ie! ow, * “Oe Ane Ta ie Ni 0 te ly THESE Apresentada 4 Faculdade de Me sdicina do Rio de Janeiro em 7 de Novembro de 1904, para ser defendida — Por 3 r 7X ) a ) " Bl ae A hapee — acheg vag ee AOS Ale Cs st al CUE NATURAL DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Afim de obter o grau de Doutor em Medicina DISSERTAGAO CADBMIBVA Ww CGWUNLCGA WBIDUCA De um caso de pulso lento permanente PROPOSICGOES Tres sobre cada ima das cadiras do curso de scigucias medio-cirurgicas RIO DE JANEIRO 1s CarvathanesIToaptoto 04| arenOnOR— pe. ate de Onna VICE DERKOTON Bereernio Dy, Hagonlo do Hapieite Santa de Monee, LENTES ‘ehinnien medion, Mistoria natural medien, Anatomia deseriptiva, Mistologia Physiotogia, Materia medica, pharmacotogien e arte de formailar, Macteriotogta, Pathologia citurgion, Anatomia medica-eirurgien, ‘Operagdes e apparettios. - + Pathotogia medion fano le Sowea Preitas,........ a Anatomia e physiologia pathotogions, ae Kadistan ele Sowa Lopes... 0.0... ‘Therapeutics ine Ses Obstettiela, so Naseinvento Silva. Socsseces Medicina Legal e toxteotogin, iNAntonio da Rocha Batia,..secsssesseoss Hygiene, Cinien elrurgsicn 2? eavletra, Clinica dermatotogea e syphitigraphica, Clinica propedention, Civica cinuraiea 1 eadeira, Clinic obstetrioa e gynecologien. Clinica ophthatmotogica, Clinica medica~29 eadeira, Clinica payettiatrien e de molestias nervosas ‘cHiniea pediatrica tinea medion 18 ea Hun disponibitidade, AW Sevgia, 20 Fy rePalestrando JUAS palavras se fazem mister, para que da -exiguidade do trabalho, com que nos apresen- tamos para a conquista do grau doutoral, nao repasse 0 espi menospreso pelo acto academico, ou de pouco esforgo em prol de conhecimentos, que nos deem habilitagao bastante para sentir tranquilla a consciencia no exer- cicio do sacerdocio scientifico, que elegemos para escopo de nossa actividade profissional. De notoria sabenga é a verdade, tantas vezes ito dos_mestres a conclusao de um expressa pelos Doutorandos de nossa Escola, quando affirmam o circulo constrictor, em que os colloca a defficiencia do tempo, que, durante o ultimo anno lectivo, € escasso para todas as obrigagdes regula- mentares, As serias elocubragdes a que nos obrigam as eadeiras de Hygiene e Medicina Legal, de par com a messe inexgotavel de actividade intellectual reque- yfDe sobra sao os encargos que assoberbam 9 doutorando e justificam o enleio, em que elle se debate, premido entre o anceio de preencher os deve. res e a difficuldade positiva inherente 4 situagao. Em que pese 4 nossa cara modestia, forga-nos a sinceridade a confessar que,levando de vencida os ae 6bices da penuria do prazo, regular valia devia enca- recer 0 trabalho, que pensavamos dar 4 estampa, para ser presente a julgamento. 7 Pertinaz molestia, que nos assaltou no inicio do anno e vem recrusdecendo em seus estragos, cortou- nos 0 fio do enlevo, tolhendo-nos a marcha alegre na senda das conquistas pela intelligencia e pelo tra- balho. ‘ Na ultima refrega, forgoso nos foi declinar da justa vaidade, renegar as nobres ambigoes, calcar os — - sacratissimos ideaes de mogo e de estudioso, curvando 2 triste, a vontade, vencida pelo precario estado da_ saude. Impoz-se-nos a obrigagao de pouco esforgo in- tellectual e physico, ao tem fim ds lides escolares, Penosa era a situagdo, ingrata a contit Ao conselho do digno mestre, 0 illustrado- fessor Rocha Faria, abandondmos o assumpt entao preferido para nossa labuta scientifica, ; Pto por demais pesado a quem trazia oocompromettido, e abragdmos a ideia de apresentar nossas credeaciaes a doutoramento em uma observa- gao clinica bem cuidada e de interesse pratico. Assim o fizémos. Releve-nos a fina modestia do Professor Rocha Faria a impertinencia de he affirmarmos aqui a sin- ceridade de nossa admiragao. Ao seu digno assistente, 0 distincto e provecto Dr. Garfield de Almeida, consignamos o penhor de hosso reconhecimento pela bondosa proficiencia, com que por vezes nos instruiu. 7 SRnta Casa de Misericordia no dia 17 de Entrou para o Hospital da Outubro de 1904 ¢ foi occupar o lei- ton? 11 da 2% Enfermaria, de Medicina, a cargo do professor Rocha Faria. Ahi 0 vimos e examindmos, e€ © que pudemos colher pass amos a expor: Anamnése Ant doente que seus paes foram pessoas fortes € sao DE FAMILIA,.—Informou-nos © ECED. mortos ha alguns annos, ignorando elle a causa de u fallecimento. Contou possuir irmaos ¢ irmas vivos © portado res de béa saude. Nao accusa para o lado da familia antecedentes Syphiliticos ou outros que nos interesse™10 pessoars. — Nosso observado ANTECEDENTES dd-nos conta da robustez relativa que tem fruido até o momento de ser invadido pelo malque o trouxe ao Hospital. Accusa apenas um ligeiro parentesis nesse estado de satide, que diz ter sempre gozado : aos 23 annos de edade foi victima de 3 cancros ve- nereos, cancros esses nao acompanhados de adenite suppurada. A’ nossa interrogagao intelligente sobre ante- cedentes syphiliticos pessoaes, ouvimos de George Stolm negativa absoluta e consciente. Obtivemos a confissao de uso habitual e quoti- diano do alcool. Foi-nos por elle relatado que sua_profissao, exercida ha longos annos sem interrupgao, sobre- carrega-o de trabalho muito pesado e assiduo, E’ um bom fumante, HISTORIA PREGRESSA DA MOLESTIA ACTUAL.— Sao jd decorridos 4 dias apéz 0 apparecimento dos primeiros symptomas do mal, que o fez, agora, pro- curar allivio no Hospital, George estava ainda no mar, em demanda do porto do Rio de Janeiro, quan- do sentiu-se assaltado de dor de cabega, calefrio e vomitos. A cephalalgia nao era intensa e, no seu dizer, dava-lhe a impressdo de um peso na regido frontal. Chegado a este porto e vendo persistirem os_ factores de seu mal estar, aconselhou-se na sua pra- _ tica e ingeriu um purgativo de oleo de ricino, que, ~embora vomitado em parte, produziu-lhe duas eva- cuagoes. Verificando que, mau grado esse tratamento, continuaram a angustial-o os calefrios, as nauseas € uma grande repugnancia pelos alimentos, resolveu © nosso observado procurar assistencia medica, 0 que fez, recolhendo-se ao Hospital no dia 17 de Outubro de 1904. Exame do doente Habito externo—E’ um individuo regularmen- te constituido, de facées animado, embora se mostre muito empallidecido. As conjunctivas oculares se apresentam des- coradas, Pela apalpagado verificimos que os ganglios lymphaticos (cruraes, inguinaes, cervicaese de Ri- cord) nao se acham augmentados de volume. A temperatura axillar é de 36,°8. Appavelho digestivo ‘Tem a lingua ligeiramente saburrosa no centro, avermelhada na ponta e nos bordos. O exame da cavidade buccal nada revela de importancia. Deglute bem.12 O estomago, em caracteres physicos, nada offe- rece que impressione ou interesse. A tensao abdominal é béa. Nao accusa déra pressao sobre o ventre, mesmo quando a exercemos com forga. | Do exame physico, procedido nos principaes annexos abdominaes do apparelho digestivo, colhe- mos 0s seguintes signaes: Ficapo,— Nao se mostra dolorido, e mede 13 centimetros na linha mamillar direita, 9 centimetros na linha para-sternal e 11 centimetros na linha axil- lar anterior, Bago. — ao reage dolorosamente 4 pressao, e tem as seguintes dimensdes: 6 centimetros de dia- metro transverso por 6 % centimetros de diametro longitudinal. Apparelho respiratorio Inspeccionando 0 thorax de nosso doente, nota- mos que apresenta demasia de alongamento, e, pro- cedendo 4 mensuragado, colhemos o seguinte resul- tado: Perimetro do thorax — g2 centimetros ; altura do esterno— 22 centimetros, Verificando a sua altura total, achamos que é um individuo de 1," 66 de estatura e que a estatura eguala a bragada que é 1," 66,| 18 Calcando nossa conclusao de exaggerado alon- gamento do thorax na formula anthropometrica de De Giovanni, ella se firma, dando-nos razao. De Giovanni da para formula normal do perime- tro do thorax a seguinte : perimetro do thorax= “tt substituindo os termos da formula pelos valores por nds achados no doente, temos: perimetro do thorax = 2" — 09,™ 83 ou quasi exactamente a cifra, que encontrémos para 0 perimetro do thorax de George. Fixando a formula do esterno proporcional, De Giovanni diz: altura do esterno= Mtmett.dothorax 0 que daria em no so caso: eerie re ateeet do thors) Ma para altura normal do esterno, ao passo que elle se apresenta com 220 millimetros. Claro est4 portanto o exaggerona altura do metros thorax, Os tecidos molles que 0 cobrem sao pouco es- pessos, A apalpagao nos informa a normalidade do fre- mito tioraco-vocal, A percussao nao nos revela cousa alguma de anormal,ac Pela asculta percebemos normal o murmurio vesicular. , O numero de movimentos respiratorios, exiguo, é de 14 por minuto, O doente nao accusa tosse. Apparelho circulatorio Pertnerico, — As arterias radiaes_mostram-se endurecidas ao palpar. O pulso é de rythmo muito lento e regular, pouco amplo; o numero de pulsagées é de 44 por minuto. A tensao arterial é muito baixa e ndo a pude- mos registrar com fidelidade pelo sphygmomanome- tro de Potain, em virtude do estado das arterias ra- diaes e da fraca impulsao cardiaca. CextRaL.