Você está na página 1de 29

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan puji syukur kepada Allah SWT, karena atas
berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini.
Laporan kasus ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik
Madya di Bagian/SMF Bedah Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada pembimbing dr. IGB Budiharta, Sp.B yang telah banyak
memberikan bimbingan kepada penulis.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat
penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini.
Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan
pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan
praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.
Mataram, 20 Mei 2016

Penulis

Pendahuluan
Gangren adalah proses nekrosis atau kematian jaringan yang disebabkan oleh
adanya obstruksi terhadap sirkulasi dan diikuti oleh dekomposisi dan putrefaksi.

Gangren secara primer disebabkan oleh berkurang/hilang nya suplai darah ke jaringan
sehingga menyebabkan kematian sel.1 Berkurangnya aliran suplai darah ini dapat
disebabkan oleh trauma, infeksi, dan penyakit kronik pembuluh darah (peripheral
artery disease). Faktor resiko lainnya adalah pemakaian rokok dalam waktu yang
lama, serta pemakaian obat-obatan tradisional yang menurut penelitian memberikan
pengaruh pada angka kejadian gangren jari kaki multipel.
Secara umum, gangren di bagi menjadi dua berdasarkan tipe, yakni gangren
basah dan kering. Gas gangren terkadang masuk ke dalam penggolongan ke tiga,
namun dalam beberapa sumber masuk ke dalam kategori gangren basah. Tipe dari
gangren basah mencakup gangren diabetikum dengan infeksi sekunder, fasciitis
nekrotikans, dan gangren fournier. Sedangkan gangren yang disebabkan oleh penyakit
kronik pembuluh darah seperti PAD (peripheral artery disease) dan Buergers disease
masuk dalam tipe gangren kering.

Tinjauan Pustaka

Gangren et causa peripheral arterial disease (PAD)


Definisi
Peripheral Arterial Disease (PAD) adalah penyumbatan pada arteri perifer
yang diakibatkan oleh proses atherosklerosis yang dapat menyebabkan penyempitan
lumen arteri (stenosis), atau pembentukan trombus. Hal ini akan menyebabkan
berkurangnya perfusi jaringan oleh arteri dan dapat berlanjut ke gejala klinis dan pada
akhirnya terjadi nekrosis.1,2,3
Tempat tersering terjadinya PAD adalah daerah tungkai bawah. Sirkulasi pada
tungkai bawah berasal dari arteri femoralis yang merupakan lanjutan dari arteri
eksternal iliaka. Pecabangan utama dari arteri femoralis adalah arteri femoralis distal
(yang biasanya dimaksudkan sebagai femoralis superfisial) yang berlanjut ke bagian
bawah tungkai dan menjadi arteri popliteal tepat diatas lutut. Dua arteri utama pada
akhir popliteal arteri adalah arteri posterior dan anterior tibial yang menyuplai darah
kebagian bawah tungkai dan kaki.1,2,3
Epidemiologi
Insiden PAD jarang pada usia muda dan meningkat seiring

dengan

bertambahnya usia. Studi populasi telah menemukan bahwa sekitar 20% dari orang
berusia di atas 60 tahun memiliki gejala PAD. Sekitar 1% sampai 2% dari orang
dengan Intermitten Claudicatio (IC) akhirnya menjalani amputasi, dan risikonya lebih
tinggi (sekitar 5%) pada orang dengan diabetes.3
Pengaruh jenis kelamin masih belum terlalu jelas pada PAD. Menurut studi
dari framingham, angka kejadian PAD berdasarkan gejala IC adalah 7,1 per 1000
pada pria dibandingkan 3,6 per 1.000 pada wanita, sedangkan pada studi Rotterdam,
2,2% pada pria dibandingkan 1,2% pada wanita. Pada studi berbasis populasi dari
Italia selatan ditemukan prevalensi PAD berdasarkan pada nilai ABI <0,90,
menunjukkan perbandingan rasio pria dengan wanita sebesar 0,89-0,99.1,3,4
Diperkirakan bahwa sekitar 20-50% dari mereka yang menderita PAD
ekstremitas bawah yang asimptomatis. Hal ini menunjukkan defisit perfusi di
ekstremitas meskipun tidak ada gejala spesifik pada aktivitas sehari-hari pasien.
Karena tidak adanya gejala banyak pasien tidak mencari penanganan medis, sehingga
kebanyakan PAD terdiagnosis pada fase yang lebih lanjut.4
Faktor Resiko
Terdapat beberapa faktor resiko yang penting pada PAD, antara lain :1,4,5

Merokok
Diabetes Mellitus
Hipertensi
Dislipidemia
Obesitas
Faktor Usia
Genetik

Patofisiologi
PAD umumnya diawali oleh suatu proses aterosklerosis.

Patofisiologi PAD dipengaruhi oleh dua faktor utama yaitu keseimbangan


suplai nutrisi pada otot skeletal dan kebutuhan nutrisi dari otot skeletal tersebut. Pada
pasien dengan gejala IC, kebutuhan oksigen otot skeletal melebihi pasokan oksigen
darah dan disebabkan oleh aktivasi dari reseptor sensorik lokal dengan akumulasi
laktat atau metabolit lain. Pada pasien dengan iskemi ekstremitas yang berat, terdapat
beberapa lesi oklusif yang sering mempengaruhi arteri di bagian proksimal dan distal
ekstremitas. Akibatnya, meskipun dalam keadaan istirahat, pasokan darah tetap
berkurang dan tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan oleh
jaringan. Rasa nyeri yang muncul saat istirahat dapat terjadi jika diameter stenosis
mencapai >50% diameter lumen. Gangguan aliran darah akan sangat terganggu dan
energi kinetik akan menghilang. Sedangkan pada stenosis yang lebih ringan, keluhan
hanya akan muncul saat beraktivitas, saat aliran darah meningkat karena cardiac
output yang lebih tinggi dan resistensi vaskular yang menurun. Dengan demikian,
aliran darah yang melalui stenosis meningkat, tekanan perfusi distal anjlok. Akibat
kebutuhan yang tidak sebanding dengan suplai, zat metabolit lokal (termasuk
adenosine, oksida nitrat, kalium, dan ion hidrogen) menumpuk, dan resistensi
pembuluh perifer menurun. Selain itu, peningkatan tekanan intramuskular selama
aktivitas dapat melebihi tekanan arteri distal sehingga aliran darah akan berhenti.5

