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Endocrinología

Índice
TEMA 1. ENFERMEDADES DEL TIROIDES. ...........................................................................3
1.1. Hipotiroidismo. .........................................................................................................3
1.2. Hipertiroidismo. ........................................................................................................4
1.3. Tiroiditis. ...................................................................................................................7
1.4. Tumores malignos del tiroides. ..................................................................................8
TEMA 2. ENFERMEDADES DE LA HIPÓFISIS Y DEL HIPOTÁLAMO. ...............................10
2.1. Hiperprolactinemia. .................................................................................................10
2.2. Exceso de hormona de crecimiento: acromegalia y gigantismo...............................11
2.3. Déficit de GH y enanismo hipofisario. .....................................................................12
TEMA 3. ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES. ...............................13
3.1. Síndrome de Cushing. ..............................................................................................13
3.2. Insuficiencia suprarrenal. ..........................................................................................15
3.3. Hiperaldosteronismo. ..............................................................................................17
3.4. Incidentalomas suprarrenales. ..................................................................................18
3.5. Feocromocitoma. .....................................................................................................20
TEMA 4. DIABETES MELLITUS. ............................................................................................22
4.1. Diagnóstico. .............................................................................................................22
4.2. Complicaciones metabólicas agudas. .......................................................................23
4.3. Tratamiento de la diabetes mellitus. .........................................................................25
TEMA 5. NUTRICIÓN, DISLIPEMIA Y OBESIDAD. .............................................................27
5.1. Principios generales de nutrición. ...........................................................................27
5.2. Dislipemias y su tratamiento. ..................................................................................28
5.3. Obesidad y su tratamiento. ......................................................................................29
TEMA 6. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO. ............................................30
6.1. Hipercalcemia. .........................................................................................................30
6.2. Hipocalcemia. ...........................................................................................................31
TEMA 7. OTROS SUBTEMAS RENTABLES. .........................................................................32
7.1. Introducción a la fisiología del sistema endocrino ....................................................32
7.2. Hormonas hipotalámicas e hipofisarias. ...................................................................32
7.3. Hormonas fundamentales implicadas en el metabolismo hidrocarbonado. .............33
7.4. Homeostasis cálcica. ................................................................................................34
7.5. Clasificación y aproximación diagnóstica de las hipoglucemias. ...............................34
7.6. Insulinoma. ..............................................................................................................34
7.7. Trastornos neoplásicos que afectan a múltiples órganos endocrinos. .....................34
7.8. Tumores carcinoides. ...............................................................................................35

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TEMA 1. ENFERMEDADES DEL TIROIDES. Cretinismo. Más adelante, aparecen los rasgos físicos del cre-
tinismo: talla baja, rasgos toscos y lengua prominente, nariz chata
1.1. Hipotiroidismo. y de base ancha, separación de los ojos, escasez de vello, sequedad
de piel, abdomen prominente, retraso en la edad ósea, alteración
El hipotiroidismo es la situación que resulta de la falta de los del desarrollo mental y retraso de la dentición.
efectos de la hormona tiroidea sobre los tejidos del organismo. En los niños mayores las manifestaciones son intermedias entre
Cuando el hipotiroidismo se manifiesta a partir del nacimiento y el hipotiroidismo infantil y el del adulto, predominando la talla baja
causa anomalía del desarrollo, se denomina cretinismo. El término y el retraso puberal.
mixedema se refiere a un hipotiroidismo grave con acumulación En el adulto, los síntomas iniciales son poco específicos y
de mucopolisacáridos hidrófilos en la dermis, ocasionando un de aparición progresiva. Aparece fatiga, letargia, estreñimiento,
engrosamiento de los rasgos faciales y una induración pastosa intolerancia al frío, rigidez y contractura muscular, síndrome del
de la piel, la cual queda pálida, fría y seca. Puede existir una co- túnel carpiano y trastornos menstruales. Se produce un deterioro
loración amarillenta en palmas y plantas, pelo escaso, áspero y progresivo de la actividad intelectual y motora, como demencia y
sin brillo, uñas frágiles, equimosis, pérdida de la cola de las cejas movimientos involuntarios anormales, pérdida de apetito y aumen-
(madarosis). to de peso. La piel se vuelve seca y áspera, el vello se cae. La voz se
