DIABETES MELITUS DALAM KEHAMILAN

PENDAHULUAN
Diabetes melitus merupakan salah satu penyulit medik yang sering terjadi selama
kehamilan. 1,2 Diabetes melitus ialah suatu sindrom yang di tandai dengan keadaan hiperglikemia
dan gangguan metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak, akibat berkurangnya sekresi secara
absolut atau relatif dari insulin dan atau akibat penurunan efektifitas insulin. Penyakit ini
menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga di
pengaruhi oleh kehamilan. Sebaliknya diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan.
Efek kehamilan yang memperberat diabetes melitus yang sebelumnya telah dideritai ibu hamil
ataupun menimbulkan diabetes gestasional di sebut sebagai efek diabetogenik. Terdapat empat
jenis klasifikasi diabetes berdasarkan etiologinya menurut American Diabetes Associaation
(ADA 2007) dan Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni 2006) yaitu : 1

Diabetes tipe 1 yang di sebabkan oleh destruksi sel beta yang akan menyebabkan

defisiensi absolute insulin

Diabetes tipe 2 yang di sebabkan oleh defek sekresi insulin yang progresif karena

terjadinya resistensi insulin.

Tipe spesifik diabetes lainnya adalah yang di sebabkan oleh faktor genetik, penyakit

eksokrin pankreas atau obat-obatan.

Diabetes melitus Gestasional (DMG)
Adanya suatu bentuk diabetes melitus yang hanya di temukan pada saat wanita hamil dan

kemudian menghilang setelah persalinan pertama kali di kemukakan oleh J.Matthew Duncan
sejak 1882. Walaupun diabetes melitus gestasi telah di kenal sejak lama baru tahun 1980 WHO
dalam klasifikasinya mengakui bentuk diabetes melitus ini sebagai bentuk tersendiri. Diabetes
melitus harus di kelola semaksimal mungkin untuk mencegah komplikasi khususnya kematian
dan kesakitan perinatal. 3
Diabetes Mellitus pada kehamilan akan mengakibatkan pengaruh yang buruk terhadap
ibu, antara lain berupa: kehamilan dengan polidramnion, toksemia gravidarum, infeksi serta
ketoasidosis. Pengaruhnya terhadap anak, adalah kelainan kongenital, sindroma kegagalan
pernapasan, kematian janin dalam kandungan, hiperbilirubinemia, makrosomia, hipoglikemia
1

serta hipokalsemia. Sedangkan pada persalinan dapat terjadi: atonia uteri, inersia uteri, distosia
bahu serta kelahiran mati, pengakhiran persalinan dengan tindakan.1,9,12 Mengingat bahaya
komplikasi kehamilan dengan Diabetes Mellitus, maka perlu sekiranya dibuat diagnosis sedini
mungkin. Beberapa kelompok wanita hamil telah diketahui mempunyai resiko tinggi untuk
terjadinya diabetes mellitus selama kehamilannya. Dan faktor resiko merupakan kriteria yang
berguna dalam penyaringan klinis selama pemeriksaan antenatal.2
Kehamilan sendiri memberikan dampak yang kurang baik bagi ibu hamil. Pada kehamilan
terjadi peningkatan produksi hormon-hormon antagonis insulin, antara lain: progesteron,
estrogen, Human Placenta Lactogen yang menyebabkan resistensi insulin dengan akibat
gangguan toleransi glukosa. Diabetes Mellitus menyebabkan perubahan

metabolik dan

hormonal pada penderita dalam keadaan hamil serta persalinan. Sudah jelas bahwa metabolisme
glukosa akan meningkat dalam kehamilan, hal ini terbukti dengan meningkatnya lactat dan
piruvat dalam darah, akan tetapi kadar gula puasa tidak meningkat. Diagnosis diabetes sering
dibuat untuk pertama kali dalam masa kehamilan karena penderita datang untuk pertama kalinya
ke dokter atau diabetesnya menjadi tambah jelas oleh karena kehamilan. 1,9,12 Oleh kerana resiko
kesakitan dan kematian perinatal tinggi maka di anjurkan skrining diabetes melitus gestasi di
lakukan pada semua wanita hamil. Pada umumnya skrining di lakukan pada usia gestasi 24-28
minggu.4

