LEAO RICARDO

NEUROFISIOLOGIA Y
ANESTESIA
OBJETIVOS:
Preservar flujo sanguineo

cerebral(FSC) para mantener aporte

oxgeno y nutrientes al cerebro.
Induccin y despertar suaves (en
caso de ser necesario ),
manteniendo ESTADO
HEMODINAMICO ESTABLE
Campo operatorio correcto

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

ADULTOS : 50-60 ml /

100 mg/ min

Nios > 1 ao :
95ml/100/min
Nios < 1 ao:40
ml/100g/min

Regulacin FSC
Hiperventilacin DISMINUYE CO2,

AUMENTA PH Y DISMINUYE CO2

Cuando CO2 se reduce de 40 a 20 mmhg
el FSC se reduce a la MITAD y produce
vasocontriccin
Los ajustes de flujo tardan 30-180 seg
Hipotermia disminuye el consumo
metablico de la neurona y reduce el FSC
(HIPOTERMIA DE PROTECCIN )
HTO BAJO disminuye viscocidad
sanguinea y AUMENTA FSC

Regulacin FSC
HIPERVENTILACIN
HIPOTERMIA
HEMOCONCENTRAC
IN

HIPOVENTILACI
N
HIPERTERMIA
HEMODILUCIN

Teora metablica
Reduccin presin conlleva REDUCCIN

del flujo y ACUMULACIN de metabolitos,

descendiendo pH local generando
VASODILATACIN LOCAL, aumento del
FSC y permitiendo volver a normalidad.
En hipertensos crnicos (tono simptico
alto ) la curva de autorregulacin
flujo/TAM se haya desplazada hacia la
derecha. Pudiendo presentar isquemia
con cifras TA acordes a los pacientes
normotensos.

Liquido
cefalorraqudeo(LCR ) y
barrera hematoencefalica
Formacin:
(BHE)
plexo coroideo ventriculos laterales (70 %)
Superficie del ependimo y piamadra (30 %)
velocidad de formacin: 0.4 ml/min
Volumen total LCR : 100-500 ml
Funcin : aisla cerebro de sustancias
plasmaticas, el agua, gases y sustancias
lipofilicas atraviesan BHE.

Composicin LCR y
estados alterados

Presin intracraneana
(PIC )
Presin que genera el contenido

dentro de la caja craneana

PIC NORMAL : VER SIGUIENTE DIAPO

VALORES DE PIC

NORMAL

PIC E HIPERTENSIN
ENDOCRANEANA (HTE )
PIC NORMAL ADULTO : 5-15 mmHg
HTE:
LEVE 15-25 mmHg
MODERADA : 25-40 mmHG
GRAVE: > 40 mmHG

HTE: CAUSAS

Parnquima:
Tumor
Absceso
Encefalitis
Quistes
Sangre:
Hematoma
Trombosis venosa cerebral
LCR:
Hidrocefalia hipertensiva
Multifactorial y Otras:
Trauma encfalo craneano (TEC)
Edema cerebral
Status epilptico *
Meningitis
Insuficiencia heptica aguda
Intoxicaciones (ej. Plomo)
Encefalopata hipertensiva y eclampsia
* Debido a aumento del flujo sanguneo cerebral (FSC) por aumento de las
demandas metablicas.

Volumen craneal : causas

de aumento
AUMENTO volumen LCR debido a bloqueo

de circulacin o absorcin de LCR.

AUMENTO VOLUMEN SANGUINEO CEREBRAL
por vasodilatacin (intravascular ) o
hematoma (extravascular)
Aumento tejido cerebral o edema
PPC =PAM-PIC VN:>70
mmHG
Hipotensin inducida: usada en
malformaciones cerebrales

HIPOTENSIN INDUCIDA O
CONTROLADA
Tcnica utilizada ampliamente que consiste en

reducir la Presin arterial media a niveles

cercanos a 60mmHg. Estos niveles de PAM se
relacionan directamente con reduccin del
sangrado quirrgico y disminucin
requerimientos de transfusin alognica. Para
instauracin de hipotensin controlada se ha
utilizado: agentes inhalatorios a dosis alta,
perfusin continua derivados opioides y agentes
vasodilatadores directos (nitroglicerina o
nitroprusiato). Sin embargo esta tcnica tine
limitaciones importantes, ya que la combinacin
de hipotensin e hipovolemia se ha relacionado,
en estudios recientes, con riesgo de disminucin
presin de perfusin SNC.

DIURTICOS EN
TRATAMIENTO HTI

Manitol: su infusin rpida produce aumento del

volumen minuto
aumento de la presin capilar pulmonar
aumento de la pic
Pero luego llega a valores basales.
El efecto diurtico lleva a excrecin de agua libre,
Na, k.
Puede llevar a desequilibrio hidroelectroltico, se
puede administrar en conjunto con furosemida p/ la
HTI.
Furosemida: su ventaja es que no provoca aumento
del volumen iv es de eleccin en pacientes con ICC.
Manitol 0.25-1 gr/k
adm.10-30 cmin.
Accin15.
Furosemida 0.5-1mg/k bolo lento 30-45.