El mixedema generalizado es el cambio cutáneo más típico, hace más profunda y puede aparecer apnea del sueño (MIR 95-96,
debido al depósito de mucopolisacáridos en dermis. La piel aparece 6; MIR 94-95, 37).
edematosa, seca, pálida y firme. Hay macroglosia, nariz ensanchada, Mixedema. Si el cuadro evoluciona aparece amimia, palidez y
párpados edematosos y la cara tiene falta de expresividad. Mejora frialdad de la piel, escasez de vello, edema periorbitario y macroglo-
con el tratamiento sustitutivo, a diferencia de los cambios cutáneos sia. El corazón puede aumentar de tamaño por dilatación y derrame
del hipertiroidismo por Graves. pericárdico (incluso taponamiento). Puede existir íleo adinámico,
megacolon y obstrucción intestinal.
ETIOLOGÍA. Coma mixedematoso. Si el paciente con un hipotiroidismo
Las causas tiroideas primarias constituyen el 95% de los casos y grave no se trata, puede desarrollar un cuadro grave con estupor e
sólo un 5% o menos es de origen hipofisario o suprahipofisario. hipotermia, que puede ser mortal. La causa más frecuente del coma
La causa más frecuente de hipotiroidismo es el déficit de yodo a mixedematoso es la exposición al frío o la realización de una cirugía
nivel mundial, siendo en los países desarrollados el hipotiroidismo en un paciente con hipotiroidismo no tratado o incorrectamente
autoinmune. También es una causa importante el hipotiroidismo tratado. También puede aparecer en un paciente hipotiroideo en
postablativo (radioyodo o cirugía). Otras causas menos frecuentes tratamiento que suspende bruscamente la medicación. Debes
son la irradiación cervical externa, los bociógenos como el litio o pensar en ella, pero es una patología poco frecuente.
la amiodarona, enfermedades infiltrativas, granulomatosas o me-
tastásicas del tiroides, y las alteraciones congénitas de la síntesis de DIAGNÓSTICO.
hormonas tiroideas y agenesia tiroidea. Cuando el hipotiroidismo La determinación más útil de forma aislada para el diagnóstico
primario se asocia a anticuerpos circulantes, puede asociarse a del hipotiroidismo es la determinación de TSH (MIR 98-99F, 226;
otros procesos autoinmunes. En este caso, nunca se debe iniciar MIR 95-96F, 7), que aumenta en el hipotiroidismo primario y
el tratamiento con levotiroxina sin haber descartado previamente está normal o indetectable en el hipotiroidismo hipofisario. Si se
una insuficiencia suprarrenal. En el caso de que la sospecha clínica sospecha este último caso se debe solicitar T4L a la vez, ya que
sea alta, se iniciará primero el tratamiento con corticoides y luego la TSH puede ser normal hasta en un 30% de los casos. También
con levotiroxina, para impedir el desencadenamiento de una crisis se mide la T4L cuando el screening con TSH aislada nos da un
suprarrenal. resultado elevado. Es característico el aumento del colesterol
sérico (sólo en el hipotiroidismo primario), de CPK, LDH y GOT.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Existe anemia perniciosa aproximadamente en un 12%. En el
Hipotiroidismo congénito. Existe hipotiroidismo en uno de cada ECG es característica la bradicardia, la disminución de amplitud
5000 niños recién nacidos (MIR 98-99, 182). La causa más frecuente de los complejos QRS y la inversión de la onda T. Las pruebas de
de hipotiroidismo congénito es la disgenesia tiroidea, que incluye captación de yodo radiactivo no son útiles en el diagnóstico del
a los tiroides aplásicos, hipoplásicos y ectópicos. hipotiroidismo (MIR 95-96, 134).
Es más frecuente en el sexo femenino, tratándose de RN en
ocasiones de peso elevado para la edad gestacional sin ningún otro Tabla 1. Características diferenciales entre hipotiroidismo
dato, pues la clínica del hipotiroidismo congénito es de instaura- primario y central.
ción tardía, estando completamente establecida a los 3-6 meses de
edad. Son datos altamente sugestivos el desarrollo de una facies HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO
peculiar (cara tosca con párpados y labios tumefactos, nariz corta PRIMARIO CENTRAL
con base deprimida, hipertelorismo, boca abierta y macroglosia)
T4, T3 Disminuidos Disminuidos
con estreñimiento, ictericia prolongada, letargia, hernia umbilical
y un retraso en la maduración ósea. Otros datos de hipotiroidismo TSH Aumentada Normal o disminuida
también pueden estar presentes (MIR 97-98, 180).
Sin embargo, el diagnóstico clínico es hoy en día poco frecuente Colesterol Aumentado Normal
por el desarrollo de las pruebas de detección precoz, que en el caso
Bocio Sí o No No
de España se realizan determinando los valores de TSH en una
muestra de sangre obtenida entre las 48 horas y los 5 días de vida Déficits hormonales Sí frecuentes (ACTH-
No frecuentes
en todo RN. asociados cortisol)
Interpretación de las Pruebas del Screening Neonatal.
Levotiroxina
• TSH < 10 mcUI/ml: compatible con la normalidad. Tratamiento Levotiroxina (+ otras hormonas, si
• TSH > 50 mcUI/ml: caso compatible con hipotiroidismo pri- precisa)
mario congénito; debe instaurarse de forma precoz tratamiento
con levotiroxina sódica, con intención de mejorar el pronóstico Seguimiento de
TSH T4 libre
neurológico de estos pacientes. A su vez, este caso podrá ser: tratamiento
- Permanente, como ocurrirá en la mayoría de los casos.
- Transitorio. Hipotiroidismo subclínico. Se trata de una situación en la que la
• TSH 10-50 mcUI/ml: caso dudoso al que deberá de nuevo de- T4 libre y la T3 son normales, pero la TSH en suero está elevada (MIR
terminarse TSH en nueva muestra, de forma que si el segundo 02-03, 120). La actitud respecto a ella es variable y depende de la si-
resultado es menor de 10 mcUI/ml, se interprete como normal, tuación del paciente (ver figura 1). En general, se recomienda tratarlo
pero si es > 10 mcUI/ml, debe ser sometido a estudio y posible- siempre, a menos que exista una enfermedad de base que contrain-
mente tratamiento. dique el tratamiento con hormona tiroidea (MIR 95-96, 141).

