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CURSO DE ATENDIMENTO EM
EMERGNCIA PR - HOSPITALAR
MVEL
2010
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NDICE
Poltica Nacional de Ateno as Urgncias ................................................
Servio de Atendimento Mvel de Urgncia - SAMU ................................
Veculos e equipamentos usados no atendimento Pr-hospitalar .............
Transporte inter hospitalar ..........................................................................
tica e Humanizao no Atendimento Pr-hospitalar ................................
Biossegurana ............................................................................................
Cinemtica do Trauma ...............................................................................
Avaliao da Cena e abordagem da Vtima ..............................................
Vias Areas e Ventilao ...........................................................................
Ferimento Curativos e Bandagens ............................................................
Choque Hipovolmico e Reposio Volmica ..........................................
Trauma Msculo Esqueltico ......................................................................
Tcnicas de Imobilizaes ..........................................................................
Acidentes com Mltiplas Vtimas e Catstrofes .........................................
Traumas Especficos : ................................................................................
Traumatismo Crnio Enceflico .......................................................
Trauma de Face ...............................................................................
Traumatismo Raquimedular .............................................................
Traumatismo Torcico ......................................................................
Traumatismo Abdominal ..................................................................
Trauma na Criana ...........................................................................
Trauma na Gestante .........................................................................
Trauma no Idoso ...............................................................................
Choque eltrico ..........................................................................................
Queimaduras ..............................................................................................
Afogamento .................................................................................................
Intoxicao exgena e Envenenamento .....................................................
Reanimao Crdiopulmonar Cerebral - adulto e peditrica .....................
Urgncias Clnicas: .....................................................................................
Crise Hipertensiva .......................................................................
Diabetes Mellitus ..............................................................................
Sndromes Coronariana Aguda ........................................................
Acidente Vascular Cerebral ..............................................................
Convulso .........................................................................................
Urgncias Obsttricas ................................................................................
Assistncia ao Parto Normal e Cuidado com Recm-nascido
Complicaes da Gravidez
Hemorragia e Abortamento
Complicaes P-parto
Urgncias Psiquitricas ..............................................................................
Psicoses
Tentativa de Suicdio
Depresses
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06
10
19
29
35
48
57
71
88
131
145
151
161
187
195
195
208
220
227
241
252
261
268
274
280
294
310
332
383
383
389
401
411
419
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Conceituao de urgncia
Conceito formal
Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resoluo CFM n. 1.451, de
10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos:
Urgncia: ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida,
cujo portador necessita de assistncia mdica imediata.
Emergncia: constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em
risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato.
Conceito ampliado
Segundo Le Coutour, o conceito de urgncia difere em funo de quem a
percebe ou sente:
Para os usurios e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do
curso da vida. do imprevisto que tende a vir a urgncia: eu no posso esperar.
Para o mdico, a noo de urgncia repousa no sobre a ruptura, mas sobre o tempo,
relacionado com o prognstico vital em certo intervalo: ele no pode esperar.
Para as instituies, a urgncia corresponde a uma perturbao de sua orga- nizao,
o que no pode ser previsto
.
No dicionrio da lngua portuguesa, l-se que emergncia relativo a emergir, ou seja,
alguma coisa que no existia, ou que no era vista, e que passa a existir ou ser manifesta,
representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe a
apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratria, uma dor de dente ou
uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergncias.
Este entendimento da emergncia difere do conceito americano, que tem permanentemente influenciado nossas mentes e entende que uma situao de emergncia no
pode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incorporado pelo prprio CFM.
Inversamente, de acordo com a nossa lngua, urgncia significa aquilo que no
pode esperar (tanto que o Aurlio apresenta a expresso jurdica urgncia urgentssima).
Assim, devido ao grande nmero de julgamentos e dvidas que esta ambivalncia de
terminologia suscita no meio mdico e no sistema de sade, optamos por no mais fazer este
tipo de diferenciao. Passamos a utilizar apenas o termo urgncia, para todos os
casos que necessitem de cuidados agudos, tratando de definir o grau de urgncia, a fim
de classific-las em nveis, tomando como marco tico de avaliao o imperativo da
necessidade humana.
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U=
G * A* V *
T*
G ra u de urg ncia
G ra vida de do cas o
Tempo para iniciar o tra ta mento
Ateno: recursos neces s rios para o tra ta mento
V alor s ocia l que envolve o cas o
Gravidade
perfeitamente possvel quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de
perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou pessoa que ligou solicitando
ajuda, utilizando uma semiologia que ser definida e abordada nos protocolos
especficos. Mais fcil ainda quantificar as urgncias nas transferncias interhospitalares, quando o contato telefnico feito diretamente entre mdicos.
Tempo
Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitveis entre o
incio dos sintomas e o incio do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a
urgncia. Nas transferncias inter-hospitalares, com o atendimento inicial j realizado, esta
avaliao deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitaes.
Ateno
Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no
tratamento definitivo, maior ser a urgncia. Este subfator o que mais influi na deciso
de transferir o paciente.
Valor Social
A presso social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o
aumento do grau de urgncia de um caso simples. Este fator no pode ser
negligenciado, pois muitas vezes uma comoo social no local do atendimento pode
dificultar a prestao de socorro. de pouca influncia, porm, nas transferncias interhospitalares.
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Retaguarda Hospitalar
Todo sistema de APH dever contar com uma rede hospitalar de referncia conveniada,
obedecendo a critrios de hierarquizao e regionalizao, ou seja, os hospitais sero
divididos pelo grau de resolutividade em tercirios, secundrios e primrios e de acordo
com sua localizao geogrfica.
Dessa forma o critrio adotado o seguinte:
levar o paciente certo, na hora certa para o hospital certo
Treinamento e Reciclagem
Iniciativa - ser capaz de iniciar o atendimento, dentro dos seus limites, sem que
precise que outro o faa por ele.
Liderana - ser capaz de tomar conta do caso " sempre que isto for de sua
responsabilidade e isto inclui controlar a cena da ocorrncia.
Considerar ainda:
Para que o SAMU possa funcionar de forma apropriada importante que voc
saiba utilizar o servio. Ele deve ser acionado somente quando existe uma situao de
urgncia. Evite sobrecarregar o sistema com outros problemas que no se
caracterizam como tal. Oriente as pessoas, em especial as crianas, para que no
faam trotes com este servio. O tempo e os recursos gastos com isto podem fazer com
que atrase o atendimento a um paciente em situao de ameaa imediata vida.
Se voc identifica uma situao de urgncia, disque 192. Este nmero
gratuito, no exigindo o uso de cartes telefnicos.
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3 - O envio do recurso
A partir das informaes dadas pelo solicitante ocorre o despacho do
recurso mais adequado para o atendimento. Protocolos previamente estabelecidos
podem ajudar na deciso do Mdico Regulador.
Enviar sempre o recurso mais prximo do local do chamado para
diminuir o tempo resposta. Durante o trajeto, para o qual se deve estabelecer a
melhor e a mais conhecida rota, dar ateno as informaes que chegam via rdio.
Elas com certeza ajudaro na avaliao prvia da gravidade do chamado.
4 - A avaliao da cena
Na chegada ao local do acidente considerar que o atendimento as
vtimas envolve uma srie de aes complexas onde esto envolvidos diversos
fatores agravantes tais como: tipo de acidente, local e o nmero de vtimas. Cada
acidente diferente um do outro, no entanto alguns princpios devem ser
estabelecidos e seguidos em todos os casos, visando principalmente garantir a
segurana da equipe e da vtima. Existem 3 perguntas (passos) que devem ser
respondidas por quem chega primeiro no local e que ajudam na avaliao da cena e
dos riscos potenciais.
*Qual a situao?
*At onde posso ir? (riscos potenciais)
* O que farei e como farei para controlar a situao? (aes e recursos)
Outros Passos
- O Atendimento (reanimao e estabilizao do paciente).
- O transporte adequado ao servio de sade mais indicado a resoluo do
problema do paciente.
- O trmino do caso e preparao para novo chamado.
Alm do atendimento emergencial em casos de incidentes com vtimas, o SAMU
atua de diversas formas para melhorar a qualidade do atendimento de urgncia a
populao. Conhea abaixo o procedimento de atendimento a uma chamada.
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VECULOS E EQUIPAMENTOS
USADOS NO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR
EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR
Introduo
No atendimento a uma situao de emergncia essencial que a viatura destinada
a atender estes tipos de ocorrncia, esteja equipada com todo o equipamento e
material indispensvel a oferecer assistncia pr-hospitalar a vtima
traumatizada. Alm disso, a guarnio escalada na viatura deve estar
perfeitamente treinada, com conhecimento profundo quanto a identificao rpida
dos equipamentos e materiais, bem como, das tcnicas de utilizao dos mesmos,
tornando assim o atendimento gil e eficiente.
1. Unidades Mveis
O SAMU trabalha na lgica de um sistema organizado regionalmente e dentro
do Estado, onde dispe de unidades prprias e atua em conjunto com outras
instituies para o atendimento s urgncias. Assim sendo descreve-se abaixo a
definio das vrias ambulncias e outras unidades mveis componentes deste
sistema conforme Portaria Ministerial 2048.
Define-se ambulncia como um veculo (terrestre, areo ou aquavirio) que se
destine exclusivamente ao transporte de enfermos.
As dimenses e outras especificaes do veculo terrestre devero obedecer s
normas da ABNT NBR 14561/2000, de julho de 2000. As Ambulncias so
classificadas em:
TIPO A Ambulncia de Transporte: veculo destinado ao transporte em
decbito horizontal de pacientes que no apresentam risco de vida, para remoes
simples e de carter eletivo.
TIPO B Ambulncia de Suporte Bsico: veculo destinado ao transporte interhospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento prhospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, no classificado com
potencial de necessitar de interveno mdica no local e/ou durante transporte at
o servio de destino.
TIPO C - Ambulncia de Resgate: veculo de atendimento de urgncias prhospitalares de pacientes vtimas de acidentes ou pacientes em locais de difcil
acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre, aqutico e em alturas).
TIPO D Ambulncia de Suporte Avanado: veculo destinado ao atendimento
e transporte de pacientes de alto risco em emergncias pr-hospitalares e/ou de
transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados mdicos intensivos. Deve
contar com os equipamentos mdicos necessrios para esta funo.
TIPO E Aeronave de Transporte Mdico: aeronave de asa fixa ou rotativa
utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa
para aes de resgate, dota- da de equipamentos mdicos homologados pelo
Departamento de Aviao Civil - DAC.
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Art. 2 O alvo de toda ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual
dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional"
Art. 57 :que veda ao mdico: "Deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico
e tratamento a seu alcance em favor do paciente."
Art. 47 : Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto."
CEM Art. 48 sobre solicitao de transferncias por familiares
veda ao mdico: "Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de
decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar".
Art. 56: veda ao mdico: "Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente
sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de
iminente perigo de vida."
Manual de Orientao tica e Disciplinar refere, a pgina 58 que: "Se um paciente
necessita, deve ou quer ser transferido para outra cidade em situao de
urgncia/emergncia o mdico dever faz-lo no "bom momento" clnico, ou seja, quando
o paciente no est em risco iminente de morte e apresenta estveis seus sinais vitais,
mesmo em nveis no ideais." Em concluso, o ideal que o mdico atenda ao desejo do
paciente ou de seu representante legal e adote os procedimentos tcnicos e a conduta
tica compatveis ao caso em questo, nas condies acima referenciadas.
Procedimentos necessrios:
Dificuldades enfrentadas:
. Mdico do servio referenciado alega Inexistncia de leito vago (enfermaria ou
UTI) . O que o que fazer? encaminhar o paciente mesmo sem garantia de vaga ou
at mesmo com negativa de vaga, ou mant-lo no hospital de origem com risco de
vida para o paciente e, talvez, servir de fonte de denncia contra o prprio mdico?
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Nestes momentos, o bom senso e a prudncia devem prevalecer. Cada caso um caso e
cada momento diferente do outro. Talvez por isso, pela complexidade da questo,
nenhuma norma responde claramente e com segurana esta questo.
Alguma regulamentao a ser considerada:
o
a Resoluo CREMESC N 027/97: Art. 3 - "Na remoo de pacientes com risco de vida
iminente, avaliado pelo seu mdico assistente, este dever acompanhar o mesmo na
ambulncia ou designar outro mdico para tal, at o atendimento por outro mdico no
local de destino."
Fica claro, portanto, que nas condies acima, o mdico dever estar sempre presente
na ambulncia e que a avaliao do risco de vida do paciente ser do prprio mdico
assistente. Se houver possibilidade, poder ser designado outro mdico para tal, sempre
de comum acordo entre ambos.
Mas e se o Mdico est sozinho no Hospital?
A grande maioria dos mdicos tm o entendimento de que no poderiam abandonar seu
planto e, portanto, no deveriam acompanhar o paciente. No entanto, este no o
procedimento correto, tendo em vista o Parecer aprovado pelo Plenrio do CREMESC
o
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Deve ser lembrado, porm, que nos termos da Resoluo N 027/97, cabe ao mdico
assistente a avaliao sobre a existncia ou no de risco de vida iminente. Neste sentido,
o Parecer a consulta N 407/97 completa: Da mesma forma, totalmente do mdico que
presta o atendimento e est encaminhando o paciente, a deciso de no acompanhar os
casos que ele considerar desnecessrio, j que a responsabilidade dele.
A grande dificuldade , uma vez decidida a transferncia em tempo hbil e estabilizadas as
condies clnicas do paciente, est no transporte dos pacientes graves de uma cidade
para outra. a quase totalidade dos hospitais em particular aqueles de pequeno e mdio
porte, no possuem ambulncia prpria para realizar de forma adequada o transporte de
paciente na situao referenciada.
Se considerarmos que muitas vezes alguns poucos minutos sem uma assistncia
adequada so a tnue linha divisria entre a vida e a morte, fcil imaginar, embora
difcil de quantificar, que muitos pacientes ficam expostos indevidamente a grandes
riscos, talvez at mesmo com evoluo para o xito letal. Nesta encruzilhada encontra-se
o mdico dos hospitais sem os recursos adequados para
transferir
pacientes,
principalmente nas cidades de pequeno porte e com toda a presso do paciente e/ou da
famlia para que se agilize o transporte e sem que este procedimento possa ser realizado
pela simples razo de que inexiste ambulncia disponvel.
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BASES TICAS
A abordagem da tica neste Curso foi entendida como uma necessidade de
imprimir uma mudana paradigmtica nos processos ditos de educao, mas que se
limitam a assumir uma postura repetitivamente repassadora de contedos que podem
produzir apenas profissionais bem treinados e tecnicamente hbeis para o exerccio
da regulao mdica.
Pretendemos que este processo de capacitao seja voltado para a
produzir uma sensibilizao nestas pessoas envolvidas como processo de cuidar em
sade, para que elas tenham o entendimento do paciente como ser humano, complexo e
no redutvel a dimenso biolgica e da sade como um direito e um bem pblico a ser
mantido ou conquistado atravs de seus esforos, considerado no apenas como um
exerccio profissional, mas um exerccio de tica e de Cidadania.
A estrutura do curso previu ento um conjunto de conhecimentos, gerais,
especficos, de habilidades prticas e tericas e neste mdulo sero valorizados os
hbitos, as atitudes e os valores ticos que possibilitem ao profissional uma atuao
eficiente, consciente e ativa no mbito do seu trabalho, que possa refletir na sociedade e
em sua auto-realizao enquanto sujeito.
1. CONCEITOS GERAIS DE TICA E MORAL
Falar em tica, inicialmente nos remete a uma idia de comportamentos
dos homens, que historicamente foram criando formas de se viver que se
diferenciam no tempo e no espao, construindo respostas diversificadas as suas
necessidades, reformulando as respostas e inventando novas necessidades.
Os costumes das pessoas, e os valores que atribuem as coisas a aos
outros homens, podem ser entendidos enquanto atribuies de significados na
maneira como o homem se relaciona com a natureza e com os outros homens, que
variam de acordo com a necessidade, desejos, condies e circunstncias em que
se vive. a cultura de cada grupo social que imprime como deve ser e o que se deve
fazer se traduz numa srie de prescries, valores, estabelecimento de regras, relaes
hierrquicas que possibilitam uma vida em sociedade que a s sociedades criam para
orientar a conduta dos indivduos. Este seria o campo de atuao da moral e da tica.
Ele diz
respeito a uma realidade humana que construda histrica e
socialmente a partir das relaes coletivas dos seres humanos nas sociedades onde
nascem e vivem.
Quando existem conflitos na sociedade, as respostas a esses conflitos do
passam pela deciso pessoal, influenciadas pelas representaes sociais, pela insero
cultural e poltica dos indivduos e so ditadas pela moral, palavra originada do
latim Mos, moris, que significa maneira de se comportar regulada pelo uso, que
pode ser conceituada ento como o conjunto de normas, princpios, preceitos,
costumes, valores, regras de conduta admitidas por um grupo de homens em
determinada poca e que norteiam o comportamento dos indivduos. A moral
portanto normativa. O seu campo a prtica, o modo de agir de um comportamento
do homem, que age bem ou mal, certo ou errado, na medida em que acata ou transgride
as regras do grupo, sendo que a sua conscincia que dirige suas atitudes.
Esses comportamentos so ditados por conhecimentos morais que so
adquiridos com a vivncia dos indivduos. O ser humano desde o nascimento moldado
pelo meio que o cerca, atravs da fala, dos gestos e demais interaes. Inicialmente a
partir da me, a seguir pela famlia, depois a escola, outras instituies, alm da
Religio, da ideologia poltica e da prpria sociedade como um todo.
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7. ASPECTOS COMPLEMENTARES:
Dentro do Hospital, na sala de Urgncia, terminam existindo barreiras
quando se realiza o atendimento de um paciente que no pode esperar. A
famlia, os amigos e os observadores no participam, esto na sala de espera; as
circunstncias que envolveram a ocorrncia so relatadas rapidamente, se
contriburem para o atendimento.
Entretanto, no atendimento pr-hospitalar, a equipe convive com todas as
vises. A do paciente, a da famlia, a dos amigos, a dos observadores. No
existem barreiras, o atendimento realizado na casa do paciente, na via pblica, onde a
equipe que atende se envolve diretamente com todas as circunstncias, com toda
intensidade. Estar preparado neste momento para, alm do atendimento em si, levar
tranqilidade, um desafio ao qual o profissional constantemente colocado a frente. A
ansiedade, o pnico e a revolta estaro presentes, e muitas vezes caber a equipe
desencadear os rituais do luto.
Declarar uma urgncia se apossar do direito de realizar procedimentos que
muitas vezes seriam impossveis sem autorizao prvia do paciente ou de seu
responsvel.
A sociedade delega este poder ao mdico, que deve ser usado com todo critrio,
respeitando os princpios ticos de nossa profisso e os morais e legais da sociedade em
que vivemos.
Esta discusso foi iniciada pela Comunidade Europia na dcada de 80,
gerando um documento denominado Declarao de Lisboa-(1989), que
apresentava as primeiras diretrizes para sistematizar os princpios ticos que
envolvem o atendimento as urgncias.
Este documento compreende 4 princpios bsicos, que devem nortear o mdico
no processo de triagem e atendimento das urgncias.
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Declarao de Lisboa-(1989)
1. AUTONOMIA E LIBERDADE:
O cidado tem o direito ao respeito de sua autonomia. Os profissionais dos Servios
Mdicos de Urgncia devem respeitar este direito do paciente, mesmo quando ele for
contra o recebimento de cuidados que possa necessitar. O mdico deve fazer o
necessrio para que as crenas, a confidncia e o pudor sejam sempre respeitados.
2. BENEFCIO DE TODOS:
Os profissionais dos Servios de Urgncia, na medida dos meios existentes, devem
realizar as melhores teraputicas mdicas e ajuda psicolgica, a fim de melhorar a
qualidade de vida do paciente e daqueles que o cercam, e no apenas aumentar sua
sobrevida.
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BIOSSEGURANA
CONCEITO DE BIOSSEGURANA
Biossegurana, que significa Vida + Segurana, em sentido amplo conceituada como a
vida livre de perigos. Genericamente, medidas de biossegurana so aes que
contribuem para a segurana da vida, no dia-a-dia das pessoas (ex.: cinto de segurana,
faixa de pedestres). Assim, normas de biossegurana englobam todas as medidas que
visam evitar riscos fsicos (radiao ou temperatura), ergonmicos (posturais), qumicos
(substncias txicas), biolgicos (agentes infecciosos) e psicolgicos, (como o estresse).
No ambiente hospitalar encontram-se exemplos de todos estes tipos de riscos
ocupacionais para o trabalhador de sade (p.ex., radiaes, alguns medicamentos etc.).
RISCOS PROFISSIONAIS
Os servios de sade possuem muitas reas de insalubridade, com graduao varivel
que dependem de sua hierarquizao e complexidade (ex. hospital tercirio ou posto de
sade), do tipo de atendimento prestado (ex. atendimento exclusivo a molstias infecto
contagiosas) e do local de trabalho do profissional (ex. laboratrio, endoscopia,
lavanderia etc.). Os riscos de agravo a sade (ex. radiao, calor, frio, substncias
qumicas, estresse, agentes infecciosos, ergonmicos etc.) podem ser variados e
cumulativos. Por suas caractersticas, encontram-se nos servios de sade exemplos de
todos os tipos de risco, agravados por problemas administrativos e financeiros (ex. falta
de manuteno de equipamentos) e alguns decorrentes de falhas na adaptao de
estruturas antigas a aparelhos de ltima gerao.
Doenas infecciosas
A transmisso de diversos tipos de agentes virais (como HBV, HCV e HIV) e bacterianos
(como Mycobacterium tuberculosis) j foi documentada aps acidente prfuro-cortante,
sendo o sangue humano uma das principais fontes de contgio. A via area representa
outra forma importante de contgio, seja pela inalao de aerossis com o risco de
aquisio de varicela, sarampo ou tuberculose, seja pela inalao de partculas maiores,
associadas a doenas como difteria e doena meningoccica.
Discriminar-se-o a seguir alguns dos principais agentes etiolgicos envolvidos em
infeces adquiridas pelo contato profissional.
EXPOSIO A SANGUE
HIV
No Brasil, recentemente a imprensa leiga relatou o caso de uma funcionria que ganhou,
na justia, uma indenizao por ter adquirido HIV aps acidente com material prfurocortante (agulha) em um hospital no municpio de So Paulo.
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leso profunda;
paciente fonte em fase terminal (morte em at dois meses aps o acidente);
sangue visvel no dispositivo do acidente;
acidente com agulha retirada diretamente do vaso sangneo;
ausncia de profilaxia com AZT.
Estima-se que a reduo na transmisso de HIV seja de 81% para indivduos que
utilizaram AZT como profilaxia ps-exposio.
Com tais resultados e considerando os trabalhos sobre uso de AZT e reduo na
transmisso materno-fetal de HIV, o CDC foi elaborou uma recomendao para
administrao de uma, duas ou mais drogas anti-retrovirais ao profissional, por ocasio do
acidente. Esta recomendao foi atualizada em 19987 e, posteriormente, em 2001.
Vrus da hepatite B HBV
O primeiro caso descrito de aquisio profissional do vrus da hepatite B foi feito por
Leibowitz, h quase 50 anos18. O risco de aquisio aps acidente com material prfurocortante, contendo sangue de paciente com HBV varia de 6 a 30%, se nenhuma medida
profiltica for adotada. O uso de vacina contra HVB ou imunoglobulina especfica reduz o
risco de aquisio do VHB em 70 a 75%.
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HIV
0,2 0,5%
HVB
6 40%
HVC
1,8%
0,09%
No medido
No medido
No medido
No medido
No medido
Sangue
Sangue
Sangue
Urina,
Urina, fezes,
* Teoricamente, oferecem risco: lquor, lquido peritoneal, lquido pericrdico, lquido pleural,
lquido amnitico, lquido sinovial e outros fluidos que macroscopicamente contenham sangue.
Obs.: No medido = risco no quantificado; no h dados epidemiolgicos disponveis, porm
estima-se que o risco seja muito menor do que a exposio percutnea.
Fonte: Adaptada de Manrique.
Mycobacterium tuberculosis
Em decorrncia do aumento de casos de tuberculose notificados em todo o mundo
e diante de sua alta prevalncia na populao de pessoas infectadas pelo HIV, voltou-se a
discutir sua importncia como risco ocupacional.
Sabe-se que o risco de aquisio de tuberculose maior entre profissionais que realizam
ou assistem necrpsias, em locais de procedimentos que estimulam a tosse (sala de
inaloterapia, broncoscopia etc.) ou entre profissionais que trabalham com pacientes
sintomticos respiratrios (clnicas de pneumologia, infectologia) sem as devidas medidas
de proteo. dicionalmente, dados dos EUA referem que no mnimo 20 casos de
tuberculose 3 ocupacional ocorreram devido a cepas resistentes a mltiplas drogas,
ocasionando nove bitos, dos quais sete em profissionais tambm infectados pelo HIV.
Em nosso meio, h tambm relatos de aquisio de tuberculose multirresistentes entre
profissionais de sade, que geraram modificaes na adoo de uso de equipamentos
de proteo e no fluxo de atendimento dos pacientes.
Diante disso, o Ministrio da Sade do Brasil e o Centro de Vigilncia EpidemiolgicaSP
recomendam a aplicao da vacina BCG para profissionais com PPD no-reator ou fracoreator e no imunodeprimidos.
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AVENTAL
O seu uso indicado durante procedimentos de isolamentos com risco de contato com
material infectante e procedimentos cirrgicos. Em situaes com grande exposio a
sangue (ex. parto vaginal, histerectomia vaginal, cirurgias cardiovasculares, necrpsia)
convm usar aventais impermeveis que protejam tronco, membros superiores e, se
necessrio, membros inferiores. Outros tipos de aventais, como os de pano, so
satisfatrios para a maioria das situaes em servios de sade. Apesar das dificuldades
vividas na prtica quanto a quantidade de aventais necessrios e a impossibilidade de
compra de aventais descartveis, existem alternativas para se racionalizar o uso por
enfermaria ao evitar o trnsito desnecessrio em outras dependncias do hospital.
MSCARA
As mscaras de pano, por se tornarem midas, so menos eficientes que as demais para
a filtragem de partculas. Tm sido substitudas por mscaras descartveis que, no
entanto, protegem por tempo limitado, apesar de atenderem a maioria das situaes
clnicas. Mscaras que filtram partculas de at 5 micra so as melhores para impedir a
aquisio de tuberculose. Este tipo de mscara, embora mais dispendioso, indispensvel em determinadas situaes. As mscaras ou respiradores (chamadas N- 95) devem
ser utilizadas pelos profissionais de sade em contato com pacientes com: tuberculose,
sarampo ou varicela; sintomticos respiratrios; em procedimentos cirrgicos; durante
necrpsia de pacientes suspeitos de tuberculose. Uma mscara adequada quando se
adapta bem ao rosto do usurio e filtra partculas de tamanho correto, de acordo com sua
indicao.
Em estudo realizado no Instituto de Infectologia Emlio Ribas, observou-se que 66% dos
profissionais de ateno direta entrevistados referiram adeso ao uso do respirador N-95.
A principal queixa alegada para no utilizao foram o desconforto e a dificuldade para
respirar.
CULOS PROTETORES
Aqueles feitos de materiais rgidos (acrlico, polietileno) so bons protetores oculares e
limitam a entrada de respingos pelas pores superiores e laterais dos olhos. So
indicados em procedimentos invasivos (definidos como a entrada cirrgica nos tecidos,
cavidades ou rgos e mucosas) que possam gerar respingos e devem ser usados
tambm em necrpsia. As maiores limitaes ao seu uso tm sido relacionadas a
embaamento ou distoro de imagens, especialmente por ocasio de cirurgias. Para a
correo do problema, algumas mudanas quanto a material e uso de substncias
surfactantes tm sido estudadas.
BOTAS
Seu uso indicado durante procedimentos de limpeza hospitalar, para profissionais da
rea contaminada da lavanderia e para aqueles que realizam autpsias.
A necessidade do uso de EPI varivel segundo a doena, estado clnico dos pacientes
e procedimento a ser executado. Vale salientar a importncia da lavagem das mos
independentemente do uso de EPI, como mtodo preventivo para a quebra da cadeia de
transmisso do profissional para os pacientes; os portadores de leses exsudativas ou
dermatites devem evitar cuidar de pacientes at a resoluo do problema. Onde houver
paciente examinado, manipulado, tocado, medicado, tratado prefervel que haja
lavatrio do tipo que dispensa o uso das mos para o fechamento da gua. Na
impossibilidade de uso de uma pia, sugere-se usar almotolias com lcool a 70% para
desinfeco das mos entre exames de pacientes.
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CINEMTICA DO TRAUMA
1. Introduo
Trauma uma leso caracterizada por uma alterao estrutural ou fisiolgica
resultante da ao de um agente externo que resulta na exposio a uma energia
(mecnica, trmica, eltrica), esta energia pode ter origens bio-fsico-qumicas.
As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira
posio geral na morbidade dos pases, (perdendo apenas para as doenas
cardiovasculares e neoplasias). Porm entre os indivduos das faixas etrias inferiores a
40 anos a principal causa de morte.
Cada vtima de trauma aparenta ter suas prprias apresentaes de leses, mas na
verdade muitos pacientes possuem mtodos similares de traumatismos. O conhecimento destes mecanismos de leses permitiro ao mdico e socorrista um rpido
diagnstico ou pelo menos a suspeita das leses atravs de mtodos usuais.
No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os
mecanismos que produziram os ferimentos. Entendendo os mecanismos de trauma e
mantendo um alto grau de suspeita, o socorrista ganha em aptido para diagnosticar os
ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituio do tratamento. Todo ferimento
potencialmente presente deve ser investigado, tendo em vista o mecanismo de
trauma em questo.
Saber onde procurar leses e to importante quanto saber o que fazer aps
encontra-las
Embora existam vrios mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o
movimento, respondendo pela maioria das mortes por trauma.
Cinemtica do Trauma portanto o processo de anlise e avaliao da cena
do acidente, com o escopo de se estabelecer um diagnstico o mais precoce possvel
das leses resultantes da energia, fora e movimentos envolvidos. Atravs da
cinemtica do trauma o socorrista pode informar ao mdico intervencionista e/ou
regulador dados de suma importncia para o tratamento mais adequado a ser
dispensado na fase hospitalar, e tambm guiar seu prprio atendimento pr-hospitalar.
Esta cincia baseada em princpios fundamentais da fsica:
- Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de
movimento uniforme em linha reta, a menos que seja obrigado a mudar seu estado por
foras impressas a ele." - Princpio da Inrcia. (Mesmo que um carro colida e pare,
as pessoas no seu interior continuam em movimento at colidirem com o painel,
direo, pararias etc.)
Mas, por que este repentino incio ou parada de movimento resulta em trauma
ou leses? Esta questo respondida por um segundo princpio da Fsica:
A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistema
isolado, mas no pode ser criada ou destruda; a energia total do sistema sempre
permanece constante. Considerando-se o movimento de um carro como uma
forma de energia (energia cintica), quando o carro colide, esta forma de energia
transformada em outras (mecnica, trmica, eltrica, qumica).
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Fig 4.1 Fenmeno da cavitao gerando cavidade temporria e definitiva nos ferimentos por projtil
de arma de fogo
Por isso obrigatrio pesquisar a histria do evento traumtico. Uma cavidade com
deformao visvel aps um impacto definida como permanente. J uma cavidade
(ou deformidade) no visualizada quando o socorrista ou mdico examina a vtima
definida como temporria, na qual o tecido retorna para a sua posio normal. A
diferena entre as duas est relacionada a elasticidade dos tecidos.
Analisando o mecanismo de trauma possvel ao socorrista estimar o
tamanho da cavidade no momento do impacto, assim como as demais leses
decorrentes do mesmo.
2. Fases da Cinemtica do Trauma
Na avaliao da cinemtica do evento que possa causar traumatismos em
um indivduo podemos dividir sua evoluo em 3 fases: Pr-coliso, Coliso e
Ps- coliso.
(Consideremos a coliso no apenas como acidente automobilstico mas
tambm coliso de qualquer objeto, corpo ou forma de energia contra o corpo
humano).
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Por outro lado, um objeto grande, a energia vai se espalhar por uma grande rea
da superfcie corporal e a pele pode no ser rompida (trauma contuso). Da mesma
forma podemos concluir que o trauma contuso cria uma cavidade temporria, j no
trauma penetrante a cavidade pode ser temporria ou definitiva. Por exemplo: um
projtil de arma de fogo, rompe e penetra na pele cavidade definitiva e no seu trajeto
pelo corpo pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral
cavidade temporria.
De acordo com o exposto, podemos deduzir que o efeito do conjunto de
foras que resulta em leses corporais est diretamente relacionado ao conhecimento
da anatomia do corpo humano e das diversas formas de energia.
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4.1.1. Cabea e Pescoo: Quando a cabea colide contra o para brisa geralmente
ocorrem ferimentos corto-contusos em crnio e face, com possveis leses nos olhos,
o crnio pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetrao de
fragmentos sseos no crebro. A coluna cervical sofre uma violenta compresso
podendo ser angulada alm de seus limites anatmicos, podendo sofrer luxaes
e/ou rupturas de vrtebras com conseqentes leses aos tecidos moles do pescoo
e medula espinhal.
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At 13 Kg ou 1 ano
Beb conforto
Cadeirinha de segurana
De 13 a 18 Kg ou
at 4 anos de idade.
Cadeirinha de segurana
Assento de elevao
De 18 a 36 Kg ou
at 10 anos de idade se
altura inferior a
1,45 m
4.6. "Airbag"
Bastante til na coliso frontal, o air bag absorve a energia lentamente,
aumentando a distncia de parada do corpo na desacelerao rpida, o que amortece o
impacto do corpo contra o interior do veculo.
No registra grande benefcio na coliso lateral, na coliso traseira, no
capotamento e tampouco numa segunda coliso, visto que ele desinsufla rapidamente
aps o impacto.
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na cabea, com
Conclumos que se
espera
grande
nmero
de
leses em vtima
de atropelamento, conforme anlise de cada fase: fraturas de tbia e fbula, de pelve
e tero superior de fmur, trauma de trax, abdmen e coluna vertebral,
traumatismo craniano.
Na avaliao da cena do acidente, o socorrista deve determinar se, aps o
atropelamento a vtima no foi atropelada uma segunda vez por veculo que
trafegava prximo.
4.9. Quedas
Na criana, pelo fato de ser menor em altura, o fmur ou pelve pode sofrer o
primeiro impacto e fraturar j na primeira fase. Seguem trauma
de trax,cabea
e face. Leses intratorcicas em crianas inicialmente seriam assintomticas,
devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade.
A queda se caracteriza por uma desacelerao vertical rpida.
No atendimento as vtimas de queda, o socorrista deve conhecer:
- Altura da queda;
- Tipo de superfcie com que a vtima colidiu. Exemplos: gramado, concreto etc.;
- Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto.
Como a velocidade na queda
predispem a leses mais graves.
aumenta
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com
altura,
grandes
alturas
Como referncia, considera-se grave a queda de altura trs vezes maior que a
altura da vtima.
Chamamos de "sndrome de Don Juan" a queda de altura com aterrissagem pelos
ps. Conforme a altura, acontece fratura bilateral de calcneos. Aps os ps, as pernas
so as prximas partes a absorver a energia - fratura de tornozelos, ossos longos
e quadril. No terceiro momento, verificar fratura com compresso de coluna torcica e
lombar.
Se a vtima apia as mos na queda, espera-se fratura de punho.
Assim, cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e,
conseqentemente, deduzir as leses relacionadas.
4.10. LESES POR EXPLOSO
Essas leses, antes relacionadas somente aos perodos de guerra, esto
tornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado, visto acontecerem em
refinarias, lojas de fogos de artifcio, estaleiros, indstrias, minas e tambm em
domiclios, pela exploso de botijes de gs.
A exploso tem trs fases:
Causada pela onda de
pressoproveniente da
exploso,
atinge
articularmente rgos ocos ou contendo ar, como pulmes e aparelho
gastrointestinal. Podem ocorrer sangramento pulmonar,
pneumotrax, perfurao de
rgos do aparelho digestivo. A onda de presso rompe a parede de pequenos
vasos sangneos e tambm lesa o sistema nervoso central. A vtima morre sem que
se observem leses externas. O socorrista, sempre atento a essas possibilidades,
pesquisa sinais de queimadura nas reas descobertas do corpo.
Em vtima atingida por estilhaos e outros materiais provenientes da exploso,
possvel encontrar lace raes, fraturas, queimaduras e perfuraes.
Se a vtima lanada contra um objeto, haver leses no ponto do impacto e a fora
da exploso se transfere a rgos do corpo. Elas so aparentes e muito similares
aquelas das vtimas ejetadas de veculos ou que sofrem queda de grandes alturas.
5. Traumas Penetrantes
5.1. Ferimentos Por Arma Branca
A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regies anatmicas
atingidas, da extenso da lmina e do ngulo de penetrao, lembrando que o
ferimento no abdmen superior pode atingir o trax, e ferimentos abaixo do quarto
espao intercostal, podem penetrar o abdmen.
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das
extremidades
ser
removida
em
Fig 4.21 Rifles altamente letais que disparam projteis em alta velocidade.
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Fig 4.22 FAF em trax com orifcio de entrada anterior e orifcio de sada posterior.
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Feridas internas: Projteis em baixa velocidade danificam principalmente os tecidos com os quais entram em contato. A alta velocidade produz prejuzos a
distncia, lesando
tanto os tecidos com que o projtil faz contato, como transferindo energia cintica aos tecidos em redor. Nesse caso, a leso produzida
por ondas de choque e pela formao de uma cavidade temporria ao redor da
bala, com dimetro trinta a quarenta vezes maior que o dela prpria, criando
imensa presso nos tecidos.
Com relao ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo,
transport-Io rapidamente ao hospital,
principalmente se o ferimento
atingir
cabea, trax e abdmen. Mesmo pessoas atingidas enquanto usavam coletes
a prova de bala podem apresentar contuses orgnicas graves, sendo mais srias a
miocardaca e a pulmonar.
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AVALIAO DA CENA
AVALIAO PRIMRIA E SECUNDRIA DA VTIMA
ATENDIMENTO INICIAL
Fig. 7.1 - Abordagem inicial de vtima em decbito dorsal. Socorrista aproxima-se da vtima pelo
lado para o qual a face da mesma est volta, garantindo-lhe o controle cervical sem mobiliz-la da
posio inicial e, tocando-lhe o ombro do lado oposto, diz: Eu sou o... (nome), do SAMU, e estou aqui
para te ajudar. O que aconteceu contigo?
1. Controle de Cena
1.1. Segurana do Local
Antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de socorro deve
garantir sua prpria condio de segurana, a das vtimas e a dos demais presentes.
De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com
chance de se transformar em vtima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de
salvamento disponveis para aquela ocorrncia.
1.2. Mecanismo de Trauma
Enquanto se aproxima da cena do acidente, o socorrista examina o
mecanismo de trauma (ver captulo 4), observando e colhendo informaes
pertinentes. Em uma coliso entre dois veculos, por exemplo, avaliar o tipo de coliso
(frontal, lateral, traseira), veculos.
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Fig. 7.2 - Abordagem inicial de vtima em decbito ventral. Mesmo procedimento utilizado para
abordagem de vtima em decbito dorsal.envolvidos, danos nos veculos, nmero de vtimas, posio
dos veculos e das vtimas, etc.
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Fig. 7.4 - Avaliao de vias areas. Socorrista verifica se h corpos estranhos na cavidade oral da
vtima.
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O acesso venoso deve ser feito por uma ou duas veias perifricas, de acordo com
o caso. Nos membros superiores quando houver leses penetrantes abdominais ou em
membro superior e inferior na presena de leses precordiais. Deve-se evitar puncionar no
lado traumatizado ou quando existirem fraturas montante. Utiliza-se na puno perifrica
um Abocath ou Jelco de calibre 16G ou 14G, no brao ou antebrao. O acesso venoso por
puno, para acesso a veias centrais, est abolido no traumatizado nesta fase.A puno da
veia femoral pode ser realizada e tem a importncia de estar distante da coluna cervical,
vias areas e procedimentos torcicos. O acesso venoso por flebotomia (disseco venosa)
fica a critrio da experincia do mdico. A infuso de lquidos por puno intra-ssea pode
ser realizada em crianas abaixo dos 6 anos.
Fig. 7.3 - Enchimento capilar tcnica utilizada para avaliao da perfuso dos tecidos perifricos.
realizada fazendo-se uma presso na base da unha ou nos lbios, passando a colorao de rosada para plida.
Retirando a presso, a colorao rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo
ultrapassar dois segundos sinal de que a circulao perifrica est comprometida (oxigenao/perfuso
inadequadas). Lembre-se que noite e com frio essa avaliao prejudicada.
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Monitorao eletrocardiogrfica
Sempre que possvel, deve ser realizada em todo traumatizado, com o objetivo de
identificar arritmias ou outras alteraes que identifiquem um trauma cardaco contuso. A
atividade eltrica sem pulso pode sugerir um tamponamento cardaco, pneumotrax
hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Hipotermia importante tambm provoca arritmias. A
hipxia ou hipoperfuso pode levar bradicardia, conduo aberrante ou extrasstoles.
EXAME SECUNDRIO
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HISTRIA
Deve ser colhida uma histria rpida e objetiva com o prprio doente, familiares ou
quem ofereceu atendimento pr-hospitalar. Sugere-se tambm seguir um roteiro
mnemnico para uma histria eficiente, com a sigla AMPLE.
A. Alergias
M. Medicamentos de uso habitual
P. Passado mdico/prenhez
L. Lquidos e refeio recente
E. Eventos e ambiente relacionados ao trauma
Sobre manifestaes alrgicas e uso de outros medicamentos o paciente ou a
famlia pode informar sobre medicaes que lhe causaram reaes adversas, importantes,
porque conhecidas, so evitadas e podem influenciar na resposta ao choque.
Betabloqueadores, digitlicos e bloqueadores dos canais de clcio podem ser a causa que
atravanca a elevao do pulso em pacientes que usam essas drogas e esto
hipovolmicos.
Anticonvulsivantes e outros medicamentos podem ser causa de acidentes. A
imunidade em relao ao ttano deve ser pesquisada.
Doenas ou cirurgias passadas podem explicar os sinais encontrados. Sopros
cardacos em traumatizados com doena reumtica ou passado de cirurgia cardaca do
outro significado no traumatizado com murmrio cardaco sem esse passado.
As informaes colhidas na histria so fundamentais para suspeita das leses no
traumatizado. O estado do doente depende do mecanismo do trauma. O trauma pode ser
fechado ou aberto(penetrante).
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REAVALIAO
Durante todas as fases do tratamento do traumatizado, a reavaliao deve ser
constante e qualquer alterao precocemente diagnosticada e tratada. Internado o
paciente, ficar na expectativa de que a qualquer instante poder surgir uma intercorrncia
que necessite interveno cirrgica ou alterao do diagnstico inicial, devendo o mesmo
ser submetido a reavaliaes peridicas. No alvio da dor, opiceos, analgsicos potentes
ou seus sucedneos devem ser evitados, porque mascaram sinais neurolgicos e
abdominais, causam depresso respiratria e prejudicam a avaliao posterior. Exceto, se
o doente j tiver sido avaliado por cirurgio de trauma.
Entre os quadros que podem advir, relata -se o caso de pacientes com exame
neurolgico normal e desenvolvimento posterior de dilatao da pupila e hemiparesia
contralateral, sugerindo um hematoma extradural agudo.
