1.

kinetoterapia pentru forta si rezistenta

Cresterea fortei musculare
Farta= capacitatea sistemului neuromuscular de a se opune unei rezistente prin contractie
musculara sau tensiunea realizata de un muschi in timpul unei contractii musculare.
1) Farta statica (izometrica) este farta realizata de un muschi in timpul contractiei
izometrice
2) Porta dinamica este farta realizata de un muschi in timpul unei contractii izotonice.
3) Porta izokinetica este forta dinamica in care viteza de miscare este reglata astfel incat
rezistenta este in raport cu forta aplicata in fiecare moment al amplitudinii miscarii.
Factorii de care depinde forta musculara :
I.diametrul de sectiune al muschiului : cu cat diametrul este mai mare cu atat forta va fi mai mare.
Excitantul biologic adecvat hipertrofiei musculare este efortul aproape maxim ca intensitate si cu
repetitii frecvente.Doar in acest fel solicitarea biologica este suficient de importanta pentru a determina
modificari in starea coloidala a proteinelor musculare, care vor accelera sinteza proteica.
Hipertrofia musculara nu inseamna numarul cresterii de fibre musculare, ci sporirea elementelor
sarcoplasmice, a proteinelor contractile si a sintezei de ADN si ARN muscular.
Excitantul biologic trebuie sa ajunga sa determine oboseala musculara , un stress metabolic care va
asigura cresterea fortei si hipertrofie musculara.
2.numarul de unitati motorii in actiune: in repaus tonusul muscular este asigurat de 2-5% din
unitatile motorii; intr-o contractie usoara sunt activate 10-30% din UM; intr-o contractie musculara cu
forta maxima, nr. UM=75%.
Antrenamentul (exercitiul repetat) va determina cresterea nr UM active, recrutate, prin cresterea
capacitatii centrilor corticali de a angrena tot mai multe unitati motorii, producandu-se fenomenul de
sumatie spatiala.
Creste capacitatea centrilor corticali de a angrena tot mai multe UM ale muschiului activat.
O serie de tehnici de facilitare neuroproprioceptiva se bazeaza pe sumatia spatiala
3.frecventa impulsurilor nervoase : centrii nervosi superiori influenteaza FM si prin frecventa
impulsurilor nervoase transmise -+cresterea frecventei impulsurilor nervoase de la centrii nervosi
superiori ,duce la activarea unui numar mai mare de UM - fenomenul de sumatie temporala
O serie de tehnici de facilitare neuroproprioceptiva se bazeaza pe sumatia temporala
4.sincronizarea UM active : intr-o contractie musculara slaba ,cu forta redusa, activitatea UM este
asincrona. Antrenamentul determina sincronizarea unui numar mai mare de unitatii motorii.
Cresterea sincronizarii determina cresterea fortei musculare.
Ultimii 3 factori fac parte din complexul de factori neuronali, fiind cei care fac sa creasca /orta
muscula1 a in primele 2 saptamani de antrenament.
5.marirr ea UM (unitatiilor motorii active) : UM mici sunt recrutate primele si determina tensiuni
muscualre slabe; cu cat unitatiile motori sunt mai mari, cu atat farta va fi mai mare (principiul
marimii).
6.raportul /orta /velocitate: scurtarea rapida a muschiului determina farta musculara scazuta;
alungirea rapida a muschiului determina o farta musculara crescuta.
7.raportul /orta/lungime : farta musculara creste liniar cu cresterea lungimii initiale a muschiului
Muschiul in situ , in repaus , are o lungime de repaus si exista o tensiune de repaus in fibrele
lui.Activarea lui determina o forta de contractie.
Daca muschiul este tractionat de cele 2 capete, in asa fel incat sa fie alungit peste valorile de repaus,
apare o tensiune de alungire cu o forta de contractie care o va depasi pe cea declansata la nivelul de
repaus normal.
Daca ncercam sa alungim muschiul si mai mult (peste valoarea lui tisulara normala), tensiunea activa
va scadea. Daca intinderea depaseste de 3 ori lungimea de echilibru, muschiul se rupe.
Daca muschiul in repaus este scurtat, contractia va avea o forta scazuta.Atunci cand scurtarea a fost de
60-70% din lungimea maxima de repaus, nu se mai poate obtine tensiune (farta) de contractie

Contractia musculara

1.contractia izometrica: reprezinta contractia in care tensiunea interna creste, fara modificarea
lungimii muschiului.
Pentru obtinerea efectului scontat , contractia izometrica trebuie sa realizeze un minimum de 35% din
tensiunea maxima musculara. Izometria cu o forta intre 20-35% din forta maxima, mentine masa
musculara si forta musculara existenta.
Pragul pentru aparitia hipertrofiei este de 60-70% din FM. La forta de 2/3 din forta maxima
(aproximativ 60-70%) se obtine hipertrofie musculara, prin declansarea reactiilor metabolice musculare
( creste sinteza proteica, creste sinteza de ARN si ADN), necesare cresterii fortei si hipertrofiei.
- Durata unei contractii izometrice-nu se paote mentine o contractie izometrica mai mult de 12
secunde ; acesta este timpul maxim si la sportivii antrenati -+ durata unei contractii nu trebuie sa
depaseasca 3 - 6 secunde la persoanele bolnave , cu pauza de 3-5 ori mai mare.
- variante posibile :
I. tehnica EIDSZ (exercitiu unic scurt izometric zilnic)- o singura contractie
izometrica/zi, cu minim 60-70% din FM, de 6 sec. , conditie prin care se depasescte
pragul necesar aparitiei factorului intrinsec care sta la baza performantei
11. tehnica ERSIZ (exercitii repetitive scurte izometrice zilnice) - contractii scurte
izometrice repetate de 20 de ori/sedinta, cu pauze de 20s intre fiecare exercitiu ;
rezultatele obtinute prin aceasta tehnica sunt net superioare
- Lungimea muschiului la care se executa izometria este foarte importanta : lungimea crescuta
determina o forta crescuta.
Contractia izometrica necesita un grad nalt de concentrare, vointa puternica, pentru a realiza
comanda coordonata necesare unei recrutari maxime de UM si cu sincronizare maxima.
Motivatia pozitiva creste capacitatea de realizare a unei tensiuni musculare cat mai mari
Este recomandat ca exercitiul izometric sa fie precedat de un efort dinamic sau de incazire
musculoarticulara prin miscari libere
Pentru cresterea fortei musculare, exercitiul izometric se asociaza cu exercitiul dinamic

0 Avantaje:
1. eficienta buna in cresterea fortei si hipertrofiei muse
2. cresterea rezistentei musculare
3. tehnica simpla, se poate efectua oriunde, nu necesita aparatura speciala
4. durata scurta de antrenament
5. nu suprasolicita articulatia, nu apar dureri articulare
6. nu este obositoare.

0 Dezavantaje :
I.creste incarcarea in ventriculul stg., creste AV si TA
Daca se executa exercitiul cu respiratia blocata (fenomen Valsalva), pe o perioada mai lunga
(8-12 sec) si cu pauze prea scurte, apar fenomene nocive ,determinate de cresterea presiunii
intratoracice si intracraniene.Aceste neajunsuri sunt evitate prin tehnica EUSIZ sau ERSIZ.
2. nu amelioreaza mobilitatea si supletea articulara si a tesutului periarticular ;
3. antreneaza muschiul la o contractie lenta, cu raspuns intarziat in suprasolicitari;
4. nu poate fi urmarita cantitativ cresterea fortei musculare in timpul exercitiului ( se poate face doar
cu dinamometre )
5. nu imbunatateste coordonarea nervoasa ;
6. tonifica doar muschii sau fibrele activate la unghiul la care s-a facut contractia izometrica;
7. feed-back kinestezic este redus, nu pastreaza sau imbunatateste imaginea motorie, proprioceptia este
putin activata

2.contractia izotonica: reprezinta contractia dinamica, realizata cu modificarea lungimii muschiului

si determina miscare articulara. In contractia izotonica, tensiunea musculara ramane
constanta .Contractia dinamica simpla fara incarcare nu poate creste forta musculara.
Contractia izotonica executata contra unei rezistente care nu blocheaza excursia miscarii poate
determina cresterea fortei musculare
modificarea lungimii fibrei musculare se realizeaza in doua moduri :
t:> prin apropierea capetelor musculare (scurtare)= contractie dinamica concentrica;
~prin departarea capetelor muschiului (alungire) = contractie dinamica excentrica
contractiile dinamice concentrice si excentrice cu rezistenta (gravitatia, greutatea corpului,
mana kt-terapeutului, greutati, arcuri, elastice ) determina crestere de forta musculara, daca
raportul intre capacitatea muschiului si rezistenta este adecvat
- este cel mai utilizat tip de efort muscular pentru crestere de forta
in functie de capacitatea de a genera forta musculara : contractia dinamica excentrica >
contractia musculara statica > contractia musculara concentrica ; in functie de randament :
randament izometric > randament excentric > randament concentric ; in functie de presiunile
intraarticulare : contractia excentrica > contractia concentrica > contractia izometrica
un rol important l are rezistenta : exista doua variante :
o In caz de rezistenta maxima -greutatea ridicata trebuie sa se apropie de limita
maxima a excitantului bilogic ; efortul se face pe toata amplitudinea de
miscare; efortul nu se poate repeta decat de 2-3 ori in conditii de stare
emotionala favorabila ; metoda este folosita mai mult pt sportivii de
performanta
o In caz de rezistenta moderata- se foloseste o greutate de 35 - 40% din cea
maxima ; se creste treptat pana la 60 -- 70%, miscarea se realizeaza pe toata
amplitudinea de miscare, se fac mai multe repetari ale efortului, care vor
antrena oboseala musculara si stresul muscular necesar declansarii proceselor
metabolice prin care se ajunge la hipertrofie musculara
-

Pentru a creste forta , trebuie sa se realizeze participarea unui numar cat mai mare de UM, o
frecventa mare a descarcarilor si o sincronizare ridicata.
O rezistenta moderata nu determina o recrutarea prea nsemnata. Repetarile efortului, vor
antrena treptat oboseala si vor intra progresiv in actiune tot mai multe UM , pentru a-i face
fata.Oboseala transforma treptat rezistenta de la nceput in rezistenta maxima , pentru noua
capacitate de efort a muschiului. Excitantul biologic pentru cresterea de forta si rezistenta
musculara este oboseala- determina un stress metabolic muscular, care declanseaza procesele
anabolice care stau la baza hipertrofiei.
Contractia dinamica cu rezistenta moderata este cea mai folosita, asigura sincronizarea treptata
a unitatiilor motorii si coordonare musculara. Nu determina efect Valsalva si incarcari mari ale
aparatului cardiovascular si/sau respirator.
O alternativa la exercitiu dinamic cu rezistenta moderata, este tehnica in care se mentine
aceeasi greutate , dar se creste progresiv viteza de executie cu ajutorul metronomului.

Avantaje fata de contractia izometrica

1. coordonare nervoasa mai buna , sincronizare mai buna , cu cresterea fortei si rapiditate de actiune ;
2. toate fibrele musculare se antreneaza egal la toate unghiurile de miscare;
3. prin contractia dinamica se pastreaza sau se recastiga imaginea kinestezica
4. realizeaza o participare mai mare de grupe musculare, a stabilizatorilor, sinergistilor, functie de
rezistenta aplicata
5. se pot obtine forte musculare mai mari , se obtine o crestere de rezistenta musculara
6. nu suprasolicita functia cardiaca si respiratorie, nu determina efectul Valsalva
7. solicita si articulatiile, mentinandu-se mobilitatea
8. se obtine si cresterea rezistentei musculare

Dezavantaje : 1. durata prelungita de antrenament 2. necesita aparatura speciala

3.contractia izokinetica: este o varianta de contractie dinamica, in care viteza de miscare este reglata
astfel incat, rezistenta este corelata cu forta aplicata in fiecare moment al amplitudinii unei miscari.
Pentru o izokinezi corecta ,rezistenta trebuie sa varieze usor in fetie de lungimea muschiului , pentru a
se mentine aceeasi forta
- exercitiile se efectueaza cu aparate speciale numite dinamometre, aparate care asigura variatia de
rezistenta , pentru mentinerea constanta a vitezei de miscare pe tot traiectul ei si o forta egala in fiecare
moment.
- se poate realiza fie prin contractie concentrica, fie prin contractie excentrica
-singura metoda kinetica n care muschiul se contracta dinamic la capacitatea maxima, in fiecare punct
pe ntreaga amplitudine de miscare.
-n fiecare sedinta se utilizeaza minim 3 viteze de miscare; numarul sedintelor si ritmicitatea se
stabileste n functie de fiecare pacient
- In contractia izokinetica nu se poate leza muschiul pentru ca nu se poate aplica o rezistedta mai mare
decat forta pe care o poate realiza muschiul.
Parametrii aparatului :
dezvolta o rezistenta maxima
se adapteaza la arcul dureros al miscarii
viteza se regleaza de la viteze mici spre viteze mari
n cazul oboselii muschiului, exercitiul nu se opreste ci se adapteaza la forta
muschiului obosit.
se poate comuta rezistenta pe un m antagonist, permitand muschiului agonist sa se
odihneasca pentru a evita ischemia musculaturii suprasolicitate.
- dezavantaje : aparatura scumpa ; tehnica greoaie ; nu se poate lucra la domiciliu,.
Tehnica: n fiecare exercitiu se lucreaza cu 3 viteze: 60-120-180 /sec. 60-150--240 /sec.
se ncepe cu viteza submaximala si viteza mica spre medie
se urmareste sa se creasca pana la velocitate maxima si rezistenta maxima
durata exercitiilor, ritmicitatea, numarul, ordinea grupelor musculare sunt parametri pe care ii
stabileste kinetoterapeutul.
forta dezvoltata de contractia izokinetica este mai mare decat cea dezvoltata de contractia
izotona sau izometrica
Din capitolul Recuperare sechele posttraumatice musculare :
Contractiile rezistive concentrice si excentrice
- se pot realiza cu ajutorul kinetoterapeutului sau cu ajutorul unor instalatii de parghii sau greutati
- folosirea kinetoterapeutului este mai avantajoasa : se aplica cu mana o rezistenta gradata , mentinuta
mereu cu putin sub forta relativa maxima dezvoltata de pacient pentru respectivul segment
- daca se executa cu parghii sau greutati, se regleaza in functie de forta aplicata de pacient ; aceasta
varianta nu este la fel de eficienta , pentru ca valoarea fortei aplicate nu este acceasi pe toata
amplitudinea unui sistem
-exercitiile rezistive concentrice si excentrice determina contractii izokinetice contractia izokinetica
deplaseaza segmentul pe toata amplitudine lui sau pe o parte din amplitudine , dar cu opozitie continua
-serii de 3-4 exercitii, cu pauza de 2 minute intre ele ; de 1-2 ori/zi
Caracteristicile contractiilor izokinetice :
determina hipertrofie musculara, cresc mult tensiunea si forta
se antreneaza egal fibrele musculare, dezvolta forta musculara la toate nivelurile de lungime ale
muschiului
se intretine si se dezvolta imaginea kinestezica
se amelioreaza coordonarea inervatiei musculare
poate creste amplitudinea articulara
Dezavantaje : necesita ajutorul kinetoterapeutului si se realizeaza cu consum mai mare de energie decat
izometria
4

Tehnici si exercitii de crestere a fortei musculare

A.Exercitii izometrice :
1. EUSIZ - exercitiu unic scurt izometric zilnic : exercitiul unic zilnic, contractie de 6 sec
o data pe zi , care sa aiba cel putin 60-70% din FM maxima
2. ERSIZ - exercitii repetitive scurte izometrice zilnice : 20 de contractii a 6 s, cu pauza
de 20 sec intre ele, o sedinta pe zi.
Conditie obligatorie : contractia sa dezvolte 60-70% din tensiunea maxima musculara
3. grupare de 3 contractii de 6 sec, cu pauza de 30-60 sec intre ele, executate de 2-3 ori
/zi
Opozitia fata de miscare se realizeaza cu ajutorul kt-terapeutului , de pacientul insusi cu celalalt
membru, sau de un obiect imobil (zid, mobila, tocul usii)
B.Exercitii dinamice cu rezistenta
Mobilizarea activa cu rezistenta :
Farta exterioara se opune partial fortei mobilizatoare proprii. In acest caz, musculatura va dezvolta un
travaliu mai crescut deca tar cere-o miscarea segmentului.
Obiectiv -principal : cresterea fortei si rezistentei musculare.
-secundar : pentru o mai buna dirijare a miscarii.
Reguli generale in mobilizarea activa cu rezistenta :
1.
Rezistenta se aplica pe tot parcursul miscarii active ;
n.
Valoarea rezistentei este mai mica decat forta muschilor care se contracta pentru realizarea
miscarii (o rezistenta egala cu farta musculara transforma aceasta tehnica de kiezie dinamica
ntr-una statica= izometrie).
iii.
Rezistenta sa fie aplicata, daca este posibil, pe fata de miscare a segmentului pentru a-si
exercita aici presiunea, influentand exteroceptorii, care vor stimula miscarea (ex : flexi AB,
rezist se va aplica pe fata anterioara a acestuia)
iv.
Dupa fiecare miscare cu rezistenta se va introduce o scurta perioada de relaxare.
v.
Ritmul miscarilor active cu rezistenta este in functie de valoarea rezistentei, dupa regula:
rezistenta mare7ritm lent; rezistenta mica7ritm rapid.
vt.
Stabilizarea segmentului pe care isi are originea muschiul care se contracta in respectiva
miscare.
Variante tehnice :
1. Rezistenta prin scripete cu greutati ;
2. R. prin greutati ;
3. R. prin arcuri sau materiale elastice: - o serie de mici aparate cu arcuri sau elastice sunt folosite mai
ales pentru recuperarea fortei si mobilitatii mainii sau piciorului ; pentru ameliorarea fortei de
prehensiune se folosesc inele de cauciuc, bureti, pere de caciuc.
4. R. prin materiale maleabile (lut, chit, plastilina, ceara, nisip ud, etc)- pentru recuperarea mainii,
degetelor.
5. R. prin apa: rezist opusa de apa unei miscari este cu atat mai mare cu cat (a) suprafata corpului care
se misca este mai mare si (b) ritmul (viteza) de deplasare a corpului este mai rapid. Pentru marirea
suprafetei se aplica pe membrul respectiv diverse palete, flotoare, scuturi, etc-7 pentru miscare se va
dezlocui un volum mai mare de apa, deci este necesara o farta mai mare.
-cresterea vascozitatii prin adaosul unor substante creste rezistenta opusa de acest fluid (narnol
fluid)
6. R. realizata de KT : cea mai valoroasa tehnica
- se poate grada in functie de farta muschiului in sine;
-cand farta muschiului este slaba, este singura metoda de lucru care poate da rezultate.
7. R. executata de pacient (auto-rezistenta)- cu mb sanatos sau utilizand propria greutate a corpului,
pacientul insusi opune o rezistenta dozata.
-se rezuma doar la cateva articulatii : umar, cot, pumn, genunchi, glezna.

Se bazeaza pe exercitiul dinamic cu rezistenta moderata

1.exercitiul scurt maximal (EMS) = exercitiu dinamic cu incarcare maxima ; se testeaza greutatea
maxima ce poate fi ridicata si mentinuta 5 secunde ; se noteaza 1 RM, adica greutatea maxima ce poate
fi ridicata o data ; se repeta o data pe zi sau se fac 3 ridicari/zi cu pauze de 1-2 min intre ele
2.exercitiul maxim cu repetitie (EMR) : se testeaza 1ORM (greutatea maxima care poate fi ridicata de
1O ori , cu miscare completa; 1Orepetitii maxime = 1ORM) ; se determina acea greutate si se repeta
zilnic ; dupa 5 -7 zile se testeaza din nou 1O RM si se continua cu noua valoare.
Varianta de aplicare- 4 seturi de 10 RM /zi, de 3 ori /saptamana
3.tehnica fractionata De Lorme -Watkins- tehnica exercitiu cu rezistenta progresiva: se
testeaza 1ORM si se fac 3 seturi de exercitii :
seria I = 10 ridicari cu ~ din 10 RM
seria II = 10 ridicari x % din 10 RM
seria m = 10 ridicari X lORM
Intre seturi se fac pauze de 2-4 min. Se repeta o data/zi, de 4 ori pe saptamana
In ziua 5 se retesteaza 1ORM si se ncep din nou seriile cu noua valoare determinata
Tehnica cu exercitii rezistive progresive se aplica in mai multe variante.
O alta modalitate folosita este : se fac exercitiile cu 1ORM 3 zile, daca peste 3 zile pacientul
ridica 15 RM, va continua cu 15RM si va creste progresiv
4.exercitiul rezistive regresive (tehnica Oxford)
seria I : 1Oridicari cu 1ORM
- seria II :10 x 90% din lORM
- seria III 1Ox 80% din 1O RM se continua pana la seria X.
La tehnica Oxford muschiul oboseste treptat, fiecare serie aplica o rezistenta maxima pentru
starea fiziologica a muschiului in acel moment. Se retesteaza 1ORM peste 5-7 zile
5.exercitii cu 10 rm (rezistenta minima)
-se folosesc in cazul muschilor prea slabi pentru a ridica de 10 ori chiar propria greutate a
segmentului: se testeaza care este ajutorul (asistarea minima necesara) pentru a efectua cele 10
ridicari ; rm= greutatea proprie a membrului ; se fac cu ajutorul scripetelui cu contragreutate
Schema clasica este urmatoarea : seria I : 1O ridicari cu 2 x 1Orm, seria II 1Oridicari cu l ,5x 1Orm ,
seria III 1Oridicari cu 1O rm.
6. tehnica culturismului( tehnica formarii corpului): exercitii cu incarcare progresiva, numarul
de repetari se creste treptat si se creste si viteza de executie
Se folosesc exercitii dinamice cu rezistenta , asociate si cu exercitii de izometrie.
Greutati mici de 30% -- 50% din lRM (greutatea ce poate fi ridicata o data pe toata amplitudinea de
miscare); greutati mijlocii 50% -- 70% din 1 RM; greutatii mari 70- 100% din lRM
Repetivitatea este in functie de greutate : greutati mici = 15 repetari ; greutati mari = 6-9 repetari ;
greutatii mari = 1-3 repetari. Intre serii se fac pauze de 1-3 minute. Se creste numarul de repetari
treptat.Se fac 3-7 antrenamente/saptamana, 50-120min /zi, se antreneaza toate grupele musculare.
Se face incalzirea : alergare usoara ,mobilizari libere articulare. Intre exercitii se fac respiratii ample.In
timpul efortului se evita apneea inspiratorie (efectul Valsalva)
Se executa miscarea completa a segmentului incarcat cu o greutate, cu 1-2 opriri de 3-4 sec. si la
ducerea miscarii si la ntoarcerea miscarii . Viteza de executie este lenta. Se lucreaza de sus in
jos : gat, umeri spate, piept, brate, antebrate, coapse, gambe ,picioare.
Cresterea fortei musculare determina hipertrofie musculara.

C. Alte tipuri de exercitii

- se aplica in recuperarea deficitelor mari de forta musculara in cazul afectiunilor neurologice
- se combina exercitii izometrice cu exercitii dinamice si cu elte tipuri de exercitii :
a. posturi declansatoare de reflexe tonice

b. tehnici de facilitare pentru intarirea musculaturii: inversarea lenta cu opunere, initierea ritmica,
contractii repetate, izometria alterata, stabilizarea ritmica
c. elemente facilitatorii de crestere a raspunsului motor: ntinderea rapida, tractiunea, telescoparea,
vibratia, periajul

Cresterea rezistentei musculare.

- rezistenta reprezinta capacitatea muschiului de a sustine un efort. Adica se refora la capacitatea
muschiului de a sustine un exercitiu sau o activitate pe o perioada prelungita de timp
-Este capaciatea muschiului de a executa un exercitiu sau o activitate pe o perioada prelungita de timp ,
dar si capacitatea muschiului de a sustine o contractie.
-Rezistenta depinde de: forta musculara, circulatia in muschi, buna functionare a metabolismului
muscular , factorii ce tin de SNC si de starea generala
-Daca forta utilizata este sub 15% din forta maxima- rezistenta ( sustinerea unei contractii) poate fi
nelimitata. Daca folosim 50% din forta , rezistenta este de l min, daca folosim forta maxima rezistenta
este de 6 secunde.
-Pentru solicitarea la efort prelungit este foarte importanta capacitatea de adaptare a circulatiei locale :
in efortul prelungit , creste irigatia locala cu peste 40% ; de asemenea , efortul dinamic creste functia
cardiovasculara si respiratorie.
-O contractie cu peste 35% din forta maxima ~determina ischemia de contractie ~puternic stimul
de vasodilatatie si cresterea reactiva a circulatiei din zona ; concomitent creste metabolismul , creste
consumul de oxigen si utilizarea lui
-+6 /Modificarile metabolice si circulatorii~cresterea capacitatii metabolice musculare~creste
capacitatea de munca si rezistenta musculara
-+Pentru solicitarea la efort prelungit este foarte importanta capacitatea de adaptare a circulatiei locale :
in efortul prelungit , creste irigatia locala cu peste 40%, fata de efortul scurt ; de asemenea , efortul
dinamic creste functia cardiovasculara si respiratorie : creste debitul cardiac, creste ventilatia
pulmonara
-+O contractie cu peste 35% din tensiunea maxima~ determina ischemia de contractie ~un
puternic stimul de vasodilatatie si determina cresterea reactiva a circulatiei din zona ; concomitent
creste metabolismul , creste consumul de oxigen si utilizarea lui
-+Aceste modificarile metabolice si circulatorii care se produc in activitatea musculara prelungita ~
duc la cresterea capacitatii metabolice musculare~ creste capacitatea de munca si rezistenta musculara
- se testeaza capacitatea de mentinere a unei contractii ; se testeaza rezistenta, folosindu-se
greutati intre 15--40% din forta maxima si se cronometreaza timpul in care se mentine contractia sau
se noteaza numarul de repetari ale exercitiului la incarcarea corespunzatoare, ntr-un ritm stabilit cu
metronomul ; se intra initial in faza oboselii compensate , apoi in faza oboselii decompensate in
care nu se mai poate mentine ritmul sau amplitudinea miscarii executate.
- Intre forta si rezistanta exista o relatie directa.
- metoda prin care se obtine cresterea rezistentei musculare este cresterea duratei exercitiului
-se utilizeaza exercitii dinamice cu rezistenta, in care rezisenta reprezinta 15 - 40% din
valoarea 1ORM sau 1 RM
Exercitiile pentru cresterea rezistentei musculare se fac cu 15-40% din forta maxima , astfel incat
oboseala musculara sa nu apara prea repede si sa se permita aparitia raspunsului cardiovascular.
-

pentru cresterea rezistentei se prelungeste durata exercitiului pentru aparitia oboselii

musculare ; se pot folosi toate tehnicile exercitilor active cu rezistenta
se poate folosi si terapia oculationala sau sportul terapeutic pentru cresterea rezistentei

2. Kinetoterapia pentru coordonare si echilibru

Reeducarea aparatului neuro-artro-kinetic (a controlului motor) se realizeaza prin 4 obiective:
1. reeducarea mobilitatii
2. reeducarea stabilitatii
3. reeducarea mobilitatii controlate
4. reeducarea abilitatii
Coordonarea - reprezinta combinarea activitatii mai multor muschi ntr-o schema de miscare continua,
lina executata in conditii normale. Miscarea coordonata presupune control si echilibru.
O activitate coordonata este neperceputa constient, automata, dar poate fi realizata si constient,
prin control al centrilor corticali si cu implicarea controlului vizual.
Dezvoltarea coordonarii nseamna o crestere a preciziei miscarii, printr-un proces care
presupune foarte multe repetari, care duce la insusirea unor engrame motorii.
Mobilitatea controlata reprezinta capacitatea de a executa miscarile coordonat dintr-o postura cu
incarcare corporala, adica cu extremitatea distala a segmentului fixata (corespunde lantului kinetic
nchis din scoala franceza)
Abilitatea se realizeaza cu extremitatea distala libera, nefixata, efectuandu-se miscari in afara unei
posturi ( exercitiile in lant kinetic deschis )
Realizarea coordonarii presupune atat exercitii n lant nchis ,cat si in lant deschis.
Regulile antrenamentului pentru coordonare :
1. exercitiile de coordonare se desfasoara de cateva ori pe zi, zilnic continuu pana la realizarea
coordonarii ;
2. contractia muschilor care nu sunt necesari unei miscari trebuie eliminata,engramele kinetice
trebuie insusite si executate corect
3. pentru a intari perceptia senzorila corecta a unei engrame corecte se utilizeaza diverse
mijloace : explicatii verbale, desene, inregistrari, etc.
4. coordonarea necesita atentie si concentrare din partea pacientului ; plictiseala si oboseala
sunt semne de oprire a exercitilor.
5. pentru a realiza exercitii de coordonare nu este necesara forta musculara mare
6. cu cat rezistenta opusa miscarii este mai mica, cu atat coordonarea este mai buna

Tehnici globale pentru mobilitate controlata si abilitate :

Pentru antrenarea controlului , echilibrului si coordonarii, se realizeaza in cadrul mobilitatii controlate
si a abilitatii, prin antrenarea schemelor de miscare in lant kinetic nchis si deschis, prin tehnici de lucru
globale.
Acest obiectiv , este posibil doar dupa ce s-au obtinut progrese in ceea ce priveste stabilitatea, forta
musculara , rezistenta si mobilitatea segmentelor afectate , pe baza exercitiilor analitice.
Miscarea ce urmeaza a fi engramata se :
-descompune n parti suficient de simple pentru a putea fi executate corect ; se vor repeta lent pana ce
va fi inteleasa miscarea ;
-creste numarul de repetitii, cu atentie la aparitia oboselii ;
-cresterea vietezei de executie (dovada de precizie), urmand acuratetea miscarii ;
-asamblarea miscarilor simple in miscari complexe.
Tehnici de antrenament pentru coordonare si abilitate :
1. mobilizari poliarticulare : se antreneaza mai multe articulatii si grupe musculare care fac parte
din schemele obismuite de miscare , de exp : triple flexii, triple extensii
Se folosesc exercitiile Frenkel, care antreneaza coordonarea membrelor inferioare din decubit, sezand,
ortostatism. Metoda se bazeaz pe o serie de tehnici i exercitii cu control vizual, aplicnd legea
progresiunii performantei i preciziei. Legea progresiunii, n cadrul metodei, sufer dou abateri:

pacientul execut mai nti micarea amplu i rapid, ceea ce este mai uor de efectuat, trecnd treptat la
micri de amplitudine mai mic, mai precise, executate ntr-un ritm mai lent, coordonat. Pe parcursul
recuperrii se trece la creterea treptat a complexittii i dificulttii, nu i n intensitate. Exercitiile se
execut individual, n mod obligatoriu, de dou sau mai multe ori pe zi. Gruparea exercitiilor arat
astfel:
./ Exercitii din decubit (cu capul mai ridicat, pe un sptar sau pern, astfel nct s poat urmri
executia) pentru MI i MS. Exercitiile sunt asimetrice .
./ Exercitiile din pozitia aezat se desfoar astfel:
la nceput, membrele superioare, sprijinite cu minile;
dup aceea, fr sprijin;
n final, executia se desfoar cu ochii legati;
./ Exercitii n ortostatism. n aceast pozitie se execut reeducarea mersului care se realizeaz pe
diagrame (ltime 22 cm, i este mprtit longitudinal, n pai de cte 68 cm). Fiecare pas este
mprtit n mod vizibil n jumtti i sferturi, desenate pe podea sau o plan de lemn.
Reeducarea ncepe cu mersul lateral care este considerat mai uor (ontogenetic el apare mai repede),
pacientul fiind ajutat de balansul corpului. Se ncepe cu jumtate de pas, micnd un picior apoi aducndu-l
pe cellalt lng primul. Se trece la sferturi de pas i numai dup aceea la pasul ntreg. La fel se procedeaz
i la educarea mersului nainte i napoi.
ntr-un stadiu mai avansat pacientul este nvtat s urce i s coboare scri i s execute ntoarceri.
ntoarcerile se nvat tot dup o diagram n form de cerc desenat pe podea. Pacientul nvat s se ntoarc
mutnd picior lng picior cte un sfert din rotatia ntreag, astfel nct el s poat executa o ntoarcere de
180 din doi pai.

2. tehnici neuroproprioceptive de facilitate : se folosesc tehnicile Kabat pentru antrenarea

muschiului - tragaci si a muschiului-tinta; construite pe principiul gestici umane uzuale.
3. reflexe de echilibrare si stabilizare : declanseaza un lant de contractii identice in conditii
identice ; se practica dezechilibrari ale corpului din diferite posturi, care vor declansa reactiile
invatate de reechilibrare si stabilizare ; se face lent pentru a permite aparitia reactiilor dorite.
-R. de echilibrare : pentru a conserva centrul de greutate pe interiorul poligonului de sustinere
se va indeparta un segment al corpului ;
-R. de stabilitate :pentru a creste forta se cauta un punct fix in exterior.
4. gesturi coordonate ; exercitiile pentru gestualitatea coordonata se individulalizeaza si se repeta
pentru a exclude orice miscare parazitara
5. coordonarile paliative : exersarea unor coordonari nefiziologice, dar necesare ntr-un anumit
moment (adaptarea la mersul cu carje, baston, etc.)
-dezvoltarea coordonarii unor miscari ce reprezinta compensari ale unei disfunctii ireversibile
sau greu reversibile (miscari trucate, pareze, etc).
6. terapia ocupationala : avantaje : foloseste gestica uzuala cunoscuta si fixata nainte de boala
si realizeaza un antrenament direct ; antreneaza direct, fara scheme teoretice gestica uzuala sau
chiar pe cea profesionala ; este metoda dezvoltarii abilitatii , mai ales la membrele superioare,
prin exercitii in lant deschis, scopul fiind reeducarea prehensiunii.

3. Kinetoterapia pentru cresterea capacitatii de efort in

afectiunile cal7diovasculare. +sub 54,55,56
\

Antrenamentul la efort
Bolnavii cardiorespiratori , cei care au trecut printr-o perioada mai lunga de imobilizare totala sau
partiala si persoanele sanatoase, dar sedentare au dificultati in realizarea unui efort , chiar si in limitele
intensitatii obisnuite.
Reantrenarea la efort este un obiectiv important al recuperarii. Cresterea fortei musculare si a
rezistentei nu sunt suficiente , nu garanteza si cresterea capacitatii de efort .Reantrenarea la efort este
un obiectiv al kinetologiei care presupune reantrenarea ntregului corp pentru efort fizic si munca

Capacitatea de efort a unui pacient se aprecieaza prin toleranta la efort.

Exista 4 categorii de bolnavi care beneficiaza de antrenament la efort :
Boli cardiovasculare : n special coronarienii dupa IMA, IC, cardiopatie ischemica
Bolnavii respiratori- in special BPOC, sechele toraco-pleurale, sindrom post TBC
Bolnavii cu sechele locomotorii cu miscare mult limitata
Sedentarii, persoanele cu capacitate de a performa efortul mult alterata datorita unui stil de
viata gresit.
Efortul fizic = acel nivel de activitate fizica la care parametrii cardiorespiratori nu se adapteaza
rapid si la valori eficiente.
In antrenamentul de efort se tine cont de :
Nivelul de efort de la care se pleaca
Nivelul de efort la care se vrea sa se ajunga teoretic, tinand cont de patologia bolnavului
Modelul de antrenament la efort in functie de starea bolnavului si ce mijloace de reantrenare la
efort sunt aplicabile unui anumit bolnav
Testarea capacitatii de efort- pacientii cardiopulmonari : se testeaza in laboratoarele de
explorari functionale specifice ;
-se face prin testul la scarita : o scarita cu 3 trepte, unde fiecare treapta are 23 cm inaltime.
Scarita se foloseste si pentru antrenamentul la efort.
Metode de antrenament Ia efort :
I.Mersul: se ncepe cu el; se dozeaza ritmul pasilor, distanta de parcurs, durata, panta
o La pulmonari poate fi necesara adm concomitent oxigen pana la adaptarea la efort.
o Este tehnica simpla, pune in actiune grupe mari musculare

2. Activitatile casnice si de autoingrijire- sunt si scop si metoda de reantrenare la bolnavii

cardiopulmonari si cu deficiente locomotorii
3.Urcatul scarilor si a pantelor: durata progresiva , numar de trepte progresiv, nclinarea progresiva
panta, ritmul de urcare
4.Bicicleta ergometrica si covorul rulant: parametrii de reglat: durata, incarcarea rezistentei la pedalaj
sau de derulare a covorului, distanta parcursa ; se pot monitoriza parametrii cardiorespiratori
5.Alergarea- folosita mai ales profilactiv, pentru sedentari ; sau se foloseste pentru pacientii
cardiopulmonari cu o capacitate de efort deja achizitionata ; parametrii ; ritm de alergare, distanta
parcursa, durata alergarii ; se pot folosi si alte variante : saritura cu coarda si cu mingea
6.Inotul : numeroase avantaje : efectul apei calde si a presiunii hidrostatice asupra musculaturii,
articulatiilor, circulatiei ; dezavantaj : nu se poate contoriza efortul fizic depus
7. Terapia ocupationala
8. Sportul terapeutic: este metoda de electie pentru sedentari si reprezinta obiectivul final al
reantrenarii bolnavilor cardiorespiratori si locomotori
9.Munca

Reguli de testare Ia efort:

Masuratorile se fac manual, nu automat
Se foloseste scala Borg pentru evaluarea intensitatii efortului
Protocolul se adapteaza fiecarui paciennt
Se folosesc MET, nu minute de efort
Se evita hiperventilatia
La sfarsitul programului dopa 3 min de repaus se face EKG
Se urmareste revenirea alurii ventriculare.
Intensitatea efortului se exprima in echivalent metabolic (EM). lEM = necesarul de energie
pentru acoperirea nevoilor organismului in conditii bazale, de repaus.
Efortul se exprima in multiplii de EM si in corespondente de kcal/min si de Im 02/kgcorp/min

10

Suportabilitatea efortului - se monitorizeaza semnele clinice ale pacientului : tahicardie ( peste

valorile admise), modificarea TA si EKG, aritmie, durere precordiala, paloare, transpiratii reci,
ameteala, dispnee, uoboseala accentuata, soara necoordonare a miscarilor, durere claudicanta, durere
musculo-articulara.
Pulsul maxim se calculeaza : Pmax = 220 - varsta (in ani).
Exixta 2 tipuri de pacienti :
Pacienti care suporta bine antrenamentul la efort si beneficiaza de el
Pacienti care nu suporta bine antranamentul la efort. La acestia trebuie intrerupt. Nu
suporta niveluri energetice > de 2 EM.
Parametrii de care depinde eficienta antrenamentului la efort :
intensitatea :se incepe cu 25-50% din capacitatea functionala testata a paciantului, se ajunge
progresiv la 60-80% ; peste , devinepericulos , fara sa aduca beneficii in performanta cardiaca
durata : 10-20min, dar se incepe cu exerciti de 3 minute de efort cu pauza de 112 min-3 min.
apoi ciclul se repeta 30-60min.
frecventa sedintelor de efort : 2-3 x I sapt la cei care realizeaza efort fizic mediu. La cei care fac
eforturi mici se receomanda sedinte zilnic sau de 2 ori/zi ( cand efortul care se realizeaza este
limitat la mobilizari din pat, mers prin camera etc)
Desfasurarea programului de antrenament ( metodologia unei sedinte atunci cand s-a ajuns sa se
lucreze la intensitati si durate eficiente) :
prima parte : 6-15 min, incalzire, gimnastica generala din decubit sau din pozitie sezanda, mers
prin sala in ritm crescator, exercitii de respiratie ampla.
partea a II-a :exercitiul propriu-zis : bicicleta, covor rulant, scarita, alergare ; se monitorizeaza
atent reactia pacientului la efort, toleranta
partea a IIIa : revenirea la starea de repaus = 5-1 O min : organismul trebuie sa revina lent in
starea de repaus ; se executa mobilizari ale membrelor, mers relaxat, exercitii de respiratie. Aceasta
faza este utila pentru prevenirea aparitiei hipotensiunii brutale post efort si este necesara pentru
scaderea pulsului, stabilizarea valorii tensiunii
Efectele antrenamentului la efort :
1. ameliorarea starii psihice : creste increderea in sine, scade senzatia de dependenta, scade teama
de efort
2. creste contractilitatea ventriculului stang, creste fractia de ejectie, scade necesarul de Oxigen
miocardic
3. scade rezistenta vasculara periferica
4. amelioreaza raportul ventilatie/ perfuzie, creste suprafata alveolara de schimb, difuziunea
oxigenului
5. creste oxigenarea tesuturilor, prin cresterea extractiei de oxigen
6. scade catecolaminele serice si lipidele serice
7. scade tesutul adipos si creste masa musculara
8. amelioreaza functia sexuala
9. modificari favorabile in procesul de coagulare si fibrinoliza

Testarea la covorul rulant

Se foloseste protocolul Bruce, testarea se face in 7 trepte de efort, fiecare cu o durata de 3
minute.(total 21 minute), efortul se exprima in EM. La fiecare treapta se creste viteza si gradul de
nclinare.
TA se masoara la inceputul si la sfarsitul fiecarei trepte
Ideal trebuie sa se atinga 85% din AV max (Pmax)
Se indica la pacienti la 1 saptamana <lupa IMA, la varstnici du debilitatii fizice.
Pacientul este conectat la EKG.
11

Conditii de ntrerupere a testului de efort.

Subdenivelare mai mare de 3 mm, fibrilatie, TPSV pentru prima data.
Extrasistole frecvente,
Dispnee severa, cianoza
Durei precordiale
Cresterea TA Sistoloca > 300mmHg, si TA diastolica> 130mmHg
Contraindicatiile testarii la efort :
IMA in primele 6 zile
Tromboza venoasa profunda sau superficiala
Embolie pulmonara si infarct pulmonar
Aritmii care pun n pericol viata pacientului
Pericardite, miocardite, endocardite
Afectiuni metabolice decompensate (Dz, mixedem)
Angina pectorala de repaus

54. Reabilitarea pacientului cu infarct miocardic

Reeducarea este necesara in cazul pacientilor cu IMA sau chirurgie cardiaca
Reeducarea se realizeaza in 3 etape : precoce, reantrenare si intretinere
Etapa precoce
-in IMA efortul fizic este interzis- se respecta perioada de cicatrizare (3-6 saptamani)
-n chirurgia coronariana I vasculara, scopul este de a preveni complicatiile decubitului si imobilizarii
prelungite :
o vasculare-vasoplegie, hTA ortostatica, tahicardie
o musculare-amiotrofie
o osteoarticulare : dureri, sindrom umar - mana, demineralizare.
Etapa de antrenament la efort
rolul recuperarii este de a ameliora toleranta la efort.
Scade frecventa cardiaca si rezistenta vasculara periferica in timpul activitatii fizice
Scade indicele de travaliu cardica in timpul activitatii fizice (indicele de travaliu cardiac este =
frecventa cardiaca x TA)
Reeducarea precoce
Scopul este atns cand pacientul poate urca un etaj
a. In IMA necomplicat
Transfer pat- fotoliu ziua a II-a
Verticalizare si mers prin camera
Cresterea treptata a perimetrului de mers
Y4 etaj pana la ~ etaj
1 etaj din ziua VIII
b. In IMA complicat (tulburari de ritm, angor, IC)
Prevenirea complicatiilor imobilizarii prelungite : ventilatia bazelor prin respiratie abdominala
diafragmatica
Prevenirea stazei venoase prin mobilizare pasiva ; tripla flaxie-extensie, contractie izometrica m
cvadriceps, mobilizari umeri, coloana cervicala.
Mers ziua 5-10
Scari ziua 12-15
c. In chirurgia cardiaca
Kineto respirator pentru prevenirea stazei bronsice, mobilizare diafragmica si costala
In functie de stadializarea hemodinamica
o Transfer pat-fotoliu, ziua 2-3

12

Verticalizare si mers prin camera ziua 3-4

Scari ziua 8
Inaintea conceperii unui plan de recuperare cardica este necesar realizarea unui bilant cardiovascular, un test de efort, bilant respirator, bilant osteo-muscular

o
o

Reantrenarea (Readaptarea) Ia efort

Cuprinde un antrenament aerob si exercitii complementare
- Antrenamentula aerob cuprinde : ergociclu, covor rulant, plan de mers, scari, gimnastica pentru
tonifierea centurilor etc.
Durata unei sedinte este de la 45 min pana la 2 ore, in functie de fiecare pacient
Timpii reantrenarii :
1. se determina procentajul activitatii fizice vizat
2. se determina frecventa cardica de antrenament - in general aceasta este stabilita ca frecventa la care
apare respiratia suflanta.
3. se determina durata exercitiilor (aproximativ 15 min pentru o grupa musculara). Se lucraza
progresiv.
4. supraveghere : semne vitale : frecventa cardica, TA, EKG in caz de suspiciune de ischemie, aparitia
unor semne ca paloare, angor, etc.
In cazul readaptarii cardiace, numarul sedintelor nu trebuie sa depaseasca 2-3/saptamana.
Atentie la reactile depresive, care nu sunt rare nici dupa IMA, nici dopa chirurgia cardiaca.
In cardiopatiile congenitale kineziterapia este deosebit de importanta
Indicatiile readaptarii cardiace

IMA

Chirurgie cardiace: vasculara, coronariana

Cardiopatie congenitala - kineto reapirator
Insuficienta cardiaca cronica (exercitii usoare)
Prechirurgie cardiaca (kineto respirator 15 sedinte)
Implantare de Pace-maker

Contraindicatiile readaptarii la efort

Angor instabil
Tulburari de ritm
Insuficienta cardiaca rezistenta la tratament
Tromb in VS
Insuficienta aortica severa sau anevrism de aorta
Reabilitarea pacientului cu IMA este un proces complex ce cuprinde :
Tratament medicamentos, hipotensoare, hipolipemiante, etc
Tratament igienodietetic : combaterea fumatului, scaderea consumului de alcool, dieta
echilibrarea glicemiei prin dieta, medicatie hipoglicemianta
Tratament fizica! -kinetic Kinetoterapia este cea mai importanta
Tratament balnear.
Fazele recuperarii pacientului cu IMA
Faza I : obiective : prevenirea complicatiilor de decubit ;
pregatirea functionala a ap CV
Se desfasoara in spital, consum energetic de 2--4 MET.
Este diferit in functie de tipul de IMA :
IMA complicat :
o Soc cardiogen
o ICC
o Angina restanta
o Extrasistole ventriculare

13

hTA

- nu se mobilizeaza in ortostatism daca TA< 90mmHg si AV> 90b/min

- se desfasoara in 7 trepte, fiecare avand 2 zile
1. Treapta I
Sta la pat 4-5zile
Alimentatie la pat
- Pozitie sezanda la marginea patului cu picioarele atamate (AV de efort sa nu depaseasca
cu 1Obatai/min fata de A V de repaus) 1Ominute de 3 ori/zi
- Mobilizari pasive si active la extremitatii
2. treapta II
toaleta partiala la pat
- fotoliu 15 nin de 3 ori/zi
- ortostatism (AV sa nu depaseasca 20 b/min fata de AV de repaus)
3. treapta III
stretching
- se poate deplasa cu scaunul rulant
- 20 - 30 metri de mers
4. treapta IV
- toaleta partiala la baie
- 60metri de mers
5. treapta V
- dus
- 200-250metri de mers
6. treapta VI
- 300-400 metri de mers
- Coboara un etaj
treapta VII.
- 500 metri x 2 /zi
- Coboara/ urca 1-2 etaje.
- La sfarsitul primei faze de test la efort este echivalent cu 5 EM
IMA complicat
Soc cardiogen EPA ~ se contraindica mobilizarea
La pacientii cu tulburari de ritm care nu pun in pericol viata: treapta I si II fiecare la 21
zile
- La pacientii peste 65 ani treapta I la 21 zile
- La domiciliu se continua exercitiile din spital 15-20 minute de 2-3 ori/zi
Somn 8 ore (odihna la pat 1O ore)
Se ridica greutatii de 1-2 Kg cu AV sa nu depaseasca 20b/min fata de repaus
Plimbari afara 30-45 minute de 2-3 ori/zi. Cu evitarea temperaturilor
extreme
Faza a II-a:
Incepe de la 1-2 saptamani <lupa IMA, dureaza 6-12 saptamani
- Este obligatoriu precedata de un test de efort maximal.
- Se realizeaza cu un cost energetic de 5-7 EM, la 70% din AV max calculata.
- Obiective :
Scaderea travaliului cardiac
Cresterea capacitatii de efort
Ameliorarea functionalitatii cordului si a circulatieicolaterale coronariene.
- Criterii:
o Intensitatea se calculeaza prin: AV= AVrepaus+ 70% (AV efort maxim-AV repaus)
o Durata se incepe cu 5 - 1O min, si se ajunge la 35-40min
o Frecventa de 3-5 ori /sapt.
- Modalitatii :
14

a. Antrenament continuu: 5 minute incalzirea, 30 minute antrenament, 5 minute racire

o Incalzirea
Execitii izotone
Mobilizari active diastal (pe toata amplitudinea, din sezand, decubit,
ortostatism),
Exercitii de respiratii abdominale.
b. Antrenamentul discontinuu :
o 5 reprize a 4 minute fiecare, ntrerupte de 1-2 minute de odihna, cu avantajul cas
cade oboseala musculara si creste complianta pacientului
Tipuri : cicloergometru - frecventa 60 de turatii pe minut
- Covor rulant
- Scarita inaltime 30-40 cm se fac 1O~30 urcari/ minut in ritm de metronom.
Tip de efort : intens I moderat.
La sfarsitul fazei II se repeta testul de efort maximal.
Faza ID
Obiective:
- Mentinerea/ ameliorarea conditiei fizice si a parametriilor functionali cardiaci
- Consum energetic 7 EM.
- Faza de incalzire este echivalentul noului mod de viata! pacientului cu IMA in
antecedente
- Incalzirea de 5 min, repaus 5-10 min, sport recreativ 35--40min.
- Acasa : continua exercitile, mers pe jos/ ciclism 5--6 Km zilnic. Sport.
- Sporturile se clasifica in :
o Sporturi indicate : mers, ciclism, golf,
o Sporturi indiferente: tenis de masa, volei,
o Sporturi contraindicate : atletism, forbal, basket, pescuit sportiv.

Reabilitarea pacientilor cu Cardiopatii ischemice Cronice

Mecanismele ce stau la baza rezultatelor favorabile ale ex.fizic in CIC :
1) ameliorarea utilizarii 02 periferic prin VD local;
2) ameliorarea metabolismului muscular, cresterea capacitatii oxidative a enzimelor mitocondriale;
3) ameliorarea functiei endoteliale;
4) ameliorarea ventilatiei;
5) echilibrarea sistemului neuro-hormonal.
Metodologia de recuperare :
Obiective:
-mpiedicarea deconditionarii fizice peste limita impusa de suferinta cardiaca
-cresterea capacitatii de efort.
Antrenamentul la efort :
-zilnic
-cu o intensitate a.i. AV sa fie la 70-85% din A V max testat la efort.
-durata max 30 min
-cuprinde :- incalzirea : 5-1 Omin (ex.respiratorii, stretching)
-antrenamentul propriu-zis
-relaxare : 5-10 min
- exista 3 tipuri de activitati permise : mersul pe jos, daca acesta e posibil se poate face jogging si
gimnastica medicala.

Cura balneara in IMA si CIC

15

Rol :-profilactic : combaterea factorilor de risc coronarian si adaptarea aparatului CV la un nivel de

efort bun
-terapeutic : se foloseste in aceste patologii antrenamentul fizic dozat.
Indicatii : 1. CIC nedureroasa/ dureroasa in fasa de acalmie
2.Sechele <lupa IMA > 3 luni de la episodeul acut, daca nu are tulburari de ritm.
Statiuni : Covasna, Buzias, Vatra Domei, Borsec, Tusnad.
Metodologie :
Indicatii- climat de crutare- sedativ indiferent asupra aparatului CV
CI : -climatul de munte ( 1OOO- 1800 m tonic stimulant )
-muntii inalti (1900-2000 m aspru)
-climatul de litoral= efect profilactic prin mecanism antitrombotic.
IMA : faza II tardivam sau III
-curinde aplicatii de factori naturali terapeutici
-faza III-ape carbogazoase+ mofete: Covasna si Buzias
-faza II tardiv- Covasna
-faza III : Civasna, buzias
Ape sulfuroase- foarte importante in profilaxia primara a ATS
-efect VD la nivelul pielii
Ex : Herculane, Pucioasa, Calimanesti
Ape iodurate :- VD periferica so efecte favorizante asupra ,etabolismului lipidic
-crenoterapia: afectiuni metabolice: guta, ATS, hiperuricemie (ex: Olanesti, Caciulata)
-balneatie externa: sare iodate :efect favorabil pe circulatia periferica.
Ape carbogazoase : cura externa : C02 se absoarbe prin tegumente.
-VD periferica
-efect termic : baile de C02 (28-34 grdC) modifica raportul de termoreglare al organismului in
sensul ca snagele din tegumente determina VD cutanata-7 usoara hipotfIT1ie. Efect: usurarea
muncii cordului, scade RVP, creste debitul sangvin, scade A V -7 antrenament pentru cord.
Ex : Tusnad, Borsec, Vatra Domei, Buzias, Covasna
Mofete : efecte : VD periferica, VD cerebrala , scad lipidele sanvine, scade adeziunea plachetara
coronariana, scade timpul de ejectie, scade volumul-bataie.
In statiune se vor practica :
-cura de teren
-echilibrarea neurovegetativa
-climatoterapia.

55. Reabilitarea pacientilor cu HTA

Def. : HTA, valoarea constant crescuta a Tas> 40mmHg, si TAd> 90mmHg, la
pacientiifara tratament hipotensor.
Clasificare :
- Grad I: TAs 140-150mmHg, TAd 90-99mmHg

16

Grad II :TAs, 160-179mmHg, TAd, 100-109mmHg

Gradul III: TAs> 180mmHg si TAd> 110mmHg

Tratament : farmacologic
Nefarmacologic
Obiectivele reabilitarii :
- Combaterea factorilor de risc
- Normalizarea TA cu scaderea dozelor de medicament si prevenirea cornplicatiilor
- Scaderea rezistentei vasculare periferice
- Cresterea rezistentei la efort
- Influentarea verigii corticale
Contraindicatii :
HTA severa
- Aritmii necontrolate
- Insuficienta ventricul stang
- Oscilatii severe.
Metodologie :
- Electroterapie :
- Hidrotermoterapie
- Kinetoterapie
- Tehnici de relaxare
- Consiliere, educare
- Balneoterapie
Inainte de a ncepe tratamentul se face testarea la efort. Se foloseste testarea pe paliere de 25w
3minute la 80% din A V medie.
Electroterapie:
Bai galvanice 4 celulare(+) mb sup, (-)mb inferioare T= 37C, I peste prag 20-30
minute
Ionogalvanizare : transorbito cervical cu sulfat de magneziu 2% I la furnicatura 20 min
Baia Stager, la 2 zile I la 400mA-600mA, 15-20 min
MDF bobina cervicala, si lombara continuu 50Hz 4-6 min, continuu 1OOHz 8-1 O
min.
Hidrotermoterapie :
Efecte : creste frecventa cardiaca si debitul cardiac ;
Scade rezistenta vaselor periferice
Scade TAd la 50-55mmHg
Scade TAs, cu 1O rnmHg
Proceduri:
Bai calde generale: 37C 20-30 min
38-39C,
Bai de lumina partiale
Bai de C02, hipotermie 28--31C 20-30 min
Bai partiale Hauffe la extremitatii :
Tehnici de relaxare :
Se bazeaza pe relaxarea sistemului renina angiotensina cu scaderea catecolaminelor,
Metoda Jacobson si Schultz
Consiliere : oprirea fumatului, scaderea consumului de alcool, dieta hipolipemianta, hiposodata, aport
de minerale.
Kinetoterapia :
Efectele adaptarii la antrenament aerobic:
- Scade TA
- Creste debitul pe bataie si scade frecventa cardiaca
17

Scade necesitatea de oxigen a miocardulaui

Creste capacitatea de efort aerobic a cordului
Normalizeaza greutatea si profilul lipidic
modalitatii
Exercitii aerobe 30-45 min,
o Mers A V 60-70% din AV max
o Alergare usoara A V 70-75% din A Vmax
o Bicicleta ergonomica A V 60-80% din A V max
o Exercitii respiratie (antrenament respiratii costale si diafragmatice)
o Contractii izometrice cu intensitate submaximale, mobilizari analitice a segmentelor
corpului
o Urcatul scarilor si pantelor
o Sport : inot, tenis de masa, ciclism
Balneoterapia: influenteaza veriga corticala: Covasna, Tusnad, (climoterapia);
Ape carbogazoase, iodurate, sulfuroase,
mofete,
cura de teren

56.Reabilitarea in arteriopatiile obliterante:

Definitia: - evolutia progresiva ctre obstructia arterelor cu constituirea sindromului de ischemie
cronica periferica, determinat de diferite boli de sistem, variate din punct de vedere etiopatogenic,
morfopatologie si clinic.

ARTERIOPATII DE TIP DEGENERATN:

arteriopatia aterosclerotica- dezvoltarea de leziuni ateromatoase la nivelul intimei, segmentare,
necircumferentiala
- arteriopatia senile- predomina scleroza si depunerile de calciu, fiind circumferentiale
arteriopatia diabetica- macroangiopatia asociata des cu mediocalcinoza
microangiopatia- afecteaza venule, capilare, arteriole
ARTERIOPATII DE TIP INFLAMATOR:
Trombangeita Obliteranta ( BOALA Buerger)
- panvasculita de etiologie necunoscuta intereseaza arterele si venele la indivizi tineri 20-40 ani
apare la mari fumatori, de sex masculine
- evolueaza inexorabil spre necroza extremitatilor
Stadializarea afectiunii:
Stadiul I: alterarea perfuziei tisulare fara semen clinice sau acuze subiective
Stadiul II: alterarea perfuziei insotita de claudicatie intermitenta;
Stadiul III: durere ischemica de repaus;
Stadiul IV: ulceratie ischemica, necroza, gangrene.
Obiective:
- combaterea durerii
- combaterea factorilor de risc
- favorizarea circulatiei colaterale
protejarea zonei ischemiate
- prevenirea leziunilor trofice
Mijloace de tratament:
- medicamentos : vasodilatatoare

18

igieno-dietetic
fizical-kinetic
balnear
chirurgical
tratamentul igienodietetic : cuprinde masuri de profilazie secundara :
a. regim igienodietetic : hiposodat, hipolipidic
b. combaterea sedentarismului si obezitatii
c. evitarea frigului, umezelii, pozitiilor vicioase (picior peste picior),
d. igiena picioarelor
e. evitarea bailor reci
f. incaltaminte comoda, ciorapi de bumbac
tratamentul fizical -kinetic
Electroterapie
Termoterapie
Hidroterapie (bai Hauffe de maini sau de membru inferior sanatoase)
Masaj
Mecanoterapie
Ergoterapie
Kinetoterapie
Electroterapia: efect simpaticoliti, vasomodulator de favorizare a circulatiei colaterale
Proceduri : Galvanizare, CDD longitudinal, Curenti interferentiali, Unde scurte,
ultrasunet,
Termoterapie : bai partiale de lumina, solux. Parafina si namolul de evitat.
Mecanoterapie : aparate pneumatice de favorizarea circultiei limfatice
Masaj ; trofic ascendent.
Ergoterapie : olarit, mers cu bicicleta
Kinetoterapie :
Gimnastica de pozitie Burger
Mersul codificat : se stabileste distanta de mers pana la aparitia claudicatiei in
ritm de 120 pasi/ min, se parcurge 2/3 cu pauza de 2-3 minute in ortostatism.
Se repeta 30 minute de 3 ori /zi. Dupa 14 zile se retesteaza distanta de mers.
Exercitii de crestere a debitului cardiac : mers, ciclism, volei. Banninton, inot
Gimnastica Burger : decubit dorsal cu mb inf la 45 1-3 min,
Sezand cu membrele inf atamand 1-3 min,
Timp dublu decubit dorsal cu membrele intinse
Se repeta consecutiv de 4-6 ori
Contractii analitice : se fac pe grupele musculare ale membrelor inferioare, in
functie de sediul obstructiv, se face incalzire 10 minute urmate de contractii de
1O secunde cu pauza de 20 secunde intre ele. Exemplu : tripla flexie pentru
bazin si coapse, ridicat pe varvuri din ortostatism pentru gambe;
Balneatia externa : ape carbogazoase, sulfuroase, mofete.
Statiuni : Tusnad. Covasna. Buzias. Pucioasa. Calimanesti. Herculane.
Metodologia recuperarii
Recuperarea este indicata pe obstructia arteriolelor mijlocii pe durata de 6-12 saptamani.
Se obtin rezultate bune in stadile I si II
Stadiul I : preobliterativ masuri de profilaxie
Stadiul II : obliterativ compensat : sptalizare 2-3 saptamani cu evaluare clinico-functionala
~ mentinerea programufui de KT +profilaxia secundara
Stadiul III- obstructiv decompensat : repaus la orizontala, gimnastica Burger, termoterapie
reflexa : mersul dozat, se reia cand pacientul poate sa mearga. 20-30 metri. Exercitii de flexie,
extensie: glezna, genunchi, solduri cu amplitudine progresiva, urmate de exercitii izometrice scurte
2-3 secunde.
Stadiul IV = gangrena : ngrijirea zonei necrozate si terapie conservatoare ca in stadiul III
Efectele antrenamentului la efort.
19

Dezvoltarea colateralelor cu cresterea debitului circulator

Cresterea coeficientului de utilizare a 0 2 in musculatura antrenata
Stimuleaza activitatea sistemului nervos parasimpatic
Rezultatele se apreciaza prin cresterea distantei de mers.

4. Kinetoterapia functiilor respiratorii

Aplicatii ale terapiei respiratorii :
reglarea unei bune respiratii in cadrul oricarui program de kinetoterapie, pentru a realiza o
ventilatie suficienta consumului muscular de oxigen crescut
in boli pulmonare si extrapulmonare cu afectare pulmonara : kinetoterapia respiratorie este
mijloc principal de recuperare pentru deficitul respirator
n boli cardiovasculare : pentru imbunatatirea schimburilor gazoase si pentru efectul pozitiv
direct asupra circulatiei
la bolnavul imobilizat- se face antrenare respiratorie obligatoriu
Metode : posturare ; reeducare respiratorie sau gimnastica respiratorie propriu-zisa ; gimnastica de
corectare ;reeducarea tusei si vorbitului ;antrenamentul la efort dozat ; terapia ocupationala.
A.Posturi:
relaxare si de facilitare a respiratiei
- posturi de drenaj bronsic
a) posturile de relaxarea si de facilitare a respiratiei : la persoana sanatoasa difera de
postura de facilitare a respiratiei la dispneic.O respiratie corecta nu se poate face decat dintr-o postura
de relaxare,astfel incat sa nu existe disinergii musculare . Postura corecta pentru o respiratie fiziologica
cuprinde ntreg corpul. Multi dintre muschii respiratori sunt si muschii poaturii, alterarea posturii
trunchiului duce la tulburarea ventilatiei.
Postura corecta in ortostatism a unei persoane sanatoase : capul drept, privirea orizontala,
bratele simetric pe langa corp, trunchiul si coloana drepte, abdomenul retras in planul trunchiului,
membrele inferioare drepte, ntinse, genunchii intinsi
Pentru bolnavul dispneic cardiopulmonar posturile facilitatorii sunt diferite :
ortostatism : postura aplecat inainte :spate rezemat de perete,coloana usor cifozata,
trunchiul usor aplecat, umeri in fata cazuti si membrele superioare atarnand
naintea corpului, genunchii usor flectati- aceasta pozitie relaxeaza abdomenul si se
usureaza astfel respiratia abdominala ;
o sau pozitia rezemat in fata de un perete, trunchiul aplecat ;
o sau pozitia aplicat in fata pe o mobila sau masa nalta
decubit dorsal: capul patului ridicat la 45 grade la pat rabatabil (sau 5 perne asezate in
scara), capul pe o perna mica ( nu si umerii), bratele in abductie de 30-40 grade,
antebratele in sprijin pe 2 perne, membrele inferioare usor flectate , cu perna sub coapse
si genunchi- este pozitia cea mai relaxanta pentru bolnavii cu IR manifesta
decubit dorsal : perna mica sub cap, mb superioare pe langa corp, relaxate pe
pat ;genunchii cu sprijin pe perna la 60 grade, plantele pe pat
decubit lateral : spate cifozat, soldurile si genunchii flactati, antebratele incrucisate pe
piept
din pozitie sezand : trunchiul aplecat nainte, bratele pe genunchi , genunchii la 90
grade , picioarele pe sol
20

din pozitie sezand : pozitia mahomedana

din pozitie sezand: sezand pe gambe si taloane, ca in pozitia de yoga, mainile pe
coapse, trunchiul usor aplecat
! la bolnavul dispneic, atat posturile din ortostatism cat si cele din decubit se realizeaza cu
anteproiectia trunchiului. Postura aplecat inainte determina relaxarea musculaturii abdominale, cu
scaderea presiunii intraabdominale, scaderea presiunii asupra diafragmului, cu cresterea mobilitatii
diafragmului cea ce duce la cresterea ventilatiei in zonele hilare si la nivelul lobilor pulmonari
inferiori.De asemenea senzatia de dispnee diminua prin scaderea hipertoniei de la nivelul musculaturii
inspiratorii de la nivelul gatului , umerilor, toracelui superior
b) posturi principale de drenaj bronsic : reprezinta cea mai simpla si mai eficace modalitate
de facilitare a evacuarii secretiilor bronsice. In recuperarea bronhopulmonarilor cronici , unul din
obiectivele importante este dezobstructia bronsica prin drenarea si evacuarea secretiilor.

Exista 3 factori facilitatori :

I.fluxul expirator : un flux expirator crescut usureaza evacuarea secretiilor; pentru a se evita
reinspirarea secretiilor, inspirul trebuie facut lent
2. presiunea externa pe torace : mareste fluxul expirator ; este o masura foarte eficienta, mai ales la
copu
3. vibratiile toracice externe -ajuta la desprinderea secretiilor toracice de pereti
Scopul posturilor de drenaj este acela de a facilita evacuarea secretiilor.
Principiul : pozitionarea toracelui in declivitate spre traheee, astfel incat gravitatia sa actioneze si sa
ajute la progresia secretiilor din zonele distale spre cele proximale ale arborelui bronisc. De aici
secretiile sunt evacuate prin tuse sau aspirate.
A ! la bolnavul comatos, care nu-si poate tusi secretiile, e mai prudent sa se renunte la posturi de
drenaj, daca nu avem un mijloc de aspirare a secretiilor.
Se aseaza in diferite pozitii in functie de zona ce necesita drenaj.
Exista si oo:tii de drenai ale intre~ului olaman. de exo. oozitia Trendelenhur2 la un unghi de 60-70
gr.
Regulile drenajului de postura :
-se administreaza cu 10-15min un bronhodilatator, mai ales la cei cu disfunctii obstructive
-drenajul se face nainte de masa, o data sau de mai multe ori/zi, fetie de necesitate,(daca se face de 2
ori pe zi, este preferabila dimineata si seara).
-se aseaza in pozitii diferite in functie de segmentul/zona care necesita drenaj
-drenajul plamanului trebuie sa dureze 30-40 minute, trecandu-se prin mai multe pozitionari, mentinute
care 5-lOmin fiecare
-zonele cele mai incarcate se dreneaza primele
-<lupa fiecare pozitie, pacientul va inspira si expira de cateva ori profund, apoi va tusi de cateva ori ca
sa expectoreze ; pacientul va adopta pozitii facilitatorii pentru tuse
-<lupa fiecare pozitie, se vor face tapotari toracice sau vibratii deasupra segmentului drenat, manuale
sau cu aparat de vibromasaj
-<lupa drenaj se fac aerosoli cu antibiotic, glucocorticoizi, antifungice

Indicatiile drenajului de postura :

a.pacientii din serviciile de chirurgie :
-profilactic si pentru a invata drenajul si a-l aplica postoperator
-pacientii ventilati mecanic un timp ndelungat
-atelectazii postoperatorii
-incarcare a tractului bronsic postanestezie (bronhoplegie)
b. pacientii din serviciile de medicala :
- bronsite cronice, bronsiectazii, mucoviscidoza, abces pulmonar, bronhopneumonii
-atelectazii
- acutizari ale BPOC-ului
-pacientii cu ventilatie mecanica prelungita

21

c. pacientii din serviciile de neurologie

-pacientii cu diverse paralizii, imobilizati la pat
-bolnavii comatosi
Contraindicatiile drenajului de postura
-urgentele medico-chirurgicale respiratorii : hemoptizii, pneumotorax, corp strain intrabronsic, edem
pulmonar, trombembolism, embolie pulmonara
-cand pacientul nu poate colabora
-situatii cand drenajul se poate executa numai in pozitii modificate : in cazuri de dispnee intensa, hernie
hiatala cu regurgitatie, afectiuni cardiace asociate, obezitate, varste naintate, imediat postoperator
- contraindicatii pentru manevrele de percutie sau vibratie ale toracelui : operatii locale, traumatisme
locale, dureri toracice, pneumotorax, pleurezie, empiem, leziuni abdominale superioare

B.Reeducarea respiratorie : scopul este realizarea unui nou model respirator pentru bolnav, care sa
asigure volume de aer suficiente cu un travaliu ventilator cat mai redus
I.Dirijarea aerului la nivelul cailor respiratorii superioare : exercitii la nivelul CRS:
- exercitii pentru nas : inspirul pe nas este forma cea mai fiziologica a respiratiei ; exercitii : inspir pe
o nara , cealalta este presata cu degetul , se alterneaza ; inspiratii ntrerupte, ca atunci cum face cainele
cand adulmeca ; inspiratii cu presiuni intermitente cu 2 degete, pe ambele nari ;
-facilitam inspiratia la bolnavii in criza dispneica invatandu-i sa execute tractiuni laterale usoare-cu
policele si indexul-n santul nazo-genian, impliedicand astfel aspiratia foselor nazale in inspiratie, cu
cresterea consecutiva a rezistentei.
-exersarea expiratiei : pe gura, cu buzele stranse sau pronuntand consoane : h, s, f, pf
-reeducare respiratorie prin cantat - avantajele metodei : posturare corecta a ntregului corp, forta buna
a muse respiratorii, dirijarea corecta a coloanei de aer, volume mari de aer mobilizate, buna coordonare
respiratorie.
Tehnica : 1. se corecteaza postura ; 2. se fac inspiratii profunde, apoi surte apnei, apoi expiratii lungi 3.
exercitii expiratorii cu silabe cantate care tonifica musculatura expiratorie 4. cantare de tip vocalize,
apoi scurte cantecele cu cuvinte
2.Reeducarea respiratiei costale :
Miscarea coastelor are eficacitate maxima cand pleaca dintr-o pozitie intermediara de relaxare
Miscarea coastelor inferioare mareste diametrul transversal toracic, in timp de jocul costal superior
mareste diametrul sagital.
Miscarile coloanei vertebrale influenteaza miscarile cutiei toracice, implicit respiratia:
flexia coloanei :faciliteaza expirul
extensia scade respiratia (creste doar aparent inspirul, in realitate scade
respiratia prin scaderea mobilitatii diafragmului)
flexia laterala creste expirul homolateral si inspirul contralateral
Nu se folosesc si membrele superioare pentru ca folosirea membrelor superioare duce la mobilizarea
omoplatului cu scaderea eficientei muschilor mobilizatori ai cutiei toracice care se insera pe omoplat
(din tatul mare si pectoral mic)
Reeducarea miscarilor toracice are la baza principiul constientizarii comenzii si executia mobilizarii
diferentiate a regiunilor toracice. Rezultatele tehnicii : constientizarea miscarilor costale respective,
marirea ventilatiei zonei pulmonare subiacente, cresterea fortei muse inspiratorii regionale
3. Reeducarea respiratiei diafragmatice. Diafragmul determina prin miscarea sa 65% din ventilatie ;
Respiratia diafragmatica asigura ventilatia bazelor pulmonare si cea mai buna distriburie
intrapulmonara a aerului.
Tehnica reeducarii respiratiei diafragmatice consta in antrenarea musculaturii abdominale
-Contractia m abdominali duce la cresterea presiuni intraabdominale care mpinge diafragmul in sus cu
facilitarea expirului.
-Relaxarea m abdominali, scade presiunea intraabdominala -7 coboara diafragmul -7 facilitarea
inspirului

22

Metoda : pasul 1 : se invata miscarile peretelui abdominal prin metoda contrapresiunilor (sac de nisip,
mainile pacientului sau ale KT pe abdomen) ; pasul 2 se cupleaza miscrile abdominale cu miscarile
respiratorii-toracele trebuie sa ramana imobil ; se verifica cu o mana plasata pe torace si alta pe
abdomen ; pasul 3 pacientul va invata cuplarea respiratiei abdominale cu cea toracica inferioara
Respiratia abdomino-toracica inferioara este cea mai eficienta, determinand cea mai buna ventilatie
pulmonara
Reducarea respiratiei abdominale se realizeaza din decubit dorsal, apoi sezand, in ortostatism, in mers,
in urcat si coborat scarile. Se tonifica de asemenea m. transvers abdominal din pozitie ortostatica si din
patrupedie.
4.Contro/ul si coordonarea respiratiei: ventilatie dirijata sau controlata
Scopul este constientizarea schemei respiratorii adecvate deficitului functional si activitatilor zilnice
Ventilatia dirijata cuprinde mai multe etape :
a. Ritmul respirator, adica frecventa I minut: in general bolnavii cu afectiuni
bronhopulmonare sunt tahipneici : tinta este sa se scada respiratiile si sa se ajiunga la
l 2- l 4min , scazand treptat frecventa respiratiilor ; se folosesc simulatoare de respiratie
sau reeducarea ritmului respirator prin coordonare cu ritmul cardiac
b. Controlul volumului curent : este in stransa relatie cu frecventa respiratorie : scazand
frecventa va creste volumul curent
c. Raportul dintre timpii respiratorii si durata pauzelor : se va ncerca obtinerea unei
durate duble (raport 1/2 sau 1/2,5) a expiratiei fata de inspiratie, se va ncerca obtinerea
unei apnei postinspiratorie si scaderea excitabilitatii receptorilor tusigeni
d. Controlul fluxului de aer -reeducarea suflului: se urmareste educarea inspiratiei si
expiratiei la fluxuri lente si egale ; metoda : sulfare printr-o teava intr-o sticla umpluta
pe jumatate cu apa ( trebuie sa se realizeze bule egale de aer in sir nentrerupt) , suflare
intr-o lumanare astfel incat flacara sa nu se stinga ( se mareste treptat distanta dintre
gura si lumanare), sa sufle in asa fel incat sa ridice o foaie de pe masa
e. Controlul respiratiei in mers si efort , readaptarea la efort:
1. etapa statica : se inspira profund nainte de o actiune si se expira
profund pe parcursul executatii actiunii (ntoarcere in pat, ridicarea unui
obiect, ridicare din pat sau de pe scaun)
2. apoi in mers : un pas pe inspiratie, 2 pasi pe expiratie ; se cresc apoi
pasii pe fiecare timp respirator (ritm mai alert al mersului)
3. apoi urcatul si coboratul scarilor
C. Gimnastica de corectare
O respiratie normala depinde de forma structurilor mobilizate (trunchi, abdomen) dar si de
fortele mobilizante - musculatura. Unul din obictivele kinetologiei respiratorii trebuie sa fie corectarea
tuturor disarmoniilor structurilor mobilizate si a fortelor mobilizatoare.
Orice postura vicioasa trebuie sa fie corectata printr-o gimnastica adecvata. In cazul bolnavilor,
gimnastica corectoare de face individual, dar in scop profilactic se poate face terapie colectiva
Gimnastica respiratorie corectiva utilizeaza 3 mari metode : gimnastica de sala, hidrogimnastica
si manipularile
Cea mai cunoscuta metoda folosita pentru gimnastica de corectare este metoda daneza
Heckscher care cuprinde mai multe tipuri de exercitii, din care vor fi selectionate exercitiile adecvate
fiecarui pacient. Programul va fi progresiv ca intensitatea pentru a evita oboseala bolnavului.

Tipuri de exercitii :
I.corectarea curburilor patologice ale gatului si pozitia capului
2. corectarea pozitiei umerilor si omoplatilor
3. corectarea curburilor patologice ale coloanei dorsale
a. pentru spatele contractat cu redoare si stergerea cifozei dorsale
b. pentru spatele cu cifoza dorsala
4.corectarea curburilor patologice ale coloanei lombare
a. pentru spate plat, cu stergerea lordozei
b.penru accentuarea lordozei
23

5. corectarea pozitiei si mobilitatii bazinului

6. exercitii pentru antrenarea musculaturii toracice si antrenarea diafragmului
Musculatura abdominala (dreptii abdominali, micul si marele oblic, transvesul), muschii
planseului pelvin si diafragmul joaca un rol important in reglarea presiunii intraabdominale.
Musculatura abdominala are rol important si in reflexul de tuse.De asemenea musculatura abdominala
are rol in posturarea trunchiului si bazinului.

Doua tipuri de patologie beneficiaza de prog de recup respiratorie: sdr. obstructive, restrictive, mixte
(bronsita cronica, astm) si tulburarile de mecanica ventilatorie, secundare modificarilor coloanei
vertebrale (cifoza juvenila, spondiloza hiperostozanta, P.R. )
Obiective de recuperare :
1. Ameliorarea durerii
2. Obtinerea unei mecanici ventilatorii satisfacatoare ritm, fregventa
3. relaxarea musculatuirii hipertonice si contractate
4. cresterea mobilitatii articulatiilor implicate in mecanica ventilatorie.
5. corectarea pozitiilor vicioase de statica si dinamica
6. reeducarea mm respiratorii principale sau accesorii
7. permeatizarea cailor aeriene
8. umidificarea cailor respiratorii
9. automatizarea ritmului respirator
10. readaptarea la efort
11. prevenireaa complicatiilor
Rezultatele se cuantifica prin :
1. teste de kinetica dinamica: costala, vertebrala, diafragmatica, abdominala,
2. analiza radiologica statica si dinamica
3. analiza probelor functionale
4. teste functionale de efort
Mijloace:
1) posturarea (relaxanta, de drenaj bronsic)
2) reeducarea respiratorie : se face prin tehnici kinetice specifice dinamiceurmareste
realizarea unui nou model respirator adaptat nevoilor pacientului
a. reeducarea inspirului pe nas (inspiruri ntrerupte, pe o nara)
b. expirul pe gura (cu buzele stranse, cantatul)
1. reeducarea respiratiei costale (jocul costal in inspir si expir)
2. reeducarea respiratiei diafragmatice (mobilizarea diafragmului de 3cm determina
cresterea ventilatiei cu 65% si ventileaza bazele plaminilor) respiratie abdominala
3. controlul volumului curent
4. raportul dintre timpii respiratorii (111, ~. raport= inspir/expir)
5. controlul fluxului de aer (sufla in lumanare fara sa o stinga, sau sufla in furtun
introdus intr-o sticla cu apa pt flux de bule continuu)
6. controlul respiratiei in miscare si efort, un pas inspir doi pasi expir
3) gimnastica de corectie (cauzele care determina dizarmoni respiratorii : alterari de statica,
dezalinierea corpului, afectarea complexului mio-artroscheletal toracia sial centurilor, tulb
de troficitate a tesuturilor moi toraco-abdominale).

24

5. Cresterea mobilitatii articulare

Kinetoterapia pentru mobilizarea articulara
Este obiectiv principal in recuperare alaturi de cresterea fortei musculare, se urmareste
obtinerea unghiurilor functionale si redobandirea ntregii amplitudini de miscare fiziologice.
Cauzele deficitului de mobilitate : preturbari functionale de stabilitate si de mobilitate cauzate
de durere, inflamatii, pierderea integritatii ap capsuloligamentar.
l. Redorile (generate de leziuni tegumentare, aponevrotice, musculotendinoase,
capsuloligamentare, leziuni sinoviale, leziuni cartilaginoase si osoase, procesul de retractieadaptare)
2. anchilozele: pierderea definitiva a miscarii stadiul final al redorii pot fi fibroase si osoase
(kt nu se face)
3. mobilizarile articulare exagerate: laxitatea ; cauze : rupturi ligamentare, elongatii
tendinoase, hipotonii musculare, alterarea cartilajelor articulare
CFM = coeficientul functional de mobilitate : reprezinta valuarea functionala a unei
articulatii. Da masura importantei fiecarei portiuni din segmentul de miscare al unei articulatii.
Suma lor = coeficientul total ;
In functie de metoda de lucru, redorile articulare determinate de afectarea tesuturilor moi se mpart in :
Redori care necesita ntinderea tesuturilor retracturate
Redori care necesita scaderea hipertoniei musculare
Redori care necesita realizarea ambelor obiective
A nu se neglija hipotoniile musculare.
A.Redori care necesita ntinderea tesuturilor :
in cazul redorilor determinate de leziuni ale tesuturilor moi se corecteaza prin tehnici de
ntindere tisulara ; fiecare tesut are propriul grad de elasticitate : complianta reprezinta usurinta
cu care se !asa destins un tesut
aplicarea de caldura cu efect favorabil asupra alungirii structurilor de colagen faciliteaza
alungirea mecanice
se recomanda ca ntinderea sa se realizeze concomitent cu aplicarea de caldura si sa se mentina
o perioada <lupa oprirea ei, pentru a nu permite tesuturilor sa revina la lungimea initiala.
a.Intinderea prin pozitii (posturi ) corective
-posturile pot fi libere, libere ajutate, fixate ;
-se folosesc posturi fixate prin orteze amovibile care se modifica pe masura ce pacientul castiga noi
unghiuri de mobilitate articulara.
- avantajul este ca ntinderea poate fi prelungita in timp, pacientul putand sa desfasoare si alte
activitatii.
-se utilizeaza in special pe parcursul noptii
-obiectivul : de a nu permite tesuturilor sa se scurteze
- posturile fixe sunt de mare utilitate pentruu profilaxia retracturilor <lupa traumatisme articulare sau
interventii de chirurgie ortopedica
b.Intinderea prin mobilizare pasiva
-Cea mai eficienta = mobilizare pasiva asistata de kinetoterapeut. Se folosesc si mobilizarile pasivoactive, daca este posibila participarea activa a pacientului. Mana kinetoterapeutului controleaza forta,
viteza , directia , gradul miscarii si ntinderii.
Intinderea trebuie realizata pana la punctul de .. maxima intindere ntindere cu cateva greade in plus
fata de unghiul la care apare durerea. In aceasta pozitie trebuie mentinut cateva secunde I minute daca
pacientul poate rezista.Durerea este elementul de limitarea a ntinderii.
Este indicat ca ntinderea sa se realizeze concomitent cu aplicarea de caldura locala sau caldura sa fie
aplicata nainte de nceperea exercitiilor ; caldura scade durerea
Se pot folosi antialgice, dar nu infiltratii
De asemenea, se pot folosi artificii , tehnici de scaderea a durerii la ntindere :de exemplu : pentru
membrul inferior tractiunea in ax reduce durerea in timpul ntinderii.
Intinderea se realizeaza bland, nu brusc, deoarece se declanseaza reflexe de aparare

25

Sedintele sunt zilnice sau de mai multe ori/zi.Depasirea unui interval de 24 de ore intre sedinte ,
determina refacerea retractiei si contracturii.
Alte tehnici de intindere : prin mobilizari pasive : scripetoterapie - intindere cu greutatii atasate sau
prin autoincarcare.
c.Intinderea prin mobilizare activa si activa asistata :
Se realizeaza prin contractia musculaturii antagoniste directiei de retractura. pacientul este cel care
controleaza forta, viteza, directia si intensitatea ntinderii, in functie de toleranta la durere.
Pacientul poate realiza exercitiul de cateva ori I zi
Tehnicile de mobilizare sunt: scripetoterapia , terapia ocupationala, hidrokinetoterapia.
Miscarea activa intretine mobilitatea in limite normalesi previne redorile.
Trebuie sa se realizeze mobilizarea pe toata amplitudinea de miscare a unui segment.
Reguli de care trabuie sa se tina seama pentru ntindere :
-tesuturile inflamate nu se intind decat dupa ce inflamatia diminua, sub efectul medicatiei si al
tratamenului fizica! ; mobilizarea tesuturilor inflamate determina durere, creste inflamatia, creste riscul
de a produce rupturi ) vase, fibre musculare, cu sangerare consecutiva edem si organizare cicatriiala
ulterioara)
- clupa imobilizare prelungita la pat si in aparate de contentie - apare osteoporoza de imobilizare, drept
urmare mobilizarea si exercitiile de intindere trebuie facute cu prudenta pentru ca pot aparea fracturi
parcelare ; de asemenea pot aparea rupturi si sangerari la nivelul tesutului conjunctiv

2. Redori care necesita scaderea hipertoniei musculare

Spasticitatea de cauza centrala, piramidala I extrapiramidala, reprezinta un factor important de
diminuare a mobilitatii. Obiectivul in aceste cazuri este scaderea hipertoniei musculare
Teniei de reducere a tonusului muscular:
1. Metoda Bobath : prin inhibarea activitatii neuronale care produc spasticitate
2. Tehnici neuroproprioceptive de inhibare a tonusului muscular si de cresterea amplitudinii de
miscare : Initierea ritmica,Relaxare opunere,Relaxare contractie,Rotatie ritmica,Stabilizare
ritmica
3. Stimularile senzitive de inhibare a tonusului muscular general : Balans sau rostogolire
ritmica, Tapotaj paravertebral, Pozitia capului sub nivelul trunchului, Stimul vizuala,
Comanda verbala, Stimul termal
4. Stimulare senzitiva de scaderea a tonusului muscular local : Stimul vizual ,Comanda verbala,
Stimul termal, Presiune pe tendoane, Vibratia antagonistului, Intinderea prelungita ,
Atingerea usoara
3. Redori care necesita ambele tehnici in cazul pierderii complete a mobilitatii unei articulatii
Imposibilitatea miscarii complete active cu posibilitatea realizarii miscarii pasive este data de
afectarea coordonarii neuromusculare sau afectarii musculare, fara interesarea aparatului osteoarticular.
Afectarea mobilitatii este data de redoare (stifness) tixotropie (ruginire), deconditionarea
batranilor. Limitarea miscarii
Redoarea este data de afectarea tesuturilor moi care nu permit alungirea fibrelor de colagen
Limitarea miscarii este data de : afectarii tesutului moale periarticulat (muschi, ligament, fascii) ;
afectarii articulatiilor (capsula. Capete osoase) ; afectarii ambelor.
Redoarea articulara reprezinta dificultatea de a realiza miscarea
Limitarea miscarii reprezinta imposibilitatea de a realiza miscarea

Tehnici kinetice
Elementul definitoriu il reprezinta miscarea si /sau contractia musculara
Tehnici kinetice : statice
Tehnici kinetice dinamice
TEHNICILE KINETICE DINAMICE se pot realiza cu sau fata contracctie musculara:
tehnic dinamice pasive
tehnici dinamice active

26

I. Mobilizarea pasiva : se realizeaza cu ajutorul unei forte exterioare in absenta contractiei musculare
(travaliului muscular)
tehnici de mobilizare pasiva :
1. tractiunile se realizeaza se realizeaza in axul segmentului I articulatiei respective, fie
manual , fie cu ajutorul instalatiilor
o tractiuniile continue se realizeaza cu instalatii cu greutatii, cu scripeti, plan
inclinat, arcuri :
se realizeaxa in ortopedie pentru realinierea osului fracturat sau in
cazul deplasarii capetelor articulare.
Se realizeaza in recuperare in cazul articulatiilor blocate cu deviere in
flexie/extensie.
Parametri: forta (depinde de masa musculara, volumul segmentului I
articulatiei respective, durere.) si durata (variabila) ;
Se realizeaza cu brose transosoase, benzi adezive la piele, mansoane,
corsete fixate, ghete.
o Tractiuniile discontinue
Se realizeaza fie manual fie prin instalatii
Se realizeaza in cazul articulatiilor cu redoare care nu permit
realizarea pozitiei anatomice, in cazul articulatiilor dureroase cu
contractura musculara.
Tractiuniile vertebrale - varianta a tractiuniilor discontinue.
o Tractiuniile-fixatii-alternante :
Varianta a posturilor corective
Nu se realizeaza in ax ci oblic, pe planurile adiacente articulatiiei.
Sistemul de tractiune este format din tije cu suruburi prinse inaparate
rigide
Se utilizeazain cazul cicatricilor retractile sau redorii articulare cu
retractura tesuturilor moi.
2. mobilizarea fortata sub anestezie :
se realizeazain ortopedie cu anestezie locala I generala
se realizeaza in cazul redorilor articulare cu aderente de tesuturi moi
se realizeaza in trepte la interval de cateva zile, <lupa fiecare etapa aplicandu-se aparat
gipsat pentru a mentine mobilitatea articulara castigata
se utilizeaza AINS, antialgice, miorelaxante + mobilizare pasivo-activa
riscurile : frectura de epifiza, smulgeri de ligamente.
3. mobilizarea pasiva pura asistata este cea mai utilizata tehnica de mobilizare pasiva realizata
de mana Kineterapeutului in timp ce pacientul isi relaxeaza voluntar musculatura.
Parametri tehnicii de mobilizare:
1. Pozitia kinetoterapeutului si a pacientului
2. Prizele si contraprizele (priza == pe bratul lung al parghiei pentru o amplitudine
ridicata de miscare ; contrapriza == in apropierea articulatiei)
3. Ritmul si forta de mobilizare
Mobilizarea se realizeaza lent, progresiv
Pentru scaderea durerii in timpul mobilizarii se pot face tractiuni in ax
O modalitate de mobilizare pasiva cu scop de relaxare == scuturarea
Se asociaza cu caldura locala, antilagice, miorelaxante, electroterapie
Ddurata mobilizarii pasive pentru o articulatie este de aproximativ 10 minute, se poate
repeta de 2 - 3 ori /zi.
Viteza difera in functie de scopul urmarit, viteza crescuta creste tonusul muscular, iar
viteza mica scade tonusul muscular

27

4.

5.
6.

7.

mobilizarea autopasiva
Se realizeaza de catre pacient manual sau cu ajutorul instalatiilor (de obicei scripeti)
Tehnici
1. :mobilizari realizate cu greutatea corpului
2. Prin sctiunea membrului santos
3. Cu sistem coarda-scripete
4. Instalatii de mecanoterapie cu leviere, roata.
Mobilizarea pasiva mecanica
mobilizarea pasivo-activa
Se realizeaza pentru a ajuta realizarea unei miscari pe ntreaga amplitudine de miscare
Se realizeaza pentru reeducare fortei musculare
Manipulariile

Efectele mobilizariilor pasive :

I) aparat locomotor
pastraza mobilitatea articulara si troficitatea tesuturilor periarticulare in cazul segmentelor
paralizate
creste mobilitatea articulara prin asuplizarea capsulo-ligamentara
creste excitabilitatea musculara
scade retractura si contractura prin ntinderea prelungita a muschiului
2) sistemul nervos si psihic
mentine memoria kinestezica a segmentului prin stimularea proprioceptorilor articulari si
peri articulari
Relatie buna pacient-Kinetoterapeut
3) aparat circulator
efect mecanic de pompaj in vasele musculare si veno-limfatice
previne si combate edemul de inactivitate
4) alte aparate si sisteme
rol trofic pentru tesuturile moi
favorizeaza schimburile gazpase pulmonar si tisular
Conditii de realizare amobilizarilor pasive
cunoasterea patologiei pacientului si testingului articular si muscular
profesionalismul kinetoterapeutului
pozitie buna din punct de vedere tehnic pentru kinetoterapeut si pacient
pacientul sa priveasca segmentul mobilizat (in special la pacientii neurologici)
intre mainiile kinetoterapeutului se afla doar o articulatie care se mobilizeaza
sunt miscari analitice, se mobilizeaza pe rand cate o articulatie
prizele si contraprizele sunt importante : priza se face pe bratul lung al parghiei ; contrapriza se
face in apropierea articulatiei.
Sa nu provoace durere.
Se mobilizeaza pe toata amplitudinea articulara, se asociaza miscari de facilitare
Parametrii : viteza, forta, durata, frecventa.
II. Mobilizarea activa :
Se realizeaza cu ajutorul contractiei musculare. Contractia musculara reflexa si voluntara care
produc mobilizari voluntare reflexa I voluntara. Este realizata de contractii musculare reflexe
necontrolate si necomandate voluntar de pacient, care apar de fapt ca raspuns Ia stimuli senzoriali in
cadrul arcurilor reflexe.
I) Mobilizarea activa reflexa se realizeaza pe mai multe cai
a. Reflexul de ntindere (stretch-reflex)intinderea brusca a unui muschi determina
contractia sa. Daca se realizeaza o forta rezistiva miscarii, contractia musculara este de
o calitate mai buna
28

b. Reactiile de echiJibrare reprezinta o suita de reflexe ce se declanseaza pentru

restabilirea echilibrului corpului atunci cand acesta se pierde sub actiunea unei forte
exterioare.
c. Reflexul de de pozitie (postura) : pozitia de ortostatism este mentinuta printr-un joc
continuu de contractii musculare declansate nvoluntar, pe baza unor reflexe cu punct de
plecare in muschi, struct artic, labirint, ca si in perceptia cutanata (a talpilor). Ex de
astfle de reflexe sunt : reflexul cervical tonic simetric si asimetric, reflexul labirintic
tonic simetric si asimetric, esentiale in dezvoltarea neuromotorie.
Pe reflexele de postura se bazeaza tehnica Bobath
paralizii~efecte :extensibilitatea
muschilor,
intretinerea
Utile
in
vascularizatiei si a troficitatii lor, reducerea spasticitatii pe baza inervatiei
reciproce si dezvoltarea de stereotipuri.
2) Mobilizarea activa voluntara
Cacarcteristica : miscarea voluntara comandata ce se realizeaza prin contractie musculara, prin
consum energetic. Contractia musculara este izotona, dinamica, muschiul modificandu-si lungimea,
capetele de insertie propiindu-se prin deplasarea segmentului.
Obiective urmarite prin mobilizarea activa voluntara :
>- Cresterea sau mentinterea ROM (amplitudinii de miscare) unei articulatii ;
>- Cresterea sau mentinerea fortei musculare ;
~ Recapatarea sau dezvoltarea coordonarii neuromusculare ;
~ Mentinerea unei circulatii normale sau cresterea turnoverului circulator ;
>- Mentinerea sau cresterea ventilatiei pulmonare ;
>- Ameliorarea conditiei psihice ;
;;... Mentinerea echilibrului neuroendocrin, etc.
Modalitati de realizare a mobilitatii active voluntarea
a) Mobilizarea libera (activa pura)- miscarea este executata fara nicio interventie facilitatoare
sau opozanta exterioara, in afara, eventualei gravitatii.
-Parametrii miscarii: (1) directia de miscare, (2) amplitudinea de miscare, (3) ritmul, (4) forta,
(5) durata, (6) pozitia in care se executa.
-este prezenta in toate activitatile cotidiene, deci nu necesita o analiza amanuntita.
b) Mobilizarea auto-pasiva (activa asistata) :-cand forta musculara are o valoare 2-3 pe scala
BMRC, miscarea activa va fi ajutata.
Scop : -pentru protejarea fortei musculare a pacientului necesara unui exercitiu dat
-pentru o corecta directionare pe toata amplitudinea unei miscari ;
-pentru a sustine si pozitiona segmentul mobilizat ;
-pentru a realiza concomitent o miscare combinata, complexa ;
-si in conditiile refacerii complete a mobilitatii unei articulatii, chiar in absenta unei forte
musculare slabe.
Conditii de realizare :
Forta exterioara , indiferent cum este aplicata sa nu se substituie fortei proprii, ci doar sa o
ajute ; in caz contrar miscarea devine pasiva ;
Forta exterioara va fi aplicata pe directia actiunii muschiului asistat ;
Forta de asistare nu este aceeasi pe toata amplitudinea de miscare, ci este mai mare la
nceputul ei ( nvingerea inertiei) si la sfarsitul excursiei (pentru a mari aceasta
amplitudine);
Asistarea miscarii active trebuie sa elimine orice alt travaliu muscular, in afara de cel
necesar miscarii dorite.
Modalitati de realizare :
! Corzi elastice sau contragreutatile instalatiilor cu scripeti ;
! Autoasistare- utilizand o instalatie cu scripeti, baston (pentru mobilizarea unui brat cu
ajutorul celeilalte maini), sau direct, chiar membrul sanatos ;
! Suspendarea in chingi a unui membru (elementul de asistare : anihilarea gravitatiei) ;
! Executarea in apa a miscarii active, in asa fel incat sa se beneficieze de forta de facilitare a
apei (mpingerea de jos in sus pe baza legii lui Arhimede) ;

29

Executarea unie mobilizari active asistate se face lent, fara miscari bruste, cu miscare continua, de
obicei la comanda, cu repetari frecvente sau nu, in fetie de obiectivul urmarit-obtinerea sau evitarea
oboselii musculare.
c) Mobilizarea activa cu rezistenta :
Forta exterioara se opune partial fortei mobilizatoare proprii. In acest caz, musculatura va dezvolta un
travaliu mai crescut deca tar cere-o miscarea segmentului.
Obiectiv -principal : cresterea fortei si rezistentei musculare.
-secundar : pentru o mai buna dirijare a miscarii.
Reguli generale in mobilizarea activa cu rezistenta :
vii.
Rezistenta se aplica pe tot parcursul miscarii active ;
Valoarea rezistentei este mai mica decat forta muschilor care se contracta pentru realizarea
vm.
miscarii (o rezistenta egala cu forta musculara transforma aceasta tehnica de kiezie dinamica
ntr-una statica= izometrie).
ix.
Rezistenta sa fie aplicata, daca este posibil, pe fata de miscare a segmentului pentru a-si
exercita aici presiunea, infl uentand exteroceptorii, care vor stimula miscarea (ex : flexi AB,
rezist se va aplica pe fata anterioara a acestuia)
x.
Dupa fiecare miscare cu rezistenta se va introduce o scurta perioada de relaxare.
xi.
Ritmul miscarilor active cu rezistenta este in functie de valoarea rezistentei, dupa regula :
rezistenta mare-7ritm lent ; rezistenta mica-7ritm rapid .
xii.
Stabilizarea segmentului pe care isi are originea muschiul care se contracta m respectiva
m1scare.
Variante tehnice :
1. Rezistenta prin scripete cu greutati ;
2. R. prin greutati ;
3. R. prin arcuri sau materiale elastice : - o serie de mici aparate cu arcuri sau elastice sunt folosite mai
ales pentru recuperarea fortei si mobilitatii mainii sau piciorului ; pentru ameliorarea fortei de
prehensiune se folosesc inele de cauciuc, bureti, pere de caciuc.
4. R. prin materiale maleabile (lut, chit, plastilina, ceara, nisip ud, etc)- pentru recuperarea mainii,
degetelor.
5. R. prin apa : rezist opusa de apa unei miscari este cu atat mai mare cu cat (a) suprafata corpului care
se misca este mai mare si (b) ritmul (viteza) de deplasare a corpului este mai rapid. Pentru marirea
suprafetei se aplica pe membrul respectiv diverse palete, flotoare, scuturi, etc-7 pentru miscare se va
dezlocui un volum mai mare de apa, deci este necesara o forta mai mare.
-cresterea vascozitatii prin adaosul unor substante creste rezistenta opusa de acest fluid (namol
fluid)
6. R. realizata de KT : cea mai valoroasa tehnica
- se poate grada in functie de forta muschiului in sine ;
-cand forta muschiului este slaba, este singura metoda de lucru care poate da rezultate.
7. R. executata de pacient (auto-rezistenta)- cu mb sanatos sau utilizand propria greutate a corpului,
pacientul insusi opune o rezistenta dozata.
-se rezuma doar la cateva articulatii : umar, cot, pumn, genunchi, glezna.
TEHNICI KINETICE STATICE
Se realizeaza fara sa determine miscarea segmentului.
1. Contractia izometrica ;
2. Relaxarea musculara :
-relaxare generala
-relaxare locala
Modalitati de realizare a relaxarii :
-constientizarea starii de relaxare musculara ; se executa alternativ contractii statice urmate de relaxari
statice ;
-posturarea segmentului in sprijin pe un plan orizontal sau in chingi, cautand prin inhibitie centrala
suspendarea oricarei activitati musculare in segmentul respectiv ;
-scurtarea ritmica a membrului respectiv executata de un asistent in timp ce pacientul isi relaxeaza
muschii din teritoriul respectiv ;

30

-masaj bland pe muschiul contractat sau vibromasaj in timp ce pacientul 1s1 relaxeaza muschiul
respectiv.

6.0RTEZE
Orteza reprezinta un dispozitiv extern , aplicat unui anumit segment al corpului, pentru a preveni sau
corecta disfunctionalitatea acelui segment
Indicatil- consideratii functionale pentru care se prescrie o orteza :
1. Aliniamentul segmentelor corpului : mentinere, prevenire posturi vicioase, corectare
de formari
2. Mobilitatea articulara:
o promovarea mobilizarii asistate si a controlului motor
o impiedicarea mobilitatii articulare
3. Solicitarea articulara : orteza reduce incarcarea axiala , scade forta care actioneaza la
nivelul articulatiei
4. Protectia- protejeaza local contra altor leziuni ; rol antialgic, scade durerea locala ;
favorizeaza vindecarea tesuturilor traumatizate
Contraindicatii :
1.situatii cand nu asigura o buna functionalitate daca nu poate asigura amplitudinea de miscare articulara
necesara
2.situatii cand nu poate asigura o buna stabilitate articulara
3.cand limiteaza functionalitatea (pacientule mai disfunctional cu orteza decat fara ea)
4.determina presiuni anormale, care induc leziuni cutanate sau leziuni ale tesuturilor subiacente
MEMBRUL INFERIOR
ROL : trebuie sa asigure un mers cat mai eficienta prin :
l .cresterea stabilitatii complexului glezna -genunchi in faza de sprijin
2.ridica degetele de pe sol in faza de balans
3.scad dezechilibrul musculaturii la nivelul gambei, genunchiului (suprima musculatura spastica, asista
musculatura nefunctionala)
4. scad durerea prin scaderea incarcarii si limitarea miscarilor
5. prevenirea sau corectarea deformarilor gleznei, genunchiului
6.faciliteaza anumite scheme de miscare
7.imobilizarea membrului inferior cu diferite patologii

Ortezele membrului inferior trebuie sa asigure un mers cat mai eficient prin : controlul miscarii ( ortezele
dinamice), corectarea eventualelor deformari, compensarea diferitelor disfunctionalitati
Tipuri de orteze :
statice : rigide , cu mentinerea segmentului disfunctional ntr-o anumita pozitie
dinamice : faciliteaza miscarea segmentului respectiv pentru o functionalitate mai buna
biomecanice -rigide : reduc deformarile antepiciorului in var sau valg, sau pentru piciorul pronat
sau supinat excesiv ; se fabrica dupa mulajul piciorului si au incorporati inaltatori plantari mediali
sau laterali
acomodativa (pelota acomodativa): amortizeaza socurile prin distribuirea uniforma a presiunii pe
reliefurile osoase ; pt halux valgus, rigidus, pentru deget in ciocan, pinten calcanean, metatarsalgii
structurale -pentru diferente de lungime ale membrelor inferioare: se corecteaza cu inaltatori
calcaneeni pana la 2 cm ; peste 3 cm : inaltatoarele trebuie aplicate pe exteriorul pantofului
Alcatuire: o parte gambiera si o parte podala, solidarizate printr-o articulatie fixa (rigida) sau mobila
(orteza mobila).
Orteze fixe :
! Orteza glezna picior fixa (AFO = ankle-foot orthesis) - pentru spasticitate severa sau moderata,
durere la mobilizarea gleznei,deficite motorii (picior flasc complet cazut), deformari rotationale ale
complexului glezna picior, instabilitate anterioara genunchi, genu recurvatum <25grade
31

! Orteza picior glezna posterioara : spasticitate mica sau moderata, paralizii ale dorsiflexorilor
plantari, pentru stabilitate glezna ( var equin)
! Orteza spirala glezna picior : spasticitate moderata, deviatie in var equin , tulburari proprioceptive
! Orteza semispirala glezna picior : spasticitate absenta, deviatie var equin, instabilitate glezna
! Orteze genunchi.
Orteze dinamice (hibride) :
? Formata din 2 tije gambiere -mediana si laterala- ce se solidarizeaza inferior pe gamba, si o gheata
ortopedica articulate la nivelul gleznei ;
> Indicatii : afectiuni acute : entorsa de glezna, tendinita achileana, fasciita plantara ; boli neurologice
cu deficit motor gambier.
> Rol : protector
Ortezarea piciorului spastic :
:evaluarea dinamica a spasticitatii se face urmarind comportamnetul piciorului in mers ;
-in timpul fazei de balans- piciorul are aspect scazut, cu imposibilitatea ridicari degetelor de pe sol.
1. Spasticitatea usoara:
-piciorul posterior n pozitie neutra este stabil ; antepiciorul fara supinatie excesiva-7atacul se face cu
talonul.
-in faza de spijin mediu- picior plantigrad (se spijina in totalitate pe sol), ruleaza si permite transferul
greutatii de la calcai la MT.
-in faza de balans piciorul este invar si /sau supinatie.
Orteze : majoritatea ortezelor fixe si dinamice.
2. Spasticitate medie :
-piciorul posterior in var, antepiciorul in supinatie
-Orteze : de reducere a tonusului.
3. Spasticitate severa :
Realizeaza equinul ntregului pcior in faza de sprijin.
-picior posterior invar, atepicior inversie si/sau rotatie interna
-greutatea corpului se sprijina numai pe marginea laterala a piciorului.
Orteze : de reducere a tonusului, + TFNP, +aparat gipsat pentru obtinerea unei corectii de durata.
Orteza de reducere a tonusului
ROL : corectie biomecanica a varului calcanean si a supinatiei piciorului
-restabileste tiparul de rulare a plantei in sprijin (calcaiu-haluce)
-asigura stabilitatea complexului glezna- picior
-reduce cheltuielile energetice cerute de mers-7imbunatateste parametrii mersului
Tipuri:
a) Orteza dinamica glezna-picior (cea mai utilizata):
-contruita pe principiul ca cel mai important aspect al reducerii tonusului este obtinere unei pozitii neutre in
complexul glezna-picior
-mentine antepiciorul si artic subtalara in pozitie neutra
-permite le nivelul gleznei amplitudini gradate de inversie, eversie si plexie plantara si dorsala.
b) Orteze intermediare : cand leziunile neuromusculare sunt evolutive
-se adapteaza permanent deficitului existent fara a necesita modificari esentiale ale formei.
c) Orteze definitive :-lez neuromusculare stabile.
Pentru clonusul mediu si intermitent si spasticitate redusa se folosesc AFO flexibile in dorsiflexie.
Pentru clonusul sever si continuu- orteze de reducere a tonusului.
Modul de realizare
a. cheia succesului- realizarea unui mulaj de gips obtinut in pozitia de spasticitate maxima.
b. strategii noi- feed-back senzitiv realizat de orteza pentru modificarea tonusului prin :
-inibarea reflexelor primitive
-presiuine pe insertia musculara-continua si ferma-7 scade tonusul ; la nivelul then achilean, jonctiunii
tricepsului cu tend achilean, tend rotulian n hiperE genunchi
-stretching prelungit static :design ajustabil ce permite variatii graduale ale pozitiei achiliene ; dinamicresorturi, arcuri - mai eficiente.
-proprietatile fizice ale materialelor influeanteaza tonusul muscular astfel :
-materiale pasive- plastice-7efecte inhibitorii pe tonusul muscularpentru ca nu se deformeaza in
timpul contractiei
-materiale active-spume, benzi elastice-7 efect stimulatro asupra musculaturii subiacente (FNP)

32

Contraindicatil :
-edeme;
-equinovarul rigid-necesita chirurgie.
COLOANA VERTEBRALA
lndicatii:
:Prevenirea/corectarea diformitatilor sau pozitiilor vicioase ;
-controlul durerii
-stabilizarea segmentelor vertebrale (fr, listezis)
-imobilizare <lupa traumatisme, chirurgie
-scaderea incarcarii axiale (suprasolicitare).
Cauze de abandon :
-7discomfort, durere locala
-7complicatii diverse: leziuni tegumentare, compresii pe nervi, atrofii musculare.
-7creste consumul energetic pentru ambulatie si ADL
-7afectarea funct CV si respiratorii
-7design neplacut.
Tipuri:
Orteze cervicale : Minerva pentru miscari de flexie si lateralitate ; poate face miscari rotatorii
Orteze lombo-sacrate- functie de miscarea predominant restrictionata :
-pentru controlul miscarii de F si IL- centura spatar si centura Knight
-pentru controlul miscarilor de E si IL- centura William si corsetul lambo-sacrat standard.
1. Centura spatar : rigida
-banda sub vf omoplatului si la jonctiunea sacrococcigiana (blocheaza IL) si 2 benzi intarite pv. lombosacrat si support abdominal (blocheaza F-E la niv Ll-L4).
lndicatii : durere lombara inferioara, post HDL operat, ngrijire fr. vertebrale.
2.0rt. Knight : mai bun control al IL
Indicatii : durere lombara inferioara, spondilolistezis.
3. Centura William : dinamica
-pentru controlul E si IL
-banda elastica la nivelul abdomenului (permite F) si 2 benzi rigide -pelvina si toracica-unite prin 2 benzi
laterale si benzi oblice mai subtiri.
Indicatii : spondilopiza si spondilolistezis
CI : fr compresive.
4. Corsetul lombo-sacrat- idem
5. Corsetul sacro-iliac : de la creasta !iaca la trohanterul mare si anterior pana la simfiza pubiana.
Indicatii : post partul si instabilitatea sacro-iliaca.

MEMBRUL SUPERIOR
Roluri : de a mentine postura corecta in :
a) refacerea aliniamentului, corectand dezaxarile si deviatiile in ax
b) in pozitia de repaus suportul segmentului afectat,
c) protectia segmentului afectat,
d) functionalitate in pozitiile de solicitare a diferitelor activitati
Obiective:
l .mentinerea pumnului, mainii si degetelor in pozitii care sa favorizeze activitatea
2.incurajarea pacientului pentru refacerea schemelor si aspectelor functionale
Indicatii : posttraumatic, leziuni de nervi periferici, sindroame dureroase intense (AND, sd de tunel
carpian), pentru ameliorari functionale post AVC, SM, TVM
Prehensiunea- 3 tipuri :
pensa digito-digitala : vf index-vf police : de precizie ; vf polic-vf oricare deget : de precizie
-digito-laterala : police-partea lat index-de forta (prinderea creionului)
-latero-laterala : degete 2-5 (tigara) : de forta
-tridigitala (bila)-vfpolice-index-medius

33

-subtenninala :falanga distala police-falanga distala orice deget (prinderea unei foi de hartie)de precizie
pensa digito-palmara : cilindrica-de farta si sferica
pensa digitala de forta : cu degetele flectate ca un carlig (pentru agatare, purtare de obiecte
grele).
Tipuri:
/ detenodeza
/ de pumn- se termina in palma
/ pumn-mana-se intinde pana la vf degetelor
/ pumn-police
/ de mana- incepe <lupa articulatia pumnului
/ de police
/ de degete
/ de reducere a tonusului
/ prefabricate pentru asistare ADL.
Ortezele statice sau pasive : se folosesc pentru :
- punerea articulatiei in repaus si imobilizare
-pozitia corecta neutra pumn-mana: MCF-flexie 60-90grd, IFP IFD flexie 0-45 grd, pumn-neutra sau
usoara extensie.
- pentru controlul durerii,efect antialgic
- pentru combaterea posturilor vicioase, pozitionare corecta si mentinerea axului articulatiei
- combaterea si prevenirea contracturilor
-mentinerea nivelului functional
-stabilizarea si pozitionarea uneia sau mai multor articulatii in pozitie functionala, pentru a facilita
activitatea corecta.
lndicatii : mana flasca din SNC, contractura Dupuytren, status post chir. Plastica, b. artic. inflamatorie
sau degenerativa in puseu, posttraumatic.
Orteze dinamice : au componente mobile, preiau din functionalitatea segmentului, permitand miscari
controlate ; roluri :
-sa corecteze progresiv fortele de deformare, care apar datorita dezechilibrelor segmentare musculare
-sa intretina tonusul muscular si sa stimuleze cresterea fortei musculare
-sa mentina elasticitatea articulatiilor si a structurilor periarticulare
-sa intretina schemele de miscare
-sa corecteze deformarile induse de deficitul muscular de tip neurogen , suplinind deficitul si permitand
o activitate normala.
/ Orteza de tenodeza : orteza pseudodinamica pentru controlul prehensiunii
-pentru pacienti cu leziuni medulare C6-C7
-pentru a functiona e nevoie de farta musculara > 3+ pentr extemsorii radiali ai carpului, prin
intermediul carora va facilita flexia pasiva police si degete 2-4 si pozitionarea pentru pensa
tridigitala.
/ Orteza de pumn : cuprinde palma, pumnul si 1 /3 prox. a antebratului.
-asigura funct mainii
-support pentru pumn, se poate realiza FIE degetelor
-protej eaza tendoanele E
-dupa tenosinoviectomia flexorilor.
/ Orteza pumn-mana : de repaus
-cuprinde vf degetelor pana la 1/3 prox a AB
-impiedica contractia musculara
-se poarta noaptea.
/ Orteza pentru mana din PR : support articular si periarticula
-stabilizeaza miscarile eficiente ale articulatiei
-aliniament corect
-asigura integritatea tendoanelor si mpiedica deviatiile.
/ Orteza de deget (inelare):
-gat de lebada : evita hiperE IFP

34

-butoniera : evita flexia IFP .

./ Orteza de police : fixa
-stabilizeaza artic. carpo-metacarpiana a policelui
-gutiera dorsala
./ Orteza de reducere a tonusului :scade spasticitatea flexorilor
-mentine arcurile palmare
-pozitioneaza degetele in E si ABD
./ Orteze prefabricate pentru asistarea ADL : din piele/ mulate, usoare, flexibile
-au la nivelul palmei un dispozitiv in care se pot fixa tacamuri, ustensile pentru toaleta, scris,
etc.
-este necesar controlul volunrat umat, cot.
-Indicatii: hemiplegie, TVM C5-C6.
Leziuni de neuron motor periferic :
-paralizia de plex brahial : orteze de sustinere a mb. superior, cu bratul in abductie si RE
-paralizia de n. musculocutan- orteza pentru asistarea flexiei cotului
-nervul ulnar: afectare distala la nivelul AB : orteza pentru sustinerea lombricalilor
-leziuni median deasupra cotului :afecteaza pronatorii, flexorii pumnului si degetelor, flexorii policelui,
abductor, opozant police- deficienta mare de prehensiune : orteza cu hamac pentru pumn
-la nivelul pumnului (sd. de tunel carpian) : afectati mm eminentei tenare-compensare pri.n ortezare
-leziunile de n. radial : paralizie pentru extensie: pumn, police si degete :orteza pentru sustinerea
pumnului in pozitie functionala care sa amelioreze prehensiunea ; orteza de tip mamac pe fata
volara :sustine dorsiflexia, asista mobilitatea in ectensie a artic MCF, stabilizeaza artic IF police

7. Terapia ocupationala a sistemului locomotor

Reprezinta o modalitate speciala de KT care utilizeaza exercitii fizice din activitatiile umane obisnuite
(de viata, de munca,de divertisment). Face parte din programul de kinetoterapie si este
indispensabila.Se adreseaza atat nivelului functional cat si psihologic.
Obiectivele principale :
refacerea mobilitatii de miscare sub toate aspectele ei :amplitudine, forta, rezistenta musculara,
abilitate si coordonare.
refacerea pe plan psihologic,
Terapia ocupationale specifica : se adreseaza deficitului functional al pacientului, se adapteaza
permanent gradului si formei de deficit si se aleg acele activitati care solicita maxim deficitul functional
al pacientului
Terapie ocupationala nespecifica : se adreseaza organismului ca un ntreg sau unor deficite
complementare. ex paralizie de plex brahial mb sup drept: TO specifica: recuperarea membrului
superior dr., TO nespecifica pt dobandirea abilitatii mainii stg.

Reguli de stabilire a tipurilor de exercitii de TO :

analizarea precisa deficitului functional al pacientului dupa bilant complet, clinic,anatomic,
kinetologic, psihologic, social, profesional
stabilirea tipului de TO necesara pacientului respectiv : se stabilesc cele mai indicate activitati
activitatile sa fie simple, usor de invatat si executat
activitati obisnuite, cunoscute de majoritatea oamenilor fie din meseriile de baza, fie chiar din
meseria pacientului

35

este de preferat ca activitatea sa fie agreata de pacient , astfel incat sa-1 solicite atat somatic cat
si psihic
activitatile sa fie variate, pentru a se evita monotonia
activitatile sa necesite un efort progresiv gradat
sa desfasoare mpreuna cu alti pacienti
sa fie permanent supravegheat de KT.

Tehnici de terapie ocupationala :

1. tehnici de baza : olarit, prelucrarea lemnului, fierului, mpletit de nuiele, rafie.Sunt
tehnici esentiale care nu trebuie sa lipseasca din serviciile de TO. Fiecare din activitati
este alcatuita dintr-o suita de subactivitati, fiecare necesitand gestici diferite.
2. tehnici complementare: cuprinde celelalte activitatii lucrative umane : marochinarie,
tipografie, dactilografie, strungaria, prelucrarea cartoanelor. Fiecare dintre aceste
activitati poate deveni un scop n reconversia profesionala a celor cu handicap
3. tehnici de readaptare: formate din totalitatea asctivitatilor zilnice casnice, familiare
Se adapteaza mediul ambiant la capacitatile functionale ale bolnavului.Exp : de la
adaptarea cozii de lingura, pantofi cu scai, fara sireturi, adaptari pentru deplasare in
mijloace de transport, adaptari ultile la domiciliul pacientului, orteze, dispozitive de
deplasare
4. tehnici sportive : sunt incluse sporturi sau parti din acestea : aruncarea cu mingea la
cos, tenis de masa, badminton, golf, tras cu arcul
5. tehnici recreative : sah cu piese grele, popice, jocuri cu piese de plumb, tintar cu piese
care de nfig in gauri preformate
6. tehnici de exprimare -cuprinde activitati artistice : scris, desen, pictura, sculptura,
gravura ; reprezinta o modalitate de reintegrare sociala si profesionala a pacientiilor

Obiectivele TO :
1. educare sau reeducare motorie si psihomotorie
2. reeducare senzoriala
3. integrare familiala
4. readaptarea si integrarea in mediul social si profesional
5. refacerea gestualitatii, reantrenarea si adaptarea la viata cotidiana a pacientului
6. adaptarea la un handicap
7. obtinerea independentei maxime posibile
8. stimularea gandirii libere pozitive
9. independenta in ADL +transferuri
Performanta ocupationala reprezinta capacitatea persoanei de a realiza sarcini cerute de rolul sau in
raport cu etapa de dezvoltare.
Domeniile de performanta sunt : autoingrijirea, productivitatea in munca, relaxarea. Acestea intra in
interactiune cu mediul fizic, mediul social, mediul cultural.
TO actioneaza asupra persoanei prin implicarea in activitati cotidiene, sarcini domestice, gesturi
profesionale, jocuri, si asupra mediului inconjurator prin propunerea de solutii practice pentru a
modifica mediul cu scopul de a-l face accesibil persoanelor dizabilitate.
Planul TO:
1. Evaluarea :
-culegerea datelor, identificarea problemelor
-evaluarea propriu-zisa a persoanei
-analize, interpretarea datelor.
2. Planificarea tratamentului :
36

-crearea unui mediu propice

-definirea obiectivelor
-stabilirea metodelor de interventie si alegerea activitatilor si adaptarilor necesare.
-stabilirea calendarului
-discutarea planului de tratament cu pacientul si terapeutul.
3. Interventia :
-motivatia
-dezvoltarea/mentinerea functiei
-restabilirea functiei
-preventia.

Tehnici de terapie ocupatioanla in recuperarea prehensiunii.

Terapia ocupationala pentru prehensiune cuprinde 3 tipuri de exercitii, in functie de scopul
urmarit.
1. reeducarea activitatii zilnice (ADL), de la inchisul ferestrei, manuitul cutitului si furculitei.
2. reeducarea gestualitatii necesita activitate profesionala sau dobandirea unei abilitatii pt
reorientare profesionala.
3. invatarea de abilitatii incomplete (trucate) necesare folosirii obiectelor sau instrumentelor
profesionale (ex caratul unei cutii nu se face prin priza digitala ci prin priza palmara).
Reguli:
1. se ncepe cu exercitii analitice apoi globale
2. intai prizele simple apoi complexe
3. pacientul priveste activitatea
4. varietate, sa nu fie plictisitor, se lucraza de mai multe ori pe zi
5. pentru reprofesionalizare: exercitii profesionale alternative cu cele recreative
6. aparatura sa nu lezeze integritatea mainilor
7. activitati care sa suprasolicite ntreg lantul cinematic

Tipuri de prehensiunie :
>- p. terminala-fina: apucarea unui ac de pe masa
:;.... p. subterminala : foloseste activitati cotidiene ; permite apucarea obiectelor cu 2-3 degete ; priza
bi digitala.
:;.... P. subtermino-laterala : "pensa de cheie ,pensa de scris
).. P. police-digito-palmara : palma+ 4 degete+ police
).. P. prin opozitie digitopalmara : purtarea unui geamantan
, P. latero-laterala : tigara, pensa de forta.
Scopul :
-refacerea ADL
-refacerea gesturilor necesare pentru munca/profesie
-invatarea unor abilitati trucate pentru a realiza toate actiunile folosind restantul functional
Se folosesc :
! Pentru citit : suporturi pentru a evita contractia muschilor interososi
! Pentru alimentare : adaptarea tacamurilor : manere groase si lungi
! Orteze de stabilizare si de corectare
! Adaptarea mediului casnic : vase de bucatarie usoare, imbracaminte si incaltaminte simple si
usoare, borcane ce se deschid usor, nu orin insurubare ci prin presare, usi ce se deschid prin
mpingere.
Prehensiunea este cel mai adesea afectata in boi reumatologice : PR, artroze severe, neurologice :
hemipareza, tetrapareza, n. periferici : radialul - nu fixeaza pumnul, medianul- pierde opozitia
policelui, cubitalul- afectarea miscarilor de finete.
Metodologie :
1. tehnici de baza : olarit, tesut, tamplarie, impletit
2. tehnici complementare : dactilografie, marochinarie

37

3. tehnici de readaptare : tacamurile, obiecte de toaleta, sisteme de nchidere-deschidere, imbracaminte

cu nasturi putini, incaltaminte fara siret, cu scai.
4. orteze : de repaos - conservarea pozitiei functionale
-de reducere a tonusului-spasticitate pe F-7pozitionare in E
-dinamice- pentru police : fixarea police h1i in ABD, pareza de radial-pumn in E, degetesemiflexie.
-prefabricate-pentru asistarea ADL.
5. tehnici de exprimare : scris, desen, gravura.
6. activitati sportive : sah, obiecte ce se introduc in gauri preformate.
Tehinici de terapie ocupationala pentru recuperarea mersului
l.TO actioneaza asupra persoanei si asupra mediului.
2.se va evalua pacientul functional si se va stabili gradul de dependenta , evaluare clinica si evaluare
socio-profesionala.
3.mersul afectat in diferite afectiuni : afectiuni reumatologice- PR, coxartroza, gonartroza (reumatism
degenerativ), posttraumatic, neuro- hemiplegie (NMC, NMP)
4.metodologie :
a) metode neesentiale :
-crearea unor scheme practice de mers
-antrenarea noilor scheme de mers- pe principiul progresivitatii miscarilor
-in antrenarea mersului se va introduce si transferul
b)metode auxiliare : de readaptare
-folosirea de mijloace asistive : carja/ baston, cadru, scaun cu rotile- pentru amblatie unde
mersul nu este posibil.
-se vor corecta tulburarile de statica-sustinatori plantari
-orteze : de repaos- conservarea ROM functional, evitarea posturarii in pozitii nefavorabile
-de reducere a tonusului muscular
-dinamice-pentru dorsiflexia plantara (SPE)
-de glezna si genunchi-instabilitate anterioara.
Se va adapta mediul casnic pentru deficitul motor (se vor inlatura obstacolele : covoare, suparfete pe
care se poate aluneca, praguri, etc.)

8. Masajul tractiunile si manipularile

Masajul reprezinta o serie de manevre manuale sau tehnice, variate, aplicate sistematic pe suprafata
organismului in scop fiziologic, curativ, profilactic sau terapeutic. Stimuleaza pielea determinand
reactie vasculara, biochimica , stimulare senzitiva si induce reactii de tip reflex in vecinatatea zonei de
masat sau la distanta.
Efecte terapeutice
Efecte locale :
Actiune sedativa asupra durerilor de tip nevral1:,ric, musculare sau articulare.
Efect miorelaxant pe contracturile musculare
Actiune hiperemianta locala , de imbunatatire a circulatiei locale manifestata prin imosirea si
incalzirea locala
Efecte asupra circulatiei venolimfatice : inlaturarea lichidelor interstitiale de staza ,cu accelerarea
proceselor de absorbtie si reparatie in regiunea masata
38

Efecte trofice asupra pielii, tesutului subcutanat, structurilor musculo-ligamentare

Facilitare neuroproprioceptiva (tehnica Bunget) sau exteroceptiva
Generale:
Stimularea functiilor aparatului circulator si respirator
Cresterea metabolismului bazal
Efecte favorabile asupra starii generale a bolnavului, cu imbunatatirea somnului si a
oboseli musculare.
Reechilibrare neuro-vegetativa
Efecte reflexogene la distanta
Cel mai important mecanism este reprezentat de mecanismul reflex. Acesta pleaca de la
exteroreceptorii din tegument, de la proprioreceptorii din muschi, tendoane ~ iau nastere stimuli de
diferite intensitatii ,care pornesc spre SNC. Aceste efecte reflexe explica efectele generale ale
masajului.
Indicatiile masajului :
-afectiuni ale aparatului locomotor insotite de durere
Dureri periarticulare : netezire, frictiune ;
Dureri tendinoase si teno-periostale ;
Dureri musculare si contracturi : petrisaj profund
- afectiuni reumatice :
Cervicartroza, nevralgii cervicobrahiale ; masaj spate si umeri, mobilizare coloana
cervicala
Dorsalgii acute si cronice- masaj sedativ, decontracturant, tonic, stimulant
Lombalgii din artroza lombara ; masaj transversal profund, frictiuni interscapulare
Lombalgii in deformarii, anomali structurale- masaj decontracturant transversal profund
Dureri lombare difuze de origine vasculara
Lombalgie si lombosciatalgii de origine discala- in faza acuta se face la distanta pe zona
cervi co-dorsala
Coxartroza - se executa pe zonele contractate : fesier mic, mijlociu si tensor al fasciei
lata
Artoza femuro-patelara, sindroame rotuliene.
Glezna si complex picior: masaj transversal profund
Umar- artroza stemo si acromio-claviculara ; tendinite si tendinoze, dureri musculare ;
AND ; sdr umar-mana
Cot pumn mana :epicondilite, epitrohleite
-afectiuni neurologice periferice si centrale, cu durere, hipotonii , hipotrofii musculare
Atrofi musculare : masaj prin petrisaj profund+electrostimulare + KT refacerea
miscarilor active si a fortei musculare.
-sechele posttraumatice ale aparatului locomotor
-afectiuni dennatologice :escare , cicatrici, infiltrate celulitice,subcutanate, hematoame mici
-edeme postraumatice, postchirurgicale
-Fibroza- trebuie asociat cu posturi, mobilizari pasive, ET (parafina, infrarosii, ultrasunet, unde scurte)
-Afectiuni aparat circulator: arteriopaii (masaj centripet) flebite (masaj in zona abdominala, crurala,
gambiera, plantara). Varice-se evita pachetele varicoase.
-in geriatrie, la gravide, la obezi
-in medicina sportiva
Contraindicatiile masajului :
Absolute:
reumatisme inflamatorii in puseu,
boli acute infectioase,
fragilitate vasculara, flebite, tromboflebite,coagulopatii, afectiuni hemoragipare,
39

infectiile , inflamatiile si afectiunile pielii ( piodermite, furunculoze, zona zoster, micoze, cancere
cutanate),
TB pulmonar si extrapulmonar,
ulcer gastric sau duodenal in criza, litiaze veziculara, renala ;
pe musculatura spastica (in spasticitatea neurologica)
Relative:
dermatologie: psoriazis, eczema, prurit;
fragilitate cutanata la varstnici si copii ;
unele traumatisme recente ale aparatului locomotor ( entorse , fracturi)
spasmofilie asociata cu entezopatie -+se utilizeaza tehnici blande, sedative de masaj asociate cu
tehnici de relaxare
zone topografice in care masajul este relativ contraindicat : nu se face masaj in fosa poplitee,
triunghiul lui Scarpa, plica cotului, zona anterioara a gatului, zonele cu varice
ln functie de efectele instalate :
I.Tehnici de masaj clasic cu efect sedativ: netezirea ( efeuraj) si vibratia
2. Tehnici de masaj clasic cu efect excitant, tonizant : frictiunea, framantarea, tapotajul,petrisajul si alte
tipuri de presiuni cu mobilizarea tegumentului si a structurilor subiacente
Manevrele de masaj sunt:
Principale : Netezirea, Framantarea, Frictiunea, Tapotamentele, Vibratia
Secundare : Cernutul si rulatul, Presiuniile, Tractiunile, Scuturari, Geluire, Ciupire

Frecventa masajului este de 1-2 ori pe zi, cu durata de 5 - 25 min. in afectiunile acute si dureroase 3--5
min, masajul general poate dura 45-50 min. Masajul trebuie sa fie urmat de mobilizari.
1.N etezirea ( efleuraj) : este manevra care consta in alunecari usoare ritmice, superficiale, aplicate cu
palmele pe suprafata corpului ; este o manevra cu care se ncepe si se termina masajul si de trecere de
la o tehnica la alta ; ritmul este lent
-este manevra de introducere si de ntrerupere.
Se executa prin usoare atingeri cu palma sau pulpa degetelor plimbate pe regiunea de masat, cu
mangaierea suprafetei pielii in general in directie centripeta sau paralel cu fibrele musculare.
Rol- insensibilizarea planurilor superficiale, permitand sa se exercite presiuni asupra planurilor
profunde.
Efect: sedativ al durerii.
Se poate executa cu palma ntinsa, policele, eminenta tenara, degetele ndoite( masaj pieptene).
Se fac trasaturi lungi, line, depasind regiunea dureroasa
Forme de netezire
Cu fata palmara si cu degetele lipite ; axul mainii poate fi paralel, oblic sau perpendicular pe
directia de miscare
Cu doua degete usor departate
Netezire in pieptene
Netezire romb (doar lombara)
Netezire cu palmele si degetele departate (intercostala)
Principiul este de activare a circulatiei sangelui in capilarele si venele superficiale si accelerarea
limfei in spatiile intercelulare sau in vasele limfatice
Netezirea influenteaza in special calea reflexa. Este o manevra linistitoare, antialgica,
decontracturanta, bine tolerata
2.Vibratiile: miscari oscilatorii ritmice, tremuraturi rapide transmise tegumentului printr-o succesiune
de presiuni si relaxari , fara ca mana maseurului sa se desprinda de pielea regiunii masate. Se executa
cu varful degetelor, fata palmara, cu podul palmei, cu policele, cu o mana sau cu ambele maini.
Miscarile vibratorii se fac din articulatia pumnului sau cot .
In functie de regiunea masata se combina cu frictiuniile si framantatuL
Reprezinta o manevra linistitoare, cu efect sedativ , realizata cu amplitudine moderata, reduce
sensibilitatea nervilor din piele si tesuturile superficiale. Activeaza circulatia superficiala, au efect
antialgic si decontracturant.
40

Daca se executa pe suprafete mai mari cu toata palma sau cu degetele intinse si forta mai mare,
miscarile se transmit si tesuturilor profunde luind denumirea de "tremuratura" sau"' scuturatura".
3.Baterea (percutia) : ciocanirea tesuturilor cu ajutorul mainilor, a caror pozitie variaza de la caz la
caz . Se aplica la bolnavii la care urmarim efecte mai puternic excitante asupra tesuturilor, pe suprafete
man.
Moduri de executie
cu palma ntinsa sau putin ndoita, n serii de lovituri mici aplicate rapid.
cu partea cubitala a mainii ( hasurare a tesuturilor)
cu dosul mainii;
cu varful degetelor, sau cu pulpa degetelor;
cu pumnul;
cu paretea cubitala a degetelor.
4.Frictiunea : mana se deplaseaza odata cu tegumentul in limitele permise de elasticitatea
tegumentului, se mobilizeaza planul superficial pe planul profund
Asemanatoare cu netezirea dar concomitent se executa o compresiune.
Se face cu varfurile degetelor, executand concomitent cu presiunea miscari longitudinale de
du-te vino (la membre) si circulare (pe suprafete mai mari), spiralate in dreptul articulatiior
Exista mai multe forme : cu doua degete usor departate de-a lungul coloanei vertebrale ; deget
peste deget (articulatii, in jurul omoplatiilor) ; cu toate degetele lipite ; cu cotul (situatii
speciale, m fesieri, sportivi).
Dupa intensitate, frictiunea poate fi superficiala, medie sau profunda. Ritmul este variabil.
Cele 2 maini pot face frictiuni de tip convergent sau divergent.
Efectele sunt in general pe cale reflexa. Influenteaza tesuturile moi, marindu-le supletea,
radandu-le elasticitatea. Favorizeaza circulatia locala, stimuleaza schimburile nutritive, reduce
contractura, stimuleaza SNP si SNC
O forma speciala de frictiune este masajul cu gheata.
5.Petrisajul: necesita obligatoriu ambele maini; se face cu fata palmara sau cu degetele; se face pe
regiuni cu mase musculare voluminoase- brate, coapse, fese, gambe, ceafa, abdomen, etc.
-se face prin prinderea maselor musculare prin tegument si deplasarea lor transversal imprimandu-le
concomitent o miscare de torsiune
mai multe forme:
-petrisaj longitudinal: pe muse. membrelor
-petrisaj in reptatie- pentru membre sau zona cervicala: policele ramane fixat si se face pertisaj
prin mobilizarea celor 4 degete din aproape in aproape
-petrisajul in torsiune: masaj prin actiune tangentiala sau perpendiculara pe zona de tratat, cu
miscare simultana a mainilor in sens opus , fara alunecare pe tegument;
6.Presiunile profunde cu alunecare: presiuni puternice la nivelul tegumentului care antreneaza si
masele musculare subiacente; cu una sau ambele maini, alunecare simultana sau alternata
- se fac manevre n sens longitudinal si centripet sau cranio-caudal
-ritmul este relativ lent
-au efect reflex si efect mecanic, prin stimularea circulatiei de ntoarcere ,cu actiune asupra circulatiei
venoase profunde si limfatice
7.Presiuni locale statice: sunt efectuate cu una sau ambele maini, una peste alta, sau cu talonul mainii,
policele sau antebratul; se executa o presiune perpendiculara pe zona de tratat, progresiva pana la o
intensitate maxima si apoi se decomprima progresiv; ritmul este lent
-efect sedativ, antispastic la nivelul maselor musculare
-presiunile locale dinamice cu miscari longitudinale ale mainii, talonului au efect de stimulare a
drenajului limfatic
8. Fulajul: presiuni locale exercitate cu ritm rapid de-a lungul traiectului muscular, executate cu mana,
pulpa degetelor, talonul mainii; se pot utiliza alternativ ambele maini;
- efectul este antispastic, miorelaxant
9.Rularea , framantarea : un segment de membru se prinde intre cele 2 maini si se mobilizeaza
masele musculare in jurul diafizei , ca si cum ai rula un cilindru ; se face un contact uniform pe toata
suprafata, ritmul este lent
-are efect miorelaxant, efect reflex de stimulare a cfrculatiei, a metabolismului
41

-se face pentru brate, coapse, gambe ; in zonele mai mici, exp mana, picior, antebrat rularea se
efectueaza cu ambele maini si pe muschi si pe masele osoase
-se poate face si cu prinderea tesuturilor intre 2 degete, intre degete si talonul mainii, se poate face cu o
mana sau cu 2 maini
10.Tapotamentul: lovire usoara si ritmica a tesuturilor moi. Este o manevra foarte excitanta
Forme de tapotament :cu partea cubitala a degetelor, cu palma caus, cu pumnii, cu varful
degetelor in picatura de ploaie.
Fiind o manevra foarte excitanta, se executa <lupa ce corpul este pregatit prin manevrele
precedente.
Influenteaza ramurile periferice ale nervilor senzitivi. Creste tonusul muscular, creste afluxul de
sange in regiunea masata, stimuleaza functiile nutritive locale. Este o manevra foarte folosita in sport la
incalzirea si stimularea corpului.
Tehnici particulare de masaj

Masajul transversal profund codificat de tip Cyriax: o tehnica speciala de masaj care realizeaza o
solicitare mecanica de tip mobilizare intre ntinderea activa si pasiva
Efecte:
a.efecte antialgice , sedative prin actiune la nivelul tendoanelor- se produc procese de hiperemie si
stimulare a circulatiei locale, ruperea aderentelor, cresterea eliminarii substantelor algogene, exp .
substanta P
b.de rearmonizare functionala
Acest tip de masaj trebuie urmat de exercitiu activ.
Indicatii: manifestari dureroase posttraumatice , ale aparatului musculotendinos si capsulo-ligamentar
-patologie capsulo-ligamentara: entorse recente, sechele postentorse, capsulite
-patologie tendinoasa:tendinite traumatice, postraumatice, tendinoze, tenosinovite
-patologie musculara: sechele post lovituri sau fracturi musculare
Contraindicatii:artrite septice, posttraumatice, in cadrul bolilor reumatice (LES, spondilita, psoriazis,
guta), calcificari periarticulare, calcificari musculare, bursite
Conditii de aplicare :
sa se cunoasca exact tipul de leziune, delimitarea zonei de masat
degetul maseurului si pielea pacientului trebuie sa realizeze un tot unitar , fara sa se faca
frecare
frictiunea trebuie sa fie perpendiculara pe fibrele tratate, pe planul de tratat ; o frictiune
longitudinala nu face decat sa deplaseze sangele si limfa, o frictiune transversala mobilizeaza
tesuturile in ansamblu
amplitudinea de miscare trebuie sa fie suficienta pentru a determina mobilizarea transversala a
structurilor tratate
profunzimea manevrei este in functie de structura afectata, cu cat leziunea este mai superficiala
cu atat efectul este mai bun
pacientul trebuie sa fie intr-o pozitie cat mai buna, cu muschii relaxati ;prin tehnica masajului
transversal , tendoanele si ligamentele sunt puse in tensiune, pe cand muschii sunt relaxati

Tehnica de aplicare :
-se foloseste pulpa indexului intarita cu sprijinul mediusului la nivelul falangei distale index, fata
dorsala ; mediusul intarit de index ;pulpa degetelor 2 si 3 sau 2,3 si 4 ; fata dorsala falanga 2 index ;fata
dorsala artic. IFP index
-ritmul : n functie de toleranta pacientului
-durata: leziunile ligamentare si tendinoase acute- 1-3 minute; cronice 10-15 minute; se aplica in
prealabil efleuraj 15 min.
- frecventa de 2-3 ori/zi ; numarul sedintelor, in functie de reactiile pacientilor la masaj :
se urmaresc: durerea locala ce poate creste in primele 2-3 min. si dispare progresiv,( o durere ce se
intensifica in timpul sedintei necesita ntreruperea tratamentului semnificand o reactie periostala sau o

42

leziune tendinoasa grava). In cursul tratamentului pot apare evolutii fluctuante ale tabloului clinic cu
reaparitia progresiva a sindromului dureros, ceea ce necesita oprirea acestuia 2-4 sapta mani .
Conduita specifica de tratament
Leziuni ligamentare recente
Inceputul tratamentului- prima saptamana: poate fi imediat dupa leziune, dupa stabilirea
diagnosticului de catre medicul specialist recuperator care indica manevra.( nu toate
leziunile ligamentare pot beneficia de MTP, de ex.- entorsele medii si grave nu beneficiaza).
Se executa efleuraj regional sedativ si analgezic, timp de 10- 20 min.Apoi 1-3 min. MTP pe
ligamentul lezat, la final aplicatie de gheata 20-30min
Incepand din a doua saptamana:-prelungirea manevrei de MTP, la care se poate adauga
fizioterapie (electroterapie antialgica, ultrasunet) si exercitii izometrice pentru muschii ale
caror tendoane ar putea intari actiunea ligamentului lezat
Din saptamana a treia: <lupa caz- ex. dinamice rezistive cu modulare proprioceptiva si
reintegrarea articulatiei lezate in schemele motorii globale. MTP se practica pana la disparitia totala
a durerii. Pentru leziunile ligamentare ale membrului inferior este de remarcat faptul ca aceste
leziuni antreneaza frecvent fabricarea unor scheme motorii anormale, care tind sa evite solicitarile
ligamentului lezat (generatoare de durere) si care se pot pereniza
Leziuni ligamentare vechi
Progresiunea tratamentului este identica cu situatia precedenta cu deosebirea ca punctul de
plecare corespunde stadiului 2 (durata MTP este de 10-15 min.).
Experienta clinica arata ca exista sechele dureroase postentorsa cu inhibarea unor engrame
motorii chiar si dupa ani de zile de la traumatism, situatii susceptibile de ameliorare prin
utilizarea MTP.
Leziuni musculare
Se poate ncepe MTP abia <lupa trei saptamani de repaus muscular. In aceste situatii contractia
musculara este perturbata datorita existentei unor aderente care mpiedica alunecarea fibrelor
musculare . Cyriax insista asupra faptului ca nici ntinderile pasive (stretchingul pasiv), nici
tehnicile active de ntindere musculara ( stretchingul activ, izometric si inhibitia activa) nu
sunt suficiente.
Mai intai se cerceteaza cu atentie segmentul lezat(consistenta, durere provocata ) ceea ce
permite maseurului sa localizeze cu precizie manevra. Se va executa MTP cu pulpa degetelor,
transversal, pe muschiul relaxat, timp de 1Omin. sub rezerva aparitiei durerii.
Dupa efectuarea MTP, inca de la nceputul tratamentului, vor fi solicitate pacientilor contractii
musculare voluntare , initial analitice apoi globale.
Drenajul manual limfatic (Leduc)
-scopul : drenarea formelor de edem de origine venoasa, cardiaca sau limfatica
Aspecte tehnice
I. Drenajul ganglionilor limfatici - in scopul evacuarii continutului lor prin presiuni repetate lent, de
intensitate medie.
Ganglionii limfatici sunt localizati in regiuni bine definite ale corpului, grupati in relee, talia lor
variind intre dimensiunile unui bob de orez si ale unui sambure de maslina.Forma lor este
ovala.
Aspecte tehnice: mana se aplica pe grupul ganglionar, cu degetele perpendiculare pe vasele aferente, se
exercita presiuni moderate cu un ritm de 2-3 miscari in 10 sec. Miscarile mainii, lente si blande se
repeta de 10- 12 ori pe fiecare releu ganglionar
II. Drenajul de apel
se realizeaza asupra vaselor colectoare limfatice in scopul evacuarii limfei din acestea, exercitand o
aspiratie la nivelul regiunii drenate.
Colectoarele limfatice acompaniaza reteaua venoasa, sunt numeraose, rolul lor consta in
drenajul limfei recoltate in prealabil de capilare catre releele ganglionare.
Aspecte tehnice: ritmul manevrei se executa o suita de miscari lente- 3 pe sec. , repetat de 3-4
ori in acelasi loc

43

Stimularea colectoarelor incepe la radacina membrelor( miscari de circumductie umar, sold

asociate cu presiuni alternative pe zona respectiva).
Dupa ce se face drenajul releelor ganglionare mainile se deplaseaza progresiv spre regiunea de
tratat.
Manevrele incep din proximal inspre distal.
Degetele se aplica perpendicular pe vasele limfatice cu presiune moderata.
Ritmul manevrei- de aproximativ trei la 10 secunde. Sunt suficiente 2,3, 4 manevre exercitate
pe acelasi loc
III. Drenajul de resorbtie: in edeme periferice care invadeaza tesuturile intradermice si fasciile
superficiale
Se realizeaza la nivelul zonelor infiltrate si are scopul de a dirija lichidul interstitial spre
capilarele limfatice si limfa catre canalele colectoare.
Aspecte tehnice: manevra de "resorbtie" se exercita <lupa manevrele de apel in zona distala
edemului catre regiunile neinfiltrate, in succesiune de 3- la 1O sec.
Daca edemul este important, el trebuie "fragmentat" adica el va fi drenat progresiv din
aproape in aproape : BA, apoi CB si asa mai departe pana ce toata zona va fi dezinfiltrata.
Mainile trebuie sa inglobeze zona edematiata in totalitate sau pe fragmente, presiunea fiind
orientata catre colectoare.
Manevrele trebuie sa fie lente in succesiuni de presiuni si relaxari. Presiunile propulseza limfa din
capilare catre colectoare iar relaxarile permit capilarelor sa se umple din nou
lndicatii:
edeme de origine venoasa , cardiaca sau limfatica( exceptie - edemul elefantiazic congenital)
procese inflamatorii cu retentie de proteine;
perioadele pre- si postoperatorii aplicarii de grefe cutanate;
tulburari trofice ale membrelor consecutive insuficientei arteriale sau venoase;
efecte de relaxare si moderat antalgice.
Contraindicatii: procese infectioase grave, metastaze.
Masajul periostal VOGLER
Vogler - stimularea unor puncte periostale poate declansa efecte reflexe la distanta.
Excitatiile induse asupra SNVproduc efecte analgetice asupra unor viscere (criza de ulcer,
colica biliara sau nefretica), in boli inflamatorii de natura reumatismala , in AND(
algoneurodistrofie) prin stimularea metabolismului local al periostului.
Aspecte tehnice
Se exercita presiuni punctuale ritmice pe suprafete osoase accesibile( plecand de la un punct) ,
manevra se desfasoara in stea pe o zona strict delimitata-" loco dolenti", fara ca degetul sa
alunece pe piele.
Se alterneaza presiuni si decompresiuni de intensitate variabila, in functie de afectiune si
toleranta locala.
Pot fi tratate mai multe puncte in alternanta.
Durata sedintei= 20-30 min.

