EXARMED PREMIUM © EBook Simulador —-ExarmedTV —Perlas.-—-Retos._—_Casos Formativos. 6. Dislipidemias En este captuio, el lector encontraré a lo largo del texto cuando os pertnerie, a causa de la dislpidemia y su tratamiento. Se recomienda ‘consuitarlos concepts basicos que se presentan en el capiuo precedente Las distpemias INTRODUCCION Se ha tad ol mio Npeipenios Las aisipidemias 0 dis tipoprotcinemias se definen como alteraciones de | °hPetinenas, porn jn ales pamdicos conaerdos de rerovla do catuora dos | Sumas > Eaulo Scido-base parametros. del pert Ipidico (Cuadro 8-6-1), Las disipidemias més | suse tolae Eset ge amin comunes son las tiperqulomicronemias, las Wpertiglcerdemias, | plea eoacion do » Fostoftacién oxidativa y ciclo hipercolesterolemias e hipoalfalipoproteinemias, pero exsten otras aeRO soles fentidades chicas poco fecuertes como las abetalpoproeinemias y la ejacotare ferfermedad de retencién de qulomycrones. La enorme importancia de as | ‘#.,.(™iestwiones »Aelowotme intovescuar de diipoproteinemias se ubica sin duda en el ambito de la enfermedad | mporane ola Ipoproteinas ‘ateroesclerosa coronaria, también conocida como enfermedad arterial | sermeded > Dispidomas coronaria 0 simplemente ateroesclerosis. Esta enfermedad, cuyas | Soho P Binvciva doles dees marifestaciones cleicas ms importantes son la angina estable y el infarto | estsbe ye histo de Pact ton gies ‘de miocardio, es la segunda causa de muerte en poblacién aduta en | "=H. > Forecipesey revcelén resto pais despus dela diabetes metits tipo 2 (OM2). Considerando genet ‘ue a principal causa de muere entre los pacientes con DMZ es elinfato | Ls enc! cause de » Saminas | por Isquemia aleroesclrosa, esta itma es ertonces fa principal causa de | "we ene os » Cass cnicas en Broauimica ‘muerte entre la poblacién adulta en nuestro pais y en casi todos los paises | 3m" SSupaa"S incstrizados. Stercectoi. No hay videos ‘de metabotsmo inravascuar de bpoprotsnes pave facitarlacomprension | ti" mis relacionados de las dsipidemias. El capo trmin, sin vatar de ser exdeeivo, conla | Sernae f coneste tema dlisipidomia mia caractoraica do i resistencia ala Ieuina, drome | Sastonh, motaboio yla DM2, que porsu fecuercia tan elevada es una cislipidemia | Zeal loos mayrelovaee we Ls dots son Srna pet Sipe woes | fo mae Since Te BMPR olen ee orn oP one ener Poteet moauinten Colesteroltotal ColesteroLLOL ColesterolHOL_—_Tighcdridos — Derate oxime ocr ge soma rova2semgi, —_—100a 129mg 1504 19 mgt Lint Some ro tint ata mat toa ttempe compe 200419 Lmbaiga Ne yates> 180 mat Moya DEFINICION Y CLASIFICACION Las distipoproteinemias 0 distipidemias son aleraclones de los riveles plasmaticos considerados de referencia de cualquiora de ls pardmetros del perfil lipiico. Las disipidemias desde un punto de vista etioldgico se pueden clasificar en primarias y secundarias a: una ingesta elevada de lpidos, Particularmente grasas saturadas y colestero, al sedeniarismo; elevada ingesta de alcohol, yo a una. serie de padecimientos que se istan en el Cuadro 8-6-2. Por la forma en la que se presertan las islpidemias se clasifican en simples, cuando sélo un pardmetro delperl de Ipidas esta alterado, 0 mixias, cuando hay dos 0 mas alteraciones. A continuacién se descriven de manera breve las dislpidemias primarias, haciendo la aclaracién que algunas de elas se presentan como isi er Dislipidemia ‘Causas primarias Causas secundarias Diabetes mals ipo 2 dscontal Ineuna, dures, eos, Coricoteider,cdosparna extsises Hrarcuaucionte mtu senda. Siedice hpcdane sone eae ttn asta, soos ner onsino aide grasas satura yo hpentoendomia ‘aria, abetatpopotineni, ‘ote air de pasa ipoprtnnica © apo ch Hoernoicendema fzicaresseples, omar, bli, Inmunodefciensa adquiia, antietovraon obesiag sirarome de reson: Ineulra duster, Hloquensores beta faimenacon