DEFINISI
Diabetes Melitus Gestasional (DMG) di definisikan sebagai gangguan toleransi glukosa
berbagai tingkat yang di ketahui pertama kali saat kehamilan tanpa membedakan apakah
penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Kata Gestasional menunjukkan bahwa kelainan ini
di induksi oleh kehamilan dan harus di bedakan dengan wanita yang menderita diabetes yang
hamil yang di sebut sebagai Diabetes Melitus Pragestasional dimana diabetes yang mendahului
kehamilan. Pada umumnya DMG ini mulai di temukan pada kehamilan trimester kedua atau
ketiga di mana pada saat itu terjadi resistensi insulin. Pada kehamilan trimester pertama kadar
glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap trasportasi glukosa
dari ibu ke janin. Sebahagian besar DMG asimptomatis sehingga di diagnosis di tentukan secara
kebetulan pada saat pemeriksaan rutin. 1,2,3,5,6
2

Insidens DMG berbeda-beda dalam kelompok penelitian di perkirakan 3-5% wanita

hamil terkena DMG.6,7,8 Beberapa penelitian di Amerika Serikat antara lain di lakukan oleh
Amankwah menemukan insiden DMG sebesar 6%, Javovich menemukan 3.4% sedangkan Oats
di Australia menemukan insiden diabetes yang hampir sama yaitu 3.3%.3
DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes melitus atau
gangguan toleransi glukosa.3,5 Diabetes Pragestasi terjadi sekitar 0.5% sedangkan diabetes
gestasional terjadi sekitar 2-5%.1
KLASIFIKASI
Ada tiga macam perempuan hamil dengan diabetes. Oleh kerana itu Pyke di Inggris
membahagi DM dalam kehamilan menjadi tiga yaitu :

Diabetes pregestasional yaitu perempuan hamil dengan diabetes yang sudah di ketahui

sejak sebelum perempuan tersebut hamil tanpa atau dengan komlpikasi yang ringan
Diabetes pregestasional yang disertai dengan komplikasi misalnya angiopati, retinopati

dan nefropati.
Diabetes Melitus Gestasional yaitu perempuan hamil dengan diabetes yang baru di
ketahui setelah perempuan tersebut hamil.

PATOFISIOLOGI
Metabolisme karbohidrat wanita hamil dan tidak hamil sangat berbeda yang di tandai
dengan adanya hipoglikemia puasa, hiperglikemia postprandial yang memanjang dan
hiperinsulinisme terutama pada trimester ketiga. Dari segi klinis, gambaran sentral dari
metabolisme karbohidrat dapat disederhanakan dalam beberapa tahap. Seorang wanita hamil
akan membutuhkan lebih banyak insulin untuk mempertahankan metabolisme karbohidrat yang
normal. Jika ia tidak mampu untuk menghasilkan lebih banyak insulin untuk memenuhi tuntutan
itu, maka ia akan mengalami diabetes yang mengakibatkan perubahan pada metabolisme
karbohidrat. Kadar glukosa dalam darah wanita hamil merupakan ukuran kemampuanya untuk
memberikan respon terhadap tantangan kehamilan itu. Kadar glukosa darah maternal
dicerminkan dalam kadar glukosa janin, karena glukosa melintasi plasenta dengan mudah.
Insulin tidak melintasi barier placenta, sehingga kelebihan produksi insulin oleh ibu atau janin
tetap tinggal bersama yang akhirnya menghasilkan keadaan glukosuria. 1,3,8,13
3

Insulin merupakan hormon anabolik yang berperan dalam metabolisme karbohidrat,

lemak dan protein. Peningkatan pengambilan glukosa, penyimpanan glukosa sebagai glikogen,
lipogenesis, pengambilan dan utilisasi asam amino. Kurangnya insulin menyebabkan terjadinya
peningkatan hiperglikemia dan lipolisis. Peningkatan asam lemak bebas menyebabkan terjadinya
peningkatan dan pembentukan badan keton, asetoasetat dan B-hydroxybutirat. Jika kadar glukosa
darah melebihi ambang absorbsi ginjal terhadap glukosa yang telah disaring, muncul glikosuria
menyebabkan terjadinya diuresis osmotik disertai dehidrasi dan kehilangan elektrolit.3
Sensitivitas insulin menurun pada wanita hamil, terutama akibat dari signal anti insulin
yang dikeluarkan oleh plasenta. Pada trimester pertama, peningkatan estrogen dan progesteron
dari maternal menyebabkan penurunan glukosa puasa, yang akan mencapai titik paling rendah
pada umur kehamilan 12 minggu. GDP pada umur kehamilan 10 minggu sekitar 70-80 mg/dl.3
Pada awal kehamilan kadar glukosa darah ibu akan menurun sekitar 10-20% sehingga
kadar glukosa puasa akan berkisar 60-70 mg/dl. Hal ini terjadi kerana dua hal yaitu:

