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Eu,_______________________________________________________________________________________,
Portador(a) do RG n__________________________ _e CPF n________________________________________,
venho por meio desta declarar que resido no endereo abaixo mencionado, na qualidade de:
(
) Inquilino
) outros : _____________________________________
Endereo:_____________________________________________________________________ n____________
complemento________________________ Bairro _________________________________________________
Cidade____________________________________________ UF.:________ CEP_________________________
Declaro ainda estar ciente de que a falsidade da presente declarao pode implicar na sano penal prevista no
art. 299.
Assinatura ______________________________________________________
(semelhante ao documento de identificao)
e-mail: ______________________________________________________
______________________________________________________
Local e data
_________________________________________
Nome
_______________________________________
Assinatura do Beneficirio
Jun/2015 F074