ASUHAN KEBIDANAN PADA By.

H DENGAN BBL, BCB, SMK

DI PKM MAMAJANG
TANGGAL 02 JUNI 2010

No. Register

Tgl. Masuk

: 20 MEI 2010, Jam 05.00 Wita

Tgl. Partus

: 20 MEI 2010, Jam 10.55 Wita

Tgl. Pengkajian

: 20 MEI 2010, Jam 12.30 Wita

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Biodata
1. Identitas Bayi
Nama

: By. H

Umur

: 1 hari

Jenis kelamin

: Laki laki

Anak

: Pertama

2. Identitas Orang Tua

Nama

: Ny H / Tn A

Umur

: 20 Thn / 26 Thn

Nikah / Lamanya : 1 x
Suku

: Bugis/ Makassar

Agama

: Islam /Islam

Pendidikan

: SMP / SMA

Pekerjaan

: IRT / Wiraswasta

Alamat

: Jl. Cendarawari

B. Data Biologis
1. Riwayat Kehamilan
a. HpHt tanggal 27-08-2009, HTP tanggal 03-05-2010
b. Pemeriksaan kehamilan teratur setiap bulan di PKM Mamajang
c. Imunisasi TT diberikan sebanyak 2 kali (lengkap) di PKM
Mamajang

d. Obat obatan yang di konsumsi selama hamil adalah FE dan

vitamin
2. Riwayat Persalinan
a. GI Po Ao
b. Pada tanggal 20 Mei 2010 Jam 05.00 Wita, Ibu masuk ke RB
dengan inpartu
Perlangsungan Persalinan
a. Kala I Pukul : VT 8 cm, ket (+), H
b. Kala II Pukul : VT 10 cm, ket (+), porsio lunak dan tipis HIV
c. Kala III Pukul : Lahir bayi laki-laki, secara spontan dengan
presentasi belakang kepala (PBK), BBL : 3100 gram PBL : 53
cm, A/S : 8/10
d. Kala IV pukul
-

Perdarahan + 100 cc, jumlah seluruhnya + 150 cc

Kontraksi uterus baik tinggi fundus 1 jrbpst

c. Pemberian Vit. K
d. Masa gestasi
e. Tempat persalinan di PKM Mamajang
f. Penolong persalinan adalah bidan
g. Jenis persalinan spontan
3. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Bayi
a. Nutrisi
1. Bayi diberikan Asi kurang dari 1 jam setelah lahir dikamar
bersalin
2. Kemampuan mengisap dan menelan bayi kuat
b. Eliminasi
1. Bayi sudah BAB 2x dan BAK 4-5 kali setelah lahir
2. Ganti popok setiap kali basah
c. Personal hygiene
1. Bayi sudah pernah dimandikan setelah lahir
2. Tali pusat masih basah
d. Tidur dan istirahat
1. Bayi terbangun jika pakaian basan dan bapar
2. Bayi tidur disamping ibunya

C. Data Psikososial
1. Orang tua sangat bahagia dengan kelahiran bayinya
2. Orang tua sangat bersyukur kepada Allah SWT karena bayinya
biasanya lahir dengan normal
3. Orang tua sangat bersemangat mempersiapkan kebutuhan bayinya
D. Riwayat Pengetahuan Ibu
1. Ibu sudah tahu banyak tentang cara merawat bayi
2. Ibu belum tahu banyak cara merawat tali pusat
3. Ibu sudah tahu banyak cara memandikan bayi
4. Ibu sudah tahu banyak mengenai menafaat Asi dan Asi ekseklusif dari
membaca buku dan menonton televisi
5. Ibu sudah tahu teknik menyusui yang baik dan benar
E. Pemeriksaan fisik
1. Pengukuran antro pometri
a. BBL : 3100 gram
b. PBL : 53 cm
c. Lingkar Kepala
d. Lingkar Dada
e. Lingkar perut
2. Pemeriksaan tanda tanda vital
a. Nadi

b. Suhu

: 36,5 C

c. Pernapasan : 48 x/i
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala

: Rambut hitam, tampak kotor, ubun-ubun terbuka,

sutura tampak jelas

b. Wajah

: Tidak pucat

c. Mata

: Simetris kiri dan kanan, kongjungtiva merah muda,

selera putih bening, tidak ada sectet

d. Hidung

: Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada

pernapasan coping pernapasan

e. Telinga

: Simetris kiri dan kanan, daun telinga lunak muda

terbalik

f. Mulut

: Mulut bersih, refleks isap dan menelan baik

g. Leher

: Tonus otot baik, tidak ada trauma lahir

h. Dada

: Payudara simetris kiri dan kanan

i. Perut

: Tali pusat basah, tidak ada tanda radang, tertutup

khas steril

j. Genetalia Anus : Labia mayora menutupi lobia minora, tampak

lubang anus, tidak ada kelainan
k. Ekstermitas

: Pergerakan aktif jari tangan dan kaki lengkap

refleks mengenggam dan refleks morrow baik,
refleks babynski (+)

LANGKAG II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan
a. BCB, SMK, PBK
DS : HpHT tanggal 27-08-2009
Do :
1. Tanggal partus 20 Mei 2010
2. BBL = 3100 grm, PB = 53 cm
3. Reflek = Isap dan menelan baik
4. Pada genitalia, habia mayora, menutupi minora
5. Pergrekan baik dan refleks baik
Analisis dan interpretasi data
a. Bayi dikatakan cukup bulan jika berat bayi > 2500 grm dan By H
mempunyai berat badan lahir = 3100 gram, berarti bayi H termasuk
BBL normal
b. Dilihat dari HpHt maka masa gestasi 32-36 minggu dan dilihat dari
pemeriksaan fisik dan refleks refleksnya baik, seperti refleksisap dan
menelannya, pergerakan aktif dan genitalia maka bayi H adalah
cukup bulan karena bayi cukup bulan masa gestasi 32-36 minggu,
begitupun dengan kematangan fisik dan dia termasyk bayi cukup
bulan
c. Sesuai masa kehamilan karena pada bayi-bayi aterm, BBL > 2500
gram dan bayi H adalah bayi aterm dan BBL bayi H 3100 gram
berati sesuai masa kehamilan.

LANGKAH III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya infeksi tali pusat
Ds : Bayi lahir tanggal 20 Mei 2010
Do : Tali pusat masih basah
Analisis dan Interprestasi Data
Bayi baru lahir sangat rentang dengan infeksi karena sistem kekebalan
tubuhnya belum sempurna terutama dengan adanya ujung tali pusat yang
terbuka merupakan pintu masuknya kuman kedalam tubuh bayi.
LANGKAH IV : PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada indikasi untuk dilakukannya tindakan segera
LANGKAH V : RENCANA ASUHAN
A. Tujuan
a. Kebutuhan nutrisi bayi bisa terpenuhi
b. Tidak ada tanda tanda infeksi
B. Kriteria
a. Suhu bayi dalam batas normal : 36,50C
b. Tali pusat tidak berbau, merah, panas dan bengkak
c. Berat badan tidak turun lebih dari 10 %
d. BAB dan BAK lancar
C. Rencana dan BAK Lancar
1. Jelaskan kepada orangtua tentang keadaan dan cara perawatan
bayinya
Rasional

: Dengan mengetahui keadaan dan cara perawatan

bayinya orang tua bisa diajak bekerja sama dalam
perawatan bayinya

2. Observasi keadaan umum bayi dan tanda tanda vitalnya

Rasional

: Keadaan umum dan tanda tanda vital merupakan bukti

indikator untuk mengambil intervensi lanjutannya

3. Timbang berat badan bayi dan mengukur panjang badan bayi

Rasional

: Berat badan bayi merupakan indikator untuk memantau

pertumbuhan bayi, bila bayi memperoleh gizi yang cukup
maka akan tampak peningkatan berat badannya

4. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Rasional

: Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi

5. Ajarkan ibu cara menyusui bayinya yang baik dan benar

Rasional

: Ajarkan ibu merasa nyaman dan bayi dapat menyusui

dengan baik dan bayi bisa merasa puas

6. Berikan konseling pada ibu tentang perawatan bayi metode kanguru

Rasional

: Dengan mengetahui cara perawatan metode kanguru,

maka diharuskan ibu bisa melakukannya jika suhu
bayinya dingi dan agar suhu bayi tetap hangat

7. Anjurkan ibu cara merawat tali pusat bayi dan memandikan bayi
Rasional

: Agar tali pusat tidak mudah terkena infeksi dan cepat

kering dan cara merawat / memandikan bayi agar
setelah pulan kerumah, ibu dapat memandikan bayinya
sendiri tanpa bantuan keluarga

8. Ajarkan ibu cara merawat payudara

Rasional

: Agar peredaran darah lancar, mencegah terjainya

gangguan Asi dan bayi tidak mengisap bila ada kotoran
pada payudara ibu

9. Anjurkan ibu agar makan makanan yang bergizi seimbang

Rasional

: Demi pemenuhan kebutuhan bayi yang utama yaitu

kualitas Asi dimana kualitas Asi ditentukan oleh gizi dari
makanan ibu

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal : 21 Mei 2010
1. Jam

Wita : Menjelaskan kepada orang tua tentang keadaan ibu dan

bayi dan cara merawat bayinya

2. Jam

Wita : Mengobservasi keadaan umum baik dan tanda tanda

vitalnya

3. Jam

Wita : Menimbang berat badan bayi dan mengukur panjang

badan bayi

4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

5. Menganjurkan cara menyusui bayinya yang baik dan benar

6. Memberikan konseling kepada ibu tentang perawatan bayi metode

kanguru
7. Menganjurkan ibu cara merawat tali pusat dan memandikan bayi
8. Menganjurkan ibu cara merawat payudara
9. Menganjurkan ibu agar makan mananan yang bergizi dan seimbang
LANGKAH VIII EVALUASI
Tanggal : 21 Mei 2010
1. Kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi dengan ibu menyusui bayinya tanpa
waktu tertentu
2. Tidak terjadi infeksi tali pusat ditandai dengan tali pusat tidak berbau

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN HARI PERTAMA

PADA BAYI H DENGAN BBL, BCB, SMK

DI PKM MAMAJANG
TANGGAL 20 MEI 2010
No. Register :
Tgl. Pengkajian

: 20 Mei 2010, Jam 12.30 Wita

DATA SUBJEKTIF (S)

