En la regla de los 4 hay 4 reglas:

1.
Hay 4 estructuras en la linea media que comienzan con M.
2.
Hay 4 estructuras laterales que empiezan con S
3.
Hay 4 nervios craneales en el bulbo, 4 en el puente y 4 arriba del puente (2
arriba del mesencfalo).
4.
Los 4 ncleos motores que estn en la linea media son aquellos que se
dividen igualmente en 12 excepto para el 1 y 2, y son 3, 4, 6 y 12 ( 5,7,9,11
estn lateralmente)
Si puedes recordar estas reglas y sabes el examen neurolgico, en particular los nervios
craneales seras capas de diagnosticar sndromes vasculares facilmente.
Las 4 estructuras mediales y sus deficit asociados son:
1.
2.

La va MOTORA o tracto corticoespinal: hemiparesia contralateral.

El lemnisco MEDIAL: Prdida de la sensibilidad a la vibracin y propiocepcin
del hemicuerpo contralateral.
3.
El Fascculo Longitudinal MEDIAL: Oftalmoplejia internuclear ipsilateral (falla
en la aduccin del ojo ipsilateral hacia la nariz y nistagmo en el ojo contralateral
mientras mira lateralmente)
4.
Los Ncleos MOTORES y nervios: Prdida de la funcin de los nervios
craneales afectados (3,4,6 o 12)

Las 4 estructuras lateral y su dfict asociado:

1.
2.

TRACTO SPINOCEREBELOSO: ATAXIA DEL HEMICUERPO IPSILATERAL

TRACTO SPINOTALMICO: ALTERACIN DE LA SENSIBILIDAD TERMOALGSICA CONTRA-LATERAL AFECTANDO EL BRAZO, LA PIERNA Y RARAMENTE EL
TRONCO.
3.
NCLEO SENSITIVO DEL 5TO: ALTERACION TERMO-ALGESICA IPSILATERAL DE
LA CARA EN LA DISTRIBUCION DEL 5TO NERVIO CRANEAL. (ESTE NCLEO ES
UNA ESTRUCTURA LARGA VERTICUAL QUE SE EXTIEN DEL ASPECTO LTERAL DEL
PUENTO HASTA EL BULBO.
4.
LA VIA SIMPTICA: SNDROME DE HORNER IPSILATERAL.
ESTAS VIAS PASAN A TRAVS DE LA TOTALIDAD DE LA LONGITUD DEL TALLO
CEREBRAL Y PUEDEN SER COMPARADAS COMO MERIDIANOS DE LONGITUD
MIENTRAS QUE VARIOS DE LOS NERVIOS CRANEALES PUEDEN SER RELACIONADOS
COMO PARALELOS DE LATITUD. SI TU ESTABLECES DONDE SE INTERSECTAN LOS
MERIDIANOS DE LONGITUD Y LOS PARALELOS DE LATITUD HABRAS ESTABLECIDO EL
SITIO DE LA LESIN.
LOS 4 NERVIOS CRANEALES DEL BULBO SON:
9 GLOSOFARINGEO: PRDIDA DE LA SENSACIN FARINGEA IPSILATERAL.
10 VAGO: DEBILIDAD DEL PALADAR IPSILATERAL.
11:
ESPINAL
ACCESORIO:
DEBILIDAD
IPSILATERAL
DEL
TRAPECIO
Y
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO.
12: HIPOGLOSO: DEBILIDAD IPSILATERAL DE LA LENGUA.
EL NERVIOS CRANEAL 12 ES EL NERVIOS MOTOR MEDIAL EN EL BULBO.
LOS CUATRO NERVIOS CRANEALES DEL PUENTE SON:
5 TRIGEMINO: ALTERACION IPSILATERAL DE LA SENSIBLIDAD AL DOLOR,
TEMPERATURA Y TACTO LIGERO DE LA CARA.
6. MOTOR OCULAR EXTERNO: DEBILIDAD IPSILATERAL A AL ABDUCCIN DEL OJO
7. FACIAL: DEBILIDAD IPSILATERAL DE LA CARA
8. AUDITIVO: SORDERA UNILATERAL.

EL 6TO NERVIO CRANEAL ES EL NERVIO MOTOR DEL PUENTO.

