DEFINIIE

afeciune degenerativ a miocardului datorat unui

dezechilibru ntre aportul de snge prin arterele
coronare i necesitile de O2 ale miocardului.
este o problem major de sntate public,
reprezentnd, n Romnia, 60% din totalul deceselor
prin boli cardio-vasculare
ankhon (a strnge) + pectus (piept)

FIZIOPATOLOGIE
Insuficiena coronarian poate apare:
n cursul altor boli, cnd suferina coronarian este
secundar:
anemii severe (calitatea sngelui este mult redus)
SA sever (angin de efort)
SM sever
tahicardii severe
hipertiroidie ( necesarul de O2)
HVS (reeaua coronarian rmne insuficient pentru
miocardul hipertrofiat)
spasm coronarian (angina Prinzmetal)

n insuficiena coronarian de cauz organic,

entitate definit drept cardiopatie ischemic (CI).

CLASIFICARE
CIC dureroas
Angina pectorala

Stabila
Instabila

Infarctul miocardic acut

STEMI
nonSTEMI

CIC nedureroasa

Moartea subita coronarian

Descoperire ECG/necroptic fortuit
Tulburari de ritm/conducere de origine ischemic
Insuficien cardiac de origine ischemic

ETIOLOGIE
ATS coronarian (95% c)
Arterite (colagenoze, vasculite, lues)
Anomalii coronariene
Disecie de aort extins spre coronare
Embolii coronariene (vegetaii, plci calcare,
trombi)
Proliferri intimale (post APTL, postradice)
Boala coronarelor mici (microangiopatie diabetic,
amiloidoz) coronarografie normal

LEZIUNILE ATEROSCLEROTICE

LEZIUNILE ATEROSCLEROTICE

FACTORI DE RISC
Caractere individuale (nemodificabile):
vrsta
sexul masculin
AHC de ATS la vrste tinere
APP de ATS

Caractere biochimice/fiziologice (modificabile)

HTA
LDL-C (> 130 mg%)
HDL-C (< 45 mg% la B, < 40 mg% la F)
DZ sau toleranei la glucoz
obezitatea (CA la brbai > 102 cm i la femei > 88
cm)
factorii trombogeni

FACTORI DE RISC
Caracterul stilului de via:
alimentaia bogat n grsimi saturate, colesterol
fumatul
alcoolismul
Sedentarismul
factorii sociali (profesii cu risc crescut)

AGREGAREA (CUMULUL) DE FACTORI DE RISC

DIAGNOSTIC CLINIC
durerea anginoas este simptomul cardinal i are urmtoarele
caractere:
sediu retrosternal, mai rar precordial, interscapulovertebral
circumstanele de apariie: efort fizic, stress, expunere la frig,
mese copioase
iradiaz n braul stng pe traiectul nervului cubital, n spate, n
maxilare
durata este de 2-5 15minute
cedeaz complet la administrarea de NTG s.l.
examenul clinic este srac, dominat n special de modificrile date de
ATS:
xantelasme
xantoame
gerontoxon
sufluri arteriale

Criterii de excludere a caracterului anginos:

Durata sub 5 sec sau peste 20 min
Accentuarea la inspir profund sau modificarea posturii
Declanarea la o simpl micare
Calmarea la nghiire
Aria foarte mic (arat cu vrful degetului)
accentuarea la presiunea toracelui
Debut i sfrit brusc

DIAGNOSTIC PARACLINIC
ECG:
n criz:
subdenivelarea segmentului ST de tip orizontal, cu
adncime de 1 mm i durata de 0,08 secunde unda T
negativ
T negativ/ T nalt, ascuit, simetric
blocuri intraventriculare
aspect normal n 50% din cazuri

ntre crize:
n 80% din cazuri aspectul este normal
subdenivelarea segmentului ST (ischemie
subendocardic) unda T negativ (ischemie
subepicardic) n derivaiile care privesc zona
ischemiat

TESTE NEINVAZIVE:
NEINVAZIVE TESTUL DE EFORT
pacientul are simptomatologie dureroas dar nu prezint
modificri ECG n criz i/sau n afara crizei
efortul fizic se realizeaz
la bicicleta ergometric
la covoraul rulant
pur cardiac electrostimulare atrial
6MWT