Gambar 1. Gambaran pembuluh darah normal dan pembuluh darah pada PAD5
Pada

pasien

PAD,

endothelium-dependent.

terjadi

kegagalan

pada

mekanisme

vasodilatasi

Kegagalan proses vasodilatasi ini dapat mencegah

peningkatan suplai nutrisi pada saat aktivitas.5

Tempat tersering terjadinya PAD adalah daerah tungkai bawah. Sirkulasi pada
tungkai bawah berasal dari arteri femoralis yang merupakan lanjutan dari arteri
eksternal iliaka. Percabangan utama dari arteri femoralis adalah arteri femoralis distal
(yang biasanya dimaksudkan sebagai arteri femoralis superfisial) yang berlanjut ke
bagian bawah tungkai dan menjadi arteri popliteal tepat diatas lutut. Dua arteri utama
pada akhir popliteal arteri adalah arteri posterior dan anterior tibial yang menyuplai
darah kebagian bawah tungkai dan kaki.3,4,5,6
Diagnosis
A. Anamnesis5,6,7
Tanda gejala utama adalah nyeri pada area yang mengalami penyempitan
pembuluh darah. Awalnya terjadi Claudicatio Intermitten dan sensasi lelah pada otot
yang terpengaruh. Karena pada umumnya penyakit ini terjadi pada kaki maka sensasi
terasa saat berjalan. Gejala mungkin menghilang saat beristirahat. Saat penyakit
bertambah buruk (fase kritis) gejala mungkin terjadi saat aktivitas fisik ringan bahkan
setiap saat meskipun beristirahat.
Pada tahap yang parah kaki dan tungkai akan menjadi dingin dan kebas. Kulit
akan menjadi kering dan bersisik bahkan saat terkena luka kecil dapat terjadi ulcer
karena tanpa suplai darah yang baik maka proses penyembuhan luka tidak akan
berjalan dengan baik.2
Pada fase kritis saat pembuluh darah tersumbat akan dapat terbentuk gangren
pada area yang kekurangan suplai darah. Pada beberapa kasus penyakit vaskular

perifer terjadi secara mendadak hal ini terjadi saat ada emboli yang menyumbat
pembuluh darah. Pasien akan mengalami nyeri yang tajam diikuti hilangnya sensasi di
area yang kekurangan suplai darah. Tungkai akan menjadi dingin dan kebas serta
terjadi perubahan warna menjadi kebiruan. Pola perkembangan gejala pada kasus
PAD adalah kronik progresif.
Tabel 1. Klasifikasi Fontaine5
Derajat
I

Gejala
Asimtomatik

IIa

Tak ada nyeri, klaudikasio jika jalan >200 m

IIb

Tak ada nyeri, klaudikasio jika jalan <200 m

III

Nyeri Istirahat dan malam hari

IV

Nekrosis dan Gangren

Tabel 2. Kriteria Klinis Iskemia Tungkai Kronis5


Grade

I
II

Kategori
0

Deskripsi Klinis
Asimtomatik

Klaudikasi ringan

Klaudikasi sedang

Klaudikasi berat

Nyeri iskemik saat istirahat

Kehilangan jaringan ringan, ulserasi yang tidk


sembuh, gangren fokal dengan ulcer difus

III

Kerusakan

jaringan

berat,

lebih

dari

transmetatarsal
Pemeriksaan fisik5,6
Pemeriksaan anggota tubuh (dibandingkan dengan sebelahnya ) antara lain :
Bulu rontok
Pertumbuhan kuku terganggu
Kulit kering, licin, atrofi
Rubor
Kaki menjadi pucat setelah diangkat elevasi setinggi 60 derajat selama 1
menit,
(warna kembali normal dalam 10 15 detik . Jika kembali normal dalam
waktu
lebih dari 40 detik, menandakan iskemik berat )

Ulkus pada jaringan iskemik. ( terkelupas, nyeri, perdarahan sedikit ),

gangren.
Pulsasi a. Femoralis

atau a. dorsalis pedis

tidak ada atau melemah

(terutama setelah jalan-jalan )


Bruit arterial
B. Pemeriksaan Penunjang
1. Ankle Branchial Index (ABI)
Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, untuk mendiagnosis PAD diperlukan
pemeriksaan objektif. Pemeriksaan ultrasonografi doppler dengan menghitung ankle
brachial index (ABI) sangat berguna untuk mengetahui adanya penyakit arteri perifer.
Sering kali PAP tidak ada keluhan klasik klaudikasio. Hal tersebut bisa terjadi karena
penyempitan terbentuk perlahan-lahan dan sudah terbentuk kolateral dan untuk
mengetahuinya diperlukan pemeriksaan sistem vaskular perifer, pengukuran tekanan
darah segmental (pada setiap ekstremitas), diperiksa ultrasonografi doppler vaskular
dan diperiksa ABI pada setiap pasien yang berisiko PAP. Selain itu juga dapat
diperiksa rekaman volume nadi secara digital, oximetri transkutan, stress tes dengan
mengguankan treadmill, dan tes hiperemia reaktif. Jika pada pemeriksaan tersebut
ditemukan tanda PAD, aliran atau volume darah akan berkurang ke kaki, sehingga
gambaran velocity doppler menjadi mendatar, dari duplex ultrasonografi dapat
ditemukan lesi penyempitan pada arteri atau graft bypass. 5,6,7
Tekanan arteri dapat direkam di sepanjang tungkai dengan memakai manset
spygmomanometrik dan menggunakan alat doppler untuk auskultasi atau merekam
aliran darah. Normal tekanan sistolik di semua ekstremitas sama. Tekanan pada
pergelangan kaki sedikit lebih tinggi dibandingkan tangan. Jika terjadi stenosis yang
signifikan, tekanan darah sistolik di kaki akan menurun. Jika dibandingkan rasio
tekanan arteri pergelangan kaki dan tangan, yang populer dengan nama Ankle
Brachial Index (ABI), pada keadaan normal ABI > 0,9 , dengan kelainan PAD ABI <
0,9, dan dengan iskemi berat ABI < 0,4.5,6,7
Tabel 3. Kriteria ABI berdasarkan ACC/AHA 2011 dan Arain/Cooper4

