LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. F DENGAN DIAGNOSA BBLR

DI RUANG NICU RSUD PRAYA
25 -30 JANUARI 2016

JULIA SUMARSIH
015.02.0192

PROGRAM STUDY PROFESI NERS ANGKATAN XI.B

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2016

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An F DENGAN DIANGNOSA MEDIS BBLR
DI RUANG NICU RSUD PRAYA
25-30 JANUARI 2016

I;

PENGKAJIAN
a; IDENTITAS

Nama

: An. M

Umur

: 3 hari

Tgl MRS

: 22 Januari 2016 : Jam 23.54 WIB

Tgl Pengkajian

: 26 Januari 20106: Jam 22.00 WIB

Penanggung Jawab

: Tn. L

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Bual

No. Register

: 295097

Dx Medis

: BBLR

b; KELUHAN UTAMA

Bayi lahir kurang berat badan

c; RIWAYAT PENYAKIT

Pasien datang dengan rujukan pkm kopang pada tanggal 23 januari 2016 jam 23:54
dengan keluhan bayi lahir kurang berat badan (BB= 1700 gram). Saat pengkajian data
yang di dapat BB=1500 gram, PB= 45 cm, LD= 26 cm, LK= 29 cm,
d; RIWAYAT LINGKUNGAN

Ibu mengatakan saat anaknya lahir langsung di rujuk ke RSUD PRAYA

e; PEMERIKSAAN FISIK

Airway

: Tidak ada sumbatan jalan nafas, suara nafas vesikuler

Breathing
: Nafas sontan, pergerakan dada simetris, ekspansi
dada maksimal, ada tarikan dinding dada, RR 28 x/menit, apnue
(+)

Circulation

: Nadi = 150 x/menit, Suhu = 34,4 C, akral dingin

Disability

Exposure

: Antipiretik

Full Vital Sign & Five Intervention

Nadi

: 150 x/menit

BB

: 1200 gram

Suhu : 34,4 C

RR

: 28 x/menit

HISTORY & HEAD TO TOE ASSESMENT

;

Head To Toe
; Kepala

: Bentuk normal, rambut warna hitam,

penyebaran rambut merata

; Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

; Dada (Thorax)

: Bentuk simetris, ada tarikan dinding dada,

pernafasan ireguler

; Abdomen

: Bentuk simetris, tidak ada distensi dan

tidak ada nyeri tekan

; Alat Kelamin

: Bentuk normal, kebersihan cukup

; Ekstremitas Atas

: Bentuk simetris, jari lengkap, tidak ada

kontraktur, pergerakan normal dan terpasang infus di tangan kiri.

; Ekstremitas Bawah

: Bentuk simetris, jari lengkap, tidak ada

kontraktur, pergerakan normal

f; Riwayat Penyakit Terdahulu

Ibu mengatakan anaknya perhah kejang sebelumya pada usia 9 bulan dan pernah di
rawat di RS. Ini merupakan kejang yang kedua kalinya.
g; Riwayat Keluarga

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki / perempuan
: garis keturunan
: tinggal serumah
h; Pola Pemenuhan ADL

Kebutuhan Nutrisi
: Ibu mengatakan anaknya makan 3 kali sehari dengan
menu berbeda setiap harinya. Anak minum susu formula

Pola Eliminasi
: ibu mengatakan anaknya BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi lembek, warna kuning dan berbau khas. BAK 6-7 kali sehari

II;

Pola Istirahat Tidur : Ibu mengatakan anaknya tidur siang pukul 12.00 15.00
WIB dan pada malam hari tidur pada pukul 20.00 06.00 WIB. Anak tidak
pernah terbangun pada malam hari

Pola aktifitas

Pola Kebersihan Diri : Sejak lahir pasien belum pernah dimandikan dikarenakan
kondisi yang tidak membaik dan dirawat di ruang NICU.

Pola Komunikasi
: pasien tidak dapat berkomunikasi dengan orang lain
dikarenakan masih kecil dan belum bisa berbicara

Pola Koping
laper

: pasien

: Pasien hanya menangis jika merasa tidak nyaman dan

ANALISA DATA
Data

Etiologi

DS :ibu mengatakan anaknya panas

Hipertermia

sejak tadi pagi pukul 09.00

WIB dan kejang 2 kali pada
pukul 15.00 WIB
Gangguan metabolisme otak

Masalah
Resiko kejang berulang

DO : - K/U Cukup
Kesadaran CM

Perubahan keseimbangan dan

sel neutron

S = 39,2 C
N = 100x/menit
RR = 26 x/menit

Difusi ion kalium dan natrium

BB = 11 Kg
Akral teraba panas

Lepas muatan istrik

kejang

III;

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl/Jam

No. DX

Diagnosa Keperawatan

Senin

Resiko kejang berulang berhubungan dengan

14-6-2010
16.45 WIB

peningkatan suhu tubuh (Hipertermi)

Paraf

PERENCANAAN KEPERAWATAN

IV;

Tanggal
Senin
14-6-2010
17.00 WIB

No. DX
1

Tujuan
Setelah

Intervensi

dilakukan

keperawatan

tindakana;
diharapkan

Rasional

Longgarkan pakaian, berikan pakaiana; Proses konveksi akan terhalang oleh

tipis yang mudah menyerap keringat

pakaian

klien tidak mengalami kejang

ulang.

b;
c;

b; Suhu 36,5 37,5 C (bayi),

36 37,5 C (anak)

d;

Berikan kompres dingin

b;

100-110

dan

tidak

Perpindahan panas secara konduksi

Berikan ekstra cairan (air, susu, saric; Saat demam kebutuhan akan cairan
tubuh meningkat
buah, dll)
Observasi kejang dan tanda vital

d;

Pemantauan yang teratur menentukan

tindakan yang akan dilakukan

c; Nadi 110 120 x/menit

(bayi)

ketat

menyerap keringat

dengan kriteria hasil :

a; Tidak terjadi serangan kejang

yang

x/menit

e;

(anak)

Aktivitas

dapat

meningkatkan

metabolisme dan meningkatkan panas

d; Respirasi 30 40 x/menit e;

Batasi aktivitas selama anak panas

(bayi)24 28 x/menit (anak)

f;

Menurunkan

panas

pada

pusat

hipotalamus dan sebagai propilaksis

e; Kesadaran composmentis
f;

Berikan anti piretika dan pengobatan

sesuai advis

V;

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa

Tanggal/Jam

Resiko kejang berulang

Senin

berhubungan

dengan

peningkatan suhu tubuh

(Hipertermi)

Pelaksanaan
1;

14-6-2010 2;
17.00 WIB

Melonggarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang mudah menyerap keringat

Memberikan kompres dingin

3;

Mengobservasi kejang dan tanda vital

4;

Memberikan anti piretika dan pengobatan sesuai advis

;

Infus D5 NS 1500 cc/2jam

Injeksi ceftriaxon 2x500

Dexametason 3x1/2 ampul (20 menit sebelum ceftriaxon)

Dilantin 3x20 mg

Sirup Proris 4x1 cth

Paraf

VI;

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam
Senin
14-6-2010
17.30 WIB

Diagnosa
Resiko

kejang

Evaluasi
berulangS : Ibu mengatakan anaknya masih panas tapi tidak kejang lagi

berhubungan dengan peningkatan

suhu tubuh (Hipertermi)

O : K/U Cukup
Kesadaran CM
S = 39,2 C
N = 100x/menit
RR = 26 x/menit
BB = 11 Kg
Akral teraba panas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervinsi dilanjutkan

Paraf