Medicina, Ribeiro Preto,

36: 472-479, abr./dez.2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS DERMATOLGICAS E TOXICOLGICAS

Captulo III

INTOXICAES EXGENAS EM CLNICA MDICA

EXOGENOUS INTOXICATIONS IN CLINICAL MEDICINE

Ren Donizeti Ribeiro de Oliveira1 & Joo Batista de Menezes2

Residente em Imunologia. 2Mdico Assistente de Toxicologia. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP.
CORRESPONDNCIA: Prof. Dr. Joo Batista de Menezes. Unidade de Emergncia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto/USP. Rua Bernardino de Campos, n 1000 - CEP: 14015-030 Ribeiro Preto-SP.

OLIVEIRA RDR & MENEZES JB.

472-479, abr./dez.2003.

Intoxicaes exgenas em Clnica Mdica. Medicina, Ribeiro Preto, 36:

RESUMO - Na primeira parte desta reviso, so discutidas as medidas gerais de tratamento

das intoxicaes exgenas (induo de vmitos, lavagem gstrica, administrao de carvo
ativado e de laxativos) e as medidas especficas de eliminao dos agentes txicos (diurese
forada e alcalinizao da urina, hemodilise e hemoperfuso e a utilizao de antdotos e
antagonistas). Na segunda parte, so discutidos os princpios do tratamento das mais freqentes intoxicaes exgenas em nosso meio (pesticidas agrcolas, depressores do sistema nervoso central e raticidas).
UNITERMOS - Envenenamento. Antdotos. Toxicologia.

1 - INTRODUO
O paciente intoxicado difere, em alguns aspectos, daqueles assistidos no cotidiano de um atendimento
de emergncia. As diferenas esto nos aspectos clnicos, patolgicos e farmacolgicos, e, tambm, no relacionamento mdico-paciente.
Habitualmente, no se trata de pessoas doentes
no sentido estrito da palavra. Na maioria dos casos,
so pessoas saudveis, que desenvolvem sintomas e
sinais decorrentes do contato com substncias externas e dos efeitos sistmicos delas. As substncias podem ser de uso industrial, domstico, agrcola, automotivo, etc. Outras, so de uso humano, mdico, na
maioria, resultando em efeitos txicos pelo mau uso
ou pelo abuso.
A tomada da histria clnica, na intoxicao para
tentativa de auto-extermnio, torna-se um desafio.
Pouco se pode confiar nas informaes acerca das
substncias utilizadas, das quantidades e do tempo de472

corrido. O exame fsico detalhado e repetido sistematicamente o melhor mtodo para o diagnstico (muitas vezes, no o de certeza, mas o mais provvel) e
para a orientao do tratamento. Deve-se sempre
confrontar a histria obtida com os achados do exame
fsico. Se houver discordncia, levar em considerao
as informaes do ltimo.
A farmacologia da intoxicao outro ponto
peculiar. No se podem aplicar os conceitos de
farmacodinmica ou farmacocintica ao paciente intoxicado. Um produto, em doses txicas, passa a ter
efeitos outros que os habituais, em doses teraputicas, pois passa a atuar em mecanismos moleculares
diversos, muitos dos quais ainda desconhecidos. Conhecer o quadro clnico e o manejo das principais intoxicaes essencial queles que prestam assistncia
mdica de emergncia.
O laboratrio uma ferramenta de grande auxlio em toxicologia. Alguns compostos tm seus
metablitos identificados na urina. Outros, podem ser