Gambar 2. Pemeriksaan ABI

2. Tes Treadmill
Tes treadmill dapat menilai kemampuan fungsional secara objektif. Penurunan
rasio ankle-brachial segera setelah latihan mendukung untuk diagnosis untuk PAD,
tentunya disertai dengan keluhan klinis yang sebanding. Menurut ACC/AHA 2011,
seseorang dikatakan menderita PAD apabila dalam pemeriksaan didapatkan nilai ABI
<0,91 dan dikatakan berat apabila nilai ABI <0,41. Pemeriksaan ABI setelah aktivitas

sangat mungkin dilakukan. Pasien akan dilakukan tes treadmill dengan kecepatan
3,2km/jam sampai muncul onset claudicatio atau setelah 5 menit pemeriksaan.1,2,5
3. Segmental Pressure dan Pulse Volume Recordings (PVR)
Pulse volume recording (PVR) yang juga disebut plethysmography merupakan
suatu tes yang mengukur aliran darah arteri pada ekstremitas bawah dimana pulsasi
yang mewakili aliran darah pada arteri diperlihatkan oleh monitor dalam bentuk
gelombang. PVR juga dapat digunakan pada pasien PAD yang mengalami kalsifikasi
pada arteri bagian medial (ABI > 1,30) yang biasa ditemukan pada pasien usia tua,
pasien yang menderita diabetes cukup lama atau pasien yang menderita penyakit
ginjal kronik. Pada pasien dengan PAD berat, PVR juga dapat memprediksi apakah
kaki yang terkena PAD ini memiliki cukup aliran darah atau tidak untuk bertahan atau
jika akan dilakukan amputasi pada kaki tersebut. Interpretasi dari tes ini dapat
menyediakan informasi mengenai derajat obstruksi PAD secara spesifik. Pada arteri
yang masih sehat, gelombang pulsasi akan terlihat tinggi dengan puncak yang tajam
yang menunjukkan aliran darah mengalir dengan lancar. Namun jika arteri tersebut
mengalami penyempitan atau obstruksi maka akan terlihat gelombang yang pendek
dan memiliki puncak yang kecil dan datar. Tingkat keakuratan pemeriksaan ini untuk
menegakkan diagnosis PAD berkisar antara 90-95%.
4. Ultrasonografi dupleks
Ultrasonografi dupleks memiliki beberapa keuntungan dalam menilai sistem
arteri perifer. Pemeriksaan yang noninvasif ini tidak memerlukan bahan kontras yang
nefrotoksik sehingga alat skrining ini digunakan untuk mengurangi kebutuhan akan
penggunaan angiografi dengan kontras. Modalitas diagnostik ini juga dapat digunakan
sebagai alat pencitraan tunggal sebelum dilakukan intervensi pada sekitar 90% pasien
dengan PAD dimana sensitivitas dan spesifisitas untuk mendeteksi dan menentukan
derajat stenosis pada PAD berkisar antara 70% dan 90%. Dupleks ultrasonografi juga
dapat menggambarkan karakteristik dinding arteri sehingga dapat menentukan apakah
pembuluh darah tersebut dapat diterapi dengan distal bypass atau tidak. Selain itu, alat
ini juga dapat digunakan untuk menentukan apakah suatu plak pada arteri tersebut
merupakan suatu resiko tinggi terjadinya embolisasi pada bagian distal pembuluh
darah pada saat dilakukan intervensi endovascular.
5. Computed Tomographic Angiography (CTA)
Penggunaan CTA untuk mengevaluasi sistem arteri perifer telah berkembang
seiring perkembangan multidetector scanner (16- atau 64-slice). Sensitivitas dan
spesifisitas alat ini untuk mendeteksi suatu stenosis 50% atau oklusi adalah sekitar

95-99%. Seperti halnya ultrasonografi dupleks, CTA juga menyediakan gambaran


dinding arteri dan jaringan sekitarnya termasuk mendeteksi adanya aneurisma arteri
perifer, karakteristik plak, kalsifikasi, ulserasi, trombus atau plak yang lunak,
hiperplasia tunika intima, in-stent restenosis dan fraktur stent. CTA tetap memiliki
keterbatasan dalam hal penggunaannya pada pasien dengan insufisiensi renal sedangberat yang belum menjalani dialysis.
6. Magnetic Resonance Angiography (MRA)
MRA merupakan pemeriksaan noninvasif yang memiliki resiko rendah
terhadap kejadian gagal ginjal. Pemeriksaan yang memiliki rekomendasi dari
ACC/AHA (Class I Level of Evidence A) ini dapat memberikan gambaran pembuluh
darah yang hampir sama dengan gambaran pembuluh darah pada pemeriksaan
angiografi (Hirsch et al, 2006). Modalitas pemeriksaan ini tidak menggunakan radiasi
dan media kontras yang digunakan (gadolinium-based contrast) tidak terlalu
nefrotoksik dibandingkan dengan kontras yang digunakan pada CTA maupun
angiografi kontras. Sensitivitas dan spesifisitas alat ini untuk mendeteksi stenosis
arteri dibandingkan dengan angiografi kontras adalah sekitar 80-90%.
Tatalaksana
1. Perubahan pola hidup
- Berhenti merokok
- Diet dan pengaturan berat badan
- Olahraga teratur
2. Farmakologi
-

