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CursosobreInfeco
noPaciente Grave

Presidente

Jos Maria da Costa Orlando (SP)

Vice-Presidente

Waldemar Henrique Fernal (MG)

1 Secretrio

Marcelo Moock (SP)

2 Secretrio

Luiz Alexandre Alegretti Borges (RS)

1 Tesoureiro

Rosa Goldstein Alheira Rocha (SP)

2 Tesoureiro

Afonso Jos Celente Soares (RJ)

Presidente

Plnio Trabasso (SP)

ABIH

Vice-Presidente

Silma Pinheiro (MG)

1 Secretrio

Marta Francisca Ftima Fragoso (PR)

1 Tesoureiro

Carlos Emlio Levy (SP)

2 Secretrio

Maria Clara Padoveze (SP)

2 Tesoureiro

Presidente

A
LEIR DE
SI

F
IN

IA

SO
C

-1980 -

DAD
IE

ECTOLO

E B
RA

Marcia Vasques (RJ)

Joo da Silva de Mendona (SP)

Vice-Presidente

Denise Vantil Marangoni (RJ)

1 Secretrio

Juvencio Jos Dualilibe Furtado (SP)

2 Secretrio

rico Antnio Gomes de Arruda (CE)

1 Tesoureiro

Roberto Mrcio da Costa Florim (SP)

2 Tesoureiro

Flvio de Queiroz Telles Filho (PR)

O Curso sobre Infeco no Paciente Grave foi elaborado com o patrocnio de AstraZeneca, Merck Sharp & Dohme,
Pfizer, United Medical e Wyeth, com operacionalizao da Limay.

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CursosobreInfeco
noPaciente Grave

PREFCIO
Com o presente Curso sobre Infeco no Paciente Grave a
AMIB Associao de Medicina Intensiva Brasileira em conjunto
com a ABIH Associao Brasileira dos Profissionais em Controle
de Infeces e Epidemiologia Hospitalar e SBI Sociedade Brasileira de Infectologia, d continuidade ao seu objetivo de fornecer
projetos de qualidade na educao continuada dos profissionais da
Medicina Intensiva e outros mdicos que se dedicam ao tratamento
dos quadros infecciosos do paciente grave.
Esperamos que esta fonte de informao possa contribuir efetivamente para o cumprimento da misso de todos os profissionais que
se dedicam a oferecer as melhores opes teraputicas para estes
pacientes.

Jos Maria da Costa Orlando

Presidente - AMIB

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CursosobreInfeco
noPaciente Grave

APRESENTAO
A Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB),
em parceria indita com duas entidades mdicas: ABIH Associao Brasileira dos Profissionais em Controle de Infeces
e Epidemiologia Hospitalar e SBI - Sociedade Brasileira de
Infectologia desenvolveu o primeiro Curso sobre Infeco
no Paciente Grave.
O objetivo principal deste Curso divulgar as tcnicas,
recomendaes e condutas, bem como treinar os profissionais envolvidos com os pacientes graves na preveno e no
tratamento das infeces mais freqentes nos mesmos.
Uma equipe formada por multiplicadores, selecionados de
vrias regies, est encarregada da difuso do contedo
do Curso sobre Infeco no Paciente Grave para os mdicos
interessados no tema em todo o Brasil.
Essa mais uma demonstrao da unio de esforos de vrias
sociedades mdicas, que trabalham com objetivo de melhorar
a qualidade do tratamento e a preveno das infeces e valorizar a vida do paciente grave.

Luis Fernando A. Camargo

AMIB

Plinio Trabasso
ABIH

Eduardo A. S. de Medeiros

SBI

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CursosobreInfeco
noPaciente Grave

COORDENADORES
AMIB - Associao de Medicina Intensiva Brasileira
Luis Fernando Aranha Camargo
Chefe do Grupo de Infeces em Transplantes, UNIFESP - Disciplina de Infectologia
Infectologista, Hospital Albert Einstein

ABIH - Associao Brasileira dos Profissionais em Controle

de Infeces e Epidemiologia Hospitalar
Plnio Trabasso
Mdico Infectologista
Doutor em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)
Professor Associado da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp
Presidente da Associao Brasileira dos Profissionais em Controle de
Infeco e Epidemiologia Hospitalar (ABIH)

SBI - Sociedade Brasileira de Infectologia

Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros
Professor Adjunto - Livre-Docente - Disciplina de Infectologia - UNIFESP
Presidente da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital So Paulo - UNIFESP
e Coordenador do Comit Cientfico da Sociedade Brasileira de Infectologia

RELATORES
Alexandre R. Marra
Mdico infectologista do CTI - Adulto do Hospital Albert Einstein
Mdico infectologista do Grupo de Transplante de rgos Slidos da Disciplina de Infectologia da
Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina

Arnaldo Lopes Colombo

Professor Titular da Disciplina de Infectologia - UNIFESP

Clvis Arns da Cunha

Servio de Infectologia do Hospital de Clnicas e Hospital Nossa Senhora das Graas, Curitiba - PR

Gilberto Turcato Jr.

Mdico Infectologista da Disciplina de Infectologia da EPM-UNIFESP
Mestrado e Doutorado na Disciplina de Infectologia da EPM-UNIFESP
Mdico da UTI do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Mdico Responsvel pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital Alemo Oswaldo Cruz

Renato S. Grinbaum
Hospital do Servidor Pblico Estadual
Hospital da Beneficncia Portuguesa
Comit de Antimicrobianos da SBI

Simone Aranha Nour

Coordenao de Controle de Infeces Hospitalares / Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho
Doenas Infecciosas e Parasitrias - Departamento de Medicina Preventiva - Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio de Janeiro

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CursosobreInfeco
noPaciente Grave

NDICE
Epidemiologia, Diagnstico e Tratamento das Infeces Fngicas em UTI
Arnaldo Colombo ..........................................................................................................................09

Epidemiologia, Diagnstico e Preveno das Pneumonias Associadas

Assistncia Sade (Pneumonias Hospitalares)
Eduardo Medeiros .........................................................................................................................33

Diagnstico da Infeco de Corrente Sangunea

Renato Grinbaum .........................................................................................................................55

Epidemiologia e Diagnstico dos Microorganismos Multirresistentes

em Terapia Intensiva
Gilberto Turcato Jr..........................................................................................................................61

Controle e Preveno de Microorganismos Multirresistentes

no Ambiente Hospitalar
Plinio Trabasso .............................................................................................................................67

Preveno de Infeces Relacionadas a Cateteres Vasculares

em Unidade de Terapia Intensiva
Simone Aranha Nour ..................................................................................................................77

Tratamento das Infeces de Corrente Sangnea Relacionadas

ao Cateter Intravascular em UTI
Clvis Arns da Cunha ...................................................................................................................85

Tratamento para Bactrias Gran-negativas Multirresistentes em UTI

Alexandre Marra ..........................................................................................................................91

Tratamento de Pneumonia Associada Ventilao Mecnica

Luis Fernando Aranha Camargo ..................................................................................................103

EPIDEMIOLOGIA, DIAGNSTICO E TRATAMENTO DAS INFECES

FNGICAS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Arnaldo Lopes Colombo
Professor Titular da Disciplina de Infectologia
UNIFESP
Os fungos, entre os agentes oportunistas, so aqueles de maior distribuio
na natureza. Esto presentes no ar, nas superfcies inanimadas de hospitais e dos
domiclios, nas plantas, no solo, na gua, nos alimentos e nos animais domsticos.
Colonizam a pele, mucosas do trato gastrointestinal e tambm do trato respiratrio
no hospedeiro humano. Sendo assim, esperado que pacientes portadores de
imunodeficincias adquiridas ou induzidas apresentem alto risco para o
desenvolvimento de infeces fngicas invasivas, localizadas ou disseminadas.
Entre os fungos de interesse mdico, leveduras do gnero Candida tm
grande importncia pela alta freqncia com que colonizam e infectam o hospedeiro
humano. Espcies de Candida so encontradas no tubo gastrointestinal em 50 a
80% da populao adulta saudvel. Entre as mulheres, cerca de 20 a 30%
apresentam colonizao por Candida na vagina. Estes microorganismos comensais
tornam-se patognicos caso ocorram alteraes nos mecanismos de defesa do
hospedeiro ou o comprometimento de barreiras anatmicas secundariamente a
queimadura ou procedimentos mdicos invasivos. Alteraes dos mecanismos de
defesa do hospedeiro podem ser decorrentes de mudanas fisiolgicas caractersticas
da infncia (prematuridade) e envelhecimento ou mais freqentemente, associadas a
doenas degenerativas, neoplsicas, imunodeficincias congnitas ou adquiridas e
imunodepresso induzida por atos mdicos.
Infeces por Candida respondem por 80% de todas as infeces fngicas
documentadas no ambiente hospitalar, incluindo infeces de corrente sangunea,
do trato urinrio e do stio cirrgico. Infeces pulmonares por Candida so pouco
documentadas na prtica clnica. Na comunidade, mucosites e vaginites por Candida
respondem por um nmero significativo de queixas clnicas apresentadas a colegas
de diferentes especialidades mdicas.
Acredita-se que a maioria das infeces por Candida spp. tenha origem
endgena, mas casos de infeces hospitalares relacionados a fontes exgenas de
infeco tm sido progressivamente descritos, a exemplos de surtos de candidemia
secundrios contaminao de medicamentos e solues utilizados por via
parenteral.
Diversidade biolgica do gnero Candida
O gnero Candida constitudo por cerca de 200 espcies, sendo que
apenas 17 delas tm sido relacionadas a casos de micoses humanas. A maioria
destas leveduras no apresenta forma sexuada conhecida, sendo sua identificao
ao nvel de espcie obtida atravs da anlise de suas caractersticas
micromorfolgicas e perfil bioqumico.

As principais espcies de interesse clnico so: C. albicans, C. parapsilosis, C.

tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. guilliermondii e C. lusitaniae. Entretanto, nmero
progressivo de casos de doenas superficiais e invasivas relacionadas e espcies
emergentes de Candida tem sido descrito, envolvendo isolamentos de C.
dubliniensis, C. kefyr, C. rugosa, C. famata, C. utilis, C. lipolytica, C. norvegensis entre
outras. A identificao correta da levedura ao nvel de espcie tem grande
relevncia clnica e epidemiolgica
A Candida tropicalis tem sido relatada como agente etiolgico comum de
candidemia em pacientes com neoplasias malignas. Entretanto, nos pases da
Amrica Latina, a primeira ou segunda espcie de Candida no-albicans mais
frequentemente isolada, sendo frequentemente encontrada mesmo em pacientes
no neutropnicos. Alguns isolados podem apresentar resistncia in vitro a
fluconazol, mas a maioria das cepas isoladas em nosso meio permanece sensvel a
este triazlico.
Candida glabrata surge como um importante patgeno hospitalar,
constituindo-se na segunda ou terceira espcie mais comum na maioria das sries
de candidemia relatadas nos EUA e Europa, onde responde por cerca de 8 a 18%
dos episdios de fungemia. Wingard (1993) relatou um aumento na colonizao por
C. glabrata em pacientes submetidos a transplante de medula ssea que tinham
recebido fluconazol profiltico. A resistncia da C. glabrata a esta droga e a outros
azlicos contribui para o aumento da colonizao e infeco por este
microorganismo em centros onde os azlicos tm uso profiltico
Candida parapsilosis aparece, desde os anos 80, como um importante
patgeno hospitalar em fungemias, sendo responsvel por 7% a 10% das
candidemias nos EUA. Caracteristicamente, a C. parapsilosis prolifera-se em
solues contendo glicose e freqentemente coloniza a pele, sendo, portanto causa
comum de fungemias em pacientes submetidos cateterizao venosa central e uso
de alimentao parenteral. Interessante observar que em contraste s fungemias
causadas por outras espcies de Candida, aquelas causadas por C. parapsilosis so
menos freqentemente associadas com colonizao prvia corroborando o conceito
de que esta infeco de origem exgena.
Candida krusei tem-se mostrado como um patgeno hospitalar ocasional,
particularmente em pacientes portadores de doenas hematolgicas malignas ou
expostas a transplante de medula ssea. Alguns autores relataram aumento das
fungemias causadas por C. krusei, principalmente em pacientes granulocitopnicos
com cncer usando fluconazol profilaticamente. Esta levedura naturalmente
resistente ao fluconazol e talvez isso explique o aumento das infeces por C. krusei
nas unidades onde h amplo uso deste agente antifngico.
Candida lusitaniae uma levedura raramente isolada, provavelmente de
aquisio endgena, que tem sido relatada como agente de candidemia em
pacientes imunocomprometidos ou admititos em unidades de terapia intensiva com
mltiplos procedimentos invasivos. Muitos isoldados apresentam resistncia natural
anfotericina B ou a desenvolve ao longo do tratamento.
Concluindo, sob o ponto de vista clnico, espcies diferentes de Candida
apresentam peculiaridades de evoluo clnica e de resposta teraputica a
antifngicos. Isolados de Candida krusei e C. glabrata apresentam valores de MICs
para fluconazol bem superiores queles observados com C. albicans. Da mesma
forma, acredita-se que doses maiores de anfotericina B devam ser utilizadas na
teraputica de infeces invasivas por C. krusei e C. glabrata. Isolados de C.
lusitaniae costumam ser resistentes a anfotericina B. Em relao aos aspectos
10

epidemiolgicos, a identificao de leveduras ao nvel de espcie etapa

fundamental para monitorizao das taxas de infeco hospitalar bem como para a
identificao precoce de surtos de infeces por Candida.
Infeces causadas por Candida
Infeces por Candida envolvem um espectro amplo de doenas superficiais
e invasivas, acometendo pacientes expostos a uma grande diversidade de fatores
de risco. Infeces de pele e mucosas podem ser documentadas em pacientes
saudveis, mas com pequenas alteraes locais de resposta do hospedeiro no stio
da infeco por Candida, a exemplo de mulheres que desenvolvem candidase
vaginal. Por outro lado, infeces sistmicas por Candida que podem comprometer
vsceras como resultado de disseminao hematognica da levedura pelo
organismo, complicaes infecciosas estas geralmente documentadas em pacientes
crticos, portadores de doenas degenerativas e/ou neoplsicas.
Infeces sistmicas causadas por espcies de Candida
Neste captulo abordaremos com maior nfase as manifestaes invasivas de
infeces por Candida spp., entre as quais devemos destacar: infeco do trato
urinrio, candidase hematognica (candidemia) e peritonite.
A. Infeces por Candida no Trato Urinrio
A prevalncia de candidria tem sido estimada entre 6,5% a 8% na populao
de pacientes hospitalizados. Em unidades de terapia intensiva este ndice pode
chegar a 20% dos pacientes internados. Este um achado laboratorial que traz
dilemas em relao a sua interpretao, visto que pode refletir uma amplitude de
possibilidades clnicas, desde uma simples contaminao do material biolgico no
momento da coleta at doena invasiva.
A infeco do trato urinrio a infeco mais comumente adquirida no
hospital. Uma parcela significativa destas infeces do trato urinrio nosocomiais
causada por fungos, sendo a maioria dos isolados espcies de Candida.
O termo candidria pode ser definido como crescimento de Candida spp em
culturas de urina coletadas em duas ocasies, com intervalo mnimo de 24 horas,
usando tcnicas de coleta apropriadas. O espectro de condies clnicas associadas
a este achado laboratorial compreende desde candidria assintomtica, cistite,
candidase renal primria, bola fngica ureteroplvica at candidase disseminada
com manifestao renal.
O grande desafio do clnico definir frente a este achado laboratorial e as
condies clnicas do seu paciente, qual a melhor abordagem teraputica. Na grande
maioria das vezes, a candidria reflete colonizao de sistema de sondagem vesical
de demora ou mesmo colonizao do paciente. Poucos so os casos de pacientes
com candidria que requerem tratamento com drogas antifngicas, posto que na
maioria dos casos a candidria desaparece com a simples remoo dos fatores de
risco a ela associados. Entretanto, o no reconhecimento da populao que necessita
11

tratamento antifngico pode levar as srias conseqncias. Infelizmente, o laboratrio

oferece poucos recursos para o clnico discriminar casos de colonizao versus
infeco fngica em pacientes que apresentam candidria. Na prtica clnica, este
julgamento depende de consideraes de ordem epidemiolgica e clnica que sero
apresentadas a seguir.
Etiologia
Em casusticas de infeces urinrias por leveduras, Candida albicans tem
sido considerada a espcie mais comumente isolada como agente etiolgico, sendo
responsvel por cerca de 50% dos episdios, seguidas por Candida glabrata em 5 a
33% e outras espcies de leveduras no-albicans reportadas em 8 a 28 % dos
casos. Em estudo multicntrico conduzido por Kauffman e cols nos EUA, reuniu-se
861 casos de candidria onde C. albicans respondeu por 52% dos isolados, seguido
por C. glabrata e C. tropicalis (Ver tabela 1).
Apesar do predomnio de C. albicans, tem havido um aumento na incidncia
de espcies de leveduras no-albicans como agentes de infeco do trato urinrio
(ITU), sendo que alguns autores acreditam que o trato urinrio mais
freqentemente colonizado/infectado por estas espcies do que outros stios. Dentre
as espcies no-albicans causadoras de infeces do trato urinrio destacam-se: C.
glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. lusitaniae e C. guilliermondii.
Tabela 1. Distribuio de leveduras responsveis por infeces do trato
urinrio em pacientes hospitalizados.
AUTOR

Ang et. al.

Yee-Chun
Chen et. al.

Richards et.
al.

Kauffman et. al.

ANO

1993

1997

2000

2000

73%

31,3%

15%

52%

C. glabrata

19%

34,8%

3,5%

16%

C. tropicalis

4%

30,8%

8%

C. parapsilosis

4%

20%

4%

C. krusei

1%

Outras
no-albicans

6%

1,7%

Outros fungos

7,1%

6,4%

0,6%

C. albicans

12

Fatores de Risco
Os principais fatores de risco associados ao desenvolvimento de candidria
so: antibioticoterapia de amplo espectro uso de corticosterides e
imunossupressores, sexo feminino, presena de anormalidades do trato urinrio,
diabetes, sondagem vesical de demora, ps-operatrio de cirurgias de grande porte
e outras condies de comprometimento do estado imunolgico. Kauffman e cols
publicaram recente srie de candidria reunindo 861 casos em 10 hospitais norteamericanos, documentados durante o perodo de novembro de 1991 a julho de
1993. Segundo estes autores, 77% dos pacientes foram submetidos a sondagem
vesical de demora e 50% deles apresentavam-se no ps-operatrio no momento do
diagnstico. Importante observar que a diabetes foi a doena de base mais
freqentemente encontrada nestes pacientes, sendo esta condio causa de
neuropatia autonmica que leva a reteno de urina e necessidade de sondagens
de alvio (Ver tabela 2). Outro aspecto relevante a ser mencionado a influncia do
tempo de sondagem vesical sobre o risco de desenvolvimento de candidria. Em
estudo conduzido por Harmory e Wenzel, durante os anos 70, observou-se que
pacientes com candidria apresentavam uma mdia de 12 dias de uso de cateter
urinrio, contra 5 dias no grupo controle.
Tabela 2. Fatores associados a 861 episdios de candidria em hospitais dos
Estados Unidos.
Condies associadas

Nmero de casos (%)

Cirurgias

450 (52%)

Sondagem vesical

668 (78%)

Diabetes mellitus

336 (39%)

Doenas malignas

191 (22%)

Desnutrio

146 (17%)

Doena prvia do trato urinrio

105 (12%)

A maioria dos microorganismos que causam infeco urinria relacionada a

cateter vesical tem origem na prpria microbiota do trato gastrointestinal do paciente,
portanto so autctones. Aps a utilizao de sondagem vesical de demora, com o
passar do tempo, h um aumento da colonizao da regio periuretral,
particularmente na interface cateter mucosa, sendo que os microorganismos
fazem uso da superfcie do cateter para ascender at a bexiga. Em uma menor
parcela, estes microorganismos podem ser provenientes do ambiente hospitalar
animado ou inanimado, adquirido atravs das mos dos profissionais de sade que
manuseiam inadequadamente o sistema de sondagem vesical ou mesmo atravs da
infuso de produtos contaminados.

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Diagnstico
Vrios autores tm demonstrado que o achado de candidria em populaes
de baixo risco, indivduos sadios e assintomticos, raro. Nesta populao, um
achado de Candida na urina reflete na maioria das vezes, coleta ou processamento
inadequado da cultura das amostras. Em pacientes expostos a fatores de risco para
infeco urinria por Candida o achado de candidria pode significar colonizao ou
infeco. Nestes pacientes, a contagem de colnias muito varivel e diretamente
dependente da metodologia utilizada para a coleta de material. Sendo assim, o
isolamento de Candida na urina pode ocorrer mesmo na ausncia de doena, sendo
que existe grande controvrsia sobre a valorizao da contagem de colnias como
um instrumento para diferenciar colonizao de infeco.
Baseado nos vrios trabalhos conduzidos avaliando amostras de urina
coletadas de jato mdio ou por cateterizao isolada, o achado de contagens
superiores a 10.000 UFC / ml sugere a presena de patologia urinria. Entretanto,
contagens inferiores podem ser encontradas em pacientes com infeco do trato
urinrio (ITU) por Candida, particularmente nos casos de pielonefrite adquirida por
via hematognica decorrente de candidase sistmica, onde os rins funcionam como
filtro e podem refletir contagens baixas na urina.
Outros parmetros tm sido utilizados para auxiliar o diagnstico. Na
presena de infeco por Candida, o sedimento urinrio usualmente contm
hemcias e leuccitos, assim como leveduras, pseudo-hifas e debris necrticos.
Entretanto, a ausncia de alterao no sedimento urinrio no elimina a
possibilidade de infeco fngica, sendo algo freqente nos casos onde a candidria
secundria a infeco sistmica.
Mtodos de diagnstico por imagem podem permitir a definio de alteraes
parenquimatosas renais sugestivos de pielonefrite, colees ou mesmo a presena
de bola fngica, fenmeno este mais descrito em neonatos. Entretanto, estes
exames no so apropriados para avaliao rotineira de casos de candidria em
pacientes hospitalizados onde se espera que mais de 90% das vezes o fenmeno
esteja relacionado colonizao do paciente ou de seu sistema de sondagem
vesical e no a doena invasiva. Mtodos sorolgicos como pesquisa de anticorpos
ou antgenos circulantes no tem aplicabilidade clnica.
De forma prtica, a interpretao do achado de candidria baseada na
presena de dados clnicos e epidemiolgicos que permitam classificar o paciente
em uma das seguintes condies: 1) previamente sadio, sem fatores de risco para
candidria; 2) predisposto candidria, candidase disseminada improvvel; ou
3) predisposto candidria, com provvel disseminao sistmica.
Em pacientes assintomticos, sem fatores de risco para candidase invasiva,
a maior probabilidade de ser contaminao. Na presena de candidria em
pacientes com risco para ITU sem evidncia clnica ou sinais de disseminao da
infeco, devem ser consideradas as possibilidades de colonizao ou infeco
localizada. Finalizando, em pacientes crticos, geralmente submetidos ventilao
mecnica e internados em UTI por longos perodos, com sndrome infecciosa
persistente apesar de antibioticoterapia de largo espectro, h possibilidade da
candidria ser secundria doena fngica sistmica.

14

Teraputica. Consideraes gerais

Para definir qual a melhor abordagem teraputica a ser introduzida em
pacientes portadores de candidria o clnico deve considerar 4 aspectos:
1. As culturas foram colhidas de forma adequada?
Havendo dvida sobre as condies tcnicas da coleta de material, esta deve
ser repetida dentro das normas especficas padronizadas. Esta conduta
particularmente importante quando a cultura positiva pertence a paciente
ambulatorial sem fator de risco estabelecido para ITU por fungos.
Recomenda-se a coleta de jato mdio de urina, aps higienizao adequada da
glande ou vagina. Em pacientes com sonda vesical de demora, amostra de urina
deve ser colhida por puno a ser realizada no local especfico do circuito para esta
finalidade.
2. Quais pacientes devem receber antifngico?
Esta a principal dvida na maioria dos casos, particularmente no manuseio de
pacientes hospitalizados. Conforme ilustrado anteriormente, os dados laboratoriais
auxiliam muito pouco o clnico nesta deciso. Sendo assim, baseado nos dados
clnicos e epidemiolgicos do paciente, estes sero classificados em trs grupos:
a) previamente sadio, sem fatores de risco para candidria: pacientes
sem doenas de base, no submetidos sondagem vesical, sem
antecedente de uso prvio de corticosterides e antibiticos, no devem
receber antifngicos sistmicos. Solicitar nova coleta de material e caso
confirme a presena de leveduras, investigar a possibilidade de mucosite
genital por fungo em vagina ou glande.
b) predisposto candidria, candidase disseminada improvvel:
pacientes assintomticos ambulatoriais ou hospitalizados que foram
submetidos a sondagem vesical e/ou outros fatores predisponentes para
candidria, no devem receber antifngicos. A abordagem inicial consiste
da retirada dos fatores predisponentes com acompanhamento clnico e
laboratorial posterior. A grande maioria destes pacientes fica livre da
candidria logo aps a instituio destas medidas. Pacientes com
sintomas de cistite e cujo nico achado em cultura seja a presena de
leveduras devem ser tratados com antifngicos.
c) predisposto candidria, com provvel disseminao da infeco:
pacientes crticos com fatores de risco para infeco fngica sistmica e
que evoluem com sinais de sepsis sem resposta teraputica com
antibiticos e candidria devem ser investigados para candidase invasiva
(hemoculturas, exame de fundo de olho, etc.) e iniciar o uso de antifngico
sistmico.
d) sempre tratar: pacientes com candidria que sejam neutropnicos,
submetidos a transplante renal ou aqueles com indicao de manipulao
invasiva ou cirrgica de vias gnito-urinrias tm indicao de teraputica
antifngica, mesmo na ausncia de sintomas.

