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Facnluauo dB MOOICill1l do Ri~ dB JallBir~

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Palestrando

U AS palavras se fazern mister, para que da exiguidade do trabalho, com que nos apresentamos para a conquista do grau doutoral, nao repasse 0 espirito dos mestres a conclusao de urn menospreso pelo acto acadernico, ou de pouco esforco em prol de conhecimentos, que nos deem habilitacao bastante para sentir tranq uilla a consciencia no exercicio do sacerdocio scientifico, que elegemos para escopo de nossa actividade profissional.

De notoria sabenca e a verdade, tan tas vezes expressa pel os Doutorandos de nossa Escola, quando affirrnarn 0 circulo constrictor, em que os colloca a defficiencia do tempo, que, durante 0 ultimo anna lectivo, e escasso para to das as obrigacoes regulamentares.

As rias elocubracoes a que nos obr igam as

cad iras 1 H y iene e Medicina Legal, de ar c 111

It m '. s > in x tav 1 de actividade intellectual r u \

rid, J ·1( lal r ClS Lias lini a v rn juntar-: nl1-

II g( I .i.r L feilura d ' 11I11Ll th .. d l( lit r uncut ).

I h· s(lhra sao ()~, «ncar J()S (jlll: al/)(,I)(;rl)~t1n () til utor.uulo c jll .tific.un () cn lri«, ('J)) (JlLC (JJ(~ '>(~ I ·h,lt , prcmiclo .ntr: () aile .io de pr '(~Ilch(~r ()() d(~v(;. res (' a liffi u ldarlc positiva inh 'I' .n tc a sjtua~a.c).

Em qu' pes a nossa cara moclcstia, for<;a-nos a sincerida Ie a confessar que,Ievando de vcncida os 6bices da penuria do prazo, regular valia dcvia encarecer 0 trabalho, que pcnsavarnos dar a estampa, para ser presente a juigalllento.

Pertinaz molestia, que nos assaltou no inicio do anna e vern recrusdecendo ern seus estragos, cortou. nos 0 fio do enlevo, tolhendo-nos a rnarcha alegre na senda das conquistas pela jntelligencia e pelo trabalho.

N a ultima refrega, forcoso nos foi declinar da justa vaidade, renegar as nobres anlbic;6es, calcar os sacratissiIllOS ideaes de n10C;0 e de estudioso, curvando triste, a vontade, vcncida pelo precario estado da saude.

Impoz-se-nos a obrigacao de pouco esforco intellectual e physico, ao tempo que urgia d s emos hIn as lides escolares.

Penosa era a situac;a ) ingrata a continrrencia. Ao conselho do digno mestr , 0 illu trade Pr _

fessor Rocha Faria, abandonan1 a Unl} t t at'

entao preferido para no a labu ta ientif a,.. urn-

pto por d rnais P s. c1 a qu -m trazia ) r:--,'anl m

r:



compronlettido e abracarnos a ideia de apresentar nos as ere enciaes a doutoramento em urna observacao clinica bem cuidada e de interesse pratico.

Assim 0 fizernos.

Releve-nos a fina rnodest ia do Professor Rocha Faria a impertinencia de lhe affirlnannos aqui a sinceridade de nossa admiracao

o seu digno assistente, 0 distincto e provecto Dr. Garfield de Almeida, consignarnos 0 penhor de nosso reconhecirnento pela bondosa proficiencia, corn que por vezes nos instruiu.

EORGE STOLM, branco, Noruecuez

b ,

com 58 annes de edade, maritime.

Entrou para 0 Hospital cia Santa Casa de Misericordia no dia 1 7 de Outubro de 1904 e foi occupar 0 leito n? 11 da 2~ Enferrnaria, de Me licina, a cargo do professor Rocha Faria. Ahi 0 virnos e exan1inalTIOS,

o que purlerno s colher paSSalTIOS a expor :

Auamuose

TE 'EDE TE DE F :'IIILIA.-Informou-110S ()

d 11 te que us paes fora m pessoas fort s e sao 111 r ha al 'u n annes, 10'11 rando ell a causa lc

. 11 L 11 c i [11 11 t .

r '.' d

s irmas \T\'

P .rta (J-

.l T~l isa 1 art 1~ 1 18 f~llnilia ;1nte"'(' lent .

)philitit ( s HI uuo que' no- i nt: 1'1' . .rn.

to

--

.\ I'll 'E{)E TE~ l·E~~()AES. - Nosso ol)s('rvaclc)

In tal a rob u t z rela ti va q uc tc n fr 1I j d () ~l- no:

<It ~ ) 111 111 .nto d s r inva li 1 pelo mal III A 0 trouxr.

ao 1- 10s1 ital. Accusa ap nas l1111 lig iro parcntcsis nesse stado de saud e, que cliz ter selnpre gozauo : aos 23 annos de edade foi victirna de 3 cancros venereos, cancros esses nao acornpanhados de adenite

suppurada.

A' nossa interrogacao intelligente sobre ante-

cedentes syphiliticos pessoaes, ouvimos de George Stolrn negativa absoluta e consciente.

Obtivernos a confissao de uso habitual e quot idiano do alcool.

Foi-nos por elle relatado que sua profissao, exercida ha Iongos annos sem in terru pcao, sobrecarrega-o de trabalho muito pesado e assiduo.

E' u m bon1 fumante.

HrsToRIA PREGRESSf.. DA MOLE TIA ACTUAL.Sao ja decorridos 4 dias apoz 0 apparecimento dos prirneiros syrnptornas do mal, que 0 fez, agora, procurar alli vio no Hospital. George estava ainda no mar, em demanda do porto do Rio de Janeiro, quando sentiu-se assaltaclo de dor de cabeca, calefri e vornitos. A cephalalgia DaO era intensa ) 11 S u

dizer, dava-lhe a in1pressao d urn p s na r gl

frontal.

Chega 1 a est 1 rt e v nd 1 rsistir 111

fa t 1 1 U In 1 tar,'l 11

ti in~YJri1111lnlurrativ c1

ra miracle III 1 rt, pr c1uziu-lh

na ua prJ.ricrn I qu I

lua va-

11

V rifi '111do qu , rnau -ra 1 s tratarn nto,

ntinuararn a an;u tial-o 0 cal fri s, as nau seas uma rand r 1 ut;nancia I los alim entos, resolveu

n s bs rva 1 1 rocurar a. sistencia medica, 0 que

fez, recolh ndo-se a Ho pital no clia 1 7 1 Outubro d 1904.

EXU111e do doente

H abito xterno-E' 1U11 in livi 1 uo r -ularrrlente constitui 10, le facies animado, rnbora se rnostre muito en11 alii leciclo.

As conjunctivas culares~; aI r s ntarn d

ra 1 s. I la a1 al] aca verdi am qu' 'an -li s

lyrnj hati s (crura s, in ou inaes, c rvi a s I Ri-

oro) n~ sc a .harn : Ub-Ill nt d s cl v l urn

1\ t'1111 .ra tu ra a Tillar - 1

Appal' 1110 di o' stivo

T >111 a ]jng-lI~ lig ir.un .nt 'a urr sa n entre,

av '1'111 -lh.uln nn I ont: (' no.' lor 1 '.

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(p.lan 10 a cxer ccm e m ~ rca.

I cxam e ph)'. ic, proeedid n annexes ab-l minaes d al parelh eli·

bre

v ntr , 111 :U10

. .

1 rrncipa

stiv c lhe-

D1)S os s guinte. sivnacs:

I~ leAr . - N ao se 111 tra clolorid , e rnedc 13 centimctr s ria linha 111 millar direita, 9 centinlctr s na linha para-sternal e 11 centimetr s na linha axil. lar antcri r.

BA<; . - N a r ag cl loro amente a pr ssao, tern as s guint s dim n56 s: G entirn tr s de diametro transv rso pOl' G Yz c ntirnetr s de diarn tro 10ngi1ll linal.

A pparelho rc piratorio

Inspcccionand 0 th ra r d n sso doente, nota- 1110S que a1 r s nta dClllasia 1 _ alongarncnto, e, proccdendo a 11lcnsurarao c Ihcl110S ° scouinte resul-

Y , b

ta<.1o:

P "'rilllctr 1 th rax- 82 c cntimetros : altura d .stcrno c.; 22 cntill1c1r s.

V .rif ando a sua altura t tal, acluim S C]lIe C

urn individuo d '1,111 GG d 'sta1ura qu' a st.uura

eguala a braC;'l<.Ll qu > ~ 1 JIll GG.

1~

ale: n 1 n s c n lusa d x g -erad al 11-

g- mcnt thora: na formula anthropornetrica de

] 1 vanru, lla s firma. Ian lo-nos razao.

D .> 1 vanni lei lara forrnul normal d 1 rime-

tr do th rax a s .;uinte:

I rimetro do thorax == ~stl~tllm;

SU b tituinclo os terrnos c1a formula pelos valores por n6s achados no doente, ternos:

perirnetro do thorax = ],1~1 GO = 0, HI 83

ou quasi exactarnente a cifra, que en contramos para o perimetro do thorax le George.

Fixanclo a formula do esterno prol orcional, De Giovanni diz:

al tura do esterno == jlArimetl'0f>ll0 t110l'ax_

o que claria en1 nosso caso :

externo = ipcrimct1'O do ~1101';t}) R2 em. =-164 milirnetros

LI

para altura normal do esterno, ao passo que lle s

apr's n ta com 220 millim tros.

Claro sta] ortanto 0 xaag ro na altura d thorax.

()s t ' .iclos 111( 11 '. qu 0 cobr 111 sao 1 uc pcssos.

/\ a pal J> a \~ ~l () n () sin Io r III a a n ( r 111 a 1 i 1 a Ie 10 [I" J I] 1 t {J 1 j I () r ;1(' () v () (' a 1.

/ jJl'rcll,';SiICl 1);-1() JlOS 1'<'\('1., ('OU,':\ al~11111\;\ d \ :1/1111111;".

1 I

I .ln L1S ult.i jlef'C1h 'JllOS norma] OllJUnnllrj() \ 'SI ular.

nurn r de 111 virnent s resl iratorios, ~XJgU(),

e le 14 p r minute.

o cloente nao a ccusa tosse.

A pparelho circula torio PERIPHERICO. - As arterias radiaes mostrarn.sa endurecidas ao pal par.

o pulso e de rythrno muito lento e regular, pouco ample: 0 numero de pulsacoes e de 44 por min II to.