Anti Hipertensi
Terapi antihipertensi harus diberikan pada pasien hipertensi dengan target
tekanan darah <140 mm Hg sistolik lebih dari 90 mmHg diastolik (non
diabetes) atau kurang dari 130 mm Hg sistolik lebih dari 80 mm Hg diastolik
(penderita diabetes dan individu dengan penyakit ginjal kronis) untuk
mengurangi risiko MI, stroke, gagal jantung kongestif. Pemilihan obat
antihipertensi harus individual. Diuretik thiazide, beta blocker, angiotensinconverting enzyme inhibitor (ACEIs), angiotensin receptor blocker (ARB),
dan calcium channel blockers semua efektif. Penggunaan beta blockers aman
dan efektif; mengurangi kejadian koroner baru sebesar 53% pada mereka

dengan MI sebelumnya dan gejala PAD yang bersamaan.1,2,5


Anti Platelet

pemberian antiplatelet telah terbukti manfaatnya dalam menurunkan resiko


terjadinya MI, stroke dan kematian vascular pada pasien PAD. ACC/AHA
guidelines telah merekomendasikan penggunaan antiplatelet (aspirin [ASA],
75 to 325 mg daily, or clopidogrel, 75 mg daily) pada pasien PAD dengan
aterosklerosis pada ekstrimitas bawah. Cilostazol (Pletal), adalah reversible
phosphodiesterase inhibitor yang menghambat agregasi platelet, pembentukan
thrombin dan proliferasi otot polos pembuluh darah, memicu vasodilatasi dan
meningkatkan HDL dan menurunkan kadar TG. Pedoman ACC / AHA telah
memberikan

cilostazol sebagai rekomendasi grade IA kelas untuk pasien

dengan klaudikasio intermiten dengan dosis 100 mg dua kali sehari (diminum
pada saat perut kosong setidaknya jam sebelum atau 2 jam setelah sarapan
dan makan malam). Efek samping yang umum dari cilostazol termasuk sakit
kepala (30% pasien), diare dan gangguan lambung (15%), dan palpitasi (9%).
Efek samping hanya berjangka pendek dan jarang dilakukan penghentian obat.
Kontraindikasi obat ini adalah pasien dengan gagal jantung. 1,2,5
- Anti cholesterol
Terapi penurun lipid mengurangi risiko baru atau memburuknya gejala
klaudikasio intermiten. Statin menjadi terapi penurun lipid lini pertama. HMG-Co
A reductase inhibitor (Simvastatin) secara signifikan mengurangi tingkat kejadian
kardiovaskular iskemik sebesar 23%. Beberapa laporan telah menunjukkan
bahwa statin juga meningkatkan jarak berjalan bebas rasa sakit dan aktivitas
rawat jalan. 1,2,5
Algoritma tatalaksana PAD3

Prognosis
Prognosis pasien dengan PAD adalah terkait dengan adanya CAD yang
mendasari. Pada pasien dengan PAD menjalani operasi vaskuler besar, komplikasi
jantung merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perioperatif dan
menunjukkan risiko buruk yang tinggi untuk hasil jangka panjang. Untuk
meningkatkan harapan hidup pasien PAD, assasment dan

terapi agresif pada

penderita dengan faktor risiko aterosklerosis dan penggunaan obat cardio protective
sangat dianjurkan.8

Gangren et causa Diabetes Mellitus


Definisi
Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya
komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang
lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat
berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob9.
Epidemiologi
Gangren diabetik terjadi pada 2-10% diantara seluruh pasien dengan diabetes
mellitus. Angka kejadian amputasi pada pasien diabetes dengan gangren terjadi pada
2.1 sampai 13,7/ 1000 pasien. Dari perkiraan tersebut dapat disimpulkan bahwa 15%
pasien diabetes mellitus akan mengalami gangren selama hidupnya. Seseorang dengan
permasalahan pada kaki disertai DM memiliki resiko 15x lebih besar untuk
mengalami gangren dibandingkan dengan non-DM9.

Klasifikasi
Klasifikasi gangren diabetes dibagi menjadi dua yakni tipe neuroiskemik dan
tipe neuropatik10. Tipe neuroiskemi memiliki ciri:
-

Akral dingin, tidak berdenyut dengan perfusi inadekuat


Kulit berwarna merah, yang disebabkan oleh adanya vasodilatasi untuk

meningkatkan perfusi perifer.


Gambaran tersering adalah adanya ulserasi pada tepi kaki, ujung tumit, dan

tempat lain yang disebabkan oleh penggunaan sepatu yang tidak tepat.
Tidak adanya klaudikasio atau nyeri saat istirahat karena disebabkan oleh
adanya neuropati.

Sedangkan tipe neuropatik memiliki ciri sebagai berikut:


-

Akral hangat, perfusi kaki baik disebabkan oleh adanya pintas arteriovena dan

pelebaran vena dorsalis pedis


Kulit kering dan membentuk fisura
Jari kaki membentuk claw dan terdapat peningkatan sudut kaki
Ulserasi terbentuk pada telapak kaki
Meskipun vaskularisasi bagus, namun nekrosis dapat terjadi karena infeksi

sekunder.
Terdapat masalah pada kaki dan sendi (Charcot foot).

Patofisiologi10
Terdapat tiga faktor penting dalam patogenesis terjadinya gangren diabetikum,
diantaranya ialah:
- Faktor metabolik
Hiperglikemia merupakan faktor tersering dalam membentuk gangren
diabetikum. Hal ini disebabkan karena adanya poliol pathway. Kondisi hiperglikemia
meningkatkan kadar sorbitol di dalam sel yang beraksi sebagai osmolit, inhibitor
kompetitif dalam penyerapan myoinositol. Perubahan glukosa yang terjadi dalam
metabolisme

sorbitol

menyebabkan

penurunan

pembentukan

piruvat

oleh

mitokondria, hal ini menyebabkan penurunan pembentukan energi yang pada


akhirnya menyebabkan pseudohipoksia jaringan.
- Perubahan vaskular
Hiperglikemia menyebabkan penebalan membran basal kapiler yang pada
akhirnya akan menyebabkan oklusi arteri. Hal ini disebabkan oleh adanya induksi
enzim gaktosil transferase yang menyebabkan penumpukan hasil metabolisme pada
dinding basalis. Lesi vaskuler berupa penebalan pada membran basal pembuluh darah

