[/STRUCNI RAD UDK 616.34-007.43-089 Rivesova tenika (direktan ingvinalni pristup) u reSavanju velikih ingvinoskrotalnih i recidivantnih kila M, Zuvela, M. Milicevie. N. Lekie. Z, Raznatovic , Palibr, P. Bulajit, M. Peteouie, D. asarie | D.G Tt 14 oles digestivnog sistema KCS Beograd r7i danas imajun razligitih operativnih procedura w ingvinalnih kila (tenzione ili beztenzione teh- “Mt nike). One se izvode kroz otvoreni ili endoskopski Klasiéne tenzione tehnike predstavijaju D operacije izbora za manje indirektne, direktne ili ssnika, dok su bez- e moze bil nit Kila, gde je je miopektin Shodnije poz stor. Rivesova tehnika 72s predstavija jedno od dobrih jama. U periodu januar 2001 - decembar 2002. autori su raalicitim operativnim tehnikama resili 99 prepons- ke kill, od Gega 78 primarne i 21 recidivantne. Riveso- va tehnika primenjena je u 46 slucaja (46.5%). i to kod 26 primarnih ingvinoskrotah HA, 22 IIB, 1 MIC-stadijuma po Nyhusovoj klasifikaciji) i Kod 20 re cidivantnih kila (6 IVA. 11 1VB, 3 IVD). Komplikacije nakon Rivesove tehnike bile su: 1(2.17% 12,17%) ishemigni orhitis 1 12.17%) hematom uma. Infekeije i hroniénog bola praceni od 30 dana do 2 godine. Autori su pokazali da Rivesova tehnika predstavija sigurno resenje za imarne indirektne, direktne j femorane kite sa velikim Kitnim defektom (pogotovo za velike, t2v.." ievinoskrotalne kile) i za sve vrste recidivantnih kila. Prednost ove tehnike je njeno lako izvodjenje bez ne- specijalnog treninga, 2bog éinjenice da je disekcija i preparacije ista kao kod tenzionih teh- nika, Sa malom koliGinom protetskog materijala zat- varaju se sva slaba mesta miopektincalnog orificiju ma, Realni rizici ove tehnike su ishemicni orhitis hroniéna neuralgija kod tretmana recidiva, kao i pri- kod beztenzionih tebnika ima. Kod velikih ingvinal- deo transverzaine fasci- anatomski je najsvrsi- Zice u preperitonealni pro- iva se na ovo konceptu i u Bogrosovom prosto- sustyo polipropilenske mrezi ru Kijues Rivesova tefinika, ingvinoskrotalna kila recidivantna igvinalna kila G12 cidva pose oneacie reponse ile do skora je bio prisutan i kada su ih izvodili najiskusniji hirurzi, Bolesnici su bili svesni te Ginjenive i & voleli da nose pojas nego da dobiju recidiv, Ovakay: stay bolesnika razumbjiv je kadst se uzme w obzir da je uspeh inicijaine operaetje ingvinalne hemnije bio neizvestan, « naknadne operacije recidiva verovaino bezuspesne. Prava, revolucija uw terapiji preponskih kila nastaje primenom, protetskog materijala, éjjom se upotrebom primarne i re= cidivne hemije resavaju bez bojazni od recidiva, pod uslo- ‘vom da je operacija korekino izvedena, Napredak w legenju preponskih kila nastaje nakon 1950. pojavom brojnih radova u Francuskoj i USA © anatomij preponskog kanala i razliitim operativnim pristupima Veliki doprinos razvitku moderne hemiologije dale su pu- blikacije Henry-a', Ansona i MeVay-a"“, Fruchauda’, Ma- homera i Gossa”, kao i Nyhus-a’ i Koontza"’, koji su: me- du prvima primenili sintetski material pri operaciji Termin "preponske kile", (prvi je upotrebio Fruchaud 1957,), najbolje odrazava vinjenicu da sve kile ovog re na nastaju kao rezultat detekta fasedje transverzalis u pre deli. miopektinealnog orificijuma."” Uzrok svih prepons= Kil kila predstavlja urodjen ili stegen defekt fascije trans~ verzalis. U prvom sluaju, kongenitalne kile rezultat su peritoneo-vaginalnog kanala (procesus. va- onei), @ u drugom, stecene (akvirirane) kile hastaju zboy progresivnog slabljenja transverzalne fasciie sled insufieijencije vezivnog tkiva i intraabdominainog pritiska kod starijih ljudi."” Zato sto sve preponske kile (dirckine, indirekine i femoralne) nastaju zbog detekta na transverzalnoj faseiji, Harrison 1964, navodi, da one za~ htevaju sligan nagin reSavanja, a to je pojacanje ove fas cije na osnovu zajedni¢kog mesta nastanka." to vide38 M. Zuvela i sar Operacije preponskih kila dele se na beztenzione ili tenzione na osnov toga da Hi se koristi protetski materijal (mrezica) ili ne. Prednost primene proteza w odnost na klasigne operacije je u tome da se defekt transverzaln faseije popunjava protetskim materijalom bez tenzije oko- Inih tkiva ("beztenzione operacije”). dok se pri Klasi¢nim operacijama defekt resava koriscenjem misica i fascija tr- bbusnog zida i njihovim usivanjem pod tenzijom ("tenzio~ ne operaeije"). Danas preoviadava stav da prednost imaju beztenzione procedure zbog malog postoperativnog mor biditeta i odlignih udaljenih rezultata, Postavljanje: mre: ica izmedju razlicitih slojeva trbusnog zida u predela mi: opektinalnog orificijuma moze se izvesti otvorenitn ili la paroskopskim (videoskopskim) pristupom, Koristedt iskustvo vaskulamih hirurga 0 dobro} ekspozi- ciii zadnje strane prednjeg trhusnog zida pri operacijama na ilijacnim krvnim sudovima, vise autora je skoro isto vyremeno pri ingvinalnim herniorafijama pogelo da plasita protctski_materijal (mrezice) uw preperitonealni prostor: Ovo se pokazalo opravdanim, posto su sve kile u osnovi rerultat defekta najdubljes omotaéa prednjeg trbusnog zi- da, a najbolji pristup ovom defekta je kroz éelijski subpe- ritonealni “plan clea evsi od 1965. ovaj pristup primenjuje vise autora u Franscuskoj i USA.'" U Francuskoj postoje dve hirurske skole, jedna, iz Amiena (Stoppa i saradniei). koja radije koristi preperi- tonelani subumbilikalni pristup Bogrosovom prostoru i druga, iz Reimsa (Rives | saradnici), koja koristi direktan ingvinalni pristup ovom prostort. Operativni pristupi.preperitonealnom