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en mujeres jóvenes. Se trata de una enfermedad multisistémica de


origen autoinmune, que se caracteriza por la asociación de: hiper-
tiroidismo, bocio (que es característicamente difuso, esponjoso a
la palpación y presenta, como consecuencia de su extraordinaria
vascularización, en más del 50% de los casos, un soplo sistólico a
la auscultación de la glándula y un thrill palpable) y signos extra-
tiroideos que incluyen alteraciones oftálmicas (oftalmopatía que
aparece en más del 50% de los pacientes y no tiene relación con la
alteración tiroidea) (MIR 98-99, 75) y dérmicas (mixedema pretibial
o dermopatía tiroidea, de la que debes recordar para dermatologia:
es frecuente su asociación a oftalmopatía. Las lesiones son placas
o nódulos firmes elevados, asimétricos, de coloración rosada o con
tonalidades marrones que afectan a la cara anterior de piernas y
dorso de pies. Son depósitos dérmicos de mucopolisacáridos. El
tratamiento se hace con corticoides tópicos potentes, con escaso
beneficio. La normalización de la función tiroidea no modifica la
evolución de la lesión cutánea).
Para el diagnóstico clínico no es necesaria la presencia de todas
Figura 1. Actitud ante el hipotiroidismo subclínico. las características clínicas que se mencionan en la definición. Una
característica de la enfermedad de Graves es la presencia en el suero
TRATAMIENTO. de autoanticuerpos (inmunoglobulinas IgG) estimulantes del tiroides,
En el momento actual, se dispone de hormonas sintéticas para el que son capaces de interaccionar con el receptor de membrana para
tratamiento del hipotiroidismo: levotiroxina (L-T4) y liotironina (L- TSH e inducir una respuesta biológica consistente en la elevación de
T3). El preparado más utilizado es la L-T4, por su potencia uniforme. los niveles intracelulares de AMP cíclico y en la hipersecreción hor-
En la mayoría de los casos, el tratamiento se debe instaurar de forma monal. Se denominan TSI («thyroid stimulating immunoglobulins»)
progresiva para evitar el desencadenamiento de ángor, sobre todo o TSAb («thyroid stimulating antibodies»). Existe una clara predispos-
en los ancianos y en los pacientes cardiópatas. La dosis necesaria ición genética para desarrollar la enfermedad de Graves, habiéndose
para mantener un estado eutiroideo suele ser 1,7 µg/Kg/día de L- relacionado su aparición con determinados haplotipos HLA, sobre
T4. La dosis diaria inicial en el adulto suele ser de 50 µg/día, a no todo HLA DR3 y HLA B8. Esta entidad puede asociarse a otros tras-
ser que exista cardiopatía de base o en ancianos, en cuyo caso se tornos autoinmunes organoespecíficos, como anemia perniciosa,
comienza por 12,5-25 µg. La dosis se aumenta de 12,5-50 µg (según vitíligo, miastenia gravis, insuficiencia suprarrenal u ovárica prima-
el caso) cada 4 semanas hasta obtener la dosis definitiva. La tiroxi- rias o a alteraciones no organoespecíficas como artritis reumatoide
na se puede administrar una vez al día por su larga vida media, y o lupus eritematoso. Desde el punto de vista anatomopatológico se
es la determinación de TSH el parámetro más útil para el control caracteriza por hipertrofia e hiperplasia del parénquima (aumento
del tratamiento del hipotiroidismo primario (en el hipotiroidismo de la altura del epitelio, repliegues papilares) asociado a infiltración
central el parámetro más útil es la T3 o T4 libres), siendo el objetivo linfocitaria que refleja su naturaleza autoinmune (MIR 97-98, 135).
su normalización (MIR 01-02, 68; MIR 98-99F, 86). El bocio multinodular hiperfuncionante es la causa más fre-
En el caso del coma mixedematoso, el hipotiroidismo requiere cuente de hipertiroidismo en el anciano. Algunos de los nódulos
un tratamiento inmediato. Está indicada en estos casos la utilización pueden derivar de folículos tiroideos con capacidad autónoma de
de L-T4 intravenosa, junto con la administración de hidrocortisona, síntesis hormonal, mientras que otros provienen de folículos con
para evitar que se desencadene una crisis suprarrenal (MIR 96-97F, escasa capacidad biosintética, con lo que la consecuencia final será
82). Si se sospecha un hipotiroidismo hipofisario o hipotalámico, un tiroides multinodular con varios nódulos hiperfuncionantes
no debe iniciarse el tratamiento sustitutivo hasta que se demues- (“calientes” en la gammagrafía) que alternan con otros normo o
tre la normalidad del eje hipófiso-suprarrenal. Esto es importante hipofuncionantes (“fríos” gammagráficamente).
porque el déficit aislado de TSH es mucho menos frecuente que una El adenoma autónomo hiperfuncionante (adenoma tóxico)
situación de hipopituitarismo, en la que hay déficit de varias hor- ocurre en un 20% de los pacientes portadores de un adenoma tiroi-
monas como la ACTH y, por lo tanto, una insuficiencia suprarrenal deo. La mayoría de los pacientes con adenomas hiperfuncionantes
secundaria que deberíamos tratar antes de iniciar L-T4. pertenecen a los grupos de edad avanzada, con una proporción
mujer/varón alta. Suelen ser de gran tamaño, con más de 3 cm de
RECUERDA diámetro. El hallazgo característico de estos pacientes es la presencia
de un nódulo único, que en la gammagrafía concentra intensamente
Observa que el hipotiroidismo y la acromegalia tienen muchas el radiotrazador y se acompaña de una supresión casi total de la
cosas en común: captación del isótopo en el resto de la glándula .
• Bocio. El fenómeno Jod-Basedow. La administración de yodo en sus
• Macroglosia. diversas formas a pacientes que presentan nódulos con capacidad
• Cardiomegalia. de funcionamiento autónomo puede desencadenar también un
• S. túnel carpiano. hipertiroidismo. El yodo se encuentra en altas concentraciones
• Trastornos menstruales. en contrastes radiológicos orales o intravenosos, en preparados
• Apnea del sueño. expectorantes y en la amiodarona.
• Fatiga. La mola hidatiforme y el coriocarcinoma liberan grandes
• Voz grave. cantidades de hCG. La hCG es una estimuladora débil del tejido
Una diferencia fundamental es: tiroideo, que actúa activando los receptores de TSH. La extirpación
• Metabolismo basal disminuido en hipotiroidismo. de la mola o el tratamiento quimioterápico del coriocarcinoma
• Metabolismo basal aumentado en acromegalia. curará este trastorno.
Las tiroiditis subaguda y linfocitaria con tirotoxicosis tran-
1.2. Hipertiroidismo. sitoria pueden cursar con una fase transitoria de hipertiroidismo
como consecuencia de la destrucción inflamatoria de la glándula y
La prevalencia del hipertiroidismo en la población general es de la liberación plasmática de las hormonas previamente sintetizadas.
alrededor de 1%. El hipertiroidismo, al igual que el resto de las en- La destrucción tisular que ocurre tras el tratamiento con yodo 131
fermedades tiroideas, se presenta con mayor frecuencia en el sexo puede inducir a una exacerbación de hipertiroidismo (tiroiditis
femenino (5:1) en todas las edades de la vida. postyodo radiactivo).
El struma ovarii y las metástasis de un carcinoma tiroideo son
ETIOLOGÍA. raras entidades capaces de producir hipersecreción de hormona
La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroi- tiroidea de forma ectópica, con el consiguiente desarrollo de hi-
dismo en el adulto en edades medias de la vida, y especialmente pertiroidismo.