A tensao arterial e muito baixa e nao a pude- 1110S registrar COll1 fidelidade pelo sphygmomanometro de Potain, ell1 virtuc1e do estado das arterias radiaes e da fraca impulsao cardiaca.

CENTRAL.-De par com a anomalia na altura do thorax, outras, de ord en: physica, resaltarn do exame feito no coracao do observado: 0 f6co aortico esta no 3? espaco intercostal esq u erdo a 9 centimetres da linha meso-sternal e a 6 centirnetr os abaixo do rnamelao esq uerdo.

o z'ctus-cordz's, devido a pouca espessura das partes l11011es do thorax, e bern apreciavel a vi tao

A percussao revel a-nos au. "111 nt da area carb

diaca, que nos appar ce c In 1 7, C111.2 pel pr-

cesso de P tain : colherr, s na linha h '1 at - 1 .·i.lJ).

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17

13 c 11 ti 111 e tr

na 1 i nha h 1 at. -aorti ca 10 c inti-

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Pela a cul ta I rccbcmos a r gulari lad e a 1 11- tidao do rythrno cardiaco.

Nos div rsos f6cos da asculta rcccl crnos os scguintes signaes:

iVo Ideo aortico : no 2.° esp:l~o intercostal a 1 ~ bulha e ouvida bastante enfraq uccicla e a 2~ bulha ferc-nos clang [03:.1; no 3.0 es pa~o i 11 tercos tal lirei to a 1 ~ bulh.i a in Ia enfraquecida emqua nto a 2~ ~ substituida por urn sopro diastolico doce, aspirativo, corn area de as cul ta grande e raios de propagac;ao variados. Este sopro accentua-se a prcporcao que descernos COin 0 ouviclo p~lra a regiao mesoesternal inferior, offerecendo 0 seu maximo de audibilidade ao ni vel do 5.° es pa~o intercostal, na regiao meso-esternal, sendo seus principaes raios Ie propagacao em dire ccao ao a ppendice xyphoide e na direccao apexiana.

Foco mitra]: a 1 ~ bulha se apresenta enfra-

quecida ~ prolorigada : a 2~ bulha apparec rnascarada pur urn sopro aspirativo que se acc cutua '111 li-

r~t~~0 ~ r '~iITo n1cso-car lia

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Ibumina-nao A ucar-s-na

Phosj hatos-algu111 excesso Carbona tos-pou cos

S vstheiu a nervoso

t-

A marcha e boa.

Os reflexos estao normaes e norrnaes as varias •

especies de sensibili lade.

E' urn h0111em intelligente

Diaguostico

I n toxicacao sufficiencia aortica St 1- -Adarns.

strica; ather 111a da aorta; 111- rivern arterial; 11101e tia de

Proguo tic:

~Iar ha

18 dc Outubro de '90/-1 ara mb. t r '1, -

19

--

thenia da fi bra 111U cular do corac;ao prescreveu-se 0 sell excitante, por assim dizcr, especifico:

Agua filtrada-150 grs.

Tinctura de strophantus XX gottas Xarope sin1ples-30 grs.

Tonie urna collier de sopa de 2 ern 2 horas, alt -r nando C0l11 a seguinte pocao, que attenclia ao estado o-as tro- in testinal :

b

Magnesia fl uida-l vidro Bi-carbonato de sodio-4 grs. Torne aos calices de 2 em 2 horas

Temperatura-36,og Pulso-44

I9 de Outubro-Foi-lhe receitado, como excitante cardiaco:

Granulos de cstrophantina de Catillon Tome 3 ao dia, 1 de 6 ern 6 horas.

1· d -Ihe:

Como 0 cloente accusasse nevra glas, eu-se .

Pyrarnido-30 ctgrs. .

Brornb y.lrato de qq-lO ctgrs. Para uma capsula, 111an le 9.

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( ) II • r S t' a lm i tt a t a 111 I H'1ll, C () 11 () 1l1t..1 j l,,' I (} f:t z ( 'II , an cth r a acc.io <It xcitant· da fibra ca r- liaca, (Ju(~r so " III ( n {da a de xcito cstimulant c do ')y-,t(~lJla n .rvoso ccntrnl c l'SP > ialm nt > bulbar, compn'h(:llrieS' 'ILl ~ lha no 'lSOCI1l qucsrao :

P ><;an . Y )111 mosa - 1 :~() Eth r sul furi () .1 X'HOP . d ·11 s. - :~()

grs.

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TomC' 1I111'l ol hcr 1(' ~ 'Ill '2 horas.

Par.r ornb It r a in-« .nn i 1, que P TSt','-u •• l o

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trav a pallid z 1 nos 0 10 nt, eu abatirn nt .ra irnpr s i nador, apr ntava uma fri ant t .nd '11 ia

a syncope e a cl I r sao do I ul punha

t d ra vi 1 n ia a xiguidad d t rca na I r 1 ul a c rdiaca, razoe P las qua s urna 111 li a a ur o ent se irnpunha, ener t--,ica n05 s Ll . effeit s x it - tirnulante :

,(~, )u/lloro-Foi PI' -s .riptu a III .sma mvdi

U\ ';t •

'1 '1111 .ra tl1ra-~~ G ,4

Pul '0 -4-G

I--Iy 11' lato 111 lissa Val riana d ammoru

Xar l II . d ' laranj Cl-

140 T. 1 gr. 30 vrs.

T 111 U rna c 1 h . r d ~ 'Ill 2 hora "

ran ulo: 1, "S trop ha nti na d Tom" B ao dia; u m d 'G m () h ira "

Inj .0 .s d .. 01 .o _illllph ira 10 (2 ao di.i, .ula

uma d '1 . de s.ilu .,t/) a 2 n/u) c d(· sulphate d '

stry hnina (2 ao din, 'ada lima lc t mill i.rr.uum ) d '

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substan .ia a ti va).

T '11lp 'r'tlur'l-:H;Il,2

Plllso - 1.1

23

25 de Olttubro-Continuou no uso cla mesrna

po<;ao e das inj eccoes.

Temperatura-36°,2

Pulso -44

28 de Outubro-A mesma modifica<;ao foi administrada ao nosso observado.

Temperatura-36° ,2

Pulso -44

29 de Outubro-Ainda a mesma medicacao. Temperatura-36°,3

Pulso -46

30 de Outubro-Foi-Ihe receitado.

Pocao gommosa-140 grs.

Ether sulfurico - 4 grs.

Chlorhydrato de 1110rphina-5 ctgrs. Tinctura de estrophantus-XII gottas Xarope de As. de laranjeira-20 gralTImaS Tome u ma colher de sopa de 2 em 2 horas.

T mperatura uls

( 1 e nt c n ti n u u n uso le medicaca excl-

tant at' die 1 7 1 V 111 bro. sern que pul

f()<;.l':;1 ima 1; ifr~\ 1 tim nt I r minut: .

. I rnuitn. l iv n

~ H) t (~ d i 1 pel i 1I ( 1 ~ p or n 1 r - ~ I 1 ~

tit, 1J);d (JIll' () t rou. {'I',l an J -ito I I I pil.1l (' 1 c-

ran ,S 1 . 1 r ngan d ua 1 fll r: n .ra, <ill • a

r a l 1 Z e de fa 11 e c i 111 e n t q Ll ~ a a b r U 11 h ( 'U11 ,

c d ssern ante a rnudanca de ar 0 exerci I ).

L te a data da SUl sahida da nfermaria .xaminame sempre suas uririas: nada enc ntram s na xploracao della qt:e merecesse mencao, pelo qu na transcrevemos aqui 0 resul tado das analyse f itas.

Tendo tide alta, a peJido, G. retirou- e 10 Hospital no dia 17 de Novembro de 1904.

A 25 do mesrno mez bateu elle de novo as suas portas e foi ou tra vez recolhido a 2~ E nferrnaria.

Informou-nos que a grande fraqueza, que 0 prostava e urna perda de sentid s, que tivera, erarn as causas que 0 traziarn em busca los cuidados medicos.

Accusava grande fcl.diga ao menor esforco e queixava-se de rnuitas tonteiras; pedia lenitivo para urn estado indizivel de anciedacle e urn mal e star, que elle nao sabia clefinir.

Examinarnol-o e verificarnos que a asthenia se tinha accen tuado, a tensao arterial tinha-se tornado mais baix i ainda e a colorificacao era Ina.

Q sopro diastolico rnant.nha se com os mesmos caracteres, bern C0:110 os phenomenos toclos, colhidos na ausculta do coracao, quando a exercemos na sua primeira permanencia no servico.

To~~mos novamente 0 tracado do sc t pulse, que aqui J untamos.

InM xivcl 111 sua rnbria, va -ar s com

avid , a arrastar-s obre 10 nte, que,

fatal r ;ularnl nt s a1 1 r xi rna do t umul o, como urn apa ran t 111 tron 111 acorn passa r a rnarcha cia 1110rte q ue se annuncia proxima, 0 pulso cl .sse infeliz norue;uez batia, regular e fraco, 50 vezes por rninuto.

Ao proceder ao exarne dos apparelhos digestivos, respiratorio e urinario, verificarnos sua normalidade.

Para 0 lado do systhcrna nervoso a pprehendemos em G. urn estado vertiginoso, u ma tendencia pronunciada a syncope.

Foi-Ihe dispensada a mesrna mcdicacao que cia primeira vez receb era, e, nesse sentido, as vistas da therapeutica vigiavaln, sollicitas e attentas, 0 csma ecer gradativo da actividade cardiaca.

A p6s 15 elias de demora no service, durante os quaes 0 sell estado conservou-se quasi inalteravel

o pulso sc ruanteve senlpre com a mesrna lenti lao, '. pe i alta, para retirar-se a Patria, on 1 qu ria

v 'r 0 term a xist ncia, q Ll 11 s ntia fu ir-Ih ,

S0l11brianlent" 111 0 1 ul

* *' *'

(,Oll10 ('XjJlIZ('IlH S en) noss.t ihs '1", ,~-tc ,

I', II', (J"(' Liz l ('II ol)j -r: 0, d('lll;tnd iu 110.', it;\! l ' L\

prim -irn v 'I, a o: sa.lo p 'In,' inc: 111111() los de uma

. t . - t ·'lst[~o-.t·nL .stinal.

111 oxi a a( ~

I) ti lad morbidn libcrtou-sc 'In brcv ·

. :-,sa 11 .. '

1 ra sem ornplicacocs, pclo que passar mos, rapid , s bre 11a, deixanclo-a I elo obj .cto lc nossas 1 u brace s.