1. HpHT

27 08 2009

2. Melahirkan tanggal

20 Mei 2010 / Jam 10.55 Wita

3. Sudah mendapatkan vit. K

DATA OBJEKTIF (O)
1. Tanggal partus 20 Mei 2010
2. BBL : 3100 grm, PB 53 cm
3. Suhu bayi 36,50C
4. Refleks isap dan menelan baik
5. Pada genitalia, labia mayora menutupi labia minora
6. Pergerakan aktif dan refleks baik
7. Tali pusat masih basah dan terbungkus khas
ASSESMENT (A)
Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan, lahir spontan, presentase
belakang kepala, potensial terjadinya infeksi tali pusat
PLANNING (P)
1. Menjelaskan kepada orang tua / ibu tentang keadaan dan cara merawat
bayinya
2. Mengobservasi keadaan umum bayi dan tanda tanda vitalnya
3. Menimbang berat badan bayi dan mengukur panjang badan bayi
4. Mengajarkan kepada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
5. Mengajarkan ibu cara menyusui bayinya yang baik dan benar
6. Memberi konseling kepada ibu tentang perawatan bayi metode kanguru
7. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat dan memandikan bayinya
8. Mengajarkan ibu cara perawatan payudara
9. Menganjurkan ibu agar makan makanan yang bergizi seimbang

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGI

PADA NY DUMUR KEHAMILAN 28 MINGGU 2 HARI

DI RSUD TENRIAWARU WATAMPONE
TANGGAL 07 JUNI 2011

No. Register

: 02 44 30

Tgl. kunjugan

: 07 JUNI 2011,jam 10:15 wita

Tgl. Pengkajian

: 07 JUNI 2011,jam 10:20 wita

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri Suami
Nama

: Ny T / Tn H

Umur

: 44 Thn / 33 Thn

Suku

: Bugis/ Bugis

Agama

: Islam /Islam

Pendidikan

: S1 / SMA

Pekerjaan

: PNS / Karyawan

Alamat

: Jl. Dr.wahidin

B. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. GII, PI A0
2. HPHT : 21 11 2011, HTP 28-08-2011
3. Kehamilan yang kedua dan tadak pernah keguguran.
4. Masa gestasi 28 minggu 2 hari
5. Umur kehamilan ibu kurang lebih 7 bulan
6. Pergerakan janinnya mulai dirasakan sejak 16 minggu sampai
sekarang dan tadak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama
hamil.
7. Ibu sudah memeriksakan kehamilannya sebanyak 2 kali di
puskesmas.
8. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter.
9. Janinnya kuat bergerak dan sering terutama pada perut sebelah kiri.

C. Riwayat Kesehatan yang lalu dan sekarang

1. Tidak ada riwayat penyakit jantung,hipertensi,dan penyakit DM .
2. Tidak ada riwayat penyakit alergi pada makanan dan obat-obatan.
3. Ibu tadak pernah di rawat di rumah sakit dan di transfusi darah.
4. Tidak ada riwayat kembar pada keluarga.
D. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid
1. Menarche:15 tahun
2. Lamanya: 5 -7 hari
3. Siklus haid:28 30 hari
4. Perlangsungan:baik,tanpa nyeri
B.Riwayat KB
-Ibu tadak pernah menjadi aksertor KB karena ini adalah kehamilan
pertama.
E. Riwayat Psikososial dan spritual
1. Menikah satu kali dengan suami yang sekarang.
2. Keluarga senang dengan kehamilannya sekarang.
3. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
4. Ibu dan keluarganya ingin di tolong oleh bidan dalam persalinannya.
F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Pada nutrisi
-

Selama hamil

: Frekuensi makan 3x sehari

Minum 5-6 gelas / hari
Minum susu 1 x sehari

2. Pola Eliminasi
-

Sebelum hamil

: BAB : 4-6x / hari

BAK : 1x / hari

Selama hamil

: BAB : tidak ada perubahan

BAK : 6x / hari

3. Pola Istirahat
-

Siang

: 1 2 jam

Malam

: 8 jam

4. Personal hygine
-

Mandi 2 x sehari

Gosok gigi minimal 2x sehari

G. Pemeriksaan Fisik
1.

Keadaan umum ibu baik

a.Keadaan umum ibu baik,kesadaran composmentis.
b.Tinggi badan:147 cm
c.Berat badan sebelum hamil:48kg.
d.Berat badan sekarang:57kg
e.Lila:23 cm
f.TTV:
TD:110/70 mmHg
N :70x/i
S :36,5oC
P :22x/i

2.kepala
-inspeksi: rambut dan kepala bersih
-palpasi:tidak ada benjolan dan benjol tekan
3.wajah
-inspeksi:tidak tampak adanya edema dan cloasma gravidrum
-palpasi:tidak ada udema pada wajah
4.mata
-inspeksi:konjungtiva merah muda dan skera putih
5.telinga
-inspeksi:tidak ada serumen
-palpasi:tidak ada nyeri tekan
6.hidung
-inspeksi:simetris kiri dan kanan
-palpasi:tidak ada nyeri tekan
7.mulut dan gigi
-inspeksi:mulut bersih,merah muda, tidak ada gigi yang caries dan
tanggal.
8.leher
-inspeksi:tidak nampak adanya pembesaran kelenjar tyroid di vena
jugularis dan kelenjar limfe
-palpasi:tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid di vena
jugularis dan kelenjar limfe.

9.payudara
-inspeksi:simestris kiri dan kanan,tampak hiperpigmentasi pada ariola
mammae dan puting susu menonjol.
-palpasi:tidak teraba adanya benjolan/massa dan nyeri tekan
10.abdomen
-inspeksi:tidak ada bekas operasi,tampak striae albicans
-palpasi:
Leopold 1: 3 jbpx,TFU:25 cm
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP / Convergen
-Auskultasi: DJJ (+) terdengar jelas di kuadran kanan bawah dengan
frekuensi 143x/i
-Lp :86 cm TFU:25 cm
-TBJ:(LP x TFU)=86 x 25=2150 gr
11.genetalia
-lakukan pemeriksaan genitalia bila perlu
12.ekstremitas
-inspeksi:sismetris kiri dan kanan
-palpasi:tidak udema dan varises
-perkusi:refleks patella (+) kiri dan kanan
13.pemeriksaan laboratorium
-HB:11 gr%
LANGKAH II MENETAPKAN DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa Aktual

: GII PI AO, gestasi 28 minggu 2 hari, PUKA,kepala,BAP,intra uteri,janin tunggal,hidup,keadaan

janin baik,dan keadaan ibu baik.

1. GI Po Ao
Ds

: kehamilan yang kedua dan tidak pernah mengalami keguguran

Do

: - Tampak striae albicans

Analisa dan Interprestasi Data

-Dari hasil pengkajian ini kehamilan yang kedua didukung adanya striae
albicans merupakan jaringan perut karena pembuluh darah perifer
dibawah kulit akibat perengangan dinding perut karena kehamilan

sebelumnya sehingga hanya dapat pada kehamilan berikutnya.(mochtar

rustam,hal 36).
2. Gestasi 28 minggu 2 hari
Ds

: HpHt tanggal 21-11-2010

Umur kehamilan ibu kurang lebih 7 bulan.

Do

:-HTP tanggal 28-8-2011

-TFU 3 Jrbpx

Analisa dan Interprestasi Data

-Dari HPHT tanggal 21-11-2010 sampai dengan tanggal periksa
dirumah sakit yaitu tanggal 07-06-2011 maka gestasi kehamilan 28
minggu 2 hari(sinopsis obstetri fisiologi,hal 53)
-Menurut mac donald adalah modifikasi sipiegelberg yaitu jarak fundus
simfisis dalam cm dibagi 3,5 merupakan tuanya kehamilan dalam
bulan(sinopsis obstetri fisiologi hal,53)
TFU:25CM(25:3,5=7,1bulan)
3.punggung kanan
Ds

: Janinnya kuat bergerak dan sering terutama pada perut sebelah

kiri.

Do

: Palpasi leopold II teraba punggung sebelah kanan,Djj pada

kuadran kanan bawah terdengar jelas.

Analisa dan Interprestasi Data

Janinya kuat bergerak dan sering terutama pada perut sebelah kiri dan
palpasi secara leopold teraba tahanan keras,lebar,seperti papan pada sisi
kanan ibu dan sisi kiri teraba bagian-bagian terkecil yaitu tungkai dan kaki
dan Djj terdengar jelas pada kuadran kanan bawah(sinopsis obstetri hal
50).
4.Presentasi kepala
Ds

: -

Do

:Palpasi leopold II teraba kepala

Analisa dan Interprestasi Data

pada daerah simfisis teraba bagian teraba bagian keras,bulat,dan
melenting menandakan bahwa janinnya dalam presentase kepala(ilmu
kebidanan hal 160).

5.Konvergen(BAP)
Ds

:-

Do

: Palpasi leopold IV bagian terendah janin masih bergerak diatas

panggul.

Analisa dan Interprestasi Data

Pada kehamilan saat pemeriksaan leopold IV kepala masih bergerak
diatas panggul dan ukuran terbesar dari kepala masih BAP(obstetri
fisiologi).

6.Intra uteri
Ds

: -janinnya kuat bergerak dan tidak pernah merasakan nyeri perut

yang hebat selama hamil.

D0

: pada palpasi

Analisa dan Interprestasi Data

-Bagian besar janin dapat diraba saat di palpasi ibu tidak pernah nyeri
saat janin bergerak kuat dan kehamilan intra uteri terus akan membesar
sesuai dengan umur kehamilan karena diregangkan oleh air
ketuban,plesenta,dan pertumbuhan janin.hal ini menandakan dasar
bahwa kehamilan ibu intra uteri dan bagian-bagian janin dapat di palpasi
secara leopold(ilmu kebidanan hal 158).
- nyeri perut saat janin bergerak disebabkan oleh adanya tarikan pada
dinding peritoneum juga ada penekanan janin pada organ dalam rongga
perut(ilmu kebidanan dan penyakit kandungan).
7.Tunggal
Ds

: Tidak ada riwayat kembar pada keluarga

Do

: Tampak pembasaran perut sesuai umur kehamilan,Djj terdengar

jelas pada kuadra bawah perut ibu sebelah kanan dengan
frekuensi 143x/i.