prostons keji se danas najeesce primenjuju st ~ donji stednji preperitoneatni pristup po Stoppi (redje kroz inciziju po Prannestieli) = donji transverzalni, transingvinalni. ili subingvinalni pristup po Wantzu ~ laparoskopski pristupi (TAPP i TEPP) i direkini ingvinalni pristup po Rivest.” Svaki od ovih pristupa ima svoje prednosti i nedostatke. Nezavisno od operativneg_ pristupa preperitonealnom Bogrosovom prostoru, osnovni princip koji va7i za sve protetske materijale mora se postovati: proteza mora bit veéa od Sirine defekta transverzalne fascije. Smatra se da veligina proteze treba da prevavilavi veliginu miopektina og otvora najmanje za 2 em a porelino je i viSe. AKO se Koristi manja proteza, ona se obavezno fiksira oko iviea miopektinalnog orificijuma i to po principu Sto dalje od iviea otvora i ivica same proteze (Rivesova operacija). Kod tehnika bez fiksacije proteze, njeno dobro prianjanje uz zadnjui povrsinu misiéa tebuSnog Zida, obezbedjuje se velikim dimenzijama proteze koja vigestruko prevazilazi veliginu miopektinalnog orificijuma i samim intraabdomi- nalnim pritiskom tj... fenomenom abdominalne prese (Stoppina ili Wantzova operacija. OPERATIVNA TEHNIKA Jean Rives svoju tehniku izvodi kroz dva_pristupa, ingvinalni ili donji medijalni.” Direktni ingvinalni pristup Bogrosovom prostoru Rives poéco je da primenjuje 1965. godine.” U povetku je koristio malu Dacronsku proteza ACI Vol. L ‘Sika | POSTERIORNI ASPEKT PROTEZE U BOGROSOVOM PROSTORE Slika 2 LONGITUDINALNA INCIZUA TRANSVERZALNE FASCUL Slika 2a OPFRATIVNLNALAZ,Br.2 Rivesova tebnika (direktan ingvinalni pristup) w 39 reSavanju velikih ingvinoskrotalnih i recidivantnih kila Sika 3 MODELIRANIE PROTEZE NA METALNOM ABLONU Stik HIKSIRANIF DONILG DELA PROTEZE ZA COOPEROV LIGAMENT Slik 4a OPERATIVNINALAZ veligine 6x8 em, a kasnije Mersilen 10x10 em,"*¥ Opera ciju je izvodio u spinaloj ili opstoj anesteziji, velo retko lokalnoj. Prvi deo operacijeje ekspozicija lezije transferzalne fas- cije i tretman kilne hese, a drugi plasiranje proteze u Bogrosov preperitonealni prostor. Pri postavljanyu proteze treba paziti da ne dodje do kompresije spermatigne vrpce il ilijagnih krvnih sudova. (Shika 1) Rez na koZi preponske regije moze biti kos ili pop- regan, dok je rez na aponeurozi oblikusa eksternusa tivek kos w praveu fascijalnih viakana, Kada je uvodio metodu, Rives je preporucio da se indirektna kila ispreparise do njenog vrata, visoko rezecira i ligita. Po danasnjim shva- tanjima to vise nije neophodno, vee se reSavanje kilne kese izvodi samo ostobadjanjem i jednostavnim vracan- jem u preperitonealni prostor. Posle ingvinalne incizije preparisanje se ni u Germ razlikuje od preparisanja pri klasi¢noj hernioplastici. deo operaeije pretezno je isti kao kod MeVay-ove tehnike ito sve do Siroke longitudinalne incizije transverzalne cije od koja se prostire od anulusa ingunalisa intesmusa do tuberkulum pubikuma sa ili bez presecanja i ligature epi~ xgastrignih krvnih sudova. (Slike 2 i 2a) Peritoncum se prstom tupo odvoji_inferomedijalne uw cilju eksploracije Cooperovog ligamenta i krvnih sudova a potom na gore i lateralno od zadnje strane mis trbusnog zida, Gime se oslobadja mesto za plasiranie pro- teze. Proteza se modelira preko metalnog Sablona i postavija iza misi¢a a ispred peritoneuma i njena povrsina prevazilazi povrsinu miopeltinalnog otvora najmianje za 2 Bom. (Slika 3) Proteza se fiksira sa 3-4 neresorptivna Sava 7a Cooperov ligament podevsi od tuberkuluma do blizu vene femoral, Po postayljanju, Savovi se stavljaju na peane i naknadno vezuju. Savovi na protezi stavljaju se na 2 em od donje ivice tako da donji kraj proteze pada kao slobodan porub u duzini od 2 em nadole i unutta, iza i ispod Cooperovog li- zgamenta preko femoralnih krynih sudova. Sledi plasiranje jedne ili dve tranzitome suture po Harkins i na kraju se proteza uSiva sa nekoliko Savova samo za Poupartov liga ment, (Slike 4 4a) Fiksacija proteze duz donje linije Savova sligna je pos tupku_ wivanju misica kod MeVay-ove hemiorafije. ‘Tranzitoma (prelazna) sutura prevenita pojavu suptavas- kulamog reeidiva na mestu ade se proteza prebaeuie sa Copperovog na Poupartow ligament. Bitno je istaci da razmak izmedju najlateralnijeg Sava na Cooperovom li- gamentu i tranzitome suture (Sav na "anterior femoral sheat" i Poupartovom ligamentu istovremeno) mora biti 12-15 mm i tada slobodni kraj proteze koji se nalazi izmedju ova dva Sava formira jednu vestu ligamenta koji je mnogo efikasniji od Gimberatovog ligamenta. Rasto~ janje izmedju ova dva Sava od 12 mm korelira anatom= skom rastojanju dva sloja koja se repariraju, dubokog predelu Cooperovog ligamenta i pubiéne kosti. i povr= Snog, u predelu Poupartovog ligamenta. Proteza le7i preko ove konture kao vrsta izvmmute kupe sa vthom nanize. Kada je postavijena cla linija savova duz donjeg dela proteze isti se vezuju pogevsi od tuberkuluma do Poupar~40 M. Zuvela i sar. donji slobodni rub proteze spusta nadole ispod Savova preko ilee-pektinalnog irakta. (Slike 5, 5a i Sb) Sledeci korak je plasiranje gornjeg kraja proteze iza conjoid tendon i'm, rektusi i njegovo fiksiranje sa 4 = 5 " sava (prolaze celom debljinom misi¢a a évor pada sa prednje strane misi¢a), Udaljenost ovih Savova odnosu hha gornju iview miopektinalnog otvora najmanje je 2 em Slobodni gornji kraj proteze koji se nalazi iznad plasiranih savova prstima ili instrumentom priljubi se wz zadnju stra- nu eektusa (po zavrsenoj plastici kada se peritoneum vat