposta do acidentado sempre
que necessrio fazer a pergunta pertinente ao mesmo para que no fique
implcito nenhum dado.
32 - RECEBEU TREINAMENTO PREVENCIONISTA?
Perguntar ao acidentado e marcar no check-box correspondente a
resposta, sim ou no.
33 - RECEBEU TREINAMENTO PARA A FUNO?
Perguntar ao acidentado e marcar no check-box correspondente a
resposta, sim ou no.
34 - HOUVE INSTRUES ESPECFICAS PARA A TAREFA?
Perguntar ao acidentado e marcar no check-box correspondente a
resposta, sim ou no.

35 - FUNCIONRIO REINCIDENTE?
Perguntar ao acidentado e marcar no check-box correspondente a
resposta, sim ou no.
36 - O FUNCIONRIO TRABALHAVA SOZINHO?
Perguntar ao acidentado e marcar no check-box correspondente a
resposta, sim ou no.
37 - ALGUM PROBLEMA PSICOLGICO?
Caso a resposta seja positiva para este item, relacionar o problema
no campo possveis causas.
38 - ALGUM PROBLEMA FISIOLGICO?
Caso a resposta seja positiva para este item, relacionar o problema
no campo possveis causas.
39 - ALGUMA LIMITAO FSICA?
Caso a resposta seja positiva para este item, relacionar o problema
no campo possveis causas.
40 - FALTOU EQUIPAMENTO DE SEGURANA?
Perguntar ao acidentado e marcar no check-box correspondente a
resposta, sim ou no.
41 - SE NO FALTOU, ERA ADEQUADO?
Perguntar ao acidentado e marcar no check-box correspondente a
resposta, sim ou no.
42 - CERTIFICADOS DE APROVAO DOS EPIs VLIDOS?
Perguntar ao acidentado e marcar no check-box correspondente a
resposta, sim ou no.

43 -

FERRAMENTAS/EQUIPAMENTOS

ESTAVAM

EM

BOAS

CONDIES?
Perguntar ao acidentado e marcar no check-box correspondente a
resposta, sim ou no.
44

FERRAMENTAS/EQUIP. ERAM ADEQUADOS

PARA A

ATIVIDADE?
Perguntar ao acidentado e marcar no check-box correspondente a
resposta, sim ou no.
45 - O RESPONSVEL PELO SERVIO ESTAVA PRESENTE?
Perguntar ao acidentado e marcar no check-box correspondente a
resposta, sim ou no.
46 - OBEDECIA AS NORMAS DE SEGURANA?
Perguntar ao acidentado e marcar no check-box correspondente a
resposta, sim ou no.
47 - SINALIZAO ESTAVA AUSENTE OU DEFICIENTE?
Perguntar ao acidentado e marcar no check-box correspondente a
resposta, sim ou no.
48 - FALTA DE ORDEM OU LIMPEZA?
Perguntar ao acidentado e marcar no check-box correspondente a
resposta, sim ou no.
49 - ALGUM AGENTE QUMICO PRESENTE?
Caso a resposta seja positiva para este item, relacionar o agente
qumico presente no campo possveis causas.
50 - ALGUM AGENTE FSICO PRESENTE?
Caso a resposta seja positiva para este item, relacionar o agente
fsico presente no campo possveis causas.

51 - ALGUM AGENTE ERGONMICO PRESENTE?

Caso a resposta seja positiva para este item, relacionar o agente
ergonmico no campo possveis causas.
52 - ALGUM AGENTE BIOLGICO PRESENTE?
Caso a resposta seja positiva para este item, relacionar o agente
biolgico presente no campo possveis causas.
53 - TRABALHAVA DE ACORDO COM O PROCEDIMENTO
PADRO?
Perguntar ao acidentado e marcar no check-box correspondente a
resposta, sim ou no.
54 DEPOIMENTO DO ACIDENTADO:
Escrever o depoimento do acidentado, tentando ser o mais fiel
possvel a declarao e, narrando o acontecido com as palavras do
mesmo.
55 INFORMAES DO ENCARREGADO:
Transcrever a declarao do encarregado sobre o acidente, sendo
claro e objetivo.
56 PROVAVEIS CAUSAS:
Apurar as provveis causas com base no depoimento do acidentado,
declarao do encarregado e no check-list preenchido anteriormente as
declaraes.
57 PROVAVEIS EFEITOS:
Listar os provveis efeitos que as causas listas no campo anterior
possam gerar.