Intoxicaes exgenas em Clnica Mdica

identificados no soro. A dosagem srica da substncia

um dado importante na classificao de gravidade
da intoxicao por alguns compostos. Dosagens seriadas so importantes em intoxicaes graves, sendo
indicadores de resposta ao tratamento, bem como do
momento em que o tratamento especfico pode ser
interrompido.
E, por fim, no relacionamento mdico-paciente que talvez se encontre a maior dificuldade no
atendimento em toxicologia. So freqentes os sentimentos de raiva e de desprezo, principalmente contra
os que tentam auto-extermnio. No nos cabe, neste
espao, discutir os motivos que levam nossos pacientes a buscar tal soluo para seus problemas. Mas,
muito menos, nos permitido no lhes prestar a devida assistncia mdica e humanitria. Nem s de problemas fsicos padecemos.
2 - MEDIDAS GERAIS
Avaliar os sinais vitais e mant-los em parmetros adequados o manejo bsico, que deve ser dispensado a todo paciente em um atendimento de emergncia. Isso pode ser feito de modo a manter os mecanismos fisiolgicos, ou auxiliando-os, como no caso
da ventilao mecnica, e valido para o paciente
intoxicado. Devemos ainda, despender todo o esforo
possvel na tentativa de retirar do organismo a substncia causadora da intoxicao. Para tal, dispomos
de algumas medidas gerais, aplicveis a quase todos
os casos de intoxicao.
mese - O uso de xarope de ipeca ou de outro
indutor de vmito no medida teraputica aceitvel
nos nossos dias, pelo potencial risco de dano aos tecidos, quando expostos substncia txica mais de uma
vez, bem como pelo risco de aspirao, principalmente em casos de vias areas desprotegidas (coma ou
convulses).
Lavagem gstrica - Com poucas excees,
todos os pacientes intoxicados devem ser submetidos
a sondagem nasogstrica e lavagem do contedo gstrico. O controle das convulses e a proteo das vias
areas, nos pacientes comatosos, so as precaues
necessrias antes de se proceder lavagem do contedo gstrico. As contra-indicaes so os casos de
ingesto de corrosivos (pela possibilidade de haver
perfurao esofagogstrica) ou de compostos hidrocarbonetos (pela possibilidade de pneumonite, se hou-

ver aspirao). Em adultos, a lavagem deve ser realizada com l 50 a 200 ml de gua ou soluo salina,
aquecidos a 38,OC. As lavagens devem ser repetidas
at que se obtenha lquido claro.
Carvo ativado - Medida posterior lavagem
gstrica. Tambm deve ser realizada em todos os intoxicados, sendo as excees as mesmas para a lavagem gstrica. Seu efeito melhor dentro da primeira
hora aps a intoxicao. Dificilmente se consegue estabelecer a relao temporal entre a exposio e a
chegada do paciente ao hospital, sendo assim, tal medida deve ser tomada em todos os casos de intoxicao. Seu mecanismo de ao consiste na absoro de
compostos, no somente os presentes na luz intestinal,
mas, tambm aqueles j absorvidos, como no caso de
bases fracas ou no caso de substncias com circulao enteroeptica. As precaues para seu uso so
as mesmas para a lavagem gstrica. A dose utilizada
em nosso servio de 30 gr, em uma soluo a 10%
em salina, a cada 4 ou 6 h. A primeira dose deve ser
drenada do estmago aps 30 min e as demais devem
permanecer no trato gastrointestinal para eliminao
com as fezes. O tempo de utilizao depende da gravidade da intoxicao e da evoluo do paciente, mas,
habitualmente, no ultrapassa 72 h. Devemos lembrar
que o carvo ativado inefetivo contra alguns compostos, entre eles: lcalis custicos, ltio, lcoois e sais
de ferro. Tem pouca efetividade contra organoclorados
e digoxina.
Laxativos - O principal utilizado o manitol,
em soluo a 20%. A dose utilizada de 100 a 200 ml,
at de 8 em 8 h, nas primeiras 24 h. Sua utilizao tem
importncia em associao ao carvo ativado, nos
casos de compostos de elevada toxicidade, diminuindo a chance de absoro por reduzir o tempo de contato com o trato gastrointestinal
3- MEDIDAS ESPECFICAS PARA ELIMINAO
Diurese forada e alcalinizao da urina Compostos de eliminao renal podem ter sua depurao aumentada por simples hiper-hidratao e uso
de diurticos potentes. Uma condio especial de hiperhidratao a realizada nas intoxicaes graves por
barbitricos, quando tambm se provoca a alcalinizao
urinria, conhecida como esquema de Briggs:
500 ml de soluo de glicose a 5% + 10 ml de solu473