Hemorragias ocultas se manifestam horas aps o trauma. Nos jovens e atletas a
hemorragia intraperitoneal s apresenta taquicardia e hipotenso arterial tardias.
Contuso miocrdica grave pode desenvolver ritmo cardaco anormal apenas na
evoluo do ratamento do traumatizado. Tamponamento cardaco, principalmente os que
tm origem no trio, no costumam iniciar com quadro clnico evidente.
A sndrome compartimental, das extremidades inferiores, pode se manifestar com
manifestaes de aumento da dor na perna, horas depois do trauma.
O exame secundrio inclui a investigao de todas as queixas do paciente, com
novas informaes sobre doenas anteriores pessoais ou familiares, monitorizao
contnua dos sinais vitais, e dbito urinrio, antes do tratamento definitivo ou transferncia.
A monitorizao do paciente inclui exames repetidos de preferncia pelo mesmo mdico,
notificados no pronturio com data e hora, facilitando as reavaliaes do planto sucessor.
TRATAMENTO DEFINITIVO
O hospital mais prximo especializado no tratamento do traumatizado deve ser o
escolhido para receber o paciente.
TRANSFERNCIA
Pacientes estabilizados com condies clnicas satisfatrias podem ser
transferidos, considerando-se a convenincia da transferncia e a existncia de vagas, que
so monitoradas por uma central de regulao de leitos, que paulatinamente esto sendo
instaladas em todo o territrio nacional. A transferncia um ato de responsabilidade
mdica, e est sujeito s implicaes ticolegais relativas ao mesmo. Geralmente so
encaminhados com relatrio mdico do procedimento realizado, e medicaes utilizadas a
fim de que seja dada a seqncia do tratamento. Ao transferir o paciente, devemos
assegurar: manuteno da permeabilidade das vias areas e suporte ventilatrio nos casos
de TCE graves, reposio volmica por acesso venoso adequado, controle das
hemorragias externas, imobilizao provisria e limpeza das fraturas, imobilizao da
coluna se no foi excluda leso cervical e as sondagens necessrias ao caso.
PRONTURIO MDICO
Todos os achados do exame clnico e conduta devem ser anotados, para permitir
seguimento adequado do paciente. Alm das implicaes mdico-legais. Orifcios de
entrada e sada dos projteis devem ser descritos, leses por arma branca, contuses por
espancamentos, registros de violncia domstica em crianas, mulheres e idosos etc. Os
projteis devem ser guardados.
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e 1 VIAS
AREAS E VENTILAO
Laringe. Traquia;
Brnquios/bronquolos;
Pulmes/alvolos pulmonares.
O acesso as vias areas superiores direto e sua visualizao quase completa, exceto
pela nasofaringe (regio posterior a cavidade nasal e pstero-superior a vula - 88 -
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A obstruo de vias areas pelo contedo regurgitado do estmago pode ocorrer durante a
parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimao cardiopulmonar. Pessoas com nvel de
conscincia alterado tambm correm risco de obstruo de vias areas pela aspirao de material
vomitado.
3.1.2. Causas de OVACE em Crianas
Em crianas a principal causas de obstruo de vias areas a aspirao de leite regurgitado
ou de pequenos objetos. Outras causas freqentes so alimentos (balas, chicletes, etc.) e
causas infecciosas (epiglotite). Neste ltimo caso, a presena do mdico ou o transporte imediato
para o hospital se fazem imperiosos.
Os lactentes (at 1 ano de idade) so as principais vtimas de morte por aspirao de corpo
estranho na faixa etria peditrica.
3.2. Reconhecimento
O reconhecimento precoce da obstruo de vias areas indispensvel para o sucesso no
atendimento. O socorrista deve estar atento, pois a obstruo de vias areas e conseqente
parada respiratria rapidamente evolui para parada cardiopulmonar.
A obstruo das vias areas pode ser parcial (leve) ou total (grave). Na parcial, a vtima pode
ser capaz de manter boa troca gasosa, caso em que poder tossir fortemente, apesar dos
sibilos entre as tossidas. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatria, encorajar a vtima
a persistir na tosse espontnea e nos esforos respiratrios, sem interferir nas tentativas para
expelir o corpo estranho.
A troca insuficiente de ar indicada pela presena de tosse ineficaz e fraca, rudos respiratrios
estridentes ou gementes, dificuldade respiratria acentuada e, possivelmente, cianose. Neste
ponto, iniciar o manejo da obstruo parcial como se houvesse obstruo total.
Em adultos, a obstruo por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vtima que
subitamente pare de respirar, tornando-se
ciantica e inconsciente, sem razo aparente. Deve-se tomar cuidado na diferenciao de
OVACE e parada cardiorrespiratria.
Em crianas a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respiratria de
incio sbito acompanhada de tosse, respirao ruidosa, chiado e nusea. Se essa obstruo
se tornar completa, ocorre agravamento da dificuldade respiratria, cianose e perda de
conscincia.
3.2.1. Reconhecimento de OVACE em Vtima Consciente
A obstruo total das vias areas reconhecida quando a vtima est se alimentando ou
acabou de comer e, repentinamente, fica incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar sinais
de asfixia, agarrando o pescoo, apresentando cianose e esforo respiratrio exagerado. O
movimento de ar pode estar ausente ou no ser detectvel. A pronta ao urgente,
preferencialmente enquanto a vtima ainda est consciente.
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Fig. 8.4 - Vtima agarrando o pescoo. Sinal de asfixia por obstruo de vias areas.
Em pouco tempo o oxignio disponvel nos pulmes ser utilizado e, como a obstruo de vias
areas impede a renovao de ar, ocorrer a perda de conscincia e, rapidamente, a morte.
3.2.2. Reconhecimento de OVACE em Vtima Inconsciente
Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida, suspeitar de parada
cardiopulmonar por infarto, acidente vascular ou hipxia secundria a obstruo de via area.
Ele ser avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar, deixando para fazer o manejo de
desobstruo de vias areas apenas se o fato se evidenciar. Tratando-se de criana, devemos
suspeitar imediatamente de OVACE.
4. Desobstruo de Vias Areas
Os mtodos de desobstruo de vias areas dividem-se em dois tipos, conforme a natureza da
obstruo: obstruo por lquido (rolamento de 90 e aspirao) ou obstruo por slido (remoo
manual e manobras de desobstruo).
4.1. Obstruo por Lquido
4.1.1. Rolamento de 90
Esta manobra consiste em lateralizar a vtima em monobloco, trazendo-a do decbito
dorsal para o lateral, com o intuito de remover secrees e sangue das vias areas
superiores.Estando a vtima na cena do acidente,ainda sem interveno do socorrista, ou seja,
sem qualquer imobilizao (colar cervical e tbua), havendo a necessidade da manobra, esta
dever ser realizada com controle cervical manual.
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Fig. 8.5 - Rolamento de 90 com um socorrista. Manobra de emergncia para remoo de lquidos de vias areas.
4.1.2. Aspirao
A aspirao de secrees e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente, mediante uso
de aspiradores portteis, ou no interior da ambulncia, pelo uso de aspiradores fixos. Os
aspiradores devem promover vcuo e fluxo adequado para suco efetiva da faringe, atravs de
sondas de aspirao de vrios dimetros.
A unidade de suco fixa instalada deve ter potncia suficiente para um fluxo de 30 litros por
minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vcuo acima de 300 mm de mercrio
quando o tubo fechado. Controlar a presso de suco em crianas e vtimas intubadas. Para
a suco traqueal, utilizar um tubo em "V" ou ''T', com abertura lateral para controlar a
aspirao intermitente.
Quando aspirando a boca ou a faringe, mover o cateter de suco de tal modo que atinja todas
as reas acessveis, evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficcia.
A insero pode ser continuada lentamente, com movimentos rotatrios do cateter, enquanto
houver material a ser aspirado. Cuidado ao utilizar cateteres duros, para evitar trauma da
laringe. Aplicar a suco por perodos de no mximo 05 segundos de cada vez, alternando-a com
o suporte ventilatrio.
4.2. Obstruo por Slido
4.2.1. Remoo Manual
Durante a avaliao das vias areas, o socorrista pode visualizar corpos estranhos, passveis
de remoo digital. Somente remover o material que cause obstruo se for visvel. difcil o
uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias areas. Em muitos casos impossvel
abrir a boca da vtima e inserir os dedos para esse propsito, a menos que a vtima esteja
inconsciente. Em alguns casos, especialmente envolvendo crianas e lactentes, um dedo
adulto pode aprofundar o corpo estranho, causando a obstruo completa.
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Fig. 8.6 - Avaliao de vias areas. Socorrista verifica se h corpos estranhos na cavidade oral da vtima.
A tcnica de remoo manual consiste em abrir a boca da vtima utilizando a manobra de trao
da mandbula ou a de elevao do mento (abordadas a frente) e retirar o corpo estranho com o
indicador em gancho, deslocar e retirar o corpo estranho. Estando o corpo estranho mais
aprofundado, existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e mdio em pina. Em recmnato e lactente, utilizar o dedo mnimo em virtude das dimenses reduzidas das vias areas.
Somente tentar a remoo se o corpo estranho estiver visvel; se no, est contra-indicada a
procura do material com os dedos.
4.2.2. Manobras de Desobstruo de Vias Areas em Adultos
So manobras realizadas manualmente para desobstruir vias areas de slidos que lhe
ficarem entalados.
Para vtimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitao crdio- pulmonar,
pois as compresses torcicas foram a expelio do corpo estranho e mantm a circulao
sangnea, aproveitando o oxignio ainda presente no ar dos pulmes.
Para vtimas conscientes usa-se uma das seguintes tcnicas:
4.2.2.1. Compresso Abdominal
Tambm chamada manobra de Heimlich, consiste numa srie de quatro compresses
sobre a regio superior do abdmen, entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical. Vtima em p
ou sentada:
1) Posicionar-se atrs da vtima, abraando-a em torno do abdmen;
2) Segurar o punho da sua outra mo e aplicar compresso contra o abdmen, entre o
apndice xifide e a cicatriz umbilical no sentido superior (trax), por quatro vezes;
3) Estando a vtima em p, ampliar sua base de sustentao, afastando as pernas, e posicionar
uma entre as pernas da vtima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.
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Vtima deitada:
1) Posicionar a vtima em decbito dorsal;
2) Ajoelhar-se ao lado da vtima, ou a cavaleiro sobre ela no nvel de suas coxas, com seus
Joelhos tocando-lhe lateralmente o corpo;
3) Posicionar a palma da mo (regio tenar) sobre o abdmen da vtima, entre o apndice
xifide e a cicatriz umbilical, mantendo as mos sobre- postas;
Fig. 8.7 - Manobra de Heimlich para desobstruo de vias areas (obstruo por corpo slido). Vtima consciente e
em p.
Fig. 8.8 - Vtima torna-se inconsciente durante a manobra. Socorrista evita-lhe a queda.
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Fig. 8.9 - Aps a vtima ter ficado inconsciente durante a manobra de Heimlich, rapidamente o socorrista a
deposita sobre o solo para, caso no tenha ocorrido a desobstruo das vias areas, dar incio s compresses
torcicas.
Vtima em p ou sentada:
1) Posicionar-se atrs da vtima, abraando-a em torno do trax;
2) Segurar o punho da sua outra mo e aplicar compresso contra o esterno,
apndice xifide, por quatro vezes;
acima do
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Fig. 8.10 - O socorrista, aps constatar que as vias areas continuam obstrudas, d incio as compresses
torcicas.
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zigomtica
da
vtima,
2) Colocar a ponta dos dedos indicador e mdio atrs do ngulo da mandbula, bilateralmente,
exercendo fora suficiente para desloc-Ia anteriormente;
3) Apoiar os polegares na regio mentoniana, imediatamente abaixo do lbio inferior, e
promover a abertura da boca.
5.1.2. Manobra de Inclinao da Cabea e Elevao do Mento (Chin Lift)
Essa tcnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fcil de executar se comparada a
manobra de trao de mandbula e o socorrista, mesmo sozinho, consegue manter a manobra
sem perder o controle cervical.
Executar da seguinte forma:
1) Manter o controle cervical com uma das mos posicionada sobre a regio frontal da vtima;
2) Posicionar o polegar da outra mo no queixo e o indicador na face inferior do corpo da
mandbula;
3) Pinar e tracionar anteriormente a mandbula, promovendo movimento discreto de extenso
da cabea, o suficiente para liberar as vias areas.
- 99 -
Fig. 8.15 - Obstruo de vias areas por relaxamento da lngua que se projeta contra a orofaringe
(fundo da garganta).
Fig. 8.16 - Desobstruo de vias areas utilizando a manobra de inclinao da cabea e elevao do mento.
Aps a realizao de qualquer das manobras manuais, o socorrista deve observar a cavidade
oral e, somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removido. Em caso de
corpos lquidos deve ser executado o rolamento de 90 ou a aspirao.
5.2. Mtodos Mecnicos
5.2.1. Bsicos
5.2.1.1. Cnula Orofarngea
Tambm conhecida como cnula de Guedel, um dispositivo destinado a manter prvia a
via area superior em vtimas inconscientes. Introduzida em vtima consciente ou em estupor,
pode produzir vmito ou laringoespasmo. necessrio cuidado na colocao da cnula,
porque a insero incorreta pode empurrar a lngua para trs, na faringe, e produzir obstruo
de via area, manifestada por troca insuficiente de ar, indicada por tosse ineficaz e fraca, rudos
respiratrios estridentes, dificuldade respiratria acentuada e at mesmo cianose (cor azulada
de pele, unhas e lbios).
- 100 -
- 101 -
- 102 -
Mscara de Venturi
6 10 l/min
35% - 60%
6 l/min
7 l/min
8 l/min
9 l/min
10 15 l/min
4 8 l/min
10 12 l/min
60%
70%
80%
90%
95% - 100%
24% - 40%
40% - 50%
*A porcentagem aproximada
Oxignio
Suplementar
- 103 -
Figura 1. Uma cnula nasal usada para fornecimento de oxignio suplementar em pacientes
com respirao espontnea.
Mscara
Facial
Uma mscara facial simples fornece um fluxo baixo de oxignio para a boca
e o nariz do paciente. Uma mscara com reinalao parcial consiste de uma
mscara facial com uma bolsa reservatria acoplada (Figura 2.)
- 104 -
Figura 2. Uma mscara facial com reservatrio de oxignio usada para o fornecimento de
oxignio suplementar a pacientes com respirao espontnea.
- 105 -
Mscara de
Venturi
- 106 -
Uso com
Via Area
Avanada
Dicas para
Realizar
Ventilao
com
BolsaValvaMscara
- 107 -
Por essas razes, muitos especialistas recomendam que 2 profissionais de sade experientes e bem treinados trabalhem juntos durante a ventilao com bolsa-valva-mscara. Um profissional de sade
deve manter a mscara com 2 mos, criando uma vedao hermtica entre a mscara e a face, enquanto eleva o queixo do paciente.
O outro comprime a bolsa lenta e suavemente por 1 segundo por
ventilao (Figura 4B).
Esses problemas com vedao e volume no ocorrem quando o
dispositivo bolsa-valva-mscara fixado extremidade de uma via
area avanada (p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML).
A
- 108 -
Resumo
- 109 -
Figura 5. Combitubo
esofagotraqueal.
Ao
Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com
as instrues do fabricante e lubrifique o tubo.
Preparo do paciente: Fornea oxigenao e ventilao, faa a sedao quando as
condies clnicas indicarem a necessidade e posicione o paciente. Verifique se h
as seguintes contra-indicaes para a insero do combitubo (de acordo com as
instrues do fabricante):
Menos de 16 anos ou altura inferior s recomendadas pelo fabricante para adultos ou adultos muito pequenos.
Presena de reflexo de vmitos
Doena esofgica conhecida ou suspeita
Ingesto de substncias custicas
Colocao do
Combitubo
Tcnica de insero:
Segure o dispositivo com os cuffs desinfiados, de forma que a curvatura do tubo
esteja adaptada curvatura da faringe.
Eleve a mandbula e insira o tubo suavemente, at que as linhas pretas do tubo
(Figura 5 H) estejam colocadas entre os dentes do paciente (no force e no tente
realizar a insero por mais de 30 segundos).
Insufle o cuff proximal/farngeo (azul) com 100 ml de ar (insufle com 85 ml para o
combitubo menor). Depois, insu e o cuff distal (branco ou transparente) com 15
ml de ar (insufle com 12 ml para o combitubo menor).
- 110 -
Passo
4
Ao
Conforme a localizao do tubo e selecione a via para ventilao. Para selecionar a
via adequada para usar com a ventilao, voc deve saber onde a ponta do tubo
est localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esfago ou na traquia.
Posicionamento esofgico: Os sons respiratrios devem estar presentes bilateralmente, sem sons epigstricos. Fornecer ventilao atravs da via azul (proximal/
farngea). Esta ao fornece ventilao atravs dos orifcios laterais ou farngeos,
situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrar na traquia. Como a ponta do tubo
est situada no esfago, no use o tubo distal (branco ou transparente) para a
ventilao. O cuff distal tambm estar situado no esfago; a insuflao desse
cuff impede que as ventilaes que voc aplica atravs do tubo farngeo penetrem no esfago.
Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratrios esto ausentes e os sons
epigstricos esto presentes quando voc tenta fornecer ventilao atravs da
via azul (proximal/farngea). Pare imediatamente de fornecer ventilaes atravs
da via azul e fornea atravs da via distal (branca ou transparente), que se abre
na extremidade do tubo na traquia. Com o posicionamento endotraqueal do
tubo, o cuff distal realiza a mesma funo que o cuff no tubo endotraqueal. A
deteco do CO expirado (atravs da via de ventilao branca ou transparente)
deve ser usada para conformar o posicionamento, principalmente se o paciente
tiver uma perfuso adequada.
Posicionamento desconhecido: Tanto os sons respiratrios quanto os sons
epigstricos esto ausentes. Desinsufle ambos os cuffs e retire o tubo lentamente, reinsuflando o cuff azul e depois reinsuflando o cuff branco (ou transparente)
(veja os passos acima). Caso os sons respiratrios e epigstricos ainda estejam
ausentes, remova o tubo.
2
- 111 -
Insero da
Mscara
Larngea
Ao
a insero da ML.
Nunca superinsufle o cuff aps sua insuflao. A presso intracuff excessiva
pode resultar em mal posicionamento do dispositivo ou causar leso faringolarngea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou leso nervosa).
- 112 -
Passo
4
Ao
Insira o abridor de boca, fornea ventilao e continue a monitorizar as condies do
paciente e o posicionamento da ML. Um abridor de boca reduz a possibilidade de
obstruo da via area e de leso do tubo. Mantenha o abridor de boca em posio at a
remoo da ML.
- 113 -
Intubao Endotraqueal
Resumo
So bem treinados.
Realizam intubao freqentemente.
Recebem treinamento freqente de reciclagem nessa habilidade.
O posicionamento do tubo endotraqueal includo no mbito da prtica
definido por regulamentao governamental.
e
Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detectar a incidncia de complicaes e minimiz-las.
O posicionamento de um tubo endotraqueal uma parte importante da tentativa de ressuscitao. Contudo, uma prioridade menos importante que o
fornecimento de compresses torcicas contnuas, de alta qualidade e com
poucas interrupes, fornecendo desfibrilao quando necessrio e establecendo a via IV/IO.
- 114 -
Tcnica da
Intubao
Endotraqueal
Quando intubar
Como confirmar o posicionamento adequado do tubo
Como integrar as compresses torcicas e as ventilaes
Como evitar e reconhecer o deslocamento do tubo
Como verificar e monitorizar uma oxigenao e ventilao e caz
Indicaes
para Intubao
Endotraqueal
Manobra
de Presso
Cricide
- 115 -
3
4
Ventilao
com um Tubo
Endotraqueal
Assegurado
Durante as
Compresses
Torcicas
Ao
Libere a presso somente quando o posicionamento adequado do tubo for conrmado e o cuff estiver insuflado, ou quando instrudo a fazer essa liberao pela
pessoa que est realizando a intubao.
- 117 -
Traumatismo
com o Tubo
e Efeitos
Adversos
Insero
de Tubo
Endotraqueal
em Um
Brnquio
Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brnquio, ausculte os sons respiratrios bilaterais no trax. Tambm procure detectar a
expanso simtrica de ambos os lados, durante a ventilao.
Se voc suspeitar que o tubo foi inserido no brnquio principal esquerdo ou
direito, faa o seguinte:
Administrao
Endotraqueal
de Medicamentos para
Ressuscitao
Como mencionamos acima, as doses de medicaes para uso endotraqueal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV
cerca de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina
recomendada para administrao via endotraqueal de pelo menos 2 a
2,5 mg.
Depois de administar a medicao atravs do tubo endotraqueal, realize
1 a 2 ventilaes adequadas para facilitar a deposio do frmaco nas
vias areas.
Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento so administradas pelas vias IV e endotraqueal, a concentrao srica dos
medicamentos administrados via endotraqueal muito mais baixa que a
dos medicamentos administrados por via IV.
Confirmao
do Posicionamento do
Tubo
Endotraqueal:
Exame Fsico
Conforme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ventilao aplicada com bolsa-valva-mscara. Esta avaliao no deve requerer
a interrupo das compresses torcicas. Nenhuma tcnica de confirmao
nica, incluindo sinais clnicos ou a presena de vapor de gua no tubo ou no
dispositivo, completamente confivel, principalmente quando houver uma
parada cardaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliao clnica e no
dispositivo para confirmar o correto posicionamento do tubo. O ideal utilizar
um dispositivo de deteco de CO2 , para permitir detectar o CO2 expirado.
quando a bolsa comprimida, procure auscultar sobre o epigstrio e observar
a movimentao da parede torcica. Se voc escutar um borbulhamento gstrico e no observar expanso da parede torcica, a intubao foi feita no
esfago. Pare de aplicar as ventilaes. Remova o tubo endotraqueal
imediatamente. E, ento:
Reinicie imediatamente as compresses torcicas, caso a RCP esteja
sendo realizada.
Reinicie a ventilao com bolsa-valva-mscara ou considere a possibilidade
de usar uma via area avanada alternativa.
Somente tente a intubao novamente aps ter reoxigenado o paciente
(aproximadamente 30 segundos de ventilaes com bolsa-valva-mscara,
usando oxignio a 100%).
Se a parede torcica se elevar adequadamente e o borbulhamento gstrico
no for ouvido aps a intubao, proceda ausculta dos campos pulmonares
com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estmago, os campos pulmonares
anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares mdio axilares
esquerdo e direito. Documente a localizao dos sons respiratrios no
pronturio mdico do paciente. Caso voc tenha qualquer dvida, suspenda a
aplicao de ventilaes pelo tubo.
Se ainda houver dvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o
laringoscpio para observar se o tubo est passando atravs das cordas
vocais.
Caso o tubo parea estar em posio, conforme novamente a marca do
tubo nos dentes anteriores (notada previamente, aps inserir o tubo 1 a 2 cm
depois das cordas vocais).
Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com ta adesiva.
Depois de fixar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo
comercial para segurar o tubo em posio no impea o
comercial usado para segurar o o paciente de morder e ocluir a via area.
- 119 -
Con rmao
do Posicionamento do Tubo
Endotraqueal:
Dispositivos
Qualitativos e
Quantitativos
Detectores de
CO2 Expirado
(Qualitativos)
- 120 -
Figura 10. Confirmao do posicionamento do tubo endotraqueal. A, Indicador colorimtrico da presena de dixido de carbono
expirado: a cor prpura indica falta de dixido de carbono provavelmente o tubo est colocado no esfago. B, Indicador
colorimtrico de dixido de carbono expirado: a cor amarela indica a presena de dixido de carbono e tubo localizado na via area.
Note que a deteco do dixido de carbono no pode assegurar a profundidade adequada da insero do tubo. O tubo deve ser
mantido em posio e depois fixado, aps a verificao de seu posicionamento correto.
CO2 no detectado, mas o tubo est na traquia: O tubo est realmente na traquia,
mas uma leitura negativa para CO2 leva remoo desnecessria do tubo. Essas
leituras negativas mais comumente ocorrem porque a produo de CO 2 expirado
mnima em casos de parada cardaca. As compresses torcicas durante a RCP
produzem um fluxo sangneo para os pulmes estimado em 20% a 33% do normal;
portanto, h pouca ou quase nenhuma expirao de CO2. As leituras negativas tambm
ocorrem em pacientes com uma grande quantidade de espao morto (ou seja, uma
embolia pulmonar significativa).
- 121 -
VJTT
A ventilao a jato transtraqueal realizada a partir de uma cricotireoidostomia feita com cateter
especial ou cateter venoso.
um procedimento simples, relativamente seguro e eficaz para uma situao de emergncia na
qual o paciente no pode ser intubado nem ventilado com mscara facial.
A VJTT tem carter provisrio at o estabelecimento de uma via area definitiva!!
- 122 -
pescoo
- 123 -
- 124 -
evitar barotrauma muito importante que haja uma sada adequada para os gases
(exalao) atravs de uma via area permevel usar cnulas naso e/ou orofarngeas
- 126 -
modulador de fluxo
- 127 -
CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRRGICA
Cricotireoidostomia com materiais bsicos:
bisturi,
pina cirrgica tipo Kelly e
cnula de traqueostomia infantil ou TT de pequeno calibre.
Bisturi
Pina cirrgica
Cnula de traqueostomia
ou TT
tamanho peditrico
Tcnica:
- 128 -
2. Identificar a
membrana
cricotireidea.
- 129 -
- 130 -
1. Introduo
Ferimento qualquer leso ou perturbao produzida em qualquer tecido por um agente
externo, fsico ou qumico.
Os agentes capazes de produzir um ferimento podem ser fsicos (mecnico, eltrico, irradiante
e trmico) e qumicos (cidos ou lcalis).
Os traumatismos causados por agentes qumicos e por agentes fsico-trmicos sero tratados
em outro captulo.
Este captulo se limita aos traumatismos produzidos por agentes fsicos mecnicos.
Fechado
Classificao
dos ferimentos
Aberto
Hematoma
Equimose
Feridas incisivas/cortantes
Feridas Contusas
Perfurocontusa
Feridas Perfurantes
Perfurocortantes
Feridas Penetrantes
Feridas Transfixantes
Escoriaes ou Abrases
Avulso ou Amputao
Lacerao
Classificao
Superficial
Profundo
Complexidade
Simples
Complicado
Contaminao
Limpo
Contaminado
Natureza do
Agente Agressor
Agentes Fsicos
Agentes Qumicos
- 131 -
Profundos
Complicado
H perda tecidual. Ex.: esmagamento, queiSem perda tecidual, sem contaminao ou maduras, avulso, deslocamento de tecidos
corpo estranho
ou implantao de corpo estranho
Contaminao
Limpo
Contaminado
Agentes qumicos
- 132 -
Equimose: extravasamento de
sangue
conseqncia da ruptura de capilares.
ou
- 133 -
Transfixante: este tipo de leso constitui uma variedade de ferida que pode serperfurante ou
penetrante; o objeto vulnerante capaz de penetrar e atravessar os tecidos ou determinado
rgo em toda a sua espessura saindo na outra superfcie. Pode-se utilizar como exemplo as
feridas causadas por projtil de arma de fogo, que so feridas perfurocontusas, podendo ser
penetrantes e/ou transfixantes. As ferida transfixantes possuem:
Orifcio de Entrada: ferida circular ou oval, geralmente pequena, com bordas trituradas e com
orla de detritos deixada pelo projtil (plvora, fragmentos de roupas).
Orifcio de Sada: ferida geralmente maior, com bordas irregulares, voltadas para fora.
Escoriaes ou abrases: produzidas pelo atrito de uma superfcie spera e dura contra a
pele, sendo que somente esta atingida. Freqentemente contm partculas de corpo
estranho (cinza, graxa, terra).
Avulso ou amputao: ocorre quando uma parte do corpo cortada ou arrancada
(membros ou parte de membros, orelhas, nariz etc.).
Laceraes: quando o mecanismo de ao uma presso ou trao exercida sobre o tecido,
causando leses irregulares. Os exemplos so inmeros.
- 134 -
Nas feridas incisivas, aproximar e fixar suas bordas com um curativo compressivo, utilizando
atadura ou bandagem triangular.
Nas feridas lacerantes, controlar o sangramento utilizando os mtodos de presso direta e/ou
elevao do membro, proteger com uma gaze estril firmemente pressionada. Leses graves
podem exigir a imobilizao da parte afetada.
Nas avules e amputaes, os cuidados de emergncia requerem, alm do controle de
sangramento, todo o esforo da equipe de socorro para preservar a parte amputada. No caso
de retalhos de pele, recoloc-lo na posio normal delicadamente, aps a limpeza da superfcie;
em seguida, fazer o curativo. Partes do corpo amputadas devem ser colocadas em bolsa
plstica seca, estril, selada e se possvel resfriada (jamais congelar), que deve acompanhar o
paciente at o hospital.
Nas feridas perfurantes, por arma de fogo, devem ter os orifcios de entrada e sada do projtil
igualmente protegidos. Arma branca que permanece no corpo no deve ser removida e sim
fixada para que permanea imobilizada durante o transporte, pois a retirada pode agravar o
sangramento.
Ferimentos em cabea, trax e abdome exigem ateno redobrada pela equipe de socorro
pelo risco de comprometer as funes vitais (nvel de conscincia, respirao e circulao).
Quando na cabea, no pressionar a rea atingida sob risco de leso de crebro por
extremidades sseas fraturadas. Ferimentos penetrantes em trax podem comprometer o
mecanismo da respirao pela entrada de ar na cavidade pleural; o curativo deve ser oclusivo
sendo que um dos lados do mesmo no fixado (trs pontas).
Nas evisceraes (sada de vsceras abdominais pelo ferimento) no tentar recolocar os rgos
para dentro da cavidade abdominal; cobrir com plstico esterelizado prprio para este fim ou
compressas midas (embebicidas em soro fisiolgico).
Conforme a anlise do mecanismo que produziu a leso, caracterstica do ferimento(profundo,
complicado), a regio do corpo atingido (cabea, pescoo, trax e abdome) e o grau de
sangramento o mdico deve ser acionado caso no esteja presente no local do acidente.
5. Resumo do Atendimento Vtima de Ferimento
1) Controle do ABC e anlise do mecanismo de leso.
2) Expor o ferimento para inspeo.
3) Controle do sangramento.
4) Limpeza de superfcie da leso.
5) Proteo com gaze estril.
6) Bandagem triangular ou atadura de crepe para fixar a gaze. Certifique-se da presena de
pulso distal aps a colocao da bandagem porque pode estar muito apertada.
7) Mantenha a vtima imvel, quando possvel. Movimentos desnecessrios podem precipitar ou
aumentar sangramentos.
- 136 -
- 137 -
A bandagem triangular pode ser dobrada para produzir uma espcie de gravata:
Traga a ponta da bandagem para o meio da base do tringulo e faa dobras sucessivas at
obter a largura desejada de acordo com a extenso da leso a recobrir.
importante salientar que a bandagem triangular no estril, portanto no deve ser utilizada
para ocluir ferimentos abertos. Antes de fix-la deve ser aplicada gaze ou compressa
cirrgica.
Um detalhe importante e que trs conforto a vtima refere-se a fixao da bandagem. O
Socorrista deve sempre lembrar que a fixao (amarrao) da bandagem no deve ser feita
sobre o ferimento.
7. Tipos de Bandagens
7.1. Bandagem para Cobrir Ferimentos em Crnio
7.1.1. Frontal
- 138 -
- 139 -
- 140 -
7.8. Bandagem em Mo
- 141 -
- 143 -
- 144 -
Classe I
At 759
At 15 %
<100
NI. Ou
14-20
Classe II
750-1500
15-30 %
>100
20-30
Classe III
1500-2000
30-40 %
>120
30-40
Classe IV
>2000
>40 %
>140
>40
>30
Ansioso
Cristalide
20-30
Ansioso
Cristalide
5-15
Confuso
Cristalide e
sangue
Desprezvel
Letrgico
Cristalide e
sangue
Tabela 1. Classificao dos graus de hemorragia de acordo com o quadro clnico associada quantidade de
sangue perdida. Adaptado do ATLS do American College Of Surgeons.
- 147 -
- 150 -
- 152 -
- 154 -
2.1.2. Deformidade
Sinal evidente a simples inspeo da vtima; deve ser comparada com o lado oposto.
2.1.3. Impotncia funcional
Devido a perda da congruncia articular, existe perda completa da funo articular,
e qualquer tentativa de mobilidade extremamente dolorosa.
2.1.4. Palidez
Localizada, causada pela compresso do osso luxado sob a pele.
2.1.5. Edema
Tardio varia com o grau de deformidade e a articulao luxada.
2.1.6. Encurtamento ou alongamento
Podem ocorrer devido a deformidade da articulao luxada.
2.2. Cuidados de emergncia
A manipulao das luxaes cabe exclusivamente ao mdico. Manobras inadequadas e
intempestivas podem agravar a leso j existente e produzir dano adicional aos tecidos
vizinhos, inclusive fraturas.
No atendimento pr-hospitalar, a imobilizao deve ser na posio de deformidade,
buscando oferecer o mximo de conforto a vtima. Ficar atento a sinais e sintomas de
choque, informando se ocorrerem.
2.2.1. Luxao Acrmio Clavicular
Causada por queda sobre ombro, sendo freqentes principalmente em jovens desportistas.
O acrmio se desloca para baixo e a clavcula para cima, principalmente pela ao dos
msculos do trapzio e esternocledomastideo.
2.2.2. Luxao de cotovelo
- 156 -
Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio sobre a mo. A vtima tem dor
intensa, com deformidade visvel no nvel da articulao do cotovelo e impotncia funcional.
Sempre examinar o vsculo nervoso para detectar qualquer leso dessas estruturas.
2.2.3. Luxao do punho
Rara e normalmente associada ou confundida com fraturas do radiodistal; tanto a fratura
como a luxao so causadas por trauma com apoio sobre a mo. Imobilizar na posio
de deformidade e sempre examinar a sensibilidade e motricidade da mo.
2.2.4. Luxao dos dedos dos ps e das mos
Causada na maioria das vezes durante a prtica esportiva,manifesta-se
deformidade, encurtamento e impotncia para fletir o dedo.
O segmento
protegido, apoiado e imobilizado em posio de deformidade.
por dor,
deve ser
Deve ser cuidadosamente rolada sobre uma tbua longa. Se necessrio ergue-Ia apenas
o necessrio para deslizar a tbua sob ela. Use almofadas e cobertores para acolchoar e
apoiar o membro lesado na posio de deformidade. Fixe a vtima a tbua com cintos e
bandagens. No esquea de examinar o vsculo nervoso do segmento lesado. Esteja
atento a sinais de choque neurognico e, as vezes, a choque hipovolmico.
2.2.6. Luxao de joelho
Causada por trauma indireto. A vtima apresenta grande deformidade, com dor intensa e
impotncia funcional do segmento. Examinar o vsculo nervoso, pois existe grande
incidncia de leso arterial associada a luxao de joelho. Imobilizar a articulao na
posio de deformidade, usando tala que se estenda do quadril ao tornozelo e
acolchoando o joelho de forma a proteger a angulao local.
- 157 -
3.3. Passo 2
Alinhamento e trao do membro pelo socorrista 1. Preparo da trao com fixao dos
fechos de comprimento, abertura de todas as faixas e liberao da faixa de trao, pelo
socorrista 2.
- 158 -
3.4. Passo 3
O posicionamento do socorrista 2 fixando inicialmente a cinta prxima a raz da coxa
3.5. Passo 4
Fixao da tornozeleira com a cinta de velcro que substituir a trao na instalao da tala.
3.6. Passo 5
O socorrista 1 somente soltar a trao aps o socorrista 2 instalar e fixar a trao pela
catraca do equipamento.
3.7. Passo 6
Fixar as demais fitas da coxa ao tornozelo.
3.8. Passo 7
Terminar a instalao da trao com avaliao do pulso, sensibilidade e motricidade distal.
4. Fixao da Vitima com Trao de Fmur na Tbua de Remoo
Quando a vtima foi imobilizada com equipamento de trao porttil de fmur e necessita
ser colocada em tbua dorsal, o procedimento de rolamento deve ser feito pelo lado sem
leso.
- 159 -
4.1. Passo 1
Os trs socorrista posicionados em linha, fazem o rolamento de 90 para posicionamento
da tbua.
4.2. Passo 2
Um socorrista ficar responsvel exclusivamente do
acompanhando o giro dos demais.
apoio da trao
de fmur,
4.3. Passo 3
Centralizar a vtima na tbua.
4.4. Passo 4
Fixar o suporte elevado da trao com faixa ou bandagem, para que no transporte, no haja
movimentao.
4.5. Passo 5
No apoiar os cintos de fixao por cima do membro afetado.
- 160 -
IMOBILIZAO E REMOO
1. Introduo
Toda vtima de trauma deve ser atendida com o mximo cuidado, a fim de no
agravar suas leses e/ou ferimentos. Isto particularmente mais importante nas vtimas
com suspeita de leso na coluna vertebral ou traumatismo raquimedular.
Considerando que a vtima necessita ser removida e transportada do local do acidente para um hospital, h grande probabilidade de manejo excessivo da coluna
vertebral, o que pode por em risco a integridade da medula espinhal.
Desta forma, preciso dar prioridade abordagem da vtima, utilizando tcnicas e
tticas de imobilizao e remoo que minimizem ao mximo qualquer possibilidade de
agravamento de leses.
Neste captulo esto descritas as tcnicas mais utilizadas no atendimento pr-hospitalar, que, no entanto, algumas vezes no podero ser utilizadas devido a situao da
vtima no local. Nestes casos o Socorrista ter forosamente que adaptar as manobras,
usar sua capacidade de anlise e inferir da a melhor tcnica e ttica de abordagem para
estabilizar a vtima.
2. Regras Gerais
Para que as tcnicas de imobilizao e remoo sejam realizadas com xito necessrio, primeiramente, que se tenha conhecimento das regras abaixo descritas:
A melhor posio para imobilizar a coluna do paciente a neutra, porm outras podem ser escolhidas (decbito ventral, lateral etc.), dependendo das leses
da vtima;
Para realizar o alinhamento do paciente, necessrio utilizar ambas as
mos, com gestos firmes, mas suaves, tentando evitar qualquer movimento brusco
e, especialmente, de "vai-e-vem";
No tentar mover uma vtima cujo peso seja provavelmente maior do que
aquele que possa ser sustentado; neste caso, pedir auxlio a outros Socorristas ou
mesmo a leigos, estes devendo ser adequadamente instrudos;
Sempre deve haver um s responsvel pela ao, de preferncia o mais experiente, a quem caber a direo da manobra. Sua posio junto cabea da
vtima;
161
Se a vtima estiver consciente, inform-Ia dos procedimentos a serem executados, para que ela possa colaborar e no causar empecilhos;
Se a manobra provocar aumento da dor, significa que algo est errado e o
movimento deve ser interrompido. Retornar suavemente no movimento e imobilizar
nessa posio;
Se a vtima estiver inconsciente ou incapaz de se comunicar, realize a movimentao, porm de maneira bastante cuidadosa, interrompendo-a caso haja alguma resistncia ou bloqueio no movimento. Como no caso anterior, retroceda um
pouco no movimento e, ento, imobilize;
Ao mover uma vtima, mantenha uma posio segura e estvel. Estando de
p, procure atuar com as duas plantas dos ps apoiadas no solo e as pernas ligeiramente entreabertas; ajoelhado, apie um joelho e o p da mesma perna no solo,
com a perna entreaberta;
S inicie a mobilizao da vtima se todos os materiais necessrios estiverem disponveis e mo, bem como todo o pessoal posicionado e instrudo. Combinar previamente e descrever o movimento antes de realiz-lo
Fixar adequadamente a vtima maca, tendo o cuidado de utilizar coxins em
tamanho e espessura adequados, sempre que necessrio;
Se possvel, o transporte de gestante politraumatizada deve ser feito em decbito lateral esquerdo, para isso inicialmente imobilize e alinhe a gestante na tbua em decbito dorsal e posteriormente lateralize a tbua;
O Socorrista deve conhecer profundamente todos os itens do seu arsenal de
imobilizao, para saber escolher tipo, tamanho e uso necessrios;
O Socorrista deve lembrar que equipamentos improvisados oferecem maiores riscos de falhas;
Equipamentos normais costumam apresentar desgaste, por isto deve-se ficar atento falhas e ter outros meios disponveis para cumprir seu objetivo;
Os pacientes tm graus variados de leses. Utilizar todo recurso necessrio
disponvel, mas sempre avaliando a gravidade real (leses perceptveis) ou as suspeitas (estudo do mecanismo da leso), para ento quantificar o equipamento necessrio;
No atendimento a vtima no se pode confundir rapidez com pressa, porque
a primeira traduz eficincia e segurana, enquanto a segunda, precipitao e risco.
A rapidez s alcanvel mediante treinamento e experincia, sendo sempre almejada, sem jamais permitir qualquer risco desnecessrio ao paciente;
162
Somente admissvel retardar o uso dos equipamentos de imobilizao necessrios quando o paciente apresenta situao clnica altamente instvel como
parada cardiopulmonar, por exemplo.
3. Imobilizao com Colar Cervical
A imobilizao com o colar cervical deve ser feita em todas as vtimas que sofreram
algum tipo de leso e principalmente nas vtimas com suspeita de trauma raquimedular,
pois possibilita maior segurana para a mobilizao da vtima do local do acidente ao hospital, diminuindo tambm o risco de leses secundrias.
A colocao do colar cervical pode ser feita com a vtima sentada, deitada ou em p.
A seguir esto descritos os procedimentos que devem
ser efetivados pelos Socorristas para a colocao do colar
cervical.
3.1. Colocao do Colar Cervical em Vtima Sentada
1) O Socorrista 1 deve aproxima-se por trs da vtima, posiciona os polegares no nvel do occipital e os
indicadores e mdios pressionando a mandbula (fig.
Fig 14.1 Imobilizao
14.1);
inicial
2) Aps posicionar as mos o Socorrista 1 realizar
os movimentos de alinhamento e trao longitudinal
leve, apoiando a regio hipotnar das mos junto
base do pescoo. Este movimento deve conduzir a cabea da vtima at o alinhamento total, tanto anteroposterior quanto lateral (fig. 14.2);
3) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical, (previamente selecionado, fig. 14.3 e fig. 14.4) por baixo da
mandbula da vtima. Na seqncia, apia a extremidade inferior do colar no esterno, garantindo seu alinha- Fig 14.2 Alinhamento
mento junto linha mdia da vtima;
4) O Socorrista 1, ento, eleva os dedos indicador e mdio, para possibilitar o posicionamento da
parte posterior do colar cervical;
5) O Socorrista 2 posiciona, ento, a poro posterior do colar apoiando-a no occipital e na parte superior do tronco(fig. 14.5);
Fig 14.3 Medindo pescoo
163
Fig.14.7 Imobilizao
164
A seqncia semelhante da vtima sentada, porm o Socorrista 1 deve posicionar-se em p, atrs da vtima, abord-la e realizar o alinhamento cervical, enquanto o Socorrista 2 seleciona o colar adequado (fig. 14.11).
Aps isso o Socorrista 2 posiciona o colar por baixo da mandbula e apoiado no esterno da vtima, passa a parte posterior do colar por trs do pescoo da vtima, aplica uma
leve compresso lateral e fecha o colar com a tira de velcro (fig. 14.12, 14.13 e 14.14).
4. Colocao de Coxins
Tendo em vista que a coluna apresenta
quatro curvaturas diferentes, ao posicionar algum
sobre a tbua, que totalmente plana, devemos
respeitar as caractersticas anatmicas da vtima
em questo.
