BAB I

PENDAHULUAN

ANATOMI DAN FISIOLOGI VESIKA URINARIA

Vesica urinaria (VU) atau Kandung kemih merupakan kantong

musculomembranosa yang berfungsi untuk menampung air kemih (urin).
Vesica urinaria ketika tidak sedang terisi oleh urin (kosong) memiliki bagian :

Fundus vesicae : sisi berbentuk segitiga dan menghadap ke

caudodorsal, berhadapan dengan rectum. Pada pria dipisahkan dari rectum oleh
fascia rectovesicalis yang meliputi vesicular seminalis dan ampulla ductus
deferens. Sedangkan pada wanita dipisahkan dari rectum oleh fornix, portio
supravaginalis.

Apex / vertex vesicae : terdapat plica umbilicalis mediana dan lig.

Umbilicale median.

Facies Superior : sisi berbentuk segitiga yang dibatasi oleh margo

lateral di kedua sisi lateralnya dan margo posterior di bagian dorsalnya.
Terdapat fossa paravesicalis (lekukan peritoneum di sebelah lateral margo
lateral). Pada pria menghadap colon sigmoid dan lengkung ileum. Sedangkan
pada wanita menghadap corpus uteri.

Facies Inferior : diliputi oleh fascia endopelvina.

Cervix Vesicae / Collum vesicae : merupakan tempat bertemunya kedua

facies inferolateral. Pada pria menerus pada prostat. Sedangkan pada
wanita terletak di cranial m.pubococcygeus.

Angulus posterosuperior : merupakan tempat bertemunya margo lateral

dan margo posterior. Merupakan tempat masuknya ureter.

Vesica urinaria ketika penuh terisi oleh urinakan berbentuk oval dan memiliki
bagian :
Facies Posterosuperior : bagian ini diliputi oleh peritoneum parietal.

Pada pria dipisahkan dari rectum oleh excavatio retrovesicalis. Sedangkan pada
wanita dipisahkan dari rectum oleh excavation vesicouterina, portio
supravaginalis cervicis uteri, fornix anterior vagina.

Facies Anteroinferior : bagian ini tidak diliputi oleh peritoneum parietal

Facies Lateralis : bagian ini tidak diliputi oleh peritoneum parietal.

Secara fisiologi, fungsi dari Vesika Urinaria adalah sebagai tempat
penyimpanan/penampungan urine dan mendorong urine keluar dari tubuh.
Dari penjelasan di atas, maka dapat diketahui bahwa secara histologis lapisan
penyusun dinding kantong kemih terdapat 3 lapis. Lapisan dari dalam ke luar
yaitu tunika mukosa, tunika muskularis, dan tunika adventisia.
1.

Tunika Mukosa
Lapisan ini merupakan lapisan paling dalam yang berbatasan secara

langsung dengan lumen. Penyusun lapisan ini berupa sel epitel berlapis banya
k yang lebih tebal dari ueter dan lamina propia yang terdiri atas jaringan ikat
areolar dan mengandung banyak serabut elastin.
sewaktu

kantung kemih kosong, sel epitel penyusun tunika

mukosa ini berbentuk batang atau kubus.Waktu terisi

penuh, bentuk nya

pun menggepeng dan lumennya pun

meluas. Melihat kondisi seperti ini maka sel epitelnya disebut dengan
epitel transisional.

Tebal epitel transisional ini bervariasi, dari 3 sampai dengan 14 lapis sel,
tergantung pada spesies serta derajat pemekarannya.

2.

Tunika Muskularis
Merupakan lapisan yang berupa berkas otot polos yang terdiri atas 3