—De par com a anomalia na altura do thorax, outras, de ordem physica, resaltam do exame feito no coragao do observado: 0 féco aortico esta ho 3° espago intercostal esquerdo a 9 centimetros da linha meso-sternal e a6 centimetros abaixo do ma- meldo esquerdo, O tctus-cordis, devido & pouca espessura das partes molles do thorax, é bem apreciavel 4 vista. : A percussio revela-nos augmento daarea car- diaca, que nos apparece com 107,90 cm.? pelo pro- cesso de Potain: colhemos na linha hepato-apexiana i !yuORceE Stotm, — Tragado tomado em 18 de Outubro de 1904ake aaa ae Ser ee ieee17 13 centimetros e na linha hepato-aortica 10 centi- metros. Pela asculta percebemos a regularidade e a len- tidao do rythmo cardiaco. Nos diversos fécos da asculta recebemos 0s se- guintes signa No foco aortico: no 2.° espago intercostal a 1# bulha é ouvida bastante enfraquecidae a 2* bulha fere-nos clangorosa; no 3.° espago intercostal di- reito a 1% bulha ainda enfraquecida emquanto a 24 ¢ substituida por um sopro diastolico doce, aspira tivo, com area de asculta grande e raios gacao variados, Este sopro accentua-se 4 proporgao de propa- que descemos como ouvido para a regido meso- esternal inferior, offerecendo 0 seu maximo de audi- bilidade ao nivel do 5.° espago intercostal, na re- giao meso-esternal, sendo seus principaes raios de Ppropaga¢ao em direcgao ao appendice xyphoide e€ na direcgao apexiana. Foco mitral: a 1* bulha se apresenta enfra- quecida e prolongada; a 2* bulha apparece masca rada por um sopro aspirativo que se accentia em di- recgdo 4 regido meso-cardiaca. Yoco tricuspido: & claro o enfraquecimento da 1" bulha emquanto a 2% é mascarada pelo sopro. Apparelho urinario A quantidade de urina emittida em 24 horas éde 1000 grammas com 05 § 18 uintes caracteres : Nao sedimentosa Cor—amarello carregado Densidade—1018 Reacgao—francamente acida Albumina—nao Assucar—nao Phosphatos—algum excesso Carbonatos—poucos Systhema nervoso A marcha é béa. Os reflexos estao normaes e normaes as varias * especies de sensibilidade. E’ um homem intelligente Diagnostico Intoxicagdo gastrica; atheroma da aorta; in- sufficiencia aortica de origem arterial; molestia de Stokes-Adams. Prognostico Bom quanto a intoxicagao gastrica; reservado quanto ao atheroma, a affecgdo de Stokes-Adams e 4 insufficiencia aortica. Marcha e tratamento 18 de Outubro de 1904—Para combater a as-thenii da fibra muscular do cora¢ao prescreveu-se o seu excitante, por assim dizer, especifico: Agua filtrada—150 grs. Tinctura de strophantus XX gottas Xarope simples—30 grs. Tome uma colher de sopa de 2 em 2 horas, al- } ternando com a seguinte pogao, que atteadia ao es- tado gastro-intestinal: Magnesia fluida—1 vidro Bi-carbonato de sodio—4 grs, Tome aos calices de 2 em 2 horas Temperatura—36,°8 Pulso—44 zg de Outubyo—Foi-lhe receitado, como exci- tante cardiaco: Granulos de estrophantina de Catillon Tome 8 ao dia, 1 de 6 em 6 horas. | Como o doente accusasse nevralgias, deu-se-lhe: Pyramido—30 ctgrs. Brombydrato de qq—10 ctgrs. Para uma capsula, mande 9. Tome 3 por dia, uma de 6 em 6 horas. : : ; : peratura—36,° 6 0 AG20 O estado gastrico era bom e 0s phenomenosda intoxicagao haviam cedido. ‘ 20 de Outubro, —Ainda attendendo ao estado do coragio, cuja debil propulsio exigia prompto correc- : tivo, receitou-se o ether, Quer se almitta tambem, como muitos o fazem, ao ether a acgao de excitante da fibra cardiaca, quer s6 se lhe conceda ade excito-estimulante do systema nervoso central ¢ especialmente bulbar, comprehende- sua escolha no caso em questao: 3 Pogiio gommosa — 130 grs. Ether sulfurico — 2 ” Xarope defls, — 30 Tome uma colher de 2 em 2 horas. Para combater a insomnia, que perseguia o doente, administrou-se-lh Trional — 50 etgrs, Heroina — 5 milligr. : Para uma capsula. Mande 3. Tome 1 4 noite. Temperatura — 36°,4 Pulso — 46 21 de Outubro.—No intuito decombatera. cardiaca e de attender ds nevralgias, que ir comdoente, associou-se cafeina ao pyramido ¢ ino, Aa seguinte formula: Pyramido » 30 ctgrs. Bromhydrato de qq. | aq Cafeina 10 ctgrs. Para uma capsula. Mande 9. Tome 8 ao dia, uma de 6 em 6 horas. Comoain da o affligisse a insomaia, coatinuou no uso de Trional «50 ctgrs. Heroina 5 milligr. Para uma capsula. Tome uma 4 noite. Temperatura abe Pulso 44 de Outubro.—F oi receitado ao doente: ‘Infusdo de valeriana — 140 grs. inctura de kola — jaa icor de Hoffmann 4 grs. pe de cc.delaranja— 30 grs. ma colher de 2 em 2 horas.23 de Outubyo—Foi prescripta a mesma medi- cagao. - Temperatura—36°,4 Pulso —46 24 de Outubro—Neste dia exaggerada se mos- trava a pallidez de nosso doente, seu abatimento era impressionador, apresentava uma frisante tendencia 4 syncope ea depressio do pulso punha em assus- tadora evidencia a exiguidade de forga na propulsao cardiaca, razdes pelas quaes uma medicagao urgente se impunha, energica nos seus effeitos excito-estimu- lantes: Hydrolato melissa = — 140 grs. Valeriana de ammonio — 1 gr, Xaropedecc.delaranja— 30. grs. Tome uma colher de 2 em 2 horas. Granulos de estrophantina de Catilon, Tome 3 ao dia; um de 6 em 6 horas, Injecgdes de oleo camphorado (2 ao dia, ca uma de 1 ce. de solugao a 20 °/,) e de sulphato estrychnina (2 ao dia, cada umade ruil are substancia activa). Temperatura—36°,2 Pulso 4h23 25 de Outubro—Continuou no uso da mesma pogao e das injecgdes. Temperatura—36°,2 Pulso —44 28 de Outubro—A mesma modificagao foi admi- nistrada ao nosso observado. Temperatura—36°,2 Pulso —44 29 de Outubro—Ainda a mesma medicacado. Temperatura—36°,3 Pulso —46 30 de Outubro—Foi-lhe receitado, Pogao gommosa—140 grs. Ether sulfurico — 4 grs. Chlorhydrato de morphina— ctgrs. Tinctura de estrophantus—XII gottas Xarope de fls. de laranjeira—20 grammas Tome uma colher de sopa de 2 em 2 horas. Temperatura 36°,2 Pulso 48 O doente continuou no uso de medicagao exct- tante atéo dia 17 de Novembro, sem que 0 pulso fosse acima da cifra de 52 batimentos por minuto. Neste dia pediu alta por sentir-se, ha muito, livre do mal que o trouxera ao leito do Hospital, e, espe- ccna24 rando, sob o sopro enganoso de suaignorancia, que a fraq-eza eo desfallecimento, que o acabrunhavam, cedessem ante a mudanga de ar € 0 exercicio. Atéa data da sua sahida da enfermaria exami- ndmos sempre suas urinas; nada encontramos na ex- ploragao della que merecesse mengao, pelo que nao transcrevemos aqui o resultado das analyses feitas. Tendo tidoalta, a pedido, G. retirou-se do Hospital no dia 17 de Novembro de 1904. A 25 do mesmo mez bateu elle de novo ds suas portas e foi outra vez recolhido 4 2¢ Enfermaria, Informou-nos que a grande fraqueza, que o prostava e uma perda de sentidos, que tivera, eram as causas que o traziam em busca dos cuidados me- dicos. Accusava grande fadigaao menor esforgo e queixava-se de muitas_ tonteiras; pedia lenitivo para um estado indizivel de anciedade e um mal estar, que elle nao sabia definir. ; oe Examindmol-o e verificdmos que a asthenia se ; tinha accentuado, a tensdo arterial tinha-se tornado mais baix. ainda e a colorificagao era ma. 2 O sopro diastolico mantinha-se com os mes-_ mos caracteres, bem como os phenomenos todos, co- — Ihidos na ausculta do coragao, quando a exercemos — na sua primeira permanencia no servigo, “a Tomadmos novamente o tragado do seu p que aqui juntamos, :vida, a arrastar-se lenta desse pobre