D t r-nos-ernos na in. ufficiencia aortica e no

atheroma, para abordannos depois a questao da lentidao permane nte de seu pulso, estaclo esse que da titulo a nossa dissertacao,

Entendernos por be111 fir ma.lo 110SS0 diagnostico de insufficiencia aortica, em vista de urna synlptomatologia, que nos apparece C01)10 bastante para esclarecel-a e lar-lhe seguranya.

Insu fficiencia aortica, que repu tamos de origem arterial, ja pelo atheroma da aorta, ja pelo processo de esclerose arterial que invadio toda a arvore circulatoria de noss doente.

Para 0 seu caso essa arterio-esclerose ellC011- tra sobra de justificacao causal nos antecedent sal, coolicos, no abuse do tabaco, na SltrJ1ZCIUl!{C I hy 1 a,

lecorrente da sua profissao, na idad , queja r a

pelos GO annos.

N a s ra talv z '. tranhas co 111 au a 11-

cornitant s provaVCl fr 'qu ntc int xi ac;o ' ~',- -

troint .stina .', qu' 0 locnte n1 r vela, mas III

. "Pi> 1110.' prcsurniv .is d 'tnt -. a nlim .nt.ic.tc 1 '.':llLl

c nrlim n l~ la, d difticci liM to 1 .

ath r rna rta, que 0 traca 10 1 1 uls

inc ica justificad 1 elo I r ce sso g ra l escl ros elf S va .c nfirrna-s corn 0 grZl ndc ref orco da 2~l bul ha no 2~ e pa~o inter-c stal lireito.

Entr os. ) n11 t mas, que authorisarn 0 Iiagnostico de insufficiencia aor tica, sobreleva-se a todos, pelo seu valor sernciotico, esse sopro aspirativo, longo, doce e elias tolico, mais accentuaelo no corneco da diastole e extinguindo-se prog-ressivan1ente ate morr er no fi 111 do gran Ie silencio; sopro, que nos

.apparece, qualquer que seja a posicao do dcentc, exerca ou nao a funccao r espiratoria.

Sua sede de maior audibilidade nao habita 0

111U it zind

qu ' djz faz r uso , , a q U' cl iz s r c

1 du-

27

turnci-

2° espaco inter-costal direito, C01110 soe acontecer na vigencia da maioria elesses casos morbidos : a pr rogativa do 2? espa~o esta, no caso ern qu stao, tran - fr.rida para 0 3~ cspa~o. E nao s6 esse desl a-

mento de urn foco de au dibilidade no i1111 r 1 11 u,

como t 111ben1 0 fa to lc fcrir-n sIr ita 1 ,

t. nto ()U mais (Ill' no ~V.) .spaco j nt 'r- st 1 lir .it ,

] . 1 1 0 '.'1):)(

- em LIm ponte 111 .so-cst 'rna, ( 111 '( - d"\

J 1 .] .)0 " ~/)I;(~ ((>(;vio <1a l(,j cla~jsl a, qu(' . ',nc' () .... ( ~

)):" f} j'J1('( «(),~t;d lij, (·ilo P:II';I ('(W() 1'1'('( 'j idp I )" r u t

d l. ~1 0 r lis ,en 0 n t ran a 0 pin! cl () d (' T () r r ) s I I 0 111 '111 a san ad' uma r grCl, quasi gcral, para os rui 1 n quent s da ntidade morbida qu . dis utim " quando elle diz, ern seu segundo tomo de Clinica Medica, entencler que os ruidos, d nunciantes da insufficiencia aortica, teern seu f6co de audi biliclade maxima, por via de regra, na base do esterno.

Do ponto, que assignalarnr», corno aquelle ern que rnais intensa e clararnente se faz ouvir 0 sopro diastolico, elle se propaga em direccao ao appendice xyphoide e na direccao apexiana, e estende ern grande raio a area de sua a uscul ta possivel.

Voltando ao 3° espaco intercostal direito clevei110S assignalar que nos apparece bastante enfraquecida a 1 ~ bulha emquanto a 2~ se evidencia clangorosa.

A tonalidacle elevacla dessa 2~l bulha nos vemos explicacla pelo atheroma cla aorta e por incrustacoes que possan1 existir nas proprias val vulas sygn10ides.

Aincla nas indicC1~6es, fornecidas r elo no exarne do coracao, levemos frisar, como el mente symptomatico da insufficiencia aortica, ~Tande augmento de volume do org'lo, aprcciav I a 1 ercus ao, a quai ja evidcnciava gr~nc1c clilata~a .ac mpanhacla de hypertrophia do v ntricul -s [ucrdo,

Essa dilatacao ) ossa hyp rtrophia .xt riori-

, ru-se na figura pel auvm nto do di metro transver 0 p 1 abaixarn nto la ponta 10 cora<;ao.

me hanismo ~1 sa anornalia e sim ples 0 ventri ul ,s ffrendo, prirrieiro, a dilatacao, a. que 0 forca a onda s nguin a, accrescida pelo reflux do sangue, que a insufficiente occlusao das valvulas sygmoides aorticas deixa re __ 'or <tar e m retrocesso da aorta

L.> "

ern bre e, cum prin.lo lei natural, C0111e<;a a hypertro-

phiar-se e, C01110 cle.nen to benefico, a cornpensar de mojo maier ou me nor os maleficios cia insufficiencia \ alvular sygnl0i leana.

Essa co mpensa cao faz-se ern grau bem sensivel no 0 bservado, e disso ternos a prova na ausencia da dansa das arterias e de outros phenomenes geraes, e tambem nos caracteres de seu pulse, que, fuginclo ao typo classico do pulso da insufficiencia aortica, se apresenta capaz de induzir a erro de diagnostico, se

utros symp tornas, de sobejo, nao 0 esclarecessem.

Embora desvirtuado, 0 pulso, que aqui reproduzirn s no seu tracado tornado pelo sph) gm oTapho

d Iar y cl ixa-no ainda x esti -io do cla sico I ul

, b

d mart 11 era ua , pulso r currente, pul r tr

d cnt \ I ul: d rn~'L n, 1 ul ~ I rivativ la in uffi-

icn 1, aoru a.

I\. ve r t i ; 1 i (_ I: clc 1 ali n h l n lc n l n ': ~l

"))1) 'Ill no' 0 tra <. d( -mhora, p 'lel I" 111 11.l .11

f II r II, d ( .) II (i, ( '.. I r 1I a r() r a i 11 pul .. :l t) r. 1 r It, \ " \ ;



: 0

n ul [ormaclo '111 sua 1 s 'ida, (~!,(,a L 1 ta elm 11 SsO trac do .xpl icarnos Lcrn es~(; clesvi ) da r gra P la co xistcn ia to ath .rorna da a rta, cal az, P r si, de modificar ° angulo, tor nando-o bern m nos agudo.

o endurecimento das arterias, patente na ra-

dial tambem concorre, ern nosso caso, rara rou bar ao pulso a caracteristica completa de urn pulso classico de insu fficiencia aorti ca.

Pela auscultacao, armada de esthetoscopio, feita nas arterias cruraes, aprehendemos 0 duplo sopro, de que falla Durozier; nao ha desdenhar esse signal que, na opiniao de quem the da 0 nome, s6 e encontrado na insufficiencia aortica, 0 que vale sagral-o pathognomonico.

Embora quasi sempre nos appareca audivel na insufficiencia aortica, nao co n cordarnos em consideral-o pathognomonico, pois despe .o desse caracter a assistencia que elle presta de sua presenca ern multiplos outros estaclos morbidos.

Vale tambem assig nalar outro element , por n6s colhido na ausculta das arterias crurae-o d u plo som arterial ou ivnal de Traub .

Devemos ainda mencionar urn s1'1111 torna da ins u ffi c inc i a art i c a , 0 qua 1 0 0 b. e rv: del r e ' · n t a v a, constant : 0 sivnal de . russ t.

Ent .n lem·. I or ufficient qu' lit f

1 ara .l uc: lar.a< la insu Ifici .ncia aortica qll' di:l.rnosti amos ; inv 'stir '11)( s a,~'ora .om a tar {a de l nalys: r \ lis ut ir () rythmo 1, sell pulso, Cju \ ~]iaJl1()s tt affe '(-lO, 1 Of IILl hard dcno minada - moies/ia de .. )'/OA'{' -/1 dam L

J\ 11 tho r j S (llll 0- 11 () S a I a s si ~ a r I \ n to 0 P 11 so d · por III , onso.mtc a op inifir ,rel';'I1 clos physiulor;sta:,o ])111so normal bat" em media, 70 a 80 vezcs p r mi n uto. ao 1 asso Ill', no '(1S0 v .rtcnt , 11 nao va " em S LlS batinientos, al \111 da ifra de 52 ncssc prazo I, t '1111 o.

'ra essa lent: lao corol lario dir to I ~ urn 'Si-

t a U 0 1110 r 1 i 1 0 ?

-c 111 tal a v In 5, '4S] osan lo a 01 iniac de Spring, itado por Blond au, 0 q ual <liz d v r s or onsicler: do mor hiclo to 1 0 p ulso (P1C bat r 111 'nos d(~ 50 v ,Z '9 P r mi nut .

Sol 0 patr cinio lc alguns illustr s auctor '5

cxist« a til .oria, (11 rc in he C 01110 (lp8Z'S clc ')(:rcll1 physiologi os pulsos. Ll)OS batirn .ntos 11'10 ;I1Lil g(:rn ~ Cq por minu to.

J -nrl u, e-ntre outros, .mpr cst: S 'U 110111 ( a cssn 1h('()ri,1, c: cita » ,;1.'0 <Ie u m inrlivi duo, pOl' -llc ol)'·wr v;lIlu (. (l)Jl,icl('rado S:IO, ;Ij><'i',ar c1. ,'('I' purl.1 1< r d 11111 ",,1',1), (lIj;1 1('Jllici:ll) dl' r t lun« '-ild IT ,1(' I ('1.1 PC'

».

. .

. -

que ez a CI r q ie n; '.1 ~ lern de II t 1 pulsa-

t! pfrminut. ~ ;- 5 in 1\'1 II affi Ina R 11 ill, n~- 0

tav; lesa alrruma ara 0 la 1 ! n,l re-

<

.la 'a trace de al urnina n na

rr m , a m 1.[ c ha: f r } a a

ascenc;-es n;'" the m lificav: In

diaco, • .taci nu i 'C npr ntr 1

p( r minute, nar s cnt ia 111 sid Jr .i- 1111 indiv idu: S[lO

a ac itamos .ml

o affirma, m \ .rificad 1 h). i 1

h m 111, Ql1" I ndu 'rgu c 111 \X

S • I '11 t , ph) i( 1 g-i nti: ent trazid a 5S'1 the ria 1 '1 puls

la agui, d 1-1 ranc ze ,N. P 1 ao I, uj .

cill: yam In urn nurnero 5 1111 r I ro 1111 1 40

I r minut, I ar c -11 S f.icil de ser lirninado do

district, 111 que taut s auctor s collocarn.