params insutconcia real fon albuminuria nerve, ie Simpis yarasessatuadas, ombaraz> Hiverniomine mites combine, ‘cuatquercausa do Cualauio alot niperratcrsomia anaerbio, androgeos,progestgenos, ‘amir etconca de proves! gucocoicodes, reas LokT-ontormessd de desnurie, hepatpatos ‘Mpoatipepceinemia DISQUILOMICRONEMIAS. Etiologia y fisiopatogenia Se han descrito dos procesos palolégicos que involucran el proceso de ensamble y secrecién de: ‘qulomicrones, la abetalipoproteinemia y la enfermedad de retencién de quilomicrones, también ‘conocida como enfermedad de Anderson. La abetalipoproteinemia es una enfermedad muy poco {recuente, caracterizada por un nivel muy bajo o indetectable de VLDL, DL y LOL, y una ‘qulomicronemia posprandial casi indetectable. La aleracién es causada por mutaciones en el gen ‘ave codifica para la protein microsomal de tansporle de triglcérides (MTTP), proteinacuopasmauca inaispensaowe para ensamowr 1S NplOOS Y lS prowres Ge IOS quIoMICrONES en enterocito, y de VLDL en ol hepatocite. La enfermedad de retencién de quilomicrones es un desorden heretitario recesivo caracterizado por hipobetalipoproteinemia (disminucién de las proteinas plasmaticas que migran en la fraccion electoforética bela, es decir, las LDL) con ausencia seleciva de apo B48, Esti causada por un defecto espectico de la secrecién de lipoproteinas intestinales: en los pacientes afectados por este padecimiento se han detectado mutaciones en el ‘gen que codifica para la protehia Sartb, indispensable para que los qulomicrones formados en reticulo ervdoplasimico del enterocito sean dirigidos al aparato de Golg para ser excretados. No hay defectos aparertes enla secrecién de VLDL en este padecimiento Cuadro clinico Los pacientes afectados por disquilomicronemias padecen esteatorrea desde la infancia,distensién abdominal, desérdenes neurolgicos, afecciones vsuales y acartocitosis. Los sintomas estén Felacionados con deficiencias de las vitaminas lposolubles A, D, E y K que no puoden ser absorbidas porla incapacidad de formar quilomicrones. La enfermedad de retencién de quilomicrones se distingue de la abetalipoprotsinemia por la acumulacién de quilomicrones en los enterocitos y concentraciones detectables de VLDL. y LOL en plasma, Diagnéstico EI dlagndstico es sintomatolégico con apoyo de la determinacién del perfil completo de lipidos ((rglicéridos en valores muy bajos) y la electroforesis de plasma que permite la distincién entre abetalipoproteinemia (raccién beta casi indetectable) y enfermedad de retencién de qulomicrones (fraccién beta poco abundante pero detectable). El andlsis ristolgico de una biopsia intestinal ofientada a la identifcacion de qulomicrones intraenterocticos contibuye al diagnéstico diferencial Un diagndstico especifico requiere secuenciacion genética y s6lo es posible a nivel experimental Tratamiento No existe un tratamiento correctvo, s6lo paliatvo; dieta: bajo contenido en grasas para controlar la esteatorrea, suplemertacién con vitaminas liposolubles y cidos grasos esenciales. HIPERTRIGLICERIDEMIAS PRIMARIAS Etiologia y fi patogenia tas teapots fom Se cosideran poprothas cas entighcrdos (LRT) los qulomicrnes | ©, as, AR ya las VLDL. Debido al papel central que tiene la LPL en el metabotismo | las Vi.. de las LRT, la deficiencia de actividad de esia encima es causa de disipidemias; la deficiencia homocigética de LPL provoca | Las concentacenes hipertigiceridemia grave, caracterizada por la presencia de qulomicrones | slewdas es fen plasma (hiperipoproteinemia tipo | en la clasicacién de Fredrickson) | ‘sletsos se socian Es una deficiencia cuya frecuencia se estima en 1/500 000. Sin embargo, | Scurentes ge la deficiencia heterocigética de LPL es relalvamente frecuente y puede ser | sancostiscrnca causa de hipertiglceridemia primaria, Se han descrto més de 