doente, que, i] e regularmente, se approxima do tumulo, como F Ao proceder ao exame dos apparelhos digesti- > vos, respiratorio € urinario, verificdmos sua norma- Para o lado do systhema nervoso apprehende- ‘mosem G. um estado vertiginoso, uma tendencia 4 syncope. Foi-lhe dispensada a mesma medicagao que da primeira vez recebéra, e, nesse sentido, as vistas da _ therapeutica vigiavam, sollicitas e attentas, o esmae- cer gradativo da actividade cardiaca. __ Apés 15 dias de demora no servigo, durante os quaes 0 seu estado conservou-se quasi inalteravel e pulso se manteve sempre com a mesma lentidao, pedio alta, para retirar-se 4 Patria, onde queria © termo da existencia, que elle sentia fugir-lhe, exptizemos em nossa observagao, o do- seu objecto, demandou o Hospital pela26 ado pelos incommodos de uma primeira vez, acc i ro-intestinal, entidade morbida libertou-se em breve ado praso, e sem complicagoes, pelo que passaremos, ra- pido, sobre ella, deixando-a pelo objecto de nossas elocubragées. Deter-nos-emos na insufficiencia aortica e no atheroma, para abordarmos depois a questao da lentiddo permanente de seu pulso, estado esse que da titulo 4 nossa dissertagao. Entendemos por bem firmado nosso diagnos- tico de insufficiencia aortica, em vista de uma sym- ptomatologia, que nos apparece como bastante para esclarecel-a e dar-lhe seguranga. Insufficiencia aortica, que reputamos deg origem arterial, j4 pelo atheroma da aorta, j4 pelo processo de esclerose arterial que invadio toda a arvore cir- culatoria de nosso doente. Para o seu caso essa arterio-esclerose encon- tra sobra de justificagao causal nos antecedentes al- coolicos, no abuso do tabaco, na surmenage physica, decorrente da sua profissao, e na idade, que ja orga pelos 60 annos, comitantes, provaveis frequentes intoxicagdes gas-_ tro-intestinaes, que o doente nao revela, mas suppomos presumiveis deante a alimentagao_ pe27 e muito condimentada, de que diz fazer uso, e dedu- zindo das difficeis digestoes, a que diz ser costumei- ramente occasionado, O atheroma da aorta, queo tragado do pulso indica, justificado pelo processo geral escleroso dos vasos, confirma-se com o grande reforgo da 2* bulha no 2°? espago inter-costal direito, Entre os symptomas que authorisam o dia- gnostico de insufficiencia aortica, sobreleva-se a to- dos, pelo seu valor semciotico, esse sopro aspirativo, longo, doce e diastolico, mais accentuado no comecgo da diastole ¢ extinguindo-se progressivamente até morrer no fim do grande silencio; sopro, que nos Apparece, qualquer que seja a _posigao do doente, exerga ou nao a func¢do respiratoria. Sua séde de maior audibilidade nao habita o 2° espaco inter-costal direito, como sée acontecer na vigencia da maioria desses casos morbidos: a prero- Sativa do 2° espaco esta, no casoem questao, trans- ferida para o 3° espago. E nao s6 esse desloca- mento de um féco de audibilidade nos impressionou, fomo tambem o facto de feri pro citado, fanto ou mais que no 3° espago inte: —— em um ponto meso-esternal, ao nivel do 4° espago inter-costal, Esse desvio da lei classica, que clege o PAGO inter-costal direito para feco preferide dos rui os nos ‘ostal direito,Sea: dos aorticos, encontra na opiniaio de Torres Ho- mem a sancgao de uma regra, quasi geral, para os ruidos consequentes da_entidade morbida que discu- timos, quando elle diz, em seu segundo tomo de Clinica Medica, entender que os ruidos, denuncian- tes da insufficiencia aortica, teem seu foco de au- dibilidade maxima, por via de regra, na base do esterno. Do ponto, que assignaldmos como aquelle em que mais intensa e claramente se faz ouvir 0 sopro diastolico, elle se propaga em direcgdo ao appendice xyphoide e na direcgao apexiana, e estende em grande raio a area de sua ausculta possivel. Voltando ao 3° espago intercostal direito deve- a mos assignalar que nos apparece bastante enfraque. cida a 1% bulha emquanto a 2* seevidencia clan. gorosa, y * A tonalidade clevada dessa 2? bulha nés vemos explicada pelo atheroma da aorta e por incrustagdes | que possam existir nas proprias valvulas sygmoides. Ainda nas indicagdes, fornecidas pelo Bo exame do coragdo, devemos frisar, como ele: : Sac da insufficiencia aortica, 0 grand gmento de volume do orgao, apreciavel 4 perc a quai jé evidenciava grande dilatagdo, acomp de hypertrophia do ventriculo esquerdo. Essa dilatagdo e essa hypertrof 29 sam-se na figura pelo augmento do diametro trans- verso e pelo abaixamento da ponta do coragao, O mechanismo dessa anomaliaé simples; o ven- triculo, soffrendo, primeiro, a dilatagao, aque o forga aonda sanguinea, accrescida pelo refluxo do sangue, que a insufficiente occlusao das valvulas sygmoides aorticas deixa regorgitar em retrocesso, da aorta, em breve, cumprindo lei natural, comega a hypertro- phiar-se e, como elemento benefico, a compensar de modo maior ou menor os maleficios da insufficiencia valvular sygmoideana. Essa compensagao faz-se em grau bem sensivel no observado, e disso temosa prova na ausencia da dansa das arterias e de outros phenomenos geraes, € tambem nos caracteres de seu pulso, que, fugindo ao typo classico do pulso da insufficiencia aortica, se apresenta capaz de induzira erro de diagnostico, se outros symptomas, de sobejo, nao o esclarecessem. Embora desvirtuado, 0 pulso, que aqui repro- duzimos no seu tragado tomado pelo sphygmographo inda vestigios do classico pulso de Marey, deixa-nos de martello d’agua, pulso recurrente, pulso retroce- dente, pulso de Corrigan, pulso privativo da insufii- ciencia aortica A verticalidade da linha ascendente nés a temos em nosso tragado, embora, pela pequena al- » exigua forga de impulsio cardiaca ; tura, denune’BO) a agudeza do angulo formado em sua descida, essa falta em nosso tragadoe explicamos bem esse desvio da regra pela coexistencia do atheroma da aorta, capaz, por si, de modificar o angulo, tornando-o bem menos agudo. O endurecimento das arterias, patente na ra- dial, tambem concorre, em nosso caso, para roubar ao pulso a caracteristica completa de um pulso clas- sico de insufficiencia aortica. Pela auscultagao, armada de esthetoscopio, feita nas arterias cruraes, aprehendemos o duplosopro, de _ que falla Durozier ; nao ha desdenhar esse signal — que, na opiniao de quem lhe da o nome, sé é encon- trado na insufficiencia aortica, o que vale sagral-o pathognomonico, Embora quasi sempre nos apparega audivel na insufficiencia aortica, nado concordamos em consi- deral-o pathognomonico, pois despe-o desse caracter a assistencia que elle presta de sua presenga em multiplos outros estados morbidos, ‘ Vale tambem assignalar outro elemento, por nés colhido na ausculta das arterias crursie=®. duplo som arterial ou signal de Traube. os Devemos ainda mencionar um symptoma da in sufficiencia aortica, o qual o observado aprese € constante : o signal de Musset. Entendemos por sufficiente o que ditolysar e discutir o rythmo de seu pulso, que filiamos A affecgao, por Huchard denominada — molestia de iS Stokes- Adams. * eK Authorisdmo-nos a classificar lento 0 pulso de G. porque, consoante a opiniao geral dos _physiolo- gistas,o pulso normal bate, em media, 70 a 80 vezes por minuto, ao passo que, no caso yertente, elle nado vae, em seus batimentos, além da cifra de 52 nesse prazo de tempo. Serd essa lentidao corollario directo de um cs- tado morbido ? —Como tal a vemos, esposando a opinido de Spring, citado por Blondeau, o qual diz dever ser - considerado morbido todo o pulso que bater menos de 50 vezes por minuto. : Sob o patrocinio de alguns existe a theoria, que reconhece como capazes de illustres auctores Rendu, entre outros, empresta seu nome a essa theoria, ¢ citao caso de um individuo, por elle obser- vado ¢ considerado sao, apezar de ser portador de tim pulso, cuja lentidao de rythmo sobresae pe!32 quenez da cifra que nao vae alem de 16 a 18 eee gdes por minuto. ndividuo, affirma Rendu, nao apresen- tava lesdo alguma para o lado do coragao, nao _re- velava trago de albumina nas urinas, nao tinha athe- roma, as marchas forgadas ou precipitadas e as ascengdes nao lhe modificavam o lento rythmo car- diaco, estacionario sempre entre 16 e 18 batimentos por minuto, nao sentia o mais ligeiro_mal estar: con- siderei-o um individuo sao e seu pulso physiologico», Nao acceitamos, embora a reputagdo de quem © affirma, como verificado physiologico o pulso desse homem, que Rendu ergue como exemplo dos pul- sos lentos physiologicos. O contingente trazido 4 essa theoria pelo pulso da aguia dos Francezes, Napoleao I, cujos batimentos oscillavam em um numero sempre proximo de 40 por minuto, parece-nos facil de ser eliminado do districto, em que tantos auctores o collocam. Bem certo nao gozard dos foros de physiolo- gico esse pulso para os que nao ignoram os ata- ques epileptiformes, a que o genio gaulez foi por ve- ze sujeito. Estamos inclinados, embora sem authoridade, a propender para o pensar de Huchard, que vé em todo o pulso, batendo menos de 60 vezes, o indice de uma perturbagao da economia. : | 4 J | | 4 133 Nos casos de pulso lento permanente o nume- ro de batimentos varia, em geral, entre 20 e 50, podendo emtanto chegar a cifra inferior de 20. Lento e morbido &, pois, 0 pulso desse Norue- guez, que fizemos objecto de nossas cogitagdes so- bre o assumpto. Ao caracter de lentidao desse pulso al vem juntar-se o da continuidade ininterrupta des infrequencia. Estamos, por conseguinte, em face de um pulso morbido, permanentemente lento, Deixando de lado os elementos influenciadores physiologicos do. ry- thmo cardiaco, como o sexo, idade, exercicio, emo-~ gdes, ete., visto que j4o_ firmamos pathologico, pas- semos em revista as causas que, fora da molestia de Stokes-Adams, sio responsabilisadas pela lenti- dao do pulso. Tem sido notado o lento rythmo cardiaco em grande numero de alienados e, quando sao sujeitos a accessos, a lentidao se accenttia apds as crises, Nao é sempre extranho o lento rythmo do coragae, e, = por consequencia, seu desdobramento forgoso, a ~ lentidao do pulso, nas cachexias primitivas ou con- secutivas, Na ictericia simples e benigna (pois na forma - grave, em geral, ha acceleragao do pulso, e & até “um bom elemento de prognostico) achamos, com cer- ta frequencia, 0 pulso lento.é be B4 Apés o periodo febril e na convalescenga de yarias molestias infecciosas (diphteria principalmen- te, febre typhoide, typho, pneumonia, rheumatismo articular agudo, erysipela, etc.) 0 pulso lento é con- tingente. Sao capazes de produzir lentiddo do pulso, se- gundo a dése, diversas substancias medicamentosas: a cicuta, a nicotina, 0 aconito, a ellebromina, a atropi- na, 0 colchico, a scilla, o opio e, sobretudo, a digi- talis e seus alcaloides. Venenos mineraes ha que gozam da_proprieda- de de reduzir 0 numero das pulsag6es: taes os com- postos cyanicos e o chumbo. Emfim, nas intoxicagdes mais ou menos pro- fundas, de natureza exogena ou endogena, observa- se, pela maioria dos casos, bradycardia intensa, que bem péde simular pulso lento permanente: na_pro- pria Enfermaria n° 2 tivemos occasido de observar um caso de intoxicagao gastro-intestinal, em que durante 8 dias o pulso bateu menos de 50 vezes por minuto, O pulso lento se apresenta na quasi totalidade dos casos de lesao nos centros nervosos, especial- mente bulbares e cerebraes, lesdo, pela ‘qual afunc- gao phrenadora do centro bulbar ou do pneumo- é gastrico for accentuada pelo accidente morbido. — Si peu pilea aos os dados colhidos na35 seu exame, nao teremos duvida em arredar 0 caso presente da influencia de qualquer uma das causas retro-mencionadas como capazes de imporem uma lentidao permanente do pulso. Como consequencia logica na conclusao de um diagnostico por eliminagdo, julgamo-nos armados para suppor, com o Professor Rocha Faria, por quem foi assistido o doente, que estamos deante de um caso da molestia dle Stokes Adams. Pedimos venia para uma rapida digressao com que, em muito ligeira resenha, rememoremos, chro- nologicamente seriadas, as principaes investigagdes que o pulso lento permanente tem merecido dos competentes. Foi Adams quem em Dublim, no anno de 1827, impressionou-se pela primeira vez ante a concurren- cia dalentiddo do pulsoe de ataques syncopaes € apopletiformes; procurou ligar os phenomenos a uma mesma causa e, nessa tarefa, colheu e publicou observagoes. Quasi contemporaneamente Stokes, medico in- glez, dedicou porfiada attengdo ao estudo dessa tria- de symptomatica, levando seus estudos até a inves- tigagdo pathogenica do phenomeno, que elle expli- cou por uma theoria que leva o seu nome; a ella voltaremos no correr de nossa dissertagio,386 Em 1841 Halbereon perlustrou as veredas dos phenomenos, ja estudados e descriptos por Stokes e Adams, e dedicou-lhes grande attengao; seu proficuo labor transpira das observagdes que deixou. Pelo anno de 1866, Hutchinson e Rosenthal e, em 1872, Thornton observaram e estudaram o syn- droma de Stokes-Adams. Charcot, em suas ligdes da Salpetriére, poz em f6co e interpretou o phenomeno morbido. Em nossos mais proximos tempos, teem-se multiplicado os trabalhos sobre o assumpto. Entre outros, Huchard estudou-o com carinho e larga proficiencia e, fazendo justiga ao lampejo in- ductivo de Adams e Stokes, que approximaram na intimidade de um mesmo lago o phenomeno da len- tiddo do pulso e o das crises apopletiformes e epi- leptiformes, deu 4 affeccao, dominada pelo symptoma cardeal da lentidao do pulso, com ou sem ataques, o nome de molestia de Stokes-Adams. O mestre francez explicou-lhe a pathogenia por uma nova interpretacdo, salientou a importancia que nosdevem merecer as formas incompletas, /rustas, da molestia; evidencia e proclama o perigo de, sem a illuminagdo de um f6co arguto de observagéo _me- ticulosa, sermos levados a erros, compromettedatas da vida de nossos doentes.BT Temos como bem cabido aqui o delineamento da symptomatologia dos casos completos nos seus signaes mais cardeaes e constantes. Iividencia-se a molestia de Stokes-Adams, principal e frisantemente, pela triade syndromica: lentidao do rythmo cardiaco, crises syncopaes, ata- ques epileptiformes ou apopletiformes, com a im- portante relevancia de nao serem estes ataques se- ae guidos de paraly A esses principaes symptomas veem juntar-se, ds vezes, complicando e aggravando a molestia, mui- tos outros, que della independem mesmo. Entre esses, de frequente cortejo no syndroma de Stokes-Adams, alguns filiam-se ao elemento etio- gico, que originou o syndroma. a esclerose arterial; outros decorrem da anomalia funccional, fructo € consequencia da affeccao. Do meio dos primeiros releva destacar, como de importancia pela frequencia e gravidade, aan- gina do peito, a dyspenéa, os accidentes urenicos. Entre os segundos devemos incluir a uremia, em todas suas manifestagdes, pois que, si as mals das vezes ella decorre do processo de sclerose arte- tial, que alcancou o tecido renal, trazendo uma ne- phrite intersticial e, mais tarde, os phenomenos de in- toxicagdo uremica, algumas ha em que €ssé exhibi-88 ¢des de envenenamento urinario pédem ser resul- tado da escassa depuragao soffrida pela economia no seu filtro, que j4 nao funcciona com a mesma effica- cia, em virtude da morosidade e pequena energia com que se faz a funcgao circulatoria. Tal defficiencia no cumprimento dos deyeres renaes acarreta a retengao dos detrictos toxicos, a que estado ligados os phenomenos uremicos. E, jaque ferimos 0 assumpto uremico no estudo do pulso lento, devemos, ainda que ao de leve, algo dizer da concurrencia da uremia no pulso lento per- manente, Pédem osaccidentes uremicos sobrevir no evol- ver da molestia de Stokes-Adams € trazer a duvida sobre a verdadeira causa das crises; 0 regimen la- cteo, severamente applicado ao doente, é uma boa indicagao, que poderd solver a duvida; si as crises filiavam-se 4 uma uremia, com o declinar desta, ante o regimen estabelecido, ellas desapparecerao; no caso de persistencia dos phenomenos, elles deyem ser collocados sob a responsabilidade directa do syn- droma de Stokes-Adams, Outras vezes poderemos enfrentar crises con- vulsivas, estado comatoso, lentidao do pulso, e, ante esse cortejo, poderemos hesitar, para o diagnostico rapido, entre a uremia ea molestiade Stokes-Adams, O exame da urina e os caracteres do pulso da- rao bastante luz ao problema. *inemos, com mais demora um pouco, cada tres symptomas cardeaes da affecgao que Ipa nossa attencao. \do