Analisa dan Interprestasi Data

Pada palpasi leopold IV kedua tangan sudah tidak dapat bertemu berarti
bagian terendah janin sudah masuk kedalam rongga
1. Tunggal
Ds

: Ibu mengatakan tidak ada riwayat kembar dalam keluarga

Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat pada sebelah kanan
perut

Do

: - Pembesaran perut sesuai usia kehamilan

Leopold I

: 1 jari diatas perut

- Djj terdengar jelas pada sisi kiri perut ibu, terdengar jelas dan
teratur dengan frekuensi 122x/i

Analisa dan Interprestasi Data

Pada suatu kehamilan, janin dikatakan tunggal jika pembesaran nperut
sesuai umur kehamilan, saat palpasi teraba satu kepala, satu punggung
dan bagian bagian kecil janin, Djj terdengar dominan hanya pada satu
titik / bagian dan merasakan pergerakan janin selalu pada satu sisi

2. Hidup
Ds

: Ibu mengatakan merasa gerakan janinnya terutama sebelah

kanan

Do

: DJJ 122x/i terdengar jelas, kuat dan teratur dibagian kiri perut ibu

Analisa dan Interprestasi Data

Salah satu tanda janin hidup adalah pergerakan janin dirasakan pada usia
kehamilan 18 minggu pada primigravida dan 16 minggu pada multigravida
aukultasi : DJJ dapat terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi
122x/i menandakan DJJ pada batas normal yaitu antara 120-160x/i yang
dapat didengar jelas dan teratur, pembesaran perut sesuai dengan umur
kehamilan menandakan janin hidup baik
3. Keadaan ibu dan janin baik
Ds

: Ibu mengatkan tidak pernah menderita penyakit serius

Ibu mengatakan janinnya lebih banyak bergerak sebelah kanan
perut ibu

Do

: Wajah ibu tampak ceria

- TTV
TD = 170/80 mmHg
N = 80x/i
S = 360C
P = 24x/i

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KALOBORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukan tindakan segera / kaloborasi
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
A. Diagnosa : GI Po Ao, gestasi 32 minggu, situs memanjang, intra uterine,
PUKI, kepala, BAP, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik
Tujuan

Agar proses kehamilan berlangsung normal

Agar keadaan ibu dan janin baik

Kriteria
-

Pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan sesuai

dengan umur kehamilan

Ekspresi wajah ibu tampak ceria

TTV dalam batas normal

TD : 170 / 80 mmHg
N : 80x/i
S : 360C
P : 23x/i

DJJ antara 120 160 x/i

INTERVENSI
1. Jelaskan pada ibu tentang kondisi kehamilannya
Rasional : Agar ibu mengerti dan dapat memahami keadaannya
sehingga lebih mudah diajak kerja sama (kompereatif)
2. Anjurkan ibu untuk menghitung pergerakan janinnya
Rasional : Agar ibu dapat memantau kondisi kesejahteraan janinnya
setiap saat secara objektif
3. He pada ibu tentang
a. Gizi ibu hamil
Rasional : Gizi ibu hami diperlukan untuk pertumbuhan dan
perkembangan janin, organ tubuh serta persiapan masa
laktasi
b. Istirahat yang cukup
Rasional : Kebutuhan istirahat dapat mengurangi beban kerja jantung
yang mengalami peningkatan karna kehamilan.
4. Jelaskan pada ibu tentang 9 tanda bahaya pada kehamilan
Rasional : Agar ibu dapat mengetahui setiap masalah yang muncul pada
dirinya dan sellau mengantisipasi akan tanda bahaya tersebut
5. Anjurkan ibu untuk segera ketempat pelayanan kesehatan terdekat
apabila terdapat salah satu tanda bahaya tersebut
Rasional : Agar ibu selalu siap seragan terhadap setiap tanda bahaya
yang mengancam pada dirinya

6. Berikan dorongan moril pada ibu

Rasional : Agar ibu bersemangat dan tidak merasa terbebani oleh
keadaan yang dialaminya.
7. Follow up
Rasional : Agar ibu dapat memeriksakan kehamilannya lebih baik agar
dapat melakukan pemeriksaan dan mengevaluasi masalah
yang mungkin terjadi.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 19 Mei 2010 Jam 10.45 Wita
1. Menjelaskan pada ibu tentang kondisi kehamilannya bahwa kehamilannya
normal, pertumbuhan jani sesuai dengan kehamilannya, DJJ dalam batas
normal
Hasil : Ibu mengerti kondisi kehamilannya saat ini
2. Mengajarkan ibu untuk menghitung pergerakan janinnya
Hasil : Ibu bersedia melakukan sendiri
3. Memberikan HE pada ibu tentang
a. Gizi ibu hamil
Mengkonsumsi banyak sayuran berwarna hijau seperti bayam,
kangkung, kacang dll, vitamin, zat besi, protein
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan
b. Istirahat yang cukup
Hasil : Ibu bersedia melakukannya.
4. Jelaskan tentang 9 tanda bahaya pada kehamilan
Hasil :
1. Pengeluaran lendir dan darah pada jalan lahir
2. Sakit perut yang hebat
3. Janin kurang bergerak
4. Sakit kepala yang menetap
5. Oedema pada wajah dan tangan
6. Penglihatan kabur
7. Demam dan kejang kejang
8. Mual dan muntah berlebihan
9. Perdarahan pervaginan

5. Menganjurkan ibu untuk segera bertempat pelayanan kesehatan terdekat

apabila terdapat salah satu tanda bahaya tersebut
Hasil : Ibu bersedia ketempat pelayanan apabila ada tanda bahaya
6. Memberikan dukungan moril pada ibu
Hasil : Ibu tampak tenang dan kooperatif
7. Follow up
Hasil : Ibu bersedia datang kembali untuk memeriksakan kehamilannya
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal Mei 2010 Jam 10.45 11 45 wita
1. Kondisi ibu baik, ditandai dengan TTV dalam batas normal
TD : 170/80 mmHg
N

: 80x/i

: 360C

: 24x/i

2. Kondisi janin baik, Djj terdengar jelas dan teratur denagn frekuensi 122 x/i
3. Ibu mengerti pentingnya gizi pada kehamilannya, istirahat, personal
hygiene dan perawatan payudara
4. Ibu mengerti dengan sembilan tanda bahaya kehamilan dan segera ke
dokter atau kebidan jika terdapat tanda baha tersebut
5. Ibu bersedia makan, minum obat yang diberikan
6. Ibu tampak tenang dan kooperatif
7. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

PADA NY SDENGAN AKSEPTOR
DI PKM MAMAJANG
TANGGAL 02 JUNI 2010

No. Register

Tgl. Kunjungan

: 17 Mei 2010, Jam 10.00 Wita

Tgl. Pengkajian

: 17 Mei 2010, Jam 10.15 Wita

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Orang Tua
Nama

: Ny S / Tn M

Umur

: 39 Thn / 41 Thn

Nikah / Lamanya : 1 x / + 12 tahun

Suku

: Makassar/ Makassar

Agama

: Islam /Islam

Pendidikan

: Guru / Guru

Pekerjaan

: SI / SI

Alamat

: Jl. Batu Raya S/40

B. Data Biologis
1. Riwayat KB
-

Ibu mengatakan telah menggunakan alat kontrasepsi suntikan 1

bulan sejak anak pertamanya lahir

Ibu mengatakan ingin menjadi akseptor KB 1 bulan sesuai

jadwalnya

Ibu mengatakan tidak sedang menyusui

Ibu mengatakan HpHt tanggal 15-05-2010

Pada kartu akspetor KB tercatat

* Jadwal suntikan sebelumnya : tanggal 19-04-2010
* Jadwal suntikan kembali : tanggal 17-05-2010

2. Riwayat Reproduksi
-

Riwayat haid :
* Menarche : 14 tahun
* Siklus haid : 28-30 hari

* Lamanya : 5 - 7 hari
* Dismenorhea : tidak ada
3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
Kehamilan

Thn

Jenis
Persalinan

2000

Spontan

II

2006

Spontan

Masa
Nifas
Tidak
ada
penyakit
Tidak
ada
penyakit

JK

BBL

PBL

Keadaan

3200
gr

50 cm

Baik

3300
gr

50 cm

baik

4. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Nutrisi
-

Makan : 3x sehari / porsi sedang

Minum : 8-9 gelas / hari

b. Istirahat
-

Tidur siang : + 1-2 jam

Tidur malam : + 7-8 jam

c. Personal hygiene
-

Mandi : 2x sehari

Keramas : 2x seminggu

Sikat gigi : 2x sehari

d. Eliminasi
-

BAB = Frekuensi : 1x sehari

Konsistensi : lunak
Warna : kuning

BAB = Frekuensi : 2-3x sehari

Konsistensi : kekuning - kuningan
Bau : amuniak

5. Riwayat psikososial dan ekonomi

a. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
b. Suami mendukung ibu untuk ber - KB
6. Pemeriksaan fisik
a. KU baik
b. Kesadaran composmentis
c. TTV
TD : 110/80 mmHg

: 80x/menit

: 24x/ menit

: 360C

BB : 57 kg
TB : 155 cm
-

Inspeksi, palpasi, aukultasi dan perkasi

Kepala

: Rambut bersih dan tidak ada nyeri tekan

Wajah

: Tidak ada oedema dan qosma

Mata

: Kongjungtiva merah muda, sclelera putih

Hidung

: Tidak ada popip dan sekret

Mulut dan gigi : Mulut bersih, gigi lengkap, tidak ada canes
Telinga

: Tidak ada serumen, nyeri tekan dan pendengaran

baik

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan veng

jugularis

Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan dan nyeri
tekan
Abdomen : Tidak ada luka bekas oeprasi
Genitalia

: Tidak ada varices dan pengeluaran darah

Tungkai

: Tidak ada oedema, varices, refleks patella kiri dan

kanan (+)

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Akseptor lama KB cyclofem
DS :

Ibu mengatakan menggunakan KB suntikan 1 bulan sejak setelah

anak pertamanya lahir

Do :

Ibu mengatakan ingi disuntik 1 bulan sesuai dengan jadwalnya

Ibu mengatakan tidak sedang menyusui

Ibu mengatakan HpHt tanggal 15-05-2010

TTV :
TD : 110/80 mmHg

: 80x/menit

: 360C

: 24x/ menit

Pada kartu akseptor KB tercatat

Jadwal suntikan sebelumnya : 19-04-2010

Jadwal suntikan kembali : 17-05-2010

Analisa dan interprestasi data

Jenis suntikan kombinasi 50 mg progestin asptat dan 10 mg astrodioc
yang diberikan secara i m trap 4 minggu suntikan 1 bulan ini
(cyclofem) mempengaruhi produksi Asi, suntikan ini menekan sekresi
gonadotpopin, sehingga pematangan olikel dicegah dan meninggalkan
lendir serviks, dan mengurangi sperma masuk ke cavum uteri
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
-