15

3) Havendo indicao de teraputica antifngica, qual esquema teraputico a

ser indicado?
Infeces urinrias causadas por leveduras sensveis ao fluconazol devem
ser tratadas com este triazlico. O fluconazol tem boa penetrao no trato urinrio,
sendo que sua eficcia e tolerabilidade foram demonstradas em diferentes estudos.
A dose recomendada varia de 100 a 400mg/dia (a maioria dos autores preconiza
200mg/dia), na dependncia do agente envolvido, sua sensibilidade droga e
estado clnico do doente. H esquemas diversos para utilizao de fluconazol, sendo
que o tempo de tratamento varia de 7 a 14 dias.
Infeces urinrias por agentes resistentes ao fluconazol devem ser tratadas
com anfotericina B. O uso sistmico deste polinico preconizado nos casos de
suspeita de pielonefrite ou candidase sistmica, sendo recomendadas doses de 0,7
a 1 mg/kg dia, por ao menos 2 semanas, na dependncia da doena de base do
paciente, situao clnica e agente envolvido. Casos de cistite fngica por espcies
ou isolados resistentes ao fluconazol podem ser tratados com irrigao vesical de
anfotericina B, atravs da infuso diria de 50mg de anfotericina B diludas em gua
destilada, por perodo de 48 72hs.
Apesar de caspofungina e voriconazol apresentarem boa atividade antifngica
em infeces por Candida spp, a experincia clnica documentada no uso de ambos
os medicamentos em infeco do trato urinrio ainda muito limitada. Em relao s
equinocandinas, as concentraes urinrias de droga ativa so muito baixas, aspecto
que pode reduzir sua atividade antifngica em infeces do trato urinrio baixo.
O uso isolado de 5-fluorocitosina no tratamento de cistite fngica pouco
recomendado pela possibilidade de surgimento de resistncia durante a teraputica.
A experincia limitada do itraconazol na abordagem de pacientes com infeces
invasivas por Candida, bem como os problemas de biodisponibilidade da sua
formulao em cpsula, no permitem sua incluso como opo teraputica destes
pacientes.
Na suspeita de candidase hematognica, onde a candidria representaria o
envolvimento renal por esta levedura, o paciente dever ser tratado por perodo
mnimo de 14 dias aps melhora clnica e negativao das culturas, conforme
esquemas teraputicos estabelecidos para esta condio clnica.
4) Alm do uso de antifngicos, h cuidados adicionais no manuseio clnico
destes pacientes?
Quando o mdico decide que o paciente com candidria deve ser submetido a
teraputica antifngica, h necessidade de avaliar alguns aspectos adicionais:
a) havendo risco clnico e epidemiolgico da candidria estar associada a
candidase hematognica, fundamental a solicitao de hemoculturas
para fungos bem como a procura de complicaes oftalmolgicas de
candidemia;
b) pacientes em uso de sondagem vesical de demora devem ter o sistema
trocado (ou retirado caso seja possvel) logo que inicie a teraputica
antifngica. A persistncia da sondagem vesical de demora em pacientes
de risco leva a altas taxas de recidiva da candidria (mais de 40%).
c) doenas obstrutivas do trato urinrio devem ser investigadas em pacientes
com candidria persistente ou recorrente.
16

B. Infeces hematognicas por Candida

Infeces hematognicas por Candida spp. representam hoje complicao
infecciosa muito prevalente entre pacientes internados em hospitais tercirios do
mundo todo. Estudos com bases populacionais realizados nos EUA mostram que a
incidncia de candidemia da ordem de 6 a 8 casos 100.000 habitantes.. Apesar da
incidncia de candidemia ter aumentado de forma substancial entre pacientes
hospitalizados ao longo dos anos 80, dados mais recentes sugerem que sua
incidncia estabilizou-se.
importante realar que as taxas de candidemia sofrem variaes regionais
significativas. Na Holanda, segundo Voss e cols (1966) a incidncia de fungemias
por Candida dobrou entre 1987 e 1995. Da mesma forma, aumento de candidemia
tambm foi observado na Islndia durante o perodo de 1980 1999, segundo
dados coletados por Asmundsdottir e cols (2002). Por outro lado, dados obtidos de
estudo nacional conduzido nos hospitais da Sua sugerem que a incidncia de
candidemia permaneceu inalterada ao longo do perodo de 1991-2000, enquanto um
estudo realizado em um nico centro no mesmo pas observou reduo nas taxas
desta complicao infecciosa. Estes dados ilustram claramente as diferenas
evidentes nas taxas de ocorrncia de infeces por Candida spp entre os pases,
aspecto este que deve ser considerado para o estabelecimento de estratgias de
controle de infeces hospitalares em mbito local.
Variaes regionais tambm ocorrem no padro de distribuio de espcies
de Candida spp relacionadas aos episdios de fungemia documentados em
hospitais de diferentes partes do mundo Neste contexto, sabe-se que em pases da
Amrica Latina h predomnio de C tropicalis e C parapsilosis entre as espcies noalbicans relacionadas candidemia, sendo pouco comum a ocorrncia de fungemias
por C glabrata . Por outro lado, nos EUA e muitos pases da Europa h predomnio
de C glabrata entre as fungemias por espcies no-albicans. As razes para esta
mudana no padro de distribuio de espcies de Candida associados a infeces
invasivas ainda no foram completamente elucidadas. Entretanto, diversos estudos
identificaram como fatores associados a este fenmeno a severidade de doenas de
base dos pacientes admitidos em hospitais tercirios, regime e intensidade do uso
de quimioterpicos, a seleo de espcies menos sensveis pela presso de
antifngicos como o fluconazol, e a maior utilizao de procedimentos mdicos
invasivos. A presena de doenas de base associadas imunodepresso assim
como a realizao de procedimentos mdicos invasivos facilitam a ocorrncia de
infeces sistmicas por leveduras de menor patogenicidade, ampliando o nmero
de espcies potencialmente causadoras de fungemias em pacientes expostos a
fatores de risco.
H ainda poucos dados sobre a incidncia de candidemia em pases da
Amrica Latina. Recentemente, em estudo conduzido em 11 centros mdicos do
Brasil, distribudos em 9 cidades de grande porte situadas nas regies sul e sudeste,
observou-se uma taxa de incidncia de candidemia da ordem de 2,49 casos por 1.000
admisses hospitalares, sendo Candida spp considerado o quarto agente mais
freqente entre as infeces de corrente sangunea. Nossas taxas de infeco de
corrente sangunea por Candida spp so muitas vezes superiores quelas relatadas
pela maioria dos hospitais tercirios dos EUA e Europa, onde se observa 1 episdio
de candidemia/1000 admisses hospitalares, na maior parte das sries j publicadas.

17

O conhecimento do perfil epidemiolgico dos pacientes que desenvolvem

candidemia deve ser de domnio dos profissionais de sade que trabalham com
pacientes crticos. Trata-se de complicao infecciosa geralmente documentada
aps perodo prolongado de exposio a diversos fatores de risco, particularmente
uso de antibiticos de amplo espectro, corticoterapia, cateter vascular em posio
central, cirurgias de grande porte, quimioterapia, dilise, alimentao parenteral,
entre outros. De forma geral, na maioria das sries publicadas na literatura, 30 a
50% dos pacientes com candidemia encontram-se internados em unidades
de terapia intensiva no momento do diagnstico, sendo que 36 a 50% deles
apresentam antecedente de cirurgia de grande porte .
Apesar de todo conhecimento acumulado sobre a epidemiologia de
candidase hematognica e sua importncia em hospitais tercirios do mundo todo,
esta complicao infecciosa continua apresentando ndices de mortalidade geral do
ordem de 60% e mortalidade atribuda de cerca de 40%. Os custos decorrentes do
atendimento a estes pacientes foi avaliado em US$ 44.536,00 nos Estados Unidos
da Amrica, sendo que a maior parte destes gastos referem-se ao aumento no
tempo de internao em servios privados para atendimento destes pacientes.
Este panorama justifica a importncia da discusso com os profissionais de
sade que trabalham em hospitais tercirios das medidas necessrias para o
diagnstico, controle e tratamento de infeces invasivas por Candida spp.

Fatores de Risco
Acredita-se que a maioria dos casos de candidemia sejam adquiridos por via
endgena, atravs do trato gastrointestinal, sistema que apresenta colonizao por
Candida spp em at 70% da populao normal. Entretanto, infeces por este
gnero de leveduras tambm podem ser adquiridas por via exgena, atravs do
contato com indivduos colonizados, por implante de prteses, sondas, cateteres ou
drenos, bem como pela administrao parenteral de solues contaminadas.
Estudos caso-controle conduzidos durante os anos 80 identificaram inmeros
fatores de risco associados com a ocorrncia de candidemia em pacientes
hospitalizados (ver tabela 3). Entre os trabalhos realizados para a avaliar fatores de
risco para o advento de candidemia, vale mencionar aquele conduzido por Wey e
cols, o mais citado em toda literatura de lngua inglesa. Neste estudo, realizado na
Universidade de Iowa, Wey e cols identificaram os seguintes fatores de risco para
candidemia: uso de antibiticos, colonizao por Candida spp em diferentes stios,
hemodilise e uso de cateter venoso central. Sendo assim e considerando os fatores
de risco mencionados, possvel prever porque a maior casustica de candidemia
encontra-se em indivduos portadores de cncer, submetidos a transplante de
rgos ou procedimentos cirrgicos de grande porte, crianas prematuras e
pacientes crticos admitidos em unidades de terapia intensiva com falncia de
diferentes rgos.

18

Tabela 3: Fatores de risco para candidemia identificados em estudos casocontrole com anlise multivariada (Verduyn Lunel, 1999).

Idade

Hiperglicemia

Azotemia

Uso de antibiticos de amplo espectro

Cateter venoso central

Neutropenia

Quimioterapia

Nutrio parenteral

Colonizao por Candida spp

Uso de esterides

Alterao de mucosas

Cirurgia de grande porte

Reao enxerto versus hospedeiro

Hemodilise

Diagnstico
Infelizmente, com muita freqncia, pacientes com candidemia so
diagnosticados apenas tardiamente, ocasio onde os resultados das medidas
teraputicas so insatisfatrios, no somente pelo avanado estado da infeco
fngica assim como pela gravidade da doena de base dos pacientes. Sendo assim,
pacientes com fatores de risco para candidemia que apresentam sndrome
infecciosa com m resposta teraputica antibitica, devem sempre ser avaliados
cuidadosamente pelo clnico, no sentido de identificar-se infeco fngica o mais
precocemente possvel.
Nesta tarefa, alm do exame clnico cuidadoso para a identificao de leses
de pele ou alteraes de fundo de olho compatveis com complicaes de
candidemia, hemoculturas devem ser solicitadas e processadas por sistemas que
permitam recuperao rpida do agente em cultivo.
A coleta de hemoculturas procedimento obrigatrio em qualquer paciente
com suspeita clnica de infeco sistmica por Candida. A eficcia da hemocultura
na correta definio do agente etiolgico vai depender de fatores relacionados no
s com o processamento da cultura como tambm com a prtica de coleta.
Com relao coleta, alguns cuidados devem ser lembrados: 1) fazer antisepsia adequada do local de puno, lembrando que se deve permitir que o
anti-sptico atue por poucos minutos antes de realizar a coleta; 2) desejvel que a
coleta de hemoculturas seja realizada antes do uso de antimicrobianos ou, se isto
no for possvel, colher no perodo que precede administrao das doses dirias
das drogas; 3) o volume de sangue e o nmero de amostras so fundamentais para
o bom rendimento da hemocultura. Portanto, coletar entre 2 a 3 amostras de
hemoculturas por episdio de sepse, cada coleta com ao menos 20 ml de volume.
4) Encaminhar o material biolgico para o laboratrio, com identificao
adequada, o mais rpido possvel.
O mtodo de processamento da hemocultura tambm fator importante para
o resultado final deste exame. Sendo assim, hemoculturas coletadas em frascos
convencionais e processadas manualmente apresentam baixo rendimento. Mtodos
automatizados, baseados na identificao no radioativa de produtos do
19

metabolismo de microorganismos, so os mtodos de escolha para o

processamento de hemoculturas.
Alem das hemoculturas no diagnstico de candidemia, mtodos no
dependentes de cultura foram desenvolvidos para a deteco de anticorpos e/ou
antgenos circulantes especficos. Entre estes testes sorolgicos podemos citar:
teste da deteco de Manana e 1-3-glucana (componentes da parede celular),
D-arabinitol (metablito da membrana celular) e Enolase (componente do citoplasma
celular). Da mesma forma, h inmeros protocolos de PCR para diagnstico de
fungemia, mas nenhum destes mtodos tem padronizao e aceitao internacional
ou disponvel comercialmente. Todos estes mtodos apresentam resultados de
sensibilidade e especificidade muito variveis, sendo que na prtica clnica ainda
so de difcil acesso, alto custo e polmico valor diagnstico.
Diante destas dificuldades diagnsticas, acredita-se que cerca de 30 a 50% dos
pacientes com candidemia no sejam identificados na rotina laboratorial da maioria dos
servios. Na prtica clnica, a possibilidade de candidase hematognica deve sempre ser
lembrada em casos de pacientes com internao superior a 10 dias (eventualmente
menos em pacientes neutropnicos ou cirrgicos), expostos a mltiplos fatores de risco
para esta condio, colonizados por Candida spp e que apresentem evidncias clnicas de
sepse sem resposta adequada a antibiticos pertinentes condio clnica do paciente.
Complicaes
Apesar de parte dos episdios de candidemia apresentarem caracterstica
transitria e autolimitada, particularmente em hospedeiros no neutropnicos, no
h dados clnicos ou laboratoriais que permitam ao clnico diferenciar episdios
transitrios de quadros de candidase hematognica com invaso tecidual em vsceras.
Vale ainda realar que, em alguns pacientes, h incio tardio das complicaes
infecciosas documentadas em vsceras do episdio de candidemia. Nestes casos,
aps semanas ou meses aps o episdio de candidemia, alguns pacientes retornam
com quadros de retinite, meningite ou osteomielite por Candida spp.
Na prtica clinica, poucos so os casos em que se documenta envolvimento
de rgos durante o episdio de candidemia. Na maioria dos casos possvel
documentar clinicamente disseminao da infeco pela presena de leses a nvel
da pele e da retina.
Quanto ao comprometimento cutneo da candidase hematognica, as leses
de pele podem acometer 10 a 15% dos casos, apresentando-se caracteristicamente
como pequenos ndulos com base eritematosa. A endoftalmite pode ocorrer em
10 a 30% dos casos, sendo esta variao na prevalncia dependente das condies
do hospedeiro ( mais rara em neutropnicos), da espcie de Candida envolvida,
assim como da presena ou no de avaliao oftalmolgica do paciente. O
comprometimento ocular leva inicialmente a corioretinite, podendo evoluir com
envolvimento de vtreo. Como a maioria dos pacientes com candidase hematognica
esto gravemente doentes, queixas clnicas visuais so poucas vezes documentadas.
Outros rgos e sistemas podem estar comprometidos em decorrencia da candidemia,
incluindo rins, corao, ossos e sistema nervoso central.

20

O comprometimento do sistema nervoso central (SNC) raro sendo mais

comum em crianas e entre elas em prematuros que desenvolvem candidemia,
sendo mandatria nesta populao a investigao de meningite. Em adultos, a
meningite por Candida ocorre geralmente por contaminao durante procedimentos
neurocirrgicos, sendo poucas vezes documentada como complicao de
candidemia. Entretanto, dados de necropsia de pacientes com candidase
hematognica que evoluem a bito apresentam leses fngicas no sistema nervoso
central em at 20% dos casos.
Quanto ao comprometimento do sistema cardiovascular, a endocardite por
Candida ocorre principalmente como complicao de cirurgias de troca valvar e em
usurios de drogas ilcitas endovenosas. Os fungos de uma forma geral so
responsveis por 2% a 4% da etiologia das endocardite, com o gnero Candida
respondendo por 65% das mesmas. Nesta populao alguns factores de risco para
endocardite devem ser mencionados, entre eles cirurgias maiores (cardacas e
outras), endocardite bacteriana previa ou doena valvar, alem de uso marcapaso ou
CVC de longa permanncia. O quadro clinico muito semelhante ao da endocardite
bacteriana, comprometendo frequentemente vlvulas aortica e mitral, associado a
alto risco de embolizao de artrias maiores.
O envolvimento osteo-articular como consequencia de candidase
heamtognica infrequente, mas pode aparecer como complicao tardia, inclusive
at 16 meses aps o episdio de candidemia. Do ponto de vista clnico o
envolvimento sseo se manifesta por dor local, febre e alteraes radiologicas
compativeis com osteomielite. Quando as articulaes so acometidas envolve
particularmente grandes articulaes, sendo esta complicao mais frequente em
crianas que em adultos.
Por outro lado devemos mencionar a candidase disseminada crnica
(previamente conhecida como candidase hepatoesplenica), menos comum e quase
sempre associado recuperao da neutropenia em pacientes com neoplasias
hematologicas podendo acontecer subsequente a um episdio de candidase
disseminada aguda. Este quadro ocorre principalmente em pacientes com leucemia
aguda submetidas a quimioterapia e esta caracterizada por febre persistente no
responsiva a antibiticos de largo espectro, hemoculturas negativas, dor abdominal,
elevao de enzimas hepticas e mltiplos abscessos no fgado, bao e rins.
Acredita-se que a incidncia destas complicaes sejam raras, mas no
h dados disponveis sobre o acompanhamento longitudinal destes pacientes.
Considerando a alta mortalidade atribuda a candidemia bem como as inmeras
complicaes a ela associadas fundamental que o clnico trate todos os casos de
candidemia em pacientes de risco.

Tratamento
A tabela 4 ilustra os estudos clnicos comparativos, randomizados, j
publicados avaliando a eficcia clnica e segurana de diferentes drogas antifngicas
na teraputica de candidase invasiva e/ou candidemia.

21

Tabela 4: Lista de estudos comparativos e randomizados j publicados ilustrando a

validao clnica de novas estratgias teraputicas em candidmia/candidase invasiva.

Autor / ano

Drogas Comparadas

Rex, 1994

Fluconazol vs Anfotericina B

Phillips, 1997

Fluconazol vs Anfotericina B

Mora-Duarte, 2002

Caspofungina vs Anfotericina B

Rex, 2003

Fluconazol vs Anfo B + Fluco

Kullberg, 2005

Voriconazol vs Anfo seguido de Fluco

De forma geral, todos estes estudos mostraram semelhana de eficcia entre

a droga apresentada como novo recurso teraputico a ser validado versus a
anfotericina B em desoxicolato, o esquema utilizado como padro ouro nesta
comparao. Neste sentido, fluconazol, voriconazol e caspofungina apresentam-se
como alternativas to eficazes quanto anfotericina B. Entretanto, todos estes
estudos mostraram sistematicamente que triazlicos e equinocandinas so drogas
com melhor perfil de tolerabilidade, sobretudo em relao a nefrotoxicidade, quando
comparadas a anfotericina B desoxicolato.
Alm destes estudos mencionados e que j foram publicados, h 2 estudos
comparativos e randomizados concludos e apresentados no evento anual sobre
terapia antimicrobiana da American Society of Microbiology (ICAAC), em 2005, mas
cujos dados ainda no foram detalhados em publicaes:

Reboli et al, 2005 (ICAAC-USA):

Ruhnke et al, 2005 (ICAAC-USA):

Anidulafungina vs Fluconazol
Micafungina vs Anfotericina B liposomal

Segundo dados ilustrados nos resumos das apresentaes em Congresso, os

resultados da avaliao comparativa entre anidulafungina versus fluconazol resultou
em superioridade do esquema teraputico com anidulafungina, sendo este resultado
de superioridade observado mesmo entre fungemias por espcies sensveis a
fluconazol. O perfil de tolerabilidade de ambos os antifngicos foi bastante
satisfatrio. Esta a primeira vez que um estudo mostra a superioridade de uma
droga fungicida (anidulafungina) na teraputica de candidemia sobre um regime
teraputico com droga fungisttica (fluconazol)
No estudo de avaliao de micafungina versus anfotericina B liposomal, as
taxas de sucesso teraputico foram semelhantes entre os dois grupos de pacientes.
Entretanto, houve menor toxicidade no grupo tratado com micafungina, apesar da
nefrotoxicidade ter sido observada em apenas 6% dos pacientes expostos a
anfotericina B liposomal.

22

De forma geral, analisando-se o resultado dos principais estudos clnicos em

candidase hematognica bem como o perfil farmacolgico das drogas, a definio
da melhor estratgia teraputica a ser instituda em pacientes com candidase
hematognica deve considerar os seguintes aspectos:
1. Identificar doena de base do paciente: pacientes persistentemente
neutropnicos requerem teraputica mais agressiva e por perodos de
tempo mais prolongados. Nestas condies, a maior experincia clnica
com o uso de anfotericina B e suas formulaes lipdicas, havendo
evidncias clnicas de que acetato de caspofungina pode ser uma alternativa.
2. Presena de complicaes infecciosas em vsceras: a ocorrncia de
endoftalmite, osteomielite, meningite, endocardite, candidase hepatoesplnica
so exemplos de condies clnicas onde a teraputica antifngica deve
ser prolongada por perodos de 4 semanas a mais de 6 meses. Havendo
teraputica prolongada, d-se preferncia a consolidar o tratamento
utilizando-se droga de uso oral (fluconazol, se possvel). Vale mencionar
que a maior experincia na literatura no tratamento de candiase de SNC,
endocardite e candidase hepatoesplncia ainda com anfotericina B ou
suas formulaes lipidicas.
3. Gravidade da apresentao clnica do caso: este tema controverso.
Entretanto, muitos autores sugerem que pacientes crticos e/ou
neutropnicos devam ser tratados inicialmente com equinocandinas
(caspofungina e ainda a nica disponvel no Brasil) ou uma das formulaes
lipdicas de anfotericina B, sendo o uso de fluconazol guardado para um
segundo momento, aps estabilizao clnica do paciente e identificao da
levedura ao nvel de espcie. Voriconazol tambm pode ser considerada
uma alternativa, com algumas reservas em relao a seu uso parenteral em
pacientes com clearence de creatinina abiaxo de 50ml/min (maior risco de
toxicidade por cilodextrina) e da possibilidade de resistncia cruzada com
fluconazol em cepas de C glabrata.
4. Determinao da espcie de fungo relacionada ao episdio infeccioso:
espcies no-albicans de Candida podem apresentar menor
susceptibilidade a anfotericina B ou fluconazol, requerendo ajuste de dose
ou mesmo mudana de medicamento.
5. Risco de toxicidade renal mediante uso de anfotericina B convencional: a
ocorrncia de insuficincia renal aguda em pacientes com sepse aumenta
muito o risco de bito. Pacientes com alto risco de IRA em associao a
anfotericina B devem evitar o uso deste medicamento. Nesta condio, a
gravidade do caso e agentes isolados devem ser fatores determinantes na
escolha da teraputica alternativa. Pacientes com uso de drogas vasoativas devem ser tratados inicialmente com equinocandinas, sendo uma
alternativa o uso de anfotericina B liposomal. Pacientes clinicamente
estveis e com menor risco de infeco por Candida Fluconazolresistente, podem ser tratados com fluconazol.
6. Custo do medicamento: anfotericina B o medicamento de menor preo,
apresentando alta eficcia clnica em candidase invasiva mas excelente
relao custo-benefcio apenas nos pacientes que toleram este
medicamento. Sendo assim, pacientes que desenvolvem toxicidade renal
podem apresentar complicaes que acarretam prolongamento da
internao e maior risco de bito. Estes pacientes devem ser tratados
com drogas alternativas.
23

7. Presena de cateter intravascular em posio central: apesar de tema

controverso, discute-se a retirada de CVC em situaes clnicas
especficas. No ambiente de terapia intensiva e portador de CVC de curta
permanncia recomenda-se retirar o CVC sempre que possvel.
8. Necessidade de remoo cirrgica de foco infeccioso: casos de
osteomielite e endocardite so exemplos de situaes clnicas onde a
limpeza cirrgica (ou troca de vlvula) devem ser considerados na
abordagem teraputica.
Uso de Anfotericina B e formulaes lipdicas
A anfotericina B convencional tem sido considerada a droga de escolha para o
tratamento da maioria das infeces fngicas invasivas, incluindo candidase
hematognica. Trata-se de antifngico de amplo espectro, fungicida e com bons
resultados no tratamento de fungemias. Entretanto, toxicidade ocorre em mais de 80%
dos pacientes que recebem ao menos 0,5mg/kg/dia deste medicamento, regime este
fundamental para a abordagem teraputica da maioria dos casos de micoses
invasivas. O uso de anfotericina B leva a efeitos adversos durante sua infuso
(nusea, vmitos, tremores, febre) e toxicidade dependente da dose acumulada
(insuficincia renal, anemia, arritmias, etc.). Sendo assim, seu uso clnico pode ser
limitado, especialmente em pacientes crticos recebendo medicaes nefrotxicas.
Doses de anfotericina B convencional recomendadas para diferentes espcies de
Candida spp variam de 0,7mg/kg/dia (C albicans, C tropicalis, C parapsilosis) at
1,0mg/kg ao dia (C glabrata, C krusei).
As formulaes lipdicas de anfotericina B apresentam a mesma eficcia de
formulao convencional, mas com diferenas na incidncia de efeitos adversos,
particularmente insuficincia renal. A formulao lipdica menos txica a
anfotericina B liposomal, tendo sido utilizada com sucesso em diferentes infeces
fngicas. Apesar de menos txica, as formulaes lipdicas apresentam um custo
muito alto, tornando difcil seu uso rotineiro como teraputica inicial de infeces
fngicas. Elas devem ser utilizadas em doses de 3 a 5mg/kg ao dia, sendo que a
Sociedade Americana de Doenas Infecciosas preconiza sua indicao para casos
de infeco intolerantes ou refratrias (ausncia de resposta clnica aps uso de
500mg de anfotericina B convencional) anfotericina B. Pacientes intolerantes so
aqueles que apresentam graves efeitos adversos durante a administrao de
anfotericina B convencional ou aqueles que evoluem com perda progressiva de
funo renal.
Recentemente, foi conduzido estudo randomizado comparativo sobre a
eficcia e segurana de micafungina versus anfotericina B liposomal em pacientes
portadores de candidase hematognica. As taxas de sucesso teraputico foram
bastante satisfatrias nos 2 grupos, sem diferena estatstica. Com relao
segurana, houve diferena na ocorrncia de nefrotoxidade entre os grupos, sendo
que micafungina mostrou-se mais segura. Estes dados vm a corroborar o conceito
de que a anfotericina liposomal uma alternativa eficaz na teraputica de
candidemia, sendo mais segura que a anfotericina B em desoxicolato mas ainda
assim apresentando baixa taxa de nefrotoxicidade residual.

24

Uso de fluconazol
O fluconazol um triazlico que apresenta excelente segurana e
tolerabilidade, boa penetrao na maiorias dos fluidos e tecidos do organismo e
atividade antifngica contra dermatfitos, C. neoformans e a maioria das espcies de
Candida spp. Importante observar que C. krusei espcie que apresenta resistncia
primria a fluconazol e que amostras de C. glabrata podem exibir menor sensibilidade
a este triazlico, particularmente quando isoladas de pacientes com exposio prvia
a este antimictico. O fluconazol tem mostrado ser eficaz na teraputica de infeces
superficiais e profundas por Candida spp, incluindo casos de candidase oroesofgica,
candidria, candidase hematognica e suas complicaes.
O fluconazol tem sido utilizado na prtica clnica em esquemas de profilaxia,
teraputica emprica e tratamento de infeces fngicas documentadas. Em
pacientes submetidos a transplante de medula ssea tem mostrado resultados
excelentes na profilaxia de infeces fngicas superficiais e invasivas. Considerando
sua alta tolerabilidade e eficcia no tratamento de candidase hematognica, este
azlico tem sido muito utilizado no tratamento de infeces fngicas em unidades de
terapia intensiva.
Na prtica clnica, o fluconazol pode ser utilizado como droga inicial no
tratamento de candidemia ou ser indicado na consolidao de teraputica
intravenosa com outras classes teraputicas. Nesta segunda hiptese, ele utilizado
para consolidar o tratamento iniciado com anfotericina B em alguma de suas
formulaes ou mesmo aps a utilizao de uma equinocandina, desde que o perfil
de susceptibilidade do agente permita esta troca.
Em pacientes no-neutropnicos que desenvolvem candidemia no
apresentando instabilidade clnica severa, desde que no tenham recebido profilaxia
com derivados azlicos, fluconazol considerada a droga de eleio para a
teraputica inicial desta infeco. Da mesma forma, esta droga deve ser
considerada quando o clnico pretende indicar teraputica antifngica emprica em
pacientes crticos, cujo quadro infeccioso no responde a antibioticoterapia de amplo
espectro, e h forte suspeita de candidemia devido presena de vrios fatores de
risco, incluindo colonizao em diferentes stios. Deve-se apenas lembrar que casos
de candidemia por C. glabrata podem necessitar doses maiores de fluconazol, ou
mesmo o uso de anfotericina B, e que C. krusei resistente a este triazlico.
Em pacientes neutropnicos ou naqueles com instabilidade clnica severa a
teraputica de candidemia deve ser iniciada com equinocandina (no Brasil, apenas
caspofungina est disponvel) ou alguma das formulaes de anfotericina B
(cuidado com nefrotoxicidade!). Aps perodo de teraputica inicial de 5 a 7 dias,
havendo melhora clnica e diante da identificao da espcie de Candida envolvida
no episdio de infeco, o fluconazol pode ser iniciado para completar o
tratamento. A grande maioria dos autores preconiza o uso de 400mg / dia de
fluconazol para o tratamento de candidase invasiva. Entretanto, considerando que
algumas amostras de espcies no-albicans podem apresentar valores de CIM de
fluconazol elevados e que este antifngico bem tolerado em doses de at 1,5 a
2,0g / dia, h investigadores sugerindo o uso de doses maiores para a teraputica
inicial de pacientes com maior instabilidade clnica ou portadores de infeces por
espcies no- albicans.

