ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN CEDERA KEPALA

SEDANG (CKS) DI RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI

ASUHAN KEPERAWATAN
A; PENGKAJIAN
1; Identitas Pasien
Nama
: Tn.A
Usia
: 34 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Made, Slogohimo,Wonogiri
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Sedang
Nomor Registrasi : 365412
Prioritas Triase
: Merah
2; Pengkajian Primer ( Primary Survey )
a; Airway (A)
Terdengar suara gurgling, terdapat darah dijalan nafas.
b; Breathing (B)
Nafas 15 x/menit, tampak pengunaaan otot bantu pernafasan,saturasi
Oksigen 96%.
c; Circulation (C)
TD 100/70 mmHg, Nadi 112 x/menit, tidak ada pembesaran vena
jugularis dan kelenjar tiroid. Terdapat hematom pada kepala daerah
belakang.
d; Disability (D)
Kesadaran somnolen, GCS : E3 M4 V6, refleks pupil +/+
e; Exposure (E)
Terdapat hematoma pada daerah kepala bagian belakang.
3; Pengkajian Sekunder ( Secondary Survey )
a; Full Set Of Vital Sign (F)
TD : 100/70 mmHg, Nadi 112 x/menit, RR 15 x/menit, Suhu 36,7 0C,
b; Give Comfort Measure (G)
Teman Tn.A mengatakan dia mengalami kecelakan motor.
c; History and Head to Toe (H)
1; History
S
: Tn.A mengatakan Tn.A muntah darah

A
M
P

2;

: Keluarga Tn.A mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

: Keluarga Tn.A mengatakan jarang mengkonsumsi obat
: Keluarga Tn.A mengatakan memiliki riwayat penyakit flu,
batuk dan demam
L
: Teman Tn.A mengatakan hanya minum air putih sekitar 1
jam yang lalu.
E
: Keluarga Tn.A mengatakan Tn.A belum pernah dirawat di
rumah sakit
Head to Toe
a; Kepala
Tidak ada jejas pada wajah, terdengar suara crackles, terdapat
darah di jalan nafas, hematoma pada kepala bagian belakang
b; Leher

Tidak ada hematoma

c; Dada
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba di ics 5
Perkusi
: pekak
Auskultasi : bunyi jantung I & II Tunggal
Paru
Inspeksi : lidah jatuh kebelakang
Palpasi
: traktil fremitus teraba
Perkusi
: sonor
Auskultasi : terdengar suara stridor
d; Abdomen

Inspeksi
: tidak terdapat jejas dan tidak acites
Auskultasi : bising usus 12 x/menit
Perkusi
: timpani
Palpasi
: tidak ada massa dan nyeri tekan
e; Ekstremitas
Lesi didaerah kaki dan tangan.
4; Pemeriksaan Penunjang
-

5; Terapi

Hari/Tgl/Jam
10 Maret 2016

Jenis Terapi
Infus rl
manitol

Golongan &
Kandungan

Dosis

Fungsi &
Farmakolog

drip125 g/6 jam Cairan elektrolitMencukupi

dan antitrombus kebutuhan
c
dan
melanca
pembuluh
d
otak.

Ketorolac

2x1 hari

analgesik

Untuk mengu
rasa sakit atau n

Piralen

3x1 hari

Ranitidin

2x1

Antiemetik danUntuk mengu

peradangan
sekresi
lambung
lambung

Citicolin

2x1

B; ANALISA DATA

No
1

Nama : Tn.A

No.CM

: 365412

Umur : 34 Tahun

Dx. Medis

: CKS

Hari/Tgl/Jam
10 Maret 2016 DS :

Data Fokus

Problem

Etiologi

Tn.A mengatakanKetidakefektifan Akumulasi darah

muntah darah
bersihan
jalan

TTD

11.00 WIB

DO :
nafas
1; RR 15 x/menit
2; Terdapat darah pada
jalan nafas
3; Terdegar suara crackles
4; Saturasi oksigen 96%

10 Maret 2016 DS : Tn.A mengatakanGangguan perfusiTerhambatnya aliran

11.05 WIB
pusing
jaringan serebral darah arteri otak
DO :
1; GCS 13
2; Kesadaran somnolen
3; Refleks pupil +/+

C; PRIORITAS DIAGNOSA
1; Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi darah
2; Terhambatnya aliran darah arteri otak
D; INTERVENSI