Glukosa darah akan melalui plasenta secara pasif untuk memenuhi glukosa janin.
Asam-asam amino yang dibutuhkan oleh ibu untuk proses glukoneogenesis, secara aktif
melalui plasenta.3
Pengaliran zat-zat ini ke fetus akan menyebabkan hipoglikemia maternal, sehingga akan

menurunkan dosis insulinnya. Kurangnya intake makanan akibat efek dari mual muntah pada
awal kehamilan akan menurunkan kebutuhan akan insulin sehingga tidak terjadi perubahan
sensitivitas jaringan, tetapi akibat kurangnya karbohidrat dan substrat glukoneogenesis di
sirkulasi.3
Placenta mengeluarkan suatu hormon yang disebut Human Placental Lactogen (hPL)
yang bersifat diabetogenik. Human Placental Lactogen (hPL) ini memainkan peranan penting
pada resistensi insulin dan lipolisis dengan mengaktifkan proses lipolisis trigliserida jaringan
lemak sehingga kadar asam lemak bebas dalam plasma meningkat dan dapat menyebabkan
resistensi jaringan terhadap insulin. hPL turut menurunkan sensasi lapar dan mengalihkan
metabolisme karbohidrat maternal ke metabolisme lemak pada trimester ketiga. hPL mempunyai
struktur yang hampir sama dengan hormon pertumbuhan dan bertindak dengan cara menurunkan
afinitas insulin terhadap reseptor insulin. Efek yang diberikan adalah meningkatkan transfer
4

glukosa ke fetus dan mengurangi penggunaan glukosa oleh ibu. Kadar hPL meningkat secara
perlahan-lahan pada trimester satu dan dua, pada trimester ketiga kadar hPL meningkat sangat
cepat sesuai pertumbuhan plasenta. Plasenta diduga menghasilkan suatu jenis enzim yang
bekerja seperti enzim insulinase hati yang dapat merusak insulin dalam plasma.3,7
Kadar asam lemak bebas pada awal kehamilan menurun, tetapi pada usia pertengahan
kehamilan, asam lemak bebas meningkat dan akan lebih tinggi pada akhir kehamilan. Dengan
meningkatnya umur kehamilan, berbagai faktor dapat mengganggu keseimbangan metabolisme
hidrat arang sehingga akan terjadi gangguan toleransi glukosa. Pada sebagian besar wanita hamil,
perubahan-perubahan tersebut dapat diatasi dengan memacu sel-sel beta pankreas untuk
menghasilkan insulin lebih banyak. Namun pada sebagian kecil wanita hamil, sekresi insulin
tidak mencukupi untuk mengimbangi gangguan keseimbangan hidrat arang, sehingga terjadi
diabetes mellitus gestasi.3
Beberapa faktor ibu yang memungkinkan kehamilan sebagai suatu keadaan diabetogenik
yaitu menurunnya jumlah reseptor insulin di mana salah satu percobaan pernah di lakukan
menunjukkan bahwa jumlah reseptor di sel monosit pada akhir kehamilan pada penderita
diabetes mellitus gestasi jauh lebih rendah dibandingkan dengan hamil normal. Selain itu
meningkatnya kadar hormon saat kehamilan selalu diikuti dengan meningkatnya beberapa
hormon ibu yang bersifat anti-insulin. Hormon yang bersifat diabetogenik atau anti-insulin
adalah seperti kortisol, hormon chorionic Somatotropin (HCS), estrogen, progesteron serta
prolaktin.3
Setelah persalinan maka konsentrasi HCS, estrogen, progesteron menurun, serta
penekanan dari hormon tumbuh, kebutuhan insulin akan berkurang sesuai dengan kebutuhan
sebelum kehamilan atau bahkan lebih rendah. Sehingga insulin tidak dibutuhkan pada saat
persalinan dan dalam 1-2 hari pasca persalinan.3

DIABETES MELLITUS PRAGESTASI

Diabetes Pragestasi (DMpG) di definisikan sebagai diabetes yang terjadi sebelum terjadinya
kehamilan (DM Tipe 1 dan 2).1,2,3,5,6 Diagnosis dapat di tegakkan dari anamnesa di dapatkan ada
riwayat Diabetes Mellitus Tipe 1 atau Tipe 2, pemakaian anti-diabetes Insulin atau OAD dan diet
DM sebelum terjadinya kehamilan.1,2
Resiko maternal dan perinatal akan meningkat dengan adanya :

Vaskulopati, misalnya adanya retinopati, nefropati dan hipertensi

Regulasi glukosa yang jelek
Faktor prognostik yang jelek seperti ketoasidosis, pyelonefritis, HDK dan perawatan
antenatal yang jelek.1

Tujuan Perawatan Sebelum Kehamilan :

Regulasi glukosa untuk menurunkan resiko terjadinya kelainan bawaan janin dan

keguguran. Waspada terjadinya hipoglikemia.