25

Acetato de caspofungina: uma nova opo na teraputica de candidase invasiva

Trata-se de droga representante de uma nova classe de antifngicos, as
equinocandinas, medicamentos que atuam bloqueando a sntese de parede celular
dos fungos. Considerando que clulas do nosso organismo no tm parede celular,
esperado que tais antifngicos tenham um perfil e segurana muito grande. O
acetato de caspofungina tem ao potencialmente fungicida sobre isolados dos
gneros Candida spp e Aspergillus spp. medicamento disponvel exclusivamente
para uso endovenoso. Sua eliminao do organismo ocorre por hidrlise e
acetilao em tecido heptico, no sofrendo metabolizao oxidativa dependente do
complexo citocromo p-450, fato que explica sua baixa interferncia com outras
drogas de metabolizao heptica. A droga praticamente no tem eliminao renal,
no sendo indicada correo de dose em pacientes com falncia renal. Apresenta
boa distribuio em diferentes fluidos e tecidos, mas h poucos dados sobre sua
penetrao em sistema nervoso central. Sua meia vida de 9 a 10 horas, podendo
ser administrada em dose nica diria. Cerca de 95% da droga encontra-se ligada a
protenas plasmticas. Este medicamento no deve ser utilizado em gestantes.
Ainda h poucas informaes clnicas sobre o uso peditrico deste medicamento.
Efeitos colaterais: A droga foi bem tolerada pela maioria dos pacientes avaliados
nos ensaios clnicos j realizados. No h qualquer evidncia de toxicidade renal
associada a este medicamento, sendo considerada droga bastante seguro.
Alteraes enzimticas hepticas e flebites no local da administrao do frmaco
foram relatadas como efeitos adversos por alguns investigadores.
Uso clnico: o acetato de caspofungina foi liberado inicialmente para uso em
aspergilose invasiva em pacientes com m resposta a teraputica convencional,
com anfotericina B (desoxicolato ou formulaes lipdicas) ou itraconazol.
Recentemente, tendo em vista sua eficcia clnica em quadros de candidase
esofgica e infeces hematognicas por Candida spp, esta droga foi tambm
liberada para uso em candidase invasiva. Inicia-se o tratamento com dose de 70mg
no primeiro dia, sendo que doses subseqentes de 50mg ao dia devem ser
administradas para completar a teraputica. Importante observar que esta droga
fungicida em relao a isolados de Candida spp e que bons resultados clnicos
foram tambm obtidos com infeces causadas por espcies de Candida spp
resistentes a fluconazol e/ou anfotericina B. Apesar de sua boa performance clnica
nestes dois grupos de micoses e excelente perfil de segurana, seu custo (apesar
de menor que as formulaes lipdicas) tambm requer uma anlise crtica sobre
quais pacientes apresentam relao custo benefcio na utilizao deste frmaco.
Voriconazol em infeces por Candida spp.
O voriconazol um triazlico de segunda gerao, com disponibilidade de
formulaes para uso oral e parenteral, compartilhando algumas caractersticas
farmacocinticas e de espectro de ao com o fluconazol e itraconazol. Tem amplo
espectro de ao antifngica, sendo ativo contra espcies do gnero Candida,
incluindo C. glabrata e C. krusei, Cryptococcus neoformans, Trichosporon sp,
Aspergillus sp, Fusarium sp, Scedosporium sp, Bipolaris sp, Histoplasma capsulatum,
Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis e Zygomycetos.

26

A formulao oral tem boa biodisponibilidade, permitindo teraputica

seqencial segura, e nveis teraputicos em diferentes tecidos, incluindo o sistema
nervoso central. Este antifngico metabolizado no fgado, atravs de enzimas
dependentes do citocromo P 450. necessrio ajuste da dose em casos de
insuficincia heptica moderada e deve ser medido o risco beneficio nas formas
graves de insuficincia heptica. A eliminao da forma ativa por via renal mnima,
no havendo necessidade de ajuste da dose quando utilizada a apresentao via
oral. J a apresentao endovenosa, tendo em vista o acmulo potencial de
excipiente (ciclodextrina) em pacientes com falncia renal, deve ser evitada em
pacientes com clearence de creatinina inferior a 50ml/min.
Recentemente, estudo randomizado mostrou semelhana de eficcia de
voriconazol no tratamento de pacientes com candidemia, quando comparado a
grupo de doentes tratados seqencialmente com anfotericina B e fluconazol. A partir
destes dados, a ANVISA aprovou as indicaes de voriconazol para candidemia e
candidase invasiva.
C. Peritonite
A peritonite por Candida inclui duas situaes clnicas bem diversas: peritonite
ps-cirurgia do trato gastrointestinal e peritonite em pacientes em dilise peritoneal
contnua ambulatorial (CAPD).
Nos pacientes submetidos cirurgia do trato gastrointestinal, a interpretao
do isolamento de Candida spp. no fluido cavitrio controversa. Se o paciente com
isolamento de Candida spp. no fluido peritoneal estiver clinicamente estvel, sem
evidncias de infeco na cavidade abdominal ou disseminao sistmica, este
achado pode ser resultado da manipulao cirrgica de rgo colonizado, que
no trar conseqncias para o paciente. Por outro lado, nos pacientes cirrgicos
a peritonite por Candida usualmente secundaria a perfurao do trato
gastrointestinal e tem sido reconhecida cada vez mais como uma causa de morte
tardia no curso da sepse intra-abdominal, podendo apresentar-se como nico agente
da peritonite ou como agente de uma peritonite polimicrobiana. As cirurgias de
clon, intestino delgado, pncreas e fgado so as mais comumente envolvidas nas
infeces peritoneais por fungos. Nesta populao, terapia antimicrobiana previa,
assim como diabetes, desnutrio, insuficincia renal crnica, alimentao
parenteral, neoplasias e mltiplas cirurgias abdominais com grande contaminao
fecal da cavidade, constituem fatores de risco para ocorrncia desta complicao.
Estudo recente sobre a etiologia das peritonites secundrias documentadas
em pacientes graves durante o perodo ps-operatrio, realizado no servio de
cirurgia do University of Virginia Hospital, no perodo de Outubro de 1989 a
Setembro de 1990, mostraram que as peritonites ocorridas em 29 casos tinham
caractersticas polimicrobianas, envolvendo os seguintes agentes: Candida spp.
(41%), Enterococcus spp. (31%), Enterobacter spp. (21%), S. epidermidis (21%),
E. coli (17%) e Bacterides spp. (7%). surpreendente a alta incidncia de Candida
spp. obtida neste estudo, sendo s vezes difcil interpretar o papel patognico deste
achado microbiolgico.

27

Nos pacientes em dilise peritoneal, o isolamento de Candida no fluido

dialtico na presena de dor e distenso abdominal, acompanhados de lquido
dialtico turvo e aumento do nmero de leuccitos (geralmente > 250 cels/ml) com
predomnio de neutrfilos, indicativo de peritonite fngica. Candida spp. responde
por cerca de 3 a 5% dos casos de peritonite em pacientes em dilise peritoneal
continua ambulatorial (CAPD). De forma geral, a peritonite fngica ocorre
concomitantemente ou aps um o mais episdios de peritonite bacteriana.
Diagnstico de peritonite
Em pacientes cirrgicos, a identificao de leveduras em culturas de fluidos de
cavidade abdominal constitui uma polmica quanto ao seu significado, pois seu achado
isolado no garante o diagnstico de doena fngica invasiva. Portanto, seu achado
dever ser associado ao quadro clnico e epidemiolgico, para permitir uma
interpretao correta do achado microbiolgico. Quando Candida spp. o nico agente
isolado do peritnio e esta acompanhado de sinais clnicos de peritonite ou quando a
disseminao da infeco comprovada por hemocultura positiva ou evidencia
histolgica de invaso tecidual, o diagnstico de peritonite fngica definitivo.
Por outro lado, quando a Candida identificada como um dos mltiplos
microorganismos que contaminam o peritnio aps perfurao de uma vscera cujo
reparo foi bem sucedido, este achado pode no corresponder etiologia do processo
infeccioso peritoneal. Da mesma forma, o achado de Candida em secreo proveniente
de abscessos polimicrobianos intracavitrios polmica na sua interpretao
diagnstica. Entretanto, o isolamento de Candida spp. do peritnio de pacientes com
pancreatite aguda ou em casos de peritonite com m evoluo clnica apesar da
antibioticoterapia adequada, o diagnstico de doena invasiva deve ser considerada.
Na populao de pacientes submetidos dilise peritoneal, o diagnstico de
peritonite por Candida spp. somente ser possvel aps a identificao do agente no
exame direto e/ou na cultura do fluido dialtico com clulas inflamatrias, obtido de
paciente com quadro clnico compatvel.
Tratamento da peritonite
Nos pacientes cirrgicos com peritonites fngicas a limpeza cirrgica da
cavidade desejvel sendo indicado o tratamento sistmico com antifngicos, sendo
a escolha avaliada em funo da gravidade do paciente, risco de nefrotoxicidade
com uso de anfotericina B convencional e agente etiolgico. Nas peritonites
associadas dilise peritoneal, recomenda-se a remoo do cateter. A durao da
terapia para a peritonite por Candida no est bem definida, sendo conduzida em
funo da resposta clnica do paciente, em geral por 2 a 4 semanas.

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32

EPIDEMIOLOGIA, DIAGNSTICO E PREVENO DAS PNEUMONIAS

ASSOCIADAS ASSISTNCIA SADE
(PNEUMONIAS HOSPITALARES)

Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros

Professor Adjunto - Livre-Docente - Disciplina de Infectologia
Presidente da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital So Paulo
Coordenador do Comit Cientfico da Sociedade Brasileira de Infectologia

1. Introduo e epidemiologia
As pneumonias associadas assistncia sade pneumonias hospitalares
- (PAAS) so consideradas a segunda infeco mais comum adquirida em hospitais
nos Estados Unidos da Amrica, sendo responsveis por aproximadamente 15% de
todas as infeces hospitalares (IH) e cerca de um quarto das IH adquiridas em UTI.
Dados norte-americanos citam 250.000 pacientes por ano, representando um custo
aproximado de U$ 1,2 bilho por ano e mortalidade no-ajustada entre 30 e 71%.
Em unidades de terapia intensiva daquele pas, a incidncia de PAAS varia entre 10
e 65%, sendo que os pacientes sob suporte ventilatrio invasivo apresentam um
risco de 4 a 20 vezes maior que os pacientes-controle.
As taxas de pneumonia associadas ventilao mecnica notificadas ao
National Nosocomial Infection Surveillance System, Centers for Disease Control and
Prevention, EUA (NNIS), no perodo de janeiro de 1992 a junho de 2001 mostram
valores mdios que, conforme a UTI analisada, variam de 4,3 (UTI peditrica) a 16,2
(UTI de trauma) por 1000 dias de ventilao mecnica (VM). As taxas mais altas
foram detectadas nas UTIs de trauma, seguidas pelas UTIs de queimados e de
neurocirurgia e as mais baixas em UTIs peditricas e respiratrias. As taxas
verificadas em UTIs clnico-cirrgicas foram de 8,7 pneumonias/1000 dias de VM,
sendo de 10,5/ 1000 dias de VM quando em hospitais de ensino. Em todos os tipos
de UTIs analisadas as taxas de pneumonia associada ventilao mecnica foram
superiores s de outras infeces. Taxas mais recentes de pneumonia nosocomial
do sistema NNIS, referentes ao perodo de 1992 a junho de 2004 mostram valores
menores de pneumonia associada VM em todas as UTIs analisadas (2,9 a 12,0
infeces por 1000 pacientes-dia sob VM).
O estudo EPIC (European Prevalence of Infection in Intensive Care), que
incluiu 10.038 pacientes em 1417 UTIs da Europa Ocidental, mostrou taxa de
prevalncia de infeces pulmonares de 45%, sendo 31% destas adquiridas no
hospital e dois teros na unidade de terapia intensiva.
As pneumonias adquiridas no ambiente hospitalar apresentam elevada
prevalncia nos hospitais brasileiros sendo semelhantes s taxas descritas em
outros pases em desenvolvimento. Foi a principal IH em estudo de prevalncia
realizado em pacientes de hospitais mdios e grandes (> 100 leitos) de capitais dos
estados brasileiros, pelo Ministrio da Sade, em 1993. Este problema grave e
certamente de complexidade mltipla demandando aes que promovam redues
em seus ndices. Estudos epidemiolgicos etapa imprescindvel para a
33

compreenso do fenmeno, passo primordial para qualquer ao preventiva. Vrios

estudos sobre fatores de risco e de incidncia de PAAS foram conduzidos e
publicados em nosso meio (quadro 1).
Quadro 1. Incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica em unidades
de terapia intensiva de acordo com estudos brasileiros publicados.

Autores,
peridico, ano de
publicao
Starling et al.
(1997)
Velasco et al.
(1997)
Fernandes
www.ccih.med.
com.br (2001)
Lopes et al.
(2 002)
Abramczyk et al.
(2003)
Pessoa-Silva et al.
(2004)

Local e Perodo de
estudo
UTI de 22 leitos,
BH - MG,
1991-1995
UTI mdico-cirrgica
oncolgica de 6 leitos
RJ, RJ
1993-1995
15 UTIs
So Paulo,
2000
BH - MG
Janeiro de 1993 a
Dezembro 1997,
So Paulo SP
Abril 1996 a outubro
1997
3 cidades brasileiras

Pacientes

Pneumonia
hospitalar por 1000
pacientes-dia sob
ventilao mecnica

Adultos medicocirrgicos

6,5 a 18,8

623 pacientes

41,7

Adultos em UTI

16,8
(mediana)

Crianas em
UTI-escola

0 a 42,0

515 crianas de
UTI-escola,

18,7

4,878 recmnascidos
(7 UTI)

7,0 (PN 1.000 g;)

9.2 (PN 1.001 to
1.500 g)

O risco de infeco associada ventilao mecnica invasiva, varia com a

faixa etria, sendo menor entre os recm-nascidos e maiores entre os adultos. Este
fato consistente com a literatura. O que varia so os riscos bem mais altos que os
observados nos hospitais informantes do sistema NNIS. Em todos os estudos
brasileiros apresentados foram utilizadas as definies de caso de pneumonia de
1988, do CDC/Atlanta - EUA.
A necessidade de avaliar fatores de risco (para doena) de forma mais
precisa uma importante tarefa que temos pela frente. Medeiros et al (1993), em um
estudo controlado, realizado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital So Paulo
da Escola Paulista de Medicina, analisou 60 episdios consecutivos de pneumonia
hospitalar. A taxa de letalidade dos casos foi de 53,3%, enquanto a dos controles foi
de 28,3%. A letalidade atribuda foi de 25% (IC95%: de 7,3% a 42%) e risco relativo
de 1,88 (IC95% = 1,07 - 4,08). Outro fator analisado foi o tempo de permanncia
nesta UTI. O tempo mediano de permanncia foi de 22 dias para os casos, e de seis
dias para os controles (P< 0,001). Atravs de um estudo caso-controle, aplicando
anlise multivariada, Medeiros encontrou os seguintes fatores independentes
associadas letalidade: idade maior que 60 anos, envolvimento bilateral do pulmo
e uso de drogas depressoras do sistema nervoso central.

34

Os estudos epidemiolgicos envolvendo pneumonias apresentam limitaes

relacionadas dificuldade de realizao do diagnstico de certeza, ausncia
freqente de distino entre pneumonia nosocomial e pneumonia associada
ventilao mecnica definidos nos trabalhos e dificuldades de anlise de fatores de
risco e de mortalidade atribuda.
As pneumonias que ocorrem em pacientes internados nas unidades de
terapia intensiva determinam altas taxas de letalidade quando comparadas de
pacientes tambm com pneumonia, mas hospitalizados em outras unidades do
hospital. Craig & Connelly realizaram um estudo caso-controle com 54 pacientes
internados em unidade de terapia intensiva. O tempo mdio de permanncia dos
casos foi de 12 dias e a taxa de letalidade de 20,3% comparados aos controles, que
apresentavam tempo mdio de permanncia de 4,3 dias e taxa de letalidade de 5,6%.
A magnitude da PAAS no deve ser avaliada apenas pela morbidade e
letalidade dos pacientes, mas tambm pelo aumento dos custos hospitalares. Pinner
et al. estimaram que o excedente de gastos para um paciente com pneumonia
hospitalar seria de US$ 1.255. Em outro estudo semelhante, Beyt et al encontraram
um custo extra de US$2.863.
Segundo reviso dos CDC, anlises da morbidade da PAV mostraram que a
pneumonia associada admisso a servio de sade pode prolongar a permanncia
em UTI por uma mdia de 4,3 a 6,1 dias e no hospital de 4-9 dias.

2. Fisiopatogenia
As vias areas inferiores so estreis e a colonizao microbiana nestes
locais se d ou por microaspirao ou em bolo de microrganismos orofarngeos, por
inalao de aerossis contendo bactrias ou menos freqentemente pela
disseminao hematogncia a partir de foco distante. A invaso microbiana gera
resposta local que pode interromper o processo infeccioso ou no. A defesa
pulmonar exercida pelos macrfagos alveolares que ingerem as partculas
inaladas e as eliminam atravs de movimento mucociliar ou atravs do tecido
linfide regional. Os produtos desta digesto microbiana amplificam a resposta
inflamatria e recrutam neutrfilos, moncitos e linfcitos para os espaos
alveolares. Os macrfagos alveolares tambm estimulam processos de reparao e
contribuem para a resoluo da inflamao.
As bactrias e seus produtos, como os lipopolissacardeos, so reconhecidos
por receptores presentes na superfcie dos leuccitos e clulas no-mielides que os
ativam, promovendo liberao de citocinas. Numerosas citocinas como a IL-1, TNF e IL-8 tm papel inflamatrio contra os patgenos, sendo por sua vez controladas
por outras citocinas, como IL-10, IL-4 que evitam excessiva agresso tecidual e
controlam o processo.
Pelo menos uma das trs condies deve estar presente para ocorrncia da
pneumonia nosocomial: ambiente propcio (admisso unidade de terapia
intensiva), reduo na defesa do hospedeiro, fonte com inculo suficiente de
microorganismos para chegar s vias areas inferiores e superar as defesas do
hospedeiro ou infeco por organismo altamente virulento.
Fatores como tamanho do inculo, virulncia do agente e reao do
hospedeiro podem ocasionar diferentes respostas, que vo da erradicao do
microorganismo com adequada resposta local at dificuldade em controlar a

35

infeco com exagerada agresso tissular e resposta imune sistmica ou reduzida

resposta do hospedeiro.
A aspirao de bactrias que colonizam o trato respiratrio superior e
orofaringe representa a principal via de infeco. Embora aspirao de orofaringe
seja comum em indivduos saudveis durante o sono, podendo chegar a 46% e
eventualmente at 100% em sono profundo, indivduos com reduzido nvel de
conscincia, submetidos intubao endotraqueal ou alimentao por sonda
nasogstrica e colocados em posio supina podem apresentar maiores taxas de
aspirao subclnica e eventualmente aspiraes massivas.
A colonizao da orofaringe por bacilos Gram-negativos entricos no ocorre
em indivduos hgidos, porm em situaes patolgicas como pode ocorrer na maior
parte dos pacientes com poucos dias de admisso hospitalar. Alteraes nas clulas
do epitlio respiratrio que favorecem a aderncia bacteriana como a perda de
fibronectina de superfcie celular, alteraes de carboidratos da superfcie celular ou
de receptores de clulas epiteliais bacterianas so influenciadas pelo status
nutricional do hospedeiro. A fibronectina uma glicoprotena capaz de inibir a
aderncia de bacilos Gram-negativos orofaringe e a sua reduo pode favorecer a
adeso destas bactrias, substituindo a flora normal previamente existente. Fatores
bacterianos tambm ocorrem, com presena de clios, cpsula ou produo de
elastase ou mucinase que podem degradar a IgA e favorecer colonizao por
bacilos Gram-negativos. A alta incidncia de pneumonia de pneumonia Gramnegativa parece resultar de fatores que promovem a colonizao da faringe e
subseqente entrada destes microrganismos no trato respiratrio inferior. Embora os
bacilos Gram-negativos no sejam freqentemente recuperados em pequenos
nmeros em culturas de swabs farngeos de indivduos saudveis, a colonizao
cresce dramaticamente em pacientes com acidose, alcoolismo, uremia, diabetes
mellitus, hipotenso, leucocitose e leucopenia.
Outros potenciais reservatrios que contribuem para colonizao de
orofaringe incluem estmago, seios da face, mucosa nasal e placa dentria.
Alteraes concomitantes destes ambientes com concorrente sinusite, aumento do
pH gstrico e uso de antimicrobianos podem aumentar colonizao microbiana e/ou
alterar a flora original presente no local.
A transmisso cruzada de patgenos atravs dos profissionais de sade
representa um dos principais mecanismos exgenos de colonizao e eventual
infeco, podendo ocorrer precocemente em pacientes sob cuidados intensivos.
Mecanismo menos comum de colonizao e infeco pode ocorrer atravs de
penetrao direta de bactrias no trato respiratrio decorrente de patgenos
aerossolizados de equipamentos respiratrios, do ambiente ou da utilizao de
materiais contaminados.
Disseminao hematognica de stios distantes como endocardites, flebites
e translocao bacteriana de trato gastrintestinal (TGI) muito raramente tm
sido implicadas.
Vrios estudos tm utilizado tcnicas estatsticas sensveis para identificar
fatores de risco na patognese das PAAS. Os fatores intrnsecos relacionados ao
hospedeiro incluem situaes clnicas favorecedoras de aspirao, refluxo gastroesofgico ou reduo do reflexo de tosse e alteraes locais ou sistmicas
favorecedoras de crescimento, adeso e modificao da flora bacteriana em vias
areas superiores e TGI ocasionadas por hbitos ou patologias agudas e crnicas.
Todos estes fatores intrnsecos do hospedeiro podem predispor colonizao,
tais como: gravidade da doena de base, coma, tabagismo, patologias com
36

comprometimento muscular, traumas mltiplos e extensos, queimaduras graves,

DPOC, insuficincia cardaca congestiva, diabetes mellitus, alcoolismo, insuficincia
renal, hepatopatias crnicas e agudas severas, imunodepresso (aids, doena
neoplsica avanada, lpus eritematoso sistmico, transplante de rgos,
portadores de imunodeficincias congnitas), idade avanada, doena gastrintestinal
alta (acloridria, alteraes no esvaziamento gstrico).
A colonizao por bacilos Gram-negativos, passo importante na patognese
da pneumonia ocorre fundamentalmente em pacientes com doenas graves,
residentes em instituies asilares, casas de apoio e hospitalizados. Estas bactrias,
com maior potencial de virulncia, aumentam o risco de desenvolvimento de PAAS.
s caractersticas dos pacientes que podem ser favorecedoras de pneumonia,
somam-se procedimentos invasivos ou terapias medicamentosas que tambm
podem aumentar colonizao microbiana e/ou alterar capacidade de resposta local
ou sistmica aos agentes infecciosos.

Uso de antimicrobianos um dos fatores que favorece a colonizao de vias
areas superiores e TGI com bacilos Gram-negativos e outros microorganismos
com potencial de maior virulncia e resistncia.

Medicamentos imunodepressores e quimioterpicos antineoplsicos podem
afetar resposta do hospedeiro aos agentes infecciosos por diversos mecanismos.
Medicamentos que atuam na preveno de lceras de stress, muito utilizados em
UTIs, que tm potencial de aumentar o pH gstrico podem favorecer a
multiplicao bacteriana no estmago que, por diversos mecanismos, podem
atingir o tecido pulmonar.

Dispositivos invasivos utilizados nos pacientes podem favorecer a adeso,
proliferao e migrao de microorganismos para as vias areas inferiores.

Sondas nasogstricas de alimentao levam ao refluxo gastroesofgico e

permitem a migrao bacteriana pela luz da sonda ou por capilaridade. Alm
disto, estas sondas podem levar a distenso do estmago, propiciando
retorno do contedo gstrico orofaringe.

Os equipamentos respiratrios utilizados nos pacientes tm grande

importncia na gnese da pneumonia nosocomial, tendo a ventilao
mecnica invasiva impacto fundamental no problema.

A intubao das vias areas representa o principal fator de risco para

pneumonia nosocomial. A presena do tubo endotraqueal elimina o sistema
de filtrao do nariz e vias areas de conduo, assim como diminui a
retirada dos patgenos pelo sistema mucociliar. A irritao mecnica e a
injria vascular causada pelo tubo endotraqueal propiciam maior colonizao
microbiana e menor capacidade de defesa mucosa local contra os agentes
microbianos. H tambm relatos de presena de bactrias que permanecem
presentes em biofilme formado na parte interna da cnula endotraqueal. Este
biofilme pode ser fragmentado pelo fluxo de gs e ser introduzido na parte
mais ntima das vias areas, podendo resultar em infeco pulmonar.
A proliferao microbiana sobre o balonete (cuff) do tubo orotraqueal
tambm importante na gnese da pneumonia nosocomial em pacientes intubados.
Os circuitos de ventilao mecnica se tornam freqentemente colonizados por
bactrias oriundas da cavidade oral dos pacientes que proliferam nos condensados
que se formam nestes materiais.
Equipamentos que aumentam formao destes condensados podem ter impacto
na proliferao microbiana nos circuitos e serem favorecedoras de pneumonias.
37

Procedimentos que levem ao derramamento ou aspirao deste lquido para dentro

da via respiratria do paciente podem promover a ocorrncia da pneumonia.
Alm dos mecanismos intrnsecos de risco favorecidos por estes
procedimentos invasivos, procedimentos inadequados de desinfeco ou
esterilizao dos materiais de assistncia ventilatria podem propiciar infeces,
bem como utilizao de lquidos no estreis para procedimentos de nebulizao ou
de aspirao de vias areas pode ser fonte adicional de contaminao.
Uso de sedativos ou narcticos podem tambm favorecer ocorrncia de
pneumonias, j que a sedao altera a capacidade respiratria e aumenta a possibilidade
de aspirao de contedo de vias areas superiores e de contedo gstrico.
Contribuindo para os fenmenos aspirativos alguns trabalhos mostra como
fator de risco para pneumonias, trocas freqentes de circuitos, posio supina da
cabea e transporte de pacientes em ventilao mecnica para fora da UTI.
A importncia da aspirao de bactrias encontradas em placas dentais tem
sido invocada na aquisio de pneumonia uma vez que culturas de placas dentrias
revelaram microrganismos patognicos que so causa comum de pneumonia.
Alm da via aspirativa, as bactrias podem atingir as vias areas inferiores
por via inalatria, oriunda de aerossis gerados por equipamentos de terapia
respiratria ou por outros mecanismos. Nebulizadores ultra-snicos ou por efeito
Venturi ou com disco espiculado podem ocasionar surtos em razo de produzirem
aerossis <4m, que podem ser introduzidos profundamente na via respiratria.
Cirurgias tambm podem ser fatores de risco para pneumonias,
principalmente as torcicas ou abdominais. Os mecanismos geradores de risco
incluem desde a intubao e sedao a qual os pacientes so submetidos, assim
como a disfuno diafragmtica pela dor, a capacidade pulmonar residual reduzida e
as atelectasias.
A virulncia do microorganismo pode ser um adicional fator de risco para
pneumonia nosocomial, assim como fator prognstico. Existe bastante confuso
entre maior resistncia e virulncia, que so propriedades essencialmente distintas e
no correlacionadas. Independente, porm dos aspectos relacionados virulncia,
pneumonias ocasionadas por patgenos mais resistentes como Acinetobacter e
Pseudomonas tem sido associadas a piores prognsticos em alguns estudos.
Finalmente, o manuseio inadequado dos pacientes pelos diferentes profissionais de
sade envolvidos nos cuidados (mdicos, equipe de enfermagem, fisioterapeutas)
pode tambm ser fonte adicional de risco para pneumonia, tendo destaque falta de
adeso adequada lavagem de mos que podem propiciar colonizao com
microorganismos multirresistentes.
Diversas publicaes tm ressaltado a reduo nos nveis de pneumonia
nosocomial com medidas de orientao e educao nos cuidados com pacientes
sob ventilao mecnica com fluxo correto de higiene de mos e uso correto de
luvas, adequado manuseio de circuitos evitando refluxo do condensado, adequada
esterilizao dos circuitos e trocas menos freqentes, tcnicas de aspirao
adequadas, incentivo a exerccios respiratrios.
Cabe lembrar que na disseminao de patgenos multirresistentes entre os
pacientes tambm tem importncia o nmero de profissionais em nossas UTI, que
muitas vezes so disponveis em nmero inferior ao necessrio para adequada
prestao de atendimentos aos pacientes, gerando, juntamente com falhas tcnicas,
agravamento nas quebras de assepsia e menos aderncia lavagem de mos.