na svoje mesto, abdominalni pritisak ¢e dodatno fiksirati protezu u ovem polozaju). (Slike 6 i 6a) Lateralni kraj proteze zasete se samo koliko je potrebno ‘a prolaz spermatigne vrpce zbog opasnosti pojave indite- nih recidiva, a potom se sa dva "U" Sava fiksira, jednim gore kroz rektus a drugim dole kroz Poupartov ligament Treba naglasiti da se Savovi dud gornje i lateralne ivice proteze prvo postave na peane, pa tek onda vez. (Slike Tia) Bendavid predlaze modifikaciju metode i smatra da late- ralna incizija proteze nije neophodna, veé je sasvim do: volino Sto vise ispreparisati spermatiéna vrpeu fateralno i jednostavno je prebaciti preko spoljasnjeg kraj prote- ze2(Slike 819) Kada su svi Savovi vezani, proteza treba da lezi na svom mestu lako zategnuta, bez nabora ili protruzie. (Slike 10, 1a, 10b) Uvek kada je moguée protezu treba prekriti transverzal- nom fascijom uSivajuei dva presecena kraja ili fiksiranjem, transverzalnog misi¢a za Pouparto ligament (sli¢no Ba- ssinijevoj operaciji) (Slike 11, 11a, 116) Aspiraciona duboka drenaza uz protezu nije neophodna, a postavlja se kada posto rizik od hematoma ili seroma, Na kraju se rekonstruise aponeuroza m, obliqust externu sa preko spermatiéne vrpce. kako bi se kreirao novi pre ponski kanal. (Slike 12, 12a 12b ) BOLESNICI I METODA / REZULTATI U periodu januar 2000 — decembar 2002 na VII odelje- njw I Hirurske Klinike KCS uradjene su 99 operacije pre- ponskih kila kod 96 bolesnika. Primarne kile bile su u 78, slugaja. a recidivantne u 21. Kod 3 bolesnika istovremeno radjene su bilateralne preponske kile. Tenzionim tebnika- ima reSene su 35, a bestenzionim tebnikama 64 preponske kile, (Tabela br.1) U svim slutajevima ede je primenjena Rivesova proce dura radili smo Bendavidovu modifikaciju bez zasecania Tateralnog kraja proteze za prolaz spermaticne vrpee. Kor= istili smo Prolen mesh 10x1Sem (Ethicon) ili Su mesh 10x15em (Tyco), @ za fiskaciju konae Ethilon W 768 (Ethicon). Rutinski je plasiran aspiracioni duboki dren uz protezu koji je vadjen nakon 3-5 dana. Operacije su vrSene u opstoj (87%) ili regionalnoj epiduralnoj anes teziji (13%). Analgetike ili antibiotike rutinski postopera ~ tivno nismo davali, sem u slugaju recidivantnih Kila, Ri- vesovu proceduru primenjivali smo samo kod velikih in- vinoskrotalnih ili recidivantnih kila, (Tabela 2) ACI Vol. Tabela 1 VRSTE OPERACIA PREPONSKIH KILA Vista operacije br % MeVay 35 383 Lichtenstein 10 10 PHS 8 Sd Rives 46 405 Ukupno 9 100 Tabela 2 INDIKACUE ZA RAZLICITE OPERATIVNE TEHNIKE NA OSNOVU NYHUSOVE KLASIFIKACUE fikaciia Operativna tehnika poNyhusu McVay —Lichenstein. PHS Rives 1 3 0 0 “ u 2» ; a MWA 8 4 2 3 1B 2 I 4000 ic 1 o 0 1 WA 0 ° 0 6 vB 1 0 0 n we ° ° 0 0 wo 0 0 0 3 Ukupno 35 aes Tabela 3 RIVESOVA OPERACUA - POSTOPERATIVNI KOMPLIKACUE Komplikacija br Serom 0 0 Hematom ' 217 Infekeija 0 0 Ishemitni orhitis 1 217 Hroni¢ni bol 0 0 vi reeidivi sem w jednom stuéaju (inoperabiini tumor slave pankreasa) reseni su Rivesovom tehnikom. Riveso- va tehnika primenjena je kod 20 recidivantnih kila (13 slucajeva prvog recidiva, 6 druxeBr2 Rivesova tehnika (direktan ingvinalni pristup) w 4 reSavanju velikih fares a ey \ Slik S SPUSTANIE DONIEG DELA PROTEZE PREKO ILEOPERTL NALNOG TRARTA Slika Sb OPERATIVNI NALAZ {noskrotalnih i recidivantnih kila Svi bolesnici operisani Rivesovom procedurom kontro= lisani su od 30 dana do 2. godine nakon operacije. Nakon 46 Rivesove operacije javio se jedan revidiv (pr- vi bolesnik iz serije dobio je recidiv zbog male mrezice i njene loze fiksucije na Cooperov ligament), Postoperativ= ne infekeije i seroma nije bilo. Po jedan bolesmik imao je ishemigni orhitis (operisan zbog recidiva) i hematom w skrotumu, ani jedan se nije Zalio na hronican bol u pre~ poni ili testisu. (Tabela 3) DISKUSIA Pre primene protetskog material svaki Getvrti bolesnik nakon klasigni tenzionih tehnika dabijao je recidv ako je operisan bog primame preponske kile, dok st sa poja vom recidiva Sanse za uspeSnu reparaciju preponske: nala rapidno opndale.™ Primenom protelskox materi Jegenju preponkib kila postizu se odlicni rezultati bez obz- ira da Fi se radi o primarnoj operaci ili revidivu, Ove je potisnulo u drugi pan U nasoj. seri preovlndavaju bevtensione procedure (65% : 35% ) jer se w vige od polovine slutajeva (5299) railo 0 velikim kilama sa destrukeijom transveratine fas- cije (Nyhus tip HIB ~ IVD ), Tenzione tehnike primenjt- vali smo u slucajevima mfadjih bolesnika ber veees oste enja transvervalne faseije, tako da je od 30 kil Nyhus tip I-11 25 reSeno MeVay procedurom i polovina (8/17) kila Nyhus tip THA. Sporadigna primena tenzionih tehnika kod ‘cil kila (Nyhus HIB-IV D) opravdava se prisustvony in fekeije chow uklesienja. Lichstenstein i PHS tehniku pri ‘menjivali smo uglavnom kod kila Nyhus tip HA (9/17), redje Kod Nyhus tip 1 (5/30) i Nyhus tip HIB-IIKC (5/30), Velike ingvinoskrotalne kile sa znatnim ostesenjem tra- nsverzalne faseije | femoralne kile uglavnom su reSavane Rivesovom tehnikom (Nyhus tip WIB-INC 23/31), dok su recidivi (Nyhus tip IVA-IVD) skoro iskljueive (20°21) ra deni ovo tchnikom, Beztenzione procedure su tehnike izbora za resavanie preponskih kila, ali kada i Koju operativma tehniku prime- hit ingvinalnoj herniorafiji i dalje je tema diskusije i razmimoilazenja mnogih autora, Veliki broj operativnih {ehnika govori da ni jedna nije univerzalna, jer svaka ima svoje mane i vrline, dok autori uvek najvise korste i for- siraja svoju tehniku kao najbolju. Prava