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Ley N . 3378
Ao: 2015.
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INDICE.
Objetivo General.
Objetivo Especifico.3
Introduccion 4
Manejo Inicial .4
Hemorragia Concepto..5
Medidas Iniciales de Reanimacion .5
Momento de la Endoscopia 6
Causas ms frecuentes 6
Causas Raras ...7
Qu paciente deben ser tratados Endoscopicamente .7
Factores Endoscopicos de prediccin de Sangramiento Digestivo..8
Otros Hallasgos Endoscopcos ..9
Resultados de la Terapia Endoscopica ...9
Metodos Tcnicos .10
Hemorragia Digestiva por varices Esofagicas .11
Metodo de Tratamiento Electivo o de Radicacion ....13
Conclucion ....14
Bibliografia ..15
Nexo N1 ..16
Nexo N2 ..17
Nexo N3 ..18
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OBJETIVO GENERAL.
observaciones endoscpicas.
OBJETIVO ESPECIFICO.
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INTRODUCCION.
Aquella hemorragia cuyo Origen se sita en algn punto del tracto digestivo
comprendido entre el esfnter esofgico superior y el ngulo de Treitz (final del
duodeno).
La hemorragia digestiva alta es una emergencia mdico quirrgica que continua
teniendo una elevada mortalidad, a pesar de los avances teraputicos de los ltimos
aos.
Su incidencia varia en los distintos pases. Sin embargo, se estima que se presenta con
una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. El aumento de la
esperanza de vida de la poblacin ha significado que en la actualidad esta situacin se
presente ms frecuentemente en pacientes de edad avanzada, y en consecuencia con
mayor nmero de patologas asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de
trabajo a buscar nuevas alternativas teraputicas para mejorar los resultados en el
tratamiento de esta afeccin. A continuacin se exponen los conceptos generales con los
cuales esta patologa es tratada en el Hospital Clnico, y en los puestos sanitario de Alta
Complejidad.
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MANEJO INICIAL
Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre
roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente:
En la historia es importante tener claro si el paciente vomit o no sangre, si esta
sangre era fresca o antigua, si el vmito con sangre fue la primera o nica manifestacin
o apareci despus de vmitos repetidos; entre los antecedentes es importante tener
presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina, antiinflamatorios, y/o alcohol.
De los datos ms relevantes del examen fsico general son el color y temperatura de la
piel, la frecuencia de pulso y la presin arterial. Dentro del examen fsico general y
segmentario debe buscarse signos de dao heptico crnico, masas abdominales, signos
de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal.
Hemorragia Digestiva Alta se lo conoce tambin con otros nombres calves tales
como:
Palabras clave: hemorragia digestiva alta,
lesiones ulcerativas,
lcera pptica,
lesin de Dieulafoy,
sndrome de Mallory y Weiss
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MOMENTO DE LA ENDOSCOPA
La endoscopa digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los
pacientes que tienen una hemorragia digestiva. Sin embargo, el mejor momento para
realizarla debe ser definido clnicamente de modo de obtener no solamente la
posibilidad de un adecuado diagnstico, sin tambin una adecuada accin teraputica si
esta indicada. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que
tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal, se detiene espontneamente.
Por lo tanto, el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y
monitorizado cuidadosamente; si en las prximas horas se observa que el paciente se
estabiliza hemodinmicamente, ser muy til darle agua por boca, de manera que lave
su estmago y la endoscopa podr ser realizada dentro de las prximas 8 12 hrs, si
por el contrario pese a las medidas de reanimacin el paciente se mantiene inestable
hemodinmicamente, dependiendo de volumen, con tendencia a la hipotensin o
presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto),
unido a inestabilidad hemodinmica, ese paciente requerir una endoscopa inmediata.
Es necesario considerar que la posibilidad de visualizacin del punto sangrante en
una endoscopa intrahemorrgica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el
sangramiento se ha detenido.
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Causas raras:
a- fstulas biliodigestivas,
b- malformaciones vasculares,
c- lceras de boca anastomtica,
d- ca. gstrico.
3. Patologas asociadas
Los pacientes que tienen dao heptico crnico e insuficiencia renal crnica
asociada, alteraciones de la coagulacin o enfermedades hematolgicas tienen tambin
menos posibilidades de detener su sangramiento.
4. Sangramiento intrahospitalario:
Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados
por otro motivo (Unidad de Cuidados Intensivos, por infarto del miocardio, dilisis,
conectados respirador mecnico, etc.), tienen ms posibilidades de no detener su
sangramiento, o seguir sangrando.
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En el periodo que va entre 1989 y 1995, que corresponde a aquel en el cual se dispuso
de la terapia endoscpica para el tratamiento de esta afeccin de un total de 1113
pacientes que ingresaron por hemorragia digestiva alta se oper el 2,22% solamente.
Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicacin el objetivo de la
intervencin quirrgico es detener la hemorragia, de manera que las alternativas de
tcnica quirrgica son las siguientes:
1. Sutura del punto sangrante
Se hace una gastrotoma amplia, se expone el punto sangrante y luego se sutura
la ulcera sangrante una vez que se encuentra. Esta tcnica puede ser complementada por
una vagotoma y/o una piloroplasta dependiendo de la localizacin de la ulcera. Es la
tcnica ms sencilla, se recomienda en pacientes de riesgos muy elevado, pero su
inconveniente es que tiene aproximadamente un 30% de resangramiento y cuando estos
casos resangran la mortalidad es muy alta (cercano al 50%).