100 mutaciones en el gen de la LPL; mientras | ‘armaccgieo ao. I= algunas resutan en la pérdida total de la funcién enzimatica afectando de | "eeralcersemiss manera concomitante a los riveles de colesterol HDL, os s6lo ejercen un | “9 "les efecto moderado en la actividad LPL. Por ejemplo, las mutaciones DSN, (susttucién de un dcido aspairico por una asparagina en posicién 6 de la cadena de aminodcidos) y 1N291S (sustitucién de una asparagina por una serina en posicién 291) cuya frecuencia combinada alcanza 5% en poblacién general, se caracterizan por hipertigiceridemia e hipoafalpoproteinemia (colesterol HDL < 40 mgidL) asociadas a un riesgo elevado de enfermedad ateroesclerosa Como se mencioné antes, es comtn la asaciacién entre la hipertighceridemia provocada por la doficiencia parcial de LPL y la hipoalfalipoproteinomia. Esta relacion, relavamente comdn, involucra ala CETP, la cual enriquece alas VLDL (0 quilomicrones) con colesterol que se acumuia al final de la cadena lipoltica en las LDL, y provoca una disminucién simulténea del colesterol HOL. De esta manera, cuando existe un déficit de actividad LPL, el tiempo de residencia y la concertracién en plasma de las LRT son mayores, lo que favorece la accién de la CETP e induce en consecuencia menores riveles de colesterol-HOL (tipoalfaipoproteinemia). Otras causas menos frecuentes de hipertigiceridemias primarias incluyen bala expresién de protelnas como la apo AV, polimorfismos. do la apo E (véaso mas adelante) y mutaciones del gen apo Cl, cofactor de la LPL.Cuadro clinico La persistoncia do los trighcéridos an plasma en la deficiencia total de LPL o de apo Cilfuncionales, son causa de concertraciones ocasionales de tigicéridos enire 1 000 y 5 000 mgldL (incuso mayores) asociados a ep'sodios recurentes de pancreatitis crnica, La defciencia parcial o heterocigética de LPL puede ser causa de hipertigliceridemia primarta, caractarizada por alias concentraciones de VLDL y duracién prolongada de la quilomicronemia Posprancial, pero asintomatica durante la mayor parte de la vida. Esta hipertiglicerdemia a largo plazo es causa de enfermedad aleroesclerosa coronaria porque contibuye a inerementar el tamaiio de las placas preformadas yfavorece la generacién de LDL, pequefas y densas (patton B de LOL), que son alamente aterogéncas, Diagnéstico So realza por ol perfil de Ipidos (biglcéridos > 150 mg/ GL). La presencia de otras anomalias lipidicas sugiere una disipidemia familar combinada (véase mas adelante) o una dislipideria mixta secundaria. Estas dimas se deben descartar especticamente para hacer el diagnéstico diferencia Con cifas de trigicéridos > 1 000 mgid., la presencia de xantomas y los datos clicos yo de _gabinete pertinentes revelanta presencia de pancreatitis crénica por hipertigliceridemia, Tratamiento ‘Toda hipertiglceridemia requiere tratamiento higiénico; baja proporcién de caloras aportadas por lpidos, evitar grasas saturadas, preferr grasas con in alto contenido de dcidos grasos insaturados, evitarla ingesta de alcohol, pérdida de masa corporal e incrementar actividad fsica aerdbica. Las medidas higléricas deben ser muy estctas enlos casos de hipertigliceridemia grave con lesgo de pancreatitis. El tratamiento farmacoligico de las hipertrgliceridemias son los fbratos (p. Ciprofibrato, bezafbrato), lgandos arificiales de los recoptores activados por proliferadores do eroxisomas (PPAR) af, También son recomendados los fibratos en algunos casos de ipertigiceridemia secundaria como en la DM2, y de hiperipidemia familar combinada -en asociacién con estatinas pero bajo estrcta supenisién médica por el riesgo de rabdomidliss-, ajustando la dosis hasta alcarzar idealmente el objetivo de valores de tigicéridos < 150 mgidL. ylo niveles que permitan evita la recurrencia de pancreas. HIPERCOLESTEROLEMIA Etiologia