provena reli joperativnih tehnika kod razni tipova preoponskih.kila jedino se moze utvediti kroz prospektivne randomizirane stulje hirurga koji su potpuno savtadali odredjenu ope; tivnu tehnikus, ali ujedno i nisu njeni tore, tako da potpu- tho realno mogw sagledati rezultate iste. Danas preovla- davaju bertenzione tehnike, ali i tenzione tchnike imaiu svoje opravdano mesto i daju odiigne rezultate u selekei- $oniranim slugajevima. Klasigne tenzione tchnike, pre sve- ga Shouldive procedura i neke druge (MeVay, Bassin i sligne), imaju primat kod mladjih bolesnika sa manjim in= ektnim i dirckinim kilama bez znatyjnije lezije trans~ verzalne fascije (Flament 1995)" ili kod ingvinalnih kil 1 TI po Nyhust (Stoppa 2001)”. kao iu svim slucaje- prisustva infekeije.” Uvidjajuci rizike primene pro: terijala Schumpelick 2001. godine ide dale i ara (Shouldice pre klasigne operaeij tetskog preporueuje primenu tenzionih proces2 M. Zuvela i sar svega) u svim slugajevima primamih kila, sem onih sa ve~ likom destrukeijom transverzalne fasciie ili poremecajem metabolizma kolagena, dok za vecinu recidiva predlaze beztenzione operacije sa primenom protetskil inplanta,”* Autori beztenzionih procedura, Lichtenstein, Gilbert®, Rutkow i Robbins" navode dx je njihova tehnika pri- menfjiva u svim slugajevima primarnih i recidivantnih ki- la, dok praksa i rezultati pokazuju da je 7a reSavanje veli- kih ingvinoskrotalnih i recidivaninih kita sa destrukeijom transverzalne fascije ipak bolje reSenje tehnika po Rive su! Want, Stoppi ili laparoskopija."” Da bi smo validno procenili nase rezultate, primenili smo Nyhusovu klasifikaciju preponskit kila. Ona je naj- pritvatljivija, a ujedno najkompleksnija i vrlo jednostayna U uslovima opste hirurSke bolnice.” U_ nagem radu pridrzavali smo se stava koji je iznco Rives 1973. vodine, dla kada postoji dobar kvalitet struktura u predelu miopek tinalnog orificijuma (misiéi i fascije), preponske kile mogu se uspesno resiti-klasicnim operacijana bez ‘upotrebe proteze, ali ako su strukture slabog kvaliteta, po- gotovo u slucaju recidivantnih iti velikih ingvinoskrotal- nif kila, najidealnije resenje je pojacanje transverzalne faseije grotezom plasiranom u Bogrosov preperitonealni prostor." Najeesee smo primenjivali Rivesovu proceduru (46.5%) jer je vetina hemiorafija w naoj seriji radjena kod vehikih ingvinoskrotalni ili recidivantnih kila (52.5%). Od 46 Ri- vesove procedure, 20 (43.5%) je uradjeno zbog recidiv nih kila, Svi recidivi bili su postedica ranijih Klasignih tenzionih operacija Upotrebu prolen mesha opravdavamo Cinjenicom da je ovaj protetski material lak za fiksiranje, nije sklon protru- ziji i manje je podiozan infekeiji w odnosu na mnogo flek sibilniji i bakterijama neotporniji mersiten. Sligna iskustva ide King 1994.", Amid 2001." i Kurtzer 2002, godi- nie.” Veliginu mesha od 10X15 em, koja je veéa od stand ardne mersilenske proteze 10x10 em, primenjujen 2bog poznate einjenice skupljanja prolena do 20% Zog osobina prolena da urasta u tkiva koja se pomeraju ili imaju peristaltiku, plasiranje proteze u Bogrosov pros tor mora biti vrlo pa?ljivo kako bi se izbegao bliski kon - takt sa bilo kojim Supljim organom (erevima ili mokrac- ‘nom beskom) ili ilijaénim krynim sudovima. Disekcija Bogrosovog prostora mora biti minimalna, 4 samo koliko je potrebno za plasiranje mrezice, bez veceg, oslobadjanja preperitoncalnog masnog tkiva (nekad samo anki peritoneum ne moze u potpunosti da zastiti ereva od prolenske mrezice) i uz obavezno éuvanje Tompsonovag. iliopubiénog trakta i masnog tkiva koje premoseuje i Sit ilijagne krvne sudove. Ovi postupei dobijaju na znacaju jer je sve vise publikacija o komplikacijama protenske proteze u Bogrosovom prostoru u vidu adhezija, okluzija i erozija organa, te fistulizacija i migracija u raznim prav= ‘cima (najdesée kod plugova, ali i kod patcheva ). Opisan ici, prolenskog plaga u skrotum (Amid, 1998” 1999"), mokracnu besiku (Amid 2001"), creva (Daniclli 1997", Gilbert 1998", Chubach 200%), lezije ilijacnih krvnih sudova (Wantz 1996", Cristaldi 197° ), Ne treba zanemariti ni periprotetsku sklerozu koja ogra- ACI Vol. L Shika 6 PLASIRANIE SAVOVA NA GORNJEM DELU PROTIZE t IZNAD GORNIE IVICE MIOPEKTINEALNOG ORIFICUUMA STika 6a OPERATIVNINALAZ, Slike 7 KRFIRANJE "NOVOG UNUTRASNIEG OTVORA"Rivesova tehnika (direktan ingvinalni pristup) 4B reSavanju velikih ingvinoskrotalnih i recidivantnih kila Sika 7a OPERATIVNI NALAZ Stika 8 POZICIONIRANIE PROTEZE U PREPERITONEALNI PROS - TOR Slika 9 PREBACIVANIE SPERMATICNE VRPCE LATERALNO HEZ ZASECANIA PROTLZL nigava pristup buducim operacijama me iijaenimy krvnim sudovima (nakon Rivesa. Stoppe, laparoskopije)."* Antibi- otike smo rutinski davali perioperativno i postoperativno samo kod recidivantnih kila jer se ove operaeije smatraj potencijalno koniaminiranim.’”