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El hipertiroidismo yatrógeno puede producirse en casos de pueden presentar bocio, irritabilidad, hiperactividad, exoftalmos y
administración de dosis tóxicas de hormonas tiroideas, pero tam- taquicardia.
bién puede aparecer tras la administración de dosis terapéuticas,
especialmente en pacientes con bocios uni o multinodulares en TRATAMIENTO.
situación de autonomía funcional, es decir con supresión de TSH. 1) Propranolol: para disminuir la sobreestimulación cardíaca.
La tirotoxicosis facticia se caracteriza por clínica de hipertiroi- 2) Yoduros y propiltiouracilo: para suprimir la secreción de hor-
dismo, gammagrafía abolida y tiroglobulina baja. Las hormonas monas tiroideas.
serán: TSH baja con T4 y T3 altas (si toma un preparado con T4) o 3) Si están severamente afectados: corticoides.
bien T3 alta y T4 baja (si toma sólo T3) y no hay bocio. Se debe a la
ingesta de hormona tiroidea por el paciente de forma subrepticia DIAGNÓSTICO.
(MIR 00-01, 70; MIR 99-00, 75; MIR 97-98F, 28). En el diagnóstico del hipertiroidismo, debemos seguir 2 pasos: 1º
Hipertiroidismo por amiodarona. La amiodarona posee un hacer el diagnóstico de hipertiroidismo (mediante la determinación
alto contenido de yodo en su molécula. La administración de este de los niveles hormonales) y, en 2º lugar, buscar cuál es su etiologia,
fármaco se ha asociado a la producción de hipotiroidismo, bocio utilizando dos pruebas básicas (gammagrafia y anticuerpos).
simple y también hipertiroidismo. (MIR 01-02, 67). • La determinación de los niveles séricos de las hormonas tiroideas.
Es la prueba de laboratorio más importante cuando se sospecha
RECUERDA el diagnóstico de hiperfunción tiroidea. La confirmación diag-
nóstica del hipertiroidismo requiere la determinación del índice
El Litio es un fármaco muy preguntado en el MIR, que produce de T4 libre o de la estimación directa de los niveles de T4 libre.
varios trastornos hormonales. Puede producir bocio e hipoti- La concentración de T3 también suele elevarse en el hipertiroi-
roidismo. A nivel de paratiroides, produce hiperparatiroidismo dismo. Su determinación completa la información suministrada
por aumento de la secreción de PTH, y a nivel renal, diabetes por la T4 libre y podría ser solicitada en los casos que la T4 fuese
insípida nefrogénica. normal y se mantuviese la sospecha de hiperfunción tiroidea.
Algunos pacientes, especialmente los ancianos, presentan
nódulos hiperfuncionantes, o algunos casos de enfermedad de
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Graves pueden presentar elevación aislada de T3, fenómeno
Generales. La exposición tisular a niveles elevados de hormonas conocido como tirotoxicosis T3.
tiroideas condiciona un estado catabólico con incremento en el • Determinación de TSH. El desarrollo de métodos inmunométricos
consumo de oxígeno y aumento del tono simpático, que condicio- ha permitido la estandarización de técnicas muy sensibles de de-
na en gran parte la clínica. El paciente hipertiroideo presenta un terminación de TSH y hoy es el método de screening inicial (MIR
aspecto pletórico con nerviosismo, debilidad, labilidad emocional, 96-97, 199). Los niveles de TSH se encuentran suprimidos en el
disminución del rendimiento, sudoración excesiva e intolerancia hipertiroidismo debido a la acción inhibidora de las hormonas
al calor. Suele tener un tránsito intestinal aumentado y, aunque tiroideas sobre la célula tirotrofa hipofisaria, exceptuando los ca-
no es frecuente la diarrea, sí existe un incremento en el número de sos en los que la hiperfunción se debe a la secreción de TSH por la
deposiciones. El apetito está incrementado, pero la pérdida calórica hipófisis. La presencia de concentraciones normales de TSH casi
generalmente condiciona una paradójica pérdida de peso. siempre excluye la existencia de un hipertiroidismo. Lo contrario,
Las hormonas tiroideas poseen un efecto cronotrópico e inotró- sin embargo, no es cierto, ya que los niveles de TSH pueden estar
pico positivos e incrementan la demanda periférica de oxígeno de- disminuidos en enfermedades no tiroideas (síndrome de enfer-
bido al estado hipercatabólico que provocan. El exceso de hormonas medad sistémica no tiroidea), con la toma de algunos fármacos
tiroideas puede causar diversos tipos de arritmia. No es infrecuente como AAS, corticoides y dopamina, y en algunos ancianos.
la presentación de un hipertiroidismo en un paciente anciano con
una fibrilación auricular resistente al tratamiento digitálico. El El síndrome de enfermedad sistémica no tiroidea (antes lla-
hipertiroidismo puede ser una causa tratable de insuficiencia car- mado sd. del eutiroideo enfermo) es un conjunto de cambios en la
díaca, y suele responder adecuadamente al tratamiento antitiroideo. función tiroidea asociados a enfermedades graves, traumatismos
Es común la agravación de una cardiopatía isquémica preexistente y estrés fisiológico. Las anomalías detectadas consisten en altera-
debido a los efectos miocárdicos de las hormonas tiroideas. ciones del transporte y metabolismo periférico de las hormonas
El hipertiroidismo no tratado de larga evolución puede cursar tiroideas e incluso de su regulación por TRH a nivel hipotalámico.
con reducción de la masa ósea, hipercalciuria y ocasionalmente Estas anomalías condicionan cambios en las concentraciones de
hipercalcemia El exceso de hormonas tiroideas a nivel neuromus- las hormonas tiroideas circulantes.
cular causa debilidad generalizada, miopatía proximal, temblor fino La disminución de la producción de T3 por inhibición de la 5’-
distal, mioclonías, movimientos coreoatetósicos (sobre todo en los monodesyodación de T4 es un hallazgo constante, lo que condiciona
niños) e hiperreflexia. una disminución de la concentración de T3 libre. La concentración
A nivel cutáneo, el hipertiroidismo cursa con prurito, piel ca- de T4 total se encuentra dentro de los límites normales en los su-
liente y sudorosa, mixedema localizado o pretibial (enfermedad jetos moderadamente enfermos, disminuyendo a niveles bajos en
de Graves), acropaquias, alopecia y uñas de Plummer (cóncavas y los pacientes más graves. La TSH puede ser normal o baja, según
con onicólisis distal). la gravedad del proceso. T3R está aumentada siempre, ya que la vía
Hipertiroidismo apático o enmascarado. Es una forma fre- metabólica de 5-monodesyodasa no está inhibida (MIR 00-01, 71;
cuente de manifestación en la senectud. El paciente presenta MIR 97-98, 133).
pérdida de peso, debilidad muscular, depresión, lentitud mental, Fíjate que los trastornos hormonales de este síndrome son muy
apatía y con frecuencia síntomas cardiovasculares en ausencia de parecidos a los del hipotiroidismo secundario, con una diferencia
las manifestaciones sistémicas clásicas de la hiperfunción tiroidea, importante: la T3R que sólo está aumentada en este síndrome.
como la hiperactividad generalizada, nerviosismo y aumento de
apetito. RECUERDA
Recuerda: se debe descartar hipertiroidismo, por tanto, en
todo paciente con insuficiencia cardíaca no filiada o arritmias La determinación de TSH es, de forma aislada, la determinación
auriculares. más útil en el diagnóstico de hipertiroidismo.
Hipertiroidismo neonatal. Es un trastorno poco común que
a veces, no siempre, se observa en niños nacidos de madres con
historia de hipertiroidismo por enfermedad de Graves (en <5% de los • Test de TRH: puede ser de utilidad en el diagnóstico del hiperti-
mismos). En su patogenia se ha relacionado el paso transplacentario roidismo hipofisario (MIR 01-02, 72), aunque en la actualidad
de TSI; la determinación de TSI en las mujeres embarazadas con su empleo está en desuso.
enfermedad de Graves en el último trimestre del embarazo puede
ayudar a predecir qué niños desarrollarán hipertiroidismo neonatal. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DEL HIPERTIROIDISMO.
El diagnóstico se hace con la combinación de una clínica compa- • La gammagrafía tiroidea realizada con isótopos de yodo (I-131
tible junto con la Hª de la madre. La mayoría son RNPT y CIR que y I-123) o con Tc-99 en forma de pertecnetato es una prueba