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5. TESTEMUNHAS
Esta parte destinada aos dados colhidos com as testemunhas do
acidente, preencher os campos com os dados pertinentes as testemunhas
e recolher sua verso do fato ocorrido.
58 TESTEMUNHA 01:
Nome da primeira testemunha do acidente ouvida.
59 UNIDADE:
Unidade onde trabalha a primeira testemunha ouvida.
60 SETOR
Setor onde a primeira testemunha ouvida trabalha.
61 FUNO:
Qual a funo da primeira testemunha ouvida.
62 TESTEMUNHA 02:
Nome da segunda testemunha do acidente ouvida.
63 UNIDADE:
Unidade onde trabalha a segunda testemunha ouvida.
64 SETOR
Qual a funo da segunda testemunha ouvida.
65 FUNO:
Qual a funo da segunda testemunha ouvida.
66 INFORMAES:
Informar as declaraes e dados obtidos das declaraes das
testemunhas ouvidas.

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6. CIPA
Parte da analise onde os cipeiros responsveis pela investigao, e a
CIPA devem preencher com suas opinies e relatar os fatos ocorridos do
seu ponto de vista, para que a concluso da investigao chegue a um
ponto comum.
67 DATA DA INVESTIGAO:
Data em que a investigao foi feita.
68 HORA DA INVESTIGAO:
Hora em que a investigao comeou.
69 DIA DA SEMANA:
Dia da semana da investigao
70 FERIADO:
Marcar no check-box se no dia da investigao era feriado ou no
71 LOCAL DA INVESTIGAO:
Local (is) onde foram colhidos os dados da investigao.
72 RESP. UNVESTIGAO 01:
Nome do cipeiro responsvel pela investigao.
73 UNIDADE:
Unidade em que o cipeiro trabalha.
74 SETOR:
Setor da unidade em que o cipeiro trabalha.
75 FUNO:
Funo do cipeiro na unidade em que trabalha.
72 RESP. UNVESTIGAO 02:
Nome do cipeiro responsvel pela investigao.

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73 UNIDADE:
Unidade em que o cipeiro trabalha.
74 SETOR:
Setor da unidade em que o cipeiro trabalha.
75 FUNO:
Funo do cipeiro na unidade em que trabalha.
80 COMO OCORREU:
Descrio do acidente feita pelos cipeiros responsveis pela
investigao, procurando ser objetivo e claro sem deixar os detalhes
relevantes de fora.
81 CAUSA(S) APURADA(S):
Descrio das principais causas que levaram ao acidente segundo o
a investigao, levando em considerao os dados inseridos em todo o
formulrio.
7. SESMT
Nesta parte do formulrio o SESMT expressar sua opinio baseado
nos dados levantados durante a investigao.
82 PARECER:
Campo onde os profissionais do SESMT incluiro seu parecer sobre
a investigao, levando em conta os dados levantados, entrevista ao
acidentado, Diagrama de Ishikawa, e discusso da analise em reunio da
CIPA.

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8. CONCLUSO
Aqui a CIPA em reunio deve propor as medidas para que o risco de
acidente pela causa levantada na investigao no se repita, propondo e
monitorando as aes propostas.
83 MEDIDA PREVENTIVA:
Elaborar uma medida preventiva para a(s) causa(s) apurada(s) na
investigao.
84 AES:
Inserir nos campos relativos a QUEM e QUANDO o responsvel por
aplicar esta preventiva e quando ela ir ser executada.
85 MONITORAMENTO:
Nos campos QUEM e QUANDO relacionar o responsvel por
monitorar a execuo desta medida incluindo a data em que o mesmo
dever cobra-la ou acompanhar a execuo.
86 ACIDENTADO:
Assinatura do acidentado.
87 SESMT:
Assinatura de uma responsvel do SESMT que tenha acompanhado
a investigao.
88 PRES. CIPA:
Assinatura do presidente da CIPA.