Oliveira RDR & Menezes JB

o de cloreto de potssio a 19,1 %, via endovenosa, em duas horas, seguidos de

500 ml de soluo de glicose a 5% + 10ml de soluo de bicarbonato de sdio a 8,5%, via endovenosa, em duas horas, seguidos de
500 ml de soluo fisiolgica a 0,9% + 10 ml de
soluo de cloreto de potssio a 19,1%, via endovenosa, em duas horas, seguidos de
500 ml de soluo de glicose a 5% + 10 -ml de soluo de bicarbonato de sdio a 8,5%, via endovenosa, em duas horas, seguidos de
500 ml de de soluo de glicose a 5% + 10 ml soluo de cloreto de potssio a 19,1%, via endovenosa, em duas horas, seguidos de
500 ml de soluo fisiolgica a 0,9% + 10 ml de
bicarbonato de sdio a 8,5%, via endovenosa, em
duas horas. Repetir o esquema at quando for necessrio.

Tal esquema deve ser evitado em pacientes com

insuficincia renal, pelo grande aporte hdrico. Devemse obter dosagens de sdio, potssio e anlise dos gases sangneos a cada 6 h durante a realizao do
esquema.
Hemodilise e Hemoperfuso - Esses dois
mtodos no so indicados com freqncia, e, se mal
indicados, podem causar maior morbidade ao invs de
ajudar na recuperao do paciente. essencial que
se tenha o conhecimento, se o txico em questo
extrado por tais mtodos. So indicados em casos
graves, casos com dosagem srica em nveis letais,
deteriorao progressiva do quadro clnico a despeito
de terapia adequada e casos de compostos com
toxicidade retardada. Podem ser utilizadas em intoxicaes por lcoois, barbitricos, salicilatos, ltio, arsenicais, paraquat, compostos de ferro, mercrio e
chumbo entre outros.
Antidotos e Antagonistas - Tambm tm indicaes precisas. importante que se conheam as
indicaes e se pese a necessidade para cada caso.
Alm disso, devem ser conhecidas e respeitadas as
doses para um composto, a fim de no se causar nova
intoxicao ao paciente. Abaixo, listamos os principais compostos, com suas indicaes.
4 - INTOXICAES MAIS FREQENTES
Seria impossvel fazer uma abordagem adequada de todas as intoxicaes em to curto espao. Sendo
474

assim, priorizamos aquelas que so mais freqentes

em nosso meio.
Intoxicaes por pesticidas agrcolas
Inibidores da acetilcolinesterase
Neste grupo, encontram-se os Organofosforados e os Carbamatos. So compostos inibidores da
acetilcolinesterase, enzima responsvel pela degradao da acetilcolina, presente nas fendas sinpticas do
sistema nervoso autnomo, do sistema nervoso central e da juno neuromuscular. A acetilcolina exerce
sua atividade atravs de dois tipos de receptores:
nicotnicos, presentes na placa motora, no sistema
nervoso central (medula) e nos neurnios ps-ganglionares do sistema nervoso autnomo; muscarnicos,
presentes no sistema nervoso central (encfalo) e
nos neurnios ps-ganglionrios do sistema nervoso
autnomo.
Esses compostos se ligam com a acetilcolinesterase de forma muito mais estvel que a acetilcolina.
A ligao do carbamato se desfaz em minutos a horas, de forma que a enzima regenerada em 24-48 h.
A ligao do fosforado permanece por dias a semanas, tornando a enzima indefinidamente, se no for
usado composto que desfaa a ligao.
Fosforados e carbamatos so absorvidos por
qualquer via: oral, transdrmica, atravs de mucosas
(gastrointestinal, genitourinria, conjuntiva) e parenteral. A via inalatria levaria a menor perodo de
latncia, enquanto a transdrmica, a de maior perodo. O quadro clnico se instala de minutos at 12 h. Os
sinais e sintomas so decorrentes dos diversos stios
onde ocorrer excesso de acetilcolina. Os efeitos muscarnicos levam a salivao excessiva, lacrimejamento, liberao de esfncter vesical, diarria, vmitos,
broncoconstrio e broncorria e aumento do tnus
vagal cardaco (lentificao da conduo nos ns SA
e AV). Os efeitos nicotnicos incluem fasciculaes,
cimbras e fraqueza muscular (inclusive de musculatura respiratria), hipertenso, taquicardia, dilatao
pupilar e palidez cutnea. Os efeitos no SNC incluem
inquietao, labilidade emocional, cefalia, tremores,
sonolncia, confuso, ataxia, psicose, convulses e
coma. As mortes decorrem, em sua maioria, de depresso respiratria associada hipersecreo traqueobrnquica.
A dosagem da acetilcolinesterase sangnea
de extrema valia nessas intoxicaes, guardando relao com a atividade da enzima neural e muscular.
Apesar disto, a recuperao dos nveis de colineste-