* Po preporuci Kehleta i Callesena 2002. godine, 24 kupiranje bola koristili smo oralne antiinflamatore lekove (NSAIDs } 5 dana postope rativno, zbog éinjenice da intezivni i juki rani postopera tivni bol nakon hemiorafije preponskih ila. vremenom moze postati hroniéni ingvinalni bol koji smanjuje radnw sposobnostj ugrozava kvalitet Zivota* Sto se tige postoperativnih komplikacija, infckeije nije bilo, kako povrSne, tako ni duboke vezane za prote7u, Fa ‘ment i saradnici”™* uw svojoj dvadesetpetovodisnioj. seri cod 694 Rivesove procedure navode malu incideneu infek- cije od 1.2% i zakljuguju da ne postoji razlika u ineidenci postoperativne infekeije izmedju Rivesove tehnike i kla- signih tenzionih pro jala, Sligan stay, da prisustvo proteze ne utice infekeije kod ingvinalne hemiorafije, iznosi Gilbert 1993. dura bez primene protetskog materi & porast godine. Odsustvo septicnih komplikacija w nasoj seriji mozemo objasniti malim brojem uéinjenih operacija. izborom pro- Jenske umesto mersilenske mrezice i njene fiksacije mon- filamentnim koncem, rutinskom aspiracionom drenazom i primenom antibiotika kada je to indikovano, kao 1 pridr- Zavanjem odredjenim operativnim postupcima, kao Sto su duple rukavice, 2 seta instrumenata, protez natoplicna betadinom, perfektna hemostaza i pre,svega, da operacija bude prva na operativnom programu. Seroma nije bilo, a 1 bolesnik (2,17%) imo je hemratom u skrotumu kao posledieu potpunog preparisanja velike ingvinoskrotalne kile. Smatramo da je, maloj incidenci ove Komplikacije doprinela minimatna disekcija Bourosovog, prostora samo u obimu potrebnom za pozicioniranje mre- ice i minuciozna hemostaza. Poznata je cinjenica. da Sto je veea disckeija Bogrosovog prosto rnost pojave seroma i hematoma (opisana pri Stoppino} op craciji kada zbog velikog nakuplianja tetnosti u preperito- rnealnom prostara moze doci do pomeranja mrezice sa iz vesnim recidivom).”” Takodje treba istaci da nakon ove komplikacije hematoma skrotuma, vise nismo prepatisali kilnu kes kod velikih ingvinoskrotalnih kila, vee je samo presekli u predelu vrata, a distalni deo bez disekeije inci- dirali po prednjoj strani radi prevencije hidrocete. * Sma- tra se da i izbor protetskog materijala moze biti znaéajan za pojavu ovih Komplikacija. Prolenska proteza mnozo se holje i brée inkorporige u tkive don mersilensku, a sa nase strane mi smo se trudili da ne pra- vimo *slobodne d2epove" izmedju proteze i tkiva bolesni ka’ Odredjenu ulogu sigumo je odigrala i duboka aspi- raciona drenaza. Rutinski smo stavijali dren uz. mrezicu kod svih bolesnika, bilo da se radi o primarnim ili recidi- vantnim kilama, iako je stav Rivesa da duboka drenaza ni- je uvek obavezna.”” Dren smo vadili drugog do petog pos- {operativnog dana, kada se sckrecija smanjila na 20-30 ml i sadr2aj drena postajao bistrij ina w odnosu na44 M. Zuvela i sar Recidiv nakon Rivesove procedure javio se u 1 sluéaju (2.17%) kao posledica tehnitke greske, tj. male mrezice i lose fiksacije 2a Cooperov ligament (prvi bolesnik u seriji operisan zbog recidivne kile kada jo8 nismo bili dovolino familijarni sa operativnom tehnikom). Rivesov stav je da stl ovo i osnovnirazlozi recidiva nakon ove tehnike. U svim_sledecim slugajevima koristii smo yecu mrezicu (15x10 em ) i trudili se da pri fiksaciji donjew dela proteze najlatetalniji Sav na Cooperovom figamentu bude Sto blizi femoralno) veni i da prelazna sutura mora biti plasirana na pojacanju transverzalne fascije koje prekriva ilijacne su dove ("anterior femoral sheat") na mestu gde proteza pre- lazi sa Cooperovog na Poupartov ligament (prevencija st- ppravaskulamog recidiva) i da se donji slobodni kraj prote- ze poilvije nadole preko iliopektinalnog trakta.”” Poveza- nost pojave recidiva i fiksaeije proteze za Coaperoy liga- ment istige Kurzer w svojoj studiji tretmana recidivantnih kila Wantzovom operacijom. kada je znaajno smanjio in cidencu recidiva modilikacijom originalne Wantzove teh nike i fiksiranjem donjeg dela proteze postupkom po Ri- vest." Moada bi trebalo razmotriti znagaj dobre i potpune preparacije spermaticne vrpee od okolnih struktura i ne- Zasceanje laterainog kraja proteze (modifikacija po Ben davidu) u preveneiji indirektnit recidiva. * Primenom svi ovih postupaka nismo vise imali recidiva nakon Rivesove operacije uz podatak da su skoro polovinu naseg operativ- nog materijala. je, . 43,5%(20/46) inile recidivantne ki- le Opste je prihvaceno glediste da recidivi nakon hernio- rafija preponskih kila vise ne predstavlaju problem, jer je uupottcbom protetskog materijala kod beztenzionih tebnika njihova ineidenca smanjena na minimum.”* Sada najveéi problem predstavija pojava hronignog ingvinalnog bola (ingyinodinije") u operisano} preponi, Znaéaj hronitnog bola sve vise postaje predmet razmatranja zbog dugotraj- hog smanjene radne sposobnosti te se dobrom herniorafi- jjom smatra ona koja nije pracena hronignim bolom. Zbox problemati¢nog uspeha raznih modaliteta terapije hronic= hog bola (Konzervativnin i operativnih), Tons 2001. godi- “akliueuje da je bolji Zivot bez bola, pa makar bio i sa ddivor.” Unazad 2 godine koliko primenjujemo Rivesov proc duru nije utvrdjen ni jedan sludaj hroni¢nog ingvinaln« bola. Ovo treba uzeti sa odredjenom rezervom jer svi bo- lesni¢i nisu prageni 2 godine (dobar deo samo nekoliko meseci). Poznata je einjenica da se hroniéni bol kao poste - dica bilo kog tipa herniorafije klini¢ki moze razmatrati tek 6 meseci nakon operacije.*” Neki bolesnici su se Zalili na ‘odredjenu neosetljivost u preponi (posledica sekeiie Ziva- ca) koja nije predstavijala veei problem, Prevenciju bro- nignog bola smo postiglt paZljivom disekeijom kilne kese uz prozervaciju nerava kada god je 10 moguée, izbeyava njem Kontakta proteze i ligatura sa nervima, obaveznom Figaturom kilne kese (ako se ista primeni) resorptivnim koncem, kao i nezahvatanja periosta tuberkuluma Savom (boini periostitis).° Takodje ne treba zanemariti profilak- tien terapiju ranog postoperativnog bola oralnim antiin- flamatornim lekovima.