y fisiopatogenia La hipercolesterolemia primaria (hipercolesterolemia familiar, HF) puede tener su origen en la disfuncién del receptor LDL, en la fata de reconocimiento del receptor por su ligardo, o en doficiencias de la endocitosis 0 procesamienio intraceldar del complejo receptor-igando. La disfuncion del receptor puede ser originada por mutaciones que alteran la estructura del mismo: hasta la fecha se han descrito 619 mutaciones puntuales en el receptor hepatico LDL (LDL) y casi todas afectan la funcién de la protelra. Los paciertes afectados por estas mutaciones presentan hhpercolesterolemia familiar (HF) asociada frecuertemerte a hipertrigliceridemia de nivel maderado. provocada por eliminacién deficiento de las remanortes de LRT via elrLDL que os disfuncional Ast la HF puede manifestarse en algunos individuos en una disipidemia mixta caracterizada por hpercolesterolemia e hipertigiceridemia. (ra causa de interaccién deficiente entre el rLDL y suligando, se ha ubicado en una transici6n G por ‘Acen la posicion +10 708 del gen APOB100 que resuta en la susttucion de la arginina 3500 de ta cadena de aminodcidos por una ghitamina (R35000), La frecuencia de la mutacién puede llegar hasta 1/210. Los pacientes portadores de la mutacién responden mucho mejor al tratamiento con estatinas (véase ms adelante) que los sujelos con HF. Las razones de estas diferencias entre ambas alteraciones se han expicado por la apo E; esta apolipoprotelna tiene una regién que posee luna gran analogia con dominio de unin al rLDL de la apo B100. Por lo tanto, al existir un receptor funcional en los sujetos portadores de la mutacién R3500Q, la apoE puede suplir parcialmente la {uncién de ligando de la apo B100 (el rLDL reconace a ambas proteinas pero a la apo 8100 con mayor afinidad) en las LDL. Debido a que la reserva de colesterol en el hepatocito disminuye, éste responde sobrexpresando el receptor LDL. En consecuencia, os sujatos portadores de la mutacién R3500Q presentan niveles normales de tiglicérdos, ya que existe una captacién muy eficiente de los remanentes de LRT vial interaecién apo E-LDL. Enla hipercolesterolemia, debido a que el receptor no tiene la affidad normal por las LDL, o carece: de ella, las LDL se eliminan lentamente del compartimento plasmatico. Como consecuencia, las LDL.se exponen por mas tiempo a la accién de las lipasas, en particular de la lipasa hepatica (esta teeima tiene gran afiidad por ls vigicérdos conlenidos en las lipoproteinas més pequefias tipo IDL, LDL y HDL), cuya actividad lpoltica reduce el contenido del nécleo de las LDL, dando lugar ala formacién de partcuas LDL mas pequefias y més densas que lo normal (patron B). A su vez, estas LDL densas y pequefias penetran con relativa faciidad al espacio subersotelial y son muy susceplibles a ser oxidadas, por lo tanto son allamente proaterogéricas. Como se ha mencionado, la apo E de semperia un papel muy importante en el metabalismo de las lipoproteinas que contienen apo B y, por lo tanto, cambios en a estructura de esta protelna son causa de disipidemia, La apo E es un proteina polimérfica; se reconocen tres alelos comunes que codifican para el mismo nimnero de isoformas en plasma: apo E2, apo E3 y apo £4, siendo la apo 31a Isoforma predominante. Las otras dos isoformas difleren en la sustitucién de un aminodcido; la apo E2 presenta una cisteina en posicién 158 en gar de la arginina caracteristica de la apo E3, mientras que en la apo E4 el aminoacido 112 es una argirina, en contraste con la apo ES que presenta una cistefna en esa posicién, Tomando como referencia a la apo E3, la apo E2 presenta luna baja afiridad por el receptor LDL. Por lo anterior, los remanentes de LRT tienen un fompo de residencia en plasma prolongado, lo que puede dar lugar a una hipertigliceridemia. Ademas, la baja afinidad