Tehnica de palpare rulare Wettervald

actioneaza exclusiv asupra pielii in caz de infiltrate si aderente
Aspecte tehnice
Manevra se executa in patru timpi:
l. constituirea pliului cutanat urmata de o tractiune axiala ( daca reactiile pacientului o permit)
vizand departarea pielii de planurile subiacente( mai ales la nivelul regiunii lombare);
2. alunecarea laterala a celor doua parti ale pliului cutanat una pe cealalta asociata cu o presiune
de intensitate variabila;
3. torsiunea pliului;
rularea progresiva: pulpa degetelor 2,3,4 aduce pliul cutanat catre police facandu-1 sa inainteze 1-2 cm.
ca un fel de "val cutanat".
Regiunile de tratat sunt masate in acest mod pana se obtine o inrosire a pielii( 3-5 min)

44

Intensitatea trebuie crescuta progresiv in functie de reactia pacientului.

Efecte: reactia de inrosire locala, histaminergica = eliberarea de substante algogene blocate la
nivelul dennatomului respectiv.
Evolutia infiltratelor si aderentelor = in functie de:
Localizare: cele situate la nivelul toracelui- interscapulovertebral sau pe fata laterala a peretelui
toarcic dispar sau se amelioreaza in 4-5 sedinte de masaj.
Etiologie: infiltratele aparute in urma unor conflicte mecanice au un progostic mai bun decat
cele care reflecta o tulburare metabolica sistemica.

Metoda Bugnet
aplicata si creata de catre o fizioterapeuta olandeza in scopul recuperarii unor afectiuni
neurologice cu paralizii periferice
asocierea ( in cadrul aceleiasi sedinte terapeutice) unei stimulari exogene, datorata unei actiuni
manuale energice, cu o contractie musculara voluntara
Scopul manevrei este de a intari aferentele proprioceptive ale efectorului tratat
tehnica de facilitare neuroproprioceptiva:
- abundenta (overflow) de influxuri centripete astfel produse, este o modalitate de a declansa reflexe
miotatice
receptorii articulari nu sunt solicitati , neexistand deplasari ale segmentelor osoase
indicata in deficitele musculare cotabile intre 1-3 la testarea musculara
metoda este aplicabila in cazul deficitelor motorii neurologice, post-traumatice,
postchirurgicale si reumatologice

Tehnica
Maseurul efectueaza o priza cu ambele maini in "pensa", transversal in raport cu rnuschiul
aflat in conditii de relaxare.
departeaza corpul muscular de planul osos subiacent si apoi executa o miscare de torsiune a
muschiului alungindu-i fibrele cu solicitarea baroreceptorilor si fusurilor neuro-musculare
Intensitatea manevrei este limitata de durere
Apoi, printr-o comanda verbala scurta si tare, pacientul este invitat sa incerce sa -si "scape"
muschiul din mana maseurului (exemplu de comanda: "trage-ti bratul din mana mea!").
pauza de cateva secunde apoi exercitiul se repeta de 1O ori in cadenta lenta in functie de starea
de oboseala a pacientului.
CRIOMASAJUL
Face parte din arsenalul crioterapiei
Se executa frictiuni locale, sau regionale cu gheata, timp de 5- 10 min.producandu-se : analgezie de
suprafata, vasoconstrctie rapida initial , urmata de vasodilatatie cu ameliorarea circulatiei in zona si
efecte trofice locale
Frecventa de aplicare -pluricotidiana (de mai multe ori pe zi).
Indicatii: contracturi musculare-torticolis, contracturi musculare paravertebrale ( in
lombosciatica sau lumbago), periartrite acute (periartrita scapulohumerala), traumatsme acute,
spasticitate ( este o tehnica de facilitare neuro-musculara).
Contraindicatii: la bolnavii coronarieni, la cei cu boala Raynaud, bolnavilor cu aglutinine la
rece
MASAJUL COLONULUI
Se executa in scopul cresterii activitatii tonice a fibrelor netede ce asigura peristaltismul
indicat in constipatii atone, hipokinezii biliare,etc
actiune stimulanta pe diferite secretii digestive si un efect nespecific, eutonizant asupra
manifestarilor spasmodice la nivelul colonului in diferite afectiuni ale tubului digestiv (ex. in
ulcerul duodenal).
Sunt citate efecte benefice asupra aparatului respirator si circulator, ca si in migrena
Tehnica
45

Se executa compresiuni lente si profunde cu ultimele patru degete la nivelul abdomenului, in

sensul tranzitului intestinal, in timpul expirului.
Au fost delimitate cinci zone de actiune(vezi fig):

Zl-la nivelul fosei iliace drepte corespunzator polului inferior al cecului;

22-la nivelul hipocondrului drept-corspunzator flexurii colice drepte;
23-simetrica lui 22 dar pe stanga;
24-la nivelui fosei iliace stangi corespunzand partii inferioare a colonului descendent;
Z5-de-a lungul partii inferioare a marginii externe stangi a dreptului abdominal corespunzand
sigmoidului.
Durata sedintelor poate fi de 30 minute zilnic si se ncheie cu un efleuraj.

Tractiuniile si manipularile
TRACTIUNILE reprezinta o metoda prin care se face tractiunea in ax pe diferite segmenteale
coloanei vertebrale, cu scopul de a indeparta vertebrele intre ele ; se realizeaza cu diverse aparate sau
instalatii
-pentru coloana vertebrala lombara pentru elongatia pe verticala este necesara o tractiune de 135-150kg
iar pe masa de elongatie este necesara o forta de 330kg
la o tractiune de 5 minute pe coloana lombara se obtine o ecantare de 2,5mm la nivelul Ls
- S1 care dispare dupa 20 -30 minute <lupa ncetarea tractiunii
- pentrn coloana cervicala - pentru elongatia pe verticala este necesara o tractiune de 1Okg pentru
stergerea lordozei si peste 12 kg pentru distantare vertebrala C4-C5 si C5-C6
Tehnica de tractiune:
de obicei se executa in axul coloanei sau orientate , cu segmentul vertebral usor nclinat (
antero sau latero flexie)
Tractiunea continua care dureaza ore -7 zile ,in care forta este slaba si nu se ajunge la ecartaj
vertebral
Tractiunea continua de scurta durata, cu forta crescuta ; se utilizeaza mai frecvent
Tractiunea discontinua, intermitenta : forta de tractiune se creste progresiv pana la maxim ,
se mentine cateva minute, apoi se scade progresiv pana la O sau o anumita valoare ; apoi ciclul
se reia
Pozitionare : culcat ; sezand ; ortostatism.
Modalitatii : prin greutatea corpului prin alunecare pe plan nclinat sau vertical ; cu contragreutatii ;cu
contragreutati sau tamburi de tractiune, in baie cu apa calda (avantaj : decontracturant ; dezavantaj :
dificultate de pozitionare) ;
Mijloace de prindere : chingi ; capastru.
Reguli de aplicare :
1. pacientul sa stea in pozitie cat mai confortabila, care sa asigura decontracturarea musculara
2. mijloacele de prindere sa nu lezeze tesuturile si sa jeneze circulatia
3. durata sa nu depaseasca 10 - 15 min pentru coloana cervicala si 20 - 30 minute pentru coloana
lombara,
4. disparitia durerilor pe durata sedintei este semn ca manevra a fost corect efectuata
5. ritm lsedinta/zi sau 3/saptamana
6. forta tractiunii creste progresiv in timpul sedintei si de la o sedinta la alta
7. forta tractiunii scade progresiv pe durata sedintei
Indicatii:
- prevenirea redoriilor, contracturilor si aderentelor
sdr dureroase cervicale si lombare de cauza mecanica, acuta si cronica
- radiculalgii de origine vertebrala
46

Contraindicatii :
sindrom dural important sau afectare neurologica neta
varsta > 60 ani
hiperalgii cervicale sau lombare
devieri vizibile ale coloanei -cifoze, scolioze
persoane cu psihic labil, persoane anxioase

MANIPULAREA reprezinta mobilizarea fortata in care elementele unei articulatii sunt deplasate peste
jocul lor voluntar si obisnuit , pana la limita mobilizarii anatomice posibile, fara a o depasi.
Mobilizarea are 3 momente precise :
momentul punerii in pozitie- astfel incat acea pozitie sa permita miscarea pasiva utilizata in
manipulare
momentul punerii in tensiune
momentul manipularii-impulsul manipulativ
Reguli de baza :
+Regula nondoloritatii
+Regula miscarii contrare, miscarea se realizeaza in sens opus miscarii blocate si dureroase :
A.Manipularile rahisului - manipularile sunt de 3 feluri :
directa pacientul in decubit ventral presiune directa pe o apofiza spinoasa sau transversa cu
relaxare brusca
indirecta mobilizarea la distanta cu efect pe rahius : miscari si presiuni pe segmentele vecine
semiindirecta mobilizare la distanta cu presiune sau contrapresiuni la nivelul sau sub
segmentul de tratat, cu localizare precisa a efectului manipularii
Manipulari semiindirecte asistate : presiunea locala urmeaza acelasi sens ca si presiune
globala, fiind aplicata chiar pe segmentul de tratat
Manipulari semiindirecte contrate : presiunea locala este aplicata in sens contrar miscarii
globale, fiind aplicata sub segmentul de tratat
Inainte de manipulare este obligatoriu testarea tuturor directiilor de miscare a segmentului
vertebral interesat. Daca toate directiile de miscare sunt blocate si dureroase, manipularea este
contraindicata.
Exista o schema grafica pentru directiile de miscare ale coloanei ,ca o stea cu 6 brate. Manipularea se
va face pe directiile nebarate ; trebuie sa existe cel putin 3 directii de miscare libere pentru a se face
manipularea
Testarea directiilor de miscare
Pentru coloana cervicala, mobilizarea se efectueaza pe cate o directie odata
Pentru coloana D-L testarea se face astfel :presiune directa pe apofiza spinoasa, presiune
laterala pe apofiza spinoasa, presiune pe ligamentul interspinos, presiune pe articulatiile interapofizare.
Tehnica manipularilor vertebrale -etape:
1. pozitionarea pacientului cat mai relaxat , abord cat mai bun al segmentului de manipulat
2. decontracturarea cu caldura locala si masaj (netezire sau petrisaj)
3.mobilizarea pentru depistarea directilor blocate , cu miscare dureroasa si limitate-clupa ce s-au
hotarat directiile pe care se va actiona :
se fac mobilizari lente pana la nivelul de punere in tensiune ; se mentine cateva
secunde ;se repeta de 5-10 ori mobilizarea pe directia respectiva, apoi se trece la alta
directie
4.manipularea propriu-zisa :se incepe pe directia de miscare libera, opusa directiei cea mai
dureroasa si/sau blocata ;
- manipularea se face pe o singura directie de miscare sau si pe altele, tot libera
-miscare scurta, ferma de la nivelul de punere in tensiune
-se trece la alta directie ; intr-o sedinta nu se fac mai mult de 3 -4 manipulari condecutive pe un
segment vertebral

47

- se recomanda 2 sedinte pe saptamana.

- pentru cazurile acute exte nevoie de 2-3 sedinte, pentru cele cronice 4-6
Reactii adverse :
curbatura : apare <lupa prima sedinta si dispare la administrare de aspirina sau spontan
accentuarea durerii dupa o perioada de 6-1 O ore de la sedinta, daca apare imediat sau in timpul
sedintei ,manevra a fost facuta gresit
o alta manipulare se face dupa disparitia durerii sau a ascensiunii termice
manifestari vegetative la nivelul simpaticului local la cei cu distonii neurovegetative:
sudoratie, meteorism abdominal, epigastralgii, greturi, varsaturi ; nu contraindica o noua
manipulare
INDICATU:
patologie discala sau interapofizara
cervicalgii acute/ cronice,NCB
Dorsalgii acute/ cronice
Lombalgii acute/ cronice
Lombosciatica, nevralgie crurala, nevrita
CONTRAINDICATII:
-Suferintele vertebrale inflamatorii, infectioase, tumorale
Osteoporoza avansata
Artroza hiperostozante
Accidentele manipularilor rahiusului : A VC trombotic, paraplegii, teraplegii, paralizi de plex,
hemoragii meningiene
B.Manipularea membrelor : se bazeaza pe miscari imposibil de efectuat activ, dar posibile fiziologic.
Este vorba de miscari mici care pot fi realizate pasiv la diverse articulatii : exp .sunt miscari pasive, de
lateralitate si rotatie la nivelul IF, MCF, MTF, pumn, genunchi ; de alunecare antero-posterioara de
pumn, genunchi ; miscari de desprindre in ax in toate articulatiile
Manipularile se realizeaza pentru cresterea mobilitatii si scaderea durerii.

9. Metodele de termoterapie generala si locala si diatermia cu

unde scurte si microunde.
Termoterapia grupeaza o serie de proceduri care utilizeaza ca agent termic, factorul termic
cald si rece, vehiculat de diversi vectori : aer, apa, lumina, parafina, namol, nisip
Efectele aplicatiilor generale de caldura :
Imunobiologice
Antispastice
Circulatorii : spasmolitice si vasodilatatie la nivelul vaselor periferice in : arteriopatiile
periferice, boala Raynaud, angiospasm posttraumatic, spasme coronariene.
Efectele aplicatiilor locale de caldura
Efecte spasmolitice, contractura musculara, tulburari de peristaltism ;
Efect resorbtiv : resorbtia exudatelor si infiltratiilor patologice din tesuturi, mai ales in
tesutul conjuctiv in formele cronic trenante.

48

Efect de asuplizare : caldura modifica structura macromoleculara a colagenului,

crescand elasticitatea colagenului
Efect imunobiologice : in stadiile incipiente prin hiperemia profunda, se mareste
aportul de substante biologic active, cu posibilitatea vindecarii fara colectii purulente. In
stadiile tardive se accelereaza colectia si expulzia secretiei.
Efect analgetic : prin aplicatiile locale de caldura, se pot atinge temperaturi locale mult
mai mari.
o Hiperemia produsa este mult mai putin intensa
o Transpiratia este mult redusa cantitativ
o Raspandirea caldurii in organism este mai lenta comparativ cu aplicatia
generala.
Nu se aplica direct caldura pe zonele cu tulburari de irigatie, la varstnici, pentru
ca accentueaza ischemia.
Reguli generale de aplicare a procedurilor de termoterapie :
1. pacientul trebuie examinat cu multa atentie naintea aplicarii procedurii ;
2. strict respectate indicatiile de temperatura, intensitate, durata ;
3. pacientul trebuie supravegheat cu atentie in timpul procedurilor pentru depistarea
manifestarilor de intoleranta ;
! proceduriile generale se aplica dimineata pentru ca sunt intens solicitante ;
4. nu se aplica dupa efort fizic sau intelectual mare, insomnie sau la menstruatie.
5. se aplica la un anumit interval <lupa ingestia de alimente
6. intrarea in apa se face lent, <lupa verificarea temperaturii apei,
7. in baile hiperterme se aplica o compresa rece pe frunte,
8. <lupa baile generale, urmeaza o perioada de odihna
9. intervalul minim dintre proceduri este de minim 2 ore.
10. la pacientii cu tegumente reci se ncepe cu o incalzire prealabila;
11. <lupa aplicarea de proceduri calde prelungite se fac proceduri reci pentru combaterea atoniei
musculare

Termoterapia generala:
1. bai generale la temperatura de indiferenta (34-3s 0 q

cu durata scurta : tonifiere organism

cu durata mai lunga : sedare usoara
baia cu peria; periaj in apa de 2-3 ori de sus in jos timp de 4 minute, lat= 34
2. bai reci si racoroase :
bai reci complete in cada sau piscina, durata de 30 secunde, sunt intens excitante
indicatii :
Contraindicatii :
astenie,
Nevroze
DZ
Boli cronice decompensate
Hipotiroidism
Afectiuni ale vaselor periferice
Bai de imersie :
Pacientul intra in apa pentru cateva secunde de 3-4, indicate in bolile
infectioase cu febra mare,
Baia cu valuri 3-4 minute
Baia de jumatate : pacientul intra intr-o cada cu apa la 30C pana la buric, pe spatele si
umerii paientului se toama de 14-15 ori, cu presiune, apa din vada
- Apoi frictiuni pe trenul inferior__,. tot corpul de sus n jos
Se adauga apa rece pana la 30C
Se repeta manevrele n sens invers
Se termina cu 1O- 15 tumari pe spate
Efecte :_excitant ; tonifiant, antitermic, de calire.
Sunt obositoare pentru pacient si terapeut
49

3. Baile calde :
Baile la 36C ; prin conductie apa cedeaza caldura organismului producand vasodilatatie
periferica cu cresterea temperaturii, urmata de activarea termolizei prin care un eventual
exces de caldura al organismului este cedat apei
Baia de 37C : daca este de durata mica efectele sunt identice. Daca se prelungeste peste
10' minutese produce cresterea temperaturii centrale urmate de termoliza cu cresterea
sudoratiei si vasodilatatie. Aparatul cardio-vascular este solicitat mai mult.
Indicatii nevroze, insomnii ; spasticitate musculara ; redoare
articulara ; nevralgii, nevrite.
Baia kinetoterapeutice
Baia cu masaj : masaj sub apa sau dus subacval :
a. Avantaje:
Pierderea greutatii greutatii corporale
Antialgice
Miorelazant
Sedativ
Decontracturant
Sedativ
Decontracturant
Creste elasticitatea tesutului conjuctiv
Scade incarcarea pe articulatii, scade durerea, creste mobilitatea
Indicatii :
afectiuni ortopedice
sechele posttraumatice
afectiuni neurologice
redori articulare
nevroze
insomnii
nevralgii

4. Baile hiperteme :
Baia de 38C : termoliza ;
vasodilatatie periferica ;
vasodilatatie la nivelul organeor interne;
transpiratii la nivelul capului
suprasolicitare : mecanismele de termoreglare ; aparat cardio vascular; sstemul nervos.
5. Baile intens hiperterme :
Solicitarea organismului la o viteza mult mai mare
Vasodilatatie periferice
Vasoconstrictie la nivelul organelor interne, cu exceptia circulatie cerebrale
Precautii : in ateroscleroza din cauza rigiditatii vasculare se produce HT A,
Vasoconstrictia poate provoca crize ischemice, la nivel renal si coronarian,
Prin cresterea debitului sanguin se mobilizeaza trombi si placute de aterom => A VC
ischemice.
6. baile hiperterme ascendente : cresterea treptata a temperaturii apei prin adaugarea de apa
fierbinte (de la 35 pana la 4 l-l 5C), durata 60-90 min. indicatii spondilita anchilozanta,
obezitate, intoxicatii cronice
7. baia cu aburi :pacientul este introdus intr-un dulap special prevazut cu termostat si robinet pentru
aburi, capul ii ramane afara cu o compresa rece pe frunte. Se ncepe cu o temperatura de 38C pana
la 50-55C. La sfarsit se aplica o procedura de racire. Durata 5 minute incalzire; 10-15 minute
in tulburari circulatorii ; 30 minute obezitate si intoxicatii cronice
lndicatii obezitate

50

tulburari de circulatie periferica

hipotiroidie,
artroze
8. baia cu aer cald :
indicatii tulburari de circulatie periferica ; hipotiroidie ; obezitate, artroze.
Se foloseste un dulap special in care este introdus pacientul cu capul scos afara, se pune compresa rece
pe frunte.
Sunt suficiente 60-70C dar se poate ajunge la 100c.
9. sauna : pacientul este introdus ntr-o incapere de lemn cu aer foarte uscat incalzit la 80-1 oo 0 c
sunt activate mecanisme de sudoratie,
se arunca apa pe pietrele ncinse rezultand aburi
se poate excita mecanic tegumentul cu nuiele foarte elastice producand vasodilatatie
suplimentara
se termina cu o procedura de racire
10. baile generale cu plante si alte ingrediente :
baia cu plante
Musetel : sedativ pe SNC
Faina de mustar-revulsiv, excitant pe tegument
Tarate de grau, amidon - emolient
Coaja de castan sau stejar - astringent asupra pielii
baia cu substante chimice :
Iod : efecte : antiinflamatorii ; resorbtiv ; vasodilatatie priferica, scade vscozitatea
sangelui ; creste capacitatea de aparare a organismului
Sare-vasodilatatie cutanata ; antiinflamatorii ; imbunatateste metabolismul ; creste
eliminariile de acid uric. Indicatii; afectiuni inflamatorii cronice reumatismale, genitale ;
hipotiroidie ; guta.
11. baia cu gaze :
a. baia cu bule de o, si aer efect sedativ asupra SNC
b. bai sulfuroase afectiuni reumatismala cronice, neuropatii periferice, flebite cronice,
afectiuni cronice ginecologice
c. baia cu CO, vasodilatatie periferica, scade TA, creste ntoarcerea venoasa catre
cordul Dr, creste debitul sistolic, sedativ pe SNC
Indicatii : afectiuni cardio-vasculare compensate, HTA, arteriopatii obliterante
periferice.

Proceduri oartiale
a. Baile de maini :
1. reci t = tSC, durata 10-20 minute, efecte antiinflamatorii, congestiv pe organele
interne, torace, creier ;
2. calde t = 37--45C : durata 10-20 min. vasodilatatie periferica, reflex vasodilatatie coronariana ; relaxarea musculaturii bronhiilor cu vasodilatatie ;
indicatii : afectiuni inflamatorii ale cailor respiratorii, astm bronsic, afectiuni
reumatismale
3. alternante: baie calda t = 40C durata 2-3 min,. apoi baie rece la t8C 20 -30
secunde.
Pentru activarea circulatiei periferice, decongestionarea organelor
toracice;
4. ascendente : putem provoca irigarea in regiuni la distanta, unde evitam sa aplicam
direct caldura, conform teoriei lui Hauffe : la membrele superioare pentru
arteritele membrelor inferioare. Baile de picioare identic cu cele de maini.
51

b. Baile de sezut : necesita vase suficient de adanci de forme speciale

a. Baile reci: t = 18C cu durata de 1-5 minute: constipatii, impotenta sexuala; cu
durata de 5 - 1O minute enterocolite acute. Contraindicatii cistite, colici uterine.
b. Bai calde t = 37--40C cu durata de 10 - 20 minute, efecte, antispastice si resorbtive;
indicatii dismenoree, colici uterine, vezicale, intestinale ; inflamatii cronice ale
organelor interne.
c. Bai alternante : efect stimulant si tonifiant pentru organele micului bazin.

Alte proceduri de termoterapie,

Compresele sunt bucati de panza inmuiate in apa la diferite temperaturi, aplicate pe diferite zone ale
corpului, actionand prin intermediul factorului termic si chimic. Principalul efect : scade edemul si
inflamatia.
Reci : se schimba la fiecare 5 minute, efecte antitermic si antialgic, antiinflamator, antispastic,
antihemoragic,
Calde : 38-v42C, si fierbinti : 45-50C, durata 20-60-90C. efecte : antialgice,
antispastice, hiperemiant, resorbtiv.
Alternante, se ncepe cu o compresa calda 45--50C timp de 2-3 minute, urmata de o compresa
rece 12-16 c timp de 1 minut. Se repeta de 5-6 ori. Efect: stimularea circulatiei sanguine si
sistemul neuro-muscular
Stimulante: comprese o compresa uda mai mica si una uscata mai mare, se mentine 2-6-12
ore,
Cu aburi : o compresa uda, si una uscata, la temperatura de 60-70C. 20 - 60min : efect
antialgic, antispasetic, resorbtiv.
Hidrofoarele : un tub de plastic sau metal de diferite forme si dimensiuni prin care circula
lichide la diferite temperaturi
Cataplasmele : aplicarea la nivelul tegumentului de diverse substante organice/ anorganice la
diferite temperaturi in scop terapeutic pot fi umede si uscate. lndicatii : reumatism degenerativ,
reumatism abarticular, contracturi musculare, nevralgie, colici abdominale.
Perierile : proceduri care actioneaza in principal, prin intermediul factorului mecanic aplicat cu
ajutorul unei perii, actionand asupra circulatiei periferice cu efect vasodilatator, stimulare a sistemului
nervos, metabolismului, termoreglarii. Pot fi complete, partiale ; umede I uscate, durata de 15--45
minute. Indicatii : tulburari de circulatie periferica, termoreglare. Contraindicatii :varice, arteriopatii
obliterante, HTA, ateroscleroza cerebrala, boli febrile, boli cronice decompensate,
Frictiunile : sunt proceduri de termoterapie ce constau in manevre de masaj de tip frictiuni
viguroase. La nivelul zonei de tratat, care este acoperita cu un prosop in apa rece, la 18-20C (reci),
38-40C (foarte calde), alternante (38--40C I 18-20C), partiale, complete: Mi dr-7 Mi stg-7
torace posterior-7torace anterior-7partile laterale ale trunchiului -7 sbdomenul in sensul evacuarii-7
dupa proceduri, pacientul face pauza 20-30 minute. Efecte vasoconstrictie periferica -7
vasoconstrictie cu cresterea activitatii cordului si metabolismului.
Sedativa generala cu reglarea tulburarilor de somn, tonifiere aparat neuro-muscular
Indicatii surmenaj, astenie, depresie, obezitate, hipertiroidism, tulburari ale circulatiei
periferice, afectiuni degenerative sau posttraumatice ale aparatului locomotor.
Spalaturile : sunt proceduri cu mod de actiune si indicatii asemanatoare ca ale frictiunilor, dar
mai blande. Spalarea regiunii interesate cu un prosop inmuiat in apa rece sau la temperatura prescrisa.
Se practica miscari in ambele sensuri la nivelul membrelor si trunchiului. Miscari circulare la nivelul
abdomenului. La sfarsitul procedurii, pacientul este acoperit cu un cearceaf si o patura. Pot fi reci ;
calde ; alternante ; complete ; partiale.
Afuziuniile, asupra corpului este proiectata o coloana de apa, fara presiune cu jetul foarte
aproape de suprafata tegumentului, pana la aparitia reactiei dermovasculare.
Sunt reci 18-22C, alternante (calde si reci), se repeta de 2 -3 ori; calde t=38-40 c;
complete I partiale.
Indicatii: tulburari de circulatie periferice, hipotoni musculare, surmenaj, proceduri de
racire clupa aplicarea de proceduri termice intense.
52

Contraindicatii : afectiuni inflamatorii acute ale organelor abdominale sau ale micului
bazin, graviditate.
Dusurile : este o procedura prin care asupra corpului se aplica apa, aer cald, aburi, cu
temperaturi si presiuni diferite, de la o anumita distanta.
Clasificare :
Temperatura: reci 15 - 20e; calde 38--40e; alternante (38e 30 secunde,
apoi 20 e 15 secunde) ; cu aburi ; cu aer cald.
Forma jetului rozeta, sul ,evantai.
Directia coloanei de apa : vertical (ascendent, descendent), orizontal, circular
Dusuri speciale cu masaj, dus subacval
o Dus rece 15--20e 1-3 minute: efecte stimularea circulatiei,
termoreglrii, SNC. Indicatii : surmenaj, astenie, calire, tulburari de
metabolism si termoreglare.
Dusul cald :38--40e (45C este fierbinte), de scurta durata excitant. lndicatii oboseala, afectiuni
inflamatorii afectiuni degenerative croniceale aparatului locomotor.
Dusul alternant : dus cald 38C 30 sec, urmat de dus rece 20e 15 sec
Dusul sul (cald I rece I alternant=> dusul Scotian) 1,5-2 atml0-15 sec la t=38e, 5-10 sec la
t=20C.
Dusul vertical ascendent
dusul rece de sezut de scurta durata indicatii : incontinenta urinara, hemoroizi, impotenta
sexuala
dusul cald de sezut durata mai lunga, indicatii :afectiuni cronice genitale.
Dusul alternant de sezut, indicatii : oligoamenoree, amenoree
Dusul masaj aplicarea mai multor dusuri rozeta asezate unul langa altul, care sa functioneze
simultan la o temperatura de 38 - 40 e concomitent cu manevre de masaj obisnuite timp de 15
minute.
lndicatii sechele posttraumatice, suferinte degenerative ale aparatului locomotor,
nevralgii, suferinte ale tesuturilor moi.
Dusul subacval :pacientul se afla intr-o cada trefla cu apa la o t =37-38 C, iar jetul dusului
cu l--2e mai ridicata, la o presiune de 1-8 atm. Jetul are directie oblica pe tegument si
vertical pe articulatii de la 10-20 cm, se aplica de jos in sus in sensul ntoarcerii venoase.
Indicatii afectiuni insotite de hipotrofii musculare, afectiuni posttraumatice, obezitate,
hipotiroidie.
Contraindicatii
suferinta
cardiaca,
vasculara ; varice ; fragilitate
capilara ;tromboflebita profunda ; ateroscleroza cerebrala.
Impachetariile
Umede:
o De scurta durata (la bolnavii febrili, depresivi, dismetabolici)
o De durata medie : anxietate, surmenaj tulburari de termoreglare, nevroze.
o De lunga durata : obezitate, guta, intoxicatii cronice.
o 3 faze:
I excitatie, durata de 15-20 minute, efect tonic ;
II urmatoarele 30-50 minute efect sedativ cu vasodilatatie, scaderea
frecventei cardiace si respiratorii ;
III 60-90 minute creste frecventa respiratorie si cardiaca ;
o .contraindicatii boli cardio-vasculare (HTA insuficienta cardiaca), boli cronice
decompensate, boli dermatologice.
Uscate : durata 60 - 90 minute, se foloseste doar o patura uscata
o Indicatii :obezitate, guta, hipotiroidism, intoxicatii cronice, boli cromce
reumatismale
o Contraindicatii : TBC; febra; casecsie; insuficienta: cardiaca, hepatica, renala
Impachetarile cu parafina :aplicarea parafinei peste o regiune a corpului la temperatura de 50-55e,
20-60minute

53

Indicatii:
-afectiuni degenerative
-afectiuni inflamatorii cronice
-afectiuni postraumatice locomotorii
-afectiuni ale sistemului nervos periferic
- anexite cronice

Contraindicatii :
Afectiuni maligne
Hemoragii interne
TBC
Boli dermatologice
Stari febrile
Afectiuni cronice decompensate

Impachetariile cu namol :namol la temperatura de 34-40 c, pe regiune limitata timp de 30 min.

Compresa rece pe frunte, se termina cu dus cald
lndicatii:
Afectiuni degenerative,
Afectiuni inflamatorii cronice reumatismale
Afectiuni posttraumatice locomotorii
Sechele poliomielita
Reumatism abarticular
Rahitism
Afectiuni genitale cronice si reumatismale
Onctiunea cu namol
Expunerea 15 minute la soare -7 se unge cu namol rece din lac -7 se usuca la soare -7 se
curata cu apa din lac.
Indicatii:
o Afectiuni cronice ale aparatului locomotor
o Obezitate
o Hipotiroidie
o Psoriazis ;
Baia cu namol: in cada- apa+ namol, cu concentratii de la 10% -7 25% la temperatura de 37-44 c.
actioneaza prin factorul trmic -7 cedeaza greu temperatura catre corp ; prin factorul
mecanic si chimic.
Impachetariile cu nisip temperatura de 45--50C, in cada cu nisip se acopera timp de 30 minute. Efecte
stimulare generala a organismului
Baia de lumina : radiatii infrarosii in spectrul vizibil, 10-20min in spatiu nchis. 5-15min cu lampa
Solux 50cm de tegument.
lndicatii: calirea organismului, obezitate, afectiuni ale aparatului locomotor
(reumatism abarticular)
Baia de soare expunerea progresiva la radiatia solara
lndicatii : afectiuni ale aparatului locomotor, psoriazis, rahitism, hipotiroidism, TBC
extra pulmonar
Contraindicatii : TBC pulmonar, hipertiroidism, HT A, boli decompensate, pusee acute
ale aparatului locomotor
Baia de aer : expunerea partiala sau totala la curenti de aer (rece = 4-- l 5C, racoroase l 5--20C, cald 20-300C), durata 5-10--15 minute, se creste cu 10 min pana se ajunge la 2 ore/zi,
Indicatii:afectiuni respiratorii TBC pulmonar; afectiuni ale sistemului nervos ; astenii.
Contraindicatii :nefrite cronice, ateroscleroza avansata.

Termoterapia contrastanta
Cura Kneipp :
Hidroterapia mare si mica
Cura Kneipp-utilizarea factorilor termici contrastanti cald si rece care sa solicite mobilizarea
rapida si eficienta a mecanismelor termoreglarii. Procedura calda urmata la final de bai reci, dus rece,
tratamentul se continua cu o baie de aer rece. Tratamentul heliomarin sau de lac sarat si miscare (cura de
teren, turism, jocuri sportive)
Cuprinde:
Compresa stimulanta (prisniti)

54

Spalaturi alternante sau reci

Frictiuni alternante sau reci
Impachetari uscate complete
Afuziunile alternante sau reci
Impachetari complete, de trei sferturi, del/2 superioara, de jumatatea inferioara
Dusuri alternante sau reci
Onctiunea cu namol
Mers prin roua si paraiase
Hidroterapia mare
Programul de preincalzire
o Baia hiperterma,
o Baia de lumina generala
o Baia cu aer cald
o Baia de abur
Programul final excitant
o Baia de jumatate,
o Dusurile alternante
o Dusurile scotiene
Procedurile intermediare, relaxante
Repaus la pat acoperit cu un cearceaf si patura
Impachetare generala uscata
Hidroterapia mica :
Preincalzirea nu este importanta
Nu aplicam proceduri reci pe tegumentul neincalzit
o Spalaturi
o Afuziuni
o Dusuri
o Frictiuni
o Perieri
o Comprese
o Impachetari
Hidrokinetoterapia :
Partiala imersia doar a unui membru sau segment de membru
Generala : imersia ntregului corp
Hidrokinetoterapia partiala se foloseste pentru cresterea mobilitatii articulare prin miscari
pasive, pasivo-active si active. Efecte sedare dureroasa, relaxare musculara, cresterea complianei
tesutului moale, creste distensibilitatea tesutului moale.
Hidrokinetoterapia generala : imersia ntregului corp in bazine individuale, piscine, cazi.
Exista 2 forme: plutirea corpului si rezistenta opusa de masa lichidiana pe directia de miscare.
Descarcarea de greutate a corpului permite utilizarea de forte musulare reduse pentru :
Mobilizare articulara
Relaxare musculara
Scaderea durerii articulare prin scaderea presiunii intraarticulare
Plutirea poate fi accentuata prin utilizarea apei minerale si flotoare pentru ntregul corps
au pe unele segmente.
Miscariile efectuate de jos in sus vor fi facilitate, iar cele de lateralitate si de sus in jos vor
fi facute cu rezistenta opusa de apa.
Pentru a crest efortul depus se poate adauga namol sau substante care cresc vascozitatea
(metil celuloza)
Durata 15min-7 l ora,
Temperatura 33-36 C.
Contraindicatii absolute dermatoze, pacientii febrili, leziuni de continuitate ale pieli, orteze
neamovibile

55

Contraindicatii relative : afectiuni cardiovasculare decompensate, crize comitiale, vasculite

avansate

9.TERAPIA CU INALTA FRECVENTA

Unde scurte:
Sunt unde decametrice 3MHz-30MHz cu lungimi de unda intre 10-lOOm
Propietatiile fiziologice ale undelor scurte:
Efecte calorice in profunzime fara a produce leziuni cutanate -7din acest motiv se folosesc ca
procedura de termoterapie cu actiune in profunzime
Penetratia lor tisulara si efectul caloric depinde de frecventa ( creste cu cresterea frecventei), de
particularitatile biochimice ale structurilor tisulare strabatute, de metodologia de aplicatie si
distantele electrozilor fata de suprafata corporala tratata. Distantarea electrozilor fata de tegument
determina un efect mai profund.
Modul de actiune: se explica prin teoria dielectricului neomogen - dispersia de tip Maxwrll -Wagner
la nivelul elementelor structurilor tisulare
Se produce o endotermie ( caldura se produce in interiorul tesuturilor organismului), fara incalzirea
tegumentului, cu efect remanent, persistent fata de celelalte proceduri termice
Efecte rezultate din efectul caloric
1. Metabolism: Stimuleaza metabolismul la locul aplicarii: creste necesarul de oxigen si substratul
nutritiv tisular, creste catabolismul
2. Circulatie:hiperemie activa prin actiune directa locala, vasodilatatie -eliberarea de substante
vasoactive prin mecanism reflex
3. Sistem nervos: SNC efect sedativ;
SN periferic creste viteza de conducere, creste excitabilitatea
4. Muscular: miorelaxant, antispastic
Efecte terapeutice ale undelor scute:
Hiperemiant
Anal getic
Miorelaxant
Stimuleaza metabolismul
Stimuleaza secretiile glandelor endocrine
Imunomodulator.
Modalitati de aplicarea Undelor Scurte:
1) Metoda in camp condensator: regiunea tratata este in interiorul campului condesator
Tegumentul si tesutul gras prezinta tendinta la incalzire mai puternica decat a muschiului
subiacent;tesutul adipos se incalzeste mai mult: in raport de 10/1 fata de muschi; aceasta forma de
aplicatie este folosita pentru obtinerea unei incalziri mai profunde.
Daca dorim incalzirea incalzire profunda , cu evitarea incalzirii tesutului adipos , trebuie sa marim
distanta intre electrozi si suprafata corporala.
Se folosesc electrozi rigizi de diferite dimensiuni , pozitionati la cca 3 cm distanta fata de tegument.
Se folosesc electozi plati sau flexibili aplicati direct pe corpul pacientului si se utilizeaza atunci cand
dorim sa tratam zone corporale plane sau in cazul pacientilor imobilizati la pat.Incalzesc mai
superficial decat cei rigizi.
2) Metoda in camp inductor: energia este transmisa regiunii tratate printr-un cablu de inductie plan
sau solenoid; campul electric produce inductie electromagnetica transmisa suprafetei tratate.
Se realizeaza o incalzire mai buna a tesutului muscular chiar in raport 1: 1 cu tesutul gras, cand
stratul adipos nu depaseste 3-4 cm grosime
Se folosesc mai folosesc electrozi de tip diploda, monoda sau minoda
Cresterea temperaturii cutanate e mai accentuata in aplicatia cu camp inductor.

56

Alegerea electrozilor:
-tipul si marimea: electrozi incapsulati de tip Schliephake , electrozi plati flexibili, cablu de inductie plan
sau solenoid, aplicatii monopolara su diploda, monoda sau minoda, electrozi speciali: vaginal sau axilar
-dimensiunea: functie de suprafata tratata: conturul electrodului trebuie sa depaseasa cu putin aria zonei;
se aleg de obicei de aceeasi marime; cand se aleg de dimensiuni diferite, electrodul mai mic este cel
activ, cu efect termogen mai mare
-distama:tn cazul electrozilor rigizi : se pun de obicei la 2-3 cm;se aleg distante mai mari de 3 cm pentru
un efect mai profund
-pozitia: fie ca se aplica monopolar sau bipolar, trebuie sa fie paraleli cu suprafata tratata, pentru
realizarea unui camp uniform si a evita efectul de oblicitate; in zona mamelonara , se creste distanta fata
de zonal de aplicatie , pentru evitarea efectului de varf
Modalitati de aplicare a electrozilor: transversal (pentru articulatii); longitudinal (spate, trunchi
membre ),in unghi drept.
Dozarea intensitatii: variaza in functie de sensibilitatea individuala la caldura, felul , distanta ,
dimensiunea electrozilor, efectul si scopul urmarit, afectiunea tratata
Aprecierea capacitatii de incalzire a tesuturilor:
I.metoda obiectiva: prin masurarea temperaturii la nivelul pielii, tes. subcutanate, mucoaselor cu diverse
mijloace, aplicate pe puncte fixe sau prin termoviziune; se urmareste cu cate grade creste temperatura
tesutului la intensitati diferite
Dozele mici cresc temperatura cutanata cu 1c
Dozele medii, cresc temperatura cutanata cu l-3C
Doze puternice, cresc temperatura cutanata cu mai mult de 3 grade; mucoasele suporta o doza mai mare
datorita bogatei vascularizatii
2.metoda subiectiva: in functie de senzatia subiectiva a fiecarui individ la diferite doze
In functie de senzatia de caldura perceputa:
Doza I (foarte slaba), atermica sau rece -nu se percepe nici o senzatie 5-lOw
Doza II (slaba) oligotermica-senzatie de caldura abia percepptibila 35w
Doza III (medie), termica-senzatie de caldura placuta, suportabila 75-lOOw
Doza IV (forte) puternica, hipertemica - senzatie de caldura greu suportabila 110-250W
In stadii acute, hiperalgice: doze I si II, 3-10 minute, serii scurte
In stadiile cronice -doze III si IV, 20-30min., serii mai lungi 10-12 sedinte, nu mai
mult de 15
Doza I = efect analgetic; Doza II si III = antispastic, doza IV efect revulsiv in aplicatiile
scurte si efect hiperpiretic in aplicatiile mai lungi
Indicatiile terapiei cu Unde scurte:
Ap. locomotor: artroze, (in special de genunchi si coloana vert), afectiuni reumatismale care nu
se afla in puseu de boala exp SpA, PSH, reumatism abarticular ( bursite, tendinite,
tenosinovite,epicondilite, miogeloze dureroase, cocciodinii); sechele posttraumatice cu sau fara
algoneurodistrofie
Sistem nervos:
o SNP: nevralgii, nevrite, nevralgie Arnold,nevralgii cervicobrahiale, intercostale, pareze si
paralizii de facial, trigemen, pareze si paralizii de plex brahial, n radial, ulnar, etc
o SNC: s-a ncercat folosirea in scleroza in placi, sechele de polio, sechele periferice dupa
mielite, meningite
ORL: Otite externe si medii cronice, mastoidite, sinuzite, rinite cronice
Cardiovascular: tulburari ale circulatiei periferice venoase, in degeraturi, arteriiopatii obliterante
in stadii incipiente
Afectiuni respiratorii (bronsite cronice, pleurite, sechele pleureziilor netuberculoase), digestive
( tulburari functionale mai ales), renourinare ( adenom de prostata, prostatite, cistite,colica
renala) , ginecologice ( anexite, metroanexite, unele mastite), endocrine (in dereglari ale

57

functiilor, doze slabe cu rol reglator), stomatologice ( dureri dentare, stomatite, gingivite),
oftalmologice (orjelet, iridociclite, cheratite)

Contraindicatii ale terapiei cu US:

Sarcina si ciclu menstrual, neoplazii, inflamatii acute cu supuratii,afectiuni cu tendinte la
hemoragii, manifestari acute ale bolilor reumatice, piese metalice intratisulare, pace-maker
cardiac

Undele decimetrice lungi ( 69m) si scurte (microunde cu lungimea de unda de 12 cm)

se aplica monopolar
sunt unde elecromagnetice radiate de o antena emitatoare si un reflector de unde (proiector);datorita
modului de generare utilizarea terapeutica este denumita metoda campului radiant sau de radiatii"
Se produce un fenomen fizic de dispersie polara a moleculelor , explocat de teoria dipolului ;sub
actiunea undelor decimetrice, moleculele biologice se comporta ca un dipol sub influenta curentului
electric. Aceasta proces mecanic de mobilizare moleculara", se transfonna la nivelul dielectricului in
cald ura.
Actiunea si efectele biologice ale undelor decimetrice: sub actiunea campului radiant si ca rezultat a unor
procese fizice produse, in substraturile biologice se produc unnatoarele procese:
o dispersia: dispersia moleculelor dipolare in campul de inalta frecventa; se produce Q prin
frecarea moleculara
o absorbtia: in functie de cantitatea de apa din tesuturi, undele decimetrice strabat mai usor si
incalzesc mai putin tesutul gras decat tesutul muscular.Penetratia (puterea de patrundere) este
mai mare si absortia ( efectul caloric) este proportional mai mica in tesuturile care contin mai
putina apa.
o reflexia: la limita dintre tesuturi se produce o reflexie partiala a radiatiilor patrunse
In straturile omogene de tesut gras , absorbtia caldurii scade uniform, in zonele cu grasime
neomogena, stratificata de tesut muscular, repartitia este mai neuniforma.
La aplicatiile de unde decimetrice lungi sau scurte (microunde) incalzirea stratului cutanat si
subcutanat adipos este foarte redusa, efectele termice in profunzime in straturile musculare sunt mai
adecvate, repartizarea termica in tesuturi este mai uniforma
Tehnica de aplicare: se utilizeaza un singur electrod, pacientul nu trebuie sa stea nemiscat, sedintele sunt
mai putine , de durata mai scurta
La undele decimetrice lungi:se utilizeaza un emitator de camp: cilindric ( sau rotund), longitudinal, cavitar
(scobit); distanta de aplicare 5-1 Ocm; repartizarea Q captate este in raport 14 tesut adipos /muscular
La microunde: emitator longitudinal cu efect pe zone mai intinse( campul electric este paralel cu undele
emise), circular rotund pe zonele circumscrise ( apar campuri rotative indiferent de pozitionarea emitatorului
fata de regiunea tratata)
I .alegerea emitatorului: pentru straturi superficiale: emitatori circulari, cilindrici si longitudinali; pentru
straturile din profunzime -electrozi cavitari
2. pozitionare : Emitatorul este asezat pe un brat articulat al aparatului, se pune perpendicular pe zona de
tratat, la distanta de 5-1 Ocm la undele lungi si 2-5-1 O cm la microunde
3 .intensitate:
dozele mici, mijlocii si calde, cuprinse intre 40--200w/cm2
dozele mici: in stadiile acute si subacute
doze mari: in stadiile cronice
4.durata: 3-5 min pt undele lungi, 5-15 min pentru microunde; zilnic sau la 2 zile; 6-1 O sedinte
lndicatii:
Aparat locomotor: artrite, artroze posttraumatice si degenerative, afectiuni abarticulare,sechele postraumatice
de parti moi si oase,
SN periferic: nevralgii, nevrite

58

Ap. circulator: aiieriopatii in primele stadii, afectiuni vasomotorii functionale, sd.Raynaud, ulcere varicoase
Ap. urogenital :anexite, metroanexite, salpingite, parametrite, cistite, pielonefrite
Afectiuni ORL: laringite, orite, sinuzite

Contraindicatii ale undelor decimetrice:

1. Regiuni cu corpuri metalice, neoplazii, stari febrile
2. Regiunile corpului ischemice, cu irigare proasta, cu hemoragii
3. La nivelul globilor oculari-risc de cataracta
4. Epifize osoase la copii si in perioada de crestere
5. Inflamtii acute cu supuratii
6. Sarcina si ciclul menstrual
7. Toate contraindicatiile de la termoterapie

uus
Unde decimetrice
intre electrozi
in aria de iradiere a campului
in interiorul circuitului
se produce la periferia electrozilor energia este iradiata focalizat
in zonele vecine
fara difuziune in vecinatate
este pronuntata (>Sem in tesuturi) optima (<Sem)
este neuniforma
este uniforma
poate fi reglata prin modificarea
nu se modifica
distantei intre electrozi
incalzire pronuntata a tesutului
putin incalzit
adipos subcutanat
Supraveherea pacientului Necesara
nu este necesara
Risc de arsura
Da

Amplasarea regiunii
tratate in camp
Difuziunea campului
de unde
Actiunea in profunzime

Terapia cu nalta frecventa pulsatila (Diapulse)

-fumizeaza curenti de nalta frecventa cu o lung de unde de l lm; frecventa impulsurilor este dozata in 6 trepte
intre 80-600 impulsuri/sec; penetratia este impartita in 6 trepte de la 1 la 6; intensitatea de lucru 293-97SW
- efectele calorice se disperseaza pana la disparitie, efectele biologice au o durata mai lunga si estompare mai
lenta (durata pauzei este mai mare in raport cu durata impulsurilor)
-la intensitate maxima 97Sw -penetratie maxima 20cm: raport direct proportional intre intensitate si penetratie
-disiparea efectului caloric -aceasta procedura este lipsita de efectelor hipertermice locale
-se aplica la distanta mica de corp (lipit sau la max. 2-3cm), inclusiv pe haine, pansamente, aparate gipsate,
inclusiv pe zonele cu dispozitive metalice; contraindicatie pace-maker

Metodologie de aplicare:
alegerea treptei de penetratie: valorile mai mari pentru persoanele cu tesut adipos mai gros
frecventa: cel mai frecvent 400-600impulsuri/s; numarul de sedinte: afectiuni acute si subacute 4-8
sedinte, afectiuni cronice 10-14 sedinte; de obicei, o sedinta/zi, lS minute
Efecte terapeutice:
I.Stimularea procesele anabolice celulare din tesuturile tratate
2.Creste vascularizatia locala si afluxul sanguin
3.Creste procesele de regenerare nervoasa
4.Creste procesele de aparare si regenerare celulara
-amelioreaza osteoporoza, mai ales cele posttraumetice

59

-accelereaza calusarea fracturilor

-resorbtie hematoame, reducere procese inflamatorii infectioase si neinfectioase, scade edemul
-grabeste cicatrizarea, vindecarea plagilor, prin reepitelizari rapide si bune
-grabeste vindecarea arsurilor prin stimularea tesutului de neoformatie; previne si reduce cicatricile cheloide
-cicatrizare si vindecare ulcere varicoase
-efect antispastic pe muse neteda
-topirea calcificarilor in structura partilor moi din bursite, tendinite

Indicatii terapeutice:
Aparat locomotor: fracturi (stimuleaza calusarea), sechele <lupa fracturi, cu sau fara AND, osteoporoze
posttraumatice, posttraumatisme de tesururi moi ( contuzii, hematoame), bursite, capsulite retractile,
tenosinovite, artrite , artroze, PR
Afectiuni vasculare: trombangeite Burger, arteriopatii aterosclerotice, ulcere varicoase
Afectiuni ORL: sinuzite acute, cronice in puseu
Afectiuni urogenitale: pielonefrite, cistite, BIP (anexite, metroanexite, parametrite)
Afectiuni stomatologice : gingivite, stomatite,etc
Adfectiuni ale tegumentelor: herpes zoster, arsuri
Contraindicatii: pace-maker cardiac
Avantaje DIAPULSE:
nu produce efecte calorice locale, hipertermie sau arsuri- poate fi recomandat in inflamatii infectioase
si neinfectioase
are ca si contraindicatie numai pacemakerul cardiac
poate fi aplicat la orice varsta
indicatii largi
scurteaza timpul de vindecare in multe afectiuni tratate
reduce necesitatea utilizarii si reduce consumul de medicamente
combate destul de rapid durerea
poate trata orice regiune a corpului
pacientul nu trebuie dezbracat, nu sufera nici un fel de disconfort
nu trebuie supraveghear decat la nceputul aplicatiei
timp lung de folosinta al aparatului- 16 ore din 24

10. Electroterapia de stimulare analgetica si musculara cu curent

galvanic, joasa si medie frecventa
Curentul galvanic
Actiunile biologice ale curentului galvanic
La trecerea curentului galvanic prin tesuturi apar modificari ionice, care la randul lor declanseaza o serie de
procese biologice
Dpdv electrochimic si al gradului de conductibilitate electrica, corpul omenesc este considerat un conductor
de gradul II, un electrolit cu numeroase saruri dizolvate in apa (apa reprezinta 70% din greutatea corpului),
dar fara sa fie omogen q nu este strabatut uniform de curentul electric
Grade de conductibilitate ale structurilor organismului:
gradul I- foarte buni conductori: sange, limfa, LCR, corp vitros
gradul II- buni conductori: muschi, glande sudoripare, organele interne, tesut subcutanat
gradul III-rau conductori: tesut nervos, adipos, osos, glande sebacee
gradul IV- foarte rau conductori: epiderma si parul

60

Se produc 2 tipuri de efecte la trecerea curentului galvanic: efecte polare ( la nivelul electrozilor aplicati) si
interpolare ( in interiorul organismului, in regiunea cuprinsa intre cei 2 electrozi).
Aceste efecte se manifesta concomitent , iar efectul total al curentului rezulta din insumarea lor.
Efecte polare - reprezinta modificarile care apar la locul de aplicare a electrozilor pe tegument; apar ca
urmare a electrolizei, cu producerea de acid (HCl) la anod si baza (NaOH) la catod (formarea de HCI si
NaOH sunt fenomene tertiare)
In cazuri de supradozare se pot produce arsuri si necroze, prin acumularea acidului si bazei la nivelul
electrozilor respectivi.
Pentru protectie si evitarea acestor leziuni cutanate se folosesc straturi hidrofile de protectie suficient de
groase , intre electrozi si tegument. De asemenea straturile hidrofile au rol de uniformizare a curentului, cresc
conductibilitatea tisulara la curent si favorizeaza transportul de substante din solutiile utilizate la ionizari
Efectele interpolare sunt cele cu importanta pentru terapie: apar procese de bioelectroliza, ionoforeza,
electroosmoza, modificari de potential de membrana, modificari de excitabilitate neuromusculara, efecte
termice si de inductie electromagnetica.
Se produc prin modificarile fizico-chimice tisulare generate de trecerea curentului.
0 Migrarea ionilor- se produce dupa disociatia electrolitica ; ionii pozitivi sunt respinsi de polul
pozitiv (anod) si migreaza catre polul negativ (catod), numindu-se cationi; se produce fenomenul invers
pentru anioni
0 Electroliza biologica- eliberarea atomilor liberi din solutia electrolitica
0 Ionoforeza- deplasarea ionilor prin membranele celulare semipermeabile
0 Electroforeza - moleculele nedisociate din elementele neutre electric (de exp. coloizii), se
inconjoara prin absorbtie cu ioni si se deplaseaza in directia anodului sau catodului , dupa semnul incarcaturii
electrice
0 Electroosmoza - reprezinta deplasarea continutului de apa din tesuturi prin structurile
membranelor sub influenta curentului continuu
~EFECTELE

FIZIOLOGICE ALE CURENTULUI GALVANIC

I.Asupra fibrelor nervoase senzitive:

-actiune analgetica la nivelul electrodului pozitiv- se produce anelectrotonusul-membranele celulare se
hiperpolarizeaza si le scade excitabilitatea
-la polul negativ- se produce catelectrotonusul- are loc depolarizare si excitabilitatea creste
La intensitati mici ale curentului predomina catelectrotonusul, la cele mari anelectrotonusul, la mediiechilibru al electrotonusului
La efectul analgetic se adauga actiunile galvanizarii asupra SNC si asupra circulatiei
2. Asupra fibrelor nervoase motorii: polul negativ folosit ca electrod activ produce o scadere a pragului de
excitatie a fb. motorii, cu cresterea excitabilitatii si efect de stimulare
O crestere sau o descrestere brusca a intensitatii curentului determina o contractie musculara prompta.
3. Asupra SNC: aplicarea curentului galvanic descendent determina scaderea excitabilitatii,cu scaderea
tonusului SNC, scaderea reflexelor ; curentul ascendent- efect invers
4. Asupra fibrelor vegetative vasomotorii: produce cresterea vascularizatiei si hiperemie prin vasodilatatie
atat la nivelul vaselor superficiale cutanate cat si la nivelul vaselor profunde din muschi
- activarea circulatiei locoregionale produce efecte trofice locale prin cresterea aportului nutritiv, resorbtie
crescuta de edeme si exudate locale
5. Asupra SNV: efect la aplicare in functie de predominanata PS sau S al bolnavului, de locul de aplicare, de
polaritate; zona de electie este zona ''gulerului Scerbac"- reg. cervicala si dorsala superioara
6.Asupra sistemului circulator:
-curentul ganvanic descendent
creste fluxul sanguin din mica circulatie spre inima (circulatia de intoarcere a sangelui venos din
plamani si membre superioare)
creste transportul sangelui arterial spre sistemul port
- curentul ascendent stimuleaza marea circulatie
accelereaxa circulatia venoasa de la membrele inferioare si de la organele sistemului port spre inima
favorizeaza transportul sangelui arterial catre plamani si extremitatile superioare
creste viteza sangelui venos de la inima catre plamani
~EFECTE

TERAPEUTICE ALE CURENTULUI GALVANIC

61

analgetic: prin scaderea excitabilitatii nervoase la polul pozitiv si efect resorbtiv in procesele inflamatorii
stimulare neuromusculara-la nivelul electrodului negativ
reglarea excitabilitatii la nivelul SNC in functie de modul de aplicatie
reglare nespecifica la nivelul SNV
rol biotrofic, prin cresterea a circulatiei locoregionale si cresterea nutritiei tisulare
vasodilatatie prin stimularea circulatiei superficiale si profunde si hiperemie reactiva

MODALIT ATI DE APLICARE ALE CURENTUL Ul GALVANIC

A.GALVANIZARE SIMPLA
Electrozii utilizati: sunt placi metalice, dimensiunea se alege in functie de regiunea tratata; de obicei sunt
dreptunghiulari, de dimensiuni variate; exista electrozi speciali: pentru ochi pentru aplicatii transorbitare,
pentru hemifata (masca Bergonie), pentru ceafa "gulerul Scerbac" pentru aplicatii pe zona reflexogena
se pot folosi electrozi de marime egala .... metoda bipolara- campul format intre cei 2 electrozi egali
este un camp cu linii paralele, cu densitate egala pe toata aria electrozilor
se pot folosi electrozi de dimensiuni diferite, astfel incat electrodul mai mic devine activ, cel mare
ramane indiferent; denistatea liniilor de forta va fi mai mare la nivelul electrodului mai mic
alegerea polaritatii electrodului activ va fi in functie de scopul urmarit, analgezic sau excitant
modalitati de asezare: transversal ( de o parte si de alta a regiunii tratate- pentru tratament umar,
genunchi, glezna) sau longitudinal (electrozii plasati la distanta- pentru extremitatile segmentului:
brat, gamba)
este obligatorie folosirea unui strat hidrofil intermediar intre electrod si tegument, cu caracter izolantin scopul contracararii efectelor polare produse de electrozi si a prevenirii arsurilor cutanate
Intensitatea curentului aplicat: este in functie de sensibilitatea si toleranta individuala, efectele
terapeutice urmarite, stadiul afectiunilor, durata aplicatiilor , marimea electrozilor.
La cei cu hiperestezie cutanata vom doza intensitatea la pragul de toleranta sau sub prag, la cei cu hipoestezie
se va testa" pragul" din vecinatate sau din regiuni simetrice si se urmareste reactia cutanata produsa
"Pragul de sensibilitate" nseamna senzatia de fumicaturi usoare, la introducerea lenta a curentului.
Pragul de toleranta este intensitatea maxima pe care o suporta pacientul si nu trebuie depasit - apar senzatii de
intepaturi, presiuni, caldura, arsuri
Dozare:
-efecte analgetice- folosim o intensitate ''la prag" (O, I mA/cm2); nevralgii acute I "sub prag"
-efecte antihiperestezice- I sub prag
- efecte vasodilatatoare- I peste prag (peste O,lmA/cm2)
-in stadiile acute- I sub prag; in stadiile cronice I peste prag
Durata este direct proportionala cu marimea electrozilor si invers proportionala cu densitatea electrica:
astfel, la nivelul electrozilor mici, densitatea campului este mai mare si sedinta va fi de durata mai mica;la
nivelul electrozilor mai mari , invers; in medie o sedinta dureaza 30 minute
Numarul de sedinte: in afectiunile acute 8-10 sedinte (ritm zilnic), n stadiile cronice 12-15-20
sedinte(zilnic sau la 2 zile)
B.BAILE GALVANICE
- avantaje:
* combina efectul curentului continu cu efectul termic al apei,
* curentul este repartizat pe o suprafata mai mare,
*nu exista pericol de arsuri, densitatea curentului fiind mai mica (intensitatea curentului este mai mare decat
la galvanizarea simpla)
1. BG patru celulara - putem face aplicatii 4 celulare, bicelulare, tricelulare,unicelulare;
Directia curentului poate fi ascendenta (polul+ caudal, polul- cranial) sau descendenta (invers)
In apa calda (37-38 grade) sunt mai bine tolerate intensitatile mai mari; apa rece accentueaza senzatia
neplacuta
Polaritatea : mai multe variante:
a.mb superioare la acelasi semn de polaritate ,mb. inferioare la celalalt semn;
b. membrele de pe partea dreapta la un semn, partea stanga la celalalt semn;
c. 3 membre la acelasi semn, celalalt la semnul contrar;

62

d. 2 membre la acelasi semn + unul semn contrar;

e. un membru + si celalalt Indicatii:
- nevralgii, artralgii, mialgii- cu intensitate prag, cu polaritate pozitiva
-paralizii flaste-intensitate peste prag, polaritate negativa
-tulburari circulatorii- intensitate peste prag
-la cei cu tulburari de sensibilitate cutanata si angiospasm- intensitate sub prag
Durata sedintelor: 10-30 minute, in ritm zilnic sau la 2 zile
2. Baile generale (Stanger) - efectul se explica prin efectul termic si mecanic al apei, prin efectul curentului
continu si prin efectul chimic dat de adaugarea diferitelor ingrediente in apa ( substante farmaceutice sau
extracte din plante)
Sensul curentului: descendent, ascendent, transversal, in diagonala
Intensitatea curentului :este mai mare decat la baia 4 celulara, datorita faptului ca se repartizeaza pe ntreaga
suprafata corporala; numai 1/3 din curentul aplicat trece prin corp
-o cantitate mica de saruri in apa, !asa sa treaca in organism o doza mai redusa de curent ; maximul
concentratiei active este 2g/l NaCl
- dozarea se face la prag -pana la senzatia de furnicatura placuta si usoara caldura ; in general 400-600mA
Durata: 15-30 minute; ritmul sedintelor: una la 2-3 zile; seria de tratament: 6-12 sedinte
C. IONOGALVANIZAREA (IONTOFOREZA ,IONOTERAPIE .IONIZARE)
-se introduc in organism diferite subst. medicamentoase care sunt transportate la tegument si mucoase prin
disociere electrolitica si transportarea anionilor(-) si cationilor (+) spre electrozii de semn contrar
-numai electrolitii solubili in alte lichide decat apa pot trece prin tegument;
-cu solutia care cantine ionul de medicament se mbiba stratul hidrofil , sub electrodul activ; migreaza prin
pielea intacta spre polul opus si este preluat de reteaua sanguina si transportat in organism
-este o procedura cu caracter local; se foloseste in procese patologice superficiale
Factori care influenteaza patrunderea integument:
I.greutatea atomica: ionii usori migreaza mai usor, cei grei mai incet
2. cantitatea si concentratia ionilor in solutie
Cationii trec mai incet decat anionii, prin procesul de "franare"; franarea transmiterii este cu atat mai mare cu
cat cantitatea de substante din solutie este mai mica
3Jntensitatea curentului: cresterea intensitatii curentului creste initial cantitatea de ioni transferati (anioni,
cationi) ,apoi descreste , prin fenomenul de "franare"; daca in prealabil se alcalinizeaza solutia anodica si se
acidifiaza solutia catodica, se mareste transferul cationilor aplicati de cateva ori, iar transferul anionilor se
apropie de valoarea calculata
4Marimea electrozilor: se utilizeza electrozi mici, activi, iar solutia se prepara cu apa distilata
Particularitati si avantaje ionoforeza:
-efect local demonstrat si recunoscut
-efect de depozit prin acumularea subst. farmacologice introduse la nivelul electrozilor
-efect de patrundere pana in statul cutanat profund
-substantele medicamentoase se pot doza precis si se obtin efecte cu cantitati mici de substante
-este posibil sa fie implicat si un mecanism reflex la nivelul dermatoamelor
Dezavantaje:
-viteza de migrare a ionilor este diferita
-cantitatea substantei care patrunde este necontrolabila, neinfluentabila
-majoritatea medicamentelor contin ioni bipolari: actioneaza numai componenta influentata de semnul polului
respectiv , iar cealalta componenta ramane neutilizata.
Categorii de substante aplicate:
Se impart in 2 categorii in functie de polul la care se aplica:
A. la anod - metale (Na, K,Li, Ca, Mg, Zn, Fe, Hg, Cu), radicali de metale (amoniu), adrenalina,
acetilcolina, alcaloizi (novocaina, morfina, atropina, pilocarpina), corticoizi, sulfamide, penicilina
B. la catod - halogeni (Br, Cr, I), radicali acizi ( sulfuric, azotic, carbonic, salicilic, acetic, oxalic, citric),
saruri de acizi organici

63

Indicatii:
Dermatologie: acnee (histamina) , alergii localizate ( hiposulfit de sodiu), eczeme (adrenalina+ sare de
amoniu), degeraturi( histamina, novocaina), cicatrice cheloide (hialuronidaza), erizipel cronic (iodura de
potasiu), furunculoza (penicilina), prurit (bromura de sodiu, potasiu, calciu), hipertricoza, seboree
(adrenalina+ sare de amoniu), ulcere atone (sulfat de zinc), sclerodermie (sare iodata)
Oftalmologie: conjunctivite (sulfat de zinc), iridociclite (sulfura de atropina), ulcere comeene (sulfat de zinc),
herpes cornean, sclerite ( iodura de sodiu)
Reumatologie:
"artrite (novocaina, salicilat de Na, hidrocorticon),
"artroze (fenilbutazona),
cibursite (hidrocortizon),
"tendinite, tenosinovite (novocaina, hidrocortizon),
"epicondilite (novocaina, hidrocortizon),
"mialgii (novocaina, acetilcolina clorhidrica),
"nevralgii (histamina, calciu clorat, novocaina clorhidrica),
" spondilita(iodura de potasiu, hidrocortizon, fenilbutazona),
ciPR (salicilat de sodiu, hidrocortizon, histamina)
Afectiuni vasculare: tromboflebita (heparina, salicilat de litiu), arterite (adrenalina hidroclorica, novocaina),
limfangite,elefantiazis (hialuronidaza), sechele flebitice ( salicilat de litiu, hialuronidaza)
Tehnica de aplicatie
se vor respecta regulile de la galvanizarea simpla
prescriptia va contine denumirea substantei, concentratia si polaritatea electrodului la care trebuie
aplicata
solutia trebuie preparata cu apa distilata, pentru a se evita ionii parazitari din apa de se prepara solutia
in concentratie mica, pentru ca disociatia electrolitica sa fie mai mare conducta (este cu atat mai
puternica cu cat solutia este mai diluata)
materialul intermediar hidrofil se va mbiba cu solutie medicamentoasa; pentru cazul folosirii
unguentelor , acestea se aplica n strat subtire, iar deasupra se aseaza straturile hidrofile umezite cu
apa distilata
lonizarile transorbitocerebrale -indicatii - sindroame neurastenice, insomnii, hipertensiuni
arteriale n stadiul neurogen, spasmofilii, migrene; se folosesc:
o Calciu ca sedativ in nevroze, spasmofilii, dereglari hipofizare,
o Mg in HT A, migrene vasculare, tulburari vasculare cerebrale, post AVC uri
Se mbiba straturile hidrofile montate in electrodul de tip ochelari care se aplica pe ochi
Intensitatea 0,6-2mA, dozare pana la aparitia fosfenelor; durata 30minute; se pot face serii de 15-25 sedinte
repetate la intervale mai mari sau serii de 6-1 O sedinte repetate la intervale mici

INDICATIILE GALVANOTERAPIEI
Efecte analgetice, sedative, vasomotorii, trofice, stimulare a excitabilitatii musculare
a.sistem nervos
I .nevralgii si nevrite : sciatice, cervicobrahiale, intercostale, nevralgia trigeminala, nevralgia dentara,
occipitala
2.pareze, paralizii: flaste ale membrelor, pareze faciale, de sfinctere (anal, detrusor)
3.afectiuni ale organelor de simt: otice (otoscleroze), oculare (conjunctivite, irite, sclerite)
4.astenii , nevroze de suprasolicitare
5.distonii neurocirculatorii
b.aparat locomotor
l .afectiuni reumatice: mialgii, tendinite, tenosinovite,bursite,epicondilite,periartrite,arttroze,
artrite,PR, spondilita anchilozanta
2.sechele posttraumatice
c. afectiuni cardiovasculare
1. tulburari de circulatie periferica: sd. Raynaud, acrocianoza, degeraturi, arterite, arteriopatie
obliteranta
2. flebite in faza postacuta si cronica
3. tulburari vasomotorii in teritoriul circulatiei cerebrale

64

4. hipertensiune arteriala in stadiul neurogen

d.afectiuni dermatologice
CONTRAINDICATIILE GALVANOTERAPIEI
sunt reprezentate de afectiunile care impiedica aplicarea electrozilor pe tegument si leziuni
tegumentare de diferite cauze : unele eczeme, supuratii, alergii tegumentare, neoplasme cutanate,
tuberculoza cutanata

10. Electroterapia de stimulare analgetica si musculara cu curent

galvanic, joasa si medie frecventa
CURENTU DE JOASA FRECVENTA
Forme de curenti de joasa frecventa: rectangulari (dreptunghiulari), triunghiulari, trapezoidali, sinusoidali,
exponentiali
A.Stimularea contractiei muse. striate normoinervate
- tratamentul cu curenti de stimulare din domeniul joasei frecvente se bazeaza pe actiunea caracteristica de
excitatie a impulsurilor electrice asupra muschilor si fb. nervoase

-formele de curenti utilizate pentru stimul(lrea musculaturii normal inervate: curentii dreptunghiulari unici
si cu trenuri de impulsuri, curentii modulati, faradici si neofaradici: musculatura normal inervata raspunde la
stimuli cu declansare brusca
- se foloseste in practica de astazi curentul neofaradic Q actiune excitomotorie cu producere de contractii
musculare pe musculatura cu atrofie de inactivitate , dar cu integritatea fibrelor nervoase motorii
-asupra muschilor cu degenerescenta totala sau partiala , curentul neofaradic nu actioneaza q prin urmare,
disparitia excitabilitatii faradice este semn revelator de degenerescenta
-efecte:
efect excitator- realizeaza o "electrogimnastica musculara"-pe musculatura atrofiata, dar normal
inervata, cu integritatea fb nervoase motorii
(disparitia excitabilitatii la curentul faradic este semn revelator de degenerescenta)
prin electrogimnastica se obtin efecte de relaxare a musculaturii contractate
efect vasomotor cu vasodilatatie, efecte trofice secundare , efecte antialgice partiale la frecvente mai
mari, efecte revulsive obtinute la atingerea unei vasodilatatii active marcate

-indicatiile curentilor dreptunghiulari, modulati, neof(lradici: realizeaza o adevarata electrogimnastica

musculara, care nu oboseste pacientul, completeaza si faciliteaza kinetoterapia activa ;
- atonii si atrofii musculare (dar pe musculatura normoinervata)
-imobilizari prelungite de diferite cauze, hipotonii musculare in suferinte articulare vecine
-musculatura spatelui in caz de scolioze, cifoze
-picior plat cu bolta plantara prabusita
-in prevenirea aderentelor intermusculare, intremusculare, peritendinoase
-in contracturi musculare reflexe de diferite cauze (se obtine relaxare musculara)
- unele nevralgii, nevrite; postcontuzii, postentorse
-tulb ale sensibilitatii cutanate: analgezii, hipoestezii, parestezii post chirurgical sau traumatic
-profilaxia trombozelor postpartum sau postoperator, tulb ale circulatiei venoase si limfatica
-contraindicatii: paralizii spastice, spasme musculare, musculatura partial sau total denervata
-forme de aplicare:
I.muse respiratorieA. indirect-prin intermediul nervului frenic- aplicatii in reg cervicala latero-intema cu curenti
dreptunghiulari sau triunghiulari , impulsuri cu durata O, 1-1 ms

65

-se stimuleaza nervul de o singura parte si numai la aparitia manifestarilor de slabirea a amplitudinii
respiratorii se creste moderat intensitatea sau se trece si la stimulare de cealalta parte
-indicatii: insuficiente respiratorii acute din cadrul unor intoxicatii, stari de soc, narcoza
B. direct- pe muse respiratorie, completeaza si ajuta gimnastica respiratorie activa - cu curenti
modulati - se folosesc 2 circuite sincronizate cu ritmul respiratiei spontane , aplicandu-se impulsuri
tetanizante moderate : pt muse inspiratorie (mm. intercostali interni) si expiratorie (muse. abdominala)
-indicatii: DVO, DVR
-contraindicatii: paralizia muse. respiratorii prin denervare totala
2. muse abdominala hipotona (constipatii atone, postpartum) : curenti modulati sau neofaradici, in ritmuri
rare, intensitate crescuta, ritm zilnic, durata progresiva (5-20min)
3. muse atona sau sfinctere atone vezical si anal cu incontinenta: curenti modulati
4. muse striata- stimularea miscarilor voluntare- cu scopul de a reface imaginea kinestezica la nivel
central, prin fenomenul de feedback senzitivomotor de invatare si memorare;
-pacientul va declansa singur stimulul electric , care va provoca contractia muschilor si concomitent
va face contractie voluntara q redobandirrea progresiva a controlului miscarii pierdute
-indicatii: <lupa traumatisme ale aparatului locomotor, pareze <lupa leziunile de nerv periferic la care
s-a realizat o reinervare complata, pe grupe musculare disfunctionale din vecinatatea celor denervate (sechele
de poliomielita)

-tehnica de aplicare: tehnica bipolara (de regula) sau monopolara (pt. mm mici ai mainii)
- electrozii de marime corespunzatoare regiunii tratate, se plaseaza la nivelul insertiilor musculare sau
pe zonele de trecere muschi tendon
-intensitatea curentului trebuie sa produca secuse musculare evidente si eficiente, dar fara
suprasolicitare
- la aplicatia cu curent neofaradic si neofaradic modulat-electrodul (-) pe muschiul afectat, la nivelul
placii neuromusculare, electrodul(+) in zona proximala
- durata sedintei 20-30min, 8-10-12 sedinte/serie

B.Terapia musculaturii total denervate

-se folosesc curenti exponentiali triunghiulari<=>produc stimuli a caror intensitate creste lent progresiv sub
forma de panta; cu cat este mai lunga durata impulsului, cu atat mai lina este panta de crestere
- stimularea cu impulsuri dreptunghiulare previne si incetineste instalarea atrofiei la nivelul musculaturii
denervate si pregateste KT;
-degenerescenta nervoasa a dus la pierderea capacitatii de acomodare a muschiului
-tratamentul trebuie instituit cat mai precoce de la producerea leziunii NMP , nainte de instalarea atrofiei
musculare (la maxim 7 -1 O zile)

Semnele de leziune de nerv periferic

inversarea raspunsului muscular la excitatia electrica -- contractie la polul pozitiv
reobaza crescuta
cronaxie crescuta
coeficientul de acomodare alpha al muschiului lezat aproape de 1 sau sub 1
curba I/t se deplaseaza la dreapta si in sus
curba I/t fragmentata in trepte -lezare neuniforma a fibrelor nervoase
-tehnica de aplicare:
- durata impulsului - se determina grafic cu ajutorul curbei I/t; denervare totala durata impulsului 400600ms, durata pauzei 2000-5000ms, denervare grava l 50-400ms, durata pauzei 1000-3000;denervare medie
50-I 50ms, durata pauzei 50-150; denervare redusa 5-1 Oms, durata pauzei 20ms
- frecventa - fetie de gradul afectarii neuro-musculare si direct proportionala cu durata impulsului
- intensitatea curentului ...... se determina ori prin electrodiagnostic (curba I/t), ori prin tatonare
--trebuie sa produca o contractie minim eficienta
-fixarea electrozilor- prin tehnica bipolara sau monopolara

xTehnica bipolara: cei 2 electrozi de fixeaza la capetele muschiului afectat: electrodul(+) proximal,(-)distal
in zona de trecere muschi-tendon; se aplica in denervari accentuate, datorita faptului ca permite trecere
longitudinala a curentului prin mai multe fibre muscualre
xTehnica monopolara: electrodul (-) la nivelul placii neuromusculare iar cel indiferent la capatul proximal

66

in prima etapa (pentru leziuni grave) - 15-20 stimulari/sedinta; se pot efectua 4 sedinte/zi la interval de
15-30 minute intre ele, pentru a nu provoca oboseala musculara
~ n a 2-a etapa (sau pentru leziuni mai putin grave) - 20-30 stimulari/sedinta
-se fac 7 -10-14 zile de tratament
- pe parcursul tratamentului, cu cat se imbunatateste calitatea contractiei (clinic si EMG), se cresc progresiv
numarul de stimulari/sedinta, frecventa impulsurilor, durata aplicatiei si se poate scadea progresiv durata
impulsurilor si durata pauzelor

Principii si conditii de respectat in aplicarea electrostimularilor

>pe fisa de prescriptie va teebui mentionata miscarea ce trebuie redobandita prin tratament
> in timpul aplicatiei, pacientul trebuie sa se concentreze, sa-si priveasca miscarea, sa numere pe timpul
pauzei, pentru a-si da singur comanda miscarii voluntare ( si-a pierdut imaginea acestei miscari si cooperarea
lui ajuta la redobandirea miscarii compromise)
>pacientul va fi asezat intr-o pozitie relaxata, adecvata, astfel incat segmentul afectat sa nu fie intr-un plan
influentat de gravitatie
>segmentul tratata trebuie sa aiba articulatia vecina normala, pentru a proba efectul terapeutic
>nainte de stimulare se recomanda o procedura calda locala cu efecte trofice tisulare , care sa faciliteze
solicitarea muschiului de tratat (bai ascendente 37-39 grade, 5-10 minute; unde scurte, microunde, parafina)
>este recomandat masajul nainte si dupa sedinta de electrostimulare, pentru a se activa circulatia locala
>nainte si dupa electrostimulare se poate face aplicatie locala cu curent galvanic 1O minute, pentru efectele
trofice (A! exista riscul de arsuri, daca pacientii prezinta tulburari senzitive locale)
>durata totala a tratamentului este nedefinita , poate dura si cateva luni pana la obtinerea valorii 2 la testingul
muscular
?-daca toate datele necesare ale aplicatiei au fost respectate si pe parcursul tratamentului de obtin raspunsuri
paradoxale (miscarea inversa), se intrerupe tratamentul 10-14 zile, apoi se reia cu o noua testare sau cu
aceiasi parametri
C.Terapia musculaturii spastice
0 curentul Hufschmidt - metoda consta in aplicarea a 2 circuite de excitatie separate, dar sincronizate, cu
impulsuri rectangulare
-se stimuleaza mai multe grupe musculare , antagoniste , practicandu-se o excitatie alternata ritmic a
agonistilor-antagonistilor, cu decalaj intre circuite: efect de relaxare pe muschii spastici si de stimulare a
antagonistilor corespunzatori
-efectul de relaxare al muschilor spastici este la nceput de numai 24-48 de ore, dar prin repetarea aplicatiilor
se obtin efecte mai ndelungate ( cateva saptamani)
-metoda faciliteaza programele de kinetoterapie
Indicatii:
pareze si paralizii de origine centrala,paralizie infantila, dupa traumatisme la nastere
post traumatisme cerebrale si medulare (nu in paraplegii spastice),
hemipareze spastice post A VC,
boala Parkinson,
SM cu pareze spastice
Contraindicatii: SLA, SM avansata difuza
Tehnica de aplicare
- electrozi folositi: mici, sub forma de placa, in aplicatii bipolare, deasupra punctelor de excitatie ale
muschiului
-circuitul de excitatie I se aplica deasupra muse spastice, iar circuitul II deasupra muschilor antagonisti
- se ncepe de la extremitatea proximala a mb sup spre mb inferior hemiplegic
Durata- maxim 1O minute pe o pozitionare segmentara, durata totala a sedintei max 40-50 minute ; daca apare
febra musculara dupa primele sedinte , se face o zi de apuza sau se scurteaza durata aplicatiei
Serii de 12-18 sedinte de tratament, aplicatii zilnice
D. Stimularea contractiei musculaturii netede
-se folosesc curenti exponentiali cu impulsuri unice sau serii de impulsuri, cu durata mare (sute de ms), pauza
mare, frecventa rara
-indicatii: constipatii cronice atone, vezica urinara atona postop, contractii uterine slabe la nastere

67

- se folosesc electrozi plati, mari , de dimensiuni egale; pozitionare pe flancurile abdominale in constipatia
cronica, in atonie vezicala si uterina :polul (-) deasupra simfizei pubiene, polul (+)pe regiunea sacrata
- durata impulsului : 400-500ms in constipatiile atone, 200ms in atonii vezicale si uterine;durata pauzei 1000300ms;Intensitatea curentului 20-30mA;
-durata sedintei: 10-15 min in atonii vezicale; 30-50 min in constipatii;30-60 min in atonii uterine
-ritm zilnic la nceput , apoi la 2 zile; serii de sedinte se aplica in fetie de rezultatele obtinute

E. APLICATIILE CURENTULUI DE JOASA FRECVENTA IN SCOP ANALGETIC

-se bazeaza pe teoria" controlului de poarta" - stimularea fibrelor cu diametru mare si conducere rapida Aalfa, groase mielinizate, care conduc informatii tactile determinate de presiune si vibratii, produce un camp
electric negativ la nivelul straturilor 2 si 3 in cornul medular posterior , care are drept consecinta "nchiderea
portii" ( scaderea activarii sistemului T) cu blocarea transmiterii informatiilor nociceptive prin fb. lente A
delta si C . Astfel , durerea nu mai este perceputa de creier.
De asemenea, intervin si mecanisme inhibitorii de la etajele superioare (trunchi, substanta cenusie
mezencefal, scoarta cerebrala) pe care le exercita descendent asupra transmiterii durerii pe caile cu origine in
maduva spinarii

1. Curentii diadinamici
- efect analgetic, cresc tonusul muscular, hiperemie, vasodilatatie
-intensitatea curentilor se regleaza pentru a produce senzatii bine tolerate de vibratii usoare,
nedureroase (deci pana la pragul dureros), iar pe parcursul aplicarii I se mai creste , datorita instalarii
acomodarii. Pentru actiunea dinamogena de obtinere de contractii musculare, I se creste la pragul de
contractie, fara senzatia de crampa musculara
Efecte si tipuri de curenti diadinamici folositi
MF- monofazat fix- efect excitator, creste tonusul muscular, vasoconstrictie si tonizare pereti vasculari
DF-difazat fix- efect antialgic foarte bun, inhibare simpatica,vasodilatatie
PS- perioada scurta- efect excitator, creste tonusul muscular (face un masaj profund mai intens), efect
resorbtiv, trofic; secundar, <lupa mai multe minute de aplicare are si efect analgetic cu durata destul de lunga
PL- perioada lunga- efect antialgic si miorelaxant persistent
RS- ritm sincopat- cel mai intens efect excitomotor- cel mai indicat in atoniile musculare postoperatorii
1lfodalitati de aplicare:
-pe puncte dureroase circumscrise- electrozi mici, rotunzi -gemelari;polul negativ(-) direct pe locul dureros,
polul (+) la 2-3cm distanta
-aplicatii transversale: articulatii mari, pe membre, pe trunchi; electrozi mari, de marime corespunzatoare,
plasati de o parte si de alta a zonei dureroase
-uplicatii longitudinale- de-a lungul unui nerv periferic sau a unei cai vasculare; electrodul mai mare(+) la
locul de emergenta, electrodul(-) , mai mic, distal pe zona dureroasa
-aplicatii paravertebrale: se folosesc electrozi plati, de dimensiuni adaptate pozitionati ori transversal , paralel
cu (-) la locul dureros, sau se pot ase za longitudinal de-a lungul coloanei, cu ( -) la locul dureros distal si (+)
proxima!
-aplicatii la nivelul ggl vegetativi- se utilizeaza electrozi mici rotunzi, cu polaritatea (-)catodul pe zona
respectiva si (+)la 2-3 cm distanta
-pentru gimnastica musculara a unor muschi normoinervati: polul(+) mai mare, electrod indiferent la locul
de emergenta al nervilor , iar cel mic, activ, (-) pe punctele motorii ale muschilor; cel mai puternic este RS
Tehnica de aplicare:
-Intensitatea curentului se regleaza prin crestere progresiva pana la doza corespunzatoare efectului urmarit,
dar fara a atinge pragul sensibilitatii dureroase
-Pe parcursul sedintei trebuie crescuta intensitatea pentru mentinerea senzatiei de vibratie nedureroasa,
datorita producerii procesului de acomodare
-Durata este scurta 4 maxim 8 minute, pentru a se preveni acomodarea; daca in aceeasi sedinta se aplica pe
mai multe zone, atunci durata totala nu trebuie sa depaseasca 10-12 minute
In aplicatiile cu efect vasculotrop si hiperemiant- 20-30 minute
-Ritmul zilnic ; in stadiile acute de 2 ori /zi; seria de aplicatii :6-10 sedinte in scop analgetic, mai multe in
scop excitator sau hiperemiant

68

Indicatii :
-1-posttraumatisme: contuzii, luxatii, entorse - stadiul acut DF, PS; cronic-sechele, recidive Pl, PS
ntinderi musculare si ligamentare DF, PS; redori articulare: PS/DF, PL
-2-afectiuni reumatice: aiirite, artroze, mialgii, manifestari abarticulare (nevralgii cervicobrahiale,
epicondilite, PSH, lombosciatica), AND ( se aplica DF, PS, PL)
-3- tulburari circulatorii periferice (DF, PS, PL): sd. Raynaud, acrocianoza, boala varicoasa, degeraturi
,arteriopatii obliterante Burger sau aterosclerotice

2. Curentii Trabert
-sunt curenti dreptunghiulari cu efect analgetic pronuntat si hiperemiant
- electrozii se aleg in functie de zona tratata si se aplica bipolar: catodul ( -) pe zona cea mai dureroasa, (+) ul
la 3cm distanta
- I se regleaza pana la o vibratie placuta, suportabila nedureroasa, care nu trebuie depasita ( sa nu se produca
tetanie dureroasa), apoi cand senzatia vibratorie scade datorita procesului de acomodare, crestem progresiv
intensitatea dozare succesiva" in decurs de 1O minute, pana la obtinerea senzatiei maxime de vibratie
nedureroasa, care se mentine inca 15 minute
Dozare : 5-1 O mA pt membre, 10-15 mA pt regiunea coloanei cervicale, l 5-20mA pt reg dorsala si lombara
Ritm de aplicare : zilnic, serii de 6-8 sedinte, durata de aproximativ 20 minute /sedinta
Indicatii:
-1-posttraumatisme: contuzii, luxatii, entorse, ntinderi musculare si ligamentare
-2-afectiuni reumatice: artrite, artroze, mialgii,miogeloze, manifestari abarticulare (nevralgii cervicobrahiale,
epicondilite, PSH, lombosciatica, radiculopatii de cauza vertebrogena)

3. Curentii stohastici
- sunt curenti cu stimuli aperiodici, neregulati- reactia de adaptare (obisnuinta) este redusa si creste astfel
efectul analgetic si durata lui

4.TENS (STIMULAREA NERVOASA ELECTRICA TRANSCUTANA)

- foloseste curenti de joasa frecventa dreptunghiulari cu efect analgetic puternic
-tehnica de aplicare:
electrozii: sub forma de placa, din metal sau cauciuc electroconductor, dimensiuni diferite
pozitionarea: pe suprafata dureroasa sau in proximitatea ei; pozitionare la nivelul radacinii nervoase principale
a nn periferic ce strabate zona respectiva sau cat mai aproape de ea: in cazurile de durere referita si a
punctelor trigger trebuie stimulate zonele corporale inc!epartate unde se afla afecriunea determinanta
polaritatea - nu conteaza in aceasta forma de aplicatie
dozarea intensitatii: respecta teoria controlului de poarta"- intensitatea trebuie eleasa astfel incat sa fie
stimulate seiectiv fibrele nervoase groase. mielinizate de tip A alfa, pentru a "nchide poarta" pentru senzatiile
dureroase transmise prin tb A delta si C: dozarea intensitatii se face astfel incat sa apara la locul de tratat o
senzatie de vibratie placuta. fumicatura
alegerea fracventei- se face prin tatonare, in functie de etiologia dureni si de caracterul acut sau cronic -15200Hz
durata impulsurilor 0.05-0.5ms
durata sedintei 20-60 minute max 2 ore:la nceput zilnic apoi se pot rari sedintele in functie si de efectele
obtinute

Indicatii:
-afectiuni reumatice diverse
-afectiuni posttraumatice diverse
- nevralgii postherpetice, nevralgii periferice
-durerile fantoma clin amputatii
-dureri acute si cronice postoperatorii. cicatrici dureroase postoperatorii
- se poate aplica in durerile din afectiuni tumorale, neoplazii
Contruindicatii ale aplirnrii TENS:
dureri psihogene la nevrotici

69

pace-maker cardiac
nu se aplica in regiunea nodului sino-carotidian
hipersensibilitate la curent
zonele de anestezie cutanata
zonele cu afectiuni cutanate
nu se aplica in sindroamele dureroase de origine talamica
sarcina in primul trimestru

CONTRAINDICATU, RISCURI, PRECAUTU JN CAZUL JOASEI FRECVENTE

Contraindicatii:
nu se aplica in zona precordiala
nu se aplica pe leziuni tegumentare: escoriatii, plagi, alergii manifeste, pe zonele cu creme, alergii
decelate anamnestic la substantele aplicate
nu se aplica pe zone cu materiale de osteosinteza, metale, endoproteze chiar si nemetalice, sterilete
ionogalvanizarea transorbitara - nu pe ochi cu conjunctivita, glaucom, afectari ale fundului de ochi
nu se aplica in hemoragii. tromboze venoase superficiale si profunde
nu se aplica in sarcina si la menstra
in cazul stimularilor: nu se aplica pe zonele cu edem localizat, cu cicatrice si aderente musculare,
zone cu temperatura locala scazuta, pe zonele cu sensibilitate termica scazuta sau absenta,leziuni
dermatologice, infectii localizate, zonele cu piese metalice intratisulare, zonele cu leziuni
dermatologice
Precautii:
se examineaza atent tegumentul inainte de aplicare
se verifica calitatea si integritatea electrozilor
se respecta conditiile de utilizare ale materialului hidrofil, grosime corespunzatoare, sa depaseasca cu
3 cm zona pe care se aplica electrozii, sa fie neted, fara cudari, sa fie uniform mbibat cu apa sau
solutie medicamentoasa
n zonele cu tegument sensibil sau cu leziuni superficiale, I curentului sa nu depaseasca O, I mNcm2
de suprafata electrod activ , indiferent de toleranta individuala relatata de pacient

10. Electroterapia de stimulare analgetica si musculara cu curent

galvanic, joasa si medie frecventa
CURENTU DE lVIEDIE FRECVENTA
Sunt curenti alternativi sinusoidali cu frecventa intere !kHz si 100 kHz
In terapie sunt folosite aparate care furnizeaza frecvente intre 3 si 10 kHz (3.000Hz- 10.000Hz)
Particularitati fata de joasa frecventa:
Spre deosebire de joasa frecventa, la media frecvent::! apare excitatia tb nervoase numai dupa o sumatie de
oscilatii de medie frecventa c:::)efectuJ sumatiei temporare"
A.Ita panicuJaritate este excitatia apolara" sau ambipolara" c:::) excitatia se produce la oricare din poli si
concomitent, daca sunt aplicati simetric
o Negativarea primara sau locaia"" c:> la stimulii cu intensitate subliminara. dupa trecerea unui anumit numar
de perioade. apare local o negativare primara data de descresterea potentialului de repaus a membranei
excitabile
Rezistenta cutanata este scazuta la aplicare MF Q aplicatie nedureroasa.mai bine tolerata,
cu intensitati mai mari, penetratie mai profunda

70

 Riscurile de lezare a tegumentului sunt mai mici, se poate aplica la copii si la cei cu sensibilitate cutanata
crescuta; schimbarea rapida a alternantelor curentului il face inexcitabil pentru nervii si receptorii cutanati
Contractiile musculare obtinute sunt puternice, reversibile, nedureroase, bine suportate prin blocarea fibrelor
nervase pentru durere dar si prin fenomenul "incrucisarii pragurilor" c:>la frecvente intre 6-8 kHz, pragul
contractiei musculare tetanice ramane sub pragul dureros , printr-o disociere intre aceste 2 praguri
curentul de MF se poate aplica si transcardiac
se pot folosi in scop diagnostic: aplicatia cu MF provoaca contractie numai pe un muschi normoinervat!

EFECTELE FIZIOLOGICE ALE CURENTILOR DE MEDIE FRECVENT A

I.stimularea musculaturii scheletice - se produc contractii puternice, reversibile, bine suportate
2.stimularea musculaturii netede hipotone
3.actiune analgetica
4.actiune vasomotorie - cu efect hiperemizant si resorbtiv
5.efecte derivate: efecte decontracturante miorelaxante, reglare vegetativa (stimulare vag), efecte
trofice (prin vasodilatatia produsa)
Curentii interferentiali:

0 curentul interferential rezulta din 2 curenti de medie frecventa, cu amplitudini constante si cu frecvente
putin diferite
0 curentul rezultat este tot un curent de MF, dar cu amplitudine variabila
0 frecventa de variatie a amplitudinii este egala cu diferenta dintre frecventele celor 2 curenti
0 diferenta celor 2 frecvente corespunde unei variatii de joasa frecventa
AVANTAJELE TERAPIEI CU CURENT! INTERFERENTIALI DE MEDIE FRECVENT A:
! .modularea intensitatii prelungeste efectul de stimulare al curentului alternativ de medie frecventa fara a se
produce fenomenul de acomodare a tesutului muscular
2.rezistenta electrica a tegumentului este mica la frecventele utilizate in cazul MF
3. se pot folosi intensitati mai mari de curent, cu efect mai bun
4. interferentele de joasa frecventa sunt cele mai active biologic la nivelul celulelor

Modalitati de aplicare:
A.cu frecvente constante: aplicatia este denumita manual"; se alege o frecventa constanta de la O la I OOHz
n functie de efectul dorit
efect excitomotor- frecventele mici < lOHz
efecte vasomotorii, vasculotrofice, decontracturante, stimulare neurovegetativa PS si inhibarea
hipertoniei simpaticului : medii 15-35-50Hz
efect antialgic- frecvente rapide 80-lOOHz
Frecventele mici. excitomotorii se aleg pentru obtinerea unor contractii muscubre pe musculatura
hipotona de diferite cauze, fara leziuni de nerv
Frecventele medii cu efect de reglare neurovegetativa se aplica pentru disfunctii vegetative ale
organelor toracice. abdominale, pelvine
Frecventele rapide se recomanda in toate afectiunile, mai ales acute.
B.cu frecvente variabile modulate ritmic : aplicatia este denumita "spectru'"
- spectru 0-1 OHz - ect excitomotor, indicatii : hipotonii musculare de inactivitate. redori articulare
posttraumatice cu imobilizare, constipatii atone
-spectru 90- ! OOHz- efect ana!getic
-spectru 0-1 OOJ-Iz- se produce alternanta efectelor excitatorii cu cele inhibitorii cu mmatoarele efecte:
reglare de tonus. activarea functiilor celulare, hiperemie activa a vaselor profunde. efecte resorbtive asupra
edemelor si exudatelor. activarea circulatiei limfatice, micromasaj in profunzime a muse striate, cu efect
benefic in contracturi. retracturi musculare

EFECTELE FIZIOLOGICE ALE CURENTILOR DE MEDIE FRECVENTA

I.stimularea musculaturii scheletice - se produc contractii puternice, reversibile, bine suportate
2.stimularea musculaturii netede hipotone

3.actiune analgetica
4.actiune vasomotorie - cu efect hiperemizant si resorbtiv
5.efecte derivate: efecte decontracturante miorelaxante, reglare vegetativa (stimulare vag), efecte
trofice (prin vasodilatatia produsa)
EFECTELE FIZIOLOGICE ALE CURENTILOR INTERFERENTIALI:
I.efectul excitomotor pe musculatura striata; actioneaza numai pe musculatura normal inervata ; se obtine
cu frecvente mici sub 1OHz
2.efect decontracturant -se obtine cu frecvente medii 12-15-35Hz sau cu frecventa variabila 0-lOOHz prin
alternanta de stimulare cu relaxare a tesutului muscular
3.efect hiperemizant, vasculotrofic, rezorbtiv- tot frecvente medii - se obtine prin:
- actiune directa pe musculatura neteda a vaselor si indirect pe structura neurovegetativa vasculara
- actiune indirecta -prin gimnastica musculara realizata de efectul excitomotor
4.efectul anal getic : frecvente rapide 90-1 OOHz -modifica perceptia dureroasa prin scaderea excitabilitatii si
prin vasodilatatie
5.efect excitomotor pe musculatura neteda -orice forma de curent, dar mai ales frecvente medii 12-35Hzactiune indirecta pe ggl vegetativi paravertebrali, lantul simpatic, ggl stelat, dermatoame, miotoame
Frecvente mici < lOHz -efect excitomotor pe muschii striati normoinervati
Frecvente medii 12-35Hz - efect decontracturant, vasculotrofic
Frecvente rapide 80-IOOHz- efect analgetic

Tehnica de aplicare a CIF:

A.Tehnica statica --electrozii se mentin in acelasi loc in timpul procedurii si asupra lor se exercita o presiune
constanta
Tipuri de electrozi folositi:
1. clasici: electrozi plati sub forma de placa,folositi in pereche; alcatuiti din metal sau cauciuc metalizat, de
dimensiuni diferite; se aplica tetrapolar in perechi de marimi egale, in cruce 2 cate 2, deci in diagonala , fata
in fata, in cupluri de aceeasi culoare a cablului
-se fixeaza cu benzi de cauciuc , stranse moderat sau prin apasarea segmentului corporal cu greutatea sa
2.electrozi speciali:
x electrozi punctiformi- pentru zone mici de tratat si se folosesc si ca electrozi de testare
x electrozi pentru ochi
Xelectrozi inelari toracici
Xelectrozi cu 4 campuri (perna plata cu electrozi tetrapolari, mari, dispusi in diagonala)
x electrozi cu 2 campuri (o pereche de pemute plate cu cate 2 electrozi mari, se aplica in pereche)
3. electrozi cu vid -de tip vacuum sau ventuza
B.Tehnica cinetica ...... se folosesc 2 electrozi "manusa" (palmari) , aplicati pe mainile asistentului;
-se pot face aplicatii bipolare sau terapolare;
- regiunea de tratat este in zona de interferenta a curentilor; se produce o variatie a directiilor de intensitate
maxima a curentului interferential ...... procedeul se numeste "electrokineziterapie"
-indicatii terapeutice: contracturi musculare dureroasesi puncte dureroase circumscrise

Frecventa- in functie de efectul terapeutic urmarit

Intensitatea curentului: se creste progresiv la nceputul sedintei si se descreste la sfarsit; dozarea va fi la
intensitate joasa sau medie
Durata sedintelor: 15-20 rnin in aplicatiile cu electrozi placa si lOrnin pt. electrozi de tip ventuza
Numarul sedintelor : variabil in functie de reactie , de afectiune si de rezultatele obtinute; daca este nevoie de
mai mult de 12 sedinte, se intercaleaza o pauza de 2 saptamani; aplicatii zilnic sau la 2 zile

INDICATIILE TERAPEUTICE ALE CURENTILOR INTERFERENTIALI

A.aparat locomotor:
afectiuni reumatismale : artrite, artroze, periartrite cu diferite localizari
posttraumatic: AND postfracturi, entorse, luxatii, contuzii, hematoame

72

patologie coloana vertebrala: discopatii, spondiloza, spondilita, mialgii, scolioze, mialgii, neuromialgiinevralgii si nevrite
sechele paretice membre
B. afectiuni vasculare periferice:
edeme localizate, celulite
tulb de circulatie arteriala, venoasa, limfatica, cu sau fara tulburari trofice;
arteriopatie obliteranta stadiul I si II, angioneuropatie diabetica, trombangeita obliternata
C. afectiuni ginecologice: anexite, metroanexite, parametrite, dismenoree, BIP
D. afectiuni ale organelor interne:
diskinezii biliare, gastrite, ulcer, pancreatita cronica, hepatita cronica
disfunctii intestinale (hipertonie, atonie intestinala postoperatorie);
incontinente urinare prin hipotonie de detrusor, deficit de sfinctere;
hipertrofii de prostata, prostatite, postchirurgia prostatei
CONTRAINDICATIILE TERAPIEI CU CURENTI INTERFERENTIALI
./ afectiuni febrile
./ stari casectice
./neoplazii
./ tuberculoza activa sau cronica evolutiva indiferent de localizare
./procese inflamatorii purulente, supuratii
./pace- maker cardiac (nu se fac aplicatii toracice in aceste cazuri)
./boli cardiace organice sau functionale( nu se fac aplicatii toracice in aceste cazuri)

11. Sonoterapia si terapia cu campuri electromagnetice.

Ul tras un etul
Proprietati fizice:

Def. Sunt vibratii mecanice obtinute din transformarea variatiilor de potential electric ale unui
curent de nalta frecventa prin intermediul efectului piezoelectric.
Efectul piezoelectric se refera la proprietate unor cristale taiate intr-un anumit ax de a se dilata si
comprima intr-un anumit sens, cand sunt supuse variatiilor de potential electric ale unui curent
electric de nalta frecventa.
Frecventa folosita in electroterapie: 800kHz-1000kHz;Intensitatea se masoara in w/cm 2 si
reprezinta transferul de energie ultrasonica aplicata; se propaga in linie dreapta sub forma de
fascicul de raze: cu cat frecventa este mai ridicata , cu atat penetrarea este mai mare
Coeficientul de absorbtie ( scaderea intensitatii pe mm 3 de adancime de tesut) este mai mare la
frecvente! nalte si depinde de mediul supus la iradierea ultrasonica.
Aplicarea Us pe un corp determina transfer de energie
Forme de ultrasunet:
1. Us in camp continuu: produce in permanenta actiune de masaj microtisular intern''.
Au dezavantajul efectului termic, produs prin acumularea de energie in tesuturi
2. Us in camp discontinuu (cu impulsuri): poate fi sub forma triunghiulara,
dreptunghiulara, trapezoidala. In timpul aplicarii este ntrerupt ritmic cu o anumita
frecventa.
Efecte fizico-chimice ale ultrasunetului:
I .Efect mecanic--determinat de vibratie

73

2.Efect termic - determinat de transformarea energiei vibratorii in energie calorica.

3.Efect de difuziune: cresterea permeabilitatii membranelor
4.Efectul de cavitatie: rupturi, fisuri in interiorul lichidului tranversat - nu se produc in practica
terapeutica.
5.Efecte chimice: oxidare, reductie, depolarizare si alterare a subst. chimice
Mecanisme de producere a UUS
I.procedee mecanice
2.procedee magnetice
3.procedeu piezoelectric - se bazeaza pe proprietatea unor cristale (cuart, turmalina, blenda, titanat de
bariu, zirconat de bariu si plumb) , taiate in anume sectiune , de a se dilata si comprima intr-un anumit
sens, daca sunt supuse la variatii de potential electrice:> fenomenul de transformare a variatiilor de
potential electric in efecte mecanice prin intermediul cristalului de cuart se numeste efect piezoelectric si
sta la baza construirii aparatelor de UUS
Aparatul de UUS: generator de inalta frecventa (800-lOOOkHz), cablu de racord, traductor (emitator de
UUS)
Efecte biologice:
La intensitati mici O, 1-0,4 w/cm2 se produc modificari tisulare minime si reversibile, intre 0,5-0, 7 w/cm2
se instaleaza efecte fizico-chimice si biologice maxime reversibile, iar peste 0,8w/cm2 incep sa apara
modificari ireversibile
l .Cresterea permeabilitatii membranelor si a celulelor tegumentare, cu eliberare de mastocite si productie
crescuta de histamina- efect obtinut cu doze mici ( cresterea permeabilitatii celulelor tegumentare duce la
posibilitatea difuzarii prin piele a unor substante aplicate tegumentar)
2. Creste activitatea de respiratie celulara, sunt activate procesele oxidative, se produc efecte reducatoare,
sunt desfacute glucidele, sunt activati fermentii glicolitici- efect la doze mici
3.Hipertermie tegumentara si musculara, vasodilatatie cu hiperemie consecutiva in tesutul conjunctiv ,
creste metabolismul tisular- doze medii
4.Tesut conjunctiv: actiune fibrolitica -doze medii - prin rupere si fragmentare tisulara, cresterea
permeabilitatii membranelor, cresterea metabolismului celular local, vasodilatatie;
5.Eritem, petesii, flictene-doze mari
6.Distructii celulare si rupturi capilare -in tesutul conjunctiv, necroze osoase -la nivelul osului-doze mari
7.Tesutul osos-doze mici: formare de os
8.Actiune termica de profunzime (osul se incalzeste de 5 ori mai mult decat muschiul)
9.La nivel sanguin: scade proteinemia, albumina, cresc globulinele,scade coagularea

Efecte terapeutice:
1.Efect analgetic: produs prin intermediul SNC, printr-un mecanism asemanator celui de la curentii de
joasa frecventa: teoria portii": se stimuleaza selectiv fibrele A alfa , groase, mielinice care conduc rapid
informatiile de la proprioreceptorii mecanici, cu nchiderea portii" pentru informatiile dureroase
2.Efect miorelaxant:explicat prin actiunea vibratorie a ultrasunetului asupra proprioceptorilor din
muschi si tendoane
3.Efect hiperemiant: prin vasodilatatia arteriolelor si capilarelor , activarea circulatiei sanguine locale,
cu efecte resorbtive si vasculotrofice; efect direct si indirect prin influentarea SNV
4. Efecte fibrolitice (fenomene de rupere si fragmentare tisulara), antiinflamatorii ( prin actiunile
vasomotorii si metabolice)
5.Efect neuroreflex asupra SNV: actiune simpaticolitica la distanta
Modalitati de aplicare cu actiune reflexa:
aplicatie segmentara indirecta pe zonele paravertebrale corespunzatoare rad. nervoase medulare , n
procesele patologice ale membrelor
-nu se aplica mai sus de C3
-pentru afectiunile localizate la nivelul MS- tratamentul se aplica pe regiunile paravertebrale
cuprinse intre C3 si T 1, in zonele corespunzatoare segmentului bolnav
-pt. MI: pv lombar si toracal inferior, pe marginea inferioara si externa a sacrului, la nivelul artic.
sacroiliace
74

aplicatie segmentara directa pe cale neurala de-a lungul nn periferici sau de-a lungul aa.mari cu
actiune pe plexurile simpatice insotitoare: actiunea se bazeaza pe principiul masajului reflexogen si se
face in sens caudal spre cranial; nu se aplica n caz de patologie cardiaca
aplicatie reflexa pe zonele cutanate dermatomale corespunzatoare organelor interne,pe zonele muscular
(Mackenzie), pe trigger points n miogeloze, pe zonele periostale (aplicatii Vogler)
aplicatii reflexe la distanta pe ggl simpatici (ggl stelat): se recomanda utilizarea UUS cu impulsuri
In tratamentul neuroreflex se recomanda intensitatii de 0,2--0,3--0,5w/cm2

Metodologia de aplicare:
A.Forme de cuplaj:
-cuplaj direct- forma cea mai utilizata; se foloseste pentru zone si regiuni corporale plane, netede si fara
leziuni tegumentare; se foloseste o subst. de contact, pentru a se evita reflectarea undelor de catre
straturile de aer: ulei de parafina, glicerina, vaselina, geluri; daca stratul este prea gros (in cazul folosirii
unguentelor) scade profunzimea aplicatiei
-sonoforeza (ultrasonoforeza): tot un cuplaj direct , cu substante medicamentoase nglobate in solutia de
contact; patrunderea medicamentului integument (indice ultrasonoforetic") este direct proportionala cu
intensitatea si durata aplicatiei; materialul de contact fiind mai dens , se reduce actiunea in profunzime
-cuplaj indirect: prin intermediul apei (subacval) : n bai partiale sau generale;
Avantaje:
1. se pot trata regiunile si segmentele corporale cu neregularitati de relief : mana, pumn, glezna, picior
2. se realizeaza un cuplaj uniform
3. se pot trata zonele sensibile, cu hiperestezii
4. se pot trata zonele care prezinta plagi, ulcere sau procese infectioase locale

B.Alegerea formei de ultrasunet:

UUS regim continu
UUS pulsat : se reduce efectul termic si-1 potenteaza pe cel analgetic si decontracturant; se evita
suprasolicitarea tesuturilor tratate, intercalarea de pauze ar putea crea posibilitati de refacere
tisulara; frecvent se foloseste frecventa de 50-1 OOHz a impulsurilor
C.Alegerea traductorului -in functie de marimea si forma zonei de tratat: traductorul mare sau cel mic
D.Manevrarea traductorului: metoda cinetica (dinamica) sau metoda statica (stationara)
Metoda dinamica este cea mai frecvent folosita; avantaj: se uniformizeaza maximele si minimele de
intensitate, astfel incat se obtine un efect omogen ; miscari lente, ritm constant, fonna circulara, liniara,
sinusoidala
Metoda statica se foloseste in aplicatiile pe regiunile ganglionare, radiculare paravertebrale, miogeloze si
calcificari tendinoase
E.Dozarea intensitatii: doze mici:0,05-0,4 W/cm2, doze medii 0,5-0,8 Wlcm2, doze mari 0,9-l,2W/cm2
Pe tesutul cutanat: in medie O,l-0,2W/cm2; zonele hiperalgice 0,02W/cm2; daca se doreste obtinerea
unui efect mai accentuat n stratul cutanat se foloseste o solutie de continuitate mai densa (consistenta
mai densa decat uleiul); traductorul se manevreaza liniar
Pe tesutul muscular: doze mai mari decat pe tesutul cutanat; manipularea traductorului se face fara
presiune mare, cu miscari spirale-sinusoidale, schimband sensul de miscare in zonele de insertie in
directie lingitudinala pe fibrele tenomusculare , nu transversal
Pe articulatii si tesut osos:incercam sa le pozitionam cat mai adecvat , pentru o aplicatie optima; zonele
de vascularizatie superficiala evidenta se vor evita sau se trateaza cu intensitati mici; se evita zonele cu
dilatatii, ectazii venoase la nivelul membrelor
Principii de dozare- se dozeaza in functie de :
regiunea tratata si grosimea straturilor tisulare: la nivelul articulatiilor neacoperite cu tesut
muscular bogat, de exp. cot: se prescriu doze mai mici
profunzimea regiunii de tratat: pe straturile mai profunde , doze mai mari
forma de cuplaj: in aplicatiile indirecte, subacvale se dau doze mai mari
metoda de manevrare a traductorului: in aplicatii statice doze mai mici

75

calea de aplicare: in aplicatiile neuroreflexe se prescriu doze mici 0,2-0,3W/cm2

in functie de afectiune si stadiul ei: acut doze mai mici, cronic doze mai mari
varsta pacientilor- peste 60 ani si sub 18 ani,doze mai reduse
starea generala a pacientilor: oboseala, somnolenta, labilitate neurovegetativa - se reduc dozele
F.Durata aplicatiei:
-durata aplicatiei pe o zona 2-5 min.; la nivelul articulatiilor mari max 6-10 minute; nu se depasesc 1015 min. total de aplicatie( daca se aplica pe mai multe zone) pe o sedinta
-in stadiul acut: sedinte mai scurte; in cel cronic: sedinte mai lungi
- aplicatii mai lungi se pot folosi in : Dupuytren, cicatrici cheloide, calcificari tendinoase, leziuni de
sclerodermie
Ritmul sedintelor: zilnic sau la 2 zile; Numarul sedintelor/serie: 6-15 sedinte/serie; se pot repeta <lupa 46 saptamani

Indicatiile ultrasunetului
l .Afectiuni reumatice: artroze, spondiloze,artrite, spondilita ankilozanta, reumatism abarticular:
tendinite, mialgii, periartrite, epicondilite, sindromul miofascial dureros, algoneurodistrofie ,
radiculopatii
2. Afectiuni ortopedice :
-fracturi recente,in cazurile de intarziere a formarii calusului: Us O,l--0,4w/cm2 aplicatii de cate 2
minute, ritm la 2 zile , 20 sedinte; primul control RX se poate face <lupa 1O zile.
-contuzii, entorse, luxatii, hematoame, cicatrici patologice, AND posttraumatica : scop analgetic si
rezorbtiv - de obicei in postacut, cu doze crescande mici-medii, cu durata a aplicatiei progresiv
crescanda, zilnic sau la 2 zile, 6-1 O sedinte
-posturi vicioase, scolioze, deformari ale piciorului
3. Afectiuni dermatologice : cicatrice cheloide, plagi atone, ulcere trofice ale membrelor in forme
scleroase
4. Afectiuni locale sau generale ale tesutului de colagen : fibrozite, dermatomiozite, miozite,
sclerodermie, maladia Dupuytren
5. Afectiuni neurologice:
-nevralgii, nevrite : regim pulsat , pentru potentarea efectului analgetic; US are efect simpaticolitic si
trofic
-sechele nevralgice : regim pulsat; aplicatii segmentar direst pe cale neurala, segmentar indirect
paravertebral la nivelul radacinilor , pe zonele dureroase sau combinat
-nevroamele amputatiilor: aplicatii segmentare paravertebrale la nivelul radacinilor nervoase
distrofia musculara progresiva:regim pulsat , aplicatii segmentare pe cale neurala asociat cu aplicatii
direct pe grupele musculare
-sindroame spastice si hipertone din hemiplegii, SM,sd. Parkinson
6. Afectiuni circulatorii:
- arteriopatii obliterante st I, II Fontaine: aplicatii paravertebrale si neurale;
- boala Raynaud: aplicatii pt ggl stelat in reg. laterocervicala inferioara si aplicatii paravertebrale dorsale
in directia lantului ggl simpatic

Contraindica/ii UUS
I.Tumori si neoplazii , pre si postoperator, in toate stadiile
2.Leziuni cutanate, afectiuni cutanate diverse, tulburari de sensibilitate cutanata
3.Stari febrile,stari generale alterate de diverse cauze, casexii
4.TB activa cu diferite localizari, indiferent de stadiu
5.Inflamatii acute de orice natura
6.Insuficienta cardiaca, BCI decompensata, tulburari de ritm
7.Tromboze, tromboflebite, varice, calcificari la nivelul peretilor arteriali, ATS
avansata, stadiile III si IV arteriopatie
8.Tulburari de coagulare, fragilitate capilara, boli de sange
9.Sarcina, menstruatie
10.RAA

76

11.Nu se fac aplicatii pe zonele de crestere ale oaselor la copii si adolescenti

12. Nu se aplica pe organe si tesuturi: creier, MS, ficat, splina, uter gravid, glande
sexuale, plamani, cord si vase mari, nu pe cap, pe ochi
13.Alergie la gelul de UUS
14. Nu se fac aplicatii cei cu pace-maker cardiac
15. Implanturi metalice, implant cohlear
16. Afectiuni maligne, tumori
17. Status post laminectomii

Magnetodiafluxul
Este o procedura care foloseste campuri electromagnetice generate de curenti de joasa frecventa
(50 si 100 Hz), la trecerea printr-o bobina. Cu cat intensitatea campului magnetic este mai mare,
cu atat liniile de forta magnetica sunt mai dense. Densitatea liniilor de forta magnetica reprezinta
inductia magnetica. Totalitatea liniilor de farta magnetica ce trec printr-o suprafata reprezinta
fluxul magnetic
Intensitatea campului magnetic se masoara in Tesla
Pacientul se pozitioneaza astfel incat nordul electromagnetic sa coincida cu nordul terestru. Pacientul
este imbracat, decubit dorsal, bobinele se pun cu sageata spre capul pacientului.
Se indeparteaza obiectele metalice.

Efecte:
1.influentare SNV si SNC:
- regim continu-este forma sedativa" c::> efecte sedative, tranchilizante, stimulare PS,
simpaticolitice,efect trofotrop ;
- regim intrerupt c::> stimuleaza S, determina excitatie,efect ergotrop
La alegerea formei campului magnetic aplicat trebuie sa se tina cont de tipul constitutional si de
reactivitatea neurovegetativa individuala. In cazul tipurilor constitutionale de mijloc" tratamentul se
dirijeaza prin tatonare in primele zile de sedinte si se stabileste forma cea mai adecvata in functie de
toleranta si de raspunsul terapeutic.
De asemenea, se va tine seama si de bioritm, care variaza in functie de diferitele momente ale zilei
Cand regimul aplicat este inadecvat tipului reactiv de sistem nervos al pacientului:
>-regimul ntrerupt poate determina: cefalee, irascibilitate, tulburari de somn, cenestopatii,
palpitatii,tahicardie, hiperemotivitate
>regimul continu poate determina: adinamie, somnolenta, hipotensiune ortostatica, sensibilitate crescuta
la frig
2.influenteaza procesele metabolice celulare
regim ntrerupt : efecte predominant catabolice, stimulare glande suprarenale, tiroida, hipofiza
regim continu: efecte predominant anabolice
3.influenteaza sistemul neuromuscular- regimul ntrerupt: determina cresterea intensitatii contractiei
muschilor fazici , regimul continuu are efect mai ales pe musculatura tonica
Modalitatea de aplicare a campurilor magnetice de joasa frecventa
1. Forma continua cu 3 modulatii-7sedativa: 50Hz; lOOHz; 50-lOOHz (6 secunde 50Hz,
6 secunde lOOHz, apoi se repeta)
2. Forma intrerupta ritmic cu 3 modulatii -7 stimulanta: 50Hz (3s. 50Hz; 3s pauza
apoi se repeta); 100 Hz; 50-lOOHz (3s 50Hz, 3s pauza, 3s lOOHz, apoi se repeta)
3. Forma ntrerupta aritmic cu 3 modulatii -7 stimulanta: 50Hz; lOOHz; 50-lOOHz;
perioade variabile ale trenurilor de impulsuri ; pauzele intercalate sunt inegale
Alegerea formulelor de aplicare se va face in functie de scopul terapeutic, de afectiunea tratata, de
terenul constitutional si de tipul de reactivitate neurovegetativa.
Exista 4 tipuri de bobine:
+2 circulare: cervicala si lombara - se folosesc in aplicatiile generale ;

77

-bobina circulara cervicala- se foloseste pentru actiunea pe zonele cervicale , bogate n zone reflexogene
cu efect de reglare respiratorie si cardio-vasculara
De asemenea, zona cervicala posterioara gulerul lui Scerbac" este o zona reflexogena cu rol important
in starea de veghe - cu efecte calmante, de stare de bine, confort si tonus general crescut
2 localizatoare paralelipipedice, egale ca marime; genereaza campuri de intensitati mai mari decat cele
circulare, localizate numai pe zonele de aplicare
Aplicatiile de MDF se pot face cu combinarea celor 3 tipuri de bobine si aplicare simultana.

Reguli care trebuie respectate la aplicarea tratamentelor cu MDF:

amplasarea si utilizarea aparatelor se va face in incaperi separate de alte proceduri, care pot fi
influentate de campurile magnetice generate
paturile trebuie sa fie din lemn si situate la cel putin 3 m intre ele, pentru evitarea influentarii reciproce
intre campuri , in momentul folosirii simultan a mai multor aparate
se vor indeparta de pe corp obiectele metalice , ceasurile
este strict interzisa aplicarea MDF la pacientii cu pace-maker
se evita aplicarea MDF n vecinatatea zonelor cu piese, implanturi, tije metalice
pacientul trebuie sa stea relaxat in decubit dorsal , imbracat, dar lejer la gat, abdomen si extremitati ,
pentru a se evita stanjenirea circulatiei sanguine
pozitionarea patului si a extremitatii cefalice a pacientului va fi spre Polul Nord
bobinele cervicala si lombara vin n contact direct cu pacientul si se pozitioneaza cu sageata de pe
bobina ndreptata spre capul pacientului
bobinele localizatoare se pozitioneaza corespunzator polilor insemnati N si S, pe regiunea tratata

Indicatii:
A.afectiuni reumatismale
I.Reumatism degenerativ ( artroze, spondiloze) : se aplica bobina cervicala I lombara/
bobinele localizatoare sau combinatii: regim continuu 50Hz si lOOHz sau ntrerupt ritmic 50Hz - lOOHz
, 10-20minute, serii 15-18 sedinte; eficienta redusa in gonartroze, coxartroze
2.Reumatism ah articular: aplicatii locale sau generale , regim continuu orice modulatie 1020min, 12-14 sedinte ; eficienta redusa in discopatii si lombosciatice discogene
3.Reumatism inflamator: aplicatii generale sau locale, regim continuu 50 si l OOHz 10-20min,
15-20 sedinte

B.Sechele Posttratumatice
1. Contuzii, entorse, hematoame, rupturi musculare, rupturi tendinoase : bobina cervicala +
localizatoare, regim continuu 50 si 1OOHz si 50-1 OOHz ntrerupt ritmic, 20-40min, 10-14 sedinte
2. Sechele post fracturi ale membrelor +/- AND: bobina localizatoare regim continuu sau
ntrerupt ritmic, 20-30min, 10-20 sedinte
3. Calusare fracturi: bobina localizatoare/ bobina cervical si bobina lombara n timpul I apoi
localizatoare in timpul II, regim continuu 40-60 minute, 20-40 sedinte
C.Afectiuni neuropsihice:
I.Nevroze: nevroze si tulb de comportament la copii, la adulti nevroze, depresii, anxietate; se
aplica cele 2 bobine circulare
- nevroze, anxietate, nevroze astenice- regim continuu, 50 si lOOHz, 12-20minute
- depresie, cenestopatii, astenie - ntrerupt ritmic/aritmic 50Hz, 1OOHz,50-1 OOHz; 10-20min.
2.Distonie neurovegetativa: se aplica bobinele circulare
-forme de hipersimpaticotonie: continuu 50Hz, lOOHz, 50-lOOHz, dar cea cu 50Hz este cea mai
simpaticolitica 3-6 min.
-forme vagotone: ntrerupt ritmic/aritmic ,orice regim de frecventa ,6--10 min.
3.Afectiuni organice ale SNC: in sindroame spastice de diferite etiologii , in scop adjuvant KT:
hemiplegii, B. Parkinson, Sm, paraplegii, hemispasm facial, torticolis, ticuri, la copii in tetrapareza

78

spastica; se aplica bobinele circulare si bobinele localizatoare, in regim continu, orice regim de frecventa,
15-30 min zilnic, 15-20 sedinte/serie
D. Afectiuni cardiovasculare
1.Boli vasculare periferice functionale: sd. Raynaud, acrocianoza; se aplica bobinele circulare
asociate cu cele localizatoare; regim continuu 50 sau 100 Hz, 12-16min
2. Boli vasculare periferice organice in stadii incipiente, fara tulburari trofice: trombangeita
obliteranta, ATS , arteriopatia diabetica; aplicatii generale sau locale; 12-20 min., 14-20 sedinte;
prudenta in cazurile avansate
3. ATS cerebrala, sindroame involutive: aplicatii generale, forma continua, 12-l 6min., 16-18
sedinte/ serie
4. HT A : mai ales la tinerii cu sindroame hiperkinetice sau in cazuri de hipertensiuni labile";
aplicatii generale, forma continua, 14-20min., 18-20 sedinte

E.Afectiuni respiratorii : bronsite cronice, astm, traheobronsite, pseudoastm nevrotic

F. Afectiuni digestive: ulcere, gastrite, diskinezii biliare, colon iritabil
G. Afectiuni endocrine: diabet zaharat, hipertiroidie

H. Afectiuni ginecologice:
1. Dismenoree, sindrom premenstrual- 2 B circulare + 1 B localizatoare suprapubian, forma
continua, 12-20min, 15-18 sedinte. Tulburarile menstruale functionale nu au rezultate concludente, sunt
inca n studiu, deci nu au indicatie deocamdata
2. Metroanexitele cronice : 2 B circulare + 1 B localizatoare pelvin sau intravaginal: regim
continu, orice regim de frecventa, 16-22 min, 14-16 sedinte
3. Tulburari de climax si preclimax: 2 B circulare + 1 B localizatoare abdominal , forma
continuu, orice regim de frecventa, 14-28 minute

Contraindicatii MDF:
/ pace-maker cardiac, alte implanturi electronice
/nu pe zone cu piese ortopedice, tije, implanturi metalice
/boli de sange : anemii, trombocitopenii, leucopenii
/ stari hemoragice ,indiferent de cauza si localizare
/ stari febrile, infectii, onicomicoze
/neoplazii, tumori maligne
/insuficienta renala, hepatica
/ sindroame endocrine majore: feocromocitom,acromegalie, boala Basedow, Cushing, Addison etc
/tuberculoza activa, indiferent de localizare si stadiu
/epilepsie
/psihoze decompensate
/sarcina, menstruatie
/copii pe zonele de crestere

12. Biostimularea cu LASER

Laserii utilizati pentru biostimulare sunt de putere mica, cu efecte atermice.
Cei mai frecvent utilizati laseri pentru efectul lor biostimulant sunt: laserii cu He-Ne cu emisie continua
in spectru vizibil rosu ( 632,8 nm) si laserii cu dioda semiconductoare (Ga-As sau Ga-Al-As) cu emisie
in spectru invizibil infrarosu ( 790-940nm) in regim pulsat.
Efectul terapeutic este de natura fotochimica , prin absorbtia luminii laser la nivelul fotoacceptorilor
(cromoforilor tisulari) sensibili numai la o anumita lungime de unda, fapt care explica posibilitatea
folosirii pentru biostimulare numai a anumitor tipuri de laseri.

79

Cromoforii pot fi o enzima, o molecula membranara sau orice alta substanta celulara sau extracelulara.
Se admite ideea ca biostimularea laser determina stimularea tuturor functiilor celulare prin exacerbarea
sau inhibitia functiilor biochimice, fiziologice si proliferative. Amplitudinea este in functie de lungimea
de unda si dozare.
In terapie se folosesc laseri de putere mica .
. Pentru a se obtine efectul biostimulant local, este necesar ca energia absorbita sa nu depaseasca pragul de
ionizare si sa nu produca efecte biomecanice.
Efecte terapeutice generale : termic, de coagulare, chirurgical, mecanic, fotoablativ, de excitatie
optica, efectul electric, efecte biologice
Termic : la putere de 1-10 7W/cm2 . exista 2 efecte : coagulant si chirurgical.
Mecanic : pentru fragmentarea calculilor renali si biliari pe cale endoscopica
Fotoablativ : distruge legaturile dintre moleculele organice ale tesuturilor (interventii pe retina,
pe placi de aterom calcificate)
Fotochimic. In oncologie in scop de diagnostic (identificarea tumorilor) si terapeutic (distrugerea
tumorilor).
Efecte biologice ale radiatiei LASER :
l .Antialgic
2.Antiinflamator, antiedematos
3.Biostimulant si trofic
4.Efecte cardio-circulatorii
5.Efecte de stimulare a imunitatii
1.Efect analgetic : intensitatea efectului depinde de tipul de laser, de parametrii de tratament, de
afectiunea tratata, de modificari tisulare importante sau nu
Folosirea Laserului nu are efecte secundare neplacute.
Este ineficient pentru durerile profunde, viscerale. Tesutul adipos bogat sau masele musculare
voluminoase scad eficianta.
Mecanism de actiune :
- la nivel periferic : creste concentratia de substante nutritive si de oxigen, cresterea metabolismului,
activeaza circulatia locala,creste posibilitatea de refacere tisulara, scade concentratia de subst.
generatoare de durere (histamina, serotonina, bradichinina)
-la nivelul cailor de conducere: scade transmisia durerii (prin mecanism biochimic de interferarea a
senzatiei dureroase la nivelul cailor de conducere ) si cresc pragul de durere ;
- la nivel central : creste pragul de perceptie a durerii, cresterea concentratiei endorfinelor
2.Efectul biostimulant si trofic tisular: unul din cele mai benefice efecte (se poate aplica si in
afectiuni greu tratabile : ulcere atone, arteriopatii, suferinte venolimfatice cronice, boala artrozica)
- Stimulare a troficitatii locale, cresterea sintezei proteice, cresterea metabolismului energetic si a
tuturor functiilor celulare
-Creste productia de 0 2 ,aportul de substante nutritive, stimularea circulatiei locale, creste
metabolismul energetic, creste sinteza proteica, sinteza de ATP mitocondrial , cresterea
activitatii mitocondriale,creste sinteza de ARN si ADN ,creste rata de diviziune celulara
(laserul se contraindica la pacientii cu neoplazii)
-Stimuleaza troficitatea locala in toate tesuturile
- In tesutul conjuctiv , creste sinteza de fibroblasti si colagen, cu efect fibrozant
-Cartilajul articular: stimuleaza regenerarea cartilajului
- Tesut osos : stimuleza regenerarea tesutului osos cu consolidarea fracturilor, creste depunerile de
calciu, fosfor si hidroxiapatita
-Sistem nervos : stimuleaza regenerarea fibrei nervoase.
-Stimuleaza organele hematoformatoare, cresterea hemoglobinei , leucocitelor,
trombocitelor,creste capacitatea de transport a oxigenului
-Stimuleaza sistemul imunitar

80

-Stimuleaza reepitelizarea : stimularea circulatiei locale,cu cresterea ratei de regenerare tisulara ;

favorizeaza vindecarea cu reepitelizare - indicat in ulcere atone cutanate, ulcere
varicoase, plagi, rani, arsuri
3.Aparatul cardio-circulator :
- provoaca vasodilatatie, scade valorile TA la pacientii cu HTA
- creste fluxul sanguin local, combate staza venoasa, favorizeaza resorbtia edemelor si exudatelor
- efect antitrombotic
4. Efect antinflamator si antiedematos
- produce vasodilatatie cu modificarile permeabilitatii capilare cu resorbtia edemelor si lichidelor de
staza, a edemelor si exudatelor atat prin efect antiinflamator, cat si prin efectul circulator, legat de
activarea circulatiei arteriale si a microcirculatiei
- creste apararea specifica si nespecifica a organismului
5.Efectul de stimulare a imunitatii
-creste apararea specifica si nespecifica, creste numarul de leucocite, creste aportul substantelor nutritive
si de oxigen, stimuleaza circulatia locala
-creste calitatea si durata de vindecare a ulcerelor greu tratabile si a plagilor superficiale suprainfectate
Laserul este alcatuit din 3 parti :
Mediul activ laser (care stabileste frecventa si lungimea de unda)
Sistemul de pompaj
Rezonatorul optic
Clasificarea laserilor-se face in funtie de natura materialului care emite radiatia. :
Laser cu material activ solid : semiconductorii
Laser cu material activ lichid : colorantii organici (folositi in oftalmologie)
Laser cu material activ gazos (folositi in chirurgie)
Materialul de emisie al laserului :
Emisie continua
Emisie cu impulsuri : regim liber, regim constant, pompaj continuu cu emisie de
impulsuri.
Tehnica de tratament difera in functie de zona de tratat, localizarea durerii, stadiul evolutiv si mai
putin de patologie.
Tehnica de aplicare :
)-Tehnica prin contact direct (pe punctul de tratat), permite atat abordarea zonelor superficiale cat si
cele profunde. Nu trebuie sa dea senzatii neplacute
)-Tehnica noncontact~misia se face de la o distanta de 40-90cm.
Se face pe puncte sau pe zone dureroase
Permite abordarea unor zone mai intinse, trebuie protejati ochii pacientului si ai
fiziokinetoterapeutului.
In general nu se depasesc 5 puncte de tratament ; durata tratamentului de la l 0-12 secunde pana
la 3-5 minute
)-Tehnica mixta
Modalitate de aplicare : pe zone dureroase sau pe puncte dureroase, nu mai mult de 5 puncte de
tratament,cu durata de la cateva secunde (1O-l2sec) pana la cateva minute (3-4 min). Numarul
sedintelor este variabil (de exp. in PR 15-20 de sedinte, zilnic sau la 2 zile).
In durerile superficiale putere sub 4 J/cm2 si durata de aplicare mai mica ;
La nivelul articulatiilor 7-8 J/cm2 ;
In stadiul acut si subacut, doze mai mici , sub 4 J/cm2, in cele cronice mai mari 7-8 J/cm2 ; 10~20 sedinte
-efect analgezic : 2-4 J/cm2 in dureri musculare si 4-8 J/cm2 in dureri articulare
-efect antiinflamator : afectiuni in stadiul acut si subacut 4-6 J/crn2, iar in stadiul cronic 4-8 J/cm2
-efact trofic : 3-6 J/crn2

81

-efect circulator : 1-3 J/cm2

Indicatiile terapeutice ale biostimularii LASER

0 Afectiuni musculoscheletale :
afectiuni reumatismale degenerative si inflamatorii (poliartrita, spondilita anchilozanta, etc.)
afectiuni degenerative artrozice
patologia coloanei vertebrale
afectiuni abarticulare (tenosinovite,tendinite, bursite, epicondilite, apofizite,periartrite)
afectiuni posttraumatice, traumatologie sportiva
sindroame cu entrapment, rupturi de nervi, vase, muschi,
fracturi -cresterea si accelerarea calusarii
0 Afectiuni tegumentare:
postchirurgical, la nivelul plagilor si cicatricelor postop.
plagi posttraumatice, inclusiv cele greu vindecabile
arteriopatii, suferinte venolimfatice, tulburari trofice, ulcere cronice

Contraindicatiile terapiei cu laser :

1. Afectiuni neoplazice, stari paraneoplazice
2.Bolile fibrozante, retractile in stadii avansate
3.Fotodermatoze sau cei care primesc medicatie fotosensibilizanta

Precautii si reactii adverse :

-posibile contraindicatii si precautii : pace-maker cardiac, tulburari de ritm, gravide, psihoze
-precautii : se evita expunerea ochilor, se pun ochelari de protectie pentru medic si pacient ,tratamentul
nu se efectueaza in camere cu oglinzi , suprafete lucioase
Reactii adverse : eritem, fumicaturi, senzatie de arsura, durere, rash cutanat

13. Fototerapia cu infrarosii, lumina si UV

Fototerapia utilizeaza actiunea energiei radiante luminoase asupra organismului uman. Foloseste lumina
naturala-solara (helioterapie) si artificiala.
Proprietatiile fundamentale ale luminiii :
l. propagarea rectilinie intr-un mediu omogen
2. reflexia - ntoarcerea undei luminoase in mediul din care provine
3. refractia - deviatia undei luminoase la suprafata de separatie dintre doua medii cu densitatii diferite
4. lipsa perturbatiei reciproce, in cazul intersectarii razelor luminoase
5. difractia- curbarea undei luminoase la contactul cu o umbra geometrica
6. interferenta- compunerea undelor luminoase cu aceeasi directie de propagare, formand bande
luminoase
7. polarizarea- dependenta intensitatii razelor de lumina reflectate fata de orientarea planului de
incidenta

Actiunea fizico-chimica a luminii :

l. efectul termic- mai pronuntat la radiatiile infrarosii decat al celor luminoase si UV
2. absorbtia

82

3. reflexia si refractia
4. efecte fotoelectrice
5. efecte fotochimice
Efectele biologice ale luminii
Radiatiile UV cu lungimea de unda de 280 milimicroni au actiune mai intensa asupra citoplasmei
celulare , in timp ce radiatiile cu lung de unda de 254 milimicroni au actiune mai intensa pe nucleul
celular.
Cu cat radiatiile au o lungime de unda mai mica, cu atat au efecte mai mari asupra celulei vii si devin mai
nocive. Microorganismele sunt distruse de radiatiile UV.
determina alterarea proteinelor si a aminoacizilor, cu alterareea metabolismului celular si a
activitatii celulare
actiune asupra sterolilor-RUV determina transformarea ergosterolului din epiderm in
vitamina D si inducerea keratinizarii ; formarea de vitamina D are loc in stratul cornos
tegumentar ( cel mai superficial)
efect bactericid : asupra bacteriilor , prin coagularea celulei bacteriene ; in doze mai mari au
actiune si asupra virusurilor
efect asupra plagilor superficiale ; la efectul bactericid se adauga si efectul trofic prin
stimularea regenerarii tisulare si stimularea imunogenezei ,cu rol in vindecare
asupra tegumentului : radiatiile vizibile si infrarosii strabat toate straturile tegumentului si
ajung pana in straturile profunde, razele UV se opresc in straturile superficiale ale
epidermului
A.radiatiile infrarosii
In terapie se foloseste urmatoarea clasificare : RIR sunt de 3 tipuri in functie de lungimea de unda:
a) 760-1500m(tip A)- sunt penetrante
b) 1500-5000m (tip B)- sunt absorbite de epiderm si derm
c) >5000m (tip C)- sunt absorbite numai la suprafata tegumentului
Efectele sunt diferite in functie de lungimea de unda : cu cat lungimea de unda este mai scurta cu
atat actiunea calorica este mai profunda
Unda scurta IR (tip A)- determina vasodilatatie arteriolara si capilara cu eritem caloric,
cresterea debitului sanguin ,stimuleaza pigmentul melanic, regenereaza celulele epidermice ,sunt activate
glandele sudoripare, determina cresterea metabolismului local si determina efecte trofice, influenteaza
terminatiile nervoase cutanate, cu calmarea consecutiva a nevralgiilor.
Unda lunga si in doze crescande : poate determina grade diferite de arsura de la flictena pana la
escare cu necroza tisulara.
B.radiatiile UV : au putere de penetrare mica , se opresc in straturile superficiale ale epidermului ; se
clasifica astfel :
RUV tip A. I (unde lungi) A= 400-315 m - provin din spectru solar
RUV tip B. II (unde medii) 'A= 315-280m - emise de lampile cu mercur
RUV tip C. III (unde scurte) A= 280-1 SOm - utilizate in terapie, produse prin descarcari
electrice in vapori de mercur, sunt cele mai penetrante
Radiatiile mai scurte de 250 sunt cele mai penetrante , cu actiunea cea mai profunda.
Efecte: eritem actinic (eritem ultraviolet) si pigmentatie melanica
Efectele fiziologice ale luminii :
1. actiune asupra metabolismului
Creste metabolismul la persoanele vagotone, scade metabolismul la persoanele simpaticotonice.
Cresc procesele de oxidare din oraganism.
metabolismul glucidic : scade glicemia, creste depunerea de glicogen in ficat si in muschi
(cu rol de crestere a performantelor la sportivi prin activarea metabolismului muscular ,
generata de cresterea glicogenului muscular)

83

metabolismul proteic : stimularea catabolismului proteic la iradieri moderate si creste

eliminarea urinara de produsi de catabolism proteic ; la doze mari- scade eliminarea
urinara de azot total
metabolismul mineral : creste metabolismul mineral, favorizand absorbtia intestinala a
Ca si fosforului ,scade eliminarea urinara a calciului si creste sinteza de vitamina D
(producerea de vit D in epiderm sub actiunea RUV cu lungimi de unda de 280-300).
Singura cu rol antirahitic este vitamina D 2
Iradierea cu ultraviolete artificiale ( emise de lampi cu cuart) a unor alimente (lapte de
vaca, unt) are efect de crestere a proprietatilor antirahitice.
2. asupra elementelor sanguine
stimuleaza hematopoeza, scad colesterolul in sange
3. asupra circulatiei -creste circulatia superficiala (mecanism direct) si profunda (reflexe
neurovegetative la distanta care produc stimulare simpatica) ; initial in perioada eritemului
actinic , creste debitul cardiac si pulsul, ulterior determina hipotensiune si scaderea pulsului
4. asupra respiratiei -creste oxigenarea pulmonara, respiratiile sunt mai ample si mai rare, prin
mecanism reflex prin excitarea centrului respirator
5. asupra sistemului nervos
SNC-RIR in doze medii, initial actiune excitanta apoi determina sedare prelungita, pana la
somn
SNV-RUV stimuleaza parasimpaticul determinand vasodilatatie, hTA si scad tonusul simpatic
SNP - RUV efect sedativ, calmant, analgetic, scad excitabilitatea si sensibilitatea nervilor
periferici, prin efect direct si reflex
6. asupra aparatului digestiv - creste secretia si motilitatea gastro-intestinala, creste secretia
salivara si pancreatica , prin actiunea histaminei crescute in tegument sau/si prin mecanism reflex
7. asupra glandelor endocrine - creste secretia PTH care normalizeaza metabolismul calcic cu
efecte favorabile in rahitism ,creste secretia pancreasului endocrin cu hipoglicemie consecutiva,
scade secretia tiroidei
8. asupra tegumentului - actiune carcinogenica,determina cancer cutanat- cele mai carcinogenetice
sunt UV cu lungimi de unda sub 320 milimicroni, de tip B

EFECTE CLINICE SI PROPRIETATI TERAPEUTICE

Efecte clinice ale radiatiei UV - RUV= actinoterapia
1. stimulare cutanata - efectul este cu atat mai puternic cu cat cantitatea de RUV absorbita este
mai mare ; efectul maxim se obtine la /....= 250m (RUV tip C) si incidenta perpendiculara
2. pigmentatia cutanata
3. exfoliere cutanata, efect important in psoriazis si acnee ; pentru realizarea acestui efect se
recomanda producerea de eritem actinic gradul II (zone restranse) sau gradul I (zone extinse)
Se testeaza initial sensibilitatea cutanata prin biodozimetrie ;pentru a se obtine o exfoliere optima
este necesar ca dozarea primei sedinte sa fie corecta ; mai degraba este recomandabila o dozare
mai puternica, decat sedinte repetate cu doze slabe, deoarece tegumentul devine mai rezistent si
nu se exfoliaza eficient
4. sinteza de vitamina D (D2, calciferol- cu rol antirahitic)
5. efect desensibilizant, antialgic - se obtin prin aplicarea de RUV pe zone circumscrise pe
tegumentul de deasupra zonelor dureroase.
Reactia eritematoasa determina o iritatie tegumentara puternica ce produce scaderea importanta
a durerii resimtita dinstructurile tisulare mai profunde
sunt discutate 3 mecanisme de producere al acestui efect :
i. mascarea durerii
ii. interferarea competitiva a transmiterii durerii
iii. actiune la nivel central.
Efecte bune in gonartroza, epicondilite, tendinite, miogeloze.
6. efecte asupra hematopoiezei - efecte discutate si controversate
Studiile experimentale si clinice au aratat efecte favorabile asupra hematopoiezei. Actinoterapia
este folosita ca tratament adjuvant, nu patent, in tratamentul anemiei

84

7. efect bactericid,dezinfectant - deriva din actiunea bactericida a radiatiei cu lungimea de unda

A.= 270m (UV tip C). Se folosesc n ulcere atone, plagi superficiale infectate, infectii cutanate,
plagi superficiale , cu debutul vindecarii in 5-7 zile, de la iradiere
8. efecte psihologice date de stimularea neuro-endocrino-metabolica si de efectele antialgice
Efecte clinice raze infrarosii
~deriva din efectul caloric al RIR asupra organismului :
1. activarea circulatiei cu incalzire tisulara ;
2. resorbtia edemelor superficiale ;
3. efect miorelaxant si antialgic,
4. activarea catabolismului si sudoratiei.
lndicatiile tratamentului cu RUV
I.Dermatologie - principalele indicatii in afectiunile cutanate sunt psoriazis si acneea ;
./ In psoriazis - nu se aplica in pusee
a) aplicatii locale cu doze exfoliante de eritem de gradu II si III, fetie de marimea placardelor si
de rezistenta cutanata ; se foloseste metoda de contact cu lampa Kromayer
b) aplicatii locale asociate cu aplicatii de substante chimice fotosensibilizante (eozina, gudron),
care se aplica pe parcursul noptii, ziua se aplica RUV cu lampa la 75 cm de tegument 1 min I zi,
apoi se creste cu 30 secunde/sedinta , pana la 5 minute expunere ; perioada de tratament 2-4
saptamani , cu ameliorari semnificative
c) aplicatii generale cu lampa la distanta, cu doze albe eritematoase de 2 ori pe saptamana, apoi I
data pe saptamana, minim 2 luni .
./ In acnee - RUV in doze eritematoase (exfoliante) gradul I si II-+ se urmareste descuamarea stratului
epidermei, apoi se aplica o noua doza (deci se aplica o sedinta la 10-15 zile).
Se poate asocia cu aplicare de substanta fotosensibilizanta noaptea (timp de I saptamana) , care se spala
dimineata cu apa si sapun, urmata de expunere de scurta durata la soare pana la aparitia senzatiei de
arsura
./Alopecie, pelagra : se foloseste metoda de contact cu expunere a cate 5 minute pe un camp cutanat.
Se pot folosi si substante fotosensibile , prin impachetari cu 30 sau 60 minute nainte de sedinta iradiere,
o sedinta la 7-15 zile
./Alte indicatii : cicatrici cheloide, degeraturi, eritem pernio, eczeme, zona zoster, lupus vulgaris,
furuncule, ulcere atone, ulcere varicoase , ragade mamelonare, piodermite, micoze , zona Zoster
2.Pediatrie
Copii sunt foarte sensibili la UV, de aceea se ncepe cu un sfert de biodoza,durata sedintelor este
progresiva, sedinte mai rare si mai numeroase . Eritemul ii oboseste si le deranjeaza somnul, in timp ce
dozele slabe , suberitematoase , ii calmeaza si le imbunatateste starea generala
Indicatii terapeutice: rahitism, spasmofilie, afectiuni respiratorii ,craniotabes, debilitate fizica .
./ In rahitismul confirmat se fac serii de cate 12 sedinte, cu doze progresivel/3, 112, 2/3, 4/5 de doze de
eritem de gradul I (o biodoza), apoi se continua cu o biodoza .
./In anemii si alte carente nutritionale -o sedinta de eritem gr II (doua biodoze) de 2 ori/saptamana
./Debilitate fizica - se folosesc surse artificiale (lampi cu mercur) sau naturale-pe plajele de litoral
./Craniotabes - doze progresive de biodoza de eritem
3.Reumatologie
Indicatii terapeutice : in PR, artroze, artrite, periartrite, nevralgii, AND -+Rol antiinflamator, antialgic,
desensibilizant ; in aplicatii locale si generale
./Poliartrita reumatoida - se fac aplicatii generale si locale ;
-generale : iradieri cu lampa cu mercur la 1,5 m distanta , expuneri alternative, fata ant corp si fata post
corp, 2min + 2min, se creste zilnic cu 1minut+1 min, 15 sedinte zilnice pe o serie
-locale : la nivelul articulatiilor afectate, cu efecte antiinflamatorii, antialgice, desensibilizante ; se
urmareste producerea eritemului de gr III sau IV (3-4 biodoze ), <lupa testarea reactiei eritematoase
cutanate prin biodozimetrie; daca se utilizeaza lampi de tip Kromayer, <lupa sedinta se aplica bandaj
adeziv in strat dublu si se poate repeta sedinta peste 7-1 O zile

85

,/Jn reumatismul abarticular si AND- aplicatii mai ales locale si sunt folosite pt efectul antialgic prin
mecanism reflex
,/Jn nevralgii se aplica doze eritem moderate (2-3 biodoze) ; n nevralgia sciatica si cervicobrahiala se
aplica sedinte la 2-3 zile,cu doze eritem n campuri locale de-a lungul traseului dureros
In nevralgiile intercostale se aplica doze eritem in campuri mici , de-a lungul spatiului dureros
4.Tuberculoza: rezultate bune in toate formele de tuberculoza, mai ales nainte de folosirea ATB, cu
iradieri generale in doze progresive, cu surse naturale sau artificiale
5. Alte afectiuni :
,( sindroame neurovegetative - hipersimpaticotoniile se pot trata cu aplicatii generale de UV in doze
sedative, foarte slabe , o sedinta la 2-3 zile, 15-20 sedinte
./ afectiuni endocrine (hipertiroidii usoare,menopauza, obezitate) -iradieri generale progresive
./ astm bronsic- se aplica in campuri de eritem pe torace anterior si posterior , expuneri alternativ
incrucisate, o sedinta Ia 2 -3 zile cu 6-8 campuri de eritem
./ afectiuni ORL (rinite, rino-faringite,otite externe) -iradieri locale cu doze eritem
./ ginecologie (vaginite, amenoree, hipogalactii)
./ afectarea starii generale (convalescenta, surmenaj, pierderi ponderale, carente nutritionale,
inapetenta, pierdere ponderala, insomnii)- aplicatii generale cu doze mici la nceput , crescute progresiv
la 2 zile, serii de 10-20 sedinte
6. Cu scop profilactic- se aplica in special la mineri, pentru prevenirea consecintelor carentei de UV.
7. Dezinfectia (sterilizarea) aerului, apei si a serului - RUV intre 250-270 milimicroni (grupul C) are
efectele cele mai bactericide
Contraindicatiile UV :
TB pulmonara activa
Afectiuni CV decompensate, ATS avansata
Neoplazii, casexii, inanitie
Pusee acute de psoriazis, lupus, eczeme, herpes simplex, pelagra , xeroderma pigmentosum
Hipertiroidie, DZ, hematoporfirie
Sarcina
Sindroame hemoragipare, tendinte la hemoragii, tromboflebita
Insuficienta de organ (renala, hepatica, cardiaca)
Tulburari de pigmentatie
Fotosensibilitate cutanata solara
Pacientii nervosi, iritabili
Fotosensibilitatea cutanata solara - pot apare accidente de tip eritem actinic acut, urticarie actinica,
fotodermatoze acute sau cronice
Tratamentul cu UV poate exacerba puseele acute de psoriazis, eczemele acute, lupusul eritematos,
herpesul simplex, pelagra, xeroderma pigmentosum

Tehnica aplicarii RUV

I. surse artificiale
-se folosesc :
* lampile cu mercur ( in terapie se folosesc mai ales cele cu presiune medie) - contin electrozi de
mercur amplasati intr-un tub de cuart , creindu-se un arc de vapori ionizati care iau nastere prin trecerea
curentului electric care incalzeste mercurul pana la vaporizare
*lampa Kromayer- cu mercur metalic , cu raci ere cu apa distilata, folosita in aplicatii locale in afectiuni
ale pielii si mucoaselor
*tuburi Philips si Westinghouse care emit RUV sub 280 milimicroni lungime de unda
Se alege cu atentie doza necesara pentru aplicatiile locale sau generale de UV, in functie de sensibilitatea
fiecarui pacient in parte.