Potensial terjadinya gangguan haid seperti siklus haid

memanjang/memendek

Peningkatan / penurunan berat badan

LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / KALABORASI

Tidak ada data yang mendukung
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Diangnosa Aktual : Akseptor KB yang lama, jenis suntikan cyclofem
Tujuan

: Ibu tetap menjadi akseptor KB

Kriteria

: Ibu mendapakan suntikan cyclofem

Ibu berseia datang kembali sesuai dengan tanggal yang
ditetapkan

Intervensi tanggal 17-05-2010

1. Timbangan BB
Rasional

: Dengan menimbang berat badan, dapat mengetahui apakah

ibu cocok dengan suntikan cyclofem dan tidak ada efek
samping pada ibu

2. Ukur TTV
Rasional

: Agar

dapat

menggunakan

mengetahui
suntikan

keadaan

cyclofem

sampingnya ada pada kenaikan TD

3. Konseling penyuntikan KB cyclofem
a. Jelaskan mekanisme kerja suntikan cyclofem

ibu

satu

pada

saat

apakah

efek

b. Jelaskan efek samping KB cyclofem

c. Jelaskan keuntungan dan kerugian KB cyelofem
Rasional

: Agar ibu dapat mengerti manfaat suntikan KB cyclofem dan

mengurangi kecemasan

4. Perlihatan ibu jenis dan obat KB yang akan diberikan

Rasional

: Agar ini mengetahui dan mengerti dengan suntikan yang

dipakai yakni cyclofem

5. Lakukan penyuntikan secara 1 m

Rasional

: Agar obat dapat teraspirasi dapat mencegah kehamilan

6. Konseling pasea penyuntikan

a. Anjurkan ibu untuk datang segera jika ada keluhan yang berat
b. Anjurkan ibu untuk tetap menjadi akseptor KB
c. Anjurkan ibu untuk datang sesuai dengan tanggal yang ditentukan
Rasional

: Agar ibu dapat mengerti dan dapat menjadi akseptor KB

serta kehamilan dapat dijarangkan

LANGKAH IV IMPLEMENTASI
Tanggal 17 Mei 2010
1. Menimbang berat badan
Hasil : BB : 57 kg
2. Mengukur TTV
Hasil :
TD : 100/80 mmHg
N

: 80x/menit

: 360C

: 24x/ menit

3. Konseling pra penyuntikan

a. Menjelaskan mekanis kerja KB cyclofem mempengaruhi produksi Asi,
mencegah pematatangan folika,

meningkatkan lendir serviks,

menghalangi sperma masuk ke cavum uteri, menyebabkan trejadinya

perubahan

morfologis

dan

endometrium,

berupa

penipisan

endometrium, sehingga mempersulit hidrasi

b. Menjelaskan efek samping KB cycofem
-

Terjadinya perubahan pola haid (perdarahan bercak) aminore

Mual, sakit kepala, nyeri payudara ringan tapi akan hilang setelah
suntikan ke 2 dan ke 3

Penambahan berat badan

Terlambatnya pemulihan kesuburan

Dapat terjadi stroke dan serangan jantung

c. Menjelaskan keuntungan dan kerugian KB cyclofem

-

Keuntungan
Tidak perlu pemeriksaan dalam, tidak terpengaruh pada

hubungan suami istri, resiko terhadap kesehatan, kecil

Efek samping sangat kecil

Kerugian
Terjadi perubahan pola haid, penambahan berat badan, tidak

menjamin perlindungan terhadap penularan infeksi menular

seksual
4. Memperlihatkan ibu jenis dan obat KB yang akan diberikan yaitu KB
cycelofem
Hasil : Ibu mengetahui jenis suntikannya
5. Melakukan penyuntikan secara 1 m dengan dosis 0,5 ml di muskulus
alkolus maximus
Hasil : Ibu telah disuntik KB cyclofem
6. Konseling pasca penyuntikan
a. Menganjurkan ibu untuk datang segera bila merasakan keluhan yang
berat seperti perdarahan, nyeri kepala dan varices
b. Menganjurkan ibu untuk tetap menjadi akseptor KB
c. Menganjurkan ibu untuk datang sesuai dengan jadwal yang ditentukan
Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan dan bersedia datang
pada tanggal yang ditetapkan.
LANGKAH VII EVALUASI
Tangga; 17-05-2010
1. TTV dalam batas normal, klien dapat menggunakan suntikan 1 bulan
(cyclofem)
2. Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan
3. Ibu telah mendapatkan suntikan 1 bulan (cyclofem)

4. Ibu bersedia datang kembali mendapatkan suntikan KB, sesuai tanggal

yang telah ditetapkan yaitu tanggal 14-06-2010

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

PADA NY S DENGAN AKSEPTOR KB LAMA SUNTIKAN CYCLOFEM
DI PUSKESMAS MAMAJANG MAKASSAR
TANGGAL 17 MEI 2010

No. Register

Tgl. Kunjungan

: 17 Mei 2010, Jam 10.00 Wita

Tgl. Pengkajian

: 17 Mei 2010, Jam 10.15 Wita

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Orang Tua
Nama

: Ny S / Tn M

Umur

: 39 Thn / 41 Thn

Nikah / Lamanya : 1 x / + 12 tahun

Suku

: Makassar/ Makassar

Agama

: Islam /Islam

Pendidikan

: Guru / Guru

Pekerjaan

: SI / SI

Alamat

: Jl. Batu Raya S/40

Data Subjektif (S)

-

Ibu mengatakan telah menggunakan alat kontrasepsi 1 bulan, sejak anak

pertamanya lahir

Ibu mengatakan ingin menjarangkan kehamilannya

Ibu mengatakan telah mempunyai 2 orang anak dan tidak pernah

keguguran

Ibu mengatakan ingin menggunakan KB 1 bulan sesuai dengan jadwalnya

Ibu mengatakan HpHt tanggal 15-05-2010

Data Objektif (O)

-

Pada kartu Akseptoer KB tercatat

Jadwal kunjungan sebelumnya : 19-09-2010
Jadwal kunjungan kembali : 17-05-2010

KU baik

BB sebelumnya : 55 kg

BB sekarang : 57 kg
-

TTV :
TD : 100/80 mmHg
N

: 80x/menit

: 360C

: 24x/ menit

Kepala

: rambut tidak rontok, bersih, tidak ada nyeri tekan

Wajah

: tidak ada cloasma dan oedema

Mata :

Konjungtiva merah muda, dan sklera putih

Hidung

: Tidak ada polip dan secret

Telinga

: Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan dan nyeri tekan

Leher :

Tidak ada pembesaran kelenjer thyroid, limfe dan vena

jugularis

Payudara : Simetris kiri dan kanan tidak ada nyeri tekan

Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi

Genetalia : Tidak ada varices

Tungkai

: Tidak ada oedema dan varices kiri dan kanan

Assesment (A)
Diagnosa : Akseptor KB jenis suntikan cyclofem (1 bulan)
Masalah Potensial : Terjadi gangguan haid seperti siklus haid memanjang /
memendek, spoting dan peningkatan / penurunan berat badan
Planning (P)
1. Menimbang berat badan
Hasil : BB : 57 kg
2. Mengukur TTV
TD : 100/80 mmHg
N

: 80x/menit

: 360C

: 24x/ menit

3. Memastikan ibu hamil atau tidak dengan cara kaji haid ibu sebelumnya
Hasil : ibu tidak hamil

4. Konseling pra penyuntikan KB cyclofem

a. Jelaskan mekanisme kerja cyclofem
Mempengaruhi produksi Asi, mencegah pematangan cyclofem,
meningkatkan lender serviks, menghalangi sperma masuk ke cavum
uteri menyebabkan terjadinya perubahan morfologis dan endometrium,
berupa penipisa oedemetriun sehingga mempengaruhi hidrasi
b. Menjelaskan efek samping suntikan cyclofem
-

Terjadinya perubahan pola haid (perdarahan bercak) amonore

Mual, sakit kepala, nyeri payudara ringan, tapi akan hilang setelah
suntikan ke 2 dan k 3

Penambahan berat badan

Terlambatnya pemulihan kesuburan

Dapat terjadi stroke dan serangan jantung

c. Menjelaskan keuntungan dan kerugian KB cyclofem

-

Keuntungan
Tidak perlu pemeriksaan dalam, tidak berpengaruh pada hubungan
suami istri resiko terhadap kesehatan kecil, dan efek samping
sangat kecil

Kerugian
Terjadi perubahan pada haid, penambahan berat badan, tidak
menjamin terhindar dari hepatitis B, HIV dan PMS

5. Memperlihatkan ibu jenis dan obat KB yang akan diberikan yakni KB

cyclofem
Hasil : Ibu mengerti jenis suntikan cyclofem
6. Melakukan penyuntikan secara 1 m dengan dosis 0,5 ml dimuskulus
alvelous maximus
Hasil : Ibu telah disuntik KB cyclofem
7. Konseling pasca penyuntikan
a. Menganjurkan ibu untuk datang segera bila merasakan keluhan yang
berat seperti : perdarahana, nyeri kepala hebat dan varices
b. Menganjurkan ibu untuk tetap menjadi akseptor KB
c. Menganjurkan ibu untuk datang sesuai dengan tanggal yang
ditentukan yakni tanggal 14-06-2010
Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan dan bersedia datang
pada tanggal yang ditetapkan yakni tanggal 14-06-2010

ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI KEDUA

PADA NY. H DENGAN NYERI LUKA PERINEUM
DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI MAKASSAR
TANGGAL 08 JULI 2010

No. Register

: 09 03 11

Tgl. Masuk

: 08 Juli 2010, Jam 12.00 Wita

Tgl. Partus

: 08 Juli 2010, Jam 15.30 Wita

Tgl. Pengkajian

: 09 Juli 2010, Jam 21.00 Wita

Pengkaji

: Rosniati

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Orang Tua
Nama

: Ny H / Tn A

Umur

: 34 Thn / 28 Thn

Nikah / Lamanya : 1 x / + 4 tahun

Suku

: Bugis / Bugis

Agama

: Islam /Islam

Pendidikan

: SMA / SMP

Pekerjaan

: IRT / B. Harian

Alamat

: Jl. Syakeh Yusuf I No. G 5

B. Data Biologis
1. Keluhan Utama
- Ibu merasakan nyeri pada jalan lahir karena luka jahitan
2. Riwayat keluhan utama
- Mual timbulnya