o doente éoccasionado a accessos, essa lenti- se exaggera com o ataque; nessas occasides a cifra de batimentos pode chegar a 10, 8, 5, e, se morte sobrevem, a 1 por minuto durante a agonia. Em geral essa _infrequencia do pulso varia en- ~ Por via de regra o pulso € regular, forte, cheio, etenso, sendo mesmo, elevada a tensao arterial Si isto € aregra geral, nao Ihe fogem as exce- _ pgdes em que, substituindo-se 4 hypertensao arterial, ~ vemos a hypotensao; 0 proprio Adams cita um caso de pulso lento permanente com ataques syncopaes, ‘onde fracos cram os batimentos e tao fraca a pressio que Adams nao conseguiu,nos ultimos annos de vida do doente, sentir-lhe as pulsagdes em nenhuma das arterias. : Um dos caracteres, que investe de importancia a lentidao do rythmo do pulso na molestia de Sto- kes-Adams, é a quasi nenhuma alterayao que ella ex- perimenta sob a influencia das causas que, habitu- almente, acceleram o rythmo cardiaco : emogoes, marcha, exercicio forgado, estado febril, ete. Acon- _ tece mesmo, que, em certos casos, a marcha ou um40 grande esforgo diminuem, ainda, a ja reduzida cifra de batimentos do coragao. . A digitalis, que, como acgao habitual, diminue © numero de contracgdes cardiacas, nado modifica o rythmo do pulso lento permanente. Sium auctor allemao, citado por Huchard, viu augmentar 0 numero de batimentos cardiacos, em um seu doente de pulso lento permanente, a quemelle administrara a digitalis, nao foi feliz conclu- indo pela negagao do que dissemos sobre o effeito da digitalis nos individuos soffrentes da molestia de Stokes-Adams. O mesmo Huchrd, interpretando logicamente o phenomeno, concluiu por um augmento, afenas appa- vente, dos batimentos cardiacos, que elle explica pelo effeito da digitalis, reforgando as contracturas do orgao central da circulagao, o que _permittiu que Zodas suas systoles se transmittissem ds arterias e fossem sentidas no pulso, que apparecia agora au- gmentado no numero de seus batimentos, sem que multiplicidas fossem as contracgdes cardiacas. Sobre essas sytoles abortadas, por asthenia car- diaca, devemos dizer no ligeiro estudo que fazemos da molestia de Stokes-Adams, Nos ¢ragados sphygmographicos do pulso lentoinclina, e pela forte obliquidade da li- te, que é muito longa. miude podemos constatar nesses tragados de pulsag6es abortadas. 9s pode informar, em frequentes casos de pulso | permanente, de ruidos muito surdos, fugazes, ) oriundos de grandes distancias, e que se produ- -em meio do grande silencio. _Esses ruidos teem a mesma origem e causa dos gios, que o tragado do pulso evidencia : contrac- de Beisles: tao fracas que a lamina oe sphyg- grapho mais sensivel nado consegue registral-as, sis em todas as revolugdes cardiacas, ¢ interpre- por duas theorias principaes: A de Stokes, que vé sua causa em contracgdes das isoladamente pelas auriculas ‘de Huchard, que, denominando-os rurdos m echo, os attribue a systoles incompletas ppresdo da systole ou, antes, a substitui- stole normal por outra abortada & funeg ey42 de excitagdo intensa na orbita de acgéo do pneumo- gastrico;entao «a diastole absorve uma ou mais sys- tolese se protrahe pelo tempo que aquellas deve- ram occupar» (F. de Castro). Vaquez e Bureau contrariam o modo de pensar de Huchard, affirmando serem todas as contracgdes de distender ventriculares, embora_ fra cap todo o systhema arterial, A dilatagao do cor: ventriculo esquerdo sAo signaes poucas vezes ausen- Adar accidentes do ea hypertrophia do tes na molestia de Stoke No departamento dos 5, com- mandados pelos ataques de forma epileptica e apo- pletica, perfilam-se as vertigens, syncopes, appre- hensoes mal definidas, vagas_perturbagdes, palpita- oes, Nema _ todos os casos esses elementos concor- rem em um conjuncto completo, ¢, como regra mesmo, umas manifestagdes succedem-se 4s outras na evolugao progressiva do mal, E’ de mais commum obseryagao 0 estado lypo- thimico ¢ as crises syncopaes abrirem a serie dos esgares da molestia; os ataques epileptiformes ¢ apopletiformes pertencem ordinariamente a epocha adeantada da evolugdo morbigena; raramente a mo- lestia de Stokes-Adams faz explosdo em seu inicio com esses ataques,43, Versando, de espirito attento, a messe de ob: servagdes que, no longo escoar de 80 annos, teem sido colhidas, estudadas e publicadas pelos Adams, Stokes, Rich, Quain, Handfield, Jones, Halberton, Gurtl, Rosenthal, Cornil, Malassez, Lepine, Vaquez, Charcot, Huchard, etc, impér-se-nos de uma verdade coavincente, o quanto de obscuro ainda existe nesse syndroma, que, brilhando em seus , com a forga symptomas, entibia o bater da vida, na infrequencia do pulso, abate a actividade, na prostagao subitanea da syncope e agita macabramentea materia, nas con- vulsdes da epilepsia. Resaltard da leitura estudiosa de quantos obser- vagdes os dedicados ao assumpto veem accumulando a conclusao da seria difficudade, que revestem fre- Adams quentes modalidades clinicas do mal de Stoke: para authorisarem um diagnostico seguro. E as difficuldades, que frisdmos, surgem de va- rias causas: irrompendo aqui, a assoberbar-nos, a concomitancia de entidades morbidas outras, que mascaram o syndroma ce Stokes-Adams; surgindo a da diagnose, pela pres- alli, a toldar-nos a clare: tesa com que fugiram os symptomas de realce; ap- parecendo além, a deixar-nos indecisos ante a escas- atologia, onde, da triade syn- sez de uma symptor dromica, sé lobrigamos, como marco unico de uma r6ta demandada, a lentidao no rythmo do pulso,44 E essas formas, tenues nas suas manifestagdes symptomaticas, pallidas nos elementos que offerecem a diagnostico, fugazes em sua evidenciagdo caracte- artery comportam, em contraste, um prognostico carregado, e se resolvem, muitas vezes, por um de- senlace sombrio. Taes formas clinicas do mal levam o nome de frustas, pela parcimonia e escassez com que de- lineam seus symptomas; e sé quanto dférma de suas manifestagdes sao frustas, pois, em sua essencia, nao se forram ao inteirigo da genesis e, nao raro, a morte, © a morte subita, sao sua terminagao. Potain, citado por Huchard, d4-nos conta de um individuo portador de um pulso muito lento, que succumbiu de repente, sem que em vida outro indice fornecesse para o diagnostico, além da lentidao do pulso © muito ligeivas fraguezas, experimentadas por 2 ou 3 vezes, ¢ nao tomadas em seria séria conta, O doente, que nossa observagao estuda, nao os- tenta, em seu apparato symptomatico, a triade syn- dromica, que orna os casos completos e typicos da molestia, impondo o diagnostico Nessa circumstancia mesma vimos © incentivo. para o estudo desta modalidade morbida, que se apresenta desmaiada em seus signaes, pouco carre- gada nos tons de sua symptomatologia, esbogada te-nuemente nas indicagdes que fornece de sua exis- tencia. Mau grado a subtileza de apparato com que re- veste sua forma, contrastando a penuria de pompas e galas em seu cortejo, a molestia traz em seu bojo o verdadeiro e sempre lugubre elemento real da af- fecgdo, que, em geral, arrebata a vida, com a mesma celeridade que emprega para reduzir e apoucar 0 pulso, que bem cédo raréa, ¢ logo estaca. Menos curiosos para uma analyse, menos inte- ressantes para uma dissertagdo, menos escabrosos para uma critica sao, de certo, os grandes casos de molestia, onde a abundancia de symptomas, brilhan- do au grand complet, indicam desde logo, com firme- 2A, 0 diagnostico a ser feito. Vemos de grande interesse clinico 0 estudo dessas formas recatadas, capazes de deslisar para a enumbra de uma negligencia criminosa, 4 sombra da pequena impressdo, que de sua symptomatologia receba 0 clinico inexperto. Dos tres grandes symptomas da molestia de Stokes-Adams, s6 um existe em nosso caso—a len- tidao permanente do pulso; emparelha com ella a au- Sencia de ataques syncopaes e epileptiformes. Ja dissémos que elle revela uma férma_frusta, MAS, para nds, bem caracterisada da affecgdo de Sto- kes- Adams, Sahelse - a Vs i oy TPE 46 Sera precisa, em todos os casos de morbidez a caudal compacta de toda uma sympto- para, conscientemente, nos atrevermos qualquer, matolog com o diagnostico? —Sem duvida que nao. Estao bem constatados no doente:a permanente lentidao e a regularidade no rythmo do