38

Quadro 2: Patognese da pneumonia bacteriana associada assistncia sade:

os fatores relacionados pneumonia incluem fatores referentes ao hospedeiro, que
se inter-relacionam com inmeros procedimentos teraputicos e manuseio realizado
pela equipe hospitalar.

Fatores
prprios do
hospedeiro

Antimicrobianos
e outros
medicamentos

Cirurgias

Dispositivos
invasivos

Equipamentos de
terapia respiratria e
anestesia
contaminados

Colonizao
cruzada
(mos, luvas)

Esterilizao/desinfeco
inadequadas de
dispositivos

Colonizao
de
orofaringe

Colonizao
gstrica

gua e solues
contaminadas

INALAO

ASPIRAO

Bacteremia

Gerao de
aerossis
contaminados

Defesas pulmonares
so vencidas

Translocao?

PNEUMONIA

39

3. Diagnstico
O diagnstico das pneumonias adquiridas no ambiente hospitalar permanece
um tema controverso e difcil.
Os sinais e sintomas clssicos de pneumonia, tais como febre, tosse,
produo de escarro purulento, alterao na relao PaO2/FiO2 em combinao com
evidncia radiolgica de novo infiltrado pulmonar ou progressivo, elevao do
nmero de leuccitos perifricos, colorao de Gram sugestiva, e o crescimento de
bactrias em culturas de escarro ou materiais traqueais ou sangue podem no
estar presentes em todos os pacientes, principalmente nos pacientes idosos e
imunodeprimidos. Por outro lado, alguns destes sinais podem estar presentes, mas
no serem especficos, especialmente nos pacientes sob ventilao mecnica.
Os pacientes internados em UTIs freqentemente apresentam alteraes
radiolgicas pulmonares como acontece nas atelectasias, edema e infarto
pulmonares, hemorragia alveolar, entre outros. Isto torna este mtodo diagnstico
pouco especfico. De modo semelhante, febre e leucocitose so inespecficos, sendo
necessrio investigao de processo infeccioso nos diversos outros stios.
Os mtodos de diagnstico microbiolgico das PAAS podem ser divididos em
invasivos e no-invasivos. Entre os mtodos no-invasivos destacamos o aspirado
endotraqueal com cultura quantitativa (106 UFC/ml), com vantagens quanto ao
custo do procedimento, menos efeitos adversos para o paciente, boa sensibilidade e
especificidade. Entre as invasivos podemos destacar:

Lavado broncoalveolar com cultura quantitativa (cultura 104 UFC/ml);

Escovado protegido broncoalveolar (cultura 103 UFC/ml) raramente realizado
em hospitais brasileiros pelo alto custo do cateter;

Bipsia atravs de broncoscopia e bipsia por toracoscopia indicado em
situaes especiais.
Os mtodos diagnsticos que envolvem tcnicas broncoscpicas no
diagnstico de pneumonia associada ventilao mecnica apresentam sensibilidade
e especificidade que variam de 70 a 100% e de 60 a 100%, respectivamente,
dependendo dos testes ou de critrios diagnsticos aos quais foram comparados.
Culturas quantitativas de aspirado endotraqueal, e procedimentos no-broncoscpicos
que utilizam cateterismo s cegas das vias areas distais, por exemplo, LBA protegido
no-broncoscpico, e EBA no broncoscpico mostram sensibilidade e especificidade
semelhante s tcnicas broncoscpicas.
A cultura qualitativa de escarro no deve ser utilizada para o diagnstico da
infeco pulmonar devido s contaminaes por microrganismos colonizadores das
vias areas superiores, apresentando especificidade prxima de 10%. Entretanto,
uma adequada higiene oral prvia coleta do exame, o encontro de mais de 25
leuccitos polimorfonucleares e menos de 10 clulas epiteliais por campo ao exame
microscpico direto, alm da cultura quantitativa da secreo (106 UFC/mL),
aumentam a especificidade do diagnstico etiolgico das pneumonias em pacientes
sem ventilao mecnica. Estudos recentes tm sido conduzidos para avaliar o
impacto do mtodo de Gram em secreo traqueal para selecionar ou ajustar a
terapia antibitica, principalmente para S. aureus.
A identificao de um microorganismo atravs da hemocultura em paciente
com PAAS pouco freqente. Hughes relatou atravs de dados do NNISS, coletados
entre 1980 e 1986, em hospitais dos EUA, 28.081 casos de pneumonia hospitalar,
40

sendo que 1.885 (6,7%) apresentaram bacteremia secundria a pneumonia. Celis et

al. estudaram 120 episdios consecutivos de PAAS, entre os quais 15 (12,5%)
desenvolveram bacteremia. Embora infreqente, a identificao de um microorganismo
atravs de hemocultura, durante o diagnstico inicial da PAAS, um dado altamente
especfico para o diagnstico etiolgico da infeco pulmonar.
Recentemente foram publicados novos critrios diagnsticos das pneumonias
relacionadas assistncia sade pelo Centers for Disease Control and Prevention.
Apresentamos a seguir uma verso modificada:

Quadro 3. DEFINIO DE PNEUMONIA RELACIONADA ASSISTNCIA SADE

Definida como a pneumonia diagnosticada aps 72h de internao na unidade e
que no se encontrava presente ou em incubao antes desta ocasio.

Pneumonia associada ventilao mecnica considerada como a ocorrida em
perodo 48h aps incio da ventilao mecnica.

Duas ou mais radiografias seriadas de trax com um dos seguintes (em pacientes
que no apresentem doena pulmonar prvia, insuficincia cardaca congestiva
entre outras apenas 1 exame radiolgico suficiente):
 Novo ou progressivo e persistente infiltrado;
 Consolidao;
 Cavitao.
E
Categoria 1: Para qualquer paciente pelo menos um dos seguintes:
- Febre (>380C) sem outras causas
- Leucopenia (< 4.000 leuc/mm3 ou leucocitose > 12.000 leuc/mm3)
- > 70 anos alterao do estado mental sem outra causa conhecida
E
Critrio 1
Categoria 2. Mais dois dos seguintes:
- Novo ou piora do escarro purulento, piora da caracterstica, ou
aumento da quantidade ou aumento da necessidade de aspirao;
- Nova ou piora da tosse ou dispnia ou taquipnia;
- Piora da troca gasosa (desaturao de O2; aumento da
necessidade de O2 ou aumento da demanda ventilatria).
Critrio 1 (apenas um da categoria 2) e um dos seguintes achados
laboratoriais:
- Hemocultura positiva no relacionada a outro foco conhecido e
cultura de escarro com o mesmo agente isolado no sangue;
- Cultura positiva de lquido pleural;
Critrio 2
- Cultura positiva de LBA ou EBA;
- >5% de clulas com bactrias fagocitadas (LBA) pelo exame Gram;
- Histopatolgico com um dos seguintes:
1. abscesso;
2. cultura quantitativa positiva do parnquima pulmonar;
3. evidncia de invaso no pulmo por hifas ou pseudo-hifas.

41

CRITRIO PARA < 1 ANO

Duas ou mais radiografias seriadas de trax com um dos seguintes (em
pacientes que no apresentem doena pulmonar prvia, insuficincia cardaca
congestiva entre outras apenas 1 exame radiolgico suficiente):
 Novo ou progressivo e persistente infiltrado;
 Consolidao;
 Cavitao.

Piora das trocas gasosas (dessaturao de O2; aumento da necessidade de O2
ou aumento da demanda ventilatria).

E pelo menos trs dos seguintes:
 Instabilidade da temperatura sem outra causa
 Leucopenia < 4.000 leuc/mm3 ou leucocitose > 15.000 leuc/mm3 e mais
de 10% de desvio esquerda;
 Novo ou piora do escarro purulento, piora da caracterstica, ou
aumento da quantidade ou aumento da necessidade de aspirao;
 Apnia, taquipnia, batimento de asa de nariz com retrao da parede
pulmonar ou gemido;
 roncos ou estertores;
 tosse;
 bradicardia (<100 bat/min) ou taquicardia (>170 bat/min).
CRITRIOS PARA > 1ANO E < 12 ANOS

Duas ou mais radiografias seriadas de trax com um dos seguintes (em
pacientes que no apresentem doena pulmonar prvia, insuficincia cardaca
congestiva entre outras apenas 1 exame radiolgico suficiente):
 Novo ou progressivo e persistente infiltrado;
 Consolidao;
 Cavitao.

E pelo menos trs dos seguintes:







42

Hipertermia (>38,40C) ou hipotermia (<370C) sem outra causa

Leucopenia < 4.000 leuc/mm3 ou leucocitose > 15.000 leuc/mm3 e mais de
10% de desvio esquerda;
Novo ou piora do escarro purulento, piora da caracterstica, ou aumento da
quantidade ou aumento da necessidade de aspirao;
Nova ou piora da tosse ou dispnia, apnia ou taquipnia;
Roncos ou estertores;
Piora das trocas gasosas (dessaturao de O2; aumento da necessidade
de O2 ou aumento da demanda ventilatria).

4. Etiologia
A etiologia das PAAS tem sido objeto de estudo constante, no s para
permitir maior acurcia no diagnstico como tratamento adequado. Os achados
microbiolgicos nas pneumonias idealmente deveriam definir o tratamento
antimicrobiano e no apenas definir a presena da pneumonia. H diferena na
distribuio de agentes entre servios, principalmente por diferenas nas populaes
de pacientes, mtodos diagnsticos empregados e definies usadas. Os agentes
etiolgicos das pneumonias so fortemente relacionados ao tempo de hospitalizao,
unidade onde o paciente se encontra internado, hospitalizao prvia, procedimentos
invasivos, incluindo ventilao mecnica, uso prvio de antimicrobianos e
caractersticas especficas do paciente. Grande parte dos estudos sobre etiologia
das PAAS realizado em UTIs e freqentemente em populaes submetidas
ventilao mecnica. Populao de pacientes adultos em UTIs e predominantemente
sem imunodeficincias mais graves como AIDS ou transplantados em uso de drogas
imunossupressoras, representa o principal grupo identificado nos estudos.
A American Thoracic Society (ATS) elaborou um algoritmo para avaliar
potenciais agentes conforme a poca de instalao da pneumonia, definindo como
mais freqentes nos primeiros 4 dias de internao agentes comumente isolados em
infeces comunitrias como Streptococcus pneumoniae, Haemophyllus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus sensvel a oxacilina, Escherichia coli e
outras enterobactrias sensveis a mltiplos antimicrobianos. J em pneumonia de
ocorrncia tardia (aps 4 dias de internao) nota-se maior participao de bacilos
Gram-negativos, incluindo no fermentadores como Pseudomonas aeruginosa e
Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae com potencial resistncia a
diversos antimicrobianos e Staphylococcus aureus resistente a oxacilina.
Os principais agentes isolados em PAAS em UTIs so os bacilos Gramnegativos, porm mais recentemente vem sendo notado aumento expressivo de
Staphylococcus aureus.
Dados do programa Sentry que avaliou 525 amostras bacterianas isoladas em
trato respiratrio inferior de pacientes com pneumonia em 11 hospitais brasileiros
mostraram os seguintes resultados: Pseudomonas aeruginosa (30,1%),
Staphylococcus aureus (19,6%), Acinetobacter spp. (13%), Klebsiella spp. (9,5%) e
Enterobacter spp. (8,4%). Esses cinco gneros isolados representaram mais de 80%
de toda a amostragem.
A anlise de 24 estudos envolvendo 1689 episdios de pneumonia associadas
VM com isolamento de 2490 patgenos coletados por tcnicas broncoscpicas mostrou
predomnio de bacilos Gram-negativos, representando 58% dos microorganismos
isolados. Dentre os Gram-negativos isolados a Pseudomonas aeruginosa foi a mais
prevalente com freqncia de 24,4%, seguida por enterobactrias (Klebsiella spp.,
Escherichia coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp.) com
14,1%, Haemophylus spp. com 9,8%, Acinetobacter baumannii com 7,9% e
Stenotrophomonas maltophilia com 1,7%. Entre os cocos Gram-positivos, o
Staphylococcus aureus representou 20,4%, seguido por Streptococcus spp. com 8%,
Streptococcus pneumoniae com 4,1% e Staphylococcus coagulase negativo com 1,4%.
Houve participao de anaerbios e fungos em 0,9% dos casos em ambos. Outros
agentes isolados como Moraxella spp., Corynebacteryum spp., Enterococcus spp. e
Neisseria spp. representaram 6,4%.

43

Os anaerbios tm participao varivel nos estudos, podendo ocorrer entre

0 a 35% dos casos, sendo muitas vezes no identificados devido s falhas em seu
cultivo. Publicaes mostram alta prevalncia de etiologia polimicrobiana com
relatos de prevalncia de 10 a 40%.
Tempo de ventilao mecnica e uso prvio de antimicrobianos tm forte
impacto no tipo de microorganismo isolado e no grau de resistncia, bem como
caractersticas especficas dos pacientes que podem aumentar a predisposio a
determinados agentes. Vrios estudos com mtodos estatsticos adequados tm
tentado estabelecer relao entre o agente isolado e as caractersticas dos pacientes.
Anlises identificaram patologias neurolgicas, neurocirurgia e trauma de crnio
como fatores de risco para S. aureus. Staphylococcus aureus resistente a
oxacilina tambm mais comum em pacientes que utilizaram corticosterides e
antibioticoterapia prvia.
Outros agentes como Pneumocystis carinii e espcies de Legionella
raramente ocorrem em pneumonia nosocomiais em UTI. Os fungos, tendo a
Candida spp. como principal representante so eventualmente isolados de
espcimes do trato respiratrio inferior. Em muitas ocasies este achado representa
apenas colonizao do trato respiratrio, porm excepcionalmente estes agentes
podem ser causa de pneumonias inclusive em populao no neutropnica. Maiores
avaliaes sobre o papel dos fungos nas pneumonias de UTIs precisam ser
realizadas. Infeces pulmonares de fato somente ocorrem na vigncia de sepse por
Candida. Aspergillus spp tm sido identificados em pacientes expostos a longos
perodos de uso de corticide e doenas pulmonares obstrutivas crnicas.
Surtos de influenza em hospitais tm sido relatados, porm as dificuldades no
diagnstico de patologias virais podem ser responsveis pelo pouco diagnstico
destas infeces hospitalares. No contexto de pneumonia hospitalar em pacientes
sob ventilao mecnica pouco provvel sua participao. Vrus sincicial
respiratrio tambm envolvido em surtos de pneumonia, principalmente associado
ventilao mecnica, sendo identificado atravs de bipsia pulmonar em
indivduos sem patologias de base que levassem a grave imunodepresso como
aids, leucemias ou terapia imunossupressiva.
Outros agentes etiolgicos de pneumonia nosocomial que podem ocorrer em
populaes especficas, como em portadores de neoplasias hematolgicas,
transplantados, portadores de Aids ou em uso de medicamentos de grande potncia
imunossupressora, apresentam mltiplas e diferentes possibilidades que fogem do
tema deste captulo.

5. Fatores de risco e Medidas de preveno

Os fatores de risco para pneumonia associada assistncia sade podem
ser agrupados em 4 categorias:
1) fatores que aumentam a colonizao da orofaringe e/ou estmago por
microorganismos (administrao de agentes antimicrobianos, admisso em UTI ou
presena de doena pulmonar crnica de base;
2) condies que favorecem aspirao do trato respiratrio ou refluxo do trato
gastrintestinal (intubao endotraqueal ou intubaes subseqentes; utilizao de sonda
nasogstrica; posio supina; coma; procedimentos cirrgicos envolvendo cabea,
pescoo, trax e abdome superior; imobilizao devido a trauma ou outra doena);

44

3) Condies que requerem uso prolongado de ventilao mecnica

com exposio potencial a dispositivos respiratrios e/ou contato com mos
contaminadas ou colonizadas, principalmente de profissionais da rea da sade;
4) fatores do hospedeiro como extremos de idade, desnutrio, condies de
bases graves, incluindo imunossupresso.
As recomendaes a seguir foram recentemente discutidas por um grupo de
especialistas da Sociedade Paulista de Infectologia e ser objeto de uma publicao
futura. Estas diretrizes foram baseadas em normas do Centers for Disease Control
and Prevention, Atlanta (Tablan et al., 2004) e no consenso de pneumonia
associada ventilao mecnica (PAV) publicado conjuntamente pela Sociedade
Torcica Americana (ATS) e Sociedade Americana e Doenas Infecciosas (IDSA)
em 2005 (American Thoracic Society, 2005).
Para facilitar o entendimento dividimos as recomendaes em 4 categorias:
I.
II.
III.
IV.

Educao da equipe de sade

Vigilncia de PAV e vigilncia microbiolgica
Preveno de fatores de risco associados ao tratamento
Preveno da transmisso de microorganismos

I. Educao da equipe de sade

Educar a equipe de sade e envolv-la na preveno de infeco hospitalar
de acordo como nvel de responsabilidade do profissional. Alguns estudos
observaram importante impacto de programas educacionais na reduo de PAV.

II. Vigilncia de PAV e vigilncia microbiolgica

De acordo com o CDC fortemente recomendado realizar vigilncia de PAV
em unidades de terapia intensiva, assim como calcular taxas de PAV, dar um retorno
destes ndices para a equipe de sade e, sobretudo associar estas taxas com as
medidas de preveno pertinentes. Recomenda-se tambm utilizar as novas
definies de pneumonia associada assistncia sade do CDC.
No se devem realizar culturas de vigilncia rotineiras de pacientes,
equipamentos e artigos.

45

III. Preveno de fatores de risco associados ao tratamento

1. Intubao e ventilao mecnica

O risco de desenvolvimento de PAV associada ao uso de intubao endotraqueal
e ventilao mecnica de 6 a 21 vezes e deve ser evitado quando possvel,
dando-se preferncia ventilao no-invasiva com o objetivo de reduzir PAV.

Se a intubao endotraqueal for inevitvel, evitar a re-intubao em pacientes
que tenham recebido ventilao mecnica.

Uma outra estratgia preventiva a reduo do tempo de exposio ventilao
mecnica, implantando protocolos e sedao que facilitem o desmame.

Instituir e seguir protocolos de desmame precoce com o intuito de reduzir taxas
de PAV.

Dar preferncia intubao orotraqueal em vez de intubao nasotraqueal pelo
risco de desenvolvimento de sinusite nosocomial e a possibilidade de levar a
PAV; embora esta causalidade no esteja to bem estabelecida.

A manuteno da presso do balonete do tubo traqueal maior ou igual a 20 cm H2O
deve ser considerada uma estratgia de preveno para evitar que a secreo
subgltica que se acumula acima deste desa para a rvore respiratria inferior.

A adoo de tubo endotraqueal com lmen dorsal acima do balonete para
permitir drenagem por suco contnua ou intermitente das secrees traqueais
acumuladas na regio subgltica pode ser implantado. Porm consideramos que
so necessrios mais estudos para que a indicao desta medida seja mais
precisa, principalmente pelo alto custo do artigo.

Em relao aos circuitos respiratrios, no esto recomendadas trocas
peridicas durante o suo no mesmo paciente, pois no h evidncia que esta
estratgia reduza o risco de PAV.
2. Trocadores de umidade e calor (heat and moisture-exchanger - HME)
O uso de trocadores de umidade e calor reduz a colonizao dos circuitos
respiratrios devido menor formao de condensado, consequentemente levando
menor manipulao do sistema. Entretanto at o momento no h evidncia que
comprove ou contra-indique seu uso com a inteno de prevenir PAV.
O CDC recomenda que uma vez institudo, no se proceda troca do HME num
perodo inferior s 48h.

3. Aspirao de secrees respiratrias

O uso de sistema e aspirao fechado multiuso ou aberto de uso nico como
estratgia e preveno de PAV no est bem esclarecido.
O sistema de aspirao fechado apresenta vantagens prticas (menor disperso
de aerossis, no abertura do sistema de ventilao invasiva em pacientes que
necessitem de PEEP alto; menores alteraes fisiolgicas), embora no haja
evidncia clara que suporte tal conduta.
Em relao periodicidade de troca do sistema fechado de aspirao, no h
uma recomendao formal baseada em evidncia. Entretanto, se o sistema de
aspirao for aberto, o cateter deve ser estril e de uso nico.

46

No h recomendao em termos de preveno de PAV a escolha do uso de

luvas estreis ou no para realizar a aspirao endotraqueal.

4. Traqueostomia

Quando houver indicao, a traqueostomia deve ser realizada em condies

estreis, preferencialmente em Centro Cirrgico. O procedimento de troca do
tubo traqueal deve ser realizado tambm com todo o cuidado para evitar a
contaminao.
A traqueostomia no deve ser indicada para reduo da incidncia de PAV.

5. Cabeceira elevada

O paciente sob intubao traqueal apresenta maior probabilidade de aspirao.
A chance de aspirao tambm elevada quando os pacientes esto em uso de
sondas gstricas, pois a colonizao gstrica precede a colonizao traqueal.

recomendado manter a cabeceira elevada (30-45) com o objetivo de reduzir o
risco de PAV em pacientes com maior probabilidade de aspirao (ventilao
mecnica e nutrio enteral), pois a posio supina em pacientes recebendo
nutrio enteral um fator de risco independente para pneumonia hospitalar.

Uma sugesto para avaliao de indicadores de processo: taxa de pacientes
com cabeceira elevada (30-45) dividido por todos os pacientes sob risco de
aspirao (ventilao mecnica e/ou nutrio enteral)
6. Nutrio enteral
O uso de nutrio enteral deve ser preferido em vez do uso de nutrio
parenteral pelos inmeros riscos associados a esta ltima; como altos custos, risco
de bacteremia / fungemia e translocao bacteriana.
Na sua publicao, o CDC refere-se ao posicionamento da sonda de
alimentao enteral (gstrica ou ps-pilrica) como uma questo no resolvida
relao acerca de preveno de PAV (Tablan et al., 2004). A publicao do
ATS/IDSA refere que no h nenhum estudo individual que mostre benefcio do
posicionamento ps-pilrico, embora haja uma metanlise que demonstrou reduo
significante na regurgitao gastro-esofgica e uma menor tendncia
microaspirao (Heyland et al., 2001).
Baseados nesta premissa consideram que embora no haja evidncia clara
de preveno de PAV, o posicionamento da sonda na regio ps-pilrica est
associado com menor risco de aspirao, que um fator de risco importante no
desenvolvimento de PAV.
De acordo com o CDC nenhuma recomendao pode ser feita em relao ao
calibre da sonda (pequeno ou grosso calibre) e o modo de infuso da alimentao
enteral, se contnua ou intermitente, e a associao destes fatores com preveno de PAV.

47

7. Modulao da colonizao
7.1.

Uso de anti-spticos orais

A colonizao orofarngea adquirida na UTI tem sido independentemente

associada ao desenvolvimento de pneumonia hospitalar.
No estudo de De Riso et al (1996) foi observado que o uso de clorexidine oral
0,12% na descontaminao orofarngea de pacientes adultos que se submeteram
cirurgia cardaca foi associado com reduo das taxas de infeces hospitalares,
inclusive do trato respiratrio nestes pacientes.
A higiene oral de pacientes sob ventilao mecnica est indicada, entretanto
alm do estudo de De Riso et al (1996), no h outras evidncias para recomendar
o uso rotineiro deste anti-sptico com o intuito de prevenir PAV.
7.2.

Descontaminao seletiva do trato digestivo

Alguns estudos avaliaram o impacto da utilizao de antimicrobianos noabsorvveis pelo trato gastrintestinal (TGI), porm esta estratgia apesar de ter sido
associada com maior sobrevida, no deve ser recomendada rotineiramente pelo
risco de associao com colonizao por microorganismos multirresistentes,
principalmente em instituies que j apresentam este problema (ATS, 2005).
A administrao prvia de antimicrobianos sistmicos ou nas primeiras 24h
aps intubao reduziu o risco de PAV em alguns grupos especficos, embora sua
indicao necessite de maiores evidncias para ser recomendada.
8. Profilaxia de lcera de estresse
A profilaxia de lcera de estresse deve ser indicada apenas para pacientes com
alto risco de sangramento: lcera gastroduodenal ativa sangrante, sangramento
digestivo prvio, traumatismo cranioenceflico, uso de ventilao mecnica,
politrauma, coagulopatia, uso de corticosterides.
No h consenso na literatura sobre a indicao de bloqueadores de receptores
H2 ou sucralfato na reduo da incidncia de pneumonia.
O sucralfato por sua vez, tem sido associado com maior taxa de sangramento digestivo.
9. Transfuso sangunea
A indicao de transfuso sangunea deve seguir pontos de corte restritos, como
hemoglobina 7,0g/dL, exceto se houver sangramento ativo (ATS, 2005)
10. Controle da glicemia
recomendado manter nveis glicmicos entre 80-100mg/dL, pois est associado
com menor letalidade, menos infeces da corrente sangunea, menor freqncia
de insuficincia renal dialtica, menos dias sem antibiticos, menor tempo de
permanncia sob ventilao mecnica e menor permanncia em UTI (ATS, 2005).

48

IV. Preveno da transmisso de microorganismos

Preveno da transmisso bacteriana pessoa-a-pessoa
1. Higiene de mos
Realizar higiene de mos com gua e sabo (se as mos estiverem visivelmente
sujas) ou realizar frico das mesmas com o uso de agente anti-sptico base de
lcool (se as mos estiverem previamente limpas) aps o contato com mucosas,
secrees respiratrias ou objetos contaminados, independente do uso de luvas, no
mesmo paciente ou em paciente diferentes.
2. Obedecer s precaues padro
Cuidados com os equipamentos respiratrios
Esterilizao ou desinfeco e manuteno de artigos e equipamentos de
assistncia respiratria.
Ventiladores mecnicos

No esterilizar ou desinfetar rotineiramente o maquinrio interno dos ventiladores
mecnicos.
Circuitos respiratrios, umidificadores e dispositivos de troca de calor e umidade.

Trocar os circuitos respiratrios no mesmo paciente, quando estiverem
visivelmente sujos ou com mau funcionamento mecnico.

Trocar o circuito de umidificao (incluindo cateter nasal ou mscara) que est
sendo usado quando apresentar mau funcionamento ou se tornar visivelmente
contaminado.

No trocar HME rotineiramente numa freqncia inferior a 48 horas quando em
uso no mesmo paciente.

No trocar rotineiramente (na ausncia de contaminao grosseira e mau
funcionamento) o circuito ventilatrio conectado no HME em uso no mesmo paciente.
Umidificadores de oxignio

Entre tratamentos num mesmo paciente, limpe, desinfete, enxge com gua
estril (se o enxge necessrio) e realize a secagem.
Tendas de nebulizao

Entre o uso em diferentes pacientes, troque as tendas e os nebulizadores,
reservatrios e circuitos aps a desinfeco de alto nvel ou esterilizao.

Realizar desinfeco de baixo nvel diariamente ou pasteurizao seguido de
secagem com ar comprimido das tendas e os nebulizadores, reservatrios e circuitos.
Respirmetros e termmetros ventilatrios

Entre o uso destes em diferentes pacientes, esteriliza ou realize desinfeco de
alto nvel.

49

Ambu

Entre o uso em diferentes pacientes, esterilize ou realize desinfeco de alto
nvel em ambus reutilizveis.