: sebelum persalinan pada tanggal

- Sifat keluhan

: hilang timbul

- Lokasi keluhan

: daerah perineum

- Upaya mengatasi keluhan : dengan banyak istiahat dan mengurnagi

gerakan berlebihan
3. Riwayat kesehatan yang lalu
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, DM, TBC
- Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi

- Ibu mengatakan tidak pernah ketergantungan obat- obatan dan

minuman alkohol
4. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
-

Menarche : 14 tahun

Siklus

: 28 30 hari

Lamanya

: 5 7 hari

b. Riwayat obstetri
-

Riwayat kehamilan, persalinan dan masa nifas yang lalu

Ke
I
II
III

Hamil
Thn
2008
2009
2001

Jenis
PPN, PBK
PPN, PBK
PPN, PBK

Persalinan
Berat
4000 grm
3500 gram
3000 gram

Penolong
Bidan
Bidan
Dokter

JK

Nifas
Berlangsung
Normal
Normal
Normal

Riwayat kehamilan sekarang

1. GIII PII Ao
2. HpHT : 02-10-2009
3. HTP : 09-07-2010
4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya mulai bergerak pada usia
kehamilan 20 minggu
5. Pemeriksaan kehamilan
-

Trimester I : tanggal 25-12-2009

Trimester II : tanggal 24-03-2010

Trimester III : tanggal 20-06-2010

6. Ibu mengatakan memperoleh imunisasi TT sebanyak dua kali

7. Ibu tidak pernah merasakan nyeri yang kuat selama hamil
c. Riwayat obstetri
Kala I
Ibu masuk di RSU Haji tanggal 08 Juli 2010, pukul 12.00 wita,
disertai dengan keluhan sakit perut tembus kebelakang sejak
tanggal 08 Juli 2010 pada pukul 12.00 Wita disertai pelepasan
lendir dan darah

Menyusui
Ya
Ya
Ya

Palpasi
Leopold I

: 33 cm (4 jrbx)

Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP (divergen)
-

Djj 134x/i terdengar kuat dan teratur pada kuadran kanan

bawah perut ibu

His 5x dalam 10 menit dengan durasi 40 45 detik

Hasil Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 8 Juli 2010 pukul 12.00

wita

Keadaan vulba dan vagina : normal (tidak ada kelainan)

Portio

: melesap

Pembukaan

: 10 cm

Ketuban

: jenih (+)

Presentase

: Kepala

Penurunan

: HIV

Moulags

: Tidak ada

Penumbungan

: Tidak ada

Kesan panggul

: Normal

Pelepasan

: Lendir dan darah

KALA II

Dengan his yang adekuat ditambah dengan kekuatan ibu

meneran, ham bayi lahir spontan, PBK, Aterm, menangis, jenis
kelamin ater, dengan BBL : 3300 gram, PB : 49 cm, A/s : 8/10,
Jk

, LD :

, LP :

Lamanya Kala II : + 15 menit

KALA III

Jam 15.40 wita, dilakukan manajemen aktif kala III

Placenta lahir lengkap jam 15.40 wita, perdarahan + 150 cc

Lamanya kala III : + 15 menit

KALA IV
Pemantauan Kala IV
No

Waktu

15.55

16.10

16.25

16.40

17.00

17.30

TD
120/80
mmHg
120/80
mmHg
120/80
mmHg
120/80
mmHg
120/80
mmHg
120/80
mmHg

Nadi

Suhu

Pernap
asan

80x/i

36,70C

20x/i

80x/i

36,70C

20x/i

80x/i

36,70C

20x/i

80x/i

36,70C

20x/i

80x/i

36,70C

20x/i

80x/i

36,70C

20x/i

TFU
2
jrbpst
2
jrbpst
2
jrbpst
1
jrbpst
1
jrbpst
1
jrbpst

K.
Uterus

K.
Kemih

Perdrhn

Baik

Kosong

30

Baik

Kosong

30

Baik

Kosong

30

Baik

Kosong

30

Baik

Kosong

30

Baik

Kosong

10
+ 150
cc

d. Riwayat Ginekologi
-

Ibu tidak pernah mengalami penyakit infeksi pada organ

reproduksi

e. Riwayat KB
-

Ibu pernah menjadi akseptor KB (pil)

C. Riwayat Kebutuhan sehari - hari

1. Nutrisi
Pola makan

: nasi, lauk, sayur, buah dan kacang kacangan

Frekuensi

: 3x sehari

Pola minum

: 7-8 gelas sehar

2. Eliminasi
-

Ibu belum BAB (-)

Ibu sudah BAK (+)

3. Istirahat
Ibu tidur + 7 8 jam
4. Personal hygiene
-

Ibu mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun

Ibu keramas 3x seminggu dengan menggunakan shampo

Ibu menggosok gigi 2x sehari

Ibu mengganti pakaiana tiap kali basah dan kotor

Ibu mengganti pembalut 3x sehari

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ibu baik
2. Keadaan ibu composmentis
3. Tanda tanda vital
TD : 100/80 mmHg

S : 360C

P : 24x/ menit

: 80x/menit

4. Kepala
-

Tidak ada kelainan

5. wajah
-

Ekspresi wajah tidak meringis

6. Mata
-

Sklera putih dan kongjungtiva merah muda

7. Telinga
-

Tidak ada kelainan

8. Hidung
-

Tidak ada kelainan

9. Mulut dan gigi

-

Tidak ada kelainan

10. Leher
-

Tidak ada kelainan

11. Payudara
-

Simetris kiri dan kanan

Puting susu menonjol

Colostrum ada bila puting susu dispencet

12. Abdomen
-

Kontraksi uterus baik, teraba dan budar, TFU 1 jtbpst

Kandung kemih kosong

13. Genetalia
-

Tampak luka jahitan perineum

Tidak ada oedema dan varices

Tampak pengeluaran luchia rubra

14. Esktermitas
-

Tampak simetris kiri dan kanan

Tidak ada oedema dan varices

E. Data Biologis, sosial, ekonomi dan spritual

1. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelainan bayinya
2. Suami dan keluarga mengkwatirkan keadaan bayinya
3. Hubungan antar keluarga baik
4. Penggambil keputusan dalam keluarga adalah suami
5. Hubungan ibu, keluarga dengan masyarakat setempat baik
6. Selama kehamilan, persalinan dan nifas, ibu senantiasa berdoa dan
berserah diri pada Allah Swt
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa

: Post partum hari kedua

Ds

: -

Do

Ibu melahirkan tanggal 08 Juli 2010, Jam 15.30 Wita

Ada pengeluaran darah

Asi masih kurang

: -

Pengkaji tanggal 08 Juli 2010, Jam 21.00 Wita

Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

TFU 1 jrbpst

Tampak pengeluaran lochia rubra dijalan lahir

Asi (+) colostrum

Analisa dan Interprestasi Data

Lochia rubra adalah secret yang berasal dari cavum uteri dan vagina pada
masa nifas luchia yang keluar pada hari pertama masa-masa nifas
berwarna merah (rubra) yang terdiri atas darah segar bercampur sisa
selaput ketupan, kinugo, dan vernik s sacsiosa

Involusio uteri terjadi karena setelah bayi lahir uterus yang selama
persalinan mengalami kontraksi dan retrasksi akan menjadi keras
sehingga dapat menutup pembuluh darah yang bermuara pada berkas
implantasi placenta pada involusio uteri, jaringan ikat dan jaringan otot
mengalami proses proteolitik yang berangsur-angsur akan mengenal
sehingga berat uterus pada hari pertama 100 gram ( 1 jrbpst)

Kolostrum disekresi 1-3

(Buku panduan praktik pelayanan kesehatan materbal dan neonatal hal
126)
Masalah Aktual

Diagnosa

: Nyeri luka perineum

Ds

: Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan terutama saat

bergerak

Do

: Tampak luka jahitan pada perineum

Nyeri tekan pada perineum

Analisa dan interprestasi Data

Perlukan jalan lahir / perineum menyebabkan terputusnya jaringan ikat
menghubungkan otot diagram genetaris dan dinding belakang vagina
menjadi terputus sehingga merangsang saraf perfer kemudian
hipotalamus lalu dipersipkan dengan rasa nyeri yang dirasakan oleh ibu
(Ilmu kebidanan Prof. Hanifa Hal. 665)
LANGKAH III IDENTITAS MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
Tujuan :

Post partum hari pertama berlangsung normal

Nyeri berkurang / hilang

Kriteria :

Keadaan umum baik

Kontraksi uterus baik

Involusio berjalan normal

Ibu mengatakan tidak ada nyeri saat bergerak

Ekspresi wajah ibu ceria

RENCANA TINDAKAN
Tanggal 08 Juli 2010
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah ambil tindakan
Rasional

: Mencegah terjadinya infeksi silang

2. Observasi TTV tiap 8 jam

Rasional

: Mengetahui keadaan umum ibu dalam batas normal

3. Observasi TFU tiap hari

Rasional

: TFU merupakan indikator untuk mengetahui proses

involusio berlangsung normal (1 hari turun 1 jari)

4. Observasi pengeluaran luchia setiap hari

Rasional

: Mengetahui bahwa pengeluaran luchia dalam kedaan batas

normal

5. Jelaskan dan anjurkan ibu latihan otot-oto perut dan panggul

Rasional

: Dengan latihan yang diberikan dapat menyebabkan perut

menjadi kuat dan mengurangi rasa sakit pada panggul dan
memperkuat oto jalan lahir dan dasar panggul

6. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Rasional

: Dengan adanya isapan bayi akan merangsang hiposis untuk

memproduksi prolaktin hipoposis posterior untuk
mengeluarkan hormon oksitasin sehingga Asi nya lancar

7. Anjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup

Rasional

: Istirahat yang cukup akan membantu mengembalikan energi

yang telah dipakai pada saat persalinan dan mempercepat
proses involusio

8. Anjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri

Rasional

: Memberikan rasa aman dan nyaman serta mencegah infeksi

trauma pada jalan lahir

9. Anjurkan ibu agar kedua payudara disusui secara bergantian

Rasional

: Menjaga keseimbangan besarnya payudara

10. Anjurkan ibu untuk mengopres air hangat payudara sebelum menyusui
Rasional

: Mencegah terjadinya fase diatasi pembuluh darah yang

mengakibatkan sirkulasi darah lancar kemammae sehingga
menghasilkan produksi Asi yang baik