Menentukan adanya vaskulopati dengan evaluasi opthalmologi, penyakit jantung koroner,

fungsi ginjal, fungsi tiroid.

Penyuluhan pasien dan suami tentang rencana perawatan pada kasus kehamilan dengan

DM.
Pada pemberian asam folat untuk mencegah resiko terjadinya defek pada susunan saraf

janin.
Konseling kontrasepsi.

Deteksi dan Evaluasi Kelainan Bawaan Janin :

Pemeriksaan HbA1C ibu pada trimester 1 untuk mengetahui regulasi glukosa darah 3

bulan terakhir.
Pemeriksaan AFP pada usia hamil 16 minggu untuk memperkirakan kemungkinan

adanya kelainan bawaan janin.

USG pada 13-14 minggu untuk mendeteksi Anensefalus
USG pada 18-20 minggu untuk pemeriksaan struktur jantung janin termasuk pembuluh
darah besar untuk mendeteksi kemungkinan kelainan jantung bawaan.1

Perawatan Antenatal
Regulasi gula darah
6

Yang paling penting selama perawatan kehamilan adalah regulasi glukosa darah. Kadar glukosa
darah yang di harapkan selama hamil adalah seperti berikut :1
Kadar rata-rata

100 mg/dl

Sebelum makan pagi

< 95 mg/dl

Sebelum makan siang, makan malam, sebelum tidur

< 100 mg/dl

1 jam setelah makan

< 140 mg/dl

2 jam setelah makan

< 120 mg/dl

Terapi insulin
1) multiple Insulin Injection
- Prandial insulin (regular/insulin lispro) di berikan bersamaan saat makan
- Basal Insulin (Neutral Protamine Hadegon/NPH) di berikan sebelum makan pagi (2/3 dosis)
dan sebelum tidur (1/3 dosis). 1,3
2) Continuous subcutaneus insulin infusion (insulin pump)
- reguler/insulin lispro di berikan secara continuous basal rate dan bolus pada pasien dengan
kepatuhan tinggi.
Bila dengan pengaturan perencanaan makan selama 2 minggu tidak tercapai dengan
sasaran normoglikemia maka insulin harus segera di mulai. Pemantauan dapat di kerjakan
dengan memakai alat pengukur kadar glukosa kapiler.

3,7

Insulin merupakan satu-satunya

pengobatan pada wanita hamil dengan diabetes yang bertujuan mencapai kadar glukosa darah
yang hampir sama pada wanita hamil yang sehat.7
Pada umumnya insulin di mulai pada dosis kecil, bertamabah sesuai dengan
meningkatnya usia kehamilan. Pada DMG pada hiperglekemia dosis insulin di berikan antara
0.5-1.5 U/kgBB, 2/3 di berikan pada pagi hari dan 1/3 di berikan pada sore hari.
berikan apabila glukosa darah puasa (GDP) melebihi 140 mg/dl (7.8 mmol/L). 12

Insulin di

Sesuai prinsip penatalaksanaan DM perencanaan makan/pengaturan diet merupakan

tahap awal yang penting pada penatalaksanaan DMG.

3,6

Tujuan perencanaan makanan adalah

mencapai normoglikemia, memberikan nutrisi yang adekuat pada maternal dan fetus,
penambahan berat badan yang sesuai dan meminimalkan penyimpanan glukosa. 3,6,12 Peningkatan
berat badan yang di rekomendasikan pada wanita hamil adalah 10-12 kg, 1-2 kg pada trimester
pertama dan peningkatan yang progresif kira-kira 350-400 gram perminggu sepanjang trimester
kedua dan ketiga.

12

Kebutuhan kalori tergantung dari umur, aktivitas, tinggi badan, berat badan

hamil dan peringkat kehamilan. Kira-kira 300 kkal perhari dari kebutuhan basal sudah
mencukupi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ketika hamil.

4,10

Pada DMG secara umum kadar

karbohidrat yang di terima tidak bisa melebihi total 40-45% dari total kalori. Pembatasan lemak
saturasi dan kolesterol serta diet tinggi serat dilakukan.7
DIABETES MELITUS GESTASI
DM gestasi di definisikan sebagai gangguan toleransi karbohidrat dalam berbagai variasi yang di
temukan pertama kali saat kehamilan. Hal itu tidak menyingkirkan kemungkinan bahwa toleransi
glukosa mungkin sudah terjadi sebelum kehamilan.
Faktor resiko :
Status resiko rendah tidak memerlukan tes glukosa tetapi kategori ini di khususkan pada wanita
seperti berikut :