® Opravdanost primene Rivesove procedure potkrepljuje i Ginjenica da se hronigni bol 2 ACI Vol. L Vesa Lt € f : : Sika 10 FINALNI IZGLED POZICIONIRANIA PROTEZE Slika 10a OPERATIVNI NALAZ Slika 10b OPERATIVNI NALAZ, éajno desee javlja nakon operacija recidivantnih u odnost na primame kile™*"" a skoro polovinu naseg operativnog materijala Gini su reeidiviBr.2 Rivesova tehnika (direktan ingvinalni pristup) w 48 reSavanju velikih ingvinoskrotalnih i recidivantnih kila Slik 11 USIVANJE TRANSVERZALNE PASCIIE PREKO PROTEZE Slika 1a OPERATIVNINALAZ Slika 11D OPERATIVNI NALAZ Ishemieni orhitis javio se kod | ( 17%) bolesnika ope- risanog bog recidiva. Samo prisustvo mesha i njegova "kontrakeija” nije wzrok ishemignog orhitisa." Ova kom~ plikacija nastaje zbog intezivne venske kongestije koja kasnije dovodi do venske tromboze u spermati¢noj vrpci (Fruchaud 1956, Wantz 1995"), a rezultat je inicijaine traume tokom disekeije spermaticne vrpce od indirekine (Bendavid 1995") ili direkine (Wantz 1995") kilne kese. Po Hamiltonu 1995. godine od 10 bolesnika sa ishemi¢- nim orhitisom 6 dobije testikulamu atrofiju nakon pola godine”. Cinjenica je da se Rivesova procedura kod reci- diva izvodi preparacijom kroz oiljno tkivo sa poremeée- nom anatomijom i mogucom lezijom testikulamih krvnih sudova, ali treba reéi da je ova komplikacija opisana i kod svih drugih pristupa i tehnika koje izbegavaju direktan in. gvinalni pristup. U svakom sluéaju sigurno je da su ishe- mini orhitis i testikulama atrofija mnogo éexei nakan op eracija recidivantnih uw odniosu na primarne kile.*"*"™ ZAKLIUCAK Rivesova tehnika moze se uspesno_primeniti kod svih preponskih kila nezavisno od toga da li se radi o reeidivi- ima ili ne, kongenitalnim ili stecenim kilama i bez obvita 1a pol i godine bolesnika. Predstavlja dobro resenje za sve indirekine, direkine i femoralne kile kod starijih boles- nika sa slabom transverzalnom fascijom i hroniéno povi- Senim intraabdominalnim pritiskom ili femoralne kile kod radno sposobnih muskaraca. Bolji je izbor od Stoppi-ne procedure kod bilateranih ingvinalnih kila mladjih boles- nika zbog manje koligine protetskog materijala i zbog sa- me operativne incizije, posto mladji mnogo bolje podnose ingvinalnu nego donju stednju inciziju. Jedno je od rese- nja za recidive nastale nakon srednjeg preperitoncalnog pristupa po Stoppi ili laparoskopskih operacija. Veliku pogodnost ove procedure predstavija ista disekcija i pre- paracija kao kod Klasitnih tenzionih operacija i lak pristup preperitonealnom prostoru kroz inciziju na transverzalnoj faseiji sliéno kao kod Bassinijeve, Shouldice ili McVay operacije, tako da za njeno izvodjenje ne treba nikakay specijalni trening. Osnovna prednost je manja koli¢ina protetskog materijala kojim se u potpunosti zatvara ditay miopektinalni orificijum 1 moguénost izvodjenia wt lokal~ noj anesteziji, a nedostaci su realna opasnost od hronic- nih neuralgija i ishemitnog orhitisa pri tretmanu recidi- vantni kila, kao i samo prisustvo polipropilenske proteze 1 Bogrosovom prostoru i opisanim rizicima istog. SUMMARY In solving inguinal hemias, surgeons today have in front of them many variations of different operative procedures (both tensional and non-tensional techniques). They are performed through operative or endoscope approach Classical tension techniques present the operation of choice for smaller indirect, direct or femoral hernias, among younger patients while non/tensional techniques are the best solution for all types of inguinal herniar among older patients with big destruction of transversal fascia and the best solution for most of recurrent hernias Positioning of mesh with non-tensional techniques can be completed on different levels. with big hemias where the biggest part of transversal fascia of miopectineal orifitium is destroyed itis anatomically the most useful to place the mesh in preperitoneal space. Rives technique is the base46 M. Zuvela i sar. of that concept and it presents one of good solutions in that kind of situations. In the period January 2001 until december 2002 using different operative techniques the authors treated 99 inguinal hernias of which 78 were pri mary and 21 recurrent hernias. Rives technique was per- Formed in 46 cases (46.5%) among which 26 cases were primary inguinoserotal hernias (3 patients IIIA, 22 pa- tients (IB. 1 patient IIC, according to Nyhus classifica~ tion) and 20 cases were recurrent hernias (6 patients IVA, HL IVB, 3 IVD). Complications after Rives technique were the following: | recurrence (2.17%), | ischemic or chitis (2.17%) and 1 scrotal hematoma (2.17%), Infec~ tions and chronic pain were not present. The follow up was from 30 days to 2 years. Authors have shown that Rives technique is reliable solution for primary indirect, direct and femoral hernias with big hernial defect (espe~ cially for big, so called "giant" inquinoserotal hernias) and for all types of recurrent hernias. The advantage of the techngue isan easy performace without some previous special training because of the fact that dissection and preparation is the same as for the tension techniques. With small amount of prosthetic material all weak points of miopectineal orifitium are closed. The real risks of this technique are ischemic orchitis and chronis neuralgia in treatment of recurrent hernias and the presence of polypropylene mesh in Bogras space, Key words:Rives technique. inguinal hemias, BIBLIOGRAFUA |. Henry AK. Operation for femoral hernias by midline extra-peritoneal aproach,Lancet 1936;1:531-533. 