No h recomendao em relao freqncia de troca de filtros hidrofbicos
colocados na conexo com o ambu.
Mquinas de anestesia, circuitos ventilatrios, circuitos inspiratrios e
expiratrios, conexo em Y, bolsa reservatria e umidificadores

No realize rotineiramente esterilizao ou desinfeco no maquinrio interno do
equipamento anestsico.

Entre o uso em diferentes pacientes, limpe os dispositivos reutilizveis e depois
esterilize ou realize desinfeco qumica de alto nvel ou pasteurizao de
acordo com as orientaes do fabricante dos dispositivos em relao ao
reprocessamento.

No h recomendao em relao freqncia de limpeza e desinfeco de
vlvulas unidirecionais e cmara de dixido de carbono.

Siga as recomendaes publicadas ou instrues dos fabricantes sobre a
manuteno, limpeza e desinfeco ou esterilizao de outros dispositivos ou
conexes do sistema respiratrio ou do circuito do equipamento anestsico do paciente.

No h recomendao em relao ao uso de filtro bacteriano no circuito
respiratrio de equipamento de anestesia.
Equipamento de prova de funo pulmonar

No realize rotineiramente desinfeco ou esterilizao do maquinrio interno
das mquinas de teste de funo pulmonar entre o uso em diferentes pacientes.

Troque a pea de boca e o filtro do espirmetro entre o uso em diferentes pacientes.
Cuidados com pacientes com traqueostomia

Quando trocar o tubo da traqueostomia, use o avental, utilize tcnica assptica e
troque o tubo por outro que tenha sido submetido esterilizao ou desinfeco
de alto nvel.

No h recomendao relativa aplicao diria de um agente antimicrobiano
tpico na traqueostomia.

50

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54

DIAGNSTICO DA INFECO DA CORRENTE SANGNEA

Renato S. Grinbaum
Hospital do Servidor Pblico Estadual
Hospital da Beneficncia Portuguesa
Comit de Antimicrobianos da SBI
Critrios Clnicos
O diagnstico da infeco da corrente sangnea se baseia em dados
clnicos, com auxlio de recursos laboratoriais. Os termos utilizados so:
A) Colonizao:
Presena significativa de microorganismos no lmen ou na poro externa do
cateter. A confirmao se faz pela tcnica de cultura semiquantitativa (Tcnica de
Maki ou de rolamento) com presena de 15 UFCs (unidades formadoras de
colnia) ou cultura quantitativa de pelo menos 100 UFCs. Para a realizao destas
tcnicas, devem-se coletar os 5 cm distais do cateter. Aproximadamente 93% das
culturas coletadas representam colonizao. Esta cifra se eleva consideravelmente
quando o cateter apresenta sinais de infeco. Por esta razo, a cultura do cateter
somente deve ser solicitada na suspeita clnica de infeco.
B) Infeco do Stio de Insero do Cateter:
Presena de manifestao clnica de inflamao, como eritema, edema, calor
e dor com secreo purulenta. Nestes casos recomenda-se o envio do cateter em
tubo seco para cultura semiquantitativa ou quantitativa.
C) Infeco de Corrente Sangnea Relacionada a Cateter (ICS-RC):
Caracteriza-se por bacteremia ou fungemia em paciente com cateter e pelo
menos uma hemocultura positiva colhida de cateter perifrico, com sinais clnicos de
infeco (febre / hipotermia associada ou no hipotenso, taquicardia, taquipnia ou
confuso mental), na ausncia de outra fonte, com exceo do cateter, que justifique
a de infeco. O microorganismo isolado em hemocultura deve ser o mesmo isolado
no cateter atravs de trs maneiras: (i) por cultura semiquantitativa ou quantitativa; (ii)
por culturas quantitativas de cateter perifrico e central, colhidas simultaneamente e
que apresentem uma proporo de crescimento 8:1 (cateter vs. perifrico); (iii) por
tempo de diferencial de crescimento > 2 horas, isto , a cultura do cateter deve
positivar 2 horas antes da cultura de sangue perifrico. Estes dois ltimos mtodos
so bem estudados para os cateteres de longa permanncia, faltando ainda
demonstrao definitiva da sua acurcia nos cateteres de curta permanncia.
Caso a cultura de sangue perifrica seja discrepante da cultura do cateter
(que pode ser negativa ou mostrar outro agente), o diagnstico ser de infeco
primria da corrente sangnea, ou seja, sem foco evidente.

55

D) Infeco primria de corrente sangnea:

Presena de hemocultura positiva na presena de CVC com sinais clnicos de
infeco como febre e calafrios, na ausncia de outro foco infeccioso, por exemplo,
pneumonia, infeco urinria, infeco intra-abdominal, etc.
A hemocultura positiva no garante o diagnstico de infeco ou bacteremia.
Admite-se que cerca 5% das hemoculturas representem contaminao da coleta ou
processamento. Alguns microorganismos esto mais associados contaminao, ou
pseudobacteremia: difterides, estafilococos coagulase negativa (Ex.: S. epidermidis,
mas principalmente S. hominis, S. simulans e outras espcies menos freqentes) e
Bacillus sp. A valorizao destes agentes depende de dados clnicos, em especial
febre que no pode ser atribudas outra causa, imunodepresso e presena de
prteses ou implantes. Diversos critrios foram propostos para valorizao de
hemoculturas positivas para estafilococos coagulase-negativa, mas nenhum
uniformemente aceito.
H grande confuso entre os dois termos (Infeco primria de corrente
sangnea e infeco da corrente sangnea relacionada ao cateter), uma vez que
em grande parte das situaes muito difcil atribuir a origem da infeco ao cateter
que est inserido no paciente. Freqentemente, na ausncia de outro foco, estas
duas condies so classificadas sem distino.
E) Infeco de corrente sangnea relacionada infuso:
incomum e caracteriza-se pela presena do mesmo microorganismo na
infuso e no sangue colhido de cateter perifrico, na ausncia de outra fonte de infeco.
O diagnstico da infeco deve ser criterioso. As infeces relacionadas a
cateter geralmente so superestimadas resultando no uso excessivo de
antimicrobianos e a retirada desnecessria do cateter. Nos cateteres de curta
permanncia, os achados clnicos no devem ser considerados isoladamente
por apresentarem baixa sensibilidade e especificidade. A manifestao clnica
mais freqente o surgimento de febre em pacientes com CVC na ausncia de
sintomas sugerindo outro foco de infeco. Pode haver, alm da febre, calafrios,
hipotenso, hipotermia, taquipnia, choque sptico com ou sem confuso
mental. Estudos evidenciaram que 75-88% dos pacientes internados em UTI
com acesso central e que apresentavam febre, no tinham sinais locais de
infeco do cateter, mostrando a baixa especificidade deste sinal clnico.
Para melhorar a sensibilidade do diagnstico, a evoluo mdica diria deve
contemplar:
a) Anotao do dia da insero ou do tempo de permanncia do cateter;
b) Avaliao dos sinais sugestivos de infeco, como febre sem explicao e
sinais inflamatrios no stio de sada do cateter.
A coleta de hemoculturas para diagnstico deve preceder a antibioticoterapia, e a
coleta atravs do cateter deve ser evitada, a no ser que seja considerada imprescindvel.

56

Quando a bacteremia ou sepse pode ser atribuda ao cateter?

H grande dificuldade na diferenciao da fonte infeco da corrente
sangnea. Quando o cateter est envolvido, preferida a sua retirada ou
tratamento com selo de antimicrobianos, em alguns tipos de cateter de longa
permanncia. Diversas tcnicas laboratoriais foram desenvolvidas na tentativa de se
estabelecer esta diferenciao.
Mtodos que requerem a remoo do cateter
Os mtodos mais utilizados requerem a remoo do cateter, o que no
vantajoso em muitas situaes. Quando o paciente est em uso de um cateter de
curta permanncia, como o cateter venoso central, muitas vezes o mdico
responsvel opta pela remoo do acesso logo na suspeita de infeco, pois a
obteno de uma nova via nem sempre to difcil quanto num paciente
plaquetopnico, em uso de um port, por exemplo.
Os mtodos que se baseiam na remoo do acesso priorizam a anlise da
superfcie externa do cateter, dando maior nfase via extra-luminal de infeco.
Esta via mais importante nos cateteres de curta permanncia, geralmente feitos de
materiais com maior capacidade de adeso bacteriana, e por esta razo que estes
mtodos so freqentemente utilizados no diagnstico de infeces destas formas
de acesso, como o cateter venoso central.
a. Cultura qualitativa do cateter
A cultura qualitativa do cateter consiste no envio da ponta do cateter removido
para cultivo, independente de contagem de colnias. A tcnica consiste na
imerso da ponta do cateter num caldo rico, com leitura em 48 horas. um
mtodo simples e barato, mas que tem o inconveniente de diferenciar mal a
infeco e a colonizao do dispositivo, uma vez que qualquer crescimento
indicaria a infeco do acesso.
Na meta-anlise de Safdar, Fine & Maki (Ann Int Med 2005; 142:451), seis
estudos com esta metodologia foram selecionados, a maior parte deles com
cateteres de curta permanncia. A sensibilidade encontrada foi alta (90%), mas a
especificidade foi muito baixa (72%), demonstrando que este mtodo possui
pouca aplicabilidade prtica.
b. Cultura semiquantitativa do cateter, desenvolvida por Maki em 1977 (J Surg
Res 1977;22:513) muito popular em nosso meio, sendo freqentemente mal
utilizada. Ela parte do princpio da via de infeco extra-luminal e consiste na
rolagem da ponta do cateter sobre um meio slido, e contagem de colnias aps.
So positivos cateteres com mais do que 15 UFC, sendo que a maioria dos casos
com infeco apresenta incontveis colnias. A especificidade deste mtodo
baixa, em especial em pacientes sem suspeita de infeco. Naqueles com alta
probabilidade de infeco, com bacteremia primria, o valor preditivo positivo
elevado. Por esta razo, a tcnica semiquantitativa no deve ser feita de rotina,
quando o paciente tiver seu cateter removido. Mas naqueles com suspeita de
infeco, trata-se de boa tcnica para determinao da etiologia. A principal
limitao o fato de no analisar a via intra-luminal, em especial nos cateteres de
longa-permanncia.

57

c. A cultura quantitativa do cateter apresenta as mesmas limitaes da tcnica

semiquantitativa, e de realizao mais difcil. A principal vantagem a avaliao
da via ultra-luminal, uma vez que o cateter submetido a um flush interno ou a
ultra-som, que descola microrganismos da superfcie interna. So considerados
positivos cateteres com >1000 UFC. Na meta-anlise citada, a sensibilidade
encontrada foi de 83% e a especificidade de 87%, um pouco aqum do desejado.
Mtodos que permitem a manuteno do cateter
Os mtodos mais promissores so aqueles que permitem a manuteno do
acesso. Esta vantagem particularmente marcante em pacientes crticos, com
dificuldade de acesso, e naqueles com cateteres de longa permanncia.
a. Hemocultura atravs do cateter o mtodo mais simples disponvel. Em teoria, se
a cultura atravs do cateter for positiva, ela refletir a contaminao de seu
lmen. Mas no to simples, a bacteremia pode significar tambm a passagem
do microrganismo pela circulao sistmica, sem necessariamente indicar a
contaminao da via de acesso. A sensibilidade aceitvel, porm a
especificidade muito baixa, limitando o uso desta tcnica.
b. Hemocultura quantitativa uma melhoria do exame previamente descrito. O
racional do exame a hiptese de uma quantidade expressiva de bactrias, caso
o cateter seja o foco. Mais uma vez, sua interpretao delicada, uma vez que
diversas infeces, em especial em pacientes imunodeprimidos, apresentam
bacteremia de grande magnitude. Este exame tambm no recomendado.
c. As hemoculturas pareadas representam um avano. A tcnica consiste na coleta
simultnea de uma amostra de sangue perifrico, e outra atravs da cultura. Caso
os isolados em ambos os stios sejam os mesmos, em teoria teramos a definio
do envolvimento da via de acesso. A primeira limitao, que limita todos os
exames baseados em pareamento de culturas, ocorre quando uma das duas
culturas, em especial a coletada em outro stio que no o cateter, resulta negativo.
Na ausncia de culturas positivas pareadas, a interpretao do exame limitada.
Dentre aqueles exames positivos, aproximadamente 70 a 80% das culturas
pareadas apresenta pelo menos um dos pares negativo. Como a sepse no
relacionada ao cateter pode revelar cultura intra-luminal positiva, os resultados
so previsivelmente insatisfatrios. Na meta-anlise citada, a sensibilidade de
77% e a especificidade de 87%.
d. O teste da acridina laranja consiste na colorao de um esfregao com este
corante, e posterior microscopia. Apesar de simples e barato, sua sensibilidade
baixa, cerca de 70%, e depende bastante do observador. Rotineiramente no
parece ter valor.

58

e. Diferena do tempo de positivao, ou DTP. Este teste tem sido bastante

discutido devido facilidade de sua realizao. Basta a comparao dos registros
do tempo de crescimento das hemoculturas perifricas e do cateter, quando feito
por mtodo automtico. Se a cultura atravs do cateter positivou duas horas ou
mais antes da perifrica, o exame considerado positivo. Originalmente estudado
por Blot (J Clin Microbiol 1998; 36(1): 105), foi bastante avaliado em pacientes
imunodeprimidos, e com cateteres de longa permanncia. Apesar do ponto de
corte ser bastante ntido, a maioria dos pacientes tem resultado indeterminado
porque somente um dos pares positivo. Quando o exame conclusivo, a
sensibilidade de 81% e a especificidade de 87%. No estudo de Raad (Ann
Intern Med. 2004;140:18), o uso recente de antibiticos reduz a especificidade
para 29%, mostrando que o exame deve ser coletado na ausncia de
antibioticoterapia. interessante observar que Rijnders (Crit Care Med 2001;
29(7): 1399) estudou cateteres de curta permanncia, especificamente. Seus
resultados mostram um desempenho bastante fraco do mtodo, sensibilidade = 25%
e especificidade = 33%.
f. Hemoculturas pareadas quantitativas O melhor exame para diagnstico de
infeco relacionada ao cateter, prioritariamente em cateteres de longa
permanncia, a coleta simultnea de hemoculturas quantitativas perifricas e
atravs do cateter. Se a quantidade de microorganismos isolados na via do
acesso for 3 a 5 vezes maior que a isolada na amostra perifrica, o exame
considerado positivo. Assim como no DTP, h um grande nmero de resultados
inconclusivos. De um modo geral a especificidade chega a 98% e a sensibilidade a 87%.
As recomendaes que podem ser sugeridas so:
a. Cateteres de curta permanncia Os mtodos que permitem a manuteno do
acesso so de baixa acurcia, ou pouco estudados. A principal razo
provavelmente ao maior valor da via de infeco extra-luminal, uma vez que o
material dos cateteres apresenta maior potencial de adeso. Para estes cateteres,
o melhor mtodo de diagnstico a cultura da ponta, quantitativa ou
semiquantitativa. Em ambos os mtodos, a cultura somente est indicada na
suspeita de infeco, e o exame no serve para confirmar o diagnstico, mas
para evidenciar o agente etiolgico.
b. Cateteres de longa permanncia Os mtodos que permitem a retirada, que
avaliam a via intra-luminal apresentam melhor desempenho. O mtodo preferido
o da coleta de hemoculturas quantitativas pareadas. A diferena do tempo de
positividade (DTP) mtodo de menor acurcia, mas ainda aceitvel, em
particular em pacientes que no esto em uso de antimicrobianos. Nos pacientes
com DTP igual ou maior h duas horas, o uso de selo de antimicrobianos pode
ser alternativa interessante.

59

Referncias Bibliogrficas:
1. Blot F, Schmidt E, Nitenberg, G - Earlier Positivity of Central-Venous - versus
Peripheral-Blood Cultures Is Highly Predictive of Catheter-Related Sepsis J Clin Microbiol 1998; 36(1): 105.
2. Cohen J, Brun-Buisson C, Torres A - Diagnosis of infection in sepsis: An
evidence-based review - Crit Care Med 2004; 32[Suppl.]:S466 S494.
3. De GA, Di FA. Device-related infections in critically ill patients. Part I: Prevention
of catheter-related bloodstream infections. J Chemother. 2003; 15(5):419-27.
4. Duran L. Preventing medical device related infections. Med Device Technol.
2000;11(6):14-7.
5. Mermel L, Farr B, Sherertz R, et al. Guidelines for the management of
intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2001; 32(9):1249-72.
6. Raad A, Hanna H, Alakech B - Differential Time to Positivity: A Useful Method for
Diagnosing Catheter-Related Bloodstream Infections - Ann Intern Med.
2004;140:18.
7. Rijnders B, Verwaest C, Paatermans W - Difference in time to positivity of
hub-blood versus nonhub-blood cultures is not useful for the diagnosis of
catheter-related bloodstream infection in critically ill patients - Crit Care Med
2001; 29(7): 1399.
8. Safdar, Nasia MD, MS; Fine, Jason P. PhD; Maki, Dennis G. MD - MetaAnalysis: Methods for Diagnosing Intravascular Device-Related Bloodstream
Infection. Annals of Internal Medicine 142(6):451-466.

60

EPIDEMIOLOGIA E DIAGNSTICO DOS MICROORGANISMOS

MULTIRRESISTENTES EM TERAPIA INTENSIVA

Gilberto Turcato Jr.

Mdico Infectologista da Disciplina de Infectologia da EPM-UNIFESP
Mestrado e Doutorado na Disc. de Infectologia da EPM-UNIFESP
Mdico da UTI do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Mdico Responsvel pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital
Alemo Oswaldo Cruz
A resistncia antimicrobiana resulta da reao dos microorganismos tentativa
de controle imposta pelos antimicrobianos. Trata-se de fenmeno bastante comum,
geralmente de ocorrncia elevada e de prevalncia diretamente proporcional ao
volume de utilizao dos antimicrobianos, a chamada presso seletiva. O
desencadeamento da resistncia e o seu potencial de disseminao so rpidos e
facilitados pela vulnerabilidade e proximidade fsica dos pacientes que hospedam
estes microorganismos.
Diferente do que se pensava h alguns poucos anos, no h antimicrobiano que
esteja imune reao da resistncia, havendo alguma diferena apenas na
velocidade na qual este fenmeno se instala. A resistncia bacteriana foi descrita logo
aps a introduo dos antibiticos na prtica clnica, mas atualmente est
disseminada em grande parte dos agentes infecciosos, tais como parasitas, vrus,
microbactrias e fungos. Podem ser mltiplos os mecanismos de resistncia que
coexistem em cada agente infeccioso, resultando em alguns casos nos chamados
microorganismos multirresistentes, tornando raras as opes teraputicas eficazes.
A era antimicrobiana, que se iniciou com a utilizao das sulfas e da penicilina,
vem se caracterizando pela vitria transitria da teraputica antimicrobiana sobre os
agentes patognicos. Desde ento, os avanos da resistncia bacteriana vinham
sendo contidos ininterruptamente pela sntese de novas drogas. Entretanto, o ritmo
de surgimento de novos antibacterianos tem sido bastante reduzido desde o final
dos anos 1980 (Spellberg B et al. CID 38:1279-86, 2004). Nos ltimos 5 anos,
apenas 4 novos grupos de drogas com atividade antibacteriana foram lanadas
para uso clnico: quinopristina / dalfopristina, linezolida, daptomicina e tigeciclina
(daptomicina e tigeciclina ainda no esto disponveis no mercado brasileiro).
Apenas a ltima destas drogas tem efeito contra alguns dos bacilos Gram-negativos;
e, para os prximos 10 ou 15 anos, no h previso de lanamento de novos grupos
de drogas que sejam ativos contra estas bactrias que so responsveis por grande
parcela das infeces relacionadas assistncia sade especialmente em
unidades de terapia intensiva.
A concomitncia de diversos mecanismos de resistncia no mesmo
microorganismo, decorrente da presso seletiva exercida pelos antimicrobianos, tem
justificado o surgimento de bactrias multirresistentes, algumas sem opo de
tratamento antimicrobiano. Algumas destas bactrias deixaram de ser vistas como
exticas ou de ocorrncia espordica em muitos hospitais; como exemplo: Enterococcus sp
resistentes a vancomicina (ou aos glicopeptdeos - VRE), Acinetobacter sp ou
Pseudomonas sp multirresistentes. Outras bactrias como S. aureus com resistncia
intermediria ou completa vancomicina (VISA ou VRSA) e Klebsiella sp somente
sensveis aos carbapenens tm potencial para se tornar mais prevalentes.

61

Em contraste com os outros setores de internao do hospital, as unidades de

terapia intensiva concentram pacientes mais debilitados, com maior nmero de
insuficincias orgnicas e ampla quebra de barreiras de defesa (barreira cutneomucosa, cateteres intravasculares e outros procedimentos invasivos). Alm disto,
pela maior necessidade de utilizao de antimicrobianos, o local onde a presso
seletiva destas drogas exerce sua influncia na induo de resistncia de forma
mais incisiva.
Considerando pacientes gravemente doentes; quanto mais disseminada for
resistncia bacteriana em um determinado ambiente, menores sero as
possibilidades de sucesso do tratamento antimicrobiano introduzido empiricamente;
portanto, maior a letalidade decorrente, mesmo que ajustes sejam realizados
posteriormente. Kollef et al. (1999) demonstraram a forte relao entre o tratamento
inapropriado e mortalidade em pacientes de UTI com infeco associada
ventilao mecnica: 42% de mortalidade entre os pacientes que receberam
tratamento antimicrobiano inapropriado, e 17,7% de mortalidade entre aqueles que
receberam tratamento apropriado. Outras conseqncias das infeces causadas
por microorganismos resistentes so: prolongamento da internao, necessidade de
utilizao de antimicrobianos mais txicos e mais dispendiosos com elevao de
morbidade e custos.
Em paciente com infeco suspeita ou diagnosticada, a histria recente de
internao, principalmente quando tiver ocorrido procedimento invasivo, continua
sendo um fator de risco amplamente considerado para predizer infeco por
microorganismos resistentes. Esta informao tem sido e deve continuar sendo
utilizada para uma melhor escolha do tratamento antimicrobiano emprico. Por outro
lado, a ocorrncia de infeces causadas por microorganismos resistentes no deve
ser considerada caracterstica exclusiva de pacientes previamente internados.
Algumas bactrias resistentes esto largamente distribudas na comunidade, entre
elas: pneumococos resistentes penicilina, gonococos produtores de penicilinases,
bacilos Gram-negativos resistentes sulfatemoxazol / trimetoprim (SMX-TMP) e
quinolonas e, mais recentemente, S. aureus resistentes oxacilina procedentes da
comunidade (CA-MRSA). Os CA-MRSA, ainda com distribuio irregular, ocorrem na
forma de surtos em indivduos sem outros fatores de risco e com amplo contato
fsico (esportistas ou indivduos internalizados). Os CA-MRSA possuem destacada
infectividade e virulncia, causando geralmente infeces cutneas ou pulmonares.
Diferem daqueles MRSA adquiridos predominantemente no ambiente hospitalar j
que embora sejam igualmente resistentes oxacilina, continuam sensveis a outros
grupos de antimicrobianos, como o SMX-TMP e as fluorquinolonas. (Ellis MW et al.
CID 39:971-979, 2004).
Vrios so os mecanismos de resistncia, sendo que a importncia e
prevalncia deles variam de acordo com a bactria:

Alterao do stio de ao do antimicrobiano;

Degradao do antimicrobiano (beta-lactamases);

Diminuio da permeabilidade ao antimicrobiano;

Efluxo ativo do antimicrobiano.
Os mecanismos de resistncia mais importantes entre os Gram-positivos so
as alteraes dos stios de ao (ou seja, alterao das PBP) e a capacidade da
bactria degradar o antimicrobiano. Enquanto que para os Gram-negativos, a
degradao dos antimicrobianos atravs da produo das beta-lactamases e a

62

diminuio da permeabilidade ao antimicrobiano nas estruturas bacterianas so os

principais mecanismos.
A seguir, sero descritas algumas das bactrias resistentes mais difundidas
em nosso meio.
Bactrias Gram-Positivas
1.

S. aureus resistente a oxacilina (MRSA ou ORSA)

A resistncia do S. aureus penicilina foi observada logo aps o incio do uso

clnico desta droga, ainda na dcada de 1940. A resistncia meticilina (ou
oxacilina) foi gradativamente se instalando no decorrer das dcadas de 1960 a 1980
em todo o mundo. Concomitantemente instalao da resistncia a oxacilina,
resistncia a outros antimicrobianos (eritromicina e clindamicina, SMX-TMP,
fluorquinolonas, etc.) foi se acumulando, o que justificou a utilizao exagerada dos
glicopeptdeos, especialmente a vancomicina. Somente no final dos anos 1990 que a
resistncia parcial vancomicina foi constatada, tendo ainda distribuio irregular e
potencialmente associada ao volume de utilizao deste antibitico.
Quando se suspeita da ocorrncia de resistncia do S. aureus aos
glicopeptdeos (VISA ou VRSA) deve-se submeter bactria aos testes de
sensibilidade oxacilina, linezolide, quinopristina / dalfopristina e daptomicina, cujos
resultados, alm de auxiliar no entendimento epidemiolgico da disseminao da
bactria, permitem optar por alternativas teraputicas viveis.
2.

S. epidermidis

Est, via de regra, associados os cateteres intravasculares e prteses sseas

ou intravasculares. So geralmente resistentes oxacilina e tm reduzida
resistncia aos glicopeptdeos, que constituem opes teraputicas vlidas,
juntamente com o linezolide. Nas infeces graves associadas a cateteres ou outros
materiais implantveis, necessrio encarar com ceticismo o resultado do
antibiograma que aponta a sensibilidade oxacilina ou s cefalosporinas de primeira
gerao, j que a resistncia desta bactria a estas drogas pode se manifestar
mais tardiamente, a partir do desenvolvimento de subpopulaes inicialmente
minoritrias, mas j resistentes.
3.

Enterococos resistentes Vancomicina (VRE)

Descritos aproximadamente em 1985, os fatores de risco identificados para sua

ocorrncia so: internao prolongada, uso extensivo de antimicrobianos de amplo
espectro e de vancomicina, necessidade de permanncia em UTI e de hemodilise.
comum encontr-lo como agente colonizante (nas fezes) ou infectante em
indivduos gravemente acometidos.
Enquanto os E. faecalis resistentes a vancomicina costumam permanecer
sensveis ampicilina, fazendo desta o tratamento de escolha quando a sensibilidade
for confirmada, os E. faecium (menos freqentes em nosso meio) so naturalmente
resistentes a esta droga, tornando a quinopristina / dalfopristina e o linezolide opes
teraputicas viveis, alm da daptomicina (ainda no disponvel no Brasil).

63

Bactrias Gram-negativas
A produo das beta-lactamases, enzimas que rompem o anel beta-lactmico
inativando o antibitico, constitui mecanismo de resistncia importante dos bacilos
Gram-negativos para as penicilinas, cefalosporinas e carbapenens. Vrias so as
beta-lactamases e aqui ser apresentada uma classificao muito simplificada,
suficiente para permitir a compreenso dos principais mecanismos de instalao da
resistncia antimicrobiana aplicados ao uso clnico. Neste contexto, sero citados
trs grupos distintos de beta-lactamases:
A. Beta-lactamases da classe I;
B. Beta-lactamases de Espectro Ampliado (ESBL);
C. Carbapenases.
A. Bacilos Gram-negativos produtores de Beta-lactamase Cromossmica Induzvel
da Classe I

Codificada pelo gen cromossmico Amp C.

A resistncia pode ser constatada somente aps ou durante o uso de
antibiticos indutores da produo de beta-lactamases.

Produo induzida pela presena de alguns antimicrobianos beta-lactmicos,
considerados indutores de beta-lactamases (cefalosporinas de 3 gerao e
carbapenens).

Comumente encontrada em Enterobacter sp, Citrobacter sp, Serratia sp,
Proteus sp e Providencia sp.

