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Tratamiento quirúrgico -

ortodóncico de dientes incluidos

Cristian Rosas Méndez

Docente: Dr. Günther Preisler


Conceptos
• Diente incluido: Aquel que tiene su raíz completamente
formada, se encuentra rodeado de hueso y su proceso de
erupción está detenido. Puede estar impactado o retenido.

• Diente impactado: Aquel que su erupción está detenida


por una barrera física en el trayecto de erupción o una
posición anormal del diente, detectable clínica o
radiográficamente.

• Diente retenido Detención de la erupción sin evidencia de


una barrera física.
Tratamiento de dientes retenidos

Sólo quirúrgico Quirúrgico - ortodóncico

Fenestración quirúrgica Fenestración quirúrgica


simple con aditamiento auxiliar

Exposición Exposición
abierta o cerrada o
extramucosa submucosa
Tratamiento de dientes retenidos

Sólo quirúrgico Quirúrgico - ortodóncico

Fenestración quirúrgica Fenestración quirúrgica


simple con aditamiento auxiliar

Exposición Exposición
abierta o cerrada o
extramucosa submucosa
Tratamiento quirúrgico - ortodóncico

• Son aquellos procedimientos en los que se combina la


cirugía y la ortodoncia con el fin de colocar un diente
en su posición normal.
• Se debe procurar colocar en la arcada todo diente
incluido con valor estético y funcional.
• Es el método ideal, siempre y cuando pueda crearse
espacio necesario para ubicación de dicho diente.

(Gay-Escoda, 1994)
Fenestración
• Anestesia
• Incisión
• Levantamiento de colgajo mucoperióstico
• Osteotomía liberadora
• Preparación de ventana mucosa
• Colocación de medio de tracción
• Tratamiento ortodóncico
280
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American
American of Orthodontics
Journal
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of Orthodontics
of Orthodontics Dentofacial
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Dentofacial
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280
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Exposición abierta o extramucosa
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Kokich American
American Journal
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of Orthodontics
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Orthodontics Dentofacial September
andDentofacial 2004
September
2004
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September
September 20042004
September 2004

Colgajo
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A,
PatientPatient
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position.
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correct position.
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Exposición cerrada o intramucosa

Colgajo de espesor total, para colocar elemento de anclaje en el diente


retenido, desde donde emerge un alambre hacia la línea de sutura, a partir de la
que se tracciona.
(Kochik, 2004)
Exposición cerrada o intramucosa

Colgajo de espesor total, para colocar elemento de anclaje en el diente


retenido, desde donde emerge un alambre hacia la línea de sutura, a partir de la
que se tracciona.
(Kochik, 2004)
Discusión
• Sólo unos pocos cirujanos han usado la técnica de erupción
cerrada. El método más común para exponer dientes
impactados es mediate una gingivectomía excisional y la
reposición apical del colgajo (Bishara, 1992)

• En UK se realizó una encuesta sobre preferencia de una técnica


sobre otra. El 50% de los cirujanos optó por técnica abierta, el
50% por técnica cerrada (Clark, 1994)

• La técnica abierta es preferible, ya que existe mejor visión del


diente que está siendo traccionado. Sin embargo, otros autores
se inclinan por la técnica cerrada (Gay-Escoda, 1994)

• La técnica cerrada brinda mejores resultados estéticos.


Pregunta clínica

En pacientes con dientes anteriores maxilares


incluidos ¿Es la exposición quirúrgica cerrada
en comparación con la abierta, más efectiva
para obtener adecuada estética periodontal al
devolver el diente a su posición?
Búsqueda de la información
Búsqueda de la información
Search Most recent queries Result
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#1 retained[TIAB] OR displaced[TIAB]) AND (close* OR “closed-


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“open-eruption”[TI] OR “apically positioned flap”) NOT “case report”
AND systematic review
Selección de la información
Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth:
apically positioned flap and closed-eruption techniques. The
2 Estudios Angle orthodontist 65(1).

clínicos Chaushu S, et al. (2009). Periodontal status of impacted


maxillary incisors uncovered by 2 different surgical techniques.
Journal of oral and maxillofacial surgery 67(1):120-124.