2. Anson Bl, Morgan EH, Me’ The anatomy of hernial regions. |Inguinal hernia, Sung Gynecol Obstet 1949:89(4):417-423, 3. Anson BJ, Reimann AF, Swigart LL. The anatomy of hernial regions. 2.Femoral hernia, Surg Gynecol Obstet 1949:89(4):753-763 4. McVay CB. Anson BJ. Inguinal and femoral hernioplasty. Surg Gynecol Obstet 1949;88:473-485 5. Fruchaud H. Anatomie chirurgical des hemies de Paine. Paris: Doin Editeurs 1956, 6. Mahomer H, Goss GM. Herniation following de- struction of Poupart’s and Cooper's ligaments: a method of repair, Ann Surg 1962;155:741-747. 7. Nyhus LM, Condon RE, Harkins HIN. Clinical experi- ence with preperitoneal hernia repair for all types of her nia of the groin. Am J Surg 1960;100:234-244. 8. Koontz AR. Views on the choice of operation for in xguinal hernia. Ann Surg 1956:143:868, 9. Koontz AR, Kimberly RC. Tantalum and marlex mesh (with a note on marlex tread) : an experimental and clinical comparaison preliminary report, Ann Surg 1960:151:796. 10. Fruchaud H. Traitement chirurgical des hernies de Paine, Paris: Doin Editeurs 1957, 11, Flament JB, Delatire JF, Anatomie et mecanisme des hemies di La Revue du Praticien (Paris) 1997.47. ACI Vol. L Sika 12 KRERANIE NOVOG INGVINALNOG KANALA USIVAN JEM APONEUROZE OBLIKUSA EKSTERNUSA PREKO SPERMATICNE VRPCE Slika 12a OPERATIVNI NALAZ Slika 12b OPERATIVNI NAIAZ, 12, Nyhus LM, Harkins HD ( eds): Hernia. Ist ed Philadelphia, JB Lippincott Co, L964.Br.2 resavanju veli 13. Rives J, Nicaise H, Lardennois B, A propos du traitement chirurgical des hemes de Maine. Orientation nouvelle et perspectives therapeutiques. Ann Med Pharm, (Reims) 1965:2:193-200, 14, Stonpa R. Technique de cure de certaines hemies de e par voie mediane extra-peritoneale. Film ( 16 mm ) incais de Chirurgie. r presented at the Tleme Congres Paris, 1969, 15, Wantz GE. Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac. Surg Gynecol Obstet 1989:408-417. 16. Stoppa RE. Rives JL, Warlaumont CR, et al. The use of Dacron in the repair of hernias of the groin, Surg Clin North Am 1984:64(2): 269-285. 17. Wantz GE. Fischer E. Unilateral giant prosthetic re- inforcement of the visceral sac: preperitoneal hemiopla- sties with Deron, In : Bendavid R, Abrahamson J, Ar- regui ME, Flament JB. Phillips FH, eds. Abdominal wall hernias: principles and managemnet. New York Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 2001:396-400. 18, Rives J. Surgical treatment of the inguinal hernia with Dacron patch. Principles, indications, technic and re- salts, Int Surg 1967:47(4):360-361 19. Rives J. Stoppa R, Fortesa L, et al. Les pieces en Dacron et leur place dans ta chirurgie des hemnies de Paine, Ann Chir 1968:22(3-4):159-171 20, Rives J, Lardennois, Flament JB, et al, Utilisation une etoffe de Dacron dans le traitement des hernies de Vaine. Acta Chir Bely 1971:70:284-286, 21. Rives J, Lardennois B, Flament JB. et al. La piece cen tulle de Dacron, traitement de choix des hemies de Paine de Vadulte, a propos de 183 cas. Chirurgie 1973:99;564-575. 22. Flament JB, Avisse C, Palot JP, Rives J. Treatment of groin hernias with a Mersitene mesh via an inguinal ap- proach: J. Rives’ technique. In: Problems in General Sur~ ety, Problems in the Management of Inguinal Hemnias. Philadelphia: Lippineott-Raven Publishers, 1995;12- (sts 23. Rives J, Flament JB, Palot JP. Treatment of groin hernias with a mersilene mesh via an inguinal aproach: the J. Rives" technique, In: Bendavid R, ed. Prosthesis and abdominal wall hemias. Austin: Landes Biomedical Pub- lishers, 1994:435-442, 24. Bendavid R, New techniques in hernia repair, World I Surg 1989;13:522-531. 25. Bendavid REditorial comment. In: Bendavid R Abrahamson J, Atregui ME, Flament JB, Phillips EH.ed: Abdominal wall hernias. Principles and_managemnet. New York Berlin Heidelberg, Springer-Verlag, 2001:405- 406. 26, Rives J, Landenniois B, Hibon J. Traitement mod- eme des hemies de laine et de leurs recidives. Paris, ncyelopawdia Medico Chirurgicale, Techniques Chirur- tiicales, apparel digestif 1973;1 (40110): 1-12. 27. Stoppa R. Reinforcement of the visceral sac by a preperitoneal bilateral mesh prosthesis in groin hernia re~ pair. In: Bendavid R, Abrahamson J, Arregui ME, Fla~ ment JB, Phillips EH, eds. Abdominal wall hernias: prin Rivesova tehnika (direktan ingvinalni pristup) w a7 h ingvinoskrotalnih i recidivantnih kila ciples and management. New York Berlin Heildeberg Springer-Verlag, 2001:428-436, 28. Schumpelick V. Does every hemia demand a mesh repair? A critical review. Hernia 2001;5(1):5-8, 29. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. The safety of mesh repair for primary inguinal hernias: results of 3019 operations from five diverse surgical sources. Am Surg 1992;4:255-257. 30. Gilbert Al, Graham MF, Voigt WI. A bilayer patch device for inguinal hemia repair, Hernia 1999:3:161-166. 31. Rutkow IM, Robbins AW. Mesh plug repair: a fol- low-up report. Surgery 1995; 117-597-598. 32. Palot JP, Avisse C, Cailliez-Tomasi JP, et al, The ‘mesh plug repair of groin hernias: a three year experience, Hernia 1998:2:31-34, 33. Kurzer M, Belsham PA, Kark AB. Prospective study of open preperitoneal mesh repair for reccurent inguinal hemia. BrJ Surg 2002;89:90-93 34. Pellisier EP, Blum D.Elhaimeur A, et al. Groin her~ nias: features of recurrences. Hernia 2000:4(2):89-93, 35, Nyhus LM. Individualization of hemia repair, a new era, Surgery 199321 1421-2. 