ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

Nama

Tanggal Lahir

RAWAT JALAN

Nomor Rekam Medis

Jenis Kelamin

Alamat

Tanggal/Jam

Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan :
RIWAYAT KESEHATAN :
Tidak pernah opname
Di RS :
Pernah OPerasi

Pernah Opname dengan sakit:

Tidak

Obat yang dibawa

Ya
Tidak

Pasca operasi hari ke:..

Ada

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran :
Suhu :

K/U :
BB:

TD:
cm

mmHg
TB:

cm

Nadi :
LK :

x/mnt
cm

LP:

RR:
cm

x/mnt
K/U :

SKRINING GIZI BERDASARKAN MALNUTRISION SCREENING TOOL (MST)

Parameter
Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir
a. Tidak ada penurunan berat badan
0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar
2
c. Jika Ya berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg
1
6-10 kg
2
11-15 kg
3
>15 kg
4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Tidak
0
STATUS FUNGSIONAL
:
b. Ya
1
Mandiri
Perlu
bantuan , Sebutkan ..
Ketergantungan total , dilaporkan kedokter pukul..

ASESMEN PASIEN RISIKO JATUH TIME UP & GO TEST (TUG)

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan saat duduk dikursi . Apakah pasien
tampak tidak seimbang (sempoyongan/ limbung)
Ya
Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai
penopang saat duduk?
Ya
Tidak
Hasil :
Tidak berisiko ( Tidak ditemukan a dan b)
Risiko rendah ( Ditemukan salah satu a dan b)
Resiko tinggi (Ditemukan a dan b)

ASESMEN MANAGEMENT NYERI

Tidak ada nyeri

Nyeri akut
Skala Nyeri :
Durasi :

Nyeri Kronis

Lokasi :
Frekwensi:

Nyeri Hilang Bila :

0 : Tidak Nyeri
4-5 : Nyeri Sedang

Minum Obat
Mendengar music

1-3 : Nyeri Ringan

7 10 : Nyeri berat

Istrahat
posisi /tidur

MASALAH KEPERAWATAN

CATATAN KEPERAWATAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
dll sebutkan,
Rongent
Tang
gal

Ja
USG
m

Prof
esi

Nama
Perawat/Paraf

Berubah

EVALUASI
Kontrol
Ya
Tidak
tgl :
Rujuk
Ya
Tidak
Ke: RS
Rawat Inap
Ya
Tidak &
Penatalaksaan
Nama
Paraf

Zr.Rawat Jalan :

Zr.Ruangan :