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Autorização de Crédito em Conta Corrente

Causa do Sinistro
Roubo Furto X Colisão Demais Causas

Sinistro N.º: Marca/Modelo: Placa:

103200910140692 CITROEN-XSARA PICASSO GX DOT2926
Segurado Proprietário Legal
WALDOMIRO MIGUEL REGILAINE APARECIDA M DE CAMARGO
Proprietário Legal (titular da conta).

Dados Bancários:

Nome do Banco Código do Agência Conta Corrente CPF/CNPJ

Banco

Observações:

1. Somente será aceita conta corrente, individual ou conjunta, de titularidade do Proprietário

Legal. Não será válida conta poupança.

2. O CPF informado deverá ser o mesmo cadastrado na conta a ser creditada. O

preenchimento incorreto acarretará devolução do pagamento por parte do Banco.

ndicar com “X” se o Recibo de Indenização deverá ser ENVIADO ao CORRETOR ou ao BENEFICIÁRIO:
BENEFICIÁRIO XX CORRETOR
EMAIL DO CORRETOR RESPONSÁVEL: IS-SEGUROS2@UOL.COM.BR

EMAIL DO BEBEFICIÁRIO:

Observações:

INFORMAMOS QUE OS RECIBOS DE INDENIZAÇÃO SERÃO ENVIADOS POR E-MAIL A FIM DE AGILIZARMOS A INDENIZAÇÃO
DO BENEFICIÁRIO, PORTANTO PEDIMOS INFORMAR CORRETAMENTE O ENDEREÇO ELETRÕNICO.

CASO O CORRETOR OU BENEFICIÁRIO NÃO POSSUAM E-MAIL O RECIBO DE INDENIZAÇÃO SERÁ ENVIADO POR FAX.

Qualquer indenização somente será liberada mediante a entrega de todos os documentos já solicitados pelo Despachante Representante.

São Paulo,    / /      -

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ASSINATURA (SIMPLES)