FV crete la valori = 220 vrsta (efort maximal) sau pn

apare criza de angor
FV la care apare durerea se numete prag anginos:
fix: apare ntotdeauna la aceiai intensitate a efortului
variabil, datorit unor factori asociai efortului: frig, emoii

TESTUL DE EFORT
se consider pozitiv dac pe ECG apar modificri
caracteristice ischemiei miocardice:
subdenivelare/supradenivelare ST de tip lezional peste 1
mm
negativarea undei U
pozitivarea undei T anterior negativ
creterea amplitudinii undei R (efect Brodie)
anomalii de ritm/conducere

TESTUL DE EFORT
se ntrerupe n caz de:
apariia durerii precordiale
dispnee (echivalent de IVS)
ameeli, ataxie
oboseal
scderea TAs cu > 10 mmHg
tahiaritmii V
dificulti tehnice de monitorizare TA , EKG
simptome de ischemie periferic
supradenivelare de segment ST 1 mm

TESTUL DE EFORT
Contraindicaii absolute:
IMA recent
angor instabil cu risc nalt
artimii cu alterare hemodinamic
stenoz aortic simptomatic/sever
embolie
miocardit/pericardit acut
endocardit activ
disecie aortic
tulburri extracardiace ce pot altera capacitatea de efort
NU - consimmnt informat

TESTE NEINVAZIVE:
NEINVAZIVE ECOCARDIOGRAFIA
tulburri regionale de kinetic miocardic (ischemia
scade fora de contracie)
afectarea relaxrii/contractilitii VS
echografia transesofagian poate aprecia Doppler fluxul
coronarian

ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS
motilitate parietal redus
ngroare parietal redus
hiperkinezie compensatorie n segmente parietale la
distan

SCINTIGRAMA CARDIAC DE STRESS

cu Th201 evideniaz defectele de perfuzie
util n caz de simptomatologie sugestiv, dar
coronarografie normal
SPECT(single photon
emission computed
tomography)
PET (positron emission
tomography)

IMAGISTIC PRIN REZONAN MAGNETIC

ANGIOGRAFIA CORONARIAN CT
vizualizarea reelei
coronariene dup
injectarea subst de
contrast
avantaj: rapid,
nedureroas,
repetabil,
achiziie de imagine
secvenial i
reconstrucie multiplan

ANGIOGRAFIA CORONARIAN PRIN RMN

injectare substan de
contrast

ECOGRAFIA INTRACORONARIAN
extinderea
leziunilor
aterosclerotice
eficiena
revascularizrii

ECOGRAFIA INTRACORONARIAN

RADIOGRAFIA TORACIC cu
amplificare de strlucire
poate evidenia eventualele calcificri coronariene
prezena lor risc x4 de mortalitate n urmtorii 10 ani

Holter EKG
evidenierea episoadelor silenioase de ischemie
pacienii simptomatici, oligosimptomatici,
coronarienii pateni

TESTE INVAZIVE - CORONAROGRAFIA

Coronarografia
precizeaz:
numrul arterelor
afectate: boal uni, bi
sau trivascular
gradul stenozei:
angorul de efort =
obstrucia afecteaz
minim 50% din
lumen, angorul de
repaus = 90%
prezena colateralelor

DIAGNOSTICUL DE SEVERITATE

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
IMA
AP instabil
pericardita acut
disecia de aort
embolia pulmonar
pleurodinie, pleurezie
pneumotoraxul
nevralgiile intercostale, sdr. Tietze
RGE, ulcerul gastric/duodenal
pancreatita acut
colica biliar
nevroz cu acuze cardiace

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Caracterul
durerii

AP stabil

AP instabil

IMA

Circumstane de
apariie

Efort

Efort mai mic

Repaus

Repaus
Trezete pacientul
din somn

Durata

5 minute

10-15 minute

> 30 minute

Rspunsul la NG

Durerea cedeaz
rapid i complet

Durerea
cedeaz parial

Durerea nu cedeaz,
necesit
administrare de
antalgice

ALGORITM DE DIAGNOSTIC
Suspiciune clinic

ECG intercritic normal

Test de efort

Monitorizare Holter ECG

Negativ

Pozitiv

Risc vascular sczut

Risc vascular crescut

Scintigrafie
miocardic

Observaie

Negativ

Pozitiv
Coronarografie

PROFILAXIA PRIMAR
Prevenirea ATS prin corecia factorilor de risc:
LDL-C < 130-100 mg%
HDL-C > 40 mg%
colesterolului total < 180 mg%
TG < 150 mg%
raportul colesterol total/HDL-C > 4,5