de la apo E2 por el receptor, no contibuye a eiminar las LDL, en consecuencia, la reserva intraceluar de colesterol disminuye. A lo anterior, el hepatocto resporde sobreexpresando el rLDL, lo que exalicara los riveles mas bajos de colesterol plasmatica observados en las sujetos que cexpresan la isoforma apo E2 en comparacién con los que expresan E3 y E4. En contraste, la isoforma apo E4 presenta una ata afnidad por el receptor LDL. favoreciendo asila captura hepatica do ipoproteinas y el aumento de la resenva de colesterol con la disminucién consecuante de la cexpresién del LDL y el aumento concomitante de colesterol plasmidtco. En resumen, ta isoforma apo 2 puede asociarse a tiperviglceridemia con niveles de colesterol plasmatico normales, mientras {que la isoforma apo E4 se asocia con hipercolesterolemia. Sin embargo, los efectos que el fenatipo ‘apo E pueda tener sobre el perl de Ipidos estan determinados por factores come el género, dieta y ccansumo de alcohol Oro tipo de hipercolesterolemia primaria inlonsa ha sido denominada hipercolesterolemia autosémica recesiva (HAR) porque sigue un patrén de transmision hereditaria no dominante que contasta con la HF. La base genética de este trastomo radica en mutaciones del gen que codifica luna protelta accesoria al rLDL y que resuta indispensable para andlarlo a las depresionos recubiertas de clatina del hepatocito. En consecueneia, las LDL no pueden ser endocitadas y permanecen en citculacién provocando hipercolesterolemia. La HAR se caracteriza por riveles de olsterol totaly LDL mas berignos y mejor cortrolables con estatinas que la HF. tas defciencias metabsicas poco frecuentes causales de hipercolesterolemia primaria se han Usicado en disfunciones de las proteinas PCSK9, SREBP, pero la frecuencia reportada de estas anomalas es atin muy baja Cuadro clinico Las hipercolesterolemias primarias cursan de manera asinlomatica hasta desencadenarla enfermedad ateroesclerosa coronaria, Lae sesteronion Diagnéstico fares sstomates pasta ue El colesteroLLDL es el pardmetro a considerar para el diagnéstico. Las | Seeeneadenan ciffas de colesterol total en plasma no son suficienies, sobre todo cuando el | ‘orsescloosa paciente presenta riveles de colesterol HDL muy elevados. La presencia | cornsne, de otras anomalis lipidicas sugiere una disipidemia familiar combinada Se debe descartar la hipercolesterolemia secundaria antes de iniciar | Lae tratamiento espectico. Neoeaestoceries Sagnostican con bas Tratamiento tr eleoletort.01 Medidas higiénicas clasicas, ene las que se incluyen la dieta pobre en Ipidos, particuarmente los de origen animal, ejerciclo aerbbico, pérdida de peso y evilar tabaquismo. Ademas, es indispensable el tratamiento farmacoligico crénico con estalinas (simvastatva, atonvastatina pravastatin, roswastatina),invbidores de la reductasa de HMGCoA, adaptado hasta alcarzar los rieles de colesterol LDL recomenddados por el ATPIlL Para alcanzar el objetivo terapéutco, el efecto de las estatinas se puede potenciar con ezatimiba, inibidor especiico del transportador ertérico de: colsterol NPC1L1 que evita su absorcién, HIPOALFALIPOPROTEINEMIA nla préctica, al jaual aue para las LOL. la cantidad de particulas HDL circulantes se estima oor laCantidad de colesterol que ‘contienen. Hipoatialipoproteinemia en términos pragmaticos se define como un colesterol HDL < 40 mgldl en adultos. Para los pacientes pediatricos, la hhpoalalpoproteinemia debe determinarse como concentraciones plasmaticas de colesterol HDL. or debajo del décimo percentl ajustado por la edad y sexo del sujet. Etiologia y fisiopatogenia Las HDL participan en el ransporte reverso de colesterol (TRC), que se define como el regreso del colesterol excedente de los teidos hacia el higado para sureciclamiento o excrecién. El papel central que desemperian las