DENUNCIA N__________________

ACTA

DE INTERVENCIN EN

FLAGRANCIA

En la localidad de.., Distrito,

Provincia, Departamento..; siendo las
. horas, del da .. del mes. del ao 2015; el efectivo
policial
que
interviene.........................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
....................................................................(grado / datos); procedi a
intervenir en flagrancia al seor (a):
I.

DATOS DEL INTERVENIDO

1. Nombres:_____________________________________________________________
Apellidos:____________________________________________________________
2. Sexo:___________________________Edad:____________________________
3. Seudnimo, apodo o alias:___________________________________________
4. Telfono:______________________Telfono alterno:______________________
5. Correo electrnico:__________________________________________________
6. Redes Sociales:____________________________________________________
7. Domicilio
(Calle,
Jr.,
Av.
AA.HH,
Mz.
Lt.):_______________________________
a. Descripcin de vivienda (color, material, etc):___________________
b. Domicilio RENIEC:_______________________________________________
c. Referencia o Croquis de ubicacin:_____________________________
d. Domicilio para fines de notificacin:_____________________________
8. Caractersticas fsicas:_______________________________________________
9. Marcas,
seas,
tatuajes,
cicatrices,
lunares,
etc.:________________________
10.Nombre de sus padres:______________________________________________
11.Nombre del cnyuge:______________________________________________
12.Nacionalidad:______________________________________________________
13.Ocupacin:_______________________________________________________
14.Lugar
donde
trabaja:__________________________________________________
15.Horario
de
trabajo:____________________________________________________
16.Lengua materna:___________________________________________________
17.Motivo
por
el
que
se
encuentra
en
la
localidad:________________________
II.

FECHA, HORA Y LUGAR DE LA INTERVENCIN

1. Da, mes y ao:_______________Hora (Sistema de 24h):________________
2. Lugar:_______________________________________________________________
3. Croquis de lugar:__________________________________________________
(de ser el caso)

III.

COMUNICACIN AL REPRESENTANTE DEL MINISTERIO PBLICO

DENUNCIA N__________________
Fiscala Provincial Penal del Turno:
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Nombre del Fiscal Penal de Turno:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Hora de la comunicacin:___________________________________________
IV.

MOTIVO DE LA DETENCIN
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Lo que se informa al intervenido.

V.

EFECTIVO POLICIAL QUE REALIZ LA DETENCIN

1.
Nombres
y
Apellidos:________________________________________________
2.
Dependencia
Policial:_______________________________________________
3.
Sexo:____________________CIP________________DNI____________________

VI.

GARANTA DE DERECHOS
De conformidad con lo previsto en el Artculo 71 del Cdigo Procesal
Penal se procedi a informarle al detenido de los derechos que le
asisten, lo cual se describe en el Acta de Lectura de Derechos.

VII.

DE LA DETENCIN

7.1.

Descripcin de la intervencin
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Agraviado (a):
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________

7.2.

7.3.

Filmacin de la intervencin

(Si se filma por medio audio visual la intervencin se debe consignar en el Acta)
___________________________________________________________________________

VIII. DOCUMENTOS QUE SE LEVANTAN EN LA INTERVENCIN

______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
IX.

VI. DURACIN DE LA DILIGENCIA:

DENUNCIA N__________________
Hora
Inicio
(24H):____________________

(24H):___________________Hora

Fin

X. CAUSAS QUE MOTIVARON QUE EL ACTA NO SE LEVANTE EN EL

LUGAR DE LA INTERVENCIN
(para ser llenada de ser el caso)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________
XI.
IDENTIFICACIN DEL EFECTIVO POLICIAL A CARGO DE LA
INTERVENCIN
Grado:______________________________CIP:___________________________
Nombre y Apellidos:________________________________________________
Dependencia:_______________________________________________________
Cargo:______________________________________________________________
Habindose comunicado al representante del Ministerio Pblico la
detencin realizada, se conduce al detenido a las instalaciones de la
dependencia policial.
Siendo las del dadel mes ao, se procede a
cerrar la presente acta. La cual se imprime por duplicado.
Firma
intervenido:_________________________Huella:_________________
Firma
del
efectivo
policial
interviene:____________CIP:_______________

del
que