86

Activitatea unei radiatii este egala cu doza pe unitatea de timp ~doza unei radiatii este produsul intre
activitatea ei si timpul de iradiere
Se foloseste in practica curenta metoda biodozimetriei pentru masurarea efectului produs c::> consta in
masurarea timpului necesar pentru obtinerea celui mai slab eritem pe tegument.
Biodozimetria stabileste doza necesara prescriptiei terapeutice.
Se foloseste obligatoriu nainte de orice tratament.
Biodoza sau doza biologica = timpul minim necesar aparitiei celui mai slab eritem ultraviolet,
adica primul eritem perceptibil (care dispare in 24 ore) la o anumita persoana, cu o anumita sursa de UV
, la o distanta fixa (75cm sau mai frecvent 50cm).
Principii de respectat la realizarea biodozimetriei
1. se foloseste aceeasi lampa ca si pentru tratament
2. lampa se lasa 5 minute sa functioneze de la momentul aprinderii , pentru a emite ntreg spectrul

uv

3. se testeaza pe aceeasi zona sau structurile vecine pe care se va aplica tratamentul, deoarece
sensibilitatea cutanata variaza in functie de regiune ; totusi, de rutina se testeaza zona abdominala
si lombara
4. lampa se aseaza perpendicular pe tegument ; la un unghi de 90 de grade intensitatea radiatiei este
maxima
5. regiunile vecine cutanate trebuie protejate prin acoperire
6. distanta dintre lampa si tegument este importanta : intensitatea radiatiei este invers proportionala
cu patratul distantei ; daca distanta scade cu jumatate, intensitatea creste de 4 ori
7. rezultatul biodozimetriei se cerceteaza dupa 24 ore
a. daca nu apare eritem : sursa UV prea slaba, rezistenta tegumentara crescuta, a
fost o zona deja eritematizata, a fost acoperita cu sruste sau scoame mai
groase, persoana a fost expusa anterior la radiatia solara
b. daca apare eritem foarte precoce (fara perioada de latenta)- rosu nchis si
dureaza cca 1 ora ; este datorat unei sensibilitati anormale de cauza
patologica (insuficienta hepatica, dereglare endocrina, dereglare de inervatie
simpatica), sarcina sau unele tratamente medicamentoase urmate de pacient
c. claca apare eritem clasic , poate avea 4 grade:
Gradele de eritem cronic
gradul I - rosu mai putin aprins, de intensitate slaba
grad II - rosu net , urmat de pigmentatie
grad III - reactie putin pala, nconjurata de lizereu rosu aprins, urmata de descuamare
(apare la doze puternice sau la lampi bogate in UV de tip B)
grad IV- rosu aprins cu aspect de arsura, insotit de edem ; daca apare la doze obisnuite ,
se suspicioneaza un diabet
Pentru stabilirea biodozei se folosesc diferite modele de biodozimetre : in Romania se foloseste
biodozimetru Gorbacev : este din material plastic sau carton dublu, dreptunghiular, prevazut cu 6 orificii
patrate echidistante si o bucata din acelasi material interpusa intre cele 2 fete, pentru descoperirea
succesiva a orificiilor
Tehnica biodozimetriei
Pacientul este culcat ; se aseaza biodozimetrul pe regiunea de testat , cu toate orificiile acoperite.
Restul tegumentului se acopera cu cearsafuri albe si fata cu ochelari de sticla colorata pentru protectie.
Se aseaza lampa la o distanta de 50 de cm de tegument, se aprinde si <lupa ce functioneaza 5 minute se
descopera succesiv , la interval de cate 1 minut , cele 6 orificii patrate ale biodozimetrului.
Se analizeaza eritemul aparut, <lupa 12-24 de ore, si se ia in consideratie primul patrat la care a aparut cel
mai slab eriteme:> durata lui de expunere va constitui doza pentru pacientul respectiv
De exp. , daca cel mai slab eritem a aparut la fanta 5 , vom stii ca durata de expunere a fost 2 minute,
ceea ce nseamna ca biodoza este de 2 minute.
In functie de biodoza , se va prescrie tratamentul in functie de scopul urmarit
claca se doresc doze mai puternic eritematoase , se prescriu 2-3 biodoze, adica 4-6 minute
daca se doresc doze suberitematoase , se prescriu jumatati sau sferturi, adica 1 minut sau jumatate de
minut

87

A. iradierile generale
- se pot face aplicatii colective sau individual, pacientii sunt fie in pozitie statica ( culcati, sezand), fie in
m1scare.
-Indicatii : rahitism, astenie fizica, anemii, carente nutritionale, carente solare-anumite categorii
profesionale care lucreaza in conditii lipsite de lumina solara
-Iradierea individuala- in pozitii statice (ortostatism,sezand, culcat) sau in miscare ; bolnavul este
dezbracat , cu ochelari speciali din sticla colorata,care nu permit trecerea RUV
-La aplicatiile in pozitii statice: Yz sedinta iradierea se face pe partea anterioara si Yz se face pe partea
posterioara ; lampa se aseaza perpendicular si la aceeasi distanta
-Tehnica de lucru: expunerea Ia lampa pozitionata la 150 cm distanta, se incepe cu 1 minut fata
anterioara + 1 min fata posterioara si se creste la fiecare sedinta cu cate 1 minut pe fiecare fata pana la
15 minute, pe fiecare fata de corp. Se efectueaza 15 sedinte in medie (intre 10-20 sedinte).
-La aplicatiile cu subiectii in ortostatism si in miscare, distanta fata de sursa de UV este initial de l 50cm
la prima sedinta, cu scadere progresiva pana la 60cm , ultima sedinta ; in timpul expunerii se poate face
concomitent un program de gimnastica
-Dozarea se face in functie de scopul urmarit, de sursa folosita si de rezultatul biodozmetriei

0 Doze slabe (suberitematoase si eritem gradul I)- se aplica zilnic sau la 2 zile.
lndicatii - copii : rahitism, tetanie, spasmofilie, prematuri ; adulti : debilitati, tulburari de termoreglare,
unele dermatoze, tulburari trofice cutanate
0 Doze medii (eritem de gradul II) - se aplica in 2 sedinte /saptamana.
Indicatii - pentru stimulare generala organism , disfunctii endocrine, tulburari de metabolism, tulburari
circulatorii periferice , astm bronsic.
0 Doze forte (eritem de gradul III) - se aplica o data la 7 -10-14 zile
Indicatii - afectiuni dermatologice
La copii se recomanda doze mai slabe (114 sau 112 biodoza).
Repetarea seriei de sedinte se poate face <lupa minim 6 saptamani.
B. Iradieri locale :
-iradierile locale sau aplicatiile in doze eritem se executa pe zone cutanate bine delimitate sau
campun ;
-produc un puternic eritem local si necesita aplicarea obligatoriu dupa biodoza n functie de scopul
terapeutic urmarit ;
-campurile cutanate se iradiaza succesiv, de la o sedinta la alta pe alta suprafata de tegument, la interval
de 1-2 zile
-restul suprafetei corporale se acopera cu un cearsaf, lasand descuperita numai zona de tratament
- se pot folosi 3-4-5 biodoze ;
- indicatii : artrite, artroze, nevralgii, neuromialgii, astm bronsic, dermatite. Repetarea sedintelor se
poate face la interval de 6 saptamani

H. surse naturale - Helioterapia= terapia cu raze UV si IR naturale, de origine solara

schema de expunere - expunerea este progresiva , strict gradata, mai ales la copii, varstnici,
persoane blonde, persoane debilitate
se acopera corpul cu un cearsaf si apoi regiunile corpului se descopera succesiv si progresiv,
cranio-caudal
extremitatea cefalica nu se expune ( se acopera capul)
1-3 sedinte de expunere/zi, cu durate crescande de la zi la zi cu 5 minute/zona de expunere, pe
zone corporale expuse progresiv

Indicatiile tratamentului cu IR
exista 2 tipuri de aplicatii : in camp deschis=lampi sollux, in camp nchis= baia de lumina
Indicatiile IR in camp deschis (lampi sollux)

>

88

Afectiuni locale insotite de edeme si de staza superficiala , in care vasodilatatia produsa

favorizeaza absorbtia edemului - se pot trata astfel procese inflamatorii subacute sau cronice :
afectiuni inflamatorii ale tegumentului, furuncule, foliculite, plagi superficiale pe cale de
cicatrizare
Datorita efectului miorelaxant si antialgic- spondiloze, nevralgii, mialgii, artralgii, tendinite,
tenosinovite, periartrite, stari stari contuzionale posttraumatice
Afectiuni ale tegumentului : ulcere atone, plagi atone, eczeme,degeraturi, cicatrici cheloide,
radiodermite, piodermite, plagi postoperatorii , eriteme actinice
Tulburari circulatorii periferice : cianoza extremitatiilor, arterite obliterante
Stari spastice ale viscerelor abdominale
Indicatiile IR n camp nchis (baia de lumina) - se utilizeaza ca termoterapie prin efectul de
sudoratie si efectul de solicitare generala a organismului (bai de lumina generala)
Artroze degenerative, periartrite , neuromialgii diverse
Boli cu metabolism scazut : hipotiroidie, obezitate, DZ, diateza urica
Afectiuni inflamatorii subacute si cronice, ale organelor genitale feminine : metroanexite,
parametri te
Afectiuni cronice ale aparatului respirator : astm bronsic, bronsita cronica, emfizem.
Intoxicatii cu metale grele- sudoratia intensa favorizeaza eliminarea acestora

>

Contraindicatiile terapiei cu infrarosii IR

Hemoragii recente sau in cazurile cu risc de hemoragie
Inflamatii acute, supuratii
Stari febrile
Perioadele imediat urmatoare traumatismelor
Tratamentul cu RIR
Se folosesc lampi cu incandescenta si radiatoare cu rezistente metalice. Se produce energie calorica prin
trecerea unui curent electric prin filamentul de carbune sau metal (tungsten, wolfram) la lampile cu
incandescenta ,si prin firul de metal inoxidabil (crom, nichel, mangan, aliaje crom-nichel) la radiatoarele
cu rezistenta .
Aplicatiile terapeutice de RIR -prin doua modalitati principale : in spatiu inchis ( baile de lumina) si in
spatiu deschis (lampa Sollux). Actiune directa prin incalzirea aerului cu producerea de termoliza
1.Baia de lumina : aplicare generala si partiala
RIR actioneaza direct asupra organismului si indirect prin incalzirea aerului, determinand o incalzire
importanta a corpului , provocand cresterea sudoratiei si chiar scadere in greutate.
Baia de lumina generala se foloseste ca procedura de termoreglare intensa, prin inducerea termolizei,
sudoratie (asemanator cu baile cu abur cald, cu abur)
Baia de lumina generala este bine tolerata, nu exista risc de arsuri si este mai eficienta terapeutic decat
baia cu aburi.
Se folosesc ca dispozitive de aplicare , dispozitive sub forma de dulapuri speciale hexagonale in care este
introdus pacientul, in pozitie sezanda.
Numai o treime din caldura produsa de IR se transmite organismului, restul de energie calorica se
disipeaza in mediu. Se transmit asupra corpului 60-80 miliwati/cm 2 de suprafata corporala, adica 8-12
calorii/minut de iradiere
Durata procedurii este intre l O - 15 minute, daca se urmareste preincalzirea pentru hidroterapie
(cresterea temperaturii centrale de la 37 grade la 37,8 grade celsius) sau 20-30 min daca se foloseste ca
metoda de termoterapie (se produce cresterea temperaturii centrale pana la 38,5 grade celsius)
La sfarsitul procedurii se recomanda o procedura de racire, de obicei spalarea cu apa la 22 grade celsius.
Baile partiale - cuprind doar anumite regiuni ale corpului ; pot fi superioare sau inferioare
Durata -intre 5-20 minute; la final se aplica o procedura de racire partiala- spalare cu apa la 22 grade
Se mai pot folosi dispozitive de expunere partiala , pentru regiunea cervicala, umeri , membre.

89

2.Aplicatii n spatiu deschis =se folosesc lampi (lampa sollux, vitalux, novolux,sollex) sau radiatoare
de infrarosii
Aplicatia are numai efecte directe, nu si de incalzire a aerului din jurul corpului, deci nu provoaca efect
de transpiratie. Va creste temperatura locala a regiunii cutanate iradiate , cu senzatie de caldura
progresiva , apoi inrosire neuniforma in cazul expunerii prelungite si chiar pigrnentatie
-distanta aplicatiei - Lampa se pozitioneaza la 50 - 80cm de tegument cel mai frecvent; intensitatea
radiatiei variaza invers proportional cu patratul distantei
-intensitatea radiatiilor slaba ( cu producerea unei senzatii agreabile) 0,5 cal.glcm2/min
medie ( senzatie clara, dar suportabila) lcal.glcm2/min
puternica ( senzatie puternica pana la insuportabila)> 1,3 cal.glcm2/min
-durata sedintei - 5-20minute , in functie de efectul urmarit : antialgic, antispastic, activarea circulatiei,
stimularea metabolismului, efect antiinflamator
-se supravegheaza bolnavul in timpul aplicatiei

14. Terapia inspiratorie (inhaloterapia, RPPI, posturile de drenaj)

def. terapia inhalatorie, respiratorie : introducerea pe cale respiratorie in diferitele segmente ale
aparatului respirator a unor substante pulverizate.
Aerosolul terapeutic : metoda de administrare pe cale inhalatorie a unor subst. active farmacologic sau
devenite active prin dispersie, care se adreseaza unor stari patologice ale cailor aeriene superioare si
inferioare
In functie de marimea particulelor : inhalatii= particule cu diametrul sub 5 ; aerosoli=O,O 1 -5 ;
particulele intre 0,01 si 0,3 nu sunt retinute si se elimina prin expectoratie.
Aerosolii reprezinta combinatia intre un mediu gazos (faza dispersanta) si un mediu solid sau lichid
foarte fin (faza dispersata)
Modalitatii de producere a aerosolilor :
aparate cu duze de pulverizare pneumatica
aparate generatoare de aerosoli cu ajutorul ultrasunetelor, au la baza efectul piezoelectric.
aparate generatoare de aerosoli cu element filtrant
doze de aerosoli : spray-uri
Factori care injluenteza penetratia si retentia aerosolilor: diametrul particulelor, tipul respiratiei,
incarcarea electrica a aerosolului, temperatura si umiditatea, morfologia cailor respiratorii, conditiile
patologice bronhopulmonare
Proprietatile fizice ale aerosolilor :
-dispersia ; principala proprietate a aerosolului ; duce la.cresterea suprafetei de contact asubstantei active
aerosolizate.
-capacitatea de suspensie (plutire) : o particula poate pluti in aer cand diametrul ei este de 5 pt
particule poliedrice ; particulele plane pot pluti si la > 5 . In conditii speciale, particulele <5 pot
sedimenta, dar cele< 0,1-0,2 nu sedimenteaza niciodata. Sunt elimintae in expir.
-vizibilitatea : vizibilitate optica, in momentul in care diametrul particulei se incadreaza in lunginea de
unda a luminii.
-miscarea : este in functie de inertia castigata odata cu fluxul de aer la iesirea din pulverizator. Daca
particula intalneste un obstacol sau tb sa schimbe brusc directia, va fi impactata in suprafata respectiva si

90

nu va mai urma fluxul curentului de aer. In cazul particulelor mici (O, 1-0,2 ~t ), ca si particulele gazoase
sunt supuse unei miscari browniene, nefiind influentate de obstacole. Aceste particule patrund mai
profund in caile respiratorii, dar sunt eliminate odata cu expirul, nesedimentand.
-incarcarea electrica : sarcina electrica este atat de mica, incat putem considera aerosolii ca fiind neutri
dpdv al incarcarii electice.Mai tarziu, penetratia si depunerea in tractul respirator este favorizata de
incarcarea electrica.
Parametrii fizici ai aerosolului : cantitatea cetei (l/min. ), densitatea cetei (mg/l), doza de aerosoli,
concentratia cetei, gradul de pulverizatie
a. cantitatea cetei : reprezinta volumul total al aerosolului ( faza dispersa si dispersata)
generat de aparat/min
b. densitatea cetei : reprezinta cantitatea de solutie pulverizata intr-un litru de aer ;
densitatea minima terapeutica este 30mg/l
c. doza de aerosoli : cantitatea de particule de solutie inhalate intr-un minut
d. concentratia cetei (continutul cetei): cantitatea de substanta activa neevaporata,
continuta ntr-un litru de ceata
e. gradul de pulverizatie (spectrul particulelor) : variatia dimensiunilor particulelor
produse de aparat

AEROSOLUL TERAPEUTIC
Definitie : metoda de administrare pe cale inhalatorie a unro substante active farmacologic, sau devenite
active prin dispersie, care se adreseaza unor stari patologice ale CRS si CRI.
Indicatii : -patologia ORL, boli bronhoplmonare, cu exceptia patologiei pleurale, boli acute si cronice
aale CRS si CRI.
Scop:
-diagnostic : test farmacodinamic pentru depistarea hiperreactivitatii bronsice ; test de provocare pentru
depistarea starii de alergizare ;
-terapeutic : tratarea bolilor CRS si CRI.

Conditiile care trebuie indeplinite de substantele active utilizate :

-sa aiba efect topic si farmacologic bine dovedit
-sa nu fie toxice si iritante pentru a nu influenta negativ motilitatea cililor
-sa fie solubile in apa
-sa aiba un pH neutru
-sa poata fi pulverizate (subst vascoase sunt mai greu pulverizabile, necesitand presiuni mari)
-sa fie stabile, sa nu se degradeze rapid la contactul cu aerul
-sa nu intre in reactie chimica cu materialele din care sunt confectionate aparatele
-sa nu fie alergene
-sa aiba efecte secundare cat mai reduse
-sa aiba o resorbtie slaba pentru a avea un efect local prelungit
Avantajele utilizarii aerosolilor in tratamentul bolilor respiratorii:
I .asigura contactul local direct dintre medicament si caile aeriene
2. se evita efectele sistemice ale medicamentului administrat
3.se realizeaza concentratii locale crescute de medicament , desi dozele administrate sant mai mici decat
in administrarea orala sau parenterala
4. se produc efecte locale rapide, de exp. bronhodilatatie
5 .menajarea tractului intestinal de efectele corticoterapiei
6.efect psihoterapic
7 .sedimenteaza lent , absorbtie buna la nivelul tractului mucociliar , nu condenseaza pe suprafete reci,
poate circula intr-o pelicula fina de lichid fara a fi dizolvat, dimensiuni 0,01--0,5
Obiectivele terapeutice ale administrarii de aerosoli:
1. umidificarea cailor aeriene , atat cu rol protectiv cat si cu rolul de a evita ingrosarea si stagnarea
secretiilor- apa distilata sterila, ser fiziologic, solutii saline 0,5-2%, ape minerale, apa simpla. Se asociaza
exercitii de gimnastica respiratorie.
91

2. faciliteaza eliminarea secretiilor bronsice ; substante mucolitice : bicarbonat de Na, acetilcisteina

(ACC), bromhexin, uleiuri eterice, anzime proteolitice, iodura de K.
3. efect miorelaxant pe musculatura bronsica si efect antiedematos, vasocontrictie, scadere exudat la
nivelul mucoaselor
4. efect antiinflamator local- prin administrarea de glucocorticoizi
5. efect antinfectios local prin administrarea de ATB si antimicotic prin administrarea de
antimicotice
6. regenerarea epiteliului si aparatului mucociliar (ceai de musetel, unele ape minerale)
7. inhibarea reactiilor antigen anticorp- cromoglicatul disodic. Indicat in Astmul bronsic intrinsec,
indus de efort, corticodependent, rinite alergice, febra de fan, conjunctivite alergice, alte stari alergice
pulmonare.
Categorii de substante utilizate :
A.substante mucokinetice (expectorante si mucolitice)
Substantele care cresc secretia sau scad vascozitatea , sunt terapeutice in masura in care se asigura si
evacuarea acestei spute prin tuse, drenaj bronsic, aspiratie mecanica. Altfel ele pot deveni periculoase ,
datorita faptului ca sputa fluidifiata progreseaza gravitational spre caile aeriene pulmonare profunde si
exista pericolul inecarii pacientului in propriile secretii.
Substante mucokinetice utilizate : acetilcisteina, solutii saline 0,5-2% asociate sau nu cu propilenglicol,
bicarbonatul de Na , bromhexin, uleiuri eterice ( camfor, eucalipt, menta, musetel) mai ales ca adaos la
solutiile saline si mai ales pentru caile respiratorii superioare, enzime proteolitice (tripsina, streptokinaza
si streptodomaza), iodura de K, solutii complexe, ape minerale
Se recomanda intodeauna asocierea unui bronhodilatator sau aerosoloterapia sa se foca <lupa ce s-a
administrat n prealabil un bronhodilatator.
B brohodilatatoare
1 . medicamente adrenergice : adrenalina, isoproterenol, metaproterenol, salbutamol, terbutalina,
fenoterol
2.medicamente neadrenergice : prostaglandine, anticolinergice, metilxantine
C. Corticosteroizi : dexametazona, betametazona, beclometazon
D. Antibiotice
- numai in asociere cu atb orale sau parenterale si numai in anumite situatii
- nu se administeaza peniciline , derivate de peniciline, streptomicina, sulfamide- dau reactii alergice
- se administreaza in aerosoli : bacitracina, neomicina, kanamicina, polimixine ( colistin, colimicin),
gentamicina, derivati de cloramfenicol
- nu se asociaza in acelasi aerosolizare antibiotic cu N acetilcisteina- atb sunt inactivate ; se
administreaza n aerosolizari separate la 2-4 ore distanta
- se recomanda asocierea unui antifungic la tratamenul atb (amfotericina B si nistatin)
- este de preferat sa se administreze cu aparatele de RPPI sau aparatele cu ultrasunet
E. Cromoglicatul disodic- poate preveni reactia antigen-anticorp din alergiile respiratorii
Tehnica de aplicare a aerosolilor : exista 4 modalitati :
aparate individuale de aerosoli
aerosolizare in camera
prin aparate de RPPI
respiratii in natura- respiratia libera a aerosolilor naturali
Tipuri de aerosoli :
-artificiali : medicamente
-naturali :
o maritimi,-- se formeaza unde se sparg valurile de tarm,
contin NaCl , brom, iod, Ca, Mg,
sunt electroaerosoli negativi
o de padure : se formeaza dintr-o substanta solida absorbita pe particule de polen

92

lnhalatiile : se bazeaza pe efectul direct al medicamentului si a apelor minerale la care se adauga efectul
termic. Se pot face individual sau in grup in camera.

Aparate individuale de aerosoli

2-6 sedinte/zi, pentru bronhodilatatoare intervalul este de 4-6 ore, pentru mucolitice 2-4
sedinte/zi ; pentru atb 2-4 sedinte/zi
durata unei sedinte: 15-20 min.
pozitia pacientului : sezand, spatele sprijinit de spatarul scaunului, toracele drept ,capul drept,
picioarele pe un suport care sa ridice genunchii cu cateva grade de la linia soldului
se respira pe gura in ritm de repaus, lent ; in rinite si sinuzite se respira pe nas ; pe parcursul
sedintei se vor face cateva inspiruri mai profunde, urmate de apnei si apoi de expiruri prelungite
se vor respecta conditiile fizice ale unui aerosol terapeutic
in unele cazuri- administrare de aerosoli cu atb , glucocorticoizi- nainte de aerosolizare se
administreaza bronhodilatatoare, apoi umidificare cu drenaj bronsic sau exercitii de gimnastica
respiratorie
prescriptia trebuie sa cuprinda : felul medicamentului sau medicamentelor respective, dozele
pentru o sedinta, tipul aparatului, durata sedintei, numarul sedintelor/zi, momentele sedintelor in
cadrul programului respirator
dupa sedinta se sterilizeaza piesa de gura , se schimba dupa fiecare pacient ; o data pe zi se
dezinfecteaza aparatul (recipientul de pulverizat, tubulatura) cu solutie de acid acetic pulverizata
1O minute, apoi se clateste recipientul de pulverizat
Aerosolizarea de camera :
-aerosolizarea in camere de inhalatii are 2 obiective : se prescrie pentru umidificare bronsica si
troficizarea aparatului mucociliar
- nu se pulverizeaza solutii cu medicamente active, deoarece continutul cetei ( concentratia) adica
cantitatea de substanta la litru de ceata ar fi scazuta si deci ineficienta
- se prescriu l data/zi, dimineata, inainte de programul de tratament
Avantajele camerelor de inhalatii:
pacientul nu vine in contact cu aparatul, nu sunt necesare piese bucale, masti
pacientul respira liber, normal
pacientul este relaxat, poate vorbi, citi, asculta muzica
in timpul sedintei poate face concomitent gimnastica respiratorie
se face economie de spatiu, aparatura, personal
Pentru umidificare bronsica- favorizeaza expectoratia alaturi de drenajul postural, gimnastica
respiratorie, RPPI ; se fluidifica secretiile stagnate si se usureaza evacuarea lor, fie spontan , fie prin
efortul de tuse sau cu ajutorul drenajului postural
-camera se aeriseste, se pregateste o umiditate de 70- 80%
durata sedintei de la 30 min la 2 ore ; cu sedinta de umidificare se incepe programul de
recuperare respiratorie , dimineata
ritmicitate : l/zi, dimineata
temperatura camerei minim 20c.
se pot face exercitii de respiratie pe parcursul sedintei
Pentru aerosoloterapie propriu-zisa in scopul regenerarii epiteliului mucociliar :
-se aeriseste camerea nainte, se asigura o umidiere in camera de 65-80% prin pulverizare de apa simpla,
apoi se introduc pacientii si se pulverizeaza solutii saline ; temperatura trebuie sa fie peste 20 grade
(aproximativ 25 grade); nu se introduc foarte multi pacienti odata
Electroaerosoloterpia
Electroaerosoli : aerosoli incarcatii electric : alaturi de efectul medicamentului se adauga valoarea
terapeutica si biologica a incarcarii electrice

93

Pentru a se fumiza aerosoli cu incarcare electrica nalta , se utilizeaza cel mai frecvent efectul corona
-descarcarea curentului continu de inalta tensiune fumizat de un redresor , adaptat aparatului de
pulverizare
Efectele aerosolilor incarcati negativ :
efecte asupra aparatului mucociliar :amelioreaza clearence-ul, creste activitatea ciliara,
fluidifica secretiile, antispastic, antiedematos asupra mucoasei,
efect profilactic si curativ in pneumoconiozele minerilor
scade TA (si aerosolii pozitivi),
influenteaza echilibrul acido-bazic , ameliorarea metabolismului lipidic,
influenteza pozitiv tulburarile specifice de climax si dismenoree
scad starile alergice ale tegumentelor si cailor respiratorii superioare
regleaza SNV si SNC (creste atentia si capaciatea de concentrare, scade oboseala fizica si
nervoasa, scad cefaleea) prin mecanisme reflexe indirecte si mecanism umoral direct
Indicatiile electroaerosolilor :
-astm bronsic, BPOC, emfizem, pneumoconioze, TB, mucoviscidoza, tuse convulsiva
- distonii neurovegetative, oboseala cronica, migrene, spasmofilie, nevroze
-hipertensiune si hipotensiune arteriala, stari alergice
EAT se aplica in inhalatii de camera; sedintele dureaza 45-60minute

Terapia cu aer comprimat (RPPI)

-rppi- respiratii cu presiune pozitiva intermitenta
Dintre modalitatiile de terapie cu aer comprimat, se desprinde respiratia cu presiune pozitiva
intermitenta (RPPI)- reprezinta aplicarea asupra cailor aeriene la nceputul inspirului a presiunii
pozitive ; odata atinsa presiunea pozitiva dorita (reglata de aparat ) ea inceteaza si plamanii se golesc
pasiv pana la nivelul de repaus. RPPI determina o crestere presionala inspiratorie, care asigura ventilatia
compartimentelor hipoventilate.
In insuficienta respiratorie, ventilatia deficitara a acestor compartimente este datorata
lipsei/scaderii gradientului presiona! bronhie- alveola, determinata fie de o complianta scazuta, fie de o
obstructie bronsica crescuta.
Intr-o respiratie normala, presiunea inspiratorie este (-), in RPPI, presiunea inspiratorie este (+),
ceea ce determina ventilatia compartimentului slab ventilat. RPPI + aerosoli, permite patrunderea
aerosolilor in compartimentul slab ventilat.
Aparatele modeme de RPPI au intercalat pe circuitul de inspir, un sistem de pulverizare pentru
producerea de aerosoli, atat pentru scopul umidificarii aeruli inspirat , cat si pentru administrarea de
medicamente inhalatorii. Aerosolizarea cu aparate de presiune pozitiva este cea mai eficace metoda si
cea mai economica, prin aprecierea exacta a dozelor si prin pulverizarea substantei numai in inspir. Se
pot administra glucocorticiozi, atb, mucolitice si mai putin bronhodilatatoare.
Aparatele de RPPI permit administrare de oxigen.

Efectele RPPI :
previne sau corecteaza hipoventilatia compartimentelor slab ventilate sau a zonelor
atelectatice
determina bronhodilatatie
scade travaliul respirator
favorizeaza evacuarea secretiilor bronsice stagnate in compartimentele hipoventilate,
efect de drenaj bronsic care contribuie la scaderea rezistentei bronsice
permite o distributie a aerosolilor in compartimentele slab ventilate
creste ventilatia pe minut, prin cresterea volumului curent
amelioreaza ventilatia alveolara si raportul ventilatie/ perfuzie
permite o distributie omogena a aerului intrapulmonar
scade rezistenta la flux in caile respiratorii
amelioreaza gazele sanguine ,creste Pa02 si scade PaC02 ;

94

asigura o administrare eficienta a 0 2

Modalitati de aplicare
A.tratament zilnic scurt (1-2 ore): 4-6 sedinte zilnic, 15min/sedinta, aplicatii pe sonda bucala
B.tratament zilnic prelungit -6-8 ore n regim continuu sau discontinu, aplicatii endotraheale sau
piesa bucala
Indicatiile RPPI : se foloseate atat n DVO cat si n DVR
Astm bronsic, BPOC, fibroza chistica, atelectazii si in prevenirea atelectaziilor
cifoscolioze, sechele post TB, sd. Pickwick, sechele poliomielita, tetraplegii, simfize
pleurale
insuficienta respiratorie acuta si cronica
cord pulmonar cronic
in edem pulmonar acut sau in preventia acestuia
Contraindicatii
Contraindicatii relative : hemoptizia mare, pneumotoraxul spontan sau posttraumatic, emfizem
subcutanat, insuficienta cardiaca hipodiastolica, pacientii hipoxemiei si hipercapnici cu centrul bulbar
in narcoza de C02
Contraindicatii absolute : plamanul bine ventilat, pneumonia acuta, pleurezia.
Tehnica aplicarii RPPI
se regleaza parametrii aparatului (presiunea inspiratorie finala 10-20cmH20, debitul 2030 l/min, ritmul respirator 12-15 resp/min), raport inspir/expir= 112-113, intensitate de
flux cat mai scazuta)
se explica bine pacientului cum functioneaza aparatul, ce se urmareste prin utilizarea lui
si ce are de facut
se asigura etanseitate buna intre piesa bucala si buze, pacientul trebuie sa respire numai
pe gura
se respira pe gura pentru a declansa faza de inspir, pacientul trebuie sa execute o suctiune
prin piesa bucala
inspir lent la care participa activ usor si pacientul~ apoi pacientul face o pauza , scurta
apnee postinspiratorie ~expir lent, fara efort (se executa expirul la presiune
atmosferica) ; raport inspir expir= 1/2 sau 1/3
se pune ser fiziologic in pulverizator pentru umidificarea aerului ventilat de aparat
durata unei sedinte nu trebuie sa depaseasca 20 minute (duratele mai mari obosesc
pacientul si exista riscul instalarii alcalozei respiratorii)
ritmicitate 2-6 sedinte/zi la pacientii intemati sau la cei asistati la domiciliu si 1-2
sedinte pentru cei din ambulator
durata tratamentului este in functie de bolnav si starea lui, de scopul pe termen imediat si
lung, de disponibilitatea aparatura si personal
durata- de obicei 2 sedinte/zi ,15-30 de zile pentru depasirea perioadelor de acutizare
asociat cu medicatie administrata sub forma de aerosoli
Incidente care pot aparea pe timpul aplicarii procedurii :
a)hiperventilatie cu alcaloza respiratorie- parestezii, ameteli, vertij, sincopa ; se previne printr-un ritm rar
al respiratiei
b )ruperea unui emfizem bulos sau a unui chist aeric
c )distensie gastrica prin inghitirea aerului - la cei in postoperator sau in coma
d)tuse paroxistica - se ntrerupe procedura, pacientul tuseste, expectoreaza , se linisteste si apoi se reia
sedinta
e )poate apare a bronhospasm
f)palpitatii, agitatie, nervozitate -pot apare in timpul RPPI sau imediat <lupa, datorita administrarii de
simpaticomimetice
g)contaminare microbiana a aparatului
h)dependenta psihologica

95

i)scaderea automatismului respirator, in caz de utilizari prelungite

Posturi de drenaj:
Posturi:
relaxare si de facilitare a respiratiei
posturi de drenaj bronsic
a) posturile de relaxarea si de facilitare a respiratiei : la persoana sanatoasa difera fata de
postura de facilitare a respiratiei la dispneic. O respiratie corecta nu se poate face decat dintr-o postura de
relaxare, astfel incat sa nu existe dissinergii musculare. Postura corecta pentru o respiratie fiziologica
cuprinde intreg corpul. Multi dintre muschii respiratori sunt si muschii poaturii, alterarea posturii
trunchiului duce la tulburarea ventilatiei.
Postura corecta in ortostatism a unei persoane sanatoase : capul drept, privirea orizontala,
bratele simetric pe langa corp, trunchiul si coloana drepte, abdomenul retras in planul trunchiului,
membrele inferioare drepte, intinse, genunchii intinsi
Pentru bolnavul dispneic cardiopulmonar posturile facilitatorii sunt diferite :
ortostatism : postura aplecat inainte :spate rezemat de perete, coloana usor cifozata,
trunchiul usor aplecat, umeri in fata cazuti si membrele superioare atarnand naintea
corpului, genunchii usor flectati- aceasta pozitie relaxeaza abdomenul si se usureaza
astfel respiratia abdominala ;
o sau pozitia rezemat in fata de un perete, trunchiul aplecat ;
o sau pozitia aplicat in fata pe o mobila sau masa nalta
decubit dorsal: capul patului ridicat la 45 grade la pat rabatabil (sau 5 perne asezate in
scara), capul pe o perna mica (nu si umerii), bratele in abductie de 30-40 grade,
antebratele in sprijin pe 2 perne, membrele inferioare usor flectate , cu perna sub coapse
si genunchi- este pozitia cea mai relaxanta pentru bolnavii cu IR manifesta
decubit dorsal : perna mica sub cap, mb superioare pe langa corp, relaxate pe
pat ;genunchii cu sprijin pe perna la 60 grade, plantele pe pat
decubit lateral : spate cifozat, soldurile si genunchii flactati, antebratele incrucisate pe
piept
din pozitie sezand : trunchiul aplecat nainte, bratele pe genunchi , genunchii la 90 grade ,
picioarele pe sol
din pozitie sezand : pozitia mahomedana
din pozitie sezand : sezand pe gambe si taloane, ca in pozitia de yoga, mainile pe coapse,
trunchiul usor aplecat
! la bolnavul dispneic, atat posturile din ortostatism cat si cele din decubit se realizeaza cu
anteproiectia trunchiului. Postura aplecat inainte determina relaxarea musculaturii abdominale, cu
scaderea presiunii intraabdominale, scaderea presiunii asupra diafragmului, cu cresterea mobilitatii
diafragmului cea ce duce la cresterea ventilatiei in zonele hilare si la nivelul lobilor pulmonari inferiori.
De asemenea senzatia de dispnee diminua prin scaderea hipertoniei de la nivelul musculaturii inspiratorii
de la nivelul gatului , umerilor, toracelui superior.
b) posturi principale de drenaj bronsic : reprezinta cea mai simpla si mai eficace modalitate de
facilitare a evacuarii secretiilor bronsice. In recuperarea bronhopulmonarilor cronici, unul din obiectivele
importante este dezobstructia bronsica prin drenarea si evacuarea secretiilor.
Exista 3 factori facilitatori :
l .fluxul expirator : un flux expirator crescut usureaza evacuarea secretiilor ; pentru a se evita
reinspirarea secretiilor, inspirul trebuie facut lent
2. presiunea externa pe torace : mareste fluxul expirator ; este o masura foarte eficienta, mai ales la
copii
3. vibratiile toracice externe -ajuta la desprinderea secretiilor toracice de pereti
Scopul posturilor de drenaj este acela de a facilita evacuarea secretiilor.

96

Principiul : pozitionarea toracelui in declivitate spre traheee, astfel incat gravitatia sa actioneze si sa ajute
la progresia secretiilor din zonele distale spre cele proximale ale arborelui bronisc. De aici secretiile sunt
evacuate prin tuse sau aspirate.
A ! la bolnavul comatos, care nu-si poate tusi secretiile, e mai prudent sa se renunte la posturi de drenaj,
daca nu avem un mijloc de aspirare a secretiilor.
Se aseaza in diferite pozitii in functie de zona ce necesita drenaj.
Exista si pozitii de drenaj ale ntregului plaman, de exp. pozitia Trendelenburg la un unghi de 60-70 gr.
Regulile drenajului de postura :
se administreaza cu 1O-l5min un bronhodilatator, mai ales la cei cu disfunctii obstructive
drenajul se face nainte de masa, o data sau de mai multe ori/zi, fetie de necesitate,( daca se face
de 2 ori pe zi, este preferabila dimineata si seara).
se aseaza in pozitii diferite in functie de segmentul/zona care necesita drenaj
drenajul plamanului trebuie sa dureze 30-40 minute, trecandu-se prin mai multe pozitionari,
mentinute care 5-1 Omin fiecare
zonele cele mai incarcate se dreneaza primele
<lupa fiecare pozitie, pacientul va inspira si expira de cateva ori profund, apoi va tusi de cateva ori
ca sa expectoreze ; pacientul va adopta pozitii facilitatorii pentru tuse
<lupa fiecare pozitie, se vor face tapotari toracice sau vibratii deasupra segmentului drenat,
manuale sau cu aparat de vibromasaj
<lupa drenaj se fac aerosoli cu antibiotic, glucocorticoizi, antifungice

Indicatiile drenajului de postura :

a. pacientii din serviciile de chirurgie :
-profilactic si pentru a invata drenajul si a-l aplica postoperator
-pacientii ventilati mecanic un timp ndelungat
-atelectazii postoperatorii
-incarcare a tractului bronsic postanestezie (bronhoplegie)
b. pacientii din serviciile de medicala :
- bronsite cronice, bronsiectazii, mucoviscidoza, abces pulmonar, bronhopneumonii
-atelectazii
- acutizari ale BPOC-ului
-pacientii cu ventilatie mecanica prelungita
c. pacientii din serviciile de neurologie
-pacientii cu diverse paralizii, imobilizati la pat
-bolnavii comatosi
Contrai11dicatiile drenajului de postura
.,_ urgentele medico-chirurgicale respiratorii : hemoptizii, pneumotorax, corp strain intrabronsic,
edem pulmonar, trombembolism, embolie pulmonara
-, cand pacientul nu poate colabora
? situatii cand drenajul se poate executa numai in pozitii modificate : in cazuri de dispnee intensa,
hernie hiatala cu regurgitatie, afectiuni cardiace asociate, obezitate, varste naintate, imediat
postoperator
? -contraindicatii pentru manevrele de percutie sau vibratie ale toracelui : operatii locale,
traumatisme locale, dureri toracice, pneumotorax, pleurezie, empiem, leziuni abdominale
superioare

97

15. Apele minerale - clasificare, caracteristici, tipuri, efecte

farmacologice si terapeutice, mecanisme de actiune, metodologie,
indicatii in crenoterapie si balneatie externa.
Apele minerale au unnatoarele caracteristici :
5) temperatura de izvor minim 20
6) mineralizare totala minim 1g/l
7) elemente chimice in doze minime admise ca active terapeutic : Fe, S, I, Cl.
8) Gaze in concentratii stabilite C02=1000mg/l, H 2 S=lmg/l
9) Au proprietati deminstrate stiintific
Clasificare :
10) Dupa pH : alcaline7 acide
11) Dupa temperatura :
a) Reci= sub 20c
b) Hipoterme= 20--31C
c) Termale= 32--38C
d) Hipertermale = 0 c
12) Dupa concentratia osmotica :
a) Oligominerale < lg/ 1
b) Hipotone l-8g/l
c) Izotone 8-lOg/l
d) Hipertone > 1Og/l
13) Dupa provenienta :
a) V eterice-din zacaminte
b) Vadoase, din precipitatii
c) Juvenile-din magma vulcanica
d) mixte
14) alte clasificari :
a) de masa cu statut de aliment
b) terapeutice cu statut de medicament
15) clasificari uzuale :
a) ape oligominerale
b) ape cloruro-sodice
c) ape alcaline
d) ape alcalino-teroase
e) ape carbogazoase
f) ape sulfuroase
g) ape sulfatate
h) ape iodurate
i) ape feruginoase
j) ape radioactive
k) ape arsenicale
modalitati de tratament cu ape minerale :
o balneatia
o crenoterapie
o inhalatii
o irigatii
o injectii
o spalaturi intestinale

mecanism de actiune :
A) actiunea apelor in cura externa: exista 3 tipuri de factori7 mecanici, termici, chimici

98

a.

factorii mecanici. Densitatea crescuta a apelor minerale duce la cresterea presiunii

hidrostatice cu modificarea circulatiei. Apele clorurato sodice actioneaza de jos in sus
fiind indicate in HKT pentru deficitele motorii (articulare, neurologice). C02
actioneaza prin masaj usor al bulelor la nivelul tegumentelor.
b. Factorii, chimici : sunt cei mai importanti,
i. Actiune nespecifica : modifica echilibrul ionilor, -7 stimularea receptorilor, -7
raspunsuri neuro-endocrine si neurovegetative.
ii. Actiune specifica elementele din apele minerale : C02 vasodilatatie, Sulful
este cheratolitic,
B) Actiunea apelor minerale in cura interna : actioneaza prin factori fizici si chimici
a. Factorii fizici :
i. temperatura apei : rece creste secretia gastrica si motilitatea
ii. temperatura apei cald : efect inhibitor, combate spasmele si colicile digestive
iii. cantitatea de apa ingerata : cantitatiile marri ncetinesc evacuarea gastrica.
Normal se prescriu 250ml apa ingerata odata,
Cura de diureza 20-30 ml/kg/24 ore in 5 -6 prize.
Timpul de administrare : in cura cu ape alcaline-7 rol diferit pe functia secretorie si
motilitate.
b. factori chimici
i. rol prin elementele ce modifica echilibrul hidro-mineral al organismului
ii. transmineralizare : modificari calitative ale componentelor minerale ale
organismului
111. mineralele se absorb in intestinul subtire si se elimina renal (majoritatea)
digestiv si transpiratie.
Apele oligominerale :
o nineralizare sub 1g/l
o nu au elemente terapeutice
o nu au gaze terapeutice
o au proprietati terapeutice demonstrate
o in functie de temperatura sunt acratoterme : temperatura peste 20 grade ; si acratopage
temperatura sub 20grade
A) apele acratoterme
balneatie :prin factorii termici si chimici,
o efecte antialgice, antispastice si decontracturante, sedativ, trofic, vasodilatator
o indicate in afectiuni loco-motorii degenerative, inflamatorii abarticularesechele
neurologice, posttraumatice si ginecopatii cronice
crenoterapie :
o rol antispastic pe caile biliare si renale, rol diuretic
o indicatii afetiuni digestive, renovezivale, Statiuni : Felix
B) ape
o
o
o

o
o
o

acratopage :
rol antispastic, diuretic pe cai urinare (+ C02 si Ca in concentratii scazute ).
Indicatii : afectiuni renovezicale, metabolice
Statiuni : Calimanesti izvorul 7, Slanic Moldova izvorul 300 de scari , Olanesti izvorul 10 si
11.
Ape alcaline
Concentratie > lg/l bicarbonat de sodiu si potasiu
Apele alcaline pure sunt rare, in general exista ape mixte cu C0 2 si NaCli
Se utilizeaza in crenoterapie, in principal in afectiuni digestive efectul difera in functie de timpul
de administrare in raport cu mesele
o Cu o 1 Yi ora inainte de masa -7 inhiba secretia gastrica
o In timpul mesei creste secretia gastrica
o Dupa mas arol bifazic : initial inhibba secretia apoi o creste

99

Alte efecte : accelereaza evacuarea continutului gastric

o Calmeaza durerile gastrice
o Efect coleretic -7 creste secretia biliara
o Alcalinizeaza urina
o Rol in inflamatiile urinare
Indicatii :
o Ulcer gastric si duodenal
o Diskinezii biliare
o Afectiuni metabolice
o Litiaza renala cu pH acid
Statiuni : Slanic Moldova

Ape alcalino-teroase.
Contin minim 1 g/l bicarbonat de sodiu si potasiu, NaCl, C0 2 , Ca, Mg, principalele efecte :
excitosecretor pe mucoasa tubului digestiv
Prin Ca rol rol antiinfamator antialergic, influenteaza metabolismul fosforului, calciului, rol
diuretic
Forme de administrare :
o Crenoterapie
o Inhalatii pentru sfera ORL (fluidifica secretiile)
o Irigatii (afectiuni ginecologice cu secretii abundente)
o Bai locale si generale, oplicatii locale in afectiuni dermatologice cu prurit.
Indicatii : afectiuni digestive cu hipoaciditate
o Afectiuni ORL si respiratorii
o Ginecopatii cronice
o Afectiuni dermatologice cu prurit
o Afectiuni alergologice
o Statiuni : Borsec, Vatra Dornei, Slanic Moldova

Ape cloruratosodice :
Ape ce contin peste 1g/l NaCl. Daca este peste 14g/dlNaC1 2 sunt ape sarate : apa Marii Negre, lac
Techirghiol, Ocna Sibiului, Ocna Mures.
Apele clorurati-sodice sunt hipotone, izotone, hipertoene, sunt in general ape mixte in combinatie
cu C02H2 si bicarbonati.
Apa Mari Negre are preponderent NaCb
Utilizare : ape hipotone, izotone si usot hipertone : crenoterapie, inhalatii, pulverizatii
gargansme:
Apele sarate : balneatie sau inhalatii, irigatii <lupa diluare.
Balneatia cu ape cloruratosodice :
Se folosesc ape hipoterme cu apa sarata, incalzita
Efecte : mecanic, termic si chimic.
Presiunea hidrostatica, si descarcarea greutatii corporale : utilizate pentru
recuperarea pacientiilor cu deficiente neuro-motorii :
Modificarea osmolaritatii la nivelui tegumentului
Hiperemie cutanata
Excitarea receptorilor cutanati cu reflex la distanta
Influenteaza termoreglarea cutanata periferica
Scade conductibilitatea electrica a tegumentului
Scade hiperactivitatea in nevralgii.
Indicati :
o Afectiuni ale aparatului locomotor (degenerative, abarticulare
o Sechele posttraumatice si neurologice
o Afectiuni ginecologice
100

Tulburari circulatorii veno-limfatice)

Crenoterapia cu ape clorurato-sodice

Se folosesc ape cu concentratii de 37 lOgll NaCb
Efecte diferite in functie de concentratie :
o Apa cu concentratii mici determina cresterea concentratiei si motilitatii gastrice
o Apa cu concentratie mare, determina cresterea secretiei si motilitatii intestinale si inhiba
evacuarea gastrica.
o Apele hipertone au efect purgativ
o Indicatii : afectiuni gastro -intestinale in care se cunoaste cresterea secretiei si motilitatii.
Aerosolii si inhalatiile :
Se folosesc ape cu concentratii de 37 9gll NaCb incalzite la 34 -38C.
Efecte :hiperemiant pe mucoase, secretolitic, , antiinflamator pe mucoase
Indicatii :afectiuni in sfera ORL bronho-pulmonare.
Statiuni pentru ape clorurato-sodice
Pentru cure externe: Ocnele Mari, Mangalia, Techirghil, Eforie N Tg. Ocna, Amara,
Ocna Sugadag, Slanic Moldova, Slanic Prahova, Govora, Praid, Buzias, Tusnad
Pentru cura interna : Calimanesti, olanesti, Herculane, Sacelu, Govora, Buzias.

Apele carbogazoase :
Sunt ape minerale care contin minim lgll C02dizolvat. Se forrneaza prin impregnarea apelor
vadoase cu C02. Daca C02 nu intalneste ape iese la suprafata sub foema de emanatii pure de gaz
7mofete.
Apele carbogazoase pure sunt rare, in general sunt mixte : NaC1 2, Fe I.
Cura externa
Efecte : hiperemie tegumentara cu vasodilatatie cutanata, scad valorile tensinale, scad
frecventa cardiaca7 reglare vegetativa :
Indicatii: HTA gradul I si II, CIC nedureroasa, arteriopatie obliteranta, boala varicoasa.
Cuta interna
Efecte:
o Creste secretia salivaraa si gastrica, creste reactivitatea gastrica
o Creste motilitatea gastrica si intestinala
o Creste secretia biliara si pancreatica
o Creste diureza apoasa, elimina mecanic factorii inflamatorii ai tractului reno-urinar,
o Ajuta la eliminarea nisipului si calculilor mici
Indicatii:
o Afectiuni digestive cu hipoaciditate
o Boli inflamatorii renourinare
o Litiaza renovezicala
o In gravidie cu varsaturi incoercibile
Statiuni : Borsec, Tusnad, Vatra Domei, Buzias, Covasna.

Ape iodurate :
Ape minerale cu minim lmgll iod.exista ape iodurate pure. Sunt ape mixte cu NaCb. Fe, S,etc
In cura externa iodula patrunde prin tegument.
Creste cantitatea de Iod din organism, creste eliminarea de iod renala.
Principalele actiuni 7 prin intermediul tiroidei si hipofizei. Actioneaza asuprea mucoaselor
; gastrica, intestinala, respiratorie, vaginala. Prin cresterea secretiei 7efecte congestive.
Indicatii:
o Efecte reumatismale, degenerative si abarticulare
o Neuropatii periferice
o Boli vasculare periferice (vasodilatatie)
101

o Afectiuni ale aparatului respirator si sfera aorl-7 inhalatii, aerosoili

Cura interna : afectiuni tiroidiene ; guta, hiperuricemie.
statiuni :cura externa : Govora, Bazna, Sacelu, Praid ; cura interna : Calimanesti, Olanesti,
Pucioasa. Herculane.

Ape sulfatate
ape minerale cu minim I g/l sulfat de Na sau de Mg. Indicatii : Crenoterapie, afectiuni hepatobiliare, la noi nu exista statiuni.
Ape feruginoase: contin minim lmg ion de Fe bi-trivalenti. Indicatii: anemia feripriva.
Statiuni Tusnad,Buzias, Vatra Domei.
Ape arsenicale: minim0,7mg/dlioni de arseniu, limita toxicitatii este de 0,2mg/l
Ape radioactive : contin elemente radioactive, nu se mai folosesc
Indicatii :neuropatii periferice, nevralgii, nevrite, hipertiroidie.
Statiuni : Herculane, Felix Sangioz Bai.

102

16. Bioclimatul zonelor balneo-climatice din Romania si

metodologia de climatoterapie.
-este de 3 feluri
1) excitant solicitanta
m) sedativ indiferenta
n) tonica stimulanta
A) bioclima excitant solicitanta : caracteristca principala este solicitare intensa a stimulului neuroendocrin. este de 2 tipuri : de campie si de litoral
a. bioclima excitant solicitanta de campie Amara, Lacul Sarat, Baile Felix, Buzias.
Caracteristici :
-temperatura medie anuala crescuta
-precipitatii putine,
-durata de stralucire a soarelui crescuta
-umiditate crescuta vara
-presiune atmosferica crescuta
-viteza vantului relativ redusa.
Efecte:
intensificarea termoreglarii, in special termolizei cu pierderi de apa si saruri minerale.
Solicitare neuroendocrina
Stres cutanat si respirator crescut,
Stimularea metabolismului calciului
Stimularea proceselor in=mune
Indicatii
l .In scop profilactic- reducerea riscului de imbolnavire osteoarticulare, pe fond nervos, hiporeactiv, teren
alergic, disfunctii metabolice, meteorosensibilitate.
2.Curativ :rahitism, osteoporoza, boli degenerativearticulare si abarticulare, sechele posttraumatice ale
aparatului locomotor, sechele <lupa leziuni ale nervilor periferici, afectiuni ORL cronice, ginecopatii,
Astm Bronsic, Bronsita, TBC extrapulmonar, ganglionar si osteoarticular stabilizat, efecte importante in
reducerea exudatelor cutanate, articulare si viscerale.
Contraindicatii :
I.Ulcer, afectiuni cardiovasculare si pulmonare decompensate, in stadii avansate, fibrom cu metroragii,
TBC pulmonar, afectiuni renale, hepatita cronica persistenta, afectiuni osteoarticulare cu potential
evolutiv, tumori, boli neurologice cu hiperreactivitate, disfunctii endocrine cu hiperreactivitate, infectii.
2.Se poate face aerohelioterapia din mai pana in octombrie
3.Metode specifice de tratament pe litoral :
a)Helioterapia (cura de soare)
b )Aerosoloterapia (aerosoli marini)
c)Cure naturale : onctiuni cu namol, talasoterapia,
Bioclima excitant solicitanta de litoral maritim
Este asemanatoare cu cea de campie, procesul de termoliza din clima de campie este nlocuit de
calirea termica
Caracteristici : temperatura mai scazuta vara si mai ridicata iama decat la campie.
Presiunea atmosferica mare
Umiditatea 80%
Durata de stralucire a soarelui cescuta,
Precioitatii scazute
V antul prezinta constanta
Stres bioclimatic mare.
Indicatii
103

In scop profilactic- reducerea riscului de imbolnavire osteoarticulare, pe fond nervos, hiporeactiv,

teren alergic, disfunctii metabolice, meteorosensibilitate.
Curativ :rahitism, osteoporoza, boli degenerativearticulare si abarticulare, sechele posttraumatice
ale aparatului locomotor, sechele <lupa leziuni ale nervilor periferici, afectiuni ORL cronice,
ginecopatii, Astm Bronsic, Bronsita, TBC extrapulmonar, ganglionar si osteoarticular stabilizat,
efecte importante in reducerea exudatelor cutanate, articulare si viscerale.
Contraindicatii :
Ulcer, afectiuni cardiovasculare si pulmonare decompensate, in stadii avansate, fibrom cu
metroragii, TBC pulmonar, afectiuni renale, hepatita cronica persistenta, afectiuni osteoarticulare
cu potential evolutiv, tumori, boli neurologice cu hiperreactivitate, disfunctii endocrine cu
hiperreactivitate, infectii.
Se poate face aerohelioterapia din mai pana in octombrie
Aerohelioterapia in dermatoze, in HTA stadiul I creste capacitatea de efort si scade rezistenta
periferica.
Dislipidemi : scade colesterolul.
Statiuni : Eforie Nord. Mangalia. Techirgiol.
Bioclima sedativ indiferenta :
-Se caracterizeaza prin solicitare minima a sistemului nervos si endocrin
-Temperatura medie anuala moderata,
-Umiditate 75%
-Durate de stralucire a soareluli moderata
-Vant sczut
-Presiune atmosferica moderata
-Stres bioclimatic cel mai scazut din tara
-Stres cutanat si respirator scazut
-Statiuni : Slanic Moldova, Sovata, Slanic Prahova, Moneasa, Ocna Sugadag, Olanesti, Baile
Herculane, Govora,
Indicatii:
>- Spectru larg,
>- Odihna, convalescenta, afectiuni osteoarticulare cu potential evolutiv, afectiuni respiratorii si
cardiovasculare in stadiu avansat.
>- In bioclimatul de crutare se gasesc salinele si mofetele
>- Mofetele : emanatii de C0 2, pur sau in amestec cu alte gaze,
a)lndicatii : pentru tratamentul afectiuniilor cardiovasculare. Sunt plasate de-a-lungul lantului
muntos al harghitei
b)Mofete amenajate--Covasna
c)Caracteristice : umiditate 50 - 80%, temperatura scazuta.
Salinele : Amenajate in foste mine de sare. Praid, Tg Ocna, Prahova. Indicate in
tratamentul afectiunilor pulmonare. Caracteristici umiditate 50-70%, stres pulmonar si
cutanat scazut. Aerosoli salini si ionizari.
C) Bioclima tonica stimulanta

Principalele caracteristici : normalizarea si echilibrarea SNC si SNV si functiile

tiroidiene initial crescute.
Statiuni : montane Stana de Vale, Paltinis,Poiana Brasov ; submontane : Sinaia,
Predeal, busteni, Vatra Dornei, Borsec, Tusnad.
Caracteristici : temperatura scazuta.
Umiditate 80%,
Viteza vantului creste cu altitudinea
Stres pulmonar si cutanat crescut,
Stres bioclimatic crescut
Presiune atmosferica scazuta
Durata de stralucire a soarelui crescuta

104

Precipitatii crescute, nebulozitate.

RUV crescute.
Actiuni asupra organismului:
Efect aniinflamator pe mucoasa cailor respiratorii si aeroionizare negativa
Mentinerea concentratiei optime a 0 2 in sange,
creste ventilatia pulmonara,
creste frecventa cardiaca,
se deschid capilarele in plamani, rinichi SNC,
intensificarea metabolismului celular,
intensificarea termoreglarii
creste metabolismul Ca si vitamina D2 prin actiunea RUV.
indicatii
profilactic :convalescenta,
o stres fizic si intelecual (surmenaj),
o tulburari de climax,
o tulburari pulmonare,
o tulburari de crestere la copii
o persoanele care traiesc in zone cu poluare.
curativ
anemie secundara
Astm bronsic alergic
TBC pulmonar si extrapulmonar
Hipertiroidie, Basedov in stadiul initial
Neurastenie cu hiperreactivitate,
Rahitism.
Contraindicatii : boli cardio-respiratorii cu rezerve cardio-respiratorii reduse
Sarcina cand pacienta este de la altitudine mica
Ateroscleroza avansata
Meteorosensibilitate excesive
Neurastenie degenerativa cu deficit de termoreglare
Aerohelioterapia se poate face pe tot parcursul anului. Clinia terapeutica este pana la 2000m altitudine.
o

o
o
o
o
o

Cura balneara in patologia osteoarticulara

Artrozee: afectiuni reumatismale degenerative si abarticulare/
In functie de clima:
Excitant solicitanta: de campie-Lacul Sarat, Amara, Baile Felix, Buzias
Excitant solicitanta de litoral: Mangalia, Eforie, Techirghiol,
Sedativ indiferenta:Slanic Moldova, Slanic Prahova, .Moneasa, Ocna Sugadag, Sovata, Olanesti,
Baile Herculane, Govora.
In functie de balneatie:
Ape oligominerale (acratice)si acratoterme (Felix Geoagiu) efect antialgic sedativ, antispastic
decontracturant, vasodilatatoare, trofice.
Ape sarate concentrate: Sovata, Amara, Ocna Sibiului.
Ape iodurate:Govora, Sacelu, Praid, efect vasodilatator important
Ape sulfuroase: importante in cartilajul articular, Baile Herculane, Calimanesti, Olanesti
Namoluri terapeutice: Amara, Sacelu, Techirghiol. Eforie Nord
Poliartrita reumatoida:
Formele stabilizate: GEOAGIU, Moneasa, statiunile din bioclimatul sedativ indiferent : Slanic
Moldova, Slanic Prahova, Sovata, Govora, Olanesti, Calimanesti, Herculane.
Bighea:
Poliartrita reumatoida
Formele de debut cu manifestari inflamatorii prezente: Ape acratoterme, oligominerale;
Moneasa, Geoagiu, I Mai;
105

Formele exudative, fara prinderi sistematice: Felix Eforie nord- extrasezon.

Formele stabilizate: statiuni cu ape sarate slab concentrate si namol; Mangalia, eforie,
Techirghiol.
Poliartrita cu Psoriazis: litoral in lunile de vara
PR cu interventie ortopedico-chirurgicala. Felix
PR in asociere cu boli cardiovasculare.
Spondilita anchilozanta:
Ape oligominerale acratice: B Felix,
Ape clorurato sadice: Baile Herculane, Amara. Ocna Sibiului, Amara, Herculane, Eforie Nord.
Ape sulfuroase: Baile Herculane, Govora, Calimanesti,Olanesti, Pucioasa. + namoluri:
techirghiol, Eforie Nord.
Formele in evolutie: ape clorurato-sodice: Mangalia, Eforie Nord, Techirghiol unde se poate
face si helioterapie; ape acratoterme: Felix, I Mai; ape cloruratosodice, slab sulfuroase Herculane.
Formele incipiente (sacroileita), si formele stabilizate: cele de mi sus+ ape sarate: Amara, Ocna
Sibiului.+ sulfuroase, Herculane.
Artrita cronica Juvenila:Felix Mangalia, Techirghiol, Busteni
RAA: Mangalia, Eforie N, Techirghiol
Sechele posttraumatice ale aparatului locomotor:
Ape clorurato-sodice-litoral (eforie N Mangalia). Amara, Lacula Sarat, Sovata, Ocna Sibiului,
Ocnele Mari, Slanic Prahova.
Ape acratoterme: Felix.
Sechele neurologiec periferice:
Ape clorurate sodice:
Ape sulfuroase: Herculane, Govora, Calimanesti Pucioasa,
Ape radioactive: Herculane, Sangioz, Sacelu
Namoluri: Eforie N, Techirghiol
Osteoporoza: Eforie N, Mangalia Techirghiol. Amara. Lacul.Sarat. Baile Felix, Buzias.
Stari algice articulare:si abarticulare clupa RAR: valori normale ale testelor biologice si imunologice:
Amara, Felix, Eforie Nrod, Mangalia, Techirghiol, Moneasa, Sovata, Ocna Sugadag, Ocna Sibiului,
Calimanesti Geoadiu,Sacele.
Ape cloruratosodice: si sarate concentrate, ape sulfuroase.
Reumatism degenerativ. (artroze, coloana CDL, si periferice.)
o Ape termale oligominerale: Felix, I Mai, Geoagiu.
o Ape sarate concentrate: Sovata, Ocna Sibiului, Amara, Techirghiol, Sacelu, Praid, Ocna Sugadag,
Slanic Prahova, Govora
o Ape sarate, iodurate7 Govore, Bazna, Sacelu Praid
o Ape sulfuroase, sarate: Calimanesti Govora
o Ape sulfuroase termale:Herculane
o Namoluri: Amara, Saxelu, Techirghiol, Eforie N,
Efecte termice, mecanice si chimice:
Termice: antialgic, decontracturant, vasodilatator
Mecanice: scade greutatea corpului pin presiunea hidrostatica
Chimice: compusi sulfurosi
Sechele reumatismale abarticulare: tendinite, tendinoze, periartrite, tenosinovite, bursite,
miozite, miogeloze, mialgii, etc. Respecta indicatiile si contraindicatiile bolnaviilor cu artroze. Se indica
in formele cronice si subcronice si se contraindica in formele acute.
Sechele posttraumatice
1. sechele cutanate si subcutanate: edem, plaga grefata, cicatrice hipertrofica si atrofica:
statiuni:cu ape sulfuroase si namoluri: Mangalia, Eforie, Techirghiol, Herculane, Govora,
Pucuiasa, Sacelu, Calimanesti.
2. sechele musculare: rupturi, atrofi, hipotrofii, contracturi, retracturi, : Amara, Lacul Sarat, Felix,
Govora, Calimanesti, Herculane, Mangalia, EforieN Techirghiol, Bazna, Geoagiu, Vatra Dornei.

106

3. sechele articulare: artroze, artrite, redoare, instabilitate, artroplastii: Amara, Lacul Sarat, Felix,
Slanic Moldova, Ocan Sugadag, Calimanesti, Olanesti, Herculane, Sovata, Gioagiu, Govora,
Mangalia, Ocnele Mari, Pucioasa.
4. sechele osoase: fractura consolidata, AND, osteoporoza: Techirghiol, Mangalia, Sovata,
Geoagiu, Slanic Moldova, Bazna
pentru osteoporoza: litoral, ape sulfuroase, herculane, Pucioasa, Govora, Calimanesti, Tusnad
Buzias, Vatra Domei.
Sechele neurologice : litoral, ape sulfuroase, herculane, Pucioasa, Govora, Calimanesti, Tusnad
Buzias, Vatra Domei

17. Baile minerale, namolurile si mofetele - tipuri, efecte fiziologice

si terapeutice, mecanisme de actiune, metodologie, indicatii.
-

N amolurile terapeutice

Def. Sunt substante care se formeaza in conditii naturale sub influenta factorilor geologici si care in stare
fin dispersata si in amestec cu apa se folosesc in practica terapeutica sub forma de bai sau aplicatii locale:
Tipuri:
Namoluri saprolitice: se formeaza sub apa prin descompunerea materiilor organice si minerale prin
procese fizicochimece si microbiologice.
Namolurile minerale-se formeaza prin procese fizicochiimice si microbiologice la contactul cu apa
minerala.
Turba se formeaza prin transformarea incompleta a materiilor vegetale in conditii de umiditate
excesiva,
Namolul se prezinta in 3 faze: solida, lichida gazoasa
1. Faza solida: contine compusi organici minerale, lipide, proteine, hidrati de carbo, componente
humice, saruri de calciu, etc vitamine B 12, C, compusi bituminosi
2. faza lichida provine din apa lacurilor, ape minerale, ape din precipitatii. In functie de
concentratia ionilor predominanti poate avea caracter carbomatat, sulfatat sau mixt.
3. faza gazoasa. contineH2S, C02,02, etc
Proprietatiile fizice ale namolurilor:
plasticitate: proprietatea namolurilor de a se ntinde si de a se mula pe organism. Exista
namoluri cu consistenta medie, scazuta,
hidropexia:capacitatea namolurilor de a absorbi si retine apa. Namolurile cu hidropexie
crescuta se folosesc pentru bai.
Greutatea specfica: este direct proportionala cu densitatea - pleoidele cu greutate mica
au cea mai mare valoare terapeutica, Turba are greutate mica. Pleoidele saturate in
minerale au greutate mare
Termopexia: capacitatea pleoidelor de a absorbii si nmagazina caldura. Se folosesc
pentru termoterapie in scopul cresterii temperaturii corpului.
Granulatie: dimensiunea particulelor si gradul lor de dispersare.
Proprietatiile chimice ale namolurilor tin de concentratia in minerale si substante organice
Efectele pleoidelor si mecanism de actiune:
Actioneaza asupra organismului prin factori chimici, termici si mecanici, stimuleaza reactiile
cutanate
Faza reflexa cu producere de reflexe locale si la distanta

107

Faza neuro-umorala: cu eliberare de mediatori, vasodilatatie, si absorbtia substantelor chimice

din faza lichida a namolului, cu rol in organism.
Actiuni
Solicitare cardiovasculara cu cresterea frecventei cardiace si debitului cardiac
Cresterea activitatii enzimatice
Creste cantitatea de acid hialuronic
Actioneaza asupra lantului hipotalamo-hipofizar-cortica cu reglare endocrina s1 stimuarea
productiei de hormoni.
Efecte antitoxice si imunobiologice, efecte antibacteriene
Echilibrarea secretiei gastrice
Scad diureza.
Clasificarea pleoidelor:
namoluri terapeutice de turba
namoluri minerale
namoluri de lac.
Modalitati de aplicare a namolurilor:
bai de namol: se dozeaza in functie de
temperatura (T= 6-4o0q,
zona de aplicare: generale si locale
Durata = 15-30 minute
Ritmicitate l/zi sau la 2 zile
Nr de sedinte:
Pe frunte se aplica compresa cu apa rece. Se ncepe initial cu baie de jumatate si se ajunge la
baie completa. La finalul procedurii se recomanda dus cald la 37-38C .
.impachetari cu namol: t = 38--44C pe zone mai mult sau mai putin extinse.
cataplasme cu namol: la temperaturi variate pe zone limitate de corp.
onctiuni pe litoral sau lacuri
expunere la soare 15-30 minute, namol din lac, baie la 10-15 c + miscare-7 dus cu apa
dulce -7 repaus la pat o ora
solicita mecanismele de termoreglare si sistemul endocrin
se foloseste in profilaxia primara pentru calirea organismului,
in profilaxia secundara in diverse afectiuni in stadii incipiente.
Indicatiile terapeutice:
Afectiuni ale aparatului locomotor
Degenerativ
Inflamator SA
Reumatismal sau abarticular
Sechele posttraumatice sau dupa HDL operat.
Lumbago cronic prin discopatie lombara.
afectiuni neurologice ale nervilor periferici
afectiuni ginecologice: uretero-anexiale, sterilitate
dermato: eczeme, psoriazis
endocrine: hipotiroidism, hipoparatiroidism. Nanism CI: afectiuni acute: astm. Hepatita,
HTA, hTA, TA sistolica sub lOmmHg, boala ulceroasa
Statiuni:
namoluri de turba: Vatra Dornei, Felix, Borsec
namoluri saprolitice: Amara, Techirghiol, Lacul Sarat
namoluri minerale Govora, Gioagiu.
Mofetele:
Def. Sunt emanatii naturale de C0 2 gaz uscat unice in lume

108

Aplicarea tratamentului se face colectiv in spatii special amenajate sub forma de Circ Roman.
Sursa de C02 este jos la baza. Bolnavii sunt asezati in trepte astfel incat gazul sa le ajunga la jumatatea
corpului.
Clasificare:
Mofete naturale
Mofete artificiale: foloseste C02extras din apele minerale carbogazoase
generale - in cada 20-30minute;capul ramane afara, cada se acopera cu un
cearceaf
partiale: pentru membrul superior sau inferior.
Actiuni:
elimina factorul termic si mecanic prezent in cazul bailor vasodilatatoare.
Cresterea fluxului cerebral si sistemic
Scade TA
Imbunatateste hemodinamica cordului
Indicatii:
Profilaxia secundara aafectiunilor cardiovasculare
HTA gradul I si II
CIC nedureroasa
Arteriopati periferice, boala varicoasa, sechele <lupa tromboflebita
sechele <lupa A VC la pacientii echilibrati cardio-vascular
Statiuni: Covasna, Marghita, Tusnad

Cura balneara pe patologii

Afectiuni reumatismale inflamatorii cronice
Se poate face

a)

In scop profilactic: sindroame dureroase musculo-articulare, tulburari de termoreglare,

sindroame dureroase <lupa RAA, sindroame dureroase articulare si abarticulare
Se contraindica: la sechelarii valvulari dupa RAA

b)

In scop terapeutic :
o PR: in stari incipiente sau fenomene inflamatorii prezente sau forme exudative std II
in puseu dureros.
o SA: forme centrale si periferice evolutive
o Artropatia psoriazica
o Artrite secundare unari nfectii
c) In scop recuperator:
o PR in stadiul I si II. Stabilizate biologic, dar cu devicite functionale
o SA, forme centrale si periferice constituite fora manifestari sistemice
o PR dupa interventie ortopedico-chirurgicala.
Obiectivele curei de recuperare:
1. Cresterea mobilitatii articulare
2. refacerea fortei musculare
3. prevenirea recidivelor
4. combaterea osteoporozei
5. cresterea capacitaii respiratorii
indicatii pe forme de boala pagina 27
Contraindicatii de trimitere:
o sechele valvulare dupa RAA
o PR forme febrile, manifestari sistemice, noduli reumatoizi subcutanati
o Factorul lupoid sau celule lupice prezente
o SA forme febrile Cifoza marcata, insuficienta respiratorie avansata manifestari sistemice.
Boli reumatismale degenerative:

109

Modul de actiune al curelor balneare:

1. efect termic, antialgic, decontracturant, vasodilatator
2. efect mecanic: scaderea greutatii corporale prin presiunea hidrostatice cu posibilitatea
realizarii miscariilor. Combinare efectului de flotatie la fiecare mb, face posibila
mobilizarea cu cel de rezistenta, a grupelor musculare paretice sau pseudoparetice.
3. efecte chimice prin compusii chimici din apa cel mai frecvent de 8, rol in structura
cartilajului articular.
Obiectivele curei balneare:
1. combateerea devierilor si tulburarilor statice la copii,
2. indepartarea surplusului ponderal
3. ameliorarea durerii, prezervarea mobilitatii articulare, cresterea fortei musculare, incetinitea
evolutiei leziunilor degenerative
4. prevenirea recidivelor
5. ameliorarea circu;atiei generale si locale.
6. combaterea retracturilor si contracturilor musculare.
Contraindicatiile curei balneare:
l. spondiloza cervicala cu nevralgie cervicoala in puseu acut si subacut
2. spondiloza dorso-lombara in puseu acut si subacut
3. osteoporomalacia vertebrala
4. teate artrozele varstnicilor cu decompensari cardiovasculare, hepato-renale, s1 ateroscleroza
avansate.
5. cozartroze in puseu acut si subacut.
Indicatii pag 27
Boli reumatismale abarticulare
Pot fi de etilogie reumatismale, degenerativa si mixta, avand ca trasaturi comune durerea si impotenta
functionala: -7 vezi pagina 28 caiet nu fisier.
Sechele posttraumatice:
l. Sechele cutanate si subcutanate,
Edem, plaga grefata, (clupa 4 saptamani de la interventia chirurgicala) cicatrice atrofica,
hipercroma, discroma (contraindicat cicatricea hipocroma).
Ape sulfuroase si alcalino- teroase: Herculane Govora, Pucioasa, Sacelu, Calimanesti
Caciulata, Mangalia, Eforie N, etc.
2. sechele musculare:
rupturi clupa formarea cicatrici (2-3 luni), miozita calcara, hipotrofii si atrofii,
contracturi si retraturi
statiuni: ape cloruratosodice: Bazna, lacul Sarat, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol,
Sacelu, Felix, alimanesti, Amara, Herculane.
3. sechele articulare:
artrite posttraumatice, artrozeposttraumatice, redoare, artroplastie.
4. sechele osoase:
fracturi, osteoporoza AND,
Statiuni indicate: pentru AND -7apele sulfuroase si carbogazoase, Tusnad, Covasna,
Buzias, Pucioasa, Govora, Vatra Domei, Herculane
Contraindicatii: ONACF: nu este indicata sau contraindicata numai ca nu aduce
beneficii
5. sechele neurologice si ale sistemului nervos:
periferic neuropatii, nevrite
central
6. boli psihice
n nevroze se obtine efect vasodilatator si anxiolitic cu ape sulfuroase; radioactive si
carbogazoase

110

in starile depresive se indica ape clorurato sodice alcalinoteroase si sulfuroase

principalele patologii care beneficiaza de cura balneara:
o stari nevrotice: stari anxioase depresive, neurastenii: Sinaia Tusnad, Stana de
Vale,
o sindroame neurastiforme:
o nevroze motorii, ticuri torticolis
o orice recomandare de trimitere la cura balneara trebuie facuta cu avizul
medicului neuro-psihiatru.
Indicatiile curei balneare:
in scop terapeutic:Tusnad, Sinaia, Sovata, (nevroze, neurastenii, nevroze motori)
in scop terapeutic: suprasolicitare psihica, traume psihice: Olanesti, Sovata, Calimanesti, Borsec,
Geoagiu bai, Moneasa
in scop profilactic: tulburari nevrotice in prezent remise pentru prevenirea recidivelor: Geoagiu Bai,
Moneasa.
Factorii terapeutici: Clima de crutare
Ape minerale
Apele minerale carbogazoase: efect sedativ si hipotensor, se indica in nevroze hiperactive cu
componenta fundamentala CV
Ape acratoterme. Efect sedativ central, si actiune asupra glandelor endocrine. Indicatii nevroze
hiperreactive cu componenta functionala endocrina metabolica.
Ape sarate slab concentrate si alcalino-teroase: in SNV, nevroze hiperactive
Ape sulfuroase: nevroze hiporeactive
Electeroterapia, actinoterapia (UV, diatermia cu unde scurte, IR) efect antialgice, antispastice
Hidrotermoterapia: bai si dusuri calde = efect relazant, dusuri reci = efect de stimulare.
Contralndicatii.: psihoze, epilepsie, isterie, oligofrenii.

18. Curele balneare profilactice active

Cura balneara profilactica activa este o metoda medicala de scolarizare a pacientului cu
participarea lor activa, prin care acestia sunt invatati cum sa-si orgaanizeze munca, cum sa-si prezerve
starea de sanatate si cum saOsi limiteze factorii de risc.
Mediul balnear este favorabbil pentru ca pacientul este scos din conditiile de viata si munca, se
afla ntr-o stare de relaxare si refacere.
Exista 3 tipuri :
profilaxia afectiunilor degenerative ale aparatului locomotor.
Profilaxia afectiunilor cardiovasculare
Cura de reconfortare
Statiuni : Herculane, Felix, Calimanesti, Caciulata, Sovata, Eforie N, Tusnad
Durata curei 12 zile. Este terapie de grup nu individuala.

1. Cura profilactica pentru afectiuni degenerative ale aparatului locomotor

Discul intervertebral ncepe sa se degradeze la 20 ani
Traieste 24/24 ore fara lordozarea coloanei vertebrale
lndicatii
a. persoanele cu activitati de suprasolicitare ale aparatului locomotor
flexie a coloanei vertebrale prelungita, ortostatism prelungit, pozitie sezanda
prelungita, flexie genunchi, sold,
trepidatii, vibratii
expunere la curenti de aer rece, frig umezeala,
111

activitati de carat, ridicat impins

b. persoanele hipermobile sau cu laxitate
c. persoanele care nu solocita deloc aparatul locomotor
d. persoanele cu tulburari de statica congenitale, dobandite, displazi de sold, genu
varum valgum, scolioza, picior plat, inegalitatea membrelor inferioare,
e. sechele posttraumatice bine suportate ce pot duce in timp la inflamatii ale
aparatului locomotor
f. afectiuni cu rasunet pe aparatul locomotor : obezitate
Obiective:
invatarea si mentinerea posturilor corecte
invatarea si mentinerea amplitudinii de miscare
invatarea relaxarii tendo-musculare- ligamentare
invatarea realizarii unui efort fizic
antrenarea mecanismelor de trmoreglare.
Metode : KT la sala si in aer liber(jocuri sportive, cura de teren)
HKT inot, gimnastica in apa.
Program 5--6 ore /zi

2. Cura profilactica balneara in bolile cardiovasculare :

indicatii:
persoanele cu incarcatura ereditara de bolicardio-vasculare,
persoanele cu factori de risc : obezitate, fumat, sedentarism
persoanele cu TA oscilanta
persoanele cu dislipidemii
persoanele sub 50 ani cu TA medie si CIC nedureroasa
coleretici
Obiective:
educatie sanitara,
antrenarea la un stil de viata adecvat
metode de relaxare fizica si psihica
Metode : KT la sala si in aer liber : antrenamentul la efort dozat, cura de teren jocuri sportive
Psihoterapie
Dietoterapie
Hidrotermoterapie : inot, gimnastica in apa.

3. Cura de reconfortare
Indicatii:
Nevroze astenice
Stari de disconfort fizic si psihic
Obiective:
Refacerea bioritmului normal somn - veghe si repaus efort.
Antreenarea mecanismelor de termoreglare
Echilibrarea sistemului nervos
Obisnuirea cu o alimentatie adecvata
Educare comportamentala
Metode:
Climatoterapie
KT : cura de teren, antrenamentul la efort dozat, KT la sala, Jocuri sportive
Regim sanatorial
Hidrokinetoterapie : not, gimnastica in apa
Psihoterapie si terapie educationala
Electroterapie.
112

19. Afectiunile neurologice periferice ale membrului superior.

Generalitati:
1. Recuperarea in sd motor: obiective:
i.
evitarea aparitiei deformarilor si posturilor vicioase
ii. evitarea atrofierii mm paralizati
m. cresterea fortei fu muse restante
iv. refacerea imaginii kinestezice
v. cresterea fortei si rezistentei musculare
vi. recastigarea coordonarii si abilitatilor
2. Recuperarea in sd. senzitiv:
-prima se reface este sens dureroasa, apoi tactila, apoi termica intai pentru rece si apoi pt cald
-in perioada de anestezie- prevenirea lezarii
-recuperarea se ncepe dupa nceperea refacerii spontane a sensibilitatii protopatice;
-obiective: refacerea stereognoziei si refacerea localizarii senzatiei
3. Recuperarea in sd vasculotrofic: kinetoterapie, posturari antideclive, exercitii de tip Burger
AFECTIUNI NEUROLOGICE: PLEXOPATII SI AFECTIUNI TRONCULARE
Caracteristicile paraliziei de NMP :
tulburari motorii : hipotonie, atrofie, areflexie osteotendinoasa
tulburari senzitive, de aspect radicular

113

 tulburari trofice si vegetative.

Plexopatia brahiala : plexul brahial ia nastere prin ramurile nervilor C5-Tl (C5-C8 si T1 ).
Are raporturi cu axila si articulatia scapulo-humerala
Inervati:
C5--C6= motor : centura scapulara : muschii regiunii anterioare ai bratului. Senzitiv :
marginea laterala a mb superior pana la police
C 7 motor: regiunea posterioara a bratului ; senzitiv marginea laterala a mainii +degetele
II si III
Cs-T 1 motor : muschii regiunii anterioare a ante bratului+ mana. Senzitiv fata mediala a
membrului superior si degetele IV si V
Cauzele afectarii :
a. Locale:
traumatisme (cele mai frecvente), elongatii, sectiune, smulgere,
compresiune(hematoame, tumori, coasta cervicala, inflamatii).
Tumori pot determina compresiune
Incarcerarii - sindromul scalenilor, sdr. de tunel toracic, sdr de coasta cervicala
b. generale : infectii, vaccinuri,
Afectarea poate fi totala sau partiala
Plexopatia brahiala totala
paralizia totala a membrului superior, care este inert, atarna in limba de clopot.
Abolirea completa a miscarilor active segmentare ; poate ridica umarul prin contractia
muschiului trapez.
Abolirea reflexelor (bicipital, tricipital stilo-radial, cubito-pronator)
Subiectiv : durere si parestezii ; obiectiv hipoestezie, anestezie in toate teritoriile.
Tulburari vasomotorii : edem, cianoza, hipotermie, afectarea glandelor sudoripare
(hiposecretie/ hipersecretie). Afectare musculara : umar in epolet, atrofia interososilor.
Plexopatia brahiala partiala
Superior (C5-C6)
Mijloci (C7)
Inferior (C8-Tl)
A. De tip superior : Duchenne-Erb cel mai frecvent intalnit, afectare C,-C 6
Atitudine brat in add si RI, cu antebrat in E si pronatie
Paralizia m centurii scapulare si fata anterioara a bratului cu absenta mobilitatii m umar, cot
reflex bicipital abolit/ afectat.
Atrofiam umar (umar in epolet), regiunea anterioara a bratului
Hipoestezie marginea laterala a mb sup si police.
B. De tip mijlociu :Remak -Afectare C 7
-Atitudine : flexia bratului si a mainii
-afectare triceps, patrat si rotund pronator, extensori lungi ai mainii si degetelor
- Afectarea mobilitatii mainii si cotului (nu face extensia)
-Atrofiam regiunii posterioare brat si antebrat
-Reflex tricipital si stiloradial afectat
-Hipoestezie in banda pe margine laterala a mainii si deget II si III , antebrat posterior.
C.De tip inferior - Dejerinne Klumpke-Afectare Cs --T 1
-Atitudine : mana in grifa cu hiperextensia primei falange deget II-V, flexia celorlalte
-Afectarea miscarii mainii: Flexorii degetelor,muschii intinseci ai mainii( eminenta
tenara si htenara, lombricalii si interososii)
-Afecteaza teritoriul cubitalului si partial al medianului
-Nu face flexie mana, opozitie police, adductie, abductie mana
-Atrofia musculaturii interesate : lombricalii si interososii, mm eminentei tenare si
hipotenare
-Hipoestezie in banda pe marginea mediala a membrului superior+ deget IV siV
114

-Reflex cubito-pronator afectat

-Tulburari vaso-motorii cu/fara sindrom Claude -Bernard-Homer (radacina C7-C8
conduc reflexele pupilo-dilatatorii)- enoftalmie, mioza, ptoza palpebrala, anhidroza
D. afectare totala : lezarea ntregului plex
-paralizie la nivelul ntregului mb superior
-sd. Claude Bernard Homer :
-tulb vasculotrofice si de sensibilitate

Tratamentul pacientiilor cu plexopatie brahiala

Farmacologic :
1. antidepresiva triciclice : Amitriptilina
2. Gabapentin 100-300 mg
3. Carbamazepina
4. Antialgice : metamizol, tramadol
5. AINS :-derivati de acid propionic : Ibuprofen
-COX 2 : Celecoxib, Etoricoxib
6. AS : tratament injectabil cu Cortizon local sau administrare sistemica (po)
7. Vitamine Bl, Bl2
8. Anti oxi danti
Ortopedic I chirurgical : neurorafie, neuroliza ;recuperator
Tratamentul recuperator
obiective:
'r combaterea durerii
'r posturare: articulatie umar, cot, mana (atele fixe, artroze dinamice)
'r prezervarea amplitudinii articulare cu prevenirea redorii
'r mentinerea I prezervarea masei musculare
>- stimularea tonusului musculaturii paralizate si mentinerea tonusului muse normale
>- ameliorarea fortei musculare si contractilitatii
';- cresterea functionalitatii si abilitatii membrului superior afectat
'r reeducarea sensibilitatii
'r ameliorarea calitatii vietii
metodologie :
se lucreaza si membrul contralateral sanatos in KT
electrostimularea m somatice afectate,
o daca FM= sub 2/3 electrostimulare cu curenti de joasa frecventa cu modulare
exponentiala
o daca FM= mai mare de 3- electrostimulare cu curenti de medie frecventa
electroterapie : Galvanic, CDD, CI, curenti de nalta frecventa Usunet, fototerapie
kinetoterapie, hidrokinetoterapie :
stimularea tonusului muse paralizate :
- mobilizari pasive-7pasivo-active-7active-7 stretching (stimularea stretchreflexului prin mobilizari pasive)
o Daca FM :S 2 : tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva (Voss, Knott,
diagonalele Kabat)
o Daca FM= 3 : contractii izometrice
o Daca FM> 4 : exercitii dinamice, active cu rezistenta
o antrenarea muse care mai pastreaza o activitate voluntara in diferite grade-7induce
impulsuri tonice in sinergistii paralizati (mecanism de inductie pozitiva)
o exercitii contralaterale in mb sup sanatos
o exercitii imaginare
reeducare musculatorii reinervate : tehnici facilitatorii pentru initierea
miscarii( initierea ritmica, miscarea activa de relaxare opunere, contractiile
repetate) inversare lenta cu opunere, izometrie alternanta, secventialitate

115

pentru intarire ; apoi se fac ex de cresterea a fortei musculare prin

progresivitate rezistiva
Posturare - functionala antidecliva pentru combaterea edemului ; Mentinerea membrului
superior in esarfa pentru evitarea subluxarii capului humeral, in timpul zilei ; noaptea
posturare pe perne pentru a asigura drenajul venolimfatic
Evita aparitia capsulitei retractile, permite initierea programului de kt precoce.
Pozitia : umar : 45 grd antepulsie si 60 grd abd ; cot : 90-100 flexie ; antebrat :
pronosupinatie ; pumn : extenie 25-45 ; mana : police in semiflexie, abd ; degetele m
semiflexie 50-80 MCF.
Posturi antalgice : esarfa, atele7 scad edemul distal, previn prganizarea fibroasa si
retracutra
Ortezare : orteze statice si dinamice : trebuie sa permita executarea muncii in timpul zilei.
Terapie ocupationala si ergoterapie: pentru recastigarea functionalitatii si abilitatii :
reeducarea prizelor, reeducarea pozitionarii mainii in toate planurile si la distante diferite
de corp pentru diferite activitati, activitate combinata a celor 2 maini
Balneoterapie : litoral. Amara. Lacul Sarat. Herculane. Sovata, Calimanesti. Ape
clorurato-sodice, sulfuroase, iodurate
Reeducarea sensibilitatii : prin atingere usoara, presarea diferitelor zone de pe tegument,
testarea sensibilitatii termice (cald-rece), schimbarea pozitiei diferitelor segmente ale
membrelor si capacitatea de sesizare de catre pacient (stereognozie), capacitatea de
identificare a obiectelor prin palpare. Etc.
o Se incepe cu obiecte mari 7 mici. Exercitii de 5-10 min. obiectul se !asa 1 minut.
Dupa ce-l recunoaste cu ochii inchisi, i se permite pacientului sa-1 priveasca.
o regenerarea neurapraxie (leziunde in compresiile de nerv) 2-6 luni, axonotmezis
(leziune intermediara dpdv al gravitatii : distrugerea axonului, dar tesutul
conjunctiv ramane intact) 6-15 luni ( pentru mana 20-30 luni) neurotmezis
(leziunea cea mai grava- sectiune totala a nervului, fara sanse de vindecare
spontana) 3-4 mm/zi
masaj trofic

Neuropatiile tronculare.
LEZIUNI DE N CIRCUMFLEX (AXILAR) C5-C6:
apare in luxatiile scapulo-humerale
afectare motorie m deltoid, m rotund mic ; deficit de abductie, flexie , extensie brat, RE brat
Senzitiv hipoestezie la nivelul umarului
Deficit de abductie, flexie, extensie, RE brat.
Recuperare :
I .evitarea caderii umarului (umar in epolet prin atrofia deltoidului) : imobilizarea bratului
2.evitarea instalarii retractiei capsulare (umar blocat) : pozitionare in abductie (45 grd), miscari pasive pe
toata amplitudinea de miscare
3. evitarea ridicarii umarului-prin contractia trapezului-patern incorect de miscare cu impedicare
reeducarii miscarilor corecte in artic SH
4.antemarea deltoidului :
-exercitii contralaterale de promovare a activitatii
-tehnici de facilitare : inversarea lenta, contractii repetate, secventialitatea pentru intarire,
miscarea activa de relaxare opunere
-schemele Kabat
-exercitii analitice homolaterale de reantrenare
-hidrokinetoterpia
5. crestere control si abilitate

116

PARALIZIA DE N RADIAL (CS-C6-C8-Tl) : nervul extensiei si supinatiei

Inervatia motorie: reg. post brat (triceps brahial,anconeu) ,reg laterala AB ( brahioradial, lung
si scurt extensor radial al carpului,supinator), reg posterioara AB ( extemsor ulnar al carpului,
extensori ai degetelor, extensor deget mic, abductor lung al policelui , lung si scurt extensor
police, extensor index)
Inervatia senzitiva : fata posterioara brat si antebrat ;fata posterioara mana( falanga I deget II si
III), tabachera anatomica
Etiologie:
Factori generali : intoxicatii (alcool, injectii, vaccinuri)
Factori locali :
o compresiuni, paralizii de sambata seara, paralizia indragostitiilor, folosirea
de carje
o procese inflamatorii si tumori de vecinatate
o traumatisme, plagi, fracturi
o factori iatrogeni, farou, injectii profunde in regiunea posterioara antebrat,
o profesionale : dirijorii
Clinic : atitudine particulara : antebratul in flexie si pronatie, mana in gat de lebada pronata si
cazuta ,police addus si usor flectat, degetele in flexie usoara,
extensie antebrat deficitare, imposibila extensia mainii, degetelor,
abductia policelui, supinatia
reflex tricipital si stiloradial diminuate sau abolite
hipoestezie cutanata in teritoriul n. radial : 1/3 mijlocie a fetei
posterioare a bratului, AB, 213 laterale a fetei dorsale a mainii, fata
posterioara a policelui si a primei phalange a degetului II, III si Yz laterala
a inelarului.
tulburari vegetative si trofice minore
Recuperare : ritmul de refacere al radialului - lmm/zi ;
Obiective:
1.prevenirea si corectarea deviatiilor: postrare in poz neutra cu atele fixe sau orteze dinamice (atele
active) ; orteza pt mana cazuta mentine pumnul in extensie moderata si permite flexia activa si
activitatea
2. mentinera fortei musculaturii neafectate : se lucreaza muse umarului si muse flexoare, fara sa se
exagereze tonifierea flexorilor (ar putea sa se accentueze dezechibrul functional)
3, prevenirea redorilor articulare
4.tratamentul tulburarilor vasculotrofice (nu sunt asa de pregnante in afectarea radialului) :pozitie
antidecliva a AB si mainii, masaj, mobilizari active si pasive, bandaje si manusi elastice
5.reeducare motorie muschi lezati :
- miscari pasive cu intindere la capatul cursei ('strech-reflex )care induc contractie musculara
-tehnici de facilitare motorie : inversarea lenta, contratii repetate, secventialitate pentru intarire ,
asociate cu elemente facilitatorii (vibratia, calupul de gheata, periajul)
- scheme Kabat specifice
-exercitii de tip contralateral pentru promovare extensori cot, pumn , degete
-exercitii analitice
-exercitii globale
Pe masura ce se inregistreaza progres in forta musculara , exercitiile vor deveni mai complexe cu
introducerea rezistentei cat mai mari si cu scurte momente de izometrie la diferite amplitudini de miscare
6.refacerea abilitate :
-exercitii complexe combinate proximodistale si distoproximale
- terapie ocupationala de la nceput cu purtarea de orteze dinamice
7 .refacerea sensibilitatii
PARALIZIA DE N MEDIAN (CS-C6-C8-Tl) :
-nervul flexiei si pronatiei, asigurand in acelasi timp si opozitia policelui.
-cea mai invalidanta

117

----

--------

Inervatie motorie : din reg anterioara AB : pronatorii, palmar lung, flexorii (cu exceptia :flexorul
profund degete si flexor ulnar al carpului), m eminentei tenare( scurt abductor police, scurt flexor police,
opozant police, adductor police), primi 2 lombricali (lombricalii laterali).
Inervatie senzitiva : fata palmara deget I -III si Vi lateral deget IV. Fata dorsala : ultimele 2 falange
deget II si III si Vi falanga IV

Etiologie:
1. factori locali :
traumatisme : fracturii, plagi
vasculari : anevrism de artera brahiala, axilara ;
inflamtori si tumorali : cu structurile de vecinatate
ncarcerare : sindrom de tunel carpian
iatrogeni : garou, injectii paravenoase
profesionali : dentistii.
2. factori generali : infectii (foarte rari).

Clinic:
mana simiana - datorita abductiei si eversiei policelui si hipotrofei eminentei tenare ; nu poate
face miscarea de opozitie a policelui ;
deficit de flexie al mainii (flexie incompleta), pronatie afectata ( antebratul este supinat)
flexia deget I-III deficitara/ absenta(pensa mediana )
reflex cubito-pronator diminuat/abolit.
Hipoestezie pe traiectul nervului : pe fata palmara : 2/3 laterale ale mainii, degetele I, II, III, si
jumatatea laterala a degetului IV ; pe fata dorsala : ultimele 2 phalange ale indexului,
mediusului, Y:z laterala a ultimelor phalange ale inelarului.
Tulburari trofice si vasomotorii (are si fu vegetative)
Atrofia regiunii anterioare a antebratului si eminentei tenare.
la incercarea de flexie a mainii :
o apare gheara medianului : II nu se flecteaza,degetul III doar partial, IV si V flexie
completa
o policele nu se flecteaza
o nu poate zgaria cu unghia indexului o suprafata plana, avand fata palmara asezata pe
aceasta (semnul Pitres).

Leziunea nervului median in canalul

Clinic:

carpian~

sindromul de canal carpian:

-acroparestezii nocturne, care intereseaza fata palmara a primelor 3 degete, dar se pot extinde difuz la
mana, ab, b.
-durerile au caracter de arsura si se calmeaza daca bolnavul isi scutura mana.
-tulburari vaso-motorii : edem si hipersudoratie a mainii.
-tumefiere a fetei anterioare a pumnului
-hipoestezie in teritoriul distal al medianului
-hipotrofie a eminentei tenare, deficit de abductie si opozitie police
-semnul Tinei: precutia nervului median sub ligamentul anerior al carpului- determina aparitia
paresteziilor
-semnul Phalen: hiperextensia pumnului- apar paresteziile.

Obiectivele recuperarii in paralizia de n. median :

A. Recuperarea sd. Motor:
!.prevenirea si corectarea deviatiilor: conservarea pozitiei functinale a policelui prin orteza
simpla din banda de piele
2. prevenirea instalarii redorilor articulare -este mai frecventa de decat in alte afectari
-mobilizari pasive, pasivoactive, HKT, orteze dinamice
3 .mentinerea fortei musculaturii neafectate
4.reeducarea musculaturii paralizate
- miscari pasive cu ntindere la capatul cursei ( strech-reflex )care induc contractie
musculara

118

-tehnici de facilitare motorie : inversarea lenta, contratii repetate, secventialitate pentru intarire ,
asociate cu elemente facilitatorii (vibratia, calupul de gheata, periajul)
- scheme Kabat specifice
-exercitii de tip contralateral pentru promovare extensori cot, pumn , degete
-exercitii analitice
-exercitii globale
Pe masura ce se inregistreaza progres in farta musculara, exercitiile vor deveni mai complexe cu
introducerea rezistentei cat mai mari si cu scurte momente de izometrie la diferite amplitudini de miscare
5.refacerea abilitatii : refacerea prizelor si aprehensiunii ; terapie ocupationala de la nceput cu
purtarea de orteze dinamice : antrenarea prizei tripulpare si bipulpare , priza de forta digitopalmara,
antrenarea pensei O intre police si fiecare deget
B. Recuperarea sd. Senzitiv :
-pana la reaparitia sensibilitatii : protejarea mainii de lezare, arsuri, degeraturi
-se lucreaza intai sensibilitatea dureroasa, apoi tactila si apoi termica
-clupa inceperea reaparitiei sensibilitatii se educa stereognozia si localizarea corecta
C. Recuperarea tulb vasculortofice : kinetoterapie, posturari antideclive, exercitii de tip Burger
Ritmul de refacere al nervului median - l ,5mm/zi

PARALIZIA DE NERV CUBITAL (ULNAR) (C7-Tl)-se ocupa de miscarile fine ale mainii
- Nervul prehensiunii
lnervatie motorie : mm AB ( m flexor profund al degetelor-care face flexie falange distale IV si
V, flexor ulnar al carpului), m eminentei hipotenare (palmar scurt, abductor deget mic, scurt
flexor deget mic, opozantul degetului mic), ultimi 2 lombricali -mediali, m interososi palmari si
dorsali (fac add si abd degete), m adductor police, scurt flexorpolice
Inervatie senzitiva : deget V si Yz medial deget IV (pe fata palmara si pe fata dorsala)
Etiologie : este frecventa , singura sau asociata cu medianul
Factori generali : infectiosi, vaccinuri ;
Factori locali : compresii in somn, traumatisme brat (plagi, fracturi, entorse), traumatisme ale
cotului (epicondili mediali), pumn sau in canalul Guyon, vasculari (anevrisme ale arterei axilare,
brahiala), inflamatorii si tumorali ai structurilor de vecinatate, profesionali (ciocan pneumatic,
ghidon de bicicleta).
Clinic:
- hipoestezie deget IV si V
- hipotrofia eminentei tenare si a musculaturii intrinseci, apar si tulburari trofice
Grifa cubitala : (mai evidenta la degetele IV si V) apare din cauza : paraliziei interososilor si
actiunii antagonice a muschilor extensori ai degtelori si flexorilor cu extensia falangei I si flexia
falangei II si III .
Flexia pumnului incompleta
Afectarea flexiei degetului IV si V cu pensa cubitala deficitara
Adductie police afectata (testul colii de hartie) : se cere bolnavului sa tino foaie de hartie subtire
cu ambele maini, intre corpul policelui si marginea radiala a indexului, cerandu-i in acelasi timp
sa traga divergent de ea.de partea paraliziei cubitale, ineficienta adductorului policelui face sa
scape harta din mana.
Afectarea abductiei si adductiei degetelor (semnul evantaiului) : atrofia interososilor.
Reflex cubito-pronator diminuat sau abolit
mana cubitala poate executa miscari trucate
Amiotrofiile intereseaza eminenta hipotenara si spatiile interosoase si dau mainii un aspect
descamat
Recuperarea obiective :
A. recuperarea sindromului motor
a. prevenirea si corectarea deviatiilor -cu atele fixe sau orteze dinamice pentru a preveni
hiperextensia la nivelul degetelor IV si V si mentin policele in abductie
119

b.prevenirea instalarii redorilor articulare : mobilizari pasive, pasivoactive, HKT, orteze

dinamice
c.mentinerea fortei musculaturii neafectate
d. reeducarea musculaturii paralizate- miscari pasive cu ntindere la capatul cursei ( strechreflex )care induc contractie musculara
-tehnici de facilitare motorie : inversarea lenta, contratii repetate, secventialitate pentru intarire ,
asociate cu elemente facilitatorii (vibratia, calupul de gheata, periajul)
- scheme Kabat specifice
-exercitii de tip contralateral pentru promovare extensori cot, pumn , degete
-exercitii analitice
-exercitii globale
Pe masura ce se inregistreaza progres in forta musculara , exercitiile vor deveni mai complexe cu
introducerea rezistentei cat mai mari si cu scurte momente de izometrie la diferite amplitudini de miscare
e.refacerea abilitatii- cu purtarea de la nceput de orteze dinamice ; se folosesc activitati care
necesita gestica complexa
B. recuperarea sd. senzitiv
pana la reaparitia sensibilitatii :protejarea mainii de lezare, arsuri, degeraturi
-se lucreaza intai sensibilitatea dureroasa, apoi tactila si apoi termica
-<lupa nceperea reaparitiei sensibilitatii se educa stereognozia si localizarea corecta
C. recuperarea modificarilor vasculotrofice
Rata de regenerare an. ulnar 1,2-1,Smm/zi

NEUROPATIILE DE INCARCERARE (ENTRAPMENT)

Au ca principal factor etiopatogenic compresia unui nerv intr-un canal osteo-ligamentar.
Se adauga factorii favorizantii :
o fiziologici (sarcina),
o patologici (chisturi, tumori, hematoame, PR, calus vicios, tenosinovite, guta, tofi
Dz, deformari). Etc.
o Ocupationali : diferite activitatii ce determina suprasolicitarea
Principalele forme :
o Sindrom de canal carpian
o Sindrom de canal cubital
o Leziuni de nerv radial
o Sindrom Volkman
Simptomatologie :
Hipoestezie in teritoriul afectat, parestezii
Durere spontana, uneori la palpare punctelor triger
Aparitia durerilor la manevre repetitive
o Obiectiv : semnul Tinell-semnul salutului Chinezesc (se lipesc palmele cu degetele in
jos-7 se ntorc din pumn pana ajung in sus).
Diagnostic diferential : tumori, hernii cervicale, scleroza multipla, etc

Sindromul de tunel carpian

Simptomatologia este data in special de afectarea N median
Sindromul de canal Guyon
Canalul Guyon este situat la nivelul rebordului ulnar palmar, si are forma triunghiulara.
Simptomatologia este data de afectarea n. cubital
Sindromul Wolkman
Apare in general posttraumatic <lupa fractura supracondiliana a humerusului sau fractura oaselor
antebratului.

120

Se produce compresia arterei brahiale cu ischemia si necroza musculaturii irigate (flexori radial si
ulnar al carpului, degete, pronato)
Simptomatologia apare la 4-6 ore <lupa traumatism cu retractia degetelor si pumnului in flexie.
Este reversibila daca se intervine la timp,
Cea mai severa complicatie este insuficienta renala secundara rabdomiolizei.
Lezarea nervilor periferici poate determina 3 sindroame clinice : senzitiv, motor, vasculotrofic
Obiectivele recuperarii :
Combaterea durerii
Prevenirea retracturilor si contracturilor
Mentinerea amplitudinii de miscare articulare
Mentinerea masei musculare, tonusului si fortei
Ameliorarea tulburariilor trofice
Reeducarea sensibilitatii
!!! Recuperarea functionala ncepe dinspre distal spre pariai.
Metode
A.Recuperarea sindromului motor :
Se lucreaza atat cu membrul afectat cat si cu cel sanatos
Electroterapie cu curenti de joasa frecventa in modulatie exponentiala pentru FM= 2+, 3- si cu
curenti de medie frecventa pentru forta > 3
Electroterapie : galvanizare, joasa, medie frecventa
ES-curenti cu panta lina exponentiali--. Au efect excitator asupra musculaturii denervate
(muschiul denervat isi pierde capacitatea de acomodare si nu raspunde la imp
rectangulare)
-cu cat denervarea este mai mare, panta trebuie sa fie mai lina (400-800-1000 mm), pauza
3,5 ori mai lenta decat stimulul.
-nainte de ES se aplica7 C. Galvanic continuu cu electrodul negativ (activ) pe
muschi7 activeaza circulatia muschiului si credte excitabilitatea muse.
7baie calda- efect ca mai sus
-aplicatie : ES bipolare : electrodul activ pep ct motor si el. Indiferent in orice punct pe
corp ; se pozitioneaza muschiul in asa fel incat sa se evite contractia impotriva gravitatiei.
- prevenirea si corectarea deviatiilor -cu atele fixe sau orteze dinamice pentru a preveni
hiperextensia la nivelul degetelor IV si V si mentin policele in abductie
- prevenirea instalarii redorilor articulare : mobilizari pasive, pasivoactive, HKT, orteze dinamice
mentinerea fortei musculaturii neafectate
Pe masura ce se inregistreaza progres in forta musculara , exercitiile vor deveni mai complexe cu
introducerea rezistentei cat mai mari si cu scurte momente de izometrie la diferite amplitudini de miscare
e.refacerea abilitatii- cu purtarea de la nceput de orteze dinamice ; se folosesc activitati care
necesita gestica complexa
Cresterea functiei fibrelor musculare restantae sanatoase si recastigarea imaginii kinestezice :
-ES
-mobilizare pasiva, activa
-mobilizari active si active cu rezistenta
-TFNP
-tehnici de facilitare motorie : inversarea lenta, contratii repetate, secventialitate pentru intarire , asociate
cu elemente facilitatorii (vibratia, calupul de gheata, periajul)
-scheme Kabat specifice
-exercitii de tip contralateral pentru promovare extensori cot, pumn , degete
-exercitii analitice
-exercitii globale
Recastigarea imaginii kinestezice :
-TFNP
-Frankel
Redobandirea coordonarii :

121

-TO
-Frankel/TFNP
B.Recuperarea sindromului senzitiv :
-exercitii pentru reeducare stereognozica si proprioceptiva
C.Recuperarea sindromului vasculo-nutritiv :
-KT- ca la sindromul motor
-posturari antideclive
-masaj cu ulei cald
-mofete partiale
-bai partiale de C02
-hidroterapie alternanta
-angiomat
-terapie reflexa
Ergoterapie :
a) paralizia de N circumflex :
a. obiective :
i. brat in esarfa pentru a prevenii subluxatia umarului
ii. prevenirea redorii articulare cu bratul in abductie cu perna sub axila
tehnici de KT : facilitare
diagonale Kabat
Hidrokinetoterapie
Mobilizarea tuturor articulatiilor membrului respectiv
Abductia bratului : m supraspinos + triceps brahial + biceps brahial < 70
M pectoral mare < 90
M dintat anterior > 90

Obiective paralizia mainii :

prevenirea si combaterea deviatiilor
cresterea functionalitatii si fortei muschiilor neafectati
ameliorarea troficitatii si circulatiei locale
reeducarea motorie a m paraalizati
reeducare senzitiva
1. prevenirea deviatiilor : atele fixe, benzi adezive corectoare ;
- corectarea pozitiei cu saci de nisip sau suluri ;
-masaj, TT, stretching pentru musculatura antagonista.
-orteze dinamice care previn deviatia si dau functionalitate mainii
2. cresterea functionalitatii si fortei musculaturii neafectate :
la nivelul umarului si cotului : Galvanizare, Us, Termoterapie, masaj cu ulei caldut, KT,
exercitii de crestere a fortei musculare.
La nivelul pumnului si mainiii
i. Exercitii simple si cu rezistenta
ii. Mobilizari pasive, analitice
iii. Asuplizarea tegumentelor interdigitale
iv. Masaj cu ulei caldut
v. Termoterapie (baie sarata la 36 grade.)
Ameliorarea troficitatii si circulatiei :
a. KT
b. Masaj cu ulei caldut
c. Baie calda cu vartejuri
d. Mofete
e. Bai de C02
f. Hidrotermoterapie alternanta (afuziuni alternante)
g. Terapie pneumatice

122

--

-- - - - - - - - - - - -

h. Terapie reflexa
i. Posturare (mana in sus, manusa elastica.)
Reeducarea motorie a musculaturii afectate :
a) Proceduri uzuale :termoterapie (parafina, solux, US), galvanizare, masaj cu ulei
caldut, baie de vartej
b) Electrostimulare de 1-2 ori pe zi, 5 minute pentru fiecare muschi afectat
c) Recuperarea propriu-zisa a miscariilor
a. Mobilizari pasive in faza de paralizie, la sfarsitul fiecarei curse se fac 2-3
ntinderi
b. Mobilizari active in faza de reinervare pentru fiecare muschi
Terapie ocupationala :
Reeducare senzitiva :
1. prevenirea afectarii maini datorita anesteziei
2. reeducare propriu-zisa
3. reeducarea stereognoziei :
a. obiecte mari-7 mici
b. forma si consistenta diferita
c. obiecte comune
d. nu se !asa mai mult de 60 minute
e. se permite apoi sa priveasca obiectul
4. reeducarea localizarii senzatiei : se atinge in puncte diferite.

20. Afectiunile neurologice periferice ale membrului inferior.

Pot fi plexurale si tronculare
Afectariile plexurale : plexurile membrului inferior sunt lombar si sacrat
Plexul lombar se formeaza din ramurile vertebrale ale Ll si L4 si se gaseste intre fasciile M
psoas mare
Plexul sacrat se formeaza din plexurile ventrale ale Sl, S2, S3 si partial S4. se gaseste n
micul bazin.
Afectarea plexului lombar si sacrat se produce prin leziuni ale coloanei vertebrale sub Ll sau
leziuni la nivelul micului bazin (sacru sau artic sacro-iliace).

Neuropatii tronculare
1. Paralizia de N. FEMURAL (CRURAL)
n, femural se desprinde din plexul lombar L2-L4, trece pe langa ligamentele inghinale anterior de
artera coxofemurala si se termina la marginea superioara a coapsei.
este nervul flexiei coapsei pe bazin si al extensiei gambei
Inervatie motorie : psoasiliac, cvadriceps, croitor
Inervatie senzitiva : regiunea antero-mediala a coapsei, mediala gamba si picior.
Cauze de pareza si leziune :

123

a. Locale : plagi, fracturi, anevrism de artera femurala, tumori in micul bazin, abcese
de psoas ; iatrogene-reducere luxatie CF, interventii chirurgicale in micul bazin,
endoprotezarea soldului.
b. Generale : porfirie, Dz, tratament cu anticoagulante (hematom de psoas).
Clinic -deficitar : flexia coapsei, abductia, extensia gambei pe coapsa~ nu poate urca scariile,
fenomen de derotarea gambei la mers.
Reflex rotulian diminuat sau abolit
Senzitiv : durere genunchi, hipoestezia pe dermatom
Trofic : atrofia regiunii anterioare a coapsei
Obiectivele recuperarii n paralizia de nerv femural :
A. recuperarea sindromului motor
a. prevenirea si corectarea deviatiilor - prevenirea si corectarea genu recurvatum ; in
cazurile severe se foloseste o orteza fixa de corectare ; in cazurile moderate se urmareste
tonifierea ischiogambierilor
b.prevenirea instalarii redorilor articulare: mobilizari pasive, pasivoactive, HKT, orteze
dinamice;
c. prevenirea contracturilor lombare, de aceeasi parte cu cea paralizata, pot deveni dureroase
si afecteaza mersul : termoterapie, masaj, exercitii de relaxare Jacobson, exercitii de mobilizare
fara incarcare
c.mentinerea fortei musculaturii neafectate si pregatirea compensarilor : tomifiere tren
superior pt folosirea dispozitivelor auxiliare, tonifiere muse trunchi
d. reeducarea musculaturii paralizate- miscari pasive cu ntindere la capatul cursei ( strechreflex )care induc contractie musculara; flexii pasive fortate ale gambei pt declansarea contractiei in
cvadriceps ; extensii de coapsa pt declansarea reflexului in psoas
-tehnici de facilitare motorie : inversarea lenta, contratii repetate, secventialitate pentru intarire ,
asociate cu elemente facilitatorii (vibratia, calupul de gheata, periajul)
- scheme Kabat specifice
- exercitii de tip contralateral
e. cresterea fortei musculaturii paralizate : pasivoactive, active ajutate, scripetoterapie,exercitii
analitice, globale, apoi exercitii izometrice si exercitii dinamice cu rezistenta progresiva
f. reeducare functionala genunchi : exercitii in lant kinetic inchis si deschis
Pe masura ce se inregistreaza progres in forta musculara , exercitiile vor deveni mai complexe cu
introducerea rezistentei cat mai mari si cu scurte momente de izometrie la diferite amplitudini de miscare
B. recuperarea sd. senzitiv
pana la reaparitia sensibilitatii :protejarea mb. inf. de lezare, arsuri, degeraturi
-se lucreaza intai sensibilitatea dureroasa, apoi tactila si apoi termica
-<lupa nceperea reaparitiei sensibilitatii se educa stereognozia si localizarea corecta
2.Paralizia n. SCIATC (SCIATIC MARE)
n sciatic se desprinde din plexul sacrat, coboara posterior pe coapsa pana in spatiul popliteu
unde se mparte in doua ramuri : peronierul comun (SPE), tibial (SPI).
Inervatia motorie : in regiunea posterioara a coapsei (biceps femural, semitendinos,
semimembranos), m gambei, m piciorului. +teritoriul deservit de SPE si SPI
teritoriul SPE (peronier comun L4-S2) : inerveaza motor : regiunea anterioara a gambei (tibial
anterior, extensor lung degete, extensor lung haluce, al III lea peronier),reg laterala a gambei (lungul
si scurtul peronier)
c:: :> nu poate face flexie dorsala picior , eversie picior si extensie degete
c::::>este mai invalidant decat paralizia de SPI
teritoriul SPI (tibial L4-S3 ) : regiunea posteriaora gamba (tibial posterior, solear, gemenii, plantar,
, flexor lung degete, flexor lung haluce, popliteu)
c:: :> nu poate face flexie plantara picior
c::::>are si fb vegetative : apar modificari severe vasculotrofice
Inervatie senzitiva :coapsa posterior, gamba (exceptie medial), picior (exceptie medial), degete
124

Cauze de leziune :
a. Generale :infectii, intoxicatii (alcool, plumb)
b. Locale : traumatisme la nivel vertebral, bazin coapsa, plagi, fracturi, elongatii,
tumori vertebrale, morb Pott, hernii discale,
c. Iatrogene : repunere luxatie CF, injectii intra musculare prost facute :
Clinic:
-nu face flexia gambei pe coapsa, miscari picior si degete
-Nu poate merge pe calcaie si varfuri
-Atitudine particulara : picior balant, invar equin
-Mers stepat
-Reflex achilian, medioplantar, diminuate/ abolite
-Tulburari senzitive pe traiect dermatomial
-Tulburari vegetative, edem gamba si picior
-tulburari vegetative : cianoza, ulceratii, osteoporoza, hiperkeratoza plantara.
A.Paralizia de N PERONIER COMUN (SPE) L4-S2
se desprinde din sciatic
senzitiv : fata laterala gambe, fata dorsala picior, degete I si II.
teritoriul SPE (peronier comun) : inerveaza motor : regiunea anterioara a gambei (tibial anterior,
extensor lung degete, extensor lung haluce, al III !ea peronier), reg laterala a gambei (lungul si
scurtul peronier)
c:> nu poate face flexie dorsala picior , eversie picior si extensie degete
c:>este mai invalidant decat paralizia de SPI
Cauze de paralizie :
generale : infectii intoxicatii
Locale : luxatii, fracturi, plagi, tumori, factori vasculari (tromboza arterei femurale, poplitee)
Iatrogeni : postura picior peste picior, endoprotezarea genunchiului.
Clinic:
Atitudine particulara: picior invar equin (F+inversie picior)
Mers stepat,nu poate merge pe calcaie
Deficitar : flexia dorsala a piciorului, extensia falangelor in special degete I si II
Hipoestezie pe dermatom.
Atrofia m paralizate
B.Paralizia de N TIBIAL SPI- L4-S3
se desprinde din sciatic
teritoriul SPI (tibial )
regiunea posterioara gamba (tibial posterior, solear, gemenii, plantar,
flexor lung degete, flexor lung haluce, popliteu) , felexorii degetelor, abductorii si adductorii degete
c:> nu poate face flexie plantara picior
c:>are si fb vegetative : apar modificari severe vasculotrofice
Inervatie senzitiva : fata plantara + ultimele 2 falange.

Cauze:
Generale : infectii intoxicatii
Locale : plagi, fracturi, compresiuni (tumori),
Clinic
Atitudine particulara : picior valg, degete in ciocan, picior plat (prabusirea boltei plantare ; picior
valg = flexie dorsala + abductia piciorului ; degete in ciocan = hiperextensia primei phalange,
abductia si adductia degetelor)
Deficitar : flexia plantara a piciorului, flexia degetelor, adductia si abductia degetelor
nu poate merge pe varfuri

125

Reflex achilian si medioplantar diminuate/abolite.

Hipoestezie pe dermatom
Tulburari trofice : atrofie musculara, picior scobit, unghii friabile,
Tulburari vegetative
Obiectivele recuperarii in paralizia de n. sciatic :
A.recuperarea sindromului motor
I.Prevenirea si corectarea deviatiilor corectarea posturii equin in pareza de SPE ; se foloseste atela pentru mentinerea in unghi drept a
piciorului, purtata mai ales noaptea ; ziua se foloseste gheata cu caramb dur
corectarea prabusirii boltii plantare in pareza de SPI cu ajutorul sustinatorilor
prevenirea instalarii redorilor articulare : mobilizari pasive, pasivoactive, HKT
2.Reeducarea musculaturii paralizate
- tehnici de strech- reflex
- tehnici de facilitare motorie : inversarea lenta, contractii repetate, secventialitate pentru
intarire , asociate cu elemente facilitatorii (vibratia, calupul de gheata, periajul), exercitii
imaginative
- scheme Kabat specifice pentru activarea musculara
- exercitii de tip contralateral de promovare a inductiei motorii pozitive in musculatura
afectata
3.Cresterea fortei musculaturii paralizate : pasivoactive, active ajutate, exercitii analitice, globale,
apoi exercitii izometrice si exercitii dinamice cu rezistenta progresiva
4.Reeducare functionala picior :
-exercitii in lant kinetic inchis si deschis, pentru pozitia ortostatica si mers ;
-mers pe teren variat
5.0rtezarea invaliditatii :
-pentru paralizii SPE definitive -orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului n mers) ; -----pentru pareze se foloseste incaltaminte cu toc mai nalt si caramb mai dur
-pentru SPE pareza de SPI e mai bine tolerata, nu pune probleme de ortezare
B.recuperarea sd. senzitiv
Pana la reaparitia sensibilitatii :protejarea MI de lezare, arsuri, degeraturi
-se lucreaza intai sensibilitatea dureroasa, apoi tactila si apoi termica
-<lupa nceperea reaparitiei sensibilitatii se educa stereognozia si localizarea corecta

Sindromul de coada de cal

coada de cal este formata din radacina L2 - coccigiana 1
inervatia motorie : muschi membre inferioare sfincterul striat al vezici urinare si rectului
inervatia senzitiva : membrele inferioare si regiunea perineala
inervatie vegetativa : vezica urinara, organele genitale
Cauze : locale : rahidiene, traumatisme, tumori, hernii, spondilolistezis, spina bifida
Generale : infectii
Sindromul de coada de cal total
Paraplegie flasca sau deficit motor unilateral, predominant n segmentele distale ale
membrelor inferioare cu mers stepat
Durere lombara iradiata in membrele inferioare cu sindrom durai pozitiv accentuat la tuse si
stranut.
Senzitiv : hipo-anestezie pe traiectul radacinii afectate. Hipo/anestezie in sa in reg perineala.
ROT diminuate sau abolite la nivelul membrelor inferioare.
Tulburari trofice : atrofii, escare

126

Tulburari vegetative : incontinenta/ retentie de urina si materii fecale, disfunctie sexuala

(priaprism, frigiditate, impotenta)
Sindromul de coada de cal partial:
Se mparte in 3 forme clinice:
Superior (L2-L4)
imposibilitatea extensiei gambei pe coapsa si flexiei pe abdomen
ROT: rotulian diminuat/ abolit
Hipoestezie coapsa anterioara si gamba antero-medial
Atrofia M cvadriceps
Mijlociu (LS-S2)
Afectarea m gambieri si ai piciorului
Hipoestezie gamba (exceptie fata mediana si picior)
ROT achilian si medioplantar diminuate/abolite.
Inferior (S3-SS)
Hipoestezie in sa
Tulburari sfincteriene si sexuale.
Diagnostic pozitiv :
Paralizie flasca
Hipoestezie n sa
Tulburari sfincteriene/ sexuale
Diagnostic imagistic: IRM. CT, Miografie
Diagnostic diferential : sindrom de con medular : absenta durerii, deficit motor simetric, fasciculatii
prezente. In sindromul de coada de cal lipsesc fasciculatiile.

N europatii de ncarcerare
I.Sindrom de ncarcerare a N FEMURAL CUTANT LATERAL (meralgia parestezica de tip Roth)
N femural cutanat lateral face parte din plexul inghinal, se gaseste in vecinatatea ligamentului inghinal.

Cauze : ortostatism prelungit, exercitii fizice ce tensioneaza ligamentul inghinal, operatia de

hernie inghinala.
Clinic : simptomatologie senzitiva (nu are inervatie motorie)
durere pe fata laterala a coapsei (inerveaza m. tensor al fasiei lata) -7 fata laterala
gamba
hipoestezie, parestezie, hiperestezie
durere in fesa si zona inghinala
simptomatologie accentuata de ortostatism, care pune in tensiune ligamentul inghinal
2.Sindromul de ncarcerare SPE
Se produce in general la nivelul capului fibulei prin compresie, pozitie picior peste picior, cicatrici
man
Clinic:
durere inconstanta
hipoestezie
semnul Tinel pozitiv (percutia capului fibulei)
cu /fara deficit motor
3.Sindromul de ncarcerare SPI (sindrom de canal tarsian)
este cel mai frecvent sindrom de ncarcerarea la nivelul gleznei si piciorului
canalul tarsian se afla situat posterior de maleola interna fiind delimitat de calcaneu,
retinacului flexorilor navicular si astragal.
prin canalul tarsian trec n. tibial posterior, artera si vena tibiala posterioara, tendonl
flexor lung al degetelor, flexor lung al halucelui.

127

Factori favorizanti :
Canal tarsian ngust
Crestere in greutate
Fibroza posttraumatica
Tumori de vecinatate
Tenosinovite
Durere de calcai si la nivelul plantei
Durere accentuata de ortostatism, dorsiflexie extrema, palparea punctelor triger :
retromaleolar intern
Hipoestezie/ hiperestezie
Poate apare spasm muscular cu piciorul in pronatie (se mareste spatiul in canal)
Deficit motor foarte rar

Tratamentul neuropatiilor de ncarcerare

Sunt aceleasi principii pentru membrele superioare si inferioare
Decomprimarea nervului prin marirea spatiului, infiltratii cu corticoizi, interventie
chirurgicala
Electroterapie : ultrasunet, curenti interferentiali, laser.
Posturare in orteze.
Kinetoterapia in paralizia de n crural :
Orteze de fixare a genunchiului
Prevenirea/ combaterea contracturii musculare para vertevrale lombare
Masaj, termoterapie, exercitii de mobilizare fora incarcare a coloanei vertebrale
Exercitii de flexie a coapsei si extensie a genunchiului
Kabat
Reeducarea fortei musculare prin exercitii de mobilizare pasivo-active, active ajutate,
izometrie, dinamice rezistive inclusiv scripetoterapie
Reeducare functionala a genunchiului : exercitii cu lant cinematic nchis = mers, urcat si
coborare, semigenoflexiuni.

Principii de reeducare in afectiuniile nervilor periferici :

Reabilitarea sindromului motor in afectiuniile nervilor periferici
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Evitarea I corectarea deformarilor si atitudinilor vicioase, orteze, atele fixe

Prevenirea redorilor: masaj, termoterapie, electroterapie (ultrasunet), stretching
Evitarea atrofiei m paralizati ; electrostimulare, masaj, mobilizari electroterapie (C.I.)
Cresterea functiei fibrelor musculare restante ; electrostimulare, mobilizari
Recastigarea imaginii kinestezice : tehnici de facilitare, terapie ocupationala,
Refacerea mobilitatii segmentelor neafectate (esercitii active, izometrice, active
rezistive).

Recuperarea sindromului senzitiv

a)
b)
c)
d)
e)
)
g)
h)
i)
j)

Exercitii pentru reeducarea stereognoziei

Reeducarea sindromului vasculo-nutritiv
KT : exercitii active, izometrie, active-rezistive
Posturare, ortezare
Gimnastica de pozitie Burger
Crioterapia si masaj reflex
Gimnastica respiratorie
Hidrotermoterapie
Electroterapie (galvanizare, CDD, CI, Us)
Balneoterapie : ape clorurato-sodice, sulfuroase, iodurate.

128

21. Polinevritele.
Def.(l): Sindrom de neuron motor periferic.Polinevritele reprezinta sindromul prin care se manifesta
suferinta extinsa si nesistematizata, ntotdeauna concomitenta a trunchiurilor nervoase periferice.
Polinevrita se refera strict la varianta inflamatorie a polineuropatiilor
Def.(2) : sindrom de NMP care manifesta suferinta mixta, nesistematizata, de origine inflamatorie , ce
afecteaza ntregul sistem nervos periferic (nervi+ radacini nervoase) si nervii cranieni, insotindu-se de
disociatie albumino-citologica in LCR.

E tiopatogenie
l. factori infectiosi : bacteri (sifilis TBC), virali (rujeoloc, rubeolic, mononucleoza HIV).
Prin mecanism direct (toxine); indirect: alergic
2. <lupa vaccinuri: mecanism alergic
3. dupa intoxicatii
profesionali si/ sau accidente : toxice alimentare(secara comuta, pesticide,
insecticide, fungicide, solventi organici. )
medicamentoase : antibiotice, tranchilizante hipnotice
mecanism direct - toxine
mecanism indirect - carente vitamine: B, C.
4. factori fizici : electrocutare, fulgere,
mecanism electromecanic
mecanism electrotermic
mecanism electrodinamic
5. carente vitaminice : sindrom de malabsorbtie : (gastrica, intestinala)pelagra, Beri-Beri,
sarcina (vitamina B 1), boala Crhon (B 12), alcolism, stari casectice
Se adreseaza vitaminelor din grupul B
Mecanism : deficitul de vitamine B duce la alterarea metabolismului glucidic cu
acumularea acidului piruvic ce are afecte neurotexice/
6. afectiuni
metabolice :Dz (perturbarea metabolismului glucidic I ischemie),
hemocromatoza (acumulare de Fe in nerv), uremie (prin azotemie), porfirie, etc.
7. boli vasculare (ischemie periferica, trombangeita obliteranta), colagenoze (Lupus, dermato
si polimiozita, PR, etc)
mecanism : in bolile vasculare : ischemie ; in colagenoze-? vasculita -7 vasanevosum si nevrita interstitiala
8. tumori maligne : mecanism toxic, carential si dismetabolic
9. neuropatii ereditare.
Clinic

manifestari simetrice, extinse, predominant la nivelul membrelor, tulburari

motorii, senzitive, trofice vegetative
atitudine particulara : mana in grifa, picior in picatura,
tulburari motorii de tip neuron motor periferic :
Paraplegie, tetraplegie flasca rar diplegie brahiala.
Afecteaza predominant membrul superior : fata posterioara antebrat st
intwrososi
Membrul infeior fata antero-laterala gamba (mers stepat),
Hipotonia musculaturii afectate

129

 ROT scazute sau abolite.

Tulburari senzitive :
7. Durere spontana sau provocata (la compresia maselor musculare- gambe sau radicular)
8. Hiperpatie, durere la atingerea tegumentelor
9. Parestezii
1O. Hipoestezie, anestezie, hiperalgie
11. Predominant in manusa sau in soseta.
12. Anestezie tactila, termoalgica, vibratorie, sensibilitate mio-artro-kinetica ;
Tulburari trofice :
13. Piele subtire, lucioasa, hiperkeratozica
14. Hipo/hipertrichoza
15. Unghii subtirii I friabile
16. Hiperpigmentare
17. Atrofia musculaturii afectate
18. Rar escare
19. Adancirea scobiturii plantare
Tulburari vegetative :
20. Edem, cianoza
21. Hiper/ hiposudoratie
Paraclinic
22. EMG- traseu neurogen, lipsit de fibrilatie, viteza de conducere scazuta
23. Biopsie musculara - atrofie neurogena
24. Biopsie nervoasa- pentru casurile cu diagnostic incert si dificil
25. Teste de elongatie negative,
26. Forme de PNP :
o Senzitive
o Motorie
o Senzitivo-motorie
o Vegetativa
Diagnosticul pozitiv. cele 3 sindroame (motor, senzitiv, trofo-vegetativ)
Paraclinic, EMG, etiologic
Diagnostic diferential :
5. poiliradiculopatia : distributia radiculara afecteaza si zona proximala am membrului,
tulburari de sensibilitate, atrofie musculara, teste de elongatie pozitive.
6. polimiozita : afectarea musculaturii proximale
7. ROT nemodificate
8. EMG traseu omogen cu potentiale de fibrilatie.

Prototipul polinevritelor il reprezinta POLIRADICULONEVRITA ACUTA= SINDROMUL

GUILLAIN-BARRE
Def. : sindrom clinic cu aspect de tetraplegie senzitivo-motorie, rezultata din inflamatia extinsa,
sistematizata si concomitenta a radacinilor rahidiene a nervilor periferici si a unor nervi cranieni.
Etiologie: primitiva si secundara (dupa stare febrila, stare gripala, agresiuni infectioase cunoscute :
z.zoster, hepatita, mnonucleoza, parotidita epidemica, rujeola, rubeola, varicela, septicemii, infectii de
focar amigdaliene, procese supurative localizate, vaciinoterapi, seroterapie, etc).
Tablou clinic :
Debutul : uneori precedat de un episod infectios, febril, stare gripala, amigdalita
-parestezii, dureri violente in special la MI
-apoi se instaleaza deficitul motor
-alteori episodul infectios poate sa lipseasca
-clupa cateva zile, tulburarile se extind si la MS si uneori si la nervii cranieni -7 tetraplegie flasca
-afecteaza n mode gal teritoriul proxima! si pe cel distal
-ROT abolite
Tulburari de sensibilitate : parestezii, dureri spontaen in mb
130

-durerile pornesc de la nivelul coloanei, caracter fulgurant, se accentueaza la compresiunea maselor

musculare sila manevre deelongatie (Lasegue, Bonnet)
Obiectiv : tulburari moderate de snsibilitate cu topografie radiculonevritica.
Tulburari trofice si vasculo-motorii : arofii musculare usoare in formele prelungite
-tegumente uscate, subtiri sau cianotice
-edem umed, lucios
-rar tulburari sfincteriene.
Afectare nervi cranieni : caracteristica este diplegia faciala
-oculomotorii sunt rar atinsi
-nevralgie de trigemen : parestezii faciale
-n bulbari (IX, X, XI, XII) : tulburari de deglutitie, tulburari de fonatie, tulburari respiratorii, tulburari
cardio-circulatorii
Paraclinic :
LCR: disociatie albumino-citologica, cresterea albuminorahiei (2-3 g/oo).
EMG : scaderea marcata a VCN concordant cu leziunea demielinizanta
Forme clinice :
Y Simtomatice :
o Senzitivo-motorie
o Superioara (mezencefalica)
o Mixta (mezencefalo-spinala)
o Pseudomiopatica : tulburari de mers si statica, localizare proximala a deficitului
).- Forme clinice evolutive :
-forma clinica obisnuita - evolutie favorabila in 2-6 luni
- forme aborive: evolutie rapida spre vindecare, +disociatie albumino-citologica
-forma cu evol prelungita: 1-2 ani
- forma cu evol rapida : paralizii ascendente de tip landry, simptomatologie de tip bulbar,
exitus.
Diagnostic pozitiv :
! Deficit motor si senzitiv itins interesand cele 4 membre
: +/-atingerea nervilor cranieni
: Disociatie lbumino-citologica in LCR.
Evolutia: favorabila, vindecare in 2-6 luni, cel mai frecvent.
Tratament:
1. profilactic : prevenirea si combaterea factorilor de nsc, aport de vitamine corespunzator,
combaterea alcolului
2. igienodietetic : aport alimentar adecvat, scoaterea pacientului din mediul toxic, opnrea
consumului de alcool, regim hipoglicemiant. ntreruperea medicatiei neuropatogene
3. medicamentos: etiologic, patogenic
antibioterapie si seroterapie PNP de cauza infectioasa
cortizon : PNP <lupa vaccinuri, colagenoze
complex vitamine B : B l = Thiogamma = cp l Omg 3-6cp/zi 1-2 fiole ; Milgamma
B l-B6 cp 2/zi ; ciancobalamian (B 12), B6 (pirodoxina 25mg, 1-2 cp/zi)
chelatorii de substante in intoxicatia cu metale grele : Edetamin fiole 1Omg/ml l 520mg/Kg in 500 ml glucoza 5%, in 1-2 ore, de 2 ori/zi. Cateva zile.
Tratament antiedematos : antialergic, antiinflamator, regenerativ
Cortizon: prednison-doza de atac 30-789mg/zi 3 zile, intretinere 10-15mg/zi;
hidrocortizon inj. im. 50-71 OOmg/zi
Neurotrope : piracetam, acid tiolic pentru remineralizare, vitamine din grupul B.
4. medicamentos simptomatic
durere-antialgice( algocamin, paracetamol), AINS. Gabapentin. antidepresive triciclice
(Lyrica=Pregabalin)
combaterea manifestariilor vegetative : antiemetice, antispastice, betablocante.
5. recuperator :
hidrotermoterapia
131

 electroterapia
kinetoterapia
balneoterapia
1) termoterapia cuprinde :
a) aplicarea de caldura - rol analgetic miorelaxant
a. impachetari umede (60-90) si uscate
b. aplicatii de parafina
c. bai calde 36-39C
d. dusuri cu vapori l-2atm.
b) bai kinetoterapeutice: mobilizari pasive si active n apa la 37-38C. rol trofic excitomotor.
2) Electroterapia : rol antilagic si trofic
Galvanizare : longitudinal, transversal, baie galvanica, ionogalvanizare cu novocaina,
histamina, CaCh
Current alternativ :
o Joasa frecventa---curent faradic
o !nalta frecventa
o Unde scurte si microunde
Ultrasunet
Fototerapie infrarosii solux, baie cu lumina (generale/ partiale), UV doza eritematoasa
3) Kinetoterapia :
Mobilizari pasive
Mobilizari active : exercitii analitice fara rezistenta, sau contrarezistenta (mecanoterapie :
scripete, bicicleta)
Masaj sedativ, trofic
Tractiuni, manipulari vertebrala
4) Balneoterapia :
Ape sulfuroase: Herculane
Ape termale : Gioagiu, I Mai
Ape clorurato-sodice : Sovata, Amara, Ocna Sibiului,
Namol: Techirghiol
5) Ergoterapia :
Obiective:
o Combaterea durerii, prevenirea si combaterea deformatiilor articulare (orteze,
electroterapie, Kinetoterapie, masaj
o Reducerea deficitului motor
o Reeducarea sensibilitatii
o Prevenirea si combaterea tulburarilor trofice (ionogalvanizare, masaj,
Electroterapie, )
o Reeducare echilibru, ortostatism si mers
o Ortezare, protezare : corectatea mainii in grefa, piciorul equin, flexumului de sold
si genunchi,
o Antrenament la efort.

132

22. Paralizii-pareze ale nervilor cranieni: trigemen, facial.

Nervul trigemen (Nervul 5) are 3 ramuri :oftalmica (senzitiva),maxilara (senzitiva),mandibulara (r. mixta)
ramura oftalmica

-inervatie senzitiva : tegumentul din regiunea frontala, pleoapa superioara, globul ocular, radacina
si dosul nasului, fosele nazale, sinusul frontal si etmoidal
ram ura maxilara
-inervatia senzitiva : ploapa inferioara, zona temporo-zigomatica, mucoasa nazala, sinusul maxilar,
buza superioara, arcada dentoalveolara superioara, valul palatin si faringele.
Ramura mandibulara
-inervatie senzitiva : buza inferioara, arcada dento-alveolara inferioara, zona mentoniera, articulatia
temporo-mandibulara, limba, planseul bucal, pavilionul urechii, conductul auditiv extern.
-Inervatie motorie - masticatie: musculatura mandibulei(maseteri, pterigoidieni), miscariile de
ridicare, coborare, lateralitate, propulsie
Cauzele paraliziei de trigemen
-Tumori ale bazei craniului, meningioame (ale fosei temporale), neurofibroame,
schwanoame
-la nivelul TC : anevrisme, encefalite, sifilis, tumori , meningite
-Procese inflamatorii : arahnoidite, sinuzite, supuratii
-fracturi de baza de craniu
-miastenie, SLA, poliradiculonevrita
-rar afectare in Zona Zoster
Clinic:
-Paralizie unilaterala,

asimetria ovalului bucal, devierea mandibulei de partea afectata

strangerea dintilor prezinta presiune diminuata de partea afectata
-paralizia bilaterala :
mandibula coborata cu dificultate de masticatie, miscariile de lateralitate si
propulsie alterate grav.
Nevralgia esentiala :
-durerea : sub forma de junghiuri pe traiectul nervului ; crize parox1st1ce de scurta durata (cateva
secunde-1,2 min) ; paroxismele dureroase sunt intense, intolerabile, apar la nivelul buzelor, obrazului,
mentonului; pot interesa partial ramurile trigemenului (cel mai frecvent prinse ramul maxilar superior,
foarte rar afecteaza ramul oftalmic); durerea apare spontan sau declansate de factori diversi (masticatie,
atingerea fetei sau cavitatii bucale, curent de aer rece ; pot exista zone trigger ; stimulii sunt mai degraba
tactili decat termici sau durerosi ; la adultii tineri poate apare in cadrul SM ; afecteaza cu precadere
adultii si persoanele in varsta ; paroxismele apar ziua si noaptea
-fenomene reflexe vasomotorii si secretorii in hemifaciesul respectiv : vasodilatatie, transpiratie,
hipersecretie lacrimala, nazala , salivara
-fenomene motorii: spasme ale fetei ( in special orbicularul pleoapelor)
-reflexe N( cornean si nazopalpebral)
-nu exista tulb obiective de sensibilitate
-anxietate permanenta
Nevralgia secundara (neuropatia trigeminala)
-durerea : este continua, mai putin intensa decat in nevralgia esentiala, pe fondul ei apar paroxisme ori
scurte si violente , ori prelungite si difuze
-reflex cornean frecvent abolit - anestezia corneana creste riscul de ulceratie
exista tulb de sensibilitate obiectiva (anestezie faciala)
-slabiciune la nivelul muschilor masticatori
-tulb vasomotorii si secretorii mai putin accentuate
-se asociaza si cu lezarea altor nervi cranieni

Tratament:
-tratamentul cauzei :

133

chirurgical :
rizotomia retrogaseriana percutana cu inducere prin
radio frecventa
injectarea de glicerol in cavum
craniotomie
decompresiunea
microvasculara pnn
suboccipitala
complicatii ale tratamentelor chirurgicale :hipoestezie partiala a fetei, denervare corneana cu cheratita
secundara, afectarea nn cranieni VII si VIII, anestezia dureroasa sau hipersensibilitatea de denervare
o medicamentos : carbamazepina, fenitoina
-tratament recuperator :
electrostimulare a mandibulei
galvanizare
masaj
termoterapie
KT exercitii pentru m masticatori
acupunctura

Paralizia de nerv facial (nervul VII)

-contine ramuri motorii : ai musculaturi mimicii fetei cu 2 ramuri cervicofacial si temporofacial
-ramuri senzoriale senzitive : peretele anterior al canalului auditiv extern, retroauricular 2/3 anterioare
ale limbii,
1. paralizia faciala periferica :
In paralizia faciala periferica sunt afectate cele 2 ramuri ale facialului :ramul -cervico facialul si temporofacial
cauzele:
1. paralizii faciale din afrigore determinata de infectie virala
2. sd Ramsay Hunt ( lez ggl geniculat)
3. sd. Melkersson Rosenthal
4. traumatism, plagi, fractura stancii temporale, interventii chirurgicale
5. tumori : neurinom de acustic, metastaze, tumori care invadeaza osul temporal
6. infectii : meningite, encefalite, infectii virale, bacteriene,lepra
7. infarcte, tumori la nivelul puntii
8. sd. Guillain Barre (poliradiculonevrita acuta inflamatorie)
tablou clinic
este afectata musculatura hemifetei,
nu increteste fruntea, disparitia ridurilor tegumentare de pe frunte, spranceana coborata,
lagoftalmie (ochi larg deschis),ectopion (ploapa inferioara coboara, rasfranta in afara, lacrimile
curg pe fata), stergerea santului nazo-genian, hipotonia muschiilor obrazului, comisura bucala
coborata ; la tentativa de nchidere a pleoapelor o ascensiune a ochiului de partea paraliziei ; nu
poate nchide pleoapele de partea leziunii, narina de partea afectata e turtita si nu prezinta
miscari in timpul respiratiei ;
Ovalul bucal afectat, limba deviata de partea afectata
Semnul Charles-Bell la nchiderea ochiilor, globul ocular deviaza in afara si in sus ; semnul
Negro cand pacientul priveste in sus , ochiul de partea afectata pare mai ridicat, dat. caderii
pleoapei inferioare
Nu poate fluiera ;La aratarea dintilor cu gura nchisa, hemiarcada alveolo-dentara de partea
afectata ramane acoperita ; dificultati in pronuntarea m,b,p
Bolul alimentar stationeaza in vestibul
Reflex cornean abolit sau diminuat, r nazopalpebral, r.cohleopalpebral, opticopalpebral, r bucal
in functie de sediul lezarii nervului pot apare manifestari senzoriale si vegetative hiperacuzie
dureroasa, tulburari de gust in 2/3 anterioare ale limbii(hipo sau aguezie), hiposecretie

134

lacrimala, salivara, muco-nazala, surditate, acufene , vertij saca este asociata s1 lezare de n
acusticovestibular
paralizia faciala idiopatica Bell este cea mai frecventa
Paraclinic: IRM, EMG:
testul Hilger - VCN comparativ stg cu dr si intre cele 2 ramuri de aceeasi parte
testul Elsen(electroneurografia) - se foloseste pt prognostic daca se face in primele l O zile ; cuantifica
% nr de tb nervoase atinse
pt. diagnosticul topografic : testul Schrimer( studiul lacrimatiei), testul Blatt( studiul salivatiei),
audiometrie, studiul reflexului scaritei
Evaluare tonus
muscular, bilant muscular, bilantul
sechelelor ( hipertonia
muse,
sincineziile,hemispasmul facial)
Tratament:
Ale cauzei (cu sau fora tratament chirurgical). :
A) Neurotrofice
B) Antiinflamatorii
C) Tratament fizica! (galvanizare- masca Bergonier facial /cervical ; electrostimulare, masaj, KT)
D) Prednison in paralizia afrigore 50-80mg/zi in primele 5 zile apoi doza se scade treptat.