lapis . lapisan terdalam tersusun secara longitudinal,kemudian sirkuler, dan yan

g paling luar sirkuler (Tenzer. Dkk, 2001). Tunika muskularis merupakan lapisa
n yang paling tebal dari lapisan yang lainnya. Di antara ketiga lapisan otot polo
s tersebut yang paling tebal adalah lapisan otot sirkuler.
3 lapisan muskularis ini merupakan susunan yang penting. Pola dari lapisan ini
saling menjalin membentuk jalinan yang cukup kuat sehingga otot pada daerah
kantong kemih ini disebut dengan otot Detrusor. Pada daerah hubungan ureter
dengan kantung kemih, lapisan longitudinal otot ureter membentuk jalinan den
gan lapisan yang sama pada kantung kemih. Keadaan ini membentuk sfingter
yang fungsional, yaitu mencegah aliran kembali dari kemih.
Pada leher kandung kemih, otot detrusor mengarah ke uretra dan memusat ke
arah lubang uretra. Kontraksi otot longitudinal akan memperbesar lumen uretr
a dan memperpendeknya. Mekanisme inimengawali pembuangan kemih. Susu
nan melingkar serabut elastik pada leher kantung kemih dan bagian proksimal
uretra membantu menutup uretra setelah pembuangan kemih.
3.

Tunika Adventisia
5

Merupakan lapisan paling luar dari lapisan penyusun kantung kemih.

Bagian ini berupa jaringan ikat yang bagian luarnya diselaputi oleh mesotel.
Di sebelah luar dari tunika adventisia merupakan tunika serosa dan peritoneal
yang diselubungi oleh jaringat ikat longgar. Di bagian terluar lagi ada simpul
saraf simpatik yang disebut plexus vesicalis. Simpul saraf ini yang berperanan
untuk mengontrol proses kencing

Proses Miksi (Rangsangan Berkemih)

Distensi kandung kemih, oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang
terdapat pada dinding kandung kemih dengan jumlah 250 cc sudah cukup
untuk merangsang berkemih (proses miksi). Akibatnya akan terjadi reflek
kontraksi dinding kandung kemih, dan pada saat yang sama terjadi relaksasi
spinser internus, diikuti oleh relaksasi spinter eksternus, dan akhirnya terjadi
pengosongan kandung kemih.

Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan relaksasi spinter

interus dihantarkan melalui serabut serabut para simpatis. Kontraksi sfinger
eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi.
kontrol volunter ini hanya dapat terjadi bila saraf saraf yang menangani
kandung kemih uretra medula spinalis dan otak masih utuh.

Bila terjadi kerusakan pada saraf saraf tersebut maka akan terjadi
inkontinensia urin (kencing keluar terus menerus tanpa disadari) dan retensi

urine (kencing tertahan).

Persarafan dan peredaran darah vesika urinaria, diatur oleh torako lumbar dan
kranial dari sistem persarafan otonom. Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi
lapisan otot dan kontraksi spinter interna.

Peritonium melapis kandung kemih sampai kira kira perbatasan ureter masuk
kandung kemih. Peritoneum dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi
lurus apabila kandung kemih terisi penuh. Pembuluh darah Arteri vesikalis
superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal, vena membentuk anyaman
dibawah kandung kemih. Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis
sepanjang arteri umbilikalis.

BAB II
PEMBAHASAN
KARSINOMA BULI BULI

Definisi
Kanker buli buli adalah kanker yang mengenai organ buli buli
(kandung kemih). Buli buli adalah organ yang berfungsi untuk menampung
air kemih yang berasal dari ginjal. Jika buli buli telah penuh maka air kemih
akan dikeluarkan.
Carcinoma buli adalah tumor yang didapatkan pada buli-buli atau
kandung kemih yang akan terjadi gross hematuria tanpa rasa sakit yaitu keluar
air kencing warna merah terus.
Etiologi
Penyebab yang pasti dari kanker kandung kemih tidak diketahui. Tetapi
penelitian telah menunjukkan bahwa kanker ini memiliki beberapa faktor
resiko yaitu :

a.

Usia, resiko terjadinya kandung kemih meningkat sejalan dengan

pertambahan usia
b.

Merokok. Merupakan faktor resiko yang utama. Rokok mengandung

amin aromatic dan nitrosamine yang merupakan jenis hidrokarbon didalam

TAR. Zat ini akan meningkatkan resiko terkena kanker buli.
c.

Lingkungan pekerjaan , beberapa pekerja memiliki resiko yang lebih

tinggi untuk menderita kanker ini karena ditempatnya bekerja ditemukan bahan
bahan karsinogenik ( penyebab kanker ). Misalnya pekerja industry karet,
KIMA, dll
d.

Pria , memiliki resiko 2 3 kali lebih besar.

e.