1 Revisión Parkin N, et al (2008). Open versus closed surgical exposure of


canine teeth that are displaced in the roof of the mouth.
sistemática Cochrane database of systematic reviews (Online) (4).
Estudio clínico 1
Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned
flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1).
Estudio clínico 1
Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned
flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1).
Estudio clínico 1
Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned
flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1).

• Objetivo:
Examinar diferencias estéticas y periodontales entre dientes anteriores maxilares
como resultado de fenestración con técnica reposición apical de colgajo (técnica
abierta), y con la técnica cerrada.

• Material y métodos:

‣ 30 pacientes, examinados luego de 3 meses de tratamiento ortodóncico en


dientes anteriores maxilares impactados unilaterales.
‣ Grupos de estudio:
‣ 18 pacientes en quienes se realizó técnica con reposición apical (técnica
abierta)

‣ 12 pacientes donde se realizó técnica cerrada. Edad de los pacientes y


duración de tratamiento fueron similares en ambos grupos.
Estudio clínico 1
Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned
flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1).

• Objetivo:
Examinar diferencias estéticas y periodontales entre dientes anteriores maxilares
como resultado de fenestración con técnica reposición apical de colgajo (técnica
abierta), y con la técnica cerrada.

• Material y métodos:

‣ 30 pacientes, examinados luego de 3 meses de tratamiento ortodóncico en


dientes anteriores maxilares impactados unilaterales.
‣ Grupos de estudio:
‣ 18 pacientes en quienes se realizó técnica con reposición apical (técnica
abierta)

‣ 12 pacientes donde se realizó técnica cerrada. Edad de los pacientes y


duración de tratamiento fueron similares en ambos grupos.
Estudio clínico 1
Grupo 1: técnica abierta (reposición apical)

Grupo 2: técnica cerrada


Estudio clínico 1
Clasificación de severidad de la impactación

Levemente impactado: 12 mm
Moderadamente impactado: 12-15 mm
Severamente impactado: >15 mm
Estudio clínico 1
• Evaluación de los dientes previamente impactados:

• Examen clínico: Comparación de diente previamente impactado con


diente control (homólogo contralateral), en parámetros como:

• Profundidad al sondaje en mesial, medio y distal, en cara vestibular

• Margen gingival

• Nivel de inserción

• Longitud de corona

• Ancho encía adherida

• Sondaje hasta hueso

• Examen fotográfico: Se evalúa cambio de coloración e intrusión del


diente.
Estudio clínico 1
Estudio clínico 1
Estudio clínico 1
Estudio clínico 1
Estudio clínico 1
Estudio clínico 1
Estudio clínico 1
Estudio clínico 1
Estudio clínico 1
Técnica abierta Técnica cerrada

Levemente
impactado

Moderadamente
impactado

Severamente
impactado
Estudio clínico 1
Resultados

• Dientes sometidos a exposición cerrada se mostraron


similares al diente control en todos los criterios (sin
diferencias estadística ni clinicamente significativas)

• Dientes sometidos a exposición abierta demostraron


diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) con
dientes control. El margen gingival se localizó mas
apicalmente; las coronas clínicas más largas; y más hueso se
perdió en mesial, vestibular y distal.
Estudio clínico 1
Interpretación de resultados
• Posición de la encía y largo de la corona clínica: Sólo técnica abierta
expresa coronas clínicas mas largas y la encía ubicada más
apicalmente que diente control. Clínicamente significativo (estética).

• Pérdida de inserción: Sólo presente en técnica abierta. Acúmulo de


placa bacteriana en técnica abierta se asocia a este resultado.
Clínicamente no significativo.