Bern ert na g zlra d for s de physiolo-

gic ss luis para s que nao ignoraln os ataqu s pileptiformcs, a que g nio gaulez foi por vezes suj ito.

Estarnos inclinados, mbora sem authori lade, a prop ncler para 0 pensar d H uchard, que ve em todo 0 pulso, bat nd menos 1 60 vezes, 0 i ndice d

I. li;--,eir • U i ul

11-

1 11 La <.1 d \ I u I '

rnpl 1

. pul-

urna I rturbacao cla econornia.

Nos (_ a: O. cl Pl11.'o 1 .nto 1 .rrnancntc 0 nu m v;

I'll 1· h:lt im 'nl( " \ aria, 111 (IraJ, .ntr 20 [)O,

pnd'ndl) -mtnnto h'~\ra ifra inferior rle 20.

Lcntc morbido \ poi.', o 1111.'0 c] " ." N ru c-

,-"u L'/. 'I 11 \ flzcmo,' u bj t d

I n, () assurnpt )., c: r: _ t '1' (1 ' I 'nLi 1:\0 d .. ~'

r '111 juntar-s 0 da vntinuidru] \ inin t rrul tn

i n Ir 'II \1 n in.

Estam ).', por (HL '~\'lIiI1L I, 'In fa ' lc urn

morl i lo, 1 ',r111:111 -nt .m int \ 1 nto. I 1

i. 11 flu : 11 i ail rc _ I h: d r 1_

0- P 111 S( d .ssa

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pul.'u,

,

orm.i

~ bril

na on vales nca 1· (lipht tie prin ipalrn '11-

t \ f br t '1 h id , typh , I ncurn nia, rh urnatismr

arti ular ar-ud , ery i1 cla, tc.) pulso 1 nto e con-

tin ntc.

ao capaz s de pro luzir lenti lao do pulso, se-

bun 10 a dose, liversas substancias medicarnentosas : a cicuta, a nicotina,o aconito, a ellebromina, a atropina, 0 colchico, a scilla, 0 opio e, sobretudo, a digitalis e seus alcaloides.

Venenos mineraes ha que gozam da proprieda-

de de reduzir 0 numero das pulsaco es: taes os compostos cyanicos e 0 chumbo.

Emfirn, nas intoxicacocs rnais ou In enos pro-

func1as, de natureza exogena ou endogena, observase, pela maioria dos casos, bradycardia intensa, que bern p6de simular pulso lento perrnanente: na propria Enfermaria n? 2 tivernos occasiao le observar um caso de intoxicacao gastro-intestinal, em que cluran te 8 dias 0 pulso bateu 111 nos le 50 vezes por minute.

o pulso lento se apresenta na quasi t talidade

dos casos de le sao nos centros n rvos , especialmente bulbares e cer braes, 1 a, pela qual a func~ao phrenadora do centro bulbar ou pneumogastrico ~"r ace ntua la P 10 accid nt morbid.

i cornpulsarmos 0 J~Ld s colhi 1 na anamne-

s 10 noss 10 nt os >1 ment fern id I 1

35

seu exarne, nao terernos duvida em arredar 0 caso presente cia influencia de qualquer uma das causas retro-mencionadas como capazes de imporem urna lentidao pennanente do pulso.

Como cousequencia logica na conclusao de urn diagnostico por elim in acao, jlllgamo-nos armados para supper, com 0 Professor Rocha Faria, por quenl foi assistido 0 doente, que estarnos deante de urn caso da molestia de Stokes Adams.

Pedirnos venia para uma rapida digressao COOl que, em muito ligeira resenha, rememoremos, chronologicamente seriadas, as principaes investigacoes que 0 pulse len to permanen te tem merecido dos com peten tes.

Foi Adams quem ern Dublim, 00 an no de 1827, impressionou-se pela primeira vez ante a concurrencia cia lentidao do pulso e· de ataques syncopaes e apopletiforrnes: procurou ligar os phenomenes a uma mesrna causa e, nessa tarefa, colheu e publicou 01 servacoes.

Q uasi con tern poraneamente Stokes, medico inglcz, dcdicou porfiada attencao ao estudo d ssa triale sym pt matica, 1 vando seus estudos ate a In s-

tiga<;5. 1 ath g ni a c1 1 henom n , que ell xpli-

.ou 1) ir urna th rt .. ql1 ] a sun 111 a ,II

rr r d n ss .. cliss '1' c J .

Ern I -+ I Halb r 11 I erlustrou as v redas los

1 h 11 :nen 3,jA stud.id e criptos por Stokes

.. clams, de.licou-llie brande attencao; sUI rohcu o I b r transpir das observacoes que deixou.

Pelo anna de 1866, Hutchinson e Rosenthal e

,

ern I 7 -, Thorn ton observararn e estudararn 0 syndrorn de Stokes-Adams. Charcot, em suas Iic;6es da Salpetriere. poz em [6-:::0 e interpretou 0 phenomeno morbido.

Em 110SS0S mais proxirnos tern pas, teem-se 111 ul ti plicado os trabalhos sobre 0 assu 111 p to.

Entre outros, H uchard e studou-o com carinho e larga proficiencia e, fazendo j ustica ao lampejo inductivo de Adams e Stokes, que appr oxirnaram na iutimidade de urn rnesrno .laco 0 phenomenl) da lentidao do pulso e 0 das crises apopletiform e , e epileptiforrnes, dell a affeccao, dominada pelo S) mptoma cardeal da lentidao do pulse, COI11 ou sern ataques o nome de rnolestia de Stokes-Adams.

o mestre francez e xplicou-Ihe a pathogenia por uma nova interpretacao, salientou a importancia que nos devem m erccer as formas incornpletas, frustas, da molestia: evidencia e proclarna p riga de, "em a illurninacao de urn f6 .... o arguto d b er a a meticulo a, s rmos Ie ados a err s, C I111 r 111 tt .l or . d ri 1 de n sso d nt s.

~7

Temos C01110 b 111 cabido aqui 0 clelineanlento da syl111 tornatologia los casos corn pI tos nos seus signaes rnais cardeaes e constantes.

Evidencia se a mol stia de Stoke ~ -Adams, princi] a1 e frisantemente, pela tr iade syn rornica: lenti lao do rythrno cardiaco, crises yncopa 5, ataques er ileptiforrn ou apcplctiformes, corn a irnportante r 1 vancia de nao scrern st s ataqucs s - guidos de paralysia.

A e s .' princij aes syrnptoma v ern juntar-sc,

as vezcs, cornplicando e aggravan a mol stia, mui-

tos outros, que leIla inclepen ern rnesmo.

Entr e e, d frequente cortejo no syndroma

d St kes-Adarn alvuns filiam-s lern nto no-

,

gi 0, que orioinou 0 yndroma. a cl ros arteri 1;

utros 1 c r rern cia anornalia funccional, fructo e

r n 1 traz ph n '11 uc

1 a mars art "-

n I u m; ncs 1· il -

. ·hil i-

on qu nci In 1

d un ortancr Ina I It,

ntr

a ffeccao.

dos prim iros rei a estacar, c m

I ela frequencia e gravidad , a ana dy p enea 0 accidentes urenicos. und s d \ emos incluir a ur mia,

coes, p 1 r ces 0

u

In t

d: S \' Z 11

r i: I, qu (1 (111 U J hri . int r: j( i: 1 an urcmi . I' l::-!'l1lnl

t cid

~ C l'. d \ .. n v n n (_ t11 n tOll r i n ~ rio p r, d 'I 11 S (: r n ~ ') II J ta In la '\ a sa d .1 ura .1.0 soflrida p .la ~ onomia JH} s II filtr 1 qu ja nao fun ciona orn a 111 .sma efflca

ia, m virtud da morosi la 1 \ P 'qu na ·nergia.

111 que s faz a funccao circu1atoria.

Tal lefficiencia no cumprimento los dey 'res renaes acarreta a retencao dos detrietos toxicos, a que estao ligados os phenornenos uremieos.

E, ja que ferirnos 0 assurnpto uremico no estudo do pulso lento, devernos, ainda que ao de leve, algo dizer da concurrencia da uremia no pulso lento permanente.

P6delTI os aecidentes urernicos sobrevir no evolver da molestia de Stokes-A.dams e trazer a duvida sobre a verdadeira causa das crises; 0 regimen lacteo, severamente applicado ao doen te, e uma boa indicacao, que podera solver a duvida; si as crises flliavam-se a urna uremia, com 0 declinar desta, ante 0 regimen estabelecido, ellas desapparecerao; no caso de persistencia dos phenomenon, elIes devern ser collocados sob a responsabilidade directa do yndroma de Stokes-Adams.

Outras vezes poderemos enfrentar cri e con-

vulsivas, estado comatoso, lentidao do pul e ante

, ,

esse cortejo, poderemos hesitar, para 0 diaon tic

rapido, entre a ur mia e a 111 Ie tia le toke _~ It m . o ex: me da urina 0 caract re do puis Ira ba tante luz a pr blern .

<ll)

.._ \

In In. t

d cmor.i 111ll 1 U o, a.la ~ 1 a a. ffc , ;"'l) C] II

urn d) tr ~

Till t m.i:

)

'u r /t lun

S, 1 inti-

i11 ataq 1I . n . s.is 0

ua ifrn cl b tim nt . poil h \re r a 10,

. mo te. r \ 111,. '1 1 1 r 111ill11t durant nia.

m 10 lU1. () \ ari: 11-

50 pul ~

P r \ ia le r

tenso, ndo 111,- rno,

, r b'u1ar, forte, h 10, vada a t -. n ao art r i l '

l1a Ih

1 to '

In a x

a hyp .r t n ... a art rial,

rr Adam ita urn ca 0

11 nt corn ataqu S) 11 1 a

atirn 11 tos tc; fraca a pr o-uiu,n s u ltirn - ann s d vi Ia

as pul sz 6 em n IlhU111a b.

nd frae ram os

que A arns na n

d d nt, S ntir-Ih

art

s.