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útil para el diagnóstico del bocio multinodular y el adenoma T4 a T3. Deben ser utilizados con precaución en pacientes asmáticos
tóxico hiperfuncionantes y su diferenciación de la enfermedad y en cardiópatas.
de Graves. En el caso del bocio multinodular hiperfuncionante, El yoduro inorgánico produce un llamativo y rápido alivio en el
la imagen gammagráfica muestra una captación muy irregular paciente hipertiroideo. El yoduro, utilizado en dosis farmacológicas,
con múltiples nódulos en diversos estados funcionales (calien- es capaz de limitar su propio transporte en las células tiroideas y
tes, templados y fríos). En el adenoma tóxico, el radiotrazador de inhibir la organificación, impidiendo la síntesis de yodotirosinas
se acumula en un sólo nódulo que suprime al resto de la glán- (efecto Wolff-Chaikoff ) y la liberación de hormonas tiroideas. El
dula, mientras que en la enfermedad de Graves, la captación es principal inconveniente del empleo terapéutico del yoduro es la
homogénea y difusa en un tiroides globalmente aumentado de limitación de su acción, ya que se produce el fenómeno de esca-
tamaño. pe de la acción antitiroidea en el plazo de una o dos semanas. Se
emplea también en el tratamiento de la crisis tirotóxica y, a veces,
Tabla 2. Clasificación de los estados de tirotoxicosis tras el tratamiento de radioyodo, pero nunca debe utilizarse como
según la captación gammagráfica. tratamiento único del hipertiroidismo. El yodo liberado a partir de
los contrastes yodados ejerce una acción similar y además tiene una
• Captación aumentada: acción periférica, inhibiendo el paso de T4 a T3.
- Enfermedad de Graves.
- Tumores productores de TSH y hCG. RECUERDA
- BMNT y adenoma tóxico.
• Captación disminuida: El yodo puede producir tirotoxicosis (fenómeno Jod-Basedow) en
- Tiroiditis y fenómeno de Jod-Basedow. pacientes predispuestos por bocio simple o multinodular, pero
- Tirotoxicosis facticia. también lo contrario, hipotiroidismo (mixedema por yodo) en
- Struma ovarii. pacientes con enfermedad autoinmune del tiroides.
- Metástasis funcionantes de carcinoma folicular.

• Autoanticuerpos: aunque se han descrito una gran cantidad de Los glucocorticoides en dosis altas también inhiben la síntesis
anticuerpos contra diferentes componentes estructurales del ti- periférica de T3, así como la secreción hormonal tiroidea en pa-
roides, en el momento actual solamente pueden ser considerados cientes con enfermedad de Graves. Se emplean, generalmente, en
por su utilidad clínica los anticuerpos antitiroglobulina (anti-TG), el tratamiento de la crisis tirotóxica. Dosis altas de prednisona se
antiperoxidasa (anti-TPO) y los anticuerpos estimulantes del ti- utilizan en el tratamiento de la oftalmopatía de Graves severa.
roides (TSI). Los TSI son marcadores de la enfermedad de Graves.
Los anticuerpos anti-TG y anti-TPO (poseen más especificidad y Yodo radiactivo. El isótopo más indicado en esta modalidad de
representan el 90% de los clásicos anticuerpos antimicrosomales) tratamiento es el I-131.
son marcadores de autoinmunidad tiroidea que pueden presen- • Mecanismo de acción. El I-131 es captado por las células tiroideas
tarse en las enfermedades autoinmunes del tiroides y también donde la radiación emanada de su desintegración produce un
en enfermedades no tiroideas (anemia perniciosa, miastenia efecto de lesión celular, con la consiguiente reducción de la can-
gravis, lupus eritematoso) y en la población normal. Los niveles tidad de tejido tiroideo funcionante. El objetivo del tratamiento
de anticuerpos pueden descender en el curso de tratamientos con I-131 es destruir la cantidad suficiente de tejido tiroideo
esteroideos, antitiroideos, cirugía tiroidea y con el embarazo. que consiga curar el hipertiroidismo y mantenga una función
tiroidea normal, posteriormente. Su administración es sencilla
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. y su eficacia en el tratamiento del hipertiroidismo es alta.
Todos los pacientes con hipertiroidismo, independientemente de • Preparación: es recomendable un período previo de tratamiento
su etiología, pueden ser controlados eficazmente con tratamiento con antitiroideos antes del tratamiento con radioyodo. Los fár-
farmacológico. macos deben suspenderse 3-4 días antes de la administración
de la dosis terapéutica. El tratamiento antitiroideo debe restau-
Los fármacos antitiroideos o tionamidas (metimazol, car- rarse unos 4 días después, en espera del efecto de la destrucción
bimazol y propiltiouracilo) constituyen la base del tratamiento glandular por el I-131, que puede tardar entre 3 y 12 meses.
antitiroideo. • Efectos adversos. Los efectos indeseables más importantes de la
• Mecanismo de acción. Son capaces de inhibir la síntesis de hor- administración de radioyodo son la persistencia del hipertiroi-
monas tiroideas mediante la inhibición de la acción de la peroxi- dismo y el desarrollo de hipotiroidismo. La incidencia de hipo-
dasa tiroidea. En consecuencia, interfieren la organificación del tiroidismo es de un 10-20% tras un año de tratamiento (cuando
yoduro y la unión de las yodotironinas. El propiltiouracilo, ade- se utilizan dosis elevadas, la incidencia en el primer año puede
más, posee una acción extratiroidea, inhibiendo parcialmente la alcanzar el 50%) y se incrementa a razón de 2-4% cada año. Los
conversión periférica de T4 a T3. Aparte del efecto antitiroideo, pacientes tratados con I-131 deben ser revisados de por vida.
estos fármacos tienen una acción inmunomoduladora, reducen Aparte del hipotiroidismo, el tratamiento con I-131 tiene pocos
las concentraciones de los anticuerpos estimulantes del tiroides efectos adversos; el daño inicial de la radiación puede producir
(TSI), característicos de la enfermedad de Graves, y aumentan tiroiditis con liberación al plasma de hormonas tiroideas y exa-
la actividad supresora de los linfocitos T. cerbación de los síntomas del hipertiroidismo en las dos semanas
• Efectos adversos. La reacción más severa al tratamiento con después de administrar el yodo. Esta tiroiditis post-I-131 puede
antitiroideos es la agranulocitosis (definida como una cifra de acompañarse de dolor local y aumento de tamaño del tiroides,
granulocitos <500/mm3), que se presenta en uno de cada 500 pa- en cuyo caso existe beneficio del tratamiento con AINEs.
cientes. El cuadro es de aparición brusca, por lo que la realización • Contraindicaciones. Las contraindicaciones del yodo radiactivo
de recuentos leucocitarios frecuentes no es útil para prevenir su son: embarazo y lactancia, bocios grandes retroesternales y
aparición. Los pacientes con agranulocitosis suelen debutar con cuando existen dudas de malignidad. En menores de 20 años no
fiebre y dolor de garganta, por lo que deben ser advertidos para está recomendado. El embarazo es una contraindicación absoluta
que consulten en caso de aparición de estos síntomas. Otros son para la utilización del I-131 y su administración después de la
la eritrodermia, el rash urticariforme, hepatitis, etc. décima semana de gestación, cuando el tiroides ya se ha formado,
se asocia a la ablación del tejido tiroideo fetal y a la aparición de
Los bloqueantes de receptores betaadrenérgicos son útiles hipotiroidismo congénito. Se recomienda a las mujeres tratadas
como tratamiento coadyuvante del hipertiroidismo, ya que pro- con radioyodo que eviten el embarazo, al menos, hasta 6 meses
ducen una rápida mejoría de la sintomatología adrenérgica del después de la administración del isótopo (MIR 98-99, 84).
cuadro (temblor, palpitaciones, ansiedad). No pueden ser utilizados
como tratamiento exclusivo del hipertiroidismo, ya que no alteran TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
la síntesis ni la liberación de las hormonas tiroideas. Su acción se La tiroidectomía subtotal es la técnica quirúrgica de elección como
centra en la modificación de la acción periférica de las hormonas forma terapéutica del hipertiroidismo en el caso de enfermedad de
tiroideas. Además, el propranolol inhibe la conversión periférica de Graves o BMNT.