Corecia factorilor precipitani:

combaterea obezitii i sedentarismului prin modificarea stilului
de via
evitarea exceselor de orice fel: alcool, tabagism, cafea
combaterea stress-ului prin echilibrare psihic iar la nevoie
utilizarea raional a anxioliticelor, tranchilizantelor i somniferelor
monitorizarea TA i a valorilor glicemiei pentru a depista din timp
orice tendin de evoluie spre HTA/DZ i corectare prompt

PROFILAXIA SECUNDAR
Corecia factorilor precipitani
Corecia ATS:
diet
medicaie hipolipemiant/hipocolesterolemiant
Inhibitori de HMG coA reductaza statine
Fibrai
Ezetimib

SCHIMBAREA MODULUI DE VIA

combaterea obezitii, dac este cazul
suprimarea fumatului !!!
combaterea dislipidemiei prin diet medicaie
evitarea stress-ului, eventual schimbarea locului de
munc
efort fizic dozat, fr a atinge pragul anginos
evitarea consumului de alcool > 30 ml/zi
reducerea consumului de cafea la 1-2 ceti/zi
evitarea meselor copioase
pregtirea actului sexual prin administrarea unui betablocant cu aciune scurt (ex. Metoprolol) cu 1 or
nainte i 1 tb NG cu 15 minute nainte

NITRAI NITRI
BETABLOCANTE
CALCIUMBLOCANTE
CORONARODILATATOARE NATURALE
ANTICOAGULANTE ANTIAGREGANTE
SEDATIVE - ANXIOLITICE

NITRAI - NITRII
Venodilataie sistemic retur venos
presarcina tensiunea parietal diastolic
irigaia subendocardic
Arteriolodilataie
Sistemic postsarcina tensiunea parietal
sistolic consumul de O2
Coronarian fluxul coronarian
Mod de aciune: NTG este convertit la NO n peretele
vascular

NITROGLICERINA
n criz
1 tb = 0.5 mg s.l., repetabil
1 doz spray

Preventiv
NTG retard (Nitromint)
NTG discuri transdermice
NTG unguent 2%
NTG piv (1 f = 5 mg, 2-10 mg/or)

NITROGLICERINA
Efecte secundare:
Imediate
Cefalee
Flush
hipoTA
sincop

Tardive :

Tahifilaxie: administrare cu fereastr

Dependena (ntreruperea se face prin scderea
progresiv a dozei)
Methemoglobinemie

Este inactivat de lumin!

Isosorbidinitrat (Isodinit, 20 mg x 2-3/zi)

Isosorbidmononitrat (Olicard, 40 mg/zi)

BETA-BLOCANTELE:

CLASIFICARE

A. SELECTIVE ( actioneaza pe - receptorii 1)

Metoprolol
Nebivolol
Bisoprolol
Betaxolol
Atenolol

B. NESELECTIVE ( actioneaza pe receptorii - si 2)

1

Propranolol
Sotalol

C. MIXTE ( actioneaza pe receptorii si )

Carvedilol
Labetalol

MOD DE ACIUNE
Scderea rspunsului miocardic la catecholamine
deprim proprietile fundamentale ale miocardului:
Inotrop
Cronotrop
Batmotrop
Dromotrop
Reducerea consumului de oxigen miocardic
Efect antianginos (crete pragul anginos)
Crete tolerana la efort

MODUL DE ACTIUNE AL
BETABLOCANTELOR IN CI
BETABLOCADA

CONTRACTILITATEA

TAs DE EFORT

ELIB. DE AGL

FV

ALUNGIREA DIASTOLEI

NECESARUL
MIOCARDIC DE O2

EFECT ANTIANGINOS

TIMPUL DE PERFUZIE
MIOCARDIC

CONSTR. CORON.
LA EFORT

FLUXUL CORONAR IN ARIILE ISCHEMICE

EFECTE
Previn apariia crizelor la 60% din anginoi
Reduc numrul crizelor la 70% din anginoi
Reduc mortalitatea cu 25%

INDICAII
Sunt droguri de linia I n tratamentul anginei stabile
deoarece:
Reduc mortalitatea, inclusiv moartea subit
Previn IMA i reinfarctizrile
ntrzie instalarea IC
Efect antiaritmic
Cresc durata vieii