2. Paralizia faciala centrala.

Este afectata ramura cervico-faciala a facialului.
simptomatologia este data de afectarea jumatatii inferioare a hemifeetei, mimica emotionala este
pastrata, doar mimica voluntara este abolita, simptomatologia poate fi unilaterala sau bilaterala

tratamentul cauzal
tratamenul fizical n PFC- se exclud cazurile la care s-a instalat spasmul facial
electrostimularea este putin folosita deoarece poate determina hemispasm sau hipertonie ; se
poate realiza cu curenti exponentiali de joasa frecventa
masaj trofic sau relaxant, intrabucal si extrabucal se poate face de kinetoterapeut si de pacient
(automasaj) ; frictiuni circulare efectuate in sensul acelor de ceasornic , effleurageul, miscari de
glisare, masaj in 8 in reg. temporomandibulara
termoterapie :proceduri de incalzire naintea celorlalte proceduri. Efect antialgic,
decontracturant, activarea circulatiei locale , stimularea sistemului nervos ; caldura locala, lampa
so lux
KT- este indispensabila pt recuperare atat fizica cat si psihica ;
Programe analitice specifice, care se executa lent
-Nu se recupereaza global musculatura hemifetei - se ajunge la dezechilibre de forte intre muse
constrictoare si dilatatoare
-Pe masura ce se obtin rezultatele dorite se trece la exercitii de mimica pt redobandirea armoniei
activitatii musculare a fetei

Exercitii segmentare, (intai \12 superioara apoi \12 inf.), pe fiecare muschi pentru
ambele hemifete.
Exercitiile se realizeaza in oglinda
Exercitii de suflat, fluierat, masticatie,
Exercitii globale de mimica, ras, plans, mirare.

acupunctura
electroterapie : galvanizare : ionizare ,masca bergonier 20 minute, I la fumicatura, Ultrasunet
reflex.

135

23.Sechele AVC
Accidentul Vascular Cerebral
-reprezinta intreruperea fluxului sangvin la nivel cerebral;
- in functie de mecanismul de producere poate fi de 2 tipuri:
-ischemic: -infarctul cerebral (daca ischemia este de durata mare si severa)
- atacul ischemic tranzitor (AIT);
-hemoragic:- hemoragie intraparenchimatoasa
-hemoragii meningiene

ETIOLOGIE
80% sunt ischemice; 20% sunt hemoragice.
Cauzele infarctului cerebral
a) Ateroscleroza- factori de risc: HTA, diabet, fumat, hipercolesterolemie, sexul masculin, varsta
naintata.
b) Boli ale arterelor mici- produc infarcte lacunare situate in profunzime (capsula interna, nucleii bazali,
protuberanta, cerebel).
c) Emboli de origine cardiaca- cardiopatii emboligene: FiA, IM recent, boli ale atriului stang (tromb
intracavitar), valva mecanica cu anticoagulare ineficienta, cardiomiopatii dilatative, IM vechi ( det.
hipo/akinezii segmentare), endocardita infectioasa.
d) Hipervascozitate sau tulburari de coagulare- poliglobulie, leucemii, sdr. anticorpilor anitifosfolipidici.
Cauzele A VC la tineri(< 45 ani): -cardioatii emboligene;
-disectii ale trunchiurilor arterelor brahiocefalice;
-endocardita infectioasa cu ernboli cerebrali;
-cauze imunologice: SAFL.
Cauzele A VC hemoragic:
a. Hernatoame din HT A- ruperea arterelor mici perforante; localizare: profunda: capsula interna, nuclei
bazali, protuberanta, cerebelul.
b. MAV- shunt intre o artera cu debit mare si vene de dranaj; localizare lobara (teritoriile corticosubcorticale).
c. Tratamentul anticoagulant- supradozare puseu HT A.
d. Angiopatia amiloida hematoame intraparenchimatoase-amiloidoza, subiecti varstnici; are
localizare lobara.
e. Abuzul de droguri: cocaina, psihostimulante, etc; subiect tanar.
hemoragiile abundente se acompaniaza de zone de ischemie ntinse , putand antrena angajari cerebrale;
injurul focarului hemoragic, se realizeaza, prin compersia vaselor si producerea de radicali liberi, o coroana
de tesut cerebral ischemiat si edernatiat (zona de penumbra).
TABLOU CLINIC
- este caracterizat prin 3 faze: - I. faza comatoasa: debut brusc prin cefalee puternica, greturi, varsaturi,
coma; fata este congestionata; capul si globii oculari sunt deviati catre partea afectata; exista tulburari de
sensibilitate; motilitatea si tonusul sunt disparute; ROT abolite.

136

- II. faza de hemiplegie flasca: tabloul se amelioreaza si ramane o

hemiplegie flasca cu semne patologice de piramidalitate.
- III. faza de hemiplegie spastica: <lupa aproximativ I luna hemiplegia
flasca se transforma in hemipareza spastica cu contractura de tip piramidal si reflexe patologice (nu mai exista
inhibitia neuronilor motori spinali);
in cazul unei hemipareze este lezat trac tul piramidal incrucisat (cortico-spinal) care controleaza motilitatea
voluntara.
-axonii pornesc de la scoarta cerebrala si se termina la nivelul maduvei spinarii;
-coboara pe langa capsula interna, pedunculii cerebrali din mezencefal, fata ventrala a puntii, pana la
bulb, unde, in partea cea mai inferioara se gaseste decusatia piramidala. Aici fibrele se incruciseaza si ajung in
cordonul lateral al maduvei.
* leziunile din partea superioara a tractului (deasupra decusatiei piramidale) vor determina deficite
CONTROLATERALE, pe cand cele inferioare decusatiei vor determina deficite IPSILATERALE.
Astfel:
* O leziune a tractului piramidal STANG la nivelul capsulei interne va determina o hemipareza DREAPTA;
* O leziune a tr. piramidal STANG la nivel C 1 va determina un deficit STANG.
- trac tul piramidal direct ajunge in cordonul medular anterior (de aceeasi parte) <lupa care se incruciseaza la
nivel medular, facand sinapsa in cornul anterior opus.
Leziunea de neuron motor central (N.M.C)
NMC apartine stratului 5 al scoartei cerebrale. Exista 3 arii motorii corticale:
Aria motorie primara ( aria 4 Brodman)
Aria motorie secundara (fara importanta la om)
Aria motorie suplimentara (pe fata interna a emisferelor cerebrale).
Caile piramidale sunt reprezentate de: 1. Tracturile cortico-spinale (piramidale)
2. Tracturile cortico-nucleate (geniculate)
3. Tracturile oculocefalogire (oculogire).
Tablou clinic (sdr. N.M.C)
Examen clinic obiectiv- evaluarea pacientului hemiplegic:
1. Evaluarea tulburarii cognitive, OTS, capacitatii de comunicare.
-intrebari simple: "cum iJ cheama", "cati ani are", "ce zi e", etc.
-executa comenzi simple: nchide ochii, deschide gura, etc.
Afazia: tulburare a limbajului logic vorbit si scris.
Tipuri: -motorie- pacientul nu poate vorbi si nu poate scrie, poate evolua de la silabe stereotipe la pronuntarea
unor cuvinte usoare dar cu tulburari de articulare. Afazia Broca= expresiva= nonfluenta.
-senzitiva- de intelegere: bolnavul este logoreic, dar ordinea cuvintelor in fraza, a literelor in cuvant e
perturbata. Nici el nu intelege ce spune. Afazie Wernike= afazie receptiva= senzoriala= fluenta.
-mixta.
Sindromul de hemineglijenta (nu isi recunoaste partea bolnava)- prognostic rezervat- nu se poate desfasura
in conditii optime programul de recuperare.
2. Nervii cranieni
-Hemianopsie= pierderea vederii injumatate de camp visual, apare de partea parezei, prin lezarea n. optic.
- tulburari de sensibilitate la nivelul hemifetei prin lezarea n. trigemen.
- pareza facial de tip central (de aceeasi parte hi hemipareza)- prin lezarea nervului facial- afecteaza numai
etajul inferior: comisura bucala coborata, nu poate fluiera, la aratarea dintilor cu gura inchisa arcada dentara
din Yi paralizata ramane acoperita, devierea limbii, nu se evidentiaza pielosul gatului de partea parezeidaca ne
opunem la deschiderea gurii apasand mentonul.
- surditate.
3. Aprecierea deficitelor motorii si a fortei musculare
-controlul motor voluntary (CMV)- ce miscari poate pacientul sa execute singur-analitic.

137

-forta musculara- scala BMRC (0-5)

- intensitate deficit:- paretica/ plegica;
- la ce segment este la accentuat proximal/distal.
4. Aprecierea mobilitatii pasive da informatii despre:
a) tonusul muscular:
-hipotonie musculara: muschiul e flasc, moale la palpare, creste amplitudinea miscarii;

-hipertonie musculara= SPASTICITATEA - caracteristici:

-predomina pe flexori la MS si pe extensori la MI
-este elastica ( cedeaza "in lama de briceag"); <lupa terminarea mobilizarii pasive a segmentului
respectiv, tinde sa-si reia pozitia initiala.
-cedeaza dupa mobilizari pasive succesive
-se accentueaza n timpul repetarii miscarilo voluntare.
Spasticiatatea se evalueaza cu ajutorul scalei Ashworth modificata:
1= tonus normal
2= tonus usor crescut la miscarile pasive ale membrelor
3= crestere moderata, dar miscarile pasive nu sunt dificile
4= crestere marcata, miscari pasive dificile
5= crestere severa, membrele nu pot fi mobilizate pasiv.

Sincineziile= miscari involuntare care apar la membrele hipertone cu ocazia miscarilor

voluntare sau insotesc unele miscari automate. Sunt de 3 tipuri:
- globale: miscari de flexie a membrului superior sau de extensie a membrului inferior de partea paralizata in
timpul unui efort- tuse, stranut, cascat.
- de coordonare- miscari involuntare care apar ntr-un grup muscular cu ocazia miscarilor voluntare ale altor
grupe musculare cu care are legaturi functionale (ex: flexia voluntara a gambei pe coapsa poate determina
flexia piciorului cu gamba in rotatie interna- miscare care nu se poate realiza izolat n mod voluntar; sau alt
exemplu: ridicarea voluntara a bratului plegic poate determina extensia si abductia degetelor).
- de imitatie- reproducerea involuntara (la mb hipertone) a miscarilor volunatare executate de partea
sanatoasa.
Importanta sincineziilor nu este numai diagnostica ci isi gaseste utilitatea si in tipologia exercitiilor din cadrul
programelor de recuperare.
b) contractura musculara.
Posturile caracteristice permanentizate determina contractura la nivelul muschilor care, prin postura
prelungita au capetele apropiate:
adductori umar, flexori cot, flexori pumn, pronatori mana, flexori degete.
flexorii genunchiului, flexorii piciorului.
Contractura se suprapune spasticitatii si limiteaza sectorul de mobilitate al articulatiei. Reprezinta o "scurtare
adaptativa" a tesuturilor moi ( muschi, structuri conjunctive) care incruciseaza o articulatie determinand o
limitare a amplitudinii de miscare a acestei articulatii.
Clasificare clinica:
-contractura antalgica, de aparare- n scopul de a bloca o articulatie dureroasa (este un reflex nociceptiv);
este secundara unei cauze patologice de vecinatate.
-contractura algica- tot efectul unui reflex nociceptiv al durerii, dar este primara, punctul de plecare fiind
chiar muschiul (ex: stimulul nociceptive poate fi ischemia, un hematom, o leziune directa sau o ruptura de
fribra, un depozit calcar, etc).
-contractura analgica: termen generic ce desemneaza 3 tipuri de contractura:
-miostatica- apare cand un segment de membru este pozitionat ntr-o pozitie de scurtare
musculara;
-miotatica (suportul spasticitatii);
-congenitala ( in artrogripoza).

138

c) retractura musculara= rezistenta crescuta a unui mushi la intindere (nu ceedeaza ca spasticitatea). Cel mai
frecvent intalnita la nivelelul:
-adductorilor coapsei
-ischiogambierilor (F de genunchi)
-triceps sural- picior n flexie plantara.
d) redoare articulara.
Alte afectari articulare care nu sunt neaparat observate prin mobilizarea pasiva sunt:
-calcificarile heterotope
-AND
-osteoporoza de imobilizare.
5. Reflexe si clonus. Reflexele sunt clonoide, polikinetice, cu contractii musculare multiple determinate de o
singura excitatie (percutia tendonului). Poate aparea clonus plantar, rotulian, etc.
Reflexele patologice:
MS: Hoffman, Rossolimo (percutia interliniului articular digito-plantar determina flexie plantara a ultimelor 4
degete), Marinescu-Radovici.
MI: Babinski, Oppenheim, GORDON, Schafer, Mendel-Bechterew
Abolirea reflexelor cutanate:
Abdominale: -superior: T6-T7; mijlociu: T8-T9; inferior: TIO-T l l-Tl2.
Cremasteriene Ll-L2
Genito-femural.
6.Aprecierea tulburarilor de sensibilitate
a) subiective: parestezii, hipoestezii, durerea talamica= senzatie atoce de arsura perceputa injumatatea de
corp afectata. (se trateaza ca durere neuropata)
b) obiecteva;
Conditii de testare:- camera linistita cu comfort termic;
-subiectul cu ochii inchisi;
-se evita sugestionarea pacientului;
-se va executa comparativ cu cealalta parte;
-examinarea nu se prelungeste prea mult, deoarece oboseste pacientul;
-participarea bolnavului ( daca este afazic, se face testarea sensibilitatii dureroase- obs. reactia).
Sensibilitatea superficiala
1. S. tactila- cu o bucata de vata se apreciaza:
-topognozia= indica locul unde s-a aplicat excitantul.
-discriminarea = distinge 2 excitanti aplicati simultan pe piele la o distanta standard functie de regiune (cu
compasul)
-dermolexia= recunoaste literele/cifrele desenate pe piele (tulburarea= adermolexie)
-hipo/anestezie.
2. S. termica
- cu 2 eprubete -una cu apa la 40-50 grd C( poate produce arsura si durere) si una cu apa< 15 grd.
-se aplica variind ordinea pentru a nu crea un stereotip, la un anumit interval de timp deoarece senzatia
persista.
-tulburarea va consta n: -hiperestezie/hipoestezie/anestezie pentru ambele eprubete, sau doar pentru una.
-senzatii inversate
-izotermognozie-simte amebele eprubete la fel (caldute).
3. S. dureroasa
-ac cu varful ascutit aplicat suficient cat sa produca o senzatie dureroasa si nu tactila.
-tulburarea va consta in: H/h/anestezie sau hiperpatie= durere pe tot membrul.
Sensibilitatea profunda
I. S. mio-artro-kinetica (proprioceptiva)

139

-recunoasterea cu ochii inchisi a pozitiilor imprimate de examinator unui segment de mb.

- examinarea de face incepand cu artic. mici, la nivelul degetelor.
2. S. vibratorie
-cu diapazonul - se aplica piciorul sau pe eminentele osoase al mb. incepand cu falangele.
- se apreciaza durata perceperii vibratiei (N > 1O sec).
Stereognozia= posibilitatea de a recunoaste cu ochii inchisi un obiect mic, pipaindu-1 cu degetele in lipsa
oricarei tulburari de sensibilitate obiectiva. Astereognozia= pacientul nu poate recunoaste. 11 descrie, dar nu i1
poate denumi= asimbolie tactila.
7. Aprecierea coordonarii si abilitatii
Ataxia prin tulburare de sensibilitate profunda= ataxie tabetica
-proba index-nas, calcai-genunchi, marionetelor
-probe de pareza:

proba bratelor ntinse: mb sup. intinse la orizontala, ochii inchisi- cade incet mb. superior paretic.
proba Barre : decubit ventral, gambele ridicate la 90 grade, cade incet gamba paretica.
proba Mingazzini: decubit dorsal, soldurile si genunchii flectati la 90 de grade, gamba paretica care
lent.
proba Vasilescu: decubit dorsal, se flecteaza si se extind mb inf cu calcaiele pe pat, mb inferior paretic
ramane in urma.
-daca mentine ortostatismul-? proba Romberg +
-mana- se examineaza pensele, forta de prehensiune.
-ADL- capacitatea de hranire, autoingrijire.
8. Prezenta atitudinilor vicioase.
-subluxatia antero-inferioara scapula-humerala la MS afectat
- MI in extensie/flexie si rotatie externa
-picior in var equin
-retractura de tendon achilean
9. Prezenta tulburarilor trofice
-edeme
-tegumente cianotice/palide
-escare (vezi mai jos)
10. Tulburari de respiratie
11. Tulburari de deglutitie
12. Tulburari sfincteriene
13. Transferuri
-in pat-clino-sezut- de observant daca mentine pozitia sezut la marginea patului ( sezut scurtat); din sezut in
OS- daca poate mentine pozitia singura sau cu ajutor.
14.Mers
-cosit- pacientul proiecteaza in lateral MI bolnav, descriind un semicerc din cauza hipotoniei de E
(cvadriceps) si a faptului ca nu poate face flexia gambei pe genunchi.
-spastic
-atacul nu se face cu calcaiul ( se face cu vf piciorului, marginea laterala, etc)
-accentuare a spasticitatii la mers la MI si/ sau MS
15. tulburari psiho-emotionale: aILxietate, depresie
-inversare ritm somn-veghe
-instabilitate emotionala (ras/ plans facil)
-agitatie psiho-motorie, iritabilitate, agresivitate, etc.

RECUPERARE

140

Recuperarea unui sechelar post A VC se bazeaza pe macanisme ce permit reorganizarea jimctionala si

structurala a materiei nervoase; ele sunt denumite generic cu termenul de neuroplasticitate.
Recperarea spontana naturala urmeaza, la majoritatea pacientilor, o secventa predictibila de miscari stereotipe.
Tabloul clinic este cel al infarctului de artera cerebrala medie (ACM):
functionalitatea membrelor inferioare se reface mai repede si aproape complet comparativ cu cea a
membrelor superioare;
tonusul se reface naintea miscarii voluntare;
controlul volitional proxima! naintea celui distal;
miscarile globale pe scheme sinergice apar naintea miscarilor specific isolate coordonate volitional.
In activitatea practica se folosesc tehnici care dirijeaza neuroplasticitatea in scopul optimizarii procesului de
refacere.
OBIECTIVELE RECUPERARII:
A.Obiectivele generale ale stadiului I
1. Ameliorarea functiilor vitale (respirator, cardiovascular, deglutitie, alimentatie)
2.Ameliorarea tulburarilor de comunicare
3.Ameliorarea statusului mental si emotional
4.Redarea unei functionalitati minimale crescand starea de constientizare a hemicorpului afectat si prezervand
functionalitatea hemicorpului sanatos
B. Obiectivele generale ale stadiului II
1. Redarea unei functionalitati care sa-i permita autoingrijirea si deplasarea
2.Ameliorarea tulburarilor de comunicare
3.Ameliorarea statusului mental si emotional
4.Terapia afectiunilor asociate pentru cresterea rezervei functionale a organismului
5. Reintegrarea sociala si familiala a pacientului
C. Obiectivele generale ale stadiului III
1. Ameliorarea si perfectionarea functionalitatii de autoingrijire si deplasare
2.Ameliorarea tulburarilor de comunicare
3.Ameliorarea statusului mental si emotional
4.Terapia afectiunilor asociate pentru cresterea rezervei functionale a organismului
5. Reintegrarea socioprofesionala si familiala a pacientului
Obiectivele KT ale stadiului I
I .reeducare respiratorie si a functiilor vitale
2.mentinerea mobilitatii articulare atat la nivelul segmentelor afectate , cat si a celor sanatoase
3. prevenirea posturilor vicioase
4. cresterea constientei asupra schemelor corporale, cresterea abilitatii de a incrucisa linia mediana a corpului
cu membrele afectate
5.ameliorarea controlului motor asupra trunchiului si centurilor, ameliorarea abilitatii functionale
6.ameliorarea tonusului muscular
Obiectivele KT ale stadiului II
I .relaxarea generala si locala la nivelul segmentelor afectate
2.combaterea spasticitatii prin facilitarea activitatii antagonistilor si inhibarea activitatii agonistilor spastici
3 .combaterea atitudinilor vicioase
4.refacerea si mentinerea mobilitatii articulare
5.refacerea controlului motor proxima! si promovarea controlului motor al articulatiilor intermediare
6.reeducarea verticalizarii si a echilibrului
7.reeducare transferuri si antrenarea fiecarei faze de mers prin promovarea unor scheme complexe de rniscare
8 .reeducarea sensibili tatii
9. reeducare deficitului cardiorespirator
IO.programe de TO adecvate pacientului
Obiectivele KT ale stadiului III
I .relaxarea generala si locala la nivelul segmentelor afectate

141

2.refacerea controlului motor distal la nivelul membrelor

3.ameliorarea vitezei de executie si ameliorarea automatismului miscarilor
4.promovarea abilitatii extremitatilor prin antrenarea atenta a fiecarei faze de mers, pentru a merge cat mai
corect si prin antrenarea prehensiunii in scopul de a utiliza oat mai bine mana in activitatile gestuale zilnice
5.reeducarea sensibilitatii
6. reeducare deficitului cardiorespirator
7.programe de TO adecvate pacientului
Interventii :
-tehnici de KT specifice (pt MS si MI)
-electrostimularea musculaturii deficitare
-stimularea electrica functionala (FES= Funtional Electric Stimlation) care poate asigura asistenta ortotica a
mainii (performarea prehensiunii) si a dorsiflexiei piciorului.
-electrostimularea declansata
-electrostimularea declansata de biofeed-back
d. Tratamentul spasticitatii.

EFECTE NGATIVE ale spasticitatii

-dificultate la mers
-dificultate in executia transferurilor
(schimbarile de pozitie)
-mentinerea posturii si a locomotiei
-ADL ( Activities of Daily living)
-igiena precara
-oboseala musculara
-spasme dureroase
-complicatii (contracturi, escare)

EFECTE BENEFICE ale spasticitatii

-mentinerea pozitiei ortostatice
-reluarea mersului

-mentinerea pozitiei trunchiului

-previne TVP
-mentine masa musculara si densitatea osoasa

Obiectivul tratarii spasticitatii este amelioarerea functionala si nu scaderea spaticitatii "per se".
Interventii in spasticitate:
1. Medicatie orala spasmolitica
2. Toxina botulnica
.).
Blocuri neurolitice
4. Agentii fizici
5. Biofeed-beck
6. Mijloace assistive
7. Chirurgie
1. Medicatia orala
Baclofen-Lioresal tb 25, 10 mg
-doze progresiv crescande de la 5 mg, se creste preogresiv cu cate 5 mg la fiecare 3-4 zile;
-derivat de acid gamaaminobutiric (GABA), cu actiune asupra m. spinarii 10-200 mg/zi
Benzodiazepinele (Diazepam, Tetrazepam- Myolastan), Diazepam 4-60 mg
Tizanidina 2-36 mg/zi
Dantrolene25-400 mg/zi
Gabapentina
Canabinoizii
Clonidina 0,05-0,4 mg/zi

142

2. Toxina botulinica
Tratament focal-se tinteste muschiul
Este captata de jonctiunea neuro-musculara si blocheaza veziculele de acetilcolina (Ach)
2 tipuri: A. Dysport, botox; B. Myoblock
Actiunea ncepe la 3-4 zile
Evaluarea se face la 10-14 zile
Durata efectului 2-3 luni
Se dozeaza corect cantitatea in functie de dimensiunile muschiului
Studiile arata ca toxina este mai eficienta dac a imediat <lupa injectare (1-2 zile) se fac electrostimulari
pe musculatura injectata)
3. Blocurile neurolitice
Anestezice locale (xilina, bupivacaine, ropivacaina, etc.)
Fenol: conc. 2-10%, cel mai frecvent 4-5%
-durata blocului: 6-12 luni
-actiune necrotizanta (face neuroliza cu distrugerea ramificatiilot mici intramusculare)
Etanol: conc. 30-50%, durata 2 luni.
Scopul blocurilor:
-diagnostic diferential spasticitate vs contractura ?!
-prognostic: blocul motor de nerv periferic cu anestezic local simuleaza rezultau! unei interventii de lunga
durata, sau foarte scumpa (poate preciza oportunitatea unei astfel de interventii chirurgicale uneori foarte
laborioase)
-blocul senzitiv poate ntrerupe cercul vicios: durere-spasticitate-durere.
-terapeutic: scade spasticitatea; creste sectorul de mobilitate; scade clonusul; previne contracturile;
amelioreaza controlul voluntar.
-nursing: faciliteaza pozitionarea pacientului; faciliteaza efectuarea igienei individuale.
NU MODIFICA GRADUL DE DEPENDENT A!
Contraindicatii: refuzul pacientului, anticoagularea, infectie regionala.
Blocuri neurolitice membrul superior:
~ Nerv musculocutan-scade spasticitatea pe flexorii cotului
:;... Nerv median-scade spasticitatea pe flexorii pumn-degete.
Blocuri neuroltice membrul inferior:
~ Obturator- scade spasticitatea adductorilor
:;... Femural- scade recurvatum
~ Sciatic (mai ales in paraplegii), scade genu flexum
J;.. Tibial-scade varul equin, suporta mai usor o orteza de glezna
Se folosesc asociat cu procedurile fizicale (nu izolat).

4. Agentii fizici
-electrostimularea musculaturii antagoniste
-caldura locala (parafina, ultrasunetul)
-kinetoterapia (stretching, TFNP, etc)
-hidrokineoterapia (HKT)
-magnetoterapia
-bio feed-back
-electrostimularea ES declansata de BF (biofeed-back) pe musculatura antagonista.
Factori de agravare a spasticitatii: escare, disfunctii vezicale/anale, durerea, contractura, infectiile, posturile
vicioase, frigul, stresul, oboseala, insomnia, etc.
a.

Reantrenarea sensibilitatii: superficiala- frecventa; profunda- rara (prezenta e1 ingreuneaza

recuperarea)
143

b. Tulburarile de comunicare:
Impact enorm asupra starii psiho-emotionale a pacientului, asupra recuprearii functionale generale.
Afazia= deficit al limbajului verbal prin leziune cerebrala (de obicei emis ferul stang), afectand toate
componentele limbajului in diferite grade: intelegerea vorbitului celor din jur, vorbirea proprie, cititul, scrisul,
calculul aritmetic. Nu trebuie confundata cu alte deficite de vorbire prin alta cauza: surditate, tulburari
mintale, tulburari neuromusculare al mecanismului vorbirii (dizartrie). Poate fi expresiva (motorie)/ recepriva/
mixta.
c. Tulburari psiho-emotionale (3 categorii, de grade diferite: minimale- medii- moderate- severe)
o Tulburari de personalitate: labilitate emotionala, iritabilitate, dependenta.
o Simptome psihiatrice: depresie, anxietate.
o Tulburari intelectuale: pierderea memoriei, incapacitatea de a face un calcul, de a aprecia situatii,
de a retine ceva nou.
Colaborarea psiholog-medic psihiatru este frecvent necesara.

Complicatii medicale
1. Vezica neuro2ena: manifestata prin incontinenta urinara, retentie urinara, combinatii; poate avea

consecinte importante: ITU, pielonefrita, hidronefroza, calculoza renala sau vezicala, dificultati de
integrare sociala.
Evaluarea mecanismului disfuntiei urinare se poate aprecia prin masurarea reziduului vezical postmictional
prin:
-cateterizare transuretrala
-ultrasonografie
-cistometrografie (CMG)- precizeaza daca exista o tulburare de stocare sau de golire a vezicii, prin disfunctie
vezicala sau uretrela.
Tratament: -tehnici comportamentale;
tehnici de neurostimulare
cateterizare
tratament medicamentos (betanechol, clonidine, prazosin, terazosin, diazepam/baclofen/dantrolene,
ADT, etc.)
2. Disfunctia intestinului gros consta m incontinenta de materii fecale (mai ales la varstm1c1 cu
semnificatie negative asupra prognosticului de recuperare), constipatie, modificari de consistenta a
scaunului, balonare.
Tratament: alimente si agenti medicamentosi care schimba consistenta materiilor fecale, stimulente colonice,
iritante colonice de contact, stimularea digitala a sfincterului anal.
3. Escarele (vezi in continuare)
4. Disfagia
Semne clinice ce sugereaza disfagia: modificarea timbrului vocii ( voce ragusita), tuse scurta dua inghitire,
afectarea reflexelor palatine si faringiene.
Tratament: tehnici compensatorii, chirurgicale.
5. Tromboza venoasa profunda
6. Tulburari de somn: inversarea ritmului circadian, apnea de somn
7. Durerea la sechelarul AVC poate avea multiple cauze:
-distrofie simpatica reflexa;
-suferinte reumatismale si posttraumatice preexistente;
-traumatisme n momentul AVC-ului (fracturi nediagnosticate, entorse, tendinite)
-subluxatie de umar, capsulita retractila;
-neuropatia diabetica sau alcoolica;
-durere de cauza centrala;

144

-spasticitate: contractura n pozitie vicioasa, spasme;

-sdr. postobstructiv venos, etc.
8. Crizele convulsive: mai frecvente la varstnici sau la cei cu hemoragie parietala sau temporala.

ESCARE
Definitie= leziune tisulara cauzata de presiune sau decubit putand afecta structuri tisulare subiacente.
Stadializare
Dupa gradul de invazie tisulara pe o scala 1-4 conform NPUAP (1989)- National Pressure Ulcer Advisory
Panel
Stadiul
I-eritem persistent pe piele intacta (nu dispare la vitropresiune)
2-ulceratie superficiala, ca o eroziune a epidermului si dermului
3-necroza tegumentului si tesutului subcutanat; se poate extinde pana la fascia subcutanata; clinic apara ca o
ulceratie adanca.
4-necroza tisulara extensiva pana la nivelul muschilor, tendoanelor, osului sau capsulei articulare (frecvent
fistule asociate)
In descrierea lor mai figureaza: suprafata, localizarea, aspectul marginilor si al tegumentului adiacent,
prezenta/tipul exudatului, semne de insanatosire.
Evaluare:
1. Clinica (adancime=stadiu, dimensiune, etc)
2. Evaluarea riscului -scale: NORTON, GOSNNEL, BRADEN.
Etiologie
I. Factori prmari: presiunea, forfecarea, frictiunea.
Presiunea: printr-o forta exterioara aplicata perpendicular pe piele la nivelul unei proeminente osoase. Sunt
necesare forte variind intre 32-480 mmHg. Combinatia intre o presiune exterioara si existenta unei
proeminente osoase favorizeaza compresiunea vaselor sangvine - hipoxemie localizata pana la necroza
tisulara. Presiuni improtante sunt frecvent determinate de proeminentele osoase. Exemplu: presiunea pe
ischion in pozitie sezanda este de aproximativ de 150-500 mmHg; aceste presiuni sunt aplicate pentru
perioade scurte de timp si sunt atenuate de miscarile corpului, permitand reperfuzia tesutului moale. Durata
necesara pentru a induce o escara nu este cunoscuta cu exactitate. Se estimeaza ca o presiune de aprox 60
mmHg aplicata timp de 1-2 ore este suficienta pentru a determina aparitia unei escare.
Se caracterizeaza prin intensitate, durata, toleranta tesutului la presiune.
Exista o relatie inversa intre durata si presiune, considerand la fel de nocive atat presiunile moderate dar si
sustinute, cat si presiunile mari cu timp scurt de aplicatie. De mentionat faptul ca tesutul muscular este mai
susceptibil la efectele presionale decat tegumentul.
Frofecarea, cu rol mai putin studiat, responsabila mai ales pentru incidenta crescuta a escarelor sacrate; se
mobilizeaza tesutul subiacent deasupra tegumentului stationar.
Frictiunea, determina de obicei leziuni superficiale (epiderm, derm). Tegumentul se mobilizeaza contra unei
suprafete de suport fixe.
2. Factori secundari: extrinseci/ intrinseci; cresc susceptibilitatea tesuturilor la o actiune a fortelor
ce determina aparitia escarelor.
-restrictie de mobilizare (AVC, SM, TVM, TCC, leziuni osteoarticulare, etc)
-nutritia- hipoalbuminemia; se recomanda dieta boagat in proteine si hidrocarbonati pentru asigurarea unei
balante azotate positive.
-varsta- prin deficitele functionale pe care le implica, modificarile n sinteza colagenului, scaderea
continutului n elastina a tesutului moale.
-umezeala/incontineneta- cu macerarea si erodarea tegumentului de catre fortele de presiune si frictiune; la
incontinenta de materii fecale se asociza si expunerea tegumentului la microorganismele si toxinele din scaun.

145

-temperatura corporala - cerinte metabolice crescute la nivelul unei arii cutanate deja compromisa din punct
de vedere al vascularizatiei.
- nivel educational, status psihosocial si cognitiv, medicatie.
-TVM , mai ales cu forme complete (scala Frankel); o functie motorie pastrata sub niveleul lezional, chiar si
nefunctionala, scade riscul aparitiei escarelor.
Localizari: oriunde exista compresii la nivelul tesutului moale, inclusiv la nivelul aplicarii ortezelor sau a
altor aparate ortopedice de imobilizare. 95 % dintre acestea se dezvolta deasupra unei proeminente osoase
predominant in jumatatea inferioara a corpului. Sacru, tuberozitatea ischiatica, trochanter mare, calcaneu, dar
si occiput (frecvent la copii), scapula, cot.
Tratament:
Profilactic
-inspectia sistematica a tegumentului (de 2 ori pe zi), mai ales a celui de la nivelul proeminentelor osoase;
-mentinerea uscata a tegumentului;
-repozitionare periodica pentru echilibrarea zonelor de hiperpresiune si distributia presiunilor pe maximum de
suprafata cutanata;
Pentru pacientii imobilizati la pat ntoarcerea lor la 2 ore in decubit dorsal, decubit ventral si
decubit lateral sang/ drept, cu mentiunea evitarii hiperpresiunii pe marele trochanter. Unii
recomanda 30 nclinare laterala. La repozitionare nu se trage, nu se taraste pacientul de-a
lungul patului. Pot aparea dificultati la pacientii cu obezitate, spasticitate, contractura, dureri,
orteze. Se ridica calcaiele deasupra planului patului. Ridicarea necorespunzatoare a capului
patului expune pacientul la forte de forfecare la nivelul sacrului.
Pentru pacientii n scaun cu rotile se tine cont de :
-pozitionare corespunzatoare pentru a asigura o suprafata maxima de suport;
-"suporturile pentru picioare" (foot plates) astfel localizate incat sa evite presiunea la nivelul tuberozitatii
ischiatice repartizand presiunea de sprijin la nivelul coapselor;
-sa se evite hiperpresiunile la nivelul de contact al dispozitivelor laterale care asigura stabilitatea pacientului
in scaun;
-schimbarea periodica a greutatii de pe punctele de sprijin prin inclinari antero-posterioare si laterale; cand
pacientul invata sa se ridice singur timp de 15 secunde la fiecare 30 de minute.
- folosirea unor suprafete de suport adecvate: saltele, paturi cu continut variabil (spuma, gel, apa, aer
fluidizat); trebuie sa asigure o presiune inferioara celei de 32 mmHg, nivel considerat mai putin susceptibil de
a provoca o plaga de presiune; pot fi statice (stationare), actioneaza redistribuind presiunea (ex: saltelele cu
spuma poliuretanica cu densitati diferite sau cu perne cu continut variabil: gel, apa, aer); dinamice care
utilizeaza o sursa de energie pentru a dirija ciclic aerul in canalele din interiorul saltelei.
Curativ
-curatarea escarei- se recomanda ser fiziologic cu presiune de irigatie suficienta astfel incat sa asigure
curatirea fara sa traumatizeze leziunea;
-substantele antiseptice de tip povidone-iodine, acid acetic, peroxide de hidrogen, pot avea efecte nocive;
-curatarea escarei se face la fiecare schimbare de pansament;
-pansarea -pansamente adezive transparente de poliuretan, hidrocoloizi, hidrogen, spume, spray lubrifiant,
calciu alginate,' exudate absorbers".

ESCARA INFECTATA
-se recomanda cultura fluidului obtinut prin punctie cu ac sau biopsie;
-<lupa 2-4 saptamani de tratament corect, persistenta exudatului sau lipsa vindecarii necesita antibiotic topic
timp de 2 saptamani (pentru Gram pozitivi, Gram negativi si anaerobi);
-diagnosticul osteomielitei: biopsie osoasa, metode neinvazive tip CT, RMN mai rar utilizate; combinatie de
3 teste: nr leucocite+VHS+Rgrafie cu valoare predictiva de 69% cand toate cele 3 teste sunt pozitive;
-bacteriemie, septicemia- antiboterapie sistemica.

146

ESCARA NECROTICA necesita debridare enzimatica, mecanica, chirurgicala.

Terapii fizica le

-whirlpool
-fototerapie (ultraviolet, lumina polarizata)
-ultrasunet
-electrostimulare
-laser
Tratament chirurgical

Complicatiile

-infectioase: endocardita, meningita, artrita septica, abcese profunde, osteomielita, bacteriemie, celulita
-calcificari heterotopice
-fistule
-pseudoanevrisme
-carcinom cu celule scuamoase
-amiloidoza
-complicatii ale tratamentului: iod toxicitate, hipoacuzie (aminoglicozide topic).

24. Sechele dupa traumatisme cranio-cerebrale si tumori craniene

Def:

totalitatea fenomenelor clinice si/sau paraclinice rezultate din actiunea unui agent traumatic

extern asupra cutiei craniene si a continutului acesteia.

Clasificare:
1. Functie de criteriul anatomic: TCC inchis/ deschis/ fracturi ale bazei de craniu
2. Functie de criteriul clinic:
-traumatisme faciale: determina cicatrici, problem functionale de dinamica a artic temporomandibulare, dentare, de masticatie; recuperarea se face ca in cazul paraliziilor faciale.
-traumatisme cranio-cerebrale: pot fi :a) leziuni ale cutiei craniene: bolta craniana- fracturi
simple (+/- complicatii- hematoame extradurale); ale bazei craniului: multiple complicatii b)
leziuni ale substantei cerebrale: determina perturbari grave neurologice: tulburari psihointelectuale, neurologice: hemiplegii, sindr pyramidal, cerebelor, extrapyramidal; tulburari
ortopedice; tulburari sfincteriene.
3. Functie de intensitatea agresiunii si a modului de aplicare se poate dezvolta:
Comotia: pierderea tranzitorie a starii de constienta, rpin implcarea formatiunii reticulate a
trunchiului cerebral, fiin considerate o pierdere momentana a functiei de vigilenta cauzata de
depolarizarea brutala a neuronilor component; dureaza < 12h (mai putin de 1 min); afectarea
neurologica este reversibila <lupa cateva ore-7zile.
Contuzia: alterarea sau pierderea starii de constienta si instalarea semnelor neurologice de
focar; dureaza > 24h. Traumatismul provoaca o necroza a tesutului cerebral in punctul in care
socul are effect maxim, la care se adauga participarea factorului vascular prin aparitia de
hemoragi arteriale, hemoragii venoase, hematoame, VD, tulburari biochimice, edem cerebral.
Partial reversibila. Leziunile constituite au character evolutiv. Refacerea spontana a fuctiilor
147

neurologice se realizeaza in fazele initiale, in grade variate in primele 6 luni. Dupa 1-2 ani
recuperarea e mediocra.
Dilacerarea: determina distructia structurilor cerebrale si hemorgie intracerebrala si subdurala
sau epidurala; se insoteste de HIC si are prognostic functional rezervat.
Evaluarea pacientului cu TCC
~ Criterii de prognostic:
-varsta
-durata si profunzimea comei
-durata amneziei pottraumatice.
~ Profunzimea comei: scala Glasgow
Raspuns verbal (V)
Raspuns motor (M)
Raspuns ocular (E)
V 1= fara raspuns
M 1= fara raspuns
E 1= fara raspuns
V2= sunete
E2= r. coular la stimuli M2= postura de extensie
durerosi
V3= cuvinte
E3= raspuns la stimuli verbali M3= postura de flexie
V 4= confuzie
E4=
raspuns/activitate M4= reactive de aparare
spontana
M5= raspuns orientat <lupa V 5= orientat
stimul
M6= raspunde la comenzi
Scor: <8 - afectare severa
9-12 - afectare moderata
13-15- afectare minora
:S 8- se instaleaza coma.
Evaluarea neuro-psihologica:
-7 functiile verbale si limbajul => existenta afaziei, capacitatii de a vorbi, de a scrie, calcula, citi,
raspunde la intrebari simple.
-70TS
-7 concentrarea si memoria
-7felxibilitatea gandirii, capacitatii de gandire
-7functiile motorii: miscarile globale, gesture, examinare analitica pentru MI si MS
-->rezolvarea/ corectia ortopedico-chirurgicala a sechelelor
Clasificare TCC:
A) TCC benign (comotia):
-supraveghere neruololgica
-fara tulburari vegetative sau neurologice
-rar interventii de recuperare.
B) TCC sever:- corespunde hematomului operat NCH; +/- coma cu durata de pana la cateva
saptamani; necesita recuperare
C) TCC grav:
-coma si tulburari vegetative majore, prognostic vital
-daca depaseste prima saptamana (cand mortalitatea este foarte crescuta) se intra in faza de coma
cronica-7 complicatii majore; necesita recuperare.
Recuperarea TCC
148

Obiectivele se stabilesc pe termen scurt si pe termen lung si mediu. Se urmareste sa aiba finalitate
functionala in functie si de abilitatea si participarea pacientului.
A. TCC benign
-poate antrena sechele tardive: sindromul post comotie al TCC manifestat prin: cefalee, vertij,
astenie fizica si psihica, anxietate, iritabilitate, tulburari de memorie, tulburari de somn.
-se actioneaza pec ale psihologica pentru a scadea dramatismul situatiei.
-obiective: 1. Prevenirea sechelelor; 2. Actiune rapida de la instalare.
-tratament:
a) medicamentos: antialgice, sedative, anxiolitice.
b) masaj decontracturant, sedative
c) ET antialgica
d) metode de relaxare: Jacobson
e) MDF continuu 100 Hz, 20 min
f) KT: ex de echilibru, ex de constientizare a schemei corporale si de functionaliate
g) reintegrare socio-profesionala: TO si terapie de grup, jocuri, psihoterapie.
B+C. TCC sever+ grav
-ambele trec prin faza de coma
-trezirea este progresiva
-recuperarea este progresiva
-TCC grave se recupereaza greu si prezinta sechele importante s diverse.
Tratamentul de recuperare prezinta 4 principii:
1. reeducare cat mai precoce: din primele zile, perseverenta, durata lunga;
2. necesita bilant de echipa, repetat regulat;
3. dificultate motorie mare;
4. recuperarea strans legata de reinsertia sociala.
Recuperarea prezinta 3 faze:
a) Faza de coma- durata imprevizibila
-obiectiv: evitarea complicatiilor ortopedice, respiratorii, cutanate.
-metodologie:
Mobilizari passive zilnic de 2 ori/zi:
-pentru toate articulatiile in toate planurile
-tehnica Bobath
-mobilizari lente, usoare, mai ales in sens opus atitudinii distonice
-cranio-caudal
-daca apare hypertonia~ stop KT !!!
Posturari: gips/atele- pentru retracturi, pentru inhibitia spasticitatii (Bobath)
Tractiuni: suspendare temporara/continua
Preventia si ngrijirea escarelor: saltele, repozitionari, supraveghere puncte de presmne,
masaj, frectii cu alcool
Masaj: circulatoriu gamba si pozitionarea antidecliva a picioarelor; profilaxia TVP
Respirator: ventilatie asistata si traheostoma~aspirare frecventa, modificare aer si inhalatii
cu aerosoli.
b )Faza de trezire:
Obiective:- reinvatarea schemelor corporale distruse pentru repersonalizare
149

Metodologie:
-ingrijire: asigurarea unui mediu favorabil bogat in stimul, trezire progresiva
-schimbari si variatii ale pozitiilor
-reeducarea deglutitiei si respiratiei (dranaj postural, ventilatie asistata, stimularea expectoriatiei si
tusei)
-stimulare prin auz, vorbire, vedere
-stimulare olfactiva, gustative, tactila si afectiva
.
.
-mcarcare progresiva.
c) Faza de recuperare:
Obiective:
l .reeducare neuro-musculara
2.preventia/corectia deformarilor
3.ameliorarea durerii si a contracturilor
4.constientizarea schemei corporale
5.reeducarea si readaptarea functionala si socio-profesionala
6.suport psihologic si logopedie
7 .corectia deformarilor, intarzierilor in consolifare a fracturilor, redori, AND, osificari heterotope,
fenomene de capsulita retractila.
8.corectarea tulburarilor associate: senzoriale (vizuale, olfactive, auditive), de limbaj (afazie,
dizartrie, intelectuale, mnezice, comportamentale (lentoare, agitatie, regresie, etc), psihice (angoasa,
culpabilitate, descurajare).
Metodologie:
-posturare corecta
-mobilizari passive, pasivo-active, active in pat
-stratching
-HKT- mobilizari in apa (36 grd) cu incarcare progresiva
-masaj- decontracturant MB, spate si tendoane retracturate.
-termoterapie si ULS- jonctiunea muschi-tendon pentru retracturi
-ET: excitomotorie si antialgica
-relaxare prin meloterapie
- ES pentru musculature deficitara
-reeducare functionala pentru: exercitii de constientizare a miscarii in spatiu, reactii de mentinere a
capului si trunchiului, reactii de protectie la cadere, TFNP
-ergoterapie si TO
-psihoterapie si logopedie
-readaptare la mediul familial, extern, professional
Plan de reabilitare TCC
I.PREVENIREA COMPLICATIILOR
1. Ap. respirator: infectii, bronhopneumonii prin igiena riguroasa, mentinerea canulei traheale si
traheostomei, mobilizari si tapotari
2. Ap. Cardio-vascular: combaterea hT A-7ciorapi elastici, a troboflebitelor, TVP si TEP cu Clexane
si ciorapi elastici
3. Ap reno-urinar: infectii, fistule, litiaza reno-vezicala, hidronefroza prin igiena riguroasa, sonda si
hidratare corespunzatoare
4. Ap. Digestive: ulcerul de stress si hemoragia digestive -7 IPP
5. Escare
150

6. Ap osteo-articular: anchiloze, retracturi musculo-tendinoase si ligamentare, deformari articulare,

osificari heterotope, osteoporoza, ONACF.
7. Frisoane sau febra de tip central
8. Complicatii neurologice: convulsii, spasticitate, hidrocefalia st ancefalita, dementa, durerea
neuropata, psihoze endogene.
lL NURSING DE REABILITARE
a. inspectia tegumentelor si schimbarea pozitiei pacientului la 2-3 ore, igiena personala riguroasa
b. mobilizari passive si pozitii antideclive pentru preventia edemelor
c. posturare corecta
d. manevre de drenaj bronsic
e. asistarea evacuarii urinei pri monatre de cateter fix si training vesical
f. alimentarea- pe sonda naso-gastrica
g. verticalizarea progrsiva si reeducare echilibrului postural
h. reeducare transferuri
i. invatarea si asistarea gesturilor pentru ADL
j. initierea miscarilor truncate.
I/I. POSTURAREA Sf MOBILIZAREA
-pentru prevenirea complicatiilor
IV. PROGRAM F/ZICAL-KINETIC RECUPERATOR
PENTRU PACIETUL IMOBILIZAT LA PAT
-posturare corectoare antidecliva
-mobilizari passive si passive asistate
-mobilizari active pentru pacientii cu leziuni incomplete
-mobilizare cu rezistenta
-exercitii de respiratie
-masaj pentru stimularea tranzitului intestinal si exercitii de pompaj arterial
PACIENTUL VERTICALIZAT
-verticalizare progresiva
-transferuri pat/fotoliu rulant
PROGRAM LA SALA DE KT
-constientizarea schemei corporale si a pozitiei corpului in oglinda
-ameliorare transferuri
-initiere mers intre bare paralele, apoi cu spirjin unipodal
-ex pentru reeducarea gestualitatii uzuale pentru ADL
-TO si ergoterapie
V. MANAGEJlfENTUL SPASTICITATII
-se va corela cu obiectivele recuperarii
-va urmari: ameliorarea deficientelor functionale, facilitarea exercitiilor fizioterapie si strategiilor de
reabilitare, cresterea comfortului (scaderea durerii si imbunatatirea somnului), pregatirea terenului
pentru ortezare, prevenirea si terapia complicatiilor-7 retracturi si spasme musculare.
-tratament
a.spasticitate generalizata: Baclofen, Dantrolen, Tizanidina, Benzodiazepine; tratament de
recuparare: KT si fizio
b. spasticitate regional: Baclofen injectat intratecal; tehnici NCH (neurotomii partiale selective);
tehnici de recuparare
i51

c. spasticitate focala: injectare neurotoxina botulinica; blocaj neuro-muscular rin injectare de alcool,
fenol 3%; neurotomii partiale selective; tehnici de recuperare.
VI. MANAGEMENTUL DECONDJTJONARJ/ PS/HO-AFECTIVE SJ VEGETATIVE
-starilor cognitive, tulburarilor de limbaj, tulburari de deglutitie, tulburari vezicale.

Tumori cerebrale
Clasificare:
a. benigne- cele mai frecvente;
b. maligne- 1% din totalul tumorilor nou aparute
a'. primitive- cele mai frecvente sunt glioamele;
b'. secundare (metastaze)- mai frecvente decat cele primitive.
Functie de topografie: ~ situate subtentorial si 2/3 situate supratentorial.
Tipuri histologice de tumori cerebrale:
l .Glioamele: cele mai frecvente tumori
-sunt alcatuite din mai multe tipuri de cellule~denumirea tumorii este <lupa tipul celulei
preponderate: astrocitom, ependimom, meduloblastom, glioblastoma, spongioblastom; apar la orice
varsta.
2. Meningioame: punct de plecare arahnoida
- intre 20-45 de ani
- tumori beigne
-nu infiltreaza parenchimul cerebral dar se dezvolta in vecinatatea sinusurilor venoase fiind foarte
vascularizate, determinand astfel o rezectie dificila si incomplete.
3. Adenoame hipofizare si paraselare:
-determina tulburari endocrine si tulburari ale campului visual (hemianopsie homonima)
4. Neurinomul de acustic:
-se dezvolta la nivelul unghiului ponto-cerebelos
-tratament chirurgical efficient daca este instituit precoce
5. Metastaze cerebrale:
-se realizeaza pe cale hematogena sau limfatica
-se dezvolta cu predilectie in substanta cenusie si alba
-cele mai frecvente neoplasme care dau MTS cerebrale sunt: bronho-pulmonar, san, ovar, melanoma,
gastro-intestinal si ura-genital.
6. Alte tipuri de tumori: vasculare, anevrisme, abcese, tuberculoame, granuloame luetice,
granuloamele corpilor straini.
7. Procese pseudo- tumorale: determina HIC
-sunt de natura inflamatorie: chiste arahnoidiene, ocluzia inflamatorie a pedunculului lui Sylvius,
arahnoidita de fosa posterioara.

Tablou clinic:
Tumorile cerebrale se manifesta prin urmatoarele caracteristici:
Progresia subacuta a unui defici neurologic focal
Convulsii
Afectare neurologice non-focala.
Tumorile metastatice determina si manifestari sistemice: anorexie si scadere poanderala.
152

Sindromul neurologic focal apare din cauza efectului de masa al tumorii si al edemului peritumoral.
In functie de localizare se pot identifica:
SINDROMUL DE LOB FRONTAL
o Tulburari psihice: agitatie psiho-motorie, tulburari de memorie, confusie, euforie, neatentie
o Epilpsie: criza grand mal sau crize focale Jacksoniene
o Afazie si agafie
o Pareza de n facial
O Daca afecteaza aria motorie a lobului frontal: pareze si paralizii la nivelul hemifetei si MB de

partea opusa leziunii, spasticitate si reflexe patologice

O Daca afecteaza partea posterioara a girusului frontal superior: tulburari sfincteriene:
incontineneta pentru urina si materii fecale.
SINDROMUL DE LOB PARIETAL
Crize Jacksoniene sensitive si tulburari de sensibilitate prin afectarea discriminarii tactie,
asomatognozie, tulburari ale sensib gustative de partea opusa a limbii
Apraxia ideomotorie si ideatorie
Apraxia de imbracare
Tulburari trofice: atrofii musculare MS si mai ales distal: eminenta tenara si hipotenara.
Tulburari de echilibru de tip cerebelos, determinate mai ales de tulburarile de sensibilitate
profunda
Halucinatii kinestezice: falsa senzatie de miscare a unui segment
Hemianopsie homonima laterala
SINDROMUL DE LOB TEMPORAL
>- Tulburari de limbaj: afazie Wernicke: surditate verbala, afazie amnestica, confabulatie.
>- Tulburari auditive: halucinatii auditive: zgomote, pocnituri, vajaituri, piese musicale
>- Tulburari olfactive: hipo-/anosmie, halucinatii olfactive
> Epilepsie temporala: tulburari paroxistice psiho-senzitive, motori, vegetative din care
predomina afectarea psihica
>- Tulburari psihice: memorie, comportament, emotivitate
Y Tulburari vestibulare: sindrom Menieriform, crize giratorii, senzatie de plutire in aer, etc
>- Halucinatii vizuale: elementare: stele, puncta, lumini sau complexe: secvente alb-negru sau
colorate
SINDROMUL DE LOB OCCIPITAL
Tulburari de camp visual: hemianopsie homonima laterala de partea opusa leziunii
Hemipareza controlaterala
Tulburari cerebeloase: tulb de echilibru nesistematizate.
Tratament:
l. Chirurgical: rezectie + radioterapie
2. Medicamentos: anticonvulsivant, mannitol, corticosteroizi, diuretice.
3. Recuperare:
Obiective: a. recuperarea tulburarilor psihice-7psihoterapie
b. Recuperarea tulb de limbaj-7 logopedie
c. Recuperarea deficitului motor si senzitiv
-posturare
-mobilizari active/ passive
-TFNP
153

-reeducarea mersului
-reeducarea tulburarilor de echilibru.

25. Sechele dupa leziuni medulare (tetra si parapareze).

Totalitatea fenomenelor clinice si paraclinice care rezulta prin actiunea unui agent traumatic extern
asupra coloanei vertebrale si a continutului acestuia. Maduva spinarii se ntinde de la decusatia piramidala, pana
la nivelul L2 , de unde se continua cu filum terminale.
Etiologia leziunilor medulare :
-85%posttraumatice
-atraumatice(carcinom,mielite,ischemie,SM)
TVM:
-direct/indirect
-inchise/ deschise
-mecanism de producere-hiperfl exie, compresie,hi perextensi e, torsiune ,forfecare
Anatomie patologica :
I .Leziuni rahidiene :
-mielice-cu interesarea canalului rahidian
-amielice=>fara semne neurologice
2.Leziune vertebro-disco-ligamentara=fractura arc/corp vertebral
Leziune meningo-medulo-radicular=edem medular,contuzie medulara,dilacerare medulara
3.Leziuni asociate :
-fracturi
-pierdere de cunostinta
-TCC
-pneumo-hemotorax
-leziuni de plex brahial/nervi periferici
Sindroamele de sectiune medulara: completa-sub nivelul leziunii functia motorie si senzitiva complet
pierdute ;fenomene de automatism medular
-incompleta-sub nivelul leziunii functia senzitiva si/sau motorie e partial pierduta ;deficitul neurologic e
variabil
A.Leziunea completa
Sindroame de sectiune completa (totala) a maduvei spinarii.
Tetraplegie-7 leziuni deasupra C5 deteriorarea/pierderea functiei motorii+senzitive la nivelul segmentului
cervical al maduvei datorita unor leziuni a elementelor neurale de canal medular
Paraplegie-? leziune sub D2 -pierderea functiei motorii+senzitiva la segmentul toracic=lombar=sacrat
ale MS datorita unor leziuni a elementelor neurale ale canalului medular
B.Leziunea incompleta
-conservarea partiala a functiei senzitive si/sau motorii sub nivel neurologic, incluzand si segmentul
sacrat cel mai de jos-nivel S4-S5 (senzatia sacrata -sesizarea contractiei voluntare a sfincterului anal
extern la examenul digital.)
Zona de prezervare partiala-apare in cazul leziunii complete-se refora la acele dermatoame si miotoame
situate caudal fata de nivelul neurologic si care raman partial inervate.
Din punct de vedere lezional,traumatismul determina o ntrerupere a functiei medulare,de gravitate
variabila si evolutii diferite :
a. Comotia medulara-abolirea temporara a functiei medulare, fara substrat anatomo-patologic specific,cu
remisie completa
154

b. Contuzia medulara-modificari anatomo-patologice variate, urmate de compromiterea functiei partiale

sau totale a maduvei=>sechele posttarumatice
c. Compresia medulara :
-acuta-sdr de compresie medulo-radicular partial sau total, brusc, posttraumatic
-progresiv=>instalare lenta a sd de compresie medulo-radicular, secundar unor traumatisme neglijate
-tardiv=> secundar unui traumatism neglijat unde cel mai frecvent s-a dezvoltat calus vicios sau stenoza
de canal rahidian progresiva
d. Dilacerari medulare- preinta ca substrat lezional al transsectiunii medulare ireversibila si invalidanta
mai ales <lupa fracturi/luxatii vertebrale toracale sau toraco-lombare.

Tablou clinic
A.Sindroame neurologice totale :
1. Sidrom de sectiune fiziologica completa :
-faza I- socul spinal
-faza II- activitate motorie in flexie
-faza III- activitate reflexa progresiva in extensie
2. Transsectiune completa- mielopatia transversa
B.Sindroame neurologice partiale :
l .sd Brown-Sequard= hemisectiune medulara
2.Sd medular central
3.sdr radiculo- medular acut
4.sd neurologice particulare

C.Sd radiculare-sd cozii de cal

A.1.Sd. de sectiune completa

Evolueaza in 3 stadii :
Soc medular
Automatism medular- activitate motorie in flexie
Activitate reflexa progresiva in extensie
I.socul spinal : apare imediat <lupa leziune si dureaza pana la 6-8 saptamni
manifestari datorita diaschizisului dintre maduva supralezionala si maduva
sublezionala
b.
tetraplegie sau paraplegie flasca cu areflexie osteotendinoasa, cu anestezie sub
leziune, cu reflex Babinski prezent, retentie de urina, cu elimiare prin preaplin, retentie de materii fecale)
c.
caracterizata prin inhibitie medulara totala instalata acut prin ntreruperea
conductibilitatii medulare; toate functiile medulare sunt suprimate (motor, senz, vegetativ, trofic)
d.
durere locala spontana accentuata de miscare + palpare
e.
tulb motorii : deasupra T2 tetraplegie, sub T2 - paraplegie flasca
f.
atonie intestinala
g.
tulburari vegetative : manifestari pulmonare, digestive, vasomotorii, termoreglare
a.

2.faza de activitate motorie in flexie-automatism medular : de la 3-8 saptamani <lupa traumatism

-paralizia reziduala pana la 6 luni-1 an
reflexe vegetative sfincteriene,
durere radiculara la nivelul leziunii
automatism medular cu reflexe de tripla flexie, ROT exagerate
in leziuni usoare : tetra I parapareza spastica, reflexe de mers, Babinski, clonus, hiperreflectivitate
OT, se reinstaleaza motilitatea si sensibilitatea.
persista tulburarile trofice + edeme MI
3.faza de activitate reflexa progresiva n extensie
Depopulare neuronala la nivelul segmentului medular sublezional.

155

rezumat : soc medular = para I tetraplegie flasca

traumatism medular = para tetraplegie spastica -7 para I tetrapareza
topografic :
deasupra C 5 tetraplegie
c6 = de la umar
C1= cot-7
Cs-D1 = mana-?
D2 = paraplegie
L1-L2 =paraplegie
L3-L4= sindrom de neuron motor periferic
Sub S2 = tulburari sfincteriene.

A.2. Transectiunea completa - mielopatia transversa

Caracteristici :
Pierderea functiei motorii voluntare ;
Pierderea tuturor formelor de sensibilitate sub nivelul lezional.
Cauze:
Intreruperea anatomica a maduvei spinarii ;
Intreruperea functionala a maduvei spinarii de cauza compresiva sau iritativa
Se asociaza frecvent cu socul spinal.
Daca dupa perioada de soc spinal nu apare nici o ameliorare, paralizia motorie si pierderile senzitive sub
nivelul lezional vor fi permanente si se vor instala spasticitatea, hiperreflectivitatea si golirea reflexa a

vu.

In faza cronica = escare, spasme, pozitia in flexie, probleme urinare.

B.1. Sindromul de bemisectiune medulara (Brown--Sequard)

Apare in compresia medulara cervico-toracica
Analog cu hemisectiunea medulara, deficitul e sub leziune
Leziunea unilaterala medulara intereseaza decusatiile cordoanelor : tulburari de sensibilitate pe o parte,
paralizii pe cealalta parte.
Fenomene neurologice de partea leziunii : anestezie, cu hiperestezie, sdr. Piramidal prin leziuni
fasciculare cortico-spinale incrucisate, tulb de sensibilitate profunda (afectarea focarelor Goll si Burdach
=prima se altereaza sensibilitatea vibratorie, urmata de simtul altitudinii= impotenta functionala),
fenomene vasomotorii (intreruperea fibrelor vasoconstrictoare= initial hiperemie apoi cianoza),
hemiplegie (deasupra lui C 5), monoplegie crurala (sub D2).
Fenomene neurologice de partea opusa leziunii : tulburari de sensibilitate superficiala (lezarea fasc
spinotalamic= banda de anestezie superficiala - sensibilitatea termoalgica), disociatie termoalgezica.

B.2. Sd medular central = sd centromedular cervical

- tetrapareza predom. brahiala, manifestare accentuata distal ;
- tulburare de sensibilitate termoalgica + tactila de intensitate variabila ;
- tulburari sfincteriene - retentie urinara ;
- apare la pac. cu stenoza de canal vertebral congenital sau dobandit prin artroza discala cu pierderea
elasticitatii ligamentului galben ;
- remisiunea simptomatologiei e gradata, fara interventie chirurgicala - repaus la pat + imobilizare in
guler moale ;
- ordinea disparitiei simptomatologiei : corectarea semnelor neurologice de tip motor la MI, tulb
sfincteriene, tulb motorii MS.
B.3. Sd radiculo-medular acut
- apare dupa un traumatism direct asupra maduvei spinarii + radacina, in special la nivelul CVC :
tetraplegie + hipoestezie + hipoanalgezie sublezionala ;
- prezente sensib. profunda proprioceptiva, tulb. de tip radicular;
- tablou clinic de hernie discala prin afectarea zonei cervico-toracale.
156

B.4. Sd. Neurologice particulare

Sd medular anterior : determinat de infarct in teritoriul med vase al a. vertebrale ; artera poate fi cu
ocluzie sau comprimata ; tablou clinic : paraplegie + tulb termoalgice + sensib tactila + mioartrokinetica
pastrata; se rezolva prin interventie chirurgicala
Sd medular posterior : rar, determina dureri, parestezii
Sd de con medular: la niv. jonctiunii dorso-lombare, anestezie in perineu, retentie urinara, paralizie
flasca a MI importante, absenta durerii

C. Sd de coada de cal

>
>>-

Lez la nivel Ll - L2 (HDL inalta, fractura, luxatie);

Clinic : anestezie in sa, disfunctii sfincteriene, durere radiculara, deficite motorii in functie de radacina
afectata
Superior : L1 - L4 - paralizia m flexori ai coapsei, anestezie fata ant coapsa + gamba, reflexe rotuliene
abolite
Mijlociu : LS - S 1 - S2 : paralizia m coapsei + gamba, pot exista tulb sfincteriene ;
Inferior : S2 - SS : rad sacrococcigiana, tulburare de sensibilitate in sa, tulburari sfincteriene + genitale.
Examen neurologic = scala ASIA
Notarea este similar scalei Fraokel, din care deriv. Aceast scal se bazeaz pe utilizarea scornlui motor
ASIA determinat la nivelul muchilor-cheie pentru cuantificarea deficitului motor. Evaluarea senzitiv se face
ca i n cazul scalei Fraokel prin testarea sensibilitii tactile i dureroase n punctele cheie ale fiecrui
dermatomer.
A =leziune neurologic complet - fr funcie neurologic motorie
sau senzitiv sub nivelul lezional (inclusiv sacral inferior S3-S5);
B =leziune neurologic incomplet senzitiv - se pstreaz funcie senzitiv, inclusiv n segmentele sacrale
inferioare, dar fr funcie motorie prezervat la mai mult de trei niveluri de oricare parte a corpului sub
nivelul lezional;
C =leziune neurologic incomplet motor - se pstreaz i funcie motorie sub nivelul lezional, dar mai
mult de jumtate dintre muchii-cheie sub nivelul lezional au scor motor mai mic de 3;
D = leziune neurologic incomplet motor - funcia motorie este prezervat sub nivelul lezional i cel
puin jumtate din muchii-cheie de sub nivelul lezional au scomri motorii peste 3;
E =normal clinic.
Pentru a clasifica deficitul motor ca fiind C sau O, respectiv leziune neurologic incomplet motor, trebuie
s existe fie contracie voluntar a sfincterului anal extern, fie prezervare sacral a sensibilitii cu pstrarea
funciei motorii la mai mult de trei niveluri sub nivelul neurologic lezional.
Avantaje: utilizare clinic facil, fiind o scal majoritar sintetic de evaluare global cuantificare mai
precis a gradului funciei motorii restante.

Complicatii TVM
Respiratorii- cauzeaza cel mai frecvent decesul. Management :drenaj de postura, tuse asistata ;
gimnastica respiratorie
Complicatii cardio-vasculare. Management :stimulare electrica, cicloergometru/ciorapi elastici
hTA - verticalizare progresiva, ciorapi elastici, posturare antidecliva a MI
TVP : angiomat, ACO
Calcificari heterotope
Osteoporoza si fracturi patologice
Disreflexia autonoma : urgenta medicala, o complicatie cu potential letal. Intalnita la pacienti cu TVM
cu nivel neurologic lezional situat deasupra mielomerului T6. Caracterizat prin ascensiune paroxistica a
valorilor TA ca urmare a descarcarilor neinhibate, dezechilibrate a neuromediatorilor simpatici
adrenergici, consecutiv actiunii unor numerosi factori precipitanti. Tablou clinic : cefalee severa,
bradicardie, HTA, congestie nazala, anxietate, dispnee, frison.
Deasupra nivelului lezional : transpiratii profuze, eritem

157

Sub nivelul lezional :extremitati reci, piloerectia

Contractii ale vezicii urinare si intestinului gros
Stimuli declansatori : distensia vezicii urinare, escare, spasticitate, dilatatia colonului, infectii urinare sau
cutanate, osificare heterotope
Tratament : pozitie sezand-scaderea TA ; depistare si eliminare stimul ; cateterizarea vezicii urinare ;
farmacologic : nifedipin 1O mg ; nitroglicerina sublingual
Concluzii : sublezional predomina fenomene de tip simpatic si supralezional fenomene compensatorii de
tip parasimpatic ; cel mai bun tratament e reprezentat de profilaxie.

Durerea
Spasticitatea
Escarele
Managementul vezicii urinare

I.Evaluarea completa initiala va cuprinde:

Anamneza
Bilant articular
Bilant muscular-scala ASIA
Testarea sensibilitatii-scala ASIA
Evaluarea tonusului muscular=> spasticitatea Ashworth
Evaluarea tegumentelor
Evaluarea clonusului
Evaluarea spasmelor=> scala Penn
Evaluarea gradului de dependenta= scala FIM
Controlul unitar
Evaluarea calitatii vietii

Recuperarea pacientului tetra/paraplegic

Managementul complicatiilor TVM

I.PREVENIREA COMPLICATIILOR

1. Ap. respirator: infectii, bronhopneumonii prin igiena riguroasa, mentinerea canulei traheale si traheostomei,
mobilizari si tapotari.
2. Ap. Cardio-vascular: combaterea hTA 7ciorapi elastici, a troboflebitelor, TVP si TEP cu Clexane si ciorapi
elastici, sare, cofeina.
-ES musculatura MI si musculatura abdominala
-contractii izometrice ale MS la pacientul paraplegic
-masa de verticalizare
3. Ap reno-urinar: infectii, fistule, litiaza reno-vezicala, hidronefroza prin igiena riguroasa, sonda si hidratare
corespunzatoare. Managementul vezicii urinare:
Teste de urodinamie pt determinarea tipului de vezica
Stimulare electrica transcutanata: curent sinusoidal, durata impulsului 200 ms, durata pauzei 1000ms, 1=15-20
mA, Y=50 Hz, 15'
Stimularea transcutana a nervului tibial posterior
CIF= efect excitomotor- 10 Hz, decontracturant=l2-35 Hz, excitant pe musculatura neteda 12-35 Hz
4. Ap. Digestiv: ulcerul de stress si hemoragia digestive 7 IPP
5. Escare:
Profilaxia prin ngrijirea riguroasa a tegumentelor,evitarea presiunii prelungite n dreptul proeminentelor
osoase
Posturarea corecta a pacientului cu ntoarcerea periodica
Evitarea presiunilor in fotoliul rulant
Lenjerie de pat uscata, curata

158

Haine fara cute, pliuri

Se interzice aplicarea in frison de sticle cu apa fierbinte- determina arsuri
Tratament: modificarea permanenta a pozitiei, suport nutritional; curatarea escarei debridare/pensare;
managementul infectiilor prin curatare corespunzatoare; pansament cu agenti antimicrobieni-argint; tratament
chirurgical-decapare+reparatie chirurgicala
FKT: ES musculatura gluteale-imbunatateste troficitatea si tonusul in zona+creste vascularizatia locala
Stimulare electrica cu curenti de joasa frecventa-electrozi plasati in vecinatatea escarei: CDD=MF+DF
accelereaza vindecarea
Lumina polarizata, Laser
Nu se administreaza tratament FKT pe escare infectate
6. Ap osteo-articular: anchiloze, retracturi musculo-tendinoase si ligamentare, deformari articulare,
osteoporoza, ONACF. In primele 4 luni de imobilizare scadere rapida a DMO. Tratament:mobilizare precoce,
verticalizare, ES, bifosfonati.
7. Calcificari heterotope: depunerea de os nou in vecinatatea unei articulatii. Clinic: edem, cresterea
temperaturii locale, eritem, scadere ROM.
Localizare: genunchi ,sold, cot, umar.
Complicatii: escare, compresie de nervi periferici.
Tratament:streatching, AINS, bifosfonati, chirurgie
8. Siringomielia: mielopatie degenerativa ascendenta sau descendenta caracterizata prin formarea unei
cavitati secundare in maduva spinarii
Dureri in brate, uneori surde
Senzatia de arsura sau junghi asociata precoce cu disociere senzoriala
La tetraplegici- pierderea senzatiei termo- algice la nivelul fetei si fruntii, nu si sensibiltatea dureroasa si
profunda vibratorie.
9.Durerea
l O.Spasticitatea
-este unul dintre caracteristicile sdr de NMC
-mecanismele principale implicate in spasticitate: modificarea muschiului; noi colaterale neuronale la nivel
spinal; exagerarea reflexelor spinale care nu mai sunt modulate la nivel superior
-caracteristici: predomina in general la nivelul muschilor flexori ai MS si extensori MI
-in cazul persistentei hipertoniei se pot instala retractii musculo-tendinoase
-cedeaza in ~ lama de briceag= ; este elastica
-se accentueaza cu ocazia miscarilor voluntare
-cedeaza cu repetarea miscarilor pasive succesive
-detennina posturi caracteristice: MS: brat in ADD + rot int; antebrat m semiflexie+ pronatie; mana m
semiflexie; police in ADD
MI: extensia genunchi, picior equin
-evaluare=>scala Ashworth
-se va corela cu obiectivele recuperarii
-va unnari: ameliorarea deficientelor functionale, facilitarea exercitiilor fizioterapie si strategiilor de
reabilitare, cresterea comfortului (scaderea durerii si imbunatatirea somnului), pregatirea terenului pentru
ortezare, prevenirea si terapia complicatiilor~ retracturi si spasme musculare.
-tratament
a.spasticitate generalizata: Baclofen, Dantrolen, Tizanidina, Benzodiazepine; tratament de recuparare: KT si
fizio
b.spasticitate regionala: Baclofen injectat intratecal; tehnici NCH (neurotomii partiale selective); tehnici de
recuperare
c.spasticitate focala: injectare neurotoxina botulinica; blocaj neuro-muscular rin injectare de alcool, fenol 3%;
neurotomii partiale selective; tehnici de recuperare.

159

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Jfijloace de recuperare TV/11

ES muschilor denervati cu curenti de joasa frecventa rectangulari
ES prin impulsuri rectangulare de joasa frecventa de tip Hufschmidt-despasticizant
TENS rol antialgic
USC-pulsatile
MDF-despasticizant/miorelexant-continuu lOOHz 20'
CIF-trat VU neurogene
Laser, lumina polarizata-escare

PROGRAM FIZ/CAL-KINETIC RECUPERA TOR

Tratamentul fizical-kinetic si recuperator.
Determinarea unor obiective bine definite in functie de nivelul lezional al fiecarui pacient
Obiective:
Managementul complicatiilor/evitarea acestora
Combaterea durerii
Reeducare motorie
Reeducare senzitiva/sensibilitatii
Reeducarea vezicii/intestinului
Reeducare respiratorie
Prevenirea deformarilor+atitudinilor vicioase
Mentinerea amplitudinii de miscare a articulatiilor
Mentinerea unui tonus muscular cat mai echilibrat
Cresterea progresiva a fortei musculare si a rezistentei a muschilor
partial/total inervate
Reeducarea transferului/ortostatismului
Ameliorarea calitatii vietii
Este foarte importanta educarea apartinatorului in legatura cu escare, pozitii vicioase, redori articulare ;
tromboflebite, probleme psiho-emotionale.
Program propriu-zis de KT :
Mobilizari pentru mentinerea ROM
Exercitii pentru facilitarea controlului motor
Mobilizare in pat
Exercitii la marginea patului,sezand la margine
Transferuri
Ortostatism-balans in ortostatism
Mers
Folosirea de mijloace asistive :orteze,scaun rulant,mers bare paralele,carja/baston/cadru
Terapia ocupationala
a)paraplegie :
Adaptarea mediului/locului de munca la restant functional al pacientului
Reorientarea vocationala/reinvatarea abilitatilor profesionale
Exercitii privind tehnica de imbracare+efectuare ADL
Transferuri
Reintegrare sociala
b)tetraplegie
Evitarea pozitiilor vicioase/pastrarea mobilitatii
Folosirea ortezelor de repaus/dinamice ce asista pacientul in diferite activitati
Exersarea pensei grosiere
Adaptarea instrumentelor pt scris/mancat
Exersarea ADL-pe cat posibil
Discutii privind reintegrarea socio-profesionala
Alegerea corecta a scaunului rulant
160

Recuperarea motorie depinde de sediul leziunii :

Cervical inferior 7 se poate recupera membrul superior : mancat, pieptanat, barbierit,
scris, imbracat si dezbracat fara ajutor, transferul din asezat in decubit si invers, trecerea din pat in fotoliu
rulant
Dorsal nalt si mediu 7 membrul superior + deplasarea autonoma in fotoliu rulant, mers
pendular cu sprijin auxiliar in carje pe distante scurte
Dorsal inferior +lombar inalt7 membrul superior + mers dependent de orteze
Ameliorarea calitatii vietii : prevenirea si tratarea escarelor, osteoporoza de inactivitate, tulburari
sfincteriene (retentie, sondare, incontinenta), combaterea tulburarilor de tranzit cu predominanta
constipatiei, combaterea durerii, rezolvarea chirurgicala a osificarilor heterotope, prevenirea si
tratamentul disreflexiei autonome, combaterea retracturilor musculoligamentare

Recuperarea paraplegicului (Kiss)

Recuperarea functionala se realizeaza in functie de stadiul evolutiv.

In stadiul I de soc medular :Deficit motor complet, musculature flasca ingrijirea bolnavului la pat : prevenirea escarelor, si
tromboembolilor, drenaj bronsic, mobilizare pasiva repetata din 2 in 2 ore, in amplitudine completa a
tuturor segmentelor membrelor , posturare in pat.
Posturarea are 2 obiective :
I .evitarea retracturilor cu instalarea atitudinilor vicioase si
2.evitarea escarelor ;
Mentinere si promovare ROM prin mobilizari articulare pasive, mobilizari lente, ample cu blandete,
progresive, distal=>proximal-trunchi ;
ln stadiul U, se adauga ca obiectiv : mentinerea pozitiei asezat fara sprijin (exercitii de stabilizare a
trunchiului) si verticalizare progresiva

tonifiere muse tren superior si stabilizatoare trunchi-dupa iesirea din std I ;miscari active ample, ex
izometrie cu rezistenta (gantere,mingi medicinale,elastice) ;diag Kabat- MS ;TFNP; exercitii de tonifiere
a marelui dorsal
tonifierea si ameliorarea mobilitatii controlate a trunchiului inferior
modificarea pozitiei in pat-rostogolire
exercitii respiratorii
readaptarea la verticalizare-masa de verticalizare
nceperea mobilizarii pasivo-active si activ ajustate ale mb inf-fara gravitatie(suspendare) si in HKT
Rezumat .;;ducarea paraplegicului in pat :Posturarc-Mobihzare pasiva-:\:lobilizarc activa <lupa icsire:i din
std !
Stadiul III obiective:
invatarea transferului clinostatism-sezut
mobilizari pasive lente ample, blande, dinspre distal-proxima!, apare spasticitatea care devine din ce in ce
mai manifesta
exercitii pasive de ntindere- declansarea strech-reflex care amelioreaza spasticitatea
mobilizari active :cresterea FM la nivelul MS
constientizarea exercitiilor de promovare a activitatii musculaturii MI
educare transfer pat- fotoliu rulant, deplasare cu fotoliul rulant (mijloace : posturari,
masaj, tonifierea trunchiului, gimnastica corectoare. )-pregatirea pentru ortostatism si mers
Stadiul !V:

161

Reeducarea ortostatismului si a mersului ortezat sau nu, mers intre bare paralele, mers cu
carje.Daca musculatura abdominala si sacrolombara e slaba se adauga corset ortopedic de sustinere.
Modalitate : mobilizare pasiva, posturare, kineto respirator, prezervarea mobilitatii
articulare, kineto de tonifiere si forta musculara.
Atentie la hipotensiunea ortostatica la ncercarea de verticalizare
Inainte de renceperea reeducarii ortostatismului, testul Guttman =pacientul sta n
pozitie sezanda fara sprijin, ochii inchisi si bratele ntinse nainte.
se ncepe cu exercitii de mers intre bare paralele in schema urmatoare :

exersarea echibrului : mai intai se ridica o mana de pe bara, alternativ,

apoi se ridica ambele

se ridica corpul cu sprijin pe ambele brate fixate pe bare

se ridica un picior, se duce nainte, se readuce la loc

aplecari laterale, rotatii de trunchi, slabind progresiv sprijinul pe brate

se ncepe mersul

Mersul cu carj e :
1.
Mers alternant :
o
in 4 timpi : carja stg -7 picior dr -7carja dr-7 picior stg. (mai stabil ai 3 puncte
de sprijin pe sol)
o
In 2 timpi : carja stg +picior dr ; carja dr +picior stg.
2.
Mers tarat :se avanseaza cu carjele , ambele concomitent sau pe rand, apoi se tarasc
picioarele
3.
Mers pendular : ambele carje inainte-7prin balans ambele mb inf sunt aruncate inintea
carjelor , picioarele desprinzandu-se de sol

Membrul
superior
Membrul
superior

C3/

cs
C6

C7

C8/Tl
Trunchi
Trunchi

Afectarea diafragmului= detresa respiratorie

C4

T4
T6
TlO

Membrul inferior
Membrul
L4
inferior
LS
Sl

Deficit senz/motor fata interna brat

Abolirea reflexului bicioital
Deficit senz/motor fata externa ante-brat +degete
112
Abolirea reflexului stylo-radial
Deficit senz/motor fata posterioara a AB
Abolirea reflexului tricipital
Deficit senz/motor fata interna AB +degete 314
Abolirea reflexului cubito-pronator I !! CBH
Nivel senzitiv= mamelons
Nivel senzitiv= xyohoide
Nivel senzitiv= ombilic
Abolirea reflexului rotulian
Deficit senz/motor fata posterioara si fata interna
a piciorului
Deficit senz/motor planta si fata externa a
piciorului
Abolirea reflexului achilean

162

26. MIELOPATII
Acute si subacute :
A.Sindroame compresive - cauze :
1. tumori : primitive sau metastatice, extradurale sau intradurale ( intra sau extramedulare)
2. abces epidural
3 .hemoragii intramedulare, subarahnoidiene sau epidurale : traumatisme, punctii, hemoragii
intratumorale, malformatii arteriovenoase, coagulopatii
4. hernia de disc
5.Cushing iatrogen
6.parazitoze
7. gome sifilitice
8. anevrisme erozive de aorta
9.afectiuni hematologice ,granulomatoza
1O.afectiuni reumatismale : PR, spondilita
I I .traumatisme

B.Sindrottme necompresive -cauze :

I .Mielopatia neoplazica noncompresiva : metastaze intramedulare, mielopatia postradica, mielopatia
paraneoplazica
2.Mielopatia inflamatorie : mielita acuta infectioasa, mielita transversa, mielopatii necrotice progresive
Mielita infectioasa cauze :
virusuri :poliovirus, virusul varicelozosterian, virusul HTLVl ( parapareza spastica tropicala), HIV,
citomegalovirus, virusul encefalitei epidemice, coxackie
bacterii : exp. treponema palidum, streptococ, stafilococ, gonococ, colibacili, salmonella (fb tifoida),
bacil Koch
-paraziti : schistosoma mansoni, toxoplasma
3 .Mielopatia toxica
4.Arahnoidita
5. Infarctul maduvei spinarii, malformatii arteriovenoase
Cronice:
3. artroza, stenoza de canal vertebral
4. mielopatii degenerative si ereditare : ataxia Friedrich, parapareza spastica familiala (boala StrumpelLorrain), SLA, degenerescenta cerebeloasa corticala cu ataxie si atrofie olivopontocerebeloasa
5. carenta de vitamina Bl2
6. siringomielia - cauze :
idiopatica
congenitala
secundara : traumatism, tumora primitiva intramedulara, necroza centromedulara, hematoame
necrozate, malformatii ( exp. malformatia Arnold Chiari, mielomeningocel, imperforatia orificiului
Magendie, sd. Dandy Walker)
5.tabes

163

Recunoasterea nivelului lezional:

Membrul
superior
Membrul
superior

C3/
C4

Afectarea diafragmului= detresa respiratorie

cs

Deficit senz/motor fata interna brat

Abolirea reflexului bicipital
Deficit senz/motor fata externa ante-brat +degete

C6

1/2

C7
C8/Tl
Trunchi
Trunchi

T4
T6
TlO

Membrul inferior
Membrul
L4
inferior
LS
Sl

Abolirea reflexului stylo-radial

Deficit senz/motor fata posterioara a AB
Abolirea reflexului tricipital
Deficit senz/motor fata interna AB +degete 3/4
Abolirea reflexului cubito-pronator I !! CBH
Nivel senzitiv= mamelons
Nivel senzitiv= xyphoide
Nivel senzitiv= ombilic
Abolirea reflexului rotulian
Deficit senz/motor fata posterioara si fata interna
a piciorului
Deficit senz/motor planta si fata externa a
piciorului
Abolirea reflexului achilean

Efectele leziunilor medulare in functie de localizare

Efecte posibile
Localizarea leziunii
Paralizie respiratorie
Deasupra lui CS
Tetraplegie
La nivelul C4 sau desupra pana la CS
Paralizia MI, abd si flexia bratelor imposibile
Intre CS-C6
Abolirea reflexului bicipital
Paralizia MI, pumn, mana fara afectarea miscarilor
Intre C6-C7
umerilor si flexiei cotului
ROT bicipital abolit
Intre C7-C8
Paralizia MI
Paralizia MI, sindrom Claude-Bernard-Homer :
Intre C8-TI
constrictie pupilara si ptoza palpebrala, anhidroza
faciala

164

Intre Tll -7 Ll
Intra Ll-SS

Paralizia MI de la sold injos (parapareza)

Sindrom de coada de cal : abolirea completa a
controlului sfincterian pentru urina si fecale.

CLASIFICARE ETIOLOGICA
:1. Sindroame medulare vasculare :
&.._Hemoragii medulare (hematorahis) :
a. Intramedulare (hematomielia)= hemoragie dezvoltata in interiorul MS (mai ales
substanta cenusie).
Poate fi:
-primitiva : traumatisme directe (caderi pe spate, lovire cu obeicte), traumatisme indirecte ( elongatie,
patologie obstetricala), anomalii vasculare preexistente si traumatisme minore, efort.
-secundara : rara : infectii-variola, varicela, meningomielita.
Clinic : sindrom lezional : -atrofie rnielopatica
-disociatie siringo-mielica
-abolirea ROT
-tulburari trofice cutanate ;
sindrom sublezional :- deficite motorii piramidale
-tulburari sfincteriene.
Tratament:
-forma acuta : anticoagulante, laminetcomii+ aspiratia hematomului.
-sechele : recuperare pareze/paralizii.
Extramedulare :
1) Epidurala : cauze : traumatisme, boli de sistem, b. de sange.
Clinic: sdr. de compresiune medulara extrinseca.
2) Subdurala : dureri radiculare recurente
3) Subarahnoidiana : rara- b. de sange, malformatii vase. spinale rupte,
accidente de punctie lombara.
B.Sdr. Ischemice medulare
Etiologie: obstructia vaselor mari, malformatii Ao congenitale, complicatii ale chirurgiei aortice, interventii
toracice, rar : sifilis, emboli.
Clinic:
-acut : fenomene medulare : paralizie flasca, ROT abolite, Babinski prezent, tulburari senzitive, tulb.
sfincteriene.
fenomene extramedulare : frisoane, lipotimii, greata, vertij, sincopa, obnubilare.
-cronic : a) ale substantei cenusii: atrofii musculare predominant distale, ROT abolite sau scazute, EMG=
denervare
b) piramidale si spinotalamice : pareze, spasme, ROT vii, Babinski prezent, parestezii, dureri.
Tratament:
-F. acuta (cui fara AVC hemoragic):- anticoagulant: Heparina 200-400 mg, apoi trombostop.,
vasodilatatoare, neurotrofice.
- prevenirea escarelor (prin masaj si mobilizare), infectiilor urinare,
reeducarea rniscarii.
-F. cronica: tt. cauzal, VD, neurotrofice, anabolizante, tt. modificarilor vertebrale, ATS, lues.
b.

2. Sdr. Medulare infectioase :

Etiologie:- virale : poliomielita, b. eruptive, b. neeruptive.
- bacteriene : stafilococ, streptococ, gonococ, colibacili, lues, TBC, malarie, bruceloza.
- alergice: postvaccinoterapie- la 9-12 zile de la vaccinare.
Forme clinice :

165

Mielita transversa : cervicala : tatraplegie, tulburari respiratorii (lezare n. frenic); cervico-dorsala:

sdr. Claude Bernard Homer (C8-Tl2); dorso-lombara si lombara: paraplegie flasca si sdr. de coada
de cal.
Mielita difuza- tulburari motorii, senzitive nesistematizate ;
Mielita localizata: - sdr. de hemisectiune medulara Brown-Sequard :a) sindrom lezional (de
aceeasi parte cu leziunea) -anestezie si hiperestezie dureroasa, paralizie flasca si areflexie OT ; b)
sindrom sublezional (de aceeasi parte cu Iezi unea) - sindrom piramidal=hemiplegie (>C5) sau
monoplegie crurala (<Tl2), tulburari de sensibilitate profunda constienta; de partea opusa leziuniitulburari de sensibilitate superficiala cu disociatie termo-algezica de la nivelul lezional injos.
Tratament:
l) Igieno-dietetic: supraveghere tegumente si mucoase, masuri de preventie escare, supraveghere fot.
sfincteriene.
2) Etiologic : Atb cf. antibiogramei.
3) Patogenic : combaterea: sdr. inflamator, edematos, alergic, proceselor de degenerescenta, ACTH,
cortizon, vitamina B.
4) Simptomatic: tulb. respiratorii (tratament reanimare, medicatie analeptica), febra- antipiretice.
5) Recuperare: m. pasive: evitarea escarelor, redorilor articulare, atitudinilor vicioase, retracturilor, etc ;
masaj; spasticitate: miorelaxante, Mydocalm, KT pasiva si activa.
3.Afectiuni medulare amiotrofice degenerative :
=leziuni degenerative ale neuronilor motori din MS si/ sau trunchiului cerebral.
Etiologie : a. genetice, neuroinfectii, intoxicatii cu metale grele, f. traumatici, vasculari.
b.Atrofia spinala infantila
c.Atrofia spinala cronica pseudomiopatica
d.SLA (BNMC+ NMP).
4. Malformatu congenitale ale MS si coloanei vertebrale : siringomielia
Definitie : cavitate plina cu lichid la nivelul MS sau trunchiului cerebral.
Cauze : anomalii ale jonctiunii cranio-cervicale (malformatie Chiari), traumatisme medulare, tumori
medulare.
Tablou clinic : debut insidios
-determina sindrom centro-medular(in special substanta cenusie), cu afectarea tracturilor spinotalamice
incrucisate
-slabiciune musculara si atrofie musculara
-fasciculatii si ROT vii MS
-tulburari de sensibilitate dureroasa si termica (NU tactila superficiala, prfunda si vibratorie)
-in timp apare parapareza spastica a MI
-deficitul motor poate fi asimetric
-vertij, tulburari de sensibilitate la nivelul fetei, atrofie linguala, dizartrie, disfagie, disfonie.
5. Scleroze combinate :
d. Sdr. Neuroanemic din anemia Biermer
e. Paraplegia pelagroasa
f. Ataxia Friederich
g. Paraplegia spasmodica Strumple-Lorrain
h. Endoataxia cerebeloasa Pierre Charie
6.Compresiuni medulare :
Etiologie: a) factori extrarahidieni: tumori mediatinale, anevrism de Ao, b. cardio-pulmonare care det
mecanisme vasculare compresive asuora MS.
b )factori rahidieni : tumori vertebrale benigne (osteom, hemangiom, condrom) si maligne
primitive (sarcom), sau secundare ( MTS san, prostata, etc) ;Traumatisme ;Inflamatori: morb
Pott, osteomielita vertebrala, parazitari (chist hidatic vertebral)
c)factori intrarahdieni: extramedulari :- tumori- (meningioame, neurinoame, glioame,
sarcoame), procese inflamatorii (epidurite, arahnoidite), parazitari (chist hidatic); intramedulari :tumori (glioame ependimare).
7.TVM:
-directe :- deschise( - leziuni grave) sau nchise.
-indirecte : mecanice : telescopare, hiperextensie, hiperflexie.
Substrat patologic: se produc leziuni vertebrale disco-ligamentare (corp vertebral, arc neural,
leziuni mixte) sau leziuni meningo-medulo-radiculare.

166

EXAMENE PARACLINICE :
-RX cervicala,
-Scintigrafie osoasa
-Ex. LCR
-CT
-RMN
-mielografie
-angiografie spinala (pentru MA V).

MIEl.OPATIA CERYICAI.A
Etiopatogenie :- discogena: compresiunea MS prin HD mai ales la niv C5-C6, C6-C7.
-spondilogena (vretebrala) : compresiunea MS prin calcificarea lig. longitudinl posterior,
inelului fibros, osteofite anterioare, posterioare.
Tablou clinic : simptomatologie de tip transvers cronic- progresiva care determina :
-parapareze/ tetrapareze spastice fara simptomatologie senzitiva
-tulburari sfincterine (rar).
-deficite radiculare in caz de existenta a stenozelor foraminale.
Examen local obiectiv : pozitia nclinata a capului
-limitarea miscarilor in coloana cervicala
-ROT vii
Forme clinice :
Mielpatja cervicartrozica :
Simptomatologia apare progresiv cu manifestari iritative de tip algii cu traiect radicular in MB superioare si
parestezii.
Caracteristic : bilateralitatea si exagerarea nocturna a simptomaologiei.
Examen clinic : zone de hipoestezie suspendata, ROT vii, fasciculatii, astereognozie.
-Mb inferioare : dificultate la mers, sindrom piramidal frust.
Clasificare :-forma radiculo-medulara
-forma piramidala pura
-pseudoscleroza laterala amiotrofica
-pseudosiringomielia
-forma cu manifestari Brown-Sequard.
Frecvent se asociaza cu un canal medular ngust.
Paraclinic : Rx, IRM mielografie functionala (F, E).

Tratament de recuperare.
Variaza in functie de stadiul, gravitatea, vechimea leziunilor.
Qbjectjye:
I.Combaterea durerii si a inflamatiei
2.Protectia medulara
3 .Ameliorarea staticii si dinamicii vertebrale
4.Recuperarea eventualelor deficite motorii
5.Educarea pacientului si a familiei sale

I.Tratament igieno-dietetic :
Mentinerea greutatii ideale
Evitarea alimentelor si a bauturilor cu efect neurotoxic
Evitarea frigului si umezelii
Evitarea miscarilor ample (mai ales E)
2.Tratament medicamentos:
AINS, AIS, +/- antialgice, +/- miorelaxante.
Neurotrofice
Vasodilatatoare.

167

3.Tratament fizical-kinetic :
Posturare=pozitie de repaus functionala +/ - mijloace externe ajutatoare (dispozitiv Schauz-mai ales noaptea)
Fizica) :
Termoterpie intensa : generala (baie de plante) sau locala
Efect : incalzirea structurilor musculo-conjunctive.
-Unde scurte cu electrozi flexibili
-Ultrasunet
-Parafina
Electroterapie antialgica :
-C.G
-CDD
-C. trabert
-TENS
-US
-CIF
Electrostimulare : dupa calcularea curbei I/t si dupa testarea pragului de sensibilitate.
-in paralizii:- c. trapezoidali, c. exponentiali.
-in pareze usoare: CDD- muschiul intre 2 electrozi; RS =5' apoi PS =5', inversare poli RS= 5', PS= 5' ( 20'
in total).
-nainte si dupa CDD-galvanizare longitudinala, CIF biolar pentru gimnastica musculara ( excitator : manual
20p/sec, 20'si manual 20p/sec 10', spectru 10-0 p/sec ).
Masaj : trofic : paralombar, la nivelul membrelor (pentru muschii deficitari) ; conjunctiv : lig interspinos,
apof.spinoase; transversal (Cyryaux)- muschii paravertebrali contractati.
Kinetoterapie
Obiective:
-mobilizarea coloanei
-tonifiere/ relaxare musculatura ( spasticitate)
-ex. pentru musculatura deficitara
-tractiuni in ax.
HKT- la bazin
Tratament balnear : KT profilaxia secundara.

168

27.AFECTIUNI ALE UNITATII MOTORII

Distrofii congenitale progresive :
Distrofia Duchenne
Distrofia Becker
Distrofia miotonica
Distrofia musculara facioscapulohumerala
Distrofia centurilor
Distrofia oculofaringee
Distrofia musculara congenitala
Miopatii distale
Miopatii congenitale :
Boala central core
Miopatia nemalinica
Miopatia centronucleara
Boli ale metabolismului energetic al muschiului
Tulburari ale metabolismului glicogenului si al glicolizei
Tulburari ale metabolismului lipidic
Miopatii mitocondriale
Miopatii endocrine si metabolice
Miopatii toxice
MIASTENIA GRAVIS
-boala neuromusculara caracterizata prin deficit motor si fatigabilitate musculara
- diminuarea numarului de receptori de acetilcolina disponibili la nivelul jonctiunii neuromuscuare,
datorita uni proces autoimun mediat de autoanticorpi anti receptori de acetilcolina
-este caracterizata printr-o diminuare a numarului de receptori disponibili pe membrana
postsinaptica musculara
-mecanismele ce sunt la originea raspunsului autoimun nu sunt elucidate
-timusul este hiperplazie la 65% dintre pacienti, la 10% au tumori timice
- MG apare la orice varsta, incidenta maxima Ia femei tinere si barbati intre 50-60 ani ; sex ratio
femei/barbati 3/2
-evolueaza in exacerbari si remisiuni, rar exista remisiuni complete sau permanente
-bolile sistemice, infectiile pot accentua slabiciunea miastenica sau pot declansa crizele miastenice
Clinic:
-slabiciune si oboseala musculara, accentuata de activitati repetitive si ameliorata de somn si repaus
-afectare mm cranieni : ai pleoapelor, mm oculomotori : diplopie, ptoza palpebrala
-deficit motor facial - apare o grimasa cand pacientul surade
-defici motor la nivelul mm masticatori, voce nazonata, tulburari de vorbire, de deglutitie
-afectare muschi somatici : deficit la nivelul membrelor, mai ales proxima!, poate fi si asimetric
-ROT normale, fara tulburari de sensibilitate
-Criza miastenica : precedata de o agravare a starii preexistente si aparitia tulb respiratorii cu
dispnee, hipercapnie cu cianoza si hipoxemie. Anxietatea, hipersudoratia, hipertermia, contracturile
si tremuraturile membrelor pot preceda un colaps cu exitus in 2/3 din cazuri.
-Criza colinergica (din cauza supradozarii anticolinesterazicelor)-paralizie respiratorie brutala,
uneori asociata cu hTA si coma ; semne de supradozaj : fasciculatii, greturi, varsaturi, diaree,
colici, hipersalivatie, sudoratie,lacrimare, paloare, mioza, bradicardie.
Diagnostic :
I.Testul la anticolinesterazice (medicamente ce inhiba colinesteraza) :
- edrofonium (tensilon) admin iv - actiune rapida 30s care dureaza~ 5 min ; daca exista o
ameliorare certa , testul este pozitiv
- neostigmina administrat oral ; timp de actiune mai lung
169

2. Electrodiagnostic - stimulare nervoasa repetitiva la nivelul nervilor muschilor cu deficit clinic

sau grupele musculare proximale si se inregistreaza potentialele de actiune la nivelul muschilor : PA
diminuate
3. anticorpi antireceptori de acetilcolina
Diagnostic diferential :
A.sd. miastenie indus de medicamente :D penicilamina, procainamida, aminoglicozide
B. sd Eaton Lambert
C. astenie nervoasa
D. hipertiroidie
E. botulism
F. oftalmoplegia externa progresiva
G. tumori intracraniene care comprima n. oculomotor
MG se poate asocia cu : timoame, hipertiroidie, boli autoimune
Tratament:
I .medicamentos : anticolinesterazice(piridostigmina, neostigmina), corticoterapie, imunosupresoare(
azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida)
2.timectomie : 85% dintre pacienti se amelioreaza <lupa timectomie; are beneficiu mai ales pe termen
lung ; se practica in servicii specializate in astfel de interventii ; indicatie principala la toti pacientii intre
varsta pubertatii si cel putin 55 de ani, cu MG forma generalizata
3.plasmafereza
BOALA NEURONULUI MOTOR
Scleroza laterala amiotrofica este forma cea mai frecventa
apare la persoane peste 50 ani, barbatii sunt mai afectati decat femeile
cele mai multe cazuri sunt sporadice, aproximativ 10% din cazuri sunt ereditare
pierdere progresiva de motoneuroni corticali, din TC si din coamele anterioare ale MS, tipic
motoneuronii centrali si periferici
apare o denervare cu atrofie secundara a muschilor
fenomenul de degenerescenta retrograda - atingere neuronala distala cu evolutie centripeta
moartea neuronala este selectiva : fara afectare senzoriala, fara afectare a structurilor implicate in
functiile intelectuale ; selectivitate si motorie :neuronii implicati in motricitatea oculara raman
indemni, la fel neuronii PS ai maduvei sacrale care inerveaza sfincterele urinare si rectal
Clinic:
-slabiciune, fatigatibilitate, crampe musculare, atrofie musculara
-Caracteristic : fasciculatii musculare
- debut asimetric, apoi devine simetrica si cu evolutie centripeta
-ROT vii, spasticitate, semn Babinski prezent sau absent
-fara tulburari sfincteriene sau de sensibilitate
-sd pseudobulbar cu instabilitate emotionala , plans si ras facil ; dizartrie
-functii intelectuale pastrate
-deces la 50% din pacienti la 3-5 ani de la debut
Diagnostic pozitiv :
-clinic
-IRM , mielografie cervicala , EMG aspect de denervare
(RX cervical normal, punctia LCR normala, biopsie musculara normala)
Diagnostic diferential :
A. leziuni structurale : tumori parasagitale sau de gaura occipitala, artroza cervicala, siringomielie,
malformatie arteriovenoasa
B. infectii bacteriene, virale
C. intoxicatii , agenti fizici : iradiere cu raze X, soc electric, toxice (Pb, Al, alte metale),
medicamente (fenitoina, stricnina)
D. boli autoimune : hematologice

E. poliradiculopatia autoimuna
F. paraneoplaziile : paraneoplazia carcinomatoasa, limfoame
170

G. metabolice : hipoglicemie, hiperparatiroidie, hipertiroidie, carenta B 12, malabsortie

H. tulburari biochimice ereditare

AMIOTROFIA SPINALA
-afectare de neuron motor periferic, fara afectare de motoneuroni corticali
-apare la varste mai tinere, evolueaza mai lent si mai progresiv
-are transmitere frecvent ereditara
Amiotrofia spinala infantila( de tip I) : apare din perioada antenatala, miscarile fetale sunt diminuate, nou
nascutii sunt hipotoni si G mai mica la nastere, ROT abolite ; atingreea musculara este rapid progresiva ,
deces in primul an de viata
Amiotrofia spinala cronica a copilului ( de tip II)
Amiotrofia spinala juvenila ( de tip III) : apare tardiv in copilarie, evolutie lenta ; afecteaza tipic
musculatura trunchiului si mm. proximala a membrelor; dg diferential fata de o distrofie musculara
progresiva se face prin EMG si biopsie musculara
Sindromul Fazio Londe afecteaza mai aled motoneuronii din TC
Amiotrofia spinala a adultului (de tip IV)
Tratament de recuperare :
KT este importanta-tonifieri musculare
-chiar daca nu se obtin rezultate spaectaculoase, are rol in cresterea tonusului psihic.

28.Boala Parkinson.
Este o maladie neurodegenerativa idiopatica, familiala.
Leziunea se localizeaza in paleostriat si locus niger, unde au loc pierderi importante de neuroni
dopaminergici.
Corpii Leroy sunt markeri importanti ai boli Parkinson (incluziuni neuronale citoplasmatice, eozinofile
care contin a nucleina)
Etiologie
Factori genetici
Factori toxici (factori favorizanti): pesticide, erbicide
Fiziopatogenie
Dopamina mediaza transmisia impulsurilor din nucleii cenusii la talamus.
Dopamina nu traverseaza bariera hemato-encefalica
In Parkinson degenerescenta neuronilor din locus niger ce dau nastere caii dopaminergice ,duc la
scaderea concentratiei de Dopamina
Exista cale dopaminergica, neuroni dopaminergici ce fac legatura intre locus niger si striat, neuroni ce
secreta dopamina, cu efect inhibitor asupra neuronilor colinergici din striat.
Scaderea dopaminei duce la cresterea efectelor cholinergice, manifestate in Parkinson : akinezie=
pierderea capacitatii de miscare/ intarzierea in initierea ei, bradikinezie= lentoarea miscarii

Clinic
Sdr. hiperton-hipokinetic, debut asimetric, unilateral sau bilateral
I. Tremorul parkinsonian : in general la nivelul extremitatiilor, mai rar la nivelul limbii, mentonului,
aproape niciodata la nivelul capului
o Mb superior (semnul numararii banilor)
pronatie supinatie la antebrat

flexie/ extensie la degete

171

 abductie/ adductie police

o mai rar- Mb inferior - flexia/ extensia piciorului
Tremorul apare in repaus, cu frecvanta de 4-7 c/s, este accentuat de emotii, oboseala,
calcule efectuate mental .Dispare in timpul somnului . Cu timpul , apare si tremor
intentional
2. Hipertonia extrapiramidala - egal distribuita pe flexori si extensori
Plastica, rigida,omogena
Se accentueaza cu oboseala si cu miscarile efectuate in membrul controlateral
Semnul rotii dintate, semnul Noica
intereseaza toate grupele musculare
Reflexe de postura exagerate
Tendinta de proiectare a corpului in retropulsie
Alterarea probei marionetelor
Kinezie paradoxala
Deformari ale mainii
o Mana scriitorului
o Mana pseudoreumatismala
o Mana de fakir
3. Akinezie/ hipokinezie - reprezinat pierderea capacitatii de executare automata a miscarilor sau
intarzierea in initierea ei
Facies inexpresiv (figura de ceara)- dispare expresivitatea fetei
Lentoare n miscari si gesturi (bradikinezie), gesturi, bradilalie, bradipsihie
Bradi sau hipokinezie, rigiditate musculara,fenomene de blocaj motor freezing
Mers cu pasi mici, trunchiul aplecat nainte (alearga dupa propriul centru de greutate=
festinatie ), dificultati in a demara mersul ; mers cu viteza variabila, cu fenomene de
freezing si caderi frecvente
In timpul mersului se pierde balansul membrelor superioare
In timpul activitatiilor motorii poate apare un blocaj motor responsabil de cadere
(akinezie brusca), dar cu pastrarea reflexelor de protectie fara ranire grava ulteriora
In ortostatism are o postura de semn de ntrebare.
Alte semne clinice : hipersialoree, hipersudoratie sebacee, micrografie, disfagie,
disestezii, crampe musculare
Tratament medicamentos:
L-dopa (strabate bariera hemato-encefalica spre deosebire de dopamina) :
LEVODOPA= gold standard in terapia BP.
=precursor metabolic al dopaminei, obtinut prin decarboxilarea dopaminei. Efecte : scade rigiditatea, tremorul
si bradikinezia
CARBIDOPA + LEVODOP A= ST ALEVO
BENZERAZIDA + LEVODOP A= MADOP AR
Complicatii ale tretamentului cu L-dopa :
> Diskinezii
> Wearing -off -7 aparitia simptomelor nainte de urmatoarea doza
> Fenomene on-off
Y Freezing
>- On-on sau delay-on -7 administram continua direct in intestin: DUO-DOPA
Agonisti dopaminergici :
-determina o stimulare dopaminergica continua ; creste eliberarea de dopamina in fanta sinaptica ; inhiba
receptorii dopaminergici.
-ex : BROMOCRIPTINA, RAPINIROL (REQUIP), PRAMIPEXOL (MIRAPEXIN)
- se adm in stadii precoce, in monoterapie ( 1-2 ani) ; permite suplimentarea cu L-dopa, efect potential
neuroprotector ; NU se adm pacientilor > 65-70 de ani-7 determina halucinatii , somnolenta.
-ef.secundare : greata, varsturi, hT A, psihoze.

Inhibitori de MAO, in stadiul de debut scade degradarea L-dopa

-SELEGININA 5 mg + Levodopa -7 la varstnici.
172

-ef secundare : insomnie, h TA,

AMANTDINA= VIREGYT 100 mg
-singurul medicament pentru pacientii cu diszkinezie (complicatie motorie a L-dopa)
-nu se ntrerupe brusc.
Anticolinergice : ROMP ARKIN
-pentru tremorul de repaus
-CI pac varstnici-7 risc crescut de dementa.

Tratament chirurgical
-talamotomia : reduce tremorul
-palidotomia: reduce cele 3 simptome principale (tremorul, rigiditatea, akinezia)
-chirurgia ablativa : DBP ( deep brain stimulation)- in nucleul subtalamic
-indicatii : pacienti responsivi la L-dopa
-pacienti tineri
-pacienti fara tulburari psihice.
-efecte secundare : tulburari psihice, infectii, hemoragii, etc.
Tratament fizical :
se face pentru conservarea cat mai mult timp a functiilor motorii si mentinerea autonomiei
bolnavului timp cat mai indelungat
Tratamentul fizica! se alege in functie de forma clinica si de gravitatea deficitului functional.
Kinetoterapia are rol esential in recuperare. Se aplica atat membrelor, cat si coloanei (cu accent
pe coloana cervicala) , utilizand tehnici pasive si active. Exercitiile active trebuie sa fie ritmate si se fac
la nivelul tuturor articulatiilor.
Programul de recuperare functionala cuprinde obligatoriu : mentinerea ortostatismului, exersarea
mersului, reeducare transferuri, exersare si crestere abilitate pentru membrele superioare.
Exista o postura specifica bolnavului parkinsonian : capul si trunchiul flectate anterior, flexuro genunchi
si sold, mers cu pasi mici fara balansul mainilor, reflexe de redresare pierdute.
>- In perioada "on" cand bolnavul este intr-o forma motorie buna, se realizeaza doar exercitii de
ameliorarea a vitezei de executie a miscarilor si exercitii de ameliorare a coordonarii miscarii. In
aceasta perioada se poate conta pe participarea activa a bolnavului
>- In perioada '' off' ', akinezia este dominanta, astfel ca pacientul nu este nici capabil si nici nu vrea
sa faca miscare.
Pentru dureri electroterapie antalgica si decontracturanta, masaj, termoterapie locala
Hidrokinetoterapia cu apa calda (36-37C) cea mai buna forma de Kinetoterapie (apa calda scade
spasticitatea extrapiramidala),
Obiectivele Kinetoterapiei in Parkinson
Ameliorarea mobilitatii
Ameliorarea vitezei de miscare
Ameliorarea coordonarii miscarilor
Ameliorarea respiratiei
Ameliorarea mimicii
I.Ameliorarea mobilitatii si conservarea unor amplitudinii de miscare in limite functionale :
Mobilitatea este diminuata din cauza spasticitatii , redorilor articulare si retractii musculotendinoase
Se pomeste de la o pozitie de compromis intre pozitia antalgica si postura corectiva : se
aplica tehnici de mobilizare pasiva
Este esential sa se castige ncrederea pacientului , pentru ca acesta sa participe activ la
program
se fac mobilizari pasive, pasivo-active, active ; se folosesc posturi corective
se asociaza si exercitiile de facilitare neuromusculara proprioceptiva : inversare lenta,
initiere ritmica, rotatie ritmica, inversare agonista.
pentru membrele superioare (muschii au cea mai mare tendinta la retractura) tehnicile de
facilitare neuro-musculara proprioceptiva (Kabat)

173

Se lucreaza segment <lupa segment ; pe langa exercitiile analitice , se vor efectua si exercitii
segmentare, plurisegmentare, globale
Exercitii de rotatie, flexie laterala, flexie-extensie ale gatului si trunchiului, exercitii de
asuplizare CDL si alungire axiala activa; se realizeaza in decubit, sezand sau ortostatism ;
initial simetrice, apoi asimetrice intre hemicorpuri.
Exercitii in fata oglinzii cu exercitii de realiniere postura.
Exercitii de streching cu tonifierea extensorilor
In cadrul manifestarilor de Parkinson, apare fenomenul de freezing 9fenomen de blocare, in
timpul unei activitati motorii, cu durata de cateva secunde pana la cateva minute. Desi fenomenul
este imprevizibil, unii pacienti reusesc sa-1 anticipeze si printr-un efort maxim de vointa reusesc sa-I
depaseasca .
In perioada "on" cand bolnavul este intr-o forma motorie buna, se realizeaza doar exercitii de
ameliorarea a vitezei de executie a miscarilor si exercitii de ameliorare a coordonarii miscarii. In
aceasta perioada se poate conta pe participarea activa a bolnavului
In perioada "off", akinezia este dominanta, astfel ca pacientul nu este nici capabil si nici nu vrea sa
faca miscare, preferand sa ramana imobil.
De aceea , este necesar ca in periodele favorabile kinetoterapiei , bolnavul trebuie sa invete sa
descompuna fiecare gest motor complex, in elementele lui esentiale. Se va repeta de mai multe ori
fiecare segventa, pana cand bolnavul invata sa le initieze voluntar si sa le execute activ intr-o
maniera corecta
De exp. , se folosesc miscari starter, pentru declansarea unei activitati motorii: ridicarea unui picior
de pe sol pentru a demara mersul , contractia capului si trunchiului pentru rotirea in pat, flexia
coloanei cervicale pentru trecerea din decubit dorsal in pozitia asezat, extensia coloanei cervicale
pentru transferul din asezat in ortostatism, rotatie externa a umarului pentru facilitarea ridicarii,
rotatie interna pentru a se aseza
Pentru aliniamentul postural se executa mobilizari pasive, se realizeaza o pozitie de compromis
intre pozitia antalgica (cea adoptata de bolnav) si postura corectiva, pentru postura corectiva pentru
asuplizarea coloanei se realizeaza miscari de rotatie, inclinatie laterala, flexie/extensie ; exercitii de
alungire axiala activa a coloanei , cand pacientul colaboreaza
Mobilizarea membrului inferior :
La mb inferior apar deficite functionale si deformari mai devreme decat la mb superior, mersul
fiind functia cea mai afectata si cu implicatiile cele mai mari pentru viata pacientului.
In timp , prin progresia bolii apare fixarea soldurilor in adductie si flexie, genunchii in flexie si
picioarele deformate in ecvin
Sunt necesare exercitii pentru prezervarea mobilitatii articulare cu conservarea amplitudinilor de
miscare necesare ortostatismului. Se executa 2 tipuri de exercitii.
1.exercitii de descarcare : se realizeaza mobilizari pasive ale membrelor inferioare : extensie si abductia
soldurilor, extensia genunchilor, mobilizari in plan longitudinal si lateral al rotulei, flexie/extensie a
piciorului.
2.exercitii de incarcare : asociaza posturi pasive cu reactii posturale active.
-+exercitii de mentinere a pozitiei ortostatice pe plan nclinat
-exercitii de ridicare din pozitia ghemuit
-+exercitii de ridicare pe vartUri
-exercitii de flexie-rotatie globala din incarcat (twist)
Exemple:
pt membrele inferioare : ortostatism pe plan nclinat asociaza extensia genunchiului cu flexia in unghi
drept intre picior si gamba , ridicari pe varfuri, ridicare din pozitia de ghemuit
pentru membrele superioare se utilizeaza exercitii de facilitare neuromusculara proprioceptiva ( Kabat)

2. Ameliorarea vitezei de miscare : este cea mai buna metoda utilizata : tehnica influentei stimulilor
senzoriali
Stimuli senzoriali : strigat, batut din palme, batut din umeri, fluierat, lumina ; creste viteza de
initiere si desfasurarea rniscarii.
174

Exista si stimuli nocivi, vibratiile maselor musculare, creste tremuratura din parkinson.
Tehnica Knott : realizarea unei miscari pasive (de cateva ori), pe toata amplitudinea miscarii
la nivelul segmentului lucrat, inainte de realizarea miscarii active
3. Ameliorarea coordonarii miscari :
Exercitii libere axio-periferice, periferice-axio-periferice
Exercitii de rotatie ale trunchiului, asociind miscari ale bratelor/ mb inferior ;
Exercitii ritmice cu minge, baston, popice, etc
Programul de recuperare functionala cuprinde obligatoriu : mentinerea ortostatismului, exersarea
mersului, reeducare transferuri, exersare si crestere abilitate pentru membrele superioare
Pentru reeducare ortostatism : tehnici de facilitare a stabilitatii in ortostatism care stimuleaza
reactiile de echilibru (mici mpingeri in diferite sensuri pentru ruperea echilibrului static)
Se trece apoi la exersarea mentinerii echilibrului in conditii cu grad mai mare de dificultate :
rotatia bazinului, transferul G de pe un picior pe altul, flexia/extensia genunchiului
Exercitii de mers - apar tulburari de mers , pacientul cade usor , cu producere frecventa de
fracturi;
Exercitiile de mers se fac numai cand ortostatismul este stabil ;
Pacientul trebuie sa invinga obstacolul primului pas - se folosesc mijloace de facilitare, de
exp transferul spre nainte al greutatii corpului, ridicarea exagerata a genunchiului, mersul peste
obstacole fixate la distante egale de cate 40cm ; pentru ritmul de mers se foloseste un metronom
si se executa mersul in cadenta
exersare transferuri : schimbarea pozitiei in pat, transferul in sezut, transferul in fotoliu/scaun se folosesc pozitiile facilitatoare , descoperite spontan sau insusite prin lucrul cu kt-terapeutul :
flexia coloanei cervicale faciliteaza trecerea din DD in asezat, extensia coloanei cervicale
faciliteaza trecerea din asezat in ortostatism, RE umar pentru ridicare, RI umar pen tru asezare
etc
Ergoterapie-rol foarte important - pentru crestere control membre superioare si recuperarea
gesticii necesare autoservirii ; se folosesc activitati uzuale , obiecte special adaptate
4.Ameliorarea respiratiei
inspirul este favorizat de retropulsia umerilor si deplasarea laterala a membrelor superioare ;
expirul este mai profund si mai eficient claca se apasa pe grilajul costal
apare sdr. restrictiv cauzat de rigiditatea grilajului costal -umfla si desumfla pieptul, umfla si
desumfla burta, ascensiunea diafragmului este facilitata prin presiune efectata cu ambele maini
asupra abdomenului
Exercitii de relaxare7exercitii de respiratie toracica 7 exercitii de respiratie abdominale 7
exercitii de respiratie abdomino-toracice inferioare, posturi de drenaj.
Respiratii costo-diafragmatica (in 3 timpi : inspir abdominal7 inspir toracic7 expir prelungit)
Reeducarea suflului, adaptarea respiratiei la efort (pescari inspir pe 2 trepte, expir pe 3 trepte)
in ultima faza a bolii ,cand pacientul este imobilizat , kinetoterapia respiratorie este foarte
importanta ; la gimnastica deja nceputa in fazele anterioare, se adauga posturi de drenaj,
vibratii si tapotament toracic pentru facilitarea dezobstructiei bronsice
5. Ameliorarea mimicii, a vorbitului, a scrisului:
Exercitii analitice frunte, obraz, sprancene, ochi, gura.
Exercitii globale

Ergoterapia, TO rol esential in ameliorarea calitatii vietii si reeducarea ADLurilor

Balneoterapie reeducare n piscina, se aplica pacientilor in perioada on -- temperatura apei

32-34C
CI : plagi tegumentare, afectari CV, respiratorii, inflamatorii, boli febrile, formele off
Tratament electroterapie
ET antialgica, decontracturanta
Termoterapie locala blanda
Masaj

175

29. Scleroza multipla

Se caracterizeaza prin distrugerea tecilor de mielina cu conservarea cilindraxului-7 dificultate de
conducere repetitiva a impulsurilor -7 oboseala.
Este afactiune demielinizanta cu evolutie progresiva, componenta inflamatorie. Cu frecventa crescuta
la femei, cu debut in general la 20--40 ani.
Demielinizarea se realizeaza la nivelul SNC respectand nervii periferici. Evolueaza n pusee mai mult sau mai
putin rezolutive.
Leziunea initiala 'focarul de demielinizare" de dimensiuni variabile (de la varful unui ac la placarde).
In maduva spinarii leziunea se localizeaza in coamele posterioare si fasciculele anterolateral, iar in encefal cu
predilectie periventricular.
Evolutia focarelor
In puseu acut fenomene inflamatorii-? demielinizare. Dupa puseu placile se pot remieliniza partial. -7 placi
in umbra la examenul IRM.
-fixare de gadoliniu la exam RMN-7 caracterizeaza leziunile noi-7 semn de evolutie a bolii.
Manifestari clinice :
in puseele acute, simptomatologia se poate instala rapid, in cateva zile.
Manifestarile clinice sunt diferite in functie de localizarea placilor de mielina.
o Parestezii, disestezii : atingerea cornului, cordonului posterior medular
o Semnul Lhermitte- senzatie de descarcare electrica la nivelul coloanei vertebrale si
membrelor la flexia capului = atingerea medulara cervicala.
o Afectare motorie prin atingerea caii piramidale, hemipareza sau mai frecvent
parapareza - spasticitate, semn aproape constant
o Ataxie la mers
o Paralizie faciala prin atingerea nervuluiVII si PFP
o Sdr, cerebelos,
o Nevrita optica retrobulbara. Prin atingerea n optic -7 dureri oculare si afectarea
acuitatii vizuale in general pentru un singur ochi (scotoame, diplopie),
o Nistagmus, tulburari de echilibru, dizartie,
o Crize epileptice
o Tulburari cognitive : atentie si memorie
o Tulburari sfincteriene
o Oboseala musculara apare foarte repede, din cauza demielinizarii.
Tablou clinic :
I.Semne piramidale :
-calea motorie principala atinsa
-in leziunile medulare, subleziuonal apare o pierdere functionala totala sau incompleta care det un sindrom de
hemisectiune medulara (Brown-Sequard)- mielita transversa -?paraplegie flasca.
-poate sa apara si monopareza sau hemipareza
-de obicei hemipareza si PFC
-regresia deficitului motor poate fi totala sau partiala
-uneori fatigabilitate sau semne ce apar la efort fizic : parapareza/paraplegie, hemipareza/hemiplegie,
hipertonie musculara-spasticitate, ROT vii asimetric, R cutanat abdominal abolit, Babinski pozitiv, clonus
rotulian, plantar.
2. Tulburari de sensibilitate
-parestezii sau disestezii cu topografie relativ fixa uni sau bilaterale dar asimetrice.
-trecatoare sau permanente
-senz de constrictie sau platosa, de piele cartonata si rigida interesand membrele dar si abdomenul si toracele
-senzatie de pansa de paianjen pe fata
-parestezii termice

176

-dureri fulgurante, posibila nevralgie de trigemen.

-semnul Lhermite : senzatie de descarcare electrica parcurgand rahisul si membrele in timpul flexiei cefei.
-stangacie, dificultate de a identifica obiectele (astereognozie)
3. Triada Charot :
-nistagmus
-tramor intentional
-voce sacadata.
4. Tulburari ale trunchiului cerebral
-tulburari vestibulare : acut : verti ortator declansat sau agravat de schimbarea pozitiei, nistagmus, dezecilibru
de lateralitate ; lent : dezechilibru si deviatie de mers
5. Paralizii de nervi oculomotori
-episoade de duarata scurta zile- saptamani.
-diplopie (afectare III, IV, VI)
-oftalmoplega intemucleara= afectarea adductiei la un ochi si nistagmus la celalalt
-PFP
-hipoestezie faciala, ticul dureros.
6. Tulburari cerebeloase
-mers spastico-cerebelos
-mers ezitant
-tulburari de echilibru in ortostatism
-tulburari de coordonare : asinergia, adiadocokinezia, dismetria, tremor intentional, tulburari ale vocii si
scrisului.
7. Nevrita optica retrobulbara sau atrofia nervului optic
-uneori primul simptom
-FO normal
-pierderea acuitatii vizuale partial sau total, de obicei unilateral, rar bilateral in cateva ore~ zile
-evolutie favorabila in cateva saptamani cu revenirea A V.
8. Tulburari sfincteriene :
-urinare- mictiuni frecvente si imperioase
-intarzieri ale mictiunii
-constipatie frecventa (incontinenta pentru fecale este rara)
-tulburari sexuale : frigiditate, impotenta.
9. Tulburari psihice :
-euforie (rar), depresie
-degradare memorie, atentie, dementa
-epilepsie
Evolutie:
Puseu evolutiv : episoade de agravare brusca separate printr-o remisiune mai mult sau mai putin completa.
Puseul reprezinta aparitia rapida de simptome si semne clinice neurologice noi sau agravarea celor
existente.
Dianostic diferential :
-neuromielita optica
-mielita transversa
-encefalopatia acuta dernielinizanta
-SLA
-LES
-B. Lyme
-Toxoplasmoza
-Sarcoidoza
-malf. Vasculare
-gliom de nerv optic
-isterie

Paraclinic :
IRM metoda imagistica de prima intentie,

177

Potentiale evocate (vizuale, auditive, somestezie : perioade de latenta modificate su morfologie

normala, asimetrice)
Examinarea LCR-benzi oligoclonale.
Tratamentul medicamentos
Metilprednison in perfuzie, IV I g/zi 3-5 zile.
Interferon B
Terapie biologica
Simptomatice
Tratamentul recuperator n scleroza multipla.
Se face doar intre pusee
Electrostimulare pentru musculatura flasca, masaj, crioterapie, balneoterapie.
Obiectivele tratamentului recuperator.
1. inducerea activitatii motorii voluntare pentru musculatura flasca FNP, mobilizari pasive;
ameliorarea feed-backului senzorial
2. prevenirea si combaterea redorii articulare si retracturiilor musculare ; intretinerea mobilitatii
articulare prin tratarea retractiilor musculotendinoase, a spasticitatii si redorilor ; prevenirea
atrofiilor musculare
3. conservarea mersului
4. ameliorarea ataxiei- exercitiile Frankel
5. inhibarea schemelor motorii nedorite
6. ameliorarea coordonari
7. asigurarea unei cat mai mari autonomii atunci cand bolnavul este tintuit n fotoliul rulant
! distrugerea tecii de mieleina cu conservarea cilindraxului duce la intarzierea in conducerea
repetitiva a impulsurilor cu aparitia rapida a oboselii.
Din punct de vedere al evolutiei bolii se descriu 4 stadii
Stadiul I- independenta totala pentu viata socio-profesonala
2. stadiul II -semidependenta- apar semnele neurologice : modificari de tonus muscular, paralizii,
tulburari de coordonare, alterarea echilibrului.
3. stadiul III dependenta in fotoliul rulant- deficit motor si tulburari cerebeloase si vestibulare
importante ; mersul imposibil de performat
4. stadiul IV dependenta totala-deteriorare psiho-fizica avansata.
1.

Scopul recuperarii = mentinerea cat mai mult timp a independentei functionale,

Recuperarea = tratament fizica! -kinetic doar intre pusee.
Obiectivele recuperarii : (kiss)
1. prezervarea mobilitatii articulare prin prevenirea si reducerea spasticitatii, retractiilor musculare si
redorii
2. prevenirea artofiei musculare si pastrarea supletei muschilor (exercitii de tonifiere, izometrie)
3. pastrarea troficitatii tesuturilor moi
4. pastrarea cat mai mult timp a capacitatii locomotorii (deplasare)
5. mentinerea autonomiei functionale
6. mentinerea functiilor vitale
In pusee se realizeaza doar mobilizari pasive si posturare corecta in pat!!!
In stadiul I si II
-masaj trofic al muse deficitare si masaj circulator,
-combaterea spasticitatii si a complicatiilor ortopedice : manevre de relaxare musculara, mobilizari active si
pasive (metoda Kabat), crioterapie locala, posturare (posturi simple sau reflex inhibitorii),
-exercitii Frenkel pentru ataxie (tulburari motorii cerebeloase si vestibulare)
-stimularea m antagoniste (electrostimulare pe musculatura flasca)
-sedinte de relaxare
-terapie ocupationala
!!! regula de aur pentru programul fizical-kinetic, pentru toate stadiile este de a evita aparitia oboselii
musculare.
ln stadiul III si IV :

178

-se continua programul din stadiile anterioare

-se trece de la prevenire la tratare si corectare a sechelelor ortopedice ale aparatului locomotor (prin mijloace
fizicale si ortopedico- chirurgicale) : posturare, verticalizare timp suficient + mobilizari articulare mai ales la
mb inferioare pentru prevenirea osteoporozei, masaj pentru tulburarile circulatorii, prevenirea escarelor
(schimbarea pozitiei la 3 ore, masarea zonelor de presiune), kinetoterapie respiratorie.
-Exercitiile Frenkel : flexie- extensie, abductie-adductie, in toate articulatiile membrului inferior, <lupa
anumite reguli. Din decubit, sezand, ortostatism, mers.

Obiective:
1. ameliorarea mobilitatii : streching, mobilizari pasive, mobilizari active, combaterea spasticitatii prin
tehnici de FNP (Kabat).
2. ameliorarea tonusului stimularea electrica a musculaturii flasce, tonifierea musculturii hipotonee
(contractii izometrice), tehnici de relaxare.
3. ameliorarea ataxiei ex Frankel
4. reeducarea ortostatismului si mersului
5. combaterea si prevenirea posturilor vicioase (posturare ; flexura sold, RI brate)
termoterapie : masaj cu gheata,
TO. Important in ADL
Reguli de recuperare:
1. instituirea precoce si continuitate pe toata durata bolii
2. adaptarea programului de recuperare la stadiile de evolutie al bolii
si la particularitatile fiecarui bolnav
3. evitarea aparitiei oboselii
4. tratamentul specific de recuperare se face doar intre puseele
evolutive
5. nu se indica tratament in statiunile balneare

30. Sechele dupa fracturi ale membrelor

Sechele osoase posttraumatice
Se produc datorita perturbarii procesului de consolidare a fracturilor
Sechelele sunt :
1. pseudartroza
2. calusul vicios
3. osificarea subperiostala
4. osteoporoza de imobilizare
5. osteonecroza aseptica
6. redoarea articulatiilor vecine focarului de fractura
7. algoneurodistrofia
8. osteoporoza algica posttraumatica

179

Pseudartroza

a.

Intarzierea consolidarii depid de o serie de factori

i. Apozitia imperfecta a capetelor osoase
u. Interpozitia de tesut moale intre fragmentele osoase
m. Infectia
1v. Smulgeri ale periostului
v. Osteoporoza accentuata
vi. Existenta unei boli osoase locale
vii. Distanta mare intre capetele de fractura
viii. Tulburari de vascularizatie
1x. Reactia inhibitorie osteoblastica la prezenta
materialului de osteosinteza
x. Imobilizare insuficienta I defectuoasa
xi. Absenta hematomului dintre capetele de fractura
-ultimile 2 conditii impiedica consolidarea, restul doar o intarzie
-exista 2 posibilitati ale unei fracturi neconsolidate :
a.fractura aparent (( vindecata printr-un tesut fibros, care mai pastreaza potential de consolidare daca
se continua imobilizarea corecta si suficient de lunga, indepartandu-se factorii care pot mpiedica
consolidarea
b. Pentru recuperare este necesara consolidarea : pentru
consolidarea lenta sau intarziata, orice mobilizare poate sa
impiedice evolutia procesului de consolidare sau sa detremine
aparitia pseudartrozei
c. mobilizarea fragmentelor determina hiperemie reactionala cu
resorbtie osoasa si marirea spatiului dintre fragmente
b.pseudartroza propriu-zisa- apare ca o falsa articulatie cu o capsula articulara si o cavitate ca cea
sinoviala, in care se evidentiaza capetele osoase rotunjite de mobilizarea continua in focarul de fractura ;
apar rotunjite , net delimitate pe RX
-pseudartoza instalata nu mai poate fi influentata de procedurile de recuperare
-imobilizarea pseudartozei este inutila- trebuie indepartat chirurgical tesutul scleros si reinstalate
conditiile intiale ale fracturii recente si imobilizare perfecta , pentru a rencepe procesul de granulatie
Calusul vicios

d. deformare osoasa posttraumatica determinata de deplasarea

unei fracturi , care schimba rapoartele anatonice normale, cu
dezaxari ale oaselor sau articulatiei
e. deplasarea se poate produce de la nceput ( si sa nu fi fost
corectata), sa apara pe parcurs (sistem de contentie
insuficient) sau sa se produca la sfarsit la indepartarea
contentiei si reluarea miscarilor ( in acest caz fiind vorba de o
consolidare intarziata)
f. apare oriunde unde s-a produs o fractura cu depalasare ;
consecinte importante au calusurile care apar la nivelul
fracturilor articulare si periarticulare, datorita faptului ca pot
compromite functia articulara ; complicatia la distanta:
artroza
g. se poate suspiciona clinic un calus vicios cand pacientul
prezinta clinic : durere, persistenta edemului, deformare
osoasa palpabila, limitarea mobilitatii, dezaxari, uneori pareze
instalate treptat ; RX de confirmare a suspiciunii clinice
h. calusul vicios are dimensiuni mai mari decat un calus normal :
poate prinde si compresa nervi, vase, tendoane ;
i.
exista zone predilecte : 1/3 distala antebrat, 1/3 distala gamba,
cot, genunchi, picior
180

J.

Se trateaza numai chirurgical.

k.

se produce in traumatismele cu decolare de periost : fracturi,

smulgeri ale insertiei tendoanelor, dezinsertii capsulare,
rupturi de ligamente la insertia pe os, luxatii reparate cu
intarziere
se produce hematom subperiostal in urma traumatismului,
care determina reactie osteoblastica cu osificare subperiostala

Osificarea subperiostala :

1.
Clinic:
a.Modificari functionale :

m. c::>poate determina limitari importante articulare ( cot,

genunchi, glezna, umar, pumn)
n. c::>poate determina retractura capsulara sau aderenta
musculotendinoasa
o. c::>poate determina scadere de forta musculara prin retractie
sau modificari de insertie tendinoasa
b.relief osos anormal
c.fenomene de compresie sau ntindere de n. periferici
p. se face interventie chirurgicala in timp util pentru evacuarea
hematomului si refacerea aderentei hematomului
q. decolarea periostului nu necesita imobilizarea completa I
mobilizarile pasive si intinderile pasive care accentueaza
decolarea periostului si cresterea hematomului
r. sunt permise doar mobilizari active.

Osteoporoza de imobilizare
s.
t.

u.

v.

w.

x.

y.

este evidentiata radiologic din a 3-a a 4-a saptamana de

imobilizare in aparat gipsat
se produce dezechilibrul in procesele de formare si resorbtie
osoasa
hiperemia de staza duce la scaderea aportului de oxigen cu
consecinte in scaderea activitatii osteoblastelor, consecutiv cu
cresterea activitatii osteoclastelor-7 osteoporoza.
de asemenea, imobilizarea presupune lipsa presiunilor asupra
osului determinate in mod normal de contractia ritmica
musculara , de miscare si presiunile longitudinale din pozitiile
de sprijinc::>este favorizata resorbtia osoasa c::>osteoporoza
Calciurie; in osteoporoza de imobilizare calcemia este
normala ( poate apere crescuta la adultii tineri de sex masculin
si dispare dupa mobilizare)
Exercitiu fizic activ este foarte important daca se ncepe din
perioada de imobilizare cu contractii izometrice :
kinetoterapia precoce activa se impune pentru a limita sau a
preveni osteoporoza de imobilizare
in caz de osteoporoza prin imobilizare se impune prudenta la
manevrele de KT pasiva, elongatii, mecanoterapie c::> se pot
produce fracturi secundare pe os patologic

Necroza aseptica ischemica

apare prin embolie, tromboza , fractura determinand oprirea brusca a vascularizatiei intr-o zona
osoasa ( de obicei epifiza
in zona de infarctizare : celulele osoase mor, elementele medulare se trensforma in reziduu
grasos ,celulele condrale profunde se necrozeaza
repararea zonei d enecroza se va face pe seama burjoanelor de granulatie din tesutul sanatos vecin

181

repararea unei necroze aseptice se face in luni sau chiar ani ; osul nou format va fi la nceput
moale, deformabil , usor susceptibil la fracturi, tasari
in procesul de necroza este atins si cartilajul articular supraiacent : acesta este nlocuit cu tesut
fibros si in timp de fibrocartilaj ; in timp se va instala artroza
locuri frecvente de producere a necrozei aseptice ischemice : sold, genunchi
ischemia diafizara se poate repara chiar fara defect, prin imobilizare
ischemia epifizara ( care prinde si cartilajul) determina sechela articulara cu consecinte
functionale importante
necroza aseptica ischemica necesita interventie chirurgicala : nu se poate face tratament
conservator de recuparare !
Algoneurodistrofia :

o
o

z. se caracterizeaza prin durere, tulburari trofice, tulburari

vasomotorii.
aa. Cauza este afectarea simpaticului care controleaza diametrul
vaselor-? vasoconstrictie urmata de vasodilatatie prelungita
bb. Afecteaza tegumentul, muschii, nervii, vase, oase.
cc. Evolutie stadiala :
Stadiul I de la zile la 3 saptamani, de la traumatism, durere de intensitate crescuta ,
edem, hiperemie, tegumente calde si umede, hipotonie musculara, osteoporoza
incipienta.
Stadiul II incepe clupa 3 luni : durerea scade in intensitate, edem, redoare,
tegumente cianotice, reci si umede, pilozitate scazuta, osteoporoza patata.
Stadiul III durerea scade in intensitate, dar se extinde catre radacina membrului.
Atrofia tegumentara musculara, retractie de tendoane si aponevroze, osteoporoza in
zonele de liza.

Tratament:

medicamentos :
1. prednison 30mg/zi se scade la I Omglzi in 2 sapt. Doza se mentine 3-4 luni
ii. AINS
111. Betablocante (scad activitatea simpatica), propanolol 40-80mglzi, metoprolol
50-1 OOmglzi cu controlul TA si AV.
1v. Calcitonina 100 UVzi se., 10 zile -50Ul/zi. EFECTE ADVERSE GRETURI,
VARSTURI, DURERI ABDOMINALE. Honnon hipercalcemiant inhiba
activitatea osteoclastelor scazand astfel resorbtia osoasa
Tratamentul fizica! :
i. Stadiul I : repaus, orteze de imobilizare (cu descarcare : mb, Sup in esarfa, mb
inf fara sprijin ), comprese reci cu sulfat de magneziu 30g/l. Diapuls frecventa
500-600, 20 minute penetreatie 4 (rol analgezic)
11. Stadiul II : KT -?obiective: combaterea redorii, cresterea tonusului muscular,
combaterea osteoporozei prevenirea retracturilor -7 mobilizari active, active
ajutate, active rezistive ; masaj, electroterapie
iii. Stadiul III : paleativ, mentinerea functiilor restante, ameliorarea calitatii vietii.

Tratament recuperator se indica :

1.In cazul consolidarilor intarziate :
a.Rx terapie : direct la nivelul focarului :30-50r/sedinta, o sedinta la 2-3 zile, in total 6-8
sedinte ; indirect pentru efecte reflexe ale S regional , iradierea paravertebrala coresp. membrului lezat
150 r/sedinta , 2-3 sedinte la interval de 3-4 zile ; se poate face si iradiere pe ggl simpatic regional sau a
plexurilor vasculonervoase
b.Diapulse : frecventa nalta pulsata : efecte de grabire a consolidarii fracturilor prin efecte de
stimulare metabolica locala, cresterea vascularizatiei locale, cresterea apararii imune locale
Aplicare :pe zona de fractura : penetratie 4-6, frecventa 600/min, 20 minute ; aplicatii zilnice
sau 2-3 sedinte/saptamana
-se poate face si aplicatie pe epigastru (zona plexului solar) frecventa 400/min., penetratie 4-6, lOmin
182

c.Ultrasunet : efect de masaj mecanic profund tisular, efect simpaticolitic in aplicatia regionala
ggl simpatica
2. In cazul osteoporozei
-miscarea, contractia musculara ritmica intretine un metabolism osos normal
- se face izometrie la nivelul musculaturii sub aparat gipsat , izotonie si miscari active la nivelul
articulatiilor membrului lezat care pot fi mobilizate
-in cazul aparatelor gipsate bivalve -se poate ncepe programul de KT - miscari pasive sau pasivoactive
si se poate face electroterapie excitomotorie
-in cazul traumatismelor mb. inferior : se recomanda ncepere de sprijin pe membru precoce, dar limitat
si cu prudenta : nu se incarca mai mult de 8-10% din greutatea corpului ( adica greutatea unui membru) ;
un sprijin bine dozat ajuta la formarea calusului, un sprijin prost controlat poate compromite consolidarea
-tratamentul osteoprotic oral specific se indica in cazul imobilizarilor prelungite la pat la persoane
varstnice sau in cazul politraumatizatilor
3. Hematomul subperiostal
Se aplica Diapulse cat mai precoce - deasupra zonei traumatizate :500-600pulsatii/min, penetrare
4-5, 10-30min, 4-6 sedinte; se poate asocia cu aplicatie locala pe ficat sau pe splina 400/min, penetratie
4, 10-15min, cu efecte antihemoragice

Sechele articulare posttraumatice

Se mpart in:
2. sechele postraumatice <lupa traumatisme cu interesare articulara
3. sechele articulare <lupa lezarea segmentului lezat, la distanta de articulatie
1. sechele articulare dupa traumatisme articulare
a. plagi articulare :
o Inereseaza sinoviala (proliferare exuberanta= anchiloza), cartilajul (cicatrice
fibroasa), osul (necroza ischemica, infectie), ligamentele ( retractie, laxitate)
o Se pot complica cu infectie
o Este prezenta triada : durere, redoare, tumefactie,
b. Traumatisme articulare nchise.
o Fracturi cu interesare articulara
o Entorse (leziuni ligamentare la care se asociaza leziuni osoase, sinoviale, musculoligamentare, tisulare, periarticulare) -7 sechele invalidante :
o laxitate ligamentara;
o hidartroza severa ,
o algoneurodistrofie,
o atrofie musculara.
o Luxatii (luxatia recidivanta) complicatii :
o Ruptura de capsula si ligamente
o Smulgeri de tendoane
o Fisuri trabeculare
o Rupturi de nerv
o Traumatismele fibrocartiljului articular (meniscul al genunchi; se asociaza cu
blocarea genunchiului la flexie, hidartroza, durere-? atrofia cvadricepsului).
Elementele importante ale traumatismelor inchise sunt favorizarea inflamatiei si factorul mecanic
(limitarea mobilitatii)
2. sechele articulare <lupa traumatisme la distanta:
o Redoare articulara
o Hipotrofie musculara
o Osteoporoza de imobilixzare
o Retractura musculara
o Scaderea capacitatii cardiopulmonare
Imobilizarea prelungita determina procesul inflamator sincvial, cu proliferare sinoviala si
aderenta la cartilaj.
Clinic : durere, redoare, tumefactie, impotenta functionala, edem.
183

OBIECTIVELE RECUPERARII
1. combaterea durerii
2. combaterea inflamatiei
3. refacerea mobilitatii
4. refacerea stabilitatii
5. refacerea abilitatii
1. combaterea durerii
Electroterapie antalgica :
Galvanizare simpla sau ionogalvanizare cu novocaina
CDD (DF2, PS1,PL2- se repeta)
Trabert (pol(-) pe puncul dureros 10 min)
CI (mlOOHz, s=O-lOOHz, m= lOOHz)
Termoterapie : parafina, Unde scurte (in inflamatie - doze reci), IR, (solux, bai de
lumina partiale)
Masaj : netazire
Tratament antialgic Algocamin, Paracetamol
2. combaterea inflamatiei :
o Repaus si podturi relazante- prima atitudine terapeutica in inflamatie
Galvanizare simpla (efect vasodilatator, hiperemiant), ionogalvanizare cu clorura de calciu,
0
MgS04
o Crioterapie- vasoconstrictie 7 hiperemie 7 scade inflamatia traumatica pe nerv
o Tratament antiinflamator : Indometacin, Diclofenac, Celecoxib. Infiltratii cu steroid+ xilina
o Unguente
o Repausul pentru mb inf este la pat cu usoara flexie a articulatiei interesate
o Postura relaxanta este cea mai buna, cea care creaza cea mai mica presiune intraarticulara
o Rontger terapie : efect antialgic, citolitic, scade excitabilitatea simpatica.
3. refacerea mobilitatii : prin exercitii de:
a. mobilizari pasive :
tractiuni continue (benzi elastice, manusi, ghete) pentru corectarea unor pozitii
vicioase, scaderea presiunii intraarticulare
tractiuni discontinue (noaptea si in repaus ziua)
mobilizare pasiva asistata (miscari ample in toate sensurile), mobilizare autopasiva
prin folosirea greutatii corpului sau segmentului de corp
tractiuni cu un membru sanatos
posturi care incarca progresiv segmentul de mobilizat
b. mobilizare activa ajutata
CandFM< 3
Cand ii este frica sa mobilizeze
Cand fractura este incomplet consolidata
c. mobilizarea activa : cresterea treptata a amplitudinii de miscare prin asuplizarea
tesuturilor moi
Hidrokineto la 33-37C :
1. descarca greutatea
2. caldura are rol sedativ, decontracturant
3. inbazine individuale selective
4. durata 10-60 minute.
Scripetoterapie
Mecanoterapiegimnastica de asuplizare, corectare libera sau cu baston, minge,
spalier.
Terapie ocupatiionala
4. refacerea abilitatii : este importanta in special pentru membrul superior. Se face prin
terapie ocupationala

184

5. refacerea stabilitatii : tonifiere musculara prin exercitii izometrice si dinamice rezistive.

(sbenghe posttraumatic). Foarte important pentru membrul inferior.
Factorii de care depinde stabilitatea si mobilitatea unei articulatii :
Conturul suprafetelor articulare
Integritatea capsulei si ligamentelor
Forta musculara care mobilizeaza segmentele articulatiei
Fracturiile intraarticulare consolideaza mai greu decat fracturile extraerticulare, datorita lichidului
sinobial care intarzie formarea osului. pH- ul acid al lichidului sinovial determina necroza fragmentelor
osoase. Lichidul sinovial are proprietatii osteolitice.
Simptomele sechelelor articulare dupa traumatism articular
Durere, redoare, tumefactie. Toate determina impotenta functionala articulara. Durerea poate
fi declansata de oricare dintre elementele articulare sau periarticulare. Poate avea caracter
mecanic sau inflamator..
Tumefactia este data de procesul inflamator, semnele locale : tumor, calor, rubor.
Redoarea articulara. Este principala cauza de limitare a mobilitatii. Se datoreaza reorganizarii
fibroase a cartilajului care blocheaza planurile de alunecare articulara, redoarea poate fi data
si de retracturile musculare si de cicatricile vicioase ale tesutului cutanat juxtaarticular
Anchiloza articulara : este forma extrema de redoare intraarticulara
Semnele unei laxitatii ligamentare :
Miscari de amplitudine crescuta fata de normal
Miscari imposibile fiziologic
Sechele articulare dupa traumatisme la distanta
In cazul imobilizarii, in articulatie are loc o cumulare de tesut fibro-grasos.
In imobilizare, in timp, cartilajul se resoarbe si zona este invadata de la tesutul fibros care atinge
osul subcondral
In cazul imobilizarii in aparat gipsat se creaza o presiune crescuta si xontinua asupra cartilajului,
impiedicandu-se difuziunea normala a lichidului sinovial.
Scopurile mobilizarii pasive :
1. previne anchiloza articulara
2. creste mobilitatea articulara prin cresterea asuplizarii capsulo-ligamentare
3. alungeste mus chiul, tendonul retracturat
4. creste excitabilitatea musculara
5. scade contractura musculara
6. reface imaginea motorie pierduta
7. creste moralul
8. amelioreaza circulatia in membrul imobilizat
9. creste asuplizarea tesutului cutanat si subcutanat cu cicatrici retractile.