Intoxicaes exgenas em Clnica Mdica

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Oliveira RDR & Menezes JB

rase a valores normais no deve ser o parmetro para

se interromper o tratamento, mas, sim, a ausncia de
manifestaes clnicas de intoxicao, j que a recuperao desses nveis pode ocorrer em meses.
No tratamento, o uso de atropina essencial,
por ser um antagonista competitivo da acetilcolina, tanto no SNC quanto no SNA. A dose inicial para adultos de l a 2 mg para intoxicaes por carbamatos e
de 2 a 4 mg para intoxicaes por fosforados, por via
endovenosa ou intramuscular. A dose a ser usada
emprica e ser nica para cada paciente. A dose inicial pode ser repetida em 5 a 10 min, ou em infuso
contnua, avaliando-se a necessidade de aument-la
ou reduz-la a cada administrao, de acordo com o
controle do quadro clnico, ou seja, o controle das secrees estimuladas pela atividade muscarnica. Uma
vez ajustada a dose, esta deve ser mantida por, no mnimo, 24 h. Os sinais de atropinizao incluem midrase
(o mais precoce), taquicardia e ruborizao cutnea
(este til no ajuste de dose). A retirada lenta e
gradual, por pelo menos 24 h, devendo ser restituda,
se reaparecerem os sintomas. Nos casos de intoxicao por fosforados, deve-se fazer uso de oximas. A
Pralidoxima tem a capacidade de regenerar a colinesterase por ligar-se ao fosforado. A via de administrao endovenosa, devendo ser realizada em 30 min,
na dose de 20 a 40 mg/kg, diludos em soluo salina a
0,9%. A dose pode ser repetida em l a 2 h, com dose
mxima diria de 12 g. Ser suspensa somente quando forem abolidos todos os sintomas colinrgicos.
Organoclorados - So compostos estimulantes do SNC, com toxidade varivel, quando ingeridos.
Entre outros possveis mecanismos de ao, atuam na
membrana axonal, lentificando o fechamento dos cais
de sdio voltagem-dependentes.
So absorvidos por via oral, transdrmica ou
inalatria. Muitos so bastante lipossolveis, levando
a manifestaes precoces do SNC. Esses compostos
levam diminuio do limiar convulsivo e ao estmulo
do SNC. Sem dvida, nas intoxicaes por clorados,
as convulses so a principal ameaa, podendo abrir
o quadro clnico. Podem ocorrer, tambm, nuseas e
vmitos, hiperestesias e parestesias em face, lngua e
extremidades, cefalia, tonturas, mioclonias, agitao
e confuso. Febre de origem central no infreqente.
No h exame laboratorial para identificao
de organoclorados. Se o paciente apresentar rebaixamento importante do nvel de conscincia, proceder a
intubao orotraqueal. Na presena de crises convul476

sivas, pode-se utilizar Diazepam por via endovenosa.