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9. DIAGRAMA DE ISHIKAWA.
Durante a soluo de um problema se realiza uma TEMPESTADE
DE IDIAS a fim de levantar as possveis causas. As causas apontadas
encontram-se sem ordenao de modo que se torna necessrio organizalas de forma a perceber as relaes entre os fatores, (problemas e
causas).
A ferramenta que possibilita essa ordenao grfica destas causas,
o DIAGRAMA DE ISHIKAWA, tambm conhecido como Diagrama de
Causa e Efeito ou Espinha de Peixe.
9.1

CONSTITUIO DO DIAGRAMA.

Na figura a seguir h uma aplicao do diagrama, onde podemos

identificar os seguintes elementos.
Uma grande linha horizontal que aponta para o problema ou efeito.
O problema destacado direita do diagrama no final de linha.
Os ramos, linhas inclinadas que partem da linha principal
representado as categorias ou classes principais de causas.
As ramificaes menores de cada categoria principal chamadas de
subcategorias ou subclasses de causas.
As categorias mais comuns utilizadas no diagrama de Ishikawa, so:
Mo de obra, Mquina, Mtodo, Meio Ambiente, Matria Prima e Medida.
Em alguns casos nem todas essas categorias estaro presentes em todos
os diagramas pois, dependendo do problema em questo algumas se
tornaro desnecessrias.

15

16

Para uma melhor compreenso das categorias, vamos detalhar seus

significados.
Mo de obra: Trata dos aspectos fsicos e mentais dos trabalhadores
envolvidos no problema, bem como do absentesmo, pontualidade,
cumprimento de regras, enfim, do comportamento em geral.
Mquina:

Refere-se

aos

equipamentos

sob

aspectos

como

deteriorao, manuteno, identificao, armazenagem, etc.

Mtodo: Expe ntens relacionados ao Procedimento Operacional
como a clareza, simplicidade, facilidade de execuo, ausncia de
treinamentos para a funo, etc.
Meio Ambiente: Trata dos aspectos relativos ao ambiente de
trabalho, como iluminao, rudos, temperatura, vibrao, p, etc. nas
reas ligadas ao problema em estudo.
Matria Prima: aborda todos os itens relativos matria prima como
a situao dos fornecedores, fornecimento interno, condies de
armazenagem, etc.
Medida: detalha os itens relacionados medio como as condies
do instrumento de medio, (calibrao, preciso, conservao), as
condies de medio, freqncia, inspeo, etc.
9.2

CONSTRUO DO DIAGRAMA.

Para construir o diagrama o coordenador deve:

1. Definir claramente o(s) problema(s) e apresentar um breve
histrico sobre ele.
2. Aps

observao,

levantar

as

causas

por

meio

da

TEMPESTADE DE IDIAS.

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3. Construir o Diagrama:
- Utilize um quadro negro
- Coloque o problema direita da seta principal
- Desenhe os ramos.
- Em cada ramo coloque o nome da categoria.
- Para cada subcategoria procure um detalhamento perguntando
POR QUE? vrias vezes anotando as respostas nos pequenos
ramos.
Obs.: Utilize o mnimo de palavras para a construo do diagrama
para que ele seja claro e simples.
9.3

ANALISE DO DIAGRAMA.

At neste ponto todas as causa representadas so causas

potenciais. Somente mediante um estudo mais criterioso que poderemos
definir a prioridade entre elas.
Para analisar o diagrama necessita-se de experincia do grupo sobre
o problema e de um processo para priorizar as mais importantes causas. A
seguir temos os passos para a anlise das causas:
1. Destacar as causas mais relevantes:
O grupo deve, pela sua experincia e por consenso, destacar as
causas mais relevantes. Fazer um circulo em torno das causas
destacadas.

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2. Definir a prioridade.
Para definir a prioridade entre as causas destacadas, deve-se
preparar experimentos simples para confirmar as relaes de causa e
efeito, que ir mostrar qual fator (pode ser mais que um), o responsvel
pela maior parte do problema.
Durante esse processo, deve-se tambm ouvir a opinio das pessoas
mais experientes para se definir as causas prioritrias.
10.

ANEXOS

Esta parte do formulrio de investigao est reservada as fotos que

devem ser tiradas procurando esclarecer possveis dvidas que possam
aparecer durante a investigao, esclarecendo fatos como, local do
acidente, ferramentas danificas, danos materiais, danos pessoais, (sempre
zelando pela integridade da vtima), distncias, etc.

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