Edema cerebral
Es el incremento del contenido cerebral de

agua que produce sntomas clnicos.

Son tres tipos:

Citotxico: acumulacin intracelular de agua

dentro de la clula del tejido nervioso.

Vasognico: causado por la ruptura de la

BHE.

Hidroceflico: por obstruccin en las vas de

circulacin del LCR.

NEUROCIRUGIA
Duracin
Posiciones
Hiperventilacin
Deshidratacin
Hipotensin
Paciente urgente
Paciente inestable

ASPECTOS GENERALES
Condicin cardiovascular.
Evaluar estado de conciencia.
Presin intracraneana.
Tipo de dficits del paciente.
Localizacin de la lesin: supra o

infratentorial.
Definir lugar de cuidado POP.

EVALUACIN DEL PACIENTE

< 8 predispone a hipoxemia e hipercapnia, lo que aumenta la

presin intracraneal.

ENFERMEDADES
PREEXISTENTES
HIPERGLICEMIA

exacerba la isquemia secundaria, da

acidosis lctica, alteracin del Ph
neuronal y aumento de los
aminocidos excitatorios.

LOCALIZACIN DE LA
LESIN
SUPRATENTORIAL

Hacen mas hipertension endocraneana

INFRATENTORIAL
Efecto de masa, tallo cerebral,

aumento ICP por hidrocefalia

obstructiva.

TEC(Traumatismo
encefalocraneano )
Causa comn de neurociruga.
Evitar dao secundario
Soporte vital avanzado segn guas.
Oxigenacin adecuada.
Presin arterial (PPC).
Columna cervical
Otros tx.
No sedacin como premedicacion.

Procemientos
neuroquirrgicos ms
comunes

Craneotomia
Supratentorial.
Infratentorial.
Despierto.
Reseccin de masas o cx para

Epilepsia.

Craneotomia
Supratentorial:
Tumores, hematomas, abscesos.
Convulsiones, alt motora y sensitiva,

lenguaje.
Muy importante ICP.
Paraclinicos: HLG, coagulacin,
anticonvulsivantes, electrolitos.
Profilaxis para convulsin.
No premedicacion.

Craneotoma
infratentorial
Tumores o lesiones vasculares.
Audicin, defectos visuales y

pupilares, debilidad msculos

faciales, gusto, marcha inestable.
Hidrocefalia obstructiva.
Bulbo: deshidratacin, electrolitos.
Mesencfalo: inestabilidad
cardiovascular.

Lesiones de
posterior

fosa

En ella se encuentran densa coleccin

de estructuras neurovasculares alojadas

en espacio pequeo y rgido
Dada la proximidad con grandes senos
venosos y venas no colapsables es un
lugar propicio para embolismo areo
Contenido : cerebelo, regi{on pontina,
mdula, centros de fx
cardiorespiratorias, ncleos pares
craneales III-XII, IV VENTRICULO .

Lesiones de fosa
posterior
Tumores
Lesiones vasculares
Compresin de nervios craneales
Malformaciones de la charnela (unin

entra parte superior columna

cervical y crneo )

Posiciones de cx fosa
posterior
Decubito supino: indicada en jvenes

con buena motilidad cervical.

Proporciona buen acceso ngulo
PONTOCEREBELOSO. Perjudica
retorno venoso
Lateral : permite adems del ngulo
pontocerebeloso, clivus y foramen
magno. Suele afectar al plexo
braquial por tiraje del mismo.

Posiciones de cx fosa
posterior
Park bench : permite mejor acceso a

estructuras de la linea media

Decubito prono: permite acceder a la
charnela y la parte superior de la
mdula

Posiciones de cx fosa
posterior
Proporciona excelente posicin para

abordar linea media y ngulo

pontocerebeloso, facilita el drenaje
de sangre y LCR y por caida de
hemisferios cerebelosos disminuye el
uso de separadores.
Genera alteraciones de la pic y
roturas venosas.

Contraindicaciones
posicin sentada
Absolutas:
Shunt ventriculo-atrial
Shunt ventriculo-peritoneal
Persistencia de foramen oval
Disfuncin miocrdica
Fstula A-V pulmonar
Relativas:
Hipotensin funcional
Edades extremas

Agentes anestsicos
Anestsicos intravenosos: el patrn general de los
antestsicos intravenosos provocan una disminucin
del FSC y CMR (consumo de oxgeno cerebral)
Barbitricos:- dependiente de la dosis 1 30%
2 50%
dosis adicionales carecen de efecto sobre CMR.
opiceos: es probable que estos frmacos tengan
poco efecto sobre FSC y CRM.
Ketamina: activa las funciones cerebrales, aumenta
FSC y el CMR.(efecto vasodilatador directo).
Lidocana: reduccin dependiente de la dosis 1.5-2.0
mg/kg son adecuados . El bolo de lidocana parece
razonable en prevencin o tratamiento de la
elevacin aguda de la PIC asociados con aspiracin
endotraqueal.