HDL en esta ruta metabélca, ademas de algunas otras caracteristcas, le confferen a estas lpoproteinas sus propiedades artiaterogéricas. La primera etapa del TRC es el eto de colesterol de las células. El eftio de colesterol de las céltlas hacia las HDL, pequefias y donsas denominadas HOL3, se eva a cabo principalments por medio de una proteina de membrana, denominada ABC-A1 (ATP binding cassette class A type 1), quo utliza ATP para bombear colesterol hacia el exterior de la célula, Las alferaciones en la estuctura de esta proteina de membrana son causa de hipoatfalipoproteinemia intensa conocida como enfermedad de Tangier Esta enfermedad es una afeccién rara que se manifiesta por una concentracién muy baja ~a vaces. indetectable— de cHDL, hipertiglceridemia moderada y conceriracién plasmatica de cLDL también baja. Los sujetos heterocigotos para la mutacién del ABC-A1 presentan en promedio concentraciones de cHDL y de apo Al alrededor de 29 y 92 mg/dL, respectivamente, b que equivale 60% de los nivoles observados on familiares no afectados por la mutacién. Por eso, el simple perfil de lipidos no permite sospechar la presencia de la mutacién en un individuo. Se acopta en la actuaidad que las mutaciones en el gen ABC-At represertan un factor de riesgo de desarrolar EAC. Enestos pacientes, ln bajos riveles de HDL. en plasma son el resultado de in ef deficiente de colesterol por parte de las céluias. El colesterol captado por las HDL es esterifcado on seguida por la LCAT. Esta esterifcacién provoca que el colesterolpierda su cardcter anfipatico y se transforme en una molécula hidrofébica, En consecuencia, bs ésteres de colesterol abandonan la superficie de la ipoproteina para situarse: fn el interior de la partcula, aumentardo el tamafo de la m'sma ~denominada HDL2-. Algunas rmutaciones muy poco frecuentes del gen que codifica para la LCAT. cuando afectan a ambas copias del gen, son causa de dos padecimienios, la deficlencia familiar de LCAT (Df) y la enfermedad de ‘oo de pescado (FED), ambas caracterizadas por una hipoalfaipoproteinemia profunda. Una vez esterificado en las HDL. el colestarol puede ser intercambiado por tiglicéridos provenientos: de lipoproteinas que coniienen la apo B, principalmente VLDL e IDL. El intercambio de lipidos hidrofobicos esta faciltado por la proteina de transferencia de ésteres de colesterol (CETP); las deficiencias gendticas de esta proteina plasmatica provecan la acumulacién de colesterol en las HDL, lo que se manifesta por hiperafaipoproteinemia. No obstante los altos niveles de colesterol HDL, los sujetos afectados por deficiencias genéticas homocigotas de CETP tienen un riesgo muy ato de desarrollar EAC; no siempre el colesterol HDL es un factor protector contra la ateroesclerosis, tra via de eliminacién del colesterol esteriicado de las HDL. es el receptor hapético SBI, que permite la intemalizacién al hepatocito del colesteral y recicla a sangre el resto de la ipoproteina, Ciertos polimorismos del SR-BI pueden legar a 48% de frecuencia y se asocian con altos niveles de: colesterol de HDL, mientras que otros polimorismos se asocian con ipoalfalipoproteinemia. A pesar del papel tan importante qua al parecer tiene el SR-BIen el metabalismo de los ésteres de Colsterol, su descubrimiento es relavamente reciente y no se conoce con precisién el efecto de esta proteina sobre los niveles de colesterol HDL. Es posible que mutaciones 0 polimorfismos de esta proteina puedan explicar en el futtro una buena proporcién de las hipoalfalpoproteinemias. prmarias. Por dtimo, mutaciones del gen de la apo Al, proteina principal de las HDL, son causa de Ipoafalpoproteinemia profunda y a veces asociada con un alto riesgo de EAC. Sin embargo, en casos como la mutacién R173C apo AMilano), la hipoatfaipoproteinemia resultante de la mutacién no Sélo