kapiler diakibatkan oleh adanya disposisi yang berlebihan mukoprotein dan kolagen.
Pembuluh darah arteri yang paling sering terkena adalah arteri tibialis dan poplitea.
Adanya trombus, emboli maupun tromboemboli menyebabkan penyempitan lumen
pembuluh darah. Selanjutnya oklusi dapat menjadi total dan jika perfusi darah dari
aliran kolateral tidak mencukupi kebutuhan maka terjadi iskemia. Iskemia yang
ringan menimbulkan gejala claudicatio intermitten dan yang paling berat dapat
mengakibatkan gangren10.
Kelainan vaskuler yang berukuran kecil seperti arteriol dan kapiler,
menyebabkan ketidakcukupan oksigen dan nutrisi yang terbatas pada jari atau
sebagian kecil kulit. Kemudian, bagian yang iskemi tersebut mengalami ulserasi,
infeksi ataupun gangren. Sebaliknya, jika pembuluh nadi atau arteri yang mengalami
gangguan berukuran lebih besar maka gangguan oksigenasi jaringan akan lebih luas.
Adanya trombus yang menyumbat lumen arteri akan menimbulkan gangren yang luas
bila mengenai pembuluh darah yang sedang atau besar. Faktor lingkungan, terutama
adalah trauma akut maupun kronis (akibat tekanan sepatu, benda tajam dan gangguan
vaskuler perifer baik akibat makrovaskuler (aterosklerosis) maupun karena gangguan
yang bersifat mikrovaskuler menyebabkan terjadinya iskemia kaki dan sebagainya)
merupakan faktor yang memulai terjadinya ulkus10.
-

Faktor Hematologis

Abnormalitas dalam hematologis pada penderita DM adalah adanya peningkatan


viskositas darah dan defek faktor pro koagulasi. Hal ini menyebabkan penyembuhan
luka pada pasien DM yang lama. Faktor yang mengalami penurunan adalah
penurunan volume trombosit10.

Mekanisme terjadinya ulkus kaki diabetik


Berdasarkan dalamnya luka, derajat infeksi dan derajat gangren, maka dibuat
klasifikasi derajat lesi pada kaki diabetik menurut Wagner11.

Tingkat

Karakteristik kaki

Derajat 0

Tidak ada ulserasi, tetapi beresiko tinggi walaupun tidak ada ulserasi, untuk
menjadi kaki diabetik. Penderita dalam kelompok ini perlu mendapat perhatian
khusus. Pengamatan berkala, perawatan kaki yang baik dan penyuluhan
penting untuk mencegah ulserasi.

Derajat I

Ulkus superfisial, tanpa infeksi disebut juga ulkus neuropatik, oleh karena itu
lebih sering ditemukan pada daerah kaki yang banyak mengalami tekanan
berat badan yaitu di daerah ibu jari kaki dan plantar. Sering terlihat adanya
kallus.

Derajat II

Ulkus dalam, disertai selulitis, tanpa abses atau kelainan tulang Adanya ulkus
dalam, sering disertai infeksi tetapi tanpa adanya kelainan tulang.

Derajat III

Ulkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas yang dalam.

Derajat IV

Gangren

terbatas

kaki, tumit Penyebab

yaitu hanya pada ibu jari


utama

adalah

iskemi,

oleh karena itu disebut juga ulkus iskemi yang terbatas pada daerah tertentu.

Derajat V

Gangren seluruh kaki. Biasanya oleh karena sumbatan arteri besar, tetapi juga
ada kelainan neuropati dan infeksi.

Tabel 1. Klasifikasi Wagner untuk kaki diabetes


Diagnosis12
A. Anamnesis / Gejala Klinik
Anamnesa yang dilakukan merupakan tahap awal dari pengumpulan
data yang diperlukan dalam mengevaluai dan mengidentifikasi sebuah
penyakit. Pada anamnesa yang sangat penting adalah mengetahui apakah
pasien mempunyai riwayat DM sejak lama. Gejala-gejala neuropatik diabetik
yang sering ditemukan adalah sering kesemutan, rasa panas di telapak kaki,
keram, badan sakit semua terutama malam hari. Gejala neuropati
menyebabakan hilang atau berkurangnya rasa nyeri dikaki, sehingga apabila
penderita mendapat trauma akan sedikit atau tidak merasakan nyeri sehingga
mendapatkan luka pada kaki.

Selain itu perlu di ketahui apakah terdapat gangguan pembuluh darah


dengan menanyakan nyeri tungkai sesudah berjalan pada jarak tertentu akibat
aliran darah ketungkai yang berkurang (klaudikasio intermiten), ujung jari
terasa dingin, nyeri diwaktu malam, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat
bila dinaikkan serta jika luka yang sukar sembuh.
B. Pemeriksaan Fisik10,12
1) Inspeksi
pada inspeksi akan tampak kulit kaki yang kering dan pecah-pecah akibat
berkurangnya produksi keringat. Hal ini disebabkan karena denervasi
struktur kulit. Tampak pula hilangnya rambut kaki atau jari kaki,
penebalan kuku, kalus pada daerah yang mengalami penekanan seperti
pada tumit, plantar aspek kaput metatarsal. Adanya deformitas berupa claw
toe sering pada ibu jari. Pada daerah yang mengalami penekanan tersebut
merupakan lokasi ulkus diabetikum karena trauma yang berulang-ulang
tanpa atau sedikit dirasakan pasien. Bentuk ulkus perlu digambarkan
seperti; tepi, bau, dasar, ada atau tidak pus, eksudat, edema, kalus,
kedalaman ulkus

Gambar 3. Pemeriksaan pada inspeksi dan palpasi


2) Palpasi
Kulit yang kering serta pecah-pecah mudah dibedakan dengan kulit yang
sehat. Oklusi arteri akan menyebabkan perabaan dingin serta hilangnya
pulsasi pada arteri yang terlibat. Kalus disekeliling ulkus akan terasa
sebagai daerah yang tebal dan keras. Deskripsi ulkus harus jelas karena
sangat mempengaruhi prognosis serta tindakan yang akan dilakukan.
Apabila pus tidak tampak maka penekanan pada daerah sekitar ulkus
sangat penting untuk mengetahui ada tidaknya pus. Eksplorasi dilakukan

untuk melihat luasnya kavitas serta jaringan bawah kulit, otot, tendo serta
tulang yang terlibat11.
3) Pemeriksaan Sensorik
Pada penderita DM biasanya telah terjadi kerusakan neuropati sebelum
tebentuknya ulkus. Sehingga apabila pada inspeksi belum tampak adanya
ulkus namun sudah ada neuropati sensorik maka proses pembentukan
ulkus dapat dicegah. Caranya

adalah dengan pemakaian nilon

monofilamen 10 gauge. Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang


sangat sederhana dan cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang
memiliki risiko terkena ulkus karena telah mengalami gangguan neuropati
sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak
dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan
pemeriksaan monofilamen adalah di sisi plantar (area metatarsal, tumit dan
dan di antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal12.
4) Pemeriksaan Vaskuler
Disamping gejala serta tanda adanya kelainan vaskuler, perlu diperiksa
dengan test vaskuler noninvasive yang meliputi pungukuran oksigen
transkutaneus, ankle-brachial index (ABI), dan absolute toe systolic
pressure. ABI didapat dengan cara membagi tekanan sistolik betis denga
tekanan sistolik lengan. Apabila didapat angka yang abnormal perlu
dicurigai adanya iskemia. Arteriografi perlu dilakukan untuk memastikan
terjadinya oklusi arteri12.