pulso, a pal- *lidez fortemente accentuada, o estado vertiginoso, uma vertigem, a ma calorificagdo, o abaixamento da temperatura, a inalterabilidade do rythmo do pulso, quer marche ou faga qualquer exercicio exag- gerado, é um individuo portador de uma escle- rose arterial muito adeantada, nao é um intoxica- do agudo, nado tem seus pneumogastricos compro- mettidos em seu percurso, nao soffreu, de pouco, invasao de molestia infecciosa alguma—é, a nosso ver, um caso da molestia de Stokes-Adams. Nao admittimos capaz de contrariar nosso dia- gnosticoa falta de crises syncopaes e ataques epi- leptiformes: louvamo-nos em auctores, que do as- sumpto teem dito com elevada proficiencia. Relatam casos, por elles bem firmados da mo- lestia de Stokes-Adams, sem esses ataques: assim, Mauget, assim Blondeau, assim Siot, assim Hu- chard, assim muitos outros. Mauget,em sua these de doutoramento perante a Faculdade de Medicina de Pariz, apresenta dois casos de pulso lento per- :47 maneate, sem crises syncopaes nem ataques epile- ptoides ou pseudo-apopleticos. Blondeau, entre muitas observagées, relata tres, em que a lentidao no rythmo do pulso € o unico phenomeno importante que trahe a molestia. Siot nos dé em sua these conta de dois casos comprovados da molestia de Stokes-Adams, sem as crsies e os ataques referidos. Truffet publica tambem duas observagées da affecgao de Stokes, em que a lentidao dopulso cons- titue, de par com algumas déres na espadua e no dorso, toda a molestia em evidencia. E a ausencia de ataques syncopaes ou epile- ptiformes nao péde destruir o diagnostico por nés firmado, visto tambem sabermos, pelos estudos cl- nicos, que esses ataques, em geral, sobreveem nas ultimas estagdes evolutivas da molestia. E entendemos que assim deve ser, no juizo da- quelles que, como nés, acceitam a pathogenia creada por Huchard: a ischemia, responsavel pela brady- cardia,que caracterisa a molestia de Stokes-Adams, € pelos ataques, que a seguem como ordenangas de quasi sempre, embora nao infalliveis, nao se proces- Sa de golpe, nao assalta o orgao de chofre; vae, Salvo caso de lesao traumatica, se desenvolvendo, ao €ompasso moderado do processo de esclerose arte- rial do bulbo.48 Com ella,e gradativamente, vao se produzindo, pela ordem, os phenomenos de irritagao bulbar que della dependem e, segundo sua intensidade, se apresentam: tonteiras, estado vertiginoso, vertigens, syncopes, ataques epileptiformes e a apopletiformes, Ebem escudadis estamos na affirmagao de nosso diagnostico com a valiosa opiniao de Huchard, que, referindo-se a um caso de Potain, relativo 4 per- manencia da lentidao do pulso, com extrema pallidez, grande enfraquecimento de forgas, simples estado vertiginoso, disse, cathegoricamente, nado deyermos hesitar, com taes elementos, mesmo sem as crises e os ataques, em fazer o diagnostico, que, ainda as- sim, se impd6e—molestia de Stokes-Adams: Diz mais que, embora sé com taes elementos, 0 prognostico a formular deve ser grave. Milita grandemente em favér de nosso diagnos- tico a pessima calorificagao do observado eo grande abaixamento de temperatura que elle apresentava, Seu pulso, contrariamente ao que, geralmente, se dd, apresenta hypo-tensao; esta excepgdo nao & de forga a abalar nosso diagnostico, j4 que nao so- — mos os primeiros a assignalal-a, € o proprio Adams, — tendo-a encontrado, relatou-a na observagao de um caso, que elle considera fora de duvida, a Outros auctores teem visto nos casos,49 que discutimos, a hypo-tensio substituir-se 4 hyer- tensdo, e o teem assignalado, Atrevermos-nos coma tarefa de discutir um caso de férma frusta da molestia de Stokes-Adams, pareceu-nos surto de desmedida audacia para um incipiente no desbravar os bruscos problemas da cli- nica, maxtme quando aquelle que se debate € foreiro de um departamento, que os mais estudiosos e competentes, depois de tantas decadas de observa- gao, teemainda deixado pouco esclarecido e sem duyida nebuloso em mais de um ponto. Satisfaz-nos ter posto em evidencia uma forma mal delineada de uma molestia grave, e para ella ter chamado a attengao dos que sé se impressionam com a magestade de uma symptomatologia imponen- te e completa, esquecendo quantas vidas se perdem por entre o abandono, que em geral recebem essas exibibigdes traigoeiras de entidades morbidas, fre- quentemente capazes de, subitamente, arrebatarem a vida de suas victimas. Daremos fim 4 nossa dissertag passo rapido, as 3 theorias, que até | explicar a pathogenia do pulso lento permanente, Quanto 4 therapeutica, ella é a mesma dos processos de arterio-esclerose generalisa peciaes, no caso, para a asthenia cardiaca. A primeira theoria, que interpretouo pulso len- Jo expondo, de hoje procuraram ada, com cuidados es-50 to permanente com ataques syncopaes & apopletifor- mes, foi a de Stokes e Adams. Procedendo 4 necropsia dos doentes, que em vida tinham observado, Stokes e Adams foram im- pressionados com a degeneragao gordurosa que en- contraram em quasi todos elles. Embora nao lhe tivessem escapado, nas ne- cropsias feitas,myocardites, atheromas daaorta e das valvulas, viram sempre a degeneragao gordurosa do myocardio como lesao dominante e responsavel pelo syndroma observado. Por muito tempo viveu acceita, sem contesta- ¢ao, essa theoria, que,pela sua feigao absoluta, deve ser condemnada. As observagées clinicas, com o recurso da ana- tomia pathologica por um lado; e, por outro, os pre- ceitos de physiologia experimental, dao-lhe golpe mortal: a clinica, ora observando casos de pulso lento permanente, em que a autopsia nado poz depois em evidencia degeneragdo alguma do coragao, ora, verificando, pela necropsia, profundas lesGes degene- rativas em individuos, que, em vita, nunca foram por- tadores da affecgdo de Stokes-Adams; a sciencia experimental, com os estudos de Marey em physio- logia, provando que, si a degeneragao cardiaca en- fraqueceu a capacidate funccional do coragdo € tor- nou-o, assiin, menos apto para suas coatracgées, ellasLogo, quanto menos sufficiente for um coragao, em virtudedo seu estado de degeneragao, mais fre- quentemente elle se contrahira, mais rapido serd o pulso, 5 A theoria de Stokes comecou a ser abandonada, quando Charcot, em suas memoraveis licgdes da Salpétriére, referindo-se 4 lentidao do pulso, veri- ficada nas obsevagées de Rosenthal, Thornton, Som- merville e outros e em casos, por elle mesmo obser- vados, levantava a theoria pathogenica da molestia de Stokes-Adams, por uma lesdo ou affecgao bulbar ou da medulla. Assim se exprimia elle: «Quelle est donc l’origine du ralentissement du pouls ¢ des accidents qui s’y surajoutent? Je suis trés portd a croire, je le repete, qu'elle _ doit étre cherchée dans la moelle, ou dans le bulbe». ; Blondeau, seu discipulo laureado, acceita ¢ de- senvolve a theoria de Charcot, citando observagoes, em que, mais ou menos claramente, elle demonstra | responsabilidade de uma lesao do systema nervoso tral no syndroma de Stokes-Acdams; lesdes que, , observagdes, ora eram oO resultado de um smo, ora a consequencia de um processesyph », ora o producto de um trabalho de tu- berculose, ora o effeito de uma ischemia do bulbo, io da diminuigao na luz do buraco occipital, corolla etc,, ete, Examinando a theoria de Charcot, que localisa numa lesao do bulbo a causa da lentiddo no rythmo cardiaco, vemos que ella se coaduna com o que a phy- siologia nos ensina; sabemos que o coragado nao é um orgado autozomo, de movimentos independentes e absolutos; elles sdo sujeitos 4 acgdo dos nervos frenadores e excitadores dos seus movimentos; a propriedade frenadora do coragao cabe aos filetes do pneumo-gastrico, emquanto a acgado acceleradora compete a fibras do cordao do granle sympathico do pescogo. Duas causas se apresentam, pois, como capazes de receber a responsabilidade pathogenica da len- tiddo do pulso: diminuigdo da acgao acceleradora, ou augmento da acgao frenadora, Em theoria, devemos recusar a primeira hypo- these, porque & bem incerta ainda a origem precisa das -fibras nervosas do grande sympathico accele- radoras do rythmo cardiaco; perante a clinica, tam- bem nao encontra guarida essa theoria, pois nao ha um exemplo em que o syndroma de Stokes-Adams possa