Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
NIM
: 112014199
Dokter Pembimbing
Tanda Tangan:
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. RS
Umur : 10 tahun
Agama : Islam
Riwayat Persalinan
Tempat kelahiran
: Rumah sakit
: Pervaginan
Masa gestasi
: 9 bulan
Keadaan bayi
bayi
berwarna kemerahan.
Berat badan lahir
: 2800 gram
: tidak ada
APGAR score
: 10
Kesan
Ibu
pasien tidak ingat
Sektor Motor Halus-Adaptif
manik-manik dan
meraih benda. Ibu pasien tidak ingat
Sektor Bahasa
: 6 bulan
Gigi pertama
: 10 bulan
Duduk
: 11 bulan
Berdiri
: 14 bulan
Mengoceh ma ma
: 14 bulan
Perkembangan pubertas
:-
I
I
2
I
I
II
Waktu Pemberian
Bulan
4
6
9
15
II
III
II
I
I
II
II
III
IV
III
III
III
18
Tahun
5
6
12
IV
V
IV
IV
I
I
II
III
s
Kesan : Imunisasi dasar lengkap
Riwayat Nutrisi ( Nutritional History) :
Susu
dilanjutkan
Makanan padat
saring,
pisang, biskuit bayi yang dilumatkan dan nasi tim
Makanan sekarang
Penyakit Dahulu
(-) Sepis
(-) Meningoencephalitis
(-) Tuberkulosis
(-) Pneumoni
(-) Asma
(-) Gastritis
(-) Amoebiasis
(-) Disentri
(-) Kolera
(-) Difteri
(+) DHF
(-) Polio
(-) Campak
(-) Tetanus
(-) ISK
(-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis
(-) Operasi
Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Ya
Tidak
+
+
+
+
+
+
Hubungan
Epilepsy
= pria
= wanita
= pasien
(-) Rambut
(-) Kuku
(-) Kuning
(-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma
(-) Sinkop
Mata
(-) Merah
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Trauma
Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret
Hidung
(-) Rhinnorhea
(-) Tersumbat
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Epistaksis
(-) Trauma
Mulut
(-) Bibir
(-) Lidah
(-) Gusi
(-) Mukosa
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan
(-) Mengi
(-) Batuk
(+) Muntah
(-) Diare
(-) Konstipasi
(-) Benjolan
(-) Hematuria
(-) Nyeri
(-) Bengkak
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Deformitas
(-) Nyeri
(-) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata rata : kg
Berat tertinggi kapan
: 40 kg
(+) Turun
(-)Naik
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS : 15
Tanda-tanda vital:
TD : 100/70 mmHg
RR : 24x/menit
HR : 100x/menit
S:
37,5 C
Kulit
Kepala
Hidung
: bentuk normal, bibir kering (-), lidah kotor (-), sianosis (-)
Thorax :
Paru-paru :
Depan
Belakang
Kana
dinamis
dinamis
Kiri
dinamis
dinamis
Kana
simetris
simetris
simetris
simetris
Kiri
Auskultas
Kana
Inspeksi
Palpasi
Kiri
Perkusi
Kana
n
Kiri
Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Palpasi
Perkusi
Redup.
8
Abdomen
Inpeksi
Palpasi
Dinding perut
: Tidak membesar
Limpa
: Tidak membesar
Ginjal
Perkusi
Auskultasi
: Baik
Anggota gerak
Lengan
Kanan
Kiri
Otot
Tonus
normotonus
normotonus
Massa
tidak ada
tidak ada
Sendi
Gerakan
aktif
aktif
Kekuatan
+++++
+++++
9
Oedem
tidak ada
tidak ada
Lain-lain
Kanan
Kiri
: tidak ada
tidak ada
Varises
: tidak ada
tidak ada
normotonus
Sendi
: normal
normal
Gerakan
: aktif
aktif
Kekuatan
: +++++
+++++
Edema
: tidak ada
tidak ada
Lain-lain
Kiri
Reflex tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Reflex kulit
Reflex patologis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
10
Laboratorium
27/03/2016 Pukul: 17:56
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Widal S Typhi O
S Typhi H
Hasil
16.5 g/dL
8.3 103/uL
47 %
5.9 juta/uL
70 103/uL
81 fL
28 pg
35 %
Negatif
Negatif
Nilai Normal
10.8-12.8
5.5 15.5
35 47
3.8 5.20
150.000 400.000
80 101
26 34
32 36
Negatif
Negatif
Hasil
14.4 g/dL
8.2 103/uL
47 %
5.9 juta/uL
55 103/uL
82 fL
28 pg
35 %
Nilai Normal
10.8-12.8
5.5 15.5
35 47
3.8 5.20
150.000 400.000
80 101
26 34
32 36
11
DIAGNOSIS KERJA:
Demam Berdarah Dengue
Diperkirakan demam berdarah dengue hari ke-5 karena dari alloanamnesis
dengan ibu pasien didapatkan bahwa pasien demam sejak 5 hari yang lalu, nafsu
makan menurun, mual dan muntah,. Dan juga di lingkungan sekitar tempat tinggal,
ada yang sedang menderita demam berdarah. Pada pemeriksaan penunjang di
dapatkan bahwa adanya trombositopenia.