No adulto, mesmo imobilizado com o colar
cervical adequado, a altura do trax normalmente maior que a do crnio. Isso far com que a cabea provoque uma extenso da coluna cervical, o Fig. 14.15 Coxim em adulto
que deve ser evitado. Nas vtimas idosas, haver
provavelmente uma curvatura maior a ser compensada com o coxim.
Para corrigir esta extenso da coluna cervical no adulto pode-se usar um coxim de pano, espuma ou qualquer outro material sob a regio occipital do crnio, caso no esteja afixado na tbua o
imobilizador lateral de cabea que j possui um coxim (fig.14.15).
Na criana, a situao invertida, pois a re- Fig. 14.16 Coxim
gio occipital do crnio faz projeo posterior significativamente maior do que o tronco, e
o coxim ento ser posicionado sob o tronco, desde o ombro at a pelve. A espessura do
coxim depender da idade e das caractersticas anatmicas da criana (fig. 14.16).
165
7) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizaro o rolamento de 90, lateralizando a vtima;
8) Neste momento o Socorrista 3 dever manter o
alinhamento das pernas da vtima em relao ao corpo;
167
1) O Socorrista 1 dever pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabea com os antebraos;
2) O Socorrista 3 dever erguer a tbua at o
joelho sob o comando do Socorrista 1;
3) O Socorrista 2 dever passar trs cintos de
fixao sob a tbua (fig 14.26);
4) Aps passados os cintos o Socorrista 3
abaixar a tbua at o solo e o Socorrista 2 dever fixar firmemente o primeiro cinto no trax (linha
dos mamilos) e o segundo cinto na pelve (cristas
ilacas), posicionando as fivelas dos cintos na lateral (fig 14.27). O terceiro cinto s ser fixado
aps a fixao do imobilizador lateral de cabea;
5) Para a fixao do imobilizador lateral de
cabea o Socorrista 1 voltar para a posio normal (controle da cabeo com as mos e no
com o antebrao) e o Socorrista 2 posicionar os
coxins (um de cada lado da cabea) empurrandoos contra a base do pescoo e posteriormente
ajustando-os nas laterais da cabea (fig 14.28);
168
9) Por fim deve-se amarar as mos da vtima sobre o trax para possibilitar
maior conforto vtima e evitar agravamento de leses (fig 14.31).
10) A fixao da vtima na tbua tambm pode ser feita predispondo os cintos
de fixao na tbua antes de iniciar as manobras de rolamento.
5.2. Rolamento de 90 com Dois Socorristas
Para a realizao desta manobra, obrigatoriamente, os cintos de fixao devero
estar predispostos na tbua, pois do contrrio faltar um Socorrista para fazer a passagem e a fixao dos cintos.
Na execuo desta tcnica de rolamento os Socorristas devem-se proceder da seguinte forma:
1) O Socorrista 1 dever apoiar uma das mo no cho e deslocar para o topo
da cabea da vtima, procedendo ento o alinhamento do pescoo;
2) O Socorrista 2 instala o colar cervical, alinha os braos da vtima junto ao
tronco, podendo deixar o antebrao contrrio ao rolamento sobre o tronco, alinhar
as pernas da vtima fazendo uma leve trao e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vtima para facilitar o movimento de rolamento;
3) O Socorrista 2 posiciona a tbua de imobilizao ao lado da vtima, observando para que a tbua fique no lado contrrio ao rolamento(fig 14.32);
4) O Socorrista 1 dever deslocar-se para o lado
em que a vtima ser rolada, colocando uma das mos
sob a coluna cervical e a outra no ombro da vtima;
5) O Socorrista 2 posiciona uma das mos na pelve da vtima e outra segura a bandagem amarrada nos
tornozelos da vtima (fig 14.33);
6) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizaro o rolamento de 90, lateralizando a vtima;
Fig. 14.33 Pegada inicial
169
9) O Socorrista 1 verifica se a tbua esta devidamente posicionada para receber a vtima e ento comanda o rolamento da vtima sobre a tbua;
10) Caso a vtima fique descentralizada na tbua o
Socorrista 1 mantm uma das mos sob a coluna cervical e a outra posiciona no ombro da vtima, no lado
contrrio ao do deslocamento, o Socorrista 2 coloca
uma das mos na pelve da vtima e a outra na perna,
tambm no lado contrrio ao do deslocamento da vtima (fig 14.36);
170
Esta tcnica de rolamento deve ser utilizada pelos Socorristas quando a vtima se
encontra em decbito ventral, devendo serem adotados as seguintes providncias:
1) O Socorrista 1 dever realizar a abordagem pelo lado em que a vtima est
olhando e consecutivamente realizar o controle cervical;
2) O Socorrista 1 dever apoiar uma das mo no cho e deslocar para o topo
da cabea da vtima, posicionando as mos nas laterais da face da vtima para poder, posteriormente, realizar o rolamento (mo direita na face direita e mo esquerda na face esquerda);
3) O Socorrista 2 dever alinhar os braos da vtima junto ao tronco e o Socorrista 3 dever alinhar as
pernas da vtima fazendo uma leve trao e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vtima para facilitar o movimento de rolamento(fig 14.42);
4) O Socorrista 3 posiciona a tbua de imobilizao no lado contrario ao que a vtima est olhando,
deixando-a a cerca de 10 cm da vtima(fig 14.43);
5) Aps realizado o alinhamento da vtima e posicionada a tbua os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com
um dos joelhos apoiando sobre a tbua (os dois socorristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre
a tbua);
171
11) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vtima sobre a tbua;
12) O Socorrista 2 procede a colocao do colar
cervical na vtima;
13) Caso a vtima no fique centralizada aps o rolamento, necessrio desloca-la para um dos lados;
para isto o Socorrista 1 dever, sem perder o controle
da cabea, pinar os ombros da vtima e manter o
controle da cabea com os antebraos; o Socorrista 2
e 3 devero transferir suas mos para o lado contrrio
ao do deslocamento da vtima, segurando respectivamente no ombro e pelve (fig 14.47), e na pelve e bandagem;
14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizaro a centralizao da vtima, tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco, sem permitir deslocamento lateral da coluna;
15) Caso a vtima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tbua o Socorrista 1 dever pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabea com os antebraos; os Socorristas 2 e 3 devero posicionarem-se com a vtima
entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios)
da vtima;
16) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizaro o alinhamento da vtima;
172
5) O Socorrista 1 dever passar um dos antebraos por baixo da axila da vtima e com a mo segurar a
mandbula, com a outra mo dever apoiar o occipital
e a coluna cervical da vtima;
6) O Socorrista 2 dever segura a pelve e a bandagem localizada no tornozelo da vtima;
7) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizaro o rolamento de 90, lateralizando a vtima(fig 14.51);
8) Enquanto o Socorrista 2 mantm o alinhamento
das pernas da vtima o Socorrista 1 realiza o alinhamento da coluna cervical da vtima;
173
9) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vtima sobre a tbua (fig 14.52);
10) O Socorrista 2 procede a colocao do colar
cervical na vtima;
11) Caso a vtima fique descentralizada na tbua o
Socorrista 1 mantm uma das mos sob a coluna cer- Fig. 14.52 Termina 180
vical e a outra posiciona no ombro da vtima, no lado
contrrio ao do deslocamento, o Socorrista 2 coloca uma das mos na pelve da vtima e a outra na perna, tambm no lado contrrio ao do deslocamento da vtima;
12) Sob o comando do Socorrista 1 a vtima , ento, corretamente centralizada;
13) Caso a vtima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tbua o Socorrista 1 dever pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabea com os antebraos; o Socorrista 2 dever posicionar-se com a vtima entre as
pernas segurando a pelve da vtima;
14) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizaro o alinhamento da vtima;
15) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vtima, o Socorrista 2
deve realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e
imobilizador, seguindo a seqncia de fixao j descrita (trax, pelve, cabea e
coxa).
5.6. Rolamento de 180 com Um Socorrista
Da mesma forma que no rolamento de 90 com um Socorrista est tcnica raramente ser utilizada, no entanto em situaes extremas pode ser necessrio utilizala, mesmo sabendo que esta tcnica no trs estabilizao suficiente para a coluna
vertebral da vtima, pode assim comprometer, tambm, a medula ssea.
Nesta situao o Socorrista dever:
1) Realizar a abordagem da vtima e proceder
o controle cervical;
2) Proceder o alinhamento dos braos e pernas
da vtima, cruzar o tornozelo contrrio ao rolamento
por cima do outro (fig 14.53);
3) Passar um dos antebraos por baixo da axila
da vtima e com a mo segurar a mandbula, com a
outra mo dever apoiar o occipital e a coluna cervical da vtima (fig 14.54);
174
Fig.14.55
Fig. 14.56
Fig. 14.57
Fig. 14.58
5) Os braos dos Socorristas 2 e 3 que esto segurando os vos da tbua devem formar um ngulo de 90 em relao ao corpo da vtima (fig 14.56);
6) Sob o comando do Socorrista 1 os Socorristas 2 e 3 abaixam a tbua at o
solo, soltando as mos que estavam pressionando os cotovelos da vtima e posici-
175
onam as mesmas nos vos da tbua prximos cabea, para auxiliar na desce-la
(fig 14.57 e 14.58);
7) O Socorrista 1 pina os ombros da vtima mantendo o controle cervical para
que o Socorrista 3 eleve a parte inferior da tbua;
8) O Socorrista 2 efetua a passagem dos cintos de fixao sob a tbua e ento
procede a fixao dos mesmos e do imobilizador lateral de cabea, conforme a
seqncia acima definida;
7. Elevao da Vtima para Imobilizao
A fim de posicionar a vtima na tbua, quando o rolamento no pode ser executado
ou contra indicado, pode-se utilizar a tcnica de elevao, que pode ser efetuada
com trs ou quatro Socorristas.
7.1. Elevao com Trs Socorristas
Para esta tcnica dever se proceder da seguinte maneira:
1) O Socorrista 1 dever realizar a abordagem
pelo lado em que a vtima est olhando e consecutivamente realizar o controle cervical;
2) O Socorrista 1 dever apoiar uma das mo
no cho e deslocar para o topo da cabea da vtima, procedendo ento o alinhamento do pescoo;
3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e ali- Fig. 14.59
nha os braos da vtima junto ao tronco, podendo
deixar o antebrao contrrio ao rolamento sobre o
tronco;
4) O Socorrista 3 dever alinhar as pernas da
vtima fazendo uma leve trao e posteriormente
amarrar uma bandagem nos tornozelos da vtima
para facilitar o movimento de rolamento;
Fig. 14.60
5) O Socorrista 3 posiciona a tbua de imobilizao ao lado da vtima;
6) Aps realizado o alinhamento da vtima e posicionada a tbua o Socorrista 1
deve (sem perder o controle cervical) pinar os ombros da vtima mantendo o controle cervical com os antebraos, bem como, posicionar o joelho, contrrio a tbua,
ao lado da cabea da vtima e posicionar o p, do outro membro inferior, logo aps
a tbua;
176
177
Fig. 14.64
3) Sob o comando do Socorrista 1, eleva-se a tbua com a vtima at a altura dos joelhos, apoiando
com os cotovelos na coxa, cuidando para que a vtima
esteja alinhada horizontalmente (fig 14.65);
4) Por fim, sob o comando do Socorrista 1, os
dois Socorristas levantam-se ao mesmo tempo, deixando os braos esticados. A partir deste momento
esto aptos a deslocar com a vtima (fig 14.66).
Fig. 14.65
178
Fig. 14.66
Fig. 14.67
Fig. 14.68
Fig. 14.69
Fig. 14.70
dos joelhos, apoiando com os cotovelos na coxa, cuidando para que a vtima esteja
alinhada horizontalmente (fig 14.67);
7) Por fim, sob o comando do Socorrista 1, todos
os Socorristas levantam-se ao mesmo tempo, deixando os braos esticados. A partir deste momento esto
aptos a deslocar com a vtima (fig 14.68, 14.69 e
14.70).
Fig. 14.71
Fig. 14.72
1) O Socorrista dever abrir a porta e faz o controle cervical, fixando o occipital (fig 14.71 e 14.72);
2) O Socorrista fixa a mandbula com o antebrao
passando sob a axila da vtima (fig 14.73);
Fig. 14.73
179
Fig. 14.75
Fig. 14.76
Fig. 14.77
Fig. 14.78
7) O Socorrista desloca a mo que segura o punho da vtima para o occipital com objetivo de apoiar a
coluna cervical da vtima e deit-lo no solo (fig 14.76 e
14.77).
9.2. Remoo Rpida de Veculo com Utilizao de
Tbua
Fig. 14.79
Fig. 14.80
180
Fig. 14.81
Fig. 14.82
Fig. 14.83
Fig. 14.84
Fig. 14.85
Fig. 14.86
Fig. 14.87
Fig. 14.88
181
Fig. 14.89
Fig. 14.90
7) O Socorrista 1 coloca o coxim atrs da cabea, posicionando as asas superiores do colete nos
dois lados da face, fixando em seguida o tirante
frontal e depois o inferior (fig 14.89 e 14.90);
8) O Socorrista 1 assume o controle da vtima
para que o Socorrista 2 passe para o banco da frente, para ajudar na fixao dos tirantes da virilha,
sendo que o Socorrista 1 passa primeiro o seu, en-
Fig. 14.92
Fig. 14.93
Fig. 14.91
Fig. 14.94
tregando-o para o Socorrista 2 que aps ajust-lo devolve ao Socorrista 1 para fixar no engate fmea do dorso, repetindo-se a operao na coxa contrria (fig
14.91 e 14.92);
9) O Socorrista 2 examina e amarra as pernas;
10) O Socorrista 3 posiciona a tbua;
11) O Socorrista 1 assume a elevao pelas alas dorsais girando enquanto
eleva, manobra seguida pelo Socorrista 2 nas pernas;
12) O Socorrista 3 assume o controle da cabea, enquanto os Socorristas 1 e 2
arrastam a vtima at a posio correta na tbua (fig 14.93);
13) O Socorrista 2 solta os tirantes das virilhas, afrouxa-os e recoloca aps esticar as pernas da vtima, sendo ento executada a fixao devida (fig 14.94).
182
Fig. 14.95
Fig. 14.96
Fig. 14.97
Fig. 14.98
Fig. 14.99
Fig. 14.100
Fig. 14.101
Fig. 14.102
6) O Socorrista 2 com a mo direita no pegador mais prximo e adiante da tbua e a mo esquerda segura no pegador mais prximo da cintura da vtima e com
esse brao ajuda a apoi-la na tbua para o giro (fig 14.97 e 14.98);
7) O Socorrista 1 em sua contagem coordena o giro e simultaneamente o
avano da tbua sem perder o controle da cabea (fig 14.99);
183
8) O Socorrista 2 posiciona-se na frente e a cavalo sobre a vtima para na nova contagem do lder
que no perde o controle da cabea, para que seja
liberado o trax da vtima para a fixao do primeiro
cinto;
9) O Socorristas efetuam o segundo avano
para a fixao do segundo cinto, neste momento
deve ser utilizado o auxlio do Socorrista 3 para ajudar o Socorrista 1 a segurar a tbua, sem perder o
controle da cabea (fig 14.100);
Fig. 14.103
Fig. 14.104
3) O Socorrista 3 palpa, amarra as pernas e posiciona a tbua embaixo das pernas da vtima (fig
14.105 e 14.106);
Fig. 14.106
Fig. 14.107
Fig. 14.108
184
Fig. 14.109
Fig. 14.110
Fig. 14.111
Se isso acontecer, aplique a tcnica de trao pelo eixo, em que a vtima arrastada para local seguro, segurando-a pelas mos, pelos ps ou abraando seu tronco sem
dobrar o pescoo ou membros (fig 14.110 e 14.111).
185
Fig. 14.112
Fig. 14.114
12. Concluso
Estas manobras abrangem praticamente todas as
situaes de mobilizao de vtimas com suspeita ou confirmao de leso raquimedular. Em alguns casos sero
necessrias pequenas adaptaes, que com treinamento
e experincia os socorristas estaro aptos a efetuar de
acordo com as condies que se apresentarem, porm ,
os princpios bsicos
de imobilizaes devero ser
mantidos.
186
Fig. 14.115
Fig 28.1
Fig 28.2
com
mltiplas
vtimas
Amputaes.
Leses arteriais;
Hemorragia Severa;
Leses por inalao;
Queimaduras em face;
Leso de face e olhos;
Leses intra-abdominais;
Insuficincia Respiratria;
Pneumotrax Hipertensivo;
Leses extensas de partes moles;
Queimaduras de 2 grau maior que 20% a 40%,ou de 3 grau maior que 10 a 30%;
Na rea destinada as vtimas com Carto Amarelo vo aquelas vtimas que necessitam
de algum atendimento mdico no local e posterior transporte hospitalar, porm que no
possuem risco de vida imediato.
So os pacientes com:
Fraturas;
TCE leve, moderado;
Queimaduras menores;
Traumatismos abdominais e torcicos;
Ferimentos com sangramento que necessitam suturas.
5. Tcnica START
Nesta tcnica, como acima descrito, cabe a primeira guarnio que chega no local do acidente,
procurar congelar a rea e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando
salvar o maior nmero de vtimas de bito iminente. Assim os socorristas devero realizara a
triagem observando a RESPIRAO, PERFUSO e NVEL DE CONSCINCIA.
5.1. Respirao
Avaliar a freqncia respiratria e a qualidade da respirao das vtimas. Se a vtima
no respira, checar presena de corpos estranhos causando obstruo da via area. Remova
dentadura e dentes soltos. Alinhe a cabea cuidando da coluna cervical. Se aps esse
procedimento no iniciar esforos respiratrios, carto PRETO. Se iniciar respirao, carto
VERMELHO.
Se a vtima respira numa freqncia maior do que 30 movimentos respiratrios por
minuto, carto VERMELHO.
Vtimas com menos de 30 movimentos respiratrios por minuto no so classificadas
nesse momento, deve-se avaliar a perfuso.
5.2. Perfuso
O enchimento capilar o melhor mtodo para se avaliar a perfuso. Pressione o leito
ungueal ou os lbios e solte. A cor deve retornar dentro de 2 segundos. Se demorar mais de 2
segundos, um sinal de perfuso inadequada, carto VERMELHO.
Se a cor retornar dentro de 2 segundos a vtima no classificada at que se avalie o nvel de
conscincia.
5.3. Nvel de Conscincia
utilizado para as vtimas que estejam com a respirao e perfuso adequadas. O
socorrista solicita comandos simples do tipo Feche os olhos; Aperte minha mo; Ponha a
lngua para fora. Se a vtima no obedece a esses comandos, carto VERMELHO.
Se a vtima obedece a esses comandos, carto AMARELO.
O carto VERDE usado para os pacientes que estejam andando, ou que no se
enquadre em numa das situaes acima.
191
192
Congelar a rea;
193
194
195
TCE o principal motivo de morte na populao jovem, cujas causas mais freqentes
compreendem acidentes automobilsticos e agresses interpessoais. Estima-se que ocorra um
TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos.
Aproximadamente 50% das mortes de causa traumtica esto associadas a TCE e mais
de 60% de mortes por acidente automobilstico se devem ao TCE.
1. Avaliao de Trauma Crnio enceflico
Cinemtica possvel relacionar o mecanismo de trauma com determinados tipos
de TCE.
Esta informao ajuda no diagnstico e na terapia corretos.
As informaes sobre a cena do acidente e o mecanismo de trauma devem ser
passadas ao mdico da sala de emergncias.
1.1. Avaliao Inicial muitos fatores influenciam na avaliao neurolgica inicial; por isso,
a avaliao cardiopulmonar deve acompanhar o exame neurolgico. O controle e a manipulao
das vias areas, respirao e circulao so prioritrios.
O uso de lcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores txicos
podem influenciar na avaliao inicial do paciente.
1.2. Avaliao dos Sinais Vitais o
TCE pode alterar os dados vitais, sendo
muitas vezes difcil saber se essas alteraes se devem ao TCE ou a outros fatores.
Nunca atribuir a hipotenso ao TCE, embora, eventualmente, lacerao de escalpo leve
ao choque hipovolmico, principalmente em crianas. O sangramento intra- craniano no produz
choque.
Hipertenso, bradicardia e diminuio da freqncia respiratria (trade cushing) so uma
resposta especfica ao aumento agudo e potencialmente fatal a hipertenso intracraniana,
indicando necessidade de interveno imediata.
1.3. AVDI e Avaliao Neurolgica o mtodo mnemnico AVDI, conforme j explicado
no Captulo 7, ser realizado rapidamente na abordagem primria passo D (nvel de
conscincia), posteriormente mensurado na abordagem secundria com a avaliao neurolgica
(funo pupilar e alterao de fora muscular nas extremidades) determinam a presena ou
severidade da leso neurolgica.
1.4. Avaliao da Reao Pupilar - Avaliada por sua simetria e resposta igual a luz. A
diferena de mais de 1 mm no dimetro das pupilas j considerada anormal; uma resposta
lenta ao estmulo luminoso pode indicar leso intracraniana.
1.5. Avaliao de Fora Muscular - pesquisa de diminuio de fora muscular. A vtima
com paresia ou paralisia de uma das extremidades, isto , com resposta motora no-simtrica,
indica leso intracraniana.
196
Fratura de crnio
Leso cerebral difusa
Leso focal
Ferimento de couro cabeludo
A severidade diferente em cada grupo.
197
198
Fig 13.5 Contuso cerebral causada por golpe e contragolpe (coliso traseira)
199
Epidural
Intracerebral
201
Tabela 13.2
Tabela de riscos relativos em leses intracranianas
Assintomtico
Cefalia e/ou tonturas
Pequeno risco
Hematoma,
lacerao,
couro cabeludo
contuso,
abraso
de
Alterao de conscincia
Cefalia progressiva
Intoxicao alcolica ou por outras drogas
Menor de 2 anos
Crise convulsiva
Vmitos
Moderado risco
Amnsia
Politraumatizado
Trauma de face
Sinais de fratura de base de crnio
Possvel afundamento ou leso penetrante em crnio
Suspeita de abuso em criana
Depresso do nvel de conscincia
Sinais focais
Risco acentuado
4. Tratamento de Emergncia
As vtimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxignio (a hipxia agrava o edema
cerebral) e com a cabea elevada em 30 graus, o que facilita o retorno venoso, atenuando o
edema. Havendo ferimento, enfaixe a cabea, porm sem exercer presso no curativo, pois
em caso de fratura de crnio, a compresso poderia lesar o crebro com fragmentos sseos,
agravando o quadro.
vtima desorientada e agitada, garanta-lhe proteo. Seja gentil, porm firme.
5. Protocolo de Atendimento da Vtima com TCE
5.1. Avaliao Primria
ABC Vias areas, respirao e circulao Imobilizao da coluna cervical;
Realizao de exame neurolgico rpido.
AVDI: Alerta, resposta verbal, resposta a dor, sem resposta
202
Abertura
Ocular
Melhor
Resposta
Motora
Resposta
Verbal
Abrem
Espontaneamente
Comando verbal
Dor
No abrem
Comando
Verbal
Obedece
Estmulo
Doloroso
Localiza a dor
Reao inespecfica
Decorticao
Descerebrao
No responde - Nulo
Orientado
Confuso
Palavras sem sentido
Sons incompreensveis
No responde
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Tratamento:
1. Evitar leses secundrias, atravs da otimizao da oferta
da diminuio do consumo cerebral de oxignio.
2. Manter vias areas prvias:
Desobstruo de vias areas
Avaliao da respirao e
ventilao
Oxigenioterapia suplementar, se necessrio
Intubao orotraqueal se Glasgow < 9
- hiperventilao cautelosa: manter pCO2 entre 30-35mmHg
3. Volemia:
Manter normovolemia
Reposio deve ser feita preferencialmente com cristalides
(soro fisiolgico)
Evitar utilizao de soro glicosado
Passagem de sonda vesical para controle do balano hdrico
4. Controle do sdio:
Prevenir e tratar alteraes nos nveis de sdio.
Sdio srico de 3 em 3 horas nas primeiras 24 horas.
Aps, de acordo com valores obtidos.
5. Sedao:
Narcticos: fentanil ou morfina
Hipnticos: propofol ou midazolam
Barbitricos: o thionembutal deve ser
utilizado somente
se hipertenso intracraniana refratria ou critrio da
equipe
Bloqueador neuromuscular: pacientes com
presso
intracraniana de difcil controle ou critrio da equipe
6. Monitorizao da presso intracraniana (PIC),
com traumas graves. Manter abaixo de 20mmHg.
nos pacientes
204
coagulopatias
distrbios hidroeletrolticos
hiperglicemia
aumento da amilase
205
Cuidados de enfermagem:
1. Protocolo de avaliao neurolgica
2. Manter vias areas prvias:
quando necessrio, aspirao orotraqueal para manter boa
oxigenao. Se leses faciais: no aspirar narinas.
Oximetria de pulso, para deteco precoce de qualquer
nvel de hipoxemia.
Avaliao da respirao e ventilao
Antes da aspirao: sedao de acordo com o valor da PIC.
Utilizao de cnula de Guedel se mordedura ou queda da
base da lngua, retirar assim que possvel.
Capngrafo: manter pCO2 entre 30-35mmHg
3. Manter acesso venoso calibroso ou cateter venoso central,
para quantificao da volemia. Realizar balano hdrico de 1 em 1 hora.
4. Imobilizao da coluna at descartar trauma raquimedular (colar
cervical, prancha rgida e mobilizao em bloco).
5. manuteno de presso arterial mdia 90mmHg.
6. Passagem de sonda
nasogstrica para
descompresso
gstrica. Em caso de leso facial ou trauma de base de crnio
(confirmado ou suspeita), contra- indicada a passagem nasogstrica,
devendo ser feita orogstrica.
7. Sonda vesical de demora para controle do balano hdrico.
8. Controle de glicemia capilar na admisso e de 3/3 horas. Se
necessidade de bomba de insulina, glicemia capilar de 1/1 hora.
9. Manter cabea alinhada e decbito elevado a 30
10. Controle da temperatura (manter normotrmico). Se necessrio:
utilizar antitrmicos ou hipotermia.
12. Evitar uso de soro glicosado.
13. Atentar para crise convulsiva e utilizar protetores nas laterais da
cama.
14. Avaliar distenso, hematoma e dor em regio abdominal.
15. Proteger os olhos entreabertosaplicando creme protetor ocular
(Epitezan) na plpebra inferior a cada oito horas.
206
207
TRAUMA DE FACE
1. Introduo
O trauma facial pode ser considerado uma das agresses mais devastadoras
encontradas em centros de trauma devido as conseqncias emocionais e a possibilidade
de deformidade e tambm ao impacto econmico que tais traumas causam em um sistema de
sade.
208
Pacientes com fraturas mandibulares apresentam um alto risco de evoluir com obstruo
das vias areas,pois sem o suporte sseo a lngua tende a se deslocar ocluindo a passagem
do ar. Tendo sido liberadas as vias areas, a prxima prioridade passa a ser o controle da
hemorragia.
3. Traumatismo Ocular
Os traumas oculares acontecem no ambiente familiar, na atividade profissional e no
lazer.
No ambiente domstico, so mais comuns os traumas em crianas e provocados por
objetos pontiagudos (faca, tesoura, flecha, prego, etc.), substncias qumicas, brinquedos,
etc.
Na atividade profissional, traumas mais comuns em jovens e adultos ocorrem na indstria
qumica, na construo civil, na indstria de vidro, no trnsito, etc.
Estudos mostram que mais de 50% dos traumas oculares acontecem com pessoas
abaixo de 25 anos, e que, nas crianas, so mais freqentes entre os meninos e, na maioria
das vezes, provocados por eles prprios.
Entre os agentes causadores, os objetos pontiagudos, as contuses e as substncias
custicas so as causas mais comuns, em crianas.Nos adultos temos traumas perfurantes
bilaterais que ocorrem, principalmente,nos acidentes automobilsticos.
Em oftalmologia, pequeno o nmero de emergncias que necessita tratamento
imediato. Aquele que d o primeiro socorro, entretanto, precisa conduzir o caso
adequadamente, minimizando os danos e agilizando para que o especialista encontre o
paciente em condies de prestar mais rpido seu atendimento.
210
Durante o exame, no fazer qualquer presso sobre o globo ocular, lembrando-se de que at a
mais suave presso pode causar perda de lquidos vitais ao olho traumatizado.
3.1. Diagnstico
Exame externo observar as condies da rbita, plpebras e do globo ocular. Pai-par
o rebordo orbitrio a procura de fraturas e verificar a presena de corpos estranhos e objetos
empalados, perfuraes, hiperemia, perda de lquidos oculares etc.
Acuidade visual verificar a viso de cada olho, ocluindo o outro, sem apert-lo; mesmo de
modo rudimentar, um dado importante a investigar.
Mobilidade ocular avaliar os movimentos oculares, a procura de paralisia dos msculos
locais. A viso dupla uma queixa caracterstica nesse caso.
Reao pupilar a pesquisa dos reflexos foto motores das pupilas importantssima nos
traumatismos cranianos.
211
212
3.2.2.1. Lacerao das plpebras - as plpebras sofrem laceraes nos traumas contusos ou
cortocontusos.
3.2.2.2. Olho roxo - traumas sobre o rebordo orbitrio causam ruptura de vasos, com
equimoses no tecido subcutneo, de colorao avermelhada, sem limites ntidos.
Colocar tampo metlico sobre o olho lesado e cobrir o olho so, visando a imobilizar o atingido.
3.2.3. Corpos Estranhos
3.2.3.1. Corpo estranho alojado no globo ocular
Corpos estranhos em crnea so facilmente observveis, porm, as vezes, difceis de serem
retirados. No mobilizar o corpo estranho, com risco de agravar a leso. Ocluir o olho com
tampo e transportar o paciente.
3.2.3.2. Corpo estranho sob plpebra
Expor a superfcie interna da plpebra superior, puxando os clios superiores entre o polegar e
o indicador e invertendo a plpebra superior; dobr-la contra a haste de cotonete, posicionada
com a outra mo; ento remover cuidadosamente a partcula com a ponta de gaze estril ou
cotonete mido.
213
214
215
216
Os ossos do nariz quebram (fraturam) mais freqentemente que os demais ossos na face.
Quando isto ocorre, a membrana mucosa que reveste o nariz comumente lacerada,
acarretando sangramento nasal. Como a membrana mucosa e outros tecidos moles inflamam
rapidamente, o diagnstico da fratura pode ser difcil. Mais comumente, a ponte nasal
deslocada para um lado e os ossos nasais o so para o outro lado.
5.2. Epistaxes
A epistaxes (sangramento nasal) tem diversas causas.Mais
freqentemente, o sangue
provm da rea de Kiesselbach, localizada na parte anterior do septo nasal e que contm
muitos vasos sangneos.Habitualmente, a epistaxes pode ser controlada com a compresso
de ambos os lados do nariz. Quando esta tcnica no consegue interromper o sangramento, o
mdico busca a sua origem. A epistaxes pode ser interrompida temporariamente com a
aplicao de presso no interior do nariz com um chumao de algodo embebido com um
medicamento que provoca a constrio dos vasos (p.ex., fenilefrina) e um anestsico local
(p.ex., lidocana). Quando o indivduo apresenta um distrbio que causa tendncia ao
sangramento, a fonte do sangramento no cauterizada porque ela pode voltar a sangrar.
A epistaxes geralmente bvia e varia de moderada a severa, dependendo do tipo e local da
leso. Sintomas de fratura de ossos do nariz incluem epistaxes, dor, edema e, geralmente,
algum grau de deformidade, mobilidade de ossos nasais e equimoses de face.
5.3. Atendimento de Emergncia
Nos cuidados com a epistaxes resultante de trauma, examinar cuidadosamente o lquido
eliminado para ter certeza de que no haja lquor (fluido crebro-espinhal) mistura do ao sangue.
Caso haja lquor, suspeitar de fratura da base do crnio e colocar a vtima em decbito lateral
para permitir a drenagem. No fazer qualquer tentativa de parar o sangramento.
No havendo lquor misturado ao sangue, tentar conter o sangramento.
A epistaxes geralmente cessa quando se forma um cogulo contra o ponto de sangramento.
Para ajudar na coagulao, fazer compresso sobre as narinas com o polegar e indicador por 4
217
ou 5 minutos. O frio tambm provoca vasoconstrio dos tecidos no local de sangramento. Por
isso, a aplicao de panos frios molhados no nariz, face e pescoo costuma ser efetiva.
Posicionar a vtima sentada, com a cabea levemente fletida para trs. O tamponamento nasal
com gaze procedimento mdico.
Havendo fratura, realizar curativos para conter o sangramento e prevenir infeces e
encaminhar ou transportar a vtima ao hospital.
6. Traumatismo na Boca
6.1. Feridas "Cortocontusas" na Cavidade Bucal
Aspirar secrees e, se necessrio, fazer compresso com gaze.
6.2. Fratura do Maxilar
A fratura do maxilar causa dor e, geralmente, altera a forma com que os dentes se
encaixam entre si. Freqentemente, a boca no pode ser totalmente aberta ou ela apresenta
um desvio lateral durante a abertura ou o fechamento. A maioria das fraturas do maxilar se
produzem no maxilar inferior (mandbula). As fraturas do maxilar superior podem causar viso
dupla (porque os msculos do olho inserem-se nas proximidades), dormncia abaixo do olho
(devido a leses nervosas) ou uma irregularidade no osso da bochecha (malar), que pode ser
sentida ao se passar o dedo sobre a bochecha.
218
A mandbula pode ser sustentada com a mo ou, de preferncia, com uma faixa passada
vrias vezes sob o queixo e sobre o pice da cabea. Quem realizar o enfaixamento, deve
realiz-lo com cuidado, evitando cortar a respirao do paciente. Os cuidados mdicos devem
ser institudos o mais breve possvel, pois as fraturas podem causar hemorragia interna e
obstruo das vias areas.
6.3. Fraturas do Alvolo Dentrio com Avulso (arrancamento do dente)
Recuperar o dente o mais rpido possvel e limp-lo com soro fisiolgico; Limpar o alvolo
dentrio com soro fisiolgico;
Recolocar o dente no alvolo, na posio mais correta possvel;
Levar o paciente ao hospital e explicitar a informao de dente reposicionado, a fim de ser feito
atendimento especializado com imobilizao do dente;
6.4. Fratura do Alvolo Dentrio com Instruo (penetrao) do Dente na
Arca da ssea:
Limpeza, curativo e encaminhamento ou transparente para atendimento odontolgico.
6.5. Fratura da coroa do dente:
Encaminhar com a coroa para atendimento odontolgico
219
220
221
Torcica
Lombar
222
Dor localizada
Deformidades sseas
Dor a palpao Edemas e equimoses Espasmo muscular
Posio da cabea e dificuldade ou dor ao tentar coloc-Ia na posio neutra
Desvio de traquia
2. Avaliao Medular
Pesquisar alteraes neurolgicas, sempre comparando um lado com o outro, avaliando:
3. Avaliao do TRM
3.1. Vtimas conscientes
Solicitar que a vtima movimente suas extremidades-e testar sua fora muscular
sempre comparando um lado com o outro. Evitar movimento de membros fraturados.
Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um lado
com o outro. Para o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo gaze,
perguntando se a vtima est sentindo o objeto; caso contrrio, subir pelo corpo at o
momento em que ela comece a perceber o toque; dessa forma se localiza o nvel da
leso.
3.2. Vtimas inconscientes
Suspeitar sempre de traumatismo de coluna cervical se a vtima estiver
inconsciente devido a TCE por acidente automobilstico, sendo essencial a imobilizao
cervical.
223
Ausncia de reflexos
Respirao diafragmtica
4. Tratamento
O principal objetivo no atendimento a vtima com traumatismo raquimedular
prevenir agravamento de leses preexistentes, por manuseio inadequado, na
imobilizao de toda a coluna vertebral.
Imobilizao com colar cervical
Imobilizador Lateral De Cabea
Colete Dorsal (Se Necessrio)
Imobilizao Em Tbua Longa E
Encaminhamento Ao Hospital De Referncia
224
O tratamento dos TRM deve ter incio no momento do atendimento inicial, ainda fora do
ambiente hospitalar, durante o resgate e transporte dos pacientes, com o objetivo de evitar
leses adicionais ou ampliao das leses j existentes. A imobilizao da coluna cervical
deve ser realizada em todos os pacientes politraumatizados e retirada somente aps a
confirmao da ausncia de leso. Cuidados especiais devem ser tomados durante o
transporte dos pacientes e durante a retirada de capacetes de ciclistas ou motociclistas
vtimas de acidente. (Figura 11)
O tratamento na emergncia tem como principal objetivo a manuteno e o
restabelecimento das funes vitais do paciente (ABC vias areas, respirao e circulao), de modo que o tratamento especfico da le- so do segmento vertebral com leso
medular realizada somente aps a resoluo dessa fase. importante lembrar a
ocorrncia do choque neurognico (hipotenso associada bradicardia) nos pacientes com
leso acima de T6 para evitar-se a administrao de lquidos e conseqente sobrecarga
hdrica.
trauma. Aps esse perodo, a administrao dessa droga no alcana o objetivo desejado
e pode acarretar ainda certos efeitos nocivos. A utilizao dessas drogas, disseminada
principalmente nos EUA, tem sido objeto de crticas em outros pases e no h consenso
definitivo sobre o papel protetor delas, nos traumatismos raquimedulares.
O tratamento definitivo da leso, no segmento vertebral fraturado, tem, como
principais objetivos, a preservao da anatomia e funo da medula espinhal, restaurao
do alinhamento da coluna vertebral, estabilizao do segmento vertebral lesado, preveno de complicaes gerais e locais, e o restabelecimento precoce das atividades dos
pacientes, devendo ser realizado o mais precocemente possvel, desde que as condies
gerais do paciente permitam. Na impossibilidade de o tratamento definitivo ser realizado, a
reduo da fratura e realinhamento do canal vertebral deve ser realizado por meio de
trao.
No existe at o momento nenhum tratamento cirrgico capaz de restaurar as funes
da medula espinhal lesada e o objetivo do tratamento cirrgico apenas a reduo e o
realinhamento do segmento vertebral lesado, restaurao da estabilidade do segmento
lesado, de modo a evitar leses adicionais da medula espinhal e favorecer a sua
recuperao. Outra vantagem adicional dos modernos mtodos de fixao vertebral a
possibilidade da mobilizao precoce dos pacientes, sem a utilizao de imobilizao
externa, o que facilita a reabilitao no perodo ps-operatrio.
226
TRAUMA DE TRAX
1. Introduo
O traumatismo torcico nos dias atuais assume grande importncia devido, em parte, a sua
incidncia e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das leses. Isto se
deve pelo aumento do nmero, poder energtico e variedade dos mecanismos lesivos, como
por exemplo, a maior velocidade dos automveis, a violncia urbana, e dentro desta, o maior
poder lesivo dos armamentos, alm de outros fatores. As leses de trax so divididas
naquelas que implicam em risco imediato a vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no
exame primrio e naquelas que implicam em risco potencial a vida e que, portanto, so
observadas durante o exame secundrio.
Os mtodos diagnsticos e teraputicos devem ser precoces e constar do conhecimento
de qualquer mdico, seja ele clnico ou cirurgio, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida
de um traumatizado torcico, no se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo
controle das vias areas, manuteno da ventilao, da volemia e da circulao.
2. Classificao
2.1. Quanto ao Tipo de Leso:
Aberto: So, grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns so os causados por arma
branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF).
FAF FAB
Acidentes Automobilsticos
Outros
Hemotrax
Tamponamento Cardaco
Contuso Pulmonar
Leso de Grandes Vasos (aorta, artria pulmonar, veias cavas)
Outros
3. Mecanismos de leso
Trauma direto Neste mecanismo, a caixa torcica golpeada por um objeto em
movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torcica absorve o
impacto e o transmite a vscera. Alm disso, nesse tipo de trauma freqente que o indivduo,
ao perceber que o trauma ir ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poder
causar um pneumotrax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem leses bem
delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, corao e vasos, apresentando um bom
prognstico.
227
228
229
4.1.1.2. Conduta
trax, isto
, depresso da regio
palpao nota-se crepitao nos arcos costais a respirao, com intensa dor.
Radiografia de trax mostra os arcos fraturados (mltiplas solues de continuidade),
podendo-se ver a sua mudana de posio, da rea flcida, conforme a radiografia for
inspirada ou expirada.
230
4.1.2.2. Conduta
Fig 16.3 Tomografia do trax revelando a presena de intercorrncias pleurais, lacerao pulmonar e
pneumomediastino
O tratamento feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratria, sendo que nos casos
mais graves indicada a entubao orotraqueal com ventilao mecnica assistida, alm de
reposio
volmica. importante, ento, frisar que a teraputica inicial inclui a correo
da hipoventilao, a administrao de oxignio e a reposio volmica e a terapia definitiva
consiste em reexpandir o pulmo, garantir a oxigenao mais completa possvel, administrar
lquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilao. Deve-se lembrar
que est totalmente contra-indicada a imobilizao da caixa torcica, pois esta, alm de no
proporcionar melhor prognstico, ainda diminui a amplitude respiratria e favorece o acmulo de
secrees.
4.1.3. Fraturas do Esterno
So leses raras, mas de alta mortalidade, devido a ocorrncia de leses associadas
(contuso cardaca, ruptura traqueobrnquica, ferimentos musculares) que devem ser
pesquisadas concomitantemente.
231
232
233
O tratamento preconizado para ele (ATLS) a drenagem pleural feita no quinto ou sexto
espao intercostal (EIC), na linha axilar mdia (LAM), a fim de se evitar complicaes como
leso de diafragma, fgado ou outros rgos. Em casos onde h borbulhamento persistente do
selo d'gua indicado uma aspirao contnua com -20 a -30 cm de gua de presso.
5.1.4. Pneumotrax Hipertensivo
O pneumotrax hipertensivo ocorre quando h um vazamento de ar para o espao
pleural por um sistema de "vlvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal).
O sistema de vlvula faz com que o ar entre para a cavidade torcica sem a possibilidade
de
sair, colapsando completamente o pulmo do lado afetado. O mediastino e a traquia so
deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmo oposto.
Pode ocorrer bito rpido do paciente devido a compresso do parnquima pulmonar
contralateral (e no pela compresso de veias cavas), que leva a hipxia. Ocasionalmente,
leses traumticas da parede torcica podem causar PTX hipertensivo. Uma incidncia
significante de PTX decorre dos procedimentos de insero de cateteres em veia subclvia ou
jugular interna. caracterizado por dispnia intensa, taquicardia, hipotenso, desvio da traquia,
ausncia de murmrio vesicular unilateral, distenso das veias do pescoo (estase jugular),
hipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma manifestao tardia. Pela semelhana dos
sintomas, o PTX hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardaco.
5.2. Hemotrax (HTX)
a presena de sangue na cavidade pleural resultante de leses do parnquima
pulmonar, de vasos da parede torcica ou de grandes vasos como aorta, artria subclvia,
artria pulmonar ou mesmo do corao. Apesar de na maioria dos doentes a presena do
hemotrax no significar uma leso extremamente grave, todo doente traumatizado com
derrame pleural supostamente hemorrgico, deve ser encarado e acompanhado como um
doente potencialmente de risco, at o total esclarecimento da sua leso e do volume do sangue
retido na cavidade pleural.
5.2.1. Diagnstico
Choque hipovolmico na dependncia do volume retido ou da intensidade da leso
Dispnia decorrente da compresso do pulmo pela massa
volumosos
234
A toracotomia est indicada quando houver sada imediata na drenagem pleural de mais
de 1.500 ml de sangue (ou de mais de 20ml/kg de peso) ou, se na evoluo, o sangramento
horrio for maior de 300ml por hora no perodo de duas horas consecutivas. A outra indicao
nos casos em que, apesar da drenagem, mantm-se imagem radiolgica de velamento com
possveis cogulos no trax.