111 0 ear a t '-' r s q 1.1 1 n v .~

a 1 nti la d rythmo I p uls ria III tia

k s-A 1a1115 ~ qua. ill n h u ma alter 'Ya

P .run nta : b '1 influc n i L gu , hnbitu-

al m .ntc, a ry thm ~ r lin m.

marella, cxe r f( r a 10, 'stado f -br il, 'l )[1-

r- . J 11 r: .. n 1< , <J u " c III c c r (S as us ( mar h a o u III n

40

-r f r 0 dil11i11U In, ain la, a ja r duzida cifra

~

1 b tim nt d cor cao.

dibit lis, que, C01110 accao habitual, dirninu

o nurnero de contraccoes cardiacas, nao modifica 0 rythmo do pulso lento permanente.

Si U111 auctor all ernao, citado por Huchard,

viu augn1entar 0 nU111erO de batimentos carcliacos, em um seu doente de pulso lento permanente, a quenl elle adrninistrara a digitalis, nao foi feliz concluindo pela negac;ao do que dissemos sobre 0 effeito da divitalis nos indivicluos soffrentes da molestia de

b .

Stokes-Adams.

o mesmo Huchrd. interpretando logicamente 0

phenorneno, concluiu por um augnlento, ape1zas apparente, dos batimentos cardiacos, que elle explica pelo effeito da digitalis, r eforcarido as contracturas do orgao central da circulacao, 0 que perrnittiu que iodas suas systoles se transrnittissern as arterias e fossern sentidas no pulso, que apparecia agora augmentado no nu rnero de seus batimentos, sern que rnultiplic rdas fossern as contracco es cardiacas.

Sobre essas sytoles abortadas, por asthenia cardiaca, devemos dizer no ligeiro estudo que faZelTIOS da molestia de Stokes-Adams.

Nos bl'rtfados sphyg-,nog-raphicos do pulso lento p rmanente typo a nota caracter istica e xpres a pela direcca vertical da linha d asc n ao, qu ra-

less

na

~ u-

41

ras v Z"· 111 linn, p la forte obliqui fa 1 da li-

n h d 11 1 nt, q u ' 11111 i tIn a.

\ ]}11 11 IlL d 111 nstatar ncs s tr acados

v tioio de I ul a 6 s ab rta las.

A all u lta minu i a e muita attenta do cora~ f'/ J inf 1'n121' ern fr qu ntes ca s de pulso I e r 111 a 11 ~ nt, d e r II i d 111 U it u ur d 0 , f Ll g iz e , 01110 riund .:J d ~yra:ld::.s listancir s, e que s pr d u-

z 111 m 111 1 grand sil .ncio.

Es s r uid s t em a me 111a orib-cln e causa dos ve ti -lOS, quo traca 1 do pul 0 e\ idencia : C ntracco es ab rta 'las 10 c rd<;a .

Na e ctranlio, por e m, cnco ntr armos esse

ruido s n, tib-' 0.:) n pul 0, 1 rren 1 , ne ses cas , ie syst les tel fraca que a lamina d sph r b--

n braph~) m.iis scnsix 1 nao n t:;u\,; tral-

rn mo m e b ~ . 111 ha ni

{' 7 .. n 1 IV

diveis ern t da rex lu -e

tado 1 r 1 ur rin i} L S:

d qu \,'1 ua

pr luz: L~' is l'Hlamcnt' 1 1 a uri u l: .

lc- I ur h.t - 1. qu , 1 -nomin: n 1

.Y /olt' (J (III cc/r», ( s 'ltlriuu ' 'L - y-t lcs in . 1l11IH)t .nrcs,

.• Hl'pr '~ap tI.l :) ott 1· ou, .mt \:, =1

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.

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111 It. t.is

..ul.'litui-

I 1 I 1 t 1 I : tll1,·:t

(, d I • norrn \ III I (llltl'.l \ t I 1\ Ii

1\ '('i ;\(J.1n inn-usa 11:1 orl)it:1 "I' :1('(,::'10 ell) 1)fJ('IIIJIC' J',l.'tri '(); -nl.to (~1 cliil,'L()11' :ti),'I)I'V(' 1111l;t otl III;,jl,! Y',

~( 1 .s C ," I 'oLr,tll(; IW]() tCII1j1() qllc aql(('Jla" c!C:VI'-

ram) 'til at» (F. I astro].

Vaqu z Hur .nu corurrui.un o l11odo 1(; PC;Jl.';I1" 1 \ I Iuchar 1, affirnlan je s .r 'Jl) LOci; S ;1,' 'C)l1tra<:c;(H'S v ntri ul ar s, .ml ra [1"l'(1,S, ~I uz ',' dc! dj,'u;J .Icr t do sy th rna art .rial.

A dilatacac 1 oracao a hypcrllophi'l <If)

vcntriculo squ r 1 5-0 signa's lOU 'as v Z(;S (J 1,'(;11 tes na In 1 stia d St k "s-A lams.

d partam .nt manda srI s ta III "5 <.1 pI tica, rfilarn-se 5 V rti f' 5, ~yl ope:, apprc henso S 111al . e;fini as, vagns p rtu rb: C; . s, pal pi L~ <;6 s.

ern tc los o. asos (;.'5 .s cl 'In .n os cone r-

r -01 .m UJ onj W1 t ) rpl o, (;, COl11fJ rc 'r;

rn SI11 J, i m: S manifestacocs S I .e len -Sf: { s (JII t!",1 ; na .voluca pr(Jgr .ss: va 1() I ~,1.

E' e J. ~.ljc., 0) 1 urn ()1), 'ry:~; () () (;~,t; I() lyjJu thirnico . a. crises ~yl t)prt ,!, a l.rir ;111 ( ~ .ri« IfJ:

svarcs cia m(JI ;: Li-r ; 0:', 'tU 1 If;' (;l)ikl'ti(unll(' I' ap Jpl .tifor: f;. T)(; U; cern irrlin. r i.u: itc a ('I () 1111 adr.a tada da evol j(o(?i.() rnUd)jf;(;I; ; r;tr;IJI){'l1 c ;1 1111)

] 'stia de SUJ ': 'J; 11l' f, z ex ,j() ;tfj ('III ,f II irll jo

u, 1 (;'>~,(.:. ; t: q Uf~S,

3

-._

V r an 1 d att nto, arne se cl ob-

rva 11 1 n - scoar de 80 annos t ern

)

tu Iada 1 u blica la 1 los A laI11

, Rich, "",uain, Handfield, Jones, Halb rton, Gurtl R senth 1, Cornil, Mala s Z, Lepine, Vaquez, Charcot, Huchar.I, etc, irnpor- e-l1O -a, corn a forca de U111l \ er dad e co nvinc nt , 0 quanto de obscuro ainda existe ne e syn 11'0 111 a , que, brilhan 10 ern seus

ymptornas, ntibia o bater da vida, na infr quencia do pulso, abate a acti ida le, na prostacao subitanea da syncope e agita maca brame n te a materia, nas conulso es cia epil psia.

Resaltara da leitura estudiosa de quantos obser-

acoes os dedica los ao assu mp to \ eern accu mulando a conclusao 'da seria difficudade, que revestern frequentes rnodalidades clinicas do mal le Stokes-A lams para au thorisarern urn diagnostico seguro.

E as difficuldades, que fri. a1110s, sur t;enl d vana cau as: irrompcudo aqui, a assoberbar-n . J a

c ncornitancia le entidad s III rbidas outra qu mascararn S) ndr 111a le St k s- Ad ' 111 ur -in 1 alli, a t lclar-n s alar za da liaon t 'sa C 111 q u fu -ir~l1n .rn 1 torua par 'C' \J d al ~ln, l. lcixar-u " in 1"' i ~

~ '% c] • urn: sYllll L imat 1 g'i~ n 1 ,

dn)l))jea, .. () 1( I rig In 1110 in: r

n')Lt d('ll1i\lHlad;1 ;\ I -nt i lao 11) r 'lhl1~

I

nt 'la tria I n n t ~ d

.t ) puI:

11 m 1

I I

L \.·.·a~, rOrlll~lS, t .nucs 11:1.' suns Illalljf('~t:t(/)("I S .nptou: ti as, p;.dlida.· I1()S 1'111 n tos <jlte oficrCI «rn ·t"li u-no 'li 0 fUll,tz v c- ern sua 'vid .n ia\:~-lo c:tract(~

( (,~.. , t'"')

risu ca, I11p rta m, .n contrast', urn pfogi osti .o

c.irrc 'ado, e . e res lv 111, muitas vcze s, por u rn cl '-

s n1:1 ombrio,

Taes for mas clinicas do mal levarn 0 no 111 ~ de

frustas, pela parcimonia e escassez corn q LIe delinearn seus symptornas ; e so quanto a forma de suas manifestaco es sao frustas, pois, ern sua essen cia, nao se forram ao inteirico da genesis e, nao r aro, a 1110rte, e a 111 rte su bi ta, sa sua terrninacao.

Potain, citaclo por Hucharcl, da-nos conta de u mind i viduo portador de urn pulso 111 u ito lento, que succurnbiu de repente, sem que ern vida outro inclice fornecesse p:lra 0 diagnostico, alern da lcntidao J pulse e' 71Zztito lig-el:ras !raqu8zas, xperim ntadas por 2 ou 3 vezes, e nao tom adas enl seria seria conta.

o cloente, que nossa 0 bse rvacao estuda, nao 0 _ tenta, ern s U apparato symptom tico, a triad YI1- drcrnica, qne orna os cas s c 1111,letos e tYl ic s la rnolestia, impondo 0 cliagnosti,co

Nessa circum.:>tancia 111 srna vim inc ntiv:

1 ara 0 studo d esta 1110 lali lad rnorbid a,

apr scnta dcsmaiada ern scu sig'na es, P LIlO arregc da n rs tons d ~ s ua sym ptomatoiokia, 'S b) 0.1..1..1. te-

4!)

nuernent nas indicaC;6es que fornece de sua XlSt ncia,

l\1iu grado a subtileza de apparato com que reveste sua forma, contrastando a penuria de pompas e g11as ern seu cortejo, a rnolestia traz ern seu bojo o ver.ladeiro e sernpre lugu bre elemento real da affeccao, que, em geral, arrebata a vida, COIn a mesrna celericlade que emprega para reduzir e apoucar 0 pulso, que bem cedo rarea, e logo estaca.

Menos curiosos para Ulna analyse, rnenos interessantes para urna dissertacao, menos escabrosos para urna critica sao, de certo, os grandes casos de molestia, onde a abundancia de symptornas, brilhando au g-raJild c071tjZet, indicarn desde logo, com firrneZJ, 0 diagnostico a ser feito.