As opes de tratamento antimicrobiano, que sempre devem ser confirmadas
com os testes de sensibilidade, incluem: fluorquinolonas, aminoglicosdeos
e carbapenens. As cefalosporinas de 4 gerao (cefepime) podem no
ter ao completa e inibidores de beta-lactamase no so teis para
viabilizar o tratamento.
B. Bacilos Gram-negativos produtores de Beta-lactamase de Espectro Ampliado
(ESBL)

H diferentes variedades de ESBL, com comportamentos distintos. So muito
comuns em todo o mundo.

Mediadas por gens plasmidiais, facilmente passveis de disseminao, mas no
induzveis pela presena de antimicrobianos indutores de beta-lactamases.

Degradam todas as cefalosporinas (exceto as cefamicinas: cefoxitina) e
monobactmicos (aztreonam), preservando os carbapenens.

Pode ter seu efeito revertido pelos inibidores de beta-lactamase,
especialmente sulbactam e cido clavulnico.

Principalmente detectadas em E. coli e Klebsiella sp. Podem ser produzidas
por Enterobacter sp, Salmonella sp, Proteus sp, Citrobacter sp, Serratia sp e
Pseudomonas sp.

64


Estima-se que a participao na produo de ESBL por Klebsiella sp em

UTIs brasileiras esteja entre 40 a 60% destas bactrias. (Mendes et al.
(2005) e Kiffer et al, (2005)).

Os mesmos autores reportaram participaes menores de produo de ESBL
para E. coli, Citrobacter freundii, E. aerogenes entre outros.

No so normalmente detectadas pelos testes comuns de sensibilidade.

A emergncia de multirresistncia (resistncia concomitante a SMX-TMP,
aminoglicosdeos e fluoroquinolonas) entre as E. coli e K. pneumoniae
produtoras de ESBL fenmeno cada vez mais freqente (Hyle et al. Risk
factors for increasing multidrug resistance among extended-spectrum betalactamase-producing E. coli and Klebsiella species. CID 40:1317, 2005).

As opes teraputicas para os bacilos Gram-negativos produtores de ESBL
so: as associaes de beta-lactmicos com inibidores de beta-lactamases,
aminoglicosdeos, fluorquinolonas e carbapenens. Para as bactrias produtoras
de ESBL que se tornaram multirresistentes, poucas so as opes de
tratamento, dependentes dos resultados de sensibilidade antimicrobiana.
C. Bacilos Gram-negativos produtores de Carbapenases

Carbapenases ou metaloenzinas. Capazes de inativar os carbapenens

Mais comum entre as Pseudomonas sp e Acinetobacter sp

Ocorrncia rara entre as enterobactrias, comea a ser descrito com os
Enterobacter sp.

A utilizao prvia de carbapenens considerada como fator de risco para o
aparecimento de cepas produtoras de carbapenases (Troillet et al. CID
25:1094-8, 1997).

Os bacilos Gram-negativos produtores de Carbapenases podem
permanecer susceptveis s cefalosporinas com atividade contra
Pseudomonas sp (ceftazidime ou cefepime).

As opes teraputicas para as bactrias resistentes aos carbapenens so as
polimixinas.
4.

Bacilos Gram-negativos multirresistentes

Como j descrito, h a possibilidade de coexistncia de vrios mecanismos de

resistncia, caracterizando o bacilo Gram-negativo multirresistente. Para casos de
maior gravidade, a opo teraputica com maior probabilidade de sucesso o grupo
dos carbapenens (imipenem ou meropenem); sendo que h descrio de bactrias
resistentes a todos os antimicrobianos disponveis.

65

5.

Bacilos Gram-negativos no-fermentadores

5.a. Pseudomonas sp produtora de carbapenases: alternativa de tratamento
deve incluir as polimixinas, associadas ou no a aminoglicosdeos ou
cefalosporinas com atividade anti-pseudomonas. Algumas cepas so
resistentes a todos os antibiticos disponveis.
5.b. Acinetobacter calcoaceticus / baumannii: As opes de tratamento mais
viveis so os carbapenens e a ampicilina associada ao sulbactam (e no
outras associaes com inibidores de beta-lactamase). A tigeciclina tem
atividade promissora contra os Acinetobacter sp.
5.c. Stenotrophomonas maltophilia: constitutivamente resistente s cefalosporinas.
A droga de escolha o SMX-TMP, sendo que a sensibilidade aos
carbapenens, ciprofloxacin e ticarcilina associada clavulonato pouco previsvel.
5.d. Burkholderia sp: considerada como problema para pacientes imunodeprimidos,
geralmente resistente s cefalosporinas, aminoglicosdeos e polimixina.
E, pode ser resistente aos carbapenens. As opes para o tratamento so
o SMX-TMP e o ciprofloxacin.

66

CONTROLE E PREVENO DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

NO AMBIENTE HOSPITALAR
Plnio Trabasso
Mdico Infectologista
Doutor em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)
Professor Associado da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp
Presidente da Associao Brasileira dos Profissionais em Controle de
Infeco e Epidemiologia Hospitalar (ABIH)
Introduo
A produo de antimicrobianos um fenmeno natural atravs do qual alguns
microorganismos adquirem vantagem ecolgica eliminando seus concorrentes. Assim,
quando fungos do gnero Penicillium produzem penicilina, esto eliminando bactrias
que com eles competem por nutrientes presentes no meio. A resistncia tambm um
fenmeno natural atravs do qual algumas espcies tornam-se aptas a sobreviver
frente a produtores de antimicrobianos.
O uso de antimicrobianos em larga escala deu origem a respostas ecolgicas e
genticas de largas propores. Microorganismos resistentes a mltiplas drogas
disseminaram-se globalmente. Esses agentes infecciosos predominam no ambiente
hospitalar, onde a concentrao de populao susceptvel e o emprego de antibiticos
so mais intensos. No entanto, cepas de origem comunitria tambm foram
grandemente afetadas.
O fenmeno da resistncia bacteriana tornou-se um grave problema de sade
pblica. Por um lado, vem aumentando significativamente a morbidade e mortalidade
das infeces. Por outro, torna necessria a contnua produo e comercializao
de novas drogas, cuja eficcia comprometida em curto perodo de tempo.
Pelas razes expostas acima, organismos de sade pblica como os Centros
para Controle e Preveno de Doenas dos Estados Unidos da Amrica (CDC) e a
Organizao Mundial de Sade (OMS), bem como sociedades de especialistas (por
exemplo, a Sociedade Americana de Doenas Infecciosas, IDSA), tm publicado
documentos com recomendaes para preveno do surgimento e disseminao da
resistncia.
A preocupao com o impacto da resistncia na infeco hospitalar teve incio
na dcada de 1960, quando o Staphylococcus aureus se tornou predominantemente resistente penicilina. No final da dcada, surtos de S. aureus
resistentes a meticilina (MRSA) passaram a ser descritos. Na dcada de 1980,
enterobactrias (Klebsiella, Enterobacter) multirresistentes se disseminaram nos
ambientes hospitalares. A dcada seguinte presenciou um aumento na incidncia e
relevncia de cocos Gram-positivos multirresistentes: Staphylococcus coagulasenegativa e Enterococcus spp. resistentes vancomicina. Pseudomonas aeruginosa
com sensibilidade restrita, assim como fungos multirresistentes, tornaram-se
comuns em diversos hospitais.

67

Principais mecanismos de resistncia

a) Clivagem enzimtica
Diversas bactrias produzem enzimas capazes de inativar antimicrobianos.
As mais conhecidas so as beta-lactamases. Essas enzimas clivam o anel betalactmico presente em penicilinas, cefalosporinas ou carbapenmicos. Elas esto
presentes em bactrias Gram-positivas e Gram-negativas. Podem ter origem
cromossmica ou plasmidial.
Classificaes com base estrutural ou funcional foram propostas para betalactamases (tabelas 1 e 2). O substrato preferencial e a suscetibilidade a inibidores
(como o cido clavulnico) formam as bases da classificao funcional.
Tabela 1. Classificao molecular/estrutural das beta-lactamases.
Classe

Caractersticas

Exemplo

Resduo de serina no stio ativo.

TEM 1-beta-lactamase

Preferencialmente hidrolizam penicilinas

(bacilos Gram -)

Metalo-beta-lactamases, atividade
dependente de Zinco

Carbapenemases (IMP-1 de
Pseudomonas)

Mediadas por cromossomo, com

atividade preferencial de cefalosporinase.

AmpC-beta-lactamase

Enzimas que hidrolizam oxacilinas

OXA-1 (Enterobactrias,
Pseudomonas)

68

Tabela 2. Classificao funcional de Bush-Jacoby-Medeiros para betalactamases.

Grupo

Tipo de Enzima

Inibio
por
clavulanato

molecular

No. de enzimas
conhecidas

Classe

Cefalosporinase

no

57

Penicilinase

sim

20

2b

Amplo espectro

sim

16

2be

Espectro estendido

sim

81

2br

Resist. a inibidor

reduzida

13

2c

Carbenicilinase

sim

15

2d

Cloxacilinase

sim

D ou A

21

2e

Cefalosporinase

sim

19

2f

Carbapenemase

sim

Carbapenemase

no

15

Penicilinase

no

No somente os beta-lactmicos esto sujeitos inibio por inativao

enzimtica. Fenmeno semelhante observado com outros grupos de
antimicrobianos (tabela 3).

Tabela 3. Mecanismos de inativao enzimtica em antimicrobianos (exceto

beta-lactmicos).

Grupo de antimicrobianos

Inativao enzimtica
Fosforilao

Aminoglicosdeos

Acetilao
Adenilao

Cloranfenicol

Acetilao

Eritromicina

Hidrlise (esterase)

69

b) Alterao do alvo
A ao dos antibiticos beta-lactmicos mediada por ligao covalente
com PBPs (Penicillin-binding proteins, protenas ligantes da penicilina). PBPs so
enzimas que catalizam reaes essenciais para a formao da parede bacteriana.
A reduo numrica e a perda de afinidade com beta-lactmicos determinam
resistncia. Por exemplo, a produo de PBP 2a de baixssima afinidade
responsvel pela multirresistncia em Staphylococus aureus. Mecanismo anlogo
ocorre em pneumococos resistentes penicilina. O acmulo de mutaes e a
incorporao de material gentico estranho no cromossomo so responsveis pelas
alteraes em PBPs. Com menos freqncia, a produo de PBPs ineficientes pode
ser induzida pelo uso de antimicrobianos.
Quinolonas e sulfonamidas so exemplos de antimicrobianos cujo mecanismo
de ao diretamente relacionado inibio de stios catalticos de enzimas
essenciais ao desenvolvimento bacteriano. Alteraes conformacionais na DNAgirase respondem pela resistncia a mltiplas quinolonas em enterobactrias e
Pseudomonas aeruginosa. Mutaes espontneas e aquisio de plasmdios podem
determinar esse perfil. Plasmdios R (bastante disseminados entre bacilos Gramnegativos) esto associados produo de di-hidropteroato-sintetase resistente a
sulfas ou di-hidrofolato-redutase resistente ao trimetroprim.
Alteraes em stios-alvo no ribossomo so responsveis por resistncia a
aminoglicosdeos, macroldeos e tetraciclinas. A resistncia a macroldeos e
tetracilinas encontrada nos mais diversos microorganismos: S. aureus, Bacterides
fragilis e Mycoplasma sp., entre outros. A resistncia a aminoglicosdeos requer
mltiplas mutaes nos genes que codificam as subunidades do ribossomo.
Glicopeptdeos (vancomicina e teicoplanina) agem ligando-se a precursores
da parede celular. Alteraes nesses precursores esto por trs da resistncia a
vancomicina em enterococcos (ver adiante).
c) Alteraes na permeabilidade
Alteraes nas protenas bacterianas que se ligam aos antibiticos tambm
representam um mecanismo primordial para resistncia bacteriana, pois alteram a
permeabilidade da bactria ao antibitico.
d) Promoo do efluxo
O principal mecanismo de resistncia dos Gram negativos entricos para a
tetraciclina resulta da diminuio da droga dentro das clulas, atravs de um
mecanismo de eliminao da droga. Tal mecanismo ocorre em algumas cepas de
pneumococos, Staphylococcus pyogenes e S. aureus conferindo resistncia aos
macrolideos e estreptograminas. No caso dos Pseudomonas, tal mecanismo
contribui para a total expresso da resistncia das beta-lactamases.

70

Microorganismos multirresistentes relevantes

1) Staphylococcus aureus resistente a oxacilina (SARO)
Tambm conhecido pela sigla MRSA (para o ingls Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus), esse microorganismo ganhou distribuio global na
dcada de 1980. Estudos evolucionrios demonstram que as cepas hoje conhecidas
de SARO tm um ancestral comum, que adquiriu o gene de resistncia (mecA) de
alguma outra espcie bacteriana. Esse gene codifica uma PBP de afinidade
reduzida, determinando resistncia a todos os agentes beta-lactmicos. Mtodos de
tipagem molecular demonstram sua capacidade de disseminar-se atravs de vrias
enfermarias do hospital. A contaminao cruzada parte essencial de sua
epidemiologia. Precaues de contato mostram-se geralmente adequadas para
seu controle. Atualmente, os SARO acumulam resistncia a vrias classes de
antimicrobianos no beta-lactmicos. Agentes com eficcia preservada so
os glicopeptdeos (vancomicina), estreptograminas (quinopristina/dalfopristina) e
oxazolidinonas (linezolida).
2) Staphylococcus aureus com sensibilidade intermediria aos glicopeptdeos
So conhecidos pelas siglas VISA (Vancomycin Intermediary-susceptible
Staphylococus aureus) ou GISA (Glicopeptide Intermediary-susceptible Staphylococus
aureus). Foram identificados no final da dcada de 1990 no Japo, Estados Unidos
e diversos outros pases. Acredita-se que seu mecanismo de resistncia esteja
relacionado a alteraes na parede celular. Como a vancomicina a principal
alternativa para o tratamento do SARO, os VISA so vistos pela comunidade
cientfica com extrema apreenso. Estreptograminas e oxazolidinonas tm potencial
teraputico, mas teme-se que a resistncia a essas drogas venha a se desenvolver
a curto ou mdio prazo.
3) Enterococos resistentes vancomicina (ERV ou VRE)
Esses agentes encontram-se largamente distribudos em servios mdicos
da Europa e Estados Unidos. Aglomerados de casos tm sido detectados com
freqncia cada vez maior no Brasil. Assim como os SARO, acredita-se que tenham
adquiridos os genes de resistncia (vanA, vanB) de outra espcie, possivelmente
bacilos Gram-positivos. Uma hiptese para seu surgimento incrimina o uso de
antimicrobiano da classe dos glicopeptdeos (avoparcina) como promotor de
crescimento para aves. Uma vez selecionados nas aves, os ERVs passariam a
integrar a flora intestinal dos indivduos que delas se alimentasses, emergindo como
patgenos no ambiente hospitalar. Sua disseminao acelerada nos Estados Unidos
est claramente associada ao uso indiscriminado da vancomicina. Por essa razo,
os Centros para Controle e Preveno de Doenas (CDC) publicaram normas para
uso prudente desse antimicrobiano. Sabe-se que, uma vez instalados em um
determinado hospital, os ERVs so dificilmente erradicados. As opes teraputicas
so restritas, pois eles geralmente acumulam resistncia a aminoglicosdeos e a
ampicilina. Estreptograminas e oxazolidinonas so opes eficazes.

71

4) Pneumococos resistentes penicilina

Os pneumococos no so agentes comuns de infeces hospitalares, mas a
disseminao de cepas resistentes na comunidade tem bvia implicao sobre o
uso de antimicrobianos em pacientes internados. A resistncia a penicilina
decorrente de alteraes de PBPs, e manifesta-se em nveis: intermediria ou
completa. Aceitam-se os seguintes padres de concentrao inibitria mnima (CIM):
sensvel: <0,1g/mL; resistncia intermediria: 0,1-1,0g/mL; resistncia completa:
>2,0g/mL. Esses parmetros foram validados para amostras em lquido
cefalorraquidiano (meningite pneumoccica) e, por este motivo, alguns autores
questionam sua validade para outros stios de infeco. Casos de resistncia
intermediria devem ser tratados com cefalosporinas de 3 gerao se o paciente
apresentar meniningite ou com combinaes de penicilinas e inibidores de betalactamase ou mesmo altas doses de penicilina se o paciente apresentar infeco em
outro stio; casos de resistncia completa devem ser tratados com vancomicina, com
a possvel adio de rifampicina.
5) Acinetobacter baumannii
Responsvel por grandes surtos de infeco hospitalar na Europa e Japo,
o gnero Acinetobacter representa, tambm no Brasil, um importante agente
etiolgico das infeces hospitalares, principalmente em pacientes internados em
unidades de terapia intensiva. Mecanismos de resistncia j documentados incluem:
enzimas modificadoras de aminoglicosideos, beta-lactamases de espectro
estendido, alteraes quantitativas e qualitativas das porinas e das protenas
ligadoras de penicilina. O uso do sulbactam para o tratamento das infeces
causadas pelo Acinetobacter foi documentado em dois trabalhos com timo sucesso
em casos de meningite, tornando a droga uma boa opo para o tratamento de
infeces hospitalares.
Precaues para transmisso intra-hospitalar de patgenos multirresistentes
Para ocorrer transmisso das infeces no ambiente hospitalar so
necessrios 3 elementos: a) fonte de infeco, b) hospedeiro susceptvel e
c) meio de transmisso; os pacientes, funcionrios e, ocasionalmente, os visitante, bem
como objetos inanimados do ambiente hospitalar podem funcionar como fonte de
microorganismos multirresistentes. Microorganismos multirresistentes so transmitidos
no hospital por vrios meios, sendo o contato o mais freqente, seja atravs do contato
direto, por gotculas, por meio de fmites ou de um veculo comum.
O contato o mais freqente e importante meio de transmisso de infeces
hospitalares; ocorre atravs das mos dos profissionais que no so higienizadas
entre um paciente e outro; atravs das luvas que no so trocadas entre um
paciente e outro; pode ocorrer pelo contato de um paciente com outro e tambm
atravs de instrumentos contaminados (fmites). As gotculas so uma forma
particularizada de transmisso por contato; a gerao de gotculas pela pessoa que
a fonte ocorre durante a tosse, espirro, aspirao de secrees, realizao de
procedimentos (como broncoscopia) e mesmo pela conversao habitual. Quando
estas partculas so depositadas na conjuntiva, mucosa nasal ou na boca do
hospedeiro susceptvel, ocorre transmisso do agente.

72

A maneira mais eficaz de prevenir a transmisso intra-hospitalar de

patgenos, incluindo os multirresistentes, a higienizao das mos; as mos
devem ser higienizadas antes e aps contato com pacientes e aps contato com
sangue, secrees e excrees, equipamentos ou artigos contaminados; ou
imediatamente aps a retirada das luvas, pois podem ter sido contaminadas por
furos nas luvas ou durante a remoo destas. A higiene das mos pode ser feita
com sabo comum, lcool glicerinado (lcool 70% + glicerina a 2%), lcool gel ou
sabo contendo anti-sptico, geralmente clorhexidina.
Luvas devem ser utilizadas para prevenir a transmisso de microorganismos
de um paciente ou fmite para outro; nessas ocasies, devem ser trocadas entre
todos os procedimentos. importante salientar que o uso das luvas no substitui a
higienizao das mos e que a falta de troca de luvas entre pacientes pode facilitar a
disseminao de microorganismos no hospital.
Outras barreiras podem ser necessrias, tais como avental, gorro ou
mscara. O avental deve sempre ser utilizado quando houver risco de contaminao
das roupas do profissional com secrees ou excrees do paciente colonizado /
infectado por patgeno multirresistente, o mesmo ocorrendo para culos, gorro ou
mscara. Os profissionais envolvidos devem avaliar o risco e adotar as barreiras
necessrias conforme o tipo de procedimento a ser realizado.
Quarto privativo no obrigatrio, mas pode ser necessrio para prevenir a
transmisso de patgenos multirresistentes, principalmente quando se tratar de
S. aureus; do mesmo modo que para quarto privativo, o servio de epidemiologia
hospitalar de cada instituio o responsvel em definir em quais situaes
clnico-epidemiolgicas ser estabelecida coorte de pacientes. Quando no for
possvel estabelecer uma coorte, ainda possvel escolher cuidadosamente outro
companheiro de quarto com menor risco de aquisio de microorganismo
multirresistente, mas sempre sob superviso do servio de epidemiologia hospitalar.
O paciente portador de microorganismos multirresistentes deve deixar o
quarto apenas em situaes essenciais ao seu tratamento. Devem ser usadas
barreiras apropriadas para cada situao, tais como proteger com curativos
impermeveis as secrees que possam contaminar o ambiente, etc. Tanto o
paciente como os funcionrios do local que o recebe devem ser adequadamente
informados sobre o tipo e necessidade das precaues.
Algumas perguntas relacionadas colonizao / infeco por patgenos
multirresistentes permanecem em aberto. Por exemplo:
1. Pacientes portadores de Staphylococcus aureus MR e Acinetobacter baumannii
MR podem compartilhar o quarto com outros pacientes infectados/colonizados
com o mesmo microorganismo?
2. Devemos deixar todos pacientes transferidos de outro hospital em quarentena ou
aplicar "Cuidados Especiais para Pacientes de Risco" para populaes especficas?
3. Quarto privativo para outros microorganismos MR (P. aeruginosa, Enterobacter
spp, Serratia marcescens e outros gram-negativos)? Pacientes com mesmo
patgeno podem compartilhar o quarto? E com patgenos diferentes? (P.ex.,
Enterobacter & Pseudomonas).

73

Obs.: so excees:

pacientes cujas secrees e/ou excrees sejam abundantes e no contidas;

situaes epidemiolgicas de risco aumentado de transmisso. Ex.: grande
nmero de pacientes no respirador na unidade, grande nmero de pacientes
dependentes na unidade, situaes crticas na relao enfermagem: paciente,
situaes de surto.

ocorrncia de dois ou mais casos de microorganismos resistentes, num
mesmo perodo de tempo, em unidades de maior risco (UTIs, Emergncia
Clnica e Cirrgica, Neurologia, Molstias Infecciosas).
4. Coletas de exames microbiolgicos: em quais situaes (quarentena, peridica,
surto) a coleta de espcimes microbiolgicos para pesquisa de microorganismos
multirresistentes (cultura de vigilncia) devem ser realizada? Com qual periodicidade?
Obs.: em qualquer uma das situaes acima, os seguintes materiais no devem
ser coletados para este fim: secreo traqueal, esfregao de feridas
(lceras de presso, feridas diabticas, leses traumticas, etc.),
esfregao nasal, esfregao anal, esfregao de orofaringe, ponta de drenos
e cateteres no vasculares.
5. Suspenso das precaues especiais para microorganismos MR: o paciente
dever permanecer em precaues especiais at o final do tratamento e/ou
enquanto permanecer com qualquer soluo de continuidade da pele (escaras,
feridas, cateteres, etc.)? Se no, quando suspender, ento?

74

Referncias Bibliogrficas:
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75

76

PREVENO DE INFECES RELACIONADAS COM CATETERES

VASCULARES EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

Simone Aranha Nour

Coordenao de Controle de Infeces Hospitalares
Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho
Doenas Infecciosas e Parasitrias - Departamento de Medicina Preventiva
Faculdade de Medicina
Universidade Federal do Rio de Janeiro
A utilizao de cateteres vasculares centrais (CVC) vem aumentando
progressivamente com a modernizao da medicina. Hoje so de fundamental
importncia para a administrao de fluidos, eletrlitos, sangue, hemoderivados,
drogas e nutrio parenteral bem como para a monitorao hemodinmica invasiva.
As infeces esto entre as principais iatrogenias envolvidas nestes procedimentos,
que podem variar de infeco local e tromboflebite sptica a infeces sistmicas
como endocardite, osteomielites e endoftalmites. Grande parte das sepses
adquiridas em ambiente hospitalar est relacionada ao uso de dispositivos
vasculares, estando associadas a aumento de mortalidade (10 a 20%), ao tempo de
permanncia no hospital (elevao mdia de sete dias) e aumento dos custos
assistenciais (podendo chegar a U$ 40.000 por paciente em unidade de terapia
intensiva).(1)
Por estes motivos, medidas para preveno destas infeces devem ser
enfatizadas. A literatura cientfica est repleta de estudos que suportam a
implantao destas medidas em pacientes graves.(2-8)

PATOGNESE E EPIDEMIOLOGIA
A disseminao de microorganismos de um cateter vascular para a corrente
sangunea o resultado de um processo que envolve a contaminao do dispositivo,
a adeso do microorganismo superfcie externa ou interna do cateter, sua
multiplicao e posterior passagem corrente sangnea.
Os dispositivos intravasculares desencadeiam uma reao inflamatria, bem
como a cascata de coagulao, sendo que a presena de cogulos em sua
superfcie favorece a adeso microbiana. Eles tambm podem apresentar
rugosidades e porosidades que propiciam essa adeso, formando uma camada de
colnias de microorganismos aderentes entre si e ao dispositivo (biofilme).(9) A
adeso microbiana maior em cateteres feitos de policloreto de vinila (PVC) ou
polietileno, e menor nos de silicone ou poliuretano.(10)
A colonizao do dispositivo pode ocorrer a partir da colonizao da pele do
paciente (via extra-luminal) ou das conexes (via intraluminal). O conhecimento
desta patognese pode direcionar as estratgias de preveno: aquelas
relacionadas a diminuir a colonizao da pele do paciente (instalao e manuteno
do cateter) ou das conexes (preparo de medicaes) sero enfatizadas.
interessante observar que as mos dos profissionais de sade podem ser
associadas a qualquer uma das vias, fazendo com que esta medida deva ser
sempre priorizada.(11;12)

77

As taxas de infeces hospitalares variam consideravelmente de acordo com o

tamanho do hospital e tipo de assistncia prestada. Vrios fatores de risco
interferem na possibilidade da colonizao e posterior infeco relacionada ao
cateter. Estes fatores podem estar relacionados ao paciente ou ao prprio acesso
vascular. Dentre os fatores relacionados aos pacientes, as unidades de terapia
intensiva com pacientes queimados, traumatizados e neonatos so as que
apresentam maiores taxas de infeco relacionada a cateteres vasculares.(13)
O tempo de uso e o tipo so os principais fatores de risco relacionados ao
dispositivo vascular. Assim, para alguns tipos de cateter, a troca do dispositivo deve
ser realizada aps certo tempo de uso. Porm, de uma maneira geral, eles devem
ser retirados assim que no forem mais necessrios.(14) As taxas de infeco so
menores nos cateteres venosos perifricos (0,2 infeces por 100 cateteres / dia) e
maiores nos de hemodilise (10 infeces por 100 cateteres / dias).(13) Com relao
ao local de insero, o uso dos membros inferiores tem maior risco do que o uso dos
membros superiores, principalmente para os cateteres perifricos, e aqueles
inseridos atravs de puno percutnea (0,5%) tm menor risco do que aqueles
inseridos por disseco (6,5%).
O acesso mais utilizado nas unidades de terapia intensiva o venoso central,
responsvel por cerca de 90% de todas as sepses relacionadas a dispositivos
vasculares. Quando estes cateteres centrais so inseridos perifericamente (PICC)
so associados a menor incidncia de complicaes mecnicas e infecciosas que os
inseridos por via central (0,8 versus 4,3 por 1.000 cateteres / dia), podendo ser
utilizados com segurana por tempo prolongado.(15)
Poucos estudos avaliaram o risco de infeco em cateteres arteriais. Os
arteriais perifricos tm risco baixo de infeco (0,62%), assim como os venosos
perifricos; a presena de inflamao no local da insero e o uso de guia para
troca, destacaram-se como fatores relacionados com a infeco. Considerando o
cateter arterial central (Swan-Ganz), a incidncia de infeco observada foi cerca de
3/1.000 cateteres / dia, e, um dos fatores associados ao aumento desta taxa foi o
tempo de cateterizao [maior que 3-5 dias (razo de chance 14,4)].(13;16)
Os cateteres de hemodilise e quimioterapia merecem ateno especial das
equipes. As infeces destes cateteres representam grande prejuzo ao paciente e
maior responsabilidade para o profissional de sade, pois muitas vezes implica a
remoo de dispositivo quando sua permanncia fundamental para o tratamento da
doena de base. As equipes devem receber treinamentos especficos para
manipulao destes cateteres. Por outro lado, cateteres usados para quimioterapia
prolongada, geralmente, so de longa permanncia (semi ou totalmente implantados)
e tm menor risco de complicaes infecciosas do que os de curta permanncia.(17)
ESTRATGIAS DE PREVENO(18)
Os microorganismos que colonizam as conexes dos cateteres e a pele ao
redor do local de insero do cateter esto entre as fontes mais comuns de infeco
relacionada aos cateteres vasculares. Portanto, estratgias efetivas visam reduzir a
colonizao destes locais.
A principal estratgia para reduo de infeces do acesso vascular ,
obviamente, a racionalizao da sua utilizao atravs da indicao criteriosa, a
conscientizao dos riscos inerentes destes procedimentos e adeso s medidas de
controle.(12;14)
78

A apresentao das estratgias que segue abaixo considera discusso realizada

por vrias sociedades, considerando o seu grau de evidncia cientfica.(18)

Medida fortemente recomendada: estudos experimentais, clnicos e epidemiolgicos
bem desenhados ou com forte base terica.