Pele e mucosas devem ser descontaminadas, com
proteo da equipe que presta assistncia. Hipertermia
deve ser tratada com mtodos fsicos. Atentar para o
desenvolvimento de necrose tubular aguda, por rabdomilise decorrente das convulses.
A Colestiramina, resina de troca inica, no
absorvvel, deve ser utilizada ao invs de carvo ativado. A dose indicada de 4 g, por via oral, a cada 6 h.
Piretrides Anlogos sintticos das piretrinas
so compostos de efeito rpido e letal para insetos,
freqentemente associados a Butxido de piperonila.
Como os clorados, prolongam o perodo de abertura
dos canais de sdio voltagem-dependentes. So praticamente inabsorvidos pela pele. Suas manifestaes
principais decorrem da induo de manifestaes alrgicas ao contato com a pele e mucosas. Quando ingeridos, podem levar a parestesias, nuseas e vmitos,
tonturas e fasciculaes. Lavagem gstrica e carvo
ativado so suficientes.
Paraquat Altamente solvel em gua, vendido em preparaes de concentrao em 20% em gua.
A inalao leva a nenhuma ou pequena intoxicao.
A absoro a partir de pele ou mucosas intactas
mnima. Se ingerido, rapidamente absorvido (30%
da dose) no intestino delgado. O pico plasmtico ocorre
de minutos a 2 h aps a ingesto. Distribui-se para
todos os tecidos do organismo, mas alcana maiores
concentraes nos pulmes e nos rins, tecidos onde
h transporte ativo da molcula. Aproximadamente
90% do Paraquat absorvido eliminado intacto por
via renal, dentro de 12 a 24 h.
A toxicidade do Paraquat encontra-se no
efeito cclico de reduo de xido, com produo de
compostos txicos de oxignio. Os radicais livres formados reagem com lipdeos da membrana celular, protenas estruturais e enzimas, alm da molcula DNA.
O contato ocular pode levar a ceratite e conjuntivite.
O contato repetido com a pele pode levar a dermatite
e eroso unguenal. No trato gastrointestinal, podem
ocorrer ulcerao e corroso orofarngea, nusea e
vmito, diarria, hematmese, disfagia, perfurao
esofsiga, pancreatite e necrose heptica. Pode ocorrer necrose tubular aguda; no sistema respiratrio,
tosse, mediastinite, pneumotrax, hemoptise, hemorragia alveolar, edema e fibrose pulmonar; hipovolemia, choque e arritmias; convulses, coma e edema
cerebral.

Intoxicaes exgenas em Clnica Mdica

Os sintomas ocorrero na dependncia da dose

ingerida. Se a ingesto foi de at 20 mg/kg, as leses
so poucas e a recuperao ocorre. Se entre 20 e 40
mg/kg, h morte dentro de cinco dias, por acometimento gastrointestinal, renal e pulmonar. Se acima de
40 mg/kg, h falncia de mltiplos rgos e morte em
um a trs dias.
O sucesso do tratamento depende do tempo
de sua instituio. Consiste em lavar copiosamente
pele e mucosa, se estas foram expostas. Para ingesto,
pode ser empregado carvo ativado ou Terra de
Fller em suspenso aquosa a 15% (15g/100ml), na
dose de 1 a 2g/kg de peso corporal. Manter hidratao e fluxo renal adequados. A suplementao de
oxignio pode potencializar os efeitos do Paraquat,
s devendo ser realizada nos casos em que a hipoxemia limitante para vida. Hemodilise e hemoperfuso podem ser utilizadas para aumentar a eliminao. Nenhum, antdoto tem se mostrado efetivo. Outra tentativa a utilizao de compostos que previnam a formao de radicais livres, como vitamina E e
vitamina C. Tenta-se, tambm, reduzir a reao inflamatria, pulmonar, principalmente, com o uso de corticosterides.
Paraquat pode ser dosado no sangue e na urina. O nvel srico tem estrita correlao com a morbidade. Muitos evoluem para o bito.
Medicamentos depressoras do SNC
Benzodiazepnicos - Sedativos, hipnticos e
ansiolticos, so medicaes que atuam, aumentando
a neutransmisso inibitria GABArgica no SNC, atravs de aumento no nmero de canais abertos de
cloreto.
So rapidamente absorvidos no intestino. O incio da ao tambm rpido. Medicaes como o
Midazolam e o Diazepam so intensamente lipoflicos, cruzando rapidamente a barreira hematoenceflica. Pelo mesmo motivo, redistribuem-se pelos tecidos adiposos, levando a meia-vida consideravelmente
maior.
A ingesto aguda de altas doses de benzodiazepnicos pode levar a ataxia, fala empastada e sonolncia. Raramente, doses elevadas podem levar a coma
e depresso respiratria. Alm do manejo bsico, nos
casos de depresso profunda do SNC ou de instabilidade hemodinmica, pode-se fazer uso de Flumazenil.
Este deve ser feito lentamente, a fim de no precipitar
convulses.