Vernos de grande interesse c1inico 0 estudo clessas forrnas recatadas, capazes de deslisar para a penumbra de Ut11a negligencia criminosa, a sombra da peq uena impressao, que de sua symp tornatologia rcceba 0 clinico inexperto.

Dos trcs grancles symptomas cia molestia de Stokcs-Adalns, 6 urn xiste ern 110SS caso-a 1 11- tidao perm: n nt I I uls; mr arelha com lla a au-

sen ia d· ataqu . syn 1 a 1 il I tif rrnes.

J;l d j c:,c; ~ln(): q II ·11 ~ r v 1 a umr ~' I'm, (I'll. in, III ), pal'; n(,;, I em ,11'e rl .risa la la aff' c.u d '. t(

J cs Ad.lllll.

S rft 1 r isa, '111 tcdos os C 50S 1· morhidcz qualqu r, a c u lal c mpacta lc t da uma symptom t 1 h,ia para, consci ntemente, nos atrcvcrmos com diagnostieo?

-Sem duvida que nao,

Estao bern constatados no doente: a permanentc lentidao e a regularidade no rythmo do pulso, a pal-

. lidez fortemente accentuada, 0 estado vertiginoso, uma vertigem, a rna calorificacao, 0 abaixamento da temperatura, a inalterabilidade do rythrno do pulso, quer marche ou faca qualquer exercicio exaggerado, e urn individuo portador de urna esclerose arterial rnuito adeantada, nao e urn intoxicado agudo, nao tern seus pneumogastricos com promettidos ern seu percurso, nao soffreu, de pouco, invasao .le rnolestia infecciosa alguma-e, a nosso ver, um caso da molestia de Stokes-Adams.

Nao admittimos capaz de contrariar nosso diagnostico a falta de crises syncopaes e ataques epileptiforrues: lou varno-nos em auctores, que do assumpto teem clito com elevada proficiencia.

Relatam casos, por elles bem firmados da 1110- lestia de Stokes-Adam, sem esses ataques: a sim, Mauget, assim Blondeau, assirn Siot, assim H uchard, assim rnuitos outros. Mauget, em ua the e de doutorarnento 1 erante a Faculclad de 11 dicina

le Pariz, apr senta dais casos cl pul 0 lento p r-

'0 no

,

a e

ua tee con a

ca 0

r 1 en e, e. cr e. o es 0 pse

- cO:Jae etlco .

e

a aques ep e-

Bionc eau e re ita obser 'a~6e . re a a tre

. - ,

e q e a e. 1 ao no r,- 0 0 poe 0 11C

he orneno l portan e q rahe a

CO ro -a os ames 1 e r es-, ams, e a

cr . es e s ataq es re erido

Truffet p b ica tambe ~ d a ob er -ayoe a

a fec a titue

e e q e a en ti a 0 0 p so co n -

a" co:n al mas ore na es a a e n

orso to a rna e tia em evi encia.

E a a encia de a a e .:.l':::opaes ou epi e-

ti 0 me a poi", es rir 0 iag os 'co por nos

r ia 0 vi to am bern saber os pe os estu os cl-

n cos, q e e se a a es em gera sobre .ee m a

u ill a e co es e '0 u i 'as da rno estia.

E e. en ernos q e assirn de -e s er no j uizo ae e que co.no 6~J acceita a pat oge ia creada

r H C a respoilsa 'e pe a bradycte sa a 0 esna e to ces-. am

I q e a seg em C0:110 or e ancas

m ora n i nfa i -ei nao se roces-

ors 0 e c reo v

1 r C~~

1- .. ::,C r

IC

n 11 r 1 tivarn n te, vao

m, ph II 111 "11 1 irritaca

1 1 n.Iern segund sua int

. 1 rod lIzi ndo, bulbar que nsidacle, se

a r ntam: tonteiras, estado vertiginos , vertig .ns,

yncopes, ataq ue epileptifonnes e a apopletiformes.

E bern e cudadc s esta mos na affirrnacao de nosso diagnostico com a valiosa opiniao de I-Iuchard, que referindo-se a urn caso de Potain, relativo a permariencia cia lentidao do pulso, com extrema palliclez, grande enfraquecirnento de for cas, simples estado r- rt£ginoso, disse, catheg-oricamente, nao devermos he itar, com taes elementos, mesmo sern as crises e os ataques, em fazer 0 diagnostico, que, ainda assim, se impoe-e-molestia de Stokes-Adams:

Diz rnais que, embora 56 com taes element 5, prognostico a formular de e ser gra~ e.

_ Iilita grandemente em fa or de n S5 diagnos-

tieo a pessirna calc ificaca do b er a e 0 granJe

abaixa ento de temperatura que elle apr esenta a.

eu pul 0 contrariamente a ue, geralmente,

se da a rese ta hypo-ten ao: esta exce ~a ria e de forca a ' bala - 35 di agn stie J j a ue na 50- n10S 05 rimeiros a assio: alal-a, e pfapn \ ams, ter o-a e co ad relatou-a na a. ser ra~a de urn ea a ue e e e :1-- Cora 6 a de du 'ida.

r s auctores t em vis .. 0 no" cas , qu 1

4-D

que discutirnos, a hypo-tensao substituir-se a hyertensao, e 0 teem assignalado.

Atreverrnos-nos com a tarefa de discutir um caso de forma frusta da molestia de Stol es-Adams

,

pareceu-nos surto de lesmedida audacia para un1 incipiente no clesbravar os bruscos problemas la elinica, maxime quan 10 aquelle que se debate e foreiro de urn departamento, que os mais estucliosos e C0i11petentes, d lois de tantas decadas de observacao, teem ainda cleixado pouc esclarecido e scm duvida nebuloso em mais de urn p nto.

Satisfaz-nos tel' posto ern eVL ncia u ma forma

1113.1 delineada de uma mole tia grave, e para ella ter charnado a attencao clos que s' se im] re sionarn COIn a magesta le de uma ylTIl t matolo ia imp n nte e cornpleta, e quecen 10 quant s vidas e p rd m por entre 0 ab.111 ono, que m eral receb m essas

xibibicoes traic eir s e entidades m rbi as) fr -

quentemente capaz de, subitam nte, arr batarcrn

a vida d suas vi timas,

Dar 111 fun a no a diss rtaca eXI nd , de

pas: r'1.l id ,a 3 the rias que ate h je r curar m cxpl: r a 1 .ithog nit. d 1 ul 1 nt pernlancnt~.

~ 211 ant ) a l11 r (p uti t) 11 ' a 111 ,111 a 1 s pre '5') ..

elf' ; rt 'rio ('5 1 -r s g n .ral i ( la, In uid: 1

J H' ( i a . I 11 () l (11' 0) 1 .1 r ( a < ~ l h . 11 i It r Ii '1 'L

o r. llll! i lcn-

I p 'jlll ,'ra 11lf·nri. fill' intcrpr j III

t 1 -rm.uu nt L In aLH1Ll -s s)'n .opacs lJ apopl('lifqr

1 n S I In i a d ~ t () 1- S I f\ d :1111 S .

I r n 1 <\. n 'crol 'ia dos do.-ntcs, qlW em

vi 1.1 tinharn b r ul , Stok '5 \ l\ lams Ioram 1111-

i nad c 111 d;r n r: ;10 6' rd irosa CIt!) -n-

ntrararn 111 qua. i ted s -11 s.

Ernbora nao lhe tive . ern escapa 1), nas 11Ccropsia feitas.myocardit s, atheromas daaorta I (las valvulas, vir arn s 111pre a degenerayao 'ordur sa do myocardio como lesao dorninante ere. ponsav( 1 pel syndron1a observaclo.

POI' muito tempo viveu acceita, s - 111 cont ta-

cao, essa theoria, que, pela sua feicao abs lu ta, deve s er condernnada.

As observacoes clinicas, C0111 0 recurso 1a ana-

tomia pathologica por urn lado; e, por outro, os preceitos de physiolo;ia experiluental, cIa -lhe loll mortal: a clinica, ora ob ervando casos de pul 0 lento pennanente, ern que a autopsia nao p z 1 ern evidencia d b eneracao ala-ulna 10 cornea , "\ erificando, pel.i necropsia, profundus lc s 6es 1 g ncrativas ern indivi luos, qu ,eIn vitla, nunca for-lin 1 0[tadores cia affccy;lo de Stokes-Ad.uns : a ' i n ia

x I r i III en tal, co 111 0 S est II do. d 1\1 a r yin p 11 y.' i i- 106'ia, pr vando que, si a d '~r .ncracao ardia a \n· Iraq ucce 11 a a pacida lc Iu n c ional do C01\1,.1 tornou-o, a 'sim, mcnos aptt) p ira suas CO.1t1' ic ') ',{'II

[)1

rao, till ,- ':: de mais /c/uas, mais rapi las, mais frequ nt I r urando SUI I rir pelo nu rnero 0 que lhes ., sea sea ern forca,

L b ' quanto rnenos sufficiente for urn coracao, em "\ irtucle 10 seu estado de leg eneracao, mais frequenternente elle se contrahira, rnais rapi 10 sera 0 I ulso.

A theoria le Stokes corriecou a ser abandonacla, quando Charcot, ern suas memoraveis liccoes cla Salpetriere, ref rindo-se a lentidao ~lo pulso, verificada nas obsevaco es de Rosenthal, Thornton, S0111- rnervill e outr os e eln casos, por elle mesrno observados, levantava a theoria pathogenica da rnolestia de Stokes-Adams, par Ulna lesao ou afleccao bulbar ou cia med ulla.

Assirn se exprimia elle:

(Quelle est done l' origine du ralentissement elu pouls e des accidents qui s'y surajoutent?

jc suis tres porte a croire, je Ie r pete, qu'ell cloit ~ trc ch rchec dans] a 1110 11, u clan le bull . ».