Medida sugerida para implementao, baseadas em forte base terica, porm
no comprovadas ou por solicitao de legislao.

Medida no recomendada ou questo no-resolvida: prticas para as quais a
evidncia insuficiente ou no existe consenso entre os peritos.
1.

Higiene das mos (fortemente recomendada):

Na unidade de terapia intensiva, a freqncia elevada de isolamento de germes

multirresistentes aliada ao nmero de vezes que o paciente manipulado, facilita a
disseminao de micrbios e reforam a importncia do uso contnuo de produtos
anti-spticos para higiene das mos, no importando qual a atividade exercida pelo
profissional. Trabalhos desenvolvidos em controle de surtos de MRSA (S. aureus
resistentes a meticilina) em unidades de terapia intensiva mostraram que frmulas
para higiene as mos base de lcool so to eficientes para controle de bactrias
multirresistentes quanto s formuladas base de clorexidine.(19). A facilidade de acesso
s pias ou dispensadores de lcool so fundamentais para aumentar a adeso dos
profissionais ao seu uso. importante enfatizar que para a instalao de cateteres
(central e arterial perifrico), o preparo das mos do profissional deve ser feito atravs
de degermao das mos com detergente anti-sptico (iodo ou clorexidine).
2.

Uso de Barreira estril mxima (fortemente recomendada) para instalao

do cateter:

O uso de luvas estreis, avental estril de mangas longas, mscara de

procedimento (cirrgica), campos cirrgicos (estril e longo) e gorro, reduzem o risco
de infeco, se comparado apenas ao uso de luvas estreis e campo cirrgico
pequeno (0,08/1.000 versus 0,5/1.000 cateteres/dia; p=0,02).(20). O uso de culos
protetores ou mscaras faciais est indicado para proteo do profissional de sade
e deve se encorajado. Todos os profissionais ao redor do procedimento (at 1
metro) tambm devem usar mscara de procedimento. fundamental que a
instalao do cateter seja realizada com tcnica assptica; havendo qualquer
contaminao do material, este deve ser desprezado.
3.

Escolha do local de insero (fortemente recomendada):

As veias subclvias so preferidas s jugulares e femorais em relao ao risco
de infeco, sem levar em conta o risco de complicaes mecnicas.

4.

Preparo da pele do paciente (fortemente recomendada) para insero

do cateter:

O uso de clorexidina reduz significativamente a incidncia de colonizao

microbiana e de infeco comparativamente ao PVP-I (iodo-povidine) e ao lcool.
Para a degermao da pele deve-se considerar uso de clorexidina degermante
(tempo de exposio de um minuto), limpeza desta com gaze estril, seguida de
anti-sepsia com clorexidina alcolica.
79

5.

Uso de profiltico de antimicrobianos (fortemente recomendada) para insero

do cateter:

O uso de antimicrobianos durante a insero do cateter vascular central no

mostrou ter impacto na reduo da incidncia de infeces em adultos.
6.

Tipo de cateter (fortemente recomendada):

Colonizao por S. epidermidis ou C. albicans foi mais observada em

dispositivos de PVC do que aqueles de silicone ou poliuretano.
7.

Uso de cateteres revestidos com anti-spticos e antimicrobianos (medida sugerida):

O uso de cateter impregnados com clorexidinasulfadiazina de prata mostrou

relao de custo-benefcio em unidades onde a incidncia de infeces de sangue
foi maior que 3,3/1.000 cateteres/dia.(21) A sua eficcia no foi observada aps trs
semanas de uso do dispositivo, mostrando que a atividade antimicrobiana diminui
com o passar do tempo. Aps estudos iniciais, vrios outros realizados
posteriormente no mostraram os mesmos benefcios (reduo de infeco),
fazendo com que, atualmente, este assunto ainda seja considerado como questo
no resolvida.(22)
O relato de reao anafiltica grave relacionada ao componente clorexidina do
cateter revestido, faz com que seu uso deva ser realizado com cautela.(23;24)
8.

Troca de cateter:

fortemente recomendada a troca na presena de secreo no stio, em

cateter de curta permanncia. Sempre que houver suspeita de infeco, o uso de fio
guia deve ser desencorajado.
A troca de cateteres instalados com tcnica desconhecida (comum em
pacientes transferidos) ou com suspeita de infeco em paciente com febre e
hemodinamicamente instvel, so medidas apenas sugeridas, at o momento.
Como tempo de troca de rotina, fortemente recomendado:

cateter venoso profundo, arterial perifrico, central de insero perifrica (PICC)

e hemodilise: no trocar de rotina.

cateter arterial central (Swan-Ganz): no ultrapassar cinco dias (cateter

revestido com heparina pode permanecer at sete dias).

cateter venoso perifrico: cada 72 a 96 horas.

9.

Manuteno do cateter vascular (fortemente recomendado):

O local de insero do cateter deve estar sempre protegido com curativo de

gaze ou pelcula transparente. Ao realizar o curativo, deve-se usar anti-spticos,
mas no antimicrobianos. O curativo deve ser trocado sempre que estiver umidecido
ou com sangue. A inspeo do cateter deve ser realizada freqentemente, e sempre
que houver suspeita de infeco relacionada ao dispositivo.

80

Recentemente, curativos revestidos com anti-spticos, principalmente base

de clorexidina, tm sido avaliados, mas ainda no h recomendao para que esta
medida seja implantada (questo no resolvida).
comum vermos os cateteres serem molhados durante o banho dos pacientes,
mas isto no deve ser realizado visto que favorece a introduo de microrganismos
pelo stio (medida sugerida).
10. Sistema de Infuso
A inspeo, o preparo e a infuso de medicamentos so passos fundamentais
para a segurana do paciente.
Recomenda-se fortemente que os equipos para infuso de nutrio parenteral,
lipdeos e hemoderivados sejam trocados a cada 24 horas, enquanto que os equipos
de soro e suas conexes sejam trocados a cada 72 a 96 horas de instalao.
Frascos de medicao multidose devem ser aspirados aps desinfeco com lcool
70% e com agulha estril. Em caso de alterao na inspeo visual ou esterilidade
comprometida, os frascos devem ser desprezados. No h comprovao que os
filtros de linha previnam infeces.
O uso de sistema fechado de infuso de medicamentos ser priorizado no pas
nos prximos anos devido solicitao legislativa, o que deve contribuir
significativamente para reduo de bacteremias nos pacientes hospitalizados. (25)
11. Vigilncia de infeces (fortemente recomendada):
No realizar cultura de rotina.
12. Educao continuada (fortemente recomendada):
Treinar das equipes envolvidas em todas as etapas, permitir o acesso
informao sobre preveno de infeces, estabelecer rotinas escritas e divulgar as
taxas de infeco, deve ser to enfatizadas quanto as outras medidas.
Incentivar a formao de grupos de colocao e manuteno dos cateteres
que, atravs da criao de normas de padronizao, visem garantir a segurana do
paciente e efetividade de custo do processo, nas ltimas dcadas se mostrara
efetivos na reduo da incidncia de infeces relacionadas a cateteres e suas
complicaes associadas.

81

Referncias Bibliogrficas:
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83

84

TRATAMENTO DAS INFECES DE CORRENTE SANGNEA

RELACIONADAS A CATETER INTRAVASCULAR

Clvis Arns da Cunha

Viviane M. Carvalho Hessel Dias
Servio de Infectologia do Hospital de Clnicas e Hospital Nossa Senhora das
Graas, Curitiba - PR

Manejo emprico
Geralmente a teraputica inicial para uma infeco relacionada a cateter
intravascular emprica e a escolha adequada do antimicrobiano fator importante
no prognstico destes pacientes. Esta terapia inicial deve ser sempre endovenosa e
baseada na severidade da doena do paciente, nos fatores de risco e na
probabilidade do patgeno responsvel estar associado a tipos especficos de
cateter intravascular. Outro fator importante conhecer a epidemiologia do hospital
no que diz respeito aos germes mais prevalentes e ndice de resistncia
antimicrobiana associado.
A escolha teraputica emprica deve cobrir patgenos gram-positivos, que so
os mais freqentemente isolados, particularmente os estafilococos, alm dos bacilos
gram-negativos. Em nosso meio, como a prevalncia de Staphylococcus resistentes
meticilina/oxacilina (MRSA) considervel, a vancomicina usualmente
recomendada. Nos poucos hospitais brasileiros onde a incidncia de estafilococos
hospitalares sensveis oxacilina representa a regra, esta pode ser utilizada. A
cobertura emprica para bacilos gram-negativos entricos (E. coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter aerogenes), alm de no-fermentadores, particularmente
Pseudomonas aeruginosa, levando-se em considerao o ndice de resistncia
antimicrobiana local, poder ser feito com cefalosporina de quarta gerao
(cefepima) ou piperacilina-tazobactam ou at mesmo carbapenmico (meropenem
ou imipenem-cilastatina). O uso de cefalosporina de terceira gerao deve ser feito
com cautela, pois conhecida a sua propriedade de induzir resistncia atravs da
induo da produo de -lactamases, quando administrada para o tratamento de
determinadas bactrias entricas gram-negativas que possuem gen amp C (grupo I
da classificao de Bush das -lactamases). O ertapenem, como regra geral, no
deve ser recomendado como terapia emprica pelo fato de no ser adequado para
Pseudomonas aeruginosa.
O uso emprico de cobertura antifngica deve ser recomendado para
pacientes selecionados quando a fungemia suspeita. Neste caso, a escolha do
antifngico vai depender da gravidade do quadro sptico do paciente, da funo
renal (clearance de creatinina reduzido) e da possibilidade de Candida no-albicans
resistente ou com susceptibilidade dose dependente ao fluconazol, como o caso
da C. krusei. e C. glabrata, respectivamente . H alguns relatos de que o uso prvio
de fluconazol estaria relacionado ao aparecimento de cepas resistentes a este
antifngico. Existe bom nvel de evidncia recomendando incio emprico de
anfotericina B para candidemia suspeita em pacientes hemodinamicamente instveis
ou que tenham recebido terapia prvia prolongada com fluconazol. Para os
pacientes estveis hemodinamicamente e que no tenham recebido previamente
este antifngico, o uso emprico de fluconazol est adequado. Quando o paciente
85

est instvel e apresenta contra-indicaes ao uso da anfotericina B deoxicolato,

como insuficincia renal, a caspofungina passa ser uma opo emprica mais adequada.

Manejo baseado no isolamento do patgeno

A partir do momento em que se conhece o patgeno causador da infeco de
corrente sangnea relacionada ao cateter, a terapia antimicrobiana emprica dever
ser ajustada. O tempo de terapia e a recomendao sobre a retirada ou no do
cateter vo depender do tipo do germe envolvido, assim como do tipo de cateter e
da presena ou no de complicaes relacionadas bacteremia. A seguir so
descritos os principais patgenos e as consideraes relacionadas sua teraputica.
Staphylococcus coagulase-negativo: Apesar de existir alguma evidncia de
que a retirada do cateter por si s seria suficiente para o tratamento de infeco
relacionada ao cateter por esse patgeno, muitos autores recomendam que o
tratamento com antibitico seja efetuado, particularmente se hemocultura(s) (so)
positiva(s). A terapia antimicrobiana deve levar em considerao a presena de
resistncia ou no oxacilina. Se presente, a vancomicina dever ser recomendada,
caso contrrio a oxacilina ou at mesmo a cefazolina poder ser utilizada. O tempo
de terapia recomendado de 05 a 07 dias se o cateter for removido ou de 10 a 14
dias se o cateter for mantido. Se ocorrer falncia de tratamento, a qual pode ser
manifestada por febre persistente, hemoculturas repetidamente positivas ou
recorrncia da infeco a despeito do uso adequado de antibiticos, a remoo do
cateter dever ser efetuada e endocardite infecciosa deve ser pesquisada. Se
houver infeco (celulite) do tnel subcutneo onde o cateter foi inserido, o sucesso
do tratamento improvvel sem retirada do mesmo.
Staphylococcus aureus: Os antibiticos -lactmicos so a primeira escolha
para terapia, quando o isolado susceptvel, e nesse caso a oxacilina
recomendada. Se o paciente tiver alergia penicilina, porm sem histria de
anafilaxia ou angioedema, uma cefalosporina de primeira gerao como a cefazolina
poder ser usada sob superviso mdica. Porm, para aqueles pacientes com
alergia grave penicilina ou para aqueles com cepas resistentes oxacilina, a
vancomicina passa ser a droga de escolha. A teicoplanina, que tambm um
glicopeptdeo (assim como a vancomicina), e a linezolida (pertencente classe das
oxazolidinonas) so alternativas, porm com um custo mais elevado. O tempo de
terapia para pacientes com infeces aparentemente no complicadas de 10 a 14
dias. A despeito da remoo ou no do cateter, se o mesmo for no tunelizado, ele
dever ser retirado e um novo cateter poder ser inserido em um outro local. J os
cateteres tunelizados podero ser mantidos se no houver evidncia de infeco no
tnel ou stio de implantao do mesmo. Para os pacientes sem contra-indicaes,
uma ecocardiografia transesofgica um procedimento custo-efetivo recomendado
para afastar complicaes da bacteremia por S. aureus, como a endocardite. O
achado concomitante desta situao implica em um tempo de tratamento de 4 a 6
semanas. Parece que em pacientes infectados pelo vrus HIV um tempo de terapia
maior do que 14 dias, seja melhor por talvez diminuir a chance de complicaes
tardias relacionadas bacteremia por S. aureus.

86

Bacilos gram-negativos: Para os bacilos gram-negativos entricos pertencentes

ao grupo I de Bush (produtores de -lactamases cromossmico induzveis) o uso de
cefalosporinas de terceira gerao pode levar ao surgimento de resistncia por
desreprimir o gene ampC e conseqentemente induzir produo de -lactamases
por estas bactrias. Por essa razo, o uso de cefalosporina de quarta gerao
(cefepima), carbapenmicos (ertapenem, meropenem e imipenem), alm de
fluoroquinolonas (ciprofloxacino, gatifloxacino) seriam as opes mais recomendadas.
Os gneros mais descritos como capazes de apresentar este mecanismo de
resistncia so, em ordem alfabtica: Citrobacter, Enterobacter, Morganella, Proteus
(vulgaris ou indol positivo), Providencia e Serratia. De todo este grupo, apenas as
bactrias do gnero Morganella parecem ter a piperacilina-tazobactam como outra
opo adequada, alm das outras classes j mencionadas. J para as bactrias
produtoras de -lactamase de espectro ampliado, conhecidas pela sigla ESBL
(extended spectrum beta-lactamase) representadas na sua maior parte pela
Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae geralmente carbapenmicos (ertapenem,
imipenem/cilastatina e meropenem) so os antibiticos preferidos. Em se tratando
de bacilos gram-negativos no fermentadores (da glicose), a ocorrncia de
Pseudomonas aeruginosa deve ser tratada com antibiticos de acordo com o padro
de sensibilidade da cepa em questo. Geralmente, a ceftazidima, cefepima,
penicilinas anti-Pseudomonas (piperacilina-tazobactam), aztreonam, amicacina,
ciprofloxacino, carbapenmicos (imipenem-cilastatina ou meropenem) so adequados
para o tratamento desta bactria. conveniente lembrar que nas infeces por este
germe, a dose mxima do antibitico sempre recomendada. Alm disso, parece
que em bacteremia a associao de um -lactmico com um aminoglicosdeo tem
melhores resultados. Em relao ao Acinetobacter sp. que ainda mantm
sensibilidade a carbapenmicos, esta classe deve ser a escolha para a teraputica,
desde que sensvel. Em alguns hospitais, cepas de Acinetobacter sp.ainda
preservam sensibilidade ampicilia-sulbactam, porm isto tem sido cada vez menos
observado nos diversos hospitais brasileiros. No outro extremo de multirresistncia,
h cepas de bacilos gram-negativos no fermentadores, tanto Pseudomonas
aeruginosa como Acinetobacter sp, s sensveis polimixina B, sendo a nica opo
teraputica vivel, apesar de sua nefro e neurotoxicidade.
Em relao ao tempo de terapia e deciso para retirada do cateter, quando se
trata de um dispositivo no-tunelizado, o mesmo deve ser removido e a terapia
antimicrobiana deve ser mantida por 10 a 14 dias. J em pacientes que apresentam
cateter tunelizado que no pode ser removido e que no apresentam disfuno
grave de rgos, a antibioticoterapia sistmica deve ser mantida por 14 dias. Se
houver persistncia da bacteremia a despeito de terapia adequada, o cateter dever
ser removido. A infuso do antibitico pelo cateter infectado, com fechamento do
mesmo por alguns minutos (lock-therapy) tem sido tentada, com sucessos variados
na literatura. A nossa experincia pessoal no tem sido alentadora.
Candida sp.: Todos os pacientes que apresentem espcies de Candida
isoladas em corrente sangunea devem ser tratados, mesmo que se tornem afebris
aps a retirada do cateter. O tempo de tratamento recomendado de 14 dias aps
a ltima hemocultura positiva. Retirar o cateter recomendvel na maioria dos
pacientes. Em pacientes neutropnicos, algumas vezes possvel manter o cateter,
particularmente quando a fonte da candidemia o intestino, e no o cateter venoso
central. Entre as drogas possveis e disponveis na formulao endovenosa em
nosso meio para serem utilizadas no tratamento de infeces de corrente sangunea
causadas por espcies de Candida esto a anfotericina B e suas formulaes
lipdicas (classe dos polienos), o fluconazol e voriconazol (classe dos azlicos) e a
87

caspofungina (classe das equinocandinas). A escolha teraputica apropriada

depende da identificao da espcie, susceptibilidade documentada em alguns
casos (C. glabrata pode apresentar sensibilidade dose-dependente ao fluconazol) e
da presena ou no de contra-indicaes especficas para cada droga.
Para as espcies de C. albicans, em pacientes gravemente doentes, a
anfotericina B deoxicolato continua sendo uma boa opo, desde que o paciente no
esteja apresentando insuficincia renal. As formulaes lipdicas da anfotericina B
tm eficcia comparvel e so um pouco menos nefrotxicas, porm o custo
elevado. Para aqueles no to severamente enfermos, o fluconazol preferido por
ter eficcia semelhante anfotericina B, alm de ter poucos efeitos colaterais e
custo aceitvel. J a caspofungina, um antifngico da classe das equinocandinas
que atua na parede celular dos fungos, estrutura ausente nas clulas humanas
apresenta baixa toxicidade e excelente atividade. Em nosso meio, o seu custo ainda
um fator limitante. Voriconazol, pertencente a uma nova gerao de azlicos e
recentemente aprovado para o uso em candidemia, tambm seria boa opo.
Apresenta tambm custo elevado e maior nmero de interao medicamentosa, j
que metabolizado no sistema enzimtico heptico citocromo P450.
Para as espcies de Candida no-albicans, que por sinal vem aumentando
nos ltimos anos, chegando a mais de 50% dos casos em alguns hospitais
brasileiros, algumas consideraes devem ser feitas:
C. tropicalis e C. parapsilosis: as opes fluconazol ou anfotericina B so
adequadas. Capofungina e voriconazol so alternativas, porm com maior custo.
descrito in vitro cerca de 5% de resistncia das C. parapsilosis caspofungina, mas
o significado deste achado in vivo no foi ainda confirmado, observando-se apenas
um tempo um pouco maior para esterilizao das hemoculturas.
C. glabrata: descrito um padro de sensibilidade dose-dependente aos
azlicos de um modo geral, mais especificamente ao fluconazol. Por esta razo, o
uso de fluconazol estaria mais bem amparado, diante de um estudo de sensibilidade
(antifungigrama) demonstrando sensibilidade. Como este exame ainda no faz parte
da rotina de um modo geral, o uso deste azol para tratamento desta espcie deveria
ficar como segunda opo e neste caso, uma dose de 800mg/dia ao invs de
400mg/dia seria mais pertinente. Com relao ao voriconazol, a sensibilidade in vitro
pode estar diminuda, mas a princpio, este dado no se traduz na resposta clnica.
A anfotericina B uma boa escolha desde que o paciente no apresente valores de
clearance de creatinina basais alterados, pela chance de desenvolver insuficincia
renal subseqente. Neste cenrio, a melhor escolha seria a caspofungina.
C. krusei: Esta espcie intrinsecamente resistente ao fluconazol e tem
susceptibilidade in vitro diminuda ao voriconazol. Anfotericina B deoxicolato ou
caspofungina seriam as opes mais adequadas.
C. lusitaniae e C. guilliermondi: Estas espcies geralmente tm baixa
freqncia (<1%) e so resistentes anfotericina B. Neste caso, o fluconazol seria
uma escolha adequada. A caspofungina e voriconazol seriam opes eficazes,
porm com maior custo.

88

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89

90

TRATAMENTO DE BACTRIAS GRAM-NEGATIVAS

MULTIRRESISTENTES EM UTI

Alexandre R. Marra
Mdico infectologista do CTI - Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein
Mdico infectologista do Grupo de Transplante de rgos Slidos da Disciplina de
Infectologia da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina

Objetivos:

Abordar as principais bactrias Gram-negativas que apresentam cepas multirresistentes.

Discutir sobre o tratamento antimicrobiano para esses patgenos multirresistentes.
Bactrias multirresistentes

Bacilos Gram-negativos

Principal causa de resistncia aos betalactmicos: produo de betalactamases,
sendo as mais importantes descritas a seguir.

Betalactamases de espectro ampliado (ESBL / Extended-Spectrum
-Lactamases): so produzidas principalmente por espcies de Klebsiella
pneumoniae e Escherichia coli.

So mediadas por plasmdeos e originaram-se atravs de mutaes nas enzimas
TEM ou SHV.

As ESBL conferem resistncia a betalactmicos mais recentes, como as
cefalosporinas de amplo espectro (ceftriaxone, cefotaxima, ceftizoxima e
ceftazidima), e o aztreonam, com exceo das cefamicinas (cefoxitina). Os
carbapenens (imipenem e meropenem) apresentam-se como uma das poucas
drogas clinicamente efetivas.

No nosso meio, a prevalncia de amostras de Klebsiella pneumoniae produtoras
de ESBL j chega a 52%.

Alm dos beta-lactmicos, tambm podem comum acumular resistncia aos
aminoglicosideos, sulfametoxazol-trimetoprim, quinolonas e piperacilina-tazobactam.

Betalactamases do tipo Amp-C (Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia
spp., Providencia spp. e Pseudomonas aeruginosa).

Refere-se a um tipo de resistncia associada produo de betalactamases que
so codificadas pelo gene Amp-C, induzidas pelo uso de certos betalactmicos.

Essas betalactamases agem em cefalosporinas de primeira, segunda e terceira
geraes, monobactmicos e penicilinas de amplo espectro, inclusive quando
associadas a inibidores de betalactamases.

Trata-se de bactrias que j possuem o gen que codifica a produo dessa
enzima, mas que pode se encontrar reprimido por um gen repressor.

O uso do betalactmico atuar no gen repressor, anulando a represso do gen
responsvel pela produo da enzima.
91


Essa resistncia poder se manifestar somente durante o tratamento, existindo

duas linhas de conduta:

monitorar a teraputica;

usar outras opes teraputicas, como as cefalosporinas de quarta gerao,

ou carbapenens, como o imipenem ou meropenem, principalmente em
casos de pneumonia, sepse e em pacientes imunodeprimidos.

Metalobetalactamases: pertencem ao grupo 3 de betalactamases de espectro

ampliado, classe funcional das metaloenzimas, classificadas com base em sua
habilidade de hidrolizar o imipenem, e serem inibidas por ons de metal quelante,
tal como o EDTA.

Tm sido descritas principalmente nos bacilos Gram-negativos no-fermentadores
como Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii.

As metalobetalactamases (MBL) so enzimas com atividade sobre vrios
betalactmicos, incluindo cefamicinas e carbapenens, ainda sobre os inibidores
de betalactamases, como cido clavulnico e sulbactam. No agem sobre os
monobactmicos (aztreonam).
Pseudomonas aeruginosa
Epidemiologia

Constituem num dos maiores problemas de sade pblica.

A P. aeruginosa um dos cinco patgenos que mais comumente causam
infeces da corrente sangnea (ICS).

Apresentam uma alta letalidade atribuda, 34% na populao geral; podendo atingir
cerca de 69% nos pacientes com pneumonia associada ventilao mecnica.
Mecanismos de resistncia
Como j comentado anteriormente sobre alguns dos mecanismos de resistncia
desenvolvidos pelos bacilos Gram-negativos, a P. aeruginosa um patgenos
que tem a habilidade de adquirir resistncia a todos os antimicrobianos. Esses
mecanismos podem ser:

Hiper-produo de -lactamases

Alterao de porinas

Bomba de efluxo

Metalo--lactamases

Reduo de afinidade Topoisomerases II e IV

Reduo do transporte aos aminoglicosdeos

Alterao da membrana externa

Em nosso meio, existe alta taxa de resistncia a carbapenens (at 45% em

infeces da corrente sangnea).

92

Antibioticoterapia emprica

O tratamento emprico, geralmente realizado na abordagem inicial dos
pacientes com infeces graves.

Como exemplos, temos pacientes com meningites, pneumonias em pacientes
sob ventilao mecnica, pacientes spticos com diagnsticos no confirmados,
entre outros. O mais importante a escolha de um antibitico com espectro
para aquele patgeno supostamente causador da doena infecciosa. Uma
cobertura de amplo espectro a mais freqentemente escolhida para que haja
o controle o mais precoce possvel da infeco e a preveno das complicaes
e da mortalidade atribuda a essa doena. Caso a resposta clnica inicial no
tenha sido observada, esse tratamento emprico mudado ou ampliado; muitas
vezes, nos casos em que o diagnstico ainda no foi bem estabelecido.

muito importante ressaltar que a introduo de terapia antimicrobiana
emprica inadequada um fator preditor independente de mortalidade nos
pacientes com sepse e sepse grave.

Pelo fato de algumas infeces diagnosticadas nas unidades de terapia
intensiva serem polimicrobianas, a terapia especfica pode envolver um
antibitico de amplo espectro ou dois ou mais antibiticos administrados
rotineiramente.

A monoterapia antimicrobiana com betalactmicos de amplo espectro to
eficaz e menos nefrotxica, quanto a terapia antimicrobiana combinada com
beta-lactmico e aminoglicosdeo, como terapia emprica para pacientes com
sepse, especialmente para os pacientes com infeces por P. aeruginosa.

93

Antibioticoterapia para bacilos Gram-negativos multirresistentes

Polimixina

Existem dois tipos de polimixina: polimixina B e E, tambm chamada de colistina.

A polimixina apresenta espectro de ao para bactrias Gram-negativas.