Sechele dupa traumatisme de tesuturi moi

Contuziile umarului : sunt cele mai frecvente (ruptura mansonului rotatorilor si ruptura tendonului
lung al bicepsului)
a) ruptura mansonului rotatorilor : leziunea se produce intre arcul acromio-coracoid (deasupra)
si capul humeral (dedesubt)
mansonul rotatorilor este format din
m. supraspinos,
m substpinos,
m. rotund mic
m subscapular
ruptura mansonului poate fi completa sau partiala.
185

Tabloul clinic: durere si impotenta functionala pentru abductia bratului, semnul umarului care
cade.
Exista 3 protocoale terapeutice :
1. fara interventie chirurgicala, fara imobilizare in aparat gipsat, cu bratul cazut
a. tratament medicamentos : antialgice, AINS.
b. ET antilagica :CDD, CI, Us, (0,8w/cm 2)
c. Termoterapie, crioterapie (in faza initiala), apoi caldura
d. Masaj coloana C-D, umar si brat.
e. KT diferit in functie de faza.
Faza I si II
-Posturare bratul langa corp (perna sub axila pentru usoara abductie), eventual antebrat in esarfa
-Mobilizare pasiva : exercitii de pendulare Codman, mobilizare autoposiva cu mana sanatoasa. Man la
zenit in usoara flaxie si usoara RI\mobilizare activa ajutata : flexie peste 90
-Mobilizare activa : flexie cu mana la zenit, Abd., cu RE
-Mobilizare activa mana, pumn, cot, coloana cervicala, mb, sanatoase
-Masaj coloana C-D umar si brat
-hidroKinetoterapie
Faza III : mobilizari active
o Antepulsie cu anteductie
o Retropulsie simpla
o Retropulsie cu elevatie
Faza IV:
o Mobilizari active antepulsie cu Add si RI, Abd cu RE, retropulsie
cu elevatie
o Exercitii de cresterea fortei musculare (exercitii rezistive)
Subspinos si rotundul mic : RE cu bratul la corpsi priza pe
pumn
Subscapular RI cu cotul flectat
Supraspinos (daca durerea permite:) abductie brat pana la
90
2. cu imobilizare in aparat toraco-brahial
a. pe atela in abductie 70 si flexie 30-40. 15-20 zile
b. exercitiile se fac pe atela, de la atela in sus. Se ncepe faza I. Cand mana se
poate ridica Ia zenit se incepe sub nivelul atelei
c. in aceasta perioada : scripete. Cand ridica 1 Kg se indeparteaza atela si se
trece la faza II. Faza III si Faza IV
3. cu interventie chirurgicala in ruptura totala,
a. <lupa interventia chirurgicala se face imobilizarea m atela s1 se face
recuperarea ca mai sus (la paragraful 2).
b) Ruptura tendonului lung al bicepsului :
Poate fi partiala sau totala
Tendonul lung sustine umarul in flaxie cu supinatia antebratului
Muschi accesor in abductie cand este extins in RE
Ruptura completa L boselari in muschi in 1/3 inferiara a bratului
Durere+ echimoza + tumefactie pe fata anterioara a umarului
Ruptura incompleta semul Yegarsen (durere in culisa bicipitala la flexia + supinatie antebrat)
Tratament:
o Chirurgical (la pacientii care folosesc forta bratelor+ supinatie), sutura tendonului
o Recuperator cala mansonul rotatorilor
o Particularitatii :
In cazul suturii : se scurteaza bicepsul cu tendinta de flexia cotului
Se evita retropulsia cu RE a bratului.

Luxatiile umarului.
186

Se clasifica in luxatiile capului humeral (artic Scapulo-Humerala) si luxatia artic acromioclaviculara,

a. Luxatia capului humeral
Poate fi anterioara
o Subclavicular
o Subcoracoida
o subglenoidiana
posterioare
se produc prin afectarea ligamentului gleno-humeral.
Dg, luxatiei anterioara
umar deformat si dureros
capul humeral nu se palpeaza in pozitie normala
in luxatia subcoracoida : abductia completa a bratului (luxatia erecta).
Dg. luxatiei posterioare
bratul in RI
se palpeaza procesul coracoid proeminent
se poate palpa capul humeral sub spina omoplatului.
Complicatii : lezari de plex brahial (n circumflex), lezari vasculare, fracturi.
Sechele : durere, redoare
Din punct de vedere lezional : apare :
capsulita retractila
sindromul mansonului rotatorilor
necroza capului humeral
calcificari periarticulare
pareze.
Tratament
1. ortopedico-chirurgical : reducerea sub anestezie urmata de imobilizare m atele
Dujarrier (cot lipit de corp), 3 saptamini sau alte atele gipsate.
2. recuperator : cat mai precoce pentru a preveni instalarea redorilor
o in timpul imobilizarilor= faza I
o particularitatii :
mobilizarea pasiva estee contraindicata, se accepta mobilizari activopasive
in primele 15 zile se evita: abductia, RE, retropulsia, Se lucreaza RI si
antepulsia
in luzatia posterioara se lucraza RE
manevrele interzise se incep sa se lucreze clupa o luna cu miscari simple
analitice. Miscarile globale se ncep mai tarziu.

Luxatia acromio-claviculara
Apare prin afectarea ligamentului acromio-clavicular si coracoclavicular (trapezoid si conoid)
Clinic : clavicula este tractionata in sus, omoplatul in jos cu evident cu ochiul liber sau la palpare.
Omoplatul inert la eliberarea bratului+ durere.
Tratament : imobilizare cunesarfa simpla de sustinere a cotului
Recuperare :
COD, Us
Masaj
Termoterapie
KT, HKT, scripeti
Traumatismele cotului :
Leziuni de tesuturi moi de acoperire
pot fi : contuzii, plagi arsuri
Contuziile :
se pot vindeca fara sechele -?COD, Us, Comprese reci;

187

sechele : pareza de radial, cubital, epicondilita, bursita olecraniana.

Tratament-7 medicamentos : AINS, infiltratii cu xilina +cortizon
ET CDD,Us, CI
Crioterapie, caldura
In blocaj : manipulari in extensie, add fortata.
Plagile : pot fi penetrante-7 artrita septica, Leziuni de vase, nervi, tendoane. Tratamentul este
chirurgical
Arsurile : cicatricea retractila compromite extensia. Tratament Us, Caldura, HKT, Imobilizari

Entorsele:
Clinic durere, tumefactie, usoara instabilitate laterala.
Tratament:
- Entorsele de gradul I si II
Imobilizare in atela cu esarfa
Medicamentos : antialgice, AINS, Infiltratii
ET, CDD, Us, Diapuls
Masaj
KT mobilizari, tonifiere

- Entorsele de gradul III si IV :

Imobilizari in aparat gipsat 1-2 saptamani.
KT pentru combaterea durerii

Luxatiile
Pot fi luxatii propriuzise : anterioare, posterioare, laterale ; luxatii radiocubitale.
Clinic : durere, tumefactie
Tratament:
a. reducere ortopedica +imobilizare cu cot in flexie la 90-7 3 saptamani,
b. tratamentul recuperator: Diapuls -7frecventa 500, penetratie 6, 10 minute. Efecte
accelereaza vindecarea. Hidrokineto : mobilizari. Masajul nu este indicat..
Complicatii : vasculare si nervoase : neuropraxie, pareze.
Sechele:
a. redoare articulara :
i. limiteaza extensia
ii. prin calcificari intraarticulare, retracturi
iii. tratament : termoterapie, Us, masaj KT
b. osteomul (miozita calcara). Calcificari intramusculare
i. tratament : Us, US, baie galvanica. Chirurgical-7 extirpare.
c. Retractia Wolkmann

Mana posttraumatica:
Leziunile de flexori si de extensori
1. Leziunile de flexori : abordul terapeutic este diferit in functie de sediul leziunii
a. leziunile la nivelul pumnului
In general se asociaza cu leziuni ale n cubital sau n median
Dupa sutura chirurgicala -7imobilizare in atela cu usoara flexie a pumnului si
degetelor afectate, timp de 3 sapt. Degetele indemne se mobilizeaza.
In lexiunile simple: masaj cu unguent, ET : Us , Galvanizare. KT : mobilizari
activo-pasive HKT
In leziuniile compleze sunt afectate mai multe tendoane, apar fibrozari. Pumnul
si degetele se strang in flexie. Test de diagnostic pozitionarea in flexie la 90 a
articulatiei MCF (mata-carpo-falangiene)-7 IFP pot fi extinse. La extensia MCF
apare flexia IFP

188

Tratament recuperator masaj cu unguent, mobilizari pasive de ntindere, imobilizari in

atele mulata la pozitia castigata prin mobilizare pasiva. Triada masaj-7 mobilizare pasiva -7 atela
se repeta de 4--6 ori pe zi. Numarul repetarilor se scade treptat.
Noaptea = atela in pozitie la 2/3 din cea castigataprin mobilizare pasiva. Intre exercitii se
aplica atela.
Cand atela nu mai este necesarain permanenta -7 se efectueaza mobilizari active
Electroterapie: CDD, Ionogalvanizare cu iodura de potasiu, Us, termoterapie,
Dupa refacerea aliniamentului pumn-mana--degete se incep exercitii de tonifiere si
refacere a coordonarii miscarilor.
b. Lziunea flexorilor n palma : cazurile complicate se recupereaza ca si leziunile la
nivelul pumnului
c. Leziunea flexorilor in palma distal si degete proximal,
Controverse intre sutura si grefon (plastie)
Supa sutura si imobilizare cu pumnul si degetele in usoara flexie, 3 saptamani mana
se tine ridicata pentru combaterea edemului.
Preoperator :
o Mobilizari pasive pentru mentinerea mobilitatii MCF si IF.
o Masaj
o Atele
o Capastru pentru degete
Postoperator :
o Bai saline cu mobilizari active
o Masaj
o Baie de parafina daca cicatricea este normala
o Termoterapie (fara procese inflamatorii) sau crioterapie in procese inflamtorii
o Mobilizari activa cu rezistenta pentru degeteleindernne
o Mobilizari pasive si active analitice, fara rezistenta pentru fiecare falanga a
degetului afectat
o Daca nu este posibila mobilizarea se aplica capastru
o Mobilizarea pasiva este contraindicata timp de 5-6 saptamani,
o Us
o Mobilizari active cu rezistenta pentru tonifierea musculaturii degetelor
afectate
o TO+ sport
o Mobilizare pasiva cu ntindere pentru retracturi.
2.

Leziunile de extensori :
a.

leziunile tendoanelor la nivelul falangei distale

imobilizari in aparat gipsat 5 saptamani cu fereastra pentru IFP si unghie
imobilizarea este in usoara flexie pentru IFP si hiperextensie pentru IFD.
TRATAMENTUL RECUPERATOR :masaj, mobilizari active, TO.
b. Leziunile la nivellul falangei a II-a
Lexiuni simpleimobilizari in aparat gipsat 5 saptamani cu IFP in extensie si IFD
libera.
c. Leziunile complexe :
Reeducarea flexiei pentru perizele de forta :
1. mobilizare pasiva in apa calduta
2. termoterapie
3. Us,
4. mobilizari active simple si cu rezistenta
5. masaJ
reeducarea extensiei :
1. electrostimularea m extensori
2. exercitii active de facilitare (FNMP)

189

3. exercitii active cu rezistenta

4. TO
3. paraliziile nervilor periferici :
pot fi : leziuni traumatice directe
leziuni prin compresiune (neuropatii de incarcerare) :
sindrom de canal carpian, sindromul rotundului pronator (n median),
sindromul canalului Guyon, sindromul lojei epitrohleo-olecraniene (n
cubital)
Lezarea traumatica a n radial:
mana cazuta; imposibilitatea extensiei degetelor din MCF.
Mana cazuta si abductia policelui
Hipoestezie fata dorsala degete
Abolirea reflexelor stilo-radial
Lezarea traumatica a n, median :
Imposibilitatea flexiei si pronatiei pumnului
Imposibilitatea flexiei policelui si mediusului
Pense afectate degete I , II, III.
Hipoestezie fata palmara degete
Leziunile traumatice de n cubital :
Nu face flexie pumn si degete IV si V
Hiperextensie MCF IV si V cu flexia IFP-7 grifa cubitala
Afectarea interososilor (nu rasfira degetele).
Nu tine foaia de hartie intre police si index
Hipoestezie marginea cubitala a maini.
Uneori miscarile care nu por fi realizare sunt simulate prin miscari trucate :
Exemple : dupa flexia puternica a pumnului si degetelor, relaxarea poate fi simulata o
extensie(paralizia de radial)
Extensia degetelor se face cu flexia MCF (paralizie de radial).
Recuperarea n paralizia mainii :
Obiective:
Prevenirea si combaterea deviatiilor
Cresterea functionalitatii si fortei musculare neafectate
Ameliorarea troficitatii si circulatiei locale
Reeducarea motorie a m paralizati
Reeducarea senzitiva
I. prevenirea deviatiilor
a. atele fixe
b. orteze dinamice care previn deviatiile si dau functionalitate mainii.
2. cresterea functionalitati m neafectate
a. la nivelul umarului si cotului
galvanizare
Us
Termoterapie
Masaj cu ulei caldut

KT
b.

Exercitii de crestere a fortei musculare

La nivelul pumnului si mainii
Exercitii dinamice simple si cu rezistenta
Mobilizari pasive analitice
Asuplizarea tegumentelor interdigitale
Masaj cu ulei caldut
Termoterapie (baie sarata la 36-36,5)
190

3. ameliorarea troficitatii si circulatiei

KT
Masaj cu ulei caldut
Bai galvanice
Baie calda cu vartejuri
Mofete
Bai cu C02
Hidrotermo alternanta (afuziuni alternante)
- Terapie pneumatica
Terapie reflexa
Posturare : mana in sus, manusa elastica
4. reeducarea motorie a musculaturii afectate : cea mai importanta
a. proceduri uzuale : termoterapie (parafian solux, US, )_galvanizare, masaj cu ulei caldut,
baie cu vartej.
b. Electrostimulare : de 1-2 ori /zi 5 minute pentru fiecare muschi afectat.
c. Recuperarea propriuzisa a miscariilor:
mobilizari pasive in faza de paralizie. La sfarsitul fiecarei curse se fac 2-3
ntinderi.
Mobilizari active in faza de reinervare
d. Terapie ocupationala
5. reeducare senzitiva
- prevenirea afectarii mainii datorita anesteziei
- reeducare propriuzisa
a. reeducarea stereognoziei :
obiecte mari-7mici
forma consistenta diferita
obiecte comune
nu se lasa mai mult de 60 secunde
se permite sa le priveasca -7 apoi se schimba obiectul.
b. reeducarea localizarii senzatiei -se atinge in puncte diferite

Piciorul posttraumatic
Entorsele
Clinic: durere, tumefactie, edem, impotenta functionala cu sauf ara echimoza
1. Entorsele prin inversie : cea mai frecventa forma ..
- _leziunea ligamentului lateral exterm
piciorul este in supinatie
8. tratamentul entorselor usoare :
bandaj compresiv
pozitie antidecliva pentru combaterea edemului
piciorul in apa cu gheata 10-15 minute, se repeta la 4-6 ore.
Mobilizari active (nu pasive)
ET. (galvanic, Us, CDD, Diapuls)
Hidrotermoterapie
glezniera
9. tratamentul entorselor severe :
imobilizari in aparat gipsat 5-1 O saptamani cu piciorul la 90 si usoara eversie.
In timpul imobilizarii Diapuls, mobilizari active degete, genunchi sold
Dupa degipsare:
1. in instabilitate usoara :
o electroterapie : CDD, Us, Galvanizare
o termoterapie
o masaj

191

o KT mobilizari active, tonifiere eversori

o Tocuri late
o Glezniera
o hidrokineto
2. in instabilitate severa controverse intre ligamentoplasie si tratamentul conservator
electroterapie antialgica si vasculotrofica CDD, Galvanice, CI, Us
masaj
termoterapie
KT mobilizari active, tonifiere
Orteza cu bandeleta care tractioneaza bandeleta nainte
Incarcare la mers pe marginea externa cu 1-2 cm
Reeducarea reflexelor proprioceptive.
2. entorsa prin eversie
afectarea ligamentului lateral intern
tratament ortopedic :
o interventie chirurgicala
o imobilizare in aparat gipsat strans care sa apropie cele 2 maleole,
tratament recuperator : Dupa degipsare:
in instabilitate usoara :
o electroterapie: CDD, Us, Galvanizare
o termoterapie
o masaj
o KT mobilizari active, tonifiere eversori
o Tocuri late
o Glezniera
o hidrokineto
in instabilitate severa controverse intre ligamentoplasie si tratamentul
conservator
electroterapie antialgica si vasculotrofica CDD, Galvanice, CI, Us
masaj
termoterapie
KT mobilizari active, tonifiere
Orteza cu bandeleta care tractioneaza bandeleta inainte
Incarcare la mers pe marginea interna cu 1-2 cm pentru usoara
inversie
Reeducarea reflexelor proprioceptive.
3. entorsele piciorului propriuzis
nu determina instabilitate
Entorsele simple : gheatza, electroterapie, infiltratii
Entorsele severe : imobilizare in aparat ipsat 3 saptamani-7 recuperarea sechelelor
Luxatiile :modificarea raportului intre fetele osoaseintr-o articulatie, una fata de alta
Luxatie tibioastragaliana
Luxatie subastragaliana
Luxatie metatarsienelor
Luxatiile degetelor : cel mai frecvent haluce.
Sechele tardice ale traumatismelor piciorului : artroza, teulburari statice , picior dureros , entorsa
recidivanta.

31. Sechele dupa traumatisme articulare si interventii chirurgicale

articulare.
192

A.Primare-Sechelele unui traumatism care a afectat direct structurile articulare

B.Secundare- Sechele articulare secundare imobilizarii segmentelor lezate la distanta de articulatie sau
determinate indirect de tulburarile neurocirculatorii produse de traumatism
Exista 3 factori structurali care determina stabilitatea unei articulatii si gradul amplitudinii de miscare:
l .contururile suprafetelor articulare opozante
2.integritatea capsulei fibroase si a ligamentelor
3.forta de protectie a musculaturii care mobilizeaza segmentele articulatiei resopective
Traumatismul poate afecta oricare din factorii de mai sus. Traumatismul creaza o perturbare tensionala ,
fie la nivelul componentelor osoase, fie la nivelul capsulei sau ligamentelor.
A.Sechele articulare primare: traumatisme care au interesat direct articulatia
-sunt cele mai frecvente
Clinic: durere, tumefactie, limitare de mobilitate

Durerea:
-structuri de origine : os, periost, capsula, sinovie, ligamente, tendoane, bursa, muschi, piele si tesut
subcutanat
- provocata de : edem, staza venoasa, hidartroza, hemartoza
-caracter inflamator: apare in repaus, se poate exacerba nocturn, se amelioreaza la mobilizari usoare,
crioterapie , AINS
-caracter mecanic: la mobilizare sau in unele pozitii , se amelioreaza in repaus
Tumefactia articulara
-apare proces inflamator local postraumatic: articulatie calda, marita de volum, pot aparea modificari de
culoare a tegumentelor
-apare hidartroza sau hemartroza , persistenta sau recidivanta
-poate aparea infectie locala, cu accentuarea acestor manifestari +semne clinice generale si de laborator
Infectia determina distructia cartilajului , cu agravarea prognosticului functional al articulatiei
-tumefactia articulara necesita imobilizare pentru resorbtia procesului inflamator dar cu consecinte
asupra mobilitatii articulare , cu atat mai mult cu cat este vorba si de o articulatie portanta (incarcarea din
ortostatism si mers autointretine procesul inflamator)
Redoarea articulara
-este cauza principala a impotentei functionale
-determinata de:
-organizarea fibroasa a colagenului care fixeaza planurile de alunecare articulare si periarticulare
-retracturi musculare
-cicatrici vicioase ale tegumentelor periarticulare
-redorile articulare legate de afectarea tesuturilor moi: reversibile prin tratament kinetoterapeutic
-redorile de cauze intraarticulare (calus voluminos, fragment osos, metaplazia fibroasa a cartilajului,
panus sinovial invadant, aderenta sinoviala la cartilaj, pensare de spatiu articular, necroza septica
epifizara) - necesita interventie sau reinterventie chirurgicala
-severitatea redorii depinde de cauza de producere si de articulatie : articulatiile stranse, cu spatii
articulare mici (degete, pumn, cot, glezna) dezvolta redori stranse, greu reductibile
-anchiloza osoasa sau articulara este forma cea mai severa a redorii
Laxitatea articulara
-luxatiile, subluxatiile, uneori entorsele - determina elongari sau rupturi ale capsulei si/sau ligamentelor
articulare q sechela este laxitatea articularaq poate compromite structura si functia articulatiei
-instabilitatea grava articulara necesita interventie chirurgicala
-in cazul rupturilor partiale de ligament: daca se asigura o buna imobilizare, este posibila o refacere
completa; imobilizarea poate fi in atela gipsata sau cu banda adeziva, fasa
-rupturile mai severe se vindeca cu cicatrice fibroasa care determina modificari ale ligamentului: este mai
lung decat normal si mai slab determinand scaderea stabilitatii articulare
193

-durata vindecarii ligamentare este in functie de marimea lui: cca 3 saptamani pentru ligg degetelor, 3 sau
peste 3 luni pentru ligamentele genunchiului
Clinic : o miscare de amplitudine crescuta fata de normal, activ sau pasiv
Consecintele laxitatii ligamentare:predispune la noi luxatii, entorse, uzura cartilajului cu artroza
secundara, dezvoltare de AND
TIPURI DE LEZIUNI ALE TRAUMATISMULUI DIRECT: plaga articulara si traumatismul articular
inchis
1.Plagile articulare
- particularitati:
Xeste lezata o seroasa (sinoviala) putin sensibila la necroza, dar foarte vulnerabila la infectie; proliferarea
exuberanta fibroconjunctiva intraarticulara determina anchiloza ulterioara
x este interesata o cavitate nchisa , nedepresibila- infectia este dificil de tratat
xsunt lezate tesuturi dure (os, ligamente, cartilaj, capsula) care evolueaza diferit fata de tesuturile moi
-osul: sufera fracturi epifizare la nivelul articulatiei: 2 complicatii cu rezultate functionale nefaste
asupra articulatiei: necroza ischemica (cartilajul este compromis si fa determina artroza si tulburare de
statica) si infectie ( se poate asocia necrozei si determina osificari care limiteaza mobilitatea sau
contribuie la instalarea artrozei)
-cartilajul : putin vascularizat , se repara cu cicatrice fibroasa : determina incongruenta
suprafetelor articulare care va duce la degenerare articulara; afectarea cartilajului se produce dupa orice
traumatism , datorita leziunilor osului subiacent si modificarilor lichidului sinovial
-elementele capsuloligamentare: au rezistenta buna si se repara bine daca imobilizarea este
buna si nu apare infectia la nivelul articulatiei; in caz contrar ,pot aparea retractii cu redori articulare sau
laxitate cu instabilitate articulara
Sechelele plagilor articulare sunt frecvente. Clinic: durere, tumefactie, redoare+/- infectie
KT nu se face decat dupa remiterea inflamatiei si disparitia procesului infectios -intarzierea recuperarii
-consecinta este agravarea redorii prin imobilizare prelungita si organizare fibroasa locala
2. Traumatisme articulare inchise
-determina inflamatie locala, cu reactie vasomotorie si metabolica; poate apare AND
-determina limitare de mobilitate prin: lezarea structurilor anatomice produse de traumatism,
repararea anarhica, imobilizarea articulara prelungita, aparitia AND

3 tipuri de traumatisme inchise

fracturi articulare nchise - dau leziuni intraarticulare, +/- suprafetele articulare
la nivelul articulatiilor portante (platou tibial, talus) vor aparea disfunctii cu probleme dificile de
recuperare ulterioara
tipuri de leziuni: pot fi mici fracturi parcelare , smulgeri la nivelul insertiilor ligamentare (entorse
severe) sau fracturi- luxatii
in multe cazuri sunt necesare interventii chirurgicale sau imobilizare prelungita cu consecinte
asupra mobilitatii articulare
se consolideaza mai greu decat cele extraarticulare
traumatisme capsuloligamentare inchise
-datorate fortelor macanice divergente care apar in timpul traumatismului +distensii, distorsiuni,
rupturi , smulgeri capsuloligamentare
-tipuri de leziuni: entorse ( daca traumatismul nu a reusit departarea permanenta a epifizelor) si luxatii
(atunci cand capetele osoase isi pierd raporturile)
I.entorsa- cea mai frecventa leziune traumatica
-apare leziune ligamentara : elongatie care determina flacciditate si distensie cu ruptura totala, partiala,
dezinsertie
-apar si leziuni osoase -smulgeri osoase parcelare; leziuni capsulare -rupturi ; leziuni sinoviale ( rupturi
in zona de aderenta cu hemartroze); leziunile tesuturilor periarticulare (cu echimoze si edem); leziuni
musculotendinoase (ntinderi, rupturi partiale)
-apar tulburari vasomotorii reflexe
Sechelele entorsei:
194

-laxitati articulare cu instabilitatea articulara in momentele de solicitare mai importanta a

articulatiei
-atrofie musculara (mai ales pe extensori)- cea mai frecventa complicatie a entorsei; produce
instabilitate articulara si risc de recidiva a entorsei
-hidartroze recidivante
-algoneurodistrofie
2.luxatia : mod de producere:
- mai frecvent:" extracapsular" - ruptura capsulei cu protruzia unuia din capetele osoase
-"intracapsular" - capsula fibroasa nu se rupe, ci este doar ntinsa si decolata mpreuna cu periostul
adiacent
Tipuri de luxatii:
-incompleta (subluxatie)
-completa: capsula se rupe, ligamentele sunt smulse sau rupte, muschii sunt intinsi , dilacerati ,
uneori cu tendonul rupt; cartilajul si osul subcondral sufera fisuri, fracturi parcelare
Consecintele acestor leziuni: hematoame periarticulare , care se pot organiza si calcifica, hemartroze,
cicatrizarea fibroasa a capsului, retracturi de ligamente fibrozate 9 limitare de mobilitate articulara
Luxatia recidivanta:este considerata o sechela a unei luxatii vechi si apare mai ales la nivelul
articulatiilor laxe (umar, femuropatelara) , datorita distensiei sau rupturilor aparatului capsuloligamentar
sau fracturilor parcelare ale marginilor articulare
traumatismele fibrocartilajelor articulare
-cuprind leziunile de menisc de la nivelul genunchiului
-pot fi singulare sau asociate cu orice tip de laziune (entorsa, luxatie, fractura)
-mecanisme de producere: fisura longitudinala, orizontala, dezinsertie, ruptura completa
-tratament: interventie chirurgicala
-clinic: hidartroza, dureri spontane sau provocate, blocarea in flexie a genunchiului
-in timp apar leziuni degenerative cu artroza secundara
C. Sechele articulare secundare- dupa traumatisme la distanta de articulatie
-aici intra traumatismele care au determinat leziuni severe de parti moi (arsuri, pierderi de masa
musculara) sau fracturi diafizare
-imobilizarea prelungita pentru vindecare a determinat ea insasi sechele: sechele articulare (redoare
articulatiilor imobilizate), sechele musculare (hipotrofii, atrofii, retracturi), sechele osoase (osteoporoza
de imobilizare), sechele generale ( scaderea capacitatii cardiopulmonare la efort)
-lezarea articulara este indirecta, dar sechela articulara poate fi la fel de severa ca in cazul leziunilor
directe articulare; Clinic: inflamatie cronica, durere, tumefactie, redoare ,impotenta functionala
Mecanisme de aparitia redorii : imobilizarea articulara prelungita determina:
staza venolimfatica cu edem interstitial , care se organizeaza si da aderente capsulare si ale planurilor
de alunecare periarticulare
inflamatie sinoviala-hipertrofie sinoviala si aderenta la ccartilajul articular
invadarea articulatiei cu un tesut fibrograsos care in timp devine fibros
necroze cu lichefierea cartilajului, chisturi intracartilaginoase
perturbarea calitatilor reologice ale lichidului sinovial -este perturbata nutritia cartilajului
Consecintele imobilizarii prelungite: aderente capsuloligamentare, musculare, musculoosoaseqredoare
redorile pot fi reversibile prin recuperare sau ireversibile (de exp cot, MC, MTF, IP)
Factori favorizanti in instalarea redorilor articulare de imobilizare:
varsta- la copii redorile sunt rare; varsta creste riscul de redoare articulara
preexistanta unei leziuni degenerative articulare
durata imobilizarii
lipsa izometriei sub gips a musculaturii care controleaza articulatia respectiva

PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE RECUPERARII SECHELELOR ARTICULARE POSTTRAUMATICE

195

-este necesara evaluare initiala atenta: daca sechela poate beneficia sau nu de tratament conservator
-multe cazuri necesita mai intai interventie ortopedico-chirugicala si mai apoi recuperator
-pentru articulatiile portante ale mbb inferioare - obiectivul principal este capacitatea de sustinere si apoi
castigarea de mobilitate
-pentru mbb superioare -umar, cot , pumn prioritara este mobilitatea , iar pentru articulatiilor mainii
abilitatea
-obiectivele si prioritatle recuperarii se adapteaza de la caz la caz , in functie de pacient (leziune, profesie,
varsta)
Obiective:
I.combaterea si ameliorarea durerii
2.scaderea inflamatiei articulare sau periarticulare
3.cresterea mmobilitatii
4. refacere si cresterea abilitate
5. stabilitate articulara

I.Combaterea si ameliorarea durerii

-obiectiv obligatoriu datorita faptului ca durerea determina impotenta functionala, deprima pacientul si
impiedica programul de KT
Mijloace:
~Curentii

de joasa frecventa:

a. CDD - aplicatie transversala , cu articulatia intre cei 2 poli: de preferat urmatoarea formula: DF 2

minute, PS 1 minut, PL 2 minute; apoi inversarea polaritatii si repetare; 1-3 aplicatii/zi; pentru durere la
nivelul insertiei tendinose , polul activ este cel negativ si se aplica pe locul dureros
b. curent Trabert: polul (-) este cel activ; frecventa l 40Hz, durata impulsului 2ms, durata pauzei Sms;
15-20 minute/aplicatie; l-2ori/zi; intensitatea curentului este crescuta treptat
c.curent galvanic simplu sau ionoelectroforeza cu xilina
~Curentii de medie frecventa: CIF in formula anatalgica; sunt mai bine tolerati decat joasa frecventa:
se indica in cazurile in care tegumentul prezinta sensibilitate deosebita (epitelizare recenta, zone cu
hiperestezie prin iritatie de n. periferic, etc.)

~Termoterapie locala
a.aplicatii locale calde: parafina, comprese, cataplasme, perna electrica-20-30min, de mai multe ori/zi
Se acopera cu un prosop fros, patura pentru mentinerea caldurii
b.curentii de inalta frecventa
unde scurte- aplicare cu electrozi de sticla sau flexibil, cu 2 electrozi sau cu unul;inflamatii intense doze
reci, I sau II; 15-20 minute
unde decimetrice sau microunde
US -efect caloric dar si excitatie vibratorie; doze medii 0,4-0,8w/cm2, cu geluri AINS
radiatia IR- lampa sollux sau bai partiale de lumina
~

Masaj usor-de tip netezire; nainte si <lupa KT

antialgica

~ Medicatie

2.Combaterea tumefactiei articulare si periarticulare

a.repaus articular si posturi relaxante
-pentru mbb inferioare: repaus la pat , in pozitie de usoara flexie a articulatiei cu perne, suporti, suluri
- mentinerea unor posturi are rolul de a preveni sau corecta pozitii vicioase articulare si fixare in timp a
acestor pozitii vicioase
- postura relaxanta este acea pozitie articulara cu cele mai mici presiuni intraarticulare-+reducerea durerii
- pentru articulatiile mai putin inflamate sau pentru imobilizarile ndelungate, repausul este doar partial:
insa nu se incarca complet articulatia (mers in baston) sau nu se face solicitare la efort (miscari bruste,
miscari cu rezistenta, carat greutati)
196

-reluarea mobilizarii se face treptat , pe masura ce scade inflamatia; mobilizarile intempestive pot da
recidiva procesului inflamator si/sau hidartroza
b. aplicatii reci- crioterapia- efecte: vasoconstrictie apoi hiperemie reactiva, scade viteza de conducere
nervoasa, scade activitatea receptorilor cutanati , efect mioralaxant, scade metabolismul local si
eliberarea de histamina
Aplicatiile reci trebuie urmate de mobilizari articulare (pasive, pasivo-active)
Modalitati de aplicare:
-compresa cu apa rece (vas cu apa si bucati de gheata in care se nmoaie compresa din 3 in 3 minute) +/sulfat de magneziu in proportie de 60g la 1 litru de apa (proprietati antiinflamatoare, antiresorbtive);
durata de aplicare 30 minute de 3-5 ori/zi
-compresa cu gheata-IO-l5min, de 3-5 ori/zi
-imersia in apa cu r:heata (pentru mana , picior)- la nceput este intermitenta, cateva secunde la nceput
si se creste pana la 5 minute; apoi se sterge segmentul de membru; se repeta de 3 ori/zi
-masajul cu gheata - pe zona afectata 5-7 minute pana apare anestezia
c. aplicatii calde -in faza acuta, aplicatiile reci sunt de preferat, obtinandu-se remisiuni rapide si de
durata; in celelalte faze, subacuta si cronica se poate utiliza si termoterapia (US, unde scurte, parafina)
d. curentul galvanic - efect vasodilatator , la oricere din poli; se folosesc intensitati mici, la pragul de
sensibilitate, 20-30 minute
-se poate prescrie si electroionoforeza: clorura de calciu ,sulfat de magneziu, sau HHC la anod, salicilat
de sodiu la catod; la ambii poli , fenilbutazona
e. roentgenoterapia antiinflamatorie : efectele razelor X: activare circulatorie, antialgice, scaderea
excitabilitatii simpatice locale, resorbtive, efect citolitic de mpiedicare a proliferarii colagenului la doze
man
fmedicatia AINS orala, in aplicatii locale cu masaj, infiltratii intraarticulare, precedate sau nu de
evacuare de lichid (in cazul hidartrozelor) (cu prudenta : creste riscul de infectie pe o articulatie deja
afectata!)
3.Conservare si crestere de mobilitate articulara: obiectivul principal al recuperarii sechelelor
articulare
Mobilizari pasive
se incepe cu imobilizarea segmentelor
a.tractiuni continui: cu benzi adezive , ghete si manusi speciale pe care se fixeaza corzile de tractiune
scopuri:
-corectia unei pozitii vicioase articulare ( flexumul soldului sau genunchiului), asociata cu
cal dura
- scaderea presiunii intraarticulare si scaderea durerii
Tractiunile au efect asupra structurilor dar mai ales asupra celor musculotendinoase
b.tractiuni discontinui- se aplica pe timpul noptii si in timpul zilei in orele de repaus
c.mobilizarea articulara sub anestezie: in serviciile de ortopedie, in anumite cazuri in care nu exista alte
sanse de remobilizare articulara ; se respecta anumite conditii:
-mobilizarea se face gradat, in mai multe sedinte la interval de cateva zile , cu anestezie
locoregionala , precedata de miorelaxante si infiltratie cu cortizon intraarticular
-se rencep miscarile de a 2 a zi, pentru a se mentine ce s-a obtinut prin mobilizarea fortata
d. mobilizarea pasiva - executata de kt-terapeut
-bolnavul trebuie sa stea relaxat, sa relaxeze membrul respectiv;
-kt-terapeutul mobilizeaza in toate sensurile, cu miscari ample articulatia
-foarte utila este kt in bazin pentru o mai buna relaxare
e.mobilizarea autopasiva- este facuta de pacient, de mai multe ori/zi
Modalitati de realizare:
*cu un sistem mecanic sau tractiuni cu un membru sanatos prin intermediul unui montaj de scripeti
*utilizand presiunea corpului sau a unei parti din corp asupra articulatiei respective (exp. piciorul ecvin)
*posturi cu incarcari progresive pe segmentul respectiv ( exp. stand pe scaun, pentru flexia genunchiului
se incarca progresiv gamba)

197

Reguli de respectat:
0 cunoasterea exacta a starii structurilor de mobilizat: inflamatia sau fractura intra sau periarticulara
incomplet consolidata sunt contraindicatii de la mobilizare, pe moment; sau mobilizarile articulare
trebuie facute cu prudenta si cu intensitate mica
0 cunoasterea mecanicii articulatiei respective , pentru a se realiza corect directiile de miscare si
amplitudinea, pentru a se folosi miscari de facilitare asociate (abductia bratului-miscare de facilitare RE)
0se asigura o pozitie corecta a corpului si a segmentului de mobilizat, prize si contraprize corecte
0miscarea sa fie analitica, articulatie cu articulatie, in afectarile mainii si piciorului
0mobilizarea sa nu provoace durere-care ar declansa reflexe de aparare cu limitarea si mai mare a
mobilitatii
0intai se face pregatire prin caldura si masaj; mobilizarea in apa calda cresterea amplitudinea miscarilor
0parametrii miscarii pasive (forta, viteza, durata, frecventa) se adapteaza n functie de starea clinica a
bolnavului
0 tehnica de aplicare se adapteaza in functie de scopurile urmarite:
-evitarea anchilozei articulare
-cresterea amplitudinii de miscare
-cresterea excitabilitatii unui muschi
-refacerea imaginii kinestezice
-conservarea reprezentarii corticale a schemei corporale si spatiale a segmentelor
-ameliorarea circulatiei n segmentul respectiv
-cresterea tonusului psihic
Precizari
-in miscarea pasiva-depasirea unor limite duce la aparitia reflexelor de ntindere (stretch reflex),
cu efect contrar, de scadere a mobilitatii articulare prin contractura-retractura musculara
-de asemenea, sechelele la nivelul ligamentelor afectate pot da hipermobilitati in anumite directii
anormale de miscare, pe care exercitiul pasiv le accentueaza, marindu-se astfel degradarea articulara
-mobilizarea pasiva prezinta risc de traumatisme suplimentare: rupturi de fibre tendiniose si
musculare, distensii , distorsiuni sau chiar smulgeri si rupturi capsuloligamentare
- mobilizarea pasiva este de evitat mai ales in articulatille stranse (cot, MTTF, MTCF, IF, pumn
, glezna)
f.mobilizarile activo-pasive (exercitiu acitv asistat)
Se indica atunci cand:
forta musculara permite mobilizarea contragravitatiei a segmentului respectiv
exista pericolul ca fragmente de structuri ,inca incomplet consolidate sa se deplaseze prin miscari active
necontrolate
miscarea activa libera, necontrolata se face pe directii deviate, prin rotatia capetelor osoasearticulare
pacientul inca se teme sa-si mobilizeza singur segmentul
g.mobilizari active- reprezinta baza programului de KT recuperatorie, pentru redorile sechelare
postraumatice
-este principala indicatie de mobilizare: in cele mai multe cazuri nici nu se indica miscarea pasiva (risc
de traumatisme suplimentare: rupturi de fibre tendiniose si musculare, distensii , distorsiuni sau chiar
smulgeri si rupturi capsuloligamentare)
-exercitiul activ, dozat in functie de durere si reflexele proprioceptive, fereste articulatia de noi degradari
-se creste treptat amplitudinea in toate planurile de mobilizare ale articulatiei, prin asuplizarea tesuturilor
moi "gimnastica de asuplizare"
-alte efecte ale exercitiului activ:scade edemul si staza venoasa, amelioreaza circulatia locala, intretine
tonusul muscular
Metode de realizarea exercitiului activ:
-<?-HKT-in bazine colective sau individuale, cu apa simpla sau minerala, la temperaturi 33-36 grade; 1060minute/sedinta; 1-2 ori/zi
CI: boli cardiovasculare, dermatoze, epilepsie, stari febrile, hipotensiuni , leziuni de continuitate ale pielii
Avantaje HKT:
efectul termic al apei calde de scaderea a durerii, miorelaxant, cresterea compliantei tesuturilor moi
-determina prin acestea cresterea mobilitatii articulare

198

 descarcarea de greutate a corpului (principiul lui Arhimede)-permite plutirea corpului si anihilarea

fortelor gravitationale Q se pot face mobilizari active articulare cu forte reduse, scade durerea articulara
prin scaderea presiunilor intraarticulare, creste capacitatea de ortostatism si mers
Miscarile sunt facilitate in apa, daca se executa de jos in sus (ajutate de fortele hidrostatice de
mpingere) sau cand se executa in plan orizontal la viteza mica
Altfel, apa prin vascozitatea ei creste fortele de frictiune si ingreuneaza miscarea (forta musculara
necesara pentru a mobiliza segmentul creste)
-<>- gimnastica cu exercitii de asuplizare, corectare, relaxare -liber sau cu ajutorul bastoanelor, mingiilor,
scaunelor, spalielelor
-9--scripetoterapie- foloseste miscarea activa in diverse variante (suspensare-miscare, resortmiscare;contragreutate-miscare)
-<>-mecanoterapia (gimnastica mecanica)- mai putin utilizata astazi
-<>-terapia ocupationala- continua intr-o modalitate agreabila kinetoterapia activa; este folosita in
dezvoltarea abilitatii si a coordonarii miscarilor
4.Cresterea abilitatii
-obiectiv extrem de important in recuperarea traumatismelor membrului superior si mai ales a mainii
-<lupa scoala franceza exista 3 etape de recuperare:
I .recuperarea amplitudinii articulare si fortei musculare
2.refacere abilitate pentru gestica uzuala
3.reantrenarea la efort si obtinerea de performante maxime cu segmenul respectiv
-poate fi vorba de un traumatism articular simplu, sau de un traumatism complex cu interesare si de nervi
periferici
-tehnica de refacerea abilitatii sau cresterea abilitatii este terapia ocupationala, tot o forma de
kinetoterapie activa
- se desfasoara in paralel cu celelalte metode
-cuprinde o etapa de reluarea activitatilor obisnuite, cotidiene (mancat, imbracat, deschis-nchis usa etc)
-apoi se recupereaza gestica mai complexa: pense digitale, insurubat,etc
-refacerea abilitatii este cu atat mai importanta cu cat profesia pacientului cere o indemanare mai mare:
instrumentistii, chirurgii, dactilografele, artistii (pictori, desenatori etc), tehnicienii elecronisti, dar si alte
categorii , de exemplu sportivii
5.Cresterea stabilitatii articulare
-obiectiv extrem de important in cazul traumatismelor membrelor inferioare: in aceste cazuri este
prioritara stabilitatea articulara si apoi mobilitatea
-stabilitatea articulara presupune
-o articulatie care nu doare
-o articulatie cu musculatura puternica
-o articulatie protejata de mobilitate anormala, prin capsula si ligamente integre
-procedurile fizicale conservatoare nu au eficienta decat in faza acutaa proceselor de elongatie, ruptura
partiala sau dezinsertie capsulo-ligamentata
-sechelele leziunilor capsuloligamentare cu ruptura totala, elongatie importanta cu flacciditate
ligamentara sau dezinsertie Q dau instabilitate mare Q tratament chirurgical sau ortezare cu orteze
statice , atunci cand interventia chirurgicala nu poate avea loc

32. Osteonecrozele aseptice

199

Sunt leziuni osoase, cu expresie clinica si Rx tardiva, dar dureri caracteristice ce intereseaza
soldul, genunchiul, umarul si in mod exceptional alte epifize.
ONA de cap femural intereseaza de obicei barbatii de varsta medie
Capul femural este irigat de artera ligamentului rotund (zona foarte mica) si artereal capsulare
(provenind din artera circumflexa posterioara) iriga in totalitate capul femural.
Afectarea capsulei determina ntreruperea circulatiei la nivelul capului femural. Necroza totala
sau necroza partiala.
Clinic debutul progresiv, cu fenomene dureroase de intensitate medie. Acut, declansat de un
efort cu exacerbare la tuse
Rx, evidentiaza tardiv remanierea morfologica a scheletului mineralizat
nu obiectiveaza debutul
nu evidentiaza ischemia usoara si prelungita din faza initiala
zona opaca nconjurata de zona transparenta (hipervascularizata cu vase de neoformatie),
care este delimitata de tesut normal felie de tort
Suprasolicitarea, articulatiei afectate, prin incarcare duce la artroza secundara
N ectoza primitiva : corticoterapie, transplant renal, traumatisme mici si repetate, dislipidemie, obezitate,
etilism cronic, tromboze venoase
Necroza secundara fracturi; entorse, osteosinteze metalice care compromit articulatia; reducere prin
abductie si RI care cresc presiunea intrarticulara.
Stadializarea radiologica a ONA de cap femural:
Std O: sold mut contralateral pe o osteonecroza std III
Std 1: forma de debut
o durere inghinala iradiata in fese/ coapsa pana la genunchi, accentuare nocturna, dar apare si la
miscare. Limitarea RI
o Rx normal
o Scintigrafia poate evoca diagnosticul
Stadiul II: durerea se accentueaza
Rx: Zona de transparenta difuze, localizate in insule, in arc liniar cu concavitatea in sus + geode+
polichisturi =aspect de coaja de ou. Interliniul articular si cotilul de aspect normal.
Stadiul III: durerea se accentueaza.
Rx : zona de sechestru cu ruperea conturului capului femural si prabusirea zonei necrozate,
interliniul articular normal sau !argit
Deficit functional, mers schiopatat
Stadiul IV: stadiul terminal
Rx ngustarea spatiului articular cu instalarea artrozei secundare. Grad mic de mobilitate pe
flexie.
Stadializarea clinica ONA de cap femural:
Std O, chiar in lipsa semnelor clinice si RX
Soldul contralateral unui ONA de std. III contine o necroza potentiala in evolutie (sold mut),
Std. I. (initial), debutul bolii.
Durere uneori progresiva cu iradiere pseudoradiculara in 1/3 medie a gambei, exacerbare la tuse
(ritmul ischemic al durerii precum si Ia tuse, tulburari vasomotorii intermitente la nivelul
membrului inferior.).
Limitarea globala a miscarii (rotatie interna), ce autentifica originea articulara a durerii.
Rx lombar normal.
Std.11. (intermediar), scintigrafia osoasa confirma afeectarea soldului,
<lupa cateva luni de evolutie, sau mai mult.
Semnele clinice persista sau se accentueaza.
Rx decalcificare difuza sau localizata in insule sau in arc linear cu concavitatea superior.
Aspect geodic, polichistic sau mixt sclerogeodic => imagine de coaja de ou cu schita de
disectie a zonei necrozate in profunzime. (zona prenecrotica).
Fara modicaficari ale cotilului si interliniei articulare
Std. III. Diagnosticul este evident.
Imagine de sechestru prin ruperea conturului capului cu prabusirea fragmentului necrozat

200

Interliniul articular este in continuare conservat sau largit

Dureri intense permanente, cu limitarea miscarilor in toate sectoarele.
Std. IV. Faza terminala a procesului necrotic
Interliniul articular este pensat, pe toare zonele de sprijin. Sprijinul realizandu-se pe un cap
deformat, cu pastrarea unui mic grad de flexie.
Bilateralitatea este frecventa la ONA de cap femural atraumatica, in funtie de etiologie:
o Corticism iatrogen sau endogen,
o Boala Gaucher
o Transplant renal
o drepanocitoza
diagnosticul diferential:
in necroza apare limitare de mobilitate initiala pe rotaii
in artroza limitarea de mobilitate este in toate axele
Explorari complementare:
l. Arteriografia:se face prin cateterism al circumflexei posterioare
Staza intramedulara
Stoparea microcirculatiei, cu tulburari hemodinamice medulare si metabolice
consecutive => ischemie cronica + necroza
Hipertensiunea osoasa > 30mmHg scade debitul sanguin sau blocajcomplet al
arterei nutritive, prin spasm reflex, punandu-se in evidenta reversibilitatea acestor fenomene si natura lor
functionala.
2. Flebografia pertrohanteriana, evidentiaza staza sau ncetinirea circulatiei intraosoase.
3. Termometria intramedulara hipotermia intramedulara, expresia metabolismului redus
4. Oximetrie saturatia in oxigen mai ridicata hipoxie medulara capitala.
5. Scintigrafie osoasa
permite diagnosticarea cu 2 ani, inainte de aparitia modificarilor Rx.
Precoce- hipocaptare zona rece :Reperul scintigrafic tipic este defectul de
captare circumscris, care persista si <lupa aparitia modificarilor Rx
Tardiv hipercaptare determinata de reosificare si revascularizatie
6. RMN . in fazele initiale are mai mare acuratete decat scintigrafia osoasa si Rx. Localizeaza
exact sediul si ntinderea, modificarile osoase deja instalate.
Este cea mai sensibila si specifica investigatie imagistica.
Aprecierea rezultatelor terapeutice prin foraj decompresiv al capului femural
Prezinta imagine de hiposemnal in banda de cativa mm de intensitate vizibila in
T 1 si T 2, n contrast cu restul capului femural, dar in ansamblu concav in sus,
intinzandu-se de la o corticala la alta pe sectiune frontala.
Pe sectiune sagitala, traiectul leziunii este mai sinuos in forma literei n de la o
corticala la alta dublat in T 2 de o banda de hiposemnal data de prezenta tesutului
conjuctiv de reparatie.
Hiposemnalul in T 1 si hipersemnal in T 2 se intinde catre col si trohanter, datorita
hiperemiei si edemului difuz din extremitatea proximala a femurului, ca reactie a
procesului de necroza.

Evolutie:
o
o

stabilizarea, fara prebusirea zonei necrozate. Dupa 12-18 luni

agravare cu prabusirea conturului cefalic, ingustarea interliniei articulare si instalareea
unei artroze secundare cu durere si impotenta functionala.

TRATAMENT
forajul bioptic in stadiul I si II,O
proteza totala in stadiul III si IV
osteotomia rotationala se indica in sechestrul localizat la polul superior cu circumferinta capului
intacta postero-inferior.
Forajul are o actiune decompresiva cu relaxare vasculara si canalara. Efect antalgic. Favorizeaza
revascularizarea prin :
201

o
o
o

Actiune vasculara supra osteotomiei,

neoangiogeneza in canalul de foraj
eliberarea sinusoidelor prin decompresiune vasculara, care restabilind microcirculatia va
reduce tensiunea din spongioasa
o eliberarea foramenului vascular cortical cu reducerea spasmului arterial existent la acest
nivel.
Tratamnet profilactic : tratarea cauzelor osteonecrtozei aseptice
Tratament conservator : repaus total cu descarcare completa a articulatiei si mers in carje
Tratament medicamentos :AINS, antialgice, Paracetamol 4glzi, Refen inj im.
Tratament fizical : Electroterapie joasa si medie frecventa
Termoterapie
Hidrokinetoterapie
Masaj
KT : cresterea mobilitatii, tonifiere abductori, cvadriceps (Nu se
lucreaza adductorii si iliopsoasul pentru ca cresc presiunea pe capul
femural) ; tractiuni discontinue pentru ca scad contractura musculara si
presiunea pe capul femural
Evolutie: Favorabila: <lupa o perioada dureroasa de 12-18 luni se produce stabilizarea cu pastrarea
functiei articulare
Evolutie nefavorabila cu prabusirea conturului capului femural cu durere permanenta si impotenta
functionala.
Criterii de prognostic nefavorabil: bilateralitate, pensarea spatiului articular.
Osteonecroza de condil femural
Este de 3-4 ori mai putin frecventa decat cea de cap femural, apare mai frecvent la femei peste 40
ani.
Clinic debut insidios cu dureri si jena functionala sugereaza o artroza acuta, sau o afectiune
inflamatorie. Cu durere intensa, rezistenta la mijloacele terapeutice obisnuita.
Explorari paraclinice :
Leziunea este frecvent unilaterala, la nivelul condilului medial, mi rar la cel lateral
Datorita ntinderii reduse a si superficialitatii leziunii, necesita incidenta Rx speciale :
genunchi in flexie la 120 CT. IRM, artroscopie
Rx. sediul in portiunea mijlocie a condilului, in zona de maxima concavitate.
o Zona clara subcondrala, semilunara, de mici dimensiuni, superficiala/
o Condensare perinecrotica, (halou dens.)
o Aplatizare sau prabusirea segmentara cu vizibila decelare subcondrala. Vizibila pe
Rx de profil.
o Corpi straini intraarticulari,
o Opozitia periostala metafizara indreptul condilului afectat.
o Genu varum,
o Condensarea platoului tibial adiacent.
Scintigrafia :
Hiperfixare la nivelulo condilului intern, iar cand acesta este prezenta la nivelul platoului tibial
supriacent, trebuie suspectata o artroza de debut, fie o ONA a genunchiului bipolara (condil, platou tibial
intern)
IRM hiposemnal cu lizereu in T 1, cu convexitatea in sus, in interiorul caruia semnalu ramane
nemodificat la debut, apoi se transforma si el in hiposemnal eterogen aproximativ cu cel din ONA
idiopatica a soldului.
Tardiv apare o fragmentare a zonei osoase necrozate care se vindeca => artroza secundara.
Se vindeca spontan
Tratament ortopedico-chirurgical.
Osteonecroza aseptica de cap humeral

202

Dureri unilaterale
Este mai rara decat cea de cap femural
Mult mai bine tolerata decat cea de cap femural, incidenta egala la ambele sexe.
Debutul este mai putin brutal. Durerile sunt acompaniate de impotenta functionala moderata
Rx apar modificari asemanatoare cu cele de la nivelul fapului femural.
o Densitate anormala in sectorul supero-intern al capului humeral limitat inferior de o zona
densa.
o Imagine de sechestru sau de coaja de ou
o aplatizare sau prabusirea segmentara a conturului epifizar
o artroza gleno-humerala si acromioclaviculara
aspect RMN identic ca aspect cu ONA de cap femural plaje de necroze epifizara in cadranul
superointern inconjurata de un lizereu gros de hiposemnal, mai ales in incidenta sagitala.
Tratament chirurgical nu a dat rezultate la fel de bune ca in ONA de cap femural
humeroaetroplastie
proteza totala de umar.
ONA A SEMILUNARULUI (BOALA NENBOCK)
CAUZE:
traumatisme
microtraumatisme repetate
scurtarea anormala a cubitusului
corticoterapie
barbatii <lupa 30 ani
unilaterala
Rx ptDg
Boala are potential invalidant
ONA de scafoid carpian (Boala Kohler-Mouchet sau preiser)

Mmodificarile osteonecrotice la acest nivel intalnim in :

o Necroza polului proxima! al scafoidului asociat cu pseudoartroza
o Osteocondrita disecanta a scaoidului
o Afectiuni sistemice
o Idiopatice
Cauze. vascularizatia deficitara
Absenta supleantei vasculare a polului proxima! al scfoidului
Anomali anatomice congenitale I hipoplazii insotiti si de anomali vasculare
Microtraumatisme repetate
Tratament : ONA idiopatica, depide de :
AINS,
durere,
Antialgice
jena functionala,
Repausul pumnului cu imobilizare
asociere patologica,
intermitenta
stadiul evolitiv radiologic
Chirurgical :
Important aleziunii
Localizarea artrozei
Profesia pacientului
Chiuretajul scafoidului asociat cu stiloidectomie
Denervarea carpului
Artrodeza intracarpiana
Artroplastia RCC

203

33. Protezele articulare.

Definitie: dispositive destinate inlocuirii cat mai fidel posibil a unui segment de miscare/ parti a
corpului.Cele mai frecvente sunt de sold si de genunchi.

Clasificarea endoprotezelor de sold :

1. Proteze partiale= cervicocefalice-7

inlocuiesc capul sau colul femural ; cavitate
acetabulara ramane ca atare
a) Proteza simpla (MOORE): are un cap simplu cu o dimensiune corespunzatoare
cotilului cu care se articuleaza.
-cel mai vechi tip de proteza;
-frecvent se produce uzura cotilului dupa o perioada de timp, determinand durere si
impotenta functionala.
lndicatii: fractura Garden III, IV, pseudarteoza de col femoral la pacient varstnic 75-80
de ani.
b) Proteza bipolara (MONK, BONSQUET, CHRISTIANSEN)
-mai buna decat cea simpla; formata din 2 componente: femurala=> coada, cap, col si
acetabulara=> la exterior: blindaj metallic in contact cu cavitatea acetabulara; la interior:
polietilena, se articuleaza cu extremitatea proximala a componentei femurale (capul).
Indicatii: -fractura Garden IV decol femoral/ complete cu deplasare totala-pacient 65-75
de ani cu cartilaj cotiloid indemn;
-pseudoartroza de col la persoanele tinere;
-ONACT idiopatica std II, III dupa epuizarea celorlalte mijloace de tratament.
Avantaje: - mobilitatea in cadrul protezei este detrminata de frecarea intre capul femuralcupa de plastic acetabulara, blindajul exterior metallic-cavitatea acetabulara.
-rezulta 2 poli de miscare~ se reduc fortele de frecare la nivelul cartilajului
acetabular, cee ace determina intarzierea aparitiei cotiloiditei.
Dezavantaj: se poate bloca prin tesutul moale interpus.
c) Proteza cu cupula: nu se mai foloseste.

2. Proteze totale: inlocuieste integral

articulatia afectata; se fixeaza osos, iar
componentele se articuleaza intre ele.
Prezinta 2 componente separate: femurala=
metalica si cotiloidiana= polietilena sau
metal.
a.Proteza metal-polietilena: cel mai larg folosita
-proteza total a artic. CF dupa rezectia colului femoral si pregatirea canalului medular
si a acetabulului.
b.Proteza metal-metal: proteza de "acoperire" si nlocuire a suprafetei artic.
cartilaginoase cu pastrarea capului femural si pregatirea acestuia pentru a fi acoperit de
piesa metalica.
Dupa modul de fixare se mpart in :
Cimentate: fixarea se face prin intermediul cimentului osos acrylic; characteristic pentru p.
metal-poli etilena.
Necimentate: ambele componente sunt fixate in masa ososasa prin muguri de tesut
conjunctiv, iar pe suparafata componentei metalice exista o suprafata speciala poroasa
acoperita cu hidroxiapatita pentru a putea fi captate si fixate in timp de catre os.

204

 Hibride: componenta femurala fixata cu ciment, componenta acetabulara fixata cu tesut

conjunctiv sau suruburi.
Fixarea protezei totale necimentate se face in felul urmator:
-initial: pur mecanic, in os, prin compactare sau insurubare la elem. osos, pentru obtinerea stabilitatii
primare a implantului.
-definitiv: procese biologice; suprafata osteoinductoare-7 crestere de os-? titan microporos; supraf.
bioactive-? ceeaza punti de legatura cu osul= fixare secundara.
Avantaje:
> Fixare definitive de la nceput;
> Permisiunea de a relua mersul cu inacarcare precoce;
> Refacerea optima/repida a partilor moi.
Contraindicatiile artroplastiei de sold:
A.Generale:
-boli Cv decompensate
-boli plmonare cu IR
-IR
-IH
-DZ necompensat.
B.Specifice:
-infectii acute sau cr. Ale soldului
-infectii de partimoi periarticulare
-boala maligna
-pacient varstnic >80 de ani
-copii (schelet imatur)
-prestatori de munca fizica grea
-IQ scazut
-pacienti necooperanti
-obezitate
-infirmitate motorie cerebrala; spasticitatea MI; miastenia gravis;tabes.
-osteopenie generalizata/ osteoporoza localizata
-insuficienta/absenta musculaturii abductoare
-boli neurologiec progressive (SM).

I.

Complicatiile artroplastiei de sold

Intraoperatorii:
1.Leziuni vasculo-nervoase: n.sciatic, crural, pachetul vasculo-nervos femoral.
2.Leziuni musculo-tendinoase: rupture partiale/dilacerari musculo-tendinoase (fesier, tensor al
fasciei lata, psoas, drept femoral)
3.Leziuni osoase: fracture femurale, distrugerea fondului acetabular
4.Deficit de cimentare.
II. Postoperatorii:
l)lnfectia- Atb 3-5 zile postoperator si repaus articular; pot fi superficiale/profunde, precoce: in
prima saptamana-7 intereseaza partile moi; nu necesita indepartarea endoprotezei; si tardive: <lupa
prima spatamana: necesita indepartarea protezei.
2)TVP, TEP
3) Hemoragia
4) Luxatia endoprotezei- determinate de stabilitatea, orientarea si dimensiunile inadecvate, miscari
nocive: complexe si exaggerate ale coapsei.
5) Cotiloidita (P. MOORE): apare durere si impotenta functionala-7 se efectueaza artroplasite
toatala.
6) Pierderea endoprotezei: mobilizarea pieselor dincauza reactiei sau lizei tesutului osos sau
decimentare. Cauza: fenomene septice. Reapare durerea si limitarea miscarilor.
205

7) Osificari heterotope: apar prin evolutie metaplazica a hematoamelor si sufuziunilor

sangvinolente postoperatorii, limitand miscarile in articulatie. Postoperator se administreaza AINS (
Indometacin) pentru a le evita.
8) Ascensionarea protezei: prin contractie puternica a abd. (m. fesier).

Recuperarea dupa artroplastia de sold si genunchi

Obiectivele:
Combaterea durerii
refacerea mobilitatii articulare
refacerea fortei musculare
Combaterea durerii:
Antialgicele se administreaza regulat, nu la nevoie
Este necesara identificarea cauzei durerii
o Durerea legata de interventia chirurgicala
o Durerea articulara
o Durerea periarticulara
o Durerea asociata cu febradurerea asociata cu mobilizare si incarcare
o Durerea vasculara
Prevenirea aparitiei tromboflebitei si emboliei pulmonare
Heparina cu greutate moleculara mica 3 saptamani postoperator
Utilizarea pompei musculare proprii :
Prevenirea luxatiei posterioare a luxatiei
Apare mai frecvent in abordul posterior (sectionarea rotatorilor soldului)
Evitarea incrucisarii picioarelor
Perna intre picioare
Pozitie sezanda pe scaun inalt
Evitarea rotatiei interne
Evitarea flexiei trunchiului din sold (legatul sireturilor)
Refacerea mobilitatii articulare
In proteza de sold necimentata se contraindica incarcarea 6 saptamani
In proteza de genunchi : mobilizare pasiva cat mai precoce (KT, aparate)
o Pentru mers este necesara o flexie de genunchi de 65-70
o Pentru urcatul scarilor este necesara o flexie de genunchi de 83
Atroplastia de sold
Saptamana 1-2 preoperator :
evitarea RI, RE, Flexie peste 90, extensie maxima
tonifiere musculatura mb sup pentru mersul cu dispozitiv ajutator ; mb inf: cvadriceps,
fesier mare, fesier mijlociu
ziua I postoperator :
KT respiratie
Exercitii izometrice coapse, gambe, fese
Mobilizari in pat (flexie abd), active asistate
Transferuri
Ziua II postoperator
Transferuri,
Mers in carje sau cadru
Ziua 3-5
Exercitii de mobilizare
Exercitii de crestere a fortei musculare : iliopsoas, fesier mijlociu, fesier mare,
Urcatul si coboratul scarilor cu mijloc ajutator
Antrenarea ADL

206

Ziua 5-7 saptamana 4 postoperator

Intensificarea exercitiilor de crestere a fortei muscularestrecing musculatura contractata
Cresterea perimetrului de mers cu corectarea diferentelor de lungime intre membrele inferioare
cu ajutorul talonetelor
Castigarea independentei ADL

Proteza cervico-cefalica
Ziua 2 postoperator : KT respirator, mobilizarea celorlalte membre, exercitii izometrice pentru toate
grupele musculare ale membrului operat.
Ziua 3 postoperator : se aseaza in fund. Mobilizari pasive si pasive ajutate ale soldului
La sfarsitul primei saptamani -7 mers in carje sau cadru fara sprijin din partea altei persoane
Dupa 2-3 saptamani : mers cu incarcare progresiva. Incarcarea completa se face la 8 saptamani.

Artroplastia toatala de sold dupa sbenghe

Pregatirea preoperatorie cu invatarea contractiei cvadricepsului, fesierului mare si mijlociu.
Zilele 1--4 postoperator : exercitii respiratorii, contractii izometrice ale membrului operat,
mobilizari ale celorlalte membre
Ziua 5-7 sezand pe pat, transferuri, mobilizari active genunchi, sold
Din ziua 8 mers cu cadrul/ carje cu incarcare partiala.
Electroterapie este contraindicat cu exceptia CDD, si Galvanizare longitudinal
Hidrokinetoterapie.
Proteza de sold : cimentata-? incarcare imediat
Necimentata, incarca la 6 saptamani
Artroplastie cu cupula incarca la 4 saptamani
Preoteza cervicocefalica , incarca la 3 saptamani
Termoterapie: parafina, namol
Masaj
antialgice

artroplastia de genunchi dupa sbenghe

L proteza partiala
a. ziua 1 postoperator : contractii izometrice cvadriceps,
b. ziua 3-5 mobilizari active genunchi
c. la 2 saptamani mers in carje fara incarcare -7 incarcare progresiva
d. la 3 luni mers normal
2. proteza totala
mobilizare activa din ziua 5
mers cu incarcare din saptamana 2-3

Artroplastia de genunchi
Poate fi partiala sau totala.
A. Proteza partiala
Indicatie :- distrugere articulara moderata
-dureri persistente
-aparat ligamentar integru
-deviatii axiale <20grd
-pacient >60 ani.
Poate inlocui : condilii femurali, sau unul sau ambele platouri tibiale.
Recuperare proteza partiala :
Postoperator : imobilizare in aparat gipsat bivalv in extensie ce permite in z. 3-4 mobilizari active al
G (5-6 sedinte/zi)
-din ziua operatiei-contractii izometrice cvadriceps
207

-treptat se scurteaza perioada de folosire a gipsului7 la 8 saptamani- gipsul doar noaptea

-la 2 saptamani-mers in carja fara incarcare
-la 3-4 saptamani incarcare cu greutatea MI, fara a incarca restul greutatii corpului
-la 3 luni- mers normal
- la 2-3 saptamani se incearca obtinerea F la 90 grd.
B. Proteza totala
Indicatii : - gonartroza decomensata cu lezarea tuturor elementelor articulare
-deviatea axiala >20 grd
-flexuro ireductibil
-instabilitate marcata.
Exista 2 tipuri :
! Inlocuitori condiliari/ proteze de alunecare :
-implantul acopera condilii femurali si platourile tibiale
-conserva mare parte a epifizelor si ligamentelor
-pot fi anatomice: copaiza configuratia anatomica7 miscari normale; sau neanatomice : nu
copiaza configuratia7 au o raza de miscare constanta.
Indicatii : gonartroze cu ligamente laterale bune ; mobilitate > 90grd ; flexuro <20 grd ;
deviatie axiala <30 grd.
! Proteza balanta : sacrifica ligamentele
-stabilitate data de constructia protezei
-infipta centromedular tibial si femural
-variante : cu centrul de rotatie, axa de miscare constanta ; cu axa de miscare si centrul de
rotatie variabile.

Recuperarea artroplastiei de genunchi

Saptamana 1-2 preoperator: ajustari la domiciliu (inaltimea scaunului de WC, bare in baie)
tonifierea membrelor inferioare.
Ziua I postoperator
Mobilizari la pat
Contractii izometrice coapsa, gambe, fese.
Transferuri
Gimnastica respiratorie
Ziua 2 potoperator
Transferuri mobilizari active si active ajutate pentru cresterea mobilitatii si extensiei
complete genunchi
Exercitii de tonifiere (dinamice rezistive), cvadriceps, ischiogambieri, gamba, add
coapsa
Mers cu sprijin (in baston, carja,) fara incarcare
Ziua 3-5 postoperator
Exercitii de tonifiere
Exercitii de mobilizare
Urcatul si coboratul scarilor cu mijloc ajutator.
Antrenamentul ADL -urilor
Ziua 5~ saptamana 4 postoperator
Exercitii de crestere a fortei musculsre cu flexia genunchiului din ortoststism, extensia
gambei din sezand, abductia coapsei
Strtching cvadriceps si ischiogambieri
Castigarea independentei pentru ADL.
In artroplastia de genunchi se folosesc carjele 6 saptamani, apoi o carja/ baston inca 6 saptamani.
Terapia ocupationala
ADL
208

 Important : prevenirea caderilor : gresie I parchet alunecos. Covoare sau obiecte de

care pacientul s-ar putea impiedica

34. Distrofia simpatica reflexa

=sindrom dureros complex regional de tip I=algoneurodistrofie=distrofie neurovasculara reflexa
Poate apare <lupa un traumatism sau independent de traumatism , in cadrul altor patologii :
neoplazii, IMA, sechele de poliomielita, hemiplegii, diabet, <lupa unele medicamente (hidrazida,
fenobarbital)
Localizare : mai ales la nivelul extremitatilor (mana, picior) , dar poate apare si la sold,
genunchi,umar. Traumatisme care pot declansa sindromul : fracturi, luxatii, entorse, contuzii simple.
Algoneurodistrofia poate apare indiferent de intensitatea sau gravitatea traumatismului.
Evolutia este lunga, in medie 12-24 luni.
Stadii clinice evolutive :
o Stadiul I - poate apare de la cateva zile pana la saptamini de la traumatism ;
o este caractetizat clinic prin : durere severa, accentuata la miscare, edem al
muschilor; hipotonie musculara.
tegumentelor, tesutului conjuctiv si al
Tegument rosu, cald, hiperemic si umed.
o RX : Osteoporoza incipienta
o Stadiul II - in urmatoarele 3 luni
o
durerea persistenta, edemul persistent, tegumentul cianotic si rece, umed ; scade
pilozitatea din zona, par friabil , se instaleaza redoare articulara.
o RX :Osteoporoza patata cu valoare diagnostica
o Stadiul III - stadiu ireversibil
tegumente palide, uscate, reci ;
atrofie tegumentara si musculara,
retractie aponevrotica si tendinoasa.
impotenta functional articulara
durerea scade in intensitate, dar se extinde spre radacina membrului,
RX : osteoporoza avansata
Patogenie : nu este inca bine precizata-sunt acceptate 2 teorii
A. Ipoteza lui Lerichec::> Teoria arcului reflex vegetativ : traumatismul sau alta conditie patologica
determina , in anumite conditii, un reflex vegetativ cu scaparea controlului vasomotricitatii locale, ce
determina vasoconstrictie apoi hiperemie locala pasiva.Hiperemia explica evolutia cu osteoporoza
locala si edemul tesuturilor moi, dar nu explica suficient durerea si nici atrofia si scleroza din stadiul III.
Durerea este transmisa de la receptori prin fibrele somatice cu diametru mare si prin fibre amielice de tip
C , subtiri ; se declanseaza o crestere a activitatii neuronilor intercalari din maduva, unde fac sinapsa si
fibrele simpatice preganglionare, ce cresc fluxul simpatic eferent ; fibrele postganglionare simpatice
,care sunt tot fibre amielinice de tip C, intra in componenta nervilor somatici , alaturi de fibrele
somatice.Descarcarile primelor, influentand fibrele C somatice nemielinizate, vor aferenta din nou
neuronii intercalari, inchizand circuitul.
Deci durerea este persistenta deoarece are caracter de autointretinere.
Concomitent excitatia continua a fu simpatice postggl, determina tulburarile vasomotorii respectiv
hiperemia si blocarea tonusului simpatic vasoconstrictor.

209

Blocul ganglionar simpatic regional cu anestezie cu novocaina scade durerea, prin scaderea activitatii
neuronilor intercalari, dar nu dispare complet datorita conducerii durerii si prin fibrele somatice groase
spre tracturile spinotalamice, care pornesc din maduva spre talamus.
B. Teoria inflamatiei a lui Sudeck 9 La procesele descrise mai sus si adauga si procesul inflamator local
cu evolutie trenanta, ce determina tulburari metabolice locale severe si care determina distrofia finala din
stadiul III
I.Tratament medicamentos
1. Corticoterapia este indicata in stadiile I si II
Prednison 30mg /zi doza de atac, se scade timp de 2 saptamini pana la 1Omg -7 se mentine
doza de 1O mg inca 3-4 saptamani.
Se pot face infiltratii cu corticoid la nivelul genunchilor sau articulatiei tibio-talare
2. A/NS se asociaza cu corticoterapia in stadiile I si II
3.Betablocante : diminua manifestariile locale ; se indica in stadiile I si II
Propanolol 80 mg/zi in 4 prize, timp de 2- 4 luni.Se poate creste pana la maxim 120mg/zi astfel incat
A V sa nu scada sub 60BPM ; sau Metoprolol 50-1 OOmg/zi.
4. Calcitonina : diminua resorbtia osoasa calcica prin inhibarea activitatii osteoclastelor ; se
administreaza precoce in doza mare : de la 200-300u MRC/zi la 3000u MRC (Miacalcic, Nylex) ; opreste
fenomenul de decalcifiere osoasa, dar nu repara ce s-a pierdut deja
5. Calciterapia - valoare inca controversata si discutabila ; Se recomanda insa dieta bogata in lactate,
branzeturi !!
6. Anabolice de sinteza - in stadiile II si III- Naposim 10-20mg/zi
7.Medicatie psihotropa : clordelazin, levopromazina ; hidroxizin, meprobamat, tioridazina ; rezerpina
II. Tratamentul ortopedico-chirurgical

3. Imobilizarea gipsata segmentului cu AND

timp de 3 saptamani
stadiul I,
(controversata !-mareste osteoporoza si iritatia
simpatica locala prin receptorii vasculari 9 se
recomanda repaus total al membrului afectat,
fara gips, eventual gips bivalv peste noapte)
4. Simpatectomie chirurgicala : se executa numai
incazul in care blocada simpatica cu
novocaina produce ameliorarea durerii pentru
cel putin cateva ore
5. Chirurgie reparatorie functionala- in stadiul III
pentru
rezolvarea
sechelelor
musculoligamentare, articulare : retracturi,
redori
III. Tratamentul fizical
Stadiul I:
1.Repausul membrului afectat :
xfara incarcare pe picior, se vor folosi carje de mers, nu se sprijina piciorul pe sol ; treptat se va relua
sprijinul si incarcarea, cu ajutorul carjelor, apoi se va trece la mers in baston . Aceste masuri sunt aplicate
pentru evitarea durerii dar si pentru evitarea unor miscrofracturi trabeculare pe os osteoporotic
x In pat piciorul /mana mai sus la 20 - 30 pentru prevenirea edemului.
xpe parcursul noptii se poate folosi un aparat gipsat bivalv sau jgheab gipsat
xMana si antebratul in esarfa sau orteze de sustinere, pentru descarcare
2.Fizioterapie antiinflamatorie, pentru resorbtia edemului :
baile whirl-pool cu vartejuri de apa : de 2-3 ori/zi, 10-15 min
comprese reci resorbtive cu sulfat de magneziu 15-20 minute, de mai multe ori /zi, la 2-3 ore

210

masaj : local foarte bland-netezire daca este suportat de bolnav ; tonizant pe zonele proximale ale mb.
afectat, apoi posturare antidecliva
diapulse: sedinta locala cu frecventa 500-600, penetratie 3-5,crescuta progresiv, 10-20 minute (efect
antialgic important), 3-4 sedinte/zi in primele 3 zile, apoi 1 sedinta/zi
-sedinta locala este orecedata de aplicatie in zona ficatului si lombar drept pt suprarenala,
frecventa 400, penetratie 4, 1O minute
curentii de medie frecventa : informule antialgice, vegetative, parasimpatotone sau pe ggl stelat
UUS pe zone reflexogene cervical si inghinal

3 .Electroterapie antialgica : medie frecventa (CIF), ultrasunet pe zona reflexogena,joasa frecventa

(CDD, Trabert)- aplicarea electrodului(-) pe trunchiul nervos tributar, sau direct pe zona afectata daca
pacientul suporta ; de asemene aplicare coloana vertebrala dorsala (pt. ADS a mb superior) cu efecte
antialgice si vegetative
4.KT:
-segmentul afectat : repaus initial, apoi mobilizare pasiva precoce , pentru a se drena edemul si a nu se
organiza fibros ; se incepe cu mobilizare blanda , pasiva, evental in apa, apoi se trece spre mobilizari
pasivoactive si active, in functie de toleranta: mobilizarea nu trebuie sa provoace dureri
* in cazul mb. inferior se mobilizeaza umarul , apoi mana ;
*la membrul inferior: in faza I, se exclude orice fel de mobilizare cu incarcare !
- de la nceput , se face mobilizare activa a segmentelor si articulatiilor neafectate ale membrului
respectiv, pentru a se evita redorile si pentru a asigura drenaj venolimfatic

Stadiul II:
1.KT: rol principal in stadiul II !
Obiective:
l .scaderea edemului
2.evitarea instalarii redorilor articulare
3 evitarea atrofiilor musculare
4.favorizarea reminelarizarii
trebuie sa cuprinda kinetoterapie pe uscat, la sala si HKT: exercitii pasive, pasivo-active, active (cele
mai importante), fara si apoi cu incarcare, dozare progresiva ca intensitate si durata
trebuie sa cuprinda TO
-in stadiul II : mersul se reia progresiv : intai sprijin, apoi incarcare progresiva si mers cu carje de mers,
apoi cadru, baston ; distantele de mers se vor creste treptat
- mobilizare pasiva-7 pasivo activa-7 activa (singura care combate redoarea)-7 activa rezistiva
- recomandari principale
a. se aleg exercitii adaptate particularitatilor morfofunctionale ale segmentului afectat
b.intensitatea se dozeaza progresiv
c.durata 10-15min, de 2-4 ori/zi
d. nu trebuie sa se produca durere !!
2. Hidroterapie: bai cu vartejuri, dus subacval (mai ales cu bule), bai alterne ( durata aplicatiilor cadlrece va fi egala), mers in bazin de pasit cu temperatura alternanta
3.Masaj: se asociaza cu KT; masaj tonizant segment proxima! sau radacina membrului afectat; masaj
relaxant , bland la nivelul segmentului afectat ; apoi pozitionare antidecliva si imobilizare in fesi elastice
4.Electroterapie : este mai bine suportata in stadiul II ; se aplica electroterapie in scop reflex,
antiedematos, antialgic : Diapulse, CIF, CDD, curent galvanic si bai galvanice in special, UUS,
infrarosii, unde scurte doze medii

Stadiul III :
= stadiul sechelelor de AND : nu e obligatoriu,prin tratament intens in primele stadii se poate mpiedica

aparitia ;totusi, in unele cazuri apare, in ciuda tratamentului bine condus ;

Obiectivele sunt legate de tratarea atrofiilor, a retracturilor, redorilor articulare care determina impotenta
functionala , mai ales la nivelul ma inii ( mana rigida ) si piciorului
211

1. Termoterapie : se asociaza cu masajul si se fac pentru pregatirea KT ; se aplica inaintea KT ; se

practica toate formele de termoterapie (namol cald, parafina, comprese calde, gel terrnopexic)
2.Masaj : se poate aplica masaj profund de tip Cyriax, se poate aplica folosind ulei de masline incalzit
usor,cu efect trofic
3.Electroterapie : bai galvanice, ultrasunet, CIF
4.Kinetoterapie : reprezinta baza recuperarii si in aceasta faza -+se practica sub toate formele, cu durata
mai mare a sedintelor si numar mai mare de sedinte (la sala, HKT, TO);
-se adreseaza redorilor articulare, atrofiilor si retracturilor musculotendinoase, tulburarilor trofice

35. Amputatii
Amputatia-pierderea unei parti a corpului sau a unei portiuni apartinand a unei parti a corpului,indiferent de
dimensiune.
Etiologie:-congenitale(la nastere)
-traumatice(la tineri activi)
-neoplazice(metoda terapeutica)
-tulburari de vascularizatie-ATS,DZ,disfunctie venoasa(la varstnici)
Evaluare:
1.Consideratii generale:
-Se evalueaza abilitatea unui amputat de a-si exercita functionalitatea seg restant fara proteza
-stare de sanatate generala,mentala
-se apreciaza necesarul energetic;este crescut la amputati;prin masurarea consumului de 02
-evaluarea asistentei pe care o poate acorda familia
-cauza amputatiei
2.Consideratii asupra membrului afectat
-se fac masuratori si aprecieri standard asupra segmentului restant->lungimea dintre un punct fix(proximal) si
capatul amputatiei
-aspectul cicatricei-grad de vindecare
-acoperirea cu tesut moale a memb restant
-integritatea tegumentului
-sensibilitatea
-gradul de mobilitate activa/pasiva
-FM
-aspectul bontului
Tratament:se alege proteza adaptata pierderii anatomice si restantului functional
l .Pregatire preprotezare:-pacientul trebuie sa cunoasca proteza si avantajele pe care le obtine purtand-o
-in aceasta perioada trebuie sa se asigure o revenire catre o stare de independenta pentru ADL-uri->program
de ex terapeutice
2.Montarea protezei:
-linia de sutura trebuie sa fie vindecata
-bontul de amputatie matur-3-4 luni
Proteze:-pregatitoare;prezinta o piesa(dulie) care se aplica pe bont sial carei profil se potriveste perfect cu
suprafata acestuia si care permite evolutia spre maturare in cele 3-4 luni.

212

-deflnitiva:pe bontul matur

-pacientul trebuie sa fie capabil sa-si monteze singur proteza
-pacientul trebuie instruit sa-si inspecteze singur bontul la punctelor de frecare si zonelor de max presiune.
Calitatile protezei:usoara,durabila,estetica,usor de montat si intretinut,asigure functionalitatea
corespunzatoare,sa nu determine tulburari trofice,sa asigure o motivatie corespunzatoare pacientului.
Prescriptia protezei: tipul materialului,pt cea pregatitoare tipul piesei( duliei);sist de sustinere al
protezei;componentele protezei;dispozitivele terminale maini,picior,glezna
Amputatii mb inf-Proteze-Clasiflcare
Criteriul topografic( <lupa nivelul la care se face amputatia):
l .p partiala de picior
2.p Syme-amputatia deasupra gleznei
3.p transtibiala-amputatie sub gen
4.p. transfemurala-amp deasupra gen
5 .p totala mb-amp la nivelul art CF
P art de picior
l .amputatie de degete-atitudine dif in fct de degete-ele nu afecteaza mersul
haluce-inlocuit cu proteza
2-5 se foloseste material spumant
2.amputatie de metatarsiene-tendinta la picior invar equin ce se rezolva cu un manson ce asigura fixarea
rigida a plantei pe sol
+var/valg mansonul se extinde proxima! sau/si distal pana la stabilizarea piciorului
3.amputatie la nivelul tarsometatarsului-la fel ca ma sus
-P Syme-amp transmaleolar,deasupra artic gleznei, va inlocui oasele piciorului;se pastreaza teg si tesutul
grasos de la nivelul calcaneului
Fixare: coapsa si tuberozitatea tibiala cu banda adeziva
-P transtibiala-amputatie supramaleolara cu cel putin 5 cm de tibie;are 4 segmente:ansamblu piciorglezna(non-articular sau articular),manson protetic,segment de gamba,sist de suspensie.
-P.transfemurala:ansamblu picior glezna,seg gambier,unitate pt genunchi,manson transfemural,sistem de
suspensie( curele,str elastice)

'~

,_

l
L

Principiile recuperarii la pacientul cu proteza de MI

_Antrenament MS,MI sanatos,MI protezat
-aplicarea corecta a protezei
-reeducarea ortostatismului si mersului cu sprijin si fara
-mijloace de mers:redistribuirea si cresterea ariei de suport a greutatii corpului;scade durerea la nivelul
artic;asigura forta propulsatoare chiar de are valoare mica;asigura feed-back-ul senzorial
-pt folosirea lor e necesar ca MS sa aiba forta,coordonare si rezistenta buna
Bastonul preia 20-25% din greutatea corpului,carja 40-50% de e canadiana;80% axilare bilaterale
Bastonul:poate fi 1-2-3-4 podal;se foloseste cu mana opusa de mb afectat;
-se va respecta in mersul pe teren accidentat formula SUCA(urca cu mb sanatos si coboara cu mb afectat)
-pozitionare: in dreptul boltei plantare a MI sanatos,la I 0-15 cm lateral
-inaltimea bastonului:umerii la acelasi nivel;cot in flexie de 20 de grade;mana in dreptul crestei iliace
Carjele:axilara- lungimea in dreptul fosei axilare;seg unde se sprijina-mana se afla la o inaltime care prezinta
o flexie de cot de 30 de grade
Complicatii-apar dupa purtarea protezei
I .Leziuni tegumentare la nivelul bontului-apar de obicei la nivelul proeminentelor osoase( zone de maxima
presiune-iritatii;ulceratii;edem);se rec igiena locala cel putin o data pe zi.
2.Modificari osoase-osteofite:la capatuldistal al osului mb restant;( frecvent la mb sup la electrocutat)-scad
forta si coordonarea musculara
3.Durerea-durerea neurogena de tipul durerii membrului fantoma.Apare datorita semnalelor pornite din zona
nervilor situati proxima! de locul amputatiei care transmit informatii despre sensibilitatea din zona
amputata. Tratament:
-medicamentos-Lyrica,Gabaran
-masaj desensibilizant
-TENS
-termoterapie locala

213

Bontul poate dezvolta un neurinom dureros-se poate palpa local-durere iradiata in teritoriul respectiv-face
dificila utilizarea protezei
Prognostic:se poate deteriora <lupa minim 2 ani;ar trebui sa reziste minim 10 ani
Recuperarea amputatiilor in functie de localizare
1.Amputatii sub nivelul genunchiului
Evaluare mb restant:
-lungime ideala tibie-peroneu 13-18 cm sau 1/3 din lungimea initiala
-masurarea punct fix-linia articulara mediana
- <5 cm-nu se asigura brat de parghie corespunzator-proteza utilizata cu dificultate
->20 cm forta de tractiune crescuta-suferinte tegumentare(masa distala e mica-tendoane-nu se acopera
suficient portiunea terminala a tibiei)
Bont-cicatrice supla si neaderenta la planurile subiacente;muschiul gastrocnemian se aduce peste capatul
tibial distal si intra in componenta bontului.
Gradul de mobilitate articulara trebuie sa asigure:
-extensie activa la nivelul genunchiului
-flexie cel putin 70 de grade a genunchiului
-extensie activa completa in articulatia soldului
Pregatirea pentru protezare:
I.Modelarea si maturarea bontului-este f important sa se evite edemul si induratia bontului-fixarea
postoperatorie a bontului cu pansament rigid,strans fara a produce durere.Pansamentul se mentine 10-14 zile
<lupa care se inlocuieste cu alt pansament sau cu dulia protezei pregatitoare.bandajul se aplica timp de 1 an
cand nu se poarta proteza.se poate aplica o atela in partea posterioara a genunchiului pana la Y2 coapsa daca
exista riscul flexumului de genunchi.Proteza se fixeaza prin suspensie cu o manseta supracondiliana de
sustinere si sistem de siguranta
Dispozitivul terminal e reprezentat de un picior cu glezna rigida si toc compresibil;evita flexia plantara
picior;asigura un mers mai putin rigid
La contactul cu solul,pemita tocului se comprima,mareste suprafata de contact;aduce si antepiciorul in contact
mai rapid cu solul;asigura stabilitatea.
Prescriptia protezei de sustinut tendonul ahilean:denumirea exacta a tipului de amputatie;proteza
necesara;se mentioneaza dulia; tipul de sistem endo/exoscheletic;materiale suplimentare(material moale
pentru tapetarea duliei prin int,pemita,spuma de acoperire a tijei).
-sistemul de suspensie al protezei
-dispozitivul terminal(glezna-picior)
Montarea protezei
Piesa=dulia se numeste in acest caz proteza de sustinere a tendonului rotulian,la nivelul acestei piese greutatea
corpului e preluata de la nivelul tendonului rotulian,suprafata lat si mijlocie a regiunii ant-proximala
tibie;protejeaza portiunea terminala a bontului de durerere la presiune si leziuni tegumentare.Greutatea
corpului e transferata de la dulie spre picior prin 2 tipuri de sisteme:exoscheletal si endoscheletal.Sistemul
exoscheletal-scoica de plastic a duliei se extinde pana la nivelul dispozitivului terminal-transmiterea greutatii
de la bont la suprafata de sprijin.Sistemul endoscheletal-o tija metalica care face legatura intre dulie si
dispozitivul terminal( tija e acoperita cu un strat de spuma).
Proteza endoscheletala-ajustarea mai usoara,aspect mai placut,costisitoare la intretinere-inlocuirea
spumei.Proteza exoscheletala-mai greu de ajustat,mai rezistenta.
2.Amputatii deasupra artic genunchiului
I .Evaluarea bontului restant-lungimea femurului minim 25 cm(masurarea de la marginea proximala a
trohanterului mare);<20 cm dificultate asupra controlului bratului in dulie.
Cicatricea postoperatorie plus bontul-nu trebuie sa adere la tesutul subiacent,nu trebuie sa fie adanc,poate sa
aiba orice pozitie(bontul cilindric, tegumente uscate si curate)
2.Gradul de mobilitate al membrului restant-musculatura restanta(m iliopsoas,m.fesieri) confera bontului o
pozitie de flexie,abd,ROE-poate exista riscul dezvol tarii flexumului de sold.> 1O grade face dificil mersul cu
proteza.
3 .Pregatirea pentru protezare:
-maturarea bontului restant,imediat postoperator bandaj elastic
-asigurarea mobilitatii si mentinerea fortei musculare membrului restant.
-mobilizari active CF
-Asigurarea mobilitatii si a Fm a mb restant

214

-Tonifierea musculaturii mb sup si a centurii scapulohumerale in vederea utilizarii dispozitivelor ajutatoare de

mers.
-Mobilizarea zonei cicatriceale-se face pentru a evita aderentele tesuturilor moi la os,prin masaj bland al
tegumentului n jurul liniei de sutura.
-exercitii de mobilizare activa artic. Genunchi,sold si tonifiere a musculaturii lor.
-izotonie pe m extensoare si abd a soldului
-prevenirea flexumului de sold-ex de streching,decubit ventral cu perne sub mb restant
-prevenirea unei hiperlordoze lombare ce poate aparea prin corectarea flexumului de sold prin pozitionarea
corecta a bazinului
4.Montarea protezei: dulii patrulatere,inguste mediolateral.
5.Exersarea mersului cu proteza:KT se va initia precoce-se ncepe cu mers intre barele paralele-cadru,baston(
se evita carjele pt a evita un pattem gresit al mersului);se va inspecta tegumentul bontului pe parcursul
mersului si daca apar leziuni se modifica proteza
Mijloacele de suspensie ale protezei sunt asigurate de forma duliei si de centuri aflate injurul taliei.
Articulatia genunchiului se alege in functie de necesitatile bolnavului astfel:
-bolnav cu echilibru bun,activ-genunchi cu frecare
-bolnav cu tulb de echilibru-genunchi de siguranta
-persoane foarte active-genunchi hidraulic
6.Prescrierea protezei contine:
-denumirea corecta:tip de articulatie si de proteza
-tip de dulie
-sistem endoscheletal
-material necesar-spuma
-tip de genunchi
-sistem de suspensie+dispozitiv terminal
Amputatii de membru superior:
I .Evaluare stare generala:regula este de a pastra cat mai mult in ceea ce priveste lungimea.Forma bontului-ar
trebuie sa mimeze un mb normal(fara edeme).Tegumente -suple,mobilizabile fara aderente la str
subiacente; cicatrice supla, vindecata si nedureroasa;acoperirea cu tesut moale a osului e necesara.
2.Pregatire pt montarea protezei:
-ex de mobilizare activa a articulatiilor restante
-tonifiere musculatura restanta
-mobilizarea pt a evita aparitia aderentelor
-TO

3 .Montarea protezei
a)proteze utilizate prin forta proprie
b )proteze mioelectrice
Cel putin la nceput se prescrie primul tip a),de tip exoscheletal cu dulie iar dispozitivul terminal
carlig/mana.Greutatea protezei trebuie redusa la minim.Inlocuirea artic pumnului scade acuratetea.Balamale
la nivelul cotului.
Tipul b) foloseste mici motoare electrice pt mobilizarea dispozitivului terminal-carlig microelectric;cu baterii
ce se incarca zilnic->cost ridicat.Actioneaza ca o proteza din primul tip a).
Protezele mb superior se mpart in: cosmetice;functionale(carlig);functional-cosmetice(mana mecanizata)
Tipuri de proteze:
-partiala de mana
-pentru dezarticularea de pumn=proteza de pumn
-pt dezarticularea subcot=proteza transradiala
-pt dezarticularea de cot=proteza de cot
-pt dezarticularea superior de cot-proteza transhumerala
-pt dezarticularea de umar-proteza de umar
-pt amputarea ntregului membru.

215

36. Scoliozele si alte tulburari de statica ale coloanei si membrelor

inferioare.
Scoliozele : sunt deformari ale coloanei vertebrale caracterizate prin curbarea laterala in plan
frontal, asociat cu rotatie vertebrala. Denumirea directiei scoliozei se face dupa convexitate (gibozitate).
Rotatia vertebrala este in sensul concavitatii. Rotatia corpilor vertebrali antreneaza si coastele
Clasificare :
Scolioze organice (structurale)
Scolioze functionale : atitudini scoliotice
Scolioze functionale :
-posturale
-compensatorii
-inflamatorii : TB, osteomielite, miozite
-discale
-psihosomatice
Cauze de scolioze (unctionale (atitudine scoliotica - reductibila si fara rotatie vertebrala)
l .inegalitateade membre
2.contractia muse. paravertebrala in traumatisme vertebrale, fracturi-scolioza antalgica
3. asimetrie bazin, dezechilibre bazin, anchiloza sold
4. torticolis
5.de pozitie defectuasa
6.amputatii mb.sup
7 .postradioterapie
8.operatii ortopedice defectuoase
Scoliozele organice , structurale :
li:]' Dupa modalitatea de aparitie :
o Idiopatice esentiale (infantile 0-3 ani; juvenile 3-12 ani), a adolescentului (10--20 ani),
si ale adultului ; 75% din cazuri ; restul 25% sunt:

o
o

congenitale (defecte vertebrale, costale),

scolioze osteopatice : fragilitate osoase, osteoporoza senila sau alta cauza, anomalii
vertebrale congenitale, maladia Scheuermann
o scolioza neuropatica : postpoliomielita, siringomielie, neurofibromatoza, boala Carcot
Marie, maladia Friederich, mielomeningocel
o afectiuni genetice (Recklinghausen, Marfan, Ehlers-Danlos)
o dismetabolice : rahitism
o scolioza miopatica : artrogripoza congenitala, distrofii musculare, amiotrofie
congenitala,miopatii diverse
o Posttraumatice
o Mezenchimale
li:]' Dupa localizare, dpdv al curburilor
o Toracice (T4,5,6-Tl 1,12, LI): dau gibozitate mare cu complicatii cardiopulmonare;
frecvent pe dreapta, au curbe mici deasupra si dedesubt cu caracter compensator
o Toraco-lombare (T4,5,6 -L2,3,4),fie drepte, fie stangi, cu curburi minore, dau
distorsiuni costale, dar mai putin disgratioase si periculoase cardiopulmonar
o Lombare (Tl l,12-L5): de obicei pe stanga, nu dau diformitate mare
o Cu dubla curbura in diverse combinatii , diformitate mica in general
li:]' Dupa gravitate :
o Usoare: unghi sub 25-30 grade
o Medii : unghi 25-50 grade
o Severe : unghi peste 50 grade
216

Dupa firul de plumb

o echilibrata (firul de plumb de la occiput cade interfesier)
o dezechilibrata (firul de plumb de la occiput cade lateral desantul interfessier)
Complicatii :
-rahialgii- mai ales in cazul scoliozelor lombare
-disfunctii ventilatorii restrictive pulmonare
-insuficienta cardiaca dreapta cu cord pulmonar cronic
-compresii radiculare datorita rotatiei
-compresii medulare in concavitatea scoliozelor foarte avansate
-aspect inestetic
Clinic : 3 grade de scolioza :
GRADUL I : mobila , reductibila, nefixata ; se poate confunda cu atitudinea scoliotica functionala
-curbura poate fi lombara, dorsala cu sau fara curburi laterale compensatorii ; curburile compensatorii
realizeaza scolioza in S
- se reduce prin flexia trunchiului la 90 grade
GRADUL II : fixata, posibil inca reductibila (ireductibila la flexia trunchiului la 90 grade, dar
reductibilia la suspendarea pe spalier)
-contractura musculara pv e de partea concava ; e insotita de dezechilibru si prabusirea rahiusului si/sau
modificari caracteristice : torace asimetric( proeminent de partea concavitatii si plat de partea
convexitatii)
GRADUL III: ireductibila
-consecinte estetice si functionale majore
-retractie musculoligamentara si modificari osoase avansate
-afecteaza organele toracice si abdominale
-in stadii avansate : nfundarea toracelui, expansiunea coastelor spre oasele coxale, tulburari grave la
nivelul organelor interne
Principii de tratament :
depistare cat mai precoce ; cu cat varsta de aparitie e mai mica cu atat potentialul evolutiv e mai
mare
-necesita evaluare periodica la 4-6 luni
KT singura nu amelioreaza si nu controleaza scolioza
scoliozele sub 15-20 grade- KT
scoliozele sub 20-50 grade - corset( tratament ortotic) si KT ;
-corsetul nu corecteaza curbura ci doar incetineste evolutia
-se poarta numai pana la maturarea osoasa( 16 ani fete, 17 ani baieti), apoi isi pierde eficienta
-se poarta 24h, se scoate doar pentru KT si toaleta
scoliozele peste 60 grade : interventie chirurgicala indicatie absoluta si KT
intre 40-60 grade : chirurgie sau corset si urmarire +KT ; daca maturarea osoasa este terminata se
intervine chirurgical, daca nu se indica corset in asteptarea maturarii ;
Tratament fizical :
~Termoterapie : generala : bai calde, bai calde cu namol ; termoterapie locala : parafina, diatermie
HKT, KT locala <lupa parafina pe coloana CDL
Termoterapie:efecte favorabile prin pregatirea programului de KT si masaj
Termoterapia generala : bai generale de namol, bai calde , dus subacval
efecte : ameliorarea durerii, relaxare generala musculara si neurovegetativa, decongestionarea
foramenelor vertebrale, amelioreaza nutritia structurilor vertebromusculare
Termoterapie locala : comprese umede calde, placi de parafina, unde scurte, laser, diatermie
locoregionala cu microunde pe musculatura contracturata pe suprafete mici paravertebrale
~Electroterapie:

Galvanizare, CDD, CIF, US

217

Electroterapie rol : efect antialgic, scade retracturile si contracturile prin incalzire profunda,
asuplizare musculara si ligamentara, pregateste musculatura pt KT
1.joasa frecventa :CDD antalgic : mediodorsala transversala,cervcal - interscapulovertebral, pv lombar
bilateral, mediodorsala-paravertebral lombar
Curent galvanic/ionogalvanizare : 20mA, 20-30 min in aplicatii pv longitudinale sau transversale
TENS pe zone intens dureroase, pe muse contracturata/retracturata
2.medie frecventa :CIF formule antialgice sau excitomotorii, in aplicatie transversala mediodorsala,
cervicodorsala, dorsolombara
3.US: 0,8w/cm2, 4-6 min pe punctele dureroase, trigger, pe entezopatii, pe musculatura retracturata
~Masajul : manevre decontracturante (netezire, vibratii, geluire, frictiuni )pe partea concavitatii ,
manevre tonifiante (framantari, tapotament) pe partea convexitatii
Tehnici de masaj clasic, cu efect tonizant sau sedativ
Tehnici de masaj conjunctiv : puncte trigger, ligamente interspinoase, apofize spinoase, zone de
entesopatie
~Terapie oculationala : sporturi : inot, volei, baschet, badminton
inotul : trebuie practicat ani la rand ; se folosesc tehnici de inot simetrice : bras, craul, fluture
gimnastica respiratorie in apa : in cadrul notului sau programe de specialitate
~Balneoterapie : statiuni cu profil locomotor : Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techerghiol : ape
minerale, namol terapeutic, climat
-efecte imbunatatirea circulatiei locoregionale si generala, amelioreaza si mentine forta musculara si
amplitudinea articulara
xterapie cu ape : termale oligominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu bai), sarate concentrate (Sovata, Amara,
Techerghiol), iodurate (Bazna), sulfuroase sarate (Govora, Calimanesti), temale (Herculane)
xterapie cu namol : sapropelic (lacul Techerghiol, litoral), namol de lacuri sarate (Amara, Sovata, Bazna,
Slanic Prahova), turba( Borsec, Felix, Vatra Domei), silicos si iodat (Govora), feruginoase (Geoagiu
Bai)

Obiectivele kinetoterapiei:
ameliorarea posturii coloanei
ameliorarea si cresterea mobilitatii
cresterea fortei musculare abdominale si paravertebrale
ameliorarea respiratiei
A.ameliorarea posturii :
-cuprinde ameliorarea cifozelor, lordozelor si apoi a scoliozei propriu zise :
a. Posturi fixe mentinute-corectoare sau hipercorectoare : din decubit ventral,dorsal, lateral, din sezand
si ortostatism ; se folosesc : perne , perete, spatarul scaunului, suluri etc.
-posturile se mentin in pauzele intre exercitii si la indepartarea corsetului
b.Exercitii de corectarea a posturii:
-Constientizarea inclinarii pelvisului pentru delordozare
-Corectarea cifozei dorsale prin exercitii de ntindere a coloanei vertebrale. Va sta drept : din cele
3 Pozitii de baza : ortostatism, sezand si decubit. Postura se va corecta in oglinda , urmarind alungirea
trunchiului si a gatului in ax
-Diminuarea curburii scoliotice prin :utilizarea pozitionarilor corpului si membrelor pentru
corectarea curburilor, cu ruperea pozitiei si apoi din nou pozitie corectoare.Se foloseste oglinda.
Treptat se ajunge la constientizarea staticii coloanei vertebrale scoliotice si a posturilor corectoare
Exercitii:
o ortostatism cu mb sup de partea concavitatii ridicat deasupra capului :
apoi din sezand
o patru labe : un membru superior sau inferior intins la orizontala
o decubit dorsal sau ventral, inclinand in lateral mb inferioare
o ortostatism-bascularea bazinului si trunchiului in directii opuse
218

o in genunchi cu fesele pe taloane si trunchiul oblicizat

B.cresterea flexibilitatii coloanei :
-coloana scoliotica este o coloana rigida,cu amplitudine limitata mai ales in zona scoliotica. Muschii si
ligamentele contractate contribuie la limitarea miscarii.
Incercarile de mobilizare globala, nu vor realiza decat miscari in zonele neafectate.
De aceea, exercitiile de flexibilitate se fac din posturi speciale , care blocheze celelalte segmente de
coloana si lasa posibila miscarea doar in segmentul dorit
1. Metoda Klapp - se fac din postura in genunchi , se executa miscari laterale ale trunchiului
din 2 categorii de pozitii :

a.Pozitii lordozante : care in functie de inclinatia trunchiului,faciliteaza mobilitatea unui anumit

segment al coloanei vertebrale.
Exista 3 pozitii redresate( deasupra orizontalei), o pozitie orizontala si 2 pozitii coborate : pozitia
1 : corespunde segmentului L4-L5; pozitia 2-Ll-L2; pozitia 3-Tl l-Tl2, pozitia 4-T8-Tl0, pozitia 5T7-T6, pozitia 6-T5-T3.
Pozitiile 1, 2 si 3 sunt redresate, pozitia 4 este orizontala si pozitiile 5 si 6 sunt coborate
Din aceste pozitii se fac flexii laterale
In pozitiile lordozante, se realizeaza cresterea flexibilitatii coloanei lombare in pozitii redresate, si
coloanei dorsale in pozitii coborate
b.Pozitii cifozante : sunt 5 - trunchiul este mentinut in pozitia de cifozare dorsolombara
Din aceste pozitii cifozante, se executa miscari de lateralitate ; se obtine flexibilitatea coloanei dorsale
in pozitiile redresate si flexibilitatea coloanei lombare in pozitiile coborate (invers decat in pozitiile
lordozante)
Se folosesc si pozitii la care se adauga pozitionarea membrelor superioare, astfel :
pozitia redresata : trunchi aplecat la 20 grade de la verticala, mainile la spate
pozitia semiredresata : trunchi la 40 grade, mainile la spate
pozitia orizontala : trunchi la 90 grade, mainile la spate
pozitia semico borata :trunchi la 100 grade, mainile in solduri
pozitia coborata :trunchi la 115 grade, mainile in solduri
Alte variante : pozitie redresata cu mainile in solduri ;pozitie redresata cu mainile la ceafa ; pozitie
redresata cu bratele pe cap ; pozitie orizontala cu mainile la ceafa ; pozitia coborata cu mainile nainte pe
langa cap
Concluzii:
-asocierea bratelor extinse pe langa cap sau cu mainile la ceafa la pozitiile trunchiului , realizeaza forte
mai mari, decat cu mainile intinse la spate sau in solduri
-pentru musculatura cervicala si lombara : pozitia cea mai buna este coborata cu bratele intinse
-pentru musculatura coloanei dorsale : pozitia orizontala cu mainile la ceafa
2.Tehnica Cotrel
-este cea mai utilizata in prezent
- se executa pozitia EDEFL(extensie--derotatie --elongatie -flexie laterala)
Decubit ventral, cu mb inferioare ntinse cat mai mult, mb superioare intinse pe langa urechi : se intinde
intregul corp, apoi se extind bratele, se lordozeaza corpul, membrele inferioare se extind din solduri ;
apoi se face corectarea curburii : un mb sup se duce napoi spre sold, celalalt se intinde in sus, pe langa
ureche
EDEFL pentru mobilizarea coloanei dorsale
Pozitie pe genunchi cu fesele pe taloane-trunchiul aplecat in fata peste coapse+membrele superioare
intinse in fata pe sol, pe langa urechi ; coloana lombara este astfel blocata : se face nclinare laterala,
membrele superioare merg pe sol ( pasind cu degetele) la stg pentu scolioza stg ; la dreapta pt scolioza
dreapta ; se revine, apoi se repeta
EDEFL pentru mobilizare lombara

219

Decubit ventral pe masa, mainile prind marginile laterale (blocheaza coloana dorsala) ; kinetoterapeutul
prinde ambele membre inferioare si le trage : la stanga pentru scolioza stanga si la dreapta pentru
scolioza dreapta.
tot in tehnica Cotrel intra si exercitii de tarare sau inot pe uscat : decubit ventral, membrele de
o parte sunt ntinse, celelalte se apropie

3.Patrupedia Klapp: pozitia 4 labe cu mers in 4 labe

pentru scolioza cu curbura unica
- pentru scolioza simpla stg : se duc in fata membrul superior drept si membrul inferior stg ;
-pentru scolioza simpla dreapta : se porneste cu mb sup stang si mb. inferior drept ; se revine cu
membrele paralele si apoi se reia mersul
pentru scolioza dubla se utilizeaza mersul camilei : pentru o scolioza dorsala dreapta si lombara
stanga : se duc in fata membrele de pe partea stg, se revine ,apoi se reia pasirea
4.Elongatia Cotrel : autotractiuni pentru corectarea scoliozei cu ajutorul scripetelui si a unui capastru de
tractiune cervicala
5.Exercitii de derotare sub corset Milwaukee : se basculeaza pelvisul pentru delordozare, se mpinge
anterior hemitoracele cu gibozitate, incercandu-se desprinderea lui de pe peretele posterior al
corsetului ;celalalt hemitorace este mpins posterior pe barele corsetului , concomitent cu inspiratia ;
exercitiul se repeta pe parcursul zilei
6. TO : Sport: not (craul dorsal, bras, indian), scrima, volei, baschet, handbal

C.cresterea fortei musculare :

>obiective :
-+ este obligatorie tonifierea musculaturii abdominale - se fac exercitii pentru drepti si oblici : ridicari
de trunchi cu genunchii flectati, cu mainile pe langa corp, nainte, la ceafa, deasupra capului
-+ tonifierea si reechilibrarea muschilor paravertebrali- obiectivul principal al recuperarii scoliozei
-+ tonifiere m fesieri mari ~ prin exercitii K.lapp si Cotrel
>metode:
I.tehnicile Kabat
2.exercitii din decubit ventral
-din decubit ventral- tonifiere muse dorsala bilaterala : ridicarea capului, trunchiului , umerilor,
membrelor superioare
-din decubit ventral -tonifiere muse lombara : ridicarea ambelor mb inferiare
-decubit ventral- musculatura paravertebrala pe o parte: ridicarea membrelor de pe partea respectiva
3.tehnica Wagner Burger -in pozitiile Klapp se executa izometrie de partea dorita
4.din genunchi - cu trunchiul aplecat si nasul la podea, se executa ridicarea trunchiului direct, cu
inclinatie laterala, cu rotatie
D.ameliorarea respiratiei :
- este indicata deoarece la scoliotici se instaleaza in timp disfunctia respiratorie restrictiva cu
hipoventilatie alveolara. Cifoscoliozele paralitice sunt mai grave, datorita interesarii diafragmlui.
1.KT de corectare a scoliozei - are efect benefic si asupra respiratiei prin cresterea volumelor
pulmonare mobilizabile ;
-se va urmari reegalizarea scalenilor, prin ntinderea celor retracturati de partea convexa a curburii
-se va urmari deblocarea scapulelor , refacerea mobilitatii pe grilajul costal
-de exp. exercitiile cu mainile la ceafa cu ridicarea progresiva a coatelor
2.Cresterea expansiunii cutiei toracice prin KT respiratorie (reeducare respiratorie), scaderea
travaliului ventilator, reeducarea hemitoracelui si cresterea ampliatiilor costale
Reeducare respiratorie : a inspirului, a expirului, reducarea miscarilor costale, reeducare diafragm
3.Scaderea travaliului ventilator -prin asuplizare toracovertebrala si antrenarea respiratiei abdominale
diafragmatice
4.Cresterea functionalitatii si randamentului pompei musculare respiratorii :

220

-cresterea timpului expirator , reducerea volumului abdomino-toracic, ascensionarea diafragmului cu

marirea razei de curbura
-exercitii de cresterea a fortei muschilor respiratori

HIPERLORDOZA
-exagerarea patologica a curburii cu convexitatea anterioara a coloanei vertebrale, cu sediul la nivelul
segmentului cervical sau lombar, dar care se poate extinde si la nivel toracal sau care sa cuprinda ntreaga
coloana
Hiperlordoza lombara : tulburare statica produsa de factori multipli care actioneaza si intervin in echilibrul
acestui segment al rahiusului : perete abdominal, greutatea trunchiului, forata musculaturii extensoare,
tensiunea fasciei abdominale, oblicitatea bazinului, inaltimea discurilor intervertebrale lombare, cifoza
dorsala
Diagnostic diferential :
a. atitudine lordotica : dispare in decubit
b. lordoza prin dezechilibru dinamic: atonii de musculatura abdominala (dezechlibru intre
flexori si extensori) sau distensii abdominale (sarcina, tumora, enteroptoza)
c. spondilolistezis : Hlordoza fixa
Clasificare etiopatogenica :
l .prin compensare statica
-compensarea cifozelor, scoliozelor
-profesionale
-purtarea de toc inalt
-secundara rahitismului
-secundara luxatiilor congenitale de sold
-obezitate, exces ponderal

2.prin dezechilibru dinamic

-distensie abdominala
-dezechilibre musculare flexori-extensori
3 .osoase fixe : traumatice, spondilolistezis, lombalizarea S 1
Clinic : inspectie : cresterea curburii fiziologice, pierderea reliefului fesier
Masurarea curburii lombare - cu firul cu Pb >4cm = sageata curburii lombare
-se poate reduce prin bascularea bazinului
-hiperlordoza poate fi fixa
-sd . trofostatic postmenopauza : hiperlordoza, mase musculare lombosacrate contractate si dureroase,
prabusirea taliei, distensie abdominala, obezitate, picior plat

DEFORMARILE MEMBRULUI INFERIOR

I.
SOLDUL
Deformarile la nivelul soldului apar in cadrul coxartrozelor, care pot fi primitive sau secundare.
Modificarile arhitecturale ce sruvin la nivelul articulatiei CF constau in :
Modificari morfologice ale capului femural, de obicei preexistente : turtirea capului=coxa
plana, coxa magna.
Modificari morfologice la nivelul cotilului, cum ar fi : cotilul aplatizat (din soldul displazic ),
cotilul protruziv.
Modificari displazice ale colului :coxa vara, coxa valga, coxa antetrosa ce sunt obiectivate
(cuantificate) prin coxometria radiologica.
-7Coxometria radiologica : se calculeaza urmatoarele repere :
-unghiul de inclinatie a colului fata de diafiza: N=l25-130grd, valori >130grd= coxa valga,
valori <120 grd= coxa vara ;
-unghiul de acoperire a capului femural : pe Rx de profil normala tb sa fie> 25 grd.
221

Forme clinice dupa etiologie :

d) Coxartrozele primitive
e) Coxartrozele secundare :
-malformatii osoase congenitale
-malformatii osoase castigate : dupa epifizioliza : coxa retrorsa, dupa osteocondroza
Legg-Calve-Perthes : coxa plana
-sechele <lupa fracturi ale cotilului sau capului femural
-malformatii sechelare postinfectii (tbc, stafilococO
-ONACF
-B. Paget a bazinului sau femurului
-coxite infectioase
-coxite reumatismale
Tratament
A. Chirurgical
B. Medicamentos
C. Profilactic
A. Tratamentul chirurgical
Osteotomii de corectie a viciilor arhitectonice
1.0strotomiile intertrohanteriene de varizare (Pauwels) :
lndicatii : coxartroze incipiente sau forme medii la pacientii tineri 40-55 ani, care au flexie
prezervata de min 60 grd.
-se extrage un cuneus osos cu baza intern, cu un unghi precalculat corespunzator gradelor de valgus
gasite la coxometria preop. Transa de osteotomie se fixeaza cu o lama cu compactare osoasa.
Permite mobilizare si un sprijin partial postop. precoce ; spirjinul total fiind permis dupa 3-4 luni.
2. Protezele articulare (vezi sub. Proteze) : pentru stadii avansate
B.Tratamentul medicamentos : corticoterapie, antialgice, AINS
C. Tratamentul profilactic :
-menajarea soldului prin: scadere ponderala, purtarea de baston sau carje (reduce incarcarea soldului
cu circa 20-30 kg), reducerea mersului pe jos sau recomandarea de a merge mai mult cu bicicleta
decat pe jos, repaus n decubit, la jumatatea zilei de circa 1 ora.
II.
GENUNCIDUL
Dezaxarea genunchiului in plan frontal
Genu varum
De obicei, primul care se altereaza este comprtimentul intern al G. Distrugerea menisco-capsulara
prodoce ingustarea asimetrica interna a G. Astei condilii femurali nu se mai sprijina in totalitate pe
platourile tibiale. Spatiul articular intre condilul intern si platou scade pana la disparitie.
-mai frecvent la barbati decat la femei.
Genu valgum
Reprezinta situatia inversa a celei prezentate mai sus. In acest caz, este compromis compartimentul
extern al G, spatiul articular dintre condilul femural extern si platoul tibial scazand pana la disparitie.
Factori favorizanti :
- teren favorabil dezvoltarii artrozei
-obezitate
-sarcma
-alte evenimente fiziologice/patologice
Dezaxarea genunchiului in plan sagital
Genu flexum. De multe ori este secundar : fracturi juxtaarticulare consolidate vicios, blocaje
articulare repetate dupa diverse boli traumatice sau netraumatice ale G, urmare a anchilozei in
flexum a soldului, stadii avansate ale gonartrozei.
Genu recurvatum. Dezaxare in plan sagital, dar in lan opus genu flexum.
222

Consecinta: traumatisme ale G, paralizii ale cvadricepsului (poliomielita, sechele AVC, etc).
Multa vreme este compensat, uzura osteocartilaginoasa aparand mai tarziu.
Condromalacia patelara~ artroza femuro-patelara.
Tratament
A. Terapie simptomatica : AINS, antialgice, infiltratii n stadiile incipiente.
B. Chirurgical :
Osteotomii de deschidere a tibiei (varizare) : transa osoasa se mantine deschisa prin introducerea
unui ic osos (auto sau allogrefa de os). In cazul genu valgum.
Osteotomiile de nchidere a tibiei ( valgizare) : se extrage un ic osos. In genu varum
-in general se prefera partea interna a tibiei pentru ambele proceduri, deoarece se evita lezarea
n.sciatic, situat in apropierea capului peroneului.
Artroplastia G- cu endoporteza totala. Se practica in cazul dezaxarilor in plan sagital ( flexum,
racurvatum).
C.Tratament recuperator
-Posturari pentru exitarea pozitiilor vicioase si retracturilor musculo-ligamentare (g. flexum).
-KT- exercitii de tonifiere pentru musculatura stabilizatoare a G (cvadriceps, comp intern G)- in
genu recurvatum.
-scadere ponderala
-purtare de baston

III.
PICIORUL
I.Piciorul plat
Reprezinta o modificare se statica plantara caracterizata prin prabusirea arcului longitudinal intern,
proeminenta navicularului pe marginea interna a piciorului, abductia antepiciorului si valgusul
postpiciorului.
Modificari radiologice :
-sunt necesare 2 Rx : antepicior de fata si picior de profil, realizate in incarcare ;
-pe Rx de profil gasim :
-orizontalizarea calcaneului
-calcularea axului dintre talusului si primul metatarsian (normal tb sa fie in prelungire cele 2
axe) : picior plat usor (unghi de pana la 15 grd), picior plat moderat (15-40 grd), picior plat sever
(>40 grd).
Tratament
1.Kinetoterapie
Obiective:
-tonifiere gambier posterior, flexor lung al halucelui
-decontracturarea scurtului peronier si tendonului achilean
-tonifierea lungului peronier
-tonifierea musculaturii plantare.
Tipuri de exercitii :
-flexia-extensia degetelor;
-stand pe vf se rasuceste in add apoi in abd apoi se ruleaza pe sprijin intern-extern ;
-se culeg diverse obiecte mici cu degetele de la picioare si se arunca cat mai departe ;
-stand pe vf orientate in interior, se incearca rotarea in afara a genunchilor fara sa se miste halucele
de pe sol;
-mers pe marginea externa a piciorului de-a lungul unei linii pe podea (degetele flectate puternic) ;
-mers cu adductia maxima a antepicioarelor;
-rularea sub picior a unui baston ;
-se prinde o minge intre cele 2 talpi si se arunca ;
-ntinderea tendonului achilean la perete ;
223

-piciorul pe sol cu o carte sub degete. Apasand cu pulpele degetelor pe carte cunt impinse in sus
capetele MT, ridicandu-se de pe sol;
-mers cu piciorul gol pe nisip, iarba, pietre de rau.
Toate exercitiile se executa de cate 5-6 ori, repetandu-se de 1-2 ori/zi.
2.Incaltaminte ortopedica si sustinatoare plantare
3.Chirurgical : rareori indicat.
2.Piciorul cavus (scobit)
-deformare fixa in equin a antepiciorului si a postpiciorului
-cauza neurologica la majoritatea pacientilor: atingeri musculare din miopatii (Duchenne), atingerea
neuronului periferic in polio, maduvei spinarii in spina bifida sau disrafismul vertebro-medular,
SLA, paralizia cerebrala, etc.
Clinic : piciorul, in incarcare, prezinta o accentuare a arcului longitudinal, margine laterala a
piciorului fiind aplicata pe sol. Postpiciorul este in varus. Varful arcului longitudinal determina pe
fata dorsala o proeminenta ce intra in conflict cu incaltamintea.
Radiografia de profil: miscorarea unghiului Hibbs- axa calcaneului si cea a I MT( N=l38 grd).
Clasificare : tipul I : cavus moderat, reductibil
-tipul II : caus partial reductibil
-tipul III : cavus cu diformitati severe, ireductibil.
Tratament
Conservator: KT, sustinatori plantari cu sprijin median retrocapital sau incaltaminte cu bara
transversala retrocapitala din piele, sau cauciuc si adaos din talpa pe partea externa a tocului.
Chirurgical : prin corectarea dezechilibrului muscular
-corectarea retractiilor partilor moi
-corijarea deformatiilor osoase.
3.Hallux valgus
Deviatie in valgus a halucelui.
Cauze : intrinseci : articulatie oblica intre I MT si I cuneiform, un MT I lung, laxitate ligamentara
generalizata cu picior plat ; extrinseci : utilizarea unei incaltaminte cu varf ascutit si toc inalt,
spasticitatea si contractura tend achilean (paralizie cerebrala).
Tratament:
Conservator: modificarea incaltamintei (renuntarea la vf ascutit si toc inalt), support plantar care sa
corecteze piciorul plat cu laxitate ligamentara, etc.
Chirurgical : in formele usoare ; interventii pe partile moi la nivelul artic. MTF (excizia
proeminentei mediale a capului MT, repozitionarea tend. add halucelui)
-informele moderate: osteotomie metatarsiana diafizara sau proximala.
4.Degetul in ciocan
Tratament : chirurgical: sectiunea tendonului lung al flexorului digital prin incizie transversala la
nivelul I phalange.

37. Sechele dupa fracturi vertebrale -fara leziuni mielice

Mecanisme de producere
224

l .Hiperflexia :mecanism tipic pentru accidentele rutiere cu impact frontal, accidente de munca cu impact
major in regiunea posterioara trunchi, caderi de la inaltime pe spate
-frecvent afectata coloana cervicala
2.Hiperextensia :tipic pentru accidentele rutiere cu vehicul mpins din spate- masa musculara din
regiunea cervicala anterioara nu a avut timp sa intre in contractie
-frecvent afectata coloana cervicala
3.Tasare - fracturi in ax, datorita fortelor de compresie pe verticala : caderi in fund sau in picioare, sau
fracturi osteoporotice
-frecvent afectata coloana lombara
4.Hiperflexia laterala -translatia laterala
-frecvent afectata coloana lombara si cervicala
5.Torsiune -rasucire
Fracturi parcelare :stabile ; clinic : durere locala si la percutie
a.fracturi
b. farcturi marginale
c.fracturi de decolare- frecvent la copii si adolescenti
Fracturi totale :
a.fracturi tasare - frecvent CVD, CVL- anterioare cuneiforme, laterale, posterioare
-dau angularea axului si ngustarea canalului medular
b.cominutiva a corpului vertebral-pericol medular, discal
c. fractura luxatie- pericol medular
Fracturi izolate
a.ale arcului vertebral-rar leziuni medulare
b.apofiza spinoasa
c.apofiza transversa -la nivel CVC poate afecta rad. nervoase
Fracturi vertebrale :
benigne : usoare tasari, smulgeri marginale
severe : cu instabilitate osoasa ; instabilitate discoligamentara in cazut fracturilor luxatii-risc de agravare
in timp
Qstabilitatea vertebrala : capacitatea pieselor vertebrale de a-si mentine legatura in toate pozitiile, fiinde
determinata de integritatea conformatiei osoase si integritatea alementelor disco-ligamentare
Q leziunile vertebrale instabile : leziuni in care survin deplasari intre componentele vertebrale, initial sau
mai tarziu, in cursul miscarilor normale ale coloanei
-instabilitatea apare mai rar prin afectarea elementelor osoase, mai frecvent este data de lezarea
ligamentelor vertebrale ; miscarea care genereaza instabilitate cel mai frecvent este rotatia
Clasificarea Devis :
-tip I- fracturi tasare-doar coloana anterioara-sunt fracturi stabile
-tip II- coloana ant+ mijl- fracturi cominutive-instabile , dar se pot trata conservator
-tip III si IV -fracturi cu deplasare -tratament chirurgical
Principii de tratament :
Afara reducere (tasare<l/3 inaltimea corpului vertebral)
1. Metoda Magnus-metoda functionala care permite ridicarea precoce , cu recuperare <lupa o scurta
perioada de imobilizare la pat- de ales atunci cand exista fracturi benigne
2.Metoda Nicoll : presupune o perioada de decubit mai lung (3-4 sapt), apoi o perioada de imobilizare in
pozitie neutra (pana la 3 luni)-de ales in cazul fracturilor luxatii cu instabilitate disco-ligamentara
B. cu reducere (tasare> 1/3 din inaltimea corpului vertebral)
1. Metoda Bohler -imobilizare in corset gipsat sau plexidus, in pozitie de hiperextensie( hiperlordoza) 3
luni si KT
2. chirurgie-fuziune anterioara cu placa cu suruburi Harrington sau Cotrel cu grefa osoasa -montaje mici
limitate la etajul atins ; <lupa chirurgie imobilizare 3 luni in corset/gips Bohler
KT este necesara si indispensabila
Obiectivele tratamentului recuperator :
I .combaterea durerii si contracturii

225

2. evitarea agravarii leziunilor traumatice

3 .combaterea complicatiilor (cutanate, respiratorii, vasculare)
4. mentinere mobilitate membre si segmente de coloana neafectate
5.mentinerea si cresterea tonusului muse. abdominale, spinale, fesiere, scapulare
6.reantrenarea la efort
7.suport psihologic
8.educarea pacianului si a familiei
Indicatii pe termen lung :
l .mentinerea G in limite normale
2.evitarea deplasarilor lungi in automobil, tren
3 .evitarea ortostatismului prelungit
4.nu se va face flexie anterioara fora a bloca coloana
5.exercitii zilnice de intretinere
6. va evita sporturile violente
7.se recomanda inot, mers pe bicicleta
Fracturile cervicale
-mecanisme : hiperflexie (cea mai frecventa, <lupa un soc occipital, cu leziuni scheletice anterioare,
leziuni ligamentare posterioare ; risc de deplasare si complicatii nervoase), hiperextensie, torsiune axiala
sau inclinare laterala fortata, zdrobire/telescopaj : fractura atlas
Pot fi simple , fora afectare neurologica , sau cu sdr. de compresie radiculara uni sau bilaterala (nevralgie
cervico-brahiala posttraumatica) sau cu paralizie franca cu tetraplegie incompleta sau completa
C 1 ATLAS : fracturi de arc anterior si/ sau posterior, sau de mase laterale
C2 AXIS : cele mai frecvente si mai grave : afecteaza apofiza odontoida, pediculii, corpul
C3-C7- luxatii anterioare uni sau bilaterale cu sau fara leziuni articulare, fracturi de corpi vertebrali (
tasare anterioara cu sau fara deplasare), fractura apofize articulare (NCB postraumatice), apofize
spinoase sau transverse (cu sau fara elongatii de plex brahial)
-imobilizare Minerva sau colar
-tratament reducere ortopedica ( tractiune continua) sau chirurgical, apoi imobilizare
Recuperare :
faza I- Minerva gipsata sau tractiune
-nursing : urmarirea atenta a gipsului sau a Minervei pentru aparitia de escare ; in general : complicatii
cutanate (escare) , tromboembolice ( TEP, TVP), hipotrofii musculare, redori etc
-KT : educarea miscarilor mb superioare ; exercitiu de echilibru- reflexele tonice si posturale ale capului
si gatului sunt nefunctionale datorita imobilizarii, corectie statica a coloanei neimobilizate, exercitii de
intinderi axiale prudente, contractii izometrice sub gips
Faza II : Minerva de plastic sau bivalva care se poate scoate in timpul tratamentului, apoi se renunta la
ea progresiv, ajungandu-se sa se puna doar seara
masaj CDL- din decubit , care sa nu fie urmat de mobilizari pasive !!!
KT : exercitii de respiratie toracoabdominala; mobilizari ale articulatiilor membrelor, centuri; exercitii
active si izometrice; exercitii proprioceptive si de stabilizare ; autoposturi corectoare in fata oglinziicorectie statica generala
Faza III : faza de recuperare propriu-zisa <lupa consolidarea focarului de fractura-rahis indolor, mobil
Obiective : cresterea amplitudinii de miscare, tonifiere musculara, reeducare proprioceptiva, reantrenare
la efort
KT- mobilizari active coloana vertebrala pana la limita durerii ; recuperarea mobilitatii se incepe cu
rotatii ( intai din DD) si mai tarziu cu flexia si extensia
-tonifiere musculatura cervicala : la nceput nu se permite contractia izometrica, ci contractii evocate
-izometrie sustinuta a mm. distale cu activare progresiva a musculaturii cervicale
-reantrenare la efort
-exercitii de echilibru
-corectarea posturii gatului
Faza IV- tractiuni cervicale
-controlul pozitiei in pat
-lupta mpotriva sechelelor imobilizarii :masaj, exerciitii de respiratie

226

-mobilizari active si contractii izometrice membre superioare si inferioare

-ajutor psihologic
Scoaterea tractiunii sau Minervei gipsate
-verticalizare progresiva, reinvatare mers
-purtare tranzitorie de colar + masaj
In cazurile cu imobilizare chirurgicala : mobilizarile se fac evitand zona de artrodeza ; contact strans cu
chirurgul : intarzierile in mobilizare trebuie corelate cu tipul de artrodeza si calea de abord

Fracturi coloana dorsala si lombara

Metode : Magnus pentru fracturile stabile, Nicoll pentru fracturi cu pericol de instabilitate, Bohler pentru
fracturile operate sau fracturile instabile cu afectarea peretelui posterior
Metoda functionala Magnus
-pentru fracturi stabile fara contentie externa
a. decubitus : DD alternant cu DV pe pat tare 10-14 zile
-in decubitul dorsal sul moale sub locul afectat pentru hiperextensie
-nursing, preventie escare
-gimnastica respiratorie abdominala
-invatare control spinal si rasucire in bloc
-masaj membre inferioare si coloana dorsolombara cu conditia blocarii pelvisului
-terapie antalgica : electroterapie, terapie medicamentoasa, termoterapie (parafina)
-din ziua 4: exercitii izometrice abdominali, fesieri, spinali (in pozitie de extensie dorsolombara)
-incarcare din ziua 8 se va incepe progresiv verticalizarea -cu posturi de hiperextensie dorso-lombara
-in prima luna- exercitii active PARA rezistenta : membre inferioare, exersare musculatura statica :
fixatori scapula, spinali, fesieri, abdominali ; invatarea schimbarii pozitiilor
-in luna a 2-a- la fel ca in prima luna+ incarcare usoara
-in luna a 3-a -la fel ca in prima luna+ incarcari mai grele
-se incep rotatiile. flexiile laterale si apoi flexie anterioara : metoda Klapp, exercitii pe balonul
Klein
-reeducare postura
Spre sfarsitul lunii a 3-a intoarcere la activitate
Masaj, termoterapie, electroterapie antialgica in cazul exacerbarilor dureroase
KT : tonifiere musculatura abdominala, paravertebrala, membre ; exercitii de asuplizare coloana CDL
(tehnica Cotrel) ;
-majoritatea sunt fracturi anterioare : mersul se reia treptat cu rahiusul in hiperextensie pentru a muta
centrul de greutate posterior
-se antreneaza mentinerea pozitiei inzavorate a rahiusului lombar din diferite pozitii si situatii :
asezat/ridicat, ridicarea unui obiect
-poate relua activitatea dupa 3 luni
Nicoll
-pentru fracturi cu pericol de instabilitate, fracturi luxatii cu instabilitate musculo-ligamentara
-decubit mai lung -in primele 4 saptamani- KT cu prudenta , progresiv
-imobilizare n corset gipsat in pozitie neutra 3 luni
-urmarirea atenta a gipsului pentru aparitia de escare
-exercitii de antrenare echilibru
-gimnastica respiratorie abdominala
-mobilizari ale articulatiilor membrelor superioare si inferioare
-tonifiere musculatura membrelor, pv dorsolombara prin incarcare pe verticala
- poate relua activitatea dupa 3-4 luni
dupa scoaterea gipsului (la 3 luni) : se continua programul ca mai sus + exercitii posturale cu
constientizarea pozitiei inzavorate dorsolombare, reeducare proprioceptiva, reantrenare la efort, streching
-masaj, termoterapie, terapie antialgica
Bohler

227

-imobilizare in corset gipsat in hiperextensie 3 luni ( fracturile dorsolo-lombare sunt frecvent anterioare
prin tasare)
in timpul uscarii gipsului : masaj si mobilizarea membre inferioare , gimnastica respiratorie
<lupa uscare gips : tonifiere musculatura membre ; reeducare echilibru ;verticalizare si invatare mers ;
reeducare posturala cu sau fara greutati pe cap ; gimnastica cotidiana Bohler( exercitii pentru membre,
bazin, coloana) ;educare respiratie abdominala si diafragmatica ; elongare ischiogambieri
Ia 3 luni, <lupa scoaterea gipsului : inca 2 luni de KT, masaj decontracturant ?, elongatie ischiogambieri,
mobilizare coloana progresiv, delordozare prin basculare posterioara bazin , asuplizare psoas iliac ;
constientizarea pozitiei de inlacatare dorsolombara
urmatoarele 6-8 luni : terapie ocupationala, psihoterapie pentru redobandirea ncrederii ; HKT
Puncte cheie ale recuperarii :
);-perioada de consolidare
constituirea unui corset prin tonifierea mm. abdominale, paravertebrale, fesieri, fixatorii
scapulei (tehnici izometrice)
zavorare activa coloana- pentru toate miscarile
disociatie pelvi-femurala
>perioada de <lupa consolidare
recuperarea mobilitatii coloanei vertebrale
economie si ergometrie rahidiana
proprioceptie si reantrenare la efort
CHIRURGIE
cu corset -operatia Harrington
pana in ziua 1O : decubit dorsal, invatare zavorare coloana, prevenire escare, gimnastica respiratorie,
masaj si mobilizari membre inferioare, invatare disociatie pelvi-femurala
z 10-20- idem primele 10 zile+ contractii statice pv sezand la marginea patului
<lupa 20 zile- verticalizare progresiva + corset
pana la 3 luni :se continua dupa metoda Nicoll
la 3 luni - scoaterea corsetului si continuarea metodei Nicoll, fora solicitarea zonei cu artrodeza
fora corset-operatie Cotrel
A.pozitia sezanda intarziata : ridicare progresiva din decubit, nu va sta in sezut in primele 45 zile ; <lupa
45 de zile mobilizare in sezut cu inlacatarea coloanei
B.pozitie sezanda precoce: 1-7 zile ridicari progresive; <lupa 8 zile pozitie in sezut cu inlacatare

38. Sechele <lupa traumatisme de tesuturi moi (inclusiv leziuni de

nervi prin ncarcerare).
L Sechelele cutanate
Sechelele cutanate sunt: plaga granulara, plaga grefata, cicatricea patologica, cicatricea ulcerata
J.Plaga granulara
- reprezinta o intarziere a procesului de cicatrizare; fenomenele de reparatie locala persista , devenind
cronice
228

l_

- apare mai ales in leziuni intinse ( arsuri, infectii, celulite extensive) sau in cazul in care organismul
prezinta deficit al capacitatilor reparatorii
- tratament chirurgical: grefa locala si apoi imobilizare postoperatorie pentru prinderea grefei si
cicatrizare q determina sechele articulare si musculare care vor necesita recuperare
-forme clinice:
a.plaga granulara normotona- de faza recenta, este supla , curata, sangereaza usor, fara aspect
inflamator pregnant; in faza cronica, devine sclerotica la partea bazala, nu mai este supla; nu exista
fenomene inflamatorii
b.plaga granulara atona: forma suprainfectata a plagii normotone, dispare bariera locala de
aparare ; plaga este excavata, alburie, cu miros fad, fara sangerare, fara reactie inflamatorie; este
expresia scaderii bruste a apararii organismului
c.plaga granulara hipertrofica: este tot o complicatie in evolutia plagii normotone prin infectie
locala, dar cu reactie inflamatorie locala, fara depasirea barierei de protectie locala; plaga sangereaza
usor, apar granulatii exuberante, conopidiforme
2. Plaga grefata
- plaga la nivelul careia s-a practicat grefa de piele;
-imobilizarea postoperatorie este obligatorie
-intre plaga si grefa se stabilesc legaturi vasculare de tip capilar intre ziua 2-12, apoi intre ziua 10-12 si
21 se produce venulizarea si arterializarea
- necesita recuperarea functionala a segmentelor imobilizate si recuperare vasculara a segmentului
3. Cicatricea

- apare la nivelul tegumentului , prin reparare "per secundam intentionem" (este o caracteristica a
tegumentului)
- repararea per primam , cu restitutio ad integrum, fara cicatrice este caracteristica pentru mucoase si
organe interne
-cicatrizarea reprezinta o modalitate de reparare locala, consecutiv inflamatiei si se desfasoara <lupa o
schema programata
- etapele repararii locale:
-etapa de inflamatie
-etapa de cicatrizare, cu 3 stadii: stadiul precolagenic, colagenic tanar, stadiul de maturare
- cicatricea ''functionala" este cicatricea care apare in urma evolutiei normale a procesului de reparare
locala si nu necesita recuperare
-cicatricea "patologica"- apare prin devieri de la procesul normal de cicatrizare; de obicei apare in stadiul
de maturare; necesita recuperare
Clasificare:
-in functie de structura: atrofica, hipertrofica, cheloida
-in functie de coloratie: hipocroma, hipercroma, discroma
a. cicatricea atrofica: este mai subtire decat restul tegumentului, este ntinsa, lucioasa si stravezie, de
obicei hipocroma sau acroma
-apare prin reparare locala insuficienta
- este fragila si putin rezistenta la traumatismul local: apar tromboze miscrovasculare, ulceratii
cronice, ragade, exfolieri
-este saraca 1n fibre -fiind saraca in fibre nu este prea retractila, nu invadeaza in profunzine si
vecinatate si deci nu genereaza disfunctii
-Recuperarea este contraindicata datorita sensibilitatii !
-poate necesita tratament chirurgical de tip grefa sau degajarea chirurgicala a retracturilor, urmate apoi
de recuperare
b.cicatrice hipertrofica: hipercroma sau discroma
-se formeaza tesut cicatricea! in exces , cu retractii si fixari in toate planurile si directiile, care
afecteaza functionalitatea unor articulatii sau segmente de membre

229

- se poate ulcera atunci cand cicatricea este veche, "racita"; in faza de maturare, cand cicatricea
este noua, orice solicitare functionala locala (mobilizari de segmente, tractiuni, ntinderi) determina
crestere cu organizare in bride, placarde, blocuri
- cicatricea hipertrofica necesita chirurgie plastica
- acest tip de cicatrice beneficiaza de recuperare medicala!
c.cicatricea cheloida: este "activa'', este calda,uneori pruriginoasa, uneori dureroasa, de culoare rosuviolaceu, cianotica, de dimensiuni mari
-reparatia este in exces si se autointretine un timp ndelungat, faza de maturare este prelungita
luni si ani, volumul creste in timp
- necesita chirurgie plastica - excizie si grefare , cu moment oportun operator
-nu beneficiaza de recuperare
-<lupa interventia chirurgicala . poate beneficia de tratament recuperator la distanta in timp, <lupa
niste luni , cand dispare pericolul de cheloidizare secundara
d. cicatricea ulcerata: este o ulceratie cronica, cu fund agranular, aton , de culoare gri
-intermitent apar pusee inflamatorii
- necesita excizie si grefare
- poate beneficia apoi de program recuperator
RECUPERAREASECHELELORCUTANATE
A.COMBATEREA EDEMULUI
Masuri initiale: reducerea corecta si precoce a :fracturilor, interventii chirurgicale cu excizii pana la tesut
sanatos, imobilizari adecvate cu evitarea de gipsuri si bandaje prea stranse, posturi antideclive
In perioada de imobilizare a segmentului lezat
-posturi antideclive pentru facilitarea ntoarcerii venolimfatice
0
mb inferior ridicat 15-20 grade de planul patului
0 mb. superior in atela cu cot in unghi ascutit sau in esarfa
-mobilizarea tuturor articulariilor care pot fi mobilizate, mai ales cele distale (pumn, glezna, degete)
se repeta des, in fiecare ora
-masaj centripet pentru stimularea circulatiei locale si pentru efect trofic local (se pot folosi toate
tehnicile si in special petrisajul pielii)
-masaj pneumatic de tip Angiomat- stimuleaza circulatia venolimfatica de ntoarcere, cu eliminarea
edemului, prin copresii si decompresii succesive centripete
-electroterapie excitomotorie ( medie si joasa frecventa) - prin contractii ritmice musculare
-bai partiale cu vartejuri "whirpool-uri"- se foloseste efectul apei de termoterapie si masaj - de 23ori/zi, 10-15 min
-termoterapie locala: comprese calde, parafina, lampa sollux- apkicatii in reprize scurte asociate cu
masaj si mobilizari (termoterapia excesiva si prelungita creste staza, hipoxia tisulara ,cu cresterea
edemului)
-masajul cu gheata (5-6min)- efect hiperemic intens cu resorbtia edemului
-aplicare de fesi elastice, ciorapi, manusi elastice- purtate pe toata perioada zilei, inclusiv in timpul
exercitiilor active ; se scot pe perioada noptii
B.TULBURARILE V ASCULOTROFICE
-bai galvanice
-mofete sau bai partiale cu C02 sau Oxigen
-hidroterapie alternanta (bai, dusuri alternante)
-bai medicinale ( cu efecte emoliente, decapante, keratolitice): musetel, sapun, malt, coaja de stejar
-masajul cu ulei caldut sau cu unguente cu extract de namol
-bai cu ape minerale: ape sulfuroase, alcalinoteroase, clorurosodice
-aplicatii cu namol cald
-raze UV naturale sau artificiale (efecte metabolice, vasoactive, bactericide)

230

C. SECHELELE TEGUMENTARE PROPRIU-ZISE

Obiective:
I.favorizarea proceselor de reparare locala;
2.mentinerea troficitatii si mobilitatii ntregului segment;
3.recuperarea sechele/or instalate

I.Favorizarea proceselor de reparatie locala

Necesita:
-ngrijirea si supravegherea chirurgicala a plagii
-ngrijirea generala a pacientilor imobilizati
- asigurarea unei vindecari locale cat mai bune si grabirea vindecarii: prin intretinerea circulatiei si
troficitatii tesutului din zona afectata, mentinerea mobilitatii articulare, mentinerea tonusului muscular
Mijloace:
a.-imobilizarea segmentului cu postrurare antidecliva (pentru evitarea edemului)si functionala (pentru
evitarea sechelelor functionale)
b.-aplicarea de Diapulse (unde electromagnetice de nalta frecventa, pulsate)- in orice stadiu:de plaga
recenta (inclusiv in arsuri), grefa recenta pana la cicatrice patologica
-de 3-4 ori/saptamana, frecventa 400, penetratie 4, 10-15min. asociata cu aplicatie in zona
hepatica aceasi posologie 5-8 min. ;in cazul in care plaga va fi grefata ,se asociaza si cateva sedinte pe
suprarenala 10 minute, frecventa 400, penetratie 5
- aplicatie in zona suprarenala 1O minute, frecventa 400, penetratie 5 (nainte de grefare)
c.-masaj trofic la 5 cm de plaga - frictiuni circulare profunde, mana face corp comun cu tegumentul;
efect antiedematos, de stimulare a circulatiei locale, scade proliferarea tesutului fibros
d.-contractii izometrice ale segmentului- mentin tonusul si troficitatea musculara; sunt interzise doar
daca leziunea tegumentara intereseaza si muschii sau tendoanele de la nivelul leziunii tegumentare
e.-baile locale simple- recomandate mai ales in cazul extremitatilor : mana, picior
-efecte: dezinfectante (se adaunga sapun, cloramina), vasodilatatoare, antialgice (apa calda 3637 grade), favorizeaza KT
-se fac 1data/zi la schimbarea pansamentului ; se asociaza si miscari active ale segmentului
f.-"whirl-pooluri" bai cu vartejuri de apa- cand procesul de epitelizare este mai avansat
g-UV cu iradieri de 1-3 min. cu efecte bactericide si trofice

2. Mentinerea functionalitatii si troficitatii segmentului

-importanta atat pentru functionalitate cat si pentru vindecarea leziunilor; se instituie cat mai precoce
Mijloace:
a.-mobilizari pasivoactive, active ale articulatiilor membrului , din afara zonei lezate; in cazul
miscarilor care antreneaza si mobilizarea plagii sau a grefei, vor fi facute miscari numai in sensurile de
plisare a zonei afectate sinu de ntindere a ei; deci vor fi facute miscari spre plaga sinu indepartandu-se
de ea
Prin mobilizari se evita redorile articulare si se asigura un aport circulator bun
b.-contractii izometrice - previn instalarea hipotrofiei musculare
c.-masajul ntregului membru, centripet, de la periferie spre centru- asigura drenaj venolimfatic
d.-HKT- se foloseste intr-o faza avansata a cicatrizarii sau prinderii grefelor, cu avizul chirurgului,
imbina miscarea cu efectul apei

231

3.Recuperarea sechelelor instalate

Prin retractie , determina fixari in posturi patologice, limitare de miscare in diverse segmente; se dezvolta
bride fibroase si tesut prost vascularizat
Orice grefa se retracta cu cel putin 10% din suprafata sa.
MiHoace:
-KT activa- in sensul plicarii, cu miscari spre plaga ;
NU se face KT pasiva de ntinderea bridelor sau cicatricelor, datorita faptului ca putem agrava
procesul de retractie !
-aplicatii de caldura locala moderata- amelioreaza circulatia, cresterea compliantei tesuturilor ,
faciliteaza KT
-HKT- se foloseste ntr-o faza avansata a cicatrizarii sau prinderii grefelor, cu avizul chirurgului, imbina
miscarea cu efectul apei, efect de descarcare a greutatii
- masaj manual: frictiunea, framantarea, vibratia
- masaj mecanic: dus subacval,cu aparate de vibratie

-US cu intensitati mari l,5-2W/cm2: efecte termice si fibrolitice

-RX terapia: utilizata mai ales profilactic pentru a mpiedica proliferarea colagenului si a diminua
reactiile fibrotice anarhice

Nu se trateaza conservator plagile patologice c:;; doar dupa rezolvare chirurgicala

Nu se trateaza conservator cicatricea cheloida, atrofica !