Gambar 4. Pemeriksaan sensorik


5) Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologi akan dapat mengetahui apakah didapat gas
subkutan, benda asing serta adanya osteomielitis10.
6) Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah rutin menunjukkan angka lekosit yang meningkat bila


sudah terjadi infeksi. Gula darah puasa dan 2 jam PP harus diperiksa untuk
mengetahui kadar gula dalam lemak. Albumin diperiksa untuk mengetahui
status nutrisi pasien9.
Diagnosis Banding
Infeksi skeletal dan jaringan lunak kaki tidak terbatas hanya disebabkan oleh
diabetes mellitus. Oleh sebab itu, perlu dipertimbangkan beberapa kondisi yang dapat
menjadi diagnosis banding, sehubungan dengan infeksi dan struktur yang
mengenainya.
a. Buerger Disease (Thromboangiitis Obliterans)
b. Trombophlebitis superficial selulitis

Gangren Pedis et causa Buergers Disease


Definisi
Penyakit Buerger atau Tromboangitis Obliterans (TAO) adalah penyakit
pembuluh darah nonaterosklerotik yang ditandai oleh fenomena oklusi pembuluh
darah arteri dan vena berukuran kecil dan sedang yang dapat melibatkan ekstremitas
atas maupun ekstremitas bawah. Penderita penyakit Buerger biasanya datang dengan
keluhan yang sangat mirip dengan penyakit trombosis dan radang pembuluh darah
yang mengakibatkan gangren atau kerusakan jaringan sehingga perlu diamputasi,
oleh karena itu sangat diperlukan diagnosis dini dan akurat10.
Epidemiologi
Prevalensi penyakit Buerger paling banyak di negara Timur tengah, Asia
Selatan, Asia Tenggara, Asia Timur, dan Eropa Timur. Di Amerika Utara ditemukan

pada 8 12,6 per 100.000 orang tiap tahun. Lebih banyak pada laki-laki, dan sering
dihubungkan dengan kebiasaan merokok11.

Gambar 5. Buerger Disease


Etiologi
Penyebab penyakit Buerger belum diketahui dengan pasti. Merokok
merupakan faktor utama onset dan progresifitas penyakit ini. Hipersensitivitas seluler
penderita penyakit Buerger meningkat setelah pemberian injeksi ekstrak tembakau.
Selain itu dibandingkan dengan aterosklerosis terjadi peninggian titer antibodi
terhadap kolagen tipe I dan tipe III, antibodi terhadap elastin pembuluh darah 10,11.
Selain itu pada penyakit ini terjadi aktivasi jalur endothelin-1 yang bersifat
vasokontriktor poten, peningkatan kadar molekul adhesi, dan sitokin yang berperan
terhadap proses inflamasi12. Faktor genetik merupakan faktor yang berpengaruh
terhadap munculnya penyakit ini. Beberapa peneliti telah mendokumentasikan
peningkatan antigen HLA-A9 dan HLA-Bw5 atau HLA-B8, B35, dan B40 pada
penderita Eropa dan Asia Timur13.
Patogenesis
Mekanisme penyebaran penyakit Buerger sebenarnya belum jelas, tetapi
beberapa penelitian telah mengindikasikan suatu implikasi fenomena imunologi yang
mengawali tidak berfungsinya pembuluh darah dan wilayah sekitar thrombus. Pasien
dengan penyakit ini memperlihatkan hipersensitivitas pada injeksi intradermal ekstrak
tembakau, mengalami peningkatan sel yang sangat sensitive pada kolagen tipe I dan
III, meningkatkan serum titer anti endothelial antibody sel, dan merusak endothel
terikat vasorelaksasi pembuluh darah perifer. Meningkatkan prevalensi dari HLA-A9,
HLA-A54, dan HLA-B5 yang dipantau pada pasien ini, yang diduga secara genetik
memiliki penyakit ini.
Akibat iskemia pembuluh darah (terutama ekstremitas inferior), akan terjadi
perubahan patologis : (a) otot menjadi atrofi atau mengalami fibrosis, (b) tulang
mengalami osteoporosis dan bila timbul gangren maka terjadi destruksi tulang yang

berkembang menjadi osteomielitis, (c) terjadi kontraktur dan atrofi, (d) kulit menjadi
atrofi, (e) fibrosis perineural dan perivaskular, (f) ulserasi dan gangren yang dimulai
dari ujung jari.
Penyakit ini menyerang arteri ukuran sedang sampai kecil dan sering yang di
ekstremitas bawah walaupun mengenai juga pembuluh ekstremitas atas. Pembuluh
mesenterial, serebral dan koroner agak jarang terkena. Kelainan di ekstremitas bawah
biasanya mulai dari trifurkasio a.poplitea terus ke a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior,
a.fibularis dan a.digitalis. Pada ekstremitas atas, kelainan ini terjadi pada a.radialis
dan a.ulnaris, berlanjut ke arteri jari-jari. Biasanya kelainan patologik bersifat
segmental, artinya terdapat daerah normal di antara lesi yang dapat berukuran
beberapa millimeter sampai sentimeter. Namun pada fase lanjut, seluruh pembuluh
akan terkena.
Pada fase awal tampak sebukan sel-sel radang polimorfonuklir di semua
lapisan dinding pembuluh. Bersamaan dengan itu terjadi pembentukan trombus.
Perubahan sekunder adalah terbentuknya kolateral yang akan menjamin pasokan
darah untuk bagian distal. Pada fase lanjut, sumbatan akan demikian hebat sehingga
kolateral tidak akan memadai lagi14.