Umor < 25 tahun

Berat badan normal sebelum hamil
Bukan berasal dari etnik yang mempunyai prevelensi rendah terhadap DM
Tidak ada riwayat diabetes dalam keluarga
Tidak ada riwayat tolerensi glukosa yang jelek
Tidak ada riwayat obstetrik yang jelek atau makrosomia

Status resiko tinggi memerlukan pemeriksaan glukosa secepat mungkin setelah di diagnosis
hamil dan di ulangi pada umor kehamilan 24-48 minggu jika hasil pemeriksaan awal normal
pada wanita yang memenuhi kriteria berikut :

Usia > 30 tahun

Obesitas
8

Riwayat pernah mengidap DMG atau riwayat bayi makrosomia

Glikosuria
Riwayat keluarga menderita DM
Polycystic ovary sindrom
Riwayat kematian janin yang tidak di ketahui penyebabnya
Berasal dari etnik dengan prevelensi tinggi terhadap DM (Hispanic, African, Native
American & South East Asian)1,10
Skrining dilakukan hanya pada wanita hamil dengan resiko tinggi untuk DM (ADA).

Dengan alasan oleh karena orang Indonesia termasuk kelompok etnis Asia Tenggara maka kita
menganut skrining universal yakni dilakukan untuk setiap ibu hamil dimulai sejak kunjungan
pertama (trimester 1) untuk menapis DM pragestasi (DMpG), bila negative diulangi pada
kehamilan 24-28 minggu untuk menapis DM Gestasi (DMG). Skrining dan diagnosis yang
direkomendasikan adalah satu tahap (One Step Approach menurut WHO) yakni dengan TTGO
(Tes Toleransi Glukosa Oral), dengan memberikan beban 75 gram glukosa anhidrus setelah
berpuasa selama 8-14 jam. Dinyatakan positif apabila hasil glukosa puasa = 126 mg/dl dan 2 jam
= 200 mg/dl. Bila hasil negatif diulangi dengan cara pemeriksaan yang sama pada usia hamil 2428 minggu.1
Perawatan Antenatal
Program perawatan kasus DMG sebaiknya dilaksanakan secara terpadu antara lain ahli
penyakit dalam, ahli kebidanan, ahli gizi, dan ahli anak. Tujuan dari penatalaksanaan ini untuk
menurunkan angka kesakitan dan kematian perinatal. Keadaan ini dapai dicapai dan
dipertahankan selama kehamilan sampai persalinan. Perawatan antenatal, kunjungan setiap 2
minggu sampai dengan usia hamil 36 minggu kemudian 1 minggu sekali sampai dengan aterm
(bila kadar glukosa terkendali dengan baik).1
Target glukosa darah senormal mungkin dengan kadar glukosa puasa = 100 mg/dl dan 2
jam PP = 140 mg/dl yang dicapai dengan diet, olahraga dan insulin. Diet merupakan dasar
penanganan medis DMG. ADA menganjurkan di mulai dengan 2000-2500 kalori/hari (35 kal/kg)
dengan 50-60 % karbohidrat tinggi serat, 10-20 % protein dan 25-30 % lemak. Olahraga dalam
batas tertentu (senam hamil) tetap di anjurkan sebagai ajuvan yang mempermudah pengendalian
kadar gulanya. OAD tidak dianjurkan oleh karena dapat menembus barier plasenta,
9

dikhawatirkan efet teratogenik dan lebih merangsang sel beta Langerhans pada janin.
Penatalaksanaan antepartum pada perempuan dengan DMG bertujuan untuk melakukan
penatalaksanaan kehamilan trimester ketiga dalam upaya mencegah bayi lahir mati atau asfiksia,
serta menekan sekecil mungkin kejadian morbiditas ibu dan janin akibat persalinan, memantau
pertumbuhan janin secara berkala dan terus-terusan (misalnya dengan USG) untuk mengetahui
perkembangan dan pertumbuhan ukuran janin sehingga dapat ditentukan saat dan cara persalinan
yang tepat, memperkirakan maturitas (kematangan) paru-paru janin (misalnya amniosintesis)
apabila ada rencana terminasi (seksio sesarea) pada kehamilan 39 minggu.2

Pemeriksaan antenatal dianjurkan dilakukan sejak umur kehamilan 32 sampai 40 minggu.