Nama : Tn.A

No.CM

: 365412

Umur : 34 Tahun

Dx. Medis

: CKS

Hari/Tgl/Jam No.Dx Tujuan & Kriteria Hasil

10 Maret 2016
1
Setelah diakukan tindakan 1;
11.10 WIB
keperawatan selama 1 x 60
menit diharapkan masalah 2;
bersihan jalan nafas dapat 3;
teratasi dengan kriteria
hasil :
4;
1; RR 16-24 x/menit
2; Tidak
terdapat 5;
sekret/darah
3; Tidak terdengar suara 6;
crackles
4; Saturasi oksigen 98- 7;
100%
8;
9;
10;

Intervensi
TTD
Kaji adanya sumbatan jalan
nafas
Kaji frekuensi pernafasan
Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
efektif atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator bila
perlu
Monitor respirasi dan status O2
Ajarkan batuk efektif
Anjurkan untuk minum air
putih hangat
11; Anjurkan untuk menghindari

12;

13;
14;
15;

11.10 WIB

E;

Setelah dilakukan tindakan1;

keperawatan selama 1 x 602;
Menit diharapkan masalah3;
gangguan perfusi jaringan4;
cerebral dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
5;
1; Kesadaran
composmentis
2; GCS 15
3; Refleks pupil +/+
4; Klien tidak merasa
pusing dan muntah

makanan yang merangsang

batuk
Anjurkan untuk menghindari
makanan
merangsang
pembentukkan dahak (gorenggorengan)
Hindarkan faktor pencetus
asma (udara dingin)
Berikan
selimut
untuk
menghindari pasien kedinginan
Kolaborasi dokter dfengan
pemberian nebulizer
Kaji adanya peningkatan TIK
Posisikan supinasi
Berikan oksigen 3-6 liter/menit
Edukasikan
untuk
meminimalkan gerakan tubuh
Kolaborasi pemberian obat
pelancar aliran darah ke otak

IMPLEMENTASI
Nama : Tn.A

No.CM

: 365412

Umur : 34 Tahun

Dx. Medis

: CKS

Hari/Tgl/Jam
Rabu, 10 Maret
2016
12.10 WIB

12.15 WIB

No.Dx

Implementasi

1 & 2 Mengkaji Frekuensi Nafas

Respon
S :

Tn.A
mengatakan
muntah darah
O :
RR
15
x/menit,
terdengar suara crackles

S : Tn.A Mengatakan tidak

Berikan terapi oksigen 6
merasa sesak
liter/menit
O : RR : 16 x/menit
S :

Tn.A

mengatakan

TTD

pusingnya berkurang
Memberikan infus RL + dripO : GCS 13
manitol

12.20 WIB

S :

12.40 WIB

F;

EVALUASI
Nama : Tn.A

No.CM

: 365412

Umur : 34 Tahun

Dx. Medis

: CKS

No.Dx

II

Mengkaji
pernafasan

Tn.A
mengatakan
nafasnya sudah lancar
frekuensiO : RR 18 x/menit, tidak
terdengar suara crackels

Hari/Tgl/Jam

Evaluasi

Selasa, 10 S : Tn.A mengatakan nafasnya sudah lancar

Maret 2016 O : RR 18 x/menit, tidak terdengar suara crackles
13.00 WIB A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4

13.00 WIB S
O
A
P

: Tn.A mengatakan pusingnya berkurang

: GCS 13
: Masalah perfusi jaringan cerebral teratasi sebagian
: lanjutkan intervensi 1,2,3.4

PEMBAHASAN

Hasil dari asuhan keperawatan pada pasien Tn.A dengan Cedera Kepala Sedang
dilakukan sesuai dengan SOP rumah sakit, mulai dari pengkajian secara praktik
menggunakan prinsip primary survey dan secondary survey sudah sesuai dengan
teori yang ada, diagnosa yang muncul antara teori dan kasus lapangan tidak ada
perbedaan yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas dan gangguan perfusi
jaringan cerebral, intervensi yang diberikan manajemen airway serta kolaborasi

TTD

oksigen, intervensi, implementasi dan evaluasi sudah sesuai dengan teori yang ada
sehingga tidak ada kesejangan teori dan praktik pada asuhan keperawatan Cedera
Kepala Sedang.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner dan Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume II.
Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan
Masalah Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Doenges, M.E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Volume II.
Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Marion Johnson, dkk. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. Mosby.
Mc. Closkey dan Buleccheck. 2000. Nursing Interventions Classification (NIC)
Second Edition. Mosby.
NANDA. 2005. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Philadelphia:
North American Nursing Diagnosis Association.