Anestsicos inhalatorios
Ag. Voltiles: en orden de potencia vasodilatadora.
halotano- enflurano- isoflurano .

Causan un desacoplamiento entre flujo y metabolismo

( FSC/CMR se altera o aumenta) es dosis dependiente.

Deprimen la funcin cardiovascular y modifican la

autorregulacin.

Se piensa que el enflurano es eplileptgeno.

El oxid. Nitroso solo puede provocar aumento de PIC y FSC

Pero combinado con barbitricos bdz., opiceos el efecto

vasodilatador se atena o inhibe.
No usar en pacientes con distensibilidad disminuda, isquemia o
riesgo de embolia area.

Farmcos anestsicos
Induccin : Propofol + opiceo + relajante

Mantenimiento: Control de la respuesta a la IOT

Propofol / Sevoflurano + Remifentanilo
Relajante NM
Si signos de HIC: TIVA

Sneyd
et
al.
Comparison
of
propofol/remifentanil
and
sevoflurane/remifentanil for Maintenance
of anesthesia for elective intracranial surgery.
Br J Anaesth 2005.

Requerimientos
anestsicos

Fluidoterapia
Mantener normovolemia: Soluciones

isoosmolares
Cristaloides y coloides.

Soluciones glucosadas, Soluciones

hipoosmolares
Glucosa en isquemia cerebral:
Peor pronstico neurolgico
Hirsh N. Neuroanesthesia: State of the art. Anaesthesia, 2001 .
Brendo et al. Supratentorial tumors. 54th Annual Refresher Course
Lectures. ASA, 2003

Posiciones especiales

PARKBENCH

SEDESTACIN

CONCORDE

MANEJO DEL CEREBRO

HINCHADO O TENSO

MANEJO DEL CEREBRO

HINCHADO O TENSO
Chequear posicin de cuello (?)
Estado ventilatorio y hemodinmico
Profundidad de hipnosis / relajacin muscular
Agentes hiperosmolares: Manitol 20% / ClNa

7,5%
Hiperventilar (pCO2=27-30 mmHg)
Suspender agentes inhalatorios: TIVA
Bolus de tiopental (2-3 mg/Kg)
Drenaje LCR (si posible)

Ogden AT et al. Hyperosmolar agents in neurosurgical practice: :The evolving role of

hypertonic saline. Neurosurgery, 2005.

FIN DE LA INTERVENCIN
De eleccin:
Despertar en quirfano

Hipotermia (T central < 35.5C)

-Ciruga prolongada (> 6 horas)
-Ciruga extensa (tumores muy grandes, MAVs)
-Lesin de pares IX-XII
-Preoperatorio: depresin nivel de consciencia
-Coagulopata
Bruder N et

al. Recovery from anesthesia and

postoperative extubation of neurosurgical patients: A
review. Neurosurg Anesthesiol, 1999.
Bruder N et al. Cerebral hyperemia during recovery from
general anesthesia in neurosurgical patients. Anesth
Analg, 2002.

BIBLIOGRAFIA ENCFALO
GUIA SOCIEDAD SCANDINARMQUESA

DE BOGOT COLOMBIA

MEDULA ESPINAL (cirugia

de raquis )
Trauma agudo
Infeccin(abcesos vertebrales)
Neoplasias (neo primaria o

metastsicas)
Escoliosis Congenita/idioptica
Patologa degenerativa :Estenosis del
canal/hernia discal

Manejo anestsico
Estudios preoperatorios:
1)manejo via area (suelen tener

inestabilidad cervical )
2) examen funcional respiratorio :
espirometra sobre todo escoliosis crnica
3) examen cardiovascular : compresin
mediastnica por malformaciones
4 ) examen neurolgico : pruebas potenciales
evocados somatosensoriales (medula
posterolateral ) y motor (mdula anterior )

Hipotensin
inducida/controlada
Tcnica anestsica que disminuye

50% sangrado intraoperatoria de

ciruga, mediante el mantenimiento
de TAM 60, contraindicada
absolutamente en situaciones de
riesgo de isquemia medular
determinadas por alteraciones en los
sistemas de monitorizacin medular

BIBLIOGRAFA MDULA
ESPINAL
PROTOCOLO PARA ANESTESIA EN CIRUGIA

DE RAQUIS: PATOLOGIA CRNICA.

Servicio de Anestesia, Reanimacin y
Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital
General Universitario de Valencia Grupo
de trabajo SARTD-CHGUV para Neuro
Anestesia Dr. Maria Vila Montas
http://chguv.san.gva.es/documents/10184/4
6622/090525_ProtocoloAnCirRaquisPatCro
nica.pdf/9bb5ace9-d039-4d0a-aedc8734fdf6b92a