Pemeriksaan antenatal dilakukan terhadap ibu hamil yang kadar gulanya tidak terkontrol, yang
mendapat pengobatan insulin, atau yang menderita hipertensi. Dianjurkan untuk melakukan
nonstress test, profil biofisik, atau modifikasi pemeriksaan profil biofisik seperti nonstress test
dan cairan indeks amnion.2
Perawatan Selama Persalinan
Untuk pasien yang kadar glukosa terkendali dengan diet saja diperbolehkan melahirkan
sampai dengan aterm. Bila sampai dengan 40 minggu belum terjadi persalinan maka mulai
dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu. Pasien dengan HDK dan pernah
stillbirth sebelumnya darus dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu mulai
usia hamil 32 minggu. Perkiraan berat lahir secara klinis dan pemeriksaan USG dilakukan untuk
mendeteksi adanya tanda-tanda makrosomia, untuk mengurangi kelainan janin akibat trauma
kelahiran dianjurkan untuk mempertimbangkan SC elektif pada TBJ = 4500 g.1,2
Pasien dengan DMG yang dalam terapi insulin disertai diet untuk mengendalikan kadar
glukosa direncanakan program pemantauan/evaluasi janin antenatal (antepartum fetal
surveillance) pada setiap DMpG.1
Pengambilan keputusan untuk melakukan persalinan lebih awal pada kehamilan 38
minggu, dengan cara induksi persalinan atau seksio sesarea dilakukan atas pertimbangan resiko
terjadinya kematian prenatal atau morbiditas perinatal yang berhubungan dengan makrosomia,
distosia bahu, gawat janin dan terjadinya sindrom distress respirasi. Penatalaksanaan perempuan
10

hamil dengan DMG pada kehamilan 38 minggu dengan cara induksi persalinan yang mendapat
pengobatan insulin dihubungkan dengan upaya menurunkan berat badan janin di atas 4000 gram
atau di atas perentil ke 90. Pada perempuan hamil yang mendapat pengobatan insulin tidak ada
manfaatnya menunda persalinan sampai melampaui umur kehamilan 38-39 minggu karena
persalinan yang dilakukan pada kehamilan 38-39 minggu, bisa menurunkan kemungkinan
terjadinya makrosomia.2
Evaluasi untuk mengantisipasi intoleransi karbohidrat yang menetap. Self monitoring
untuk mengevaluasi profil glukosa darah. Pada 6 minggu pasca persalinan, dilakukan TTGO
dengan loading 75 g glukosa kemudian diukur kadar glukosa darah (plasma) saat puasa dan 2
jam. Bila TTGO diatas menunjukkan kadar yang normal, evaluasi lagi setelah 3 tahun dengan
kadar glukosa puasa, olah raga teratur dan menurunkan berat badan pada yang obesitas.
Perempuan yang pernah menderita diabetes mellitus gestational harus diberi konseling
agar menyusui anaknya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula darah. Bagi
perempuan yang obesitas, setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan berat badan
dengan diet dan berolahraga secara teratur agar resiko terjadinya diabetes menjadi turun.2
KOMPLIKASI
Komplikasi dapat terjadi pada ibu dan janin jika DMG tidak terkontrol. Dengan
pengelolaan yang baik maka tingkat kematian perinatal diharapkan menurun, tetapi kesakitan
perinatal pada sebagian klinik belum mencapai angka optimal. Kematian dan kesakitan perinatal
sangat bergantung dari kemampuan klinis mengelola DMG dan jenis DMG yang dihadapi.3

Komplikasi Pada Ibu

Komplikasi yang paling cepat timbul pada ibu DMG adalah meningkatkan insidens
terjadinya seksio sesarean, preeklamsi, dan polyhidroamnion, yang mana bisa menyebabkan
terjadinya kelahiran prematur. Komplikasi lain yang bisa timbul : 3,7
1. Abortus berulang dan cenderung lahir mati
2. Partus prematurus
11

3. Infeksi saluran kemih dan vaginitis kandida

4. Hipertensi
5. Reaksi hipoglikemia
6. Perdarahan post partum
7. Inersia dan atonia uteri
Komplikasi Perinatal
1) Trauma lahir
Trauma lahir termasuk distosia bahu dan trauma pleksus brachial lebih sering terjadi pada
bayi yang dilahirkan oleh ibu yang diabetes, dan fetus makrosomia mempunyai resiko yang
tinggi terjadinya kejadian ini. Trauma lahir muncul akibat dari kesulitan persalinan pervaginam
dan distosia bahu. Insiden terjadinya distosia bahu pada wanita diabetes lebih tinggi dari wanita
normal, sekitar 3-4 kali lipat. Trauma lahir yang sering terjadi akibat dari DMG adalah trauma
pleksus brachial, trauma nervus fasialis dan cephalohematoma.3,7
2) Polisitemia
Hiperglikemia merupakan stimulus yang kuat pada produksi fetal eritropoetin yang
dimediasi oleh penurunan tekanan oksigen fetus. Neonatal polisitemia yang tidak diobati akan
menyebabkan terjadinya vascular sludging, iskemik, dan infark pada jaringan vital, termasuk
ginjal dan sistem saraf pusat. 3,7
3) Hipoglikemia
Kira-kira 15-25% neonatus yang dilahirkan dari ibu DMG akan terjadi hipoglikemi
segera setelah lahir. Neonatus yang hipoglikemi akan berkurang terjadinya apabila dilakukan
kontrol glikemik yang teratur sepanjang kehamilan. Post natal hipoglikemik yang tidak dideteksi
akan menyebabkan terjadinya koma, kejang, dan kerusakan otak. 3,7
4) Neonatal hipokalsemia