2. Otros alternativas
Son la reseccin del segmento comprometido, vale decir una reseccin gstrica
antral y duodenal incluyendo la lcera sangrante, reconstituyendo al trnsito con un
Billroth I II y agregando una vagotomia troncal o selectiva segn se trate de una
ulcera gstrica o duodenal.
Como se ha mencionado los pacientes que estn llegando a esta situacin son
escasos y son los que acumulan el mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han
fallado todas las otras tcnicas.
3. La arteriografa y posterior embolizacin de un punto sangrante
Es una alternativa teraputica valida en caso de hemorragia digestiva muy
especiales en los cuales no sea posible la terapia endoscpica y el tratamiento quirrgico
tampoco, en ese tipo de situaciones o para localizacin del sitio sangrante sta puede ser
una alternativa vlida.
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significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcohlica o lceras ppticas, que se
ven con mayor frecuencia en este grupo que en la poblacin general.
Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de dao heptico crnico o
con estigmas visibles que permiten suponer esta afeccin, debe ser manejado en forma
atenta, por que como se ha mencionado tiene ms posibilidades de seguir sangrando o
de resangrar.
Igualmente debe procederse a su reanimacin inicial como en todos los pacientes con
hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes ser til junto con su evaluacin
inicial general tener una informacin sobre sus niveles de protrombina, hematocrito,
electrolitos y tener una apreciacin clnica del nivel de Child con que el paciente estaba
previamente y con el que esta al momento de su hospitalizacin.
Realizada la endoscopa digestiva de urgencia, puede encontrarse algunas de lesiones
que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda de la mucosa
gstrica antral, o de la lcera pptica en cuyo caso corren los mismos criterios que ya se
han mencionados. Cuando se encuentra vrices esofgicas existen varias alternativas de
hallazgos:
Una posibilidad es encontrar una varice sangrando en cuyo caso debe procederse a
la inyeccin inmediata de este paquete varicoso con una substancia esclerosante
(histoacril), la cual es altamente eficiente para lograr la detencin del sangramiento.
Otra alternativa es que se encuentren los llamados tapones, o sea signos de
sangramiento reciente o de riesgo de sangramiento en los vrices esofgicos; estos
pueden ser:
El tapn de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de una ulcera pptica y
corresponde a un pequeo cogulo violceo o blanquecino que esta ocluyendo un punto
sangrante en el varice, tambin este paciente tiene indicacin de esclerosis de ese punto
sangrante o ligadura de l.
Otra alternativa es el hallazgo de puntos rojos o mculas rojas sobre los vrices
los que son tambin signos predictores de sangramiento. Este hallazgo es discutible en
cuanto si requiere terapia o no y eso va a depender del contexto en que el paciente se
encuentra.
Otros elementos generales a considerar en la descripcin de los vrices esofgicos es el
tamao de ellos, cuan tortuoso son y que porcentaje de la superficie del esfago ocupan.
Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profilctico de vrices esofgicos, en
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CONCLUCION.
En conclusin: frente a un paciente con dao heptico crnico que sangra es necesario
optimizar su estado general, al igual que cualquier paciente con hemorragia digestiva y
en este caso es necesario evaluar lo ms adecuadamente posible el grado de reserva
heptica que tiene. Decidido el momento de la endoscopa de acuerdo a los criterios
universales de manejo que una hemorragia digestiva, si se encuentra un sangramiento
evidente o inminente el mtodo de eleccin es la inyeccin, de una substancia
esclerosante que detenga rpidamente el procedimiento. Si hay signos de sangramiento
reciente y lo que se pretende es una erradicacin de vrices que no est sangrando en
ese momento la terapia electiva de eleccin es la ligadura.
Si ninguno de estos mtodos es posible, una alternativa es el uso de una sonda de
Sungstaken-Blackmore, mientras se elige la terapia definitiva.
Para las vrices del fondo gstrico o en localizaciones difciles de alcanzar por la
escleroterapia o la ligadura una excelente alternativa es el uso de un TIPS, que permite
descomprimir rpida y significativamente la presin del sistema portal.
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BIBLIOGRAFA
Tratamiento de la Hemorragia Digestiva alta de origen no variceal. Evaluacin de 10
aos de experiencia. Drs. L. Ibez A., C. Baeza P., S. Guzmn B., O. Llanos L., A.
Ziga D., J. Chianale B., A. Rolln R., F. Pimentel M., A. Rahmer O. Rev. Chil. Cir.
Vol 50 N 4, Agosto del 1998, Pag. 370 a 378.
Experiencia en el tratamiento endoscpico de la hemorragia digestiva alta de origen
no variceal. Trabajo de ingreso. Dr. L. Ibez A. Rev. Chil. Cir. Vol 45, N 4 Agosto
1993; Pgs. 332-340.
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ANEXOS.
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Figura N2
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Figura N 3
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