Riwayat keluarga , orang orang yang keluarganya ada yang menderita

kanker kandung kemih memiliki resiko lebih tinggi untuk menderita kanker ini.
Peneliti sedang mempelajari adanya perubahan Gen tertentu yang mungkin
meningkatkan resiko terjadinya kanker ini.
Klasifikasi
Staging dan klasifikasi
Klasifikasi DUKE-MASINA, JEWTT dengan modifikasi STRONGMARSHAL untuk menentukan operasi atau observasi :
a.

T = pembesaran lokal tumor primer

Ditentukan melalui : Pemeriksaan klinis, uroghrafy, cystoscopy,

pemeriksaan bimanual di bawah anestesi umum dan biopsy atau transurethral

reseksi.
No

KODE

KET

Tis

Carcinoma insitu (pre invasive Ca)

Tx

Cara

pemeriksaan

untuk

menetapkan

penyebaran tumor, tak dapat dilakukan

3

To

Tanda-tanda tumor primer tidak ada

T1

Pada

pemeriksaan

bimanual

didapatkan

masa yang bergerak

5

T2

Pada pemeriksaan bimanual ada indurasi

daripada dinding buli-buli.

T3

Pada pemeriksaan bimanual indurasi atau

masa nodular yang bergerak bebeas dapat
diraba di buli-buli.

T3a

Invasi otot yang lebih dalam

T3b

Perluasan lewat dinding buli-buli

T4

Tumor sudah melewati struktur sebelahnya

10

T4a

Tumor

mengadakan

invasi

ke

dalam

prostate, uterus vagina

11

T4b

Tumor sudah melekat pada dinding pelvis

atau infiltrasi ke dalam abdomen

b.

Pembesaran

secara

klinis

untuk

pembesaran

kelenjar

limfepemeriksaan kinis, lympgraphy, urography, operative

No

KODE

Nx

KET
Minimal

yang

ditetapkan

kel.

Lymfe

regional tidak dapat ditemukan

2

No

Tanpa

tanda-tanda

pemebsaran

kelenjarlymfe regional
3

N1

Pembesaran tunggal kelenjar lymfe regional

yang homolateral

N2

Pembesaran kontralateral atau bilateral atau

10

kelenjar lymfe regional yang multiple

5

N3

Masa yang melekat pada dinding pelvis

dengan rongga yang bebeas antaranya dan
tumor

c.

N4

Pemebesaran kelenjar lymfe juxta regional

M = metastase jauh termasuk pemebesaran kelenjar limfe yang

jauh.Pemeriksaan klinis , thorax foto, dan test biokimia

No

KODE

KET

Mx

Kebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk

menetapkan adanya metastase jauh, tak
dapat dilaksanakan

M1

Adanya metastase jauh

M1a

Adanya metastase yang tersembunyi pada

test-test biokimia

M1b

Metastase tunggal dalam satu organ yang

tunggal

M1c

Metastase multiple dalam satu terdapat organ

yang multiple

M1d

Metastase dalam organ yang multiple

Type dan lokasi

Type tumor didasarkan pada type selnya, tingkat anaplasia dan invasi.
1 Efidermoid Ca

Kira-kira

5%

neoplasma

buli-buli

squamosa cell, anaplastik, invasi yang

dalam dan cepat metastasenya
2 Adeno Ca

Sangat jarang dan sering muncul pada

11

bekas urachus
3 Rhabdomyo sarcoma Sering terjadi pada anak-anak laki-laki
(adolescent), infiltasi, metastase cepat dan
biasanya fatal
4 Primary

Malignant Neurofibroma

lymphoma

dan

pheochromacytoma,

dapat menimbulkan serangan hipertensi

selama kencing

5 Ca dari pada kulit, Mungkin mengadakan metastase ke bulimelanoma, lambung, buli, invasi ke buli-buli oleh endometriosis
paru dan mammae

dapat terjadi

Patofisiologi
Batu saluran kemih adalah agregat polikristal yang terdiri dari sejumlah
kristaloid dan matrik organik. Pembentukan batu membutuhkan suasan urin
yang tersupersaturasi. Supersaturasi tergantung pada Ph, kekuatan ion,
konsentrasi solute dan komplekasi. Konstituen urin bisa berubah sedemikian
rupa dari kondisi asam pada pagi hari ke akalis setelah makan. Kekuatan ion
ditentukan terutama oleh konsentrasi relatif ion monovalen. Pada saat kekuatan
ion

meningkat,

koefisien

aktivitasnya

menurun.