Blouclcnu, . ell eli. cipulo laurcad , ac eita lc-

scnvolvr, a tb f ria d ~ liar cot, itando bs rvac - s, (:11) que;, innis OLl 111Cll0.' laram entc, ,lIe 1 'I11( 11 .tra ; rc I)()'l',>al)ili LId · clc Ulna 1 ':~i.) It s rst '111 .. 11 .rvos. . i" . ; d II () (i Y 11 I r () J 11 d t • S l () I ~ 'S' I ' L u 11 .s : I (,' .. t) l • .. 1 tl ult.ulo I I11H

'I; '/ V",.i:11 UIJ:J('fVdCIH'S, ()ra -r.un () i c:

t :11111 1;',11111, (11,1 :1 «()ll.'('(jll(·IH·itl d' 11111 !ll\

~') philil it l, ora () produLLo 1(' 11Jll tr: hI 1110 <I(~ tllIwl'< ltln,'{ orn 0 ~Ir -ito t lima i,' .hcmin do hulbo, r )1"( II uio la diminlli,:ao na luz do hur: co ) .ipital,

-t ., { t L

11>:unin'tl1 10 '\ th .oria <I' .har ot, (Ill 10 alisa

numa I sao do bulbo a ausa da lenti l'lo no rythrno <. itrdia 0, .mos <tll \ .lla s e a luna 0010 qu a I hysi: \0 ria nos cnsina : sabcm s qu' 0 coraca nao e 1I11\ nrg-;lo auto: .... om , cl 111 vim nt . indep ndent 5

, ahs iluto: ; 'll s 'elO sujeit s a accao los nervos Ircnador ',' C ' it'll r " 1 s s us 111 vim nt ; a propriclla t fr nadora 10 racao abe aos filetes do

P1H'1I 1l10-. -astri 0, '111 lllanto a '1 <;1 acc 1 rad r

( mp 'l a ftl ras (10 r 15.0 1 oran J - yl11l athic

do J .s )(;0.

1 uas ::U1S~L' apr. .ntam, 1 ,com cal az

k r ~ 'h I r :t r '.' P 0 11 sa b iii 1 ad P '1 t h ? n t c. J 1 11-

tid:\( lil) pu1.'o: timinui~;-l .la '\ lcrad ra, U

all rill -nto 1.1 '1 ~'t() Ircnrul )1\.

l .. m til I ria, I .v mo.' r usar t rim -ira 11 '1

t h :') I P r 'I uc ' b III ill' r t.i a i 1 l a '1. 0 r i~' III 1 r

l.is libra,' n 'l"\'\)S:l' dl g'l"an l \ ' l1lp uh: 0 a' r.i 1 ir.ts lh) r ' limo car lin .o : l' rant a l iui '1, t: 111- lu-ru 11.\0 ic )Ill 1',\ • )'U trid:t 'S," t h ri.i. pi' n:lt h.i llJl1V' mplo -m qUt ).'Ylltrnm:ll Stll .-.\dal1l: }llb,',\ scr li~r,\d);\ 1 '.',1) d L' lihl' IS LiL )'1'.\11 l' sv m-

l),\tl\l I,

r,~) • , .,J

A 1 nti lao do pul por

d bulbo t 111 si lo v riticada tarnbcrn 111 variados ca os cl

xcitacao ou irr itacao xperimental ment e clinica.

Fi amos nta 1 ant 1a r 51 nsabilid 1 do

pneumogastric na I nti lao do I ul x it 1 el1

.xcarc rba-se ua funccao fr nadora e ternos d rn _ rado rythrn cardiaco,

Essa 'A cita a 1 6d dar-se In s u traj cto Oll

em ua na 111 no ulbo, hoje bern c nhecida le-

t rrnina lao

Ex er imen talrn nt realisararn essa eXI eri 11- cias Budg , W bl cr, Lab r le e outros, verifican 10 todos 11 'S a para la do coracao, q uan 10 s excitavarn as pneU1l1 -gastri s por Ut11a forte c rrente cl 111-

luccao,

Clinicarne nt filiarn clararnentc a lenti 110 1 pulso a irritaca do I neurno-gastr ico a observaca ujo doente tinha 0 pn -llnl0-gastri

cOl11pr In tti 1 I r ulna dilataca da eros: a la

aorta; a 1 Launnois, qu - Iala d u m in Ii vi luo, 1

qucrn till) <los 1 n u m gastri sta a prision .ir d

umag(nga l~g(nglios'lntra s;o so 1 Tzcr-

I n 1<+, q II: t j 11 h a a fa ul I add ' [az 'r v r ia r, {l v nt: elc', S('II pr()prio r t hrno arrlinr l, .xcr e-n In lima ( (>I 111'1' • t; I,; I) ; () I )I" (' () 1 raj ( . (' L () a r '(' S ') i \t I I ( n n ; · J 1111 it ( )!, () II t n ) " I (II J(' 11 ( l.' d i q H' n s: \ Jl H) . d ( . r (' f .... r j r .

1"'11) t » J)().,II) Ie), f.1( Ins : .. k Ill, It!( (~ '(II1\l n:

Como vimos e bern certo que uma gomma, urn tuberculo urn traumatismo uma le sao, de qualquer ordem e origem, sao capazes de produzir a lentidao do pulso, quando se produzindo sobre 0 tra j ecto de urn ou dos dois \ agos, e quando a lesao se assesta no bulbo fazer acompanhar a lentidao do

ulso de ataq ue syncopaes e pil ptiforme .

Xla I compul amos sempre casos de Ie ao verificada no r thema nervoso ?

Co 1 tata-se empre uma al teracao m

no exem 1 sob ervad d yndroma de

terial, t kes-

1 n um r sl n. v 1 rlir to pcla I -nti

~Ll\ I( I ul: ill r scnh em ~ U trnjccto,

III r lh'a irn] nh 111 inter .

s t u 1 ti m ' c m u it 111 ai s f r q u .n t ao

II 1 n rr 111 mai ced u mal tarde, na maioria

1 ataques syncopaes e apopletiformes e

pil I tit rrnes.

_ue a irr itacao do bulbo, por causa experimental no ponto de emergencia dos vagos, acarreta a lentidao e ate a parada dos movirnentos cardiacos provam bern as experiencias de Budge e dos irrnaos \\T ebber

Adam. ?
- .. -\ c ltr n . b m
,
c III alter ~6 rnacr ~c pi as
A sim en e1 m rararn nte c

u nucr c pICe.

ue a theori d Hu-

55

-_

chard, que a seguir darernos, e a que mais bern explica a pathogenia do syndroma de Stokes-Adams.

F 6ra dos accidentes traumaticos e das les6es apreciaveis, H uchard responsabilisa 0 elemcnto cardiaco e 0 elemento vascu lar nervoso, pelo syndroma de Stokes-Adams; esse dois elementos as-

,

ociaclos concorrem para a i chemia do bulbo e e

ssa ischemia bulbar na opinia de Huchard, a causa Jirecta da irr itacao dos pneurnogastricos m sua erner gencia irritacao que acarreta a lentidao maior ou 111enOr d pulso.

111e 111a i chemia bulbar, no modo de ver de

Huchar d I roduz as cri es syncopaes e os ataques pill tif r111eS confonne e mais ou menos profunda.

Como as-ern no conceito de Huchard, coraca b

bulbo para produzirem a i chemia deste?

Facarnos no sas as suas palavras, que sao bern 1 ra e precisas a respeito:

« II semble que la faiblesse impulsive du cceur d s 1 cas e arterio-sclerose de eet organe, n' est S :l f cteur a de aigner e qu' e le doit agir tune a e pro oe rice de 1 anerni e bu baire lle-ci depui 1 ng ernps est pr eparee deja t h ' rorna e ux es -aisseaux de a moe e

,

n

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n-o ~e -erinca a dezener - in qu

j b Ll bo In - e. lie r a i -

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h 1111<1 1 11 1 'IL insuffi icn ra .lc iJ ipul-; () <I()

) addi i na la ao 'spasJl)() cb ')

art rra , qu , n s le hypertensao, pr' «lc a

art n - cler o

s accidentes syncol a s e apopletiformes S ' explicam perfeitamente pela anemia los centres nervosos isto, nos estados morbidos question ados, deixar de chegar ao cerebro a quota nutritiva, ei qual a rnaior parte de seus actos estao sujeitos.

Dahi comprehende-se clararnente que esses accidentes estejam na dependencia do greio de ischemia que lesa 0 bulbo; maior elle, .e taes accidentes nao negarao sua presen~a, menor, e elles poderao faltar como acontece em nosso observado.

Hallopeau tambem explica os ataques pela ischernia bulbar.

A anemia bulbar, prestando conta clos accidentes nervosos, e uma coriclusao que se imp6e no desdobramento logico de u m raciocinio, que repousa na experiencia e encara harrnonico os factos clinicos.

E ja Stokes parece tel' entrevisto a cau a do phenomeno, porq ue frisa ern u ma das sua ob er-

aco es 0 facto de ter u m seu doente 0 ha bi to de baixar muito a ca beca, a pre entir a appro:ximac;do ataq u e; com essa mana bra conse L1 ia a veze fazer abortar a crise, outras attenuar a ua lilt 11- . idad ; 1 aixan 10 a cab ~a lle m batia a anerni: .

f>7

P 1 qu v.rn s 1 ~ xpor, a tend n ia 1 I-Iu-

chard, n s casos 1 mol sti de Stokes-Aclan1s, por esclero ardio-bull ar, e d r ao cor cao esc! ros 10 a iniciativa no proc sss de ischemia do bulb .

J ulgam t r ito sobr a pathogenia do syn-

drorna d Stokes-A lams 0 bastant para illustrar e justificar 0 caso v rtcnt .

Da marcha que exp rimentou 0 111 1 no doente que observam s deve lUOS lembrar que, em analog-os casos, a therapeutica e quasi sen1pre irnpotente.

Levantar de POllCO, mas com supremo esforco da therapeutica, a energia de urn coracao, f rido de morte ; retardar a sua parada fatal, procurando lcvar a sede do governo de sua actividade, corn 0 sangue, a energia e a vida- tal a tarefa, que ao elinico se impoe ante urn caso como 0 nosso.

l~ oi 0 cl s mpenho ga1hardalu nte da 10 p 10 illustr do profe ssor a cujos sabios e carinhosos cui la-

<los est .v > sujcito 0 10 nt .

O .strophantus, a .stroph. ntina, th r, va-

lcriru ato de; ammonio, a val -riana, a afcina,

() ol(~{) __ ; 11 phora 10, a stry hinina, tc. uclo Ioi

organ;:; do p;lr; () ntaqu · a is hernia ull r, unha

1.t:nd() a ; stl)(~J);a c: rdiac: c : d 'pr ·:s: 0 !)"er~ 1.

() 111.;11, ~ii nan av;t1190LL, UUIlIH'Il1 nan r ' nH'('d 'U, ;1\ ~I II ,;td

(JIll' j;'i f~;dl~:td() hnvia ;IC:lI1LC)J);1I11 'Ill ), II;'} 11:11 f 101, dt· 'JOcl <1(·1'(':;;1.

a ra ara h u I11J.l1as forcas faz r r ell ar t n-

va: r inirni« , auJaz e senhor antigo da pra~a.