Barbitricos - O principal uso deles, atualmente, anticonvulsivante. Atuam, prolongando o perodo

de abertura dos canais de cloreto, associados aos receptores GABA, Fenobarbital o principal representante. Tambm apresentam elevada lipossolubilidade,
com rpido incio de ao e longa meia-vida. Metabolizado no fgado, excretado, na sua maior parte, de
forma inalterada, na urina.
O quadro clnico da intoxicao um
continuum, sendo a progresso limitada pela quantia
ingerida. No incio, h fala empastada, ataxia, cefalia,
nistagmo e confuso mental. Com a progresso, h os
vrios graus de coma, com perda total de reflexos.
comum haver hipotermia, depresso respiratria e da
contratilidade miocrdica. A depresso miocrdica,
associada a vasodilatao e depresso medular leva
ao choque. O comprometimento cardiopulmonar o
principal responsvel pelos bitos na fase aguda. Tardiamente, os bitos ocorrem por edema pulmonar,
pneumonia e edema cerebral. A dose potencialmente
fatal de 6 a 10 g.
Dispomos do mtodo quantitativo para dosagem
de barbitricos. Alm da utilidade evidente para o diagnstico, a quantificao importante para correlao
com o quadro clnico e para monitorao do tratamento. Deve-se obter via area adequada, alm de monitorizao cardaca adequada, com ECG seriados.
Fenobarbital uma base fraca, sendo que, na
presena de urina alcalina, haver um maior transporte desse composto do plasma para os tbulos renais.
O pH sangneo deve ficar em torno de 7,40-7,45, o
que aumenta a excreo do Fenobarbital em cinco a
dez vezes. Utilizar o esquema de Briggs. Hemodilise
efetiva.
Antidepressivos tricclicos Os de primeira gerao (Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina
e Nortriptilina) inibem a recaptao de noradrenalina
e serotonina. Os de segunda gerao (Fluoxetina,
Paroxetina e Sertralina) so inibidores seletivos da
recaptao de serotonina.
So rapidamente absorvidos a partir do trato
gastrointestinal. Apresentam grande metabolismo de
primeira passagem heptica, somente 10% excretado
de forma inalterada na urina. As intoxicaes graves
decorrem do abuso dos tricclicos de primeira gerao. Exercem efeito depressor na fibra miocrdica e
levam a diminuio na resistncia vascular perifrica,
resultando em hipotenso. Por efeito anticolinrgico,
aumentam a freqncia cardaca e predispem a ta477

Oliveira RDR & Menezes JB

quiarritmias. As convulses ocorrem precocemente e

tm curto perodo de durao, mas so potencialmente letais. Alm dessas manifestaes, podemos ter
outras, como letargia, agitao, ataxia, movimentos
coreoateticos, pele seca, constipao intestinal e reteno urinria.
Os tricclicos de segunda gerao so desprovidos dos efeitos anticolinrgicos, e no causam arritmias, hipotenso ou convulses. Causam apenas
sedao.
As intervenes iniciais incluem obteno de via
area segura, monitorizao cardaca contnua e estabilizao dos sinais vitais. Os eventos letais ocorrem
dentro das seis primeiras horas, em especial nas duas
primeiras, com arritmias cardacas, alteraes de conduo, convulses, depresso respiratria ou hipotenso.
Manter o pH sangneo entre 7,40 e 7,45 til
para prevenir, mesmo que em parte, o efeito cardiodepressor do tricclico. Para convulses, utilizar benzodiazepnico ou barbitrico; evitar Fenitona, pela eficcia limitada e pelo efeito pr-arrtmico. A hipotenso deve ser tratada inicialmente com reposio volmica de cristalides. Caso refratria, pode-se usar
Noradrenalina e Dobutamina. Evitar Dopamina, pelo
efeito hipotensor.
Neurolpticos - Os de maior importncia em
toxicologia so os tpicos, representados pelas fenotiazinas (Clorpromazina, Tioridazina) e pelas butirofenonas (Haloperidol). Tm efeito inibitrio em receptores dopaminrgicos, colinrgicos, alfa 1 e alfa 2
adrenrgicos, histaminrgicos e serotinrgicos. So de
uso oral exceto o Haloperidol, que tambm tem uso
parenteral. Os efeitos da intoxicao por neurolpticos podem ser vistos em pessoas utilizando doses
teraputicas, no somente na overdose. Esses efeitos
podem ser divididos em relacionados ou no ao SNC.
Os no relacionados so: cardacos (hipotenso, depresso miocrdica, prolongamento dos intervalos PR,
QRS e QT, alteraes inespecficas de onda T e segmento ST, taquiarrtmias ventriculares e supraventriculares), gastrointestinais (boca seca, reduo de
motilidade e secreo, pseudo-obstruo, genitourinrias (reteno urinria, priapismo), midrase ou miose. Os relacionados ao SNC so: acatisia, distonia,
confuso e alteraes de memria, hipo ou hipertermia,
parkinsonismo, diminuio do limiar convulsivo, sonolncia e coma. Os efeitos no SNC so os mais comuns e mais importantes. Os nveis sricos no se
correlacionam com a gravidade do quadro clnico. A
478