Alm disso, a infuso de cristalide para repor o volume sanguneo perdido, deve ser
feita simultaneamente a descompresso da cavidade torcica e assim que possvel
administra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-especfico. Alguns autores alertam que,
na presena de sangramento persistente, caracterizado por esses por drenagem inicial de
1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contnuo de 200 a 300 ml/h, durante 4 horas
consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicaes do HTX), deve-se fazer
toracotomia de urgncia (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgio ou por um
outro mdico devidamente treinado e qualificado).
5.3. Quilotrax
O quilotrax o acmulo de lquido linftico na cavidade pleural. Sua etiologia geralmente
devido a um ferimento transfixante do trax que acomete o ducto torcico. O diagnstico
semelhante ao HTX, porm quando se drena um lquido vertente, de aspecto leitoso e rico em
clulas linfides, caracterizado o quilotrax. Seu tratamento feito pela drenagem pleural ou
por toracocentese e, complementado por uma dieta rica em triglicrides, que aceleram a
cicatrizao da leso do ducto.
235
6. Traumatismo Cardaco
Os traumatismos cardacos podem ser divididos em duas condies bsicas, que so o
tamponamento cardaco e a contuso cardaca.
6.1. Tamponamento Cardaco
Presena de lquido na cavidade pericrdica, comprimindo as cmaras cardacas,
promovendo restrio diastlica e colapso circulatrio, nas contuses a sua origem pode ser a
ruptura cardaca ou a leso de vasos sangneos cardacos ou pericrdicos.
6.1.1. Diagnstico
Trauma sobre a regio torcica anterior. Fcies pletrica.
Estase jugular e hipotenso arterial (choque com presso venosa alta). Bulhas cardacas
abafadas.
Pulso paradoxal de Kussmaul (diminuio da amplitude do pulso a inspirao
profunda). Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem.
Radiografia de trax com aumento de rea cardaca (freqentemente no um grande
aumento).
O tamponamento cardaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes,
principalmente aqueles que incidem na perigosa rea de Ziedler. Sua fisiopatologia funciona
como a de um choque hipovolmico, no qual ocorre restrio de enchimento das cmaras
cardacas direitas, levando a restrio diastlica pela diminuio do retorno venoso, que
diminui a pr-carga.O trauma contuso tambm pode causar um derrame pericrdico de sangue
proveniente do corao, dos grandes vasos, ou dos vasos pericrdicos. No caso dos
esmagamentos ou perfuraes por pontas sseas, o quadro mais grave e esses pacientes
raramente chegam vivos ao hospital. Nessas situaes ocorre um derramamento de sangue
no saco pericrdico e, como este muito pouco distensvel, faz com que ocorra uma
limitao da distole ventricular, causando um grande dficit da "bomba" cardaca, mesmo
quando a quantidade de sangue derramado for pequena.
A suspeita clnica caracterizada pela trade de Beck, que consiste na elevao da
presso venosa central (PVC), diminuio da presso arterial e abafamento das bulhas
cardacas (este ltimo item, no entanto, no est presente no TC agudo porque o pericrdio
inelstico; no TC "crnico", ao contrrio, o pericrdio vai se acomodando e chega a suportar at
dois litros de sangue). Pode ocorrer tambm estase jugular, pulso paradoxal, dispnia,
taquicardia e cianose de extremidades, sendo que os dois primeiros sinais, em alguns casos,
podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotrax hipertensivo. A dissociao
eletromecnica, na ausncia de hipovolemia e de pneumotrax hipertensivo, sugere TC. A
toracotomia exploradora somente est indicada em sangramento contnuo, ausncia de
resposta aps aspirao, recorrncia aps aspirao ou a presena de projtil de arma de fogo
no espao pericrdico. O diagnstico diferencial do tamponamento cardaco deve ser feito com
o pneumotrax hipertensivo, j citado anteriormente.
236
8.1. Diagnstico
Histria do trauma (desacelerao sbita).
Sinais de grande hemotrax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural.
Nos doentes em que a leso est tamponada, o exame fsico no mostra alteraes
significativas.
Radiografia de trax de frente mostra alargamento mediastinal superior.
9. Lacerao traqueobrnquica
A ruptura traqueobrnquica pode ser dividida em leses de traquia cervical e de
traquia torcica ou brnquios principais.
9.1. Traquia cervical
O mecanismo mais freqente o trauma direto com contuso traqueal e ruptura,
tambm a hiperextenso do pescoo nos impactos frontais pode lesar esta regio.
9.1.1. Diagnstico
Sinais externos de trauma cervical (escoriaes e hematomas no pescoo). Carnagem ou voz
rouca.
Crepitao dos anis traqueais a palpao cervical. Enfisema subcutneo cervical.
Broncoscopia confirma o diagnstico (se houver condies respiratrias).
9.1.2. Conduta
Emergncia: restabelecer a perviabilidade das vias areas com entubao traqueal ou
traqueostomia, fazendo a cnula ultrapassar o local de ruptura.
Aps a recuperao da ventilao: abordagem cirrgica com sutura da leso
ou dependendo do grau de destruio traqueal resseco segmentar e anastomose
trmino-terminal.
9.2. Traquia torcica ou brnquios principais
Pode resultar de compresso antero-posterior violenta do trax ou de desacelerao sbita
como nos impactos frontais ou nas quedas de grandes alturas. O local mais comum
de leso na Carina ou no brnquio principal direito.
9.2.1. Diagnstico
Histria do trauma com possvel desacelerao sbita. Desconforto respiratrio.
Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada.
Enfisema subcutneo grande e logo disseminado.
238
239
Na maior parte da vezes, ao contrrio de outras leses graves, a leso do esfago silenciosa
na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas, muitas vezes nenhum, quando a
leso exclusiva do esfago. Assim, no devemos aguardar os sintomas para o diagnstico do
ferimento do esfago torcico, pois quando os sintomas, j tardios aparecem, manifestam-se
por mediastinite, possivelmente acompanhada de empiema pleural. Quadro infeccioso grave,
de difcil controle e soluo.
Conforme a progresso da infeco, isto , a fase evolutiva da doena, iremos decidir sobre o
tratamento definitivo: fechamento da fstula esofgica ou esofagectomia com reconstruo
futura.
10.1. Diagnstico
O diagnstico deve ser um tanto quanto rpido, pois as leses esofgicas podem ser
devastadoras se no tratadas rapidamente.
Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino.
Dor aps manipulao no lmen do esfago (por sondas, cateteres, etc.).
Em todo ferimento transfixante do mediastino obrigatrio se descartar leso de esfago,
mesmo sem sintomas, devendo-se realizar: radiografia contrastada do esfago,de preferncia
com contraste no baritado e esofagoscopia para o diagnstico precoce da leso esofgica.
Na fase tardia (aps 12 a 24 horas),quando no
diagnosticado precocemente iniciase a seqncia sintomtica da leso do esfago, com mediastinite representada por dor e
febre, progredindo o quadro para possvel empiema pleural e septicemia.
10.2. Conduta
Na fase aguda deve ser abordado o esfago por toracotomia e a leso ser suturada,
mantendo-se o doente em jejum oral por, no mnimo sete dias (mantendo-se a
alimentao por sonda enteral).
Na fase tardia, com mediastinite, deve-se instituir a antibiticoterapia e realizar-se
uma toracotomia para desbridamento amplo da regio lesada e drenagem, para em um
segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo.
240
TRAUMA DE ABDOME
1. Introduo
A gravidade dos traumatismos abdominais baseia-se especialmente na possvel
existncia de uma leso visceral, capaz de
produzir alteraes gerais graves como so
as peritonites ou as hemorragias.
O abdmen uma cavidade que contm rgos slidos, tais como, fgado, bao,
pncreas, rins, e rgos ocos (esfago, estmago, intestino delgado, intestino grosso,
Fig 16.1 Tratamento cirurgico de abdome
reto, bexiga) e ainda outras estruturas, como
diafragma, pelve, coluna e alguns vasos calibrosos - aorta, artrias ilacas, vasos mesentricos, veia cava. As leses traumticas desses rgos e estruturas podem levar morte
imediata por hemorragias e choque ou, tardiamente, por infeco. As leses abdominais
ocorrem muitas vezes em associao com outras, principalmente do trax. Isso significa
que contuso no abdmen pode estar acompanhada de leso do trax, bem como leses
penetrantes do abdmen podem levar a leses tambm da cavidade torcica.
2. Classificao
O trauma abdominal pode ser fechado ou aberto.
2.1. Trauma Abdominal Fechado
Diretos: Por exemplo, s leses
por impacto contra o cinto de segurana nos
acidentes.
Indiretos: So de especial
conseqncia s leses por mecanismo de
acelerao/ desacelerao tambm nos
acidentes de trnsito. Este tipo de trauma,
tambm conhecido como contuso do abdmen, ocorre quando h transferncia de
Fig 16.2 Abdome com leses provocas pelo Cinto
energia cintica, atravs da parede do
de segurana
241
242
Perfurantes: Quando
h envolvimento visceral (de vscera
oca ou macia). quando o objeto que
penetrar na cavidade abdominal atingir
alguma vscera , lesando rgos e
estruturas. Lembrar sempre que o
projtil de arma de fogo ou a arma
branca podem lesar estruturas do trax
associadas ao abdmen. O ponto de
penetrao refere- se no somente
parede anterior do abdmen como tambm parede lateral e regio dorsal
ou lombar. Objetos introduzidos
na Fig 16.3 Trauma abdominal aberto com exposio de
visceral
mecanismo, conhecido como ruptura em dois tempos, aparece mais freqentemente nos
traumatismos do bao. Exemplificando: uma vtima que esteja bem na primeira avaliao no
local do acidente desenvolve, durante o transporte ou na chegada ao hospital, hemorragia
abdominal interna sbita, sem sinais ou sintomas prvios.
A dor abdominal, sintoma mais evidente e freqente nas vtimas deste trauma,
causada tanto pelo trauma direto na parede abdominal, como pela irritao na membrana
que recobre a cavidade abdominal e suas estruturas (peritnio), em virtude da presena de
sangue ou contedo das vsceras ocas que extravasam ao se romperem. A dor da irritao
peritonial difusa, no corresponde o local do trauma ou estrutura intra-abdominal lesada.
Exemplificando: uma leso de bao, causada por coliso de veculo, provoca sangramento
intra-abdominal; a vtima manifesta no somente dor o local do trauma, como tambm em
todo
o
abdmen, devido irritao que
esse sangue extravasado provoca
no peritnio.
A dor geralmente se faz
acompanhar de rigidez da parede abdominal, chamada de
"abdmen em tbua", sintoma
involuntrio presente mesmo
nas vtimas inconscientes.
O
choque
hipovolmico
desencadeado pela perda de
sangue geralmente acompanha o
Fig 16.5 Trauma de abdome causando rigidez e aumento de volume trauma abdominal em vrios
graus de intensidade,
dependendo da quantidade de sangue perdida e da rapidez da perda. Muitas vezes, os sinais e sintomas do choque, como palidez, sudorese fria, pulso rpido e fino ou ausente,
cianose de extremidades, hipotenso arterial, so os nicos sinais do trauma abdominal,
visto muitas vtimas estarem inconscientes, com sangramento invisvel. Devemos sempre ter
alta suspeita quanto presena de leso abdominal em vtimas com choque hipovolmico,
mesmo que no apresentem dor ou rigidez do abdmen. Para que o mdico estabelea um
diagnstico de leso abdominal, o socorrista deve inform-lo sobre o mecanismo da leso do
abdmen, tal como invaso do habitculo do veculo em coliso lateral, deformao do
volante, cinto de segurana abdominal mal-posicionado, pressionando o abdmen sem estar
apoiado na pelve, desacelerao sbita por colises em alta velocidade ou contra anteparos
fixos, como postes, muros ou queda de alturas. Essas informaes devem ser anotadas na
ficha de atendimento pr-hospitalar e repassadas ao pessoal responsvel pelo atendimento
hospitalar.
244
245
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249
250
Figura 1. Explorao digital de ferimento por arma branca na parede abdominal anterior
251
TRAUMA NA CRIANA
1. Introduo
Na maior parte do mundo, o trauma ocupa a primeira causa de morte na infncia; da sua
grande importncia.
Consideramos criana traumatizada aquela na faixa etria compreendida entre O e 13 anos
completos. Vrias caractersticas psicofisiolgicas a diferenciam da populao adulta.
Ter em mente que "criana no um adulto pequeno", no devendo ser tratada como tal.
Psicologicamente, as crianas em geral temem pessoas estranhas e situaes novas e
desconhecidas. No atendimento a criana consciente que sofreu algum tipo de trauma, o
profissional deve ser gentil, paciente e carinhoso, procurando transmitir-lhe confiana e
tranqilidade.
Dessa forma, o socorrista pode estabelecer vnculo com a criana, que se torna
colaborativa, diminuindo a tenso e favorecendo o atendimento.
Imobilizaes, curativos e tratamentos a serem ministrados, quando possvel, devem ser
explicados previamente e feitos com o mximo cuidado, utilizando materiais de tamanho
adequado.
Pais ou conhecidos da criana devem permanecer junto, exceto quando, por desconforto
emocional, atrapalhem a conduo do atendimento.
2. Diferenas entre Criana e Adulto
Temperatura corporal: a criana tem, proporcionalmente ao adulto, maior rea de superfcie
corporal; logo, maior probabilidade de troca de calor. Em funo disso, revela maior tendncia
a hipotermia, situao que lhe poder agravar o estado geral.
Maior risco de leses sistmicas: por causa da menor massa corporal, a energia aplicada
pelo trauma parcialmente absorvida mais intensamente pelo corpo, resultando em leses de
mltiplos rgos com mais freqncia.
Vias areas: no atendimento a criana traumatizada, as prioridades so as mesmas do
atendimento a vtima adulta. Portanto, manter em mente a seqncia ASC. Para a abertura
e manuteno de vias areas, a posio ideal a extenso moderada do pescoo, mantendo a
coluna cervical alinhada, com uso de coxim posterior na regio interescapular (2 a 3 cm),
deixando-a em "posio de cheirar". A hiperextenso ocasionar compresso das vias areas,
que so mais flexveis na criana. Quanto menor a criana, menor deve ser a extenso.Na
utilizao de cnula orofaringeana, introduzi-Ia j na posio correta, sem fazer a rotao.
Pode utilizar uma esptula como auxlio. importante que a cnula seja de tamanho adequado
e usada apenas em crianas inconscientes. Para definir o tamanho, medir a distncia da
comissura labial ao lbulo da orelha.
Ventilao: a regio axilar tima rea de ausculta para verificar a ventilao pulmonar na
criana. Lembrar que a freqncia respiratria nela maior que no adulto.
252
Tabela 18.1
Freqncia respiratria
Recm-nato
Pr-escolar
Adolescente
Taquicardia Palidez,
Cianose Hipotermia Hipoatividade Gemidos
Dificuldade respiratria.
253
Principais traumas:
0 a 1 ano: asfixia, queimadura, afogamento, queda.
1 a 4 anos: coliso de automvel, queimadura, afogamento
5 a 14 anos: coliso de automvel, queimadura, afogamento, queda de bicicleta,
atropelamento.
A seqncia de prioridades na avaliao e conduta da criana politraumatizada a mesma do
adulto (ABCD).
Cuidados a serem tomados:
Tamanho e forma: devido menor massa corprea da criana, a energia proveniente de
foras lineares frontais, como as ocasionadas por pra choques, dispositivos de proteo e
quedas resultam em um maior impacto por unidade de superfcie corprea. Alm disso, essa
maior energia aplicada em um corpo com menos tecido adiposo, menos tecido conectivo
elstico e maior proximidade entre os rgos. Disso resulta uma alta freqncia de leses de
mltiplos rgos observadas na populao peditrica.
Esqueleto: Tem calcificao incompleta, contm mltiplos ncleos de crescimento ativo e
mais flexvel. Por essas razes, freqentemente ocorre leses de rgos internos sem
concomitante fraturas sseas.
Superfcie corprea: A relao entre a superfcie corprea e o volume da criana maior ao
seu nascimento e diminui com o desenvolvimento. Consequentemente, a energia trmica perdida
torna-se um importante fator e agresso na criana. A hipotermia pode instalar-se rapidamente e
complicar o atendimento do paciente peditrico hipotenso.
Efeitos a longo prazo: A maior preocupao no atendimento a criana traumatizada com os
efeitos que a leso pode provocar no crescimento e no desenvolvimento da criana.
Controle das Vias Areas
O objetivo primrio na avaliao inicial e na triagem da criana traumatizada restaurar ou
manter uma oxigenao tecidual adequada. Para isso necessrio o conhecimento das
caractersticas anatmicas da criana:
Quanto menor a criana, maior a desproporo entre tamanho do crnio e face. Isto
proporciona uma maior tendncia da faringe posterior acolabar e obliterar-se, pois o occipital,
relativamente maior ocasionaria uma flexo passiva da coluna cervical.
As partes moles da orofaringe (por exemplo lngua e amgdalas) so relativamente grandes,
quando comparadas com a cavidade oral, que pode dificultar a visualizao da laringe.
A laringe da criana tem um angulo antero caudal levemente mais pronunciado, dificultando a
visualizao para a intubao.
A traquia do beb tem aproximadamente 5 cm de comprimento e cresce para 7cm aos 18
meses.
Crianas at 3 anos tem occipital maior, por isso devemos tomar cuidado com a posio em
DDH.
254
O tamanho da laringe na criana de 2 anos vai de C1 a C4, enquanto na maior de 2 anos vai
de C2 a C5.
A posio da lngua pode obstruir as vias areas.
A epiglote estreita, curta, em forma de U.
A traquia curta.
O angulo mandibular maior - recm nascido 140 e adulto 120.
A cricide menor em crianas de 8 - 10 anos. o ponto de menor dimetro da via
respiratria. Quando entubar no ser necessrio o uso de sonda com Cuff.
Se a criana estiver respirando espontaneamente, a via area deve ser assegurada pelas
manobras de trao de mento ou mandbula. Aps, a limpeza de secrees ou de fragmentos de
corpos estranhos da boca e da orofaringe, deve-se administrar oxignio suplementar. Se o
paciente estiver inconsciente, podem ser necessrios mtodos mec6anicos de manuteno da
permeabilidade da via area:
Cnula orofarngea (Guedel): A introduo da cnula orofaringea com sua concavidade
voltada para o palato e a rotao de 180a no recomendada para o paciente peditrico. Pode
ocorrer trauma de partes moles da orofaringe resultando em hemorragia. A cnula deve ser
introduzida diretamente na orofaringe.
Intubao orotraqueal: o meio mais seguro de ventilar a criana com uma rea
comprometida.
Cricotireoidostomia: Raramente indicada. Quando o acesso e o controle da via area no
podem ser efetuados atravs da mscara com balo de oxig6enio ou a intubao orotraqueal, a
cricotireoidostomia por puno com agulha o meio preferido
corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso apropriado tanto para recm nascidos como para crianas
maiores. Cuidado com a presso exercida manualmente na via area da criana, durante a
ventilao. Deve-se lembrar da natureza frgil e imatura da rvore traqueobronquica e dos
alvolos, e assim, minimizar a possibilidade de leso iatrognica broncoalveolar (Barotrauma). O
distrbio cido bsico mais freqente durante a reanimao peditrica a acidose secundaria
hipoventilao.
Choque
A Reserva fisiolgica aumentada da criana permite manuteno dos sinais vitais perto do
normal, mesmo na presena de choque grave. Este estado de choque compensado pode ser
enganoso e mascarar uma grande reduo de volemia.
A primeira resposta a hipovolemia a taquicardia. Entretanto, deve-se tomar cuidado quando se
monitora apenas a freqncia cardaca da criana porque taquicardia tambm pode ser causada
por dor, medo e stress psicolgico. A presso arterial indica a perfuso tecidual, assim como o
dbito urinrio devem ser monitorados continuamente. A associao de taquicardia, extremidades
frias e presso arterial sistlica menor que 70mmHg, so claros sinais de choque em
desenvolvimento. Como de regra a presso arterial sistlica deve ser igual a 80mmHg, acrescido
do dobro da idade em anos, enquanto a diastlica corresponde a 2/3 da presso sistlica.
256
Trauma Torcico
O trauma torcico fechado comum em crianas e geralmente exige imediata interveno para
estabelecer uma ventilao adequada. A parede torcica da criana bastante complacente e
permite a transferncia de energia para rgos e partes moles intratorcicas, sem que existam ,
freqentemente, evidncia de leso na parede torcica. A flexibilidade da caixa torcica
aumentam a incidncia de contuses pulmonares e hemorragia intrapulmonares, usualmente sem
fraturas concomitantes de costelas. A mobilidade das estruturas mediastinais torna a criana mis
sensvel ao pneumotrax hipertensivo e aos afundamentos torcicos. A presena de fraturas de
costelas em crianas menores implica em uma transferncia macia de energia, com graves
leses orgnicas e prognstico reservado, sendo freqente as leses de brnquios e rupturas
diafragmticas.
O ferimento de trax penetrante raro na criana e em pr adolescentes, entretanto temos visto
uma aumento na incidncia em crianas acima de 16 anos.
Trauma Abdominal
A maioria decorrente de trauma fechado, geralmente implica com acidente automobilstico,
queda de altura, espancamento e sndroma do tanque(nas comunidades mais pobres e mais
carentes). As leses abdominais penetrantes aumentam durante a adolescncia.
Os rgo mais acometidos so bao, fgado e pncreas.
Para avaliao do trauma pode se fazer lavagem peritoneal ou tomografia computadorizada.
257
Trauma Craniano
A maioria resulta de colises automobilsticas, acidentes com bicicletas e queda de altura.
Peculiaridades:
Embora as crianas se recuperem do trauma de crnio melhor que o adulto, as com menos de
3 anos de idade tem uma evoluo pior em traumas graves, quando comparadas a crianas
maiores. As crianas so particularmente suscetveis aos efeitos cerebrais secundrios
produzidos por hipoxia, hipotenso com perfuso cerebral reduzida, convules de hipertermia.
O recm nascido pode tornar-se hipotenso por perda sangnea nos espaos subgaleal ou
epidural.
A criana pequena com fontanela aberta ou linha de sutura craniana mvel, tolera melhor uma
leso expansiva intracraniana.
Vmito comum aps trauma de crnio em crianas e no significa necessariamente
hipertenso intracraniana. Entretanto vmitos persistentes devem ser valorizados e indicam
necessidade de TC de crnio.
Convulses que ocorrem logo aps trauma so mais freqentes em crianas, mas geralmente
so auto limitadas.
Criana tem menos tendncia de ter leses focais que os adultos, mais apresentam maior
freqncia de hipertenso intracraniana por edema cerebral.
A Escala de Coma de Glasgow (GCS) pode ser aplicada na faixa etria peditrica. Entretanto
a escala verbal deve ser modificada para crianas abaixo de 4 anos de idade.
258
ESCALA
Persistentemente irritvel
Inquieta agitada
Nenhuma
260
TRAUMA NA GESTAO
1. INTRODUO
A possibilidade de gravidez deve ser considerada em qualquer paciente do sexo feminino na
faixa etria entre os 10 e 50 anos, devendo-se sempre excluir tal possibilidade, de modo
objetivo, nestes pacientes.
A incidncia de trauma durante a gravidez situa-se em torno de 6%.
A gestante traumatizada uma paciente singular, porque so vitimadas duas pessoas
simultneamente. Ademais, as adaptaes fisiolgicas do organismo materno durante a
gravidez alteram o padro normal de resposta frente s diferentes variveis envolvidas no
trauma(1/4). Estas alteraes da estrutura e funo orgnicas podem influenciar a avaliao
da gestante traumatizada pela alterao dos sinais e sintomas das leses, alterar a
abordagem e a resposta ressuscitao volmica, bem como o resultado dos testes
diagnsticos. A gestao pode afetar, tambm, o padro e a gravidade das leses.
As prioridades no atendimento e tratamento da gestante traumatizada so as
mesmas da paciente no grvida. O melhor cuidado para com o feto prover um tratamento
adequado para a me, uma vez que a vida do feto totalmente dependente da integridade
anatomofisiolgica materna.
2. ALTERAES ANATMICAS E FISIOLGICAS DO ORGANISMO MATERNO
DURANTE A GESTAO
O tero persiste como um rgo intraplvico at a 12 semana de gestao. Est na altura
do umbigo entre 20 e 22 semanas e do gradeado costal aps 36 semanas. Com o crescimento
uterino, o intestino delgado fica restrito ao abdome superior. Ao crescer e ultrapassar os limites
da pelve, o tero sai de um ambiente anatomicamente protegido, tornando-se mais vulnervel
ao trauma.
O lquido amnitico protege o feto dos traumas externos; porm, para a me, pode se
constituir em fonte de embolia e coagulao intravascular disseminada.
A falta de um tecido conjuntivo elstico na placenta predispe o seu descolamento no trauma
direto sobre o abdome.
As alteraes hematolgicas ocorrem tanto no volume sangneo, quanto na sua
composio.
O volume plasmtico sofre um incremento progressivo, chegando a 45 a 50% por volta da 32
semana de gestao). A quantidade de hemcias aumenta e, ao final da gestao, chega ao
nvel de 33% maior do que na mulher no grvida. O maior aumento relativo do volume
plasmtico em relao massa de eritrcitos leva chamada anemia fisiolgica da gravidez,
cujo pico ocorre em torno da 28 semana de gestao. No final da gestao, o hematcrito
est em torno de 31 a 35%(1/4).
O aumento global, no volume sangneo, chega a 48% e proporcional ao nmero de fetos,
sendo de aproximadamente 1600 ml na gravidez nica e de 2000 ml na gravidez gemelar. Na
vigncia de hemorragia, uma perda de 30 a 35% do volume sangneo pode ser pouco
sintomtica na gestante. A hipotenso arterial , usualmente, um sinal tardio(1,4).
O nmero de leuccitos est aumentado no sangue perifrico, sendo comum encontrarmos
valores em torno de 20.000/mm3, sem alterao na contagem diferencial de glbulos brancos.
261
262
263
3. MECANISMOS
DO
TRAUMA
264
4. ATENDIMENTO INICIAL
Para um melhor resultado, tanto para a me, quanto para o feto, recomenda-se avaliar e
ressuscitar a me primeiro e, ento, avaliar o feto, antes que se proceda a avaliao secundria
materna.
4.1. Avaliao primria
As prioridades so as mesmas da paciente no gestante. Existem, todavia, algumas
peculiaridades no atendimento gestante:
a paciente deve, to logo seja descartada uma leso da coluna cervical, ser mantida em decbito
lateral esquerdo, para que o tero no comprima a veia cava inferior, o que diminui o retorno
venoso e pode agravar o choque circulatrio. Na suspeita de leso cervical, a paciente deve ser
mantida em posio supina, com elevao do quadril direito (6 a 10 centmetros) com o uso de
coxim e o tero deve ser deslocado manualmente para a esquerda;
devido ao maior consumo de oxignio pela gestante, a suplementao de oxignio deve ser
prontamente instituda;
em conseqncia do aumento do volume intravascular e da rpida contrao da circulao
utero- placentria, desviando sangue do feto, a gestante pode perder at 35% da sua volemia
antes de apresentar taquicardia, palidez, frialdade de extremidades, hipotenso e outros sinais de
hipovolemia. Assim, o feto pode estar em choque hipovolmico, uma vez que a diminuio
abrupta da volemia materna leva a um grande aumento da resistncia vascular uterina, reduzindo
a oxigenao fetal, independentemente de sinais vitais maternos normais. O uso de agentes
vasopressores para a restaurao da presso arterial contra-indicado, pois tais drogas podem
diminuir ainda mais o fluxo sangneo fetal, j que a vasculatura placentria extremamente
sensvel estimulao por cateco- laminas, levando hipoxia fetal. A gestante deve ser mantida
em hipervolemia relativa e, para isso, fundamental a monitorizao precoce da presso venosa
central(1,5).
4.2. Monitorizao
A me deve ficar em decbito lateral esquerdo ou em posio supina com elevao do
quadril direito e deslocamento manual do tero para a esquerda, dependendo da excluso ou
suspeita de leso medular. Freqentemente, devem ser reavaliados os sinais vitais, presso
venosa central e, de preferncia, a oximetria de pulso deve ser monitorizada continuamente.
No feto, os batimentos cardacos fetais so auscultados a partir da 10a semana de
gestao com "doppler". Aps 20 a 24 semanas de gestao, a monitorizao deve ser contnua
para se detectar sofrimento fetal agudo precocemente. A freqncia cardaca fetal varia de 120 a
160 batimentos por minuto. Uma freqncia cardaca fetal anormal, presena de desaceleraes
repetidas, ausncia de acelerao ou variabilidade dos batimentos com a contrao uterina pode
ser um sinal de sofrimento fetal, necessitando de avaliao do obstetra.
4.3. Avaliao secundria
Obedece a mesma seqncia adotada na avaliao da paciente traumatizada no
gestante.
O exame fsico deve ser completo, com a avaliao da cabea aos ps. Na gestante,
tambm necessria uma avaliao da altura, irritabilidade e sensibilidade uterinas, bem como a
freqncia cardaca e os movimentos fetais. O exame ginecolgico deve ser completo. A presena
de contraes uterinas sugere trabalho de parto prematuro. Contraes uterinas tetnicas,
associadas a sangramento vaginal, traduzem descolamento prematuro de placenta normalmente
implantada.
265
6. CESREA PERIMORTE
A deciso de se realizar o parto cesreo complexa. Devem ser levadas em
considerao as circunstncias que precipitaram a parada cardaca materna, a idade
gestacional, a possibilidade de sobrevivncia fetal, o intervalo entre a parada cardaca e o
nascimento e a disponibilidade de material e pessoal treinado para o atendimento do recmnascido.
H poucos dados para dar suporte a cesrea perimorte na gestante com parada cardaca
por hipovolemia. O sofrimento fetal pode estar presente mesmo na gestante
hemodinamicamente normal e a progressiva instabilidade materna compromete a
sobrevivncia fetal. No momento da parada cardaca por hipovolemia, o feto j sofreu hipxia
prolongada.
266
Para outras causas de parada cardaca, a cesrea perimorte pode ter maior sucesso.
O nascimento que ocorre aps quinze minutos da morte materna, raramente, produz recmnascido vivo e os sobreviventes, em quase sua totalidade, apresentam graves seqelas
neurolgicas. Por outro lado, todas as crianas que nascem durante os primeiros cinco minutos
da morte materna so vivos e saudveis, geralmente, no apresentando qualquer seqela
neurolgica. Para os recm-nascidos entre seis e quinze minutos, a taxa de sobrevivncia
menor e a incidncia de leses neurolgicas de 15%.
H relatos de casos, demonstrando que a manuteno da vida, em gestantes com morte cerebral
ou em coma, permite o parto em idade gestacional maior e em situao mais favorvel de
sobrevivncia fetal.
7. VIOLNCIA DOMSTICA
A violncia domstica uma causa freqente e em ascenso de leses nas mulheres em
qualquer fase de sua vida, independente do estado social, econmico e cultural(1,25).
Os casos suspeitos de tal violncia devem ser encaminhados ao servio social e Delegacia de
Defesa da Mulher.
267
TRAUMA NO IDOSO
1.Trauma no Idoso
A avaliao pr-hospitalar do idoso traumatizado baseada no mesmo mtodo utilizado para
os demais traumatizados.
2 Mecanismo do Trauma
2.1. Quedas
De acordo com Brunner; Suddarth (2000) os acidentes esto em stimo lugar como causa
de bito entre as pessoas idosas. As quedas ameaam a sade e a qualidade de
vida. As conseqncias normais e patolgicas do envelhecimento contribuem para a maior
incidncia de quedas. As alteraes visuais, como perda de percepo de profundidade,
suscetibilidade a maior intensidade da luz, perda de acuidade visual e dificuldades de
acomodao a luz, os dficits neurolgicos incluindo a perda do equilbrio, do sentido de
posio e tempo maior de reao aos problemas cardiovasculares decorrentes de hipxia
cerebral e hipotenso postural, as alteraes cognitivas e muscoloesquelticas. Muitos
medicamentos e lcool podem causar tonteiras e falta de coordenao. Em relao as
fraturas, os fatores de risco mais importantes so as quedas e a reduo de massa ssea.
A diminuio da massa ssea deve-se a trs causas: baixo pico de massa ssea na idade
adulta, resultante de fatores genticos, ingesto insuficiente de clcio e falta de exerccios.
As fraturas em ossos longos so responsveis pela maior parte das leses, como
fraturas no quadril, de- terminando as maiores taxas de morbimortalidade. A taxa de
mortalidade por fraturas de quadril alcana 20% no primeiro ano aps o evento traumtico e
se eleva para 33% no segundo ano aps o trauma. A mortalidade frequentemente
secundria a embolia pulmonar e aos efeitos de diminuio de mobilidade (PHTLS, 2004).
269
3. Tratamento
3.1. Vias Areas
A avaliao do idoso comea com o exame da via area. Alteraes na atividade mental
podem estar associadas com obstruo da via area pela lngua. A cavidade oral deve
ser examinada buscando-se corpos estranhos como dentaduras que foram deslocadas.
Geralmente as dentaduras devem ser mantidas no local para garantir uma melhor vedao
ao redor da boca com a mscara. Contudo, prteses dentrias parciais (pontes) ou quebradas
devem ser removidas, pois durante uma emergncia podem ser deslocadas e causar
obstruo total ou parcial das vias areas.
A colocao de dispositivos para manter a via area desobstruda (cnulas), pode ser
complicada por sangramento significativo, se o paciente estiver tomando anticoagulantes,
como aspirina.
3.2. Respirao
Doentes idosos com freqncia respiratria abaixo de 10 rpm ou acima de 30 rpm tero
volume minuto (quantidade de ar trocado nos pulmes em um minuto. calculado
multiplicando-se o volume de ar em cada respirao (volume corrente) pelo nmero de
respiraes por minuto (freqncia respiratria)) inadequado, necessitando de ventilao com
presso positiva. Para a maioria dos adultos, uma freqncia ventilatria entre 12 e 20 rpm
normal. Entretanto, num idoso doente, a capacidade e funo pulmonares reduzidos podem
resultar em volume minuto inadequado, mesmo com freqncia entre 12 e 20 rpm.
A populao idosa tem alta prevalncia de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC).
Na presena desta doena o estimulo ventilatrio de alguns pacientes no depende do
nvel de dixido de carbono (CO2) no sangue, mas de nveis sanguneos de oxignio
diminudos. Nunca se deve deixar de oferecer oxignio a um doente que necessite dele. A
saturao de oxignio no sangue (SaO2) deve ser mantida acima de 95%.
Os idosos apresentam enrijecimento aumentado da caixa torcica. Alm disso, a reduo
de fora da musculatura da parede torcica e o enrijecimento da cartilagem a tornam
menos flexvel. Estas e outras alteraes so responsveis por reduo dos volumes
pulmonares. O paciente
pode
necessitar de suporte
ventilatrio, por meio
de ventilao assistida com mscara associada a balo dotado de vlvula unidirecional.
3.3. Circulao
O tempo de enchimento capilar retardado comum no doente idoso em razo da
circulao menos eficiente; portanto no bom indicador de alteraes circulatrias
agudas nestes pacientes. Algum grau de reduo da sensibilidade distal, motricidade e
da circulao das extremidades achado comum normal nos pacientes idosos.
A freqncia cardaca no bom indicador de trauma no idoso em funo dos efeitos
de medicamentos e da inadequada resposta do corao as catecolaminas
circulantes(epinefrina). Informaes quantitativas ou sinais clnicos no devem ser usados de
forma isolada de outros achados.
270
Ao colocar o colar cervical em uma vtima idosa com cifose grave, o socorrista deve
assegurar que o colar no comprima as vias areas ou as artrias cartidas. Meios
menos tradicionais de imobilizao, como uma toalha enrolada e coxins para a cabea,
podem ser cogitados, se os colares cervicais padro forem inapropriados.
Pode ser necessrio acolchoamento sob a cabea e entre os ombros ao imobilizar o idoso
em posio supina, devido a falta de tecido adiposo. O socorrista deve procurar pontos de
presso onde o doente est apoiado na prancha e acolcho-los adequadamente. Ao aplicar
tirantes de conteno para imobilizao nestas vtimas possvel que no possam ser
capazes de estender completamente suas pernas, em vista da reduo da amplitude de
movimentos do quadril e dos joelhos. Assim pode ser necessrio acolchoamento sob as
pernas, para maior conforto e segurana do paciente durante o transporte.
3.7. Exame Secundrio
Aps o tratamento de condies urgentes que ameaam a vida, na avaliao da
doena aguda importante considerar os seguintes fatores:
- O corpo pode no responder de maneira similar aos pacientes jovens. Achados tpicos
de doena grave, como febre, dor ou sensibilidade, pode demorar mais para se
desenvolver e tornam a avaliao da vtima mais difcil e longa. Alm disso, muitos
medicamentos modificaro a resposta corprea. Com freqncia, o socorrista depender do
histrico do paciente;
- necessrio ter pacincia adicional, em razo dos dficits auditivos e visuais da vtima;
- A avaliao das vtimas idosas requer questionamento diferenciado. Durante a avaliao
inicial devem ser formuladas questes especficas com informaes gerais, pois a vtima idosa
tende a responder sim a todas as questes;
- Pode ser necessrio o envolvimento de uma terceira pessoa (cuidador, familiares, etc.);
Alteraes de compreenso ou distrbios neurolgicos so problemas significativos para
muitas vtimas. Esses doentes no somente tm dificuldade de comunicao, mas tambm
podem ser incapazes de compreender ou ajudar na avaliao, podem estar inquietos e as
vezes agressivos;
- Firmeza, confiana, e questionamento claro e simples podem ser teis. Um familiar ou
amigo pode ajudar;
- D um aperto de mo no doente para avaliar a fora da mo, turgor de pele e a temperatura
corprea;
- Fique atento para problemas comportamentais ou manifestaes que no se ajustem a cena. Observe a aparncia. As vestes e apresentao da vtima esto adequadas ao local e como
foi encontrado?
- A facilidade de levantar ou sentar deve ser observada; Atente para o estado nutricional do
doente;
- As vtimas idosas tm reduo de peso dos msculos esquelticos, alargamento e
enfraquecimento dos ossos, degenerao das articulaes e osteoporose. Tm maior
probabilidade de fraturas com traumas leves e risco acentuadamente maior de fratura das
vrtebras, do quadril, das costelas;
- Degenerao de clulas do msculo cardaco e menos clulas no sistema de conduo
(marcapasso cardaco). O idoso propenso a arritmias, como resultado da perda de
elasticidade do corao e das principais artrias.
272
273
CHOQUE ELTRICO
LESES PRODUZIDAS POR ELETRICIDADE E RADIACO IONIZANTE
1. Conceitos Bsicos
A eletricidade uma forma de energia (corrente eltrica) que pode fluir entre dois
pontos, desde que entre eles exista uma diferena de potencial eltrico (voltagem ou
tenso), ou seja, desde que um deles esteja mais carregado de energia eltrica que o outro.
A corrente eltrica flui com maior facilidade atravs de materiais especficos (condutores),se
houver um caminho completo para que se processe o fluxo (circuito). Se este
interrompido em qualquer ponto por um material no-condutor (isolante), o fluxo da
eletricidade no se processa. Por exemplo: o fluxo de eletricidade que alimenta um aparelho
eletrodomstico s se processa quando o aparelho ligado, com o que se completa o circuito.
Se entre os dois pontos considerados no existir um condutor adequado, a corrente
eltrica ainda assim poder fluir, desde que a tenso ou voltagem entre os dois pontos
seja muito grande. Por exemplo: o raio uma descarga eltrica que cruza o ar (embora
este seja um isolante), quando se estabelece grande diferena de carga eltrica entre duas
nuvens ou entre uma nuvem e a terra.
So condutores a gua, a maioria dos metais e os seres vivos. Nestes, a condutividade varia de
tecido para tecido, sendo to maior quanto maior o teor de gua tecidual. Em outras
palavras, maior no sangue, nos msculos e nos nervos que nos ossos e na pele.
Entretanto, a pele mida torna-se boa condutora.
So isolantes o ar seco, a madeira seca, os plsticos. A terra tem sempre carga eltrica
nula em relao a qualquer fonte de energia eltrica e, por isso, ela sempre funciona
como um enorme receptor de corrente eltrica. Qualquer fonte de eletricidade tende a se
descarregar na terra, desde que com esta se estabelea um circuito. Exemplo: uma
pessoa pode tocar um cabo energizado, sem sofrer qualquer descarga eltrica, se estiver
de p sobre uma superfcie isolante. Se tocar o solo com o p, estabelecer com seu
prprio corpo um circuito entre a fonte de eletricidade e a terra e sofrer a corrente eltrica
atravs de seu corpo.
A "afinidade" que a eletricidade tem pela terra explica o efeito protetor do aterramento de
fontes de eletricidade: o fluxo de energia tende a se estabelecer pelo aterramento,
poupando a pessoa de uma descarga as vezes fatal.
A terra molhada funciona como um condutor. Assim, quando vrias pessoas esto trabalhando
com uma fonte de energia eltrica em regio molhada pela chuva, um acidente envolvendo uma
delas pode transferir a corrente eltrica as demais.
Eletroplesso o termo tcnico apropriado para designar a morte ocorrida em conseqncia de
descarga eltrica acidental. A palavra eletrocuo refere-se ao ato de matar algum,
intencionalmente, por meio de choque eltrico, geralmente como penalidade judiciria.
Alta tenso e baixa tenso so expresses usadas para designar, respectivamente, voltagens
acima de 220 V (alta tenso) e igualou abaixo de 220 V (baixa tenso). Na produo da
corrente eltrica h dispositivos que geram correntes que sempre fluem num mesmo
sentido (corrente contnua) e outros que produzem correntes que alternam seu sentido
(corrente alternada).
274
Queimaduras
Fibrilao ventricular (choque de baixa voltagem)
Parada cardiopulmonar
Fraturas
275
2.5.1. Queimaduras
2.5.1.1. Por arco voltaico
Podem ser observadas na superfcie corporal exposta a um arco voltaico (quando um
acidente estabelece uma voltagem to intensa que a corrente eltrica flui pelo prprio ar,
aquecendo-o e produzindo temperaturas de at dez mil graus centgrados). Ocorre
carbonizao da pele e dos tecidos subjacentes.
2.5.1.2. Por chama
O aquecimento produzido pelo arco voltaico chega a incendiar as roupas da vtima.
2.5.1.3. Por carbonizao direta
A corrente percorrendo os tecidos corporais promove seu aquecimento ao ponto de
coagulao e necrose. Observam-se reas de queimadura nos pontos de entrada e sada da
corrente eltrica, que podem ser pouco impressionantes. Entretanto, ao longo de todo o trajeto da corrente, encontram-se tecidos necrosados, especialmente msculos e vasos sangneos.
A necrose de vasos leva a fenmenos trombticos nas reas irrigadas pelos vasos necrosados
(necroses a distncia do trajeto).
2.5.2. Fibrilao ventricular
Por leso cardaca direta.
2.5.3. Parada cardiopulmonar
Por leso dos centros vitais do bulbo do tronco enceflico.
2.5.4. Fraturas
Produzidas por espasmos musculares severos, quedas e colises da vtima arremessada
contra anteparos rgidos.