ser ligado a lesio das fibras do grande sym- pathico. ee53 Ficamos entaéo deante da responsabilidade do pheumogastrico na lentidao do pulso: excitado elle, excarcerba-se sua funccao frenadora e temos demo- rado o rythmo cardiaco, Essa excitagao péde dar-se em seu trajecto ou em sua origem no bulbo, hoje bem conhecida e de- terminada. A lentidao do pulso por excitagdo ou irritagao do bulbo tem sido veriticada experimentalmente ¢ tambem em variados casos de clinica. Experimentalmente realisaram essas experien- cias Budge, Webber, Laborde e outros, verificando todos elles a parada do coragdo, quando se excitavam 0s pneumo-gastricos por uma forte corrente de in- ducgao. Clinicamente filiam claramente a lentidao do pulso 4 irritagdo do pneumo-gastrico a observagao de Stackler, cujo doente tinha o pneumo-gastrico compromettido por uma dilatagao da crossa da aorta; a de Launnois, que fala de um individuo, de ioneiro de quem um dos pneumogastricos estava pris o caso de Tzer- uma ganga de ganglios antracocicos mack, que tinha a faculdade de fa tade, seu proprio rythmo cardiac compressio sobre o trajecto acce: Muitos outros, que nos dispensamos de referir, Pelo exposto dos factos se deduz que € s er variar, 4 von- exercendo uma sivel do nervo; € empre4 © pneumogastrico 0 responsavel directo pela lenti- dao do pulso, quer receba a senha em seu trajecto, quer 1h’a imponham em seu inicio. Este ultimo é 0 caso muito mais frequente e ao qual concorrem, mais cedo ou mais tarde, na maioria dos factos, 0s ataques syncopaes e apopletiformes e epileptiformes. Que airritagéo do bulbo, por causa experi- mental, no ponto de emergencia dos vagos, acarreta alentidao e até a parada dos movimentos cardiacos provam bem as experiencias de Budge e dos irmaos Webber, Como vimos, é bem certo que uma gomma, um tuberculo, um traumatismo, uma lesdo, de qual- quer ordem e origem, sao capazes de produzir a lentidao do pulso, quando se produzindo sobre o trajecto de um ou dos dois vagos, e, quando a lesao se assesta no bulbo, fazer acompanhar a lentiddo do pulso de ataques syncopaes e epileptiformes. Mas, compulsamos sempre casos de lesao veri- ficada no systhema nervoso? Constata-se sempre uma alteragdo material, nos exemplos observados do syndroma de Stokes- Adams? — Ao contrario; bem raramente deparamos com alterages macroscopicas ou microscopicas.55 * chard, que aseguir daremos, éa que mais bem ex- plica a pathogenia do syndroma de Stokes-Adams. Fora dos accidentes traumaticos e das lesdes apreciaveis, Huchard responsabilisa o elemento cardiaco € o elemento vascular nervoso, pelo syn- droma de Stokes-Adams; esses dois elementos, as- sociados, concorrem para a ischemia do bulbo e é essa ischemia bulbar, na opinido de Huchard, a causa directa da irritagdo dos pneumogastricos em sua emergencia, irritagao que acarreta a lentidao maior ou menor do pulso. A mesma ischemia bulbar, no modo de vér de Huchard, produz as crises syncopaes € os ataques epileptiformes, conforme é mais ou menos profunda. Como agem, no conceito de Huchard, coragdo ebulbo para produzirem a ischemia deste? Fagamos nossas as suas palavras, que séo bem claras e precisas, a respeito: «Il semble que la faiblesse impulsive du cceur, das les cas de arterio-sclerose de cet organe, n'est pas un facteur a dédaigner, e qu'elle doit agir comme cause provocatrice de l'anemie bulbaire quandcelle-ci depuis longtemps est preparée déja par T’etat athéromateux des vaisseaux de la moelle allongée ». s Nos casos, em que nao se verifica ; -G40 das arterias do bulbo, podemos explicar a is- a degenera- to chemia delle pela insufficiencia de impulsao. do* coragao atheromatoso, addicionada ao espasmo das arterias, que, nos casos de hypertensao, precede a arterio-esclerose, 7 Os accidentes syncopaes e apopletiformes se explicam perfeitamente pela anemia dos centros nervosos, visto, nos estados morbidos questionados, deixar de chegar ao cerebro a quota nutritiva, 4 qual a maior parte de seus actos estado sujeitos. Dahi comprehende-se claramente que esses accidentes estejam na dependencia do grdo de is- chemia que lesa o bulbo; maior elle, e taes acciden- tes ndo negardo sua presenga, menor, e elles pode- rao faltar como acontece em nosso observado. Hallopeau tambem explica os ataques pela is- chemia bulbar. A anemia bulbar, prestando conta dos acci- dentes nervosos, é uma conclusio que se impde no desdobramento logico de um raciocinio, que repousa na experiencia e encara harmonico os factos clinicos, E jd Stokes parece ter entrevisto a causa do phenomeno, porque frisa em uma das suas obser- vagdes o factodeterum seu doente o habito de baixar muito a cabega, ao presentir a approximagao do ataque; com essa manobra conseguia ds vezes fazer abortar a crise, outras attenuar a sua inten- sidade; baixando a cabega elle combatia a anemia. .hard, nos casos it molestia de SrevAlune por Be slaroce cardio-bulbar, é dar ao coragao esclero- sado a iniciativa no processso de ischemia do bulbo. Julgamos ter dito sobre a pathogenia do syn- droma de Stokes-Adams o bastante para illustrar e _justificar 0 caso vertente, Da marcha que experimentou 0 mal no doente _ que observamos devemos lembrar que, em analogos _ casos, a therapeutica é quasi sempre impotente. Levantar de pouco, mas com supremo esforgo da therapeutica, a energia de umcoragao, ferido de morte ;retardar a sua parada fatal, procurando le- var 4séde dogoverno de sua actividade, com o sangue,a energia e a vida— tal a tarefa, que ao cli- nico se impde ante um caso como 0 nosso. Foi o desempenho galhardamente dado pelo il- _ lustrado professor a cujos sabios e carinhosos cuida- dos esteve sujeito o doente. O estrophantus, a estrophantina, 0 ether, 0 va- — lerianato de ammonio, a valeriana, a cafeina, 0 oleo camphorado, a estrychinina, etc., tudo foi - organisado para o ataque 4 ischemia bulbar, comba- do a asthenia cardiaca e a depressao geral. Omal, si nao avangou, tambem nao retrocedeu, je ja galgado havia acantonamentos avangados & tes de boa defesa,58 i Naoera para humanas forgas fazer recuar in- vasor inimigo, audaz e senhor antigo da praga. LA se foi em demanda da Patria esse norueguez, em nosso entender, condemnado a trazer sobre si, qual ameagadora espada de Damocles, a imminen- cia de uma morte repentina; aqui fica a nossa observagao, modesta e fraca no seu valor scientifico, mas vibrante de sinceridade, a clamar dos neophy- tos, a attengdo para os casos morbidos, em que uma symptomatologia, apagada e escassa, péde nado mere- cer sua attengao, que emtanto, opportunamente des- pertada, certo anteporia barreiras efficazes A mar- cha de nossoinimigo natural, esse que nao nos perdéa derrota — a Morte!Proposigées CHIMICA MEDICA T A digitalina é uma substancia organica, pouco luvel na férma crystallina e facilmente soluvel juando amorpha. Ir A digitalina crystallisada é 0 verdadeiro princi- pio activo da digitalis, emquanto a digitalina amor- ha é uma mistura de varios principios. III e ‘A digitalina é 0 tonico do coragdo, por excel-HISTORIA NATURAL MEDICA I A cellula é 0 elemento dos seres vivos. I O plasma € 0 seu sudbstractum. ll A cellula, na escala biologica, differencia-se, evolvendo, ANATOMIA DESCRIPTIVA I O coragao é 0 centro do systema circulatorio. aa Seu volume ¢,na media, de 260 centimetros — cubicos. TI O coragao contem quatro cavidades: duas ¢ riculas e dois ventriculos. aHISTOLOGIA I __ As fibras musculares do myocardio sao estria- das transversal e longitudinalmente. IL _ Ellas nao teem membrana envolvente. TL Cada cellula do myocardio é soldada, pelas_ex- tremidades, 4s suas visinhas, para formarem uma fibra. PHYSIOLOGIA I A ischemia ou a hyperemia do bulbo provocam 0 retardamento dos batimentos do coragao. ee MI Esses factores podem trazer até a parada do ulo cardiaco, temporaria ou definitiva. I influencia do bulbo sobre 0 coragado se I neumogastricos.MATERIA MEDICA, PHARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR tt Do sabio manejo das substancias medicamento- sas depende, principalmente, 0 sucesso do clinico. IL Formular magistralmente é obter a tranquilli- dade de consciencia, quando se tem seguranga do diagnostico. Il Toda a prudencia ser pouca quando