LOS CUATRO NERVIOS ARRIBA DEL PUENTE SON:
1 OLFATORIO: NO EN EL MESENCEFALO
2 PTICO: NO EN EL MESENCFALO
3 OCULO MOTOR: AFECCION DE LA ADUCCION, SUPRADUCCION E INFRADUCCCION
DEL OJO IPSILATERAL CON O SIN PUPILA DILATADA. EL OJO SE DIRIJE HACIA AFUERA
Y LIGERAMENTE HACIA ABAJO.
4 TROCLEAR: OJO INCAPAZ DE VER HACIA ABAJO.
EL TERCER Y CUARTO NERVIO CRANEAL SON LOS NERVIOS MOTORES DEL
MESENCFALO.
POR LO TANTO UN SNDROME MEDIAL DEL TALLO CEREBRAL CONSISTIR EN
AFECCIN DEL AS 4 MS Y EL NERVIOS CRANEAL MOTOR RELEVANTE Y UN SINDROME
DE TALLO CEREBRAL LATERAL CONSISTIRA EN LAS 4 SS Y LOS NERVIOS DEL 9 AL 11
EN EL CASO DE LA MEDULA O DE 5,7,8 EN EL CASO DEL PUENTE.
SNDROMES PARAMEDIANOS O MEDIALES DEL TALLO CEREBRAL. (FIGURA 3)
ASUMAMOS QUE EL PACIENTE QUE ESTAS EXAMINANDO TIENE UN INFARTO DE TALLO
CEREBRAL. SI TU ENCUENTRAS SIGNOSDE AFECCION A A LA NEURONA MOTORA
SUPERIOR EN EL BRAZO Y LA PIERNA DE UN LADO AHORA TU SABES QUE EL
PACIENTE TIENE UN SNDROME MEDIAL PORQUE LA VIA MOTORA ES PARAMEDIANA Y
SE DECUSA A NIVEL DEL FORAMEN MAGNO (DECUSASIN DE LAS PIRAMIDES). LA
AFECCION DE LA VIA MOTORA ES EL MERIDIANO LONGITUDINAL. POR LO TANTO LA
LESION PUEDE ESTAR A CUALQUIER NIVEL DE ASPECTO MEDIAL DEL TALLO
CEREBRAL, SIN EMBARGO SI LA CARA TAMBIEN ESTA AFECTADA LA LESIN DEBE
ESTAR EN LA MITAD SUPERIOR DEL PUENTE, NIVEL DONDE SE ENCUENTRA EL
NCLEO DEL 7 NERVIO CRANEAL.
LOS NERVIOS CRANEALES MOTORES LOS PARALELOS DE LATITUD INDICAN SI LA
LESION ES EN LA MEDULA (12) EN EL PUENTE (6) O MESENCEFALO (3). RECUERDA
QUE LA PARALISIS DEL NERVIO CRANEAL SERA IPSILATERAL AL SITIO DE LA LESION Y
LA HEMIPARESIA CONTRALATERAL. SI EL LEMNISCO MEDIAL ESTA TAMBIEN
AFECTADO ENTONCES ENCONTRARAS AFECCION CONTRALATERAL DE LA
SENSIBLIDAD PARA LA VIBRACIN Y LA PROPIOCEPCIN DEL BRAZO Y PIERNA (EL
MISMO LADO DE LA AFECCIN MOTORA). EL FASCCULO LONGITUDINAL MEDIAL
USUALMENTE NO SE AFECTA CUANDO HAY HEMIPARESIA A QUE ES MAS POSTERIOR.
EL FASCCULO LONGITUDINAL MEDIAL PUEDE AFECTARSE AISLADAMENTE EN CASO
DE INFARTOS LACUNARES, ESTO RESULTARIA EN UNA OFTALMOPLEGA
INTERNUCLEAR ISPIALTERAL, CON FALLA PARA LA ADUCCIN DEL OJO IPSILATERAL Y
NISTAGMO DEL OJO CONTRALATERAL AL VER LATERALMENTE. SI EL PACIENTE TIENE
AFECCIN DEL FASCCULO LONGITUDINAL MEDIAL IZQUIERDO ENTONCES AL
PEDIRLE QUE MIRE HACIA LA IZUIQERDA, LOS MOVIMIENTOS OCULARES SERAN
NORMALES PERO AL MIRARA A LA DERECHA EL OJO IZQUIERDO NO PASARA DE LA
LINEA MEDIA MIENTRAS QUE HABRA NISTAGMO EN EL OJO DERECHO MIENTRAS SE
DIRIGE HACIA AFUERA.
SNDROMES LATERALES DEL TALLO CEREBRAL. (FIGURA 4)
UNA VEZ MAS ASUMIENDO QUE EL PACIENTE QUE ESTAS VIENDO TIENE UN
PROBLEMA DE TALLO. LAS 4 S O MERIDIANOS DE LONGITUD TE INDICARAN SI ESTAR
ANTE UN PROBLEMA LATERAL Y LOS NERVIOS CRANEALES O PARALELOS DE LATITUD
TE INDICARAN SI EL PROBLEMA EN LA BULBO LATERAL O PUENTE LATERAL.
UN INFARTO DE TALLO LATERAL RESULTARA EN ATAXIA IPSILATERAL DEL BRAZO Y LA
PIERNA POR INVOLUCRO DE LAS VIAS SPINOCEREBELOSAS, ALTERACION

