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AUDITORIA PLANOS DE SAÚDE- PARTE III

AUDITORIA PLANOS DE SAÚDE- PARTE III

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Conforme dados de setembro de 2005, da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o setor supletivo da saúde assiste aproximadamente um quinto da população brasileira, em torno de 41.811.425 beneficiários, assistidos por meio de 2.100 operadoras, e movimentou no ano de 2004, recursos anuais na ordem de 31,4 bilhões de reais.
Conforme dados de setembro de 2005, da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o setor supletivo da saúde assiste aproximadamente um quinto da população brasileira, em torno de 41.811.425 beneficiários, assistidos por meio de 2.100 operadoras, e movimentou no ano de 2004, recursos anuais na ordem de 31,4 bilhões de reais.

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AUDITORIA –organização Vale: uma PARTE III

aprende

que

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

Vale: uma / REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA BIBLIOGRAFIA organização que aprende

SUMÁRIO Vale: uma

aprende

organização que

1. 2. 3. 4. 5. 6.

PRINCIPAIS CONCEITOS / SIGLAS; MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR; O QUE SÃO PLANOS DE SAÚDE ? CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE PLANO; QUEM É O PÚBLICO ALVA DESTAS ENTIDADES? DISPONIBILIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE AOS BENEFICIÁRIOS; 7. VIAS DE ATENDIMENTO; 8. FORMA DE REMUNERAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES; 9. AUDITORIA EM SAÚDE E O CONTROLE DOS GASTOS ASSISTENCIAIS; 10. AS FRAUDES ; 11. AUDITORIA MÉDICA E A QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA

PRINCIPAIS CONCEITOS / SIGLAS Vale: uma organização que

aprende

Contrato novo: É aquele celebrado na vigência da lei nº 9.656/98, ou seja, a partir de 1º de janeiro de 1999. O registro na ANS é obrigatório e submete-se totalmente à nova legislação da lei 9.656/98. Contrato antigo: É aquele celebrado antes da vigência da lei nº 9.656/98. Tipo de Contratação Individual ou Familiar: contrato assinado entre um indivíduo e uma operadora de planos de saúde para assistência à saúde do titular do plano (individual) ou do titular e de seus dependentes (familiar). Tipo de Contratação Coletiva, com patrocinador: planos contratados por pessoa jurídica com mensalidade total ou parcialmente paga à operadora pela contratante. Inclui também os contratos mantidos por autogestão em que o beneficiário paga parcialmente o prêmio ou contraprestação (mensalidade). Tipo de Contratação Coletiva sem patrocinador: planos contratados por pessoa jurídica, pagos integralmente pelos beneficiários à operadora.

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PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

MERCADO DEorganização que Vale: uma SAÚDE SUPLEMENTAR

aprende

• Conforme dados de setembro de 2005, da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o setor supletivo da saúde assiste aproximadamente um quinto da população brasileira, em torno de 41.811.425 beneficiários, assistidos por meio de 2.100 operadoras, e movimentou no ano de 2004, recursos anuais na ordem de 31,4 bilhões de reais.

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

O QUE SÃO PLANOS DE SAÚDE ? Vale: uma organização que

aprende

• O setor é composto pelas financiadoras, que são chamadas Operadoras de Planos de Assistência à Saúde, que são entendidas como as empresas e entidades que atuam no setor de saúde suplementar oferecendo aos consumidores os planos de assistência à saúde.

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE PLANO. Vale: uma organização que

aprende

COOPERATIVA MÉDICA: – classicam-se na modalidade de cooperativa médica as sociedades de pessoas sem ns lucrativos, constituídas conforme o disposto na lei n.º 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam planos privados de assistência à saúde. – As cooperativas médicas no Brasil surgiram como alternativa ao crescimento das medicinas de grupo e em torno do lema da defesa de interesses da prática médica liberal. sendo elas uma sociedades de pessoas, de natureza civil, sem finalidade lucrativa. – Caracteriza-se pelo conjunto de adesão voluntária, variabilidade do capital social representado pelas quotas-parte, singularidade do voto com quorum de funcionamento e deliberação na Assembléia Geral com base no número de associados. – No campo tributário, esta lei determina-lhes algumas vantagens, isentando-as do pagamento de impostos. EX: UNIMED.

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CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE PLANO. Vale: uma organização que

aprende

• AUTOGESTÃO: – classicam-se na modalidade de autogestão patrocinada as entidades que operam serviços de assistência à saúde ou empresas que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, responsabilizam-se pelo plano privado de assistência à saúde destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares definidos, limitado ao terceiro grau de parentesco consangüíneo ou am, de uma ou mais empresas. EX:HOSPITAIS ADVENTISTAS.

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CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE PLANO. Vale: uma organização que

aprende

MEDICINA DE GRUPO:

– O sistema de Medicina de Grupo desenvolveu-se há mais de 30 anos, em virtude da precariedade dos serviços públicos e dos altos preços da medicina liberal. – Atendendo às necessidades de assistência médicohospitalar da classe trabalhadora através do sistema de "convênio-empresa", hoje a Medicina de Grupo está presente em quase todas as cidades com mais de 40 mil habitantes.
EX: BRADESCO SAÚDE.