3. Atendimento
Garantir a prpria segurana e dos demais presentes na cena: no tocar na vtima antes de
se certificar de que o circuito j tenha sido interrompido. Desligar a chave geral nos ambientes
domiciliares e industriais. Chamar a companhia de energia eltrica nos acidentes em via
pblica. Se as vtimas estiverem dentro de veculo em contato com um cabo energizado,
orient-Ias para que l permaneam at a chegada dos tcnicos da companhia de
energia eltrica. Se h risco real de incndio, desabamento ou exploso, orient-Ias para
saltar do veculo sem estabelecer contato simultneo com a terra.
Abordagem primria: garantir via area com controle cervical, porque pode haver fratura de
coluna. Iniciar e manter a RCP se forem constatadas parada cardaca ou
fibrilao,ventricular (os sinais so os mesmos: ausncia de pulso arterial). Instituir duas
vias venosas, porque a vtima pode evoluir para choque hipovolmico decorrente da perda
rpida de lquidos para as reas de necrose tecidual e pelas superfcies queimadas.
276
nas
queimaduras,
imobilizao
dos
Remoo para o hospital apropriado: este, conforme o caso, dever dispor de Unidade de
Queimados e Unidade de Terapia Intensiva. A fibrilao ventricular tem que ser tratada com
desfibrilao, e a RCP prolongada, porque, embora a recuperao ocorra em 30 minutos
na maioria dos casos, h registros de recuperao bem mais tardia, justificam a
manuteno da RCP por pelo menos quatro horas. A reposio volmica com plasma dever
ser iniciada precocemente, como preveno da insuficincia renal aguda, que tende a se
estabelecer secundariamente a leso do prprio rim pela corrente eltrica, pela hipotenso e
pela eliminao urinria de substncias produzidas pela destruio de msculos (mioglobinria)
e sangue (hemoglobinria). Os tecidos necrosados podero demandar debridamento
cirrgico e as infeces diagnosticadas sero alvo de antibioticoterapia.
4. Atendimento de Vtimas Expostas Radiao Ionizante
A radiao ionizante uma forma de energia existente na natureza e produzida
pelo homem com finalidades diversas, especialmente industrial e blica, em artefatos cuja
segurana, uma vez comprometida, permite seu acmulo em grande quantidade no ambiente.
Dependendo da dose de radiao a que fica exposto um ser vivo, leses definitivas de seus
tecidos podem lev-Io a morte a curto ou mdio prazo. Os tecidos do organismo mais sujeitos
as alteraes produzidas a curto prazo pela radiao ionizante so a mucosa digestiva e a
medula ssea (produtora dos elementos do sangue). A longo prazo, a radiao eleva a
incidncia de neoplasia (cncer).
A Radiao Ionizante Tem as Seguintes Medidas Principais:
4.1. Roentgen
Unidade de medida de acordo com a ionizao produzida num volume padro de ar pela
fonte radioativa em estudo
4.2. Rad (radiation absorbeb dose)
Unidade de medida da dose de radiao absorvida pelos tecidos (1 rad = 100 erg de
energia, que correlaciona a radiao absorvida em 1 g de tecido)
4.3. Rem (roentgen equivalent man)
Unidade de medida que correlaciona a radiao absorvida com um ndice que traduz o
efeito biolgico daquela forma especial de radiao
Gray (Gy) = 100 rad
Sievert (Sv ) = 100 rem
277
278
7. Prognstico
Depende da dose, do tempo de exposio, da superfcie corporal irradiada, da idade da
vtima, de caractersticas biolgicas individuais e outros fatores desconhecidos. Em linhas
gerais:
Dose menor que 1 Gy : no produz mortalidade detectvel.
Dose maior que 10 Gy: morte em 100% dos casos, mesmo sob condies teraputicas
excelentes.
Dose maior que 2 e menor que 4 Gy: 50% das vtimas sobrevivem mesmo sem tratamento;
a maior parte sobrevive sob tratamento adequado.
Dose maior que 5 e menor que 10 Gy: alta mortalidade, mas muitos sobrevivem com terapia
suportiva e transplante de medula ssea.
279
1- INTRODUO
280
281
282
Para a avaliao do adulto, considera-se que sua cabea e pescoo valem 9%; cada
membro superior vale 9%; o trax e o abdome valem 18%; o dorso 18%; cada membro
inferior vale 18%; e o perneo equivale a 1% da superfcie corporal.
Para a criana, o clculo deve ser feito de uma maneira diferente, visto que sua
superfcie corprea diferente da do adulto. A figura 2 mostra a regra de Wallace (vlida
apenas para queimaduras de 2 e 3 graus).
283
IDADE ( anos)
rea (%)
Cabea
Pescoo
Tronco anterior
Tronco posterior
Brao direito
Brao esquerdo
Antebrao direito
Antebrao
esquerdo
Mo direita
Mo esquerda
Genitlia
Ndega direita
Ndega esquerda
Coxa direita
Coxa esquerda
Perna direita
Perna esquerda
P direito
P esquerdo
Adulto
19
2
13
13
4
4
3
3
17
2
13
13
4
4
3
3
13
2
13
13
4
4
3
3
11
2
13
13
4
4
3
3
7
2
13
13
4
4
3
3
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2,5
1
2,5
2,5
5,5
5,5
5
5
3,5
3,5
2,5
2,5
1
2,5
2,5
6,5
6,5
5
5
3,5
3,5
2,5
2,5
1
2,5
2,5
8
8
5,5
5,5
3,5
3,5
2,5
2,5
1
2,5
2,5
8,5
8,5
6
6
3,5
3,5
2,5
2,5
1
2,5
2,5
9,5
9,5
7
7
3,5
3,5
3- FISIOPATOLOGIA
O paciente queimado sofre a chamada sndrome de resposta sistmica e inflamatria
(SIRS) decorrente da queimadura, que responsvel pelo aumento da permeabilidade
capilar local da rea queimada e de reas no-queimadas, o que proporciona um grande
aumento no fluxo de fluidos e protenas do espao intravascular para o espao intersticial,
causando, conseqentemente, a perda de eletrlitos e o choque hipovolmico (Burn Shock).
Vrias substncias esto envolvidas nesse processo, como a Histamina; Serotonina,
Prostaglandinas (PGI2 e PGE2); Cininas (Bradicinina principalmente); Leucotrienos e
radicais livres de oxignio.
A sndrome de resposta sistmica e inflamatria tambm responsvel por outras
alteraes, como alteraes humorais; acidose metablica, depresso miocrdica; aumento
da resistncia vascular perifrica; alteraes hematolgicas, alteraes gastrointestinais,
que agravam o estado geral do paciente.
O paciente queimado tambm apresenta a chamada desordem mxima do
metabolismo, ou seja, um hipermetabolismo. As necessidades energticas podem aumentar
at 100%. Isso decorrente principalmente da ao das catecolaminas no organismo.
Essa necessidade de energia extra exigida produzida atravs da mobilizao de
glicose (glicogenlise); protenas (proteinlise) e gorduras (liplise). Como a demanda
prolongada, estas reservas rapidamente se esgotam, levando desnutrio e perda de
tecido muscular. Dessa forma, se o paciente queimado no recebe nutrio adequada, as
protenas viscerais so gastas, o volume muscular diminui e, como resultado, o organismo
fica incapaz de adaptar-se situao crtica.
284
Por isso, diferentes frmulas so usadas para reposio energtica adequada para
esses pacientes. Uma das mais conhecidas e utilizadas no grande queimado a Frmula de
Curreri, que recomenda por dia para adultos: 25 cal X peso(kg) + 40 cal X % SCQ e
para crianas: 60 a 100 cal X peso + 40 cal X %SCQ . A composio ideal da necessidade
Protica (g) para esta dieta deve ser calculada pela seguinte frmula: 6,25 x energia
necessria (kcal) / 150, que representa em torno de 3g/kg/dia de protena. As calorias no
proticas podem ser administradas sob a forma de carboidratos ou gorduras.
Outra alterao importante resultante da queimadura a alterao do sistema
imunolgico, propiciando o paciente queimado a ter mais infeces. Essa resposta Imune
queimadura resultante dos efeitos sistmicos da liberao de mediadores, como, por
exemplo, o fator de necrose tumoral (TNF-a) e interleucinas (IL-1 e IL-6), o que resulta em
diminuio da ao Fagoctica e da atividade Bactericida dos Neutrfilos. Alm disso, h
diminuio da produo de IgG.
285
Procedimentos imediatos
Parar o processo da queimadura, retirando objetos que possam perpetuar o processo (
relgio, pulseira, anis, lentes de contato,etc.)
Cuidados iniciais
Remoo de roupas queimadas ou intactas nas reas da queimadura;
Avaliao clnica completa e registro do agente causador da extenso e da profundidade
da queimadura;
Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande
queimado.
Pesquisar histria de queda ou trauma associado;
Profilaxia de ttano;
Hidratao oral ou venosa (dependendo da extenso da leso).
Cuidados locais
Aplicao de compressas midas com soro fisiolgico at alvio da dor.
Remoo de contaminantes
Escarro carbonado.
Rouquido.
287
Queimaduras de 2 grau com SCQ > 10% em pacientes com menos de 10 ou mais de
50 anos.
Queimaduras de 2 grau com SCQ > 20% nos outros grupos etrios.
Queimaduras de 3 grau com SCQ > 5% em qualquer faixa etria.
Qualquer queimadura envolvendo face, mos, ps, olhos, orelhas, perneo ou que
envolva a pele sobre grandes articulaes.
Queimaduras eltricas envolvendo alta voltagem, incluindo raios.
288
289
291
8- PROGNSTICO
O prognstico do paciente queimado vai depender da extenso da superfcie corporal
queimada, da profundidade e localizao da leso, da presena de leses e/ou doenas
crnicas associadas e da idade do paciente, sendo mais grave em crianas e idosos.
Alem disso, para a reabilitao desse doente, preciso ter uma equipe
multidisciplinar, envolvendo mdicos, psiclogos, enfermeiros, fisioterapeutas, assistente
social, nutricionistas, terapeutas ocupacionais entre outros, acompanhando a sua
reabilitao para diminuir possveis seqelas fsicas e psicossociais e devolver o paciente
nas melhores condies possveis para a sociedade.
292
REFERNCIAS
1 Advanced Trauma Life Support. 6th Ed. American College of Surgeons, Chicago, II, 1997.
2 Mantovani, M. Suporte Bsico e Avanado de Vida no Trauma. So Paulo: Atheneu, 2005.
3 Mantovani, M. Controvrsias e Iatrogenias na Cirurgia do Trauma. So Paulo: Atheneu, 2007.
4 Jnior, J. B. G., Moscozo, M. V. A., Filho, A. L. L., Menezes, C. M. G., Tavares, F. M. O., Oliveira, G. M.,
Jnior, W. N. G. Tratamento de Pacientes Queimados Internados em Hospital Geral. Rev. Soc. Bras. Cir. Plst.
2007; 22(4): 228-32.
5 Burn Care, edited by Steven E. Wolf and David N. Herndon. 1999 Landes Bioscience.
6 Fernandes, N. C. Melhoria do Cuidado ao Paciente Queimado: Orientaes para a Elaborao de um
Instrumento de Avaliao. Dissertao de Mestrado - Programa de Mestrado Profissional da Escola Nacional de
Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz/MS, 2004.
7 PAIVA, S. S. Paciente queimado: o primeiro atendimento em um servio pblico de emergncia. 1997.
Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Programa de Ps-Graduao em Servio Social, Universidade de So
Paulo, So Paulo, 1997.
8 INSTITUTO DR. JOS FROTA. Rotina de Atividades do Centro de Tratamento de Queimados. 2. ed.
Fortaleza: Instituto Dr. Jos Frota, 2001. p. 24.
9 NERY, G. B. L et al. Protocolo do servio de queimaduras do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco
Morato de Oliveira. So Paulo, 1998.
10 Cash TF. The body image workbook. Oakland CA: New Harbinger
Publications, 1997.
11 Quayle BK.When people stare. Burn Support News, 2001;2(summer).
12 Hettiaratchy, S., Dziewulski, P. ABS of Burns. BMJ 2004;329:5046.
13 Barretto, G. P., Souza, L. M. Simpsio Atualizao em Tratamento de Queimados. So Paulo-SP, 2008.
14 Pires, M. T. B., Starling, S. V. Erazo, Manual de Urgncias em Pronto-Socorro. 8 Ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006.
15 American Burn Association. Guidelines for service Standards and severity classification in the treatment of
burn injury. Bull Am Coll Surg 1984; 69:24.
16 Gomes, D. R., Serra, M. C, Jnior, L. M. Condutas Atuais em Queimaduras. Rio de Janeiro: Revinter, 2001;
8:49-55.
293
AFOGAMENTO
Afogamento secundrio: causado por incidente ou patologia prvia. Ocorre em 13% dos
casos:
Drogas: 36%, normalmente lcool
Convulses: 18%
Traumas: 16%
Doenas crdio-pulmonares (14%)
Mergulho livre ou autnomo (4%)
Outros (homicdios, suicdio, lipotmias, cimbras, etc. 11%)
294
EPIDEMIOLOGIA
Estatsticas mundiais calculam cerca de 150.000 a 500.000 mortes/ano. Um em cada 10
acidentes de submerso resulta em morte. Estatsticas brasileiras de 1990 revelaram
7.111 casos. Em Santa Catarina, 275 bitos em 2003, 216 em 2004 e 110 registrados at
setembro de 2005.
Com relao idade, 65% das vtimas tm menos de 30 anos, distribudos em dois picos
de incidncia: 1 a 2 anos de idade, predominando os acidentes domsticos em piscinas
ou banheiras; e na adolescncia, entre 15 e 19 anos, relacionado ao uso de lcool em
ambientes no-domsticos (piscina, mar, cachoeira, rio, etc.). Cerca de 75% dos
afogamentos em piscinas domsticas so com crianas menores de 5 anos, que, nesse
grupo, podem ter sido vtimas da sndrome da criana espancada (afogamento criminoso).
Aproximadamente 35% das vtimas afogadas sabem nadar. O sexo masculino predomina.
As estatsticas podem variar regionalmente. Outros fatores de risco so: imprudncia,
habilidade limitada de nadar, superestimao das habilidades na gua, hipoglicemia,
sndrome descompressiva do mergulho, hiperventilao antes de mergulhar, treinamento
de natao anaerbio, acidentes com embarcaes. O que ocorre na maioria das vezes
uma mistura de vrios fatores.
Deve-se ficar atento para as leses que, porventura, possam ter iniciado ou se associado
ao acidente: cardiopatias, hipoglicemia, intoxicao exgena, convulses, sndrome
descompressiva do mergulho, trauma cranioenceflico (TCE), trauma raquimedular
(TRM), etc.
FISIOPATOLOGIA
O ponto em comum de todo afogamento a hipoxemia, e a sua durao o fator
determinante na sobrevida e na recuperao neurolgica da vtima. Aproximadamente
90% das vtimas de afogamento aspiram lquido nos pulmes. 85% aspiram menos de 22
ml/kg, o que clinicamente no altera significativamente o volume ou as concentraes
eletrolticas do sangue, o que somente se encontra em 15% dos acidentes fatais.
Naqueles que no aspiram, a hipoxemia acontece por interrupo da respirao, ou
laringoespasmo ou apnia,
Seja por gua doce ou salgada, o resultado do afogamento a alterao funcional
respiratria da relao ventilao/perfuso (alvolos colabados ou repletos de lquidos
que no permitem as trocas gasosas com os capilares que os circundam), reduzindo
sobremaneira a oxigenao do sangue. O edema pulmonar pode ocorrer por desvios dos
fluidos plasmticos, alteraes da permeabilidade capilar, hipxia cerebral edema
pulmonar neurognico, e geralmente causa hipovolemia, normalmente observada nos
pacientes que chegam ao hospital.
O quadro pulmonar pode ser agravado por contaminantes bactrias e/ou partculas
(estas ocluem bronquolos menores e respiratrios; e as bactrias podem causar
infecco pulmonar severa).
295
O grau da hipoxemia e isquemia cerebral inicial resulta em dano neuronal citotxico que,
se no tratado adequadamente e em tempo hbil, leva a morte celular. chamado de
encefalopatia anxica, sendo considerada a leso primria do sistema nervoso central do
afogado. Aps cerca de 2 a 3 minutos de apnia e hipxia, h uma perda da conscincia,
com danos irreversveis em cerca de 4 a 10 minutos. pouco provvel que o crebro
sobreviva, em normotermia, a mais de 8 minutos de anxia, apesar de outros rgos
poderem sobreviver at 45 minutos.
MANIFESTAES CLNICAS:
296
PROGNSTICO
ESTADO NEUROLGICO
% SOBREVIDA
% SEQELA NEUROLGICA
Acordado
100
0
Torporoso
90
0
Coma
66
52
297
CLASSIFICAO DA HIPOTERMIA
GRAU
T. CORPORAL
MANIFESTAES
LEVE
33 a 35C
Taquicardia, hiperventilao, vasoconstrio, tremores, aumento dos reflexos, alteraes
mentais
MODERADA
28 a 32C
Bradicardia, arritmias, reduo da freqncia respiratria, dos reflexos; ausncia de
tremores, estupor (imobilidade, paralisia)
GRAVE
<28C
Hipoventilao, ausncia de reflexos, estupor, coma
OBS.: Hipotermia favorece arritmia cardaca.
CLASSIFICAO DO AFOGAMENTO (Szpilman):
GRAU 1:
Sem tosse ou espuma na boca ou nariz: mortalidade nula, liberao no local sem
necessidade de atendimento mdico.
Com tosse, sem espuma na boca ou nariz: mortalidade nula; repouso, aquecimento,
tranquilizao;
normalmente
no
necessita
O2
ou
atendimento
mdico
GRAU 2 pouca espuma na boca ou nariz: mortalidade 0,6%; O2 a 5 l/min com catter
nasal, repouso aquecimento, tranquilizao, posio em DLD e observao hospitalar por
6 a 48 hs.
GRAU 3 grande quantidade de espuma na boca e nariz; com pulso radial: mortalidade
5,2 %; O2 sob mscara a 15 l/min; DLD com cabea mais elevada que o tronco; remoo
para SAV hospital.
GRAU 4 grande quantidade de espuma na boca/nariz e sem pulso radial: mortalidade
em torno de 20%; O2 sob mscara a 15 l/min; vigilncia respiratria (pode ocorrer
apnia); DLD; SAV.
GRAU 5 em apnia isolada: mortalidade 44%; SBV, ventilar, se possvel
mscara/balo/O2 e condutas do grau 4, com remoo urgente.
GRAU 6 em PCR: mortalidade 93%; SBV, desfibrilar se possvel.
298
299
ATENDIMENTO
A prioridade no atendimento deve concentrar-se na imediata recuperao da hipxia. A
velocidade com que se consegue isso o fator mais importante para a boa recuperao
da vtima.
VTIMA NA GUA
Retirar vtima da gua, na horizontal; proteo da coluna cervical.
Manobras de reanimao no devem atrasar a retirada da vtima da gua.
Tbua
imobiliza
e
serve
de
suporte
reanimao.
Respirao boca a boca, em guas rasas, por pessoal treinado.
guas profundas: a ventilao pode ser iniciada por duas pessoas treinadas ou por uma
com dispositivo de flutuao.
300
301
Resgate da gua
O resgatador deve estar sempre atento sua segurana pessoal, diminuindo os riscos para
ele e para a vtima.
Deve-se chegar o quanto antes vtima, preferivelmente com um meio conveniente (barco,
canoa, prancha ou outro dispositivo de flutuao). Sempre que possvel tentar salvar a vtima
sem entrar na gua. Se for essencial entrar, usar uma bia ou outro dispositivo de flutuao.
Remover as vtimas de afogamento da gua da maneira mais rpida e segura possvel, e
iniciar a reanimao to logo seja possvel.
A imobilizao rotineira da coluna cervical no necessria (a incidncia de fratura de
coluna em afogamentos de 0,5%), a menos que as circunstncias que levaram
submerso incluam uma histria de mergulho, sinais de trauma ou sinais de intoxicao
alcolica, ou sinais neurolgicos focais. Na ausncia destas condies, improvvel que
haja leso espinhal.
A estabilizao cervical manual e a imobilizao por equipamento podem impedir uma
adequada abertura de via area e complicam e podem retardar as respiraes de resgate.
Sempre que possvel, remover a vtima da gua em uma posio horizontal para minimizar os
riscos de hipotenso ps-imerso colapso cardiovascular.
302
303
Respirao de resgate
O primeiro e mais importante tratamento da vtima de afogamento a proviso imediata da
ventilao/oxigenao.
O incio de imediato da respirao de resgate ou a ventilao por presso positiva aumenta a
chance de sobrevivncia da vtima. Na vtima apnica, iniciar a ventilao de resgate to logo
se abra a sua via area e o resgatador esteja em posio segura. Normalmente feita quando a
vtima no responsiva est em gua rasa ou fora da gua.
Se for difcil para o resgatante pinar o nariz da vtima, deve-se apoiar a cabea e abrir a via
area, fazendo ventilao boca-nariz, em alternativa boca-a-boca.
Se a vtima estiver em gua profunda, iniciar a ventilao de resgate se houver treinamento
para isso, idealmente com um suporte flutuador. Resgatantes no treinados no devem
prover qualquer tipo de cuidado enquanto a vtima estiver em gua profunda.
O manuseio da via area e ventilao da vtima de afogamento semelhante ao que recomendado
para qualquer vtima de parada crdio-circulatria. No h necessidade de se desobstruir a via
area de gua aspirada. Apenas uma pequena quantidade de gua aspirada pela maioria das
vtimas de afogamento e ela rapidamente absorvida para a circulao central, no agindo como
obstruo na traquia. Algumas vtimas no aspiram, porque desenvolvem laringoepasmo ou
seguram a respirao. Tentativas de se remover gua das vias de passagem da respirao por
qualquer meio que no a suco (ex: compresses abdominais, manobra de Heimlich) so
desnecessrias e potencialmente perigosas.
No recomendado o uso rotineiro de compresses abdominais ou da manobra de Heimlich.
Podem causar regurgitao e aspirao, e esto associadas a leses fatais, devendo ser
usadas apenas em casos de sinais claros de obstruo de vias areas por corpo estranho.
Compresses Torcicas
To logo a vtima seja removida da gua, o resgatante deve abrir a via area e checar se est
respirando. Se no estiver, dar duas respiraes de resgate que faam o trax subir (se isto no
foi feito na gua). Depois de duas respiraes de resgate efetivas, o leigo deve imediatamente
iniciar as compresses torcicas e prover ciclos de compresses e ventilaes; o profissional de
sade deve checar pulso central. O pulso pode ser difcil de se avaliar em vtima de afogamento,
particularmente se ela estiver fria. Se o profissional de sade treinado no encontrou pulso
central em dez segundos, ele deve iniciar ciclos de compresses e ventilaes. Apenas
resgatantes treinados podem tentar prover compresses torcicas na gua.
Desfibrilao
Com a vtima fora da gua, estando no responsiva e sem respirar (e o profissional de
sade no sente um pulso) aps duas respiraes de resgate, os resgatantes devem
posicionar as ps do desfibrilador e tentar a desfibrilao se um ritmo passvel desta
indentificado. Antes de posicionar as ps, enxugar o trax da vtima para permitir aderncia.
Se a vtima tem a temperatura central < 30C, limitar a desfibrilao a trs choques, at que a
temperatura central chegue a mais de 30C. Seguir recomendaes para hipotermia.24
304
1,10,23
Cuidados Ps-Ressuscitao:
Leso pulmonar
As vtimas de afogamento tm um alto risco de desenvolverem a sndrome da angstia respiratria
(SARA) at 72h aps a submerso.7,19 O curso clnico desta pode ser significantemente influenciado pela ventilao mecnica. Estratgias de proteo em ventilao melhoram a sobrevida em
pacientes com SARA, incluindo medidas que de recrutamento alveolar e que minimizem a
possibilidade de barotrauma ou volutrauma25. Aproteo pulmonar que inclui a hipercapnia
permissiva provavelmente no uma boa opo para vtimas de afogamento com leso cerebral
importante por hipxia- isquemia.12 Medidas como oxigenao por membrana extracorprea, uso
do xido ntrico, e uso de surfactante tm sido usadas em alguns centros, mas no h evidncias
que as apie1,10,21.
A pneumonia comum aps o afogamento. Antibiticos profilticos no tm sido
recomendados, a menos que a submerso tenha ocorrido em gua extremamente
contaminada como a de esgoto. Fazer antibiticos de largo espectro se sinais de infeco
aparecerem10.
Sistema cardiovascular
Alguns estudos mostram que a disfuno cardaca por hipxia com baixo dbito
cardaco (DC) comum aps afogamentos.26,27 O baixo DC est associado com alta presso
capilar pulmonar, alta presso venosa central (PVC) e alta resistncia vascular pulmonar e
persiste por longo tempo aps a re-oxigenao e reperfuso. O resultado um edema
pulmonar cardiognico ao edema pulmonar no cardiognico da SARA. Apesar do
depresso do DC e da elevada PVC, a teraputica com furosemida provalvelmente no seja
uma boa opo12, pois os pacientes podem se apresentar com hipovolemia, alm da disfuno
miocrdica transitria.28
O manejo correto da disfuno cardiovascular aps afogamentos requer uma
monitorizao invasiva, com um cateter de artria pulmonar ou sistemas alternativos
confiveis de medida de DC.4,29 A rpida restaurao da volemia e tratamento farmacolgico
de hipotenso persistente e do baixo DC so de grande importncia para se restabelecer uma
oferta adequada de oxignio aos tecidos e atenuar danos secundrios aos diversos
rgos.4,7
306
Hipotermia
As vtimas de submerso podem desenvolver hipotermia primria ou secundria. Se a
submerso ocorrer em gua gelada (<5C), a hipotermia pode se desenvolver rapidamente e
prover alguma proteo contra hipxia, principalmente em crianas.3 A hipotermia pode
tambm ser secundria, como uma conseqncia de perda de calor por evaporao durante
a ressuscitao. Nestas vtimas, ela no protetora.10,12
Vrios estudos clnicos pequenos em pacientes com hipotermia acidental tm mostrado que a
sobrevivncia pode ser melhorada por aquecimento passivo ou ativo, fora e dentro do
hospital30. Por outro lado, h evidncia de benefcio em hipotermia induzida em pacientes
comatosos reanima- dos pr-hospitalarmente.31
At o presente, no h evidncia convincente para se induzir hipotermia nos pacientes psresuscitados vtimas de afogamentos.1,10
Uma abordagem prtica seria instituir o aquecimento ativo at que a temperatura corporal
chegue a 32-34C e tambm ativamente se evitar a hipertermia (t >37C), durante o perodo
subseqente de terapia intensiva.10
Outros suportes
O dano cerebral a complicao mais importante aps a reanimao de um afogado.19
Tentativas de se melhorar o prognstico neurolgico tm sido feitas com o uso de bartricos,
monitorizao da presso intracraniana (PIC), uso de corticosterides, diurticos osmticos, alm
da hipotermia. Nenhuma dessas intervenes mostrou resultados de alterao no prognstico. De
fato, sinais de alta PIC servem como um sintoma de uma leso hipxica neurolgica grave, e no h
evidncia de que seu manejo
Afete o afete o resultado30 (ref 65 eur council). Provavelmente ser mais efetivo o suporte que vise
o tratamento imediato da hipxia, da acidose, da hipotenso e da hipotermia4,7,12,19.
307
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309
Intoxicao e Envenenamento
INTOXICAES EXGENAS, ENVENENAMENTOS E
ACIDENTES COM ANIMAIS PEONENTOS
Introduo
Intoxicaes exgenas agudas podem ser definidas como as conseqncias clnicas e/ou
bioqumicas da exposio aguda a substncias qumicas encontradas no ambiente (ar, gua,
alimentos, plantas, animais peonhentos ou venenosos, etc.) ou isoladas (pesticidas,
medicamentos, produtos de uso industrial, produtos de uso domiciliar, etc.).
Apesar da insuficincia de dados estatsticos, possvel admitir que, no Brasil, a intoxicao
aguda constitui importante problema de sade pblica, particularmente na faixa etria peditrica.
Medicamentos so os principais agentes responsveis, seguidos muito de perto pelas
intoxicaes por animais peonhentos. Seguem-se, de modo expressivo, as intoxicaes por
produtos domissanitrios, pesticidas e produtos qumicos de uso industrial(1).
Nas crianas e adolescentes, alguns aspectos so peculiares sugerindo, por si s, medidas
preventivas adequadas. Em lactentes com menos de um ano de idade, cerca de 60% dos casos
de intoxicao so produzidos por medicamentos. O valor significativamente maior que o
encontrado na populao em geral (menos de 30%), na qual ocupam tambm o primeiro lugar
na determinao do acidente txico. Na criana e no adolescente, a intoxicao por produtos
domissanitrios corresponde praticamente ao dobro da descrita na populao em geral (16%
contra 8%). A intoxicao por pesticidas agro-pecurios mais expressiva na faixa etria de 1519 anos (10,6%). Na populao em geral, representam cerca de 7,4% e, nas pessoas com
menos de 19 anos, 6,5% dos casos. Explicam esse fato a participao relativamente grande dos
adolescentes em atividades agrcolas e a significativa utilizao desse grupo de produtos em
tentativas de suicdio. A intoxicao por produtos domissanitrios bem mais freqente em
crianas de 1 a 4 anos (24,2% contra 8,4% na populao em geral e 16% dos casos observados
em pessoas com menos de 19 anos de idade)(1).
Venenos so substncias qumicas que podem causar dano ao organismo.
Os envenenamentos so, na sua maioria, acidentais, mas resultam tambm de tentativas de
suicdio e, mais raramente, de homicdio.
No existem muitos antdotos (antagonistas especficos dos venenos) eficazes, sendo
muito importante identificar a substncia responsvel pelo envenenamento o mais breve
possvel. Caso isso no seja possvel no incio, posteriormente devem ser feitas tentativas
de obter informaes (e/ou amostras) da substncia e das circunstncias em que ocorreu o
envenenamento.
310
Um veneno pode penetrar no organismo por diversos meios ou vias de administrao, a saber:
Ingerido - Ex.: medicamentos, substncias qumicas industriais, derivados de
petrleo,agrotxicos,raticidas,formicidas,plantas,alimentos contaminados (toxinas).
Inalado - gases e poeiras txicas. Ex.: monxido de carbono, amnia, agrotxicos, cola
base de tolueno (cola de sapateiro), acetona, benzina, ter, GLP (gs de cozinha), fluido de
isqueiro e outras substncias volteis, gases liberados durante a queima de diversos
materiais (plsticos, tintas, componentes eletrnicos) etc.
Absorvido - inseticidas, agrotxicos e outras substncias qumicas que penetrem no
organismo pela pele ou mucosas.
Injetado - toxinas de diversas fontes, como aranhas, escorpies, ou drogas injetadas com
seringa e agulha.
311
b) Sndrome anticolinestersica
Sintomatologia: sudorese, lacrimejamento, salivao, aumento das secrees brnquicas,
miose, bradicardia, fibrilaes e fasciculaes musculares.
Principais agentes: inseticidas organofosforados, inseticidas carbamatos, fisostigmina, algumas
espcies de cogumelos.
c) Sndrome narctica
Sintomatologia: depresso respiratria, depresso neurolgica, miose, bradicardia, hipotermia,
hipotenso, hiporreflexia.
Principais agentes: opiceos, incluindo tambm elixir paregrico, difenoxilato, loperamida.
d) Sndrome depressiva
Sintomatologia: depresso neurolgica (sonolncia, torpor, coma), depresso respiratria,
cianose, hiporreflexia, hipotenso.
Principais agentes: barbitricos, benzodiazepnicos, etanol.
e) Sndrome simpatomimtica
Sintomatologia: midrase, hiperreflexia, distrbios psquicos, hipertenso, taquicardia, piloereo,
hipertermia, sudorese.
Principais agentes: cocana, anfetamnicos, derivados e anlogos, descongestionantes nasais,
cafena, teofilina.
f) Sndrome extrapiramidal
Sintomatologia: distrbios do equilbrio, distrbios da movimentao, hipertonia, distonia
orofacial, mioclonias, trismo, opisttono, parkinsonismo.
Principais agentes: fenotiaznicos, butirofenonas, fenciclidina, ltio.
g) Sndrome metemoglobinmica
Sintomatologia: cianose de pele e mucosas, de tonalidade e localizao peculiar, palidez de pele
e mucosas, confuso mental, depresso neurolgica.
Principais agentes: acetanlida, azul de metileno, dapsona, doxorubicina, fenazopiridina,
furazolidona, nitratos, nitritos, nitrofurantona, piridina, sulfametoxazol.
O reconhecimento da sndrome txica agiliza a identificao do agente causal e permite um
tratamento mais adequado. A confirmao laboratorial da intoxicao de valor relativamente
pequeno no atendimento de emergncia, em virtude da escassez de mtodos adequados de
deteco e da demora da obteno dos resultados.
Os exames laboratoriais podem ser diretos (qualitativos ou quantitativos) ou indiretos. Exames
diretos qualitativos ou semiquantitativos, como o screening urinrio para drogas de abuso,
podem ser teis no esclarecimento do diagnstico, detectando acetona, anfetaminas,
anticolinrgicos, barbitricos, benzoilecgonina, cafena, canabinides, cocana, codena,
313
deidrocodena, etanol, fenotiaznicos, herona, morfina, nicotina. Alm disso, podem detectar
antidepressores tricclicos, betabloqueadores, cloroquina, diquat, disopiramida, estricnina,
glicis, herbicidas fenoxiclorados, isopropanol, metanol, metoclopramida, paracetamol, paraquat,
salicilatos, teofilina.
Os exames quantitativos, geralmente realizados no sangue, so importantes no controle da
intoxicao devida pricipalmente aos seguintes agentes(3): acetaminofeno (>20 mg/l), chumbo
(>25 mg/dl), digitlicos (>2 ng/ml), etanol (>100 mg/dl), etilenoglicol (>20 mg/dl), fenobarbital
(>30mg/ml), ferro (>300 mg/dl), salicilato (>30 mg/dl), teofilina (20 mg/ml).
Os exames indiretos consistem na dosagem de marcadores sugestivos de intoxicaes. So
exemplos a dosagem da atividade da colinesterase sangnea e a dos nveis de
metemoglobinemia. No primeiro caso, queda superior a 50% altamente sugestiva de
intoxicao por inseticidas organofosforados e carbamatos. Metemoglobinemia superior a 15%
acompanhada por sintomatologia txica.
4. Descontaminao
Descontaminao a etapa em que se procura diminuir a exposio do organismo ao txico,
quer reduzindo o tempo e/ou a superfcie de exposio, quer reduzindo a quantidade do agente
qumico em contato com o organismo. A conduta varia de acordo com a via da possvel
absoro do txico. As principais vias de exposio aguda humana so digestiva, respiratria,
cutnea e percutnea.
A via digestiva mais importante nos casos peditricos, nos quais, na maioria das vezes, a
intoxicao ocorre aps ingesto de um produto qumico. Apesar dos procedimentos de
descontaminao serem conhecidos e descritos h muito tempo, nota-se atualmente uma
tendncia em questionar sua eficcia, particularmente em virtude da inexistncia de evidncias
cientficas vlidas(4). As principais medidas at agora utilizadas so as seguintes:
a) Antdotos locais: todos os tipos de antdotos chamados universais so considerados inteis
e obsoletos. O uso rotineiro de solues de diversas substncias qumicas que agiriam sobre o
txico, impedindo de algum modo sua absoro, no mais recomendado. Neutralizao do
produto txico cido ou bsico , de um modo geral, contra-indicada, pois, como a maioria das
reaes de neutralizao liberam calor, aumentam os riscos de leso ou de agravamento de
leses mucosas;
b) Medidas provocadoras de vmitos: qualquer que seja o procedimento utilizado para essa
finalidade, sua validade discutvel, pois, entre outros motivos, sua eficcia depende da rapidez
de execuo, que no ocorre na quase totalidade dos casos. Alm disso, apresentam vrias e
importantes contra-indicaes, tais como, ingesto de derivados de petrleo ou de produtos
custicos, agitao psicomotora e presena de convulses ou depresso neurolgica. Os
procedimentos mais comuns incluem induo do reflexo nauseoso por estimulao mecnica da
faringe, xarope de ipeca, apomorfina.
Na induo mecnica, so indispensveis a colaborao do paciente e um socorrista bem
treinado. Sua eficcia duvidosa. H risco de trauma e de aspirao. Xarope de ipeca um
medicamento relativamente barato e fcil de usar. As doses usuais variam de 10 a 30 ml, de
acordo com a idade do paciente. No entanto, sua validade atualmente questionada. Em
recente posicionamento, a American Academy of Clinical Toxicology e a European Association
of Poison Control Centers and Clinical Toxicology informam que o xarope de ipeca no deve ser
administrado rotineiramente no tratamento do paciente intoxicado; que em estudos
314
315
5. Administrao de Antdotos
Antdotos com evidncias suficientes de eficcia
Acetilcistena: a acetilcistena tem um efeito poupador de glutation, prevenindo a formao de
metablitos hepatotxicos do acetaminofeno. Sua principal indicao teraputica a intoxicao
por esse medicamento. Outras indicaes ainda no tm evidncias suficientes. As doses
usuais so de 140 mg/kg, por via oral e, a seguir, 70 mg/kg, por via oral, durante 3 dias.
Atropina: atropina um antagonista dos estmulos colinrgicos nos receptores muscarnicos com
pouco efeito nos nicotnicos. Sua principal indicao, sobre a qual existem evidncias
suficientes, o tratamento da intoxicao por inseticidas organofosforados e carbamatos. As
doses usuais para crianas so de 0,01-0,05 mg/kg, preferencialmente por via intravenosa,
repetidas em intervalos de minutos at a melhora do quadro clnico ou o aparecimento de sinais
de intoxicao atropnica.
Azul de metileno: medicamento que age como transportador de eltrons, ativando a via da
hexose-monofosfato eritrocitria, na qual a G-6-PD enzima bsica, permitindo a reduo da
metemoglobina em hemoglobina. indicado no tratamento das metemoglobinemias txicas,
particularmente as induzidas por derivados da anilina e nitritos. Em indivduos com deficincia de
G-6-PD, seus efeitos so menos evidentes.
BAL: BAL ou dimercaprol um quelador cujos grupos sulfidrila competem com os das enzimas
teciduais na ligao com metais pesados. Existem evidncias suficientes demonstrando sua
eficcia no tratamento da intoxicao por arsnico e ouro e na encefalopatia saturnina
(juntamente com o EDTA). As doses usais so de 2-4 mg/kg, cada 4 horas no primeiro dias e, a
seguir, doses menores em intervalos maiores. Como um medicamento de difcil manuseio, que
somente pode ser aplicado por via intramuscular em injeo muito dolorosa, apresentando alm
disso importantes efeitos colaterais, h atualmente uma tendncia para uso de outras
alternativas.
Deferoxamina: deferoxamina um agente quelador com especial afinidade pelo ferro, com o
qual forma um complexo hidrossolvel rapidamente eliminado. Pode ser usado na intoxicao
aguda, mas mais indicado no tratamento da sobrecarga crnica de ferro. As doses devem ser
individualizadas, utilizando-se genericamente 75 mg/kg/dia, por via intramuscular ou intravenosa.
EDTA-clcico: EDTA-clcico ou edatamil clcio dissdico um agente quelador que forma
complexos estveis e hidrossolveis com alguns metais pesados. Sua principal indicao a
intoxicao por chumbo. As doses usuais so de 30-50 mg/kg/dia, cada 12 horas, por via
intravenosa ou intramuscular, durante 5 dias. Essa mais usada no tratamento da encefalopatia
saturnina, juntamente com o BAL. Dificuldade da administrao, efeitos colaterais importantes e
resultados nem sempre satisfatrios justificam a tendncia atual de procura de medicamentos
alternativos.
Etanol: age bloqueando a metabolizao pela desidrogenase alcolica de outros lcoois,
particularmente metanol e etilenoglicol, impedindo a formao dos derivados que so txicos. As
doses usuais tm por objetivo manter uma alcoolemia em torno de 100 mg/dl, geralmente obtida
com 50 g de lcool, por via oral ou, se necessrio, por via intravenosa. Em virtude da incerteza
sobre seus resultados, esto sendo procuradas alternativas teraputicas.
Flumazenil: flumazenil um medicamento que antagoniza a ao de benzodiazepnicos por
inibio competitiva no complexo receptor GABA-benzodiazepina. Existem evidncias
suficientes sobre sua eficcia na reverso do coma induzido por esse grupo de drogas e relatos,
316
7. Tratamento sintomtico
Diurese medicamentosa: procura aumentar, com o uso de medicamentos especficos, o dbito
urinrio e, consequentemente, a excreo da substncia qumica que apresenta como sua
principal via de eliminao do organismo a via renal. At o momento, o medicamento mais
utilizado para essa finalidade a furosemida. A dose geralmente usada para crianas de 1-3
mg/kg, por via oral, e de 0,5 - 1,5 mg/kg, por via parenteral.
Diurese inica: tem o objetivo de alterar o pH do compartimento urinrio e o gradiente de pH
entre o compartimento urinrio e sangneo, favorecendo a dissociao da molcula txica. A
alcalinizao favorece a excreo de cidos fracos e a acidificao de bases fracas. requisito
indispensvel o conhecimento prvio do pKa da substncia e do seu comportamento
farmacocintico.
Alcalinizao, que mais usada (particularmente na intoxicao por aspirina e por barbitricos),
geralmente realizada com bicarbonato de sdio, 1-2 mEq /kg, em soro glicosado ou fisiolgico,
por via intravenosa. Diurese cida est atualmente em desuso, em virtude da baixa relao
benefcio:risco.
Dilise: consiste em diversos tipos de procedimentos, incluindo dilise peritoneal, hemodilise,
hemoperfuso e hemofiltrao, que tm por objetivo intensificar a remoo do txico do
organismo. So condies bsicas para seu uso o conhecimento adequado das caractersticas
farmacocinticas (peso molecular, volume de distribuio, ligao tecidual, tipo de
biotransformao), experincia da equipe de atendimento, existncia de equipamento adequado
e anlise cuidadosa dos riscos:benefcios.
A dilise peritoneal habitualmente no uma alternativa til em teraputica toxicolgica devido
ao seu baixo clearance. Hemofiltrao consiste em um processo dialtico em que o sangue
filtrado atravs de coluna de carvo ativado ou de resinas especiais, que promovem adsoro do
txico e um alto clearance, muito superior ao da hemodilise e, alm disto, no sofre
interferncia da ligao protica, que um dos principais fatores limitantes da hemodilise.
Hemoperfuso, entretanto, no corrige distrbios metablicos e hidro-eletrolticos. Nestes casos,
por exemplo, na intoxicao saliclica, a hemodilise, embora tenha uma clearance menor, o
procedimento adequado.
O elevado volume de distribuio um decisivo fator limitante para todo procedimento dialtico.
Nestas condies, o txico encontra-se em sua maioria, fora do espao intravascular e, portanto,
fora do raio de ao da dilise.
As principais indicaes so as clnicas (quadro clnico grave, com sinais vitais anormais, piora
clnica progressiva, insuficincia renal aguda, acidose metablica grave, etc). Algumas so
especficas: absoro de dose potencialmente fatal, nveis sangneos potencialmente fatais e
txico circulante metabolizado em derivado mais perigoso (Schvartsman).
318
320
9. Aranhas
9.1. Aranha Marrom (Loxosceles)
Pequena (4 cm), pouco agressiva, de hbitos noturnos; encontrada em pilhas de tijolos, telhas
e no interior das residncias, atrs de mveis, cortinas e eventualmente nas roupas.
A picada ocorre em geral quando a aranha comprimida contra o corpo (ao vestir-se ou ao
321
deitar-se), no produzindo dor imediata. A evoluo mais freqente para a forma "cutnea",
evoluindo para eritema (vermelhido), edema duro e dor local (6 a12 h); entre 24 h e 36 h
aparece um ponto de necrose central (escuro) circundado por um halo isqumico (claro) Leso
em lvo;; at 72 h, febre, mal-estar e ulcerao local.