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Endocrinología

Como en el caso del tratamiento con I-131, el paciente debe suele empeorar o recidivar después del parto (MIR 03-04, 39).
recibir previamente a la cirugía tratamiento médico hasta alcanzar
el eutiroidismo, con objeto de evitar el riesgo de crisis tirotóxica
durante la intervención. En el tratamiento preoperatorio del hi-
pertiroidismo es frecuente la utilización de lugol (yoduro potásico)
porque, además de ayudar a controlar el hipertiroidismo, disminuye
la vascularización de la glándula, reduciendo así el riesgo de san-
grado durante la intervención.
Las complicaciones derivadas de la intervención incluyen el
daño del nervio laríngeo recurrente (disfonía), el sangrado masivo, el
hipoparatiroidismo y el hipotiroidismo permanente. La experiencia
del equipo quirúrgico es un factor fundamental en la aparición de
complicaciones. La incidencia de hipotiroidismo postquirúrgico
definitivo oscila entre el 5 y 50%, según el tiempo de evolución.
El hipoparatiroidismo transitorio no es infrecuente después de
la manipulación quirúrgica de la glándula, por lo que es obligado
monitorizar los niveles de calcio hasta varios meses después de la
tiroidectomía (MIR 99-00F, 245). Figura 2, Actitud terapéutica en la enfermedad de Graves.

TRATAMIENTO EN SITUACIONES CONCRETAS. El bocio multinodular tóxico (BMNT). El tratamiento de elección


Enfermedad de Graves. En Europa y en España, el tratamiento de es el radioyodo, dada la edad avanzada de los pacientes que lo pre-
primera elección son los antitiroideos durante períodos prolonga- sentan. La dosis de I-131 que se necesita para conseguir la curación
dos, de 12 a 18 meses (aunque en EEUU es el radioyodo), excepto es superior a la de la enfermedad de Graves. La dosis recomendada
en personas mayores de 40 años, en las que el radioyodo puede oscila entre 10 y 50 mCi. En estos casos, es preferible utilizar dosis
considerarse de primera elección. En el caso de falta de control con elevadas con objeto de conseguir una curación del hipertiroidismo
antitiroideos o de recidiva, se realiza un tratamiento ablativo (radio- rápida, ya que la mayoría de estos pacientes suelen ser ancianos y
yodo o cirugía). En la mayoría de los casos se escoge el radioyodo, tener manifestaciones cardiovasculares severas. Cuando el BMN es
a no ser que existan contraindicaciones para el mismo. En bocios normofuncionante, se realiza seguimiento (MIR 95-96F, 5).
grandes con síntomas compresivos, la cirugía puede considerarse El adenoma tóxico. El tratamiento consiste en la administración
el tratamiento de primera elección. de radioyodo, con dosis similares a las empleadas en el BMNT, o
• Antitiroideos. La forma clásica consiste en la reducción progre- cirugía, tras lo que se realiza un estudio histológico de la pieza.
siva de la dosis del fármaco una vez alcanzada la normofunción El hipertiroidismo asociado con tiroiditis habitualmente es leve y
tiroidea, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento, que se poco duradero, generalmente no precisa tratamiento y, si las manifes-
mantendrá un tiempo prolongado, 12-18 meses. Otros centros taciones son llamativas, puede ser bien controlado con bloqueantes
mantienen altas dosis de antitiroideos y asocian tiroxina para betaadrenérgicos. No está indicado el tratamiento con antitiroideos.
evitar un hipotiroidismo yatrógeno (pauta bloqueo-sustitución). Crisis cardíaca. El tratamiento de una descompensación cardio-
Tras un ciclo de tratamiento, sólo la tercera parte de los pacientes lógica (arritmias de tipo fibrilación auricular) en un paciente con
obtiene la remisión completa (MIR 03-04, 39). tirotoxicosis consiste: 1) Control de la tirotoxicosis con antitiroideos,
• Radioyodo. La dosis de I-131 a emplear en el tratamiento de la a veces, acompañado de yodo si la situación es urgente. 2) Control
enfermedad de Graves es motivo de debate. El abordaje tera- de la descompensación cardíaca con digital (que no es tan eficaz
péutico más empleado es la administración de una dosis de 5 a como en la FA sin hipertiroidismo), incluso en dosis altas, pero
10 mCi, lo que induce un paulatino restablecimiento del estado evitando la intoxicación digitálica (MIR 97-98F, 27), y antagonistas
eutiroideo en un período de unos 6 meses en la mayoría de los adrenérgicos (betabloqueantes) si no existe insuficiencia cardíaca
pacientes. Si pasado este tiempo no se ha curado el hipertiroi- (MIR 96-97, 205).
dismo, se repite el tratamiento con una nueva dosis, que puede Crisis o tormenta tiroidea: es una situación de emergencia
ser similar o inferior a la primera. El efecto del tratamiento con que se caracteriza por irritabilidad, delirium o coma, fiebre, taqui-
I-131 sobre la oftalmopatía de Graves es objeto de controversia; cardia, hipotensión, vómitos y diarrea. El tratamiento va dirigido
datos recientes indican una mayor frecuencia de aparición y/o en primer lugar a asegurar las medidas de soporte y en segundo
empeoramiento de la enfermedad ocular entre los pacientes lugar al alivio de la tirotoxicosis de forma rápida. El tratamiento del
tratados con I-131. El mecanismo propuesto para este efecto hipertiroidismo consiste en la administración de grandes dosis de
deletéreo es la liberación de antígenos debido a la tiroiditis pos- antitiroideos, yodo o contrastes yodados, betabloqueantes (prefe-
tradiación. En general, se evita esta posibilidad de tratamiento rentemente propanolol ya que inhibe la desyodación periférica de
en los casos de oftalmopatía severa y progresiva. La asociación T4) y dexametasona en dosis altas (MIR 00-01, 72).
de corticoides puede evitar este empeoramiento.
• Cirugía. Es un método de tratamiento apropiado para pacientes 1.3. Tiroiditis.
jóvenes con enfermedad de Graves recidivada, que rechazan
el tratamiento con yodo radiactivo o son portadores de bocios La tiroiditis es un conjunto heterogéneo de procesos de etiología y
grandes; en casos de enfermedad muy activa y contraindicación características clínicas diversas.
de tratamiento médico o en pacientes de más edad, cuando
existen fenómenos de compresión, y es preferible en casos de TIROIDITIS AGUDA BACTERIANA (O PIÓGENA).
oftalmopatía severa, así como ante la existencia de nódulos fríos Es un trastorno muy raro. La infección se produce por la extensión
en la gammagrafía (MIR 99-00F, 85). La recidiva del hipertiroi- (vía hematógena o linfática) de una infección bacteriana de otra
dismo después del tratamiento quirúrgico ocurre en un 10% localización o por la entrada directa del germen (traumatismo,
de los pacientes, y en muchos casos esta exacerbación de la conducto tirogloso persistente). Se manifiesta por dolor, calor y
enfermedad es tardía, muchos años después. tumefacción local, así como síntomas generales de infección. El
• En el tratamiento durante el embarazo y la lactancia, el fármaco tratamiento consiste en tratamiento antibiótico y el drenaje, si
de elección es el propiltiouracilo, ya que atraviesa la placenta existen colecciones purulentas. Los gérmenes implicados más
en cantidades mínimas y aparece en la leche en un porcentaje frecuentemente son S. aureus, estreptococo hemolítico y neu-
muy escaso. Si no se controla con fármacos antitiroideos, habrá mococo. En pacientes con SIDA puede haber tiroiditis aguda por
que ir a cirugía en el segundo trimestre de gestación. Durante Pneumocystis carinii.
la gestación, la enfermedad de Graves, como la mayoría de los
trastornos autoinmunes, tienden a remitir, y el hipertiroidismo TIROIDITIS SUBAGUDA VIRAL (DE QUERVAIN O GRANULOMA-
puede ser controlado fácilmente con dosis bajas de antitiroideos TOSA).
o incluso se puede llegar a suspender el tratamiento. No se Esta entidad es muy probablemente de origen viral. Los síntomas de
deben utilizar betabloqueantes ni yoduro. El hipertiroidismo tiroiditis suelen aparecer después de una infección de vías respira-