Diagnosis
a. Kriteria Shionoya
Yang termasuk kriteria ini yaitu riwayat merokok, usia belum 50 tahun,
memiliki penyakit oklusi arteri infrapopliteal, fleblitis migrans pada salah satu
ekstremitas atas dan tidak ada faktor resiko aterosklerosis lain selain merokok.
Seluruh kriteria ini harus terpenuhi untuk menegakkan diagnosis14.
b. Kriteria Ollin14
Yang termasuk kriteria ini sebagai berikut:
- Berumur antara 20-40 tahun
- Merokok atau memiliki riwayat merokok
- Ditemukan iskemi ekstremitas distal yang ditandai oleh klaudikasio, nyeri saat
istirahat, ulkus iskemik atau gangren dan di dokumentasikan oleh tes
-

pembuluh darah non-invasif.


Telah menyingkirkan penyakit autoimun lain, kondisi hiperkoagulasi, dan

diabetes mellitus dengan pemeriksaan laboratorium.


Telah menyingkirkan emboli berasal dari bagian proksimal yang diketahui dari
ekokardiografi atau arteriografi.

Penemuan arteriografi yang konsisten dengan kondisi klinik pada ekstremitas

yang terlibat dan yang tidak terlibat.


c. Kriteria Mills dan Poter14
- Kriteria eksklusi
1. Sumber emboli proksimal
2. Trauma dan lesi lokal
3. Penyakit autoimun
4. Aterosklerosis: diabetes, hiperlipidemia, dan hipertensi
- Kriteria Mayor
1. Onset gejala iskemi ekstremitas distal sebelum usia 45 tahun
2. Pecandu rokok
3. Tidak ada penyakit arteri proksimal pada poplitea atau tingkat distal
brakial
4. Dokumentasi objektif penyakit oklusi distal seperti: doppler arteri
-

segmental dan plestimografi 4 tungkai, arteriografi, histopatologi


Kriteria Minor
1. Phlebitis superfisial migran berupa episode berulang trombosis lokal
vena superfisial pada ekstremitas dan badan.
2. Sindrom raynaud

c. Kriteria skoring Papa dkk14


Nilai positif
- Umur
- Klaudikasio kaki
- Ekstremitas atas
- Phlebitis berpindah
- Sindrom Raynaud
- Angiografi; biopsi
Nilai negatif
- Umur
- Jenis
-

kelamin/perokok
Lokasi
Keberadaan denyut
Atherosklerosis,

30/30 - 40 tahun
+2/+1
Sekarang/dahulu
+2/+1
Simptomatis/asimptoma +2/+1
+2/+1
tis
+2/+1
Sekarang/dahulu
+2/+1
Sekarang/dahulu
Ada/tidak
45-50/>50 tahun
Wanita/ tidak merokok
Kaki tunggal/ tidak
Brakial/femoral
Penemuan
setelah
diagnosis dalam 5-10

hipertensi
tahun terakhir
Diagnosis
Nilai
- Bukan
penyakit
0-1
-

Buerger
Mungkin
Sangat mungkin
Definit

2-3
4-5
>6

-1/-2
-1/-2
-1/-2
-1/-2
-1/-2

Gambar 6. Manifestasi Klinis Buergers Disease


Manifestasi Klinis Buerger Disease
Perubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik lainnya kurang
nyata. Pada mulanya kulit hanya tampak memucat ringan terutama di ujung jari. Pada
fase lebih lanjut tampak vasokonstriksi yang ditandai dengan campuran pucatsianosis-kemerahan bila mendapat rangsangan dingin. Berbeda dengan penyakit
Raynaud, serangan iskemia disini biasanya unilateral. Pada perabaan, kulit sering
terasa dingin. Selain itu, pulsasi arteri yang rendah atau hilang merupakan tanda fisik
yang penting12.
Tromboflebitis migran superfisialis dapat terjadi beberapa bulan atau tahun
sebelum tampaknya gejala sumbatan penyakit Buerger. Fase akut menunjukkan kulit
kemerahan, sedikit nyeri, dan vena teraba sebagai saluran yang mengeras sepanjang
beberapa milimeter sampai sentimeter di bawah kulit. Kelainan ini sering muncul di
beberapa tempat pada ekstremitas tersebut dan berlangsung selama beberapa minggu.
Setelah itu tampak bekas yang berbenjol-benjol. Tanda ini tidak terjadi pada penyakit
arteri oklusif, maka ini hampir patognomonik untuk tromboangitis obliterans13.
Gejala klinis Tromboangitis Obliterans sebenarnya cukup beragam. Ulkus dan
gangren terjadi pada fase yang lebih lanjut dan sering didahului dengan udem dan
dicetuskan oleh trauma. Daerah iskemia ini sering berbatas tegas yaitu pada ujung jari
kaki sebatas kuku. Batas ini akan mengabur bila ada infeksi sekunder mulai dari
kemerahan sampai ke tanda selulitis13.
Pemeriksaan Penunjang