Na forma "cutneo-visceral" (mais grave), alm do quadro acima, entre 12h e 24h aps a
picada, surgem febre, cefalia, nuseas, vmitos, urina escura (cor de lavado de carne), anria
e isuficincia renal aguda.
9.2. Aranha Armadeira (Phoneutria)
Muito agressiva, encontrada em bananeiras, folhagens, entre madeiras e pedras empilhadas
no interior das residncias. Tem colorao marrom escura com manchas claras e atingem 12 cm
de dimetro.
Nos acidentes com as armadeiras, predominam as manifestaes locais. A dor imediata e em
geral intensa, podendo irradiar para a raiz do membro acometido. Ocorrem edema, eritema,
parestesia e sudorese no local da picada, onde podem ser encontradas duas marcas em forma
de pontos. Especial- mente em crianas, registram-se sudorese, nuseas, vmitos, hipotenso e
choque.
322
323
10. Escorpies
Pouco agressivos, os escorpies tm hbitos noturnos. Encontram-se em pilhas de madeira,
cercas, sob pedras e nas residncias.
Existem diversas espcies, mas somente o gnero Tityus tem interesse mdico. Os
escorpies picam com a cauda, medem de 6 a 8 em, tm hbitos noturnos, escondendose
durante o dia sob cascas de rvores, pedras, troncos, dentro de residncias etc. Fig. 9 Escorpio amarelo (Tityus serrulatus).
A vtima apresenta dor local de intensidade varivel (pode chegar a insuportvel), em
queimao ou agulhada e com irradiao; pode ocorrer sudorese e piloereo no local.
324
DIAGNSTICO CLNICO
ACIDENTE BOTRPICO: o veneno botrpico tem ao proteoltica, coagulante e hemorrgica e
os acidentes podem ser classificados em:
ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestaes hemorrgicas
leves ou ausentes. TC normal ou alterado.
325
Os acidentes botrpicos so os mais freqentes em todo o Brasil (80 a 90%) e em 40% das
vezes levam a complicaes no local da picada.
ACIDENTE LAQUTICO: o veneno laqutico tem ao proteoltica, coagulante, hemorrgica e
neurolgica (vagal) e os acidentes (pequeno nmero de acidentes realmente documentados)
podem ser classificados em:
ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestaes hemorrgicas
leves ou ausentes. Ausncia de manifestaes vagais. TC normal ou alterado.
ACIDENTE ELAPDICO: todo acidente causado pelo gnero Micrurus (coral verdadeira)
considerado potencialmente grave (acidente elapdico). As manifestaes clnicas suspeitas so:
dor local discreta, algumas vezes com parestesia, vmitos, fraqueza muscular, ptose palpebral,
oftalmoplegia, face miastnica, dificuldade para manter a posio ereta, mialgia localizada ou
generalizada, disfagia e insuficincia respiratria aguda. Se o paciente no trouxe o animal, mas
refere ter sido mordido por serpente com anis coloridos, mesmo estando assintomtico dever
permanecer em observao por, no mnimo, 24 horas, pois os sintomas podem surgir
tardiamente. Algumas complicaes so muito freqentes nos pacientes vitimados de acidente
ofdico:
SNDROME COMPARTIMENTAL: observa-se intenso edema no local do acidente,
comprometendo gradualmente a funo circulatria arterial. Os sinais clssicos so diminuio da
temperatura no membro acometido, palidez, ausncia de pulso arterial, parestesia e dor intensa;
326
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O diagnstico do acidente ofdico essencialmente clnico, baseado na anamnese cuidadosa do
paciente ou acompanhante, classificao da serpente por um funcionrio da Gerncia de Animais
Peonhentos (sempre que esta for trazida pelo paciente) e na inspeo da leso.
Rotineiramente, devem ser solicitados: TC, TAP, hemograma, bioqumica do sangue (uria,
creatinina, CPK, DHL, TGO, potssio) e EAS.
TRATAMENTO
O soro antibotrpico (SAB) deve ser administrado nos acidentes ofdicos botrpicos comprovados
(quando o paciente trouxer o animal) ou suspeitos (acidente ocorrido no quintal da casa, roa,
ambientes urbanos, ruas, praas, etc). Fazer soro antibotrpico-laqutico (SABL) somente
quando o acidente houver ocorrido em floresta primria (mata fechada) ou capoeira densa e/ou
se houver alguma manifestao clnica de estimulao vagal, pela possibilidade de estarmos
diante de um acidente laqutico. O soro anti-laqutico (SAL) puro raramente est disponvel.
Todo paciente com clnica de envenenamento elapdico dever receber soro anti-elapdico (SAE).
LEVE
05 amp. de SAB
05 amp. de SAL ou
SABL
-
MODERADO
08 amp. de SAB
10 amp. de SAL ou
SABL
10 amp. de SAE
GRAVE
10 amp. de SAB
20 amp. de SAL ou
SABL
327
CUIDADOS GERAIS:
1. Manter a higiene do membro acometido;
2. Manter o membro sempre elevado;
3. Enquanto houver alterao do TC, realizar apenas compressas frias, quando houver
normalizao deste e suspeita de infeco secundria, realizar compressas normas;
4. A analgesia poder ser feita inicialmente com dipirona, mas se persistir a dor, poder
ser usado Tramadol (100mg IV at 4/4h);
5. Os curativos sero feitos apenas com SF0,9% e soluo antissptica, devendo-se
evitar a ocluso;
6. Fazer a profilaxia para ttano, conforme a recomendao vigente.
7.
OUTROS ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS
ACIDENTES ESCORPINICOS: os escorpies so animais de terra firme, com preferncia por
ambientes quentes e ridos, onde podemos encontrar grande diversidade de espcies.
Alimentam-se de pequenos insetos e aranhas. Em cativeiro, podem atacar outros escorpies.
Vivem sob pedras, madeiras, troncos em decomposio. Alguns se enterram no solo mido da
mata ou areia. Podem viver no peridomiclio ocultados por entulhos. O gnero Tityus o mais rico
328
em espcies, que ocorrem desde o sul dos EUA at a Argentina. No Amazonas, os acidentes so
causados principalmente por: T. silvestris, T. cambridgei, T. metuendus. Os acidentes ocorrem
em maior freqncia em indivduos do sexo masculino, sendo mais comum nas extremidades.
Acidentes graves apresentam alta letalidade, principalmente em crianas menores de sete anos e
idosos acima de 60 anos. Nesses casos fundamental a precocidade do atendimento e rpida
instituio da teraputica com o soro anti-escorpinico. O veneno tem ao neurotxica e os
casos mais graves podem evoluir com choque neurognico. Os pacientes queixam-se de dor
local seguida por parestesia, mas podem apresentar nuseas, vmitos, agitao psicomotora,
sudorese, hipotermia, hipotenso ou hipertenso arterial e dispnia. Casos ainda mais graves
podem apresentar sinais de comprometimento do sistema nervoso central (convulses, edema,
dislalia ou diplopia), insuficincia renal ou edema agudo de pulmo. O uso do soro antiescorpinico (SAEs) deve seguir as mesmas orientaes do uso de outros soros heterlogos.
ACIDENTES LEVES: dor local, s vezes com parestesia; no administrar soro antiescorpinico (SAEs). Observar o paciente por 6 a 12 horas;
ARACNESMO: so acidentes causados por aranhas. No Brasil, cerca de 95% dos acidentes so
notificados nas Regies Sudeste e Sul. O tratamento especfico dispensvel na maioria dos
casos, sendo, portanto, restrita a sua indicao. As aranhas so animais de hbitos noturnos,
sendo causas de acidentes no peri e intradomiclio, onde co-habitam com o homem. Os principais
gneros so: Phoneutria (aranha armadeira), Loxosceles (aranha marrom), Latrodectus (vivanegra) e Lycosa (tarntula). Merece destaque o gnero Loxosceles, que uma aranha pequena,
domstica, sedentria e mansa, agredindo apenas quando espremida contra o corpo. Causam
acidentes graves, com aspecto necrosante, devido ao proteoltica do veneno. A leso
evidenciada at 36 horas aps a picada. Forma-se uma placa infiltrada, edematosa, com reas
isqumicas entremeadas de reas hemorrgicas. Pode evoluir para necrose seca e lcera de
difcil cicatrizao. Paciente portador de deficincia de G6PD podem apresentar febre, anemia e
hemoglobinria. O tratamento dever contemplar medidas de suporte e o soro anti-loxosclico (5
a 10 ampolas IV).
ICTISMO: so os acidentes causados por peixes. So muito comuns na Regio Amaznica,
especialmente os causados por arraia. Evoluem com dor intensa local, sangramentos, edema,
sudorese, nuseas e vmitos. O tratamento consiste em limpeza do local afetado com gua ou
SF0,9% e imerso em gua morna (a ictiotoxina termolbil). Na persistncia de dor pode-se
usar Tramadol. Pode ser necessrio debridamento cirrgico da leso, com posterior profilaxia
para ttano.
HIMENOPTERISMO: so os acidentes causados por vespas, abelhas, marimbondos (cabas) e
formigas. As manifestaes clnicas so conseqentes ao da peonha contida no ferro.
Pode ter uma ao bloqueadora neuromuscular e hemoltica (observada em casos de picadas
mltiplas). Aps a picada surge dor intensa, eritema e linfangite. Pode evoluir com torpor,
329
330
Bibliografia
1. AMARAL, C.F.S.; BUCARETCHI, F.; ARAJO, F.A.A.; et al. Manual de diagnstico e tratamento de acidentes por
animais peonhentos. Fundao Nacional de Sade. Ministrio da Sade: 131p., 1988.
2. SOUZA, A.R.B.; BHRNHEIM, P.F. Dez casos de acidente laqutico atendidos no IMT-AM, de 1986 a 1996. Rev Soc
Bras Med Trop, n. 32, Sup.I, p.388-89, 1999.
3. SOUZA, A. R.B. Acidente por Bothrops atrox (Lin.,1758) no Estado do Amazonas: estudo de 212 casos com
identificao da serpente. Dissertao de Mestrado. Faculdade de Cincias da Sade/Universidade do Amazonas,
Amazonas.
4. PARDAL, P. P. O.; YUKI, R. N. Acidentes por animais peonhentos: manual de rotinas. Belm, Editora Universitria.
40 p., 2000.
331
REANIMAO CARDIOPULMONAR
Conceito
332
8. Diagnstico
O diagnstico preciso e precoce de PCR determinante do prognstico dos pacientes,
portanto deve ser de fcil instruo e de boa exatido. A avaliao da presena, ou
ausncia, de pulso carotdeo se mostrou sem acurcia para o diagnstico de
PCR.
Como regra geral o diagnstico de PCR envolve seu reconhecimento atravs da ausncia
de sinais de vida como: inconscincia da vtima, inexistncia de movimentos e a
ausncia de respirao. Cabe observar que no existe evidncia da superioridade
da
acurcia da ausncia dos sinais de vida relacionados (perfuso) frente a ausncia de pulso
em uma grande artria para o diagnstico de PCR.
A presena de
movimentos respiratrios agnicos (gasping) nos estgios iniciais da
PCR um fator complicador de erro. Outro fato importante que deve ser considerado
que o mtodo proposto de diagnstico de PCR no se aplica aos pacientes sob
anestesia geral. A PCR em pacientes sob anestesia
e com monitorizao
cardiorrespiratria deve obedecer a outras variveis como: ausncia de pulso na oximetria,
diminuio ou ausncia de dixido de carbono exalado no capngrafo,
modificaes
eletrocardiogrficas sugestiva do evento, at mesmo ausncia de pulso em uma grande
artria (Fig. 8).
333
334
Tratamento
A RCP e cerebral consiste no tratamento da PCR. So manobras diagnsticas e teraputicas
que objetivam manter a circulao e respirao artificial e restaur-las ao normal o mais
breve possvel, minimizando a leso cerebral. Com o objetivo de manter um atendimento
rpido, seguro e eficaz a PCR, ele realizado atravs de uma abordagem de fases e
algoritmos. Requer cuidadosa ponderao no que diz respeito quando iniciar uma
determinada manobra, assim como quando interromp-la.
O algoritmo de tratamento inicial do paciente visa o reconhecimento da PCR e o primeiro
atendimento a vtima. Inicialmente deve-se avaliar o estado de conscincia do paciente.
Imediatamente aps a deteco da inconscincia chama-se por ajuda e realizam-se as
manobras de desobstruo das vias areas e a procura de sinais de ausncia de perfuso
como: a inconscincia da vtima, inexistncia de movimentos e a ausncia de respirao. A
ausncia de respirao determinada atravs da orientao de VER-SENTIR-OUVIR.
Movimentos inadequados de ventilao devido a desobstruo insuficiente das vias areas
ou gasping so fatores que devem ser descartados. Na ausncia de sinais de vida,
deve-se contatar o servio de emergncia (SAMU) com objetivo de se ter acesso rpido
ao desfibrilador e as manobras avanadas Enquanto se espera a chegada do
desfibrilador e suporte avanado, administra-se 2 a 5 ventilaes de resgate. Aps as
ventilaes de resgate manobras de RCP tm incio com 30 compresses torcicas para
2 ventilaes (Fig.9).
importante salientar que na ocorrncia de suspeita de PCR por asfixia o incio das manobras
de RCP devem ser imediatas e por cerca de 2 minutos (5 ciclos de RCP) e s ento se
necessita chamar o SAMU.
Em uma primeira fase das manobras de RCP esto includas as seguintes etapas:
controle das vias areas, ventilao artificial, massagem cardaca externa(MCE) e
desfibrilao externa automtica. Em uma segunda fase envolve a administrao de
frmacos e fluidos, diagnstico do tipo de PCR, teraputica eltrica direcionada, estabilizao
do paciente e manobras de RCP cerebral.
A primeira fase da RCP pode ser desenvolvida sem ou com equipamentos especiais,
RCP bsica ou RCP avanada respectivamente. Portanto, pode ser desenvolvida com
ou sem a presena do mdico, a segunda fase obriga a presena do mdico, pois envolve
conhecimentos e treinamentos especiais.
Primeira fase
A
Airway
B
Breathing
D
Defibrillation
Circulation
335
Figura 10 - Na vtima inconsciente existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoo, com obstruo das vias areas
superiores.
Entre as manobras destinadas a desobstruir as vias areas a manobra de Ruben a mais segura e
efetiva. A manobra consiste em: hiperextenso da cabea (head tilt) e elevao do mento (jaw thrust) (Fig.
11).
336
Figura 12 - Manobra tripla de Safar. Elevao do mento, hiperextenso do pescoo com a boca discretamente aberta.
Nenhum estudo tem avaliado a eficincia da explorao digital das vias areas na procura de
material que esteja obstruindo a via area. A explorao digital est reservada quando
existe a presena de material slido visvel na orofaringe.
b. Com equipamento especial
O controle das vias areas pode ser feito por um grande nmero de equipamentos
de eficcia varivel, como: cnula de Guedel, mscara de
RCP, intubador nasal,
obturador esofgico, tubo esfago-traqueal (Combitube)(figura 13), mscara
larngea
etc. Estes dispositivos quando adequadamente
utilizados permitem
ventilao
adequada e suplementao de oxignio, se disponvel. O reanimador necessita ser
treinado na utilizao destes artefatos e estar alerta sobre os riscos das complicaes.
337
338
339
340
O local da compresso torcica durante a MCE no paciente adulto deve ser no centro do
trax entre os mamilos. A correta localizao obtida determinando-se inicialmente o
rebordo costal, seguindo-se este medialmente localiza-se ento o apndice xifide. Dois a
trs dedos acima do apndice xifide o local adequado para a depresso esternal (Fig. 19).
Aplica-se a parte saliente da mo (hipotenar) e a outra mo sobre esta. Os dedos do
reanimador no devem tocar o trax (Fig. 20).
O reanimador deve ficar de preferncia ajoelhado ao lado do paciente, discretamente afastado, com
os braos estendido e as mos adequadamente posicionadas sobre o esterno, usando o seu peso na
compresso do trax e o quadril como um fulcro (Fig. 21.
341
No adulto o esterno comprimido 3,5 a 5,0 cm o que exige, na maioria das vezes,
presso equivalente a 30 a 40kg. Contudo, a compresso no deve ultrapassar 10 cm.
A descompresso ( distole ) torcica feita sem a retirada das mos do local correto, a
finalidade de no perder o posicionamento. A compresso torcica deve durar cerca de
40
a
50%
do
tempo
de
cada
ciclo
de
MCE.
A
seqncia
de
compresses/descompresses executada na freqncia aproximadamente de 100 por
minuto.
O sincronismo entre as compresses e ventilaes realizado na proporo de 30
compresses para 2 ventilaes (30:2). A ventilao administrada em 1 segundo (Fig. 22 e
23) gerando aproximadamente 10 a 12 ventilaes por minuto.
Antes do controle definitivo da via area atravs de algum artefato (tubo traqueal,
mscara larngea ou combitube) recomendado 5 ciclos completos RCP (cerca de 2
minutos). Aps este controle a ventilao e a MCE deve ser feita simultaneamente,
portanto no havendo pausa para ventilao. Nesta circunstncia a MCE devem ser de
aproximadamente 100 compresses por minuto e as ventilaes de 8 a 10 incurses por
minuto.
A troca das funes durante a RCP evita a fadiga dos reanimadores recomendada a
cada 2 minutos.
obrigatrio ressaltar que os reanimadores devem ocupar os lados opostos com relao
ao paciente. Quando existir fadiga de um dos reanimadores a troca feita imediatamente aps
o trmino de um ciclo (ventilao).
342
A MCE mantm um dbito ao redor de 30% do dbito cardaco normal quando realizada por
dois reanimadores experientes.
A efetividade da MCE traduz-se em presso arterial sistlica igual ou superior a 50 mmHg,
mantendo, portanto, uma presso de perfuso coronariana acima de 15 mmHg.
343
Vrios so os mtodos (clnicos e por aparelhos) que podem ser utilizados no intuito de
estimar a eficincia da MCE. Apesar das crticas inerentes ao mtodo, a amplitude do
pulso carotdeo ou femoral o mtodo mais prtico que pode ser utilizado. O tamanho
pupilar (miose - boa perfuso cerebral e midrase - m perfuso cerebral) pode ser enganoso
uma vez que, o uso de drogas adrenrgicas pode dilatar a pupila, entretanto a pupila que se
mantm em miose indicativa de bom fluxo ao sistema nervoso central. A monitorizao do
CO2 expirado pelos pulmes um timo mtodo, apresenta correlao direta com o dbito
cardaco obtido atravs da MCE. Recentemente a ecocardiografia transesofgico
tambm
vem se tornando uma realidade nesta avaliao.
Fisiologia da circulao durante a massagem cardaca externa
Duas teorias tentam explicar o mecanismo gerador de fluxo durante a MCE. Inicialmente,
a teoria da bomba cardaca acredita que o fluxo sangneo gerado durante a MCE
conseqncia da compresso do corao entre o esterno e a coluna vertebral e, devido a este
fato, a vlvula artica se abriria na sstole com o fechamento da
vlvula
mitral. O
inverso ocorreria durante a descompresso. Alguns
pesquisadores, contudo, advogam que
o aumento da presso intratorcica o determinante da circulao durante a MCE. O
aumento
da presso
intratorcica
se transmitiria a todas estruturas intratorcicas
(especialmente aos vasos) o que geraria o fluxo para a periferia do organismo. As artrias,
ao contrrio das veias resistem ao colapso permitindo que o sangue flua pela sua luz.
A MCE no est isenta de complicaes, as mais comuns so:
1 - Fratura de costelas;
2
Pneumotrax;
3 - Embolia gordurosa;
4 - Rotura heptica.
344
Figura 24
Cardiopump
Figura 25
345
Figura 26
MC trans-abdominal
A eficincia da MCI superior a MCE mantendo uma melhor perfuso cerebral. Entretanto,
existem indicaes especficas para esta ao, as principais so:
1 - Deformidade torcica importante que dificulta a MCE;
2 - Fibrilao ventricular refratria;
3 - Desfibrilao externa inefetiva;
4 - Quando o trax j se encontra aberto.
Desfibrilao eltrica
Inicialmente deve-se destacar a indicao do soco precordial na FV e TV sem pulso. Esta
manobra deve ser considerada na PCR em pacientes monitorados na situao em que o
desfibrilador no est disponvel imediatamente. O soco precordial desferido a uma
distncia de 15 a 20 cm diretamente sobre o esterno do paciente (Fig. 27), quando esta
ao realizada muito precocemente podem reverter as arritmias relacionadas..
Figura 27
Soco precordial.
346
A desfibrilao eltrica do corao pode ser considerada, de uma forma muito simples, como
uma descarga eltrica no sincronizada com o ritmo cardaco, aplicado no trax do paciente.O
objetivo teraputico reside em que, com a aplicao de impulso eltricomonofsico ou
bifsico, o miocrdio pode ser despolarizado como um todo e simultaneamente.
Desta forma, nestas novas condies com todas
as fibras musculares na mesma
fase, o nodo sinoatrial obtm a capacidade de retomar a conduo do ritmo cardaco.
Existem diferenas da resposta miocrdica com relao ao tipo de onda de descarga
eltrica aplicada. Os desfibriladores mais antigos empregavam o modelo de descarga
monofsico. Estes modelos necessitam de maiores nveis de energia para uma
desfibrilao efetiva. Os desfibriladores modernos, incluindo o desfibrilador eltrico
automtico (DEA), utilizam o modelo
de descarga bifsica, osquais apresentam
uma superioridade na resposta do corao a descarga eltrica (85 a 94%). Estes
ltimos utilizam menor nvel de energia com uma resposta positiva mais comum ( Fig. 28).
Figura 28
347
Outros pontos como a massa cardaca (tamanho do corao), tamanho dos eletrodos
(recomendado de 12 cm para adulto) e a impedncia da pele a corrente eltrica (gel
eletroltico) so matrias tambm consideradas complicadoras a eficincia da desfibrilao
eltrica.
necessrio advertir que apesar da recomendao de que as ps devem ser firmemente
pressionadas contra o trax (presso de 6 a 8 kg), os eletrodos auto- adesivos so
igualmente eficientes.
A principal razo de se empregar uma desfibrilao eltrica o mais precoce possvel
que, a possibilidade de uma desfibrilao efetiva diminui com o tempo e tende a se
converter em Assistolia. O sucesso na reverso da FV diminui 7 a 10% a cada minuto que
passa aps a PCR. Os DEAs foram idealizados com este objetivo, pois podem ser
empregados com pouco treinamento em vrios locais.
Os aparelhos que se destinam ao DEA, uma vez colocados os eletrodos e disparada sua
ao, primeiramente reconhecem o ritmo. Caso o ritmo seja de FV ou TV sem pulso desfecha
a descarga eltrica. Os aparelhos mais modernos orientam os reanimadores solicitando para
se afastar no momento da desfibrilao atravs de gravao sonora (figura 30). Caso o
ritmo no apresente indicao de desfibrilao (no desfibrilvel) orienta para continuar as
manobras de RCP.
Figura 30 - Desfibrilador eltrico automtico (DEM). Reconhecimento da arritmia, orientao e desfibrilao se forem
necessrio.
Figura 31
349
Ligue
Liguepara
para192
192ou
oupara
paraoonmero
nmerode
deemergncia
emergncia
Pegue
PegueooDEA
DEA
ou
oumande
mandeoutro
outrosocorrista
socorrista(se
(sedisponvel)
disponvel)faz-lo
faz-lo
ABRA
ABRAaavia
viaarea,
area,cheque
chequeaaRESPIRAO
RESPIRAO
Se
Seno
nohouver
houverrespirao,
respirao,faa
faa22VENTILAES
VENTILAESque
queelevem
elevemootrax
trax
Se
Seno
nohouver
houverresposta,
resposta,cheque
chequeoopulso:
pulso:
Voc
Voctem
temCERTEZA
CERTEZAque
que
sente
senteoopulso,
pulso,em
em10
10segundos?
segundos?
Pulso
presente
Faa
Faa11ventilao
ventilaoaa
cada
5
a
cada 5 a66segundos
segundos
Reavalie
Reavalieoopulso
pulsoaa
cada
2
minutos
cada 2 minutos
Sem pulso
Faa
Faaciclos
ciclosde
de30
30COMPRESSES
COMPRESSESee22VENTILAES
VENTILAES
at
a
chegar
o
DEA/desfibrilador,
at a chegar o DEA/desfibrilador,ooprofissional
profissionalde
deSAV
SAV
assumir
assumirou
ouaavtima
vtimase
semovimentar
movimentar
Comprima
Comprimaforte
forteeerpido
rpido(100/min)
(100/min)eepermita
permitaooretorno
retornocompleto
completodo
dotrax
trax
Minimize
as
interrupes
nas
compresses
Minimize as interrupes nas compresses
DEA/Desfibrilador
DEA/DesfibriladorCHEGA
CHEGA
Cheque
Chequeooritmo
ritmo
Ritmo
Ritmochocvel?
chocvel?
Chocvel
Aplique
Aplique11choque
choque
Reinicie
ReinicieaaRCP
RCPimediatamente
imediatamente
por
por55ciclos
ciclos
No chocvel
Reinicie
ReinicieaaRCP
RCPimediatamente
imediatamente
por
por55ciclos
ciclos
Cheque
Chequeooritmo
ritmoaacada
cada
55ciclos;
continue
at
que
ciclos; continue at queum
um
provedor
provedorde
deSAV
SAVassuma
assumaou
ou
aavtima
vtimase
semova
mova
350
Diagnosis
Drugs
Segunda fase
A
Admistration line
Brain resuscitation
351
Figura 33
352
353
Assistolia
A assistolia observada de modo mais freqente na PCR hospitalar e no trauma.
Ocorre nos pacientes com doena cardaca ou pulmonar grave, motivo pelo qual seu
prognstico ruim.
No ECG se caracterizada pelo padro isoeltrico (Fig. 37).
Figura 37 - Assistolia.
Oxignio
O oxignio aplicado sempre em sua forma pura objetivando reduzir a hipoxemia em
todos os modos de PCR.
Vasopressores so administrados assim que estabelecida a via IV/IO, usualmente aps a
segunda tentativa de desfibrilao. O objetivo melhorar a presso de perfuso
coronariana e assim diminuir a hipxia miocrdica.
Adrenalina
A adrenalina o frmaco mais importante no processo de RCP. Como o oxignio, est
indicada em todos os modos de PCR na dose de 1mg a cada 3 a 5 minutos em bolus
de 10 a 20 mL. Aps a injeo da adrenalina deve-se permitir um fluxo elevado da soluo
utilizada na manuteno do acesso venoso, o objetivo facilitar que o frmaco alcance o
mais rpido possvel o corao. A adrenalina no deve ser administrada com solues
alcalinas, pois parcialmente degrada.
A adrenalina quando empregada pela via traqueal a dose utilizada deve ser de 2 a 2,5 mg
diludo em 10 mL de gua destilada ou soluo fisiolgica.
Vasopressina
Lindner KH e cols, em 1996, verificaram a elevada concentrao do hormnio vasopressina
nos pacientes que tinham sucesso na RCP frente aos que no chegaram a este intento Vrios
pesquisadores reproduziram este achado, especialmente durante a fibrilao ventricular.
A vasopressina um potente vasoconstrictor sistmico com poucos efeitos colaterais,
melhorando a perfuso coronariana. Tem se mostrado um frmaco promissor no
tratamento de todos os tipos de PCR (FV/TV sem pulso, AESP e Assistolia). Uma dose
de vasopressina de 40 UI pode ser considerada no lugar da primeira ou segunda dose de
adrenalina.
A dose de vasopressina quando empregada pela via ET a mesma da via IV/IO, ou seja,
40 UI diludo em 10 mL de gua destilada ou soluo fisiolgica.
A alfa-metil-noradrenalina e a endotelina vm sendo estudadas como alternativas .
355
Bicarbonato de sdio
O bicarbonato de sdio foi empregado de rotina na PCR durante vrios anos. Considerava-se
que a correo da acidemia ltica conduziria a um melhor prognstico dos pacientes. Levy,
em 1998, ponderou a falta de estudo gold stardard (estudo multicntrico, randomizado,
placebo controlado, duplamente cego e de elevada casustica) para uma melhor
abordagem desse problema em sua reviso sistemtica. Entretanto, ressalta que a sobrevida
dos pacientes quando se utilizava bicarbonato durante a RCP foi indiferente ou menor nos
estudos analizados. Salienta ainda que, para a definio deste problema seria necessrio
estudo gold standard de 4000 casos. Este achado explica a falta de publicaes
sobre o assunto que defina o problema.
Alternativas farmacolgicas, alm do bicarbonato, para correo da acidose tem sido
buscada sem sucesso.
O uso rotineiro do bicarbonato de sdio na PCR, seja em qualquer tipo de ritmo cardaco,
no est indicado.
O emprego do bicarbonato de sdio pode ser considerado nas situaes de
hiperpotassemia com risco de PCR, ou na PCR associada a hiperpotassemia. Outras
possveis indicaes so: PCR associada a overdose de antidepressivos tricclicos, nas
PCR prolongadas, nas PCR associadas a cidose no ltica (tipo B). Entretanto, o bicarbonato
de sdio deve ser evitado na acidose ltica de origem hipxica.
O fato do bicarbonato de sdio reagir com o cido ltico, funcionando como
sistema tampo, leva a produo de dixido de carbono e gua. O dbito cardaco
durante a RCP dbil, insuficiente para a completa eliminao atravs dos pulmes do
dixido de carbono produzido. Isto leva ao acmulo deste gs nos tecidos e sistema
venoso. Por outro lado o sistema arterial apresenta uma alcalemia respiratria devido a
perfuso pulmonar limitada frente a ventilao mais efetiva (paradoxo veno- arterial). Como
se trata de um gs muito difusvel, este ir conduzir a uma acidose respiratria intracelular
importante, prejudicando o sucesso das manobras de RCP (acidose paradoxal do
bicarbonato)103.
Na ausncia de uma anlise gasomtrica o bicarbonato de sdio, quando indicado, ser
empregado na dose de 1 mEq/kg. Metade da dose deve ser empregada a cada 10 minutos.
Quando a gasometria arterial ou venosa est disponvel pode-se empregar a seguinte
equao:
mEq = dficit de bases x peso x 0,3
Deve-se lembrar que para cada 1 mmHg de alterao aguda na PaCO2 ocorre um aumento
ou diminuio no pH na ordem de 0,008 U (relativas ao pH de 7,4 e PaCO2 de 40
mmHg).
Os
principais
efeitos
adversos
do
bicarbonato
de
sdio
so:
alcalemia,
hiperosmolaridade plasmtica (hipernatremia), deslocamento da curva de dissociao da oxihemoglobina para a esquerda e falncia cardaca.
Atropina
A Atropina, frmaco parasimpaticoltico, tem ao importante nas situaes de elevado tnus
parassimptico, como a bradicardia sintomtica. Est indicada nas seguintes situaes:
Tratamento
ventilao;
da bradicardia
sintomtica
no responsiva
356
ao
emprego
de oxigenao e
Lidocana
A Lidocana um anestsico local, portanto atua sobre os canais de sdio (grupo I de
Vaugham-Willians). As principais indicaes desse frmaco so: FV/TV sem pulso
refratrio a desfibrilao eltrica; contraes ventriculares prematura; TV em pacientes com
estabilidade hemodinmica.
A Lidocana empregada na PCR (FV/TV sem pulso refratria) na dose inicial de 1,0 a 1,5
mg/kg IV/IO em push . Pode-se empregar uma segunda dose de 0,5 a 0,75 mg/kg IV/IO em
push a cada 5 a 10 minutos, no ultrapassando a dose mxima de 3 mg/kg.
357
Magnsio
No existem dados suficientes para sua recomendao rotineira na PCR. considerado
na PCR na presena de FV em torsades de pointes ou na hipomagnesemia.
Outras indicaes so: FV refratria aps o uso da Lidocana, FV em torsades de point
com pulso e nas contraes ventriculares prematuras na toxicidade por digital.
O sulfato de magnsio utilizado na dose de 1 a 2 g IV/IO em push lento diludos em
10 a 20 mL de dextrose a 5%. Queda da presso arterial pode ocorrer e deve-se empregar
com cautela na insuficincia renal.
Fibrinolticos
Os fibrinolticos podem ser considerados na PCR em adultos quando existe evidencia ou
suspeita que a PCR foi secundria a embolismo pulmonar. No existem provas que o seu uso
eleva o sangramento na PCR no traumtica.
Vrios fibrinolticos podem ser empregados nesta situao, mas da-se preferncias
aos de rpido incio de ao e eficincia como: alteplase e reteplase. A dose de alteplase
(rt-PA) de 0,9 mg/Kg na qual 10% administrado em bolus durante1 minuto e os 90%
restantes em 60 minutos.
No existem dados que sustentem ou neguem o uso rotineiro dos fibrinolticos na PCR
de outras causas.
Frmacos Vasoativos
Outros frmacos agonistas adrenrgicos
noradrenalina, dopamina e dobutamina.
de
importncia,
alm da adrenalina, so a
358
O controle cardiovascular pode ser obtido com o emprego racional de frmacos vasoativos e
controle sobre a volemia.
As manobras que minimizam o dano cerebral so vrias e de resultados discutveis,
contudo vlido relembrar que a melhor proteo ao sistema nervoso central obtida
atravs de um diagnstico precoce, manobras de RCP eficientes e uma desfibrilao
precoce.
O exame neurolgico nas primeiras horas aps a RCP no se correlaciona com a evoluo
neurolgica. Contudo, o acompanhamento nas 24 a 72 horas aps o incidente pode
orientar de forma precisa. Pacientes que apresentam ausncia de reflexo corneano,
ausncia de reflexo pupilar, ausncia de reflexo ao estmulo doloroso nas primeiras 24
horas tm prognstico ruim.
A sustentao de uma boa presso de perfuso cerebral, evitar perodos de hipoxemia e
hipercapnia tem grande importncia, pois evita uma piora da leso neuronal.
A hipotermia considerada o mtodo mais efetivo de proteo cerebral quando ocorre o
episdio de isquemia global. Evidncias tm demonstrado que pacientes que se mantm
comatosos aps a recuperao dos batimentos cardacos se beneficiam de uma discreta
hipotermia (32 a 34O C).
A hipertermia, de qualquer origem, deve ser controlada atravs dos mtodos de resfriamento
conhecidos. A hipertermia est relacionada a uma pior evoluo neurolgica.
A hiperglicemia deve ser controlada de forma precisa, pois tem influncia sobre a mortalidade
geral dos pacientes como tambm influencia negativamente os resultados da funo
Neurolgica (fig. 39).
359
Figura 39
Efeitos benficos e malficos sobre recuperao neurolgica aps um episdio isqumico cerebral.
360
Cheque
Chequeooritmo
ritmo
Ritmo
Ritmochocvel?
chocvel?
No chocvel
9
FV/TV
FV/TV
Assistolia/AESP
Assistolia/AESP
4
D
D11choque
choque
Manual
Manualbifsico:
bifsico:dispositivo
dispositivoespecfico
especfico
(tipicamente
(tipicamente120
120aa200
200J)J)
Obs.:
Obs.:se
sedesconhecido,
desconhecido,use
use200
200JJ
DEA:
DEA:dispositivo
dispositivoespecfico
especfico
Monofsico:
Monofsico:360
360JJ
Reinicie
ReinicieaaRCP
RCPimediatamente
imediatamente
10
Reinicie
ReinicieaaRCP
RCPimediatamente
imediatamentepor
por55ciclos
ciclos
Quando
Quandoacesso
acessoIV/IO
IV/IOdisponvel,
disponvel,d
dvasopressor
vasopressor
Epinefrina
Epinefrina11mg
mgIV/IO
IV/IO
Repita
cada
3
Repita cada 3aa55min
min
ou
ou
Pode
Podedar
dar11dose
dosede
devasopressina
vasopressina40
40UUIV/IO
IV/IO
no
nolugar
lugarda
daprimeira
primeiraou
ousegunda
segundaepinefrina
epinefrina
No
Cheque
Chequeooritmo
ritmo
Ritmo
Ritmochocvel?
chocvel?
Considere
Considereatropina
atropina11mg
mgIV/IO
IV/IO
para
paraassistolia
assistoliaou
ouAESP
AESPlenta
lenta
Repita
Repitacada
cada33aa55min
min(at
(at33doses)
doses)
Chocvel
Continue
ContinueaaRCP
RCPenquanto
enquantooodesfibrilador
desfibriladorcarrega
carrega
Aplique
Aplique11choque
choque
Manual
Manualbifsico:
bifsico:dispositivo
dispositivoespecfico
especfico
(mesma
(mesmadose
dosedo
doprimeiro
primeiroou
oumaior)
maior)
Obs.:
Obs.:Se
Sedesconhecido,
desconhecido,use
use200
200JJ
DEA:
DEA:dispositivo
dispositivoespecfico
especfico
Monofsico:
Monofsico:360
360JJ
Reinicie
ReinicieaaRCP
RCPimediatamente
imediatamenteaps
apsoochoque
choque
Quando
Quandoacesso
acessoIV/IO
IV/IOdisponvel,
disponvel,d
dvasopressor
vasopressor
durante
duranteaaRCP
RCP(antes
(antesou
oudepois
depoisdo
dochoque)
choque)
Epinefrina
Epinefrina11mg
mgIV/IO
IV/IO
Repita
Repitacada
cada33aa55min
min
ou
ou
Pode
Podedar
dar11dose
dosede
devasopressina
vasopressina40
40UUIV/IO
IV/IO
no
nolugar
lugarda
daprimeira
primeiraou
ousegunda
segundaepinefrina
epinefrina
Faa 5 ciclos
de RCP
Cheque
Chequeooritmo
ritmo
Ritmo
Ritmochocvel?
chocvel?
No
Chocvel
8
Continue
ContinueaaRCP
RCPenquanto
enquantooodesfibrilador
desfibriladorcarrega
carrega
Aplique
Aplique11choque
choque
Manual
Manualbifsico:
bifsico:dispositivo
dispositivoespecfico
especfico
(mesma
(mesmadose
dosedo
doprimeiro
primeiroou
oumaior)
maior)
Obs.:
Obs.:Se
Sedesconhecido,
desconhecido,use
use200
200JJ
DEA:
DEA:dispositivo
dispositivoespecfico
especfico
Monofsico:
Monofsico:360
360JJ
Reinicie
ReinicieaaRCP
RCPimediatamente
imediatamenteaps
apsoochoque
choque
Considere
Considereantiarritmicos;
antiarritmicos;d
ddurante
duranteaaRCP
RCP
(antes
(antesou
oudepois
depoisdo
dochoque)
choque)
amiodarona
amiodarona(300
(300mg
mgIV/IO
IV/IOuma
umavez,
vez,depois
depois
considere
consideremais
mais150
150mg
mgIV/IO
IV/IOuma
umavez)
vez)ou
ou
lidocana
lidocana(1(1aa1,5
1,5mg/kg
mg/kgna
naprimeira
primeiradose,
dose,depois
depois
0,5
0,5aa0,75
0,75mg/kg,
mg/kg,mximo
mximo33doses
dosesou
ou33mg/kg)
mg/kg)
Considere
Consideremagnsio,
magnsio,dose
dosede
deataque
ataque11aa22ggIV/IO
IV/IO
para
paratorsades
torsadesde
depointes
pointes
Aps
5
ciclos
de
RCP,*
v
para
a
caixa
5
acima
Aps 5 ciclos de RCP,* v para a caixa 5 acima
11
Cheque
Chequeooritmo
ritmo
Ritmo
Ritmochocvel?
chocvel?
12
Se
Seassistolia,
assistolia,v
vpara
para
aaCaixa
Caixa10
10
Se
Seatividade
atividadeeltrica,
eltrica,
cheque
chequeoopulso.
pulso.Se
Seno
no
houver
houverpulso,
pulso,v
vpara
para
aaCaixa
Caixa10
10
Se
Sehouver
houverpulso,
pulso,inicie
inicie
cuidados
cuidadosps-ressuscitao
ps-ressuscitao
No
Chocvel
13
Chocvel
V
Vpara
paraaa
Caixa
Caixa44
Durante
DuranteaaRCP
RCP
Comprima
forte
e
rpido
(100/min)
Rodizie
Comprima forte e rpido (100/min)
Rodizieoocompressor
compressoraacada
cada
22min,
min,na
nachecagem
checagemdo
doritmo
ritmo
Garanta
Garantaooretorno
retornocompleto
completodo
dotrax
trax
Minimize
Minimizeas
asinterrupes
interrupesnas
nas
compresses
compressestorcicas
torcicas
Procure
Procureeetrate
tratepossveis
possveis
causas
causasassociadas:
associadas:
- -Hipovolemia
Hipovolemia
Um
- -Hipxia
Umciclo
ciclode
deRCP:
RCP:30
30compresses
compresses
Hipxia
ee22ventilaes;
- -Hidrognio
ventilaes;55ciclos
ciclos 22min
min
Hidrognio(acidose)
(acidose)
- -Hipo/hipercalemia
Hipo/hipercalemia
Evite
- -Hipoglicemia
Evitehiperventilao
hiperventilao
Hipoglicemia
- -Hipotermia
Hipotermia
Assegure
Assegureaavia
viaarea
areaeeconfirme
confirmeaaposio
posio - -Txicos
Txicos
- -Tamponamento
Tamponamentocardaco
cardaco
** Aps
Apsassegurar
asseguraraavia
viaarea,
area,os
ossocorristas
socorristas - -Tenso
Tensono
notrax
trax(pneumotrax)
(pneumotrax)
no
- -Trombose
nomais
maisrealizam
realizamciclos
ciclosde
deRCP.
RCP.Faa
Faa
Trombose(coronria
(coronriaou
ou
compresses
pulmonar)
compressestorcicas
torcicascontnuas,
contnuas,sem
sem
pulmonar)
pausas
- -Trauma
pausaspara
paraventilar.
ventilar.Faa
Faa88aa10
10
Trauma
360
ventilaes
ventilaespor
porminuto.
minuto.Cheque
Chequeooritmo
ritmo
aacada
2
minutos.
cada 2 minutos.
Por ser um
evento sbito e grave, a PCR um dos acontecimentos
mais desorientadores que pode ocorrer em ambiente extra-hospitalar e
hospitalar. Os leigos, paramdicos e
mdicos devem se preparar para
enfrentar este desafio, estarem conscientes de todas as necessidades
do tratamento deste infortnio. O prognstico do paciente depende da rapidez
e eficincia das manobras. O diagnstico precoce um fator relevante. A
efetividade das compresses
torcicas
e uma ventilao eficaz, mas
sem hiperventilao, decisivo. O reanimador deve diminuir o tempo
de
interrupo destas manobras o mximo possvel, mantendo o
fluxo
sangneo pela massagem cardaca eficaz, push hard and push fast. Os
algoritmos foram criados para uma orientao e devem ser adaptados a
realidade de cada caso. Vrios frmacos recentes podem ser utilizados em
conjunto com os mais clssicos. As evidncias atuais apontam que no
h grandes diferenas entre vasopressina e adrenalina. O que capital o
emprego do vasopressor para melhorar a presso de perfuso coronariana,
diminuindo a hipxia e acidose miocrdica. A hipotermia e o controle da
glicemia vm sendo apontados como medidas eficazes de diminuir o dano
neurolgico ps-isqumico.