Koefisien

aktivitas

merefleksikan keberadaan ion tertentu.

Tori nukleasi menyatakan bahwa batu saluran kemih berasal dari kristal
atau benda asing yang terendam dalam urin tersuperaturasi. Teori ini ditentang
12

oleh argumen- argumen yang memiliki dasar yang sama didengarnya. Batu
tidak selalu terbentuk pada pasien dengan hiperekskretor atau mereka yang
memiliki resiko dehidrasi. Demikian juga urin tampung 24 jam penderita batu
adalah normal dalam hal konsentrasi ion untuk terjadinya pembentukkan batu.
Teori inhibitor kristal mengklaim bahwa batu terbentuk karena tidak adanya
atau rendahnya konsentrasi Inhibitor baru separti magnesium, sitrat, pirofosfat,
asam glikoprotein dan sejumlah logam- logam trace.

Teori ini tidak cukup valid dengan adanya kenyataan bahwa pada
banyak orang dengan kekurangan bahan- bahan Inhibitor tersebut masih terjadi
pembentukkan batu atau sebaliknya pada orang yang berlimpah malah
didapatkan batu. Ion-ion yang berada pada di dalam saluran kemih yang
berperan dalam pembentukan buli- buli antara lain :
a.

Kalsium. Kalsium adalah ion utama dalam kristal urin. Hanya 50%

kalsium plsma yang terionisasi dan siap difiltrasi di glomerulus.

b.

Oksalat. Oksalat adalah produk sampah metabolisme dan relatif

Insolubel. Normalnya sekitar 10-50 % oksalat yang ditemukan di urin berasal

dari diet. Sebagian besar adalah hasil metabolisme.
c.

Fosfat. Fosfat adalah buffer penting dan mengkompleks dengan kalsium

dalam urin. Merupakan komponen kunci batu kalsium fosfat dan magnesium

13

amonium fosfat. Ekskresi fosfat urin pada dewasa normal berkaitan dengan
jumlah fosfat diet ( khususnya dalam daging dairy product dan sayuran ).
d.

Asamurat. Asam urat adalah sampah metabolisme urin. Pka asam

urat adalah 5,75. Asam uarat yang tidak trdisosiasi akan dominan pada Ph
dibawahnya.
e.

Sodium. Walaupun bukan merupakan konstituen utama batu saluran

kemih, sodium memainkan peranan yang sangat penting dalaqm regulasi

kristalisasi garam kalsium.
f. Sitrat. Sitrat sangat berpengaruh dalam hal pembentukkan batu kalsium.
Defigiensi sitrat pada umumnya dikaitkan dengan pembentukan batu pada
penderita diare kronik, asidosis tubular renal tipe 1 ( defek tubular distal ) dan
pada penderita yang mengalami terapi tiazid jangka lama.
g. Magnesium. Defisiensi magnesium diet berhubungan dengan peningkatan
insiden batu saluran kemih. Magnesium adalah salah satu komponen batu
struvit. Kekurangan magnesium diet telah terbukti bisa menyebabkan
peningkatan pembentukan batu kalsium oksalat dan kristaluria kalsium oksalat.
h. Sulfat.
Sulfat urin membantu mencegah pembentukan batu saluran kemih. Karena
bisa membentuk kompleks dengan kalsium, sulfat ini berperan terutama
sebagai komponen protein urin, seperti kondritin sulfat dan heparin sulfat.
i. Inhibitor saluran kemih lain. Terutama terdiri dari protein urin dan
makromolekul lain seperti glikosaminoglikans, pirofosfat dan uropontin
Penyebab batu saluran kemih adalah pada umumnya multifaktorial. Meskipun
telah banyak diajukan teori mengenai terbentuknya batu saluran kemih, belum

14

ada satupun teori yang dapat menerangkan semua penyebab batu saluran kemih
secara komprehensif. Namun demikian faktor faktor yang berpengaruh
terhadap pembentukan batu tetap harus dicermati agar bisa dilakukan deteksi
dini dengan efektif.