11. Anjurkan pada ibu untuk membersihkan vulva secara teratur setiap
selesai BAB / BAK
Rasional

: Kebersihan daerah vulva dapat mencegah terjadinya infeksi

yang disebabkan oleh kuman kumran patogen

12. Anjurkan pada ibu untuk sering mengganti pembalut

Rasional

: Pembalut haru sering diganti terutama tiap kali basah untuk

mencegah perkembangan mikroganisme yang dapat
menyebabkan infeksi

13. Beritahukan ibu tanda tanda infeksi

14. Anjurkan ibu teknik relaksasi

Rasional

: Dengan memberi penjelasan tentang tanda tanda infeksi

tersebut

Color (panas)

Tumor (bengkak)

Rubir (merah)

Dolor (nyeri

15. Beritahu ibu penyebab nyeri

Rasional

: Pada saat kontraksi terjadinya ketegangan hebat sehingga

dengan teknik tersebut mengurangi rasa nyeri

16. Anjurkan ibu untuk ber KB sedini mungkin

Rasional

: Dengan mengetahui manfaat KB, ibu dapat merencanakan

kehamilan berikutnya

17. Pencintalaksanaan pemberian anal getik dan antibiotik

Rasional

: Pemberia obat analgetik dan antibiotik, analgetik berfungsi

untuk mengurangi rasa sakit dan antibiotik berfungsi untuk
mencegah infeksi

LANGKAG VI IMPLEMENTASI
Tanggal 08 Juli 2010
1. Mencucui tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Hasil

: Tangan telah dicuci

2. Mengobservasi TTV
Hasil

: TD : 120/80 mmHg
N

: 80x/i

: 36,70C

: 29x/i

3. Mengobservasi TFU
Hasil

: TFU 1 jari bpst, kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

4. Mengobservasi pengeluara luchia rubra

Hasil

: Pengeluaran luchia rubra

5. Menjelaskan dan menganjurkan ibu latihan otot-otot perut dan panggul

Hasil

: Ibu mau melakukannya

6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Hasil

: Tangan telah dicuciBayi yang disusui setiap kali bayi

membutuhkan

7. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Hasil

: Ibu mengerti dan mau melakukannya

8. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan dirinya

Hasil

: Ibu mengerti dan mau melakukannya

9. Menganjurkan ibu untuk mengompres air hangat payudara sebelum

menyusui
Hasil

: Ibu bersedia melakukannya

10. Menganjurkan ibu agar kedua payudara disusui secara bergantian

Hasil

: Ibu mengerti dan mau melakukannya

11. Menganjurkan pada ibu agar menjaga kebersihan vulva dengan teratrur
setiap selesai BAB / BAK
Hasil

: Ibu bersedia melakukannya

12. Menganjurkan pada ibu untuk sering mengganti pembalut

Hasil

: Ibu paham dan mau melakukannya

13. Memberitahukan pada ibu tentang tanda-tanda infeksi pada luka

perineum
Hasil

Color (panas)

Tumor (bengkak)

Rubir (merah)

Dolor (nyeri

14. Anjurkan ibu teknik relaksasi

Hasil

: Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

15. Beritahu ibu penyebab nyeri

Hasil

: Ibu mampu beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan

16. Menganjurkan pada ibu untuk ber KB sedini mungkin

Hasil

: Ibu mengerti dan mau bersedia melakukannya

17. Penatalaksanaan pemberian analgetik dan antibiotik

Hasil

: Ibu minum obat

Amoxilin 500 mg (3x1)

Asam inefenamat 500 mg (3x1)

Sf (2x1)

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 08 Juli 2010
1. Post partum hari pertama berjalan normal yang ditandai dengan

Keadaan umum baik

Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N

: 80x/i

: 36,70C

: 20x/i

TFU 1 jrbpast

Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

Lochia rubra tidak berbau

Kandung kemih kosong

2. Nyeri pada luka perineum masih ada tapi ibu sudah beradaptasi dengan
ekspresi wajah ibu yang ceria dan ibu mengatakan nyeri pada saat
bergerak sudah berkurang

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI KE II

FISIOLOGIS PADA NY H DENGAN NYERI LUKA PERIGUNI
DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI MAKASSAR
TANGGAL 08 JULI 2010

No. Register

: 09 03 11

Tgl. Masuk

: 08 Juli 2010, Jam 12.00 Wita

Tgl. Partus

: 08 Juli 2010, Jam 15.30 Wita

Tgl. Pengkajian

: 09 Juli 2010, Jam 21.00 Wita

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri / Suami
Nama

: Ny H / Tn

Umur

: 34 Thn / 28 Thn

Nikah / Lamanya : 1 x/ + 4 tahun

Suku

: Bugis / Bugis

Agama

: Islam /Islam

Pendidikan

: SMA / SMP

Pekerjaan

: IRT / B. Harian

Alamat

: Jl. Syekh Suyuf I Mo. 65

Data Subjektif (S)

a. Melahirkan pada tanggal 08-07-2010
b. Nyeri pada jalan lahir
c. Ada jahitan pada jalan lahir
d. Ada pengeluaran daerah dari jalan lahir
e. Asi masih kurang
Data Objektif (O)
a. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
b. TFU 1 jrbpst
c. Tampak ada pengeluaran lochia rubra dijalan lahir
d. Tampak ada jahitan pada luka perineum
e. Nyeri tekan pada perineum

ASESMENT (A)
Diagnosa : Post partum hari ke II
Masalah Aktual : Nyeri luka perineum
PLANNING (P)
Tanggal 08 Juli 2010
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Hasil : Tangan telah dicuci
2. Observasi tanda - tanda vital
Hasil :
TD : 120 / 80 mmHg
N : 80x/i
S : 36,50C
P : 22x/i
3. Mengobservasi TFU
Hasil

: TFU 1 jari bpst, kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

4. Mengobservasi pengeluara luchia rubra setiap hari

Hasil

: Pengeluaran luchia rubra

5. Menjelaskan dan menganjurkan ibu latihan otot-otot perut dan panggul

Hasil

: Ibu mau melakukannya

6. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan dirinya

Hasil

: Ibu mengerti dan melakukannya

7. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan dirinya

Hasil

: Ibu mengerti dan mau melakukannya

8. Menganjurkan ibu agar kedua payudara sebelum menyusui dibersihkan

Hasil

: Ibu mengerti dan mau melakukannya

9. Menganjurkan ibu agar kedua payudara disusui secara bergantian

Hasil

: Ibu mengerti dan mau melakukannya

10. Menganjurkan pada ibu agar menjaga kebersihan vulva dengan teratrur
setiap selesai BAB / BAK
Hasil

: Ibu bersedia melakukannya

11. Menganjurkan pada ibu untuk sering mengganti pembalut

Hasil

: Ibu paham dan mau melakukannya

12. Memberitahukan pada ibu tanda-tanda infeksi pada luka perineum

Hasil

Hasil

Color (panas)

Tumor (bengkak)

Rubir (merah)

Dolor (nyeri

: Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka perineum

13. Ajarkan ibu teknik relaksasi

Hasil

: Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

14. Beritahu ibu penyebab nyeri

Hasil

: Ibu mampu beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan

15. Menganjurkan pada ibu untuk ber KB sedini mungkin

Hasil

: Ibu mengerti dan mau bersedia melakukannya

16. Penatalaksanaan pemberian analgetik dan antibiotik

Hasil

: Ibu minum obat

Amoxilin 500 mg (3x1)

Asam inefenamat 500 mg (3x1)

Sf (2x1)

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI PADA NY M

DENGAN GESTASI 40 MINGGU PRESENTASE BELAKANG KEPALA
DI PSU HAJI MAKASSAR
TANGGAL 27 JUNI 2010

No. Register

: 09 31 50

Tgl. Masuk

: 27 Juni 2010, Jam 10.25 Wita

Tgl. Partus

: 27 Juni 2010, Jam 12.45 Wita

Tgl. Pengkajian

: 27 Juni 2010, Jam 10.25 Wita

Yang Mengkaji

: Rosniati

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami
Nama

: Ny M / Tn B

Umur

: 20 Thn / 22 Thn

Nikah / Lamanya : 1 x / + 2 tahun

Suku

: Makassar/ Makassar

Agama

: Islam /Islam

Pendidikan

: SD / SD

Pekerjaan

: IRT / B. Harian

Alamat

: Jl. Dg. Kulling Rw. 12

B. Data Biologis
1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua dan tidak pernah
keguguran
2. Ibu mengatakan HtHp tanggal 20 September 2009, TP : 27 Juni 2010
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
4. Ibu mengatakan telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali di
PKM
5. Ibu mengatakan mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali selama hamil
6. Selama hamil ibu mengkonsumsi tablet Fc

C. Riwayat kesehatan lalu

1. Tidak ada penyakit DM, jantung dan hipertensi
2. Tidak ada riwayat alergi pada makanan
3. Tidak ada riwayat penyakit turunan dalam keluarga
D. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat menstruasi

Menarche umur 15 tahun

Siklus haid teratur 28-30 hari

Lamanya haid 5-7 hari

Ibu tidak mengalami dismenorchia

2. Riwayat ginekologi

Tidak ada riwayat infeksi pada sistem reproduksi, alat genetalia

interna dan eksternal ataupun payudara

3. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
E. Riwayat Persalinan lalu
No.