36. King MW. Soares BM, Guidoin R. The chemical, physical and structural properties of synthetic biomateri- als used in hernia repair, In: Bendavid Red. Prostheses and Abdominal Wall Hernias. Austin, Texas: RG Landes, 1994:435-442, 37. Amid PK. Complications of the use of prostheses. Part I. In : Bendavid R, Abrahamson J, Arregui ME, Fl ment JB, Phillips Ef, eds. Abdominal wall hemnias.Princi- ples and managenet, New York berlin Haildeberg: Sprin ger-Verlag, 2001:707-713. 38. Amid PK. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall surgery. Hernia 199751:15-21 39. Amid PK, Lichtenstein IL. Long term result et cur- rent status of the Lichtenstein open tension free hernio- plasty. Hemia 1998;2:89-04 40. Dieter RA Jr, Mesh plug migration in to scrotum: a new complication of hernia repair. Int Surg 1999;84:57- 59. 41. Danielli PG, Kurihova M, Montecamozzo G. et al Le complicanze dei plugs: infezione e recidive. Hernia 1997E1(1):55. 42. Gilbert Al, Graham MP, The intemal inguinal ring is Nature’s window into the preperitoneal space ~ why not, use it? In Charvel JP, ed: Hernias and surgery of the ab~ dominal wall, 2" ed Paris: Springer-Verlag. 1998:210-214. 43. Chubach JA, Sing RS, Sills, etal. Small bowel ob- structuion resulting from mesh plug migration alter open inguinal hernia repair. Surgery 2000;127:457-476. 44, Wantz GE, Experience with tension free herni- oplasty for primar inguinal hernia in men. J Am Coll Surg 1996;193:351-360, 45. Cristaldi M, Pisacreta M, Elli M, et al. Femoro-pop- liteal by-pass occlusion following mesh-plug for preva sular femoral hernia repair, Hernia 1997;1:197-199,a8 M. Zuvela i sar 46. Francioni G, Magistrelli P, Prandi M. Complications of the use of prostheses Part Il. In: Bendavid R, Abraham - E. Flament JB, Phillips EH, ods, Ab- dominal wall hernias, Prineiples and management. New York Berlin Haildeberg: Springer- Verlag, 2001:714-720. 47. Davis JM, Wolff B. Cunningham TF. Delayed wound infection, An 11 year survey. Arch Surg T9211 7113-117, 48. Houck JP, Rypins EB, Sarfeh UJ, et al. Repair of in- cisional hernia. Surg Gynecol Obstet 1989:169:397-399, 49. Abrahamson J. Recurrent herniation: etiology and mechanisms. In: Bendavid R. Abrahamson J, Arregui ME, Flament JB, Phillips EH, eds, Abdominal wall hernias. ciples and management. New York Berlin Haidel- berg: Springer-Verlag, 2001:156-165, 50. Kehlet H, Callesen T. Pain management for inguinal hemiorhaphy. In: Fitzgibbons RI Jr, Greenburg AG, eds. Nyhus and Condon’s Hemia, 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins, 2002:531-337. 51, Callesen T. Kehlet H. Postherniorthaphy pain. An- estesiology 1997:87:1219-1230. 52. Cunningham J, Temple WJ, Mitchel P, et al, Coop ative hernia study: pain in the posttepair patient, Ann rg 1996:224:598-602. 53. Callesen T, Klarskov B, Beach K, et al. Short con valescenee after inguinal herniorthaphy with standarding recomendations: duration and reason for delayed return to ‘work. EurJ Surg 1999;165:236-241 54, Flament JB, Avisse C, Palot JP, Rives J, The Rives technique: treatment of groin hernias with Mersilene mesh by an inguinal aproach. In : Bendavid R, Abrahamson J, Arregui ME, Flament JB, Phillips EH.eds. Abdominal ‘wall hernias. Principles and management. New York Ber- lin Heidelberg. Springer-Verlag, 2001: 401-406. 35. Gilbert Al, Felton LL. Infection in inguinal repair considering biomaterials and antibiotics. Sure Gynecol Obstet 1993:177:126-130. 56, Amid PK. Lichtenstein tension-free hernioplasty for the repair of primary and recurrent inguinal hernias. In: Bendavid R. Abrahamson J, Arregui ME, Flament JB, Phillips EH, eds. Abdominal wall hernias, Principles and management. New York Berlin Heildeberg: Springer-Ver~ lag, 2001:401-4006. 57. Rives J. Flamnet JB. Delattre JF et al, La chirurgie modeme des hernies de Maine. Cah Med 1982;7:1205- 1218. 8, Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, et al. The tension-five hemioplasty. Am J Surg 1989;157:188-193. '59. Tons C, Hoer J, Schumpelick V. Neuralgia follow~ ing hernia repair, In: Bendavid R, Abrahamson J, Arregui ME, Flament JB, Phillips EH, eds. Abdominal wall her- nias, Principles and management. New York Berlin Haildeberg. Springer-Verlag, 2001:730-733 60, O'Dwyer PJ, Serpell MG. Chronic pain following repair of groin hernia, In: Bendavid R, Abrahamson J, Ar- regui ME, Flament JB, Phillips EH, eds. Abdominal wall hernias. Principles and managemnt, New York Berlin Heildeberg. Springer- Verlag, 2001:726-729 ACI Vol. L 61. Ungeheur E, Herrmann F, Komplikationen nach Leisterhernienoperationen. Chirurgie 1984:55:564-S68. 62. Wantz GE. Testicular atrophy and chronic residual neuralgia as risk of inguinal hernioplasty. Surg Clin North ‘Ann 1993;73:571-S81. 63. Taylor SG, Hair A, Baxter GM, et al, Does contrac~ tion of mesh following tension free hernioplasty effect testicular or femoral vessel blood flow’? Hernia 2001:5(1):13-15, 64. Fruchaud H. Le traitement chirurgical des hernies de aine chez 'adulte-Paris:Doin:1956:103-106, ‘65, Wantz GE, Testicular compliactions of inguinal hemioplasty. Probl Gen Surg 1995;12:219.224, (66, Bendavid R, Andrews DF. Gilbert Al. Testicular at- rophy: incidene and relatioship to the type of hernia and to multiple recurrent hemias.Probl Gen Surg 1995:12:225- 221. ‘67. Hamilton P, Murphy J, Bendavid R. Color Doppler ultrasound in the assessment of ischemic othitis after in ‘guinal herniorrhaphy. Probl Gen Surg 1995;12:229-232. 68, Rives J. Fortesa L, Drouard F. et al. La voie d’abord abdominale sous-peritoneale dans le traitement des hhernies de Paine. Ann Chir 1978;32:245-255.