• Cicatrices gingivales: Sólo presente en técnica abierta (90% de los


casos). Asociado que reposición apical de colgajo debe cicatrizar y
adherirse a mucosa adyacente. En técnica cerrada la sutura es en la
posición original de la encía. Clínicamente significativo.
Estudio clínico 1

Críticas al estudio
• No indica método de obtención de valor de la muestra

• No indica método de aleatorización de participantes, ni


cegamiento de estos

• No evalúa comparabilidad de los participantes

• Los criterios de inclusión y exclusión no son claros


Estudio clínico 2
Chaushu S, et al. (2009). Periodontal status of impacted maxillary incisors uncovered by 2
different surgical techniques. Journal of oral and maxillofacial surgery 67(1):120-124.

• Objetivo:
Comparar estado pulpar y periodontal despues de la
exposición y tratamiento ortodóncico de incisivos centrales
maxilares impactados, mediante técnica abierta y cerrada.
.

• Métodos:
Dos grupos: Grupo técnica abierta: 11 pacientes, entre 15 y
38 años. Seguimiento 10 años. Grupo técnica cerrada: 11
pacientes, entre 14 y 28 años. Seguimiento 9 años.
Evaluación estadística de datos: variables clínicas y
radiográficas comparados con test chi cuadrado.
Estudio clínico 2

• Resultados
Diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos
fueron encontrados para largo de la corona clínica y soporte
óseo, los incisivos centrales expuestos por técnica abierta
mostraron coronas más largas y soporte óseo disminuido en
comparación con la técnica cerrada. A nivel pulpar no se
observan diferencias.
Interpretación general

• Técnica cerrada da resultados estéticamente superiores


debido a que sigue un patrón natural de erupción.

• Técnica abierta da resultados estéticamente inferiores,


debido a que la reposición apical del colgajo implica una
readaptación y cicatrización del tejido.
Revisión sistemática
Parkin N, et al (2008). Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are
displaced in the roof of the mouth. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4).

• Objetivo:
Probar la hipótesis nula de que no hay diferencias en los resultados entre
utilizar un método quirúrgico abierto o cerrado para exponer los caninos
que se han desplazado hacia el techo de la boca.

• Descripción de los estudios


La búsqueda identificó 191 publicaciones, de las cuales se excluyeron 163
después de revisar el resumen. De los 28 restantes se obtuvieron los
artículos completos. 15 de estos artículos completos eran de otros países y
seis requirieron traducción. Se excluyeron todos los artículos recuperados.
Revisión sistemática
Parkin N, et al (2008). Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are
displaced in the roof of the mouth. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4).

• Resultados
Ninguno de los estudios cumplió los criterios para ser incluidos en la revisión.

• Conclusiones de los autores


Esta revisión mostró que actualmente no existen pruebas para apoyar que una técnica
abierta o una cerrada para exponer los caninos palatinamente sea clínicamente
superior en cuanto a la salud dental, la estética, los factores económicos y los factores
relacionados con los pacientes. Hasta que se realicen ensayos clínicos aleatorios de alta
calidad, los métodos para exponer los caninos quedarán a la elección personal del
cirujano y el ortodoncista.
Conclusiones
• Existe una tendencia de los estudios que indican que la técnica
cerrada brinda resultados periodontales estéticamente
superiores en comparación a la técnica abierta, específicamente
a nivel de margen gingival y largo de la corona clínica (estudios
clínicos no aleatorios: evidencia II)

• Se requieren estudios clínicos prospectivos aleatorizados de alta


calidad para la realización de una revisión sistemática que brinde
resultados con mayor grado de evidencia.

• A pesar de no estar basado en evidencia, actualmente se


prefiere la técnica abierta, y en los casos más complejos se
utiliza la técnica cerrada, fundamentado principalmente en
facilidad de realización.
Bibliografía
• Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted
teeth: apically positioned flap and closed-eruption
techniques. The Angle orthodontist 65(1).

• Parkin N, et al (2008). Open versus closed surgical


exposure of canine teeth that are displaced in the roof of
the mouth. Cochrane database of systematic reviews
(Online) (4).

• Chaushu S, et al. (2009). Periodontal status of impacted


maxillary incisors uncovered by 2 different surgical
techniques. Journal of oral and maxillofacial surgery 67
(1):120-124.

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