CONTRALATERAL DE LA SENSACIN TERMOALGSICA DEBIDO A INVOLUCRO DE LA

VIA SPINOTALMICA, PERDIDA DE LA SENSIBILIDAD TERMOALGESICA IPSILATERAL DE
LA CARA EN LA DISTRIBUCION DEL TRIGEMINO. SINDROME IPSILATERAL DE HORNER
CON PTOSIS PARCIAL Y MIOSIS DEBIDO A AFECCIN DE LA VIA SIMPATICA. POR LO
TANTO HEMOS IDENTIFICADO EL PROBLEMA EN EL ASPECTO LATERAL DEL TALLO,
AHORA AGREGANDO LOS 3 NERVIOS CRANEALES RELEVANTES DE LA MEDULA O EL
PUENTE PODEMOS LOCALIZAR LA LESIN.
LOS 4 NERVIOS CRANEALES BAJOS ESTAN EN EL BULBO Y EL 12 ESTA EN LA LINEA
MEDIA ASI QUE EL 9, 10 Y11 ESTARA EN EL ASPECTO LATERAL DEL BULBO. CUANDO
ESTOS SE AFECTAN CAUSAM DISARTRIA Y DISFAGIA CON ALTERACION IPSILATERAL
DEL REFLEJO NAUSEOSO Y DEL PALADAR CON DESPLAZAMIENTO HACIA EL LADO
CONTRALATERAL, OCASIONALMENTE PUEDE HABER DEBILIDAD DEL TRAPECIO Y
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO IPSILATERAL. ESTE ES EL SINDROME LATERAL
MEDULAR O BULBAR USUALMENTE COMO RESULTADO DE LA OCLUSIN DE LA
ARTERIA VERTEBRAL O ARTERIA CEREBELOSA POSTERO-INFERIOR.
LOS 4 NERVIOS CRANEALES DEL PUENTE SON: 5,6,7 Y 8. EL 6TO NERVIOS CRANEAL
ES EN LA LINEA MEDIA, EL 5, 7 Y 8 ESTAN EN EL ASPECTO LATERAL DEL PUENTE Y
CUANDO ESTOS SE AFECTN HABRA PARALISIS FACIAL IPSIALTERAL, DEBILIDAD LOS
MUSCULOS DE LA MASTICACIN IPSILATERAL Y OCASIONALMENTE SORDERA
IPSILATERAL. UN TUMOR TAL COMO UN NEURINOMA ACUSTICO EN EL NGULO
PONTOCEREBELOSO RESULTADA EN SORDERA IPSILATERAL, PARALISIS FACIAL Y
ALTERACION DE LA SENSIBILIDAD DACIAL, PUEDE HABER ATAXIA IPSILATERAL SI
COMPRIME EL CEREBELO O TALLO IPSILATERAL. LA VIA SIMPATICA ESTA MAS
PROFUNDA PARA SER AFECTADA.
SI EXISTEN SIGNOS DE AFECCION TANTO LATERAL COMO MEDIA UNO DEBE
CONSIDERAR AFECCIN DE LA ARTERIA BASILAR.
EN CONCLUSIN, SI PUEDES RECORDAR LAS 4 VIAS DE LA LNEA MEDIA QUE
EMPIEZAN CON M, LAS 4 VIAS EN EL ASPECTO LATERAL QUE EMPIEZAN CON S, LOS
CUATRO NERVIOS BAJOS DEL BULBO, LOS CUATRO DEL PUENTE Y LOS 4 POR ARRIBA
DE ESTE, CON EL 3 Y 4TO EN EL MESENCFALO, Y QUE LOS CUATRO NERVIOS
MOTORES QUE ESTAN EN LA LINEA MEDIA SON LOS 4 QUE SE DIVIDEN EN 12
EXCEPTO PARA EL 1 Y 2, QUE SON EL 3,4,6 Y 12, PODRAS DIAGNSTICAR UN
SINDROME VASCULAR DEL TALLO CEREBRAL.