IL Sechele musculare
Lezarea traumatica a muschiului se produce prin :
" ruptura de fibre musculare in timpul unui efort
"agresiune externa directa : plaga, strivire, arsura, smulgere, congelare, iradiatie
" lezare indirecta - in timpul unei fracturi
"denervare
" ischemie locala de cauze variabile
" imobilizare prelungita
I.Ruptura fibrelor musculare
- apare brusc la un efort intens aplicat pe un muschi neincalzit sau poate apare treptat prin traumatisme
treptate ; clinic : durere, tumefactie locala, incapacitate totala sau partila functionala
se poate rupe fascia musculara : muschiul herniaza : durere si bombare
cele mai frecvente rupturi musculare : mm mb. inf: mai ales gamba
Sechelele rupturilor musculare :
a.durerea la solicitarea muschilui respectiv
b.incapacitate functionala : data de durere, hematomul muscular, cicatrice fibroasa ; cicatricea fibroasa se
constituie la 2-3 luni poat traumatism, apare ca o induratie localizata si determina scaderea elasticitatii
muschiului si scaderea amplitudinii miscarii produse de muschiul respectiv
c.hematomul muscular
2.Ruptura tendonului muscular
- apare la un efort de mare intensitate sau tractiune puternica exterioara, iar riscul creste cu varsta (
alterari degenerative)
-locul de slaba rezistenta unde se produc ntinderile si rupturile generate de efortul fizic : jonctiunea
muschi -tendon

232

-locuri predilecte : tendonul achilean, TLB, mansonul rotatorilor, tendonul cvadricipital, tendonul
rotulian
clinic :impotenta functionala cu pierderea completa sau partiala a miscarii executata de muschilul
respectiv, bombare prin scurtarea muschiului dezinserat
-repararea spontana nu reface morfologia si functia tendonului datorita vascularizatiei slabe : este
necesara interventia chirurgicala de cela mai multe ori
-sechele : retractura musculara si atrofie, tendonul scurtat sau alungit, disfunctii la alunecarea tendonului
(determinate de mici hematoame organizate, noduli, aderente fibroase postinflamatorii)

3.Hematomul muscular
Hemoragia intramusculara este frecventa in lezarea muschiului, osului sau periostului
-hemoragie difuza , decoland fascia si fibrele musculare ;
-hemoragie localizata : hematom de dimensiuni variabile ;
Hematomul se poate resorbi complet , fara sechele sau se organizeaza : se incapsuleaza, se impregneaza
cu calciu si va determina limitarea capacitatii de contractie a muschiului si durere
-zone preferentiale pentru depunerile calcare : m. adductor mijlociu 1/3 proximala, m. drept femural 1/3
sup., m. semitendinos 113 distala
-hematomul se poate infecta-+ va aparea tesut fibros cicatricea! care compromit functionalitatea muse.
-la pacientii cu hemofilie , hematoamele musculare sunt frecvente, chiar si dupa traumatisme minore
4. Ischemia musculara
-traumatismul muscular afecteaza direct sau indirect vascularizatia din zona q forme anatomoclinice :
ruptura vaselor, spasmul arterial si venos, tromboza, anevrism, fistula arteriovenoasa Qdetermina
ischemia muschiului satelit sau chiar a ntregului segment de membru
-muschiul este extrem de sensibil la ischemie : dupa 6-8 ore apar degradari avansate , care evolueaza cu
nlocuirea tesutului infarctizat cu tesut fibros retracturat
- la periferia zonei infarctizate , la 3-4 saptamani, apare remaniere fibroasa si cu elemente musculare
contractile
- in cazul in care circulatia colaterala este activata in primele 6-8 ore , vindecarea muschiului va fi
completa
-in cazurile de ischemie severa, apare fibroza severa cu retractura musculara : retractia musculara
ischemica V olkmann , in care ischemia este incompleta : artera este comprimata prin vena destinsa de
staza ntr-un defileu fascia! stramt ; se produce ocluzia arterelor profunce, cele superficiale sunt indemne
-Retractia ischemica Volkmann apare mai ales dupa traumatismele mb. superior: afectare a. brahiala sau
cubitala sau radiala; la mb. inferior mai rar apar retracturi dupa fracturi de femur, tibie peroneu :
leziunile a femurale sau a. poplitee determina mai degraba gangrena, decat ischemie
Retractura la nivelul mb. inferior este consecinta unor erori terapeutice : gipsuri prea stranse, fara
captuseala, sau aplicate prea devreme pe zone cu inflamatie intensa, pozitii prea ridicate ale mb
-retractia ischemica Volkmannn este insotita si de afectare nervoasa periferica , fie direct (prin acelasi
traumatism) fie indirect prin ischemia nervului
5.Atrofia musculara
-este determinata de denervarea muschiului sau prin imobilizare ( aparat gipsat, ankiloza articulara,
repaus total, durere intensa) ; atrofia de imobilizare este diferita de atrofia de denervare
a. atrofia de denervare : este data fie de boli ale neuronului, boli care afecteaza radacina nervului spinal,
trunchiul periferic, nervul periferic si jonctiunea neuromusculara, fie de traumatisme
In degenerarea musculara , in stadiul final , celulele musculare dispar si apare fibroza si infiltratia grasa (
exp poliomielita)
Atrofiile musculare postdenervare prin traumatisme - au premise mai bune de recuperare , daca se
intervine precoce
b.atrofia de imobilizare : apare <lupa imobilizare in conditiile unei inervatii normale
- se pierde cca 3%/zi din volumul si forta muschiului: se reduce diametrul fibrelor musculare, fibrele
musculare se atrofiaza ; structura fibrelor se conserva ;
-apare si o modificare a arhitecturii muschiului ; fibrele au tendinta sa devina mai paralele cu axul lung al
muschiului decat n starea normala

233

- dpdv biochimic : tardiv scade sinteza de ADN si ARN nuclear, consumul de 02, scade functia
contractila ; in primele saptamani apare o intensificare paradoxala a metabolismului muschiului
imobilizat sau denervat - de aceea , probabil ca atrofia se instaleaza treptat ; alt mecanism poate fi
reprezentat de scaderea ulterioara a perfuziei sanguine
Strech-reflexul este principalul stimul pentru prevenirea atrofiei, mpreuna cu scurtarea lui in timpul
contractiei.
Pierderea de colagen din muschi, tendoane, ligamente, prin imobilizare prelungita, determina scaderea
fortei biomecanice a tesutului , cu risc crescut de rupturi dupa perioadele de imobilizare
6.Retractura musculara
-este definita ca o rezistenta crescuta a muschiului la ntinderea pasiva
-muschiul normal opune o rezistenta la ntindere cand mobilizam pasiv o articulatie ; scurtarea
muschiului determina rezistenta crescuta la ntindere, care denota scaderea elasticitatii si a compliantei
- cauze de cresterea a rigiditatii musculare : contractura, cicatricea fibroasa, hematom , imobilizare
prelungita, posturi nefiziologice prelungite, ischemie cu retractura ischemica
-retractura musculara determina limitarea mobilitatii articulare
-retractura si atrofia sunt fenomene concomitente
-imobilizarea determina atat scaderea diametrului fibrei musculare, cat si scurtarea ei, ceea ce determina
impreuna cu modificarile tesutului conjunctiv intramuscular, limitarea mobilitatii active si pasive a
articulatiei adiacente
7.Contractura musculara:
- contractura este faza initiala a retracturii, adica acea scurtare musculara paroxistica si
reversibila, care daca se permanentizeaza si se fixeaza devine retractura
-putem considera contractura ca fiind cauza cea mai frecventa de retractura
a.antalgica - este secundara durerii q reactie de aparare de a bloca o miscare generatoare de durere,
printr-un reflex nociceptiv cu punct de placare articular sau pariarticular ; dispare prin imobilizarea
articulatiei
-tratamenul se adreseaza articulatiei afectate, nu contracurii
b.algica - este primara : intai apare contractura si apoi durerea
- tendinozele sau miogelozele sunt astfel de contracturi
-cauza contracturii este chiar muschiul iar tratamentul va actiona direct asupra muschiului, care este si
cauza si substrat (prin reflex ischemic autointretinut prin feed-back pozitiv)
c.analgica --cuprinde contractura miostatica, contractura miotatica (spasticitatea neurologica),
contracturile congenitale (artrogripoza)
Contractura miostatica : apare cand un segment de membru este imobilizat ; este reversibila la nceput,
apoi devine ireversibila dupa cateva saptamani ,cu aparitia retracturii.
Contractura miostatica este cea mai frecventa contractura intalnita , reprezentand adevarata sechela
posttraumatica
Tratamentul este fizica! (conservator) si chirurgical, determinand alungire de tendon sau a zonei de
trecere muschi-tendon ; structura muschiului contracturat nu se modifica
PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE RECUPERARII SECHELELOR MUSCULARE
Afectarea muschiului , indiferent de cauza si forma patologica determina :
A. pierderea flexi bilitatii (elasticitatii)
B.scadere de forta de contractie
C.scadere de rezistenta- capacitatea de a efectua o activitate o perioada lunga de timp
D. pierderea coordonarii miscarii

A.scaderea de elasticitate musculara

Pierderea compliantei unui muschi are 2 consecinte :
I .limitarea mobilitatii articulare , in sensul de miscare al antagonistului
2.scaderea fortei de contractie prin afectarea fibrelor musculare (cicatrice, impregnare calcara, hematom)
1.limitarea miscarilor articulare

234

a.din cauza durerii tenomusculare : limiteaza miscarea activa, nu si pe cea pasiva (periartrite, tendinite
traumatice, contractura algica)
repaus tendinos (evitarea tractiunilor de tendon active sau pasive)
crioterapie -masaj cu gheata pentru contracturi, punga cu gheata aplicata local pentru tendoane ( nu se
aplica si in ischemii musculare)
CDD, mai ales PS
medie frecventa -formula excitomotorie pentru muschi- amelioreaza circulatia si au efect
decontracturantc::>scade si durerea ; formula antalgica pentru tendon
masaj : antalgic, decontracturant, amelioreaza circulatia
termoterapia - sub orice forma , <lupa faza acuta ;
whirl-pool cu apa calda
US - intensitati medii
roentgenterapie
medicatie antalgica : AINS, decontracturante, sedative
b.din cauza retracturii musculotendinoase
- este cea mai obisnuita cauza sechelara posttraumatica <=:>limitarea mobilitatii articulare (sunt interesate
toate structurile : muschi, tendoane, tesuturi moi- capsula, ligamente, tegumentul, tesutul conjunctiv
subcutanat))
masaj: toate metodele (netezire-framantare-batere-frictiune-vibratie) ; efecte : cresterea compliantei
tuturor tesuturilor ; se ncepe si se termina cu caldura local ( procedee care asigura caldura prelungita ) si
tractiune
unde scurte in camp inductor cu conductor solenoid
parafina, perna electrica
US doze mari : actiune termica, mecanica si actiune de excitatie a proprioreceptorilor musculotendinosi c::> efecte fibrinolitice; se folosesc doze 1-2 W/cm2, eventual pulsat

intinderea-manipulari pasive - concomitent cu caldura si se continua inca un timp <lupa indepartarea

sursei de caldura ; se face pasiv : mana KT sau un sistem mecanic cu greutati
Reguli ale manevrelor de intindere pentru castigare de amplitudine de miscare articulara
-nu se ntinde un muschi inflamat , ci dupa ce trece inflamatia ; se ncepe cu blandete
-ntinderea articulatiei se face pana la pragul durerii si manevra se face mai bland decat la muschi
-ntinderea muschiului se poate face pentru o perioada scurta, peste pragul durerii si se poate
face
viguros
-tractiunea trebuie facuta bine directionat, sa provoace tensiune in tesutul elongat
-nainte de tractiune sa fie indepartat edemul, tesutul edematiat se !asa greu ntins
-tractionarea ndelungata (l/2h-lh) este mai buna decat cele scurte si repetate
Riscuri:
-rupturi ale fibrelor de colagen cu cresterea ulterioara a aderentelor
-fracturi pe os patologic : exista local osteoporoza de imobilizare sau osteoporoza din AND
-ischemii severe care pot merge pana la necroza, in cazul ntinderilor prelungite si intense (>2h)
manipulari facilitate : tehnici de faclilitare neuromusculara proprioceptive c::> principiul este raspunsul
mecanismului neuromuscular prin stimularea receptorilor
-cea mai utilizata, este tehnica hold-relax : obiectivul este cresterea amplitudinii miscarii articulare
prin contractia izometrica a muschiului retracturat sau contracturat , pe o perioada de 5-7 sec, urmata de
o relaxare cat mai completa ; se repeta de 3 ori/sedinta ; 3-6 sedinte/zi
alungirea chirurgicala a tendonului
2.scaderea fortei musculare
-determinata de sechelele traumatismului : cicatrice fibroasa consecutiva rupturii fibrelor sau
ischemiei, hematom muscular calcificat sau nu
Interventia chirurgicala : drenarea hematomului, excizia cicatricelor care blocheaza mobilitatea
tendonului, excizia aderentelor dintre muschi si planurile din jur ; pentru cicatricea musculara propriuzisa, nu se intervine in general (apar alte cicatrici) , chiar daca este retractila ; se poate face plastie de
muschi
Medicina fizica ~ mijloace :

235

~ masaj
~US

+ caldura + kinetoterapie activa

ionogalvanizari cu hialuronidaza si hidrocortizon sau cu iodura de K sau Na- efecte sclerolitice

roentgenoterapie cu doze mari
~ Diapulse- cel mai eficient mijloc pentru traumatismele musculare : resorbtie edem, hematoame,
stimuleaza formarea de cicatrice supla, oprirea depunderilor de calciu in muschi, activare circulatorie
-aplicatie locala-frecventa 500, penetratie 5-6, 10-20min, 1-3 sedinte/zi, 6-8 zile
-aplicatie pe ficat sau pe epigastru (plexul solear) - frecventa 400, penetratie 4, 10 min, pentru
cresterea reflexa a circulatiei
~ KT de crestereafortei si rezistentei musculare- pe musculatura normal inervata si atrofica de
inactivitate
~

B.Scaderea fortei de contractie musculara

-la nivelul muschilor cu atrofie de inactivitate
Porta musculara= tensiunea maxima ce poate fi dezvoltata de un muschi in timpul contractiei
-un muschi in stare de inactivitate- pierde pana la 5% din forta sa /zi ; concomitent se produce si atrofie
musculara cu scaderea volumului muscular si cu pierdere de unitati motorii activate
Pierderea de forta determina scaderea travaliului muscular.
Capacitatea de munca = puterea muschiului = travaliul muscular/unitatea de timp
Cresterea fortei determina cresterea capacitatii de munca

Pentru a creste (orta unui muse/ii este obligatoriu de realiwt una din cele 2 condiitii :
I.realizarea unei tensiuni maxime in muschi
2.realizarea unui stress muscular cu oboseala musculara consecutiva
1.cresterea fortei musculare prin cresterea tensiunii maxime de contractie
- exista 3 tipuri de contractie musculara
a. contractia izometrica- lungimea fibrelor ramane constanta, muschiul lucreaza contra unei rezistente
egale cu forta sa maxima
b. contractia concentrica - lungimea fibrei scade treptat : capetele muschiului se apropie ; muschiul
invinge o rezistenta cu putin mai mica decat forta maxima
c.contractia excentrica- fibrele se lungesc : capetele muschiului se departeaza
Cea mai mare tensiune si forta musculara o realizeaza contractia excentrica , iar cea mia mica contractia
concentrica
A.contractie excentrica > contractie izometrica > contractie concentrica
Randamentul (consumul energetic) cel mai bun este la exercitiul izometric
B.randament izometric >randament excentric >randament concentric
Dpdv al presiunilor intraarticulare dezvoltate :
C.contractie izometric a< contractie concentrica < contractie excentrica
Din coroborarea datelor in cele 3 ecuatii, A , B si C rezulta ca este de preferat exercitiul izometric
a.exercitii izometrice :
- pentru a creste forta , exercitiul izometric trebuie sa realizeze peste 35% din tensiunea maxima
musculara
-exercitiul izometric cu peste 60-70% din tensiunea maxima musculara pentru crestere de forta cu
aproximativ 5% /saptamana
-exercitiul izometric cu forta intre 20-35% din tensiunea maxima musculara-pentru mentinerea fortei ;
sub 20% forta se pierde treptat , pentru ca aceasta tensiune nu reprezinta un stimul adecvat
- se prefera unnatoarea tehnica: 3 contractii de cate 5-6 secunde, cu pauza 2 minute intre ele ; se repeta
de cateva ori /zi, mai des in prima parte a recuperarii (la interval de 2 ore) si mai rar apoi (2-4 ori/zi) ;
repetare ZILNICA
-pozitia segmentelor (lungimea muschiului) in care se executa izometria este importanta : la lungimea
maxima a muschiului se dezvolta tensiuni maxime, deci forte maxime
-motivatia pozitiva creste cu 30-40% forta si rezistenta
236

-exercitiul izometric creste diametrul muschiului prin stimularea sintezei proteice, sinteza de ADN si
ARN intranuclear , creste consumul de 02
0 Avantaje:
1. eficienta buna in cresterea fortei si hipertrofiei muse
2. cresterea rezistentei musculare
3. tehnica simpla, se poate efectua oriunde, nu necesita aparatura speciala
4. durata scurta de antrenament
5. nu suprasolicita articulatia, nu apar dureri articulare
6. nu este obositoare.
0 Dezavantaje :
I.creste incarcarea in ventriculul stg., creste AV si TA
Daca se executa exercitiul cu respiratia blocata (fenomen Valsalva), pe o perioada mai lunga (812 sec) si cu pauze prea scurte apar fenomene determinate de cresterea presiunii intratoracice si
intracraniene.Aceste neajunsuri sunt evitate prin tehnica EUSIZ sau ERSIZ.
2. nu amelioreaza mobilitatea si supletea articulara si a tesutului periarticular ;
3. antreneaza muschiul la o contractie lenta, cu raspuns intarziat in suprasolicitari ;
4. nu poate fi urmarita cantitativ cresterea fortei musculare in timpul exercitiului (se poate face doar cu
dinamometre )
5. nu imbunatateste coordonarea nervoasa ;
6. tonifica doar muschii sau fibrele activate la unghiul la care s-a facut contractia izometrica;
7. feed-back kinestezic este redus, nu pastreaza sau imbunatateste imaginea motorie, proprioceptia este
putin activata

b.si c. exercitiile rezistive concentrice si excentrice

- se pot realiza cu ajutorul kinetoterapeutului sau cu ajutorul unor instalatii de parghii sau greutati
- folosirea kinetoterapeutului este mai avantajoasa : se aplica cu mana o rezistenta gradata , mentinuta
mereu cu putin sub forta relativa maxima dezvoltata de pacient pentru respectivul segment
- daca se executa cu parghii sau greutati, se regleaza in functie de forta aplicata de pacient ; aceasta
varianta nu este la fel de eficienta , pentru ca valoarea fortei aplicate nu este acceasi pe toata
amplitudinea unui sistem
-exercitiile rezistive concentrice si excentrice determina contractii iwkinetice contractia izokinetica
deplaseaza segmentul pe toata amplitudine lui sau pe o parte din amplitudine , dar cu opozitie continua
-serii de 3-4 exercitii, cu pauza de 2 minute intre ele; de 1-2 ori/zi
Caracteristicile contractiilor izokinetice :
determina hipertrofie musculara, cresc mult tensiunea si forta
se antreneaza egal fibrele musculare, dezvolta forta musculara la toate nivelurile de lungime ale
muschiului
se intretine si se dezvolta imaginea kinestezica
se amelioreaza coordonarea inervatiei musculare
poate creste amplitudinea articulara
Dezavantaje : necesita ajutorul kinetoterapeutului si se realizeaza cu consum mai mare de energie decat
izometria

2. cresterea fortei musculare prin realizarea unui stress metabolic muscular

-se practica exercitii izotonice, cu scurtarea muschiului , tensiunea ramanand nemodificata
-crestere de forta musculara prin inducerea oboselii c::> se bazeaza pe realizarea unui stress metabolic la
nivel muscular, care determina cresterea travaliului muscular c::> se dezvolta forta musculara, dar si
rezistenta, viteza , coordonarea
-oboseala musculara reprezinta incapacitatea de a mai continua exercitiul fizic
-ritmul travaliului, cantitatea travaliului si instalarea oboselii musculare reprezinta conditia tonifierii
musculare

237

a. cxercitii contra unei rezistente progresive (de tip de Lorme)

- sunt simple. eficiente. se pot executa si la domiciliu, fara instalatii speciale

-se folosesc exercitii maximale cu repetitie si se testeaza prin ridicari repetate acea G maxima care poate
fi ridicata de 1O ori cu amplitudine completa de miscare a grupei musculare de antrenat: acea G este
denumita rezistenta maxima si se noteaza 1ORM ;
-se testeaza de asemenea si acea greutate maximala care poate fi ridicata o singura data prin amplitudine
maxima de miscare si acea greutate este notata lRM
tehnica de Lorme: pacientul ncepe antrenamentul cu 10% din RM: 7-10 serii succesive cu 3-4 minute
pauza intre ele, timp de 5 zile; apoi se trece la 20% din lORM 5 zile si tot asa pana la lORM initiala
in acest moment se face o noua determinare de 1ORM si se reia schema cu noua valoare
tehnica W atkins : 5 zile 1O repeti tii cu 1;2 din 1ORM, 5 zile cu % din 1ORM, 5 zile cu 10 repetitii de
lORM
tehnica McGovern si Luscombe : 5 zile 5 repetitii su 1;2 din 1ORM, 5 zile 1O repetitii cu 100% 1ORM
b.exercitii contra unei rezistente regresive
tehnica Oxford : 1O repetitii de 100% din 1ORM, apoi 1O repetitii de 90% din 1ORM, apoi 1O repetitii de
80% din 1ORM etc ; intre serii se face pauza 5 minute
tehnica Waghemacker - pentru bolnavii ambulatori : se calculeaza lRM la nceputul saptamanii : se
prescriu 3 serii de cate 10 exercitii, de 3ori/saptamana: seria I cu 2/3 din lRM, seria II cu 1;2 din lRM,
seria III cu 113 din lRM ; cu 5 minute pauza intre fiecare serie
c.exercitii contra unei rezistente de tip culturist
-sunt tot exercitii cu rezistenta , se repeta in serii succesive si aduc muschiului o oboseala marcata ;
ritmul, viteza de executie si durata de executie sunt mai lungi ; sunt solicitante pentru cord, cresc ritmul
cardiac

U. cresterea rezistentei musculare

Este capaciatea muschiului de a executa un exercitiu sau o activitate pe o perioada prelungita de
timp , dar si capacitatea muschiului de a sustine o contractie.
Exista o relatie directa intre forta si rezistenta.
Rezistenta depinde de : forta musculara, circulatia musculara si metabolismul muscular si de
factori ce tinde SNC, gen motivatie, inhibitia si excitatia corticala, starea de boala sau sanatate
-Daca forta utilizata este sub 15% din forta maxima- rezistenta ( sustinerea unei contractii) poate fi
nelimitata.
- Daca folosim 50% din forta , rezistenta este de 1 min
- Daca folosim forta maxima rezistenta este de 6 secunde .
...... Pentru solicitarea la efort prelungit este foarte importanta capacitatea de adaptare a circulatiei locale :
in efortul prelungit , creste irigatia locala cu peste 40%, fata de efortul scurt ; de asemenea , efortul
dinamic creste functia cardiovasculara si respiratorie : creste debitul cardiac, creste ventilatia pulmonara
-o contractie cu peste 35% din tensiunea maxima q determina ischemia de contractie c> un
puternic stimul de vasodilatatie si determina cresterea reactiva a circulatiei din zona ; concomitent creste
metabolismul , creste consumul de oxigen si utilizarea lui
...... Aceste modificarile metabolice si circulatorii care se produc in activitatea musculara prelungita c> duc
la cresterea capacitatii metabolice muscularec> creste capacitatea de munca si rezistenta musculara
Exercitiile pentru cresterea rezistentei musculare se fac cu 15-40% din forta maxima , astfel incat
oboseala musculara sa nu apara prea repede si sa se permita aparitia raspunsului cardiovascular.
tipuri de exercitii :
-exercitii izotonice ,cu crestere de forta prin stress metabolic
-exercitii de gimnastica la sala din diverse pozitii, folosindu-se ca rezistenta propriul corp sau
segment de corp, exercitii cu bastoane, mingi medicinale, la spaliere, cu rezistente mici (de 1540%) , dar progresive ca ritm si durata !

238

-scripetoterapie cu contragreutati reglabile sau cu benzi elastice

-terapia ocupationala : taiatul lemnelor, roata olarului, vaslit etc.

E. Pierderea coordonarii miscarilor

-recastigarea activitatii motorii in segmentul afectat inseamna si recastigarea coordonarii , pe langa
recuperarea miscarii active si a fortei;
- se fac de mai multe ori pe zi
Coordonarea este un proces complex care implica integritatea cailor motorii si senzitive.
Activitatile din viata cotidiana s profesionala se desfasoara pe caza unor scheme motorii pe care le
invatam de-a lungul vietii si le repetam pe tot parcursul ei. O astfel de schema poate cuprinde de la
cateva miscari simple pana la zeci de miscari.
Comanda si controlul nervos se fac pe schema respectiva, nu pe fiecare miscare in parte.
- pentru recuperarea coordonarii se folosesc tehnicile din cadrul TO si ergoterapiei , prin exercitii uzuale
si profesionale
-redobandirea coordonarii normale se face prin repetitii ale schemelor de miscare practicate sustinut
saptamani intregi
-scopul urmarit se fixeaza in functie de fiecare pacient
-se refera mai ales la recuperarea membrului superior si indeosebi a mainii
-pentru coordonarea membrului inferior -exercitiile de tip Frenkel
Factori care cresc incoordonarea miscarilor:
durerea, oboseala nervoasa si musculara, frica, emotia ;
exercitiile cu solicitare mare, care depaseste pragul de coordonare
pauzele mari intre exercitii

III.Sechele ale nervilor periferici

Dpdv al momentului leziunii nervului in raport cu momentul traumatismului :
a.leziuni primare : apar concomitent cu traumatismul , fiind determinate de traumatism
b.leziuni secundare: apar datorita manipularilor intempestive, transportului necorespunzator,
compresiilor date de gips, bandaj, de fragment de os mobilizat
c.leziuni tardive : apar prin prinderea nervului in cicatrice, in calus
Aici intra neuropatiile profesionale de presiune : nevrita cubitala bilaterala a proiectantilor, sindromul de
tunel carpian pentru median, sindromul pronator-n. median, sd. tunel tarsal-n. tibial posterior- sunt
neuropatii de ncarcerare, determinata de compresi treptata si repetata a nervului
Alt exemplu este interesarea n. ulnar la nivelul cotului ; traumatismele mici repetate determina marirea d
evolum a condilului medial, deformare in valg a cotului si afectare de n. ulnar
La genunchi , poate apare lezarea platoului tibial lateral si a capului peroneului cu afectarea n timpan.
peroneu
Dpdv al gradului de afectare :
1.Neurotmezis : leziunea cea mai grava , cu sectiune totala a nervului ; sanse de vindecare doar prin
sutura chirurgicala cap la cap sau intercalare de grefon de nerv
Patogenie -apare degenerescenta retrograda( reactia axonala) si degenerescenta walleriana
-la 2-3 zile apar muguri de regenerare la capetele proximale ale axonilor sectionati - daca se intervine
prompt , cu punerea imediata cap la cap a nervului sectionat , exista sanse de reinervare : mugurii axonali
aparuti la capatul proximal migreaza direct spre tecile goale Schwann de la capatul periferic
- altfel, la capatul proximal se formeaza nevromul -din tesut conjunctiv si mugurii axonali care se
raspandesc dezorganizat in tesutul conjunctiv, ca un ghem
-la capatul distal , periferic al nervului - sufera fenomene de degenerescenta walleriana , cu disparitia
cilindraxului si mielinei, cu proliferarea celulelor Schwann - se formeaza gliom cicatriceal
Clinic : paralizia completa a muschilor inervati de nervul respectiv , tulburari de sensibilitate, hipotonie
musculara, ROT abolit, tulburari trofice si vasomotorii in timp
2.Axonotmezis : se distruge axonul , dar tesutul conjunctiv al nervului ramane intact ; se produce
regenerarea spontana a nervului
239

Patogenie : apare degenerare walleriana dar si regenerare spontana c::>tecile (endoneurium si teaca
Schwann) si-au mentinut continuitatea, iar mugurii axonali sunt bine directionati
Axonotmezis= tip lezional in continuitate
nervul apare tumefiat= pseudonevromul de strivire
pot exista fibre nervoase integre, nelezate care sa asigure conductibilitatea impulsului nervos
necesita explorare chirurgicala a nervului
Clinic : pareze la nivelul mm inervati, tulburari de sensibilitate, ROT absente ; atrofia musculara apare
tardiv si este moderata, tulburarile trofice minime sau nu apar deloc
3.Neurapraxia : se produce prin compresie de nerv ; este lezata teaca de mielina ; apare vindecarea
spontana ; fibrele groase ale nervilor micsti sunt mai usor afectate si se vindeca mai greu
- afectare nervoasa doar functionala , nu si anatomica : leziunea determina un blocaj de conductibilitate a
influxului nervos
-nu apare degenerescenta walleriana
-tratamentul este conservator
Clinic : pareza , atrofii -hipotrofii de imobilizare , cu caracter reversibil, parestezii, hipoestezii partiale ;
nu apar tulb. trofice si vasomotorii
-manifesterile clinice diminua n 2-3 saptamani, vindecarea completa se produce la 2-3 luni

Tipuri de leziuni :
A.contuzia - determina neurapraxia sau axonotmezis ; in contuzii nu avem leziuni totale - neurotmezis
-sedii predilecte: 1/3 mijlocie humerus-radialul, zona cotului- cubitalul, zona latero-externa genunchiperoneal comun
B. compresia : intermitenta sau continua, unica sau repetata, determina neurapraxia sau axonotmezis
-compresiile pot determina si neurotmezis daca intensitatea compresiei si durata depaseste o anumita
limita
-sedii predilecte :
-radialul : aruncatorii de disc, pozitii in timpul somnului( paralizia mirelui )
-cubitalul : in timpul somnului, la birou/masa de scris ; sau ramul palmar profund in zona eminentei
htenara : munci cu manevrare de perii, parghii, cei care merg cu sprijin in baston/carje
-peroneul : cei care lucreaza in pozitia pe vine
-sunt denumite neuropatii profesionale de presiune la anumite ctg profesionale, paralizii prin
presiunea patului la bolnavii imobilizati si fac parte din categoria asa numitelor pareze sau paralizii
de presiune ; de obicei sunt tranzitorii
-mecanismul de lezare - este dublu :
compresie directa( compresii externe in zonele in care nervul are traiect superficial)
ischemie ( comprimarea vasa nervorum sau concomitent cu compresia nervului este comprimata si
artera care deserveste segmenul respectiv)
-fibrele nervoase groase aferente sunt mai vulnerabile decat cele subtiri eferente si se refac mai greu
-in paraliziile de presiune , terminatiile motorii nu sunt afectate- o astfel de patologie se recupereaza
bine
-timpul de refacere spontana a nervului este direct proportional cu intensitatea si durata comprimarii
C. luxatiile si fracturile - determina leziuni severe ale nervului prin : rupturi, smulgeri, ntinderi, striviri

- pot aparea toate cele 3 forme anatomoclinice concomitent (neurotmezis, axontmezis, neurapraxia)
-este obligatorie explorarea chirurgicala a nervului
-aprecierea leziunilor nervoase in cazul fracturilor inchise si a luxatiilor este dificila
-este nevoie de urmarire atenta si reevaluare periodica in primele 8-12 saptamani postraumatism , in
cazul traumatismelor nchise , pentru depistarea afectarii nervoase
- sedii predilecte :
./membre superioare :
0
fracturi umar , clavicula, luxatii umar - pot afecta plexul brahial,
0 fracturi n 1/3 inferioara humerus , luxatii cot- afectare n.median;

240

fracturi humerus indiferent de sediu , fracturi si luxatii cot - afectare n. ulnar ;

fractura Yi sup humerus poate afecta n. radial ;
0
fractura AB poate afecta n. median, n. ulnar
v" membre inferioare :
0
fractura genunchiului, fractura platoului tibial extern, fractura capului peroneului : nervul
peroneu;
0
luxatia si fractura capului femural : lezare n. sciatic ;
0
fracturi pelvis, sold- pot afecta plexul sacrat , n. sciatic,n. femural
D.traumatisme iatrogene :
a. gipsuri, bandaje, garouri, mansete pot da compresii in zonele de electie : 113 superioara brat-radial ;
cot-ulnar ; pumn- median si ulnar ; 1/3 sup. gamba-peroneu; plex brahial -purtatorii de carje
b. pozitii nesupravegheate in pat ( mai ales la comatosi) sau pe masa de operatie
c. injectii - direct sau prin medicamente insolubile introduse :brat -radialul ; fesa-sciaticul ; injectarea iv
la plica cotului : medianul
d. in cadrul unor interventii chirurgicale (exp. operatia Halsted -afectare de plax brahial)
e. in timpul manevrelor de reducere a luxatiilor (umar, sold)
f. in timpul nasterii-paraliziile obstetricale
0
0

Aspecte clinice generale ale leziunilor nervoase :

1 .durerea - poate fi un semn important- in leziunile importante de nerv paradoxal nu exista durere
- cand durerea este prezenta, este data de :
a.proces iritativ de nevrita traumatica - apare in neurapraxie si axonotmezis ; durerea este
intensa , persistenta, exacerbata de presiunea pe nerv sau pe muschii inervati, sau de aplicatia de caldura
b.proces iritativ al jb vegetative ale nervului- deiermina sd. cauzalgie - durere intensa, penibila ,
asociata cu tulburari trofice si vasomotorii
c.nevromul capatului proxima/ al nervului sectionat (de exp. durerea membrului fantoma in
cazul amputatilor)
d.alte cauze- durerea nu este legata de lezarea nervului propriu-zis ,ci de alte injurii locale
2. deficitul motor - apare pareza , paralizie cu afectare de neuron motor periferic in teritoriul deservit
de respectivul nerv
- clinic apar :
hipotonie musculara
atrofie musculara (rapid : neurotmezis, axonotmezis ; lent sau deloc : neurapraxie)
abolire ROT
reflexul de ntindere musculara este abolit sau diminuat
paralizie globala (afectare miscari voluntare, automate, reflexe)
devieri posturale caracteristice nervului lezat -contractura antagonistilor sanatosi si
supraintinderea muschilor paralizati
3. tulburari de sensibilitate : pot fi prezente sau nu
-in sectiunea de nerv periferic , zona de anestezie tactila este mai intinsa decat zona dureroasa
-in leziunile radacinii nervului : zona cea mai extinsa este cea termica > zona dureroasa > zona tactila
4. tulburarile vasculare si trofice : mai frecvente in paraliziile de median , cubital si sciatic ; apar
exceptional in cazul radialului
-neurotmezis este insotit de modificari trofice, neurapraxia in mod exceptional
-faza calda -imediat postraumatic : extremitatea este calda, rosie, uscata
-faza de instabilitate - <lupa 3 saptamani- tegument rece, piele subtire, atrofica, par friabil, unghiile isi
pierd luciul , se incurbeaza
-faza tardiva- faza de stabilizare a tulburarilor trofice- in primele 6 luni
-mecanisme de producere a tulburarilor trofice :
-paralizia vasomotorilor - fb vegetative simpatice ( sunt afectati nervii care contin astfel de fibre :
median, cubital, sciatic) : pielea este calda, rosie, uscata in faza initiala, apoi <lupa 3 saptamani :
tegument rece, cianotic, tulburari trofice
-paralizia senzoriala si pierderea sensibilitatii superficiale si profunde -dispare reflexul de axon ,
care produce vasodilatatie ; vasodilatatia locala prin mecanism reflex axonal este importanta si
fiziologica, pentru mentinerea temperaturii si troficitatii unui tegument normal

241

-imobilizarea - determina scaderea metabolismului celular local si scaderea aportului sanguin

-insuficienta circulatorie-concomitent se produc si leziuni directe arteriale, care determina deficit
circulator in segmenul respectiv
-influente hormonale : vasele denervate devin hiperreactive la adrenalina circulanta,
vasoconstrictia este mai lunga si mai intensa
-iritatia nervului- produce durere si tulburari vasomotorii

Regenerare :
Viteza de regenerare este variabila , in functie de nerv
+ n. median : 2-4,5mm/zi
+ n. ulnar : l ,5mm/zi
+ n. radial: 4-5mm/zi
+viteza este in functie si de tipul lezional :viteza este mai mare in axonotmezis decat in neurotmezis
-placa motorie veche se poate reinerva sau se poate forma o noua placa motorie
-intre reinervare si refacerea clinico-functionala exista o perioada de intarziere de 2-21 zile -pentru
axonotmezis ; perioada este mai lunga pentru neurotmezis c> exercitiile de recuperare functionala au
rolul de a scurta aceast interval si mai ales, de a pune in acord aberatiile de reinervare cu functia motorie
coordonata a membrului
-redobandirea controlul voluntar este mai bun la mana decat la picior si mai rapid la copii decat la
varstnici
- in procesul de reinervare- intai reapare sensibilitatea (dureroasa, apoi profunda, apoi tactila), apoi
apar modificari vasomotorii ( sudoratie, control vasomotor normal), apoi reluare control motor
-dpdv al muschiului denervat c>regenerarea trebuie sa se faca in timp util , pentru ca modificarile la
nivelul organului efector sa fie reversibile; in prima luna atrofia muschiului este rapida, apoi ritmul este
mai lent; atrofia are potential de reversibilitate in 12-14 luni; placa motorie persista 17 luni
-reinervarea trebuie facuta sub 3-4 luni ; cu cat trece mai mult timp cu atat :
- scade posibilitatea formarii de placi motorii
-apar scheme anormale de reinervare
-mai multe fibre vor ramane neinervate pentru totdeauna
Aprecierea reinervarii spontane pe baza semnului Tine! :
-la 4 luni : daca paresteziile la nivelul leziunii sunt intense , dar distal absente c::>sperante slabe de
regenerare
-daca distal paresteziile sunt mai slabe decat la nivelul leziunii c::> exista sanse de regenerare
-daca distal paresteziile sunt intense, ca si la nivelul regiunii lezatec::>sansele de regenerare sunt foarte
bune si de asemenea regenerarea va fi buna

PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE RECUPERARII SECHELELOR N. PERIFERICI

Exista 3 mari obiective in recuperarea sechelelor posttraumatice ale nervilor periferici :
A.sindromul motor
B.sindromul senzitiv
C.sindromul vasculo-nutritiv
A.recuperarea sindromului motor
1.

evitarea deformarilor si a atitudinilor vicioase :

-paralizia unor grupe musculare determina un dezechilibru de forte la nivelul membrului respectiv
- musculatura intacta antagonista va determina deviatii , care vor deveni ele insele cauze de disfunctie
-de asemenea , se instaleaza retracturi ale antagonistilor, astfel incat la reluarea activitatii <lupa
reinervare, agonistii nu vor avea suficienta forta
-deci , este absolut necesar sa se conserve segmenul de membru paralizat, prin imobilizare ntr-o pozitie
functionala :
a. atele simple : atele mulate din materiale plastice, benzi adezive corectoare, atele cu arcuri sau
elastice, incaltaminte corectoare
-ortezele se individualizeaza in functie de fiecare bolnav in parte, fiind confectionate de mase plastice
care se muleaza la cald, pe care se monteaza arcuri, elastice
-se poarta pe tot parcursul zilei, iar noaptea se pot schimba cu atele de pozitie, fixate cu fesi
242

b. masaj, caldura, ntinderea musculaturii antagoniste pentru a preveni retractura

c. US pentru zona de tranzitie muschi-tendon
2. evitarea atrofiei muschilor paralizati : apare atrofia de denervare
-este necesara pastrarea tonusului muscular si pastrarea imaginii kinestezice a zonei , in asteptarea
reinervarii ;
electrostimularile nu grabesc reinervarea , doar protejeaza muschiul de atrofie , in asteptarea
reinervarii !
a. stimulare electrica cu joasa frecventa - sedinte zilnice sau de 3-4 ori/saptamana,pentru a
intarzia sau preveni aparitia atrofiei
- se folosesc curenti exponentiali, prin tehnica bipolara cu electrozii la capetele muschiului, prin
tatonare cel mai frecvent ;sau se poate determina curba I/t comparativ cu cea a muschiului sanatos,
pentru a se stabili parametrii curentului de stimulare ;
- cu cat muschiul este mai denervat, cu atat el va raspunde la o panta mai lunga (400-800-1000
ms); pe masura refacerii inervatiei, el va raspunde la stimuli cu pante tot mai mici (300-200-lOOms si se
poate urmari astfel evolutia)
-durata pauzei trebuie sa fie de 3-5 ori mai lunga decat stimului, pentru a se evita oboseala
musculara
-nu se depasesc 15-20 de contractii/sedinta; se pot repeta sedintele de 3-4 ori/zi
-aplicarea monopolara -se poate utiliza in muschii partial denervati : polul activ pe punctul motor si cel
indiferent -undeva pe corp
-pozitionarea segmentului se face astfel incat contractiile sa nu se faca contra gravitatiei , iar segmentul
sa fie in pozitie relaxata
-nainte de sedinta de electrostimulare: aplicare de curent galvanic continu sau baie galvanica, cu
electrodul (-) pe muschi + creste excitabilitatea si se activeaza circulatia ; se poate face si o aplicatie
calda sau masajul zonei
b. mobilizarile pasive de ntindere a muschiului denervat : ntinderea trebuie sa se faca astfel
incat sa se realizeze alungirea muschului si sa a para reflexul de ntindere ( strech reflex ) , care
determina contractia muschiului ntins si inhibitia, relaxarea muschilui antagonist
- 4-5 serii /zi, cate 10 astfel de ntinderi
-nainte se poate face masaj cu gheata 3-5 minute,care scade retractura ~ creste capacitatea de ntindere
pasiva si capacitatea de contractie musculara
c.masajul : ameliorarea circulatiei locale
d. stimularea cu frecventa medie - CIF : informule excitomotorii, durata scurta 2-3 minute

3.recastigarea imaginii kinestezice si cresterea functiei fibrelor restante :

- se face in cazul fibrelor musculare cu inervatie restanta, leziunile partiale de nerv
*.stimulare electrica a musculaturii partial inervate- clupa tehnica descrisa mai sus , cu
curenti exponentiali
- pacientul trebuie sa urmareasca cu privirea miscarea si sa execute mintal respectiva contractie
-imaginea motorie kinestezica a zonei paralizate se reformeaza treptat : prin stimulare proprioceptiva de
la tendon , muschi, capsula articulara, informatii senzoriale (prin vizulalizarea miscarii), informatii
senzitive de la nivelul pielii excitate
.mobilizari pasive, apoi pasivo-active : se desfasoara tot pe baza reflexului de ntindere
-tehnica: se ntinde repede muschiul, iar la capatul excursiei se forteaza putin alungirea, apoi se readuce
lent segmentul la pozitia initiala de scurtare musculara
-se repeta de mai multe ori, in 4-5 serii /zi, cate 1O contractii/serie
-pacientul trebuie sa urmareasca atent miscarea si sa ncerce sa participe activ la ea ; trebuie sa
gandeasca miscarea corecta , directia ei , sa simta cu mintea aceasta contractie
-pacientul nu trebuie incurajat sa execute miscarea prin utilizarea sinergistilor
-KT trebuie precedata de masaj (ciupiri, frictiuni, masaj cu gheata) sau ionoforeza cu histamina de exp.,
metode care intaresc efectul stimulator al reflexului de ntindere
-se poate face la sala sau utilizand HKT : efectul apei de relaxare, facilitarea miscarii, calmarea durerii,
stimularea circulatiei

**

243

Conditii de respectat in recuperarea neuromotorie :

I .pacientul sa fie cooperant, sa inteleaga ce i se solicita
2.pacientul trebuie sa fie relaxat si concentrat : exercitiile se fac intr-o camera linistita
3.pozitionarea pacientului si a segmentului afectat : intr-o pozitie relaxanta, cu vizibilitate buna asupra
segmentului de lucrat
4.nu trebuie sa apara durere in articulatia mobilizata : se incepe atunci cand avem un minim de 30 grade
de miscare fara durere
5.progresia exercitiilor trebuie sa fie lenta, pentru a se putea dezvolta controlul constient
***mobilizari active, active cu rezistenta:
-prin metodele de mai sus se ajunge la forta 2, miscare antigravitationala pe intreg sectorul de miscare
sau pe o parte; in continuare, se va pune accent pe cresterea amplitudinii de miscare prin rniscare activa
si crestere de forta musculara prin izometrie SilU exercitii cu rezistenta
-pot apare necoordonari si dezechlibre de forta musculara
-incarcarea va fi progresiva, pe masura ce se castiga forta in muschiul respectiv ; o suprasolicitare
determina raspandirea excitatiei la celelalte grupe musculare (intai sinergistii,apoi stabilizatorii iar la un
efort de opozitie foarte mare intra in actiune si antagonistii)
* * * *. terapia ocupationala- foloseste activitati recreative, din viata cotidiana sau
profesionala a pacientului, care ajuta la refacerea imaginii kinestezice si la crestere de forta musculara,
fara sa plictiseasca pacientul , daca sunt bine alese
Scopurile TO :
l .amelioreaza miscarea articulara, forta musculara , coordonarea miscarilor si ajuta la restabilirea
stereotipurilor dinamice de miscare
2.ajuta pacientul sa redevina independent in activitatile uzuale (mancat, spalat, imbracat, mers), cu sau
fara adaptarea obiectelor folosite
3.evalueaza necesitatea adaptarii provizorii sau definitive a obiectelor si sculelor folosite ; totodata,
evalueaza si capacitatea de munca
4.pregateste reinsertia sociala si profesionala
******.tehnici de facilitare neuroproprioceptiva
-scopul utilizarii lor este acela de a usura contractia musculara, prin cresterea excitabilitatii celulelor din
cornul anterior medular~ forta de contractie a unui muschi este determinata de numarul de unitati
motorii stimulate
Principiu fundamental al SNC : excitatia maxima senzitiva aferenta determina raspuns motor eferent
maxim
Metode:
+.reflexoterapia : presupune cresterea aferentelor senzitivo-senzoriale catre MS :
intinderea muschiului : excita fusul neuromuscular si corpusculii Golgi
reflexul de flexie pentru facilitarea contractiei flexorilor mb. inferior, prin manevra Bechterewpasiv se flecteaza puternic halucele, care determina un reflex de flexie pe tot membrul inferior
reflexele de postura din pozitie ortostatica : bruste impingeri ale pacientului ,care cauta sa-si
mentina echilibrul prin balansari
mobilizarea simpla articulara- excita proprioceptorii capsulei si tendonului
efectul vizual (vizualizarea miscarilor segmentului) si auditiv (comenzile kt-terapeutului)
excitarea tegumentului de deasupra muschiului : masaj, masaj cu gheata, ciupituri, ionizari
+.iradierea excitatiei de la celule nervoase adiacente cu cele ale muschiului respectiv
exemple:
-facilitarea extensiei cotului prin abductie si si extensie rezistiva maxima a bratului si extensia pumnului
-facilitarea abductiei si extensiei soldului prin extensia rezistiva a genunchiului si eversia gleznei etc
-asocierea principiului iradierii excitatiei cu diagonalele de miscare ale lui Kabat~ apare o tehnica de
facilitare extrem de eficienta
+.inductia succesiva -o contractie voluntara maxima a unui antagonist determina facilitarea agonistului
(tehnica numita alternarea antagonistilor ) ;
244

-se bazeaza pe legea inductiei succesive a lui Sherrington : imediat <lupa provocarea reflexului de flexie,
excitabilitatea reflexului de extensie este mult marita
+.rezistenta maxima : contractia voluntara maxima contrata de kt-terapeut , mentinuta pana la anularea
ei , aduce maxim de descarcari aferente proprioceptive in SNC
+.scheme de reeducare : schemele de lucru in diagonala sau spirala KABAT- recuperare eficienta si mai
rapida, antrenamentul se face la mai multe grupe musculare deodata, distribuite pe o biograma de forta
maxima

4.recastigarea coordonarii miscarilor

-recastigarea activitatii motorii in segmentul afectat inseamna si recastigarea coordonarii , pe langa
recuperarea miscarii active si a fortei;
- se fac de mai multe ori pe zi
Coordonarea este un proces complex care implica integritatea cailor motorii si senzitive.
Activitatile din viata cotidiana s profesionala se desfasoara pe caza unor scheme motorii pe care le
invatam de-a lungul vietii si le repetam pe tot parcursul ei. O astfel de schema poate cuprinde de la
cateva miscari simple pana la zeci de miscari.
Comanda si controlul nervos se fac pe schema respectiva, nu pe fiecare miscare in parte.
- pentru recuperarea coordonarii se folosesc tehnicile din cadrul TO si ergoterapiei , prin exercitii uzuale
si profesionale
-redobandirea coordonarii normale se face prin repetitii ale schemelor de miscare practicate sustinut
saptamani intregi
-scopul urmarit se fixeaza in functie de fiecare pacient
-se refera mai ales la recuperarea membrului superior si ndeosebi a mainii
-pentru coordonarea membrului inferior -exercitiile de tip Frenkel
Factori care cresc incoordonarea miscarilor:
durerea, oboseala nervoasa si musculara, frica, emotia ;
exercitiile cu solicitare mare, care depaseste pragul de coordonare
pauzele mari intre exercitii

5.recuperare mobilitate si forta pentru segmentele neafectate de paralizie :

-se ncepe din primele zile <lupa traumatism ;
-se folosesc exercitii active pe toata amplitudinea de miscare
-se folosesc exercitii cu resistenta sau izometrice pentru conservarea fortei musculare
-se da o atentie deosebita miscarilor care nu pot fi realizate cu membrul controlateral lezat !

B.recuperarea sindromului senzitiv

-obiectiv important mai ales in recuperarea mainii- fara sensibilitate normala, nici forta si precizia
miscarilor nu pot fi normale
In procesul se regenerare a nervului, apar si dpdv senzitiv aberatii de inervatie- exista zone hipo sau
anestezice, altele care creaza false senzatii de localizare sau determina disocieri senzitive
-durerea-arsura este prima care apare
-senzatia de rece apare inaintea celei de cald
-se testeaza la nceput sensibilitatea protopatica discriminativa intre 2 puncte, intre care reducem distanta
pe masura revenirii sensibilitatii ; stereognozia apare <lupa refacerea partiala a sensibilitatii
discriminative
-sensibilitatea discriminativa se reantreneaza prin utilizarea unui mare numar de obiecte uzuale, se fac
exercitii numeroase-zeci si sute
-in cazul reinervarilor aberante, treptat conexiunile cerebrale se vor modifica si pacientul va face corect
localizarea
-stereognozia se reeduca pornind de la obiecte mari, de forme diverse, care trebuiesc recunoscute si
treptat se trece la obiecte din ce in ce mai mici si mai usoare
-exercitiile pentru recuperarea sensibilitatii nu trebuie sa depaseasca 5-10 minute

C.recuperarea sd. vasculotrofic

245

-leziunea de nerv periferic este insotita de multe ori de tulburari circulatorii periferice: staza, edem,
hipotrofia si atrofia pielii, tulburari de pilozitate, hipotrofie si atrofie fanere, muschi , tesut subcutanat
- terapia fizicala va fi aleasa astfel incat sa tina cont de tulburarile de sensibilitate asociate : local sunt
interzise toate procedurile de electroterapie si termoterapie- exista posibilitatea aparitiei de arsuri
-se utilizeza :
-KT : amelioreaza mobilitatea , amelioreaza circulatia si troficitatea ; se practica kinetoterapia de la
celelalte obiective+ adaugandu-se gimnastica Burger si variantele sale
- pozitionarea antidecliva , fese elastice, ciorapi compresivi , manusi elastice : reduc edemul, stimuleaza
circulatia de ntoarcere
-masaj cu ulei caldut
-baile caldute cu vartejuri de apa whir-pool-uri 20-30 minute de 1-2 ori/zi
-baile cu oxigen, mofetele partiale -30min, de 2 ori/zi
-bai partiale cu C02, initial la 36 grade, scazandu-se temperatura la 33-34 grade, 20-30minute
-hidroterapie alternanta- apa nu trebuie sa depaseasca 38-30 grade
-angiomatul -terapia pneumatica
-mentinerea igienei locale a segmentului paralizat, a pielii, a unghiilor
-evitarea inteparii, taierii, arsurii, evitarea frigului
-terapia reflexa

39. Sechele dupa arsuri si interventii de chirurgie plastica

-vezi sub. 38

40. Recuperarea traumatismelor sportive

Recuperarea kinetica a sportivului se realizeaza similar cekei dun traumatologia generala, doar ca se
tine cont de capacitatea crescuta de efort a organismului acestuia si necesitatea revenirii in activitatea
competitionala. Ca atare, recuperarea kinetica implica volum, intensitate, complexitate mai mare a
mijloacelor utilizate si bineinteles personalizarea programelor kinetice. Personalizarea programelor
va tine cont si de particularitatile traumatismului, a efortului in diferite ramuri de sport.
Patologia traumatica poate fi sintetizata astfel :
-leziuni hiperfunctionale- modificari de ordin enzimatic, biochimic si histochimic, localizate la
nivelul unor formatiuni anatomice, elementul traumatic neexistand ;
-leziuni microtraumatice (distrofice)- traumatisme de intensitate minora, dar permanent repetate in
cadrul unor miscari monotipe specifice probei sportive produc modificari de tip distrofic, putand
genera astfel substratul microscopic al unor leziuni macrotraumatice secundare (miozite,
mioentezite, tendinite, tenosinovite, sinovite, bursite, periostite, epifizite, apofizite, capsulite,
periartrite) ;
-leziuni macrotraumatice- leziuni traumatice pure acute si cronice, consecinta directa a
microtraumatismelor repetate, pe de o parte, cronicizaera celor acute (insuficient, superficial si
necalificat tratate, refacere incorecta, reluare prematura a activitatii sportive), pe de alta parte,
instalarea bursca si precisa, intr-un anumit moment al probei sau antrenamentului agentului
traumatic intern sau extern.stea pot fi axiale- interesand capul (craniocerebrale), trunchiul (toracice,
abdominale, dorsolombare) sau radiale interesand membrele sau centurile.
Factorii favorizanti ai traumatismelor sportive pot fi clasificat astfel :
-extrinseci : fac parte din cadrul traumatologiei pure si nu au legatura cu sportul ;
-intrinseci (legati de caracterele anatomice si biomecanice ale sportivului) in care sunt nglobate
leziunile specifice din sport ce nu necesita nicio interventie dein exterior.
Factorii extrinseci sunt :
-erorile programului de antrenament : oboseala treptat acumulata, refacerea spontana si dirijata
neadecvat folosita, intensitati si dozaj eronat, repetitii prea frecvente, teren de alergare neadecvattehnica de lucru deficitara, incalzire insuficienta, depasirea greutatii coroprale normale, carente
alimentare, reluarea activitatii sportive- intrarea in competitii nainte de vindecarea completa,
246

scaderea reflexelor musculare prin doping, existenta unor leziuni anterioare netratate- control si
autocontrolul medical insuficient, rezistenta generala scazuta prin lipsa de antrenamet.
-conditiile ambientului si conditii variate de mediu
-echipament sportiv
-viata nesportiva
-factori de risc specifici unui anumit sport
-kineziologia sportului si sarcinile specifice sportului respectiv-sportivul trabuie sa cunoasca stressurile kineziologice si biomecanice pe care sportul practicat le genereaza asupra lantului kinetic
implicat in miscarile specifice, pentru efectuarea sa corecta.
Factorii intrinseci sunt :
-dezalinierea segmentelor care produc modificari de statica ale aparatului locomotor, deviatii de
genunchi, de coxofemurale, de cot, de picior, de bazin, picior plat, abdomen aton, amiotrofiile.
-limitari ale amplitudinii de miscare articulare (mobilitatea articulara) care pot fi cu mult sub sau
peste limitele normale : laxitate artic congenitala, artrite, artroze.
-inegalitati de membre sau alte segmente ale corpului
-asimetrii de forta musculara
-dezechilibre musculare
-disfunctii ale lantului kinematic
-tehnici sportive eronat insusite
-deprinderi si automatisme motrice gresit aplicate.
Tipuri de traumatisme caracteristice diferitelor activitati sportive :
Traumatisme ale partilor moi :
a. contuzia-strivirea partilor moi prin lovire sau presare-? discreta incapacitate, cu aparitia,
uneori a unei echimoze, sau in cazuri mai sevre a unui hematom difuz.
b. Plagile
c. Crampa musculara-lez musculara intrinseca= contractii involuntare spasmodice ale
muschiului scheletic afecatat in timpul sau dupa efortul fizic
d. Contractura musculara
e. Leziunile musculare : macrotraumatisme de origine interna produse de contractia brusca a
unui muschi.
f. Miozitele-provocate de suprasolicitare, afectanda adesea mai multi muschi. Debut lent,
datorat unei suprasolicitari severe unitare.
g. Mioentezitele- leziuni la nivelul insertiilor muschi-os sau la niveluljonctiunii muschi-tendon
sau muschi-aponevroza.
h. Entezitele-suferinte ale zonei terminale musculo-tendinoase prin suprasolicitare producanduse microleziuni in portiunea miotendinoasa sau tendo-periostala a formatiunilor de insertie.
L
Tendinitele-se pot instala rapid prin traumatism, sau lent prin producerea de modificari
histochimice preexistente.
J. Tenosinovitele (acute sau cronice)-inflamatii nespecifice ale tendonului si tecii lui sinoviale,
determinate de microtraumatisme sau cauze metabolice.
k. Aponevrozita plantara- suprasolicitarea aponevrozei plantare care, prin incarcari si tensionari
mari, se poate rupe sau dezinsera partial ; eventualele cicatrici ii limiteaza functionalitatea ,
putand provoca un sindrom dureros care redupe performanta sportiva.
1. Rupturile de aponevroza si/sau tendon-proces degenerativ care evolueaza lent, asimptomatic,
a.i. ruptura se produce din senin , in plin efort fizic, la o miscare busca.
m. Lombalgia prin suprasolicitare ("spatele dureros ) : durerile sunt strict legate de o
suprasolicitare importanta sau ca urmare a unor solicitari nsumate ; durerea este bine
localizata, se calmeaza prin repaus iar examenul Rx nu evidentiaza modificari. Leziunile sunt
la nvelul : fibrelor musculare, insertiilor musculare, formatiunilor capsulare sau ligamentare.
Durerile se acutizeaza la efort fizic intens si se remit la efort fizic minim.
n. Epicondilita mediala a humerusului
o. Pubalgia fotbalistului- proddusa prin microtraumatisme repetate ale regiunii inghino-crurale,
ca urmare a solicitarilor mecanice repetate ale MI. Sunt suprasolicitato adductorii la nivelul

247

insertiei pe simfiza pubiana. Durerile apar mai ales la jocuri pe terenuri dificile : noroi,
zapada, minge grea, umeda.
Traumatiseme ale articulatiilor :
1. Luxatii : scapulo-humerale, acromio-claviculare, cot.
2. Entorse
3. Bursitele
4. Hidartroza-cea mai frcventa la nivelul geninchului
5. Leziuni de menisc
6. Chisturi
7. Osteoporoza pifizara
8. Artroze
9. Maladia Hoffa (sclerolipomatoza G)- iritatia pachetului gras subrotulian poate sa apara in
activitati sportive dar si in afara unei traume sau suprasolicitari. Se constata durere la efort in
regiunea subrotuliana (mai ales la coborari, aterizari, alergari), de o parte si de alta a
tendonului rotulianm durere care se accentueaza la palpare.
Traumatisme osoase :
Apofizite=inflamatii sau osteocondroze ale suprafetei proeminentelor osoase (apofize) pe
care se insera un muschi sau un grup muscular. Cele mai frecvente sunt : ap. tibiala
antero-superioara (b.Osgood-Schlatter), ap.rotuliana, calcaneana (b. Sever),
metatarsianului V.
Periostite : cu evolutie lenta si acute, cauzate de traumatisme directe ca urmare a unei
lovituri pe op regiunie in care osul este acoperit de putine straturi moi
Fracura de stres.
Elemente de diferentiere intre injuriile acute si cele cronice :
Injuriile acute :- durere intensa
-tumefactie
-imposibilitatea sprijinului pe mb afectat
-durere intensa la palpare
-imposibilitatea mobilizarii complete a unei articulatii
-senzatia de splabiciune la nivelul mb.
-o vizibila dislocare sau fractura a osului.
Injuriile cronice : suprasolicitare de lunga durata a unei zone a corpului.
-durere in timpul desfasurarii activitatii
-durere surda in timpul repausului
-tumefactie.

Recuperarea traumatismelor sportive

Etape:
1. Stabilirea dg clinico-functional corect si complet
2. Management terapeutic acut: reducerea durerii si imflamatiei prin: AINS, antialgice,
protectie, repaus relativ, gheata, compresie, pozitie procliva a mb afectat.
3. Recuperarea initiala- urmareste vindecarea corecta.
4. Corectarea dezechilibrelor
5. Revenirea la functia normala prin : antrenamente incrucisate, antrenament in apa, includerea
treptata a unor activitati specifice sportului practicat, refacerea andurantei, fortei si
agilitatii la nivelul anterior traumatismului.
~

Tratamentul imediat aplicat aportivului :

-RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) ;
-medicatie: antialgica, AINS (aspirina, ibuprofen, ketorpofen, naproxen), paracetamol;
-imobilizare: reduce durerea, inflamatia, tumefactia si spasmul muscular. Esarfe, bandaje, atele,
orteze.
248

-aplicatii calde : in fazele tardive ale procesului de recuperare, nu in acut. Dupa 48 de ore de la
traumatism
-ES : curent de medie frecventa: scaderea durerii, edemului, obtinerea de contractii musculare la
nivelul mb imobilizate.
-ULS- caldura profunda si stim a procesului de reparare prin stim circulatiei locale.
-masaj terapeutic
-KT.
Mobilizarea precoce de obicei, grabeste vindecarea. Va fi inceputa prin mobilizari blande, apoi.
ex de intindere si de crestere a F musculare, fara a se accentua durerea.
~ Metode chirurgicale
Obiectivele programului recuperator in traumatismele sportive :
i.
Recuperarea mobilitatii, flexibilitatii, si echilibrului muscular
ii.
Antrenamentul de forta
iii.
Ex polimetrice si antrenamente de putere
iv.
Ex. lantului kinetic
v.
Recuperarea agilitatii, proprioceptiei (coordonarii) si dexteritatii specifice sportului.
I.Recuperarea mobilitatii, flexibilitatii si echilibrului muscular
-posturari articulare corecte
-ex izotonice
-intinderi terminale blande, <lupa aplicarea pralabila de caldura superficiala si profunda (ULS sau
diatermie).
- echilibrul muscular se reface prin ntinderi si program de forta si urmareste evitarea disfunctiilor
rezultate din dominanta unui agonist asupra unui antagonist slab si nefunctional, situatie care
antreneaza contractura si disfunctie articulara.
II. Antrenamentul de forta
-nceput precoce si cu evolutie prograsiva pe masura vindecarii lez si cresterii mobilitatii articulare.
-tehnici de antrenament de forta :- ex izometrice- 5-6 contractii maximale de 6 sec zilnic. Asigura
protejarea artic la stres, provoaca o inflamatie mai mica decat ex izotonice, pregateste muschiul petru
ntinderea lantului kinematic functional si stabilizeaza corpul in ortostatism.
-izotonic : ex excentice pot produce lez musculare inflamatorii sau
iritative.
-izokinetic : ex la viteza prestabilita a miscarii articulare, cu producerea
de forta maxima in toata cursa de miscare. Se aplica la un singur m sau artic. Se pot produce suprasarcini patelo-femurale si F mari de compresiune, ceea ce CI acet tip de antrenament in cazul
leziuinilor de G cu lig incrucisat deficient sau reconstruit.
-banda elastica rezistenta (taping)
-antrenament polimetrie
-ex in lant kinetic.
III. Exercitiile polimetrice si antrenamentul de putere
Ex polimetrice= contractii musculare concentrice precedate de ntinderi ale acelorasi grupe
musculare. Ele maree viteza si puterea, contin elemente concentrice si excentrice si adauga elemente
elastice si contractile muschiului. Ex : sarituri rapide de o parte si de alte a unie linii sau a unor ob,
sarituri inainte si inapoi peste ob joase, ridicarea rapida a unei haltere de la podea prin miscari ale
MI, trunchiului si MS in lant kinetic coordonat.
Efectuarea exercitiilor polimetrice necesita cateva precizari :
-se efectueaza pe suprafete adevcate (iarba, nu zgura)
-necesita supraveghere atenta
-necesita o baza de forta adecvata in grupul de muschi utilizat
-pot fi practicate de grup
-ex de viteza mare si solicitare la nivel avansat creeaza un mare potential de leziuni.
Antrenamentul de putere implica 2 compinente :
-ex polimetrice functionale, bazate pe miscari simiare celor din sportul practicat
-antrenamentul cu greutati-risc de lez prin decelerare.
249

IV. Exercitiile in lant kinetic

! Ex in lant kinetic inchis (cu articulatia integrata)- leziuni posttraumatice la niv MI- contractii
musculare coordonate prestabilite cu miscari multiple in articulatii si un membru ale carui
segmente intampina o rezistenta fixa sau o constrangere.
! Ex in lant kinetic deschis (cu artic izolata)-esentiale pentru MS nainte de revenirea in sport,
fiin similare miscarilor caracteristice acestuia.
V.Recuperarea agilitatii, propiroceptiei si dexteritaii specifice sportului practicat
Recastigarea propiroceptiei :
-ex pe planseta mobila (glezna)
-ex in OS sau in DV, DD cu mingea (genunchi)
-reeducarea mersului- mers in cruce si activitati specifice sportului practicat.
Reguli:
7 sa fie specific, cu includerea miscarilor dorite
7sa respecte cat mai fidel tipurile anatomice de miscare, viteza, tipul si forta de contractie
7sa se bazeze pe cnoasterea kineziologiei sportului
7sa porneasca de la testarea functionala a diferitelor dexteritati specifice
7recup. va fi considerata completa dupa ce pot fi performate optimal pozitiile si miscarile specifice
sportului, fara dureri, fara disfunctii.
Recuperarea fortei si a agilitatii maxime sunt necesare pentru :
-cresterea performantelor
-prevenirea recidivelor leziunilor.
Prevenirea leziunilor
In ultimii ani s-au implementat concepte de pre-recuperare, care se refera le exercitii de recuperare
aplicate anterior unei interventii chirurgicale, pentru a imbunatati rezultatele postoperatorii.
Programle de protectie tb sa cuprinda urmatoarele 7 componente :
1. F elxibilitate ;
2. Antrenament de forta;
3. Antrenament aerobil- previne oboseala musculara precoce si prin aceasta leziunile musculoscheletale ;
4. Analiza fucntiilor lantului kinetic- pentru depistarea deficientei care a determinat leziunea
(deficit biomecanic al pumnului, flexibilitate insuficienta, etc) sau daca este vorba de o
deficienta a echipamentului sportiv ;
5. Proprioceptia ;
6. Deprinderi specifice sportului la nivel inalt ;
7. Programme practice de antrenament ;

Abordarea pe ramuri sportive a traumatismelor

Atletismul : afectiuni musculare, ligamentare, tendinoase, fasciale, si ale aponevrozileor,
uzura articulara (cotul aruncatorului de sulita), chiar fracturi de stres. Durerea piciorului
cauzata de inflamatia aponevrozei plantare.
Baschetul : traumatisme de contact, traumatisme de parti moi, in special al aparatului
propulsor : picior, calcaneu, tricps sural, tendon achilean, G.
Boxul : leziuni ale extremitatii cefalice, cap barbie, nas, trunichi, fracturi al oaselor nazale,
ale cartilajului septal, cartilajelor aripilor nasului7 nasul in sa.
Canotaj, kaiac, canoe, schiff, etc : traumatisme ale coloanei vertebrale-lombalgii, discopatii,
sdr miofasciale, radiculopatii, hernie de disc ; la nivelul palmelor- hiperkeratoza dat
contactului prelungir cu rama ; la niv articular-artroze de pumn, cor, genunchi,
scapulohumerala.
Ciclism : caderi-luxatii, fracturi ale claviculei, MS, MI, eroziuni in zona perineala si a
tenosinovite de gamba, TCC, TVM cu consecinte grave, chiar letale.
Gimnastica : leziuni musculare, tendinoase, TVM, TCC.
250

Fotbal : entorse, luxatii fracturi, ntinderi si rupturi musculare si lgamentare la MI

Haltere : rupturi musculare (biceps, muse spatelui), rupturi ale vaselor mici la niv organelor
genitale la barbati, fr de stern, de antebrat, puma, luxatii ale pumnului, cotului.
Handbal : sport de contact : toata gama de traumatisme la niv ap locomotor.
Hipism: fr de cluavicula, dislocare acromio-claviculara, luxatii MTF, luxatii ale piciorului in
artic Chopard, osteomul adductorilor, contuzii abdominale, TVM, TCC, fr de bazin,
contuzii/rupturi de splina.
Volei : microtraumatisme prin suprasolicitare : umarul cronic de voleibali&t.
Tenis de camp : cotul tenismenului (tenis elbow): epicondilita
Motociclism, automobilism : TCC, TVM, arsuri, discopatii.
Inot, polo, sariturile in apa : afectiuni Orl, cai respiratorii, oftalmologice (conjunctivite
iritative sau alergice la apa clorinata sa murdara, virale), afectiuni dermatologice, ale ap
locomotor : umarul inotatorului, genunchiul brasistului, pSH, spatele dureros al inotatorului
stil fruture, tendinita coafei rotatorilorm tendinita de supraspinos, etc.
Sporturi de contact : traumatiseme directe si indirecte :hematoame in urma repetatelor
lovituri aplicate in zona urechii-7 urechea de luptator; plagi la nivelul fetei, arcadelor,
barbiei, entorse, luxatii, epicondilite, etc.
Sporturi de iarna : traumatisme datorate de starea tehnica a echipamentului, imprudenta,
indisciplina, duritatea adversarilor, conditii nefavorabile de mediu, oboseala, deficienta in
pregatire, masuri de refacere gresite sau deloc, reechilibrare termica, alimentatie caloric.
Avem : musculoligamentare sau osteo-musculo-conjunctivale cauzate de trepidatii, cazaturi,
lovituri, ciocniri, denivelari, socuri, schimbari de ritm. Pot fi si TCC sau TVM cu consecinte
letale.

41. Spondilita anchilozanta

Definitie : boala inflamatorie cronica cu evolutie progresiva manifestata prin durere cu caracter
inflamator la nivelul articulatiilor sacroiliace, coloanei vertebrale si tesuturilor adiacente. Evolueaza spre
anchiloza coloanei vertebrale
Exista si o forma periferica la nivelul articulatiilor mobile la nivelul membrelor.
Face parte din grupul spondilartropatiilor din care mai fac parte sdr Reiter, artrita reactiva, artrita
psoriazica, artrita acuta cu boala Chron sau colita ulceroasa, spondilartropatia nediferentiata,
spondilartrita cronica juvenila.
Afecteaza preponderent barbarii (sex ratio B/F 311) tineri 20-40 ani ; antecedentele familiale sunt factor
de risc pentru boala
Etiopatogenie : in etiopatogenie este implicat antigenul HLA B27(glicoproteina prezenta pe
suprafata nucleotidelor) prezent la 90-95% din pacienti. Se vehiculeaza si rolul intestinului in patogenia
bolii, dovada modificariile inflamatorii si intestinale la pacientul cu Spondilita anchilozanta.
Leziunea fiziopatogenica principala este entezita : enteza este locul de insertie pe os al
ligamentului, tendoanelor, capsulei articulare.
La nivelul entezei se produce inflamatia = entezita -edem si infiltrat inflamator: limfocite,
plasmocite, polimorfonucleare -7 proliferare fibroblastica -7 fibroza -7 calcificare -?osificarea entezelor
si tesuturilor din jur = spiculi ososi
Entezitele : la nivel vertebral si extravertebral : pelvis, calcaneu ; la nivel vertebral : in zona de
insertie a discului fibros intravertebralc>erodarea marginilor corpului vertebralc>vertebre patrate; la
nivelul inelelor fibroase inflamate se formeaza punti osoase intervertebrale numite sindesmofite
251

Leziunile erozive si inflamatorii de la nivelul entezelorc::::>osificarec::::>spiculi ososi : calcaneu, creasta

iliaca, trohanter mare, tuberozitati ischiadice
Articulatiile SI sunt afectate precoce.Coloana vertebrala : sunt afectate articulatiile interapofizare,
costovertebrale, intervertebrale ; sunt afectate artic manubriostemala si simfiza pubiana
Proliferarea sinoviala- apare sinovita inflamatorie (in articulatiile periferice, dar fara panus
articular Dg diferential cu PR ). Proliferarea sinoviala + fibroza capsulei articulare+ anchiloza osoasa.
Afectari extraarticulare : uveita acuta, afectare de valve aortice, radacina aortei , lobul superior
pulmonar ; colon si valva ileocecala ; renal (nefropatia cu Ig A)
Tabloul clinic
1. modificarile scheletale
-durere lombara si/sau fesiera - cu caracter inflamator : debut insidios, prezenta de cel putin 3 luni,
recidivanta, apare in repaus si in partea a 2-a a noptii, trezeste bolnavul din somn, se amelioreaza cu
efortul , este agravata de repausul prelungit, se amelioreaza la admin de AINS, redoare matinala chiar
si de 3 ore
sacroileita - cea mai frecventa durere cu caracter inflamator la nivelul articulatiei sacroiliace,
durere inflamatorie coloana lombara, jonctiunea dorso-lombara, coloana cervicala
apar sindesmofitele : cu sudarea vertebrelor urmata de disparitia durerilor odata cu disparitia
mobilitatii -7 accentuarea cifozei dorsale -7pozitia schiorului ;
artrite periferice asimetrice : umar, sold, genunchi, calcaneu.
afectarea centurilor : in debutul precoce al spondilitei anchilozante juvenile
talalgii : entezita, tendinita achileana, fasciita plantara
durere toracica la tuse sau inspir profund, limitarea miscarilor respiratorii : afectarile artic.
costovertebrale, manubriosternale, costosternale
tendinita achiliana : durere la nivelul calcaneului accentuata de urcarea unei pante
degete n carnacior
Pozitia spondiliticului : proiectie anterioara cervicala, accentuarea cifozei dorsale, delordozare
lombara, bascularea nainte a bazinului si flexia soldurilor.
2. modificari extrascheletale :
a) oculare :irita sau iridociclita= uveita acuta anterioara ;este cea mai frecventa (precipitate
keratolitice) 20-25% din pacienti ; frecvent afectare unilaterala, exista tendinta la recurente care
poat regresa spontan sau duce la cecitate
clinic manifestata prin dureri oculare,fotofobie, roseata, hiperlacrimare
b) afectare pulmonara: fibroza pulmonara (in special lobul superior);
sindrom ventilator restrictiv, dat de scaderea expansiunii cutiei toracice prin procesele inflamatorii
scheletale
c) cardiovascular : inflamatie aortica (aortita la nivelul valvei si radacinei aortei)c::::>insuficienta AO
tulburari de conducere (prin fibroza tes. de conducere), crize Adams Stokes.
d) digestive : enterocolopatii inflamatorii
e) renale : glomerulonefrite cu Ig A, insuficienta renala cronica (prin depunere de amiloid)
t) neurologice : sunt urmare a fracturilor pe o coloana rigida si osteoporotica ( mai ales in zona
cervicala , cu tetraplegie ) , a subluxatiilor atlantoaxiale, a sd. de coada de cal ( durere, anestezie
in sa, tulburari sfincteriene si de potenta) ; poate apare arahnoidita cronica
g) fracturi vertebrale
Examen obiectiv :
o durere la palpare
o limitarea mobilitatii coloanei vertebrale (IMA, IMS, ITA, IOcciput Perete,! cirtometrie, I
Schober, IDS)
o manevre pozitive pe sacroiliace- reproduc durerea :
Manevra Hertz : hiperextensia coapsei da durere in sacroiliace
Manevra Ericsen : presiune pe spina iliaca anterio-superioara cu pacientul in decubit
dorsal -7 indepartarea versantiilor anteriori ai Sacro-iliacelor da durere
Manevra Ilaus Coste : pacientul in decubit dorsal se executa presiune cu pumnul pe
artic SI, se produce deplasare anterioara ce determina durere

252

manevra Rotes Querol : ortostatism in sprijin unipodal, se aplica presiune pe umarul

opus -7 forfecarea SI det durere
manevra Valkmann : decubit lateral, presiune pe creasta iliaca -7 indepartarea
posterioara determina durere.
Examen radiologic :RX bazin anteroposterioara : sacroileita bilaterala, simetrica ; unilaterala nu
exclude diagnosticul
stadializare Rx a sacroileitei -4 grade Criteriile New York:
stadiul O : aspect normal
stadiul 1 : aspect incert, greu de diferentiat de normal ; aspect mai incetosat
stadiul 2 :stergerea marginilor cu pseudolargirea spatiului articular ( eroziuni
subcondrale pe ambele versante)
stadiul 3 : osteocondensare cu ingustarea spatiuiui articular
stadiul 4 : anchiloza osoasa cu disparitia spatiului articular
RX coloana CDL:
-vertebre patrate : prin eroziunea marginilor corpului vertebral cu disparitia concavitatii ; discul
intervertebral cu inaltime pastrata
-rectitudine CDL
-sindesmofite : pe toata coloana ;
-coloana in bambus : tardiv, datorata prezentei sindesmofitelor, anchilozei artic interapofizare,
calcificarea ligamentelor interspinoase
-tardiv - pot aparea si fracturi vertebrale
-osificarea ligamentului longitudinal posterior : sina de tren.
-entezita : eroziuni cu osteoscleroza, bilateral simetric, spicuii ososi : calcaneu, mare trohanter, ram
ischiopubian, creasta iliaca
-osteoporoza
-coxita - bilateral simetric
-articulatii periferice afectate : diminuarea spatiului articular, osteofite marginale, anchiloza
RMN, CT in stadiul precoce+/- scintigrafie
Examinare DXA
Paraclinic : in puseu inflamator, teste de inflamatie crescute VSH, PCR, Fibrinogen, alpha globuline,
anemie ;HLA B27 +, in 95% din cazuri ; fosfataza alcalina crescuta (semnifica reactiile osoase care se
petrec), creatinfosfokinaza (CPK) crescuta.
Probe ventilatorii : modificate-disfunctie respiratorie restrictiva.
Criterii ASAS 2010
pacient cu dureri lombare mai mult de 3 luni si varsta sub 45 ani
A. Sacroileita diagnosticata RMN sau radiologic (stadiul 2 bilateral sau 3-4 unilateral)+ cel putin 1
criteriu din urmatoarele :
-durere lombara sau redoare, cel putin 3 luni, ameliorata de exercitii fizice, neusurata de repaus ;
-limitarea miscrilor CVL in plan sagital si frontal ;
-limitarea expansiunilor cutiei toracice.

B. HLA B27 prezent+ cel putin 2 criterii :

a. criterii
1. durere lombara de tip inflamator
2. entezita
3.

uveita

4.
5.
6.
7.
8.
9.

psoriazis
boala Crohn/rectocolita ulcero-hemoragica
raspuns la AINS
artrita
HLA B27 prezent
istoric familial de SA
253

10. CRP crescut

Diagnostic diferential : spondiloza, hernia de disc, hiperostoza scheletala difuza, neoplazii, discite,
boala paget, sacroileita septica, TB osos+ dgn diferential cu alte spondilartropatii negative
Monitorizarea evolutiei bolii
scoruri BASDAI evalueaza 5 criteirii si cuprind 6 intrbari (durere la nivelul coloanei lombare,

dureri si tumefactii articulare, arii de localizare a durerii, redoarea, oboseala) ;

scorul BASFI
Tratament : obiective :
1. combaterea durerii, reducerea inflamatiei
2. mentinerea sau corectarea posturii si aliniamentului corpului
3. mentinerea sau corectarea mobilitarii articttlare si tonusului muscular
4. reeducare respiratorie

miloace de tratament :
1. regim de viata
2. tratament medicamentos
3. fizical
Regimul de viata : cat mai aproape de normal : sport (volei, not, basket) ; dormit pe pat cu saltea

tare, fara perna

posturi de corectie 1O- 15 min x 3 /zi :
a) decubit ventral, perna sub frunte si piept, saci de nisip pe zona dorsala si bazin;
b) decubit dorsal fara perna, pernita sub coloana dorsala, saci de nisip pe umeri si
genunchi
c) decubit dorsal fara perna, pernuta sub coloana dorsala, mainiile la ceafa, coatele pe
planul patului.
Tratamentul medicamentos :
a) AINS se administreaza informa axiala: pentru reducerea durerii , inflamatiei, redorii :

indometacin, diclofenac, naproxen, piroxicam, celecoxib, etoricoxib

b)

tratamentul de fond

DMARDS : Sulfasalazina 2-3 g/zi, efect favorabil <lupa 6-8 luni, eficienta in forma
periferica.
Metotrexat 7,5mg-25mg/saptamana oral sau im.
-terapie biologica : Infliximab (anticorp monoclonal anti TNFa), etanercept
c) corticosteroizi -per os eficacitate scazuta ; se pot administra in iridociclite ; se pot
administra local sub forma de infiltratii
KINETOTERAPIA IN SPONDILIT A ANCHILOZANT A
Tratament fizical : se ncepe cat mai precoce si se continua permanent, datorita caracterului
evolutiv si gradului mare de invaliditate ; programul de kinetoprofilaxie este primordial, o data
aparute anchilozele si modificarile articulare si osoase , kinetoterapia este cu caracter paleativ
Obiective:

asuplizarea aticulara si la nivelul coloanei vertebrale

mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului
mentinerea tonusului muscular
mentinerea volumelor pulmonare in limite cat mai normale
I.Corectarea si mentinerea posturii si aliniamentului corpului :
a) realizarea unor posturi in activitatile cotidiene

decubit dorsal pe pat tare, fara perna, cu soldurile si genunchii intinsi

scaun cu spatar inalt, spatele lipit de spatar
evitarea statului prelungit in scaun sau fotoliu
254

birou la nivelul pieptului, coatele si antebratele pe birou

in ortostatism pozitie cat mai dreapta, cu distanta maxima intre pube si xifoid
b) posturi corectoare : 15-20 min x 2-4 ori/zi :
decubit ventral, perna sub frunte si piept, saci de nisip pe zona dorsala si bazin ;
decubit ventral cu sprijin pe antebrate pozitia sfinxului
decubit dorsal fara perna, pernita sub coloana dorsala, saci de nisip pe umeri si
genunchi
decubit dorsal fara perna, pernuta sub coloana dorsala, mainiile sub ceafa, coatele pe
planul patului

c) exercitii de corectare si de constientizare pozitionala :

calcaiele la 15cm de perete, se atinge peretele cu sacrul, omoplatii, occiput7 se rupe pozitia
apoi se reface postura
in sezand, spatele la zid, se incearca derularea coloanei la zid, cu contact in 3 puncte
din patrupedie, se lordozeaza , apoi se cifozeaza coloana, pentru constientizarea pozitiei
2.corectarea si mentinerea supletei articulare : cresterea amplitudinilor de miscare pentru
prevenirera contracturilor, combaterea redorilor

-exercitii la sala : (ex. posturale Forestier)

-In decubit lateral, cu o perna sau un sul sub toracele superior, membrul inferior flectat dedesubt ;
memerbul superior de deasupra, ntins peste cap cu inspiratie ; se readuce pe linga trunchi cu expiratia.
- Sezand calare pe banca de gimnastica, cu mainile la ceafa, coatele trase inapoi : se inspira. In felul
acesta se ntind pectoralii si se mobilizeaza si articulatiile stemo-costale.
- Din genunchi, cu mainile la ceafa, se executa aplecari laterale ale trunchiului.
- Sezand calare pe o bancheta, se fac rotatii de trunchi stg-dr, cu bratele la orizontala.
- Din pozitia patrupeda, se ridica intins cate un memebru inferior, executand o ectensie in sold si lomba.
- Din pozitia sezand, ca si din cea patrupeda, se executa seria de miscari din coloana cervicala : flesieextensie, lateralitate stg-dr, rotatii stg-dr, circumductii, flexii-extensii pe diagonalele de 45 grade.
-hidrokinetoterapie - deosebit de utila , se poate folosi si in puseu acut
- se incepe cu plutire ventrala, apoi decubit ventral si dorsal pe brancard inclnat,
ortostatism la peretele bazinului, la final inot
-practicarea de sporturi : inot (bras, crawl, fluture, delfin), polo, volei, badminton, tenis, handbal,
baschet
3.corectarea si mentinerea tonusului muscular : tonifiere musculatura paraspinala , abdominala,
tonifiere psoas (este lordozant), musculatura bazin
patrupedie, genunchii indepartati, se ridica la orizontala un membru superior
concomitent cu membrul inferior contralateral
decubit ventral, forfecarea. Membrele inferioare ntinse sau extensia soldurilor.
se folosesc exercitii de contractie si relaxare succesiva de la pozitia de ntindere maxima
a muschiilor.
in decubit dorsal cu genunchii in aer la 90 gr, se balanseaza stg-dr ; bratele in cruce.
in decubit dorsal : forfecarea membrelor inferioare si/sau ridicari ale membrelor
inferioare cu genunchi intinsi.
din ortostatism - flectari si extensii de trunchi.
4.mentinere si cresterea volumelor pulmonare mobilizabile
- in stadii preanchilozice : gimnastica respiratorie corectiva si reeducarea respiratiei toracice
-pe masura ce anchiloza progreseaza si apare restrictie toracica, se pune accent pe reeducarea respiratiei
abdominale, continuand si exercitiile pentru respiratia toracica

Metoda Klapp :
255

pleaca de la postura 'in genunchi' ; exista 2 tipuri de posturi : lordozante si cifozante, de la aceste
posturi se executa miscari de lateralitate.
a) pozitile lordozante in nr de 6, 3 redresate (deasupra orizontalei), una orizontala, si 2 coborate
(sub orizontala), flexibilitatea coloanei lombare se obtine in pozitii redresate, iar a coloanei
dorsale in cele coborate.
b) pozitiile cifozante in nr de 6 : 3 redresate, I orizontala si 2 coborate. Flexibilitatea coloanei
dorsale se obtine in pozitie redresata, iar cea a coloanei lombare se obtine prin posturiile coborate

TERAPIA FIZICALA
a) modalitatii : aplicatii generale de caldura ;
- bai generale 36--40C, dus subacval
- impachetari calde cu namol
- baie de aburi
sauna
- baie generala de lumina
b) aplicatii locale de caldura :
- impachetari cu parafina
- bai partiale de lumina
- diatermie cu unde scurte, microunde
c) electroterapie :
- galvanizare simpla ; bai galvanice 4 celulare, ionogalvanizare, CDD ; CI cel mai
decontracturant : manual 35Hz 5 minute, spectru 0-1 OOHz Ultrasunet paravertebral
lombar
d) masaj : analgezic , sedativ (netezire, vibratie ), decontracturant (petrisaj), urmat de streching si
mobilizari pasive articulare
e) cura balneara : ape sulfuroase, iodurate, clorurato sodice : Amara, Pucioasa, B Felix, Ocnele
mari, Ocna Sibiului, Techirghiol, E Nord
t) talasoterapia
g) Hidrotermoterapia : procedeele de KT si efectele apei calde (miorelaxant, trofic circulator,
imuno biologic

42. Alte spondilartropatii: artrita psoriazica, sindromul Reiter,

artrita reactiva, enterocolopatii.
Artrita psoriazica
Face parte din grupul spondilartropatiilor. Mai frecvent la barbati
Factori etiologice :
- genetici (HLA-B27 informele cu sacroileita si afectare axiala.)
- de mediu : infectiosi, Sttreptococ
Patogenie : asemanatoare cu PR, sinovita inflamatorie su neovascularizatie, panus articular
256

Eroziuni.
Tabloul clinic : este diferit in functie de forma clinica :
Forme clinice :
oligoartrita,
poliartritra,
artrita IFD,
artrita mututilanta,
spondilartropatia
1. oligoartrita asimetrica afecteaza predominant articulatiile mari (genunchi, glezne), dar poate
afecta si IFP,IFD, MCF, MTF. Asocierea afectarii IFD+IFP+entezita =>degete n carnacior
2. poliartrita. Simetrica este asemanatoare cu PR, dar lipsesc noduli reumatoizi.
3. Artrita cu afectarea IFD este forma clasica de artrita psoriazica, apar modificarile la nivelul
patului unghial.( depresiuni punctiforme, striatii transversale),
4. Artrita mutilanta: resorbtia falangei distale cu aspect de degete telescopate
5. Spondilartropatia : afectare axiala cu sacroileita unilaterala. Este asemanatoare cu spondilita,
dar sindesmofitele sunt grosolane.
Manifestari extraarticulare :
1. afectare unghiala, depresiuni punctiforme, striatii transversale.
2. afectare cutanata : modificari de psoriazis
3. afectare occulara- conjuctivita, uveita acuta anterioara
4. afectare cardiaca insuficienta aortica
Examen paraclinic, teste inflamatorii crescute : VSH, fibrinogen, prot C reactiva, hipergamaglobinurie,
Acid uric crescut
Rx sacroileita unilaterala, sindesmofite grosolane. Eroziuni in IFD, entezite, calcificari la insertia
tendoanelor si ligamentelor. Subtierea extremitatii proximale a falangei distale, creion ascutit
Diagnoostic pozitiv : clinic si paraclinic
Criterii de diagnostic
1. oligoartrita asimetrica : artic mari (genunchi, glezne), artic mici. (IFP, IFD),
2. poliartrita
3. afectarea articulatiilor IFP clasic
4. dactilita =degete incarnat prin afectarea IFP+IFD
5. carpita
6. artrita mutilanta cu "degete telescopate" Rx aspect de "toc in calimara"
7. sacroileita unilaterala si afectarea coloanei cu sindesmofite asimetrice si grosolane
8. entezite, calcaneu, tendon Achilian, talalgii
9. afectare unghiala : striatii transversale, depresiuni punctiforme, onicoliza
1O. psoriazis cutanat
11. cresterea nivelului acidului uric, descuamarea tegumentului ~ nucleoproteine crescute duce la
cresterea de acid uric care dau crizele de guta.
Diagnostic diferential : PR, artroza, SA, sdr, Riter (afectarea articulatilor mb inferioare, uretrita
uveita ).
Tratament: AINS, DMARS (Metrotrexat 7,5-25mglsapt, Sulfasalazina 2-3glzi)

Artrita reactiva
Face parte din grupul spondilartropatiilor seronegative. Este o artropatie inflamatorie care
apare dupa o infectie genitala sau enterala
Factori etiologici
factori genetici, frecvent atg. HLA-B27
factori de mediu, infectiosi : cu poarta de intrare enterala, Shigele, Salmonella,
Yersinia ; cu poarta de intrare genitala : Clamidia

257

Simptome : debut la 1 saptamana <lupa infectie cu manifestari sistemice : febra, astenie, scadere
ponderala. Manifestari articulare : oligoartrita asimetrica unilaterala, afecteaza predominant gleznele,
genunchii, articulatii mici picioare, pumn.
Entezita : tendinita achiliana
Articulatiile afectate sunt rosii, calde, dureroase.
Debut brusc al simptomatologiei, entezita+periostita la degetele de la picioare -7 deget in
carnat
Sacroileita unilaterala -7 durere lombara unilaterala.
Manifestari extraaerticulare
1. Cele mai frecvente : diaree, conjuctivita, uretrita, cervicita, manifestari cutaneo mucoase.
2. Uretrita : disurie, secretie ureterala mucoasa, mucopurulenta, se poate asocia cu prostatita,
orhiepidimita.
3. Cervicita este deobicei asimptomatica
4. Conjuctivita bilaterala se poate asocia cu uveita anterioara,
5. Manifestari mucoase : ulceratii bucale si glandulare.
6. Manifestari cutanate : hipercheratoza palmara si periunghiala
7. Manifestari cardiace : insuficienta aortica, tulburari de conducere
8. Manifestari renale : glomerulonefrita mezangiala, cu depozite de IgA, amiloidoza.
9. Manifestari neurologice: PNP, hemiplegi tranzitorii.
10. Sindrom Reiter: manifestari articulare, conjuctivita, uretrita.
Paraclinic :
Teste inflamtorii crescute : VSH cu leucocitoza si leucocite crescute ;
Lichid sinovial : infiltrat inflamator cu leucocitoza,
Rx : tumefactia partilor moi, pensarea spatiului articular, entezite, periostite, sacroileita
unilaterala, productiuni grosolane pe coloana.
Depistarea agentului patogen in ser sau secretii
Dg+ -- clinic
Dg diferential : PR, SA, artrita psoriazica, artroze, artrita infectioasa
Tratament:
AINS,
Corticoterapie local : entezita, artita, afectiuni oculare
Imunosupresoare: MTX, Sulfasalazina
Antibioterapie conform antibiogramei

Artritele enteropatice
Apare in boala Chron, rectocolita ulcerohemoragica, by-pass intestinal chirurgical
Artritele sunt de obicei periferice, mai rar axiale
Oligoartrite, asimetrice, migratorii, pauciarticulare/poliartrite.
Afecteaza predominant articulatiile membrului inferior (genunchi, glezna),
Artrita, artralgia persista 1-2 luni
Se poate asocia cu tendinite.
Modificarile anatomopatologice : sinovita inlamatorie
Rx ; modificari nesemnificative
Tratament : tratamentul bolii de baza. Medicamentos : AINS, Corticoterapie locala (intraarticular).

Tratamentul de recuperare :
Obiective:
I .Controlul si ameliorarea durerii
2.Controlul si ameliorarea procesului inflamator
3 .Prevenirea instalarii deviatiilor articulare
4.Mentinerea moblitatii in articulatiile afectate si a tonusului muscular
5 .Imbunatatirea functionalitatii

258

Combaterea durerii si inflamatiei : se asociaza tratamenul medicamentos (AINS, antialgice) cu terapia

fizicala
A) Electroterapia
Galvanizare
Joasa: CDD, TENS, Trabert,
Medie: CI
Inalta: Us
Informele acute :
Galvanizare, ionogalvanizare cu C!iCa sau MgS0 4
CDD, CI
Pentru combaterea hipotoniei de inactivitate electrostimulare cu curenti cu impulsuri
rectangulari sau CDD dinamogen
Formele cronice
Baie galvanica,
CDD, CI,
Us (Fibro litic)
Baie partiala de lumina, solux, (relazant, antialgic)
B) Hidro si termoterapia

Aplicatia de caldura local sau sistemic -se recomanda prudenta datorita riscului de execerbare a
procesului congestiv
In stadiul acut: comprese reci cu sulfat de magneziu, (antiiflamator, antialgic, recele
creste pragul de durere si scade spasmul muscular) ; aplicatiile reci pot ameliora durerea
dar sunt mai greu de tolerat , poate creste redoarea articulara
termoterapie blanda in stadiul inflamator: aplicatii alternative cald rece-reduc durerea
si redoarea , fara sa favorizeze aparitia edemului
Baia partiala calda pt mb. sup si inf sau dusul cald scad durerea si combat redoarea si
permit programul de KT ulterior
In stadiul cronic : baie simpla sau de plante la 36 -37C (sedativ, miorelaxant,
antialgic ), generala sau partiala. Hidrokinetoterapia la 36C pastrarea mobilitatii, dus
subacval rol trofic muscular.
In anchiloze si retractii : parafina, namol. Caldura se aplica inainte de Kinetoterapie
in perioada subacuta sau intre pusee : aplicatii de parafina, caldura uscata prin
procedee electrice (US, diatermie prin unde scurte sau microunde, emisie de radiatii
infrarosii)
HKT -efecte antialgice, relaxare musculara, creste mecanica articulara : piscina
terapeutica, whirpooluri
C) Masajul : tehnici de masaj clasic sau de drenaj
In stadiul acut - sedativ (efleuraj , vibratie)
In stadiul cronic - trofic (petrisaj, frictiune, percutia) :troficitatea tesuturilor, vasodilatatie
activa, imbunatateste circulatia de ntoarcere
D) Kinetoterapia
-este precedata de evaluare clinico-functionala : examen clinic somatic pe lanturi cinematice,
bilant muscular, articular, exemenul coordonarii si controlului motor, examinarea gestualitatii
-programul KT va solicita progresiv pacientul, in functie de stadiul bolii si de complianta lui
-programul de KT este individualizat
-electroterapia se face inaintea programului de KT , pentru a pregati structurile musculoarticulare
-Obiective :
1. mentinerea aliniamentului articular si al posturilor fiziologice, prevenirea
deviatiilor si deformarilor
-se folosesc posturi corectoare si posturare in atele sau orteze, repaus in pozitie functionala pentru
combaterea atitudinilor vicioase

259

Postura generala
-repaus pe pat, decubit dorsal, cu spatele si capul sprijinite pe careva perne, soldurile si
genunchii in extensie, fara perne sau suport de flexie sub genunchi ! , eventual cu saci de nisip pe
genunchi, gleznele la 90 grade ; umerii : in semiflexe si usoara abductie , coatele n serniflexie la
80 grade, antebratul in pozitie intermediara intre pronatie si supinatie, pumn n extensie de 20-30
grade, degetele n pozitie de flexie moderata MCF, IFP, IFD
-evitarea flexumului de genunchi si sold (evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu), nu se
fixeaza suport de flexie sub genunchi, ci saci cu nisip pe cvadriceps si gambieri ; soldurile : se .
evita RE si abductia ; se altemeaza pozitia dd cu dv pentru a se evita si flexumul de sold
-evitarea flexiei plantare si piciorului invar (atele), incaltaminte corectoare
-la nivelul coloanei, se pastreaza pozitii care respecta curburile fiziologice, se fac exercitii de
redresare a coloanei, pentru coloana cervicala sul sub ceafa ;
-evitarea devierilor la nivelui mainii : pumnul in extensie la 20-30 grade,
-descarcarea articulatiilor portante in ortostatism si mers (baston, carja, cadru)
2. ameliorarea mobilitatii articulare, cresterea amplitudinilor de miscare
- mobilizari pasive in toate articulatiile
- mobilizari active in toate articulatiile, activo-pasive, pasivo-active.
- Exercitii de streching in cazul contracturilor si retracturilor de imobilizare
- In fazele initiale acute, cu inflamatie , edem , proliferare sinoviala este contraindicat
strechingul :imobilizare si tratament medicamentos
- mobilizari ale fiecarei articulatii in diverse grade, de 10-12 ori, pentru castigarea unghiurilor
functionale
- nu se fac miscari fortate datorita riscului de ruptura tendinoasa sau ligamentara
3. ameliorarea tonusului muscular si a fortei musculare
exercitii izometrice cu 60 - 70 % din farta maxima
In stadiul acut : exercitii izometrice,
In stadiul cronic : mobilizari pasive, exercitii active izometrice si active cu rezistenta
exercitiile nu trebuie sa determine inflamatie locala sau leziuni
se folosesc posturi antalgice pentru exercitii pentru a nu determina artrite si la articulatiile
vecine
e suficienta mentinerea fortei musculare , nu trebuie ncercata obtinere de forta 4 sau 5
Este suficient si necesar sa realizam cu fiecare grupa musculara 1 contractie izometrica unica
de 6 secunde cu o farta de 30% din FM, pentru a se mentine farta initiala
Pentru crestere de forta sunt necesare cel putin 6 contractii izometrice/zi; se pot realiza in
practica contractii izometrice pana la aparitia durerii
NB Pentru cresterea fortei musculare sunt necesare exercitii cu incarcare mare repetate de
putine ori, iar pentru cresterea rezistentei musculare sunt indicate exercitii cu incarcare mica,
dar repetate de multe ori!
exercitiile nu trebuie sa determine dureri care sa dureze mai mult de o ora <lupa ncetarea
antrenamentului
prescriem exercitii pentru cresterea fortei musculare , daca articulatia e nedureroasa, stabila si
cu unghiuri de mobilitate functionala
se folosesc exercitii izotonice cu rezistente mici sau rezistente crescande la final
4. conservarea prehensiunii, ortostatismului si mersului.
-cel mai important obiectiv al recuperarii este mentinerea unui nivel functional maxim care sa permita
pacientului participarea la activitatile cotidiene
-exercitiile terapeutice incluse in programul de KT au ca scop corectarea disfunctiei, mentinerea unui
nivel functional musculoscheletal si al activitatii fizice , care sa-i asigure pacientului independenta
-un loc special in recuperarea PR il ocupa terapia ocupationala :programe de TO+ mijloace adaptative ,
ajutatoare (inaltatoare de scaun, wc, tacamuri cu maner adaptat)
Mijloace ajutatoare pentru realizarea ADL-urilor.

260

Pacientul trebuie informat asupra serviciilor de TO existente ; aplicarea se va face intermitent , dar de
lunga durata
Periodic trebuie controlate strategiile aplicate : ortezele, educatia privind ADI-urile, deteriorarea
suplimentara a conditiei medicale
In fazele incipiente : ajuta la facilitarea modificarilor comportamentale ; ajuta la conservarea energiei si
protectie articulara, ce pot ncetini evolutia
Sfaturile trebuie data gradat, nu trebuie sa i se ceara mai multe modificari simultan
In fazele avansate : se folosesc echipamente ajutatoare, mijloace tehnice de adaptare la domiciliu, ortez~
de repaus sau dinamice, pantofi ortopedici sau sustinatori plantari, se face consiliere psihologica,
vocationala , recreationala
Exemple activitati pentru reeducare mana: scris cu inele corectoare, confectionarea margele hartie,
rularea unei fesi sau alt material in directie radiala, imprimarea materialelor folosind stampila cu maner
conic sau rulou
Protectia articulara : obiective : scaderea durerii si inflamatiei, pastrarea integritatii articulare, scaderea
deformarilor articulare
Metodologie
a.prudenta in functie de simptomul durere- reducerea activitatii in functie de durere
b.modificarea schemelor de miscare articulara
c.regim contolat de viata, repaus, posturari, somn
d.conservarea energiei
e. gimnastica
f. ortezarea
Modificarea schemelor de miscare
-distribuirea greutatii pe mai multe articulatii : folosirea unei arii maxime a palmelor pentru mentinerea
unui obiect , cu degete in extensie si artic RCC in pozitie neutra sau extensie
-folosirea articulatiilor mai mari , puternice pentru anumite actiuni :
-folosirea soldului pentru inchiderea usii sau sertarului
-folosirea palmei sau marginii cubitale pentru mpingerea unui obiect (nu se folosesc
varfurile degetelor)
-folosirea prehensiunii bimanuale pentru suplinirea prehensiunii digitopalmare
-ridicarea G folosind antebratele sau trunchiul (greutatea tinuta aproape de torace)
-sustinerea G, amplasata pe umeri, antebrate, solduri
Folosirea articulatiilor in pozitiile cele mai stabile si functionale
-anumite pozitii confera eficienta si reprezinta parghiile pentru executia miscarii
-majoritatea articulatiilor sunt mai stabile in extensie (pozitiile in flexie si deviate cresc stresul articular)
-se evita flexia genunchilor
-se mentine gatul mainii in extensie pentru a facilita prehensiunea
-se invata tehnici corecte de ridicare
-cotul in flexie la 90-100 grade -pozitie optima pentru activitate
Evitarea pozitiilor care favorizeaza deformarile :
-evitarea presiunilor
-evitarea miscarilor de forta, pensele simple sau tripulpare: cresc luxatia MCF
-pensele de forta cresc deformarile articulatiilor degetelor
-manerele, tigaile trebie marite, captusite ; manipularile robinetelor, capacelor de borcane trebuie sa se
execute cu degetele ntinse
-ridicarea de G cu artic RCC flectata : creste subluxatia anterioara
Repausul, somnul, posturarea
-perioadele active -repaus : 10-12 ore/zi
-trebuie promovate pozitiile de repaus corecte
-scaunele sa fie cu spatar inalt, soldurile si genunchii la 90 grade in pozitia asezat pe scaun ; manerele
trebuie sa fie rezistente pentru a facilita trecerea in ortostatism
-patul sa fie plat, ferm , cu bare paralele laterale
-ortezele la maini trebuie sa lase libere degetele pentru diferite activitati

261

-promovarea somnului : fara bauturi excitante cu cateva ore inainte, atmosfera trebuie sa fie propice
somnului (temperatura, luminozitate, liniste), tehnici de relaxare, bai calde inainte, cearsaf electric sub
cel obisnuit, program regulat, eventual medicatie inductoare de somn, medicatie de scadere a durerii
nainte de culcare
Conservarea energiei, reducerea efortului:
-cu rol de a scadea senzatia de oboseala ; principii de conservare a energiei in timpul zilei
echilibru intre activitate si odihna (30 minute de activitate- 5 min odihna)
evitarea activitatilor care devin stresante
e recomandata pozitia sezand (ortostatismul creste consumul de energie cu 25%)
posturile deficitare determina cheltuieli energetice mari
evitarea activitatilor n pozitii prelungite
se recomanda schimbarea pozitiei la fiecare 20-30minute
se recomanda folosirea mobilei cu inaltime corespunzatoare, suprafete de lucru variabile cu cativa cm
mai jos de coate , scaune inalte
adaptarea mediului ambiant : butoane, aparate electrice, manere, cadre, scari, rampe, planuri nclinate
-se folosesc aparate electrice, deschizatoare de capace pentru borcane, aparate de decojit , tacamuri
captusite, cutite speciale etc ; se folosesc ustensile putine si eficiente , pe care pacientul le alege , cele
multe determina inhibitie psihologica
-pentru evitarea purtarii de greutari se folosesc carucioare, mici vagonete, obiecte care aluneca pe podea
-se toarna lichidul dintr-un vas prin inclinare, nu prin ridicare
Modificarea perceptiei durerii :
-tehnici de relaxare (Jacobson, Alexander)
-tehnici cognitive : refocalizarea atentiei, cresterea imaginatiei, disociatie mentala, etichetare/reetichetare

43. Poliartrita reumatoida.

Def. Boala cronica, autoimuna, caracterizata prin inflamatie nespecifica, la nivelul articulatiilor
periferice, bilateral si simetric. Cu distructie progresiva articulara si periarticulara cu sau fara
manifestari generale.
Etiologie
factori endogeni
o HLA DR 1 si HLADR+, atg, din clasa II-a a complexului major de
histocompatibilitate
o Endocini, frecventa mai mare la femei (rolul estrogenului in inhibarea Ly Th)
Factori exogeni : virus Ebstein barr, fumatul (producerea de anticorpi anti CCP la
persoanele succeptibile genetic).
Fiziopatogenie,
Principala modificare este sinovita inflamatorie, exudativa. Activitatea inflamatorie se produce
n 2 locuri : sinoviala articulara si cavitatea articulara.
In sinoviala, infiltrat inflamator cu producere de Lymfocite, polimorfonucleare, macrofage cu
producerea inflamatiei, cu proliferarea sinovialei -7 angiogeneza-7 neovascularizatie.
262

Proliferarea sinovialei si neovascularizatia dau nastere la panusul articular

Proliferarea sinovialei duce la distrugerea cartilajului prin metaloproteinaze ducand in final la
fibro za
Exista 3 fenomene :
Sinovita inflamatorie + panus articular
Distructia cartilajului prin metaloproteine
Fibroza.
In cavitatea peritoneala se acumuleazaa factoul reumatoid (atc, produs de plasmocite, de tip IgM,
mai rar IgG, IgA).
FR+IgG (atc+atg)~ complexe imune circulante (CIC), acestea dau fenomene de vasculita prin
depunerea de CIC.
Vasculita sta la baza aparitiei nodulilor reumatoizi.
Noduli reumatoizi se gasesc la extremitati, seroase (pleura pericart), miocard, sclere, parenchim
pulmonar.

Clinic debutul poate fi precedat de prodroame, astenie, fatigabilitate, scadere ponderala,

poliartralgii difuze, sdr Raynaud.
Debutul- cu durere articulara, in general bilaterala si simetrica la nivelul articulatiilor periferice,
in special MCF, IFP. Respectarea IFD, dg, diferentila cu artrita psoriazica.
Redoare matinala prelungita, minim o ora.
Tumefactie, (degete fusiforme), data de sinovita si edemul tesutului moale.
Limitarea miscarii prin redoare si anchiloze
Deformari articulare si anchiloze, deviatie ulnara a carpului, mana cu aspect de spate de camila
degete in Z. in butoniera.
Evolutie centripeta cu artrita temporo-mandibulara si subluxatie, atlanto-axoidiana,
Anchiloza coatelor si genunchilor cu fixare in flexie.
Anchiloza umerilor cu fixare in Add si RI
Manifestari extraarticulare
Pp, noduli reumatoizi
Manifestari cutanate : eritroza palmara, ischemie, si microulceratii la nivelul patului unghia! si
pulpei degetelor (vasculita), eritem nodos.
Manifestari oculare : irita, iridociclita, scleromalacie performans, episclerita.
Manifestari cardiace : pericardita, vasculita coronariana, insuficienta valvulara din cauza
nodululor reumatoizi.
Manifestari pulmonare : fibroza interstitiala difuza, HTP, pneumoconioza
Manifestari renale : nefrita interstitiala, amiloidoza
Manifestari neurologice : polineuropatie, nevrite (prin vasculito vasa nervosum).
Sdr, Felty: PR+splenomegalie + neutropenie
Paraclinic
Anemie normocroma, normocitara, rar hipocroma
Factori inflamatori crescuti : VSH, fibrinogen, proteina C
Hipergamaglobulinemie
FR, crescut (T> 1180 ; val>60 U/ml)
Anticorpi antiCCP sunt nespecifici, pot fi prezenti si in TBC, hepatite, pot apare pana la
1O ani naintea semnelor clinice de PR.
Rx-la 1 an dupa debut
Pensarea spatiului articular, tumefactia partilor moi,
Osteoporoza subcondrala, eroziuni marginale (sub forma de microgeode, pseudochiste),
micro geode
Primele modificari Rx : la apofiza siloida a ulnei, MCF I, II, III, IFP II si III
Anchiloze - tarziu,

263

Criterii ACR 2010

Pacientii cu sinovita la minim 1 articulatie, sau sinovita neexplicata de alta afectiune, cu
afectarea a minim 1 articulatie mare si 2 mici.
FR sau atc anti CCP (+)
Reactanti de faza acuta crescuti.
Simptome prezente minim 6 saptamani
Criterii ARA
Dg, clinic functional. Dg (+)minim 4 criterii cu durata minim 6 saptamani.
1. redoare matinala minim 1 ora,
2. artrita a cel putin 3 articulatii din 14 (IFP, RC, MCF, cot, genunchi, glezna, MCF
)
3. artrita a minim 1 artic MCF, IFP, RC
4. artrita simultana
5. FR (+)
6. noduli reumatoizi
7. modificari Rx
Evaluarea evolutici : indicele DAS 28
NAD+ NAT=28 articulatii
Se numara IFP, MCF, RC, cot, umar, genunchi x 2 = 28
Stadializarea clinica si Rx
Stadiul
clinic
radiologic
Stadiul I
Poliartralgii difuze
Fara modificari RX I sau poate fi prez.
osteoporoza
Durere + limitare de mobilitate, atrofii
Osteoporoza vizibila + pensarea spatiului
Stadiul II
musculare ; fara deformari articulare, +/articular (distructie cartilaj)
noduli sau tenosinovite
Deformari (atrofii, subluxatii, deviatii)
Stadiul III
Osteoporoza + pensarea spatiului articular +
Atrofie musculara importanta si extinsa
micro geode
Noduli, tenosinovita
Anchiloza, fibroza articulara
Eroziuni intinse, disparitia spatiului
Stadiul IV
articular

Clasificarea Steinbrocker
Clasa I : capacitate functionala normala, fara handicap.
Clasa II : capacitate functionala adaptata activitatii uzulale, cu exceptia handicapului durerii si
limitarii functionale in una sau mai multe articulatii
Clasa III : capacitate functionala limitate, pacientul poate realiza doar o mica parte din
activitatiile uzulale si de autoingrijire.
Clasa IV incapacitate functionala importanta, pacient imobilizat, capabil in mica masura sau
deloc de autoingrijire.
Complicatii, visceralizare, anchiloza, impotenta functionala.
Criterii de prognostic negativ : noduli reumatoizi, seropozitivitate, prindere extraarticulara.
Diagnostic diferential :
-LES: caractere comune- afecteaza predominant femeile, sindrom inflamator nespecific, FR pozitiv,
complement seric scazut, CIC crescut ; diferente : interesarile viscerale diferite, Ac anti ADNdc si Ac
anti Sm (specifici LES), artrita nu are caracter deformant si distructiv
-Artrita psoriazica : asimetrica, afecteaza n principal IFD, afectare pe verticala (in PR afectare pe
orizontala), fara FR, asocierea cu manif cutanate si unghiale, absenta nodulilor reumatoizi.
-Spondilartropatii sero negative : mai afectati barbatii, FR absent, asocierea cu HLA B27, artritele
periferice sunt de regula localizate la MI si sunt asimetrice, afecteaza artic sacroiliace si coloana
vertebrala.

264

-Artroza : dureri cu redoare <30 de minute, accentuate dupa efort, ameliorate de repaus, modificari
articulare clinice, afectare asimetrica, lipsa sdr biologic inflamator important, FR, RX modificari tipice :
osteofite, scleroza subcondrala.
-RAA- copil, titrul ASLO
-Guta- acidul uric crescut

Tratamentul poliartritei reumatoide :

Obiective:
1. combaterea durerii si inflamatiei,
2. pastrarea mobilitatii articulare si a tonusului muscular\
3. prevenirea instalarii deviatiilor
4. prevenirea si ameliorarea deficitului de prehensiune, ortostatism, si mers
5. educarea pacientului si a familiei pentru adaptarea pacientului la limitarea stilului de viata
impus de aspectele disfunctionale severe + suport psihologic
Mijloace:
Tratament igieno-dietetic
Tratament medicamentos
Tratament fizica}
Tratament medicamentos :
a) SMARDs (droguri antireumatice modificatoare ale simptomelor) AINS: ca la SA: inhibitori
neselectivi COX 1 si COX2 ; selectivi (celecoxib), initial 30-80mg/Kg/zi n 3 prize
b) AIS : Prednison O, 1mg/Kg/zi cateva saptamani. Nu este nici oda ta indicatie de prima intentie.
c) DMARDs (droguri antireumatice modificatoare de boala.)
Metotrexat (MTX): oral sau i.m., 7,5-725mg/saptamana.
Hepatotoxicitate, supresie medulara
Raspuns dupa 4-6 saptamani, se asociaza cu acid folie
Sulfasalazina (SSZ): 2-3g/zi. Se incepe cu 0,5g/zi in prima saptamana,
se creste cu 0,5g/ saptamana. Efecte secundare GI
Anti malarice: Hidroclorochina 6--6,6mg/kg/zi, efecte adverse oculare (episclerita)
Leflunomid (Arava) este cel mai frecvent folosit, 20mg/zi dupa incarcare 3 zile cu lOOmg.
Incetineste distructia articulara. Efecte secundare Hepatotoxicitate, supresie medulara.
d) Terapii biologice
Infliximab (remicade),anticorp monoclonal anti TNFa, 3mg/kgc/sapt n sapt O, 2, 6,dupa care din 8 in 8
saptamani. In prefuzie, se asociaza cu MTX care incetineste progresia.
Etanercept 25mg s.c 12 sapt, mnoterapie sau asociere cu MTX
Adalinumab (Humira), 40mg s-c I 2 sapt, stoparea leziunilor radiologice, bine tolerat.
Abatacept : tinta non-citokinica- receptori de Ly B, complement.
Tratamentul igieno-dietetic :
mentinerea greutatii corporale sau scadere in greutate , dupa caz
alimentatie bogata in calciu ; suplimente de minerale si vitamine, doar in cazurile cu osteoporoza,
anemie
se folosesc posturi corectoare si posturare in atele sau orteze, repaus n pozitie functionala pentru
combaterea atitudinilor vicioase
Repausul fizic :
Repausul este indicat in PR mai ales n stadiul acut si subacut ; este necesar mentinerea unui echilibru
intre repaus si miscare. La serviciu : trebuie evitate eforturile fizice mari, muncile care presupun miscari
repetitive
Repausul poate fi general (8h nocturn, lh nainte si dupa masa) sau segmentar

265

Repausul segmentar (local ) se recomanda in pusee de activitate a bolii si nu trebuie sa fie de durata
(maxim 2-3 saptamani)
Repausul articular in fazele initiale , amelioreaza fenomenele dureroase si inflamatorii, iar in formele
avansate, previne instalarea deformarilor articulare
Alternanta repaus -activitate, previne instalarea oboselii articulare.
Postura generala
-repaus pe pat, decubit dorsal, cu spatele si capul sprijinite pe cateva perne, soldurile si genunchii
in extensie, fara perne sau suport de flexie sub genunchi ! , eventual cu saci de nisip pe genuncpi,
gleznele la 90 grade ; umerii : in semiflexe si usoara abductie , coatele in semiflexie la 80 grade,
antebratul in pozitie intermediara intre pronatie si supinatie, pumn in extensie de 20-30 grade,
degetele in pozitie de flexie moderata MCF, IFP, IFD
evitarea flexumului de genunchi si sold (evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu, pozitii
precum 'picior peste picior'), nu se fixeaza suport de flexie sub genunchi, ci saci cu nisip pe
cvadriceps si gambieri ; soldurile : se evita RE si abductia ; se alterneaza pozitia dd cu dv pentru
a se evita si flexumul de sold
evitarea flexiei plantare si piciorului invar (atele), incaltaminte corectoare
la nivelul coloanei, se pastreaza pozitii care respecta curburile fiziologice, se fac exercitii de
redresare a coloanei, pentru coloana cervicala sul sub ceafa ;
evitarea devierilor la nivelui mainii : pumnul in extensie la 20-30 grade,
descarcarea articulatiilor portante n ortostatism si mers (baston, carja, cadru)
atele alternante (flexie /extensie), perna sub axila, decubit dorsal cu bratul pe o perna
prevenirea aparitiei deformarilor si anchilozelor prin orteze (atele,), care se aplica in pozitie
functionala (posturi de corectie).
Se indeparteaza de 1-3 ori /zi pentru mobilizari pasive realizate de Kt;
Nu se tin mai mult de 3-4 saptamani din cauza instalarii anchilozelor! ; sunt atele, orteze de
repaus, alternante flexie/extensie.
Pozitia functionala pentru mana: extensie pumn 10-15, usoara flexie degete, police in
abductie si opozitie 30-40;
alte atele : colac Minerva, atele genunchi, picior, mijloace ajutatoare pentru mers (carja, baston,
trepied, cadru)

Tratament fizica/
Obiective generale :
1. combaterea durerii si inflamatiei,
2. pastrarea mobilitatii articulare si a tonusului muscular
3. prevenirea instalarii deviatiilor articulare
4. prevenirea si ameliorarea deficitului de prehensiune, ortostatism, si mers
5. educarea pacientului si a familiei pentru adaptarea pacientului la limitarea stilului de viata
impus de aspectele disfunctionale severe + suport psihologic

Combaterea durerii si inflamatiei : se asociaza tratamenul medicamentos (AINS, antialgice) cu terapia

fizic ala
A) Electroterapia
Galvanizare
Joasa : CDD, TENS, Trabert,
Medie: CI
!nalta: Us
In formele acute :
Galvanizare, ionogalvanizare cu CbCa sau MgS04
CDD, CI
Pentru combaterea hipotoniei de inactivitate electrostimulare cu curenti cu impulsuri sau
CDD dinamogen
Formele cronice

266

Baie galvanica,
CDD, CI,
Us (Fibrolitic)
Baie partiala de lumina, solux, (relaxant, antialgic)
B) Hidro si termoterapia
Aplicatia de caldura local sau sistemic -se recomanda prudenta datorita riscului de execerbarea
aprocesului congestiv !!!
In stadiul acut: comprese reci cu sulfat de magneziu, (antiiflamator, antialgic, recele
creste pragul de durere si scade spasmul muscular) ; aplicatiile reci pot ameliora durerea
dar sunt mai greu de tolerat , poate creste redoarea articulara
termoterapie blanda in stadiul inflamator: aplicatii alternative cald rece-reduc durerea
si redoarea , fara sa favorizeze aparitia edemului
Baia partiala calda pt mb. sup si inf sau dusul cald scad durerea si combat redoarea si
permit programul de KT ulterior.
In stadiul cronic : baie simpla sau de plante la 36 -37C (sedativ, miorelaxant,
antialgic ), generala sau partiala. Hidrokinetoterapia la 36C pastrarea mobilitatii, dus
subacval rol trofic muscular.
In anchiloze si retractii : parafina, namol. Caldura se aplica nainte de Kinetoterapie
In perioada subacuta sau intre pusee : aplicatii de parafina, caldura uscata prin
procedee electrice (US, diatermie prin unde scurte sau microunde, emisie de radiatii
infrarosii)
HKT -efecte antialgice, relaxare musculara, creste mecanica articulara : piscina
terapeutica, whirpooluri
C) Masajul : tehnici de masaj clasic sau de drenaj
In stadiul acut- sedativ (efleuraj , vibratie)
In stadiul cronic - trofic (petrisaj, frictiune, percutia) : troficitatea tesuturilor,
vasodilatatie activa, imbunatateste circulatia de ntoarcere
D) Kinetoterapia
-este precedata de evaluare clinico-functionala: examen clinic somatic pe lanturi cinematice,
bilant muscular, articular, exemenul coordonarii si controlului motor, examinarea gestualitatii
-programul KT va solicita progresiv pacientul, in functie de stadiul bolii si de complianta lui
-programul de KT este individualizat
-electroterapia se face naintea programului de KT , pentru a pregati structurile musculoarticulare

-Obiective :
1. mentinerea aliniamentului articular si al posturilor fiziologice, prevenirea

deviatiilor si deformarilor
-se folosesc posturi corectoare si posturare in atele sau orteze, repaus in pozitie functionala pentru
combaterea atitudinilor vicioase
Postura generala
-repaus pe pat , decubit dorsal, cu spatele si capul sprijinite pe careva perne, soldurile si
genunchii in extensie, fara perne sau suport de flexie sub genunchi ! , eventual cu saci de nisip pe
genunchi, gleznele la 90 grade ; umerii : in semiflexe si usoara abductie , coatele in semiflexie la
80 grade, antebratul in pozitie intermediara intre pronatie si supinatie, pumn in extensie de 20-30
grade, degetele in pozitie de flexie moderata MCF, IFP, IFD
evitarea flexumului de genunchi si sold (evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu), nu se fixeaza
suport de flexie sub genunchi, ci saci cu nisip pe cvadriceps si gambieri ; soldurile : se evita RE
si abductia ; se alterneaza pozitia dd cu dv pentru a se evita si flexumul de sold
-evitarea flexiei plantare si piciorului invar (atele), incaltaminte corectoare
-la nivelul coloanei, se pastreaza pozitii care respecta curburile fiziologice, se fac exercitii de
redresare a coloanei, pentru coloana cervicala sul sub ceafa ;
evitarea devierilor la nivelui mainii : pumnul in extensie la 20-30 grade,
-descarcarea articulatiilor portante in ortostatism si mers (baston, carja, cadru)
2. ameliorarea mobilitatii articulare, cresterea amplitudinilor de miscare
267

mobilizari pasive in toate articulatiile

mobilizari active n toate articulatiile, activo-pasive, pasivo-active.
Exercitii de streching in cazul contracturilor si retracturilor de imobilizare
In fazele initiale acute, cu inflamatie, edem, proliferare sinoviala este contraindicat
strechingul :imobilizare si tratament medicamentos
- mobilizari ale fiecarei articulatii in diverse grade, de 10-12 ori, pentru castigarea unghiurilor
functionale
- nu se fac miscari fortate datorita riscului de ruptura tendinoasa sau ligamentara

3. ameliorarea tonusului muscular si a fortei musculare

exercitii izometrice cu 60 - 70 % din forta maxima
In stadiul acut : exercitii izometrice,
In stadiul cronic : mobilizari pasive, exercitii active izometrice si active cu rezistenta
exercitiile nu trebuie sa determine inflamatie locala sau leziuni
se folosesc posturi antalgice pentru exercitii pentru a nu determina artrite si la articulatiile
vecine
e suficienta mentinerea fortei musculare , nu trebuie ncercata obtinere de forta 4 sau 5
Este suficient si necesar sa realizam cu fiecare grupa musculara 1 contractie izometrica unica
de 6 secunde cu o forta de 30% din FM, pentru a se mentine forta initiala
Pentru crestere de forta sunt necesare cel putin 6 contractii izometrice/zi; se pot realiza in
practica contractii izometrice pana la aparitia durerii
NB Pentru cresterea fortei musculare sunt necesare exercitii cu incarcare mare repetate de
putine ori, iar pentru cresterea rezistentei musculare sunt indicate exercitii cu incarcare mica,
dar repetate de multe ori!
exercitiile nu trebuie sa determine dureri care sa dureze mai mult de o ora dupa ncetarea
antrenamentului
prescriem exercitii pentru cresterea fortei musculare, daca articulatia e nedureroasa, stabila si
cu unghiuri de mobilitate functionala
se folosesc exercitii izotonice cu rezistente mici sau rezistente crescande la final
4. conservarea prehensiunii, ortostatismului si mersului.
-cel mai important obiectiv al recuperarii este mentinerea unui nivel functional maxim care sa permita
pacientului participarea la activitatile cotidiene
-exercitiile terapeutice incluse in programul de KT au ca scop corectarea disfunctiei, mentinerea unui
nivel functional musculoscheletal si al activitatii fizice , care sa-i asigure pacientului independenta
-un loc special in recuperarea PR l ocupa terapia ocupationala :programe de TO+ mijloace adaptative ,
ajutatoare (inaltatoare de scaun, wc, tacamuri cu maner adaptat)
Mijloace ajutatoare pentru realizarea ADL-urilor.
Pacientul trebuie informat asupra serviciilor de TO existente ; aplicarea se va face intermitent, dar de
lunga durata
Periodic trebuie controlate strategiile aplicate : ortezele, educatia privind ADI-urile, deteriorarea
suplimentara a conditiei medicale
In fazele incipiente : ajuta la facilitarea modificarilor comportamentale ; ajuta la conservarea energiei si
protectie articulara, ce pot ncetini evolutia
Sfaturile trebuie data gradat, nu trebuie sa i se ceara mai multe modificari simultan
In fazele avansate : se folosesc echipamente ajutatoare, mijloace tehnice de adaptare la domiciliu, orteze
de repaus sau dinamice, pantofi ortopedici sau sustinatori plantari, se face consiliere psihologica,
vocationala , recreationala
Exemple activitati pentru reeducare mana : scris cu inele corectoare, confectionarea margele hartie,
rularea unei fesi sau alt material in directie radiala, imprimarea materialelor folosind stampila cu maner
conic sau rulou
Protectia articulara : obiective : scaderea durerii si inflamatiei, pastrarea integritatii articulare, scaderea
deformarilor articulare
Metodologie :

268

a.prudenta in functie de simptomul durere- reducerea activitatii in functie de durere

b.modificarea schemelor de miscare articulara
c.regim contolat de viata, repaus, posturari, somn
d.conservarea energiei
e. gimnastica
f. ortezarea
Modificarea schemelor de miscare
-distribuirea greutatii pe mai multe articulatii : folosirea unei arii maxime a palmelor pentru mentinerea.
unui obiect , cu degete in extensie si artic RCC in pozitie neutra sau extensie
-folosirea articulatiilor mai mari, puternice pentru anumite actiuni :
-folosirea soldului pentru nchiderea usii sau sertarului
-folosirea palmei sau marginii cubitale pentru impingerea unui obiect (nu se folosesc
varfurile degetelor)
-folosirea prehensiunii bimanuale pentru suplinirea prehensiunii digitopalmare
-ridicarea G folosind antebratele sau trunchiul (greutatea tinuta aproape de torace)
-sustinerea G, amplasata pe umeri, antebrate, solduri
Folosirea articulatiilor in pozitiile cele mai stabile si functionale
-anumite pozitii confera eficienta si reprezinta parghiile pentru executia miscarii
-majoritatea articulatiilor sunt mai stabile in extensie (pozitiile in flexie si deviate cresc stresul articular)
-se evita flexia genunchilor
-se mentine gatul mainii in extensie pentru a facilita prehensiunea
-se invata tehnici corecte de ridicare
-cotul in flexie la 90-100 grade -pozitie optima pentru activitate
Evitarea pozitiilor care favorizeaza deformarile :
-evitarea presiunilor
-evitarea miscarilor de forta , pensele simple sau tripulpare : cresc luxatia MCF
-pensele de forta cresc deformarile articulatiilor degetelor
-manerele, tigaile trebie marite, captusite ; manipularile robinetelor, capacelor de borcane trebuie sa se
execute cu degetele intinse
-ridicarea de G cu artic RCC flectata : creste subluxatia anterioara
Repausul, somnul, posturarea
-perioadele active -repaus: 10-12 ore/zi
-trebuie promovate pozitiile de repaus corecte
-scaunele sa fie cu spatar inalt, soldurile si genunchii la 90 grade in pozitia asezat pe scaun ; manerele
trebuie sa fie rezistente pentru a facilita trecerea in ortostatism
-patul sa fie plat, ferm, cu bare paralele laterale
-ortezele la maini trebuie sa lase libere degetele pentru diferite activitati
-promovarea somnului : fara bauturi excitante cu cateva ore nainte, atmosfera trebuie sa fie propice
somnului (temperatura, luminozitate, liniste ), tehnici de relaxare, bai calde nainte, cearsaf electric sub
cel obisnuit, program regulat, eventual medicatie inductoare de somn, medicatie de scadere a durerii
inainte de culcare
Conservarea energiei, reducerea efortului:
-cu rol de a scadea senzatia de oboseala ; principii de conservare a energiei in timpul zilei
echilibru intre activitate si odihna (30 minute de activitate- 5 min odihna)
evitarea activitatilor care devin stresante
e recomandata pozitia sezand (ortostatismul creste consumul de energie cu 25%)
posturile deficitare determina cheltuieli energetice mari
evitarea activitatilor in pozitii prelungite
se recomanda schimbarea pozitiei la fiecare 20-30minute
se recomanda folosirea mobilei cu inaltime corespunzatoare, suprafete de lucru variabile cu cativa cm
mai jos de coate, scaune inalte
adaptarea mediului ambiant : butoane, aparate electrice, manere, cadre, scari, rampe, planuri nclinate
-se folosesc aparate electrice, deschizatoare de capace pentru borcane, aparate de decojit , tacamuri
captusite, cutite speciale etc ; se folosesc ustensile putine si eficiente , pe care pacientul le alege , cele
multe determina inhibitie psihologica

269

-pentru evitarea purtarii de greutari se folosesc carucioare, mici vagonete, obiecte care aluneca pe podea
-se toarna lichidul dintr-un vas prin nclinare, nu prin ridicare
Modificarea perceptiei durerii :
-tehnici de relaxare (Jacobson, Alexander)
-tehnici cognitive : refocalizarea atentiei, cresterea imaginatiei, disociatie mentala, etichetare/reetichetare
Aspecte in recuperarea mainii :
Initial de realizeaza un bilant functional :
-pentru aprecierea zonelor afectate, gradul deteriorarii, tendinta la deviatii
-pentru a stabili obiectivele de recuperare si mijoacele de realizare
-aprecierea oportunitatii folosirii ortezelor si mijloacelor ajutatoare
-pentru a institui programul de terapie ocupationala etapizat
Se face bilant muscular, articular ; apoi se apreciaza pensele : termino-terminale (prinderea unui ac),
subterminale (prinderea unei foi de hartie ); subtermino-terminale (prinderea unui cleste), latero-laterale
(prinderea unei tigari), tridigitale (prinderea unei bile).
Pense globale : pensa comisurala (tinerea unui ziar), polidigitala (prinderea unei toarte de
galeata),digitopalmara (prinderea unei cozi de matura).
Deviatii clinico-functionale ale mainii :
xdeviatia pumnului cubitala cel mai frecvent, unori radiala cu luxatia anterioara a carpului
xdegetele deviaza cubital, prin modificarile osteoarticulare si tendinoase
xpolicele deviaza in Z ,prin lezarea capsulei MTF si distrugerea insertiei m. scurt extensor
Xdeformarea degetelor in gat de lebada prin dezechilibrul tendoanelor , deformare in butoniera
Activitati pentru prehensiune : tesut, olarit, desenat, pictat, modelat, activitatii sportive de recreere:
Orteze antialgice de corectie,
Adaptarea mediului inconjurator la necesitatiile pacientului : de la furculita-la obiecte de
igiena -7 scari autobuz.
Tratament chirurgical : preoceduri de corectie sau substitutie
Stadiile precoce: sinovectomie (prin chirurgie artroscopica) sau interventii pentru sd. de
canal carpian, rupturi tendinoase, subluxatia atlanto-axiala, chist Baker rupt, indepartare
corpi liberi intraarticulari
Stadiile tardive (cu anchiloza) :artroplastie, protezare ,artrodeza - blocheaza miscarea intr-o
articulatie
Tratament balnear : trebuie aplicat cu prudenta ; este indicat doar la distanta de puseul acut :
Geoagiu, Moneasa, primavara si toamana.
ORTEZARE IN POLIARTRITA REUMATOIDA
-atele alternante (flexie /extensie), perna sub axila, decubit dorsal cu bratul pe o perna
prevenirea aparitiei deformarilor si anchilozelor prin orteze (atele,), care se aplica in pozitie
functionala (posturi de corectie).
cand articulatiile sunt in puseu inflamator , atela de repaus se poate folosi 24/24h, controland
integritatea tegumentului
Se indeparteaza de 1-3 ori /zi pentru mobilizari pasive realizate de Kt;
Nu se tin mai mult de 3-4 saptamani din cauza instalarii anchilozelor, sunt atele, orteze de
repaus, alternante flexie/extensie.
Pozitia functionala pentru mana: extensie pumn 10-15, usoara flexie degete, police in
abductie si opozitie 30-40;
alte atele: colac Minerva, atele genunchi, picior, mijloace ajutatoare pentru mers (carja, baston,
trepied, cadru),
Atela -orteza de repaus -roluri :
reducerea solicitarilor mecanice, reducerea jocului articular
270

pozitionarea, mentinerea corecta a axului articular

prevenirea deformarilor si a tendintei la deviatii
limitarea redorii
efect moderat analgetic prin repaus articular
ameliorarea modificarilor trofice
Se folosesc orteze de repaus si dinamice
Pentru mana- orteza de repaus tip pumn-mana - scopul utilizarii este realizarea repausului articular
in pozitie functionala cu pumnul in pozitie de extensie 10-15 grade, cu moderata flexie a degetelor,
policele in opozitie+abductie ; permite miscari in artic MCF si IFP police
Obiective : efect antialgic, combaterea inflamatiei, contracturilor, deformarilor, grifei, pozitiilor
vicioase, retractia tendoanelor flexorilor
-se poate purta atela de repaus doar nocturn
-atela de repaus pentru pumn e utila mai ales la pacientii cu distructie articulara importanta si/sau durere
greu controlabila de medicatie
-atela este indicata in puseu ;pe o mana cu deformari ireductibile , atela este greu suportata, de aceea este
necesara intai corectia ortopedico-chirurgicala
Daca se dezvolta flexumul : se folosesc atele seriate asociate programului kinetic
Tiparele trebuie sa fie specifice fiecarui bolnav, sa foloseasca un anumit tip de solicitar~, sa se poata
interveni si modifica sau corecta
Orteza de pumn : orteza statica ce cuprinde palma, pumnul si 1/3 proximala a antebratului.
- Imobilizaeza doar articulatia RCC, support pentru pumn, F-E degete.
-limiteaza jocul articulr fin la nivelul oaselor mainii
-protejeaza tendoanele extensorilor; <lupa sinoviectomii.
-se aplica volar sau dorsal
Orteza de deget : 3 puncte de sprijin : orteze inelare.
-ex : degetele deformate 'in gat de lebada' -orteza se aplica pentru : IFP-proximal si distal, fata dorsala a
degetului, fata volara a degetului7 evita hiperextensia IFP.
-'deget in butoniera' : cele 3 forte aplicate invers fata de situatia anterioara cu evitarea contracturii in
flexie a IFP.
Orteza de police : orteza fixa
-stabilizarea articulatiei carpo-metacarpiene (CMC) a policelui
-permite miscarea MCF si IF police
-se aplica pe fata volara, de la creazta palmara spre 1/3 proximala a AB.
-utila in durerile intense la nivelul articulatiei CMC a policelui.
Gutiera dorsala : varianta a ortezei pentru police
-de la vf policelui la baza falangei proximale
-in instabilitatea mediala a IF
-permite pensele digito-digitale.
Pentru coloana cervicala: orteza (colar) Minerva in pozitie neutra mai ales in timpul somnului sau
activitati precum conducerea automobilului.
Pentru membrul inferior :
-cel mai frecvent folosite sunt cele de genunchi si picior
Pentru genunchi - realizeaza extensie completa sau deflectare progresiva
Pentru picior : corectarea pozitiei in var si a axului gamba calcaneu ; de asemenea se pot folosi pantofi
speciali pentru protectie si mers confortabil
Daca se dezvolta flexumul : se folosesc atele seriate asociate programului kinetic, care sa combata
progresiv contractura si deformarea. Se mai pot folosi atele seriate de tip bivalv, cu ajustare la 7-10 zile,
asociate cu solicitare progresiva articulara
-leziuni ale degetelor: corectie prudenta si progresiva a grifei, evitarea agresiunii produse de
incaltaminte, protejand pacienul de un mers disconfortant si dificil
-leziuni plantare de tip hiperkeratozic : sustinatoare plantare
-tulburari statice asociate :- sustinatoare plantare,
- sustinator subastragalian
- sustinatoarele plantare - pentru a controla miscarile si pozitia anormala a
membrului inferior, sustinerea completa a piciorului, pozitie si biomecanica corecta, stabilizarea boltii
271

plantare, corectarea deformarilor reductibile si echilibrarea piciorului printr-o repartizare uniforma a

presiunilor statice
Degete in ciocan :
-deviatie laterala si fixare in flexie a artic. IFP
-impun reducerea presiunilor pe zonele dureroase
-sustinerea arcului transvers
-imbunatatirea fazei de propulsie a mersului
Hallux valgus:
-gradul extensiei este reglat prin benzile adezive
-pozitie ajustabila a halucelui
-mentine pozitionarea ideala a halucelui si aliniere metatarso-falangiana, cu reducerea presiunii
pe ele
-mpiedica alunecarea piciorului
-imobilizarea primei articulatii MTF
-deplasarea presiunilor la nivelul piciorului dinspre medial spre lateral
Mijloace tehnice ajutatoare pentru mers (carja canadiana, baston uni/tri/tetra podal): pentru descarcarea
articulatiilor portante, preluarea unei parti din greutatea corpului , facilitarea verticalizarii si mersului

44. Alte boli de colagen

Recuperarea in suferintele inflamatorii reumatismale:
-redoare articulara, durere de tip inflamator sau mecanic, hipotrofie musculara, contractura, retractie
capsuloligamentara , retracturi musculare
Obiective:
I .controlul durerii si ameliorarea fenomenelor inflamatorii articular si periarticular
2.mentinerea amplitudinilor articulare functionale
3.prevenirea deformarilor articulare si a atrofiilor musculare
4.mentinerea fortei si amplitudinii de miscare
5.educarea pacientului si a familiei
6.adaptarea pacientului la limitarea stilului de viata impus de aspectele disfunctionale severe +suport
psihologic
Se evalueaza : tipul de evolutie, stadiul clinico-evolutiv si functional; etape:
-analiza modificarilor patologice si biomecanice si aprecierea stadiului lezional dpdv clinico-functional
-analiza leziunilor etapizat: segmentar, in lant cinematic si in desfasurarea gesturilor cotidiene
-organizarea programului de recuperare cu metode si tehnici pentru a preveni sau a recupera leziunile sau
deformarile articulare
Indiferent de cauza, procesul inflamator articular afecteaza membrana sinoviala, capsula articulara, tecile
si bursa tendonului. Ingrosarea membranei sinoviale si excesul de lichid sinovial determina presiune
crescuta intraarticular, cu tensionarea structurilor articulare si durere.Spasmul muscular reflex determina
redoare pe grupele flexoare adductoare.Cronicizarea procesului inflamator determina in timp deformare
articulara, distrugere cartilaginoasa, erodare capsulara si ligamentara.
Procesul inflamator articular evolueaza in 3 stadii , stabilite in functie de durere, inflamatie, limitarea
miscarii.
A.In stadiul acut
272

>reducerea durerii si inflamatiei:

-imobilizare articulara (atela, bandaj gipsat) sau repaus simplu in postura antalgica
-tratament antialgic si AINS
-tractiuni blande in ax
-masaj cu gheata sau imersie in apa cu gheata
>mentinerea mobilitatii articulare:
-mobilizari pasive, autopasive, pasivo-active - cu prudenta!
-posturari in pozitii extreme altenante sau posturari simple in pozitii functionale
-exercitii active-5-1 O repetitii
In faza acuta a artritei este complet interzisa ntinderea tesuturilor articulare si periarticulare la
limita de miscare pentru castigarea amplitudinii maxime!
>mentinerea fortei si rezistentei musculare: exercitii izometrice -indicatie controversata in aceasta faza
B.In stadiul subacut
>reducerea durerii si inflamatiei: idem mai sus
>mentinerea mobilitatii articulare: la fel ca mai sus ;
-in plus: stretching activ sau pasiv: la limita miscarii se poate tenta o fortare, pentru castigarea
amplitudinii maxime.Se recomanda ca ntinderea tesuturilor articulare si periarticulare la limita de
miscare sa se foca cu prudenta!
-exercitii din suspendare sau scripetoterapie -in limita tolerantei dureroase
-HKT
>mentinerea fortei si rezistentei musculare
-exercitii izometrice
-exercitii dinamice cu rezistenta
-TO
C. Faza cronic activa

>combaterea inflamatiei si a distrugerilor produse

-posturare in pozitie fiziologica functionala
-folosirea de orteze si obiecte casnice adaptate
>mentinerea mobilitatii articulare:
-exercitii pasive, pasivo-active, active cu amplitudini maxime
stretching activ si pasiv
-TO adecvata si individualizata
>mentinerea fortei musculare
-exercitii izometrice, dinamice rezistive progresive, fora a depasi limitele de incarcare articulara
-in faza cronica, exercitiul izometric se poate face cu rezistenta opusa de mana kt, de apa
bazinului sau prin suspendarea cu scripetoterapie
-tehnica exercitiilor izometrice: se executa cu muschiul usor scurtat fata de pozitia de repaus, cu
stabilizarea articulatiei in aceasta pozitie daca nu este posibil , se fac la scurtimea maxima a muschiului;
unghiul se alege functie de durere
-tehnica pentru exercitiile rezistive: incarcarea va fi lent progresiva, in functie de toleranta articulara;
miscarea se executa pe amplitudinea maxima posibila
Cresterea mobilitatii
Probleme teoretice:
a.

sinovita slabeste capsula si ligamentele de sustinere, produce lichid sinovial in

exces care mareste spatiul intraarticular cu intinderea structurilor- sunt modificari
care determina laxitate si instabilitate articulara (mai mult decat redoare)
b. edemul peri si extra articular determina limitare de mobilitate , care in timp creste
si mai mult prin modificarile de fibroza
c. durerea produce spasm in muse. flexoare-adductoare, care limiteaza extensiaapare pericolul de flexuro in articulatia tumefiata prin pozitionarea antalgica ( cu
presiunea articulara cea mai redusa) in flexie
d. din cauza durerii, exista tendinta la repaus si inactivitate, cu cresterea riscului
aderentelor , scurtarii musculotendinoase, scaderii de forta

Probleme practice
273

a. care trebuie sa fie intensitatea exercitiului- indiferent de tehnica de mobilizare articulara, durerea
sau disconfortul articular declansate de exercitii, nu trebuie sa dureze mai mult de o ora de la
oprire
NB: In faza acuta a artritei este complet interzisa ntinderea tesuturilor articulare si periarticulare la
limita de miscare pentru castigarea amplitudinii maxime!
Se executa cu prudenta in faza subacuta.
In faza cronica se poate face sustinut
b. cat trebuie sa dureze sedinta si cate sedinte/zi: 2-5 sedinte/zi in faza acuta si subacuta, mai putin.e
in faza cronica
Durata si frecventa- functie de aprecierea medicului, starea pacientului si receptivitatea lui,
disponibilitatile de kinetoterapie
c. in ce moment al zilei: in momentele cele mai favorabile pentru KT, cu pacientul linistit, relaxat,
odihnit, nainte de masa; sedintele de KT trebuie precedate de electroterapie, termoterapie, masaj
d. proportia mobilizare articulara/repaus articular : in functie de pacient si boala lui
Cresterea (ortei si rezistentei musculare
- Exercitiile se vor adapta in functie de inflamatia articulara
- In timpul exercitiilor de tonifiere musculara , articulatia trebuie pozitionata in postura cea mai putin
dureroasa
- Pe o articulatie inflamata si dureroasa nu se pot obtine forte mari (4 sau 5)
-Tinta trebuie sa cuprinda atat obtinerea fortei, cat si mentinerea ei.
-exercitiile de tonifiere se fac pana la aparitia oboselii musculare, se evita suprasolicitarea!
-durerea care nu dispare <lupa 1 ora de la ncetarea programului arata exagerarea programului de
tonifiere
-se prefera exercitiile izometrice , datorita faptului ca nu solicita articulatia si nu determina durere
-in faza cronica, exercitiul izometric se poate face cu rezistenta opusa de mana kt, de apa bazinului sau
prin suspendarea cu scripetoterapie
-tehnica exercitiilor izometrice: se executa cu muschiul usor scurtat fata de pozitia de repaus, cu
stabilizarea articulatiei in aceasta pozitie daca nu este posibil, se fac la scurtimea maxima a muschiului;
unghiul se alege functie de durere
-tehnica pentru exercitiile rezistive: incarcarea va fi lent progresiva, in functie de toleranta articulara;
miscarea se executa pe amplitudinea maxima posibila

Obiective ale exercitiilor de tonifiere

I.combaterea atrofiei/hipotrofiei de imobilizare: se pierde 3-5% din forta unui muschi neutilizat/zi
Este suficient si necesar sa realizam cu fiecare grupa musculara 1 contractie izometrica unica de 6
secunde cu o forta de 30% din FM, pentru a se mentine forta initiala
2.cresterea fortei si rezistentei: Pentru crestere de forta sunt necesare cel putin 6 contractii
izometrice/zi; se pot realiza in practica contractii izometrice pana la aparitia durerii
NB Pentru cresterea fortei musculare sunt necesare exercitii cu incarcare mare repetate de putine ori,
iar pentru cresterea rezistentei musculare sunt indicate exercitii cu incarcare mica, dar repetate de
multe ori!
3.mentinerea fortei castigate:pe termen lung, <lupa externare: pentru pacientii sedentari, programul de
exercitii izometrice trebuie sa fie facut zilnic , pentru pacientii mai activi: de 2- 3ori/saptamana

274

45. Polimiozitele.
Polimiozita, alaturi de dermatomiozita, face parte din grupul miopatiilor inflamatorii idiopatice.
Acest grup de afectiuni se caracterizeaza afectarea simetrica a musculaturii roximale (atrofie), insotita de
cresterea enzimelor musculare: LDH, CPK, GOT, GPT a ldolaza
Afectiuni- Forme: : polimiozita-afectare musculara+ enzime
1. Dematomiozita : : afectare musculara + enzime+ rash,
2. dermatomiozita juvenile : la copii
3. dermatomiozita amiopatica : manifetari cutanate si normal muscular
4. miozita cu corpi de incluziune
forme de debut :
insidios : atrofie + slabiciunea musculaturii prozimale ce se instaleaza lent in 3-6 luni.
Brusc in special la copii si adulti tineri in cateva saptamani cu febra moderata, edeme,
dureri musculare, oboseala musculara, mioglobinurie si insuficienta renala acuta.
Atipic ; sforait, disfagie (semn de prognostic sever), dispnee, pneumonie de aspiratie,
edeme al extremitatii, regiunii periorbitale.
Tabloul clinic
1. Afectare musculara : bilaterala simetrica, afecteaza in general musculatura proximala a
membrelor (slabiciune musculara),
Oboseala musculara, mialgii, atrofie care se instaleaza insidios.
Debutul poate fi la nivelul centurii pelvine (tulburari de statica si mers, deficit de ridicare din
pozitia sezanda)-+ centura scapulara (dificultatea ridicarii bratelor, pieptanatul) -?umeri,
-?ceafa,
Afectarea musculaturii striate faringiene : disfagie, refluxul pe nas al lichidelor, voce nazonata,
sforait.
Initial apare tumefierea musculaturii apoi etrofie, contracturi, calcinoza.
Afetctarea musculaturii coloanei cervicale face ortostatismul sa fie imposibil, dificultate de
mentinere a pozitiei capului.
2. Afectare cutanata (dermatomiozita).
Semne patogmonomice : papule Gottron si eritem heliotrop la nivelul ploapelor.
Papulele Gottron : leziune scuamoase, violacee, eritematoase local la nivelul proeminentelor
osoase : coate, genunchi glezne, articulatii mici ale mainilor, telangiectazii.
Poate apare sindrom Raynaud,
In evolutie leziunile devin atrofice, hipopigmentare.
Eritem in V decolteu pe umeri sub forma de sal.
Prurit torace (regiunea superioara) umeri,
Pat unghia! hiperemic, telangiectazii periunghiale
3. Alte semne clinice
Artralgii, artritrita reumatoida like neeroziva
Afectiuni respiratoriii : pneumonii de aspiratie, sindrom ventilator, restnctlv prin afectarea
muschiilor respiratorii, dismnee (manifestariile pulmonare sunt date de afectarea m intercostali,
a diafragmului si interstitiului pulmonar).
Disfagie
Tulburari de ritm si conducere (fibrilatie, aritmii, bloc atrio-ventricular, bloc de ramura), IC,
cardiomiopatie,
Febra, inapetenta, pierdere ponderala.
Sdr Rainaud
275

Manifestari digestive : tranzit incetinit, pseudoocluzie intenstinala

mana de mecanic piele uscata si fisurata la nivelul fetei palmare si fetelor lateerale ael
degetelor.
Paraclinic :
Enzime crescute si sange: CK, LDH, GOT,GPT
EMG: potential de fibrilatie, complexe repetitive (degradarea musculaturii)
Biopsia musculara poate fi negetiva. Evidentiaza degenerarea si regenerarea fibrelor musculare
CyT, CD 8+,
RMN, edem muscular, etc.
Biopsie cutanata in dermatomiozita,
Rx pulmonar, reste ventilatorii in afectarea pulmonala
Anticorpi, anticitoplasmatici, antinucleari, MSAs (auto atc, specifici miozitei)
Patogenie miozitei idiopatice inflamatorii
Leziunea este reprezentata de procesul inflamator idiopatic la nivelul muschiilor ~ infiltrat
inflamator cu celule mononucleare Ly, macrofage, plasmocite, la nivelul perimisiumului (intre
fascicule), endomisium (intre miocite) sau perivascular (vasele care inconjoara fibra
musculara).
La nivelul muscular are loc un proces de degenerare I regenerare cu hipertrofie I atrofie si
inlocuirea cu tesut fibros sau grasos
Biopsia musculara nu releva intotdeauna miozita.
Miozita diminua <lupa initierea tratamentului imunosupresor.
Mecanism citotoxic - rol important= prezenta Ly T CD 8.+
Etiopatogenie :
Factori genetici: HLA-DR3, HLA B8
factori de mediu :
o infectiosi -+virusuri mixovirus, paramixovirus, coxacke. Bacterii -7 Streptococ A,
Hemophilus influentae, toxoplasmoza, etc.
o
noninfectiosi : medicamente, stres psihologic, UV, radiatii.
Reactie autoimuna : boala asociata cu alte boli de tesut conjuctiv, autoimune. Prezenta
autoanticorpilor. Prezenta complexelor imune circulante.
Anatomie patologica :inflamatia -7 leziune-? moartea celulelor musculare din muschiul striat
scheletic-? fibroza-7 atrofie-? calcificari musculare.
In polimiozita, infiltratul inflamator invadeaza fibra musculara striata
In dermatomiozita infiltratul inflamtor invadeaza spatiul perivascular fara invdarea fibrelor m
striate.
Diagnostic :
1. Enzimele musculare din ser CK (semn de necroza musculara) serica este cea mai importanta.
Poate creste de 10 ori fata de normal rar poate fi normala. (izoenzima specific crescuta este
CPK). Este crescuta inca de la nceputul bolii, cihiar nainte de instalarea slabiciunii musculare.
Scade odata cu ameliorarea fortei musculare. CK nu este patognomonica, poate creste in orice
forma de efort muscular aerobic sau anaerobic, medicatie (statine, colkicina), alcool, cocaina,
traumatism muscular.
Transaminaze : GOT denota o miopatie cand sunt asociate cu gamaGT si FA normala.
LDH
Aldolaza
Reactantii de faza acuta crescuti : VSH, fibrinogen,
2. EMG potentialul de fibrilatie, varfuri ascutite pozitive, complexe repetitive de descarcare.
3. Biopsia musculara si cutanata nu se realizeaza din muschii in care s-a realizat EMG. Releva
infiltrat inflamator in spatiul perivascular si interstitial, diferit pentru polimiozita si
dermatomiozita.
In polimiozita LyT citochine (T helper) in fibrele musculare nenecrozate
In dermatomiozita Ly B in spatiul perivascular.
4. Radiologic : IRM -7 inflamatie musulara
5. evaluare extramusculara : digestiva, pulmonara, cardiologica.