no se asocia con mayor riesgo de EAC, sino que los portadores tienen un riesgo muy bajo de. ateroesclerosis. Cuadro clinico Los pacientes que cursan con enfermedad de Tangier presentan ademas de las anomalias del perfil de Ipidos, hipertrofia de las amigdalas y hepatoesplenomegalia, También se observan @ menudo alteraciones neurologicas debido al depésito de ésteres de colesterol en las células de Swann, Los pacientes afectados por FED 0 Df, aparte de la hipoalfalpoproteinemia profunda, presentan depésitos lipdicos en la cémea (esto es mas caracterstico de la FED) y xantomas cuténeos. A. diferencia de los pacientes que padecen FED, el infaro temprano es la constante en los pacientes con Dif. Las otras hipoalfalipoproteinemias primarias, asi como los pacientes con deficiencia de CETP, cursan asintomaticas hasta la presentacién, si es el caso, del evento coronaria,viagnostico El diagndstico se basa en el perfil de Ipidos. Ademds, valores de colesterol HDL < 10 mgidL. ylos datos cinicos caracteristicos, permiten el diagnéstico de enfermedad de Tangier y de la deficiencia, LLCAT. No obstante, la FED no es cinicamente distinguble de la Dtpor los métodos de laboratorio do ratina, requiore de determnaciones especiales y/o secuerciacién del gon para hacer el diagnéstico diferencial. Lo mismo ocure para las mutaciones del gen de la apo Al o las hiperaltaipoprotsinemias por deficiencia de CETP. Tratamiento ‘A pesar de que las hipoaltalipoproteinemias son un factor de riesgo muy importante de enfermedad cardiovascular, los lineamientos intemacionales no establecen ninguna consideracién farmacolégica para corregir los riveles de colesterol HDL en los pacientes que presentan unicamente esta ‘anormalidad lipidica, Sélo se sugieren las medidas higiénicas como el ejercicio aerdbico, incrementar el consumo de dcidos grasos w-3 y w-6 asociado a una dieta pobre en ots Ipidos, y controlar ots factores de riesgo cardiovascular, inckidas ots disipidemias DISLIPIDEMIA MIXTA SECUNDARIA EN LA DIABETES TIPO 2 Etiologia y fisiopatogenia Las sits iibon Los mecanismos que originan las hipoatfalpoproteinemias secindarias | fayccan =? son variados e inclyen alleraciones de alguno de los pasos del TRC, dlisminucién de la sinlesis o ineremento del catabolismo de las HDL, o la combinacién de dos o mis de estos mecanismos. La hipertigiceridemia, cualguiera que sea su ‘origen, por efecto de la CETP, es la causa principal de ls hipoalfaipoproteinemias. En particular, enla resistencia a la insuina ya diabetes tipo 2 se combinan diversos factores que desencadenan la dislipidemia mixta. El proceso comienza con el tejido adipaso visceral, que funciona como una gléndula endocrina; este telido sintetiza continuamente TNF-a, que es un mediador de la respuesta inflamatoria, pero que a rivel de misculo estriado induce resistencia a la Ingulna, Cuando los factores ambientalas (ingesta caldrica excesiva, sedentarismo) y gendticos se Conjunan, el individuo incrementa la masa de su tefido visceral. En consecuencia, existe un aumento de la sitesis de TNF-a, agrandando la resistencia a la insuina. Ademés el TNF-a induce adipogénesis, retoalimentando ast el aumento deltjdo adipaso visceral, que a su vez sitetiza mas leptina, hormona involucrada en la sensacion de saciedad. La hiperleptinemia @ mediano plazo induce resistencia a la leptina en los centros tipotalémicos de saciedad, fo que desencadena la sensacién de hambre con la consecuente hiperfagia que culmina con el increments del tejdo adiposo visceral y mas produccién de TNF-a. Asimismo, el TNF-a induce en el adipocito una baja en su produccién de adiponectina, horona involucrada en la sensibilizacién del misculo a la insuina, Este efecto repercite en un aumento de resistencia a la insuina por parte del misculo, que se compensa con hiperinsulinemia para mantener los niveles de glucosa en plasma. 