A dose usual da polimixina B de 1,5 a 2,5 mg/kg dia, por via endovenosa,
continuamente.

A dose usual da colistina (polimixina E) de 5 mg/kg dia, por via endovenosa, de
12/12 horas.
Indicaes
clnicas

Efeitos
colaterais

Tem como principal indicao o seu uso para infeces causadas

por bacilos Gram-negativos resistentes aos betalactmicos,
aminoglicosdeos e fluorquinolonas, principalmente para
Pseudomonas aeruginosa
Deve ser usado para infeces respiratrias, do trato urinrio,
infeces de corrente sangunea, infeces ps-operatrias, desde
que se respeite a indicao comentada acima
Para as infeces comprometendo sistema nervoso central, cujo
agente etiolgico a Pseudomonas aeruginosa multirresistente,
faz-se necessria a infuso dessa medicao tanto por via
endovenosa, quanto por via intratecal
A adio de outros antimicrobianos no apresenta benefcio clnico
No indicado para o tratamento de infeces causadas por
Proteus mirabilis e algumas espcies de Serratia e de Providencia
necessria a monitorizao da funo renal, bem como a
correo da dose de acordo com o clearance de creatinina
A neurotoxicidade pode ocorrer em pacientes recebendo polimixina
com piora da funo renal
Evitar o uso de polimixina B em pacientes em ps-operatrio que
receberam bloqueadores neuromusculares

Tigeciclina

Pertence a uma nova classe de antimicrobianos: glicilciclinas.

Resultados de estudo randomizado conduzido no tratamento de infeces graves
de pele e partes moles utilizando a tigeciclina versus vancomicina (1g EV 12/12 h)
mais aztreonam (2g EV 12/12 h) revelaram taxas de sucesso clnico e
bacteriolgico semelhantes nos dois grupos para os pacientes com Acinetobacter
baumannii como patgeno principal.

Pode ser prescrita na dose inicial de 100mg/kg/dia EV seguido por 50mg/kg/dia
EV 12/12 h.

Aprovado tambm para infeco intra-abdominal

No foi aprovado pelo FDA (Food and Drugs Administration) para o tratamento
de infeces da corrente sangnea.

94

Cocos Gram-positivos
MRSA/ORSA

Os Staphylococcus aureus meticilino-resistentes (MRSA) surgiram como
patgeno nosocomial, no incio da dcada de 1960. Apesar da descontinuidade
do uso da meticilina, as cepas resistentes oxacilina (ORSA), cujo perfil o
mesmo da meticilina, ainda so tratadas pela sigla MRSA.

As cepas de MRSA so resistentes meticilina/oxacilina, bem como todos os
agentes betalactmicos. Permanecem sensveis aos glicopeptdeos como
vancomicina e teicoplanina.
VISA/GISA

A emergncia de Staphylococcus aureus com sensibilidade intermediria
vancomicina (VISA) foi descrita no Japo em 1996 e atualmente est relatada em
vrios outros pases, inclusive no Brasil.

Staphylococcus aureus possuem concentrao inibitria mnima (CIM), variando
entre 8 e 16 mcg/ml.

Em quase todos os relatos, em princpio, desenvolveram-se a partir de cepas
resistentes oxacilina e em pacientes submetidos a procedimento de dilise.

Paralelamente resistncia vancomicina, geralmente ocorre a teicoplanina
tambm. O termo S. aureus intermedirio aos glicopeptdeos (GISA) mais
apropriado.

Mais freqente que as cepas GISA so as hetero-VISA (h-VISA). Essas cepas se
caracterizam por apresentarem CIM variando de 1 a 4 mcg/ml, mas com
subpopulaes capazes de se desenvolverem em concentraes entre 4 a
8 mcg/ml. Esse mecanismo pode representar o primeiro passo para o
desenvolvimento de cepas GISA.
VRSA

O primeiro caso descrito de Staphylococcus aureus resistente vancomicina
(VRSA) foi em junho de 2002, em Michigan.
VRE

O aparecimento de Enterococcus resistentes vancomicina (VRE) tem sido
verificado entre as espcies mais freqentemente isoladas em materiais clnicos,
como Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium.

95

Antibioticoterapia para cocos Gram-positivos multirresistentes

Glicopeptdeos
Vancomicina

ativa contra estreptococos, enterococos, estafilococos, incluindo os resistentes
oxacilina: Listeria monocytogenes, Clostridium difficile e C. perfringens.

No atua sobre bacilos Gram-negativos, micobactrias, fungos e anaerbios
Gram-negativos.
Indicaes
clnicas

Efeitos
colaterais

96

uma alternativa aos betalactmicos, em pacientes alrgicos

a esses antibiticos, em infeces graves por S. aureus,
estreptococos e enterococos, como endocardites
a escolha no tratamento de infeces por S. aureus ou
Staphylococcus coagulase negativos, resistentes oxacilina
(MRSA); exemplo: infeces em prteses (vlvulas cardacas,
enxertos vasculares e shunts neurocirrgicos ou de hemodilise),
endocardites, meningites ps-neurocirurgias e peritonites ps-dilise
peritoneal; infeces de corrente sangunea relacionada a cateter,
pneumonia hospitalar, assim como para o tratamento emprico de
pacientes neutropnicos febris
Em UTI, aproximadamente 60% dos S. aureus isolados, nos vrios
stios orgnicos, so resistentes oxacilina, representando uma
droga de grande importncia para o tratamento de pacientes graves
Com o surgimento de cepas de Enterococcus spp. resistentes
vancomicina e, mais recentemente, cepas de S. aureus com
sensibilidade intermediria vancomicina, as indicaes desse
antimicrobiano devem ser cada vez mais revistas e restritas, pois o
uso da vancomicina apontado como fator predisponente para o
surgimento desses microorganismos resistentes aos glicopeptdeos
Dessa forma, no tratamento da colite pseudomembranosa, causada
pelo C. difficile, a vancomicina s deve ser utilizada aps falha de
tratamento com o metronidazol. Tambm importante ressaltar que
para infeces graves por bactrias Gram-positivas sensveis a
outros betalactmicos, a vancomicina normalmente tem ao
bactericida inferior s demais drogas
Os mais comuns so: febre, calafrios e flebites associados ao
perodo de infuso. Sndrome do homem vermelho associado
velocidade de infuso, devendo-se diluir a droga e infundir
em aproximadamente uma hora. Rash e eritema maculo-papular
em 5% dos casos. Leucopenia e plaquetopenia reversveis,
especialmente com o uso prolongado. Ototoxicidade, especialmente
em pacientes com insuficincia renal. Nefrotoxicidade, que rara
quando usada em doses adequadas

Teicoplanina

Pela sua farmacocintica no bem absorvida por via oral, sendo administrada
pelas vias endovenosa e intramuscular, permitindo o tratamento ambulatorial de
alguns pacientes e naqueles que apresentam reao alrgica vancomicina e
no apresentem reao alrgica cruzada. O alto custo desse medicamento
dificulta muito o uso na prtica mdica da maioria dos hospitais.
Indicaes
clnicas

Efeitos
colaterais

As indicaes para o uso da teicoplanina so semelhantes s da

vancomicina
A teicoplanina isoladamente ou em associao com outros
antibiticos apresenta-se efetiva no tratamento de vrias infeces
contra bactrias Gram-positivas, incluindo sepse, endocardite e
infeces cutneas e de partes moles, osteomielites e infeces do
trato respiratrio inferior
Pode causar dor no local da injeo. No costuma causar
tromboflebite ou alteraes plaquetrias, ou a sndrome do
homem vermelho
A ototoxicidade rara e a nefrotoxicidade ocorre muito menos
freqentemente que com a vancomicina. Os efeitos mais comuns
so reaes cutneas e disfunes hepticas transitrias

Oxazolidinonas: linezolida

a primeira oxazolidinona a ser comercializada para uso clnico contra infeces
causadas por bactrias Gram-positivas. Sua atividade antimicrobiana alcana
praticamente todos os Gram-positivos, entre eles: estreptococos, estafilococos e
enterococcus.

ativa contra os Staphylococcus aureus resistentes oxacilina, assim como
tambm ativa contra aqueles resistentes vancomicina. Atua bem contra o
Streptococcus pneumoniae resistente penicilina, assim como age contra os
Enterococcus faecalis e faecium resistentes ampicilina e vancomicina.

A linezolida atua inibindo a sntese protica ao ligar-se subunidade ribossmica
50S, deformando o RNA transportador e inibindo sua ligao ao ribossoma e,
dessa forma, inibindo o incio da formao da cadeia peptdica. Essa inibio
dependente de concentrao.

A linezolida completa e rapidamente absorvida pelo trato gastrointestinal aps
sua administrao oral e atinge nveis plasmticos mximos em 1 a 2 horas. Sua
biodisponibilidade oral de 100%.

O perfil farmacocintico da linezolida administrada por via endovenosa bastante
semelhante administrao oral, exibindo somente pico mximo de concentrao mais
elevado que o obtido com ingesto oral. O estado de equilbrio atingido de igual
forma, quer pela via oral ou endovenosa. A ligao protica da linezolida de 31%.

A linezolida deve ser administrada na dose de 600 mg de 12/12 horas tanto por
via oral como por via endovenosa.

97

Indicaes
clnicas

Efeitos
colaterais

98

A linezolida est indicada nas infeces causadas por S. aureus

oxacilino-sensvel ou resistente, assim como resistentes
vancomicina. Tambm est indicada em infeces de pele e
tecidos moles determinadas por estafilococos, assim como em
infeces causadas por enterococos incluindo infeco urinria,
intra-abdominal, sepse e endocardites bacterianas.
Foi empregada com sucesso em pacientes neutropnicos com
pneumonia, infeco urinria, infeces da pele e tecidos moles,
sepse e endocardites causadas por estafilococos e enterococos.
ndices de cura nas diversas infeces mencionadas acima
foram de 73,7% a 97,4%, dependendo do patgeno isolado, do
stio anatmico da infeco e do estado clnico do paciente.
Seu papel no tratamento de osteomielites e tuberculose ainda
no foi devidamente avaliado em seres humanos.
Devido ao seu excelente perfil de ao contra Gram-positivos
resistentes penicilina, oxacilina e at mesmo aos resistentes
vancomicina, deve-se utiliz-lo criteriosamente em pacientes com
infeces graves, preferindo os que no apresentam boa evoluo
com a vancomicina ou que apresentem resistncia a esse agente
antimicrobiano revelado no antibiograma.
Em UTIs, h documentao de eficcia para tratamento de
pneumonia relacionada ventilao mecnica por S. aureus em
estudo comparativo com a vancomicina (tanto cepas sensveis
como resistentes oxacilina).
Em particular em pacientes em UTI, a grande vantagem sua
excreo heptica, no necessidade de ajuste para funo renal
e ausncia de nefrotoxicidade.
A linezolida usualmente bem tolerada quer quando
administrada por via endovenosa, quer por via oral.
Os eventos adversos mais comuns foram os relativos ao trato
gastrintestinal. Embora possam ocorrer, segundo alguns estudos,
em at 33% dos pacientes, eles so de leve e moderada
intensidade, regrediram durante o tratamento e no foram
relacionados dose. Os mais comuns foram: diarria (8,3%),
cefalia (6,5%), nuseas (6,2%), vmitos (3,7%), insnia (2,5%),
constipao (2,2%), exantema (2%), tontura (2%) e febre
(1,6%). Tais efeitos no foram significativamente maiores que os
observados com os antibiticos comparadores (cefpodoxima,
ceftriaxona, claritromicina, dicloxacilina, oxacilina e vancomicina)
utilizados nos diversos estudos clnicos.
Mais recentemente, relataram-se casos de depresso de
medula ssea com pancitopenia, reversvel com a suspenso
da droga.

Estreptograminas: quinupristina / dalfopristina

Estreptograminas so antibiticos com estrutura complexa em que um dos
componentes um macroldeo.

A quinupristina / dalfopristina ativa contra bactrias Gram-positivas. Age tambm
contra os Staphylococcus aureus resistentes meticilina e vancomicina na
concentrao de 0,13 a 1 mcg/ml. tambm ativa contra o Enterococcus faecium
sensvel ou resistente ampicilina e vancomicina em concentraes de 2 a 4
mcg/ml. Muito embora seja ativa contra grande nmero de cepas de Enterococcus
faecium, j se detectou cerca de 2% de resistente a esse agente bacteriano.
Quando associada rifampicina, doxiciclina ou vancomicina tem ao sinrgica
contra Enterococcus faecium resistentes vancomicina. Contra Enterococcus
faecalis sua ao no muito boa, ocorrendo pouca sensibilidade natural desse
agente quinupristina / dalfopristina.

A quinupristina / dalfopristina atua inibindo a sntese protica ao se ligar na
unidade 50S do ribossomo. um antibitico bastante solvel em gua e, por
isso, pode ser bem empregado por via venosa. A administrao IV da
quinupristina/dalfopristina bem tolerada. Apresenta vida mdia de 1 hora no
soro e pode ser administrada de 12/12 horas, pois tambm possui efeito
ps-antibitico prolongado. Apresenta ligao protica de 55% a 78% para a
quinupristina e de 11% a 26% para a dalfopristina.

99

Indicaes
clnicas

Efeitos
colaterais

100

A quinupristina/dalfopristina est indicada nas infeces

causadas por bactrias Gram-positivas resistentes meticilina e
vancomicina. Dentre os Gram-positivos pode ser utilizada
contra os estafilococos resistentes aos glicopeptdeos e tambm
nas infeces causadas pelo Enterococcus faecium. No
recomendada para o tratamento de infeces causadas pelo
Enterococcus faecalis. Alternativamente, pode ser empregada
no tratamento de infeces causadas pelo Streptococcus
pneumoniae com elevada resistncia penicilina.
Foi empregada com sucesso nas infeces de pele e tecidos
moles, bacteremia por Gram-positivos, infeces relacionadas a
cateter.
Resultados de estudo randomizado conduzido no tratamento de
pneumonias nosocomiais utilizando a quinupristina / dalfopristina
associada ao aztreonam versus vancomicina mais aztreonam
revelaram taxas de sucesso clnico e bacteriolgico semelhantes
nos dois grupos para os pacientes com S. aureus como
patgeno principal.
Especificamente em UTI, a quinupristina/dalfopristina deve ser
utilizada em UTI em casos de estafiloco ou enterococo com
comprovada resistncia vancomicina e que no se possa, por
algum motivo, fazer uso da linezolida. Relatos isolados de
resistncia de enterococo linezolida tm surgido na literatura
internacional e a quinupristina/dalfopristina deve ter seu uso
reservado a estas situaes clnicas.
A linezolida usualmente bem tolerada quer quando
administrada por via endovenosa, quer por via oral.
Os eventos adversos mais comuns foram os relativos ao trato
gastrintestinal. Embora possam ocorrer, segundo alguns estudos,
em at 33% dos pacientes, eles so de leve e moderada
intensidade, regrediram durante o tratamento e no foram
relacionados dose. Os mais comuns foram: diarria (8,3%),
cefalia (6,5%), nuseas (6,2%), vmitos (3,7%), insnia (2,5%),
constipao (2,2%), exantema (2%), tontura (2%) e febre
(1,6%). Tais efeitos no foram significativamente maiores que os
observados com os antibiticos comparadores (cefpodoxima,
ceftriaxona, claritromicina, dicloxacilina, oxacilina e vancomicina)
utilizados nos diversos estudos clnicos.
Mais recentemente, relataram-se casos de depresso de
medula ssea com pancitopenia, reversvel com a suspenso
da droga.

Daptomicina

uma droga bactericida, pertencente classe dos lipopeptdeos.

Resultados de estudo randomizado conduzido no tratamento de infeces graves
de pele e tecido celular subcutneo utilizando a daptomicina versus vancomicina
(1g EV 12/12 h) revelaram taxas de sucesso clnico e bacteriolgico semelhantes
nos dois grupos para os pacientes com S. aureus oxacilino-resistentes como
patgeno principal.

Pode ser prescrita na dose inicial de 4mg/kg/dia EV durante 7 a 14 dias.

No foi aprovado pelo FDA (Food and Drugs Administration) para o tratamento
de pneumonias (por apresentar baixa concentrao respiratria) e para o
tratamento das infeces da corrente sangnea.
Concluses

Utilizar antibioticoterapia adequada para diminuir mortalidade em pacientes com
infeco por bactrias multirresistentes.

Conhecer os padres de sensibilidade das bactrias mais prevalentes com o
intuito de melhor conhecer as caractersticas microbiolgicas e com isso utilizar a
terapia antimicrobiana mais apropriada.

A polimixina a droga de escolha para P. aeruginosa e A. baumannii
multirresistentes, sendo os efeitos colaterais superestimados.

Terapia combinada incluindo aminoglicosdeo: toxicidade sem benefcio clnico
para bactrias Gram-negativas.

Novas drogas promissoras daptomicina e tigeciclina.

101

Referncias Bibliogrficas:
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102

TRATAMENTO DA PNEUMONIA ASSOCIADA VENTILAO MECNICA

Luis Fernando Aranha Camargo
Chefe do Grupo de Infeces em Transplantes, UNIFESP
Disciplina de Infectologia
Infectologista, Hospital Albert Einstein
O conceito mais importante com relao ao tratamento da VAP a
necessidade de introduo precoce e adequada da antibioticoterapia.
Entende-se como precoce o incio do tratamento no menor intervalo possvel
aps estabelecido o diagnstico. Desta maneira, uma vez que critrios baseados em
positividade de culturas podem retardar o diagnstico e pela ausncia de critrios
laboratoriais confiveis para o diagnstico, este deve ser baseado em critrios
clnicos e radiolgicos. Os critrios clnicos so: a alterao radiolgica, febre, piora
de parmetros ventilatrios, secreo traqueal purulenta, ausculta compatvel e
leucocitose. Embora seja a nica maneira de estabelecimento precoce do
diagnstico, o mtodo est associado principalmente a resultados falsos-positivos e
menos frequentemente falsos-negativos.
Terapia considerada adequada aquela otimizada no que diz respeito ao
espectro de ao (cobertura dos patgenos envolvidos), dose, forma de
administrao e minimizao de toxicidade. Isto requer, portanto, espectro ampliado,
intervalos de dose de acordo com classes de antibiticos (por exemplo, uso de
beta-lactmicos em intervalos curtos ou infuso contnua e quinolonas ou
aminoglicosdeos em doses altas e longos intervalos) e uso racional de drogas
nefrotxicas na vigncia ou perspectiva de insuficincia renal. Espectro ampliado
refere-se maior cobertura possvel considerando os potenciais patgenos
envolvidos. Os principais patgenos envolvidos so funes de dados da microbiota
local e seu perfil especfico de resistncia e de dados epidemiolgicos relacionados
ao hospedeiro. Por exemplo, VAP que ocorre com menos de 96 horas de internao
hospitalar geralmente causada por agentes comunitrios (como S.pneumoniae,
H.influenza e gram-negativos no multirresistentes), ao passo que infeces tardias
em pacientes com uso prvio de antimicrobianos e tempo prolongado de ventilao
mecnica so em geral causadas por agentes multirresistentes, como Pseudomonas,
Acinetobacter e Staphylococcus aureus resistente a oxacilina.
As evidncias para a necessidade de terapia precoce, ampla e otimizada vm
de estudos que mostram reduo de mortalidade quando comparados com
pacientes submetidos terapia inadequada, tanto no que diz respeito a espectro
como com relao a demora na instituio das drogas. A reduo de mortalidade
significativa e consistente em diferentes estudos clnicos e mais evidente em
pacientes sem doena iminentemente fatal.
Apesar destas evidncias, alguns autores preconizam o retardo na instituio
do tratamento para casos menos graves e ajuste ou opo por incio de tratamento
baseado em colorao pelo Gram em material de vias respiratrias. Esta opo
mostra-se muito controversa em funo principalmente da baixa sensibilidade desta
tcnica diagnstica.

103

Com estas consideraes, os resultados de culturas devem sempre ser

utilizados, com amostras colhidas antes da administrao dos antibiticos e
devem servir para ajuste de tratamento aps uma escolha inicial emprica.
H evidncias indiretas de que o uso de resultados de culturas reduza a
utilizao de antimicrobianos e estejam associados reduo de mortalidade
quando comparados a tratamentos empricos com ajuste baseado na evoluo
clnica dos pacientes.
H diversas opes para o tratamento da VAP. Naquelas infeces que
ocorrem at 5 dias aps a internao, a cobertura para S.pneumoniae, H.influenzae e
gram-negativos no multirresistentes pode ser feita com cefalosporinas de terceira
gerao, quinolonas com espectro para S.pneumoniae, penicilinas com inibidores de
beta-lactamases. Quando da suspeita de infeces por S.aureus (em particular
pacientes neurocirrgicos), a cobertura para S.aureus com oxacilina ou clindamicina
preconizada. No outro polo do espectro de fatores de risco, pacientes com uso prvio
de antibiticos, internao e ventilao mecnica prolongados, espera-se agentes
multirresistentes, como por exemplo P.aeruginosa, Acinetobacter e S.aureus
resistente a oxacilina. Nestes casos, em geral usa-se a associao de drogas usando
um glicopeptdeo (vancomicina ou teicoplanina) ou oxazolidinona (linezolida) associado
a potente droga para gram-negativos, usualmente um carbapenem (imipenem ou
meropenem) associado ou no a uma quinolona ou aminoglicosdeo. Entre estes dois
extremos, a terapia deve ser direcionada de acordo com a flora prevalente e o perfil
de sensibilidade de cada instituio (tabela 1).

104

Pneumonia

Espectro

Esquemas

Precoce

Amplo

Betalactmico (ceftriaxona
ou cefotaxima ou
cefepima)

ou
quinolona com espectro
para S.pneumoniae
(levofloxacina,
gatifloxacina ou
moxifloxacina)
Ou beta-lactmico com
inibidor de beta-lactamase
(clavulin, Tazocin)
S.aureus: clindamicina,
oxacilina

Tardia, sem fatores de

risco

Amplo

Cobertura para bacilos

gram-negativo:
ceftazidima ou cefepima
ou piperacilina-tazobactam
ou ciprofloxacina

Cobertura para MRSA:

Vancomicina ou
teicoplanina ou linezolida

Tardia, com fatores de

risco

Mximo

Cobertura para bacilos

gram-negativo: um dos
acima ou imipenem ou
meropenem ou polimixina

Cobertura para MRSA:

Vancomicina ou
teicoplanina ou linezolida

Tabela 1. Esquemas para tratamento de VAP de acordo com tempo de

ocorrncia e presena ou no de fatores de risco.

105

A terapia para infeces por P.aeruginosa controversa. Dados mostram

alto grau de resistncia inclusive aos carbapenens, o que faz com que alguns
autores sugiram o uso de terapia combinada, usualmente um carbapenem
associado a quinolonas ou aminoglicosdeos. Este aspecto da terapia de
infeces por P.aeruginosa pode ser avaliada por dois aspectos. Primeiro,
quando a terapia dirigida para uma infeco confirmada por P.aeruginosa.
Nestas situaes, dados recentes sugerem no haver benefcio clnico quando
adiciona-se um aminoglicosdeo a uma cefalosporina ou carbapenem, havendo
ainda adio de toxicidade, em particular nefrotoxicidade. Por outro lado, em
situaes de terapia emprica, onde o agente suspeito, a terapia combinada
pode ser empregada se, avaliando a flora local e seu perfil de sensibilidade, a
terapia com duas drogas aumenta o espectro e a possibilidade de cobertura
adequada para P.aeruginosa.
Outro ponto polmico diz respeito a terapia de infeces por S.aureus
resistentes a oxacilina. A baixa concentrao de vancomicina em fluido alveolar
levanta a hiptese de que o uso desta droga possa no ser ideal, corroborando
para tal altas taxas de mortalidade nas infeces pulmonares por este agente.
Supostamente, drogas de maior concentrao poderiam ser mais efetivas.
Recente estudo comparando vancomicina a linezolide sugeriu reduo de
mortalidade em VAP por S.aureus resistente a oxacilina (sem benefcio para os
agentes sensveis a oxacilina). Entretanto, o estudo era uma anlise de
subgrupos, o que comprometeu a randomizao. Estudo prospectivo em
andamento ajudar a abordar novamente a questo.
Como j comentado, o ajuste do tratamento deve ser feito com resultados
de culturas, na grande maioria das vezes aspirados traqueais ou material obtido
por broncoscopia. Embora o material obtido por broncoscopia esteja associado a
resultados mais confiveis, principalmente com relao especificidade, no se
observa reduo de mortalidade quando estes materiais so usados em
comparao com o uso de aspirados traqueais. Sendo a terapia inicial
suficientemente ampla e otimizada, na maioria das vezes o ajuste da teraputica
servir para reduo do espectro inicialmente empregado (tambm chamado deescalonamento). Quando da escolha do ajuste nestas situaes, recomenda-se
aplicar a pacientes que estejam melhorando clinicamente. A anlise da melhora
em pacientes em tratamento para VAP pode empregar parmetros clnicos
laboratoriais simples. O uso sistemtico e consecutivo do escore CPIS
simplificado (Clinical Pulmonary Infection Score), onde avaliam-se parmetros
como contagem de leuccitos, temperatura, relao Pa02/Fi02, radiografia de
trax e aspecto das secrees respiratrio. A avaliao conjunta destes
parmetros (com o uso do CPIS, cada parmetro recebe uma pontuao, sendo
os escores mais altos associados a maior gravidade e maior probabilidade de
tratar-se de VAP) mostrou sua capacidade de discriminar os sobreviventes
daqueles que evoluem para o bito, sendo o parmetro mais fiel entre todos, a
relao Pa02/Fi02. Desta maneira, a reduo do espectro da antibioticoterapia
deve ser aplicada queles com reduo do escore do CPIS ou mais
simplificadamente aqueles com melhora de parmetros ventilatrios e de oxigenao.

106

Como forma de ajuste do tratamento iniciado empiricamente (deescalonamento), pode-se optar pela reduo do espectro para drogas de menor
espectro (por exemplo, de carbapenens para cefalosporinas, quinolonas ou
penicilinas/inibidores de beta-lactamases), embora os estudos abordando esta
estratgia sejam apenas observacionais. Pode-se alternativamente, suspender
drogas quando a terapia inicial combinada e isola-se apenas um agente. Esta
estratgia mostrou-se segura, sem aumento de mortalidade. Por fim, pode-se
abreviar o tempo de tratamento para infeces com resoluo rpida ou que
posteriormente mostraram baixa probabilidade de infiltrados de natureza
infecciosa (edemas pulmonares, atelectasias), prtica esta que tambm mostrou
no aumentar mortalidade e inclusive reduzir risco de infeces secundrias.
O tempo de tratamento outro aspecto controverso. Estudos recentes
mostram a possibilidade de realizar tratamentos mais curtos pelo menos em
pacientes menos graves. Estudo comparativo entre 8 e 15 dias, no mostrou
aumento de mortalidade quando se emprega tratamentos por 8 dias, sendo
consequentemente mais barato e associado a menor risco de seleo de cepas
resistentes. Neste estudo nico, entretanto, a terapia mais curta para infeces por
P.aeruginosa e Acinetobacter estava associada a uma taxa maior de recorrncia da
pneumonia, desaconselhando tratamentos curtos para VAP por estes agentes.

107

Referncias Bibliogrficas:
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Capa_infeccao

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2:04 PM

Page 13

FUNDO AMIB
Fundo Brasileiro de Educao e Pesquisa em Medicina Intensiva

Misso da AMIB
Desenvolver a Medicina Intensiva para cuidar da vida
com cincia, arte e amor

Presidente
Cid Marcos Nascimento David (RJ)
Diviso de Pesquisas
Jorge Eduardo da S. Soares Pinto (RJ)
Diviso de Cursos
Paulo Csar D. Antoniazzi (SP)
Diviso de Publicao
Jos Otvio Auler Jnior (SP)
Diviso de Ps-graduao
Rosane Snia Goldwasser (RJ)
Diviso de Consultoria
Odin Barbosa da Silva (PE)

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2:03 PM

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