276

6. Autoanticorpii serici autoanticorpii antinucleari, anticitoplasmatici. Se intalnesc la peste 90% din

pacientii cu mipatii inflamatorii idiopatice.
7. MSAs auto atc, asociati miozitei, se pot intalni si fara o miopatie inflamatorie inflamatorie. Cel
mai frecvent :
Jo- I polimiozita cu afectare pulmonare, se asociaza febra, afectare pulmonara, sdr.
Raynaud.
Atc. SSR se adociaza cu polimiozita
Atc. MI2 se asociaza cu dermatomiozita.
8. MAA= auto-atc., asociati miozitei
Atc anti U 1RNP
Atc Ro/SSA (Sjoren)
Atc anti ADN monocatenar.
Diagnostic pozitiv :
Criterii de diagnostic :
l. slabiciune musculara progresiva la nivelul centurilor si la nivelul m felxori anteriori ai gatului
2. biopsie musculara : necroza fibrelor musculare, exudat inflamator.
3. enzime serice crescute: CPK, LDH, GOT, GPT, aldolaza.
4. EMG. Potentiale de fibrilatie, complexe repetitive.
5. leziuni cutanate in dermatomiozita: eritem, edemperiorbital, papule Gottron,
6. durere si sensibilitate la nivelul musculaturii afectate.
Diagnostic diferential :
miozita cu eozinofile : leucocitoza cu eozinofilie, necroza miocitara
miozita osifianta localizata (posttraumatica), generalizata
miopati toxice, endocrine
SLA, Duchene, miastenia gravis
Polimialgia reumatica
In polimiozita atingerea musculara trece prin 3 faze : edem muscular ; amiotrofie ; Mioscleroza
retractila.
Tratament
1. tratament medicamentos :
corticoterapie prednison (in forme grave= pulterapie : prednison lg/zi, iv., 3 zile urata de
terapie orala) 0,3mg/Kg/zi divizat in mai multe prize~ se scade progresiv pana la 5-lOmg/zi.
Efecte secundare: miopatia cortizonica
agenti imunosupresori MTX= 7,5-20mg/ saptamana.Ig iv., 2 zile consecutive/luna timp de 3
luni. In dermatomiozita juvenila
terapie autoimuna : rituximab.
2. Tratament recuperator:
Scop : prezervarea functiei musculare existente, prevenirea atrofiei si contracturii musculare.
KT-mobilizari pasive, streching ~ contractii izotonice, izometrice.
Principii generale :
1. mobilizare pentru prevenirea musculo-retractiilor tendinoase, pentru ameliorarea fortei
musculare, posturare.
a. Contractii izometrice sau izotonice
b. Se evita oboseala musculara
2. KT respiratorie--in afectiuni rspiratorii ;
3. prevenirea tulburarilor de deglutitie.
In faza acuta :
masaj usor
mobilizari pasive, exercitii musculare statice
posturare
KT respiratorie

277

In faza cronica
- Posturari
Contractii izometrice apoi dinamice
- Balneo cu apa calda.
Obiectivele recuperarii :
1. combaterea durerii si inflamatiei
2. prezervarea mobilitatii artculare.
3. pastrarea, ameliorarea tonusului si fortei musculare
4. prevenirea contracturilor si retracturilor
5. prevenirea/ evitarea pneumoniilor de aspiratie/ ulburarilor de deglutitie
6. prezervarea functiei respiratorii.
Metode:
Tratament igienodietetic : regim hiperproteic, dormitul cu capul mai sus pentru prevenirea
pneumoniei de aspiratie,
Tratament medicamentos : AINS, corticoterapie, Metrotrexat
Tratament fizical
Electroterapie antalgica
Hidrokineto
Termoterapie, bai calde, namol
KT : posturare, mobilizari pasive, pasive ajutate, active.
Exercitii izometrice, dinamice cu rezistenta
KT respiratorie.
Terapie ocupationala
Balneoterapie!!! NU IN ACUT!

46. Patologia disco-vertebrala a coloanei lombo-sacrate.

I.Discopatia lombara faza II
Def. Sindrom dureros lombar clasificat conform clasificarii Aseni-DeSeze:
clinic blocaj lombar
R.x pensarea spatiului intervertebral
Discografic : protuzia nucleului pulpos prin inelul fibros fora herniere
Morfopatologie:
Fenomene de degenerescenta la nivelul discului cu deshidratare si fragmentarea
nucleului pulpos si fisuri transversale n inelul fibbros care permit deplasarea fragmentului de
nucleu pana la peretele inelului cu bombarea acestuia fara rupere completa (hemiere),
Clinic : durere lombara cu debut brusc, iradiata in fese, accentuata de mobilitate si ortostatism calmata
de repaus.
Obiectiv : scolioza antalgica lombara, contractura musculara, durere la palpare, mobilitate limitata (in
special felxia), Laseque negativ, sindrom durai absent
Red flags:
Febra,
Stare generala alterata,
Scadere ponderala
Traumatism violent recent
Durere toracica
Utilizare prelungita de corticoizi
278

 Imunosupresie : droguri, HIV

Tumori maligne in antecedente
Varsta sub 20 ani sau peste 55 ani
Y ellow flags :
Factori psihosociali
o Perceptie gresita a durerii
o Probleme familiale
o Probleme emotionale.
Paraclinic : examen de laborator nu este necesar.
Rx : pensarea spatiului intervertebral, stergerea lordozei, osteofite
IRM : protuzie discala fara hemiere
Tratament
Stadiul acut :
I. Perioada de repaus (5-6 zile)
Obiective:combaterea durerii si inflalmatiei
Scaderea contracturii musculare
Virarea hipersimpaticotomiei (prin posturare)
Protectie lombara
Mijloace:

tratament medicamentos: AINS, AIS, antialgice, decontracturante,

sedative.
Electroterapie : Galvanizare, joasa medie frecventa, Us, Diapuls
frecventa 400, penetrare 4, 15minute.
Repaus : somn pe pat tare, pozitii antalgice (cocos de pusca, decubit
dorsal, decubit ventral cu perna sub abdomen pentru compresia plexului
solar)
Masaj sedativ.
II.Perioda de recuperare 6-1 O zile:
Obiective:
Combaterea durerii si inflamatiei
Scaderea contracturii musculare
Corectarea tulburarilor de statica si dinamica lombara
Protectie lombara
Mijloace:
Repaus intre proceduri
Tratament medicamentos : AINS, antialgice, decontracturante
Electroterapie Galvanizare, joasa medie frecventa, Us,
Diapuls: frecventa 400, penetrare 4, 15minute
Termoterapie: bai calde, parafina Us
Masaj sedativ
KT Williams. Faza I si II
Stadiul subacut :
Obiective:
Combaterea durerii si inflamatiei
Corectarea tulburarilor de statica si dinamica
Stabilizare lombara
Mijloace :
Tratament medicamentos : antilagice si AINS,
Electroterapie: Galvanizare, joasa, medie frecventa, Us,
Diapuls : frecventa 400, penetrare 4, 15minute
Termoterapie generala : bai calde, namol; locala : parafina, US
Masaj trofic membrul inferior+ musculatura paravertevrala
KT Williams faza III
Hidrokineto
279

II.Hernia de disc lombara :

Def. Reprezinta cea mai frecventa cauza de sindrom dureros lomboradicular.
Fiziopatogenie : structurile sensibile la durere sunt
lamelele superficiale ale discului intervertebral,
lamelele,
capsula articulara interapofizara,
periostul corpilor intervertebrali,
nervi, vase muschi
Discul intervertebral este alcatuit dintr-un inel fibros extern (alcatuit din fibre de colagen), inel
fibros intern - fibrocartilaj, zona de tranzitie; nucleul pulpos.
Discul intervertebral se modifica sub actiunea factorilor biomecanici, metabolici, nutritionali,
imunobiologici. Discul preia doar o parte din greutatea corpului, cealalta parte este preluata de
articulatiile interapofizare, si aparatul musculoligamentar.
a. afectarea musculara, creste presiunea la nivelul discului intervertebral cu degenerarea acestuia
b. se produce deshidratarea nucleului pulpos (bogat in colgen, fibrocite si apa), care permite
trecerea fregmenului de nucleu pulpos cu bombarea sa (protuzia), sau ruptura (herniere ).
Consecintele comprimarii radacinii :
directe, de la iritare pana la ruperea partiala/ totala a radacinii
indirecte : afectare vasculara cu ischemia vasa nervosum cea ce duce la edemul nervului cu
agravarea crizei de spatiu.
Clasificarea anatomopatologica a herniei de disc :
1. hernii anterioare
2. hernii laterale
3. hernii posterioare, dau suferinta lomboradiculara
a. hernii intraspinale :
subligamentare: fragmentul spinal migreaza spre canalul spinal, dar este oprit de ligamentul
posterior
extraligamentare: fragmentul rupe ligamentul, patrunde in canalul dural
b. hernii intraforaminale : migreaza spre gaura conjugata
c. hernii extra foraminale : ajung sub muschii santurilor vertebrale
d. herniile expulzate : fragmentul se desprinde de DIV si migreaza cranial/ caudal
Clinic : Hernia de disc se incadreaza in discopatia lombara de faza 3 al clasificarii Arseni- De Seze:
stadiul I (iritativ)
durere cu caracter mecanic, iradiata pe traiectul unei radacini
patogenie : fragmentul herniat atinge radacina fara a o comprima.
Obiectiv : sindrom vertebral static si dinamic
Stadiul II (compresiv) (algo-parestezie)
Durerea iradiaza pe membrul inferior asociind parestezii
Patogenie : compresia radacinii nervoase
Obiectiv : sindrom vertebral static si dinamic cu posibila afectare a ROT
Stadiul III (de intrerupere) (algo-paretic)
Patogenie : ruptura unei parti a axonilor sau a ntregii radacini
Obiectiv : deficit motor (nu sta pe calcaie afectare radacina L5 si pe varfuri in S 1)
Clinic din cele 5 sindroame ce caracterizeaza hernia de disc, primele 3 sunt obligatorii :
1. sindrom verteral
2. sindrom durai
3. sindrom radicular
4. sindrom dureros miofascial
5. sindrom psilw-emotional
repartizarea durerii in functie de dermatoame:
L 1 durere inghinala si pe fata mediala coapsa
L2 durere antero-laterala coapsa

280

L3 durere pe fata postero-laterala +anterioara gamba

L4 durere fata posterioara picior
L5 durere pe fata laterala coapsa, gamba
S, durere pe fata posteriora a coapsei si gambei reflex achilean modificat
Discul are numarul vertebrei supraiacente, iar radacina are numarul vertebrei subiacente
Clasificarea De Seze
faza I:
o instabilitate discala cu usoara laxitate a nucleului pulpos in inelul fibros
o clinic durere lombara cronica cu perioade de acutizare
faza II
o faza de leziune discala cu deshidratarea, degenerarea si fragmentarea nucleului
pulpos si rupturi transversala in inelul fibros cu protuzia fragmentului de nucleu
pulpos pana la marginea nucleului fibros, care bombeaza, dar nu se rupe.
o Clinic blocaj lombar
o Rx : pensarea spatiului intervertebral cu I fara osteofite.
o Mielografie : protuzia
faza III
stadiul I (iritativ)
durere cu caracter mecanic, iradiata pe traiectul unei radacini
patogenie : fragmentul herniat atinge radacina fara a o comprima.
Obiectiv : sindrom vertebral static si dinsmic

Stadiul II (compresiv)
Durerea iradiaza pe membrul inferior asociind parestezii
Patogenie : compresia radacinii nervoase
Obiectiv : sindrom vertebral static si dinamic cu posibila afectare a ROT
Stadiul III (de ntrerupere)
Patogenie : ruptura unei parti a axonilor sau a ntregii radacini
Obiectiv: deficit motor (nu st ape calcaie afectare radacina LS si pe varfuri in Sl)
Rx triada Barr :
rectitudinea coloanei lombare
Scolioza lombara
Pensarea spatiului intervertebral
o Discografic : hernie
Faza IV:
o modificari degenerative la persoanele peste 40 ani
o clinic : lumbago/ asimptomatic. Dureri radiculare ; sciatica varstnicului cu
Lassegue negativ
o Rx degenerare (discartroza, artroza interapofizara), osteofite.
Paraclinic : examenul de laborator nu evidentiaza modificari particulare
Imagistic : Rx : triada Barr
CT modificarile structurii osoase
IRM modificarile structurilor moi
Mielografie : amprenta pe sacu dural, ntreruperea cordonului medular\
EMG.

Sindromul de coada de cal

Forma clinica particulara de HD. Apare deobicei in hernii posteromediene cu compresie la
nivelul sacului durai cu afectarea mai multor radacini (frecvent Sl, S2, S3). Apare in hernii expulzate
Clinic:
-forma senzitiva : afectarea sensibilitatii subiective si obiective la nivelul perineului in sa.
-forma motorie- parapareza hipotona, fenomene piramidale. Abolirea unuia sau mai multor ROT.
Tulburari sfincteriene (anal si vezical) de tipul spasm sau incontinenta

281

-forma mixta.
Tratament. Este diferit in functie de stsdiul afectiunii : acut, subacut, cronic
e. stadiul acut : se mparte in 2 perioade : de crutare si de tratament.
Perioada de crutare 9-1 O zile :
o Obiective:
Combaterea durerii si inflamatiei
Combaterea contracturii musculare
Virarea hipersimpaticotoniei
Protectia radacinilor
o Mijloace
Repaus la pat pe plan tare, pozitii delordozante
Tratament medicamentos: AINS corticoterapie(metilprdnison 32mg doza de
atac care se scade cu 8 mg la 2 zile.). Antialgice. Miorelaxante Clorzoxazona
250mgx3/zi. Sedative, neurotrofice: Milgamma 1-2 cp/zi sau o fiola /zi.
Vasculotrofice : pentoxifilina.
Electroterapie : galvanizare, joasa frecventa (CDD, Trebert, TENS)
Masaj sedativ col lombara si mb inferior afectat
Relaxare generala prin metoda Jacobson.
Perioada de recuperare :
o Obiective :
Combaterea durerii si inflamatiei
Combaterea contracturii
Protectia radacinilor
Corectarea tulburarilor de statica si dinamica
Refacerea mobilitatii, pastrarea tonusului muscular
o Mijloace
Repaus
Tratament medicamentos: AINS corticoterapie(metilprdnison 32mg doza de
atac care se scade cu 8 mg la 2 zile.). Antialgice. Miorelaxante Clorzoxazona
250mgx3/zi. Sedative, neurotrofice Milgamma 1-2 cp/zi sa o fiola /zi.
Vasculotrofice : pentoxifilina.
Electroterapie : galvanizare, joasa frecventaCDD, Trabert, TENS ;
medie :CI; Diapuls faza de penetrare 4 frecventa 400, 15 minute, Us, MDF.
Termoterapie generala : bai calde
KT : Williwms faza I si II, diagonalele Kabat pentru scaderea contracturii
musculare + hold-relax.
Masaj sedativ coloana lombara si mb afectat. Masaj trofic pe membrul inf
sanatos pentru a preveni atrofia de neutilizare.

f.

Stadiul subacut
Obiective:
o Combaterea durerii si inflamatiei restante
o Combaterea contracturii musculare
o Corectarea tulburarilor de statica si dinamica
o Recuperarea deficitului motor.
Mijloace:
o Tratament medicamentos
o Electroterapie: galvanizare simpla, joasa (CDD), medie, +electrostimulare cu
curenti exponentiali, U s, Diapuls
o Termoterapie generala : bai calde simple/ cu plante, bai cu namol, dus
subacval ; locala : Solux, parafina, diatermie cu US
o Masaj sedativ si trofic
o KT Williams Faza III si Kabat

282

g. stadiul subcronic :
obiective :
combaterea durerii si inflamatiei
combaterea contracturii musculare
corectarea tulburarilor destatica
recuperarea deficitului motor,
prevenirea recidivelor
mijloace
o Tratament medicamentos
o Electroterapie: galvanizare simpla, joasa (CDD), medie, +electrostimulare cu
curenti exponentiali, Us, Diapuls
o Termoterapie generala : bai calde simple/ cu plante, bai cu namol, dus
subacval ; locala : Solux, parafina, diatermie cu US
o Masaj sedativ si trofic
o KT Williams Faza III si Kabat
Scoala spatelui :
o Constientizarea posturii vertebrale
o 'Zavorarea', 'inlacatarea' coloanei lombare
o Controlul miscarilor
o Controlul efortului
o Controlul pozitiei corpului
o Mentinerea si cresterea fortei musculare pentru musculatura
paravertebrala si m. fesieri.
Tratamentul balnear (pentru prevenirea recidivelor) :Techirghiol, Mangalia, Amara, Pucioasa, Felix

III.Sechele dupa laminectomie lombara

Def. Sechele care apar <lupa interventia chirurgicala la nivelul coloanei lombare.
Tipuri de sechele :
Sechele radiculare
Radiculalgii cu parestezi distale
Sindrom de coada de cal
Pareze, paralizii
Durere lombo-sacro-fesiera cu retractura musculara
Endomiogeloza
Psihializarea durerii
Clasificare :
-sechele preezistente inaintea interventiei
-sechele secundare interventiei
Tratamentul ncepe <lupa a doua zi de la interventia chirurgicala
Mijloace: electroterapie: glavanizare (pentru parestezi, simpla sau bai galvanice), Us, masaj trofic,
medie frecventa CI, hidroterapie,

KT
-obiective: pastrarea si cresterea mobilitatii active a coloanei vertebrale. Tonifierea musculaturii
paravertebrale si abdominale
Exercitii de KT : (Williams faza I si II)
1. cu genunchii la piept : decubit dorsal pe plan tare-? se aduce cate un genunchi la piept cu celalalt
membru inferior extins 30 secunde.
2. exercitii pentru rotatia soldurilo decubit dorsal pe plan tare, genunchii indoiti, talpile pe sol se
face rotatia umerilor si trunchiului ntr-o parte si a genunchiilor in cealalta parte.
3. ex. pentru ridicarea bazinului de pe sol : decubit dorsal pe plan tare cu membrele inferioare
extinse, se ridica bazinul 5 secunde.
4. ex. de lordozare I delordozare : patrupedie : arcuirea cu flexia capului -7 extensia cu privirea in
sus.

283

5. pozitia de pe scaun se face flexia coloanei lombare cu palmele care ating solul.

IV .Spondilolistezisul lombar
Reprezinta alunecarea anterioara a corpului vertebral al unei vertebre lombare pe vertebra
subiacenta, tragand toate vertebrele supraiacente care isi pastreaza aliniamentul normal.
Forme:
spondilolistezis prin ruperea istmului (spondilolistezis cu arc vertebral rupt) = spondiloliza
spondilolistezis prin modificari degenerative (spondilolistezis cu arc vertebral intact)=
pseudospondilolistezis. (prin artroza articulatilor interapofizare care antreneaza instabilitate).
Clinic : forma acuta, forma cronica I stadiul cronic.
Stadiul Cronic :
durere lombara cu caracter mecanic
poate da lomboradiculita si sindrom de coada de cal
examen obiectiv sarac : accentuarea lordozei, semnul pragului
Stadiul acut: aceasi manifestare, ROT pot fi normale, Laseque negativ
Paraclinic : Rx coloana lombata profil si incidenta oblica ~ in flexie si extensie : evidentiaza
ruptura/ ntreruperea anatomica a istmului (decapitarea catelului lui Lachapel)
CT:
IRM
Stadializare: se apreciaza distanta dintre unghiul postero-inferior al vertebrei deplasate si lungimea
sagitala a vertebrei subiacente.
Stadiul I : alunecare cu< 1/3 din lungimea corpului vertebral subiacent
stadiul II : alunecare intre 113 si 2/3
stadiul III : alunecare > de 2/3
stadiul IV : spondiloptoza = caderea vertebrei anterior fata de vertebra subiacenta (in fata ei).
Tratament ca la Hernia de disc in functie de stadiu - acut : crutare, tratament medicamentos si fizica!.
Subacut si cronic.
Stadiul acut :
Obiective :
o Combaterea durerii si inflamatiei
o Combaterea contracturii musculare
o Protejarea radacinilor
o Virarea hipersimpaticotomiei
Mijloace

o Repaus in posturi cifozante lombare

o Tratament medicamentos : Antialgice,AINS, decontracturante, sedative, neurotrofice,
vasculotrofice.
o Electroterapie : joasa, medie, termoterapie (generala - bai simple, bai cu namol ; locala
- parafina, diatermie)
o Masaj sedativ/ trofic
o KT Wiliams faza I si II
Stadiul cronic :
Obiective :
o Combaterea durerii
o Cobaterea contracturii
o Refacerea echilibrului intre agonisti si antagonisti
o Refacerea mobilitatii
o Tonifierea muschilor hipotoni.
o Prevenirea recidivelor.
Mijloace:
o Repaus in posturi cifozante lombare
o Tratament medicamentos : Antialgice, AINS, decontracturante, sedative, neurotrofice,
vasculotrofice.

284

o
o
o

Electroterapie : joasa, medie, termoterapie (generala - bai simple, bai cu namol ; locala
- parafina, diatermie)
Masaj sedativ/ trofic
KT : Williams faza III
Hidroterapie
Tonifiere cu exercitii active cu rezistenta manuala
Asuplizare prin strtching, tehnici hold-relax
Scoala spatelui

V.Stenoza de canal lombar.

Ingustarea canalului vertebral lombar cu posibilitatea comprimarii unei radacini.
Calsificare:
l . congenitala
2. dobandita
a. degenerativa
i. hipertrofia ligamentului galben
ii. hipertrofia artic interapofizare
iii. protuzia herniei de disc
b. spondiloza/ spondilolistezis
c. Traumatisme
d. Tumori
e. Infectii
f. Boala Paget
g. Interventii chirurgicale lombare
Diagnosticul: clinic, obiectiv, imagistic
Clinic:
Durere lombara de obicei iradiata in membrele inferiora, cu caracter mecanic. Care se
accentueaza la extensia coloanei si scade in flexie.
Caracteristic claudicatia neurogena (pseudoclaudicatia) : durerea lombara+ parestezii+
senzatie de greutate in membrele inferioare accentuata de mers si ortostatism prelungit. Care
scade in repaus si flexia coloanei
Semnul caruciorului de cumparaturi.
Pozitie simiana = usoara flexie a soldurilor si genunchiilor cu trunchiul in anteflexie la mers
Obiectiv:
Modificari necaracteristice,
Laseque negativ
Accentuarea durerii la hiperextensia coloanei 10-30 secunde
Postura simiana poate antrena retractura ischigambierilor. Cu durere la extensia
genunchiului. Se poate confunda cu Lasegue pozitiv.
Imagistic : Rx poate evidentia modificari degenerative. RMN
Diagnostic diferential: infectii, tumori, anevrism de aorta abdominala. Neuropatie periferica.
Claudicatie vasculara : durerea apare <lupa distante bine stabilite de mers (ex :200m, 300m, etc).
Tratament pe stadii acut, subacut si cronic, ca in HDL
Interventie chirurgicala.

VII.Sindromul dureros lombosacrat de tip miofascial.

Def. Sindrom dureros care afecteaza tesutul moale poate fi primar (in absenta altei afectiuni
osteoarticulare) sau secundar.
Diagnostic pozitiv. Anamneza si examen obiectiv : palparea p trigger in muschi
Punctul triger este un nodul de 1-2 cm care se palpeaza in muschi dureros la palpare
Test de pozitivitate: contractia cu rezistenta a muschiului gazda declanseaza durerea. Infiltratia cu Xilina
dispare durerea
Diagnostic diferential hernia de disc, discopatia lombara faza II, sindrom fatetal.

285

Tratament:
Medicamentos : AINS, infiltratii cu xilina, antialgice
Electroterapie: joasa, medie :frecventa, Us in punct fix 0,6w/cm2
Termoterapie generala si locala
Masaj
KT pentru asuplizare in muschi gazda strtching.
Hidrokinetoterapie

VIII. Sindromul Fatetal

Def : sindrom dureros determinat de suprasolicitarea articulatiilor interapofizare posterioare.
--localizat unilateral
Patogenie:
-art.interapofizara lombara prezinta o cavitate articulara cu o capacitate volumetrica mai mare decat
la alte niveluri ale CV~ se intalneste mai frecvent la nivel lombar.
-art.interapofizara=art.de tip artrodial cu urmatoarea morfologie : suparafata fatetelor articulare
acoperita de un strat subtire de cartilaj hialin~cavitatea articulara captusita cu o sinoviala bogata ; in
cavitatea articulara s-au descoperit 2 nise :
-nisa postero-inferioara~in contact cu zona cea mai bogat inervata a capsulei articulare, in raport
strans cu filetul intern din nervul spinal posterior
-nisa superioara care vine in contact strans cu canalul intervertebral (sau gaura de conjugare)
-sinoviala articulara prezinta 2 bucle plasate la nivelul extremitatii interliniului articulare~ false
meniscuri articulare, care in conditii biomecanice defectuoase se pot plasa in spatiul dintre fatetele
articulare realizand blocaje articulare
-capsula articulara este putin rezistenta si in conditii de proasta dinamica lombara determina luxarea
sau subluxarea unilaterala a art.interapof.
Consecinte :
1. blocaj functional al art.interapof.
2.iritarea filetelor nervoase din struct.articulare si pariartic.-->contractura musculara reflexa lombara
si paralombara
3.marirea de volum a artic. interapof. Care det micsorarea gaurii de conjugare
4.criza de spatiu determina proc. inflamator cu iritarea radacinii, de intensitate medie, diferita de
simptomatologia HDL.
Evolutie : stadiul cronic si faza acuta.
-marea majoritate apar la zone de trecere de la un tip morfologic vertebral la un altul: jonctiunea
occiput-coloana cervicala (sdr.cervico-cefalic), jonctiunea cervico-dorsala : C8-Tl sau Tl-T2,
jonct.dordo-lombara :Tl 1-T 12-Ll (dureri cronice dorso-lombare sau dureri lombare joase).
Clasificare clinica :
A.Sdr. fatetal acut nedureros
B.Sdr. fatetal acut dureros
C.Sdr. fatetal cronic.
Sdr. Fatetal acut nedreros
-blocajul CV fara durere
TC :instalare brusca dupa o miscare de redresare din flexie, insotita sau nu de rotatie a
CV~bolnavul ramane blocat in anteflexie, realizarea pozitiei verticale fiind imposibila.
Ex. Clinic : scolioza, imposibilitatea efectuarii miscarii de E, bolnavul demareaza miscarea din
pozitia de F dar nu reuseste sa o realizeze
-din pozitia de F pacientul poate sa continue miscarea de F sau lateralitate dar nu poate efectua E
peste nivelul blocajului.
-nu este dureros, desi pozitia este deformanta
-daca se forteaza E apare durerea care inceteaza odata cu ncetarea tentativei de miscare.
Dg : Rx in incidenta K
Sdr. Fatetal acut dureros :
286

-se instaleaza in conditiile unei miscari bruste de redresare din F combinata sau nu cu rotatia CV.
- debutul se produce la subiecti in plna sanatate
-durere de mare intensitate ce apare odata c durerea, cu localizare lombara sau lombo-sacrata.
-durerea poate iradia pe un MI sau poate pproduce discomfort pe un MI
-durerea iradiata nu are caracter radicular, nu coboara pe un dermatom bine conturat.
Ex. clinic : cel mai impotrant in stab.dg pozitiv si diferential
-modificari de statica vertebrala: stergerea lordozei lombare cu cifoza+/- scolioza lombara
(moderata /severa).
-modificari de dinamica lombara: blocaj motor sever al unor sensuri de miscare (F-E) celelalte
sensuri ramanand libere (laterale)
-absenta semnelor durale sau de afectare radiculara
-rar tulburari de sensibilitate la niv a 1-2 dermatoame.
Rx : incidenta oblica : disjunctia la niv artic.interapof.
CT si RMN pun dg de certitudine.
Sdr. are caracter autolimitativ= 14-15 zile de simtomatologie functionala se remite clinic.

Sdr. Fatetal cronic:

-bolnavul prezinta dureri lombare cu caracter mecanic, zilnic accentuate de solicitari lombare
prelungite in postura lombara hiperlordozanta (mers, OS, poz sezand prelungita).
-ex. clinic : statica vertebrala nu prezinta modificari semnificative ; dinamic : limitare moderata a
ROM ; semnele radiculare lipsesc.
-la efectuarea miscarilor poat aparea 2 semne :
I .durere la Hlordoza sau infelxiune laterala
2.miscarile efectuate sunt descrise de pacient foarte dureroase.
Dg pozitiv: anamneza si examen clinic.
Tratament:
-2 modalitati :
a.rapid: manipulari vertebrale-luxatii/subluxatii
b.lent: FKT
Obiective:
-combaterea durerii si infalmatiei
-relaxarea musculaturii contractate
-restabilirea staticii si dinamicii vertebrale
Metodologie : Medicamentos : AA, AINS, miorelaxante, sedative
-repaos la pat
-ET antialgica si decontracturanta: joasa frecv. : CDD, TENS, C. Trabert, medie frecv. : CIF
-TT locala pv : parafina si US
-masaj : sedativ- relaxant
-KT :ex de mobilizare lente, progresive de tip Williams (faza I, II).

IX. Sacralizarea procesului transvers L5

-suferinta congenitala cu posibilitatea aparitiei pseudoartrozei in punctul de contact intre sacru si
osul iliac.
-clinic : srd vert.static si dinamic : reducerea miscarilor de inflexiune homolaterala a trunchiului si
srd.musculo-ligamentar prezent unilateral.
-rar sdr.neuro-radicular cun interesare senzitiva sau motorie.
Tratament : Medicamentos : AA, AINS, miorelaxante, sedative
-repaos la pat
-ET antialgica si decontracturanta: joasa frecv. : CDD, TENS, C. Trabert, medie frecv. : CIF
-TT locala pv : parafina si US
-masaj : sedativ- relaxant

287

-KT :ex de mobilizare lente, progresive de tip Williams (faza I, II).

X.Sdr. ilio-lombar :
-determinat de intinderea sau luxarea ligamentului ilio-lombar care traverseaza zona L5 si creasta
iliaca posterioara, iritand radacina L5
-Clinic : pac.acuza exacerbarea durerii in sezand
-sensibilitate marcata la palpare si mobilizarea coloanei in zona crestei iliace post-sup.
-obiectiv : limitare oderata de mobilitate
-contractura musculara marcata homolaterala
Tratament : perioada hiperalgica : repaos la pat
-Medicamentos : AA, AINS, miorelaxante, Infiltratia locala in zona crestei iliace post-sup.

Kinetoterapia in afectiunile lombare

Sbenghe pag 540-553
Exista 4 perioade distincte :
Perioada acuta : dureri intense lombosacrate , cu sau fara iradiere, inclusiv in decubit si prezinta
contractura lombara ,cu sau fara blocada
Perioada subacuta: durerile din decubit au disparut, bolnavul se poate misca in pat fara dureri, se poate
deplasa prin camera si poate sta pe scaun o anumita perioada de timp, cu durere suportabila daca nu-si
misca coloana
Perioada cronica : durerile sunt moderate, pacientul isi poate mobiliza coloana ; in ortostatism si mers
durerile poat aparea <lupa o perioada mai lunga de timp ; poate persista contractura lombara
Perioada de remisiune completa : intre perioadele de boala, cu posibilitatea apartiei oricand a recidivei
KT n perioada acuta
Obiective:
1. reechilibrarea SNV
2. relaxarea generala
3 .scaderea iritatiei radiculare sau a nervului sinu-vertebral
4.relaxarea musculaturii lombare dureroase
1. Reechilibrarea SNV : urmareste scaderea tonusului simpatic si cresterea tonusului vagal
postura de decubit ventral, cu perna mai dura si mai mare sub abdomen ( care comprima plexul celiac si
sa cifozeze coloana) ;
daca DV nu este suportat, decubit lateral in cocos de pusca , presand cu mainile o perna amplasata in
zona epigastrului
patul nclinat usor in Trendelenburg , pentru excitarea sinusului carotidian
mangaierea blanda, netezirea musculaturii paravertebrale (NU masaj !)
caldura neutra( ?) in zona lombara
2.Relaxarea generala
- este indicata pentru scaderea starii de tensiune psihica determinata de durere si pentru decontracturare
generala musculara (inclusiv muse pv) ; tensiunea psihica la randul ei , scade pragul la durere
Metoda de relaxare Jacobson sau exercitii de respiratii profunde cu expir prelungit si zgomotos
3.Scaderea iritatiei radiculare sau a n. sinu-vertebral
A. posturi antalgice
DD, cu capul si umerii pe o perna mare, genunchii flectati cu un sul sub ei, cu picioarele sprijinite pe
tal pi
DL in cocos de pusca
DD cu soldurile si genunchii la 90 grade, cu gambele sprijinite pe un scaune! sau pe o cutie
orice postura antialgica gasita de pacient, care are efect antialgic

288

B.tractiuni vertebrale continue la pat- cu cadru special sau cu improvizatie, contrarezistenta este
corpul pacientului ; patul este in pozitia Trendelenburg, iar pacientul cu CF si G la 90 grade si gambele
pe un scaune!
C.imobilizare in pat gipsat Williams
4. Scaderea contracturii musculaturii pv lombare
-declanseaza prin ea insasi durerea ; apare un cerc vicios : contractie musculara voluntara de
aparare-tulb. circulatorii musculare locale-acumulare metaboliti acizi-durere-contractura
involuntara-tulburari circulatorii -metaboliti-durere-etc
Exercitiu de facilitare de tip hold-relax , modificat :
-rezistenta va fi moderata spre minima ;
-contractia este urmata de relaxarea muschilor activati ; se repeta ;
-abordarea va incepe de la distanta de zona afectata -spre zona afectata
-se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre, pentru influenta asupra trunchiului ;
diagonalele mb superioare vor influenta muse abdominala superioara si pe cea extensoare superioara a
trunchiului ; diagonalele mb inferioare vor influenta muse inferioara abdominla si pe cea a trunchiului
KT in perioada subacuta
Obiective : relaxarea musculaturii contracturate si asuplizarea trunchiului inferior
I.relaxarea muse. contracturate
-continuarea izometriei din cadrul metodei hold-relax, dar cu rezistenta mai crescuta
-se executa exercitiile de pe toata diagonala Kabat (contractie izotona), cu usoara rezistenta din partea ktterapeutului
2. exercitii de asuplizare a trunchiului inferior
-exercitii de mobilizare a coloanei lombare, basculari de bazin, intinderi ale muse pv si a psoasiliacului
Se incepe cu program Williams faza I- fiecare exercitiu se executa de 3-5 ori, de 2-3 ori/zi
Dupa doua saptamani se continua cu program Williams faza II
Apoi se trece la program Wiliams faza III-exercitiile din atamat, la spalier
KT in perioada cronica
Obiective : asuplizare lombara si tonifierea musculaturii slabe
1.asuplizare lombara
bascularea pelvisului- exercitiile din programul Wiliams faza III ; treptat se deflecteaza cat mai mult
genunchii, pana ajung sa fie intinsi
intinderea flexorilor soldului (sunt muschi lordozanti, care prin retractura limiteaza mobilitatea
lombara) : se utilizeaza diagonalele Kabat
ntinderea extensorilor lombari (muse . paravertebrala lombara) : se relaxeaza cel mai bine prin tehnica
hold-relax pe antagonisti (muschii flexori)
2.tonifierea musculaturii trunchiului : muschii abdominali si extensorii lombari
Scopuri : in ortostatism
a.trunchiul inferior sa realizeze mentinerea pelvisului in pozitie neutra, delordozanta
b. trunchiul inferior sa distribuie o parte din greutate pe musculatura abdominala si astfel sa se degreveze
discurile intervertebrale de o parte din presiune
Se vor face exercitii de tonifierea muschilor abdominali, fesieri , exercitii de ntinderea a musculaturii
extensoare lombare (extensorii pv si psoasiliacul)
KT in perioada de remisiune completa
-este perioada de kinetoprofilaxie secundara, de prevenire a recidivelor- Scoala Spatelui
Obiective:
l .constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare si bazinului
2.inlacatarea inzavorarea coloanei lombare
3 .mentinere si crestere forta musculara
KT presupune programul denumit scoala spatelui
1.constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare si bazinului

289

-se refera la pastrarea permanenta la unei tinute neutre, corectate, indiferent de pozitia corpului si de
activitatile desfasurate
a. posturi corectoare :
DD , genunchii flectati si umerii usor ridicati
DL cu coapsele si genunchii flectati
in ortostatism : pantofi fara tocuri, un picior pe un scaune!, presarea lombei pe un zid, urmaritul din
profil in fata oglinzii cu retragerea peretelui abdominal si delordozarea lombei, alungirea distantei pube apendice xifoid, etc
in sezand : linia genunchilor deasupra liniei soldurilor cu 8-10 grade, picior peste picior, lipirea spatelui
de spatarul scaunului, pozitie corecta la volan cu tragerea scaunului in fata spre volan
b.exercitii de delordozare prin bascularea bazinului
DD, genunchii flectati, apoi treptat cu genunchii intinsi
ortostatism la perete : calcaiele la 25-30cm de zid ,pe care le apropiem treptat
ortostatism: o mana cu palma in sus, la nivelul pubisului, cealalta cu palma in jos la nivelul xifoidului :
se exerseaza scurtarea si marirea distantei intre cele 2 maini
din sezand : cu sprijin pe mainile la spate, se executa lordozari si delordozari
din patrupedie : lordozari si delordozari
c.exercitii uzuale de delordozare
ridicarea de obiecte usoare :aplecarea trunchiului pe un genunchi flectat, cu celalalt mb inferior ntins
inapoi- aspect de cumpana a corpului (fandare)
pentru a ridica o greutate : genuflexiune cu flexie din solduri, se ridica greutatea cu ambele maini ,
punandu-se la nivelul bazinului, nu la nivelul pieptului
aplecarea in fata (masa, chiuveta) nu din coloana, ci prin flectarea soldurilor, coloana lombara fiind in
pozitie neutra, intermediara
2.inlacatarea inzavorarea coloanei lombare
Scopuri : invatarea pozitiei neutre (vezi mai sus), blocarea in timpul efortului a segmentului afectat,
invatarea mobilizarii independente a membrelor fata de trunchi
Tehnica inzavorarii are 4 stadii :
Stadiul I : inzavorarea rahiusului lombar in pozitie neutra concomitent cu mobilizarea membrelor :
se adopta pozitii imobile din ortostatism, sezand si din decubit, cu respiratii lente si profunde , cu
alungirea corpului si gatului in ax, fara miscarea membrelor si a rahiusului
Stadiul II : se mentine trunchiul inzavorat si se mobilizaeaza independent membrele
in DD : se flecteaza si se deflecteaza genunchii, se abduc si se adduc bratele
in sezand : ridicarea bratelor spre orizontala, apoi spre zenit, ridicare coapselor, abductie coapse
in ortostatism : alternativ se flecteaza soldurile la 90 grade, mobilizarea bratelor alternativ
Stadiul III : mobilizarea trunchiului inzavorat ca pe o piesa unica
in decubit : ridicare din pat prin rostogolire laterala, apoi impingere in brate si coborarea concomitenta
din pat a membrelor inferioare
in sezand : oscilatii anteroposterioare si laterale , prin rularea pe ischioane, mainile in solduri, ridicari si
asezan
in ortostatism : aplecare cu fandare pe un picior apoi executarea cumpenei ; genuflexiuni cu spatele
sprijinit de perete sau libere, cu aplecare anterioara
Stadiul IV : aplicarea celor invatate in activitatea zilnica, casnica sau profesionala
3.mentinere si crestere forta musculara
-pentru musculatura abdominali, fesieri, extensori spinali

STATUS POST LAMINECTOMIE LOMBARA

Postoperator, bolnavul este adus in DL de la sala de operatie ;
-prima zi : din 2 in 2 ore se schimba lateralitatea , stanga cu dreapta ; perna dura intre genunchi
-din ziua 2 : DL si DD

290

Programul I : zilele 1 si 2 postoperator- 1O minute, cu repetare de 2-3 ori/zi

a. gimnastica respiratorie :exercitii de respiratie - abdomino-diafragmatica, toracica, costal inferioaradin DD si DL
b. preventie TVP : ameliorare circulatie periferica : flexii-extensii de picioare, flexii moderate solduri si
genunchi, cu extensii lente, din DD si DL
Programul II - din ziua 3-ziua 10 postoperator: 15-20 minute, de 2 ori/zi
se ncepe mobilizarea la marginea patului, apoi se trece la in sezand pe scaun, apoi ortostatism
a.se continua exercitiile si obiectivele de la programul I
b.tonifierea musculaturii toracolombare
DD : extensia coloanei cu ridicarea pieptului
DD : se preseaza puternic pe planul patului concomitent mb superior drept si cel inferior stang, apoi
mvers
DV : ridicarea alternativa a unui membru inferior ntins
DV: se ridica si se adduc umerii cu bratele la spate
DV :cu sprijin pe antebrate in pozitia sfinxului
DV : cu mainile unite la spate se face extensie de trunchi
c.tonifiere musculatura abdominala
DD : ridicarea capului si usoara ridicare a umerilor
d.tonifiere fesieri mari si cvadricepsi- exercitii izometrice
e.mobilizarea mb. inferioare
flexii-extensii de genunchi si solduri, din toate pozitiile
DV: flexii de genunchi
f.mobilizarea coloanei din ortostatism : din ziua 5
miscari de flexie laterala
miscari usoare de rotatie
mers cu mpingerea unui scaun cu rotile
flexie- discutabile (diverse variante: din a 5, a 6 a, altii din a 10 a, a 12a zi, clupa scoaterea firelor)
Programul III- din ziua 10-12 si se urmeaza 15 zile: de obicei in aceasta perioada pacientul ajunge
acasa sau intr-un serviciu de recuperare ; se executa 30 minute, o data pe zi
a.tonifiere muse. toracolombara, extensorilor spinali, a muse. abdominale
DV : exercitiile cunoscute
DD : se va executa podul cu ridicarea bazinului
exercitiile obismuite de tonifiere a muse abdominale si extensori spinali
b cresterea mobilitatii coloanei lombare
DL : pozitia cocos de pusca ,apoi extensie trunchi si mb inferioare
din patrupedie : lordozari si cifozari
DD : se roteste trunchiul ducand membrele superioare peste piept in partea opusa
DD : bratele in cruce, genunchii la 90 grade, se roteste trunchiul inferior, astfel incat genunchii sa
atinga solul cand intr-o parte , cand in alta
DD : miscari de lateralitate ale trunchiului, cu ducerea mb inferioare ntinse intr-o parte si in alta
c.invatarea de posturi corecte cu constientizarea pozitiei coloanei
Programul IV- de la 4 la 6 saptamani- durata 30 minute, o data/zi
-aceleasi obiective ca si la programul III
-exercitiile se executa din ortostatism, din atamat
- se fac exercitii de extensie, de rotatie
-este utila si recomandabila HKT
-apoi se trece la programul de KT profilaxie secundara (exercitiile din Scoala spatelui)

291

47. Patologia disco-vertebrala a coloanei cervicale

Nica Compendiu

Sindroame dureroase cervicale:

I.Sindromul dureros posttraumatic: cel mai frecvent produs prin accelerare sau decelerare
(whiplash syndrome) - se produce prin afectarea tesutului moale cu microhemoragie, reactie inflamatorae
si edem; --se poate dezvolta subluxatie vertebrala , determinata de depasirea limitelor normale ale
capacitatii elastice si distensibile ale partilor moi, fie miscarea pasiva brusca , fie de o contractie
musculara sustinuta mpotriva unei rezistente.
-subluxatia cervicala poate afecta radacinile nervoase sau MS
Clinic: sindrom de neuron motor la nivelul mb superior, durere (cu iradiere distala; din zona bratului
pana la nivelul mainii, zona cervicala superioara, vertex, regiunea interscapulara) ; fenomene vegetative
(transpiratii, greata, varsaturi); tulburari de sensibilitate la nivelul mb superior; uneori sd. Homer
Tratament:
- colar cervical rigid, mai nalt decat zona afectata
-tratament medicametos:AINS, antialgic
-daca coloana este stabila , se pot face tractiuni in ax

2.Sindrom cervical de compresie radiculara

-mecanism de producere: tractiune , compresie, contuzia radacinilor nervoase
-cauze: hernia de disc cervicala, spondiloza cu modificari degenerative discale, treumatism prin tractiune
ce intereseaza radacinile nervoase sau plexul brahial, traumatisme cu subluxatie, fractura sau dislocare
Clinic:
durere cervicala : poate iradia inferior catre regiunea interscapulara , umar, membrul superior pana in
zona distala sau poate iradia superior catre occipit si vertex
limitare de miscare, durere agravata de miscare
contractura musculara pv , uni sau bilaterala
sd. NR: hipo/hiperestezie, diminuare ROT, scadere de forta : muse. abductoare umar, flexori+extensori
cot, mm. pronatori, extensori pumn, flexori, abductori pumn
Tratament : idem ca in sd. posttraumatic + decubit dorsal pe o perna nalta care sa mentina aliniamentul
cervico-dorsal; se contraindica decubitul ventral

3.Sdr. de suprasolicitare cervicala:

-apare <lupa pozitii si /sau solicitari prelungite, inclusiv in timpul somnului; uneori apare <lupa schimbari
bruste de directie; se dezvolta pe fondul modificarilor degenerative de spondiloza cervicala, cu reducere
a mobilitatii cervicale
Clinic: durere cu caracter mecanic, exacerbata de miscare, flexia fiind cea mai dureroasa; sensibilitate
marcata la palpare
Tratament: imobilizare intr-un colar 2-3 zile
-terapie fizicala : masaj (suparficial si profund), US
-KT in faza subacuta : exercitii pentru cresterea mobilitatii, asuplizare structuri musculo-ligamentare,
exercitii de stabilizare ritmica si relaxare musculara, ergoterapie - program de corectie a gesturilor din
activitatea cotidiana si profesionala, evitarea solicitarilor intense

4. Sdr. de tensiune musculara cervicala

- determinat de raspunsul somatic la stress si exacerbat de posturi incorecte si de contractia musculara
prelungita
-apare frecvent la pacientii depresivi, anxiosi, cu tendinta la somatizare, asociata cu mentinerea unor
posturi defectuoase care determina accentuarea lordozei cervicale, proiectia anterioara a umerilor
Clinic: durere cervicala care nu iradiaza la nivelul mb superior, contractura pv
Tratament:
-terapie posturala
-KT
-medicatie antialgica asociata cu antidepresive,anxioltice

292

Lucescu-Afectiunile coloanei vertebrale

1.Cervicalgii cronice
-determinate de : discartroze, artroze interapofizare, modificari de postura primare sau secundare ,
consecinta unor boli sau activitati profesionale cu pastrarea prelungita a unor posturi defectuoase
-procesele artrozice afecteaza cel mai frecvent mai multe segmente cervicale
Clinic:
~durerea :la nivelul cefei in segmentele superioare sau la nivelul portiunii inferioare a gatului; debut
insidios, cu agravare lenta
-se accentueaza dupa solicitari cervicale statice (perioade mai lungi de imobilizare cervicala in pozitii
fixe), fie dupa solicitari dinamice excesive
-in cazul durerilor permanente pe parcursul zilei, sunt mai intense dimineata
-sediul este cel mai frecvent bilateral, simetric; poate fi si unilateral
-iradierea durerii: superior spre vertex si occiput sau inferior spre umeri, interscapular sau spre mb sup
~impotenta functionala, cu limitarea miscarilor; in timp, tulburarile functionale cervicale devin
permanente si mpiedica miscari uzuale , mai ales rotatiile si inflexiunile laterale
Examen clinic:
inspectie: tulburari de statica: accentuarea lordozei cervicale sau rectitudine;
palpare : puncte dureroase pv cervical bilateral sau unilateral care reproduc durerea descrisa de bolnav;
contractura pv
mobilizari active sau pasive dureroase insotite frecvent de cracmente si de accentuarea durerii
limitarea miscarilor: mai ales inflexiuni laterale si rotatii; testing muscular dissinergism functional:
flexorii cervicali sunt mai slabi
Teste speciale: Manevra Spurling (presiune brusca pe vertex determina aparitia durerii si sensibilitate
crescuta in artic.interapofizare ),
Testul tractiunii axiale manuale,
Testul abductiei umarului,
Semnul Lhermitte (flexia capului determina senzatie de descarcare electrica in maduva si MS),
Testul prabusirii (Slump test),
Testul arterei vertebrale
Diagnostic imagistic: RX, RMN: artroza la nivelul articulatiilor interapofizare, discartroze cu pensarea
spatiilor intervertebrale, artroza la nivelul articulatiilor uncovertebrale, osteofite, deformari de spatii
vertebrale: pensari ale spatiului intervertebral, miscorarea gaurii de conjugare, ngustare de lumen canal
spinal
Obiectivele tratamentului:
I .Combaterea durerii
2.Combaterea retracturilor sau contracturilor muse pv cervicale
3. Refacerea staticii vertebrale si a aliniamentului prin corectarea deformarilor
4.Refacerea echilibrului muscular loco-regional
5. Reabilitarea dinamicii coloanei cervicale, cresterea amplitudinii de miscare
6. Educarea bolnavului in scopul prevenirii recidivelor
Metodologie-tratament:
A.tratament medicamentos: AA, AINS, CT de scurta durata- 3-4 zile.
B. tratament fizica!
Termoterapie locala: parafina (aplicatii in pelerina), diatermie cu curenti de inalta frecventa -USc
Curentii de joasa frecventa: galvanic , CDD, Trabert, TENS-AA
Curentii de medie frecventa:CIF formula antialgica si cele excitomotorii pe musculatura hipotona
US: intensitati medii, 4-6 minute; se va evita zona laterocervicala (ggl stelat)
Masaj: metode clasice sau cel profund conjunctiv (in cazuri selectionate); scopuri: decontracturarea si
musculaturii pv si a umerilor
KT: scopuri: coloana cervicala nedureroasa, mobila, stabila si cu postura normala
-procedurile de termo si electroterapie se fac pentru pregatirea musculaturii pentru KT (prin combaterea
durerii, a contracturilor si obtinerea relaxarii musculare necesare programului de KT)

293

-exercitii de asuplizare a coloanei cervicale: exercitii de stretching, exercitii cu rezistenta excentrica

-exercitii de tonifiere a muschilor flexori ai coloanei cervicale, musculatura centurii scapulare: ex.
izometrice si izotonice
-pentru mobilitate: initial exercitii pasive, apoi active asistate; exercitiile trebuie sa fie efectuate cu
prudenta in primele zile, lent-progresive, executate astfel incat sa nu produca durere; apoi se va trece la
exercitii active
-tractiuni manuale in ax, pasive efectuate de kt-terapeut; se asociaza si exercitii de rotatie, extensie ,
flexie , in functie de toleranta clinica a bolnavului: apoi exercitii de alungire axiala activa, efectuate qe
pacient;
-tractiunea in ax pentru coloana cervicala poate fi facuta si prin folosirea unor sisteme mecanice: sisteme
de scripeti cu contragreutati si capastru Glisson
-manipularea vertebrala, facuta de kt-terapeuti cu experienta-imprimarea unor miscari pasive peste limita
unei miscari pasive obisnuite
Tratament balnear -in statiuni cu profil locomotor- se adauga la tratamentul expus mai sus si terapia cu
factori naturali specifici statiunii respective: HKT in bazine cu apa simpla sau minerala, aplicare namol
therapeutic (Amara, Lacu Sarat)
Kinetoprofilaxia secundara:
-controlul posturii coloanei cervicale si a centurii scapulare
-mentinerea tonusului musculaturii cervicale
-adaptarea dinamicii coloanei la tipul constitutional al bolnavului
-respectarea posturilor corecte in timpul somnului
-solicitari statice si dinamice ale coloanei cervicale adecvate conditiei fizice si afectiunii pacientului

2. Torticolis acut:
Clinic: durere, frecvent de mare intensitate, cu debut brusc,cu maxim de intensitate a durerii la 2-3 ore,
insotita de tulburare de statica si dinamica
-poate apare pe fondul unor dureri cervicale cronice, poate apare la pacienti fara istoric de suferinta
cervicala si poate recidiva
-uneori este precedata de expunere excesiva la frig, curenti de aer reci sau efort fizic intens cu postura
vicioasa a coloanei
Clinic: durere vie, aparuta brusc, cu localizare la nivelul coloanei cervicale, cel mai frecvent laterocervical, cu iradiere la nivelul umarului de aceeasi parte sau spre spatiul interscapulovertebral de aceeasi
parte; durerea se execerbeaza la ncercarea de mobilizarea a coloanei
-statica este afectata pozitia caracteristica: inflexiune laterala, cu rotatia capului spre umarul respectiv
si in usoara proiectie anterioara
-dinamica afectata mobilitate sever afectata in toate sensurile de miscare si cu exacerbarea durerii
-contractura musculara laterocervicala : sunt afectati SCM, trapez sau ambii muschi; poate fi contractat si
supraspinosul de aceeasi parte: se poate decela palpator existenta unor puncte de maxima intensitate a
durerii care sa corespunda articulatiei interapofizare posterioare inflamate
-poate fi prezenta si o hiperestezie cutanata
Diagnostic diferential: torticolisul spasmodic de origine neurologica, hernie de disc
Obiectivele tratamentului:
I .combaterea durerii
2.relaxarea musculaturii contractate
3.crutarea coloanei prin pozitie antalgica de repaus
Tratament:
I .repausul cervical: imobilizare cu colar sau Minerva- mentinut 24/24h pe parcursul a celor cateva zile
de evolutie, mai ales in perioada de maxima durere, dar si cateva zile dupa
2.tratament medicamentos: antialgic, antiinflamator, decontracturant muscular
3. tratament fizic al
Termoterapie: comprese calde (37-38 grade) 30-40min, de 2-3ori /zi; parafina in pelerina 39-40 grade,
30 minute; curenti de nalta frecventa (diatermia); nu se folosesc temperatUri foarte inalte, care pot
agrava durerea si disfunctia

294

Curentii de joasa frecventa: curent galvanic, CDD, Trabert, TENS in aplicatii cervico-scapulare,
cervico-dorsale, laterolaterale, in functie de sediul durerii si iradiere; curentul galvanic efecte certe de
miorelaxare: I 1OmA, 30-40min
Curentii de medie frecventa: CIF antialgic
US -intensitatii 0,4-0,6 w/cm 2 , 4-6 minute: efect antialgic si termoterapie profunda
Masaj: procedee de masaj blande, sedative pe zona dureroasa si zona de iradiere, 20-30 minute
KT- nu in faza acuta! :se evita manevrele de stretching, mobilizarile, manipularile cervicale

3.Sindrom dureros cervico-cefalic= sindrom cervico cefalalgic

-afectiunea este caracterizata de durerea la nivel cervical asociata cu iradiere superioara spre craniu
-pot fi implicate procese de tip degenerativ, procese artrozice minore localizate la nivelul primelor
articulatii interapofizare C2-C3 si C3-C4- afectare de ram spinal posterior corespunzator acestor
nivele-declanseaza un sindrom "celulo-teno-mialgic"
Clinic: durere la nivelul coloanei cervicale, mai ales la nivelul segmentelor superioare si cu iradiere
occipitala pana la vertex, uni sau bilateral (iradiere dermatomiala C2 sau C3); cel mai frecvent este
afectata zona occipitala, dar iradiere poate merge pana in zona frontala sau supraorbitara sau spre
unghiul mandibular de aceeasi parte
in zona dureroasa, apar si tulburari de sensibilitate cu hiperestezie cutanata: manevra de "rularepensare " a tegumentelor este foarte dureroasa
unii autori includ in acest sindrom si nevralgia de Arnold-dureri cervicale insotite de iritarea
filetelor n. Arnold la nivelul emergentelor occipitale, uni (frecvent) sau bilateral
Anamneza: istoric incarcat de pusee dureroase cervicale, cu evolutie spre un sindrom dureros cronic
Puseele de acutizare sunt de multe ori declansate de solicitari dinamice mari la nivelul coloanei cervicale,
fie dintr-o postura defectuoasa
Examenul clinic: inspectie: frecvent accentuarea lordozei cervicale , mai rar rectitudine
-palpare: puncte dureroase decelate palpator: in zona cervicala inalta, ligamente interspinoase, zona
occipitala la nivelul insertiilor musculotendinoase, la nivelul emergentei nervilor Arnold; puncte trigger
la nivelul trapezului, SCM, uni sau bilateral
-examen dinamic: cresterea durerilor la mobilizare si reproducerea durerilor pe traiectul expus de bolnav;
mobilitate limitata a coloanei cervicale
RX -normal sau sunt prezente modificari de tip degenerativ
Diagnostic pozitiv: anamneza+examen clinic+ imagistica
Diagnostic diferential: migrena clasica
Tratament: idem cervicalgii cronice
Particularitati ale tratamentului:
se pot face infiltratii locale cu cortizon si xilina 1%
identificarea punctelor trigger - se vor aborda prin mijloacele din sindromul miofascial
reprezinta o indicatie de electie pentru manipularea cervicala, cu conditia sa fie facuta de personal
calificat si cu experienta

4.Nevralgia cervico-brahiala
- sindrom clinic complex care cuprinde durere cervicala si iradiere pe membrul superior, in teritoriul de
distributie C5-C8
-in cele mai multe cazuri iradierea intereseaza o singura radacina nervoasa cervicala , cu radiculalgie
bine definita (ca o "sciatica" a bratului)
- in alte cazuri , durerea iradiata la nivelul mb superior nu are caracter bine conturat pentru o suferinta
radiculara
-Patogenie:
-+proces iritativ la nivelul unei radacini cervicale
-proces compresiv la nivelul unei radacini: hernierea unui disc pulpos , osteofit vertebral dezvoltat
posterior
Agresiunea radacinii cervicale se produce:
in canalul spinal

295

 in canalul intervertebral (=foramen, tunel de conjugare)

La nivelul canalului vertebral:
-radacina spinala este mai bine protejata : radacina de la emergenta din MS si pana la nivelul gaurii de
conjugare (orificiul intern) este protejata de duramater si LCR (teaca durala care inconjoara radacina)
-la acest nivel , radacina se poate deplasa-alt mecanism de protectie-daca agresiunea este una masiva,
atunci determina injuria radacinii
-la nivelul canalului vertebral - comprimarea radacinii se poate produce prin hemierea nucleului pulpos
sau printr-un osteofit de la nivelul corpului vertebral orientat posterior
La nivelul gaurii de conjugare: radacina nu mai este protejata de sacul dura! si LCR si este mai
vulnerabila, dar se compenseaza cu faptul ca ocupa doar 25-30% din suprafata de sectiune a foramenului
-la acest nivel, radacina nu se poate "proteja" prin deplasare
Factori de risc:
a. zona posterioara: articulatia interapofizara
b. zona anterioara:DIV, osteofite ale articulatiei uncovertebrale, marginile posterioare ale corpilor
vertebrali care dezvolta osteofite posterioare
Clinica:
>- deplasarea dorsala mediana: afectare bilaterala prin comprimare MS : ambele coame anterioare sunt
afectate: deficit motor, bilateral, simetric
>- deplasare dorsala paramediana, stanga sau dreapta: afectare unilaterala de corn anterior: deficit
motor de tip medular unilateral, pe un membru inferior
>- deplasare dorsala laterala: afectare corn medular anterior de acea parte + afectare de radacina spinala
motorie: deficit motor de tip medular unilateral pe membrul inferior + simptome unilaterale de suferinta
cervicala radiculara la nivelul membrului superior respectiv
>- hernia la nivelul gaurii de conjugare va afecta numai radacina nervoasa cervicala respectiva : clinic
semne de compresie monoradiculara la nivelul mb superior
>- hernia migrata mult mai lateral: comprima si radacina nervoasa cervicala si a. vertebrala
homolaterala: clinic: suferinta de tip radicular la nivelul mb superior + afectare vasculara la nivelul unei
emisfere cerebrale
>hernia migrata spre fata anterioara a DIV: fora consecinte neurologice
Inervatia motorie si senzitiva amb superior este asigurata de plaxul brahial CS-T l
Trunchiul primar superior: C5-C6; trunchiul primar mijlociu C7; trunchiul primat inferior C8-T.
Forme de debut
Debut brusc, acut, declansat de o solicitare cervicala printr-o miscare brutala, violenta, sau un efort mare,
sau o expunere la frig, umezeala sau <lupa partrarea timp ndelungat a unei pozitii statice fixe a coloanei.
Debut insidios, cu agravare progresiva a unui sindrom cervical dureros cronic
Sindrom rahidian: durere, tulburari de statica si de dinamica, impotenta functionala
Sindrom radicular: dat de suferinta radacinii la nivelul canalului spinal sau a gaurii de conjugare
stadiul iritativ (forma iritativa): numai durere in teritoriul radicular respectiv
stadiul compresiv (forma nevritica): dureri asociate cu parestezii in teritoriul radicular
respectiv, diminuarea/abolirea ROT
stadiul paretic: deficit motor in teritoriul respectiv
Durerea : frecvent sunt permanente, surde, de aceeasi intensitate; alteori este variabila ca intensitate si
cu aparitie in pusee; durerea se poate intensifica noaptea
Durerea cervicala si cea iradiata, nu sunt uniforme pe tot traseul radicular
Durerea radiculara:
-daca este afectata radacina rahidiana anterioara, motorie: durere de tip miotomal, caracter difuz,
profund ca o apasare dureroasa sau arsura profunda, mai putin bine delimitata topografic dermatomal
-daca este afectata radacina rahidiana postrioara, senzitiva: durere bine localizata dermatomal,este
vie, este de tip nevralgic: ca o arsura, ca o descarcare electrica
);-in radiculopatia CS- durere la nivelul umarului si pe fata anteroextema a bratului pana la cot
>-in radiculopatia C6 - fata antero-externa a umarului, bratului si antebratului pana la police inclusiv
>-in radiculopatia C7-fata posterioara a bratului, antebratului, fata dorsala pumn, index si medius
>-in radiculopatia C8-fata anterointena brat, pumn , degete IV si V

296

Hernia C6-C7 care irita sau comprima radacina care formeaza nervul toracic anterior sau anterolateral
pot aparea dureri precordiale.
Poate aparea iritarea simpaticului cervical cu tulburari vegetative la nivelul mb superior si extremitatii
cefalice: paloare, hipersudoratie
Paresteziile afecteaza mai mult extremitatile distale si respecta mai bine distributia dermatomala; cand
apar denota o agravare a conflictului disco-radicular si cresterea compresiunii pe radacina, sau pot fi
rezultatul agravarii tulb ischemice la nivelul sistemului arterial al radacinii ("vasa nervorum")
Deficitul motor- frecvent la nivelul mainii si AB , in cazuri rare apare la nivelul bratului; cu sau fara
hipotrofie musculara
Debut acut, brutal, cu suferinta radiculara bine conturata, dermatomial si miotomal, apare intr-o hernie
de disc recenta, mare, "moale", cu migrare posterior sau posterolateral si comprimand radacina fie in
canal , fie in foramen
Debutul lent, progresiv si prezinta caractere radiculare incomplete si oscilante, apare in: intr-o hernie
de disc "dura", osteofite posterioare ale corpului vertebral, hipertrofiere si osteofitoza la nivelul unei
articulatii interapofizare, hipertrofia de ligamente galbene
Forme clinice particulare:
-NCB asociate cu mielopatie: in cazuri mai rare; apar semne de suferinta medulara sila nivelul
membrelor inferioare
-NCB asociate cu tulburari vasculare prin compresiunea asupra arterei vertebrale: apar fenomene de
ischemie cerebrala acuta ("drop atac") la o miscare brusca de extensie sau rotatie
Obiectiv: examminare rahis cervical in statica si dinamica, pozitie ortostatica sau sezanda si in decubit
-palparea dureroasa a apofizelor spinoase si a articulatiilor interapofizare;
-"semnul soneriei anterioare"- produce si exacerbeaza durerea radiculara
- Teste speciale: Manevra Spurling, Testul tractiunii axiale manuale, Testul abductiei umarului, Semnul
Lhermitte, Testul prabusirii (Slump test), Testul arterei vertebrale
-probe de elongatie pozitive: manevra Lasegue a mb superior si manevra Lasegue a gatului
In sindromul C5 apar tulburari desensibilitate ce afecteaza umarul si fata anteroexterna a bratului pana la
cot. Tulburarile motorii : la nivelul deltoidului, supraspinosului, micului rotund; afectate abductia, RE
brat
In sindromul C6 hipoesteziile apar pe fata exerna a umarului, bratului, antebratului pana la police;
scadere de FM la nivelul bicepsului, brahial, lungul supinator, musculatura eminentei tenare; afectate
flexia cotului si pronosupinatia; reflexele bicipital si stiloradial pot si abolite sau diminuate
In sindromul C7 tulburarile de sensibilitate apar pe fata posterioara umar, brat, antebrat, fata dorsala
pumn ,index, medius; tulburarile motorii afecteaza tricepsul, extensorii pumnului si fegetelor; diminuarea
sau abolirea reflexului tricipital
In sindromul C8 , hipoestezia se intalneste pe fata interna a antebratului, pumnului , mainii si degetelor
IV si V; tulburari de motricitate la nivelul musculaturii mainii intrinseci a mainii si pe eminenta
hipotenara; reflexul cubitopronator poate fi abolit sau diminuat
Poate apare sd. Claude-Bernard-Homer
Diagnostic pozitiv:
Clinic+Imagistic: RX standard, CT, RMN, mielografie
Diagnostic diferential:
1.Afectiuni care mimeaza dureri cervico-brahiale
xPSH
xsindromul umar-mana
Xepicondilita
xdureri de umar si iradiate la nivelul MS, date de o neoplazie (tumora mamara)
Xsindrom de canal carpian
2.Afectiuni medulare care evolueaza cu NCB
xtumori intramedulare (neurinoame, meningioame, metastaze)
xsiringomielie
xscleroza multipla
xprocese inflamatorii meningeale
3.Afectiuni neurologice ale radacinii cervicale

297

Jeneurinoame
x nevrita virala: zona zoster, amiotrofia nevralgica a umarului (sd. Parsonage-Turner), aspect de
poliomielita
4.Afectiuni discovertebrale cu afectare secundara a radacinii
Jespondilodiscita: TB, infectii cu brucela, cu alti germeni
xafectiuni tumorale: metastaze, tumori primitive
X traumatisme
Jemielom multiplu, boala Paget, boala Hodgkin
5.Afectiuni subclaviculare cu injurie radiculara
Jesd. Pancoast Tobias: afectare radacina C8-Tl + sd. Claude-Bernard-Homer
Jesd. de coasta cervicala
Jesd. de scaleni
Xzona zoster
Jescleroza postradioterapie

Tratamentul n stadiul acut

Obiective:
! .combaterea si controlul durerii
2.combaterea inflamatiei
3.protejarea radacinii afectate
4.relaxare generala nervoasa si musculare
5. virarea hipersimpaticotoniei spre vagotonie
Metodologie de tratament:
A.repaus postural -este primul gest terapeutic
Roluri : pentru evitarea mobilizarilor vertebrale cu agravarea conflictului discoradicular, pentru scaderea
durerilor provocate de iritarea radacinii cervicale prin miscari bruste, involuntare
-colar, corset Minerva, fulare mai rigide- purtate pe tot parcursul zilei, pe perioada evolutiei puseului
acut (10-15 zile); se scot numai pentru procedurile fizicale si de igiena
-membrul superior afectat se imobilizeaza intr-o esarfa, pentru a evita o tensionare radiculara
suplimentara
-in decubit dorsal si repausul nosturn: se doarme fara perna, cu un sul, un rulou sub ceafa
B.tratament medicamentos: se individualizeaza in functie de bolnav
-medicatie antalgica:in functie de intensitatea durerilor : piafen, algocalmin, tramadol, zaldiar
simple sau in asociate
-antiinflamatoare: AINS pe toata perioada puseului dureros 12-15 zile; sunt situatii in care este
necesara corticoterapia, de la nceput sau cand nu s-au obtinut rezultate <lupa cateva zile de AINS
de exp. Prednison 40mg in priza unica, in primele 2 zile, apoi se scade doza cu cate 10 mg la 2
zile , apoi Synachten lfl/zi 2 zile consecutiv;
-medicatie sedativa generala
-medicatie decontracturanta : clorzoxazona, mydocalm, diazepam, neuriplege
-medicatie vasodilatatoare: simpaticolitice (DH Ergotamina) sau vasodilatatoare (Pentoxifilin)
-medicatie neurotropa: la bolnavii cu parestezii: Milgamma N, Alanerv 2/zi 3-4 saptamani
C.terapia fizicala
-<I-Termoterapie: comprese calde la 37 grade C, parafina in pelerina dar mai rece, pungi cu gel
termopexic incalzite
-<>-Electroterapie:
Joasa frecventa: CDD, curent Trabert, TENS, curent galvanic aplicat longitudinal (cervico-palmar) sau
transversal pe bratul sau antebratul respectiv; I 1O rnA, 30 minute
Medie frecventa: CIF : efecte antialgice si decontracturante; bine tolerat de bolnav
Inalta frecventa: diatermia se va aplica cu prudenta , chiar si in doze reci, datorita posibilitatii accentuarii
durerii prin efectele de hiperemie in profunzime
US poate fi utilizat si in acut, dar mai ales in stadiile cronice
-<?Masaj: sedativ cervicobrahial si dorsal superior
298

In situatiile in care pacientul prezinta chiar de la debutul bolii in cert deficit motor muscular la nivelul
mb. superior afectat , se poate face masaj trofic pentru tonifierea musculaturii afectate si electrostimulare
neuromusculara
In cazurile cu evolutie favorabila, dupa primele 10-12 zile, se reduce medicatia, se va mentine repausul
postural , dar mai putin riguros.
Se continua tratamentul fizica!, masajul poate fi mai intens si se incepe programul de KT cu mobilizari
pasive, blande, de mica amplitudine si cu viteza redusa, cu exercitii de tractiune in ax, tot blande si cu
prudenta.
Se poate incepe hidrotermoterapia generala: bai calde, 37 grade, 20 minute: relaxare nervoasa generala,
virarea tonusului simpatic spre vagotonie, miorelaxare
In cazurile cu evolutie nefavorabila, daca dupa 4 saptamani de tratament bine condus (imobilizare,
medicatie, terapie fizicala), simptomele algice nu se amelioreaza semnificativ si stabil qconsult
neurochirurgical in vederea operatiei; de asemenea consultul neurochirurgical se impune, daca pe
parcursul tratamentului conservator au aparut deficite motorii si severe tulburari senzitive la nivelul
membrului superior, care nu au existat la debutul puseului algie

Tratamentul in stadiul subacut

-disparitia durerilor dureaza 7-8 saptamani (de la debutul simtomatologiei algice) in cazurile cu evolutie
favorabila
-in stadiul subacut pot aparea acutizari algice, cu sau fara cauza evidenta
Obiective de tratament:
I .combaterea durerii si a procesului inflamator restant
2.combaterea contracturilor si retracturilor instalate
3.recuperarea tulburarilor de statica si dinamica
4.recuperarea afectarilor musculare radiculare
Metolologie de tratament:
>tratament medicamentos: antialgice, AINS ( daca persista durerile nocturne), sedative-anxiolitice,
neurotrofice
>tratament fizical
Termoterapie generala, termoterapie locala : comprese calde, parafina; se pot folosi temperaturi mai
ridicate decat in stadiul acut; in aplicatii de 20-25 minute
Electroterapie: toate procedurile din stadiul acut, mai ales cele indicate pentru combaterea contracturilor,
retracturilor instalate, pentru punctele trigger dureroase din masele muse. laterocervicale sau scapulare
Masaj - trofic cervical si la nivelul mb superior, va fi progresiv intensificat , dar fara sa produca durere
KT
a.refacerea tonusului normal al musculaturii cervicale si refacerea echilibrului functional
- asuplizare, tehnici de ntindere musculara, contractii cu rezistenta excentrica -pentru
musculatura extensoare coloana cervicala
-tonifierea musculaturii hipotone, mai ales flexorii coloanei cervicale + musculatura hipotona a
mb. superior afectat
b. refacere si crestere mobilitate coloana cervicala
-exercitii pasive, pasive asistate, active -simple si cu rezistenta
-tractiuni manuale in ax, insotite de mici miscari de rotatie; se poat face tractiuni si cu mijloace
mecanice cu capastru Glisson si contragreutati la capatul scripetelui: bolnavul este in pozitie orizontala
sau asezat; greutatile se aleg in functie de scopul urmarit: 6kg pentru detensionare musculara, 6-9 kg
pentru a reduce presiunea asupra articulatiilor interapofizare, 10-12kg pentru largirea gaurii de conjugare
c. corectarea tulburarilor de statica vertebrala, refacere aliniament
-constientizare posturala, realizarea posturilor extreme si posturi corectate, conservarea posturii
corectate in timpul mobilizarilor coloanei cervicale
HKT : la piscina terapeutica- scopul este integrarea globala a coloanei cervicale si ameliorarea
functionala a tuturor componentelor coloanei vertebrale CDL
KT colectiva la sala: exercitii la nivel cervical si centura scapulara, exercitii de tonifiere a muse
vertebrale CDL, gimnastica respiratorie
Tratamentul in stadiul cronic

299

-IDEM cervicalgii cronice

Obiectivele tratamentului:
I .Combaterea durerii restante
2.Combaterea retracturilor sau contracturilor muse pv cervicale
3. Refacerea staticii vertebrale si a aliniamentului prin corectarea deformarilor
4.Refacerea echilibrului muscular loco-regional
5. Reabilitarea dinamicii coloanei cervicale, cresterea amplitudinii de miscare
6. Educarea bolnavului in scopul prevenirii recidivelor
Metodologie-tratament:
A.tratament medicamentos
B. tratament fizical
Termoterapie locala: parafina (aplicatii in pelerina), diatermie cu curenti de inalta frecventa
Curentii de joasa frecventa: galvanic , CDD, Trabert, TENS
Curentii de medie frecventa:CIF formula antialgica si cele excitomotorii pe musculatura hipotona
US: intensitati medii, 4-6 minute; se va evita zona laterocervicala (ggl stelat)
Masaj: metode clasice sau cel profund conjunctiv (in cazuri selectionate); scopuri: decontracturarea si
musculaturii pv si a umerilor
KT: scopuri: coloana cervicala nedureroasa, mobila, stabila si cu postura normala
-procedurile de termo si electroterapie se fac pentru pregatirea musculaturii pentru KT (prin combaterea
durerii, a contracturilor si obtinerea relaxarii musculare necesare programului de KT)
-exercitii de asuplizare a coloanei cervicale: exercitii de stretching, exercitii cu rezistenta excentrica
-exercitii de tonifiere a muschilor flexori ai coloanei cervicale, musculatura centurii scapulare: ex.
izometrice si izotonice
-pentru mobilitate: initial exercitii pasive, apoi active asistate; exercitiile trebuie sa fie efectuate cu
prudenta in primele zile, lent-progresive, executate astfel incat sa nu produca durere; apoi se va trece la
exercitii active
-tractiuni manuale in ax,pasive efectuate de kt-terapeut; se asociaza si exercitii de rotatie, extensie , flexie
, in functie de toleranta clinica a bolnavului; apoi exercitii de alungire axiala activa , efectuate de
pacient;
-tractiunea in ax pentru coloana cervicala poate fi facuta si prin folosirea unor sisteme mecanice: sisteme
de scripeti cu contragreutati si capastru Glisson
-manipularea vertebrala, facuta de kt-terapeuti cu experienta-imprimarea unor miscari pasive peste limita
unei miscari pasive obisnuite
Tratament balnear -in statiuni cu profil locomotor- se adauga la tratamentul expus mai sus si terapia cu
factori naturali specifici statiunii respective: HKT in bazine cu apa simpla sau minerala, aplicare namol
therapeutic (Amara, Lacu Sarat)
Kinetoprofilaxia secundara:
-controlul posturii coloanei cervicale si a centurii scapulare
-mentinerea tonusului musculaturii cervicale
-adaptarea dinamicii coloanei la tipul constitutional al bolnavului
-respectarea posturilor corecte in timpul somnului
- solicitari statice si dinamice ale coloanei cervicale adecvate conditiei fizice si afectiunii pacientului

5.Stenoza de canal spinal

- entitate patologica distincta in patologia de tip degenerativ a coloanei cervicele, provocata de
diminuarea diametrelor canalului vertebral, cu semne clinice de suferinta a MS cu sau fara afectarea
radacinilor spinale cervicale (uni sau bilateral)
Scaderea diametrului anteroposterior sub 12 mm si a celui transvers sub 18mm, sau a ambelor= stenoza
Poate afecta un singur segment motor vertebral sau mai multe segmente, invecinate sau la etaje diferite
Cauze:
stenoza idiopatica sau congenitala

300

deformari structurale: osteofitoza mari fete posterioare corpi vertebrali, uncartroze cu osteofite mari
orientate posterior in canalul vertebral, hipertrofii mari la nivelul suprafetelor osoase ale articulatiilor
interapofizare
hernii de disc mari orientate posteromedian
Anamneza releva de cele mai multe ori istoric incarcat de episoade dureroase la nivelul coloanei
cervicale, date de hernii de disc mai vechi, de modificari de tip artrozic
Clinic: exista 2 sindroame care pot debuta si evolua simultan sau la debut apare doar unul dintre ele
I.sindromul lezional:
-cuprinde totalitatea semnelor clinice provocate de stenozarea canalului spinal si afectarea radacinii
spinale la nivelul constrictiei q determina manifestari la nivelul membrelor superioare
A. sindrom senzorial: parestezii la nivelul mb superioare: amorteli, furnicaturi, intepaturi, arsuri, care
apar sau se intensifica la mobilizarea coloanei si se amelioreaza in repaus
B.sindromul motor: precoce: scaderea abilitatii mainii de a efectua miscari de tinete, n cursul gesticii
uzuale; tardiv: senzatia de mana grea, scadere de forta si rezistenta musculara intr-un teritoriu radicular
sau mai multe
C. tulburari trofice: initial: tulburari vasomotorii cu hipersudoratie si prurit local;
tardiv: atrofii musculare
2. sindrom sublezional:
-cuprinde totalitatea modificarilor morfologice si functionale determinate de compresia pe diverse
cordoane medulare sau de compresia pe arterele care asigura aportul nutritiv la nivelul MSq determina
manifestari la nivelul membrelor inferioare
A.sindrom senzorial: variabil de la o zi la alta, de la o ora la alta, se agraveaza in timpul mersului si se
amelioreaza in repaus
-apar dureri difuze nesistematizate la nivelul mb. inferioare, cu distributie mai mult sau mai putin
evidenta de suferinta mono sau pluri radiculara
-parestezii difuze
-in stadii avansate , apar tulburari de proprioceptie
B.sindrom motor: debut insidios, agravare progresiva, lenta, ireversibil
-apare scaderea rezistentei la efort a musculaturii membrelor inferioare, cu limitarea tolerantei la mers
qapoi progreseaza cu aparitia claudicatiei neurogene
-apar tulburari de mers, cu mers nesigur cu baza larga de sustinere; scaderea fortei poate aparea brusc, cu
caderea pacientului
-apar si tulburari sfincteriene, mai ales la nivelul vezicii urinare cu agravare progresiva: incontinenta
urinara, vezica hiperreactiva
-in stadiile avansate ale bolii: apar semne piramidale: hipertonia mm. flexori ai soldurilor, agravarea
tulburarilor de mers, ROT hiperactive, Babinsk:i prezent
Investigatii imagistice:
standard, fata si profil, incidente oblice : elemente de tip degenerativ: uncartroze, artroze
interapofizare, discartroze, deformari ale gaurilor de conjugare; RX dinamice cu flexie si extensie a
coloanei pentru a surprinde mai bine modificarile diametrelor canalului spinal
CT : ofera date despre deformarile structurilor osoase, poate aprecia exact diametrele canalului spinal si a
foramenelor, suprafetele de sectiune+ diagnostic precis
RMN -ofera mai multe informatii despre structurile nervoase (MS, radacinile nervoase cervicale) si
despre sistemul vascular
EMG: semne de denervare si depisteaza formele fruste de deficit senzitiv si motor

R,"(

Tratament
-chirurgical de urgenta:
stenozele de canal medular cervical cu sindrom de compresiune medulara cu mielopatie ( adica sd.
sublezional cu semne clinice de sd. piramidal)
deficit motor la nivelul unui mb superior sau la ambele mb superioare
-tratament conservator - de moment- in cazurile cu stenoza de canal vertebral cervical care:
prezinta doar sindrom algie cervico-brahial cu sau fara parestezii distale in mb. superior
fara elemente clinice de deficit motor la nivelul mb. inferioare

301

Se va respecta metodologia de tratament a sd de cervicartroza simpla spondilogena sau a sd. de

nevralgie cervico-brahiala, <lupa caz.
La aparitia semnelor clinice de agravare 9 instalarea semnelor de mielopatie cervicala severa: fie deficit
motor la nivelul mb superioare, fie deficit senzitiv si/sau motor la nivelul mb inferioare9 se ntrerupe
tratamentul conservator9 se ndruma spre neurochirurg

6.Sindromul Barre-Lieou= insuficienta circulatorie vertebrobazilara= sindrom

de simpatic cervical posterior
-sindrom care consta intr-o asociere de simptome subiective: dureri cervico-cefalice, tulburari de
echilibru, asociate cu un complex de simptome senzoriale (auditive, vizuale, etc), pe fondul unor
tulburari psiho-emotionale sau distonie neurovegetativa.
Prevalenta pe sexe: este net in favoarea femeilor; cu incidenta maxima intre 40-60 ani, frecvent in
perioada pre, peri sau post menopauza
Exista 3 teorii privind factorii implicati in etiologie: teoria vasculara, teoria neurogena si teoria
psihogena
Teoria vasculara: apar tulburari de hemodinamica in sistemul arterial cervico-cefalic
Teoria neurogena : sustine rolul etiopatogenic al iritarii nervului simpatic cervical posterior
Teoria psihogena: privind implicarea tulburarilor psihice in etiopatogenie
In practica, se constata ca toate cele 3 teorii pot fi valabile si se completeaza: fenomenele vasomotorii
coexista cu cele nervoase, determinand perturbari functionale ale caror manifestari sunt amplificate de
terenul psiho-nevrotic.
Debutul afectiunii este de tip insidios cel mai frecvent.
Pe fondul preexistent a unor cervicalgii cronice, cu acutizari care cedeaza la medicatie antialgica sau
AINS, apar noi simptome fata de tabloul clinic anterior, cel mai frecvent, <lupa un stress psihoemotional.
Noile simptome au aparitie gradata, progresiva.
Poate exista si o forma de boala cu debut brusc, mai ales la femei tinere fara istoric de suferinta cervicala
anterioara.
Clinic:
a. dureri cervico-cefalice: apar la toate pacientele, frecvent <lupa solicitari dinamice si/sau
statice prelungite; iradiaza spre zona occipitala si vertex; poate apare cefalee sau
hemicranie+/- senzatie de voma
b. tulburari de echilibru de tip vertij nesistematizat, cu durata scurta de la cateva fractiuni de
secunda la cateva secunde, <lupa o miscare mai ampla la nivelul coloanei sau o miscare
brusca de redresare din flexie sau extensie; nu apare niciodata cand coloana este in repaus
c. simptome psihce: anxietate, agitatie, astenie fizica si psihica, tulburari de somn
d. simptome senzoriale- apar unul sau mai multe :
auditive: apar acufene de tip tiuituri, vajaituri, <lupa mobilizari ale coloanei sau spontan, persista ore si
dispar brusc si pot fi recidivante
vizuale: senzatie de nisip in ochi, dureri oculare, oboseala nejustificata a ochilor, dificultati de
acomodare
simptome faringo-laringiene: senzatie de nod in gat, jena la deglutitie, disfonie
simptome pseudoanginoase: dureri precordiale
simptome respiratorii: dispnee
e. manifestari clinice si radiologice de spondiloza cervicala
Examen obiectiv: dureri la palparea coloanei cervicale, tulburari statice, diminuarea mobilitatii pe una
sau mai multe directii de miscare, disinergisme musculare intre flexorii si extensorii gatului, contractura
musculara, parestezii la nivelul membrelor superioare, entesopatii si puncte trigger laterocervicale sau la
nivelul mm. supraspinosi si trapez
Paraclinic:
RX: elemente de tip degenerativ
RMN, CT: procese degenerative la nivelul coloanei cervicale
Examen Doppler: pt arterele vertebrale
Consulturi ORL, oftalmo, cardio, pneumo-fara modificari patologice notabile
Diagnostic pozitiv: datele de anamneza+ coroborarea datelor si investigatiilor effectuate in alte servicii
cu examenul obiectiv si examenele paraclinice
302

Tratament
Obiective terapeutice:
I .ameliorarea sindromului dureros
2.sedarea reactivitatii nervoase crescute, de tip psihovegetativ sau psiho-nevrotic
3 .ameliorarea tulburarilor circulatorii vertebrobazilare
4.scaderea tonusului simpatic si cresterea tonusului parasimpatic
5.corectarea tulburarilor de statica si cresterea dinamicii cervicale
Metode: tratamentul trebuie individualizat in functie de fiecare caz in parte
{>hidrotermoterapie : pe litoral , folosind ape saline hiperconcentrate , namol sapropelic: bai generale
36,5-38 grede, 20 minute
efecte: relaxare si sedare generala, miorelaxare locala si generala, vagotonie, ameliorarea
circulatiei
{>dus subacval, whirlpool- efecte de relaxare nervoasa generala si de relaxare musculara
{>bai de plante -efecte sedative
{>electroterapie
MDF :efect sedativ si de reglare nervoasa, 20 minute
Ionogalvanizare transorbito-occipitala cu sulfat de magneziu: ameliorarea circulatiei cerebrale
US- aplicatie pe lantul simpatic laterocervical: efect simpaticolitic
CDD, curent galvanic, CIF- pentru efectul antialgic
{>masaj: tehnici de masaj clasic, sedativ cervico-cefalic si trofic in zona cervico-scapulo-dorsal; in cazuri
selectionate, tehnici de masaj conjunctiv reflex
{>KT
-exercitii de asuplizare a structurilor musculoligamentare cervicale
-exercitii de tonifiere a musculaturii hipotone, pentru a corecta dezechilibrele musculare
-exercitii pentru corectarea tulburarilor de statica
-exercitii pentru cresterea amplitudinilor de miscare
-tractiuni cervicale in ax, manuale sau mecanice
{> HKT : in piscine cu ape simple sau minerale, combina efectul terapeutic al apei cu KT
{>psihoterapie individuala sau de grup
{>tratament medicamentos: AINS, medicatie sedativa psihotropa (antidepresive, anxiolitice), medicatie
simpaticolitica

DORSALGIILE

I.CAUZE RAHIDIENE
A. Localizate la nivelul oaselor
I .Fracturi vertebrale posttraumatice (sd. Kummel-Vemeuil)
2.Tasari vertebrale pe un rahis fragil de cauza: osteoporoza, osteomalacie, tumori maligne
primare
3. Determinari secundare: prostata, san, plaman, tiroida
4.Degenerescenta sarcomatoasa din boala Paget
5.Localizarea osoasa a unei hemopatii: boala Hodgkin, boala Kahlet
6. Epifizita vertebrala Scheuermann
7.Spondilita anchilozanta
8.Tulburari de statica vertebrala: scolioze, cifoze
9.Spondiloza hiperostozanta Rotez-Forrestier-Querrol
10.Dorsartroza, frecventa rafdiologic, mai ales <lupa 50 de ani
B.Localizate la nivelul aparatului musculo-ligamentar
I .Insuficienta vertebrala dureroasa a tinerelor longiline - maladia Schantz-Denuce
2.Sindrom trofostatic post menopauza
C.Localizate la nivelul discului intervertebral
I .Morbul Pott - spondilodiscita TB
303

2.Spondilodiscite infectioase netuberculoase: stafilococice, brucelozice, infectii tifice

3.Spondilodiscite inflamatorii: PR, SA
4.Hernia de disc dorsala -foarte rara
D.Localizare dorsala prin proiectia durerii de la suferintele coloanei cervicale
- dureri suprascapulare sau interscapulo-vertebrale, de la o cervicartroza sau o NCB
II.CAUZE EXTRARAHIDIENE (DORSALGII DE ORIGINE VISCERALA)
1. Tumori pulmonare
2. Pleurezii
3. Infarct miocardic
4. Anevrism de aorta
5. Adenopatii mediastinale maligne
6. Ulcer duodenal
7. Cancer de corp de pancreas
III.CAUZE ENDORAHIDIENE (NEUROLOGICE)
Neurinoame, meningioame, ependinoame sau tumori intramedulare, sclereoza multipla
IV.CAUZE PSIHOSOMATICE (DORSALGII FUNCTIONALE)
-manifestari vertebrale de tip cenestopatic

304

48. Afectiuni degenerative ale articulatiilor membrelor - sold,

genunchi, glezna, cot, pumn, mana.
Coxartroza
Artroza = este afectiune degenerativa caracterizata prin distrugerea si pierderea
cartilajului articular in una sau mai multe articulatii.
Factorii favorizanti :
generali:
varsta
ereditatea
factorii endocrini : la femei la menopauza
factorii nutritionali si metabolici : obezitate,
hipercolesterolemie/ dislipidemie
locali :
suprasolicitare, profesie, obezitate
lezare directa a cartilajului :
o microtraumatisme
o infectii
o artrite inflamatorii
o maladie Paget
o condrocalcinoza
o osteonecroza
o boli endocrine : hipotiroidie, Cushing
Patogenie -sunt implicate mai multe teorii :
teoria vasculara: modificarea vascularizatiei osului subcondral
determina afectarea nutritiei cartilajului
teoria sinoviala-tulburarile cantitative si calitative ale lichidului
sinovial
teoria mecanica-alterarea balantei Pawels (presiunea mecanica
exercitata pe cartilaj depinde de farta presiunii, dar si de suprafata
articulara portanta).
teoria chimio-enzimatica--cea mai importanta :
cartilajul este supus in permanenta la remanieri sub actiunea condrocitelor (sinteza de colagen,
proteoglicani si enzime litice )
in artroza : perturbarea activitatii condrocitelor: unele mor, altele incearca un proces de
reparatie cu cresterea sintezei de colagen (de tip I care este mai putin rezistent decat colagenul
de tip II, care se sintetizeaza in mod normal) si proteoglicani -7 o retea de colagen laxa in
ochiurile careia proteoglicanii se umfla cu apa-7 scazand rezistenta cartilajului cu aparitia
microfracturilor osului subcondral
in patogenia artrozei exista 2 fenomene importante: distructia cartilajului si formarea de
osteofite
procesele inflamatorii contribuie la distructia cartilajului
osteofitele : ipoteze implicate in producerea lor :
a) datorita retelei vasculare care se formeaza la nivelul cartilajului
degenerat
b) datorita microfracturilor osului subcondral
c) datorita proceselor inflamatorii:
Modificarile care apar in artroza :
osteoscleroza subcondrala
305

osteofitoza marginala
osteoporoza epifizara
Sinoviala si capsula se ingroasa prin fibroza.
Forme:
a) Coxartroza primitiva : in 40% din cazuri
Peste 40 ani
De obicei bilateral
Nu exista modificari anatomice anterioare
Forme : coxatroza primitiva simpla, primitiva rapid degenerativa, coxartroza primitiva
anchilozanta
b) Coxartoza secundara : in 60% din cazuri ; de obicei unilaterala, frecvent sub 40 ani
de cauza medicala :
Modificari metabolice : Condrocalcinoza , Hiperparatiroidia
Infectii (coxita infectioasa -germeni banali, coxita TB), tumori, boli inflamatorii
Coxartroza din b. Paget
Osteonecroza aseptica de cap femural
de cauza mecanica
Traumatisme : fracturi de col, de cotil, NACF postraumatica, artrodeza soldului
contralateral, inegalitatea de membre > 4cm
Malformatii congenitale : displazie congenitala de sold, luxatia sau subluxatie congenitala
Distrofii dobandire : coxa plana, coxa retorsa
Forme de boala :
Coxartroza primitiva simpla : intereseaza ambele sexe, cu precadere femeile, debut 50-60 ani
-are o evolutie lunga, progresiva, este bine tolerata ;
-tratament conservator in stadiul initial si evoluat, chirurgical in stadiul avansat
Coxartroza primitiva rapid degenerativa : apare cu precadere la femei, debutul este mai tardiv 60-65
de ani ; apare o condroliza cu evolutie de 2mm/an, care duce la stergerea spatiului articular intr-un
interval de cca 2 ani de la debut ; aceasta condroliza poate evolua si mai repede
-durerea este mai intensa, frecvent apare si noaptea prin decompensare inflamatorie ; impotenta
functionala se instaleaza precoce si evolueaza rapid spre invaliditate
-tratamentul conservator se face pentru pregatirea tratamentului chirurgical : proteza totala de sold
Coxartroza primitiva anchilozanta : apare mai frecvent la barbati ; poate apare asociat cu spondiloza
hiperostozanta Forrestier
-apare limitarea progresiva a mobilitatii articulare si instalarea atitudinii vicioase in FL-ADD-RE
-evolutia este lenta, progresiva, in ani
-apar dureri lombosacrate si la nivelul genunchiului de aceeasi parte prin suprasolicitare mecanica
-tratamentul este conservator, urmat in stadiul final avansat de protezare articulara
Dpdv al evolutiei exista 3 stadii :
Stadiul initial (SI) : dureri intermitente, la incarcare- in ortostatism si la mers prelungit ; slabiciune si
oboseala musculo-articulara locala, reducerea amplitudinilor maxime , de lux ale soldului
Stadiul evoluat , avansat (SE) : dureri la incarcare si in repaus, redoare articulara cu reducerea
amplitudinilor functionale ale soldului, cele curente de miscare (pentru mersul pe teren plat este nevoie
de 40-60 grade de flexie ; pentru urcatul si co boratul scarilor 80-100 grade de flexie) , atitudini vicioase
corectabile pasiv sau activ, dezechilibre musculare (intre agonisti si antagonisti)
Stadiul final (SF): dureri intense, limitarea marcata a mobilitatii, care merge pana la anchiloza, atitudini
vicioase ireductibile, hipotrofii si retracturi musculare importante
Diagnosticul clinico-functional.
Clinic:
durere (cartilajul nu este inervat), cu caracter mecanic si meteorotrop declansata la initierea
mobilizarii <lupa repaus prelungit( durere de demaraj), durerea este resimtita inghinal poate iradia
retrotrohanterian , peritrohanterian sau fesier sau pe fata anteriora a coapsei, uneori pana la genunchi ,
creand confuzii de diagnostic
306

------

------~

accentuata la mers ortostatism prelungit, urcatul si coboratul scarilor

redoare matinala sub 15 minute.
in timp poate aparea si nocturn-decompensare inflamatorie a soldului
Durerea apare din cauza afectarii structurilor vecine :
o Ridicarea periostului prin proliferarea la nivelul osului subcondral
o Micro fracturi ale osului subcondral
o Inflamarea si intinderea capsului articulare
o Retractia si contractura musculaturii de vecinatate
o Compresiuni ale nervilor
o Staza vasculara a osului spongios subcondral
redoare articulara : ncepe ca o limitare de mobilitate pentru amplitudinile extreme, care evolueaza
progresiv pana la blocarea articulatiei in posturi vicioase
Initial limitarea mobilitatii apare ca o reactie de aparare musculara mpotriva dureriic:>in timp apare
flexumul soldului , care relaxeaza ligamentele si reduce presiune intraarticulara
-flexumul antalgic , mentinut mai mult timp are tendinta la organizare , scleroza si retractie capsulotendinoasa si ligamentara si determina pozitii vicioase : flexie-adductie-RE
Redoarea si pozitia vicioasa dezvoltate la nivelul soldului au influenta negativa asupra coloanei
lombosacrate, genunchiului de aceeasi parte , dar si asupra soldului si genunchiului contolateral , prin
suprasolicitare compensatorie
Tulburari de statica si mers : mers schiopatat, ajutor la mers (baston, cadru)
Obiectiv : in decubit, ortostatism si mers
Durere
apreciere simetrie, egalitate de membre
modificari de statica :pozitie antalgica, in flexie si usoara RE sau flexum
bilant articular, bilant muscular
Limitarea mobilitatii intai pe rotatii-7add, abd, -7flexie
Hipotrofie-7 atrofie fesieri si cvadricepsi
Cracmente la mobilizare
Semnul pantofului : nu poate pune piciorul pe coapsa pentru a incalta pantoful
Forta musculara scazuta.
-Semnul Duchene--Trendelenburg:se apreciaza posibilitatea sau imposibilitatea pastrarii
pozitiei unipodale - prin alterarea balantei Powers= basculare bazinului de parte neportanta+
basculare umerilor de partea portanta. Cauzata de insuficienta de abductori: muschiul fesier
mijlociu in special ; prin afectare bilaterala, apare mersul de rata cu nclinarea de o parte si de
alta in mers
-aprecierea pozitiei ghemuit- frecvent incompleta sau imposibila, prin durere si redoare

Paraclinic :
Biologic normal,exceptie VSH crescut informele acutizate.
Rx.
o Ingustarea spatiului articular
o Osteoscleroza si osteocondensare subcondrala
o Osteofitoza marginala
o Osteoporoza marginala nespecifica
o Geode-pot conflua si dau imagine de lacuna osoasa
o coxa vara, coxa valga.
Diagnosticul pozitiv : 5 criterii :
Durere mecanica inghinal, fesier
Limitarea mobilitatii rotatii, extensie, abd si flexie
Biologic normal
Rx pensarea spatiului articular, osteoscleroza, osteofitoza
Stare generala buna.
307

Tratament:
Obiective: combaterea durerii
Evitarea flexumului
Ameliorarea mobilitatii articulare
Refacerea tonusului articular
Prevenirea, oprirea degradarii cartilajului articular.
Ameliorarea circulatiei locale
Ameliorarea calitatii vietii.
Mijloace:
I.regim igieno-postural : reguli si indicatii de igiena soldului
v" reducerea sau mentinerea greutatii corpului in limite normale
v" evitarea ortostatismului si mersului prelungit( mersul este cel mai prost exercitiu pentru un
coxopat )
v" mers cu sprijin in baston -n mana opusa pentru stadiul initial si avansat ; in cazurile severe din
stadiul final cu dureri si disfunctie marcata , se poate folosi in mana homolaterala
v" inaltimea bastonului va fi reglata astfel incat sa produca o flexie a cotului de 25-30 grade, nu mai mult
v" bastonul va fi utilizat corect, corelat cu mersul fiziologic,se pune pe linie cu membrul afectat ;rolul
bastonului -de a realiza descarcarea de greutate a soldului bolnav ( descarca pana la 40% din G)
v" evitarea mersului pe teren accidentat
v" controlul mersului cu evitarea schiopatarii
v" repaus postural la pat cel putin 2 ore pe zi, cu pastrarea articulatiilor coxofemurale intinse si posturare
antidecliva a membrelor inferioare, cu gambele ridicate
v" se prefera deplasarile cu bicicleta
v" se vor purta pantofi cu tocuri moi, comozi, cu talpa elastica
v" se evita purtarea de tocuri inalte
v" orice inegalitate de membre de la 2 cm in sus se va corecta prin mijloace ortopedico-chirurgicale
v" de 2 ori pe zi se va face gimnastica pentru sold, cu rol profilactic si curativ
v" se va evita purtarea de greutati
v" se va evita pastrarea prelungita a unei pozitii antalgice (cu flexia soldului)
v" evitarea statului prelungit in fotolii sau scaune joase
v" evitarea expunerii la frig si umezeala
2. tratament medicamentos
antialgice, AINS.
condroprotectoare : glucozamina, condroitina MSM
acid hialuronic injectabil intra articular
3. tratament fizica! :
Electroterapie: galvanizare simpla sau ionogalvanizare (curentul galvanic se
administreaza cu precautie- ar trebui intensitati relativ mari si o durata in jur de 30
minute- exista riscul de arsuri), CDD, CIF (este de preferat fata de joasa frecventa, mai
bine tolerat), Ultrasunet (foarte eficient pe manifestarile algice si inflamatorii
periarticulare care insotesc coxartroza)
Termoterapie : generala: bai calde, bai cu namol, baia cu bule, dus subacval ; locala :
parafina, namol, perna electrica ; termoterapie profunda cu microunde, unde scurte,
ultrasunet
Masaj trofic pe musculatura hipotrofiata si sedativ pe musculatura contracturata ; fiecare
sedinta de masaj se ncheie cu tractiuni manuale in ax ale mb inferior ; masaj limfatic
HKT
Balneo : ape clorurato-sodice, sulfuroase, iodurate,
4.KT- Programul de KT se stabileste in functie de stadiul evolutiv
Stadiul initial (Sf) : dureri intermitente, la incarcare- n ortostatism si la mers prelungit ; slabiciune si
oboseala musculo-articulara locala, reducerea amplitudinilor maxime , de lux ale soldului
Stadiul evoluat, avansat (SE) : dureri la incarcare si in repaus, redoare articulara cu reducerea
amplitudinilor functionale ale soldului, cele curente de miscare (pentru mersul pe teren plat este nevoie
308

de 40-60 grade de flexie; pentru urcatul si coboratul scarilor 80-100 grade de flexie) , atitudini vicioase
corectabile pasiv sau activ, dezechilibre musculare (intre agonisti si antagonisti)
Stadiul final (SF): dureri intense, limitarea marcata a mobilitatii, care merge pana la anchiloza, atitudini
vicioase ireductibile, hipotrofii si retracturi musculare importante

Obiectivele programului de KT :
1.scaderea durerii
2.crestere stabilitate
3.crestere mobilitate si evitarea sau corectarea atitudinilor vicioase
4.cresterea coordonarii si echilibrului la mers
KT - Mijloace :
A.posturari : cele mai frecvente devieri sunt cele de flexum si RE : evitarea flexiei si RE, posturi libere
-in cazul stadiului initial, sunt posturi preventive
-in cazul stadiului avansat, sunt posturi corective
-in stadiul final-posturarea este inutila
+evitarea flexiei : corectarea flexumului.
1. Decubit ventral, perna sub abdomen pentru delordozare, perna mica sub
genunchi, sac cu nisip pe sacru
2. Decubit dorsal : perna sub fese, membrul inferior afectat ntins sau flectat
cu sprijin pe talpi
3. Decubit dorsal la marginea patului, membrul inferior afectat atarna langa
pat.
+evitarea RE : derotare
ntins pe sol, flexie genunchi cu talpiile pe sol. ; talpile in exterior ? fata de genunchi
decubit ventral, genunchii flectati lasam gamba sa cada prin greutatea ei in afara.
Se pot face tractiuni intermitente in ax, cu efecte antialgice si decontracturante, cresc mobilitatea (in
stadiul initial si cel avansat)
B.tonifierea musculaturii : cei mai importanti: abductorii (laterostabilizatorii soldului= fesier mic,
mijlociu, tensorul fasciei lata)
-tonifiere pentru muschii rotatori , flexori si extensori sold, extensori genunchi ( pentru stadiile initial si
avansat)
- se fac exercitii izometrice (se incearca miscarea mpotriva rezistentei), exercitii dinamice rezistive cu
incarcare progresiva (incarcarea cu greutate se face in 113 distala a gambei)
-se indica bicicleta ergometrica
C.relaxare, decontracturare : pentru adductorii soldului (in stadiul avansat si final), pentru flexorii
soldului (stadiul final)
D. cresterea mobilitatii articulare -cresterea amplitudinii de miscare pentru miscarile de flexie-extensie,
rotatie interna, abductie prin : posturare, mobilizari pasive si active, scripetoterapie
-cand pentru posturare se lucreaza manual se pot folosi tehnici de facilitare musculara proprioceptiva :
hold relax, stabilizare ritmica
E. refacerea stabilitatii :
-exercitii analitice de tonifiere musculara
-exercitii in lant kinetic nchis
-se fac exercitii mai ales pentru abductori se pelvitrohanterieni
F. recastigare control dinamic : pentru mers, coordonare, echilibru; se reintegreaza articulatia
coxofemurala in schemele normale de miscare sau cat mai aproape de normal
-fie mers fiziologic in stadiul initial si avansat
-fie mers patologic in stadiul final, dar cu compensare cat mai buna pentru a se evita mersul schiopatat
G. corectare pozitie bazin, mentinere functionalitate coloana lombara, genunchi homolateral si a
ntregului membru inferior ( mobilitate si stabilitate sold, genunchi, glezna)
H. profilaxie secundara : reguli si indicatii de igiena soldului

309

I.terapie ocupationala :se vor folosi activitatile executate din sezand sau decubit, bazate pe pedalaj,
bicicleta ergometrica, alunecari pe planseta cu rotile ; activitatii sportive : bicicleta, inot, calarie.

5.tratament chirurgical
osteotomie intratrohanteriana
artroplastie cu cupula
proteza cervicocefalica
proteza totala
artrodeza
6.tratamentul balnear : ape clorurato-sodice, sulfuroase, iodurate, oligominerale, namol (Techighiol,
Eforie Nord, Mangalia)
In coxartrozele primitive simple, evolutia este lenta, cu numeroase pusee de exacerbare a durerii si a
impotentei functionale : tratamentul fizica! kinetic se va repeta de doua ori pe an
In coxartrozele secundare de origine mecanica (displazii, subluxatii), tratamentul fizical-kinetic va avea
ca scop mentinerea unui sold compensat ; cand acest lucru devine imposibil, scopul va fi acela de a
pregati un teren favorabil interventiei chirurgicale
In coxartrozele avansate, cu durere cvasicontinua si redoare articulara severa, tratamentul este in
principal antialgic si de mentinere a unui tonus muscular bun , in vederea artroplastiei totale.

Recuperarea in coxartroza operata

Preoperator : recuperare :
obiective:
Tonifierea fesierilor si cvadricepsului.
Tonifierea membrului superior pentru mersul in carje sau baston
Ameliorarea mobilitatii coloanei lombare si membrului inferior sanatos.
Ameliorarea stabilitatii si coordonarii membrului inferior sanatos
Osteotomia intertrohanteriana :
Saptamana 1--4:
Posturare pentru evitarea flexiei, adductiei, RE
Gimnastica pentru membrele sanatoase
Exercitii izometrice fesieri si cvadriceps
Schimbarea pozitiei in pat
Pompaj picior operat
Saptamana 5--6
Continuarea tonifierii
Pozitie sezanda
Exercitii de flexie --extensie genunchi
Ortostatism fara incarcare
Saptamana 6--12
Continuarea tonifierii si posturarii
Mobilizari pasive si posivo-active CF (fara rotatii) si genunchi (pe amplitudine
maxime)
Exercitii dinamice cu rezistenta moderata flexie/ extensie (nu flexie cu genunchiul
extins)
Mers cu carje fara incarcare
DinLuna47
Mers cu incarcare progresiva (mers cu bastonul luna 6)
Se renunta la baston
Continuare mobilizari si tonifiere fara rotatii si circumductii
Corectarea deformarilor intre membre cu talonet.
310

Exercitii de crestere a mobilitatii si stsbilitatii prin exercitii in lant cinematic

nchis.

Artroplastia cu cupula
Perioada de imobilizare saptamana 1--4
Gimnastica membrelor sanatoase
Pompaj picior
Exercitii izometrice fesier si cvadriceps
Mobilizari posive si pasivoactive in suspeendare cu tractiuni in ax cu evitarea rotatiilor si add.
Saptamana 4---12
Trecerea spre verticalizare
Mers in carje fara incarcare
Exercitii dinamice fara rezistenta
Continuarea mobilizarii si tonifierii
Din luna 4
Mers cu incarcare progresiva
Exercitii dinamice cu rezistenta moderata
continuarea mobilizarii si tonifierii
controlul stsbilitatii si coordonarii prin exercitii cu lant cinematic nchis

Gonartroza
Cea mai frecventa forma de artroza.Afecteaza initial fie unul din compartimente (artroza femuropatelara sau femuro-tibiala), fie ambele compartimente. Afecteaza mai ales femeile, <lupa varsta de 50-60
ani
Clasificare :
Gonartroza primitiva : debut peste 40 ani, de obicei bilaterala.
Factori favorizanti: tulburari metabolice (obezitate) modificari endocrine ( menopauza), teren
artrozic (fenomene artrozice poliarticulare ), suprasolicitare mecanica (microtraumatisme sportive,
profesii).
Gonartroza secundara :debut frecvent sub 40 ani de obicei unilateral.
Factori etiologici : traumatisme (sechele post fracturi, entorse, luxatii), microtraumatisme
profesionale, meniscectomie, tulburari metabolice(diabet, hemofilie, condrocalcinoza, guta), afectiuni
endocrine, tulburari de statica constitutionale sau dobandite (genu varum, genu valgum, flexum), procese
displazice (rotulian, femural, tibial)
Patogenie:
Teoria mecanica: suprasolicitare, ulceratia cartilajului -7 ulceratia cartilajului-7cu expunerea
periostului -7 procese de reparatie cu productiuni osoase.
Suprasolicitarea -7 inflamatie-7 activeaza catabolismul condrocitelor.
Teoria chimio- enzimatica alterarea metabolismului condrocitelor -7 alterarea balantei
condroliza/condroformare-7 productie in exces de colagen de tip I, proteoglicani si enzime litice -7
distrugerea cartilajului. Cele 2 mecanisme se intrepatrund.
Etape:
Stadiul initial : dureri la nivelul genunchiului, care apar la incarcare- mers prelungit, urcatul si coboratul
scarilor, fie dupa pozitii monotone mentinute prelungit, fie in sezut (sindrom rotulian) fie in ortostatism,
cu sau fara iradiere
Stadiul evolutiv : dureri progresiv intensificate la incarcare , modificari de volum , cracmente, uneori
reactie inflamatorie sinoviala cu soc rotulian prezent, instabilitate articulara, hipotonie cu hipotrofie
cvadriceps, schita de flexum
Stadiul avansat : dureri accentuate in repaus si la incarcare, cu caracter cvasipermanent, cu flexum de
genunchi, initial reductibil apoi fixat , modificari de relief si volum articular, dezechilibre musculare
importante, ortostatism dificil, mers modificat, posibil cu ajutor auxiliar (carja, baston, cadru)
311

Clinic : durere cu caracter mecanic sau inflamator (dat de staza venoasa, ridicarea periostului de
osteofite). Redoare matinala sub 30 minute+ durere de demaraj
Durerea limiteaza capacitatea functionala normala a pacientului pentru ortostatism si mers, in
special pentru urcatul si coboratul scarilor
Tendinite asociate :
tendinita cvadricepsului : durere la extensia contra rezistenta a gambei, resimtita la
marginea inferioara a rotului.
Tendinita labei de gasca : durere pe fata interna a epifizei tibiei la flexia gambei contra
rezistenta
Tendinita bicipitala: durere la capatul peroneului la flexia gambei contra rezistenta
Tendinita adductorilor: durere la condilil intern al femurului la adductia coapsei contra
rezistenta.
Laba de gasca tendoane: sartorius (croitor), semitendinos, gracilis (dreptul intern)
In artroza femuro-patelara : durere la palparea interliniului femuro-rotulian extern ;
aproape intotdeauna este afectat compartimentul extern, mai rar cel intern sau ambele
In artroza femuro-tibiala : durere la palparea interliniului articular
Obiectiv : trebuie efectuat obligatoriu in decubit, in ortostatism si in mers , urcatul si coboratul scarilor,
postura unipodala; de asemenea trebuie evaluata stabilitatea genunchiului laterala si
anteroposterioara;bilant articular si muscular;
obiectiv: cracmente la mobilizare, semnul rindelei pozitiv, limitarea flexiei (N :activ 120-140, pasiv
160), forta musculara scazuta pentru cvadriceps si ischigambieri, hipotrofia cvadricepsului, deficit de
extensie genunchi (flexum) ; soc rotulian prezent/absent
Genunchi marit de volum prin sinovita acuta, lipogonartroza, chist Baker.
Afectarea ligamentelor incrucisate : instabilitate antero-posterioara,
Afectarea ligamentelor colaterale : instabilitate laterala.
Tulburari de statica : genu var, valgum, flexum, subluxatie rotuliana ; genu valg se
insoteste frecvent de picior plat valg
Deficit de mers (mersul pe plan drept necesita minim 40, iar urcatul scarilor necesita
minim 80- 90 flexie)
Fenomene de blocaj date de soareci articulari (fragmente se sinoviala sau de menisc).
Se evidentiaza mai bine pe Rx profil. Pot da fenomene inflamatorii cu aparitia
hemartrozei.
artroza femuro-patelara : sindrom rotulian : durere pe fata anterioara a genunchiului,
exacerbata de coboratul scarilor, pozitia stand pe vine sau in genunchi
o obiectiv : durere la palparea si percutia fetelor laterale ale rotulei, mai ales
extern ; durere la mobilizarea rotulei in sens trensversal si longitudinal ; semnul
rindelei pozitiv
Paraclinic :
Biologic : VSH crescut, proteina C crescuta in puseu inflamator
Rx : profil artic femuro-patelara ; fata + profil artic femuro-tibiala :pensarea spatiului articular,
osteoscleroza, osificare subcondrala, osteofite marginale, pseudochisturi, geode ; deviatii in var
sau valg ; profil articulatia femuro-tibiala : deformare platou tibial, subluxatie posterioara tibie pe
femur
o pentru articulatia femuro-patelara : la unghiuri de flexie de 30 si 60 grade : reducerea a
spatiului articular in compartimentul extern, osteoscleroza subcondrala, mici geode,
osteofitoza rotuliana, uneori subluxatia rotulei
Artroscopia: pentru investigarea cartilajului, sinovialei, menisc, ligamente
Explorari functionale:
o Testing articular
o Testing muscular
o Index algo-functional Lesquesne
o Scala Womac (teste clinico-functionale pt. artic portante: sold, genunchi)
Diagnostic pozitiv.
Criteriile ACR pentru diagnosticul pe baza anamnezei si examenului clinic :
312

Gonalgie + 3 criterii din :

Varsta > 50 ani
Cracmente la mobilizare
Redoare matinala sub 30 minute
Temperatura normala
Durere la palparea periarticulara
Tumefactie.
Diagnostic diferential :
artrita reumatoida (oligoartrita)
fonna periferica in spondilartrita
condrocalcinoza
guta
osteonecroza condilului medial intern
Tratament:
Obiective:
combaterea durerii si inflamatiei
prevenirea posturilor vicioase (flexumului)
asigurarea stabilitatii articulare (data de ligamente stabilitate pasiva si de aparatul
musculo-ligamentar -7 stabilitate activa)
ameliorarea mobilitatii articulare si asigurarea unei mobilitati functionale
ameliorarea tonusului si fortei musculare
prevenirea degradarii in continuare a cartilajului articular,
ameliorarea calitatii vietii
Ca la orice articulatie portanta, descarcarea articulara in ortostatism si mers este un mijloc antalgic
deosebit de eficient (utilizarea carjelor/ bastonului).
Stadiul initial : identificarea si prevenirea factorilor etiologici, respectarea regulilor de igiena
genunchiului, tratament conservator fizical-kinetic si medicamentos, cura balneara in statiunile cu
profil osteoarticular si reumatismal
Stadiul evoluat: tratament conservator medicamento si fizical-kinetic, igiena genunchiului , asocierea
dispozitivelor auxiliare de mers, cura balneara in statiunile cu profil osteoarticular si reumatismal
; in unele situatii chirurgie ortopedica : toaleta articulara, reaxari
Stadiul avansat : tratament ortopedico-chirurgical -proteza totala de genunchi si tratament paleativ cand
tratamentul chirurgical nu este posibil
Mijloace
1. tratament igieno-postural : reguli si indicatii de igiena genunchiului
./mentinerea sau scaderea in greutate
./evitarea mersului si ortostatismului prelungit
./evitarea mersului pe teren accidentat
./ evitarea expunerii la frig si umezeala
./mersul cu sprijin in baston si utilizare corecta a bastonului
./evitarea pozitiilor cu flexie maxima ,pozitiile ghemuit , turceste , in genunchi
./evitarea mentinerii de pozitii prelungite ale genunchiului
./<lupa repaus mai prelungit si nainte de trecerea in ortostatism se recomanda miscari
libere de flexie-extensie
./corectarea piciorului plat cu sustinatoare plantare
./evitarea tocurilor nalte
./evitarea traumatismelor directe la nivelul genunchiului
./evita pivotarea, rotatia pe genunchi cand acesta este fixat pe sol
2. tratament medicamentos
antialgice (paracetamol), AINS, (oral, inj, aplicatii locale), neselective, selective-?
coxibi (celebrex I 00-200mg/zi).

313

Injectii locale cu acid hialuronic (cum masa moleculara mica, au rolul de a rstabili
vascoelasticitatea lichidului sinovial, lubrefiere. Hyalgan inj 1 fiola/sapt 5 saptamani
consecutiv).
Tratament de palier II in caz de ineficienta palier I
Miorelaxante
Condroprotectoare.
3. tratament fizical:
posturare:
o pentru evitarea flexumului (mb inf intins perna scaun sub calcai, saci de nisip
pe genunchi)
o antialgic, decubit dorsal cu genunchii usor flectatii (25-30 sustinuti de o
perna - postura relaxare capsulo-ligamentara care scade presiunea
intraarticulara).
Electroterapie: joasa frecventa (curent galvanic, curent Trabert, CDD, TENS), Medie
frecventa (CIF), Ultrasunet, LASER, unde scurte
Termoterapie
o Crioterapie : comprese reci cu sulfat de magneziu 60g/l in pusee inflamatorii.
US doze reci, LASER
o General :Bai calde, bai cu namol
o Local : namol, parafina, US
-masaj trofic- stimulare proprioceptiva, stimularea circulatiei si rol trofic local ; sedinta de
masaj se incheie cu intinderi globale ale membrului inferior
Hidrotermoterapie si HKT
KT:
Posturare
Mobilizari pasive, active : scripeti, pedalare (F/E)
Tonifiere: cvadriceps, ischogambieri, triceps sural-exercitii izometrice si
dinamice cu rezistenta
Exercitii in lant kinematic inchis pentru refacerea stabilitatii.
In programul de KT se lucreaza toate segmentele membrului afectat + mb
contralateral
Terapie ocupationala: inot, ciclism, canotaj, pedalare, cicloergometru
4. tratament chirurgical
sinovectomie
osteotomie tibiala
artroplastie
5. tratament balnear :
ape oligominerale (Gioagiu, Felix)
sarate clorurate : Ocna sibiu, Amara, Lacul Sarat.
Iodurate :Govora, Bazna
Sulfuroase : Herculane, Pucuioasa.\
- Namol Techirghiol, Sacelu, Mangalia.

Ce facem in caz de activare inflamatorie sau in caz de artrita a genunchiului ? - cu genunchi cald,
dureros, marit de volum, cu revarsat lichidian, flexurn antalgic, limitare mobilitate
-repaus la pat in DD
-posturare antalgica a articulatiei, cu un sul sau o perna mica sub genunchi (spatiul popliteu) astfel incat
genunchiul sa fie in flexie de 10-15 grade ; pe masura ce inflamatia scade, se reduce unghiul de flexie
pana la extensie completa
-aplicatii de gheata sau comprese reci cu sulfat de magneziu (60g la 1 1 de apa)
-electroterapie :pe genunchiul cu artrita unde scurte doze reci aterme, LASER, DIAPULSE ; pe
genunchiul cu artroza si activare inflamatorie : joasa frecventa (TENS, curent Trabert, CDD),
LASER, unde scurte doze reci, DIAPULSE
314

-stadiul subacut-pe masura ce se remit fenomenele inflamatorii se fac exercitii izometrice pentru
cvadriceps
-<lupa depasirea stadiului acut si subacut : se aplica tratamentul fizical-kinetic ca la gonartroza

GONARTROZA-SBENGHE pag 519-520

Deficite functionale ale genunchiului :
a.Instabilitatea : determinata fie de insuficienta structurilor carea asigura stabilitatea pasiva (ligamente,
congruenta articulara), fie de insuficienta musculaturii (stabilitatea activa) : KT actioneaza asupta
musculaturii
b.Limitarea mobilitatii articulare : pe flexie, pe extensie sau pe ambele : KT actioneaza pe redorile date
de tesuturile moi (capsula si tesuturi periarticulare)
c.Mobilitatea patologica : hiperextensie anteroposterioasa sau de lateralitate :KT actioneaza prin tonifiere
musculara
Stadii:
I.Stadiul initial (SI) : dureri in ortostatism prelungit si mers pe teren accidentat (mai ales la coborarea
unei pante) ; intermitent incapacitate de inzavorare a genunchiului la mers; cracmente moderate ; usoara
hipotonie si hipotrofie cvadriceps
2.Stadiu evoluat (SE) : dureri intense in ortostatism si mers, care apar mai repede ; limitare de
mobilitate pana la maxim 90 grade ; cresterea de volum a genunchiului ;cracmente intense ;usor flexum ;
hipotrofie si hipotonie importanta de cvadriceps ; instabilitate de genunchi la mers ; deviatii in ax laterale ; modificari RX cu pensare de spatiu
3.Stadiul final (SF) : dureri in ortostatism, mers si care apar si in repaus ; frecvente pusee inflamatorii ;
mobilitate limitata, sub 90 grade ; deformare articulara ; insuficienta musculara severa cu deficit motor ;
flexum de genunchi ; deviatii in ax ale genunchiului- fronatal sau sagital ; mers in baston ; modificari RX
importante
Programul de KT in gonartroza :
A.posturari : pentru evitarea flexumului, pentru evitarea deviatiilor in var sau valg : cele directe nu au
efect ; posturare in orteze sau la nivelul piciorului cu sustinatoare plantare
B. tonifierea musculaturii stabilizatoare genunchi, care inzavoraste genunchiul in mers : cvadriceps,
ischiogambieri,gambierii posteriori ; se va urmari refacerea fortei de extensie pe ultimele 20 de grade
C.mohi/izarea articulara : pentru recastigarea extensiei complete , apoi cresterea flexiei : posturari,
mobilizari pasive si active, scripetoterapie
-mobilizarea pasiva : se ncepe cu mobilizarea rotulei in sens longitudinal si transversal, apoi se trece la
mobilizarea articulatiei femuro-tibiale ; se lucreaza mai ales pe rotatia interna si pe extensie (in caz de
flexum)
D.refacerea controlului muscular dinamic : exercitii de mers, coordonare , echilibru
F. mentinerea unei bune functionalitati mioartrokinetice la nivelul articulatiilor adiacente + membrul
opus
G.respectarea regulilor de igiena genunchiului :
./mentinerea sau scaderea in gretate
./evitarea mersului si ortostatismului prelungit
./evitarea mersului pe teren accidentat
./mersul cu sprijin in baston
./evitarea pozitiilor cu flexie maxima, ghemuit , turceste , in genunchi
./evitarea mentinerii de pozitii prelungite ale genunchiului
./<lupa repaus mai prelungit si nainte de trecerea in ortostatism se recomanda miscari libere de flexieextensie
./corectarea piciorului plat cu sustinatoare plantare
./evitarea tocurilor nalte
./evitarea traumatismelor directe la nivelul genunchiului
H.terapia ocupationala :activitati care presupun evitarea ortostatismului ; sporturi : ciclism, inot, canotaj

315

Artroza piciorului
Cele mai frecvente forme : artroza metatarso-falangiana a halucelui; artroza cuplului de torsiune
a.artroza metatarsofalangiana a halucelui.
Afecteaza baza falangei I+ capul MT I + cele 2 sesamoide
Clinic: durere pe fata antero-interna a piciorului+ redoare
Durerea are caracter mecanic apoi devine continua
Pe fata dorsala exostoze, bursita
Pe fata plantara - durion
Rx : ngustare, osteofite osteoscleroza subcondrala
Articulatia se fixeaza in pozitie rigida, fara deviatii axiale.
Din cauza durerii, pacientul calea pe in supinatie si add (calea pe marginea externa)
Este o artroza secundara, printre cauze : tulburari de statica (genu varum, genu valgum, picior
plat, scobit)
b.artroza cuplului de torsiune :
Cuprinde artroza subastragaliana si artroza mediotarsiana
Clinic : durere submaleolara,
Limitare de mobilitate pentru eversie, inversie,
Este artroza secundara.
Piciorul se examineaza din decubit, ortostatism bi si unipodal si in timpul mersului
Tratamentul artrozelor piciorului
Obiective:
Combaterea durerii si inflamatiei,
Ameliorarea mobilitatii
Ameliorarea tonusului muscular
Prevenirea degradarii in continuare a cartilajului articular
Prevenirea instalarii deformarilor.
Corectarea deformarilor de statica si mers.
Intretinerea troficitatii tuturos structurilor morfologice
Mijloace
In timpul puseului inflamator : repaus articular si imobilizarea articulara cu orteze -in postura
fnctionala la 90 grade a piciorului pe gamba, bolta plantara conservata, caleai centrat si degete in
rectitudine; comprese reci cu solutie de sulfat de magneziu (60gll apa), masaj cu gheata ;
Tratament igienopostural (ca la artroze)+ corectarea tulburarilor si devierilor existente (talonete, picior
plat, scobit). Posturare in pozitie functionala (flexie la 90 a piciorului pe gamba, degete in rectitudine)
cu orteze ; purtarea de pantofi ortopedici comozi, cu toc care nu depaseste 3 cm
Tratament medicamentos : antialgice, AINS, condroprotectoare
Tratament fizica! :
Electroterapie : curent galvanic, CDD ( aplicatie cu prudenta- de obicei exista si tulburari
trofice care cresc riscul de arsuri), bai galvanice ; CIF ( formula antalgica si
excitomotorie), US continuu sau pulsat (daca exista inflamatie locala,pentru a diminua
efectul caloric) ; unde scurte
termoterapie : parafina , namol ; crioterapie : gheata, sulfat de magneziu ;US
Masaj : mentinerea troficitatii si a stimualrea circulatiei de ntoarcere, scaderea
edemului ; la sfarsit se fac manevre blande de intindere musculara, pentru pregatirea
programului de KT
KT: posturare ,tractiuni in ax ; cresterea mobilitatii : mobilizari pasive ( realizate
manual), autopasive , active ; crestere de tonus atat pentru muse intrinseca cat si pentru
cea extrinseca :exercitii izometrice , dinamice cu resistenta - se face tonifere analitica si
globala; crestere stabilitate ; exercitii de mers, coordonare, echilibru
Terapie ocupationala : pedalat (masina de cusut, cicloergometru)
Corectarea tulburarilor de statica : picior plat (sustinatori plantari, incaltaminte
ortopedica), picior scobit

Durerea calcaneeana :
316

de cele mai multe ori apare pe fata plantara si este data de o inflamatie a aponevrozei plantare ,
+/-osteofit (pinten calcanean)
pintenele este o proeminenta osoasa formata prin stimularea periostala produsa de tractiunea
exercitata de aponevroza plantara
alte cauze de durere : bursita subcalcaneana, periostita traumatica, ruptura partiala a insertiei
tendonului pe os
Tratament : ridicarea cu 6 mm a talonului -suprima durerea : scade tensiunea exercitata de tendonul lui
Achile asupra calcaneului si reduce astfel tensiunea aponevrozei plantare , datorita pozitiei de flexie
plantara impusa antepiciorului ;
-inltarea talonului : se plaseaza sub calcai o rondea speciala de cauciuc moale cu gaura in mijloc ; sau
decuparea unei gauri in pantof, in dreptul zonei de hiperestezie si umplerea golului cu cauciuc moale sau
burete
-elecroterapie : US, LASER
-kinetoterapie
Maladia Lederhouse : este o afectiune similara maladiei Dupuytren la mana; apare la adulti si apare cu
o frecventa crescuta la cei care sufera de epilepsie
-apar noduli duri la nivelul aponevrozei plantare
-tratament: US sau excizie chirurgicala ; recidivele apar frecvent
Paratendinita achileana :
apare durere pe fata posterioara a calcaiului , in vecinatatea insertiei tendonului Achilean
se produce prin inflamarea tesuturillor peri tendinoase (tendonul nu are teaca sinoviala)
cauze : suprasolicitarea mecanica sau traumatism
obiectiv : durere care se exacerbeaza la palpare, uneori crepitatii si ingrosarea tendonului ; durere
la mobilizarea tendonului
Tratament : imobilizarea gleznei, crioterapie locala, masaj, US, LASER
Bursita retroachileana :
-apare de obicei la femeile care poarta toc nalt
-durere si hiperestezie pe fata posterioara a calcaneului
-obiectiv: durere la palpare, zona inflamata rosie-violacee, tegument ingrosat
-Tratament : incaltaminte comoda, repaus cu gheata local, electroterapie (ultrasunet, LASER), masaj ; se
va purta incaltaminte comoda, cu toc nu mai mare de 3 cm
Apofizita calcaneana
= maladia Sever
se manifesta printr-o durere persistenta ce apare la adolescent, cel mai frecvent la baieti intre 8 si
13 ani
apare prin supratensionarea acuta sau cronica a insertiei tendonului lui Achile pe apofiza
posterioara a calcaneului, care nu este inca total osificata
poate apare bilateral
obiectiv : durere la presiune si palpare, cu sensibilitate locala crescuta ; se intensifica la alergat si
ridicare pe varfuri
Tratament : initial repaus cu limitarea mobilizarii piciorului, apoi KT ; corectarea staticii
piciorului prin inaltarea cu 6 mm a calcaiului

Artroza cotului
Este rara ; in 9 din 1O cazuri fiind determinata de microtraumatisme la nivelul cotului (artroza
secundara). Alta cauza : Hemofilia
Clinic
Simptomatologia apare tardiv, manifestata printr-o jena la nivelul cotului
Simptomatologia clinica dominanta este redoarea.
Obiectiv : limitarea miscarilor de flexie/ extensie sau tarziu prin pronatie I supinatie,
317

Poate apare compresia n cubital in gutiera epitrohleo-olecraniana. Fie datorita unui osteofit,
fie prin inflamatie sinoviala 7 parestezii in degetele : IV si V 7 tratamentul este chirurgical
Rx pensare, osteofite, osteoscleroza subcondrala.
Tratament:
Obiective:
o Combaterea durerii si inflamatiei
o Ameliorarea mobilitatii articulare (combaterea redorii)
o Evitarea posturilor vicioase
o Cresterea tonusului muscular
o Refacerea stabilitatii 7 in lant cinematic inchis, baston spalier.
Mijloace
o Posturare: pentru evitarea flexumului de cot (atele, orteze)
o Tratament medicamentos : antialgice si AINS
o ET: CI, Us
o Termoterapie : baie calda, parafina, US, crioterapie in puseu inflamator.
o Masaj
o KT : cea mai importanta.
o Hidtrokinetoterapie : in bazine mici pentru cot sau in bazine mari
KT:
b. combaterea redorii si ameliorarea mobilitatii: mobilizari autopasive, active
se contraindica mobilizarea pasiva si ntinderea deoarece pot determina inflamatii si
mici rupturi ale tesutului periarticular7 hematoame
singura mobilizare pasiva permisa este mobilizarea autopasiva (scripete reciproc)
contragreutatea este data de mana sanatoasa. Se realizeaza miscari de flexie I extensie cu
mana KT mana dr cu mana dr a pacientului ; si bratul fixat la corp 7 miscari de pronatie
7supinatie
mobilizare activa : miscari analitice (pe grupe musculare) si globale.
o Miscari de lansare a unei greutatii, miscari de catarare, miscari de lovire (box).
c. Ameliorarea fortei musculare :
o Flexori : biceps brahial, brahial anterior, supinator lung.
o Extensori : triceps brahial
o Pronatori rotundul pronator, patratul pronator
o Supinatori : supinator scurt, triceps
o Se face prin exercitii izometrice si dinamice cu rezistenta.
d. terapia ocupationala :
taiatul cu ferastraul, slefuit, tesut la gherghef si gherghef, lucrul cu surubelnita,
sport : inot, tenis de masa, baschet

Artroza mainii
Cele mai frecvente forme : artroza IFD, IFP, rizartroza (artroza policelui/ artroza trapezometacarpiana)
a) artroza IFD :
afecteaza toate degetele, frecvent indexul si mediusul
nodozidati Heberden dispuse simetric langa tendonul extensorilor.
Limitarea mica a mobilitatii
b) artroza IFP :
durere + redoare
nodozitatii Bouchard
limitare mai mare a mobilitatii
c) rizartroza
Durere+ redoare
Limitare marcata a mobilitatii policelui
Deficit de prehensiune
318

d) Forma particulara: artroza eroziva : intens distructiva cu fenomene inflamatorii si defonnari

articulare.
Tratament:
Obiective:
o Combaterea durerii si inflamatiei,
o Ameliorarea mobilitatii
o Ameliorarea fortei musculare
o Pastrarea functionalitatii mainii
o Prevenirea, oprirea degradarii cartilajului articular.
Mijloace:
o Tratament medicamentos :
AINS, antialgice, infiltratii locale in rizartroza, condroprotectoare
o Tratament fizica!:
Posturare : orteze dinamice statice
Electroterapie: galvanizare, joasa, medie frecventa, Us,
Termoterapie: locala~ parafina, US,
Generala : bai calde
Crioterapie : in fenomene inflamtorii : comprese reci, sulfat de magneziu.
o Masaj
o KT : tractiuni in ax
Mobilizari pasive, autopasive
Exercitii izometrice, dinamice cu rezistenta
o Terapie ocupationala : pentru reeducarea prehensiunii, mentinerea functionalitatii
mainii (brodat, olarit, pictat, desenat, biliard, tenis de masa)

319

49. Periartrite
Entitate anatomo-clinica de afectare a tesutului moale periarticular ( ligamente, tendoane, capsula,
muschi, burse), caracterizata prin limitarea mobilitatii, cu evolutie spre acutizare, remisiune sau
cronicizare.
PERIARTRITA SCAPULOHIMERALA : Cuprinde : bursita supraspinoasa, tenosinovita
supraspinoasa, tendinita bicipitala, tendinita coafei rotatorilor
Forme:
1.umar dureros simplu 2.umar acut hiperalgie 3.umar mixt 4. umar blocat 5.umar
pseudoparalitic
1. Umarul dureros simplu

Are la baza tendinita, bursita sau tenosinovita.