12

Lebih dari 50% bayi yang dilahirkan oleh ibu yang diabetes mempunyai kadar kalsium
serum rendah (<7 mg/ml). Dengan pengobatan yang semakin berkembang diabetes dalam
kehamilan, angka kejadian ini mulai menurun ke 5%. Terjadinya perubahan kalsium muncul
akibat dari hipoparatiroid fungsional, walaupun begitu pafofosiologi yang tepat belum jelas
dipahami. 3,7
5) Postnatal hiperbilirubinemia
Hiperbilirubinemia muncul kira-kira pada 25% bayi dari ibu diabetes. Penyebabnya
padabayi ibu diabetes adalah multiple, tetapi prematuritas dan polisitemia merupakan faktor
penyumbang primer. Peningkatan destruksi sel darah merah menyebabkan terjadinya jaundice
dan kernicterus. Penatalaksanaan pada komplikasi ini adalah fototerapi.3,7
6) Neonatal Respiratory Distress Syndrom (RSD)
Adalah merupakan keadaan terbanyak terjadi dan morbiditas pada bayi dari ibu diabetes.
Kebanyakan literatur menyebutkan perlambatan yang signifikan proses biokimia dan fisiologi.
Tyden dan Lydon melaporkan maturitas paru pada fetus agak terlambat pada kehamilan dengan
kontrol glikemik yang jelek. Normalnya fetus mencapai maturitas pulmonory 99% pada umor
kehamilan 37 minggu. 3,7
7) Makrosomia
Glukosa melewati plasenta sedangkan insulin tidak mengakibatkan produksi insulin dari
fetus meningkat kerana kompensasi keadaan yang hiperglikemik. Tingginya kadar insulin
meningkatkan pertumbuhan somatik fetus sehingga terjadi makrosomia dan depresi lemak
sentral serta pembesaran organ dalam seperti jantung.

3,7,9

fetal makrosomia di definisikan oleh

American Of Obstettrician and Gynecologist pada tahun 2000 sebagai bayi berat badan lahirnya
adalah lebih dari 4500 gram. Sebagai titik tumpunya ketika waktu perinatal adalah menghindari
kesulitan sewaktu proses melahirkan akibat dari makrosomia di sertai trauma jalan lahir akibat
dari distosia bahu. Kecuali otak kebanyakan organ bayi akan terkena efek dari makrosomia yang
menjadi karakteristik bayi yang di lahirkan oleh ibu diabetes. Bayi makrosomia dari ibu diabetes
di jelaskan secara antropometrik berbeda dengan bayi yang lahir dengan besar masa kehamilan.

13

Secara spesifik bayi yang lahir dari ibu diabetes mempunyai deposisi lemak yang benyak
terutama di bahu dan badan yang menjadi faktor predisposisi bagi terjadinya distosia bahu. 1
DIAGNOSIS DAN SKRIINING
Diabetes mellitus yang telah diketahui sebelum kehamilan tidak ada masalah dalam
diagnosis. Lain halnya pada diabetes mellitus gestational, banyak kriteria diagnostik yang
dipakai dan belum ada kesepakatan dari semua ahli tentang kriteria diagnostik mana yang
terbaik. Sampai saat ini belum ada kesepakatan mengenai cara skrinning dan diagnosis untuk
jumlah beban glukosa bahkan kriteria yang harus di pakai untuk menyatakan diabetes melitus
gestasional. Namun Ada dua kriteria yang sering di pakai saat ini yaitu kriteria dari American
Diabetes Association 1998 (modifikasi dari O, Sullivan dan Mahan) dan kriteria WHO.3,4
Karena prevalensi dari diabetes dalam kehamilan tinggi, maka perawatan antepartum
yang optimum memerlukan uji diagnostik yang sensitiv pada semua wanita hamil. Metode
diagnostik harus cepat dan praktis, O, Sullivan dan Mahan malaporkan bahwa pemeriksaan yang
sederhana pada semua wanita hamil lebih berguna dalam nengidentifikasi pasien-pasien yang
beresiko terkena diabetes daripada indikator-indikator lain seperti riwayat penyakit dalam
keluarga, riwayat obstetrik sebelumnya atau obesitas. 3,4
Semua ahli sependapat bahwa skrining sebaiknya dilakukan pada semua wanita hamil,
walaupun hal ini sangat sulit dilaksanakan. Bila skrining hanya dilakukan pada kelompok resiko
tinggi saja maka 50% diabetes mellitus gestational tidak terdiagnosis. Kelompok resiko tinggi
terjadinya diabetes mellitus gestational, adalah: 3,4

1.