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CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE PLANO. Vale: uma organização que

aprende

• FILANTROPIA: – classicam-se na modalidade de filantropia as entidades sem ns lucrativos que operam planos privados de assistência à saúde e tenham obtido certicado de entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS) e declaração de utilidade pública federal junto ao Ministério da Justiça ou declaração de utilidade pública estadual ou municipal junto aos órgãos dos governos estaduais e municipais. EX: SOCIEDADE PORTUGUSA. BENEMÉRITA BENEFICÊNTE

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CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE PLANO. Vale: uma organização que

aprende

• SEGURADORAS: – sociedades com ns lucrativos que comercializam seguros de saúde e que oferecem, obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas. Os consumidores de seguros de saúde têm definido em contrato (denominado apólice) as condições e os limites de reembolso, cobertura, abrangência geográfica, entre outros, conforme disposto na lei nº 10.185/2001. – Não possuem rede própria de atendimento, sendo que contam apenas com uma rede referenciada contratada, a qual o segurado pode usar ou não (por isso dita referenciada), conforme sua preferência, já que possui a possibilidade de reembolso de despesas, o que significa mais liberdade no uso dos recursos em saúde. EX: ITAÚ SEGUROS.

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QUEM É uma organização que Vale: O PÚBLICO ALVA DESTAS ENTIDADES?

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• A cobertura assistencial da medicina suplementar atinge maiores percentagens na população idosa e na população economicamente ativa, mostrando a importância que este benefício tem nos indivíduos de maior idade e a dependência cada vez maior dos trabalhadores em relação ao plano de saúde

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

DISPONIBILIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA À Vale: uma organização que SAÚDE AOS BENEFICIÁRIOS

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• Em geral, a operadora conta com uma rede de serviços composta por médicos, hospitais, clínicas especializadas e laboratórios, capaz de prestar a assistência à saúde necessária ao conjunto de beneficiários da operadora.

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VIAS DE ATENDIMENTO Vale: uma organização

aprende

que

VIA SERVIÇOS PRÓPRIOS:

– Composta por hospitais, clínicas e laboratórios da própria operadora que comercializa o plano de assistência médica ou da empresa empregadora onde o beneficiário utiliza os serviços de assistência à saúde.

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VIAS DE ATENDIMENTO Vale: uma organização

aprende

que

VIA REDE CREDENCIADA OU REFERENCIADA –

– Composta por profissionais médicos e prestadores de serviço contratados pela operadora ou pela empresa empregadora para fins de assistência médica e hospitalar. São remunerados pela contratante por valores acordados previamente, os quais, na maioria das vezes, são indexados a coeficientes, parâmetros ou tabelas de procedimentos e honorários médicos. – O beneficiário não precisa desembolsar nenhum valor para ser atendido.

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VIAS DE ATENDIMENTO Vale: uma organização

aprende

que

• VIA LIVRE ESCOLHA: – os beneficiários usam livremente clínica, médico, laboratório ou hospital onde deverão receber atendimento particular, pagando pelo atendimento recebido de acordo com o preço estabelecido pelo prestador de serviço em sua tabela particular. Posteriormente, a empresa ou operadora deverá proceder ao reembolso integral ou parcial das despesas, conforme critérios e valores estabelecidos na apólice.

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FORMA DE REMUNERAÇÃO DE SERVIÇOS Vale: uma organização MÉDICOS E HOSPITALARES que

aprende

• As operadoras contratam os prestadores acordando remuneração dos serviços médico hospitalares executados por tabelas de honorários e procedimentos médicos. • Os hospitais costumam ter suas próprias tabelas, com valores de diárias hospitalares e outras taxas conforme sua hotelaria e a complexidade de recursos (salas cirúrgicas, terapias, e outros).

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

FORMA DE REMUNERAÇÃO DE SERVIÇOS Vale: uma organização MÉDICOS E HOSPITALARES que

aprende

CAPITAÇÃO: – o prestador recebe um valor fixo para cada beneficiário assistido numa determinada região, pela qual passa a se responsabilizar. Todo atendimento desta população ficará a cargo do prestador que deverá gerenciar a utilização dos recursos em saúde. O risco arcado pelo prestador é maior e necessita de maior controle tanto por parte da operadora como pelo prestador PACOTES DE SERVIÇOS: – o prestador tem maior participação no risco e no compartilhamento do custo com a operadora contratante. Vários serviços, diárias, procedimentos e taxas podem compor um pacote com preço fixo, que geralmente é utilizado para contratar prestadores hospitalares em determinados tipos de procedimentos, e pronto socorros. MODELO DE AUTONOMIA: – o prestador tem autonomia para decidir os procedimentos julgados necessários para o tratamento do beneficiário, e a remuneração do prestador ocorre conforme os serviços efetuados.

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AUDITORIA EM SAÚDE E O CONTROLE DOS Vale: uma organização que GASTOS ASSISTENCIAIS

aprende

• Os custos em saúde têm crescido constantemente, superando os índices de inflação ao consumidor e outras referências, o que tem provocado críticas das empresas empregadoras e chegando ao extremo da redução dos níveis de salários, em troca da manutenção desses benefícios. • Por isso a auditoria realizar uma vigilância sobre os procedimentos para evitar os tratamentos ineficazes, impróprios, desperdícios, abusos e fraudes.

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

AS FRAUDES Vale: uma

aprende

organização que

• As estatísticas e pesquisas mostram a facilidade com que a fraude pode ocorrer de fato em 70% dos procedimentos de grande porte. • Alguns serviços de auditoria aponta a necessidade de sistemas de software para detectar desvios e abusos, coibir fraudes e desperdícios. • As fraudes ocorrem por distorção de diagnóstico, patologias de entrada e saída, CID (Código Internacional de Doenças).

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

AUDITORIA MÉDICA E A QUALIDADE DA Vale: uma organização que ASSISTÊNCIA

aprende

• A qualidade é a forma de avaliação onde o auditor tenta realizar os acertos dos procedimentos assistenciais. • Seu laudos devem mostrar que a atividade da assistencia está relacionada com revisão de prontuários a respeito de uma determinada patologia, condição, tratamento ou exame, treinamento dos profissionais assistenciais, educação, satisfação do paciente, utilização e confecção de guidelines (protocolos médicos) entre outros. • Deve-se por tanto, realizar treinamento corretor rotineiramente.

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