USG Doppler, echokardiogram, Computed Tomograghy (CT) scan dan


Magnetic resonance imaging (MRI) dilakukan untuk menyingkirkan sumber emboli
proksimal. USG Doppler dan pletismografi diperlukan untuk mengetahui adanya
oklusi distal. Pada pemeriksaan angiogram dapat ditemukan gambaran lesi oklusi
segmental pembuluh darah kecil dan sedang (medium) diselingi gambaran segmen
normal, tanda Martorell atau gambaran kolateral pembuluh darah seperti
corkscrew, spider legs, or tree roots meskipun gambaran ini dapat juga
dijumpai pada skleroderma, sindrom CREST (Calcinosis, Raynauds phenomenon,
esophageal dysmotility, sclerodactyly and telangiectasia), di arteri proksimal tidak
dijumpai aterosklerosis, aneurisma dan sumber emboli lain12,13.
Angiogram pada ekstremitas atas dan bawah dapat membantu dalam
mendiagnosis penyakit Buerger. Pada angiografi tersebut ditemukan gambaran
corkscrew dari arteri yang terjadi akibat dari kerusakan vaskular, bagian kecil arteri
tersebut pada bagian pergelangan tangan dan kaki. Angiografi juga dapat
menunjukkan oklusi (hambatan) atau stenosis (kekakuan) pada berbagai daerah dari
tangan dan kaki14.
Penatalaksanaan
Terapi medis penderita penyakit Buerger harus dimulai dengan usaha intensif
untuk meyakinkan pasien untuk berhenti merokok. Jika pasien berhasil berhenti
merokok, maka penyakit ini akan berhenti pada bagian yang terkena sewaktu terapi
diberikan. Sayangnya, kebanyakan pasien tidak mampu berhenti merokok dan selalu
ada progresivitas penyakit. Untuk pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi
(pelebaran) dengan obat vasodilator, misalnya Ronitol yang diberikan seumur hidup.
Perawatan luka lokal, meliputi mengompres jari yang terkena dan menggunakan
enzim proteolitik bisa bermanfaat. Antibiotic diindikasikan untuk infeksi sekunder15.
Terapi bedah untuk penderita buerger meliputi debridement konservatif
jaringan nekrotik atau gangrenosa , amputasi konservatif dengan perlindungan
panjang maksimum bagi jari atau ekstremitas, dan kadang-kadang simpatektomi
lumbalis bagi telapak tangan atau simpatetomi jari walaupun kadang jarang
bermanfat.
Revaskularisasi arteri pada pasien ini juga tidak mungkin dilakukan sampai
terjadi penyembuhan pada bagian yang sakit. Keuntungan dari bedah langsung

(bypass) pada arteri distal juga msih menjadi hal yang kontroversial karena angka
kegagalan pencangkokan tinggi. Bagaimanapun juga, jika pasien memiliki beberapa
iskemik pada pembuluh darah distal, bedah bypass dengan pengunaan vena autolog
sebaiknya dipertimbangkan16.
Terapi bedah terakhir untuk pasien penyakit Buerger (yaitu pada pasien yang
terus mengkonsumsi tembakau) adalah amputasi tungkai tanpa penyembuhan ulcers,
gangrene yang progresif, atau nyeri yang terus-menerus serta simpatektomi dan
penanganan lainnya gagal17.
Perbandingan Diabetic Foot Dan Buergers Disease

Diabetic Foot

Buergers Disease

Usia

geriatri

<45 tahun

Faktor Risiko

= faktor risiko DM

Perokok

Jenis Kelamin

Perempuan=laki-laki

Laki- laki lebih


banyak

Etiologi

Diabetes Mellitus

Perokok

Keluhan Utama

Luka sukar sembuh

Nyeri terutama
malam hari

Patofisiologi

Polineuropati
Angiopati

Angiopati

Predileksi

Pada daerah yang


sering terkena tekanan
(bagian dorsal ibu jari
dan bagian proksimal
dan dorsal plantar
metatarsal)

Terutama mengenai
pembuluh darah
perifer ekstremitas
inferior dan
superior

Terapi

Sesuai derajat Wagner

Konservatif :
berhenti merokok
Operasi : amputasi

Daftar Pustaka
1. ACCF dan AHA.

ACC/AHA

2005

Practice

Guidelines

for

the

Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity,


Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic), 2005. Diunduh dari
2. ACCF dan AHA. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of
Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal,
Mesenteric, and Abdominal Aortic), 2011. Diunduh dari
3. Sales AT, Ribeiro CD, Dias FL. Lower extremity peripheral artery disease:
implications for physiotherapy. Journal of Respiratory and CardioVascular
Physical Therapy, 2012;1(1): 23-33.
4. Criqui MH, Aboyans V. Epidemiology of Peripheral Arterial Dissease. Circ
Res, 2015;117:e12.
5. Elizabeth, Nabel, Braunwald E. A Tale of Coronary Artery Disease and
Myocardial Infarction. The New England Journal of Medicine. 2012;366:5463.
6. Northern England Strategic Clinical Networks. Guideline for The Diagnosis
and Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (PAD), 2014.
7. National institute for health and clinical excellence. Lower limb peripheral
arterial disease : diagnosis and management. 2012

8. Van Kuijk JP, Flu WJ, Welten GMJM, Hoeks SE, Chonchol M, et al. Long
term Prognosis of patients with Peripheral Arterial Disease with or without
polyvascular atherosclerotic disease.European Heart Journal, 2010;31:992-9.
9. Rodrigues J, Mitta N. Diabetic Foot and Gangrene. Departemen of Surgery
Goa Medical College India. Journal of Intechopen, 2012, 14: 51-120.
10.

Preventive Foot Care in People with Diabetes in American


Diabetes Association. Clinical Practice Recommendation 2002. Diabetes Care,
Volume 25, Suplemen 1, January 2003; page 78 - 79.

11. Powers A C, Diabetes Mellitus in Horrisons Principles of Internal Medicine


15 th Edition [monographin CD Room] , Mc GrawHill ; 2001.
12. Scope Management of type 2 diabetes : prevention and management of
Foot problems. Diabetes Care, Volume 25, June 2002;S 1085 - 1094. Available
at http://w w w .nice.org.uk/nice medi a/pdf/footcare_s cope.pdf
13. Lazarides MK, Georgiadis GS, Papas TT, Nikolopoulos ES. Diagnostic
Criteria and Treatment of Buergers Disease: A Review. Int J Low Extrem
Wounds 2006;5(2):89-95.
14. Olin JW. Thromboangiitis obliterans (Buergers disease). N Engl J Med
2000;343(12):864-9.
15. Szuba A, Cooke JR. Thromboangiitis obliterans an update on Buergers
disease. West J Med 1998;168:255-60.
16. De Haro J, Acin F, Bleda S, Varela C, Esparza L.Treatment of thromboangiitis
obliterans (Buergers disease) with bosentan. BMC Cardiovasc Disord
2012;14(12):1-7.
17. Vijayakumar A, Tiwari R, Prabhuswamy VK. Thromboangiitis obliterans
(Buergers disease)-current practices. Int J In am 2013;2013:1-9.