DIAGNOSIS DEFERENSIAL:
Demam Tifoid
Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada
saluran pencernaan (usus halus) dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai
gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran.
Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhii atau Salmonella paratyphi.
Gejala Klinis :
Gangguan saluran pencernaan : nafas berbau tidak sedap, bibir kering dan
pecah, adanya coated tounge, perut kembung, hepatosplenomegali, konstripasi
Chikungunya
Demam chikungunya adalah suatu penyakit virus yang ditularkan melalui nyamuk
dan dikenal pertama kali di Tanzania pada tahun 1952. Nama chikungunya ini berasal
dari kata kerja dasar bahasa Makonde yang bermaksud membungkuk akibat nyeri
sendi hebat (athralgia). Demam chikungunya disebabkan oleh virus chikungunya
(CHIKV) dan ditularkan oleh Aedes aegypti dan aedes albopictus.
Gejala Klinis :
12
Malaria
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus
Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantara tusukan (gigitan)
nyamuk Anopheles spp.
Gejala Klinis :
Pembesaran limpa
Diare
Splenomegali
Anemia
PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Cek laboratorium : Hb, Ht, dan trombosit per hari
2. Observasi TTV
PENATALAKSANAAN:
Medika mentosa:
1. Infus RL 1.5 tts/menit
2. Paracetamol 3 x 1
3. Antasida 3 x 1 cth
4. Inj Ranitidin 1 x 50 mg
13
Non Medikamentosa:
1. Tirah baring
2. Banyak minum air dan makanan dengan tinggi karbohidrat, protein, serat
tetapi tidak yang asam dan pedas.
Edukasi:
Jelaskan mengenai penyakit, perjalanan penyakit dari fase demam, fase kritis
dan fase penyembuhan
Istirahat yang cukup dan makan makanan dengan gizi seimbang bagi anak
untuk mempercepat proses penyembuhan. Hindari makanan yang berbumbu
tajam, asam, dan pedas. Banyak minum air putih
PROGNOSIS :
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad bonam
FOLLOW UP
28/03/2016
S
: Demam (-), badan lemas, makan sedikit, keringat dingin (-), mual (+)
muntah (-)
14
: Infus RL
Antasida 3x1
Ranitidin 2x50mg
Laboratorium
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Hasil
13.5 g/dL
10.3 103/uL
39 %
4.9 juta/uL
54 103/uL
81 fL
28 pg
34 %
Nilai Normal
10.8-12,8
5.5 15.5
35 43
3.6 5.20
150.000 400.000
73-101
23 31
26 34
29/03/2016
S
: Batuk (+), demam sudah turun, nafsu makan mulai membaik, tidur nyenyak,
: Infus RL
Antasida 3x1
Ranitidin 2x50mg
Ambroxol 3x1
Laboratorium
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Hasil
13.4 g/dL
11.8 103/uL
39 %
4.8 juta/uL
59 103/uL
82 fL
28 pg
34 %
Nilai Normal
10.8-12,8
5.5 15.5
35 43
3.6 5.20
150.000 400.000
73-101
23 31
26 34
15
30/03/2016
S
: Batuk (+), demam (-), nafsu makan mulai membaik, tidur nyenyak.
: Terapi lanjut
Laboratorium
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Hasil
13.5 g/dL
11.8 103/uL
38 %
4.6 juta/uL
65 103/uL
82 fL
28 pg
34 %
Nilai Normal
10.8-12,8
5.5 15.5
35 43
3.6 5.20
150.000 400.000
73-101
23 31
26 34
16