Riwayat kebidanan yang mencurigakan

Beberapa kali mengalami keguguran

Pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas

Pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan

Pernah melahirkan bayi dengan BBL: 4000 gram

Pernah keracunan kehamilan

14


2.

Pernah mengalami polihidramnion

Riwayat ibu yang mencurigakan

Umur ibu waktu hamil lebih dari 30 tahun

Riwayat DM dalam keluarga

Riwayat melahirkan bayi besar,mati,cacat sebelumnya

Obesitas

Infeksi saluran kencing yang berulang selama hamil

Skrining dilakukan pada kehamilan minggu ke-28 atau lebih dengan catatan pada
kelompok ibu-ibu dengan resiko tinggi, skrining dilakukan pada minggu ke-24 kehamilan.
Javanovic menganjurkan waktu skrining yang terbaik ialah pada minggu ke 27-31 kehamilan.
Skrining ulang dilakukan pada minggu ke 33-36 kehamilan, pada ibu hamil dengan resiko tinggi
atau tes toleransi glukosa positif. 3,4
Cara Skrining dan Kriteria Diagnostik
Skrining dan criteria diagnosis DMG menurut OSullivan Mahan terdiri atas dua tahap,
yaitu: tahap pertama: disebut tes tantangan glukosa yang merupakan tes skrining dan tahap
kedua: tes toleransi glukosa oral. Tes toleransi glukosa dilakukan 3 jam. Tes toleransi glukosa
hanya dilakukan pada mereka yang tes tantangan glukosa positif. 3,4

Wanita Hamil

Glukosa 50 Gram

15

<140 mg/dL

>/= 200 mg/dL

>140 mg/dL

TTGO 3jam

Normal

100 gram
glukosa
Normal

DMG

Tes ini dilakukan pada saat wanita hamil tersebut berkunjung ke klinik tanpa harus
berpuasa. Kepada mereka diberikan beban dengan 50 gram glukosa dilarutkan dalam air
segelas. Dikatakan positif bila gula darah vena lebih besar 140 mg/dL, setelah satu jam
pemberian. 3,4
Bila didapatkan hasil yang positif, dilanjutkan dengan tes toleransi glukosa oral.
Dengan beban 100 gram glukosa setelah berpuasa 12 jam, diambil glukosa darah puasa,
glukosa darah 1 jam, 2 jam, 3 jam postprandial. Normal bila kadar glukosa darah puasa <105
mg/dL, 1 jam postprandial <190 mg/dL, 2 jam postprandial <160 mg/dL, 3 jam postprandial
<140 mg/dL. Di katakan diabetes mellitus gestational

bila ditemukan sedikitnya 2 angka

abnormal. 3,4
Sejak tahun 1980 lagi WHO telah membuat cara skrining untuk diabetes mellitus.
Untuk mendeteksi diabetes mellitus dilakukan tes toleransi glukosa oral dengan beban 75
gram. Dinyatakan diabetes mellitus bila kadar glukosa darah plasma vena puasa >140 mg/dL
dan atau 2 jam setelah pembebanan >200 mg/dL.
Kadar glukosa darah plasma vena puasa yang normal <100 mg/dL dan dua jam setelah
pembebanan <140 mg/dL. Mereka yang mempunyai kadar glukosa darah diantara kadar
normal dan diabetes mellitus disebut kelompok toleransi glukosa terganggu. Khusus untuk
wanita hamil dengan toleransi glukosa terganggu harus diobati sebagai penderita diabetes
mellitus. 3,4

16

Kadar Glukosa Plasma Vena

Puasa

2 jam PP

<100

>140

Diabetes Mellitus

>/= 140

>/= 200

Toleransi Glukosa Terganggu

100-140

140-200

Normal

Tabel 1. Kadar glukosa darah sebagai criteria diagnosis diabetes mellitus menurut WHO

PROGNOSIS
Managemen pengobatan yang melibatkan multidisiplin ilmu kedokteran dapat meningkatkan
taraf hidup maternal dan fetus. 3

17