361
Suporte Bsico de
Vida em Pediatria
Vera Coelho Teixeira
362
363
Engasgo
Atinge mais freqentemente crianas menores de 5 anos. Estas crianas no deveriam
manipular: brinquedos pequenos, bales, pequenos objetos (como moedas) e certas
comidas (como cachorro-quente, balas redondas, nozes, castanhas, uvas, sementes e
pipocas). Campanhas de preveno e padres de segurana de produtos e brinquedos so
muito eficazes em reduzir traumas.
O incio do suporte bsico a vida e ativao do servio de urgncia:
o segundo e terceiro anis
Como dito acima, o prognstico aps uma parada cardaca peditrica sombrio, a
preveno provavelmente salvar mais vidas do que a ressuscitao. Isto verdade
porque a parada cardaca normalmente secundria a uma parada respiratria e no a uma
arritmia como no adulto. Assim, a prioridade na reanimao o sistema respiratrio e uma
tentativa de resolver o caso antes que ocorra a parada cardaca. S assim o prognstico
neurolgico poder ser bom.
H uma diferena na faixa etria das crianas em relao ao socorrista. Os socorristas
leigos devem seguir as recomendaes do suporte bsico de vida para as crianas de 1 at
8 anos, e os profissionais de sade para a faixa etria de 1ano at o incio da puberdade. Os
socorristas leigos so orientados a utilizar o suporte bsico de vida de adultos para maiores
de 8 anos.
Os passos do suporte bsico de vida peditrico so:
Avaliar o estado de conscincia
Verifique se h conscincia perguntando se est tudo bem ou chamando pelo nome da
criana, observe se h movimento. Se no h conscincia ou movimento inicie a reanimao e
se h mais algum ative o sistema de sade e consiga um desfibrilador externo automtico
(DEA).
Se no h mais ningum reanime primeiro por 5 ciclos, mais ou menos 2 minutos, antes
de chamar por ajuda. Cada ciclo composto de 30 compresses e 2 ventilaes.
Se houve colapso cardiovascular sbito chame o sistema de sade primeiro e depois reanime.
Reanimar x ativar o sistema de sade (DEA)
Em lactentes e crianas devemos reanimar por 5 ciclos e depois chamar o sistema de
sade, pois a principal causa de PCR por insuficincia respiratria e a reanimao inicial
fundamental. Quando h um colapso cardiovascular sbito e testemunhado deve-se
chamar o servio de urgncia primeiro e assim que o DEA estiver disponvel deve-se
utiliz-lo em crianas acima de 1 ano. Em crianas maiores de 8 anos, quando pela
histria sabemos que a causa bsica a insuficincia respiratria (ex: afogamento) devese reanimar por 5 ciclos e depois chamar por ajuda.
Se no h sinais de trauma e a criana pequena, carregue-a at prximo do telefone. Na
suspeita de trauma, uma segunda pessoa deve estabilizar a coluna.
365
366
Respirao de resgate
367
Compresses torcicas
Todos os socorristas leigos devem utilizar uma relao compresso-ventilao de 30:2,
para lactentes, crianas e adultos.
Os socorristas podem usar 1 ou 2 mos para aplicar compresses torcicas. Para as
crianas, o socorrista deve utilizar 1 ou 2 mos, conforme necessrio, para comprimir o
trax cerca de um tero a metade de sua profundidade. Caso sejam usadas as 2
mos, a colocao da mo similar ao posicionamento das mos utilizado para
compresses torcicas em vtimas adultas. Para o lactente, o socorrista deve usar 2
dedos para comprimir sobre o esterno, imediatamente abaixo da linha dos mamilos.
Os profissionais de sade, quando em 2 socorristas, devem utilizar uma relao
compresso- ventilao de 15:2, para lactentes e crianas. Os dois socorristas devem
trocar de posio a cada 2 minutos.
Quando h dois socorristas profissionais de sade pode-se utilizar a tcnica de
compresses de 2 polegares das mos que envolvem o trax.
A freqncia das compresses sempre de 100 por minuto. Nunca comprima o apndice
xifid.
Desfibrilao
A fibrilao ventricular pode ser a causa de um colapso cardiovascular sbito ou pode
se desenvolver durante a reanimao. Estas crianas se beneficiam da desfibrilao. As
recomendaes para o uso de DEA so:
Crianas menores de 1 ano: indefinido
Crianas maiores de um ano:
o Reanimar por 5 ciclos antes de tentar o DEA.
o Usar o mais rpido possvel no caso de colapso cardiovascular sbito e
testemunhado.
o Caso o DEA demore chegar mais de 4 5 minutos reanimar por 5 ciclos antes do
DEA.
Sempre que possvel utilizar sistemas e ps infantis.
Ao utilizar um DEA, todos os socorristas devem aplicar 1 choque, seguido de RCP
imediata. A RCP deve iniciar com compresses torcicas. Deve-se permitir que o DEA
verifique o ritmo cardaco da vtima novamente, aps aproximadamente 5 ciclos de
RCP.
368
369
370
Referncias Bibliogrficas
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Anestesiologia. So Paulo. Office Editora, 2004, 121 135.
371
Socorrista
Socorristanico:
nico:para
paraCOLPSO
COLPSOSBITO
SBITO
LIGUE
LIGUEpara
para192,
192,pegue
pegueooDEA
DEA
ABRA
ABRAaavia
viaarea,
area,cheque
chequeaaRESPIRAO
RESPIRAO
Se
Seno
nohouver
houverrespirao,
respirao,faa
faa22VENTILAES
VENTILAESque
queelevem
elevemootrax
trax
Se
Seno
nohouver
houverresposta,
resposta,cheque
chequeoopulso:
pulso:
Voc
tem
CERTEZA
Voc tem CERTEZAque
que
sente
senteoopulso,
pulso,em
em10
10segundos?
segundos?
Pulso
presente
Faa
Faa11ventilao
ventilaoaa
cada
3
segundos
cada 3 segundos
Reavalie
Reavalieoopulso
pulsoaa
cada
cada22minutos
minutos
Sem pulso
Um
Umsocorrista:
socorrista:Faa
Faaciclos
ciclosde
de30
30COMPRESSES
COMPRESSESee22VENTILAES
VENTILAES
Comprima
Comprimaforte
forteeerpido
rpido(100/min)
(100/min)eepermita
permitaooretorno
retornocompleto
completodo
do
trax
trax
Minimize
Minimizeas
asinterrupes
interrupesnas
nascompresses
compresses
Dois
Doissocorristas:
socorristas:Faa
Faaciclos
ciclosde
de15
15COMPRESSES
COMPRESSESee22VENTILAES
VENTILAES
Se
Seno
notiver
tiversido
sidofeito,
feito,LIGUE
LIGUEpara
para192
192e,
e,se
sefor
forcriana,
criana,pegue
pegueooDEA/desfibrilador
DEA/desfibrilador
Lactente
Lactente(<1
(<1ano):
ano):Continue
ContinueaaRCP
RCPat
atque
queum
umprovedor
provedorde
deSAV
SAVassuma
assuma
ou
ouaavtima
vtimase
semova
mova
Criana
Criana(>1
(>1ano):
ano):Continue
ContinueaaRCP;
RCP;use
useooDEA/desfibrilador
DEA/desfibriladoraps
aps55ciclos
ciclosde
deRCP
RCP
(Use
o
DEA
assim
que
estiver
disponvel,
no
colapso
sbito,
presenciado)
(Use o DEA assim que estiver disponvel, no colapso sbito, presenciado)
Criana
Criana>1
>1ano:
ano:
Cheque
o
Cheque oritmo
ritmo
Ritmo
Ritmo
chocvel?
chocvel?
Chocvel
Aplique
Aplique11choque
choque
Reinicie
ReinicieaaRCP
RCPimediatamente
imediatamente
por
por55ciclos
ciclos
No chocvel
Reinicie
ReinicieaaRCP
RCPimediatamente
imediatamente
por
5
ciclos
por 5 ciclos
Cheque
Chequeooritmo
ritmoaacada
cada
55ciclos;
continue
ciclos; continueat
atque
queum
um
provedor
de
SAV
assuma
provedor de SAV assumaou
ou
aavtima
vtimase
semova
mova
372
Introduo
Medicina Perioperatria
375
377
Referncias Bibliogrficas
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381
Cheque
Chequeooritmo
ritmo
Ritmo
Ritmochocvel?
chocvel?
No chocvel
9
FV/TV
FV/TV
Assistolia/AESP
Assistolia/AESP
10
D
D11choque
choque
Manual:
Manual:22J/kg
J/kg
DEA:
DEA:>1
>1ano
ano
Use
Usesistema
sistemapeditrico,
peditrico,se
se
disponvel,
para
disponvel, para11aa88anos
anos
Reinicie
ReinicieaaRCP
RCPimediatamente
imediatamente
Reinicie
ReinicieaaRCP
RCPimediatamente
imediatamente
D
epinefrina
D epinefrina
IV/IO:
IV/IO:0,01
0,01mg/kg
mg/kg
(1:10.000:
(1:10.000:0,1
0,1mL/kg)
mL/kg)
Tubo
Tuboendotraqueal:
endotraqueal:0,1
0,1mg/kg
mg/kg
(1:1.000:
(1:1.000:0,1
0,1mL/kg)
mL/kg)
Repita
Repitacada
cada33aa55min
min
Faa 5 ciclos
de RCP
Cheque
Chequeooritmo
ritmo
Ritmo
Ritmochocvel?
chocvel?
No
Faa 5 ciclos
de RCP
11
Chocvel
Cheque
Chequeooritmo
ritmo
Ritmo
Ritmochocvel?
chocvel?
12
Continue
ContinueaaRCP
RCPenquanto
enquantooo
desfibrilador
desfibriladorcarrega
carrega
Aplique
Aplique11choque
choque
Manual:
Manual:44J/kg
J/kg
DEA:
DEA:>1
>1ano
ano
Reinicie
ReinicieaaRCP
RCPimediatamente
imediatamente
D
Depinefrina
epinefrina
IV/IO:
IV/IO:0,01
0,01mg/kg
mg/kg
(1:10.000:
(1:10.000:0,1
0,1mL/kg)
mL/kg)
Tubo
Tuboendotraqueal:
endotraqueal:0,1
0,1mg/kg
mg/kg
(1:1.000:
0,1
mL/kg)
(1:1.000: 0,1 mL/kg)
Repita
Repitacada
cada33aa55min
min
7
Se
Seassistolia,
assistolia,v
vpara
para
aaCaixa
Caixa10
10
Se
Seatividade
atividadeeltrica,
eltrica,
cheque
chequeoopulso.
pulso.Se
Seno
no
houver
pulso,
v
para
houver pulso, v para
aaCaixa
Caixa10
10
Se
Sehouver
houverpulso,
pulso,inicie
inicie
cuidados
cuidadosps-ressuscitao
ps-ressuscitao
No
Chocvel
13
Chocvel
V
Vpara
paraaa
Caixa
Caixa44
Faa 5 ciclos
de RCP
Cheque
Chequeooritmo
ritmo
Ritmo
Ritmochocvel?
chocvel?
No
Chocvel
8
Continue
ContinueaaRCP
RCPenquanto
enquantooo
desfibrilador
desfibriladorcarrega
carrega
Aplique
Aplique11choque
choque
Manual:
Manual:44J/kg
J/kg
DEA:
DEA:>1
>1ano
ano
Reinicie
ReinicieaaRCP
RCPimediatamente
imediatamente
Considere
Considereantiarritmicos
antiarritmicos
(p.ex.,
(p.ex.,amiodarona
amiodarona55mg/kg
mg/kgIV/IO
IV/IO
ou
oulidocana
lidocana11mg/kg
mg/kgIV/IO)
IV/IO)
Considere
Consideremagnsio
magnsio25
25aa50
50
mg/kg
IV/IO,
mx
2
g,
mg/kg IV/IO, mx 2 g,para
para
torsades
torsadesde
depointes
pointes
Aps
Aps55ciclos
ciclosde
deRCP*,
RCP*,v
vpara
para
aaCaixa
5
acima
Caixa 5 acima
Durante
DuranteaaRCP
RCP
Comprima
forte
e
rpido
(100/min)
Rodizie
Comprima forte e rpido (100/min)
Rodizieoocompressor
compressoraacada
cada
22min,
min,na
nachecagem
checagemdo
doritmo
ritmo
Garanta
Garantaooretorno
retornocompleto
completodo
dotrax
trax
Minimize
Minimizeas
asinterrupes
interrupesnas
nas
compresses
compressestorcicas
torcicas
Procure
Procureeetrate
tratepossveis
possveis
causas
causasassociadas:
associadas:
--Hipovolemia
Hipovolemia
Um
--Hipxia
Umciclo
ciclode
deRCP:
RCP:30
30compresses
compresses
Hipxia
ee22ventilaes;
--Hidrognio
ventilaes;55ciclos
ciclos 22min
min
Hidrognio(acidose)
(acidose)
--Hipo/hipercalemia
Hipo/hipercalemia
Evite
--Hipoglicemia
Evitehiperventilao
hiperventilao
Hipoglicemia
--Hipotermia
Hipotermia
Assegure
Assegureaavia
viaarea
areaeeconfirme
confirmeaaposio
posio --Txicos
Txicos
--Tamponamento
Tamponamentocardaco
cardaco
** Aps
Apsassegurar
asseguraraavia
viaarea,
area,os
ossocorristas
socorristas --Tenso
Tensono
notrax
trax(pneumotrax)
(pneumotrax)
no
--Trombose
nomais
maisrealizam
realizamciclos
ciclosde
deRCP.
RCP.Faa
Faa
Trombose(coronria
(coronriaou
ou
compresses
pulmonar)
compressestorcicas
torcicascontnuas,
contnuas,sem
sem
pulmonar)
pausas
--Trauma
pausaspara
paraventilar.
ventilar.Faa
Faa88aa10
10
Trauma
ventilaes
ventilaespor
porminuto.
minuto.Cheque
Chequeooritmo
ritmo
aacada
cada22minutos.
minutos.
382
URGNCIAS CLNICAS
CRISE HIPERTENSIVA
383
TABELA 1
Caractersticas dos Pacientes Portadores de Pseudocrisehipertensiva
1. Grupo muito heterogneo.
2. O diagnstico pressupe a excluso da crise verdadeira.
3. Medies repetidas e intercaladas da presso arterial ajudam na reavaliao e na confirmao
do diagnstico.
4. Geralmente so hipertensos no complicados ou com suspenso da droga anti-hipertensiva
associada a um fator desencadeante.
5. Elevao acentuada da pa desencadeada por dor, desconforto, ansiedade ou abandono de
tratamento.
6. Ausncia de sinais de deteriorao rpida de orgos-alvo.
7. H freqentemente agora fobia ou sndrome do pnico.
8. Avaliar se enxaqueca e episdios rotacionais ou emocionais podem receber tratamento
sintomtico imediato, enquanto se procede continuao da anamnese e da observao.
9. Se necessrio, observar por algumas horas a reduo da pa com tratamento sintomtico
(analgsicos e/ou ansiolticos).
10. Tratamento, aps o diagnstico, apenas com sintomticos e medicao de uso crnico.
Fase 2
Separar as crises hipertensivas com risco imediato de vida ou de deteriorao rpida de
rgos-alvo (emergncias hipertensivas) e aquelas nas quais o risco de vida ou de deteriorao
de rgos-alvo remoto ou potencial (urgncias hipertensivas). TABELA 2
TABELA 2
Caracterizao das Emergncias e Urgncias Hipertensivas.
EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS
URGNCIAS HIPERTENSIVAS
Risco iminente de vida ou deteriorao rpida Risco menor de deteriorao de rgos-alvo.
de rgos-alvo.
Risco de vida em potencial.
Requer reduo imediata da PA, avaliada em
Reduo mais lenta da PA avaliada em at 24
minutos ou algumas horas.
horas.
1. Hipertenso maligna (com papiledema)
1. Hipertenso acelerada (sem papiledema)
2. Hipertenso grave associada a complicaes 2. Hipertenso com: insuficincia coronariana,
agudas:
insuficincia cardaca, aneurisma de aorta, AVC
A) Cerebrovasculares
isqumico no complicado, queimaduras
- Encefalopatia hipertensiva
extensas, epistaxes severas, estados de
- hemorragia intracerebral
hipocoagulobilidade.
- hemorragia subaracnidea, AVC
3. Crises renais: glomerulonefrites agudas, crise
isqumico com transformao hemorrgica ou renal
do
escleroderma,
sndrome
em uso de trombolticos.
hemolticourmica.
B) Cardio-circulatrias
4. Pr-operatrio em cirurgias de urgncia.
- Disseco artica aguda
5.
Intra-operatrio
(cirurgias
cardacas,
- Insuficincia cardaca com edema pulmonar vasculares, neurocirurgias, feocromocitoma,
hipertensivo.
etc.).
- IAM
6. Hipertenso severa no ps-operatrio
-AI
(transplante de rgo, neurocirurgias, cirurgias
C) Renais
vasculares, cardacas, etc.).
-Insuficiencia renal rapidamente progressiva.
7. Crises adrenrgicas leves/moderadas
3. Crises adrenrgicas graves: crise do
- Sndrome do rebote (suspenso abrupta de
feocromocitoma; dose excessiva de drogas inibidores adrenrgicos)
ilcitas (cocana, crack, LSD, etc.).
- Interao medicamentosa-alimentar (tiamina
4. Hipertenso na gestao: eclmpsia, vs. Inibidores da monoamina oxidase).
sndrome HELLP.
- Consumo excessivo de estimulantes
5. Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e
(anfetaminas, tricclicos, etc.).
hemorragias cirrgicas.
8. Na gestao: pr-eclampsia e hipertenso
severa.
384
385
Fatores de risco
Os principais fatores de risco cardiovascular.
Doenas cardacas:
-hipertrofia ventricular esquerda;
-angina ou infarto prvio do miocrdio;
-revascularizao miocrdica prvia;
-insuficincia cardaca
Episdio isqumico ou acidente
Vascular enceflico
Nefropatia
Doena vascular|arterial perifrica
Retinopatia hipertensiva
Estratificao do risco
Os pacientes tero o risco cardiovascular estratificado de acordo com os critrios expostos.
Estratificao em grupos, de acordo com o fator de risco individual.
Grupo A
sem fatores de risco e sem leses em rgos-alvo
Grupo B
presena de fatores de risco (no incluindo diabete melito) e sem leso em
rgo-alvo
Grupo C
Presena de leso em rgos-alvo, doena cardiovascular clinicamente
identificvel e/ou diabete melito
Deciso teraputica baseada na estratificao do risco cardiovascular e nos nveis de
presso arterial
386
TABELA 4. Drogas indicadas para uso oral, principalmente nas urgncias hipertensivas.
Droga
Captopril
Dose
6,25-25mg VO
ou SL (repetir
em 1h se necessrio)
Incio
15-30min
Durao
6-8hs por VO
2-6hs por SL
Clonidina
0,1-0,2mg VO de
1/1h at 0,6mg.
5-10mg VO (repetir
S/N aps 4hs).
30-60min
6-8hs
30min2hs
8-24hs
Minoxidil
387
Drogas de escolha
Nitroprussiato de sdio
(Nipride@)
Contra-indicaes
relativas
Inibidores adrenrgicos
de ao central.
Idem
Nifedipina e hidralazina.
Idem
Nifedipina e hidralazina.
Nitroprussiato ou
nitroglicerina+diurtico de ala
Betabloqueadores
IECA ou diidropiridnico
diurtico de ala
Betabloqueadores
Nitroglicerina ou
nitroprussiato betabloqueador
Hidralazina
Nitroprussiato;
nitroglicerina;betabloqueador;
bloqueadores do clcio; IECA.
__________
IECA;
nitroprussiato;
bloqueadores
do
clcio;
betabloqueadores/clonidina
Diurticos de ala
Nitroprussiato
Hidralazina
388
betabloqueador
2. FATORES PRECIPITANTES
Os estados infecciosos so as etiologias mais comuns de CAD e EHH. Entre as infeces, as
mais freqentes so as do trato respiratrio alto, as pneumonias e as infeces de vias urinrias. Alm
disso, na prtica diria temos que valorizar outros fatores importantes, tais como acidente vascular
cerebral (AVC), ingesta excessiva de lcool, pancreatites, infarto agudo do miocrdio (IAM), traumas e uso
de drogas lcitas e ilcitas. Em jovens, distrbios psiquitricos acompanhados de irregularidades na
conduo da dieta ou no uso dirio de insulina podem contribuir para episdios recorrentes de CAD.
O uso crescente de com- postos denominados antipsicticos atpicos, entre os quais a clozapina, a
olanzapina e a risperidona, podem desencadear quadros de DM, inclusive com CAD. Atualmente,
com o uso mais freqente de bombas de infuso contnua subcutnea de insulina ultra-rpida tem-se
observado incidncia significante de CAD. Isso pode ocorrer devido obstruo parcial ou total do
cateter provocando redu- o aguda de infuso de insulina. Vale lembrar que em pacientes diabticos do
tipo 1 recm- diagnosticados a descompensao costuma ser mais prolongada e mais grave. Idosos
diabticos ou que desconhecem o diagnstico de DM, com processos infecciosos subclnicos ou
limitaes do autocontrole podem evoluir mais facilmente com EHH(1, 10-20).
3. PATOGNESE
O processo de descompensao metablica na CAD mais bem compreendido do que no
EHH, embora os mecanismos bsicos de ambas as situaes sejam similares. Fundamentalmente, o
que ocorre a reduo na concentrao efetiva de insulina circulante associada liberao
excessiva de hormnios contra-reguladores, entre os quais o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e
o hormnio de crescimento (GH). Em resumo, essas alteraes hormonais na CAD e no EHH de
sencadeiam aumento da produo heptica e renal de glicose e reduo de sua captao nos
tecidos perifricos insulinossensveis, resultando assim em hiperglicemia e conseqente
hiperosmolalidade no espao extra- celular. Portanto, a hiperglicemia resultante de trs
mecanismos, ou seja: ativao da gliconeognese, ativao da glicogenlise e reduo da utilizao
perifrica de glicose. Ainda, a combinao de deficincia de insulina com o aumento de hormnios
389
contra- reguladores provoca a liberao excessiva de cidos graxos livres do tecido adiposo (liplise),
que no fgado sero oxidados em corpos cetnicos (B-hidroxibutrico e acetoactico) resultando em
cetonemia e acidose metablica. Por outro lado, no EHH a concentrao de insulina que
inadequada para facilitar a utilizao de glicose nos tecidos perifricos insulinossensveis suficiente
para prevenir a liplise acentuada e a cetognese que normalmente acontece na CAD. Finalmente,
em ambas as situaes, na CAD e no EHH, observamos glicosria de grau varivel, diurese osmtica,
perda de fluidos e eletrlitos, principalmente sdio e potssio(1, 21, 22).
4. DIAGNSTICO
4.1. Histria e exame fsico
Os quadros clnicos da CAD e do EHH representam evoluo lenta e progressiva dos sinais e
sintomas de diabetes descompensa- do. Entre eles poliria, polidipsia, perda de peso, nuseas,
vmitos, sonolncia, torpor e finalmente coma, ocorrncia mais comum no EHH. Ao exame fsico, na
presena de acidose, podemos observar a hiperpnia, e em situaes mais graves, a respirao de
Kussmaul. Tambm ocorrem desidratao com pele seca e fria, lngua seca, hipotonia dos globos
oculares, extremidades frias, agitao, fcies hiperemiada, hipotonia muscular, pulso rpido e presso
arterial variando do normal at o choque. A intensificao da desidratao dificulta e torna doloroso o
deslizamento dos folhetos da pleura e do peritnio, podendo se observar defesa muscular abdominal
localizada ou generalizada, sugerindo o quadro de abdome agudo. Em alguns casos ocorre
dilatao, atonia e estase gstrica agravando o quadro de vmitos. O atraso no incio do tratamento da
acidose e da desidratao pode evoluir com choque e morte(1, 23).
4.2. Achados laboratoriais
A avaliao laboratorial inicial de pacientes com CAD e com EHH deve incluir a determinao de
glicose plasmtica, uria/creatinina, cetonemia, eletrlitos com nion gap, osmolalidade, anlise urinria,
cetonria, gasometria, hemograma e eletrocardiograma (ECG). Quando necessrio, solicitar RX de trax e
culturas de sangue e urina. Os critrios diagnsticos para CAD so: glicemia > 250mg/dl; pH arterial <
7,3; bicarbonato srico < 15mEq/l e graus variveis de cetonemia e cetonria. Para o EHH so glicemia
geralmente > 600mg/dl; osmolalidade srica > 330mOsm/kg e ausncia de cetoacidose grave. Alm
disso, pH srico 7,3, bicarbonato > 18mEq/l e discretas cetonemia e cetonria. A maioria dos
pacientes com crises hiperglicmicas agudas se apresenta com leucocitose (20 e 30 mil clulas/mm3)
devido intensa atividade adrenocortical. O sdio srico geralmente baixo na CAD pela transferncia
osmtica de lquidos do intra para o extracelular, vmitos e perda renal associada aos corpos
cetnicos. No diagnstico da CAD o potssio srico pode estar elevado (acidose), normal ou baixo,
dependendo das reservas prvias intra e extracelulares e exige muito cuidado durante o tratamento
pelo risco de arritmias ou at parada cardaca. Os valores de fosfato podem estar normais ou elevados
apesar da deficincia corporal total. Os nveis elevados de uria e creatinina refletem a depleo de
volume intravascular. Outros achados comuns so a hipertrigliceridemia e a hiperamilasemia, que
quando acompanhadas de dor abdominal podem sugerir o diagnstico de pancreatite aguda(1, 5, 7).
390
Clculos bioqumicos:
para nion gap: [Na + - (Cl- + HCO- )] = 7-9mEq/l; 3
osmolalidade total: 2 x [Na+ (mEq/l)] + glico- se (mg/dl)/18 + uria (mg/dl)/6 = 285mOsm/ kgH2O.
4.3. Diagnstico diferencial
Cetose de jejum, cetoacidose alcolica, acidose pelo uso de medicamentos como salicilatos
e metformina e outras causas de acidose com nion gap elevado, tais como na acidose lctica e na
insuficincia renal crnica. Essas situaes so facilmente confirmadas pela histria clnica e pela glicose
srica(1, 24).
5. TRATAMENTO
As metas do tratamento das crises hiperglicmicas agudas so: a) cuidados com as vias
areas superiores e, em casos de vmitos, indicao de sonda nasogstrica; b) correo da
desidratao; c) correo dos distrbios eletrolticos e cido-bsicos; d) reduo da hiperglicemia e da
osmolalidade; e) identificao e tratamento do fator precipitante.
Para a correo da desidratao, na ausncia de comprometimento das funes cardaca e
renal deve ser indicada soluo salina isotnica (NaCl a 0,9%), em mdia 15 a 20ml/kg/hora,
buscando-se rapidamente expanses intra e extracelular. A escolha subseqente de fluidos
depende dos eletrlitos sricos e da diurese. Quando o sdio est normal ou elevado (> 150mEq/l)
deve- se indicar soluo salina hipotnica (NaCl 0,45% em mdia 4 a 14ml/kg/hora). Com a funo
renal normal deve-se iniciar infuso de 10 a 15mEq de KCl/hora com o objetivo de manter o potssio
srico entre 4 e 5mEq/l. importante comentar que esses pacientes, principalmente se evolurem
com falncia cardaca ou renal, devem ser continuamente monitorados do ponto de vista
hemodinmico, para prevenir a sobrecarga de lquidos. Para corrigir a hiperglicemia e a acidose iniciase a reposio insulnica.
Os pontos de discusso em relao insulinoterapia (insulina regular ou anlogos ultrarpidos) so as doses (altas versus baixas) e a vias de administrao: subcutnea (SC),
intramuscular (IM) ou infuso intravenosa contnua. Atualmente o uso de baixas doses consenso
em todos os casos de CAD e EHH, e a via de escolha a infuso intravenosa contnua de insulina
regular ou anlogos ultra-rpidos com dose mdia de 0,1U/kg/hora (5 a 7U/hora), embora vrios
estudos desde a dcada de 1970 demonstrem a mesma eficcia e segurana pelas vias SC ou
IM/hora. A expectativa de queda da concentrao de glicose com baixas doses de insulina em
mdia de 50 a 75mg/dl/ hora. Quando a concentrao de glicose na CAD atingir 250mg/dl e no EHH,
300mg/dl, pode ser iniciado o esquema de insulinizao SC com insulina regular ou anlogos
ultra-rpidos a cada quatro horas. Os critrios de controle da CAD incluem glicemias < 200mg/dl,
bicarbonato srico > 18mEq/l e pH > 7,3. Assim que o paciente conseguir se alimentar iniciar o uso
de insulina basal associado a mltiplas injees de insulina regular ou anlogos ultra-rpidos. A
utilizao de bicarbonato na CAD controversa, mas a literatura considera prudente o uso em baixas
doses quando o pH estiver < 7,1 (clculo sugerido: bicarbonato = peso corporal x 0,3 x excesso de
base/2). Em relao ao uso de fosfato na CAD, vrios trabalhos prospectivos e randomizados no
conseguiram provar efeito benfico(1, 8, 25-31).
391
6. COMPLICAS
As complicaes mais comuns da CAD e do EHH so hipoglicemia, hipopotassemia e edema
cerebral, complicao rara no adulto mas que pode evoluir com herniao de tronco cerebral e parada
respiratria(1, 23, 32, 33).
392
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394
396
2.3.2. Interpretao
Mesmos valores de insulinemia (RIE: < 6UI/ml ou IFMA < 3U/ml). Se a dosagem de insulina no for
elevada, dosar tambm a pr-insulina.
A maior parte dos pacientes com insulino- mantm hipoglicemia nas primeiras 24h com cetonria negativa.
necessria a dosagem de peptdeo C simultaneamente com a insulinemia em suspeita de hipoglicemia
induzida por insulina exgena. Durante a hipoglicemia, o peptdeo C deve ser < 0,7ng/dl.
No teste do glucagon, pacientes com insulinoma tm elevao glicmica > 25mg/dl. Tratando-se de pacientes
com hipoglicemia aps refeio mista e teste de jejum prolonga- do normal (72h), considerar o diagnstico de
sndrome de hipoglicemia pancreatognica no-insulinoma (nesidioblastose) e proceder ao teste de
estmulo de insulina atravs da injeo arterial de clcio (Ca).
3. INVESTIGAO RADIOLGICA
Tomografia computadorizada (TC) ou ressonncia nuclear magntica (RNM) de abdome para avaliao de
imagem pancretica.
Ultra-sonografia endoscpica transesofgica.
Observao: em pacientes com diagnstico de hipoglicemia dependente de insulina, investigar MEN 1 pela
determinao de Ca, fsforo (P), paratormnio (PTH), prolactina (PRL), GH e IGF-I com avaliao radiolgica da
hipfise.
397
4. TRATAMENTO
O nico tratamento efetivo para os insulinomas sua extirpao cirrgica. Os insulino- mas so,
geralmente, ndulos nicos (< 2cm de dimetro), bem isolados e, algumas vezes, distribudos pelo pncreas.
A cirurgia pancretica associada a alta morbidade, principalmente se o ducto pancretico for comprometido. Por isso essencial a localizao pr-operatria da afeco.
A remoo cirrgica do insulinoma curativa em mais de 80% dos casos. Os tumores na cauda do pncreas
podem necessitar de esplenectomia concomitante e imunizao antipneumoccica pr-operatria. A
explorao dos linfonodos locais importante na avaliao da agressividade tumoral. O exame histopatolgico
no se correlaciona com a natureza biolgica do tumor. Dez por cento dos insulinomas so malignos e sua
caracterizao depende somente da comprovao de metstases hepticas. Algumas vezes possvel
evidenciar linfonodos acometidos localmente. Na ausncia de metstases hepticas, a resseco dos linfonodos
envolvidos geralmente curativa. As metstases dos tumores de clulas beta comumente so pouco secretoras
ou secretam hormnios diferentes dos encontrados na leso primria.
O tratamento clnico dos insulinomas limita-se ao uso de diazxido, que pode inibir a secreo insulnica em 50%
dos casos com resposta inversamente proporcional elevao de pr-insulina. O uso de diazxido na dose de
400-600mg/d pode ser extremamente til pr- operatoriamente ou em pacientes com risco cirrgico. Os efeitos
colaterais incluem reteno hidroeletroltica e intolerncia gastrointestinal, que podem ser minimizadas com a
introduo gradual da medicao. Os anlogos da somatostatina, com efetividade varivel, so, ainda,
considerados medicamentos de segunda escolha. Os anlogos de somatostatina (SOM-230) com maior
especificidade para a isoforma 5 do receptor de somatostatina (SSTR5) poderiam ser teis, uma vez que estes
tumores parecem expressar o SSTR5 em maior grau.
398
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400
INTRODUO
O Brasil passa por um processo chamado "fenmeno de transio epidemiolgica"
desde a dcada de 40 caracterizado pela inverso de curvas da mortalidade devido ao
declnio da mortalidade por doenas infecciosas e ao concomitante aumento de doenas
crnicas no transmissveis e de causas externas.
Nos dados brasileiros recentes (DATASUS, 2004)1 destacam-se doenas de influncia
ambiental, sobretudo as doenas cardiovasculares e cerebrovasculares (28% da
mortalidade) e as causas externas (homicdios, acidentes de trnsito, suicdios etc.),
(12,4% da mortalidade), representando quase metade da mortalidade total anual. O nmero
de bitos no ano de 2004 devidos doena cardiovascular foi de 285.543 casos.
O aumento das taxas de mortalidade e morbidade por doenas cardiovasculares
(DCV) vem ocorrendo nos ltimos anos nos pases em desenvolvimento.1,2,3,4,5
O progresso desejado trouxe uma nova forma de viver. O ambiente modificou- se, as
cidades cresceram e novos hbitos se impuseram. As culturas de diferentes regies de nosso
pas esto cada vez mais semelhantes.
Entre
as doenas
do
aparelho
circulatrio,
a
doena
coronria,
e
principalmente a Sndrome Coronria Aguda (SCA), contribui com a maior proporo desta
mortalidade.
Considerada doena de base para as doenas cardiovasculares e cerebrovasculares,
merece destaque a doena aterosclertica, uma doena lenta, progressiva e silenciosa.
Suas caractersticas so bastante peculiares e a cada dia novas informaes so
acrescentadas para melhor compreenso de sua etiologia, destacando-se os estudos
sobre os fatores de risco conhecidos (Tabela 1), a descoberta de novos fatores de risco e
a interdependncia fisiopatolgica dos mesmos.
Fatores de risco para doena aterosclertica:
Dislipidemia
Tabagismo
Hipertenso arterial sistmica
Resistncia insulina
Diabetes mellitus
Sedentarismo
Obesidade
Status hormonal
Estresse mental
DAgostino RB, Russel MW , Huse DM et al. Primary and subseqent coronary risk appraisal: new results from the Framinghan study. Am.
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401
Com a diminuio
do tempo at a admisso nos hospitais muito
provavelmente poderemos diminuir a mortalidade extra-hospitalar que atualmente a mais
importante, como tambm poderemos melhorar o prognstico dos pacientes admitidos no
hospital. As principais conseqncias da admisso precoce so:
Reduo da necrose miocrdica em pacientes com infarto em evoluo.
Preveno de eventos cardacos adversos principais (morte, IAM no fatal, e
necessidade de revascularizao de urgncia).
Desfibrilao precoce quando fibrilao ventricular (FV) ocorrer.
402
A demora para incio da teraputica aps a instalao dos sintomas da SCA pode
ocorrer em perodos divididos para melhor compreenso: (1) desde a instalao dos
sintomas at o reconhecimento pelo paciente; (2) durante o transporte extrahospitalar e, (3) durante a avaliao no hospital. A demora do paciente em reconhecer o
seu sintoma constitui o perodo mais longo de atraso para o tratamento (Tabela 4). A
negao do paciente ou mal-interpretao dos sintomas so as principais justificativas para
esse atraso.6
desfibrilador
representou
incluindo os
com isso a
efetiva por
socorristas com mnimo treinamento em pases onde esse procedimento autorizado.6
No Brasil existem iniciativas na implementao e legalizao destes procedimentos.
404
com
dor
torcica,
ECG de 12 derivaes.
A economia de tempo nestes estudos se situa entre 20 a 55 minutos.20,21,22
O ECG de 12 derivaes, diminui o tempo da teraputica ltica de 25 a 36
minutos56,57,58,59 (figura 8). O US National Heart Attack Alert Program recomenda que os
sistemas de Servio Mdico de Emergncia realizem Eletrocardiogramas de 12 derivaes
extra-hospitalares para facilitar a identificao precoce de IAM e que todos os veculos de
resgate para suporte de vida avanado sejam capazes de transmitir um ECG de 12
derivaes para o departamento de emergncia do hospital de referncia.17
Canto e alunos avaliaram o tratamento e resultados de pacientes com e sem um ECG
de 12 derivaes extra-hospitalar. Embora a mdia de tempo da instalao do infarto at a
chegada no hospital foi mais longa entre pacientes no grupo de ECG extra-hospitalar, a mdia
de tempo para incio da tromblise ou angioplastia primria foi significantemente mais curta.
O grupo de ECG
extra-hospitalar
foi tambm significantemente
mais
direcionado para receber terapia fibrinoltica, angioplastia primria ou Cirurgia de
Revascularizao do Miocrdio. A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi 8% entre pacientes
com um ECG extra-hospitalar e 12% entre aqueles sem um ECG extra- hospitalar
(p<0.001).3
406
estudos
sugerem
que
administrao
de
AAS na fase prhospitalar pode diminuir a taxa de mortalidade dos pacientes com SCA.3 Outros estudos
tambm
sugerem
a
administrao
de
aspirina
na
fase pr-hospitalar para
pacientes com suspeita de infarto agudo do miocrdio ou angina demonstrando um bom
prognstico.3
Com base nos diversos estudos as Novas diretrizes recomendam para pacientes
com suspeita de SCA e sem histria de alergia aspirina dose nica (160 a 325 mg) de
aspirina.14
Embora um efeito tempo dependente da aspirina no suportado por evidncias,
aspirina deve ser dada to cedo quanto possvel para todos os pacientes com suspeita de SCA
a menos que o paciente seja alrgico a ela.
Uma dose de 160 a 325 mg causa rpida e quase total inibio de produo de
tromboxane A2.
Esta inibio reduz reocluso coronria e eventos recorrentes
aps terapia
fibrinoltica. Aspirina sozinha reduziu a morte por IM no Second International Study of Infarct
Survival (ISIS-2) e seus efeitos foram aditivos aos da estreptoquinase3.
Em uma reviso de 145 estudos envolvendo a aspirina, o Antiplatelet Trialists
Collaboration reportaram uma reduo de eventos cardiovasculares de 14% para
10% em pacientes com IM.
Em pacientes
de alto risco,
cardiovascular em 17%.3
407
FIBRINOLTICO
A administrao de fibrinolticos fora do hospital recomendada desde que seja
realizada por paramdicos, enfermeiros ou mdicos treinados, utilizando protocolos
estabelecidos e desde que no haja contra-indicaes.
importante ressaltar que isto requer capacidade da equipe para diagnstico e
tratamento do IAM com supradesnivelamento e de suas complicaes, incluindo rigorosa
indicao do tratamento, listagem de contra-indicaes de fibrinolticos, aquisio e
interpretao de ECG, uso de desfibriladores, experincia em protocolos ACLS e meios de
comunicao desenvolvidos e adequados para orientao mdica.
Estudos clnicos tm mostrado o benefcio de iniciar fibrinlise to cedo quanto
possvel aps a instalao e identificao da dor torcica tipo isqumica. Por causa do
potencial salvamento miocrdico ser maior quanto mais precoce o tratamento de
reperfuso no IAM, um certo nmero de pesquisadores tm estudado a administrao de
fibrinolticos durante o perodo pr-hospitalar. Muitos estudos demonstraram a
praticabilidade e segurana da administrao extra-hospitalar de fibrinolticos,15,3 mas
pequenos estudos iniciais produziram resultados conflitantes sobre a eficincia e eficcia
desta estratgia. 3,4,5,6,7,8
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409
Avaliao
Avaliaodo
doSME,
SME,cuidados
cuidadoseepreparo
preparopara
paraoohospital:
hospital:
Monitore,
Monitore,garanta
garantaABCs.
ABCs.Esteja
Estejapreparado
preparadopara
paraRCP
RCPeedesfibrilao
desfibrilao
Administre
Administreoxignio,
oxignio,aspirina,
aspirina,nitroglicerina
nitroglicerinaeemorfina,
morfina,se
senecessrio
necessrio
Se
Sedisponvel,
disponvel,faa
faaECG
ECGde
de12
12derivaes;
derivaes;se
sehouver
houverelevao
elevaode
deST:
ST:
--Notifique
Notifiqueoohospital
hospitalde
dedestino
destinocom
comtransmisso
transmissoou
ouinterpretao
interpretao
--Inicie
Inicielista
listade
dechecagem
checagempara
parafibrinoltico
fibrinoltico
OOhospital
hospitalde
dedestino
destinodeve
devemobilizar
mobilizarseus
seusrecursos
recursospara
paraatendimento
atendimento
de
deIAM
IAMcom
comsupra
supra
Avaliao
Avaliaoimediata
imediatano
noPS
PS(<
(<10
10min)
min)
Cheque
Chequeos
ossinais
sinaisvitais:
vitais:avalie
avaliesaturao
saturaode
deOO22
Estabelea
Estabeleaacesso
acessoIV
IV
Obtenha/reveja
Obtenha/revejaECG
ECGde
de12
12derivaes
derivaes
Faa
histria
e
exame
fsico
Faa histria e exame fsicobreves,
breves,dirigidos
dirigidos
Reveja/complete
Reveja/completelista
listade
dechecagem
checagempara
parafibrinoltico
fibrinoltico
cheque
chequecontra-indicaes
contra-indicaes
Obtenha
Obtenhamarcadores
marcadorescardacos
cardacosiniciais,
iniciais,eletrlitos
eletrlitosee
exames
examesde
decoagulao
coagulao
Faa
FaaRX
RXde
detrax
traxporttil
porttil(<30
(<30min)
min)
Tratamento
Tratamentogeral
geralimediato
imediatono
noPS
PS
Inicie
Inicieoxignio
oxignioaa44L/min;
L/min;mantenha
mantenhaSat
SatOO2 2>90%
>90%
Aspirina
Aspirina160
160aa325
325mg
mg(se
(seno
noadministrada
administradapelo
peloSME)
SME)
Nitroglicerina
Nitroglicerinasublingual,
sublingual,spray
sprayou
ouIV
IV
Morfina
MorfinaIV,
IV,se
seaador
dorno
noaliviou
alivioucom
comnitroglicerina
nitroglicerina
Reveja
RevejaECG
ECGinicial
inicialde
de12
12derivaes
derivaes
Elevao
Elevaode
deST
STou
ouBRE
BRE
novo
novoou
ousupostamente
supostamentenovo:
novo:
altamente
altamentesuspeito
suspeitode
deleso
leso
IAM
IAMcom
comElevao
Elevaode
deST
ST
Depresso
Depressode
deST
STou
ouinverso
inverso
dinmica
dinmicade
deonda
ondaT;
T;altamente
altamente
suspeito
suspeitode
deisquemia
isquemia
Angina
Anginainstvel
instvelde
dealto
altorisco/IAM
risco/IAM
sem
semelevao
elevaode
deST
ST(IAMSEST)
(IAMSEST)
Inicie
Inicietratamento
tratamentoadjuvante,
adjuvante,
conforme
conformeindicado
indicado(veja
(vejatexto
textopara
para
contra-indicaes)
contra-indicaes)
No
Noatrase
atraseaareperfuso
reperfuso
Bloqueador
Bloqueadorde
dereceptor
receptor-adrenrgico
-adrenrgico
Clopidogrel
Clopidogrel
Heparina
Heparina(HNF
(HNFou
ouHBPM)
HBPM)
Tempo
Tempode
deincio
inciodos
dos
sintomas
sintomas=12
=12horas?
horas?