Faktor faktor yang sudah dikenali itu antara lain : Kristaluria, sosioekonomi,
pola diet, pekerjaan, ikilm, genetika/ keluarga dan medikasi. Kondisi yang
mempengaruhi terjadinya batu buli- buli telah begitu banyak dilaporkan, antara
lain :
a.

Disfungsi kemih yang kan menyebabkan statis urin atau refluks yang

merupakan kondisi optimal bagi kuman pemecah urea menyebabkan infeksi.

Penyebabnya antara lain strikura uretra, BPH, kontraktur leher, buli dan
neurogenik spastik atau flasid. Telah dilaporkan bahwa ionfeksi persisten bulibuli dan vagina pada pasien yang telah menjalani histerektomi dan iradiasi
selama 27 tahun.
b.

Latrogenik dari suatu prosedur urologi. Pada suatu opersi retropubik

urethropexy ( untuk inkokntunensia urin di maksudkan mengangkat

uerthrovesical junction ) digunakan sling dari benang non- absorbable. Benag

15

ini secaraq perlahan- lahan akan mengoresi dinding buli, hingga masuk ke
dalamnya dan menjadi puast pembentukan batu.

Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala Ca Buli buli yaitu :
a.

Kencing campur darah yang intermitten

b.

Merasa panas waktu kencing

c.

Merasa ingin kencing

d.

Nyeri suprapubik yang constan

e.

Panas badan dan merasa lemah

f.

Nyeri pinggang karena tekanan saraf

g.

Nyeri pada satu sisi karena hydronephrosis

Gejala dari kanker kandung kemih menyerupai gejala infeksi kandung kemih
(sistitis) dan kedua penyakit ini bisa terjadi secara bersamaan. Patut dicurigai
suatu kanker jika dengan pengobatan standar untuk infeksi, gejalanya tidak
menghilang.

16

Komplikasi
1.

Infeksi sekunder bil atumor mengalami ulserasi

2.Retensi urine bila tumor mengadakan invasi ke bladder neck

3.

Hydronephrosis oleh karena ureter menglami oklus

Pemeriksaan Penunjang
a.

Pemeriksaan laboratorium. Kelainan yang ditemukan biasanya hanya

ditemukannya darah dalam air kemih. Tanda adanya anemia dapat dijumpai
bila terjadi perdarahan yang umumnya terjadi pada tumor yang sudah lanjut
atau dapat pula ditemukan tanda adanya gangguan fungsi ginjal berupa
peningkatan kadar ureum dan kreatinin dalam darah yang terjadi bila tumor
tersebut menyumbat kedua muara ureter (saluran kemih).
b.

Pemeriksaan Radiologi. Pemeriksaan Foto Polos Perut dan Pielografi

Intra Vena (PIV) digunakan sebagai pemeriksaan baku pada penderita yang
memiliki persangkaan keganasan saluran kemih termasuk juga keganasan bulibuli. Pada pemeriksaan ini selain melihat adanya filling defect (kelainan) pada
buli-buli juga dapat mengevaluasi ada tidaknya gangguan pada ginjal dan
saluran kemih yang disebabkan oleh tumor buli-buli tersebut. Jika penderita

17

alegi terhadap zat yang digunakan pada pemeriksaan PIV, maka dapat
dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG). Foto toraks (rongga dada) juga
perlu dilakukan untuk melihat ada tidaknya metastasis ke paru-paru.
c.

Sistoskopi dan biopsy. Pemeriksaan sistoskopi (teropong buli-buli) dan

biopsi mutlak dilakukan pada penderita dengan persangkaan tumor buli-buli,

terutama jika penderita berumur 40-45 tahun. Dengan pemeriksaan ini dapat
dilihat ada atau tidaknya tumor di buli-buli sekaligus dapat dilakukan biopsi
(pengambilan jaringan tumor) untuk menentukan derajat infiltrasi tumor yang
menentukan terapi selanjutnya. Selain itu pemeriksaan ini dapat juga
digunakan sebagai tindakan pengobatan pada tumor superfisial (permukaan ).

Penatalaksanaan
a.