1 teido adiposo también desarola resistencia ala insuline, por eso la tipasa sensible a hormona que normaimerte se inhibe por accién de la | Las anumstaades insuna se martene activa durarleperiodos prolongados. Como resutado | Ieiea em do una excosiva lipdlisis de los trgkcéridos dol adipocit, se prosonta un | Seuins\y OM2 eon 1 exceso de dcios grass a ccuacién sanguinea, dato caracorisco dein | “eter DDM2. Los dcidos grasos en plasma se drigen a higado yson susrato para | {st°=2 SE, .° ¥ la bioshtesis de tigiérides, que se ensamblan en VLDL y producen la | cones: tipertigcerdemia caractersica de la resistencia a fa instlina y OM2. La hipertiglicerdemia por subreproduccion de VLDL se exacerba por una aisminucién de Ia actividad de a LPL debida ala iperinsuinemia de este estado fs\opalolgico. De esta manera, aumerta el tiempo de residencia de las lpoprotehas que conenen apo B y por consigulerta se genaran LOL pequenas y dersas que son atamerte aterogéricas, como se deseibié artes. La otra anormalidad lipidica tpica de la resistencia a la insulina yDM2 es la hipoalfalpoprotehnemia, existen tres faclores que concurren para generarla.En primer lugar, la hipertighceridemia, por efecto de la CETP, favorece un intercambio excesivo de ésteres de colesterol provenientes de las HOL por trigicéridos, cisminuyendo asi el contenido de colesterol en estas ipoprotehas lo que se manifesta or hipoalfaipoproteinemia; ademas, las HDL disminuyen de tamafo por hidrélsis de sus tiglcéridos por parte de la Ipasa hepatica, y entre més pequefias las HDL, més répido se calabolizan. En segundo lugar, la Wpoadectinemia afecta la blositesis hepatica de apo Al contribuyendo a los bajos niveles de HDL. Por ultimo la obesidad que con frecuencia se presenta en los sujetos con resistencia a la insulina yo diabetes tipo 2 también contibuye ala disminucién de la bioshtesis de apo AlCuadro clinico Los fertor son I fee Wmscos mes ‘Spropiados en at ftamionio de Saptdomia “mica La dislipidemia per se cursa asintomdtica en el paciente con resistencia a la insulina y DM2 y contribuye a largo plazo al desarrollo del infarto que ‘ocurre con una frecuencia muy elevada en este tipo de pacientes. Diagnéstico La disipidemia es caracterisica de la mayorla de tos pacientes con resistencia a la insuina y DM2. Su diagnéstico se realiza por el perf de lpidos y es indispensable porque requiere correccién higiénica yo farmacokigica, Tratamiento Independientemente del tratamiento integral del paciente diabético, si la dislipidemia persiste ‘despuds de aleanzar el objetivo de ghicemia, es necesario intervenir farmacologicamente. Los fibratos son los férmacos més apropiados porque al mismo tempo que actian sobre los \rigiridos, favorecen|a biosintesis de las HDL, coniribuyendo a corregir las dos anomalaslpidicas ‘mas importantes. Lectura recomendada gulaeSetnas CA GomezPorezFs,Lemer-cabe ha, Moje, Bab, Pere=dnde0, Casto 6, e relabacabnorraties af sp dens ipopain. deta Sodedaa Voxcana de Nuttin yEndocraaagia _Fitke- Schmit Nedostgeard SG, Jonson 6, ev Endosina Rat 20043127 1, ‘jaery- Hansen A Genatovaraton in ABC anspor 190, Samuelsson O.Ostipcemia okie (Cur Onin Lia 2008 Jun Nomtaceea Men Stats ACE nnbrs and ARE Celdoorg Hyper heor demi: mpactans eames. Endrin Melb Cin W Aa. 2008 Mar (1) 8740 Srooka.sson A Moe M Clea St Zhang LH. Room, {ane fatal nigh-toneity opie dency. Nat loreal acjtansirace deteincysyrdromes: 2 camo Higins JA rtacallar overt CConight Plone 0 Higgins 4A nbaceblar evens ‘ne sssomblyatemomicronsinrabbtentronss. ‘se 200925()38-40, Moaraian AD. Oyama ne 2 betes mals Nat Cin Pact ndocing tb, 2009 Mar 9) 190. Pérez Mindes 0. poping de aa donsead (HD, tnd Trenmentt igh Bleed Chaesieain Adu dik ‘Treen Pani) al eat. Ceuaton prevention. Lancet 2009 Apr 437319670} 17525.