INDICAII PREFERENIALE
AP + HTA
AP + anxietate
AP + hipertiroidie
AP + aritmie (FbA)
AP + IC
AP postIMA

ALEGEREA BETA-BLOCANTULUI
SELECTIV B1
Administrare unic (crete compliana)
Metoprolol, 50 100 mg x 2/zi
Atenolol
Bisoprolol
Betaxolol

ADMINISTRAREA: IN DOZE PROGRESIVE,

CRESCAND ZILNIC DOZA PANA LA FV =
55~60/min (FV DE EFORT MAXIM 100/min)
TAs = 100 /min

EFECTE SECUNDARE
Bradicardie sinusal
BAV
IVS
Bronhoconstricie
Tulburri de dinamic sexual
Rebound: aritmii, crize anginoase, chiar IMA la
ntreruperea brusc a tratamentului!
Mascarea hipoglicemiei la DZ cu insulin
Efect dislipoproteinemic
Stri depresive

BLOCANII CANALELOR DE CALCIU

MOD DE ACIUNE:
Vasodilataie sistemic postsarcina i determin
hiperreactivitate -simpatic reflex performana
cardiac
Coronarodilataie
Efect inotrop negativ

BLOCANII CANALELOR DE CALCIU

Preparate:
Clasa A1 = dihidropiridine NIFEDIPINA
Clasa A2
fenilalkilamine (derivai de papaverin) VERAPAMIL
Benzotiazepine - DILTIAZEM

Clasa B3 = difemetilamine CINARIZINA (stugeron)

BLOCANII CANALELOR DE CALCIU

Indicaii:
Angor de repaus
AP + HTA
AP + arteriopatie periferic
AP + tahiaritmii SV
AP + CMHO
contraindicaiile betablocantelor
reacii adverse inacceptabile la beta-blocante
EFICIENA antianginoas comparabil cu betablocantele, dar nu influeneaz durata de via !

CALCIUM-BLOCANTELE
CONTRAINDICAII:
insuficiena cardiac clasa IV sau FEj < 40%
boala nodului sinusal sau a nodului AV
bradicardie excesiv

IVABRADINA (Corlentor)
scade exclusiv frecvena cardiac
acioneaz prin inhibarea selectiv i specific a curentului If
de pacemaker cardiac
Efectele cardiace sunt specifice nodului sinusal,
Studiul Beautiful, desfurat n 781 de centre din ntreaga
lume, pe aproape 11.000 de pacieni (dintre care 800 din
Romnia) a demonstrat c Ivabradina scade frecvena
cardiac, scade riscul de infarct miocardic i necesitatea de
revascularizare coronarian medicamentoas sau
intervenional la pacientii cu FC peste 70 b/min

CORONARODILATATOARELE NATURALE
MOLSIDOMINA (Corvaton, Molsihexal)
Crete secreia de adenozin (coronarodilatator
natural)
Poate provoca furt coronarian cu angor consecutiv
Constituie o alternativ la nitrai

MEDICAIA METABOLIC
TRIMETAZIDINA (Preductal)

INH. SELECTIV A 3-CETO-ACETIL-CoA-TIOLAZA

BLOCAREA BETA OXIDRII AGL

STIM. OXIDRII AEROBE A GLUCOZEI SCADE

ACIDOZA LACTACIDEMIC

PRODUCIA ATP

AMELIORAREA CONTRACTILITII CARDIACE

MEDICAIA METABOLIC
EFECTE CLINICE

Asocierea trimetazidinei la tratamentul

standard n cardiomiopatia ischemic (angor
stabil) + insuficiena VS:
crete tolerana la efort (crete pragul anginos,
scade dispneea)
amelioreaz funcia sistolic i diastolic a VS
att n monoterapie ct i asociat cu
medicaia antianginoas standard.
(Chierchia, 2001)
2001)

ANTIAGREGANTE PLACHETARE
Aspirina
Ticlopidina (ticlid)
Clopidogrel (Plavix)