La e foi em dernan la da Patria esse noru guez, 111 no 0 ntender, condemnado a trazer sobre si, ual ameacadora espada de Damocles, a imminencia de uma morte repentina; aqui fica a nossa

bservacao, rnodesta e fraca no seu valor scientifico, mas vibrante de sinceridade, a clarnar dos neophytos, a attencao para os casos morbidos, em que uma symptomatologia, apagada e escassa, pede nao merecer sua attencao, que emtanto, opportunamente despertada, certo anteporia barreiras efficazes a marcha de nosso inimigo natural, esse que n ao nos perdoa d rrota - a' Morte !

I

,

I ~

III

...

Proposi90es

CHIMICA MEDICA I

A digitalina e uma substancia organica, pouco soluvel na forma crystallina e facilmente soluvel quando amorpha.

II

A digitalina crystallisada e 0 verdadeiro principio activo da digitalis, emquanto a digitalina arnorpha e uma mistura de varios principios.

A digitalina e 0 tonico do coracao, por excellencia.

cor ~ e c ntr

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,

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II

Jlasma e 0 seu S. strac 1I i .

III

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I

I

eu v lume e, nm ra, d 2 ' centim tros cubicos.

III

o coracao contem quatro cavidades: duas auriculas e dois v entriculos.

Essa influcnci: do bulb sol r {:x('rc(~ pclos ] ne 1I1l10,l;( stri s,

C fa a .

()3

-_

HISTOLOGIA I

As fi bras musculares do myocardio sao estriadas transversal e longitudinaltnente.

II

Ellas nao teem membrana envolvente.

III

Cada cellula do myocardio e soldada, pelas extremidades, as suas visinhas, para formarem uma fibra.

PHYSIOLOGIA I

A ischemia ou a hyperemia do bulbo provocam o retardamento dos batimentos do coracao,

II

Esses factores podem trazer ate a parada do musculo cardiaco, ternj oraria ou definitiva.

III

III

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A, PIlAT MA i01_; )(JfA E 10RMl LAR

I

D sabi man jo das substancias rnedicarn .nto-

a pende, principalmente, 0 sucesso do clinico.

II

F onnular magistralrnente e obter a tranquillidade de consciencia, quando se tern seguran~a do diagnostico.

Toda a prudencia sera pouca quando prescrevermos substancias toxicas.

BACTERIOLOGIA I

A peste do Levante tern como agente causal e especifico 0 bacillo de Yersin Kitasato.

II

Sua forma e a de urn coccus- bacillo, de extr e, midades arredondadas.

III

esin dcscobriuo isolando .o em 1 94 qua i ao mesrno tempo em que, independentemente,o fazia Kitasato.

P THOLOGIA CIRURGICA I

As queirnaduras, quanto a sua intcnsidade, divi lem se em 3 graus classicos.

II

o 1 ~ grau caracterisa-se pel a hyperemia, 0 2~ pela phlyctena e 0 3~ pel a eschara.

III

Entre esses graLls existem rnuitos estados intermcdiarios.

AN ATOl\1IA MEDICO-CIRURGICA I

o sangue~ que deve nutrir 0 encephalo, Ihe e levado por q uatro grossos troncos arteriaes: as arterias verte braes e carotidas internas.

II

Contrariamente ao que se da COIn os vasos dessa ordem, ellas nao fazem urn traj ecto directo para 0 orgao a que se de stinam: flexionarn-se d iversas vezes antes le cheg arem ao encephalo.

III

As curvas, que as art rias ertebraes ar ti-

las int rna. 1 scr v 111, teln por fim irninu ir a pr -

pulsao, dada 1 -la : y t 1 v ntri ul r' 11 1 11 rui-

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rump« no.' ,"-rand( H vnsos '0111 ( a It .rorn: ,

III

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Aqu .llc .xcita, C0111

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p cific que lara t 1 e,

G7

1 .: TOMI ~ E PHY IOLOGIA PATHOLO ~I iAS I

A transforrnacao esclerosa do myocardio na cardio-esclerose apresenta-se de do us modes.

II

U m e aesclerose dura ou, melhorrnente adulta

, ,

ou tro, a esclerose n1011e ou nova.

III

Desta ul tima a forma mais interessante e a hemorragica, sernelhando 0 (( amollecimento cardia co apopletiforrne », de Curveillier.

TI-IERAPEUTICA I

Em divergencia com H uchard, julgamos 0 estrophantus medicarncnto precioso na therapeutica da molestia de Stokes-Adams.

II

De par ceria com lle, e sernprc util rccorrer a

trinitrina ou ao nitr a to d arnyla.

III

(,( )111 P1'(, . t(·.r;a (. va n La: l~J11 os t)l, (JU:u") f) htlll () i s hrmi: I .

A' su perior confiac , c 111 que se

reces 0 111 ral mat ri 1 d un la

,1 < 1',

un s 11 m d sli ,corr sp nd r

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() 1 )f·Vrl ).Tt/P rei A I

s 111 im mtos a tiv: s 1 f~t p' 1 'Ill procluzir

n c.. br 0' p1'11n n t '1 b ai:

r 1- .] l1<T .:J re luzinclo-os a urn corn-

e '

da media cornrnum.

II

nos, quando existern, rara mente encurt m orda a ponto de offerecer obstaculo a expulsa .

III

A estriccao dos n6s p6de determinar nma bstruccao dos vasos urnbilicaes e causar a morte do feto, por asphyxia, nleS1110 na cavidade uterina.

:Th1:EDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA I

Em no so concerto, 0 segr do medico para 0 clinico, de ser formal e absoluto.

II

E s dever moral nao comporta ex p~6 s,

ql1 s riarn macula na sublirni ade d c rdoci

III

In a tu

v r

G9

HYGIENE I

De par corn a hygiene material cleve ser exerci tacla a hygiene moral.

II

Si urna fica sob a jurisdicao clos governos, a outra nao cleve fugir a auster a attencao clos seus responsavels.

III

Descurar a hygiene moral e rotear 0 terreno onde, im petuosos, florescerao, fart-is elemen tos do declinio da especie.

SEGUND \ CADEIRA DE CLINI A CIRUR I I

A metrite chronica e a principal causa das ulcer" coes no collo do utero.

II

A syphilis e 0 cancer produzem ulceracoes de natur za to a especial.

III

1 uns auctores (Court) etc.) acreditam que as

liath tub reul sa e hepetiea p6dem determi-

nal- s ; V 1p au l lard tc. ne tas diatheses veern

unir ( m -nt > pr di ' m trite.

7

III

PR,I~iEIRA OADEIRA DE OJjINIC-\ ·fT~ l~OJCA I

H ygr Ina e a inflarnmacao das bolsas s .rosas ; sta infiamrnacao po le ser agucla ou chronica.

II

Contuses e violencias diversas sao, ordinariamente, f ictores que determinam 0 apparecirnento delle.

o rheumatismo, a infeccao purulenta, a blenorrhagia; e ainda, si bern que mais raramen te, 0 phlegmao, 0 angileucito e 0 anthrax, desde que appareearn em sua visinhanca, exercem influencia geral sabre 0 hygroma.

CLINICA DERMATOLOGICA E SYPHILIGRAPHICA

I

A syphilis tern a causa primeira da devastacao que opera na incuria dos que a recebem.

II

Mui tas infeccoes syphiliticas nao sao aper cebidas pelas victimas senao ao florescer das prirne iras rnanifestaco es do perioc1o terciario.

III

Opportuna, profici !lte, e pertinazmente c mb _ tida, a syphilis nao e temerosa em sua accao.

71

,LINI PROPEDEUTICA

I

No tracado do pulso, n enhuma affeccao do coracao mais ni tida se patenteia que a insu fficiencia aortica COIll 0 seu pulso classico denorninado de martelle d'agua, de Corrigan, retrocedente ou recurrente.

II

Sua caracteristica graphica e a agudez extrema do augulo de encon tro das linhas ascendente. e descenciente, expr imindo, C0111 realce, a duracao exigua cia pressao sanguinea no systherna arterial, devida ao retrocesso violento e anornalo do sangue no veritriculo esquerdo, insufficientemente occluso.

III

A concu rr encia do ath ero ma, pro moven dr. 0 alargan1ento desse angulo, p6de rnascarar no tracado a evidencia inconteste do pulso do insufficiericia.

CLINICA OBSTETRIC A E GYMNECOLOGICA I

N as mulheres, durante a gestacao, encontra-se, ora hyper tensao arterial, ora hypotensao arterial.

II

A hypert nsao arterial e mais frequentemenr-, en con trada, prin ci palrnente, nos primiparas,

III

J\ '; ausas, qu '" dct rrninarn 0 estado de h p rtr'l1<;a() art 'rial ou d· hy! o-t 'I1sa arterial, nas .,~ l;Jl 1('t" <',;l() innurn -r as.

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III

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II

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III

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• 1

t 1 <.1.

II

linicamente .llae xpressa, ern synthesc, pelo abaixCllnento n tavel cia pressao arterial.

IiI

E' essa a occasiao da digitalis operar os seus milavres, restituindo ao organismo 0 benefico equilibrio que aincla 0 mantern ern vida.

OLI~IC1\.. PSYOHlr\TRICA E ~10LESTIAB NERVOSAS

I

Nas hernorrhagias cer cbrae s, de grande e grave prognostico sao a ascencao cia temperatura e sua p .rrnane ncia ern alto grau, nas 48 horas que se segu 'Ill a ictus.

oinci dc-, as mai s das v zes, corn c. se fact urn: l).;lI'y(ardia in u-nsn.

III

Ii: t : I I' u m (a I) d(' I,raci (,lnlia IH'n'() ',1, .dJlHI I) "Y' rlnilll~ cl c :--'I()j ('~ / d:lJll~ I: lim Ll to de br.i l~(;lIdi; cI ' 11I'1(~('1J1 (.,nli() :tI'l ('l'i:t1.

j cretaria da Fa ulla 1 Janeir 7 tie Dezembr 1 1. -1.

.

me:

Ri t1

I

a etiologia la arterio-cscl r s a h ranca representa accentuado papel.

II

Assumindo caracter diverse, segundo ° orgam preferido, nem por isso e differente 0 systhema em que essa transmissao se reconhece.

III

A esse facto etiologico chamou Huchard «aortisrno hereditario».

• ••

R. B ITO E 'IL A ub- I '1' ari