Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Dj
dengan
Colelithiasis
NIRMALA KS
15007030011301
PENGKAJIAN
Identitas Klien
Nama
: Tn. Dj
Usia
: 46 th
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan : Swasata
Lama bekerja : 20 th
Riwayat Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mempunyai
riwayat colelthiasis seperti klien
Pola Eliminasi
BAB dan BAK klien berwarna kuning pekat/gelap
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : klien terpasang infus di tangan
kiri NaCl 0,9% 20 tpm. ADL mandiri
Kesadaran : compos mentis GCS 4 5 6
Tanda-tanda Vital
TD 130/80 mmHg
Nadi 100x/menit
Suhu 36.5 C
RR 20x/menit
TB 160 cm
BB 45 kg
Pemeriksaan abdomen
INSPEKSI
AUSKULTASI
PERKUSI
perkusi tumpul : nyeri pada abdomen quadran
kanan atas
PALPASI
MURPHYS SIGHN
klien
merasakan
nyeri
ketika
ditekan
menggunakan jari pada area batas bawah hepar
pada garis tengah rusuk kanan, sambil klien
menarik nafas dalam murphys sign positif
Pemeriksaan Penunjang
USG
Colelithiasis multiple yang menyebabkan hydrops
gallbladder
Akut cholecystitis dan cholangitis
Hepatomegali dengan congestive liver
Splenomegali
Laboratorium
Terapi
Premedikasi pre op (1 jam pre op)
Ranitidin 50 mg (IV)
Metoclopramide 10 mg (IV)
Kesimpulan
Colelithiasis yang menyebabkan masalah
keperawatan
Nyeri akut
Resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh
kecemasan
Data
DS :
Klien mengatakan nyeri pada perut
kanan atas
P : nyeri muncul/meningkat ketika
ada tekanan
Q : sangat nyeri
R : nyeri menjalar ke bahu
S:7
T : terus menerus
DO :
TD 130 mmHg
N 100x/menit
S 36,5 C
RR 20x/menit
Diaphoresis
Grimace +
Tampak memegangi perut kanan atas
USG : colelithiasis
Masalah Keperawatan
Nyeri akut
Data
DS:
Klien mengatakan terdiagnosis batu
empedu
DO:
USG: colelithiasis
Lab: bilirubin direk 0,26 (<0,25)
Mual +
Muntah +
Total kebutuhan energi 1761 kkal
Total energi yang masuk sehari-hari:
1540 kkal
TB 160 cm
BB 45 kg
Masalah Keperawatan
Resiko ketidakseimbangan nutrisi :
kurang darikebutuhan tubuh
Data
DS:
Klien bertanya banyak hal tentang
operasinya
Klien mengatakan sejak pagi tadi
nafsu makannya menurun (anorexia)
Klien mengatakan tadi malam
tidurnya tidak nyenyak karena
kepikiran operasi
DO:
Pre op colelithiasis
TD 130 mmHg
S 36,5 C
RR 20x/menit
N 100x/menit
Klien banyak bertanya
Anorexia
Insomnia
Masalah Keperawatan
Kecemasan
Masalah
Keperawatan
Intervensi
Evaluasi
Nyeri akut
1. Observasi/catat
lokasi, tingkat, dan
karakteristik nyeri
2. Catat
respon
terhadap obat nyeri
3. Tingkatkan
tirah
barih/posisi
yang
nyaman
4. Ajarkan
teknik
distraksi
5. Ciptakan lingkungan
yangn nyaman
6. Berikan
kompres
hangat
7. Kolaborasi
pemberian analgesik
S: klien mengatakan
nyerinya agak berkurang
O: TD 130 mmHg
N 100x/menit
S 36,5 C
RR 20x/menit
Diaphoresis Grimace
A: masalah teratasi
sebagian
P: Pertahankan
intervensi
Masalah
Keperawatan
Intervensi
Evaluasi
Resiko
ketidakseimban
gan nutrisi :
kurang
darikebutuhan
tubuh
S: klien mengatakan
makannya sering tidak
dihabiskan
O: Lab: bilirubin direk
0,26 (<0,25)
Mual +
Muntah +
Total kebutuhan energi
1761 kkal
Total energi yang masuk
sehari-hari: 1540 kkal
TB 160 cm
BB 45 kg
A:
masalah
teratasi
P:
intervensi
belum
pertahankan
Masalah
Keperawatan
Intervensi
Evaluasi
Kecemasan
1. Observasi
adanya
peningkatan
kecemasan
(wajah
tegang, gelisah)
2. Kaji adamya rasa
cemas yang dirasa
3. Berikan penjelasan
tentang
tindakan
yang akan dilakukan
4. Berikan kesempatan
pada pasien untuk
mengungkapkan rasa
cemas/takut
5. Pertahankan
lingkungan
yang
tenang
6. Dorong
keluarga
untuk
memberi
dukngan
S: klien mengatakan
sudah tidak cemas lagi
setelah operasi
O: TD 120/80 mmHg
S 36,5 C
RR 20x/menit
N 100x/menit
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi