163474482

AUTORIZACIN DE SERVICIOS N 163474482

NOMBRES DEL PACIENTE

TIPO AFILIADO

WILSON ALBERTO PULIDO SANCHEZ

COTIZANTE

NIVEL PLAN

TIPO DE IDENT.

COPIA

IDENTIFICACION

Cdula Ciudadana

EDAD

2998548

65

Aos

IPS PRIMARIA

1 POS

Corporacion Nuestra Ips - Centro Medico Familiar Pepe Sierra

IPS QUE SOLICITA

USUARIO QUE TRANSCRIBE

Corporacion Nuestra Ips - Centro Medico Familiar Pepe Sierra

Martha Lucia Laverde Sanchez

NO SE SELECCIONO ENTIDAD RECOBRO

ENTIDAD RECOBRO

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR

CAUSA EXTERNA

ENFERMEDAD GENERAL

DX. PRINCIPAL

Cdigo

Procedimiento(s)

19140

ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA [PSA]

Cant

Finalidad
1 diagnostico

I10X

DX. SECUNDARIOS

Lateralidad

Observaciones

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2016/06/09

null

TIPO DE PAGO A REALIZAR

PAGO COMPARTIDO

COPAGO

EPS(%)

PORCENTAJE

0.00

USUARIO(%)
0.00

CUOTA MODERADORA

0.00

DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

2700.0000

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Laboratorio Bioimagen Sociedad Limitada Bioimagen Ltda NOTA: La toma de la muestra se
debe realizar en la IPS de atencin o en la IPS asignada al usuario

DIRECCION
MEDICO QUE AUTORIZA

REGISTRO MEDICO

TELFONO

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION

163474482

AUTORIZACIN DE SERVICIOS N 163474482

NOMBRES DEL PACIENTE

TIPO AFILIADO

WILSON ALBERTO PULIDO SANCHEZ

COTIZANTE

NIVEL PLAN

TIPO DE IDENT.

COPIA

IDENTIFICACION

Cdula Ciudadana

EDAD

2998548

65

IPS PRIMARIA

1 POS

Corporacion Nuestra Ips - Centro Medico Familiar Pepe Sierra

IPS QUE SOLICITA

USUARIO QUE TRANSCRIBE

Corporacion Nuestra Ips - Centro Medico Familiar Pepe Sierra

Martha Lucia Laverde Sanchez

NO SE SELECCIONO ENTIDAD RECOBRO

ENTIDAD RECOBRO

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR

CAUSA EXTERNA

ENFERMEDAD GENERAL

Cdigo

Procedimiento(s)

25102

ELECTROCARDIOGRAMA

DX. PRINCIPAL
Cant

Finalidad
1 diagnostico

I10X

DX. SECUNDARIOS

Lateralidad

Observaciones

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2016/06/09

null

TIPO DE PAGO A REALIZAR

PAGO COMPARTIDO

COPAGO

EPS(%)

PORCENTAJE

0.00

USUARIO(%)
0.00

CUOTA MODERADORA

0.00

DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

0.0000

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Estudio E Inversiones Medicas S A Esimed S A - Cemes Morato

DIRECCION
MEDICO QUE AUTORIZA

REGISTRO MEDICO

Diag 115 A # 70 D - 68

TELFONO

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION

Aos

163474482

AUTORIZACIN DE SERVICIOS N 163474482

NOMBRES DEL PACIENTE

TIPO AFILIADO

WILSON ALBERTO PULIDO SANCHEZ

COTIZANTE

NIVEL PLAN

TIPO DE IDENT.

COPIA

IDENTIFICACION

Cdula Ciudadana

EDAD

2998548

65

Aos

IPS PRIMARIA

1 POS

Corporacion Nuestra Ips - Centro Medico Familiar Pepe Sierra

IPS QUE SOLICITA

USUARIO QUE TRANSCRIBE

Corporacion Nuestra Ips - Centro Medico Familiar Pepe Sierra

Martha Lucia Laverde Sanchez

NO SE SELECCIONO ENTIDAD RECOBRO

ENTIDAD RECOBRO

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR

CAUSA EXTERNA

ENFERMEDAD GENERAL

DX. PRINCIPAL
Cant

Finalidad

I10X

DX. SECUNDARIOS

Cdigo

Procedimiento(s)

Lateralidad

Observaciones

19290

CREATININA EN SANGRE PyP

1 diagnostico

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2016/06/09

null

19490

GLICEMIA BASAL PyP

1 diagnostico

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2016/06/09

null

TIPO DE PAGO A REALIZAR

PAGO COMPARTIDO

COPAGO

EPS(%)

PORCENTAJE

0.00

USUARIO(%)
0.00

CUOTA MODERADORA

0.00

DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

0.0000

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Medical Corporation Sociedad Anonima Sigla Medical Corp Sa - Medsalud Suba Ips NOTA:
La toma de la muestra se debe realizar en la IPS de atencin o en la IPS asignada al usuario

DIRECCION
MEDICO QUE AUTORIZA

REGISTRO MEDICO

TELFONO

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION

163474482

AUTORIZACIN DE SERVICIOS N 163474482

NOMBRES DEL PACIENTE

TIPO AFILIADO

WILSON ALBERTO PULIDO SANCHEZ

COTIZANTE

NIVEL PLAN

TIPO DE IDENT.

COPIA

IDENTIFICACION

Cdula Ciudadana

EDAD

2998548

65

Aos

IPS PRIMARIA

1 POS

Corporacion Nuestra Ips - Centro Medico Familiar Pepe Sierra

IPS QUE SOLICITA

USUARIO QUE TRANSCRIBE

Corporacion Nuestra Ips - Centro Medico Familiar Pepe Sierra

Martha Lucia Laverde Sanchez

NO SE SELECCIONO ENTIDAD RECOBRO

ENTIDAD RECOBRO

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR

CAUSA EXTERNA
Cdigo
19775

ENFERMEDAD GENERAL

DX. PRINCIPAL

Procedimiento(s)

Cant

Finalidad

I10X

DX. SECUNDARIOS

Lateralidad

Observaciones

PERFIL LIPIDICO PyP

1 diagnostico

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2016/06/09

null

PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO PyP

1 diagnostico

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2016/06/09

null

TIPO DE PAGO A REALIZAR

PAGO COMPARTIDO

COPAGO

EPS(%)

PORCENTAJE

0.00

USUARIO(%)
0.00

CUOTA MODERADORA

0.00

DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

0.0000

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Medical Corporation Sociedad Anonima Sigla Medical Corp Sa - Medsalud Niza-Ips NOTA:
La toma de la muestra se debe realizar en la IPS de atencin o en la IPS asignada al usuario

DIRECCION
MEDICO QUE AUTORIZA

REGISTRO MEDICO

TELFONO

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION

163474482

AUTORIZACIN DE SERVICIOS N 163474482

NOMBRES DEL PACIENTE

TIPO AFILIADO

WILSON ALBERTO PULIDO SANCHEZ

COTIZANTE

NIVEL PLAN

TIPO DE IDENT.

COPIA

IDENTIFICACION

Cdula Ciudadana

EDAD

2998548

65

IPS PRIMARIA

1 POS

Corporacion Nuestra Ips - Centro Medico Familiar Pepe Sierra

IPS QUE SOLICITA

USUARIO QUE TRANSCRIBE

Corporacion Nuestra Ips - Centro Medico Familiar Pepe Sierra

Martha Lucia Laverde Sanchez

NO SE SELECCIONO ENTIDAD RECOBRO

ENTIDAD RECOBRO

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR

CAUSA EXTERNA

ENFERMEDAD GENERAL

Cdigo

Procedimiento(s)

36100

OFTALMOLOGIA CONSULTA

DX. PRINCIPAL
Cant

Finalidad
1 diagnostico

I10X

DX. SECUNDARIOS

Lateralidad

Observaciones

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2016/06/09

hta

TIPO DE PAGO A REALIZAR

PAGO COMPARTIDO

COPAGO

EPS(%)

PORCENTAJE

0.00

USUARIO(%)
0.00

CUOTA MODERADORA

0.00

DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

2700.0000

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Horus Grupo Oftalmolgico SA

DIRECCION
MEDICO QUE AUTORIZA

REGISTRO MEDICO

Cra. 7 # 52 - 53 PI 4 CS 1 Y 2

TELFONO

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION

Aos