Operasi. Operasi kanker yang terbatas pada permukaan dalam kandung

kemih atau hanya menyusup ke lapisan otot paling atas, bisa diangkat
seluruhnya melalui sistoskopi. Tetapi sering terbentuk kanker yang baru,
kadang di tempat yang sama, tetapi lebih sering terbentuk di tempat yang baru.
Angka kekambuhan bisa dikurangi dengan memberikan obat anti-kanker atau
BCG ke dalam kandung kemih setelah seluruh kanker diangkat melalui
sistoskopi. Pemberian obat ini bisa digunakan sebagai pengobatan pada
penderita yang tumornya tidak dapat diangkat melalui sistoskopi. Kanker yang
tumbuh lebih dalam atau telah menembus dinding kandung kemih, tidak dapat
diangkat seluruhnya dengan sistoskopi. Biasanya dilakukan pengangkatan
sebagaian atau seluruh kandung kemih (sistektomi). Kelenjar getah bening
biasanya juga diangkat untuk mengetahui apakah kanker telah menyebar atau

18

belum.Terapi penyinaran saja atau dikombinasikan dengan kemoterapi kadang

bisa mengobati kanker. Jika kandung kemih diangkat seluruhnya, maka harus
dipasang alat untuk membuang air kemih.Biasanya air kemih dialirkan ke suatu
lubang di dinding perut (stoma) melalui suatu saluran yang terbuat dari usus,
yang disebut ileal loop. Selanjutnya air kemih dikumpulkan dalam suatu
kantong. Cara untuk mengalihkan air kemih pada penderita yang kandung
kemihnya telah diangkat, digolongkan ke dalam 2 kategori:
1.

Orthotopic neobladder

2.

Continent cutaneous diversion.

Pada kedua cara tersebut, suatu penampung internal dibuat dari usus.
Pada orthotopic neobladder, penampung ini dihubungkan dengan uretra.
Penderita diajarkan untuk mengosongkan penampung ini dengan cara
mengendurkan otot dasar panggul dan meningkatkan tekanan dalam perut,
sehingga

air

kemih

mengalir

melalui

uretra.

Pada continent cutaneous urinary diversion, penampung ini dihubungkan

dengan sebuah lubang di dinding perut. Diperlukan kantong luar, karena air
kemih tetap berada dalam penampung sebelum dikosongkan oleh penderita
dengan cara memasang selang melalui lubang di dinding perut ke dalam
penampung. Penderita melakukan pengosongan ini secara teratur. Kanker yang
sudah menyebar diobati dengan kemoterapi.
b.Radioterapy.
1.

Diberikan pada tumor yang radiosensitive seperti undifferentiated pada

grade III-IV dan stage B2-C.

19

2.

Radiasi diberikan sebelum operasi selama 3-4 minggu, dosis 3000-4000

Rads. Penderita dievaluasi selam 2-4 minggu dengan iinterval cystoscopy, foto
thoraks dan IVP, kemudian 6 minggu setelah radiasi direncanakan operasi. Post
operasi radiasi tambahan 2000-3000 Rads selam 2-3 minggu.
c.

Chemoterapi. Obat-obat anti kanker :

1.

Citral, 5 fluoro urasil

2.

Topical chemotherapy yaitu Thic-TEPA, Chemotherapy merupakan

paliatif. 5- Fluorouracil (5-FU) dan doxorubicin (adriamycin) merupakan

bahan yang paling sering dipakai. Thiotepa dapat diamsukkan ke dalam Bulibuli sebagai pengobatan topikal. Klien dibiarkan menderita dehidrasi 8 sampai
12 jam sebelum pengobatan dengan theotipa dan obat diabiarkan dalam Bulibuli selama dua jam.
DAFTAR PUSTAKA

Basuki.2012.Dasar dasar urologi, Malang : Sagung Seto.

Corwin, Elizabeth J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta
Junadi, Purnawan. 1982. Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta: Media
Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Mansjoer, Arif, 2000. Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculaapius FKUI,
Jakarta.
Sjamsuhidajat and De Jong.2010. Buku ajar Ilmu bedah Edisi 3, penerbit
EGC, Jakarta.
20

www.riyawan.com/2014/07/karsinoma-buli-buli.html di akses tanggal 08-06-2016

www.dokter-andre.blogspot.com/2011/06/tumor-kandung-kemih.html di akses

tanggal 09-06-2016
www.dianalmira.blogspot.com/2014/04/kanker-buli-buli-vu.html. di akses tanggal
09-06-2016

21