prescre- vermos substancias toxicas. BACTERIOLOGIA I A peste do Levante tem como agente causal e especifico o bacillo de Yersin Kitasato, IL Sua forma éa de um coccus-bacillo, de extre. midades arredondadas. Tl Yesin descobriu-o, isolando-o, em 1894, quasi ao mesmo tempo em que, independentemente,o fazia Kitasato,PATHOLOGIA CIRURGICA I : Asqueimaduras, quanto 4 sua intensidade, di- videm se em 8 grdus classicos. I O 1° gradu caracterisa-se pela hyperemia, o 2° pela phlyctena e 0 8° pela eschara. Ul Entre esses grdus existem muitos estados in- termediarios. ANATOMIA MEDICO-CIRURGICA. I O sangue, que deve nutrir o encephalo, Ihe é levado por quatro grossos troncos arteriaes : as ar- terias vertebraes e carotidas internas. II Contrariamente ao que se da com os vasos des- sa ordem, ellas nao fazem um trajecto directo para o orgao a que se destinam: flexionam-se diversas ve- zes antes de chegarem ao encephalo. IIL As curvas, que as arterias vertebraes ¢ caroti- das internas descrevem, tém por fim diminuir a_pro- pulsao, dada pela systole ventricular 4 onda sangui- da Nea, € proteger assim o cerebro contra 0 choque mesma systole.OPERAGOES B APPARELHOS i ‘As fracturas do maxillar inferior revestem-se, frequentemente, de caracter grave. b I coe Sua cura nao é isempta de difficuldades, pro- vindas, j4 dos accidentes septicos, ja da difficuldade de manter em contacto os fragmentos. Ut Apés a desinfecgio continua da bocea, 0 pri- meiro cuidado deve ser o de fazer a Uigadura, appro- ximando os dois fragmentos, mereé de um fio de prata, que passaremos enlagando os dois dentes adjacentes a cada lado da fractura. y PATHOLOGIA MEDICA, e A arterio-esclerose é uma molestia que se mani- festa, de preferencia, na idade senil. I O processo de esclerose arterial, ou tem ori- gem nos pequenos vasos—aesclerose visceral, ou ir- rompe nos grandes vasos com o atheroma. It A arterite © 0 atheroma siio as lesdes anato- micas da esclerose arterial, . ;if A transformagdo esclerosa do myocardio na cardio-esclerose apresenta-se de dous modos, I Um é aesclerose dura ou, melhormente, adulta, outro, a esclerose molle ou nova. Ti Desta ultima a forma mais interessante é a he- morragica, semelhando o «amollecimento cardiaco apopletiforme», de Curveillier. THERAPEUTICA I ¥ Em divergencia com Huchard, julgamoso es- f | trophantus medicamento precioso na therapeutica eg da molestia de Stokes-Adams. 0 ; De parceria com elle, é sempre util recorrer 4 trinitrina ou ao nitrato deamyla. U1 Aquelle excita, como especifico que para tal & a fibra muscular do coragao; estes congestionam com presteza e vantagem os centros nervosos, entre M o bulbo ischemiado.PRE eos OBSTRETICLTA 7. Os movimentos activos do féto p6dem produzir nds sobre os cordées longos, reduzindo-os a um com- primento abaixo da media commum. II Os nés, quando existem, raramente encurtam 0 cordao a ponto de offerecer obstaculo 4 expulsao. IL A estricggo dos nés pédde determinar nma obstrucgao dos vasos umbilicaes e causar a morte do féto, por asphyxia, mesmo na cavidade uterina. MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA iL Em nosso conceito, o segredo medico, para o clinico, deve ser formal e absoluto, E II Esse dever moral nao comporta excepgdes, que seriam macula na sublimidade do sacerdocio, I A’ superior confiaga, com que se abre para elle © recesso moral e material de um lar, deve, sem la- cunas nem deslises, corresponder 0 cilnico com a nobre observancia de um silencio severo sobre tudo que apprehender,HYGIENE I De par coma hygiene material deve ser exer- citada a hygiene moral. II Si uma fica sob a jurisdigdo dos governos,a ou- tra nado deye fugir A austera attencao dos seus res- ponsaveis. I Descurar a hygiene moral € rotear o terreno onde, impetuosos, florescerao, fartos elementos do declinio da especie. _ SEGUNDA CADEIRA DE CLINICA CIRURGICA if A metrite chronica €a principal causa das ul- ceragodes no collo do utero. I A syphilis e 0 cancer produzem ulceragdes de atureza toda especial. Il Alguns auctores (Courty, etc.) acreditam que as ‘diatheses tuberculosa e hepetica pédem determi- nal-as; Velpeau, Gallard, etc.,nestas diatheses, veem icamente predisposigao 4 metrite.PRIMEIRA CADEIRA DE CLINICA CFRURGICA I Hygroma éa inflammagao das bolsas serosas ; esta inflammagao péde ser aguda ou chronica. I Contusds e violencias diversas sao, ordinaria- mente, factores que determinam o apparecimento delle. Il G O rheumatismo, a infecgao purulenta, a blenor- rhagia; e ainda, si bem que mais raramente, o phleg- mao, o angileucito eo anthrax, desde que appare- gam em sua visinhanga, exercem influencia geral sobre o hygroma. CLINICA DERMATOLOGICA. E SYPHILIGRAPHICA I A syphilis tem a causa primeira da devastagao que opera na incuria dos que a recebem, I Muitas infecgdes syphiliticas nao sao aperce- bidas pelas_victimassenao ao florescer das primei- ras manifestagdes do periodo terciario, MI Opportuna, proficiente, e pertinazmente comba- tida, a syphilis nao temerosa em sua acgao,CLINICA PROPEDEUTICA I No tracgado do pulso, nenhuma affecgdo do co- ragdo mais nitida se patenteia que a insufficiencia aortica, com o seu pulso classico denominado de martello d'agua, de Corrigan, retrocedente ou recur- rente. II Sua caracteristica graphica é a agudez extrema do augulo de encontro das linhas ascendente.e des- cendente, exprimindo, com realce, a duragdo exigua da pressdo sanguinca no systhema arterial, devida ao retrocesso violento e anomalo do sangue no ven- triculo esquerdo, insufficientemente occluso, Il A concurrencia do atheroma, promovendo o alargamento desse angulo, péde mascarar no tra- gado a evidencia inconteste do pulso do insuffici- encia. CLINICA OBSTETRICA E GYMNECOLOGICA J Nas mulheres, durante a gestagdo, encontra-se, ora hypertensdo arterial, ora hypotensao arterial, I A hypertensao arterial é mais frequentemente encontrada, principalmente, nos primiparas. UL As causas, que determinam o estado de hyper- tensao arterial ou de hypo-tensao arterial, nas ges- tantes, sao innumeras,—-- — LE ee a "2 OLENICA OPTHTPALMOLOGICN | A embolia da arteria central da retina se mani- festa na mesma ou em algum de seus ramos, II Subjectivamente, se exteriorisa pela perda re- pentina davisio, que, geralmente, se torna definitiva. Il O exame ophthalmoseopico demonstra, logo apéz a sua manifest turvor da pupillae da re- tina, com diminuig: ial,e, mais tarde, por atrophia pupillar e pela reduegao do calibre das arterias, que dao apparencia de linhas, SEGUNDA CADEIRA DE CLINICA MEDICA 1 As formas clinicas da arterio- cardio-bulbar, cardio-renal, cardio-hepatica e eardio- pulmonar, I Isso comprova a assergdo, hoje por todos accei- ta, de que a arterio-esclerose é visceral, emquanto 0 atheroma é vascular, I Do estado de atheromasia dum vaso periphe- rico nao se deve coneluir para um outro central, pois, geralmente, se observa flagrante contraste na distri- buigado do processo anatomo-pathologico.PRIMEIRA CADEIRA DE CLINIGA MEDICA 1 Nas cardio-pathias valvulares annuncia-se 0 pro- jostico com a apparigao da phase asystolica, denun- ciativa da ruptura da compensagao até entao man- tida. II Clinicamente ella é expressa, em synthese, pelo abaixamento notavel da pressao arterial. Ul E’ essa a occasiao da digitalis operar os seus milagres, restituindo ao organismo 0 benefico equi- librio que ainda 0 mantem em vida. OLINICA PSYCHIATRICA E MOLESTIAS NERVOSAS il Nas hemorrhagias cerebraes, de grande e grave prognostico sao a ascen¢gao da temperatura e sua permanencia em alto grdu, nas 48 horas que se se- guem ao clus. uf Coincide, as mais das vezes, com esse factouma bradycardia intensa. I F’ esse um caso de bradycardia nervosa, como © syndroma de Stokes-Adams é um facto de brady-_ €ardia de origem cardio-arterial. ;‘aa CLINIGA PEDIATRICA I Na etiologia da arterio-esclerose a heranga re- presenta accentuado papel. ~ II Assumindo caracter diverso, segundo o orgam preferido, nem por isso é differente o systhema em que essa transmissao se reconhece. Ill A esse facto etiologico chamou Huchard «aortis- mo hereditario». VISTO. Secretaria da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro 7 de Dezembro de 1904, Dr. Brito & Strva Sub-Seeretario