>12 horas
Inicie
Inicietratamento
tratamentoadjuvante,
adjuvante,
conforme
conformeindicado
indicado(veja
(vejatexto
textopara
para
contra-indicaes)
contra-indicaes)
Nitroglicerina
Nitroglicerina
Bloqueador
Bloqueadorde
dereceptor
receptor-adrenrgico
-adrenrgico
Clopidogrel
Clopidogrel
Heparina
Heparina(HNF
(HNFou
ouHBPM)
HBPM)
Inibidor
Inibidorde
deglicoprotena
glicoprotenaIIb/IIIa
IIb/IIIa
Normal
Normalou
oualterao
alteraode
deTT
eede
deST
STno
nodiagnsticas:
diagnsticas:
AI
AIde
derisco
riscointermedirio/baixo
intermedirio/baixo
No
Considere
Considereinternao
internaoem
em
unidade
unidadede
dedor
dortorcica
torcicaou
ou
em
leito
monitorado
do
em leito monitorado doPS
PS
Seguimento:
Seguimento:
Marcadores
Marcadorescardacos
cardacosseriados
seriados
(inclusive
(inclusivetroponina)
troponina)
Repita
RepitaECG/monitorizao
ECG/monitorizao
contnua
contnuade
deST
ST
Considere
Considereteste
testede
destress
stress
Internar
Internarem
emleito
leitomonitorado
monitorado
Avaliar
Avaliarrisco
risco
=12 horas
Estratgia
Estratgiade
dereperfuso:
reperfuso:
Terapia
Terapiadefinida
definidapor
porcritrios
critrios
do
centro
e
do
paciente
do centro e do paciente
Ateno
Atenoaos
aosobjetivos
objetivosda
dareperfuso:
reperfuso:
Tempo
Tempoporta-balo
porta-balo(ICP)
(ICP)de
de90
90min
min
Tempo
Tempoporta-agulha
porta-agulha(fibrinoltico)
(fibrinoltico)
de
de30
30min
min
Continue
Continueterapia
terapiaadjuvante
adjuvantee:e:
IECA/bloqueadores
IECA/bloqueadoresde
de
receptor
receptorda
daangiotensina
angiotensina(BRA)
(BRA)
nas
primeiras
24
h
do
nas primeiras 24 h doincio
incio
dos
sintomas
dos sintomas
Inibidor
Inibidorda
daHMG
HMGCoA
CoAredutase
redutase
(estatina)
(estatina)
Pacientes
Pacientesde
dealto
altorisco:
risco:
Dor
Dortorcica
torcicaisqumica
isqumicarefratria
refratria
Desvio
de
ST
recorrente/persistente
Desvio de ST recorrente/persistente
Taquicardia
ventricular
Taquicardia ventricular
Instabilidade
Instabilidadehemodinmica
hemodinmica
Sinais
Sinaisde
defalncia
falnciade
debomba
bomba
Estratgia
Estratgiainvasiva
invasivaprecoce,
precoce,incluindo
incluindo
cateterizao
cateterizaoeerevascularizao
revascularizao
para
parachoque,
choque,at
at48
48horas
horasdo
doIAM
IAM
Continue
ContinueAAS,
AAS,heparina
heparinaeeoutras
outras
terapias,
conforme
indicado
terapias, conforme indicado
IECA/BRA
IECA/BRA
Inibidor
Inibidorda
daHMG
HMGCoA
CoAredutase
redutase
(estatina)
(estatina)
No
de
alto
risco:
cardiologia
No de alto risco: cardiologiapara
para
estratificao
estratificaode
derisco
risco
Critrios
Critriosde
derisco
riscoalto
altoou
ou
intermedirio
intermedirio
OU
OU
troponina
troponinapositiva?
positiva?
Sim
Sim
Critrios
Critriosde
derisco
riscoalto
altoou
ou
intermedirio
intermedirio
OU
OU
troponina
troponinapositiva?
positiva?
No
Se
Seno
nohouver
houverevidncia
evidnciade
de
isquemia
isquemiaou
ouinfarto,
infarto,alta
alta
com
comseguimento
seguimento
Acidente vascular cerebral (AVC) a interrupo sbita do fluxo sangneo cerebral. O fluxo
sangneo cerebral normal de aproximadamente 50 a 55 mL.100g-1.min-1. Atravs de modelos
experimentais de AVC foi demonstrado que um fluxo de 18 mL.100g-1.min-1causa a paralisao da
transmisso sinptica e conseqentemente a atividade eltrica cerebral cessa, apesar da clula nervosa
permanecer ntegra e com potencial para recuperar suas funes. Se o fluxo sangneo cerebral atinge
nveis inferiores a 8 mL.100g-1.min-1 ocorre falncia das funes da membrana celular com provvel
dano irreparvel pela morte celular. Zona de penumbra ou de isquemia perifocal a rea cerebral que
sofreu um processo isqumico temporariamente compatvel com a recuperao anatomofisiolgica
integral. O menor intervalo de tempo entre a instalao do AVC e a instituio do seu tratamento
essencial para salvar a regio de penumbra da evoluo para morte celular e para que se alcance bons
resultados clnicos1,2,3,4. A eficincia do tratamento do paciente com AVC agudo, depende diretamente
do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela populao, da agilidade dos servios de emergncia,
incluindo os servios de atendimento pr-hospitalar e das equipes clnicas, que devero estar
conscientizadas quanto necessidade da rpida identificao e tratamento desses pacientes, do
transporte imediato para o hospital indicado e de unidades de tratamento do AVC. A Sociedade
Brasileira de Doenas Cerebrovasculares publicou, em 2001, o primeiro consenso brasileiro do
tratamento da fase aguda do AVC com recomendaes ao atendi- mento de pacientes com essa
doena. Um sistema de emergncia integrado, com equipe para AVC, protocolos de cuidados
escritos, unidade para AVC, suporte administrativo, liderana e educao continuada so elementos
importantes para um Centro de Atendimento ao AVC que propicia diagnstico e teraputica
apropriados e reduo de complicaes ps-AVC5,6,7,8,9,10.
411
clnicas: crises epilpticas no causadas pelo AVC agudo, tumores, trauma crnio-enceflico,
hemorragias intracranianas (espontneas ou traumticas), enxaqueca, amnsia global transitria,
distrbios metablicos (principalmente hipo e hiperglicemia), infeces do sistema nervoso central,
esclerose mltipla, labirintopatias, efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e distrbios
psicossomticos5.
Educao da Comunidade
A educao da Comunidade uma estratgia essencial para fazer identificao e preveno dos
fatores de risco de AVC, a constatao de sinais e sintomas que o paciente apresenta e a rpida busca,
pelo paciente, seus familiares ou amigos, de um Servio Mdico de Emergncia (SME) em tempo hbil
para um tratamento efetivo.
Para reduzir os fatores de risco de AVC deve-se orientar a populao para fazer uma
alimentao balanceada, evitar a obesidade, parar de fumar e praticar exerccios fsicos regulares. O
tratamento de certas doenas como hipertenso arterial, diabetes, hiperlipidemia e fibrilao atrial, pode
diminuir o ndice de AVC.
A famlia, amigos ou equipe pr-hospitalar no devem contatar mdicos primrios e especialistas,
para no atrasar a chegada do SME. O transporte feito pela famlia tambm atrasa a chega- da e impede
a notificao pr-chegada ao PA e no recomendado. Os operadores telefnicos para emergncias
mdicas (OTEM) tm papel fundamental no reconhecimento do AVC, na orientao de cuidados com a
via area e posicionamento do paciente enquanto o SME no chega, na triagem, e no tratamento em
tempo oportuno16.
Servio Mdico de Emergncia (SME)
O SME ao atender um paciente com AVC agudo tem os seguintes objetivos: rpida identificao
dos sinais e sintomas que indicam um AVC, apoio s funes vitais, transporte rpido da vtima a uma
instituio apropriada, notificao pr-chegada instituio que vai receber a vtima.
Classificao pr-hospitalar de AVC
Existem vrias escalas pr-hospitalares de AVC validadas e disponveis, podendo-se citar a Escala
Pr-hospitalar para AVC de Cincinnati e Exame Pr-hospitalar para AVC de Los Angeles17,18,19.
A. Escala Pr-hospitalar para AVC de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale CPSS)
Com o nome devido localidade onde foi desenvolvida, utiliza a avaliao de 3 achados fsicos
(Figura 1 e Quadro I) em menos de um minuto:
1. Queda facial
2. Debilidade dos braos
3. Fala anormal
Paciente com aparecimento sbito de 1 destes 3 achados tem 72% de probabilidade de um AVC
isqumico, se os 3 achados estiverem presentes a probabilidade maior que 85%.
413
Figura I - Esquerda: normal. Direita: Paciente com queda facial e debilidade motora do
brao direito. (Ilustrao feita por Fabrcio Fontolan)
Como testar
Normal
Anormal
Queda facial
pede-se para o
paciente mostrar os
dentes ou sorrir
Ambos os lados da
face movem-se
igualmente
Um lado da face no
se move to bem
quanto o outro
Debilidade dos
braos
O paciente fecha os
olhos e mantm os
braos estendidos
Ambos os braos
movem-se igualmente
ou no se movem
Um brao no se
move ou cai baixo,
quando comparado
com o outro
Fala anormal
Pede-se para o
paciente dizer o rato
roeu a roupa do rei
de Roma
Usa as palavras
corretas, com
pronncia clara
Pronuncia palavras
ininteligveis, usa
palavras incorretas
ou incapaz de falar
414
Vias areas
Deixar o paciente numa posio de decbito lateral, colocar cnula orofarngea ou nasofarngea,
aspirar orofaringe ou nasofaringe e administrar oxignio suplementar, se necessrio, se a ventilao for
inadequada providenciar ventilao com presso positiva.
Oxignio
A hipxia pode agravar a leso cerebral, recomendvel administrar oxignio ao se constatar
hipxia.
Ciruculao
A monitorizao do ritmo cardaco e da presso arterial na avaliao inicial do paciente com AVC
indica qual medicamento deve ser feito, no sendo recomendado o tratamento da hipertenso nesta
fase. A hipertenso um mecanismo de compensao que tende a assegurar a perfuso cerebral
e se normalizar em poucos dias, o seu tratamento intempestivo acaba com a compensao, diminui
a presso de perfuso e aumenta a rea de isquemia cerebral.
A cabeceira deve ser elevada 30. Para melhorar o retorno venoso.
Acesso venoso
O acesso venoso deve ser feito durante o transporte para manter o equilbrio
hidroeletroltico. Os lquidos isotnicos so usados pra manter a hidratao dos pacientes com AVC
agudo, pois a desidratao causa um aumento da viscosidade do sangue e a reduo do fluxo
sangneo cerebral.
A hiperglicemia estimula a gliclise anaerbica com aumento da produo de lactato e acidose local
causando aumento da rea de leso e maior morbimortalidade.
O tratamento de hipoglicemia, que pouco freqente, verificada por teste rpido de glicose, feita
com soluo contendo glicose at que seja atingido nveis de normoglicemia.
Recomendaes para metas de tempos de atendimento
As metas de tempo razoveis a serem atingidas pelos Centros de Referncia de AVC para a
incluso de maior nmero de pacientes possveis no tratamento com tromboltico, de acordo com o
National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) so: da admisso avaliao
mdica, 10 minutos; da admisso ao TC de crnio, 25 minutos; da admisso ao TC de crnio
(interpretao), 45 minutos; da admisso infuso do rt-PA, 60 minutos; disponibilidade do
neurologista, 15 minutos; disponibilidade do neurocirurgio, 2 horas e da admisso ao leito
monitorizado, 3 horas20.
415
416
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Terapia Intensiva, 1989; 4:751-768.
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activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333:1581-1587.
417
Identifique
Identifiquesinais
sinaisde
deum
umpossvel
possvelAVC
AVC
OBJETIVOS
DE TEMPO
DO NINDS
Avaliaes
Avaliaeseeaes
aesfundamentais
fundamentaisdo
doSME
SME
Garanta
ABCs;
d
oxignio,
se
necessrio
Garanta ABCs; d oxignio, se necessrio
Faa
Faaaaavaliao
avaliaopr-hospitalar
pr-hospitalarde
deAVC
AVC
Estabelea
Estabeleaquando
quandooopaciente
pacientefoi
foivisto
vistonormal
normalpela
pelaltima
ltimavez
vez
(Obs.:
h
tratamentos
disponveis
para
alm
de
3
horas
(Obs.: h tratamentos disponveis para alm de 3 horasdo
doincio)
incio)
Transporte;
Transporte;considere
consideretriagem
triagempara
paraum
umcentro
centrocom
comUnidade
Unidade
de
deAVC,
AVC,se
seindicado;
indicado;considere
consideretrazer
trazertestemunha,
testemunha,familiar
familiar
ou
cuidador
ou cuidador
Alerte
Alerteoohospital
hospital
Cheque
Chequeaaglicemia,
glicemia,se
sepossvel
possvel
Chegada
no PS
10
min
Avaliao
Avaliaogeral
geralimediata
imediataeeestabilizao
estabilizao
Avalie
ABCs,
sinais
Avalie ABCs, sinaisvitais
vitais
Fornea
Forneaoxignio,
oxignio,se
sehipoxmico
hipoxmico
Obtenha
Obtenhaacesso
acessoIV
IVeeamostra
amostrade
desangue
sangue
Cheque
Chequeglicemia;
glicemia;trate
tratese
seindicado
indicado
Faa
Faatriagem
triagemneurolgica
neurolgica
Ative
a
Ative aequipe
equipede
deAVC
AVC
Solicite
SoliciteTC
TCde
decrnio
crniourgente
urgente
Faa
FaaECG
ECGde
de12
12derivaes
derivaes
Chegada
no PS
25
min
Chegada
no PS
45
min
Avaliao
Avaliaoneurolgica
neurolgicaimediata
imediatapela
pelaequipe
equipede
deAVC
AVCou
oualgum
algumdesignado
designado
Reveja
a
histria
do
paciente
Reveja a histria do paciente
Estabelea
Estabeleaooincio
inciodos
dossintomas
sintomas
Faa
o
exame
neurolgico
Faa o exame neurolgico(Escala
(Escalade
deAVC
AVCdo
doNIH
NIHou
ouEscala
EscalaNeurolgica
NeurolgicaCanadense)
Canadense)
AATC
TCmostra
mostrahemorragia?
hemorragia?
Sem hemorragia
Hemorragia
Provvel
ProvvelAVC
AVCisqumico
isqumicoagudo;
agudo;considere
considereterapia
terapiafibrinoltica
fibrinoltica
Cheque
Chequecontra-indicaes
contra-indicaesaos
aosfibrinolticos
fibrinolticos
Repita
Repitaooexame
exameneurolgico:
neurolgico:dficits
dficitsnormalizando
normalizandorapidamente?
rapidamente?
Chegada
no PS
60 min
Paciente
Pacientecontinua
continuacandidato
candidato
terapia
terapiafibrinoltica?
fibrinoltica?
Consulte
Consulteneurologista
neurologistaou
ouneurocirurgio;
neurocirurgio;
considere
consideretransferncia,
transferncia,se
seindisponveis
indisponveis
No candidato
Candidato
Administre
Administreaspirina
aspirina
11
Reveja
Revejarisco/benefcio
risco/benefciocom
comoopaciente
pacienteeeaafamlia:
famlia:
Se
Seaceitvel
aceitvel
D
DtPA
tPA
No
Noadministre
administreanticoagulantes
anticoagulantesou
ou
antiplaquetrios
durante
antiplaquetrios durante24
24horas
horas
418
Inicie
Inicieaarotina
rotinado
doAVC
AVC
Interne
Internena
naUnidade
Unidadede
deAVC,
AVC,se
sedisponvel
disponvel
Monitore
MonitoreaaPA;
PA;trate
tratese
seindicado
indicado
Monitore
Monitoreooestado
estadoneurolgico;
neurolgico;TC
TC
urgente,
urgente,se
sedeteriorao
deteriorao
Monitore
Monitoreaaglicemia;
glicemia;trate
tratese
seindicado
indicado
Inicie
terapia
de
suporte;
trate
Inicie terapia de suporte; trate
comorbidades
comorbidades
MVEL
DE URGNCIA SAMU
Sandro Marcelo Xavier1
Maria Rosilda da Silva Rocha
Eunice Kyosen Nakamura2
DISTRBIOS CONVULSIVOS
A convulso uma resposta a uma descarga eltrica anormal no crebro. O termo crise
convulsiva descreve vrias experincias e comportamentos e no o mesmo que convulso,
embora utilizados como sinnimos. Segundo Arajo (2006), esse termo usado para designar
um episdio isolado. Qualquer coisa que irrite o crebro pode produzir uma crise convulsiva. Dois
teros dos indivduos que apresentam uma crise jamais voltam a apresent-la, enquanto o outro
grupo continuar a apresent-las repetidamente (epilepsia). O que ocorre exatamente durante uma
convulso depende da parte do crebro que afetada pela descarga. Pode envolver uma rea
mnima, envolvendo percepo de odor ou sabor estranho, ou se em grandes reas, acarreta em
uma convulso. Alm disso, pode apresentar episdios breves de alterao da conscincia;
confuso mental, perder a conscincia, controle muscular ou vesical. Convulses freqentemente
so precedidas por auras sensaes incomuns de odores, sabores ou vises, ou uma
sensao intensa de que uma crise est prestes a ser desencadeada
(ARAJO, 2006).
CAUSAS DE CONVULSES
No existe um fator etiopatognico bsico no desenvolvimento das convulses. H de fato,
fatores desencadeantes (especficos ou no) de crises convulsivas. conhecida a participao do
lcool, drogas, distrbios metablicos e outros fatores, como desencadeantes de crises (PORTO,
2000). As causas variam, como por exemplo, febre alta, insolao, infeces do crebro, AIDS,
malria, raiva, sfilis, ttano, toxoplasmose, insuficincia renal ou heptica, distrbios metablicos
como hipoparatireoidismo, nveis alterados de acar, sdio, clcio, magnsio, a fenilcetonria,
oxigenao insuficiente ou fluxo sangneo inadequado para o crebro, intoxicao por
monxido de carbono, hipertenso, afogamento ou sufocao parcial, AVC, destruio do
tecido
ou tumor cerebral, TCE, hemorragia intracraniana. Doenas como encefalopatia
hipertensiva, eclmpsia, lpus eritematoso, exposio a drogas ou substncias como lcool ou
cocana (excesso), anfetaminas, cnfora, chumbo, abstinncia aps utilizao excessiva de
tranqilizantes, e reaes adversas a medicamentos de receita obrigatria so de grande
importncia.
419
420
SINTOMAS
Tabela 1 - sintomas das crises de acordo com a localizao
Local da Descarga Eltrica Anormal
Sintomas
Lobo frontal
Lobo occipital
Lobo parietal
Lobo temporal
Fonte: (www.msd-brazil.com)
COMPLICAES TARDIAS
Dficit neurolgico permanente pode resultar de convulses prolongadas ou insuficincia
respiratria aguda e hipxia.
421
Diagnstico
O atendimento a uma criana em crise envolve discernimento clnico e alguns procedimentos
imediatos, que controlem a situao, promovam o bem- estar do paciente e impeam iatrogenias.
Enquanto so efetuados os cuida- dos iniciais do paciente, devemos procurar, atravs de uma
cuidadosa histria do paciente e de observadores responder s questes sintetizadas na Tabela
4.
422
O mdico no deve se restringir a aceitar como prova etiolgica apenas algumas pistas
aparentes. necessria uma histria adequada, pesquisando-se intercorrncias no perodo da
gestao, parto ou a presena de qualquer doena sistmica concomitante como, por exemplo,
cardiopatias, coagulopatias ou distrbios hidroeletrolticos. Devemos insistentemente questionar
antecedentes de uso de drogas, traumas ou outras patologias anteriores.
Nos casos em que a criana apresenta diagnstico prvio de epilepsia, fundamental saber
se as crises estavam controladas ou se vinham recorrendo com freqncia. Deve- se determinar
o nvel srico dos anticon- vulsivantes antes da introduo de doses de reforo ou da associao
de outras drogas, pensando na possibilidade de recorrncia por nveis subteraputicos, seja por
esquecimento da medicao, seja por interao com outras drogas. Os dados do exame fsico a
serem investigados tambm esto includos, de modo sinttico, na Tabela 4.
423
A ATUAO DE ENFERMAGEM
Conforme escreve Rodriguez (2002), antes e durante uma crise convulsiva, deve-se avaliar
as circunstncias como estmulos visuais, auditivos ou olfatrios, estmulos tteis, distrbios
emocionais ou psicolgicos, sono, hiperventilao. A atuao de enfermagem diante das crises
devem ser a seguinte:
a) Proteger o paciente: deve-se evitar que o paciente se bata nos objetos que o rodeiam,
afastando-o o mais possvel de quinas, mveis ou paredes.
b) Colocar o paciente em decbito lateral para evitar bronco-aspirao, uma vez que a crise pode
ser acompanhada e vmitos, expulso de sangue e at mesmo sialorria;
c) Proteger a boca e isolar as vias respiratrias: se possvel, tentar retirar prteses
dentrias se existirem, e colocar um leno ou compressa dobrada entre os dentes. Pode ser usada
uma cnula de Guedel, a qual permite posteriormente aspirar o contedo da boca e orofaringe.
Embora esses passos devam ser dados no incio da crise, jamais introduzir os dedos dentro da
boca do paciente.
d) Administrar oxignio;
e) Controlar os movimentos do paciente, segurando-o com cuidado.
f) Aplicar tratamento farmacolgico de acordo com o estabelecido pelo mdico. Se possvel,
puncionar um acesso. O frmaco mais usado durante a crise o diazepam EV lento, embora seja
colocada em dvida por alguns neurologistas a eficcia do tratamento atravs de drogas. Portanto
deve-se atuar de acordo com o protocolo do servio (RODRIGUEZ, 2002.).
g) Um curto perodo apneico pode acontecer durante ou imediatamente aps uma convulso
generalizada, portanto esteja certo de que ele tem uma via area adequada e mantenha o paciente
em decbito lateral para evitar a aspirao.
h) Quando o paciente despertar, reoriente-o quanto ao ambiente. Se o paciente apresentar um
grave excitamento aps a crise (psictal), tente trat-lo com persuaso, calma e uma conteno
suave (BRUNNER e SUDDARTH, 1998).
.
Baseando-se nos autores Rodriguez, Brunner e Suddarth, e Arajo, os autores deste
artigo elaboraram um protocolo de atendimento. Os cuidados a serem prestados segundo o
protocolo de ao na hora da crise e no ps-crise basicamente so:
- Cuidar para que a pessoa em crise, no se machuque afastando-o de objetos, observando
extremidades e a cabea e evitar que o mesmo morda a lngua.
- Manter o paciente em decbito lateral para evitar a sua aspirao. Atender possibilidade de
vmito.
- Assegurar vias respiratrias permeveis, mediante a aspirao de secreo.
- Administrar oxignio conforme orientao mdica.
- Preparar vias de acesso venoso para terapia hdrica e medicao anticonvulsivante.
- Observar manifestaes neurolgicas. Fazer o registro da crise e de sua durao.
- Orientar o paciente quanto ao ambiente, informando o que aconteceu, e tranqilizar a famlia.
necessrio encoraj-los, pois por vezes se sentiro marginalizando no seu grupo social. Deve-se
advertir a evitar situaes perigosas ou que ameacem a vida. A orientao deve ter uma
linguagem perfeitamente acessvel.
- Orientar quando a medicao para tratamento e o uso correto.
424
Tratamento
Quanto mais duradoura a crise que o paciente apresenta, maior sero os riscos de seqelas
neurolgicas e complicaes sistmicas e maior ser a chance de a crise se tornar refratria.
Dados recentes demonstraram que deve-se iniciar com terapia agressiva antes que uma cascata
de disfunes neuroqumicas se instale. Vrios autores tm recomendado que esse tratamento
deva ser iniciado aps cinco a dez minutos de atividade epilptica contnua1,10,23.
O tratamento do paciente que est convulsionando deve ser realizado atravs das medidas de
suporte, teraputicas e diagnsticas, que so conduzidas praticamente de modo simultneo
(Figura1)1,5. Como em qualquer situao de emergncia, inicialmente, devem ser efetua- dos
cuidados com vias areas, oxigenao e providenciado um acesso venoso, que servir para
eventual
coleta
de exames
laboratoriais,
assim como
para administrao
de
anticonvulsivantes1,5,10,23.
O objetivo da teraputica anticonvulsivante deve ser o rpido trmino da crise epilptica clnica e
eletroencefalo- grfica, atravs da administrao, no momento adequado, das drogas mais
apropriadas, em doses adequadas e de modo a se evitar eventuais complicaes como apnia,
hipoventilao e outras anormalidades metablicas1,5,24,25.
A seguir apresentamos o esquema teraputico, relatando as principais drogas utilizadas no
tratamento da crise epilptica prolongada (Figura 2).
Diazepam: o diazepam a droga de escolha para o tratamento inicial da uma crise epilptica.
Essa droga eficaz no controle das crises em cerca de 75-90% dos casos1,5,10. A via
intramuscular no deve ser utilizada, por apresentar absoro lenta, atingindo nveis sricos
apenas aps 60-90 minutos, sendo portanto ineficiente no controle das crises. Tambm no
recomendada a diluio do diazepam, durante a administrao endovenosa, por ocorrer
precipitao do medicamento e no existir controle da quantidade administrada. Essa droga, no
perodo neonatal, pode predispor encefalopatia bilirrubnica, uma vez que o seu veculo, o
benzoato de sdio, desloca a ligao bilirrubina-albumina, aumentando os nveis de bilirrubina
livre. Desse modo, o diazepam normalmente no utilizado em recm-nascidos, alm do fato de,
nesse perodo, as crises serem geralmente auto-limitadas, cessando espontaneamente em poucos
segundos1,5. Embora o diazepam seja utilizado para o controle das crises nas crianas maiores,
ele no eficaz para prevenir a recorrncia das mesmas. Essa medicao, apesar de apresentar
uma penetrao praticamente imediata no SN, por apre- sentar alta lipossolubilidade, tambm
rapidamente redistribudo para outros tecidos, causando a queda nos nveis srico e cerebral em
cerca de 20 minutos, sendo necessria a utilizao de outras drogas, de ao mais prolongada,
quando existe a possibilidade de recorrncia de crises1,5.
426
Fenobarbital: essa droga utilizada quando no houve o controle das crises com o diazepam ou a
fenitona. Em determinadas situaes como o perodo neonatal, as crises ps-anoxia e a convulso
febril, tem se preferido a utilizao inicial do fenobarbital, em relao fenitona1,5. Na
emergncia, quando desejamos obter nvel srico efetivo de modo rpido, devemos utilizar o
fenobarbital sdico, cujo sal preparado em algumas farmcias de manipulao. Desse modo,
teremos nvel srico efetivo em 10 a 20 minutos aps o trmino da infuso. No perodo neonatal,
quando no h o controle das crises com essas doses, efetuamos acrscimos de 5 mg/kg at o
trmino da atividade epilptica ou at atingirmos um total de 40mg/kg.
A manuteno do fenobarbital deve ser iniciada aps 24 horas do ataque, na dose de 3 a 5
mg/kg/dia. Em relao a pacientes que j vinham recebendo o fenobarbital previamente, deve ser
efetuada a mesma considerao realizada em relao a fenitona, no tocante a no utilizao de
doses plenas1,5.
Midazolam: trata-se de um benzodiazepnico, classicamente utilizado como hipntico, que vem
sendo cada vez mais preconizado no controle de crises epilpticas que se mostraram refratrias s
medicaes clssicas, utiliza- das por via parenteral26,27. Por apresentar um anel imidazlico, que
a torna hidrossolvel, tambm pode ser administrada por via intramuscular, como opo em
pacientes sem acesso venoso1. A maiorias dos estudos que relatam o uso dessa medicao
referem no ter sido necessria a utilizao de respirao assistida relacionada sua infuso, o
que tambm tem sido a nossa experincia1. De qualquer modo, imperiosa a necessidade de
existir uma facilidade para a realizao da entubao oro-traqueal e assistncia respiratria ao se
optar por esse esquema teraputico. Mais recentemente foi demonstrada tambm a eficcia
dessa droga por administrao intranasal e sublingual, oferecendo uma boa alternativa para os
pacientes com crises prolongadas fora de ambiente hospitalar ou em situaes em que um acesso
venoso no possvel de imediato28,29.
Tiopental sdico: os pacientes que no apresentaram resposta s drogas utilizadas, que
estejam mantendo uma crise epilptica prolongada ou com crises intermitentes sem retorno de
conscincia entre elas, devem ser transfe- ridos para a Unidade de Terapia Intensiva, submetidos
intubao e ventilao mecnica. Nesses casos, aps esses procedimentos, iniciamos o tiopental
sdico, com dose de ataque de 2 a 3 mg/kg/dose, seguido da infuso contnua inicial de 10
microgramas/kg/minuto. Essa dose dever ser elevada em curtos intervalos de tempo, at o
controle clnico das crises. Sempre que possvel, nesse momento, dever ser realizado EEG, para
haver a certeza do controle tambm eletroencefalogrfico da atividade epilptica. As doses
mximas do tiopental vo estar limitadas ao aparecimento de efeitos colaterais, cardiovasculares,
que no possam ser controlados com drogas vasoativas1,5. No recomendamos a suspenso
dos anticonvulsivantes, como o fenobarbital ou fenitona, durante a infuso do tiopental, inclusive
sendo necessria a manutenso do controle do nvel srico daquelas drogas. Vale lembrar que
esse barbitrico, de ao curta, ser suspenso em curto inter- valo de tempo, sendo necessria a
manuteno de uma droga anticonvulsivante.
importante a lembrana de que algumas crises epilpticas, que tambm podem evoluir para
EME, como as mioclnicas e as ausncias, no so passveis de serem tratadas com a fenitona
ou o fenobarbital. Nesses casos, alm dos benzodiazepnicos, a droga preconizada o cido
valprico, que ainda no existe em nosso meio por via endovenosa1. Essa droga, na forma de
xarope bem absorvida por via retal, alcanando nveis sricos mximos aps 15-30 minutos. A
dose inicial do valproato de 20 mg/kg, sendo que o xarope deve ser diludo 1:1 com gua1.
428
429
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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31. BRUNNER/SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirurgica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1998.
430
431
EMERGNCIAS OBSTTRICAS
1. Emergncia Obsttrica
No decurso da gravidez, algumas intercorrncias podem ameaar a vida da me e/ou da
criana, configurando situaes de emergncia que exijam a interveno do socorrista. Alm
disso, socorristas podem ser acionados para assistir ao trabalho de parto normal,
desencadeado na via pblica. Isso justifica prepar-Ios para atuar nas emergncias obsttricas:
parto normal, parto prematuro e abortamento.
2. Definies
Obstetrcia a especialidade mdica que cuida da gestante desde a fecundao at o puerprio
(ps-parto). Envolve trs fases:
Gravidez: da concepo ao trabalho de parto
Parto: perodo durante o qual a criana e a placenta so expelidos do corpo da me para
o mundo exterior.
Ps-parto (puerprio): perodo no qual os rgos de reproduo restauram suas condies e
tamanhos primitivos, durando aproximadamente seis semanas.
3.2. Placenta
No terceiro ms de gestao, outra importante estrutura estar formada: a placenta, que
uma estrutura carnosa, em forma de prato. No final da gravidez, ela mede cerca de 20 cm
de dimetro e 2,5 cm de espessura. Assim como uma rvore emite razes que agregam
entre si certa poro de terra, assim tambm os ramos projetados pela estrutura destinada a nutrir
o feto se apropriam de fina camada do leito uterino, formando a placenta, rgo que supre o
feto de alimentos e oxignio, como as razes e a terra nutrem a planta. A placenta a termo
pesa cerca de meio quilo. De superfcie macia e brilhante, deixa ver grande nmero de vasos
sanguneos.
3.3. Cordo Umbilical
A placenta e a criana esto conectadas por meio do cordo umbilical. Ligado ao centro da
placenta, o cordo vai at a parede abdominal da criana, onde penetra (umbigo). Ele tem mais ou
menos 50 cm de comprimento e 2 cm de dimetro. Contm duas artrias e uma veia de grosso
calibre, enroladas uma sobre a outra e protegidas contra a presso por uma substncia
transparente, azul-esbranquiada, gelatinosa, denominada gelia de Wartton.Fig. 1 - tero
gravdico
4. Parto Normal
O processo pelo qual a criana expelida do tero, compreendendo trs perodos: dilatao,
expulso e dequitao da placenta.
4.1. Perodo de Dilatao
Primeiro perodo do trabalho de parto, que comea com os primeiros sintomas e termina
coma completa dilatao do canal vaginal. O sinal mais importante neste perodo de dilatao so
as contraes do tero, que fazem com que o colo se dilate de O (zero) a 10 (dez) centmetros.
433
As contraes uterinas so reconhecidas pela dor tipo clica referida pela gestante e pelo
endurecimento do tero, perceptvel a palpao do abdmen.
5. Cuidados de Emergncia
Tranqilize a gestante. Demonstre uma atitude alegre, simptica e encorajadora para com
ela.
Observe e anote as caractersticas das contraes: freqncia, durao e intensidade. A
presena do "sinal" (tampo mucossanguinolento, sem sangramento vivo em quantidade
substancial) sugere estar havendo rpido desenvolvimento para o parto, particularmente se
associado a freqentes e fortes contraes.
Insista para que a paciente no faa fora e, em vez disso, encoraje-a para que respire
ofegantemente durante as contraes (respirao de "cachorrinho cansado"). Durante o primeiro
perodo do trabalho, as contraes uterinas so involuntrias e destinam-se a dilatar o colo uterino
e no a expulsar o feto. Fazer fora, alm de ser intil, leva a exausto e pode rasgar (dilacerar)
partes do canal do parto. Se voc reconhecer que a me est no primeiro perodo do
trabalho de parto, prepare-a para transporte ao hospital.
434
Deixe o beb sobre o abdmen da me, em decbito lateral, com a cabea rebaixada, para drenar
fluidos contidos na via area.
Limpeza das vias areas: limpe a boca por fora, com compressas de gaze; enrole a gaze no
dedo indicador para limpar por dentro a boca do recm-nascido(RN),
sempre
delicadamente, tentando retirar corpos estranhos e muco. Para aspirar lquidos, utilizar uma
seringa (sem agulha). Certifique-se de retirar previamente todo o ar da seringa a ser
introduzida na boca ou no nariz do RN. Observe que o RN respira primeiramente pelo nariz,
da ser sua desobstruo to importante quanto a da boca. As manobras de desobstruo da via
area devem ser feitas sempre, independentemente de o RN conseguir respirar de imediato ou
no.
Estimule a criana, friccionando-a com a mo. No bata na criana. Pode fazer ccegas nas
plantas dos ps, com o dedo indicador. Manter a criana em decbito lateral esquerdo para as
manobras de estimulao.
Quando a criana comear a respirar, volte sua ateno para a me e o cordo umbilical.
Caso as vias areas tenham sido desobstrudas e o RN no tenha comeado a respirar, inicie
manobras de ressuscitao.
Faa respirao artificial sem equipamentos: respirao boca-a-boca ou boca-na-riz-boca. Faa
uma ou duas aeraes. Caso a criana consiga respirar sozinha, deixe que o faa. Caso
contrrio, institua RCP. Continuar at que a criana comece a respirar ou que um mdico ateste o
bito. Transporte a criana a um hospital o quanto antes. 10. Depois que a criana estiver
respirando, concentre sua ateno no cordo umbilical.
Amarre (clampeie) o cordo com cadaro (fio) estril ou pina hemosttica, a aproximadamente 15
a 20 cm do abdmen do RN. Os cordes para a ligadura devem ser feitos de algodo. A
aproximadamente 2,5 cm do primeiro cordo, amarre o segundo. Use ns de marinheiro
(antideslizantes) e ponha no final trs ns de segurana.
435
Corte o cordo umbilical entre os dois clamps, usando material estril (tesoura ou bisturi).
Envolva a criana em lenol limpo e cobertores e passe-a ao cuidado de um colega. A
criana deve ser mantida em decbito lateral, com a cabea levemente mais baixa que o
resto do corpo.
6. Dequitao Placentria
O terceiro perodo estende-se desde a hora em que a criana nasce at a eliminao da placenta,
que normalmente acontece em at 30 minutos. Junto com ela vem uma a duas xcaras de sangue.
No se alarme, porque normal. No puxe a placenta: aguarde sua expulso natural. Retirada,
guardar a placenta numa cuba ou envolta em papel ou compressa, e lev-Ia ao hospital,
juntamente com a me e a criana, para ser examinada quanto a possibilidade de algum pedao
ter ficado na cavidade uterina. Uma compressa estril pode ser colocada na abertura vaginal aps
a sada da placenta.
Depois da dequitao placentria, palpe o tero pela parede abdominal. Se ele estiver muito
frouxo e relaxado e houver sangramento vaginal, massageie suavemente o abdmen da
parturiente, comprimindo-lhe o tero. Isso ocasionar sua contrao e retardar a sada de
sangue. Continue a massagear o tero at sent-Io firme como uma bola de futebol.
7. Passos Finais no Parto de Emergncia
Leve a me a um hospital pelas seguintes razes:
436
437
438
13.1.4. Oxigenao
Administre oxignio, cuidadosamente. Uma ''tenda'' pode ser improvisada sobre a cabea da
criana com o fluxo de oxignio dirigido para o topo da tenda e no diretamente para sua face.
Oxignio pode ser perigoso para prematuros. Usado dosadamente (15 a 20 minutos) trar mais
benefcios que prejuzos.
13.1.5. Contaminao
A criana prematura muito suscetvel a infeces. No tussa, espirre, fale ou respire diretamente
sobre sua face e mantenha afastadas as demais pessoas. Incubadoras especiais para transporte
de crianas prematuras esto disponveis em algumas reas. O servio de emergncia mdica
deve saber se esse equipamento est disponvel, onde obt-Io e como us-Io.
14. Abortamento
O abortamento a expulso das membranas e do feto antes que ele tenha condies de
sobrevivncia por si s. Geralmente isso ocorre antes de 28 semanas de gestao. A gestao
normal (ou a termo) dura 38 a 40 semanas.
439
Molhe seus lbios se ela tiver sede, no permitindo que tome gua,
necessitar
pois poder
De anestesia no hospital;
O fator mais importante de sobrevida fetal o tempo entre o bito materno e a cesariana.
De 0 a 5 minutos excelente. De 5 a 10 minutos razovel. De 10 a 15 minutos ruim.
Acima de 15 minutos pssimo.
440
EMERGNCIAS PISIQUITRICAS
1. Introduo
Freqentemente, o socorrista enfrenta situaes em que, alm da responsabilidade de aplicar as
tcnicas de abordagem e atendimento corretas a vtima, se v forado a restabelecer o equilbrio
emocional e social das pessoas envolvidas no incidente. Denomina- mos interveno em crises
a ateno especial dispensada pela equipe de socorro vtima, a familiares, amigos ou outros
espectadores na cena da ocorrncia, que se encontrem em estado de crise.
Definimos crise como a incapacidade do indivduo em lidar com o estresse por meio de
mecanismos habituais. Quando se defronta com um problema novo ou insuportavelmente
angustiante, responde com um temporrio estado de desequilbrio emocional.
As reaes aos diversos agentes estressores dependem da capacidade emocional e fsica,
varivel em cada indivduo.
Assim definido, considera-se a crise uma situao de emergncia, em que a pessoa pe em
risco sua prpria vida, a de outras pessoas e at a da equipe de socorro, em funo da
desorganizao sbita ou rpida da capacidade de controlar seu prprio comportamento.
2. Situaes mais Freqentes Responsabilizadas por Provocarem Crises
3. Fases da Crise
Nas trs primeiras fases, o indivduo perde o contato com
a parte
personalidade, com tendncia a apresentar um comportamento imprevisvel.
conveniente, pode-se conseguir a reverso da crise. Retomando a realidade,
constrangimento exigem das equipes de apoio e socorro capacidade
a vitima de modo a que ela se recupere de forma mais rpida e segura.
adulta da sua
Com abordagem
a vergonha e o
para tranqilizar
A interveno adequada em estados de crise exige maturidade e controle emocional por parte dos
socorristas. Se estes no se sentem capazes para agir, devem solicitar substituio por outros
colegas, atitude que demonstra maturidade emocional.
que a vtima e outros presentes estejam protegidos, assim como a equipe de socorro. Exemplo:
objeto ao alcance da vitima que possa ser utilizado como arma. Em nenhum momento a equipe de
socorro deve colocar-se em perigo. Se necessrio solicite apoio policial, mdico, etc.
Coletar dados: o que aconteceu? se portador de doena mental, se j teve crises anteriores etc.
Lembrar sempre que a aproximao deve ser calma, porm firme, com um nico socorrista
servindo de interlocutor, identificando-se de forma clara, simples e declarando sua inteno de
ajuda- primeiro passo para estabelecer vnculo com a vtima. Mantenha-se a uma distncia
confortvel e segura durante a abordagem.
Separar a vitima de outras pessoas com o objetivo de tranqilizar o ambiente. Muitas vezes a
ansiedade dos presentes dificulta a abordagem e o manejo do caso. indispensvel que o
interventor tenha atitudes firmes, ordens claras e objetivas, mas no arrogantes.
Permitir a vtima que fale, ouvindo-a com cuidado. Isso fundamental para consolidar o vnculo.
Mantenha contato visual enquanto o paciente fala; preste ateno e mostre-se interessado;
cuidado em no emitir opinies precipitadas; no julgue e no critique qualquer atitude dela;
mantenha-se neutro. Comporte-se como um profissional em atendimento e no em conversa
informal. Dessa forma, voc reassegura o paciente, fazendo-o ver que lhe est proporcionando
ajuda e que, mesmo o problema sendo difcil, poucos so os realmente insolveis.
Conforme orientaes mdicas, informe claramente a vtima sobre o que ser feito para ajud-la a
sair da crise; assim ela se torna mais cooperativa. Mantenha contato verbal continuamente.
Caso tenha que se afastar por algum momento, solicite a algum colega que permanea junto a
ela. Como regra geral, no a deixe sozinha nem por um instante.
No caso em que no obtiver o controle da situao pela interveno verbal, pode ser necessria
a conteno fsica. Para isso, solicitar o apoio de outras pessoas da equipe ou espectadores que
demonstrem preparo para colaborar. Se possvel, promova a conteno conhecida por grupo
de oito , isto , oito pessoas imobilizam suavemente o paciente, contendo-o dois a dois em
nvel de cabea, ombro, quadril e pernas. Lembre-se de manter contato verbal contnuo com a
vtima durante a conteno, tentando acalm-la, informando que a medida tomada se destina a
proteg-la.
Transporte a vtima para o tratamento definitivo, conforme orientao mdica, e forma mais
tranqila possvel. No ligar a sirene, pois pode aumentar-lhe a ansiedade e o medo.
Todos os pacientes violentos e os suicidas devem ser hospitalizados, mesmo que a crise parea
ter sido controlada.
Avaliar o risco de suicido de vtima numa emergncia tarefa difcil. Toda tentativa de suicdio
deve ser tratada com seriedade.
4. Sinais de Alto Risco de Suicdio
Histria de tentativa anterior;
Controle deficiente de impulsos;
Uso de drogas e ou lcool;
Ausncia de sistemas de apoio social;
Recente perturbao familiar
443
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
SIATE (Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergncias)
http://www.pmpr.pr.gov.br/pmpr/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=1063
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