Cromatografia de Camada Delgada pode ser utilizada

para anlise qualitativa. Monitorao cardaca e ECG
seriado. Alcalinizao da urina no til. Nos casos
graves, pode-se utilizar Fisostigmina. Quando houver
importantes sinais extrapiramidais, pode-se utilizar o
Biperiden, um anticolinrgico, por via intramuscular,
na dose de 0,08 mg/kg de 6/6 horas.
A sndrome neurolptica maligna uma reao idiossincrsica, implicada aos neurolpticos tpicos, caracterizada por hipertermia, rigidez muscular, acinesia, coreoatetose, flutuao do estado mental
e alteraes autonmicas (presso arterial, freqncia cardaca, padro respiratrio). Cursa com leucocitose, acidose metablica, hipercalemia, elevao
de enzimas hepticas, creatinaquinase e creatinina.
diagnstico de excluso e exige ingesto recente
das substncias relacionadas. O tratamento consiste
em abaixar a temperatura por mtodos fsicos.
Dantrolene, para a hipertonia muscular e Bromocriptina, para acentuar e neurotransmisso dopaminrgica
no SNC.
Raticidas
Cumarnicos - Com a proibio do uso de arsenicais como raticidas, os cumarnicos so os nicos
raticidas atualmente comercializados. So inibidores
competitivos da Vitamina K, interferindo na carboxilao final dos fatores II, VII, IX e X, da qual
ela cofator. A intoxicao por tais compostos assintomtica por 12 a 24 h, isto se deve ao tempo de
vida-mdia do Fator VII. Somente aps esse perodo,
o paciente apresentar alteraes da coagulao com
sangramento em qualquer stio, com as manifestaes
decorrentes de sua localizao. Disso conclumos que
no se deve esperar o paciente sangrar para iniciar o
tratamento. Sempre que se tiver a suspeita de intoxicao por cumarnico e o paciente no apresentar
sangramento, iniciar tratamento com Vitamina K 10mg,
intramuscular, a cada 6 ou 8 h. Aps lavagem gstrica, utilizar Colestiramina, na dose de 4 g diludos em
200 ml de lquido, a cada 8 h. O tempo de pr-trombina
deve ser solicitado e repetido diariamente. Nos casos
onde h sangramento identificado, pode-se recorrer
ao uso de plasma fresco congelado, na dose habitual
de at 20 ml/kg de peso corporal, a cada 6 h. Esses
compostos tm meia-vida longa (40 h para o Warfarin
e 6 dias para a Femprocumona), por isso o tratamento
com vitamina K deve permanecer por 24 a 48 h aps
a normalizao do tempo de protrombina.

Intoxicaes exgenas em Clnica Mdica

OLIVEIRA RDR & MENEZES JB.

36: 472-479, apr./dec 2004.

Exogenous intoxications in clinical medicine.

Medicina, Ribeiro Preto,

ABSTRACT - In the first part of this review, we discuss general strategies to treat exogenous
intoxications (vomit induction, gastric lavage, administration of activated charcoal powder and of
laxatives) and specific measures to eliminate toxic agents (forced diuresis and urine alkalinization,
hemodialysis and hemoperfusion and utilization of antagonists). In the second part we discuss
general principles of treatment of most prevalent intoxications in our area (agricultural pesticides,
central nervous system depressants and rat poisons).
UNITERMS - Poisoning. Antidotes. Toxicology.

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479