PT. CafSgliJ.

l
JAKARTA:
ASKRINITO Buidlng, 70l

c*rr.u'-o'r."

Flo{

Lsbd.atory Comultsit

SAII.ARINDA:
Jl. lr. H. Jurnd. ll tlo. 1'l
:05a1 - 761055

MI.IJARBARU :
.r, A Y.nl 1(m. 2l ,9

Jl.AEk ra Blod( BS l(.v, E

Krm),o.!n, Jdarl! 1020

l.]rdr.n

Phon

Phom : 021 .85{X26. E5,O{18

F.c.lm !
i(n1-eUW
E.m.ll

SoMccE : Analvllcal and ToEtnq

F.c.lm[c

Phono
F.c.lmllc
E m.ll

Ulln Brr.la|blru

:051i - 47058{8
i061i.,17058E0

i06{1-7i18005
:

umdnd!@c{rllin.com

BJBI42OIIFM

FORMULIR PERMINTAAN PENGUJIAN

Fota of Saaplc

Test

Ner

Nomor Sertifikat
Certtfikat No.
No, Laboratorium
Laboratory No.
Pengguna Jasa

Applicant
Alamat Pengguna Jasa
Address ofApplicaat
L,okasi Sampel
Sample Location
Jumlah Sampel

.4nowt of Sample-

r.

6tv1R 6roup,

PX. PT SI

Eqmplp

sebagai berikut
Qelgan iry meleajukan permintaai untuk pengujiao/analisis
--

Aflitm

to be otder a satnple test ot aaalysis

Kode Samoel
of safrple

No.

Code

leur^
I

[nv

bmpte

roGo(

(rerlor(s

,,M/.*s.,1*p

of

Parameter Pencuiian

TwcofTcii

lwn
t*
I

Vm.

fa,

Ae,h,

Metode Uji
SbadadMethod

Biava per Parameter

CoitofTYpc

ASIN4

TS

cv, l-\6 t
t6enecal Anahsre)

Catatan / Note
- Pengujian solosai tgl,

Thc tr/st complod od

Jumlah Blaya/Iotal Cort

Rp,
Rp.
Rp.
Rp.

Ueog MularDowa Pal,aoat

Biayr yang hanu dilunarl

Colt to bo psyod

.tl

Penerima,
Recatvcd b1q

Mei

?\lb
4A
",r.irn\1rf
""]" " l1tr,
" .'' :'-,.-::'l:" " " " " " " "'
-- r---

\i.isPll

B.rrEe NanrP

.(liipprr 1sller
rl,rrrsii:rrec,r Fr,\,er

a.rrfi.'

iiir rnrirv Sirirlnent

: MV. IOLCOS GENESIS

: AVRA COMMODITIES
: PT, CARSURIN
: COAL
: 81,300 MT

th/1't3
PTE LTD

ini
^!d.
ll.iii,ofSnnrpling
irl.r.Er

ofSanrpling

rr,rpliru

Furp(rs,!

S.nrtliing Oistribution
( I,lLlH SAI-AH SATU x )

MAY 22 up to 26,2016
SAMARINDA ANCHORAGE, EASI KALIMANTAN, INDONESIA