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miniMANUAL 1 CTO

torias altas y se caracteriza por malestar general, febrícula y dolor, subclínico (MIR 97-98F, 32; MIR 95-96, 137). Conforme avanza la
generalmente unilateral, sobre el tiroides o referido hacia los oídos enfermedad, se desarrolla hipotiroidismo. Existen casi siempre
o la mandíbula. En la exploración destaca una gran sensibilidad a títulos elevados de anticuerpos antiperoxidasa. En vista de la fre-
la palpación del tiroides, que se encuentra aumentado de tamaño cuencia con la que se desarrolla hipotiroidismo y de la existencia
y nodular. En algunas ocasiones no aparece dolor (MIR 94-95, 38). de bocio, está indicado el tratamiento con tiroxina (MIR 99-00, 72).
Es raro que debute con signos de hipertiroidismo grave (MIR 03-04, Histológicamente se observa una infiltración linfocitaria difusa y
38; MIR 95-96F, 1). algunas células epiteliales con alteraciones oxífilas en el citoplas-
Es característico el aumento de la velocidad de sedimentación ma, características de la tiroiditis de Hashimoto.
y la disminución de la captación tiroidea de yodo radiactivo (MIR Entre los signos que demuestran la participación de factores
95-96, 135). Respecto a los niveles hormonales, en una primera autoinmunes se encuentran la infiltración linfocitaria de la glándula
etapa T4, T3 están elevadas y TSH suprimida; posteriormente, a y la presencia de anticuerpos antitiroideos (anticuerpos antitiro-
medida que se vacía la glándula de hormona se produce una fase globulina y antiperoxidasa). La tiroiditis de Hashimoto se puede
de hipotiroidismo. El diagnóstico diferencial debe establecerse con asociar a otras enfermedades autoinmunes (anemia perniciosa, S.
la enfermedad de Graves y con la tiroiditis silente. de Sjögren, lupus, insuficiencia suprarrenal, etc.). Existe un aumento
Este proceso evoluciona a lo largo de varios meses y se produce de incidencia del linfoma tiroideo (MIR 04-05, 66). Algunos enfer-
recuperación completa de la función tiroidea. En aquellos casos más mos presentan hipertiroidismo y títulos elevados de anticuerpos
leves, los síntomas se suelen controlar con AAS, siendo necesaria la antitiroideos; este proceso se denomina “Hashitoxicosis” y puede
utilización de esteroides en los casos que presentan más gravedad. sugerir la combinación de dos procesos autoinmunes: enfermedad
No está indicado el tratamiento con antitiroideos y se puede utilizar de Graves y tiroiditis de Hashimoto. El hipertiroidismo asociado a
el propranolol para controlar los síntomas de hipertiroidismo (MIR la tiroiditis de Hashimoto se trata de forma convencional, aunque
04-05, 65; MIR 97-98F, 29). tanto el I-131 como la cirugía se emplean raras veces, ya que el
proceso inflamatorio crónico suele limitar la duración de la hiper-
TIROIDITIS LINFOCITARIA CON TIROTOXICOSIS TRANSITORIA función tiroidea (MIR 98-99, 82).
TLTT (SILENTE O INDOLORA).
Este cuadro puede ocurrir a cualquier edad, si bien es más frecuente en TIROIDITIS FIBROSANTE (DE RIEDEL O ESTRUMA DE RIEDEL).
las mujeres. Las manifestaciones de hipertiroidismo son leves, aunque Es un trastorno inflamatorio raro y de etiología incierta. Clínica-
ocasionalmente pueden ser graves. La palpación tiroidea demuestra mente se presenta con síntomas de presión y en la exploración se
una glándula aumentada de tamaño, indolora y de consistencia au- encuentra una glándula aumentada de tamaño, dura e inmóvil.
mentada. La velocidad de sedimentación es normal, la captación de Se asocia a veces con fibrosis mediastínica y retroperitoneal.
yodo radiactivo está disminuida, los anticuerpos antitiroideos pueden Existe hipotiroidismo en un 25%, los anticuerpos antitiroideos
ser positivos en títulos bajos y las hormonas tiroideas están elevadas son negativos y la captación de yodo está disminuida. El diagnós-
con TSH suprimida. tico diferencial se debe establecer con el carcinoma anaplásico
Su etiología es desconocida, aunque se cree que la autoinmunidad de tiroides, y el tratamiento es quirúrgico si existen síntomas de
desempeña un papel importante en su génesis. El cuadro evoluciona compresión (MIR 98-99, 79).
insidiosamente durante 2-5 meses. Tras la primera fase hipertiroidea,
un 20-40% de los pacientes sufren una fase de hipotiroidismo sinto- RECUERDA
mático y bioquímico que a veces requiere tratamiento sustitutivo. Es
frecuente su aparición después del embarazo (tiroiditis postparto). Todas las tiroiditis son gammagráficamente frías.
Puede haber recurrencias hasta en un 10% de los casos. Puede aso-
ciarse a diabetes mellitus hasta en un 25% de los casos.
El diagnóstico diferencial se debe establecer en la fase tirotóxica 1.4. Tumores malignos del tiroides.
con la enfermedad de Graves y con el resto de causas de hipertiroi-
dismo con tirotoxicosis con captación disminuida. A veces, para su La incidencia de carcinoma de tiroides en la población representa
diagnóstico definitivo se debe realizar biopsia tiroidea. sólo una fracción de los pacientes que tienen nódulos tiroideos. En
los nódulos únicos, la incidencia de carcinoma tiroideo es aproxi-
TIROIDITIS LINFOCITARIA CRÓNICA (DE HASHIMOTO O BOCIO madamente del 5% (MIR 99-00, 13); en los bocios multinodulares,
LINFOIDE). la incidencia del cáncer de tiroides es igualmente del 5%. Todos son
Esta enfermedad es un proceso inflamatorio crónico en el que in- más frecuentes en la mujer.
tervienen factores autoinmunitarios. Aparece con más frecuencia
en mujeres de edad media. El bocio es la principal manifestación CLASIFICACIÓN.
de este proceso. Suele ser asimétrico, de consistencia elástica y con Tumores metastásicos. El tiroides es una localización habitual de
aumento del lóbulo piramidal. Al comienzo de la enfermedad, la metástasis; las fuentes más habituales son: melanoma, carcinoma
reserva tiroidea suele estar intacta o mostrar un hipotiroidismo de pulmón, mama y esófago.