Tahun

Kehamilan
Umur Keadaan

2008

Kehamilan
sekarang

39

Baik

Tempat

Penolong

PKM

Bidan

Bayi
L/P

BBL
2800
grm

Keadaan
Baik

F. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang
2. Pelepasan lendir dan darah
3. Belum ada pelepasan cairan aminion
4. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ke dua
5. Ibu berusaha mengurangi rasa nyeri dengan mengelus punggung dan
menarik nafas panjang
G. Riwayat Psikososial dan spritual
1. Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya yang kedua ini
2. Ibu dan keluarga merencanakan melahirkan di RSU haji
3. Ibu tidak mempermasalahkan jenis kelamin anaknya

4. Selama hamil ibu berserah diri kepada tuhan

5. Ibu selalu berdoa semoga persalinannya berjalan dengan lancar
H. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi

Makan 3x sehari

Jenis makanan nasi, sayur, ikan dan buah

Selama inpartu kala I ibu makan sedikit

Kebutuhan minum 8 gelas / hari

Selama inpartu ibu minum + 5-6 / hari

2. Eliminasi

BAK : 3 - 4 x sehari

BAB L 1 2x sehari

Selama infartu ibu BAK + 8x

Tidak ada perubahan BAB selama inpartu

3. Personal hygiene

Mandi 2x sehari

Keramas 2 3 x seminggu

Gosok gigi 2 3 x sehari

Selama infartu ibu belum pernah mandi

4. Istirahat

Tidur siang + 2 jam (Mulai pukul 13.00 s.d 15.00)

Tidur malam + 8 jam (Mulai pukul 21.00 s/d 05.00)

Selama infartu ibu merasa terganggu karena adanya nyeri perut

lembut belakang

I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran komposmentis
3. Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
N

: 84x/i

: 36,50C

: 22x/i

4. Kepala
-

Rambut tampak bersih, lurus, tidak berketombe

Tidak ada nyeri tekan

Wajah
-

Tidak ada oedema pada cloasma gravidarum pada wajah

Mata
-

Kongjungtiva merah muda

Skliera berwarna putih

Hidung
-

Simetris kiri dan kanna, tidak ada polip, tidak ada sekrct dan
peradangan

Tidak ada nyeri tekan

Telinga
-

Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen

Tidak ada nyeri tekan

Mulut dan gusi

-

Bibir tampak lembab, gusi merah muda, tidak ada caries dan tidak
ada gigi yang tunggal

5. Leher
-

Tidak tampak adanya pembengkakan

Tidak ada pembesaran kelenjer tyroid, limfe dan vena jugularis

6. Payudara
-

Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, tidak ada tanda
tanda infeksi

Tidak ada nyeri tekan, nampak adanya kolostrum saat dipencet

7. Abdomen
-

Tampak linea nigra dan strias albicans

Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Tidak ada luka bekas operasi

Palpasi
Leopold I

: 31 cm

Leopold II : PUKI
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP (divergen)

Aukultasi Djj 140x/i

TBJ : TFU x lingkar perut = 31 x 83 = 2533 gram

8. Ekstermitas
-

Simetris kiri dan kanan, tidak ad avarices dan oedema

Refleks Patella (+)

9. Genitalia
-

Tidak ad avarices pada vulva, tampak pengeluaran lendir dan

darah

Pemeriksaan dalam (VT) jam 10.30 wita

-

Vulva dan vagina tidak ada kelainan

Posto tipis dan lunak

Pembukaan : 7 cm

Ketuban : utuh

Presentasi kepala dengan UUK kiri depan

Penurunan kepala HII

Kesan panggul normal

Pelepasan lendir dan darah

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GII PI Ao, gestasi 40 minggu, situs memanjang, PUKI, kepala,
BDP, intra uterie, tunggal, hidup, keadaan janin dan ibu baik
1. GII PI Ao
Ds

: Ibu mengatakan hamil kedua

Do : - Tampak strias albicans

-

Tonus otot perut tampak tegang

Leopold I

: 31 cm

Leopold II

: PUKI

Leopold III

: Kepala

Leopold IV

: BDP (divergen)

Djj terdengar jelas dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu
dengan frekuensi 140x/i
Analisa dan Interprensi Data

Adanya striae dibicans merupakan jaringan perut karena pecah

pembuluh darah perifer (serabut clastic) dibawah kulit akibat

peregangan dinding perut karena kehamilan sebelumnya, sehingga

hanya terdapat pada kehamilan yang berulang (Mochtar Rustam
1998 hal 36)

Tonus otot tegang karena ini masih kehamilan yang kedua

2. Gestasi
Ds

: Ibu mengatakan HpHt tanggal 20-09-2009

Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan

Do : - Tp tanggal 27-06-2010
- TFU 3 jrbpx
Analisa dan Interprensi Data

Dari HpHt tanggal 20-09-2009 sampai dengan tanggal Ibu masuk

rumah sakit yaitu tanggal 27-06-2010, maka gestasi kehamilan ibu 40
minggu

Menurut MC : Donald : Jarak antara fundus sampai sympisis dalam

centimeter di 3/5 merupakan tuanya kehamilan

3. Situs memanjang PUKI

Ds

: Ibu mengatakan janininnya kuat terutama sebelah kanan perut ibu

Do : - Palpasi Leopold II teraba punggung disebelah kiri perut ibu

-

Djj terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah
perut ibu

Analisa dan Interprensi Data

Pada palpasi leopild II teraba tahanan paling banyak pada sisi kiri
perut ibu dipandang pada sisi kanan (ilmu kebidanan hal. 156)

Pada palpasi Leopold teraba tahanan keras, lebar sepertu puran yaitu
tulang belakang pada sisi kiri perut ibu, ibu menandakan bahwa
pungung berada disebelah kiri dan pada sisi kanan teraba bagianbagian kecil janin yang lengan datungkai (obstetric, tahun 1984 hal
165)

4. Presentase kepala
Ds

: -

Do : - Pada palpasi Leopold I teraba bokong pada daerah fundus (lunak

dan tidak melenting)
-

Leopold III teraba kepala

Analisa dan Interprensi Data

Pada palpasi Leopold I teraba bagian besar pada fundus uteri, lunak dan
tidak melenting (bokong) dan pada Leopold III teraba bagian bulat keras
dan melenting menandakan presentase kepala (Manuaba IBE 1995 Hal.
135)
5. Turunnya kepala Hodge III (2/5)
Ds

: Ibu mengatakan sosok berkurang tapi sering kencing

Do : - Pada palpasi Leopold III kepala divergen

-

Pada pemeriksaan dalam turunnya bagian terendah janin

(kepala) pada hadge III

Analisa dan Interprensi Data

Sebelum permulaan persalinan segmen bawah rahim akan

menengang dan membiarkan kepala janin turun kebawah dan
mengunci pernapasan menjadi lebih lega karena diafragma tidak
terdorong lagi oleh pembesaran uterus yang dikenal dengan
petinyanan (lightening) dan penurunan kepala janin kebawah menekan
kandung kemih yang menyebabkan senting kencing

Pada perubahan perlimaan teraba kepala 2/5 dan pada pemeriksaan

dalam (VT) teraba kepala setinggi spina leradika yang menandakan
bahwa bagian terendah janin berada pada hodge III (obstetric fisiologi
1984 hal. 125)

6. BDP
Ds

: -

Do : Pada palpasi Leopold IV teraba kepala divergen

Analisa dan Interprensi Data
Pada palpasi Leopold IV bagian terendah janin tidak lagi terdorong keatas
kedua tangan pemeriksa (jari-jari) tidak dapat bertemu lagi (divergen)

kepala sudah terviksasi oleh tulang panggul sehingga tidak dapat

digerakkan lagi (Manuaba IBE 1995 hal 136)
7. Intra Uterine
Ds

: Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat

Do : - Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil

-

Palpasi tidak ada nyeri tekan

Teraba jelas bagian-bagian besar janin (kepala, bokong)

Analisa dan Interprensi Data

Kehamilan intra uterin dimana uterus membesar mengikuti

pertumbuhan janin, tidak ada nyeri saat palpasi dan teraba bagian
bagian besar janin (manuaba IBE 1995. Hal 156)

8. Janin Tunggal
Ds

: Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama didaerah perut

sebelah kiri

Do : - Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

-

Palpasi Leopold III teraba 1 kebala dan satu bokong dan bagianbagian terkecil janin

Djj 140x/ menit, kuat, teratur, terdengar jelas pada suatu lokasi,
yaitu kuadran kanan bawah perut ibu

Analisa dan Interprensi Data

Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, pada palpasi teraba 2 bagian
janin yaitu pada fundus, teraba bokong dan bawah perut teraba kepala
dan bagian-bagian kecil janin. Djj terdengar 1 lokasi yaitu kuadran bawah
perut ibu
9. Hidup
Ds

: Ibu merasakan pergerakan janin kuat

Do : Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan
frekusni 140x/i
Analisa dan Interprensi Data

Pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu serta terdengar Djj

menandakan janin hidup (obsestri fisiologi Hal. 169)
10. Keadaan ibu dan janin baik
Ds

: Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat

Ibu tidak pernah mengalami keluhan serius selama hamil

Do : TTV dalam batas normal

-

TD : 130/80 mmHg

- S : 36,50C

- P : 22x/i

: 84x/I

DJJ terdengar jelas dan teratur, kuar dengan frekuensu 140x/i

Analisa dan Interprensi Data

Tanda-tanda vital merupakan indicator untuk mengetahu keadaan ibu

Djj merupakan indicator pemantauan keadaan janin

(Saifuddin, Buku Acuan Pelayanan Kebidanan Kesehatan Maternal
dan Neonatus)

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / KALOBORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan emergency /
kaloborasi
LANGKAH V : RENANA TINDAKAN
Tanggal 27 06 2010
Tujuan : Kala I berlangsung normal
Kriteria : -

Kala 1 + 3 jam

Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

Kontraksi uterus baik

Djj 120-160x/I, kuat dan teratur

TTV dalam batas normal

TD : 130/80 mmHg

S : 36,50C

N : 84x/I

P : 22x/i

Rencana Asuhan
1. Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
Rasional : Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan akan memberikan
ketenangan dan rasa nyaman kepada ibu dan keluarga
2. Anjurkan kpada ibu untuk berkemih sesering mungkin
Rasional : Kandung kemih berada didepan jalan lahr, apabila kandung
kemih penuh maka akan menghambat majunya persalinan
sehingga waktu persalinan lebih lama
3. Anjurkan ibu untuk tidur miring
Rasional : Untuk mencegah penekanan pada vena cava inferior oleh
uterus yang membesar sehingga suplai darah ibu kejanin
lancar
4. Anjurkan ibu mengatur nafas saat ada his
Rasional : Suplai O2 dalam jaringan akan mengurangi rasa nyeri
5. Berikan intake dan hidrasi saat his berkurang
Rasional : Intake dan hidrasi yang cukup dapat memperlancar
metabolisme tubuh dan memberikan tenaga dalam persalinan
11. Lakukan pemeriksaan dalam (VT) tiap 4 jam dan < 4 jam bila ada indikasi
Rasional : Memantau kemajuan persalinan
12. Observasi TTV
Rasional : Untuk memantau keadaan ibu
13. Beli support dan motibasi pada ibu
Rasional : Agar ibu

tetap semangat dan optimis menghadapi

persalinan dan kelahiran bayinya

14. Siapkan partu seperti sesuai standar APN dan bekerja secara aseptic
Rasional : Mempersiapkan selurut peralatan dapat memperlacar proses
persalinan dengan bekerja secara aseptic dapat mencegah
terjadinya infeksi silang
15. Pantau kemajuan persalinan dengan partograf
Rasional : Dengan partograf akan memudahkan pemantauan kemajuan
persalinan dan memudahkan pengambilan keputusan klinik
dan tindakan selanjutnya.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 27-06-2010
1. Menyampaikan hasil pemerksaan kepada ibu dan keluarga
Hasil : Ibu mengetahui dan mengerti tentang keadaan janinnya serta
kelangsungan persaliannya
2. Menganjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
4. Menganjukan ibu mengatur nafas saat ada his
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
5. Memberikan intake dan hidrasi saat his berkurang
Hasil : Ibu minum air putih kira kira 200 cc (1 gelas)
6. Melakukan VT jam 12.30 wita