ANXIOLITICE
Alprazolam
Diazepam

STRATEGIA TRATAMENTULUI ANTIANGINOS

AP stabil, cu accese rare uniterapie:
nitrai = prima linie de tratament (Isodinit, 20 mg x 2/zi, cu
fereastr
beta-blocante, mai ales dac exist o hiperactivitate SNS
(Metoprolol, 25 mg x 2 /zi)
calcium-blocante (verapamil sau diltiazem)
AP stabil, cu prag anginos redus bi sau triterapie:
Isodinit + Metoprolol
Metoprolol + Nifedipin R
Isodinit + verapamil/diltiazem
Isodinit + Metoprolol + Nifedipin R

TRATAMENTUL CRIZEI ANGINOASE

stoparea efortului fizic, msur adoptat instinctiv
de pacient
NTG, 1 tb s.l. sau 1 doz spray, doza se poate repeta la
5 minute
NG nu trebuie s lipseasc niciodat din
buzunarul pacientului cu AP!!

REVASCULARIZAREA
Indicaii:
AP care nu rspunde la tratamentul medicamentos
corect aplicat
AP invalidant prin numrul mare de crize
anginoase
modificri severe de ischemie miocardic pe ECG
boal trivascular

REVASCULARIZAREA NECHIRURGICAL
ANGIOPLASTIA PERCUTAN TRANSLUMINAL
(APTL) = remodelarea lumenului coronarian n cazul
leziunilor ateromatoase, ateromul avnd proprieti
plastice
Indicaii optime:
Afectare univascular
Ocluzie coronar subtotal concentric, neted,
necalcificat, scurt (< 3 cm) i funcie ventricular
bun

APTL
Complicaii:
Imediate:
Disecia de coronar
Spasm coronarian
Tromboz i IMA

Tardive:
Restenozare: profilaxie prin anticoagulare cronic

APTL + ENDOPROTEZARE
Pentru prevenirea restenozrii se instaleaz, prin
plasarea pe cateter, proteze endovasculare
autoexpandabile
Necesit tratament anticoagulant toat viaa
Alte variante:
- Retunelizarea cu laser
- Retunelizarea prin aterectomie cu rotablator

REVASCULARIZAREA CHIRURGICAL
Pontajul aorto-coronarian cu grefon venos (safena
intern) sau arterial (mamara intern) = CABG
(coronary artery by pass grafting) plasat ntre aort
i coronara afectat
Indicaii:
Stenoz > 50%
Stenoz proximal > 70% a descendentei stngi
Boal trivascular
Stenoz multivascular

PARTICULARITI
denumirea sugereaz apariia unei instabiliti n evoluia
ischemiei miocardice, fie spre ocluzie coronarian
complet i IMA fie spre stabilizarea plcii de aterom i AP
stabil
se mai numete i sindrom intermediar, deoarece 10% din
cazuri evolueaz n 30 de zile spre IMA sau deces
se caracterizeaz prin accentuarea gradului obstruciei
coronariene, cu modificarea caracterului durerii
anginoase:

durerea apare i n repaus sau/i la eforturi fizice mai mici

dect anterior
durata crizelor anginoase este mai mare, de 10-15 minute
durerea se amelioreaz doar parial la administrarea de NTG
s.l.

FORME CLINICE
Angor de novo: prima criz dureroas a survenit n
urm cu maxim 1 lun
Angor de repaus: durerile apar i n repaus, pot trezi
chiar bolnavul din somn
Angor crescendo (progresiv): durerile apar mai des,
sunt de intensitate mai mare i dureaz mai mult dect
anterior
Angor post-IMA
Angor vasospastic Printzmetal, o form aparte de AP
instabil produs prin spasm pe coronare ce induce
ischemie acut transmural dar cu modificri ECG
similare celor din IMA, acestea fiind ns pasagere,
disprnd odat cu dispariia vasospasmului
AP instabil NU se poate diferenia clinic de IMA!!

Suspiciune clinic de AP instabil

ECG seriate
Fr modificri n dinamic

Cu modificri n dinamic

Test de efort
Negativ

Incert

Infirm
diagn.

Scintigrafie
miocardic

Negativ

Pozitiv

Moderate

Test de efort

Pozitiv

Diagnostic de certitudine

Coronarografie

Severe

DIAGNOSTIC PARACLINIC
ECG poate arta:
aspecte asemntoare celor din AP stabil, dar
modificrile variaz de la o nregistrare la alta, fapt ce
sugereaz instabilitatea gradului de ischemie
are meritul de a infirma posibilitatea unui IMA

coronarografia precizeaz modificrile coronariene

responsabile de evoluia simptomelor clinice