Clinic durere de intensitate moderata, mobilizari active diminuate.
Obiectiv: Umar de aspect normal, mobilitate pasiva in limite normale, puncte dureroase
(bicipital, subacromial).
Tratament: repaus, gheata, antialgice, AINS,
Electroterapie cu efect antialgic : galvanizare, CDD,CIF
KT cand scade durerea
HidroKT,
Tratament balnear la minim o luna de la puseul acut
3 stadii : acut, subacut si terminal

Stadiul ACUT :
necesita imobilizare in pozitie de repaus pentru detensionarea tendonului afectat : repaus cu
bratul in abductie, la 35--45, perna sub axila sau membrul superior in esarfa.
Noaptea: idem+ perna sub antebrat pentru usoara flexie ; de asemenea pozitionarea in RE
poate ameliora durerile
necesita repaus
sau se pot face contractii izometrice cu rezistenta opusa de mana kinetoterapeutului, cu priza pe
extremitatea distala a antebratului sau pe mana ; se mentine MS nemiscat prin aceasta priza
distala si se lucreaza prin contractii izometrice diversi muschi ai umarului
In puseu dureros, exista tendinta de a sta cu umarul ridicat (postura antialgica)7 tehnici de
inhibare a contractiei bazate pe izometrie(relaxare opunere, stabilizare ritmica)
-se prefera exercitiile din debubit dorsal , miscarile contrate fiind ridicarea umarului, antepulsia si
retropulsia
Stadiul SUBACUT: se ncepe mobilizarea pasiva, apoi pasivo-activa si activa asistata
o Mobilizarea pasiva incepe cu tractiuni de decoaptare, apoi miscare pasiva analitica
o Mobilizari autopasive :se vor ncepe cu exercitiile Codman (autopendulare)
o Mobilizarile active utilizeaza metoda Kabat se ncepe cu D 1F, apoi cu D2F
o Miscariile afectate in special in PSH flexie, abductie, rotatie externa ( adica D2F, dar se
ncepe cu D 1F pentru a nu suprasolicita din start toate cele 3 miscari) ; se opune
rezistenta n functie de toleranta pacientului
Se pot asocia exercitii de relaxare de tip Jacobson (exercitii de relaxare a mb sup si
spatelui)
De asemenea se fac si exercitii pentru facilitarea miscarilor n articularia scapulotoracica
si acromioclaviculara
Stadiul TERMINAL:
obiective : refacerea fortei musculare , stabilitatii si miscari controlate ale umarului
se fac toate tipurile de miscari cu accent pe cele active cu rezistenta pentru crestere de forta
musculara : scripeti, greutatii, baston.+ Inot ,HidroKT.
se fac exercitii pentru refacerea controlului si stabilitatii umarului

320

2.Umarul acut hiperalgie are ca substrat tendinita calcifianta, in puseu inflamator sau o migrare de
elemente calcificate in bursa subacromiodeltoidiana
Clinic : dureri de intensitate mare, mobilitati active limitate
Obiectiv:
o mobilitate pasiva imposibila datorita durerii
o Puncte dureroase prezente :
Tratament: repaus : brat in abductie la 70, + usoara flexie. Gheata. Antialgice, AINS
Electroterapie: CDD,TENS, Galvanizare, <lupa ameliorarea durerii HidroKT,
KT <lupa remiterea procesului inflamator, ca pentru umarul dureros simplu
Stadiul ACUT:
necesita imobilizare in pozitie de repaus pentru detensionarea tendonului sfectat : repaus cu
bratul in abductie, la 35-45, perna sub axila sau membrul superior in esarfa.
Noaptea : idem+ perna sub antebrat pentru usoara flexie ; de asemenea pozitionarea in RE
poate ameliora durerile
necesita repaus
sau se fac contractii izometrice cu rezistenta opusa de mana kinetoterapeutului, cu priza pe
extremitatea distala a antebratului sau pe mana ; se mentine MS nemiscat prin aceasta priza
distala si se lucreaza prin contractii izometrice diversi muschi ai umarului
In puseu dureros, exista tendinta de a sta cu umarul ridicat (postura antialgica)-7 tehnici de
inhibare a contractiei bazate pe izometrie(relaxare opunere, stabilizare ritmica)
-se prefera exercitiile din debubit dorsal , miscarile contrate fiind ridicarea umarului, antepulsia si
retropulsia
Stadiul SUBACUT : se ncepe mobilizarea pasica, apoi pasivo-activa si activa asistata
o Mobilizarea pasiva incepe cu tractiuni de decoaptare, apoi miscare pasiva analitica
o Mobilizari autopasive :se vor ncepe cu exercitiile Codman (autopendulare)
o Mobilizarile active utilizeaza metoda Kabat se incepe cu D 1F, apoi cu D2F
o Miscariile afectate in special in PSH flexie, abductie, rotatie externa ( adica D2F, dar se
ncepe cu DIF pentru a nu suprasolicita din start toate cele 3 miscari); se opune
rezistenta in functie de toleranta pacientului
Se pot asocia exercitii de relaxare de tip Jacobson (exercitii de relaxare a mb sup si
spatelui)
De asemenea se fac si exercitii pentru umarul propriu-zis pentru facilitarea miscarilor in
articularia scapulotoracica si acromioclaviculara
3.Umarul mixt
Asociere intre umarul dureros simplu (tendinita, bursita, tenosinovita) si limitarea
mobilitatii prin contractura musculara antalgica (rotatori, flexori, abductori) si instalarea
redorii
Clinic durere de intensitate medie, limitarea mobilitatii active.
Obiectiv limitarea mobilitatii de miscare in toate axele de miscare.
Tratament antilagice si AINS
Electroterapie: CDD, galvanic, CIF, US
Termoterapie solux
Masaj sedativ.
KT
KT Obiective : ameliorarea mobilitatii si retracturii musculare
Hidrokinetoterapie
Cura balneara in apa sarata, sulfuroase,
KT diferita in functie de structuri :
o Tehnici pentru structuri necontractile (capsula, ligamente, tendoane),
Posturare
Tractiuni- se incepe cu ele
Mobilizari pasive, autopasive (Codman), pasive asistate (scripeti),
mobilizari pasive analitice
321

tehnici de alunecare in artic glenohumerale : ventrale, dorsale, craniale,

caudale, circumferentiale,
Tehnici de mobilizare activa in artic glenohumerale : tractiuni, alunecari,
o Tehnici pentru structurile contractile (muschii)
diagonalele Kabat :D1F, ,D 2F
mobilizari prin schema inversata a despicatului , cu tehnici de holdrelax la capatul miscarii
tehnici de hold-relax si stabilizare ritmica pe MS afectat
mobilizari prin tehnica liftingului
tehnici de relaxare -contractie in momentul cand durerile s-au
ameliorat
tehnicile de hold relax, stabilizare ritmica, relaxare-contractie se pot
combina cu D 1F si D2F
o Exercitii de cresterea fortei musculare
Exercitii izometrice, dinamice cu rezistenta,
Exercitii de stabilizare a mobilitatii controlate : baston, scripeti.
Q HKT chiar din faza dureroasa
4.Umarul blocat are la baza capsulita retractila= umarul inghetat
Clinic : durere redusa, absenta, mobilitate activa mult diminuata ; durerea poate fi persistenta si
de intensitate scazuta sau poate apare intermitent
Obiectiv : mobilitate pasiva mult redusa
Tratament:
Termoterapie :Termoterapia nainte de KT este extrem de utila.
impachetari cu parafina
So lux
Namol cald
o KT
o HidroKT
o Inot terapeutic
o Terapie ocupationala
o Artrodistensie sub artrografie prin injectii intraarticulara de 10 - 30 ml ser fiziologic rece+
xylicamie + corticoid urmata de KT intensiva
KT - presupune mai ales kinetoprofilaxie
-posturare in abductie, RE si usoara flexie brat
-mobilizare precoce si regulata la cei cu risc de periartrita : Exercitii de crestere a
mobilitatii : mobilitate pasiva, pasive ajutate (pendulare, scripeti), autopasive (cu mana sanatoasa), active
ajutate (roata, scripeti, baston)
Esercitii de crestere a fortei : contractii izometrice, dinamice cu rezistenta
In cazul KT umarului brlocat : Exercitiile se suprapun peste cele de la umarul mixt cu urmatoarele
particularitati :
-datorita evolutiei lungi, se va concepe programul de KT astfel incat pacientul sa-1 continue la domiciliu,
cu monitorizare periodica
-se vor face exercitii de crestere de forta (izometrie si exercitii dinamice cu rezistenta) datorita
imobilizarii prelungite care determina scadere de forta
-se foloseste termoterapia inainte de programul KT (parafina, perna electrica)
-se recomanda TO si sporturi
-sunt utile exercitiile care folosesc diverse instalatii mecanice kineto pentru umar : roata, elicea, bacul de
vaslit, scripeti
-sunt necesare si utile exercitiile care folosesc greutatea propriului corp : la spalier , din patrupedie
5.Umarul pseudoparalitic. Are la baza ruptura in diverse grade a coafei rotatorilor, printr-un
traumatism care survine pe un proces degenerativ de cele mai multe ori ; poate apare si la tineri,
posttraumatic

322

Clinic absenta miscarii active (ruptura totala) sau disfunctie partiala , absenta tulburarilor de
sensibilitate, durere mica sau absenta
Obiectiv : mobilitate pasiva pastrata
Tratament- Chirurgical : la tinerii cu rupturi postraumatice
Tratament conservator in restul cazurilor
Obiective:
l .Recastigarea mobilitatii, prevenirea redorilor si retracturilor
2.Cresterea fortei musculare
3.Invatarea de miscari compensatorii
A.Recuperarea fara atela :in pozitie joasa a bratului, la pacientii cu ruptura incompleta a coafei, (mai
pastraza un anumit grad de mobilitate activa)
Se desfasoara pe o perioada de 14 zile
a.In primele 10-15 zile
- exercitii pentru moblizarea intregului umar : flexie, extensie, adductie-abductie, circumductie
- exercitii pentru cot si mana
-mobilizari si exercitii de tonifiere la nivelul coloanei cervicale
-contractii izometrice ale deltoidului
-exercitii de pendulare Codman fara greutate
-mobilizare pasiva a bratului
-exercitii de relaxarea MS de tip Jacobson
b. in unnatoarele 2 saptamani
-se adauga:
-exercitii de alunecare caudala, ventrala, circumferentiala- pasiv, fara basculare
-exercitii pendulare de tip Codman, fara greutate in mana
-miscari activopasive si autopasive
-miscari active asistate : flexie + RI, abductii+RE, circumductii cu MS atarnat
-HKT
c. dupa 1 luna :
- se pune accent pe miscarea activa : se fac miscari de flexie, ABD, flexie -ADD, flexie -ABD,
pana la punctul de insuficienta musculara= punctul de trecere
-exercitii de deasupra punctului de trecere : se duce mana la zenit , se coboara pana la punctul
de trecere, fiind mentinut de mana KT
-exercitii de retropulsie
-exercitii active pe toata amplitudinea de miscare, cu ajutorul KT la punctul de trecere
HKT
d. perioada de refacere functionala
-exercitii statice si dinamice de cresterea fortei, evitandu-se punctul de trecere
-exercitii de mobilitate si stabilitate controlata
-TO

B. Recuperarea cu atela : in cazuri severe cu rupturi mari si impotenta functionala marcata

In pozitie de abductie la 70 cu antepulsie 40--50
a.primele 15 zile
Tonifiere coloana cervicala,exercitii pentru cot si mana
Contractii izometrice umar, izometrie deltoid
Mobilizari activa asistata ale ntregului umar cu bratul pe atela
Exercitii respiratorii
b.urmatoarele 4 saptamani
:exercitii de mobilizare pasiva la nivelul atelei spre zenit (flexie, abductie)
-exercitii fara atela, dar cu bratul sprijinit la acel nivel de catre KT, care va face miscari pasive de la
acest nivel spre zenit si in jos
-exercitii pendulare fora greutate
-mici circumductii din pozitie joasa
-exercitii active asistate , apoi active de la nivelul atelei spre zenit : miscari uzuale : mana la gura, pe cap,
la ceafa
323

c.urmatoarele 6 saptamani : la fel ca in perioada c din cadrul recuperarii fara atela, dar ritmul este mai
lent ; se incepe atunci cand pacientul poate ridica 1 kg, de la nivelul atelei pana la zenit
se pune accent pe miscarea activa : se fac miscari de flexie, ABD, flexie -ADD, flexie -ABD,
pana la punctul de insuficienta musculara= punctul de trecere
-exercitii de deasupra punctului de trecere : se duce mana la zenit , se coboara pana la punctul
de trecere, fiind mentinut de mana KT
-exercitii de retropulsie
-exercitii active pe toata amplitudinea de miscare, cu ajutorul KT .la punctul de trecere
HKT
d. perioada de refacere functionala
-exercitii statice si dinamice de cresterea fortei, evitandu-se punctul de trecere
-exercitii de mobilitate si stabilitate controlata
-TO

Etipatogenie PSH :
La nivelul structurilor umarului are loc un proces de uzura accentuat de traumatisme,
microtraumatisme, expunere la frig. La care se va adauga un proces inflamator, in special la nivelul
tendoanelor in capsulita retractila ducand la inflamatia capsulei articulare urmata de evolutie spre
fibroza.
Paraclinic Hematologie si probe inflamatorii ( VSH, fibrinogen, prot C reactiva, electroforeza
prot serice), utile pentru diferentierea unui proces degenerativ de unul inflamator sau infectios. Factorul
reumatoid pentru PR,
Rx standard- (P-A) CT.
Rx tendinita calcifianta, opacitate in vecinatatea tuberozitatii marihumerale, artroza glenohumerala, ruptura masonului rotatorilor (apropierea de acromion a capului humeral)
Eco de tesut moale : pentru evidentierea leziunilor coafei rotatorilor
Dg diferential : osteonectoza aseptica de cap humeral, artrita septica, metastaze tumori, guta,
AND, fracturi, PR, Spondilita, NCB, Sindron Pancoast-Tobias (expansiunea unei tumori pulmonare).

Periartrita coxo-femurala
Se caracterizeaza prin afectarea tesutului moale periarticular(bursite, tendinite, tenosinovite),
Factori etiologici : traumatisme, microtraumatisme, suprasolicitari
Clinic durere la palparea si mobilizarea.
Durerea poate iradia pe fata postero-extema a membrului inferior.
Limitare de mobilitate
Paraclinic : Examen de laborator : VSH crescut n formele acute.
Rx : Calcificari
Ecografie tesut moale foarte important n vizualizarea tesutului inflamet
Formele clinice:
1. Periartrita Coxo- femurala forma acuta
2. Periartita coxofemurala forma subacuta si cronica
3. Bursita trohanteriana
4. Tendinita iliopsoasului durere inghinala
5. Bursita iliopectinee
6. Tendinita adductorilor
Tratament: repaus, AINS, ET, KT Cura balneara

324

50. Fibromialgia si sindromul dureros miofascial.

Def.
Afectiune neinflamatorie a tesutului fibros din muschi tendoane, ligamente si alte
structuri ale organismului. Orice zona de tesut fibros poate fi afectata, dar cel mai frecvent
sunt afectate : zona occipitala, umerii, torace, zona lombara, coapse.
Exista 2 zone : difuza, mai frecventa la femei, debut insidios si localizata mai frecvent la
barbati, debut brusc, sindrom dureros miofascial
Afectiunea este precipitata de frig, tulburari de somn, stres psihic, asociate alteori cu alte
afectiuni reumatismale.
Patogenie : 5 factori :
3. factori locali, teorie nementinuta.
4. mecanisme reflexe asociate cu durere profunda--durerea declansaaza mecanisme reflexe de
protectie, : contractura musculara, limitarea miscarii voluntare, hipoestezie superficiala si profunda.
Durerea profunda, difuza, poate declansa mecanisme reflexe la distanta, exemplu :
afectarea cervicala, da puncte dureroase in m trapez mijlociu, epicondili.
5. factori psihogeni
6. tulburari de somn
7. perturbarea mecanismelor de modulare a durerii.
Clinic:
durere difuza referita (arsura sau senzatie de unflatura), mai accentuata dimineata, accentuata la
efort, stres fizic, psihic, frig si presiune pe puncte triger (mici noduli duri care apar in corpul
mischilor scheletici)
redoare matinala,
astenie, fatigabilitate,
tulburari de somn.
Sindromul picioarelor nelinistite
Deficit de concentrare, iritabilitate
Tulburari intestinale, (colon iritabil), sau de mictiune in absenta ITU.
Parestezi, hipoestezii
Cefalee,
Paraclinic
Probe de laborator normale
Puncte Tender (puncte dureroase):
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

suboccipital
marginea superioara atrapezului
supraspinos
cervical inferior,
condrocostal II
fesier superoextern
marele trohanter
epicondilul lateral cot
condilul intern femural

Forme clinice
fibromialgia primara
fibromialfia secundara (se asociaza cu alte boli reuatismale)
Diagnosticul+ ACR-1990,
durere difuza 3 luni generalizata
puncte Tender dureroase la palpare minim 11 /18 cu o farta de 4 Kg
minim 3 din urmatoarele criterii :
1. astenie

325

2.
3.
4.
5.

tulburari de somn
anxietate
sindrom de colon iritabil
parestezii

Dg diferential :
o febra musculara <lupa activitatii fizice
o mialgia din gripa
o polimialgia reumatica (VSH mult crescut)
o polimiozita (CPK crescuta, LDH crescut, biopsie musculara)
o reumatism psihogen
o sindrom dureros miofascial
o medicamente ce dau dureri musculare : hipolipemiantele.
Evolutie:
o remisie spontana,
o intermitenta
o cronicizare
Tratament:
o igieno-dietetic perna sub forma de rulou, respectarea programului de somn.
o Psihoterapie
o Medicamentos :
Antiepileptice Lyrica , Gabapentin (3600mglzi),
Antidepresive triciclice amitriptilina
AINS sunt putin eficiente
In puncte Triger infiltratii cu xilinal %
Benzodiazepine Diazepam in sindromul picioarelor nelinistite
o Tratament recuperator.
o Electroterapie antialgica Galbanizare, CDD, CI, TENS, Trebert, Us (fibrolitic)
o Termoterapie : solux, parafina, namol cald,
o Hidrotermoterapie: bai relaxante, 36-37,5C, dus subacval.
o Bai de lumina
o MDF
o KT:
KT:
o

Mobilizari, tonifiere (exercitii dinamice cu rezistenta), stretching, posturare corecta, exercitii

de relaxare.
o Exercitii aerobe : mersu 5-30 min.
o Sport : mers, inot, mers pe bicicleta.
o Metoda Feldencrais
Terapia ocupationala recreativa, sportiva
Masaj sedativ decontracturant
Rolul strechingului : imbunatateste mobilitatea si flexibilitatea, circulatia, pozitia corpului.
Metoda Feldencrais :este indicata in tulburarile de miscare, coordonare, postura. Exercitiul fizic
este cea mai buna cale de a trata fibromialgia pentru ca creste descarcarea de endorfine.
Metoda kinetica cuprinde miscari fine (asociate cu atentie directa) din sezut, decubit si
ortostatism, (asociata cu respiratie ampla linistita). Durata 30-60 min. creste flexibilitatea, coordonarea,
ameliorarea posturii.
Relaxare generala prin metoda Jacobson.

326

Sindromul dureros miofascial

Def. Este o afectiune neinflamatorie, localizata la nivelul muschilor Fibromialgie localizata.
Mai frecvent in regiunea occipitala, cervicala si lombara inferioara.
Factorii etiologici suprasolicitare, microtraumatisme repetate, tulburari de statica.
Clinic:
Durere profunda, localizata, referita. Fara caracter dermatomal
Prezenta punctelor dureroase tender ;
Puncte dureroase dureroase la palpare
Accentuarea durerii la contractia muschiului
Accentuarea durerii la intinderea muschiului
Scaderea durerii la infiltratiile locale cu Xilinal %
Semnul tresatiri pozitiv (pe muschiul relaxat se aplica in punctul triger (localizat prin
palapare) o lobitura brusca=> o tresarire scurta cu scurtarea brusca a muschiului).

51. Alte afectiuni ale tesuturilor moi: tendoane, fascii, muschi, etc.
327

51. Alte afectiuni ale tesuturilor moi: tendoane, fascii, muschi, etc.
Bursitele
Bursa - cavitate sinoviala care se gaseste la trecerea tendonului si muschilorpeste proeminente
ososase si faciliteaza alunecarea acestora si miscarea. Fecvent ele comunica cu cavitatea articulara.
Etiologie :
factori mecanici : traumatisme
Factori infectiosi : Streptocos, Stafilococ
Reumatisme cronice
Cele mai frecvente bursite : umeri - subacromio-deltoidiana
Coate : olecraniana
Sold ; trohanteriana
Genunchi ; prerotuliana, a labei de gasca.
Primul metatars ; bursita halucelui
Altele ; calcaneana, achiliana
Tabloul clinic
a. Formele acute :
Durere + limitarea mobilitatii
Daca bursa este superficiala (cot, genunchi), se poate palpa tumefactia cu perceperea caldurii
locale
b. forme cronice acutizate
are loc ingrosarea capsulei printr-o sinovita proliferativa cu producerea de aderente la
tesuturile moi si calcificari cu limitarea mobilitatii. In formele neglijate, are loc atrofia
muschilor din imediata vecinatate a articulatiei.
Paraclinic : n formele septice : leucocitoza si VSH crescut. Rx pot fi evidentiate calcificarile
Eco de tesut moale.
Tratament:
n formele acute :
o repaus
o Aplicatii de comprese cu gheata
o Combaterea durerii si inflamatiei AINS, antialgice
o In formele septice-antibioterapie <lupa efectuarea antibiogramei
o Electroterapie : Galvanizare, CDD.
o Cand scade durerea se pot ncepe mobilizarile pentru evitarea retracturilor
si aderentelor
o Daca bursa bombeaza se punctioneaza si se introduce inj un corticoid
In formele cronice, acutizate. Idem + tratamentul capsulitei retractile
Tratamentul capsulitei retractile
o Infiltratii cu cortizonice repetate (de obicei Diprophos+Xilina)
o Electroterapie : Galvanic CDD, Us.
o KT : mobilizari pasive, active, active cu rezistenta
o Termoterapie.

Tendinite si tenosinovite
Def. Inflamatia tendonului si tecii sinoviale
Etiologie : traumatisme, reumatism cronic inflamator (PR. SA. Guta). Afectarea nutritiei tendonului prin
tulburarile circulatorii.
Cele mai frecvente: umar, (coafa rotatorilor), flexor comun degete, flexori propriu al carpului,
capsula CF cu tendoanele adiacente, achiliana.
Forme clinice :
1. tendinita bicipitala : durere la nivelul santului bicipital, accentuate de flexia bratului si
supinatia contra unei rezistente.

328

2. tendinita de querwaiu : tendonul lung abductor si scurt extensor police. Durere in

tabachera anatomica
3. tendinita Achiliana durere la nivelul tendonului lui Achile accentuata de trecerea in
ortostatism si mers. Durere la palparea tendonului Achilian.
4. tendinita coafei rotatorilor
a. afecteaza tendonul m supraspinos, subscapular si rotundul mic. Initial durerea la
ridicarea bratului deasupra capului, apoi la ntinderea bratului nainte.
b. Durere la salutul mainii, (stransul mainii),
c. Obiectiv : durere la palparea coafei cu membrul superior in abductie si cot extins.
Durere la incrucisarea bratelor la piept. Poate apare atrofia ma deltoid.
Tratament:
ln acut:
o Repaus
o Imobilizare
o Comprese reci + gheata.
o AINS + antialgice
o E.T. : Galv, CDD, Us, Lasser. Mobilizare.
In cronic:
o Repaus
o Imobilizare
o Comprese reci + gheata.
o AINS + antialgice
o E.T. : Galv, CDD, Us, Lasser. Mobilizare
o Termoterapie
o KT : mobilizari active, pana la limita durerii -7 pasiva-? activa cu rezistenta.

Entezitele
Def. Locul de insertie pe os al ligamentului, tendonului, si capsulelor articulare. Enteza este
formata din fibre colagene, care pleaca din tendon si ajung in os.
Factori etiologici : traumatisme inflamatorii, suprasolicitarii
Forme:
o Enteza din boli metabolice
o Entezopatii din boli degenerative,
o Entezopatii din boli inflamatorii
Entezopatiile comune.
o Apar in urma microtraumatismelor sau suprasolicitariilor,
o Se produc microrupturi ale entezelor -7 tesut de granulatie-7 fibroza -?osificare
o Leziunea patologica este entezofitul
Entezopatii inflamatorii :
o In general in spondilite seronegative,
o La nivelul entezei apare proces inflamator -7 tesut de granulatie -7 remodelaj osos
o Leziunea patologica entezita
Tabloul clinic : durere la nivelul entezei la palpare si mobilizare, se poate palpa si o inflamatie
Paraclinic.Examenele de laborator ale bolii de baza.
Radiologic : initial eroziuni, ulterior reconstructie
Scintigrafie : hiperfixare a substantei de contrast
Tratament : repaus, AINS, Electroterapie antialgica Us +altele. Infiltratii locale cu cortizonice +
anestezic : Diprophos + Xilina
PUMN+MANA
Teste particulare :
1. Manevra lui Finkelstein(tenosinovita de Quervain) : identifica procesul tenosinovitic localizat la
nivelul tendonului muschiului lung abductor+ scurt extensor al policelui ; se cere bolnavului sa inchida
strans pumnul cu policele in palma + inclinatie fortata a mainii in sens cubital ; se va comprima tendonul
inflamat pe stiloida radiala = dureri violente ;
329

2. Manevra Tinei+ Phalen (suferinta n median in tunelul carpian):Phalen :bolnavul mentine 1 min
mainile unite pe fata dorsala + flexie maxima pumn = parestezii in teritoriu ; Tinei : pozitia pumnului in
extensie maxima + percutia fetei anterioare a ligamentului carpian = durere locala+iradiere+parestezii in
teritoriul n median ;
3. Leziunea tendonului flexorului superficial : bolnavul nu poate flecta degetul daca examinatorul
fixeaza in extensie celelalte degete ;
4. Leziunea tendonului flexorului profund : nu poate flecta IFP claca se blocheaza in extensie IFD ;
5. Leziunea extensorului propriu deget V: nu se poate efectua extensia activa a degetului V daca
examinatorul fixeaza n flexie celelalte degete ;
6. Leziunea m lung adductor si lung flexor al policelui : testul pensei = leziunea n cubital = scade
FMS pe cei 2 m =priza lat-lat intre police si index= scazuta
Tenosinovitele pumn+mana
1. Tenosinovita extensorului pumn+degete : tumefactie fluctualta la nivelul 1/3 distal antebrat +/-fata

dorsala a pumnului - in raport cu tendonul + tecile lor ; caracter acut= durere violenta ; caracter subacut
= durere surda ; miscarea activa de extensie + rezistenta = durere + crepitatii ;
2. Tenosinovita primului tunel dorsal (tendonul lung abductor+ tendonul lung extensor al policelui =
cel mai frecvent) Sindromul de Quervain:
- manevra de provocare : manevra Fink:elstein ;
- leziune la nivelul marginii radiale tabachera anatomica ;
- <lupa ce trece de stadiul acut, stadiul cronic mpiedica practicarea unor profesii ;
- tratament : acut : imobilizare, aplicatii cu gheata , comprese reci cu sulfat de Mg, ULS cu hidrocortizon,
laser, masaj transversal profund
3. Tendonul flexorilor degetelor :

- pozitie antalgica a degetelor in semiflexie ;

- flexia maxima + extensia degetelor produce durere sau o exacerbeaza pe cea preexistenta
a) tenosinovita flexorilor policelui +deget V : determina o tumefactie extinsa pana la pumn;
b) tenosinovita degetelor II, III, IV : tumefactie la nivelul degetelor, degete in carnat ;
c) deget in resort : caracteristic PR : datorita ingrosarii tecii tendonului = blocarea miscarii tendonului
= deget blocat in pozitie de flexie.
4. Chistul sinovial
5. Fasceita palmara : apare frecvent la pacientii cu DZ ;

- TC : flexia palmara a degetelor+ teg cu aspect ars + simpt locale ce apar in DZ (durere de intensitate
scazuta, parestezii, caracterizeaza neuropatia diabetica)
6. Maladia Dupuytren :

- ingrosarea progresiva a aponevrozei palmare= fixarea in flexie a degetelor (cel mai frecvent MCF +
IFP IV + V) = retractie ireductibila in flexie a articulatiilor MCF + IFP IV + V ;
- durerea apare in faza finala, nu apare la nceput, pacientul vine tarziu la medic ;
- tratament : ULS, US + chirurgie corectoare, apoi recuperare.
COT
1. Tendinita la nivel epicondilian :

- det de un m sau un grup de m ce se insera pe epicondil ;

- debut brutal + limitare algica a extensiei cotului, impotenta functionala e relativa, se refora la anumite
gesturi uzuale+ activitatea cotidiana sportiva ; mobilitate pasiva pastrata;
- dg pozitiv: puncte dureroase la palpare, miscari active + rezistenta dureroase ;
- dg diferential: afectiuni cervicale, artropatie radio-cubitala (durere la palparea capului radiusului) ;
2. Tendinita bicipitala : durere fata anterioara a cotului = flexie cu rezistenta ;
3. Tendinita tricipitala : durere pe fata posterioara a cotului, deasupra varfului olecranului, durere
provenita din extensia cu rezistenta a cotului +palpare insertia tendonului
Tratament 1, 2, 3 :
- repaos 2-3 saptam;
- tratam FKT pentru combaterea durerii+ inflamatiei : crioterapie locala, ULS cu hidrocortizon, laser,
curenti antialgici JF (curentul cu I sub prag), CIF antialgic, masaj Cyriax ; cand s-a redus durerea,
tratament KT ;
330

- infiltratii locale cu cortizon.

4. Epitrohleita :

- durere localizata pe fata interna a cotului ;

- tratament ca la tendinite ;
- dg clinic : palpare, ntindere, contractie contra R = dureroase.
5. Higroma:

- inflamatia bursei seroase - bursita supra/ retroolecraniana ;

- debut acut (infectios sau metabolic) sau cronic (microtraumatisme locale repetate);
- TC : tumefactia mai mult sau mai putin voluminoasa, de consistenta moale, renitenta, piele intinsa,
lucioasa, calda ; punctia pune diag etiologic ;
- tratament: informa cronica: aplicatii locale cu gheata+ comprese cu sulfat de Mg; laser, ULS cu
hidrocortizon.
UMAR (vezi PSH)
SOLD (vezi periartrita CF)
GENUNCHI
1. Tendinitele genunchiului :

a) tenomiozita = jonctiunea muschi-tendon ;

b) tenoperiostita = jonctiunea tendon-os;
c) tendinita = intereseaza corpul tendonului.
- bursele seroase din vecinatate participa frecvent la procesele patologice ;
- se intalnesc frecvent in patologia sportiva ;
- factori predispozanti : efortul fizic intens si prelungit, tulburari de statica a MI, teren metabolic
(obezitate, hiperruricemie), traumatism direct, laxitate ligamentara ;
- TC : durere localizata care se poate provoca sau exacerba la punerea intensiune a
ligamentului/tendonului ; la 50% din cazuri, sediul durerii e la nivelul aparatului extensor
a) tend rotulian = tenoperiostita tuberozitatii anterioare a tibiei ; 1/3 medie sau varful rotulei ;
b) tend cvadricepsului = durere la baza rotulei ; uneori apare o ruptura a dreptului anterior= hematom
care se organizeaza la baza rotulei ;
c) tendinita labei de gasca = tenoperiostite ale tend m ce participa la formarea labei de gasca ;
intereseaza frecvent si bursa seroasa = se dezvolta un proces celulitic pe fata mediana a G ;
d) tend fasciei lata = compartimentul extern ;
e) insertia bicepsului crural = capul peroneului.
PICIOR
1. Maladia Lederhose :

- afectiune similara tend Dupuytren ;

- prezinta noduli duri la nivelul aponevrozei plantare ;
- limitarea dezvoltarii : ULS ;
- tratament chirurgical
2. Paratendinita Achileana :

- inflam tesutului paratend la niv fetei post a calcaiului, in vecinatatea zonei de insertie a tend ;
- cauze : suprasolicitarea mecanica ;
- palpare = exacerbarea durerii, se observa ingrosarea tendonului, prezenta de crepitatii ;
- mobilizarea tendonului determina durere ;
- tratament : imobilizare, crioterapie, ULS local in acut ; apoi, <lupa eliminarea durerii, kineto
3. Bursita retroachileana :

- la femeile ce poarta toc inalt = durere + hiperestezie pe fata post a calcaneului datorita inflamarii bursei
ce se afla intre tendonul lui Achile si piele ;
- ex clinic : inflamatie locala ;
- corectia : incaltaminte + terapie fizicala locala.
4. Apofizita calcaneana (Maladia Sever):

- apare frecvent la baietii 8-13 ani ;

331

- durere persistenta ce ia nastere din cauza unei suprasolicitari ac/cr a tend lui Achile pe apofiza post a
calcaneului care nu e inca total osificata ;
- interesarea poate fi bilaterala ;
- singurul semn obiectiv il reprezinta sensibilitatea locala crescuta la palpare si presiune ;
- durere crescuta in intensitate la mersul pe varfuri sau alergat ;
- boala autolimitativa = tratament simptomatic, corectarea staticii piciorului prin inaltarea cu 6 mm a
calcaiului = se elimina tensiunea pe tend Achilean ; limitarea efortului fizic ;
5. Fasciita plantara :
- proces inflamator la nivelul fasciei plantare, mai ales in aria de atasare la calcaneu ;
- consecinta unei injurii repetitive la nivelul m + lig + tend + structurii osoase de la nivelul piciorului +
gleznei= dezechilibru muscular intre m flexori si tendonul lor (puternici), scurtarea m extensori (slabi)

52. Osteoporoza.
Def. Afectiune sistemica a scheletului caracterizata prin reducerea cantitatii de os pe
unitatea de volum si modificari ale microarhitecturii osului cu cresterea riscului aparitiei
fracturilor dupa traumatisme minime.
Osteoporoza difuza/ localizata
Clasificare etiopatogenica :
1. osteoporoza primara
tip I (postmenopauza) frecvent la femei <lupa incetarea activitatii gonadice.
Afecteaza osul trabecular in special si apare prin cresterea activitatii
osteoclastilor. Predispune la fracturi si tasari vertebrale.
tip II (senila) - osteoporoza varstincului - pierdere de os cortical si trabecular.
Mai frecvent fracturi de sold. Apare in mod egal atat la femei cat si la barbati.
Apare prin scaderea activitatii osteoblastilor si mai putin prin cresterea
osteoclastilor.
2. osteoporoza secundar
o afectiuni endocrine : Cushing, hipertiroidism, hiperparatiroidism, DZ, Hipogonadism
o afectiuni nutritionale : scorbut (deficit de Vit C), Malnutritie, Malabsorbtie, deficit de
calciu
o medicamente: steroizi, heparina, anticonvulsivante, antiacide (cu aluminiu)
o abuzuri de alcool, cafea, tutun.
o factori genetici : osteogenesiz imperfecta
o alte afectiuni : IRC mielom multiplu, metastaze osoase, intoleranta la lactoza.
o inactivitate fizica si imobilizare prelungita
Patogenie:
tesutul osos este de 2 tipuri
cortical - format din sisteme haversiene (lamele concentrice).
Trabecular (spongios), mai activ din punct de vedere metabolic.
Unitatea de baza este osteonul alcatuit dintr-un canal central (care contine vase si nervi),
nconjurat de lamele concentrice.
Structura osoasa este alcatuita din colagen si matricea celulara. Cele mai importante proteine sunt
osteocalcina si osteonectina.
Exista 3 tipuri de celule osteoblaste rol in sinteza osoasa (sintetizeaza osteocalcina si
osteonectina si contin fosfataza alcalina implicata in mineralizare), osteoclaste - rol in resorbtia osoasa
(sunt bogate in colagenaze, proteaze si fosfataza acida) si osteocite rol probabil in raspunsul osului la
agresmne.
Remodelarea osoasa - este un proces caracteristic adultului prin care tesutul osos este remaniat in
permanenta.

332

Fazele remodelarii : activarea osteoclastelor-7 resorbtia osului -7 osteoclastele dispar -7

activarea osteoblastelor care migraza in zona de remodelare-7 sinteza matricei proteice si mineralizarea
ei

Remodelarea are loc atat in osul cortical cat si in cel trabecular

Factorii care influenteaza remodelarea osoasa :
hormoni reglatori ai metabolismului fosfocalcic - hormon paratiroidian, calcitonina, vitamina
D (forma activa= calcitriol - 1,25 dihidrocalciferolul)
alti hormoni: hormon tiroidian, androgeni si estrogeni, hormonii glucocorticoizi,
factori locali: IGF, TGF, TNF ILl, citokine
ioni (fosforul si calciu)
exercitii fizice in conditii de gravitatie
Masa osoasa atinge un nivel maxim in jurul varstei de 30-35 ani apoi incepe sa scada cu 0,2-0,3%/an

Factorii care influenteaza masa osoasa.

Genetici
De mediu : activitatiile fizice, alimentatie, fumatul, alcool, anumite
medicamente(glucocorticoizi, MTX),
Odata cu inaintarea in varsta are loc o diminuare a tum-overlui osos cu o scadere mai accentuata a
osteoformarii.
Factorii incriminati in aparitia osteoporozei :
o Endocrini
o Menopauza,
o Scaderea activitatii hormonale, scaderea concentratiei de calcitonina
o De mediu
o Fumatul
o Alcoolul
o Alimentatia
o Medicamente
Locul pierderii de masa osoasa este diferit :
In osteoporoza de menopauza pierderea ncepe la nivelulosului spongios.
In osteoporoza senila, pierderea este in special la nivelul osului cortical
Tablou clinic :
Osteoporoza poate fi asimptomatica/ simptomatica :
Durerea este simptomul principal si poate fi acuta sau cronica. Durerea este predominant
vertebrala cu debut brusc sau insidios. Durerea este data de o tasare vertebrala (fractura de corp
vertebral.) ca urmare a microfracturilor trabeculare corpului vertebral.
Rahialgia apare frecvent la nivelul coloanei dorso lombare, cu caracter mecanic, intensitate
crescuta, necesita repaus la pat dispare in 6-8 saptamani. Poate apare si durere toracica <lupa stranut
(cauza fractura costala).
Rahialgia are drept cauza :
tulburarile de statica vertebrala,
tulburarile de dinamica,
modificari degenerative
la examenul obiectiv : apare scadere progresiva in inaltine, scaderea distantei dintre rebordul
costal si pelvis, pliuri cutanate toraco-lombare, aparitia sau accentuarea cifozei dorsale cu anteproiectia
capului.
Fracturi la nivelul colului femural sau la extremitatea distala radius
Paraclinic :
Rx. evidentiaza modificarile cand densiatea osoasa scade cu 25-30% destul de tarziu. Hipertransparenta oaselor, fracturi, tasari vertebrale.
Tasarile pot fi :
o anterioare aspect trapez, cuneiforme
o regulate : vertebra placinte

333

o prin deformarea platourilor vertebrale concava sau biconcava.

Determinarea densitatii ososase
absorbtiometrie monofotonica
absortiometrie bifotonica (folosesc izotopi radioactivi.)
absortiometrie bifotonica cu raxe X (DEXA),
o foloseste razele X in locul izotopilor radioactivi
o este mai putin nociva (iradiere foarte mica)
o se poate realiza examen DMO al corpului intreg.
Tomografie computerizata cantitativa
Ecografie
Examene de laborator Vitamina D poate fi scazuta in serul varstnicilor Markerii formarii osoase :
fosfataza alcalina si Osteocalcina (normale sau crescute in tournover ridicat ), utile in evaluarea eficientei
tratamentului.
Se mai determina : Ca seric si urinar, Fosfor seric, hidroxiprolina urinara, PTH
Biopsie osoasa transiliaca
Diagnostic diferential :
Alte forme de osteoporoza
Metastaze osoase (scintigrafie, RX,, FA), mielom multiplu (VSH, electroforeza proteine,
Proteinurie Bence-Jones.
Hiperparatiroidism (PTH, Ca, P)
Osteodistrofie renala, hipovitaminoza D, scade Ca, P, uree, crea, FA crescute.
osteomalacie, hipovitaminoza D, scade Ca si P.
Tratament:
1. Profilactic :
Se aplica : la femeia caucaziana/asiatica, menopauza precoce, AHC prezente, statura joasa+ greutate
corporala mica, aport de calciu scazut, sedentarism, nuliparitate, fumat, alcool.
Obiective: mentinerea masei osoase la nivel max mult timp, scaderea ritmului de pierdere osoasa cu
varsta, prevenirea pierderii osoase rapide post menopauza.
Mijloace : masuri igieno-dietetice si tratament medicamentos.
l .Masuri igieno-dietetice :
a. Activitate fizica/ exercitiu fizic
b. Sport : not ciclism, alergat
c. Aport de Ca (1200 mg/zi) si de minerale adecvat
d. Aport adecvat de vitamina D (800UI/zi)
e. Expunere la soare
f. Combaterea fumatului si consumului de alcool
g. Tratamentul hormonal de substitutie la menopauza (estrogeni),
h. Prevenirea caderilor, mers in baston
1.
Vitam K : creste absorbtia Ca, inhiba osteoclastele, scade excretia urinara a Ca,
stimuleaza sinteza de osteocalcitonina.
2.Tratament medicamentos : tratament substitutiv TSH =duce la diminuare nr fracturi
-reactii adverse : inducerea menstruatiei, mastodinie, cancer endometrial, agravarea HTA, cancer san ;
-CI : sangerari genitale, migrene, litiaza biliara, neoplasm san
2. curativ
a. tratament igienodietetic : ca la profilactic
b. tratament medicamentos
Obiective : scaderea durerii, cresterea densitatii minerale osoase, imbunatatirea calitatii osului si
reducerea susceptibilitatii de fractura.
Mijloace: medic. AINS+ antialgica, medic. Specifica antiosteoporotica (isi propune sa influenteze in
mod favorabil procesul de formare si remodelare osoasa)
Medicatie : antirezorbtiva, osteoformatoare, antirezorbtiva+osteoformatoare/ ag anabolici, alte subst
medicamentoase

334

1.Medicatie antiresorbtiva (inhiba rezorbtia osoasa): estrogeni, calcitonina (are si efect antialgic),
bifosfonati.
A)Estrogenii: eficienti cand sunt administrati in primii 5 ani de la instalarea menopauzei; cresc DMO,
previn fracturile, durata tratam 5-7 ani, se asoc cu Ca+vitam D, rol in profilaxia aterosclerozei.
B)Bifosfonatii: puternici inhibitori ai rezorbtiei osoase, au actiune directa asupra osteoclastelor, se
asociaza cu Ca+vitam D, se admin po sau inj
Bifosfonatii: Alendronat (Fosavance) lOmg/zi, sau 70mg/saptamana.
Risedronat (Actonel), 5mg/zi, 35mglsapt, 75mglluna doua zile consecutiv.
Ef adverse: esofagita de reflux, dureri abdominale si muse, greturi; pt a evita ef adverse
au aparut var injectabile.
lbandronat (Bonviva), 150mg/luna
Zolendronat (Aclasta) 5mg/100ml
C)Calcitonina - hormon hipocalcemie secretat de celulele C ale tiroidei. Are si efect antialgic, scade
markerii tumoverului osos
Doze 1OOUI/zi s-c sau i.m ca doza de atac 4-6 saptamani, apoi doza de intretinere 50 Ul/ zi.
Reactii adverse : greturi, varsaturi, inrosirea fetei.
2.Medicatie osteoformatoare: formarea osoasa
A)Vitamina D si metabolitii sai: Erbocalciferol 800-1200 Ul/zi, Colecalciferol, Alfacalcidolul-Alpha
D3 ; RA : hipercalcemie, fen de hipersensib, evitarea admin la pac cu litiaza renala
B)Florura de Na: creste DMO semnificativ, dar calitatea osului nu este satisfacatoare ;
C)Androgenii : Decanofort ; RA : tulb hepatice, ef virilizant la femei ;
D)PTH : in doze mari stimuleaza hiperparatiroidismul primar;
E)Diuretice : scad secretia urinara de Ca ;
F)Statine : Levastatina : creste formarea de os la nivelul soldului + CVL
3.Alte medicamente :
A)Ranelatul de strontiu (osseor), 2glzi ; stimuleaza formarea de os, scade rezorbtia osoasa, scade
incidenta fracturilor vertebrale ; Ef adverse : limfadenopatie, insomnie, cefalee, ameteli, parestezii, TVP
B)Denosumab (Prolia) : anticorp monoclonal uman care inhiba RANKL; o doza se la 6 luni
c.
tratament de recuperare
Tratament fizical
Obiective:
Combaterea durerii
Ameliorarea mobilitatii
Ameliorarea fortei de miscare
Reducerea riscului de cadere
Mijloace
Tratament medicamentos : antialgice, AINS, miorelaxante
Electroterapei antialgica ; galvanic, joasa, medie, Us
Termoterapie generala, bai calde, namol ;
Termoterapie locala : crio, parafina, namol, Us
Masaj sedativ
Hidrotermoterapie
KT ameliorarea mobilitatii : pasiv, activ, activ ajutat.
Tonifiere : exercitii izometrice, dinamice cu rezistenta
Imobilizare si posturare-Ortezare : corsete pentru coloana de tip Lombostat
Balneoterapie :expunere la soare, namoluri terapeutice , ape minerale cura externa :
clorurosodice (Amara,Govora, Sovata, Techirghiol), sulfuroase (Pucioasa, Covasna), termale
(Felix , l Mai)
Terapie ocupationala: sport, inot, alergare, ciclism ; activitati recreative
Kinetoterapie :
A.-corectarea posturii si aliniamentul segmentelor corpului
-exercitii de autocorectare :evitarea posturilor lordozante si cifozante, evitarea aplecarii nainte a corpului
-streching muscular pe grupele contractate
-orteze de tip lombostat-purtat intermitent, pentru a nu avea efect de anihilare a contractiei tonice
posturale a trunchiului

335

-rolul Lombostatului :scade cifoza dorsala prin imobilizare in extensie, scade sarcina anterioara si fortele
compresive asupra vertebrelor fragile, realizeaza imobilizarea focarelor de fracura, realizeaza corectare
posturala statica si dinamica
B. crestere de forta si rezistenta musculara
-tonifiere la nivelul muse. paravertebrale si abdominale, inclusiv m. psoas
-exercitii active izometrice si cu rezistenta
C. crestere de mobilitate coloana CDL
D.reeducare echilibru si coordonare : exercitii de tip Frankel, Tai chi
E. Antrenament la efort : mers, covor rulant, bicicleta ergometrica
-pentru cresterea andurantei
-pentru cresterea consumului de oxigen
Patogenia osteoporozei tip I: accelerarea tumoverului osos cu cresterea resorbtiei osoase, scade 1,25
dihidroxicalciferol, cu scaderea absorbtiei calciului. Are la baza deficitul de estrogeni n postmenopauza
Patogenia osteoporozei de tip II scade capacitatea maduvei osoase de a forma precursori
osteoblastic
Evaluarea calitatii vietii - chestionarul de calitate a vietii - OQLQ - functie evaluativa si
discriminativa :
Simptomele
Statusul functional fizic
ADL = Activity ofDaily Living
Functiile psihoemotionale. Activitatile sociale
Durere
Activitati casnice
Mobilitate
Activitati de relaxare si sociale
Perceptia generala asupra sanatatii
Dispozitia
Activitate fizica
Adaptabilitate
Fobii
Obiectivul major al tratamentului antiosteoporotic este ameliorarea rezistentei ososase si reducerea
riscului producerii de fracturi
Obiectivele recuperarii :
Indoloritatea cu ruperea cercului vicios : durere-imobilizare-cresterea rezorbtiei osoaseaccentuarea demineralizarii si din nou durere ;
Cresterea DMO sau scaderea deperditiei osoase ;
Reducerea riscului de cadere - a riscului de fractura ;
Cresterea calitatii vietii.
Mijloace de realizare :
I.Electroterapia antialgica si de stimulare musculara :
- curenti de joasa sau medie frecventa utilizati in formule antialgice, decontracturante ;
- stimularea contractiei musculaturii striate normoinervate dar hipotone prin curenti de joasa frecventa ;
- biofeedback-ul EMG - tehnica recent descrisa si foarte utilizata, bazata pe importanta antrenamentului
controlat constient de pacient pentru obtinerea unui raspuns muscular optim, fie n vederea cresterii de
forta pe anumite grupe de muschi, hipotoni sau hipotrofiati fie, dimpotriva, pentru relaxarea optima a
grupelor musculare decontracturate ;
- Ultrasunetele in forme continue, pulsate sau combinate, cu curenti de diverse frecvente, se utilizeaza in
osteop cu efect antialgic, miorelaxant si de stimulare a refacerii osoase ;
- curentii de nalta frecventa pulsata - ameliorarea evidenta a osteop, in special a celor posttraumatice,
localizate, accelerarea procesului de calusare a fracturilor
- campurile magnetice de joasa frecventa: efecte notabile de stimulare a osteogenezei
- fototerapia : RUV - activare a vitam D ; LASER-ul de mica putere - scop antialgic sau reflex,
laseropunctura.
336

2. Hidrotermoterapia : in scopul diminuarii durerii, ameliorarii functionale, a coordonarii, a tonusului

muscular (efecte decontracturante), a sensibilitatii proprioceptive si exteroceptive, imbunatatirii
mobilitatii articulare si a fortei musculare ;
3. Masajul - tehnici sedative de masaj, calmante, miorelaxante, analgezice, combinate cu masaj tonizant
al musculaturii hipotone, ca si tehnici particulare de masaj, pe structurile tendinoase si
capsuloligamentare : masaj transversal profund (pentru efectele de rearmonizare functionala) si tehnici
de masaj reflex.
4. Kinetoterapia = mijlocul terapeutic principal de recuperare in osteop
Rolul exercitiului fizic :
Cresterea fluxului sanguin si aportului de subst nutritive la nivelul osului ;
Cresterea unor mici diferente de potential electric la niv tes osos ce vor stimula formarea de os
nou (efectul piezoelectric direct) ;
Influenta asupra diferitelor componete hormonale ce au rol in remodelarea osoasa, dezechilibrand
balanta spre formarea de os nou ;
Efect mecanic - stres fizic la care osul este nevoit sa raspunda pentru a se adapta ;
Efect asupra factorilor locali de crestere, stresul mecanic stimuland producerea de IGF2.
Exercitiul fizic este un adjuvant esential al dietei si terapiei medicamentoase.
Programul ideal trebuie sa cuprinda :
Ex weight - bearing ;
Ex aerobice - cu impact (antrenamentul aerob are efecte de reducere a rezorbtiei osoase, in timp
ce cel anaerob accelereaza turnoverul osos) ;
Ex pentru imbunatatirea echilibrului si coordonarii ;
Corectarea posturii si aliniamentului ;
Reeducarea respiratorie.
Obiectivele KT :
Cresterea fortei si rezistentei musculare ;
Corectarea posturii si aliniamentului segmentelor corpului ;
Ameliorarea capacitatii de efort ;
Ameliorarea echilibrului si coordonarii ;
Ameliorarea mobilitatii articulare ;
Reeducarea respiratiei.
3. Principiul specificitatii : aplicarea individualizata a progr (n fct de varsta pac, patologia asoc,
gr de demineralizare, reg mai afectate) ;
4. Principiul progresivitatii : necesitatea cresterii progresive a intensitatii ex de imbunatatire de
forta si rezistenta muse in fct de capacitatea osului de a suporta stresul mecanic ;
5. Principiul reversibilitatii : beneficiul obt in urma progr de ex dispare rapid in cazul ntreruperii
lor;
6. Principiul valorilor initiale : beneficiul obt este proportional cu statusul initial al pac - cei cu
capacitate functionala redusa vor avea cel mai mare castig ;
7. Principiul scaderii eficientei recuperarii daca posibilitatea pac de a efectua progr kinetic e
depasita.
5.0rtezarea: au fost imaginate recent dis(ozitive fabricate din material textil, fara elemente rigide,
bazate pe stimularea proprioceptiei cu facilitarea extensorilor spinali, reducerea durerii si imbunatatirea
circulatiei cutanate.
6.Balneoclimatoterapia : miscarea este cuvantul cheie in recuperarea osteoporozei, statiunea balneara
este cea care asigura cele mai bune conditii realizarii ei la parametrii optimi.
Factorii naturali de cura :
Clima;
Apele minerale terapeutice - crenoterapia ;
Gazele naturale terapeutice - mofetele ;
Namolurile terapeutice ;
Microclimatul de salina.
Statiuni : Amara, Lacul Sarat, statiunile de la Marea Neagra
Bai calde + HKT ;
Ape sulfuroase : Govora, Pucioasa, Herculane ;

337

Ape oligominerale termale : Felix

Fractura I tasarea vertebrala n osteoporoza :
Aprox 33% din tasarile vert sunt silentioase.
Fracturile vert pot fi :
- asimptomatice - dg pe Rx + RMN
- simptome min - durere cronica
- simptomatologie violenta acuta.
Frecvent tasarea vert apare in port ant a vert, la nivel T8 - L2.
Ex clinic : durerea persista 2-3 saptam, pac nu poate sa realizeze ADL-urile, mobilitatea in pat - min,
poate iradia pe traiect spre toracele ant,
l .Sd vertebral static : fct de tipul tasarii - durere la palparea apofizelor spinoase ; cifoza dorsala ;
contractura pv
2. Sd vert dinamic : postura in anteflexie antalgica, ROM limitate in context algie
3. Sd durai : absent
4. Sd neuroradicular : poate sa lipseasca ; fct de fractura : sd neuron motor central sau sd de neuron
motor periferic.

55. Hipertensiunea arteriala.

Def. : HTA, valoarea constant crescuta a Tas> 40mmHg, si TAd> 90mmHg, la pacientiifara
tratament hipotensor.
Clasificare :
Grad I: TAs 140-150mmHg, TAd 90-99mmHg
Grad II :TAs, 160-l 79mmHg, TAd, 100-109mmHg
Gradul III : TAs> l 80mmHg si TAd> 11 OmmHg
Tratament : farmacologic +nefarmacologic
Obiectivele reabilitarii :
Combaterea factorilor de risc
Normalizarea TA cu scaderea dozelor de medicament si prevenirea complicatiilor
Scaderea rezistentei vasculare periferice
Cresterea rezistentei la efort
Influentarea verigii corticale
Contraindicatii :
HTA severa
Aritmii necontrolate
Insuficienta ventricul stang
Oscilatii severe.
Metodologie :

338

Electroterapie :
Hidrotermoterapie
Kinetoterapie
Tehnici de relaxare
Consiliere, educare
Balneoterapie
lnainte de a incepe tratamentul se face testarea la efort. Se foloseste testarea pe paliere de 25w
3minute la 80% din A V medie.
Electroterapie:
Bai galvanice 4 celulare(+) mb sup, (-)mb inferioare T= 37C, I peste prag 20-30
minute
Ionogalvanizare : transorbito cervical cu sulfat de magneziu 2% I la furnicatura 20 min
Baia Stager, la 2 zile I la 400mA-600mA, 15-20 min
MDF bobina cervicala, si lombara continuu 50Hz 4-6 min, continuu 1OOHz 8-1 O min.
Hidrotermoterapie :
Efecte: creste frecventa cardiaca si debitul cardiac ;
Scade rezistenta vaselor periferice
Scade TAd la 50-55mmHg
Scade TAs, cu 1O mmHg
Proceduri:
Bai calde generale : 37C 20--30 min
38-39C,
Bai de lumina partiale
Bai de C0 2, hipotermie 28--31C 20--30 min
Bai partiale Hauffe la extremitatii :
Tehnici de relaxare :
Se bazeaza pe relaxarea sistemului renina angiotensina cu scaderea catecolaminelor,
Metoda Jacobson si Schultz
Consiliere : oprirea fumatului, scaderea consumului de alcool, dieta hipolipemianta, hiposodata, aport de
minerale.
Kinetoterapia :
Efectele adaptarii la antrenament aerobic :
Scade TA
Creste debitul pe bataie si scade frecventa cardiaca
Scade necesitatea de oxigen a miocardulaui
Creste capacitatea de efort aerobic a cordului
Normalizeaza greutatea si profilul lipidic
modalitatii
Exercitii aerobe 30--45 min,
o Mers AV 60--70% din AV max
o Alergare usoara AV 70--75% din AVmax
o Bicicleta ergonomica A V 60--80% din A V max
o Exercitii respiratie (antrenament respiratii costale si diafragmatice)
o Contractii izometrice cu intensitate submaximale, mobilizari analitice a segmentelor
corpului
o Urcatul scarilor si pantelor
o Sport : not, tenis de masa, ciclism
Balneoterapia : influenteaza veriga corticala : Covasna, Tusnad, (climoterapia) ;
Ape carbogazoase, iodurate, sulfuroase,
mofete,
cura de teren

339

57 BPOC
Def. BPOC rep o afectiune, caracterizata prin reducerea debitelor respiratorii incomplet
reversibila asociaza bronsita cronica cu enfizemul pulmonar.
Bronsita cr. Este afectiune cronica caracterizata prin tuse cu expectoratie cel putin 3 luni /an 2
ani consecutivi, nefiind determinata de alte afectiuni cunoscute
Enfixemul pulmonar : afectiune carnet, prin alterarea cailor aeriene distal de bronsiola
respiratorie, care se poate asocia cu ruptura peretiilor alveolari
Bronsita cronica : -simpla mucoasa
muco-purulenta
obstructiva
BPOC predominant bronsic -blue bloaters
Predominant enfizematos- pick puffers
Fiziopatogenie : inflamatia cronica a cailor respiratorii duce la acumularea de
polimorfonucleare, Limfocite T si macrofage ce determina eliberarea unor mediatori (IL8, TNF alpha ),
responsabili de leziuniile pulmonare hipersecretia de mucus, obstructia.
Un rol in inflamatiile cronice il joaca stresul oxidativ si alterarea echilibrului proteazeantiproteaze.
Modificariile fiziopatologice in BPOC :
hipersecretia de mucus ;
responsabile de
alterarea aparatului mucociliar
tuse si expectoratie

340

limitarea debitelor respiratorii- dispnee

hiperinflatie pulmonara
anomaliile schimburilor gazoase

d'iagnos t'IC crIDIC

Bronsic
tuse
Tip constitutional
dispneea
expectoratie
Murmur vezicular
Raluri
lnfectii recurente
Transparenta pulmonara
Desen pulmonar
Diafra2m

enfizematos

Frecvent inaintea dispneei

Normal, gras, picnic
Rara
Permanenta, mucopurulenta
Prezent
Frecvente
Frecvente
Normala/crescuta
Normal/accestuat
Normal

Rara, seroasa
diminuat
rare
Rare
crescuta
Disparut, in manta
Co borat/aplatizat

Bronsic
Normal I scazuta
Normal I crescuta
Normal I moderat crescuta
Normala
Valori crescute
Valori crescute
Valori mici
Frecvent
Scazuta

Enfizematos
Normal I crescuta
Scazuta
Foarte crescuta
Crescuta
Rara/ mica /moderata
Rar
Valori mari
Rar
Relativ buna

Rara clupa dispnee

Slab, astenic

D 2 func fIona
1

Complianta statica
Presiunea inspiratorie mazima
Volum rezidual
ventilatie
Hipoxemie cronica
Hipercapnie cronica
Valori V/ Q
Cord pulmonar
Toleranta la efort

Obiectivele recuperarii :
l. prevenirea si combaterea factorilor de risc
2. tratamentul factorilor de risc
3. dezobstructia
4. tonifierea m.m., respiratori
5. ameliorarea raportului ventilatie I perfuzie si a schimburilor gazoase
6. cresterea tolerantei la efort
7. reinsertie sociala si profesionala
1. prevenirea si combaterea factorilor de risc :corectarea tuturor conditiilor de habitat , de munca, a
deprinderilor si influentelor exterioare care determina sau agraveaza boala :
fumat
mediu poluant
evitarea alergenilor
alimentatie
tipul muncii
regim de viata si alimentatie
prevenirea intercurentelor virale si bacteriene
Pentru acest obiectiv se impun masuri educationale, socio-profesionale, profilactica
2. tratamentul factorilor favorizanti :
infectii ale tractului respirator
tratarea deficitelor organice
341

deviatii de sept nazal

cifoscolioze
crestere ponderala sau obezitate
De asemenea, acest obiectiv cuprinde si cresterea capacitatii de aparare a organismului, terapie
psihologica pentru reechilibrare psihica si adaptarea Ia boala
3. dezobstructie bronsica- este obiectiv principal :
tratament medicamentos : bronhodilatatoare, corticoizi (prednison 30- 40mg/zi dupa 7
zile se reevalueaza, doza de intretinere lOmg/zi), mucolitice
terapie fizicala : drenaj bronsic postural, gimnastica respiratorie, aerosoloterapie, RRPI,
tuse controlata cu glota si gura deschise, ventilatie asistata.
Tratamentul chirurgical : aspiratie bronsica.
4. ameliorarea si scaderea costului ventilator respirator si tonifierea muschiilor respiratori:
gimnastica respiratorie si ventilatie mecanica.
5. ameliorarea distributiei intrapulmonare a aerului ,egalizarea rapoartelor ventilatie/perfuzie si
corectarea schimburilor gazoase :
-se realizeaza prin masurile prezentate mai sus , in plus :
oxigenoterapie (pe sonda nazala 1-2 litri/ min sau in asociere cu ventilatia mecanica) ;
masuri pentru corectarea echilibrului acidobazic
6. readaptarea Ia efort : antrenament progresiv la efort (mersul se face initial sub adm de oxigen 1-2
L /min) si terapie ocupationala
7. reinsetie socio-profesionala.
Antrenamentul la efort :
Cele mai utilizate metode intraspitalicesti sunt covorul rulant si cicloergometrul : avantaje :
dozarea foarte buna a efortului ( cresterea intensitatii si durata) ; dezavantaje : nu se pot practica la
domiciliu. Pentru domiciliu se poate utiliza antrenamentul la scarita care nu este foarte bine dozat.
Alte metode :mersul, urcatul scarilor, alergarea in aer liber,
Inainte de antrenament se testeaza capacitatea de efort. Cea mai simpla metoda de testare este mersul
dozat. S-a demonstrat ca distanta acoperita de un pacient cu disfunctie ventilatorie in 6 minute se
coreleaza foarte bine cu consumul maxim de oxigen.
Obiectivele recuperarii in BPOC se pot rezuma Ia ameliorarea sindromului obstructiv si cresterea
capacitatii de efort
1. Tratamentul fizica! in BPOC : masaj : umeri, col cervicala, perete toracic
2. Us pv dorsal
3. bai ascendente (Hauffe) de maini si picioare (efect bronhodilatattor)
4. termoterapie (US, impachetari de trunchi
5. UV in doze de eritem
6. proceduri de antrenare, calire : dusuri alternante, afuziuni alternante, cura knaipp ;
Metodologia fizicala in obstructia cronica a fluxului aerian BPOC
A.forme severe spitalizate : pacienti cu insuficienta respiratorie cu sau fata hipercapnie, bolnavi cu dispnee
accentuata, cord pumonar cronic
Se asociaza medicatie + metode fizicale :
repaus si pozitionarea corecta : pentru relaxarea muse. abdomino-toracice ,facilitarea respiratiei
abdominale, tusei si a drenajului bronsic ; pozitiobare cu trunchiul ridicat
repausul la pat nu trebuie prelungit prea mult ..... favorizeaza hipoventilatia; stagnarea secretiilor,
scaderea fortei muse respiratorii , scaderea fortei reflexului de tuse, creste pericolul trombozelor,
pierderea capacitatii adaptative
se fac exercitii limitate, miscari simple la nivelul gleznelor ( pedalaj), genunchi, solduri ; schimbari de
pozitii ale corpului repetate
drenaj postural asociat cu vibratii toracice -repetare de 2-4 ori/zi ; pozitia patului in pozitie Trendelenburg
daca este suportata de pacient ; drenajul se face din decubit lateral
tuse controlata : supravegheata si antrenata cu ajutorul kt-terapeutului pentru evacuarea secretiilor
-tuse cu glota si gura deschisa nedand atentie inspirului (inspirul profund mobilizeaza toracele
blocand diafragmul)

342

RPPI aplicata la pat, la 3-4 ore, asociata cu aerosoloterapia (umidificare bronsica si administrare de
medicatie specifica) si cu oxigenoterapie - cresterea ventilatiei alveolare, ameliorarea gazelor sanguine,
facilitarea eliminarii secretiilor bronsice
oxigenoterapie asociata cu ventilatie asistata sau prin administrare cu sonda nazala 1-2 l/min
reeducare respiratorie - cu prudenta pentru a nu agrava dispneea
se va antrena respiratia abdominala
se va lucra asupra modului de dirijare a aerului : inspir pe nas si expir cu buzele stranse
nu se insista asupra expirului , deoarece se agraveaza obstructia si dispneea ; ritmul respiratiei si
profunzimea se vor antrena in alta etapa
se fac reeducari costale regionale , pentru cresterea ventilatiei in zona pulmonara respectiva
readaptarea la efort- presupune trecerea de la repausul total la pat la reluarea miscarii si mersului
-trecerea de la clino la ortostatism se face treptat
-cand ortostatismul poate fi mentinut cu usurinta de pacient, se trece la mers : initial se executa mersul
sub administrare de oxigen 1-2 l/min
- se urmareste aparitia dispneei, a wheezingului, ritmul cardiac
-evolutia antrenamentului se face prin marirea distantei de mers, cresterea numarului de sedinte/zi,
antrenament fara administrare de oxigen
-se trece apoi la antrenamentul pentru eforturile uzuale (spalat, imbracat, etc)
B. forme medii de boala : este forma intalnita obisnuit in serviciile de recuperare respiratorie, atat bolnavi
intemati cat si ambulatori ; durata programului ar trebui sa fie 4-6 saptamani , minim 2 ore/zi
Obiective : ameliorarea sindromului obstructiv si cresterea capacitatii de efort
Metodologie :
drenaj de postura cu vibratie toracica asociat cu controlul tusei , cu efect de evacuare a secretiilor
aerosoloterapie de camera si individuala , cu facilitarea eliminarii secretiilor prin umidifierea tractului
respirator
RPPI - este indicata in aplicarea cronica - imbunatateste distributia aerului inspirat, ameliorarea ventilatiei
alveolare, contribuie la drenaj bronsic
oxigenoterapia- eventual in timpul antrenamentului la efort pe cicloergometru sau pe covor rulant
KT - se individualizeaza in functie de fiecare caz in parte
-cuprinde posturi de relaxare , combinate cu relaxare generala psihosomatica (metoda Jacobson)
Obiective:
./tonifiere musculatura respiratorie
v" rearmonizarea miscarile toraco-abdominale
v" relaxarea musculaturii inspiratorii de rezerva
v" restabilirea raportului intre activitatea mecanoreceptorilor si efortul ventilator
./reducerea obstructiei si a efectelor sale
./ameliorarea distiibutiei intrapulmonare a aerului
antrenamentul la efort este elementul de baza al kinetoterapiei
se testeaza capacitatea de efort initiala
mersul dozat este cea mai buna metoda ;
tinta este refacerea unei capacitati de efort suficienta pentru o activitate obisnuita zilnica a
pacientului
efectele reantrenamentului la efort : ameliorarea functiei pulmonare prin cresterea circulatiei,
ameliorarea raporturilor V/Q, scaderea rezistentelor respiratorii, corectarea valorilor gazelor
sanguine( mai ales cresterea eliminarii de C02) , imbunatateste capacitatea de activitate a individului
Masajul - efecte : decontracturante sau de tonifiere, ameliorare vasculotrofica locala ; prin procedee de
vibratii si percutie se amelioreaza drenajul bronsic ; se ncepe cu zona cervicala si a umerilor, apoi se trece la
pertele toracic
se practica si masajul reflex al tesutului conjunctiv sau masaj segmentar , cu efect de facilitare a
expectoratiei, se reduce tusea iritativa, musculatura bronsica se relaxeaza, creste circulatia pulmonara
Proceduri fizic ale :
>US - aplicat paravertebral intre Tl-Tl2 0,2w/cm2, 3min + 3min, apoi intercostal spatiile 6-7 si 78: 0,4w/cm2, 2min+2 min si apoi subclavicular 0,2w/cm2 30sec+30 sec
>bai ascendente Hauffe de maini si/sau picioare, cu efect bronhodilatator si decongestiv
)>proceduri calde pe torace - cu efect bronhodilatator si decongestiv : cataplasme, unde scurte,
mpachetare trunchi
>UV in doze de eritem torace -actiune reflexa

343

antrenarea-calirea organismului si a mecanismelor de termoreglare : frictiuni, dusuri alternante sau

racite treptat, periaje umede sau uscate asociate cu aeroterapie, miscarea in aer liber, sportul in aer
liber c::>proceduri de tip cura kneipp , se incep vara si se continua toamna-iama , cu accentuarea progresiva a
contrastului termic sau durata procedurilor reci

58. Astmul bronsic

Este o boala cronica a cailor respiratorii, caracterizata prin obstructie bronsica.
Forme clinice:
1. status asmaticus, cu faliment respirator, hipoxemie cu hipercapnie (nu raspunde la
simpatomimetice)
2. status asmaticus cu insuficienta respiratorie : hipoxemie fara hipercapnie, (nu raspunde la
simpatomimetice)
3. recidiva asmatica partial reversibila : raspunde partial la simpatomimetice, : OAFA pe fondul
OCFA ; face obiectul recup medicale.
4. recidiva asmatica complet reversibila : raspunde complet la simpatomimetice, OAFA
5. astm in remisie, cu creize de astm in istoric ; teste farmacodinamice pozitive
Fiziopatogenie
OAF A are la baza bronhospasmul pe fondul reactivitatii bronsice.
1. receptorii colinergici sensibili la acetilcolina prin excitare dau bronhoconstrictie
2. receptorii beta adrenergici sensibili la adrenalina prin excitare dau bronhodilatatie.

344

3. receptorii alpha adrenergici sensibili la adrenalina si noradrenalina prin excitare dau

bronhoconstri ctie
Bronhia se relaxeaza si se contracta datorita ionilor de Ca intracelular, cresterea concentratiei Ca
ionic intracelular da bronhoconstrictie, iar scaderea conc Ca ionic intracelular da relaxare.
Receptorii actioneaza asupre Ca ionic prin AMPc si GMPc, Cresterea AMPc duce la scaderea Ca
ionic intracelular cu producerea relaxarii. ; cresterea GMPc duce la cresterea Ca intracelular rezultand
constrictie.
Acest sistem este prezent si in mastocit cu rol de reactie alergica cresc B receptorii cu cresterea
AMPc cea ce duce la blocarea eliberarii de mediatori.
Reactiile de hipersensibilizare reprezinta factorul determinant al simptomatologiei clinice la
pacientul cu hiperreactivitate bronsica
Din cele 4 tipuri de hipersensibilitate in AB se gasesc doar I si III
Reactia de Hipersensibilitate de tip I este reactia anafilactica. Apare la contactul dintre un antigen
si un anticorp (IgE rar IgG). Persoana vine in contact cu un alergen, organismul produce un anticorp care
se fixeaza pe mastocit (reactia de sensibilizare). La urmatorul contact cu alergenul fixat pe mastocit
apare reactia de degranulare mastocitara cu eliberarea de neuromediatori (-histamina, serotonina,
factori chemotactici pentru eozinofile, factori chemotactici pentru trobocite, prostaglandine,
bradichinina (bronhoconstrictoare), toate actioneaza pe celula tinta cu efect bronhoconstrictor) Pg F
bronhoconstrictor, PgE bronhodilatator.
Reactia de sensibilizare de tip III : Antigenul I anticorp cu sauf ara complement sunt complexe
imune circulante ce se fixeaza pe membrana celulelor capilare cu atragerea de PNM, acestea elibereaza
lizozomi cu producerea inflamatiei (edem, agregare plachetara, tromboza.).
Alte modificari care apar in AB in afara bronhospasmului :
edem al mucoasei, prin cresterea permeabilitatii capilare.
Hipersecretie de mucus,
Alterarea transportului mucociliar.
Diagnostic clinic
In criza de astm clasica cu debut brusc
Poate fi precedata de stranut, prurit conjuctival I nazal, tuse chintoasa.
Se desfasoara in 2 faze : uscata si umeda
a) faza uscata : tuse chintoasa, dispnee predominant expiiratorie (bradipnee, trahipnee),respiratii
suieratoare ; tiraj suprasternal, intercostal, ; mv scazut, raluri bronsice si sibilante ;pacient palid,
tahicardie, hipersudoratie ; in pozitie sezanda ortostatism.
b) Faza umeda : expectoratie gri mucoasa, perlata, mucopurulenta ; astenie ; poliurie
Rx pulmonara. Distensie toracica,
Gazometrie ; hipoxemie, hipo/hipercapnie,
Ex biologice de laborator : IgE crescute,teste alergologice.
Diagnosticul funtional : se pune pe baza probelor functionale ventilatorii (VEMS scazut ; CV
scazut; VR crescut; CPT crescut)
! Recuperarea in astmul bronsic
Obiective:
1. prevenirea si combaterea factorilor agravanti/ favorizanti pentru evolutia bolii.
Fumat, noxe profesionale, tipul muncii alergenii boli recurente
2. tratarea factorilor organici care mentin deficitul respirator :
deviatiile de sept, infectiile pulmonare, cifoscolioze, exces ponderal (prin mijloace de
kinetoterapie, balneo climatice si igenodietetice : combaterea fumatului, alcool, alimentatie
bogata i vitamine, aport hidric 3-4 litri/24ore, regim la supraponderali, scoaterea din mediul
toxic, evitarea schimbariilor bruste de temperatura,),
3. posturi de relaxare : prin metoda Jacobson; kt respiratorie, reeducarea respiratiei costodiafragmatice, controlul si coordonarea respiratiei
4. ameliorarea costului resprator si tonifierea musculaturii respiratorii : Kt ; ventilatie
asistata ;
5. ameliorarea raportului ventlatie perfuzie si a schimburilor gazoase : oxigenoterapie;
medicatie care controleaza AB

345

readaptarea la efort : cel mai important, antrenamentul la efort, mersul se face initial sub
oxigen 1-2 L/min se incepe cu testarea si se lucreaza la 60-70% din capacitatea functionala
testata.+ T.O ..
7. reinsertie socioprofesionala.
6.

Tratamentul Farmacologic.
A) Antibioterapie.
B) Mucolitice : Bronhexim 3-4 tb/zi
ACC (acetilcisteina) 600mg/zi
Lisomucii
Se administreaza doar in asociere cu bronhodilatatoare
C) Corticoterapie: se incepe cu minim 20-30mg Prednison pana la remiterea simptomatologiei,
<lupa care doza de intretinere este de maxin lOmg /zi. Se prefera dozele cu actiune prelungita
(retard).
Efectele corticoterapiei. Antiinflamator, antialgice de tip imediat, efect de potentare a
catecolaminelor, imunosupresor in doze mari
D) Bronhodilatatoarele se administreaza in criza :efect relaxarea bronhiilor si scad edemul. Cronic
(zilnic sau aproape zilnic) inhiba eliberarea de mediatori.
Cele mai utilizate : Teofilina oral 4mg/kgc la 6 ore ; beta 2 simpatomimetice inhalator (salbutamol,
terbutelina)
Pasi tratamentului in Astmul Bronsic :
Tratament medicamentos + recuperator ; in criza posturare, controlul si corectarea respiratiei,
ventilatie mecanica+aerosoli
Metodologia fizicala in obstructia acuta a fluxului aerian
Recuperarea medicala a obstructiei acute a fluxului aerian este mai dificila decat cea a obstructiei
cronice, datorita hiperreactivitatii bronsice
1.In criza : terapie farmacologica specifica + masuri fizicale
a. posturarea pacientului : semisezand sau sezand cu trunchiul aplecat in fata , coatele sprijinite pe
genunchi cu sau fara perna pe abdomen, care se preseaza in expir
b. controlul si reeducarea respiratiei : ncepute cat mai precoce , din faza premonitorie a
crizei-inspiruri lente , profunde cu scurte apnei postinspiratorii ; expir lent, prelungit, fara efort cu aerul
dirijat printre buzele stranse ; cresterea amplitudinii miscarilor abdominale
c.ventilatie mecanica , asociata sau nu cu aerosolizare de bronhodilatator si corticoid, administrare de
oxigen 40%
d. proceduri fizicale :
>US - aplicat paravertebral intre Tl-Tl2 0,2w/cm2, 3min + 3min, apoi intercostal spatiile 6-7 si 78 : 0,4w/cm2, 2min+2 min si apoi subclavicular 0,2w/cm2 30sec+30 sec
>bai ascendente Hauffe de maini si/sau picioare, cu efect bronhodilatator si decongestiv
>proceduri calde pe torace - cu efect bronhodilatator si decongestiv : cataplasme, unde scurte,
mpachetare trunchi
>-UV in doze de eritem torace -actiune reflexa
2.In afara crizei
-scopul programului de recuperare este prevenirea si diminuarea crizelor paroxistice , o viata sociala si
profesionala cat mai aproape de normal
a.tratament desensibilizant specific
b.ecoterapie- scoaterea din mediul de viata obisnuit , mai ales in cazul copiilor astmatici
c.psihoterapie- actioneaza asupra terenului psihic pe care evolueaza astmul si pe componenta emotionala care
contribuie la declansarea crizelor
d.reeducarea respiratiei
Obiective:
-controlul si coordonarea ritmului si amplitudinii respiratiei Qpentru obtinerea unui ritm rar cu amplitudine
crescuta, inspir lent pe nas cu narile largite si expir pe gura, prelungit si fara efort, cu pronuntarea unor
consoane suieratoare (s, eh, f)
346

-antrenarea respiratiei abdomino-costale inferioare ; in cazul copiilor se antreneaza si respiratie toracala

superioara pentru dezvoltarea armonioasa a toracelui
-tonifierea musculaturii respiratorii
e. corectarea deficitelor musculo-scheletale : scolioze, cifoze, contracturi , hipotonii : kinetoterapie, HKT,
hidrotermoterapie, masaj
f. antrenamentul la efort - majoritatea au capacitate redusa de efort deoarece se declanseaza de cele mai multe
ori crize la efort , altii isi pierd capacitatea de efort in timpul acutizarilor sau isi lirniteaza treptat efortul de
teama crizelor de dispnee
-prin antrenament sustinut se poate obtine o crestere a tolerantei la efort
-se incepe cu testarea precisa a nivelului de efort care declanseaza criza de dispnee sau wheezing
-in sedintele de antrenament se va lucra cu un efort care sa nu depaseasca 60-70% din intensitatea la
care apare criza ; apoi se creste treptat nivelul de efort, <lupa cateva zile de sedinte , pana la atingerea scopului
9 tinta este atingerea nivelului de efort compatibil cu o viata si o activitate zilnica normala , corelata cu
varsta, sexul si profesia pacientului
-se asociaza terapia ocupationala si sportul (inotul este cel mai indicat) ; alpinismul

59. Boli cu disfunctie ventilatorie restrictiva de cauza toracopulmonara si centrala

Boli ce determina DVR:
A.Dupa etajul lantului cinematic afectat
1. cauze centrale cu afectarea centrilor de comanda ai respiratiei
-intoxicatii cu barbiturice, opiacee
Coma de diferite etiologii
AVC, TCC
come
2. afectatarea cailor nervoase intre centrii respiratori si plaman
poliomielita
poliradiculonevrite sd. Guillain -Barre
leziuni la nivelul maduvei cervicale
paralizie de n. frenic

347

nevralgii intercostale
3.afectarea organului efector-muschiul
- miastenia gravis
-distrofia musculara progresiva
-miozite, polimiozite
-contracturi antalgice
4.afectarea directa a capacitatii de mobilizare- boli toraco-pulmonare:
-cifoscolioza, piept excavat
-spondilita anchilozanta
-fracturi costale, toracoplastii
-pahipleurita, penumotorax
-sechele postoperatorii toraco-abdominale
-obezitate
-fibroza pulmonara, tumori pulmonare
-ascita, sarcina, tumori abdominale, pneumoperitoneu
-hernie diafragmatica
-se! erodermie
Factori fiziopatogenici : hipoventilatia alveolara :
este determinata de scaderea stimulilor respiratori (afectiuni neurologice)
deficitul musculaturii respiratorii (afectiuni musculare)
cresterea travaluilui respirator (bolile peretelui toracic sau ale plamanului)
In acut hipoventilatie alveolara - scade Pa 02 creste PaC02 => hipercapnie si hipoxemie.
Apar mecanisme compensatorii : cresterea frecventei respiratorii, cresterea nr. de globule rosii,
creste frecventa respiratorie.
Mecanismele compensatorii pot mentine la valori acceptabiel Pa02 si PaC02. in caz de
decompensare cresterea PaC02 si scaderea Pao2 duce la perturbarea echilibrului acidobazic rezultand
acidoza respiratorie acuta sau cronica. Intra in actiune mecanismele de tampon cu cresterea potasemiei si
potasiuriei si scaderea Cloremiei si Cloruriei. Cand sistemele tampon nu mai fac fata, rinichiul elimina
urini acide.
In cronic : cresterea treptata a PaC02 permite organismului sa se adapteze prin mecanisme
compensatorii
Clinica insuficientei respiratorii de hipoventilatie
Hipercapnia : encefalopatie respiratorie, cefalee, insomnie nocturna si somnolenta diurna, urmata de
omnubilare si coma ; flapping tremor ; tegumente transpirate, hipersecretie bronsica.
Hipoxemie : cianoza ; tahicardie, HTA ; aritmie respiratorie ; respiratii Cheyne Stokes ; cea mai
importanta manifectare a insuficientei respiratorii de hipoventilatie este cordul pulmonar cronic.
Recuperarea medicala in disfunctia respiratorie restrictiva (DVR)
Obiective:
1. corectarea cauzelor
supraincarcarii mecanice : cifoscolioza : tratament chirurgical,
gimnastica corectoare ; Spondilita Anchilozanta : asuplizare coloana vertebrala (KT) si posturi
corectoare ; regim hipocaloric pentru obezi respectat cu strictete si cu scaderea ponderala;
tratamentul pleureziilor etc
2. ameliorarea ventilatiei alveolare :
a. Tratarea cauzelor DVR (ca mai sus) -scopul ameliorarea deficitului functional
mioartrokinetic al toracelui
b. Cresterea expansiunii cutiei toracice : KT - tehnici de promovare a ventilatiei in
diferite segmente pulmonare, slab ventilate sau chiar atelectatice
-facilitarea respiratorie se face cu tehnici de expansiune localizata : posturare adecvata
asociata cu miscari ale bratelor sau ale trunchiului - deschideri regionale toracale
facilitatoarea ale expansiunii cutiei toracice ; se completeaza aceste deschideri cu

348

blocarea altor regiuni prin presiunea manuala a kt-terapeutului sau prin posturare (
decubit pe partea care trebuie blocata) sau chinga toracica in expir
c. Scaderea travaliului ventilator : scaderea greutatii corporale la obezi avand ca rezultat
scaderea travaliului ventilator si al hipoventilatiei alveolare
gimnastica respiratorie corectoare in cifoscolioza
asuplizarea coloanei vertebrale in SA
bolnavul cu DVR isi reduce volumul curent si creste frecventa respiratiilor
compensator- mecanism de adaptare datorita scaderii compliantei pulmonare
se foloseste RPPI care faciliteaza travaliul ventilator si de asemenea creste si direct
ventilatia alveolara
d. Cresterea randamentului pompei musculare respiratorii
administrare de 02 - cu corectarea hipoxemiei si cresterea energiei disponibile a
muschilor inspiratori
KT de reeducare respiratorie :
se va antrena realizarea unui expir cat mai complet, cu reducerea
volumului abdominotoracic si ascensiunea diafragmului -ii creste
raza de curbura si astfel creste forta inspiratorie diafragmatica
reeducarea miscarilor toracelui in expir + presiunile exercitate de
mainile kt-terapeutului in expir sau prin chingi in jurul toraceluipermite scaderea diametrelor toracice in expir , cu forta mai mare de
contractie n inspirul urmator
Cresterea fortei muschiilor respiratori : antrenamentul se face ntr-o stare de relaxare
si repaus fizic general , pentru a scadea cererea metabolica periferica si pentru a avea
distributie de perfuzie preferentiala spre musculatura respiratorie
pentru obezi : se tonifica si muschiul transvers abdominal , prin contractii cu suctiuni
abdominale , de cateva ori pe zi
e. Aplicarea RPPI - efecte : amelioreaza ventilatia alveolara, curecteaza gazele
sanguine, mai ales creste eliminarea de C02, suplineste o parte din efortul
ventilator muscular
se aplica ventilatie cu RPPI asistata, nu controlata
pacientul participa constient la actul respirator
-aplicarea RPPI in DVR este mult mai importanta decat in DVO: creste complianta
pulmonara si scade travaliul respirator total (prin scaderea travaliului elastic)
3. antrenamentul la efort : important pentru cresterea performantelor musculaturii periferice si a
celei respiratorii, prin perfuzie mai buna si prin cresterea capacitatii de extragere a oxigenului din
sange
Initial, chiar si in conditii de efort fizic, restrictivii sunt mult mai putin dispneici decat pacientii
cu obstructii.
Treptat , prin evolutia suferintei pulmonare, apare dispnee de efort , apoi s1 m repaus, cu
insuficienta respiratorie manifesta, care reduce marcat activitatea bolnavului atat profesionala ,
cat si casnica qsuferinta invalidantac:> cat mai precoce , din stadiile initiale cand se instaleaza
hipoxemia ,este necesara reantrenarea la efort a acestor bolnavi
Metode de reantrenare la efort - ca si la DVO : mers, bicicleta ergometrica, color rulant etc
Particularitatiile antrenamentului la efort in DVR :
initial se face testarea rezistentei la efort cu si fara administrare de 02 ; la cei cu DVR,
efortul agraveaza hipoxemia datorita cresterii vitezei de circulatie pulmonara , cu scaderea
timpului de contact pentru extragerea oxigenului , care perturba si mai mult V/Q
-<lupa testare, pacientii se mpart in :
a) pacienti care se desatureaza la efort chiar si sub administrare de 02 - se contraindica
antrenamentul ; la acestia orice efort este contraindicat pana la ameliorarea starii clinicofunctionale
b) pacienti care tolereaza bine efortul sub administrare de 02 , chiar sila eforturi la 60W
o seaplica un efort dozat , progresiv , cu pornire de la 30-40w
o se utilizeaza covorul rulant sau cicloergometrul
349

o se asociaza terapie ocupationala, cu intensitati crescande, fara oxigen

c) pacienti care tolereaza bine efortul la 60w, fara desaturare si fara administrare de 02- se
practica antrenamentul obisnuit la efort.
4.

corectarea gazelor sanguine si restabilirea sensibilitatii centrilor respiratori

In cazu] bolnavilor cu DVR , instalarea insuficientei respiratorii cronice este lent progresiva, cu
pierderea treptata a echilibrului functionaJ dat de mijloacele compensatorii ale organismului.
La baza decompensarii treptate , sta scaderea sensibilitatii la stimulii chimici (C02, H) a
centrului respirator, prin acumulare progresiva in sange a C02-ului si pH-ului acid.
Obiective : corectarea gazelor sanguine (mai ales C02), corectarea acidozei, cresterea
sensibilitatii centrului respirator ;
mijloace:
Repaus la pat ,regim alimentar bogat in K, hiposodat, bogat caloric (exceptie obezi)
Oxigenoterapie, saturatia nu va depasi 90% (hipoxemia este stimulanta pentru centru
respirator si nu trebuie corectata brusc)
Tratament medicamentos cu diuretice, tonicardice, secretolotice, atb ; corectare pH cu
bicarbonat ; NU se administreaza barbiturice, neuroleptice, sedative (deprima centru
respirator)
Gimnastica respiratorie asistata de kt-terapeut, cu antrenarea n special a respiratiei
abdomino-toracice inferioare
Folosire RPPI- cea mai rapida si mai eficienta metoda
Metode de protezare respiratorie : pat basculant, cuirasa respiratorie , plaman de otel
Psihoterapie
5. reeducarea n paralizia centrala
tetraplegii : ventilatie mecanica, prevenirea stagnarii secretiilor bronsice (posturi de drenaj, RPPI, +
aerosoli, mobilizari, posturare in semiabductie, masaj), -prevenirea redorii toracale ; - reeducare
respiratorie cand aceasta devine posibila ; - tehnica respiratiei glosofaringiene.
Disfunctia respiratorie de cauza centrala
Determinata de leziuni corticale, trunchi cerebral, maduva, care determina paralizii ale muschilor
repiratori.
Paralizia poate fi definitiva sau tranzitorie. In cazul paraliziei definitive- compensare respiratorie pana
la respiratia gloso-faringiana. In cazul paraliziei temporare- mentinerea in conditii cat mai bune a
mecanicii respiratorii, asteptarea reaparitiei contractiilor respiratorii autonome.

D.p.d.v.al autonomiei respiratiei, exista 3 situatii in care se poate gasi pacientul :

I. Autonomia ventilatorie nula (sau approape nula)
Cauza : leziuni medulare C3-C4.
-activitatea muschilor : diafragm, intercostali, abdominali este suspendata.
-exista control asupra muschilor : SCM, trapez, romboizi, ceea ce pemite unele miscari respiratorii.
-pot exista uneori impulsuri catre diafragm din coamele anterioare C4-C5 incomplet distruse.
-leziunile cervicale mai sus de C2= incompatibile cu viata, fiind paralizate miscarile capului si gatului =
'pentapJegia Stanffer'.
-tetraplegicii cu leziuni C3-C4 au: CV< 20% din valoarea teoretica (uneori <10%).
Metodologia de recuperare :
-3 principii :
a) asistarea mecanica a ventilatiei pana cand va putea fi reeducat la o ventilatie de substitutie daca
reeducarea respiratorie nu mai este posibila.
b) lupta contra stagnarii secretiilor bronsice ; prevenirea complicatiilor infectioase pulmonare.
c) prevenirea redorii toracale.
A) Asistarea mecanica a ventilatiei

350

1. ventilatia mecanica :-respiratorul de corp: creaza o presiune negativa injurul corpulu care determina
I, urmata de o presiune pozitiva ce declanseaza E. P utilizata este de aprox. 30 cm H20.
-endopneumatoterapia- prin traheostomie- rar folosita dupa depasirea atacului.
-RPPI - cu lunga aplicatie intr-o forma tardiva
- mentine ventilatia asistata cateva ore.
B) Reeducarea respiratorie
- sub respiratorul de corp : bolnavul este invatat sa constientizeze respiratia pe care o declanseaza
automat aparatul ; sa sesizeze ritmul +profunzimea respiratiei si sa le urmareasca mental.
- treptat, aparatul va fi oprit pentru perioade scurte (ce vor fi marite progresiv)- bolnavul incearca sa
respire autonom : initial se va utiliza musculatura indemna ( SCm, trapez)-? ventilatia varfurilor
pulmonare.
- factorul timp este important in acest proces.
- functia respiratorie se amelioreaza treptat : limitarea leziunii medulare prin retragerea edemului initial ;
trecerea de la paralizie flasca initiala la spasticitate.
- spasticitatea : cresterea tonusului pentru muschii intercostali si abdominali determina suportul pentru o
contractie diafragmatica eficienta-? facilitarea inspirului.
- expirul- facilitare prin :
-presiunea manuala a Kt pe baza abdomenului si pe torace (respiratie autonoma) ;
-patul basculant de tip Maccagno sau patul mecanic oscilant : grad de inclinatie al balansului fata de
orizontala= 30-45 grd; ritmul balansului= 14-24/min; principiu : forta gravitationalace mobilizeaza
viscerele abdominale si diafragmul.
-spirometrie stimulativa.
Respiratia Glosofaringiana (GF)
mecamsm de substitutie a respiratiei= introducerea aerului
utilizand muschii fonatiei si deglutitiei.
-se recomanda ex. pregatitoare inainte de a trece la respiratia glosofaringiana care se fac in respiratorul
de corp si apoi in afara lui. Pentru : - intarirea velopalatina
- inchiderea laringelui
- inchidereea foselor nazale
- antrenarea limbii.
-respiratia GF se invata treptat in sedinte relativ scurte, de 2-3 ori/zi, bolnavul fiind odihnit, nemancat.
Daca apare controlul in musculatura respiratorie, tehnicile de reeducare respiratorie vor fi cele di DVO :
Respiratii ample, rare
Respiratia abdomino-toracala inferioara
Relaxarea toracelui
I pe nas, E cu buzele stranse
Reeducari costale regionale.
Atentie !!! Sevrajul de respirator de corp in trecerea la " respiratia de cuirasa"-? respiratie autonoma
+ RPPI.
C) Drenarea secretiilor bronsice
Imobilizrea, imposibilitatea de a tusi, scaderea marcata a presiunii maxime expiratorii duc la agravarea
acumularii de secretii bronsice.
1. Posturarea pentru drenaj:
-schimbare de 2 ore;
-din 4 in 4 ore, decubit ventral cu mentinere 2h;
-tapotaj/percutii toracice.
2. Tusea asistata:
-presiunea manuala a KT pe torace: "stoarcerea toracelui" insotita de aplecarea
trunchiului.
-utilizarea spirometriei stimulative, respratiilor ample si profunde, respiratiilor de tip
oftat, detremina stimularea drenajului si previn atelectazierea.
3. RPPI- aplicare periodica insotita de aerosolizare concomitenta reprezinta cea mai buna
metoda de drena;.
4. Aspiratia bronsica- cand toate celelalte metode au esuat.
D) Prevenirea redorii toracale
-consta in prevenirea aparitiei "toracelui inghetat", rigiditatea toracelui.

351

Metodologie:
-mobilizari passive si pasiv-active cap, umeri, brate de 2-3 ori/zi.
-bratele posturate in semiabductie.
-masajul cefei, umerilot, toracelui, apoi executarea de complresii/decompresii ale toracelui.
-spasticitatea muschilor intercostali si a celor care se insera pe torace scad complianta toracelui-7 scade
CV (amputarea VER).
-rigiditatea toracica determinate de spasticitate poate fi tratata prin crioterapie (pachete reci in jurul
toracelui/ comprese de gheata sparta).
II.Autonomia ventilatorie partiala ( stare intermediara catre autonomia respiratorie)
Reprezinta starea instalata imediat <lupa atacul acut.
Cauza : fenomene paraltice respiratorii date de leziuni sup. C4.
CV este 40% din valoarea teoretica.
Metodologia recuperarii :
Noaptea : utilizarea patului respirator( cuirasei) daca mai e necesar;
Ziua : pat basculant ;
RPPI cu aerosolizare- sedinte repetate in cursul zilei ;
Reeducare respiratorie : ncepe refacerea corticala a miscarilor respiratorii in fata oglinzii -7 se
termina cu sirometrie stimulativa ;
Reeducare analitica a fiecarui muschi
Testare periodica : clinic si EMG.
III.Autonomia respiratorie totala
Determinata de leziune sub C4 inferior, mai putin ntinsa si mai putin grava.
Pacientul poate respira fara proteza toata ziua. CV = 40-60% din valoarea teoretica.
Ventilatia, in general, e deficitara :
tahipnee
perioade de apnee in I sau E prin blocarea mobilizarii toraco-diafragmatice.
Prezenta in tetraplegii, SM, paraplegii, polio, hemiplegici-7paralizii izolate ale unor muschi.
IV.Hemiplegicii
Limitarea mersului si efortului determina scaderea efortului respirator. Progarmul recuperator motoriu si
ergoterapia determina oboseala, care accentueaza efortul respirator.
VEMS scazut, Vmax scazut din cauza paraliziei hemidirafragmului, intercostalilor, muschilor
abdominali de partea hemiplegica, ceea ce determina perturbarea functiei pulmonare homolaterale
hemiplegice.
Insuficienta respiratorie a hemiplegicului este caracterizate prin hipoxemie si hipercapnie usoara.
Hipoxemia determina antrenarea ventilatiei si a muschilor de partea plegica.
Reconstientizarea miscarilor respiratorii abolite de paralizie in oglinda sau contra rezistentei KT, <lupa
metodologia descrisa mai sus.

62.Recuperarea varstnicilor

Patologii frecvent intalnite cu implicatii functionale si de reinsertie sociala-aspecte generale

I. sedentarismul- se intalneste frecvent deconditionarea sau "neutilizarea" la parametrii fiziologici ai unui
organ sau a unei functii, determinata de sedentarism
2. boli cardiovasculare cu scaderea capacitatii functinale; de asemenea batranii in general prezinta
comorbiditati- bolo cronice asociate

352

3. modificari musculoscheletale: dupa 65 de ani scade masa musculara cu implicatii asupra capacitatii de
efort
4. osteoporoza - osul isi pierde structura de rezistenta si apar frecvent fracturi
cauze de osteoporoza: scaderea ingestiei de calciu, scaderea rezervelor de vitamina D,expunere mai
redusa la soare, scaderea nivelului de estrogeni la femei postmenopauza, scaderea nivelului de solicitare a
aparatului locomotor
5.tulburari de mers: datorita modificarilor vasculare cerebrale ( A VC) cu afectarea cailor motorii, modificari
degenerative ale structurilor corticale si subcorticale, alterarare functiilor neuropsihice superioare, modificari
metabolice in cadrul diverselor patologii ( exp. OZ); tulburarile de mers si echilibru predispun la caderi
frecvente , asociate si cu osteoporoza , frecvent intalnita la varstnici
6. apar modificari tegumentare:
- epidermul, nu mai retine suficienta grasime, se usuca repede, crapa si se descuameaza
-dermul se deshidrateaza, isi pierde elasticitatea, scade numarul adipocitelor si a vaselor sanguine
- scade rezistenta pielii la infectii si apar solutii de continuitate
Prin urmare , exista o susceptibilitate crescuta la escare.
7.modificari senzoriale: hipoacuzie, scaderea acuitatii vizuale prin diferite afectiuni: cataracta, glaucom
8. apar carente nutritionale, hipovitaminoze, scade metabolismul, tulburari digestive
9. se instaleaza rapid atitudinile vicioase, la cei imobilizati la pat si la cei nemobilizati, suferinzi de diverse
patologii ale aparatului locomotor sau patologie neurologica
Obiectivele asistentei de recuperare la varstnici:
I .reducerea limitarii performantelor fizice si psihice
2. recuperarea "activitatilor vitale": alimentatie, controlul mictiunii si defecatiei, folosirea toaletei, imbracat dezbracat, spalat si imbaiat, deplasare si transferuri
Particularitati ale KT la varstnici:
c:>adaptare individuala a programului kinetic
c:>efortul trebuie sa fie submaximal
c:>programul trebuie introdus precoce , inainte de instalarea sd. de imobilizare care va determina
deconditionare
c:>kinetoterapia trebuie sa fie mai mult functionala decat analitica, obiectivul final fiind o independenta cat
mai mare; se lucreaza mersul, echilibrul , gestica uzuala; se va pune accentul pe TO
c:> exercitiile terapeutice - dozarea intensitatii efortului va fi la o A V de 70-75% din valoarea maxima si la o
TA cu valori de securitate; durata va fi sub 20-30 minute; in mai multe reprize 3-4/sapt; progresivitatea
exercitiilor va fi lenta
c:>tipurile de exercitii: de mers, pedalat, urcat si coborat scarile
c:> pentru cresterea fortei musculare se vor practica exercitii dinamice izotone, cu incarcare care nu depaseste
40%; cele izometrice incarcand functia cardiovasculara si determinand efectul Valsalva
c:>hipotonia si hipotrofia nu necesita izotonie ci TO cu gestica uzuala repetitiva
c:>este obligatoriu sa se introduca exercitii pentru mentinerea si promovarea amplitudinii articulare, dar ne
vom multumi cu obtinerea unor amplitudini functionale; se va face streching articular, lent, cu miscari blande,
fara bruscari si miscari intempestive si brutale, pentru a evita fracturile ( tesuturi fragile, oase demineralizate)
; exercitiile de streching 2-3 intinderi/zi cu mentinere 10-20 sec
c:>pozitiile de start vor fi cat mai stabile , pentru a contracara tulburarile de echilibru
c:>nu se recomanda exercitii cu trunchiul aplecat sau cu hiperextensia coloanei cervicale , miscarile bruste la
nivelul extremitatii cefalice -din cauza sd. vertebrobazilar
c:>programul de recuperare va cuprinde masuri de asistare a mersului (baston , cadru, carje), orteze
Mersul; se corecteaza elementele de baza pentru mers:mobilitate articulara, unghiuri utile, tonifiere
musculara, strechingul tesutului moale retractat care depostureaza ( flexum sold, genunchi, picior equin)
Trebuie reinvatat balansul; trecerea de pe un picior pe altul
Se exerseaza tehnicile de mers: mers intre bare paralele (sau 2 siruri de scaune cu spatar pus spate in spate),
mers ghidat de o linie din desenul de pe covor ( se aseaza piciorul de o parte si de alta a liniei cu varful in
afara); mers cu picioarele pe aceeasi linie, mers cu lateral cu incrucisarea picioarellor, mers pe varfuri, mers
inapoi
c:>la domiciliul pacientilor varstnici, sunt necesare adaptari si amenajari ale mediului de viata ,pentru
imbunatatirea conditiilor de desfasurare a activitatilor cotidiene: scari prevazute cu bare de mana, toaleta cu
inaltator, bare de sustinere sau sprijin in baie, se vor indeparte covoarele pentru a nu provoca caderi, se evita
suprafetele alunecoase , sisteme nchis deschis adaptate etc.

353

Cura balneara la varstnici:

cure cu durata de 3-4 saptamani repetate anual sau de 2 ori/an
tipuri de cura:
A.cura cu obiective terapeutice curative si de profilaxie pentru afectiunile pe care le prezinta; selectarea
statiunii depinde de capacitatea functionala a bolnavului de a raspunde la solicitarile cumulate ale climatului
B. cura cu obiectiv de recuperare pt. un deficit major - cura se face in centre cu baze dotate corespunzator si
cadre medicale specializate, cu experienta in afectiunile respective
recuperare motorie: clinicile din statiunile Baile Felix, Eforie
recuperare CV- Covasna
recuperare respiratorie: Govora, Slanic Moldova
C.cura pentru reactivare fizica si psihica; programe de socilalizare,activitati de grup
Programele de terapie si recuperare in patologia geriatrica- se adreseaza pentru:
l .sindroamele de deconditionare;
2. sindroame neurologice post A VC;
3. boala Parkinson;
4. boli vasculare periferice si amputatii;
5.tulburari de vedere si de auz;
6.afectiuni pulmonare;
7.sindroame dureroase
8.sindroame organice cerebrale
1 . Sindromul de deconditionare: reducerea masei musculare, hipotonie, scaderea fortei si rezistentei
musculare, limitari articulare; modificarile sunt produse de inactivitatea prin imobilizarea prelungita la pat ,
la spital sau la domiciliu
-se pierde 3% din forta musculara /zi de imobilizare completa
Inceperea recuperarii se face la 3 zile post A VC-ul ischemic si la 7 zile la cel hemoragic , cu pacient stabilizat
-Programul de intretinere trebuie sa cuprinda urmatoarele elemente:
-reeducare respiratorie , antrenarea respiratiei de tip abdominal, posturi de drenaj bronsic, tehnici de
tuse eficienta
-drenaj postural asociat cu tapotaj si vibratie, mai ales la cei cu afectiuni bronhopulmonare ( exceptie
fac cazurile cu fracturi costale, fracturi multiple)
-tehnici de mentinere si cresterea mobilitatii
-mobilizari in pat, educare si imbunatatire transferuri
-dezvoltarea activitatilor manuale in pat
-preventia complicatiilor
-apoi se trece la verticalizare si la program de mers pe distante scurte
Eforturile vor fi progresive, cu atenta monitorizare a raspunsului pacientului la efort, mai ales dpdv
cardiovascular
2.sindroamele neurologice post A VC- pun probleme mai speciale, avand in vedere si patologia asociata, mai
ales cea v=cardiovasculara
Inceperea recuperarii se face la 3 zile post AVC-ul ischemic si la 7 zile la cel hemoragic , cu pacient stabilizat
Se ncepe cu un program de ngrijire la pat, apoi se trece la un program progresiv de solicitare si mobilizare
intai in pat, apoi la marginea patului, cu exercitii de destabilizare si echilibrare , urmate de verticalizare si
mers.
3.Boala Parkinson: programul de recuperare presupune: tehnici de respiratie, exercitii de rotatie si extensie a
trunchiului, rehnici de corectare a balansului si a posturilor, se fac exercitii de mers , cadenta in mers prin
incarcare laterala alternativa
4. Bolile vasculare peri(erice si amputatii: afectari de tip arteriopatie obliteranta sau insuficienta circulatorie
veno limfatica:
-proceduri antideclive ale mb inferioare,
-exercitii de mers pentru a ameliora fenomenele de claudicatie
-purtarea de ciorapi elastici pentru a ameliora circulatia venoasa superficiala
-bai cu valuri pentru ulceratie sau infectie
-toaleta riguroasa zilnica a extremitatilor, ciorapi de bumbac, unguente pentru tegument, incaltaminte
adecvata, care sa corecteze deformarile piciorului

354

In caz de amputatie,sunt 2 directii de actiune: intretinerea extremitatii membrului restant in cazurile de

amputatie unilaterala si dezvoltarea unor mijloace si tehnici ajutatoare pentru mers.
Pacientii cu rezerva cardiopulmonara suficienta pot merge pe distante scurte-medii, pentru a scadea riscul de
traumatism pe membrul neamputat.
Recuperarea la amputatii varstnici depinde de tipul de amputatie: la cei cu amputatie bilaterala deasupra
genunchiului si proteze in procent mic 12-17% merg pe distante scurte; la cei cu amputatie bilaterala, dar sub
genunchi refacerea capacitatii de mers creste 25-50%; in cazul amputatiilor unilaterale : la cei cu amputatie
unilaterala deasupra genunchiului independenta ajunge la 60%, iar la cei cu amputatie unilaterala sub
genunchi ajunge la 80%
5.Disfuctii vizuale:
- la cei cu deficiente vizuale sunt invatati sa mearga cu bastonul si sa se ghideze dupa stimulii auditivi
- nainte de nceperea programului de recuperare, sunt necesare anumite evaluari care sa ne ghideze asupra
nivelului functional al tuturor disponibilitatilor de integrare in mediu: evaluare auz, evaluare simt
discriminatoriu, aprecierea stereognoziei, apreciere memorie, coordonare, motivatie, patologie asociata
- durata programului intre 15-30 minute; se asociaza si programe de consiliere psihologica
6.Boli pulmonare:
-se vor folosi posturi de drenaj bronsic, se vor folosi manevre de tapotaj, vibratie pentru a drena secretiile,
pacientul va face exercitii de respiratie
- in cazul infectiilor pulmonare se vor drena primele segmentele superioare , apoi si cele inferioare, pentu a nu
disemina infectia
- la cei cu bronsita cronica, pe langa exercitiile de respiratie , se vor aplica si tehnici de relaxare
7.sindroame dureroase de diferite cauze
- tratament conservator prin diverse metode fizicale: termoterapie, masaj, electroterapie antialgica,
kinetoterapie; in unele cazuri se folosesc orteze care prin imobilizarea segmenului scad durerea
8. Sindrom organic cerebral:
recuperarea este dificila depiinzand de capacitatea de a intelege si a efectua comenzile
-programele specifice trebuie sa includa:
imbunatatirea orientarii in realitatea inconjuratoare
-integrarea senzorala
-reinvararea progresva a activitatilor cotidiene

Terapia ocupationala la varstnici :

-abordeaza toate deficitele, si cele legate de batranete si cele legate de comorbiditati
- usor de inteles si atractiva
-abordeaza concomitent miscarile articulare, farta si rezistenta musculara, coordonarea si echilibrul
-reface mai rapid engramele motorii si senzitivo-motorii
-nu urmareste performanta ci doar ADL-urile
- exista TO specifica, care se adreseaza deficitului functional
-exista TO nespecifica, adresata global, ntregului organism ; cuprinde
-activitati domestice
-sporturi (ciclism , badminton, not, minigolf, biliard)
-activitati profesionale (tamplarit, tesut, feronerie, mpletit, pictat, scris, dactilografiat)

63. Crenoterapia bolilor digestive, de nutritie si urologice pentru

cura balneara si crenoterapie la domiciliu (tipuri de ape minerale,
indicatii, metodologie).
355

Rolul apelor minerale variaza m functied e compozitia chimic, temperatura, cantitatea

administrata in raport cu mesele.
Tipuri de apa minerale folosite:
ape alcaline: efectul depinde de timpul administrarii in raport cu mesele.
o Administrate nainte de masa - inhiba secretia, neutralizeaza aciditatea
o In timpul mesei--creste secretia
o Bogate in bicarbonat de sodiu
o Administrate <lupa masa au efect dual: intai inhiba secretia apoi stimuleaza secretia
o Statiuni: Malnes, Slanic Moldova, Tinca.
Ape alcalino-teroase:
o Bicarbonat de sodiu si CaMg, rol stimulant asupra secretiei gastrice
o Statiuni: Borsec, Tusnad, Buzias, Slanic Moldova, Vatra Domei
Ape bicarbonatate, clorurato-sodice, carbogazoase:
o Actiune- inhibarea secretiei, actiunea variind cu masa
o Statiuni: Sangioaz Bai - ape cu bicarbonat de sodiu; Slanic Moldova-NaCl;
o Clorurato-sodice: in concentratii mici creste secretia si motilitatea; -7 in concentratii
mari creste secretia si motilitatea intestinala,
o Statiuni: Tusnad, Buzias, Calimanesti, Olanesti.
o Carbogazoase: creste motilitatea si secretia gastro-intestinala, secretia biliara si
pancreatica.
o Statiuni: Borsec, Tusnad, Vatra Domei.
Ape carbogazoase simple:
o Stimuleaza secretia gastrica
o Statiuni: Biborteni
Ape clorurato-sodice: se folosesc in concentratii de 10-15g/l. Cu efect de inhibarea a secretie
gastrice. Statiuni: Herculane
Ape sulfuroase: actiune stimulanta pe secretia gastrica si motilitatea tubului digestiv
o Statiuni Calimanesti, Olanesti, Pucuiasa, Govora

Indicatiile de cura crenoterapie

cura n scop profilactic:
pacientii cu suferinte digestive, nesistematizate si regim de viata defectuos - Biborteni
pacientii cu gastrita cronica cu clorhidrie crescuta, si ulcer gastric si duodenal intre pusee,
pentru prevenirea recidivelor. Sngioz, Slanic Moldova,
pacientii cu colon iritabila in forme usoare.
2. cura n scop curativ:
pacientii cu gastrita cronica cu clorhidie scazuta Buzias, Borsec, Tusnad, Herculane.
Gastrita cronica si clorhidie crescuta: Ulcer gastric, ulcer duodenal necomplicat sau
complicat cu HDS la minim 3 luni de la oprirea hemoragie Sangioz, Slanic Moldova
Stomac rezecat pentru ulcer
Colon iritabil Sangioz, Slanic Moldova. Calimanesti, Olanesti
Contraindicatii: uncere in puseu cu HDS, in ultimile 3 luni; sindrom de malabsorbtie,
Fistule digestive, boala cron
1.

Bolile hepato-biliare:
lndicatii generale:
1. combaterea hipotoniei veziculare-ape sulfuroase, clorurato-sodice: Calimanesti, Olanesti,
Mangalia. Se administreaza rece cu 20-30 minute nainte de masa
2. fluidificare bilei: ape bicarbonatate sodice, -?Zizin; si oligominerale -7 Calimanesti izvorul 7 si
14, Olanesti izvorul 24, Slanic Moldova izvorul 300 de scari.
Indicatii profilactice
1 dischinezie biliara. CI. Dischinezia prin obstructie

356

2 coli cistita cronica alitiazica: ape alcaline, ape sulfuroase (efect coleretic si colecistochinetic ), ape
clorurato-sodice

Scop curativ
3. litiaza biliara:
o se
o se
o se

evita apele puternic colecistochinetice care pot mobiliza calculii,

indica il litiaza asimptomatica cu calculi mici
contraindica in litiaza de coledoc, litiaza cu pusee frecvente
ape alcaline Slanic Moldova, Tinca, Malnas
ape clorurato-sodice: carbogazoase: Covasna7 cura de repaus a crizei biliare.
Ape oligominerale sulfuroase: Calimanesti izvorul 7 si 14; Olanesti izvorul 10,
11, 12, 24
4 Hepatitele cronice (cu exceptia celor simptomatice si a celor cu dezechilibre hidro-electrolitice)
o Actiune: influenteaza metabolosmul intermediar, functia biliara, procesele circulatorii
biliare, procese circulatorii hepatice.
o Statiuni: Olanesti izvoru 24, Slanic Moldova izvorul 300 de scari 7ape alcaline
oligominerale.
5 Pancreatita cronica:
o Stimularea functiei pancreatice pnn crenoterapia cu ape alcaline bicarbonatate,
clorurato-sodice, si sulfuroase
o Contraindicatii: pancreatita cronica cu icter, pancreatita cronica cu dureri mari.

Bolile rinichiilor si cailor urinare

Crenoterapia este extrem de folosita in afectiunile urinare:
Statiuni: Olanesti, Calimanesti, Caciulata (ape ologominerale, hipotone)
Roluri:
o asigurarea unui debit urinar constant crescut.
o Influentarea favorabila a metabolismului electrolitiilor
o Favorizeaza drenajul urinar
o Dozele cu efect diuretic: 30--40 ml/Kg corp/zi in 5-6 prize, din care una obligatorie la
culcare si una optional in timpul noptii
Cura in scop profilactic:
Antecedente de 1-2 episoade de colica cu eliminare de calculi pentru prevenirea
recidivelor.
Antecedente de ITU necomplicat pentru prevenirea recidivelor.
Antecedente de bacteriurie asimptomatica, pentru prevenirea recidivelor
Statiuni Calimanesti izvorul 7 si 14, Olanesti izvorul 12, 14, 24, Cozia izvorul
2, Caciulata izvorul l,
Doze 30--40ml in 5-6 doze pe zi.
Cura n scop terapeutic
Afectiuni: Litiaza renala caliceala sau bazinetala (compatibila cu eliminarea),
litiaza operata recidivata, ITU, glomerulonefrite cronice moderatefara sindrom
nefrotic, stabilizate, pielonefrite cronice
Obiective:
Eliminarea calculilor
Prezervarea functiei de concentrare a rinichilor
Reducerea numarului de colonii de germeni din caile urinare

66. Fiziopatologia si terapia farmacologica a durerii.

Durerea :experienta senzoriala si emotionala dezagreabila, determinata de o leziune tisulara reala
sau potentiala. Durerea ca simptom nu reflecta nivelul injuriei, ci este influentata de caracteristici
emotionale, comportament si experienta dureroasa a subiectului.
Durerea este : 1.senzatie dureroasa si 2.raspuns la durere

357

1.Senzatia dureroasa-suferinta celulara produsa p modificarea homeostaziei interne a celulei,

care determina o reactie din partea organismului, cu eli erarea de substante de alarma. Ea permite
bolnavului caracterizarea durerii dpdv al :
-localizarii/iradierii
-proprietatii temporale
-factori de agravare/ameliorare
-fenomen declansator
2.Raspunsul la durere :
a)local-roseata/edem/vasodilataie locala si de vecinatate
b )general-fiziologic-reflex ;psihologic-afectiv ;comportame tal-somatomotor
c)imediat :involuntar, reflex, e determinat de SNV si ar ca scop restabilirea homeostaziei celulare.
Consta in :contractr. muscul., r.vasomotorii, activ.gl.sudori are, r ale ap. CV, resp.
d)tardiv: bazat pe experienta emotionala a durerii.
Durerea acuta- simptom det. de un stimul nociceptiv (me , chimic, fizic), cu potential lezional la nivel
celular sau tisular, care excita un nociceptor.
Caracteristici :
-durata<3L
-bine localizata
-poate iradia intr-un teritoriu bine delimitat
-e intensa cu caract. de intepatura
-persista pe toata durata suferintei
-scade in intensitate odata cu scaderea intensitatii nocicepti si dispare odata cu acesta
-e autolimitata
-e insotita de anxietate care duce la amplificarea senzatiei
Durerea cronica >3L
Factori declansatori : persistenta fact. Nociceptivi (b.dege erative, infl.cr).
:sociali (probl. familiale)
:Psihici- depresia
Caracteristici :- este asociata unei patologii subiacente ; rost localizata ; descrisa ca apasare, arsura,
surda ;nu se asociaza cu raspuns al SNV ;bolnav deprimat c tendinta de izolare.
Tratamentul optim al durerii cronice este preventia prin : terapia eficienta a std. acut, identificarea
factorilor de cronicizare.
Dpdv fiziologic durerea e generata la 3 niveluri ale nevraxu i :
1.D. nociceptiva propriu-zisa: prin activarea rec. nococe tivi la nivelul tegumentului, muschi, artic.,
viscere.
2.D. neuropata: suferinte cr. la nivelul nervului periferic ( vralgia postherpetica, nevralgia post chir.) si
la nivelul SNC (durerea din AVC).
a) durerea dizestezica-apare in aria inervata de nervul lezat
b) durerea de trunchi nervos-se datoreaza unor aferente n iceptive care pleaca de la nivelul tecilor de
nerv. Caracter de arsura, parestezie, hipersensibilitate la atirkere, soc electric.
Raspunde putin la antialgice uzuale si bine la anticonvulsivJ;te (Carbamazepina), antidepresive triciclice
si preparate noi Lyrica, Gabapentin.
3.D. de deaferentatie (anestezie dureroasa)-senzatie durer . sa ce apare <lupa sectionarea cailor senzitive
periferice sau centrale. Raspunde la antialgice opioide, nticonvulsivante si antidepresive trie. Are
caracter de arsura-raspuns exagerat la un stimul nocice v, are localiz difuza, se manifesta st prin
alodinie (rasp tip dureros la un stimul ne-nociceptiv)
Modularea durerii :stimul-Re-I neuron-ggl spinal-I sinaps -coarnele post MS-Talamus-Cortex.

Teorii despre modul de producere al durerii

Teoria portii. S-a stabilit ca toti receptorii pentru d ere nu sunt altceva decat remificatii ale
dendritelor neuronilor senzitivi, care iau parte la alcathirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor
cutanati au prag de excitabilitate diferit, fiind astfel pabile sa conduca impulsuri generate in
circumstante diferite. Fibrele A-alfa sunt cu diametru are, transmit informatia rapid (mielinizate)
si infromeaza despre senzatia tactila, fibrela A-delta sunt subtiri, transmit info pentru durere
tolerabila, relativ bine localizata de tipul intepaturii curte, iar fibrele C- sarace in mielina si

358

conduc lent impulsuri responsabile de aparitia durerii tense difuze. Informatiile de la receptori
sunt transmise prin tracturile spinotalamice si spinoretic are din MS, pana la cortex, facand o statie
(N2) in mezencefal.
transmiterea impulsurilor nociceptive
Activitatea fibrelor A-alfa blocheaza la nivel
vehiculate prin fibrele A-delta si C.
Cand sunt stimulate fibrele cu diametru mare
nespecifice pentru durere, ce conduc
informatii tactile generate de vibratii si presiune (masaj, cupunctura, electroterapie- TENS-creeaza
or 2 si 3 din cornul medular (interneuronii
activitate in fibrele A-alfa), se produce la nivelul stra
inhibitori din substanta gelatinoasa Ro lando) un camp electric negativ, ce determina nchiderea
portii" (a barierei de control) pentru transmiterea inform tiilor nociceptive prin fibrele nervoase lent
conducatoare (A-delta si C). Astfel, durerea nu mai este erceputa la nivelul creierului. Invers, daca
stimularea periferica a fibrelor specifice pentru durer (A-delta si C) devine predominanta prin
intensitate, frecventa sau conditii patologice (nevralgie p sterpetica, disestezie de denervare, etc.) se
deschide poarta de control" prin contrareactie pozitiva straturile 2 si 3 din cornul posterior si va
avea loc transmiterea informatiilor dureroase catre c ex si, consecutiv aparitia si perceperea
durerii.
Pe scurt: in maduva exista fibre subtiri care transmit d erea la creier si fibre groase care transmit
senzatii tactile placute (vibratii, presiune) la creier. Fib le groase sunt mielinizate si transmit mai
rapid informatia. Daca stimulul creaza activitate in fibre e groase, aceste nchid poarta de control"
si nu lasa stimulul dureros sa fie transmis mai departe pre cortex; se transmit senzatii placute, si
astfel nu mai apare senzatia dureroasa. Invers, daca unt stimulate predominnt fibrele subtiri,
specifice durerii, se deschide poarta de control" si sti ului dureros ajunge la cortex, producand
durerea.
Teoria biochimica- Aceasta teorie (teoria controlului rtii) a fost completata de interventia unor
mecanisme inhibitorii a etajelor supramedulare - tr.c ebral, substanta cenusie din mezencefal,
scoarta cerebrala- pe care acestea le exercita descend nt asupra transmiterii durerii prin fibrele
corespunzatoare din maduva spinarii. Aceste mecanis e de inhibitie a transmiterii si perceptiei
durerii au fost confirmate analgeziile produse prin s ularea electrica a structurilor nervoase
centrale supraspinale. Sunt considerate similare celor p duse prin actiunea opiaceelor (morfina si
derivate) la aceleasi nivele, cu producere (eliberare) e encefaline- polipeptide endogene care
blocheaza transmiterea informatiilor nociceptive prin M . Exista 3 tipuri :betaendorfine (la nivelul
hipotalamusului), encefaline, neoendorfine (raspandite difuz prin SNC)- eliberarea lor scade
durerea.

Clinica durerii
Clasificare :
a
tarii
mi o gena,
dureroase :artrogena,
-7dupa
localizarea
anatomostructurala
vertebrogena,spondilogena,discogena,neurogena
-7etiopatoge11ica :
- durerea de tip inflamator
- durerea de cauza mecanica
durerea de tip neural
- durerea artropatica
durerea vasculocapilar ische ca
durerea viscerogena
- durerea psihogena
1- Durerea de tip inflamator :
Mediatorii clinici eliberati in procesul inflamato (bradikinina, prostaglandine, leucotriene),
sensibilizeaza receptorii nociceptivi din structura ligamen elor si capsulei articulare. In durerea acuta,
nociceptorii sunt sensibilizati de catre mediatori. In dur ea cronica, se adauga efectele inflamatiei,
fibroza tisulata, retractii, aderente.
Tratament
a) medicamentos: AINS
359

b) fizical:
a. crioterapie : masaj cu gheata, comprese umede acoperite cu un strat uscat care se mentin 34 ore.
i
b. impachetare umeda '.% cu un cearceaf umed la remperatura camerei, stors la maxim, pus la
jumatate apoi la ::4 se impacheteaza in patura. Apare sudoratie reactiva. Se aplica in post acut,
c. in durerile restante, bai hipoterme. gheata 6-8~ 12 minute, repetate la 3-4 ore de 3-4ori
/zi.
d. Lumbago acut musculoligamentar. tratament cu gheata + repaus.
e. Lumbago discogen- recele scade reactia perilezi nala, dar nu influenteaza leziunea.
f. crioterapia este foarte buna in traumatologie in nostacut
CONTRAINDICATU : ulcer, cardiaci, HTA, crioglobulinete

2.Durerea de cauza mecanica - disfunctiile interaJofizare, suprasolocitari ligamentare,

microtraumatisme, protuzii + prolaps discal
-pot apare deformari, tulburari statice, pozitii vicioase, s prasolicitari, contracturi spasme musculare,
pareze.
Tabloul clinic : tendinopatii de insertie, (entezopatii ,
tendomioze, tendinopatii de tip miofscial cu puncte triger
ligamentoze
sindrom mialgie
sindrom static
sindrom Baastrup
stari nevrotice
In tratamentul durerii se urmareste suprimarea cauzei, dec ,mpensare mare a cauzei cu punere in repaus
absolut sau relativ cu suprimarea miscarilor generatoare de durere cu sau fara ortezare.
Tratamentul pentru combaterea durerii mecanice : infiltratii, tratament fizica! (CDD, Ultrasunet,
j
Masaj, Termoterapie.)
Durerile de parti moi cu indicatii de electroterapie : galvanizare, ionizare, joasa si medie
fregventa.

{
3.Durerea de tip neural :
-apare prin comprimarea sau iritarea nervului, mai ales la nivelul membrelor (NCB, nevralgie
intercostala, sciatica),
-se pot asocia parestezii, disestezii,
,
-algiile pot fi date de edemul neural, edemul neural este b problema deoarece la radacinile nervoase,
circulatia venoasa si limfatica este mai deficitara, decat in nervii periferici.
-pentru localizarea exacta a modificariilor se descriu dermatbamele :
1. parestezii in police c6
!
11. parestezii cot, mana Cs
I
111. parestezii index si medius C7
!
iv. 1h externa inelar si degetul mic Cs
Paresteziile in ambele maini nu sunt. radiculare.
. .
.
..
..
Radacina n. safen-pe partea mediana a genunchmlm (tunelul Im Hunter adductom).da parestezn pe
partea interioara a gambei de obicei posttraumatice sau in genul valg + terapie cu infiltratii.
Tratamentul in durerea de tip neuronal :
I
- Crioterapie : Gheata, impachetari umede 1J 20c. in Sciatica acuta
2
Vs doze mici: O,l--0,4w/cm
Galvanizare + ionizari
'
Joasa frecventa, medie frecventa
TENS, poate da rezultate cand toate celelalte au esuat

I
I
I

4.Durerea osteopatica

360

-este data de orice modificare osoasa, asociata cu diminuar soliditatii tesutului osos. Dureri dependente
de efort si care nu pot fi localizate exact de pacient. L nivelul osului apar deformari si leziuni de
comprimare = > fracturi
Tratamentul Fizical :
rol de sustinere, mai ales in primele saptamani ale durerii osteopatice acute.
precoce KT (stimuleaza metabolismul osos si toni 1ere osoasa), masaj, HKT si UV.
5.Durerea vascular - capilar - ischemica
resimtita ca o durere musculara, reumatica, osteo iculara,
declansata de mediatori ai durerii, eliberati sub efi tul deficitului de oxigen (bradikinezie)
acidoza poate declansa acut durerea
una dintre starile reumatice dureroase cele mai
cvente este sindromul mialgie (tendomioze,
contracturi, spasme musculare).
Obiectivul tratamentului este ameliorarea circulatiei ocale, oxigenarea tesutului prin masuri
hiperemizante: masaj, KT, ET.
Tratamentul sindromului Raynaud
medicamentos : vasodilatatoare, a-13 blocante, Ca blocante,
fizica! :
std I - repaus
daca exista inflamatie -crioterapie locala
posturi de drenaj
masaj de drenaj veno-limfatic cu gimnastica va ulara (Burger 2-3 minute cu picioarele mai
sus, cu miscari de flexie/extensie, mobilizari gete apoi 2-3 min in jos plus miscari ale
genunchilor flexie/extensie jos -7 sus + solduri FIE, abd, add RE/RI)
Std. II:
o bai Kineto la 32 - 36C (temperatura de eutralitate termica).
o bai bicelulare
o masaj
std III :
Kt activa si pasiva
bai Hauffe
proceduri alternante
- efecte se simpaticoliza Us, joasa fregve a cu impulsuri CI, CDD=DF pe ganglionul
simpatic stelat)
6.Durerea viscerogena : cand durerea este descri a ca difuza nedermatomial, fara manifestari
musculoscheletale sau neurologica, durerea de origine p "hogena trebuie cautata de cauza viscerala,
tratamentul se va adresa cauzei.
l
7.Durerea psihogena: pe fondul unei boli ca PR,
HDL. Pur psihice - fenomene nevrotice.
Captocarmia.
I
BFT: relaxare, ET, KT, HKT, Bai stagner, ergoterapie, unebri termoterapie locala, bai I masaj
Elemente de patologie degenerativa a colohnei vertebrale
lumbago acut : -discogen - sindrom dural
-nediscal - date de distensia ligamente! sacrolombar, sacrosciatic
-sciatica - nonradiculara - se produce p n ruperea de catre hernia nucleului pulpos a
prelungirilor laterale a ligamentului lateral posterior
-durerea lombara, <lupa modelul de producere : acut, su acut - debut insidios n 3-5 zile ; cronic,
subcronic- deriva din subacut si este durerea cu durata de 6fl 12 saptamani.
alta clasificare :
sindrom dureros lombar de cauza fatetala (interap 1zar),
sindrom dureros lombar de origine sacroiliaca ;
sindrom lombar de origine miofasciala <lupa spon loza si tulburari de statica ;
sindrom dureros lombar de origine discogena ;
lombalgie de origine psihosomatica ;
sindrom dureros prin stenoza de canal vertebral ;

SA,

1
J

361

sindrom de canal neural ;

Punctele Valleix :
Se evidentiaza prin compresia manuala a teritoriul
plan dur:
1. la gaura de conujgare 2 cm paraspinos
2. compresie pe prima gaura sacrata pozitiv pt
3. compresia liniei mediene a feselor - gaura o
manevra tronculara
4. pe partea posterioara a coapsei la unirea 2/3
pt S1
5. la capul peroneului postero-superior unde se
6. pe tricepsul sural + pt S 1 --S 2
7. intern si posterior fata de maleola externa +

radicular unde nervul este comprimat pe un

turatoare (unde iese N. sciatic din bazin)

superioara cu 1/3 inferioara, este pozitiva
esprinde SPE de SPI, + pt SPE
5,

Terapia farmacologica a durerii

1.Paracctamol-cp 500 mg,doza max 3glzi
-derivat din paraaminofenol care inhiba COX cu scader PG la nivelul SNC,fara efecte asupra PG
locale.
-efect antialgic si antipiretic
-se indica in dureri medii si usoare-I treapta de tratament
-se poate administra si la copii si se poate combina cu op izi
Farmacocinetica: absorbtie buna in TD (tubul digestiv) metabolizare in ficat, excretie renala. Nu
are efect pe TD; in doze mari potenteaza efectele ACO.
RA :trombocitopenie, toxicitate hepatica, nefrita intersti
EFERALGAN,PANADOL' ,PERFALGAN
2.AntiaJgice opioide :actioneaza asupra receptorilor opi zi ai SNC-inhibitia durerii
-actiune antialgica intensa
-calmare anxietate
-sedare,euforie
-utilizarea e limitata de potentialul de a produce dependenta
-nu se vor administra daca riscul de dependenta >beneficiul
i mica si risc de dependenta mai mic
Codeina :cp 15 mg-ester al morfinei dar cu actiune AA
-scade transmiterea durerii la nivel medular si la nivelul centri r supramedulari ;scade receptia durerii
-scade reflexul de tuse (tusea iritativa, spasmodica)
-RA :depresie respiratorie-stop respirator, constipatie, greata, orna, sedare, euforie, efsec CV (hTA)
Eficienta creste :in asociatie cu paracetamolul CODAMIN P SOLPHADEINE
Tramadol-cp 50 mg, cu eliberare prelungita 100 mg, 150 mg ax 300mg /zi
-analgetic cu actiune centrala si efect mai puternic decat code
-se recomanda in durerea moderata, durerea moderat-severa
-RA :ameteala, cefalee, uscaciunea gurii, disforie cu afectarea ct cognitive
TRAMAL, URGENDOL, Paracetamol+Tramadol=Zaldiar
Morfina :dependenta-morfinomanie
-in dureri intense ce nu pot fi calmate de alte clase de medica ente
Pentazocim1 (FORTRAL):adm oral/parenteral
-actiune sedativa marcata
-durere severa
RA :deprimare respiratorie,halucinatii
3.AINS- folosite pentru controlul durerii sial inflamatiei

-Nu inhiba nociceptorii ;nu altereaza perceptia durerii

Mecanism de actiune : inhibarea/blocarea cicooxigenazei, enzima prin care se produc PG, rezultand
inhibarea producerii de PG la nivel SNC si la locul inflamatiei
-suprima eliberarea locala de histamina,

362

-inhiba sensibilitatea rec periferici la bradikinina,

-scad permeabilitatea vasculara.
-scad migrarea de PMN .
Avantaje :-nu produc sedare
-nu determina dependenta fizica/psihica
-toleranta (fen de autolimitare)
Dezavantaje :RA renale, hematologice uneori severe, gastric , potential de acumulare cand se folosesc timp
indelungat, cu potentarea efectelor secundare.
Ideal :protejarea COXl pt cresterea tolerantei AINS
Clasificarea AINS in functie de cap de inhibare a COX :
-Cox 1 specifici-Aspirina
-Cox nespecifici-AINS clasice
-Cox2 selective : meloxicam, piroxicam, nimesulide
-Cox 2 specifice :celecoxib

Sunt 6 clase de A/NS :

Mod de administrare :
I .Doza max recomandata/tolerata cel putin 2 sapt.
2.Nu se asociaza 2 AINS.
3.Coxibi au toleranta buna digestiva dar nu se rec la pa "entii cu nsc de tromboze (cresc potentialul
trombotic)
1.Salicilati :
Aspirina cp 500 mg, cel mai potent AINS cu efect antialgic c 1 mai bun. Doze terapeutice mari, determina si
efecte secundare severe : neurosenzoriale, hepatice, renale, irit tie gastrica
RA :alergice-rush-soc anafilactic ;interfera cu ACO
C.I. :ulcer, diateza hemoragica, insufhepatica sau renala.
Efect analgezic si antipiretic 2-4 g/zi
Antiinflamator 3-8 g/zi
Antiagregant plachetar 75-100 mg/zi
2.Agenti propionici :
Ibuprofen :cp 200 mg,600-1200mg efect AA ;> 1200 mg efec:t AI
Efect antialgic bun, antiinflamator. La doze mari interfera cu Jco; RA reduse
Ketoprofen- ef sec principal- toxicitate renala mai mare :terap~utic : 50-75mg/3xzi
Intretindre: 150-200 mg/zi
Naproxen :250-300 mg/zi x2 efect AI ;RA gastrice

3.Derivati de acid acetic :

Dicolfenac : cp 25, 50, 100, 150 mg toxicitate hepatica in folosirea indelungata (monitorizare fct. Hepatice la
1 Luna); neurotoxicitate la copil .Doze :ac-200-400 mg /zi; su~acut/cr :50-75 mg/zi
Indometacin :cel mai potent <lupa aspirina ;cp 25 mg, supozitoare 50 mg, 100 mg. Se foloseste in SA, PR,

~aia

>50% dintre persoane :GI, neuropsihice, are toxicitate hlmatologica.

doza recomandata: 75-150 mg zi-.
Ketoroloc :40 mg/zi in 4 prize, adm i.m.
J'
l 0-60 mg are efect antialgic rapid.
I
RA-sangerari digestive

4.Pirazolone :
Feniibutazona, OxifeniUmtazona :cel mai potent
agranulocitoza.

AINS

dar s1 cel mai toxic :anemie aplastica,

5.0xicami:
Piroxicam :20-40 mg/zi efect maxim in 7 zile :
Meloxicam 15 mg/zi
6.Derivati de acid fenamic :acid flufenamic,acid mefenamic- ctiune analgezica slaba

363

Interactiuni medicamentoase ale AINS :

-potenteaza ACO si ADO, Metothrexat, Digoxin
-scade excretia digitalei = creste toxicitatea
-scade efectul diureticelor si al betablocantelor
-+IECA scade fluxul plasmatic renal
-antiacidele scad absorbtia de AINS
Efecte secundare generale ale AINS :
Gastrointestinale :eroziuni gastrice, ulcer duodenal, toxic tate hepatica, ulceratii intestinale
C.I.: antecedente de suferinta gastrointestinala, intolerant la AINS, varstnici, trat cu ACO
Renale :scad perfuzia renala si fractia de excretie glome ara, hiperkalemie, retentie de Na si apa.
Hematologice: agranulocitoza, anemie aplastica
Hepatice : crestere transaminaze dependent de doza.
Alergice : rinita, AB, erite, multiform, urticarie.

AIS=glucocorticoizi
Prednison-durata scurta de actiune
Prednisolon- durata medie de act
Metilprednisolon- durata medie de act
Dexametazona- durata lunga de act.
Mecanism de actiune : inhhiba functiile tuturor celulelo implicate in raspunsul imun si inflamator :
IL, PG, leucotriene proinflamatorii, limfocite T helper, et .
lndicatii:
-dermatologie : dermatita de contact alergica, aseptica, ec ema, psoriazis, etc
-oftalmologie : conjunctivita alergica, iridociclita, kerati1'a, nevrita optica, uveita posterioara, ulcere
corneene alergice.
-ORL : rinita, alergica, rinita vaso-motorie non-alergica, 1 olipoza nazala.
-pneumologie: AB, BPOC
-gastroenterologie: b. Chron, colita ulceroasa, hepatita au oimuna
-nefrologie : glomerulonefrite, nefrite interstitiale alergicJ, nefrita lupica, vasulitele renale
-hematologie/oncologie : anemii hemolitice autoimurle, purpura trombocitopenica idiopatica,
leucemii, limfoame
-endocrinologie : b. Basedow, b. Addison
-neurologie : distrofie musculara, SM
,
!
-boli autoimune sistemice : colagenoze, vasculite
-reactii alergice medicamentoase si posttransfuzionale ; )
-transplante de organe (prevenirea rejetului)
{
-altele : edem cerebral, meningita, soc septic, traumatisme vertebrale.
Posologie : adm.locala (unguente, inhalatii, instilatii,supd,zitoare), sau sistemica (p.o sau i.v) ;
-administrarea orala : de preferinta in priza unica cotidhina ;
-dozele mari se adm. in mai multe prize zilnice, pentru a minimaliza ef.adverse GI si pentru a
reduce variatiile efectului terapeutic de-a lungul zilei ; l
-tb. adm. dimineata intre orele 6 0 -80 , pentru a respedta ritmul fiziologic circadian al cortizolului
si a reduce riscul de supresie a gl suprarenale.
-adm. alternativa, o data Ia 2 zile, reduce riscul supres1ei axului hipotalamo-hipofizo-adrenal si al
J
majoritatii celorlalte ef.adv.
-reducere progresiva a dozelor, pentru a preveni rJcidiva bolilor autoimune ; in majoritatea
cazurilor dozele se scad cu 2,5-5 mg/saptamana.

-dozele mari administrate pe o perioada scurta (sub 2 ~aptamani) pot fi ntrerupte brusc
-la pacientii care au primit steroizi> 1 an, dozele se vor r~duce lent, pe parcursul mai multor luni.
-hipoalbuminemia si hipotiroidia cresc efectul terapeutic al corticoizilor
364

-insuficienta hepatica scade conversia prednisonului in

tabolitul sau activ, prednisolonul.
-bolusul i.v are dublu interes: 1) controlul rapid al infla atiei, 2) reducerea dozei totale cumulate.
-ex: Metilprednisolon 0,5-lg/bolus, in PEV lenta 30 m -3h, in 250-500 ml G 5% sau NaCl 0,9%.
Se poate administra: a) zilnic, 3-5 zile, b) altern (la zile sau la 6 zile) sau c) o data pe luna.
Monitorizare dupa fiecare bolus : FC, TA, t0 (hemocultu in caz de febra), starea cerebrala, ECG, K,
creatinina.
Efecte adverse :
1.
Osteoporoza : poate sa apara la 3-6 luni de la tratament, prin reducerea
absorbtiei intestinale de Ca si cresterea e retiei urinare, hipogonadism, cresterea
sensibilitatii la PTH.
-prevenire : mentinerea unei activitati fizice cotidiene, a mentatie bogata in Ca, limitarea fumatului
si consumului de alcool, folosirea de doze minime efica e de CS, tratmentul HTA cu thiazide (retin
Ca).
- se recomanda densitometrie osoasa la femei > 50 ani 1 care se are in vedere tratamentul prelungit
de peste 6 luni.
-osteopenie/osteoporoza-tratament cu vit D, calciu sic e secventiale cu bifosonati.
2.
Sindromul cushingoid: se manifesta prin modificari morfologice,
manifestari cutanate, diabet, hipercatabolis
proteic, tulburari electrolitice, HTA,
e eficace.
osteoporoza, tulburari psihice. Prevenire : doze
3.
Hiperglicemia: la obezi si cineti cu AHC de intoleranta la glucoza.
Diabetul cortizonic este, de obicei, reversibil dup intreruperea tratamentului.
4.
Retentia hidrosalina : cauz a de efectul mineralocorticoid- cel mai
intens pentru hidrocortizon, moderat pentru p ednison si prednisolon si absent pentru
metilprednisolon si dexametazona. Manifestd.ri : crestere ponderala, edeme, HT A,
decompensare cardiopatii. Tratament : regim hipobodat.
5.
Hipokaliemia : astenie, parestbzii, crampe musculare, constipatie.
6.
Hipercatabolismul proteic: ~oate duce la amiotrofii si scaderea fortei
musculare. Se recomanada alimentatie bogata in proteine si activitate fizica regulata.
Miopatia cortizonica apare progresiv, este indolrra, apare dupa cateva saptamani/ luni de
tratament si nu depinde de doza.
7.
Hiperlipidemia: hipercolesterlemie si hiperTG (este stimulata lipoliza).
Dieta saraca in grasimi si glucide.
8.
Tulburari cutanate : hirsutisfu, acnee, caderea parului, atrofie cutanata,
intarzierea cicatrizarii, eritroza, vergeturi.
9.
Glaucomul: frecvent la di betici, miopi sau pacienti cu AHC de
glaucom. Control oftalmologic anual.
10.
Cataracta posterioara subc rpsulara : tratamente prelunigite >2 ani.
Supraveghere periodica mai ales la copii si diabetfci.
11.
Tulburari de somn : din f'cauza efectului euforizant, excitatnt al
corticoterapiei. Prevenire : adm in priza unica ma nala sau pana cel tarziu ora 16.
12.
Tulburari psihice: tendinta aniaco-depresiva, agravarea unei psihozerar si reversibil. Preexistenta unei stari psihotice c ntraindica CT (corticoterapia).
13.
Cardio-vascular : HTA, gravdrea unei insuficiente cardiace.
14.
Tulburari digestive : greturi, arsaturi, epigastralgii.
15.
Inhibarea axului corticotrop
16.
Osteonecroza aseptica de ca femural. Riscul se coreleaza cu durata
tratamentului si doza totala adm.
17.
Diverticulita
18.
Cresterea : induce
din cauza inhibarii axului
corticotrop.
19.
Sarcina : nu au fost gasite fecte teratogene la om. PDN trece foarte
putin bariera foto-placentara.
Varstinici: risc mare de oste oroza, cataracta, diverticulita.
20.

i
I

365

Mio relaxante- relaxeaza musculatura striata contracta a si scad durerea

-utilizate in combaterea spasmelor si contractiilor muscul e locale sau generale.
Mydoca1m : cp 50 mg, 150 mg ; doza 150-450 mg zi in 3 rize
Diazepam : efecte relaxante prin inhibarea presinaptica 1 nivel medular + ef. tranchilizant si sedativ
cp 1O mg ; Doza :1Omg de 2-3 ori/zi
Clorzoxazona : miorelaxant prin blocarea unei cai exc tatorii polisinaptice spinal si supraspinal.
Doza :250 mg de 3-4 ori/zi
RA :sangerari gastrointestinale, cefalee, ameteli

Antidepresive triciclice
Indicate in sdr dureroase cronice cu/fara depresie. Efect tialgic direct prin inhibarea receptorilor pt
serotonina si noradrenalina la nivel presinaptic si cresterdi pragului la durere.
Amitripti1ina : 25 mg x 3 (progresiv)
RA :sedare, mictiune dificila, tahicardie, hTA
CI :adenom de prostata, glaucom

Anestezice locale:
Bnpivacaina :compus cu potenta mare (activ la conc. scazuta) si actiune prelungita (3-4 ore) ;
puternic liposolubila, la conc mari deprima cordul
Lidocaina,Xilina: compus cu potenta si durata de actiune medie (1-2 ore) ;bine liposolubila;
t
infiltratie 1%-durata 1 ora ;2%-durata 2 h
RA :somnolenta,ameteala,rar
reactii
alergice.Prudehta
in
trat
cu
digitala-risc
de
bradicardie.Contraindicat in IC decompensata,BA V/deprlma cordul
Procaina :compus cu potenta si durata de actiune mich (20-60 minute). Risc crescut de reactii
alergice.

Durerea neuropata
l .Anticonvulsivante : Carbamazepina :200 mg x 3/zi- pr gresiv
Reactii adverse mai ales la initierea tratamentu ui : somnolenta, tulburari de vedere.
Contraindicatii :BAV, af.hepatice severe.
2.Pregabalin- Lyrica :modularea excitabilitatii neuron e. Recomandat in durerea neuropata si
epilepsie
-75 mg -600 mg/zi cu crestere progresiva
Reactii adverse: somnolenta, ameteala, edeme periferice vertij, tulb. de coordonare, confuzie
3.Gabapentin- Gabaran: anticonvulsivant, 300mglzi- 6 0-900mg- adm.progresiva; Doza indicata
150 mg/zi. Reactii adverse : ameteala, fatigabilitate, atax , prurit.

67. Terapia durerii

in miloace fizicale

Mijloacele utilizate in terapia fizicala a durerii

curentul electric : energie electromagnetic , magnetica si alte forme de energie generate
cu ajutorul curentului ;
f
vibratiile mecanice ondulatorii: ultrasunet!!, undele scurte.
fototerapia : infrarosii, ultraviolete, energia uminoasa
366

 hidrotermoterapia : factorul mecanic, te c si chimic

crioterapia
masajul -presopunctura : masajul segmen r, reflex periostal, al tesutului conjuctiv
Terapia fizicala se poate aplica local, segmentar si general
1. Tratamnentul local al durerii

Se foloseste in fazele precoce ale durerii <lupa inventarie a factorilor vechi de declansare si receptie,
care actioneaza concomitent sau prin succesiune (mecanic vasculara, spastica, congestiva, inflamatorii,
nderii ficareia in generarea si mentinerea
distensii, tractiuni, substante alergogene) si precizarea
durerii.
Dureri locale punctiforme :
presopunctura ;
masajul reflex conjuctiv sau periostal
ultrasunet punctiform cu impulsuri
ionoforeza
electroterapie punctiforma
ionizari locale cu novocaina, codeina
Durerea profunda de tip sleromiotomial si difuza este d erminata de procese congestive profunde
cataplasme cu mustar - mai mult pentru con ctura
caldura locala (parafina, cataplasme calde, radiatii electromagnetice, unde decimetrice,
centimetri ce)
crioterapia cand la baza contracturii sta infl
Procese inflamtorii recente (fazele de debut ale procesel r inflamatorii).
Ultrasunet cu impulsuri (diapuls)
comprese reci
- comprese cu MgS04
- comprese stimulante

Cand subrat~a~::i::;::'.'p:~ti::nillt;onat de scade]

ea pragului perceptiei dureroase :

ionizari cu novocaina
- crioterapie
Dureri viscerale cu reactii in dermatomul cutanat, in zo ele superficiale

2. Tratamentul segmentar
Este necesar cand durerea nu poate fi combatuta prin trata nt local in afectiuni vechi
~
-se apeleaza la teoria de control a portii
-trebuie sa se tina cont de relatiile miotomale intre de atom, scleromiotom si viscerotom, pentru
stabilirea relatiilor dintr ele si stabilirea metodologiei cele ai adecvate la nchidere a portii.
-concomitent se urmaresc reactiile segmentare induse de su erinta dureroasa, cu repercusiuni segmentare
vegetative, musculare, trofice, care potenteaza durerea.
-pentru blocarea transmisei dureroase la nivel medular, se a urmari stimularea fibrelor nervoase groase
(sensibilitatea termica, tactila, durerosa), prin masaj usor, urenti de joasa frecventa, curenti de medie
fregventa, modulator si supramodulator, curenti interfe entiali ; ultrasunet cu impulsuri, pentru a
influenta procesele patologice segmentare care intretin durefrea. Frecventa intre 200 si 300 stimuli pol ( -)
pe zona corespunzatoare durerii si pol (+) pe zona opusa. jntensitate la fumicatura sau vibratie placuta.
~~~~rita aparitiei acomodarii, se preconizeaza modularea jontinua a intensitatii sau frecventei de 1-2

-cand suprafata de tratat este mai mare de 100-200cm2 , se recomanda acelasi tratament cu electrozi
punctiformi la nivelul nervului/radacinii nervoase, la inte .sitati mult mai mari pana la pragul dureros
timp de cateva minute.
-Curent interferential cu electrozi spiralati.
-Ultrasunet cu localizator mic pe nervi, radacina nervoasa perivascular, segment vegetativ supraiacent
segmentului afectat.

367

----

------

-------------

3. Terapia generala
cand manifestarile dureroase sunt dependente e procese corticale, psihoafective, in cadrul
patologiei psihosomatice in probleme transmed lare
cand boala somatica s-a psihalizat
o curenti galvanici.
o curenti de joasa frecventa,
o curenti de medie frecventa CI
o MDF
cand dezactivarea corticala se realizeaza fara tivarea factorilor somatici sau vegetativi cu
terapia de imersie in apa la temperatura neutra fectul poate fi potentat de bai medicinale cu
substante organice).
cand durerea are ca substrat organic manifest ri somatice in cadrul patologiei tisulare -7
terapia de fond a bolilor somatice.
-7 hidrotermoterapia : bai generale, bai de lumi a, bai de abur, sauna -7 cu ajutorul carora se
urmareste cresterea temperaturii centrale pana
39C pentru a mobiliza toate mecanismele
homeostatice ale organismului.
stimuleaza axa hipotalamo--hipofizara -7 cu liberare de endorfine cu actiune biochimica
antalgica - un rol important l au factorii climat" i.
Tehnici de electroterapie
Curentul Galvanic :
in lumbago acut nedisco gen (+) lombosacra (-)dorsal
in sindromul fatetal cu contractura m p avertebrali : un electrod paralombar si un
electrod paraombilical ;
miogeloze - 1 electrod fesier la intersectia p creasta iliaca si un electrod paritrohanterian
Bai galvanice 4 celulare
nu merg in lumbago acut discogen
in spondiloze generalizare, sindrom miofa cial (+) mb sup 15 - 18 min ozi da una nu
alternand cu o alta procedura de tennoterapi
Bai Stagner : tC la indiferenta, efect vasculotrofic,lvegetativ, psihoterapeutic
Ionogalvanizare: la pol (+) novocaina, histamind, la (-) salicilat de sodiu, clorura de calciu,
iodura de potasiu
Curenti de joasa frecventa : CDD= prescriere p 1 ( -) pe contractura, pe zona dureroasa, fara
schimbare de polaritate. Pe puncte triger (-) pe zona ureroasa, (+) proxima!.

368