V/V tidak ada kelainan

Porsro tipis dan lunak

Pembukaan 10 cm

Ketuban pecah

Presentase kepala

Penurunan HIV

Molase tidak ada

Penumbungan tidak ada

Kesan panggul normal

Pelepasan lendir dan darah

7. Mengobservasi TTV
TD : 130/80 mmHg

S : 36,50C

N : 84x/I

P : 22x/i

8. Memberikan support dan motivasi pada ibu

Hasil : Ibu bersemangat menghadapi persalinannya
9. Menyiapkan partu set sesuai standar APN dan bekerja secara aseptic
Hasil : Partus set telah siap
10. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf
Hasil : Partograf terlampir

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 27 06 2010
Kala I berlangsung normal
Keadaan ibu dan janin baik
TTV dalam batas normal
TD : 130/80 mmHg S : 36,50C
N : 84x/I

P : 22x/i

Djj 140x/I kuat dan teratur

Pembukaan sudah lengkap
Kontraksi uterus baik 5x dalam 10 menit durasi 40-50 / detik
Partograf terlampir

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

INTRANATAL FISIOLOGI KALA I
DI RSU HAJI MAKASSAR
TANGGAL 27 JUNI 2010

No. Register

: 09 31 50

Tgl. Masuk

: 27 Juni 2010, Jam 10.25 Wita

Tgl. Partus

: 27 Juni 2010, Jam 12.45 Wita

Tgl. Pengkajian

: 27 Juni 2010, Jam 10.25 Wita

Yang mengkaji

: Rosniati

Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang
2. Sifat nyeri perut timbul
3. Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir dan darah
4. Ibu mengatakan belum ada cairang keluar
5. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat terutama pada daerah perut
sebelah
6. Ibu mengatakan sering BAL
Data Objektif (O)
1. Ekspresi wajah ibu meringis saat kontraksi
2. Tanda tanda vital
TD : 130/80 mmHg

S : 36,50C

N : 84x/I

P : 22x/i

3. Pemeriksaan leopold
Leopold I

: TFU 31 cm

Leopold II : Puki
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP (divergen)
4. Djj 140 x/i
5. Hrs 4x dalam 10 menit durasi
6. Pemeriksaan dalam (VT) Jam 10.30 wita

v/v tidak ada kelainan

Porsio tipis dan lunak

Pembukaan 7 cm

Ketuban utuh

Presentase kepala

Penurunan HII

Molase tidak ada

Penumbungan tidak ada

Kesan panggul normal

Pelepasan lendir dan darah

Assesment (A)
GII PI Ao gestasi 40 minggu, situs memanjang, PUKI, presentase kepala,
BDP, intra uterin, tunggal, hiduo jeadaa ibu dan janin baik.
Planning
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
2. Menganjurkan pada ibu untuk mengosongkan kandung kemih
3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri
4. Menganjurkan ibu untuk bernapas panjang saat ada kontraksi
5. Memberikan support dan motivast kepada ibu agar semangat
menghadapi persalinannya
6. Mengajarkan pada ibu cara meneran yang baik
7. Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf
8. Melakukan masase pada punggung dan sacrum sehingga ibu merasa
nyaman dan tenang
9. Menyiapkan alat secara organomis

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

INTRANATAL FISIOLOGI KALA II
DI RSU HAJI MAKASSAR
TANGGAL 27 JUNI 2010

No. Register

: 09 31 50

Tgl. Masuk

: 27 Juni 2010, Jam 10.25 Wita

Tgl. Pengkajian

: 27 Juni 2010, Jam 10.25 Wita

Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan timbul lebih dan lebih lama
2. Ibu mengatakan ada dorongan menerang
3. Ibu mengatakan ada tekanan pada anusnya dan merasa ingin BAB
Data Objektif (O)
1. Perineum menonjol
2. Vulva dan anus membuka
3. His 5x dalam 10 menit durasi 40-50 /detik
4. Djj 140x/i
5. VT jam 12.30 wita
-

v/v tidak ada kelainan

Porsio tipis dan lunak

Pembukaan serviks 10 cm (lengkap)

Ketuban pecah

Presentase kepala

Penurunan HIV

Molase tidak ada

Penumbungan tidak ada

Kesan panggul normal

Pelepasan lendir dan darah

Assesment (A)
Inpartu Kala II ketuban sudah pecah, keadaan ibu dan janin baik

Planning (A)
1. Melihat tanda dan gejala kala II (doran, tek-nus, per-jol, vul-ka)
2. Memeriksa kelengkapan alat dan mendekatkan ketepat tidur pasien
3. Memakai celemek
4. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir, lalu keringkan
5. Memakai hand scoem
6. Mengisi spoit dengan oxytozin 10 IV
7. Membersihkan vulba dan vaguna
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mencelupkan tangan dalam larutan clorin dan lepaskan handsceen
secara terbalik
10. Memeriksa Djj setelah his selesai
11. Menyampaikan pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkan dan keadaan
janin baik
12. Meminta bantuan kepada keluarga untuk menyiapkan posisi meneran
13. Pimpin ibu untuk meneran
14. Letakkan handuk diatas perut ibu
15. Memasang duk steril 1/3 bagian dibawah bokong ibu
16. Membuka bak partus
17. Memakai sarung tangan pada kedua tangan
18. Saat kepala namak 5-6 di vulva, tangan kanan menyokong perineum dan
tangan kiri menahan kepala agar tidak terjadi defleksi
19. Membersihkan jalan nafas
20. Mengecek adanya lilitan tali pusat pada leher
21. Tunggu sampai kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan
22. Melahirkan bahu depan dan belakang secara hibarictal
23. Menyelongga leher dengan tangan kanan
24. Menyusur punggung, bokong hingga kaki
25. Menilai warna kulit, aktivitas, pernapasan, gerakan dan tangisan bayi,
kemudian letakkan bayi diatas perut ibu
26. Mengeringkan tubuh bayi
27. Periksa fundus untuk memastikan janin tunggal
28. Beritahu ibu bahwa akan disuntik oxytosin
29. Dalam 10 menit setelah bayi lahir, suntikkan oxytosin

30. Menepit tali pusat dengan menggunakan klom 2-3 cm daru umbilicus dan
klem kedua + 1 2 cm dari klem pertama
31. Memotong tali pusat diantara kedua klem, lalu ikat
32. Tengkurapkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu dan bayi
33. Selimuti bayi

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

INTRANATAL FISIOLOGI KALA III
DI RSU HAJI MAKASSAR
TANGGAL 27 JUNI 2010

No. Register

: 09 31 50

Tgl. Masuk

: 27 Juni 2010, Jam 10.25 Wita

Tgl. Pengkajian

: 27 Juni 2010, Jam 10.25 Wita

Data Subjektif (S)

Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
Data Objektif (O)
1. Bayi lahir spontan pada tanggal 27 Juni 2010 pukul 12.40 wita
2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
3. TFU setinggi pusat
4. Kandung kemih kosong
Planning (P)
1. Memindahkan klem pada tali pusat + 5 10 cm dari vulva
2. Meletakkan tangan kiri di pinggir atas sympisis dan tangan kanan
memanjangkan tali pusat
3. Tangan kiri menekan uterus secara dorso cranial dan tangan kanan
memegangkan tali pusat
4. Anjurkan ibu untuk meneran dan tarik tali pusat berlahan-lahan
5. Memegang placenta dengan kedua tangan dan putar searah jarum jam
6. Melakukan massase fundus
7. Memeriksa kelengkapan placenta
8. Memeriksa adanya robekan jalan lahir

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

INTRANATAL FISIOLOGI KALA IV
DI RSU HAJI MAKASSAR
TANGGAL

JUNI 2010

No. Register

: 09 31 50

Tgl. Masuk

: 27 Juni 2010, Jam 10.25 Wita

Tgl. Pengkajian

: 27 Juni 2010, Jam 10.25 Wita

Data Subjektif (S)

1. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
2. Ibu merasa kelelahan
Data Objektif (O)
5. Bayi perempuan lahir pada pukul 12.40 wita
BBL : 3000 gram
PBL : 51 cm
A/S : 8/10
6. Placenta lahir komplit pada pukul 12.45 wita
7. Kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras
8. TFU 1 jari bawah pusat
9. Tidak ada robekan jalan lahir, perineum utuh
10. Keadaan umum ibu baik
11. Tanda tanda vital
TD : 130/80 mmHg

S : 36,50C

P : 22x/i

: 84 x/i

12. Kandung kemih kosong

13. Perdarahan + 30 cc
Assesment
Kala IV Persalinan, keadaan ibu dan bayi baik

PLANNING
1. Memeriksa kembali kontraksi uteros
2. Meletakkan bayi diatas dada ibu sampai bayi berhasil menyusui
3. Melakukan penimbangan BB pemberian tetes mata, antibiotik dan vit. K
4. Melakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir
5. Melakukan pemantauan kontraksi uteros 4x pada jam pertama dan 2x
pada jam kedua
a. Jam Pertama

12.45 :Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1

jrbpst

13.00 :Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1

jrbpst

13.15 :Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1

jrbpst

13.30 :Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1

jrbpst

b. Jam Kedua
*

14.00 :Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1

jrbpst

14.30 :Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1

jrbpst

6. Ajarkan pada ibu dan keluarga cara masase uterus

7. Evaluasi jumlah perdarahan
8. Mengobservasi tekanan daerah dan nadi ibu
9. Mengukur suhu dan pernapasan bayi
10. Merendam semua peralatan dalam larutan klorin 0,5%
11. Buang bahan bahan yang telah berkontaminasi
12. Membersihkan ibu dari cairan ketuban, lendir dan darah
13. Memastikan ibu merasa nyaman, beritahu keluarga untuk memberikan
makanan dan minum
14. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%
15. Melepaskan handcoen secara terbalik dan merendam dalam larutan klorin
0,5%
16. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir, lalu keringkan
17. Melengkapi partograf