Tabla 3. Características de las principales tiroiditis.

ETIOLOGÍA CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO


Dolor, calor, rubor y tumefacción en
Fiebre, leucocitosis con Antibióticos.
Aguda Bacteriana cara anterior del cuello, síntomas
desviación izquierda. Drenaje quirúrgico.
sistémicos de infección.
• Bocio doloroso nodular. VSG aumentada, captación • Aspirina.
Subaguda Viral • Dolor cervical anterior, febrícula, nula en gammagrafía, • Corticoides.
hipertiroidismo. autoanticuerpos negativos. • Betabloqueantes.
VSG normal, captación nula
Bocio no doloroso, hipertiroidismo. Betabloqueantes.
Linfocitaria transitoria ¿Autoinmune? en gammagrafía, títulos
Posible hipotiroidismo transitorio. Levotiroxina.
bajos de antiperoxidasa.
• Bocio indoloro, hipotiroidismo.
Altos títulos de
Linfocitaria crónica Autoinmune • A veces hipertiroidismo inicial Tiroxina.
antiperoxidasa.
autolimitado (Hashitoxicosis).
• Bocio muy duro, síntomas de Captación nula en
Cirugía si produce
Fibrosante Desconocida compresión cervical gammagrafía, anticuerpos
compresión.
• Hipotiroidismo 25%. negativos.

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Endocrinología

Linfoma tiroideo. Representa el 5% de todos los tumores tiroi- veces es necesario recurrir a tinciones inmunohistoquímicas
deos. La forma más frecuente es el linfoma histiocítico de células para tiroglobulina.
grandes, que aparece en mujeres de edades comprendidas entre los
55 y 75 años, que generalmente padecen tiroiditis de Hashimoto o DIAGNÓSTICO.
tienen anticuerpos antiperoxidasa positivos. El riesgo de padecer El diagnóstico del cáncer de tiroides se solapa con la evaluación del
este tumor es mayor en las mujeres de edad avanzada portadoras nódulo tiroideo. Algunos hallazgos clínicos sugieren malignidad:
de una tiroiditis de Hashimoto. El tratamiento con cirugía, radio y crecimiento rápido de la lesión, fijación a estructuras adyacentes,
quimioterapia obtiene cifras variables de éxito. parálisis de cuerdas vocales, sd. de Horner, adenopatías presentes,
Carcinoma medular de tiroides. La lesión se origina sobre las antecedentes de radiación en la infancia, tamaño >4 cm, antece-
células C parafoliculares y produce calcitonina. dentes familiares de CMT (MIR 98-99F, 94; MIR 94-95, 31).
• Clínica: puede presentarse de cuatro formas: en el 80% de los
casos es esporádico y en el 20% es familiar (más frecuentemente Tabla 4. Factores de riesgo de carcinoma de tiroides
multicéntrico), como parte de un MEN tipo 2a o 2b, o como un ante un nódulo tiroideo (MIR 97-98F, 30; MIR 96-97, 201).
tipo familiar sin otros tumores asociados. La máxima incidencia
de la forma esporádica se da entre la sexta y séptima década de • Familiares de cáncer de tiroides o MEN 2.
la vida, suelen existir adenopatías en el momento del diagnós- Antecedentes • Personales de radiación en cabeza o cuello, sobre
tico, tiene tendencia a calcificarse y puede producir metástasis todo en infancia.
a distancia a pulmón y SNC (MIR 97-98, 250). • Edad > 45 años o < 16.
• Diagnóstico: histológicamente se caracteriza por acúmulos de • Sexo masculino.
células C, junto con sustancia amiloide. Se ha identificado el Anamnesis • Nódulo palpable reciente, de crecimiento rápido
gen responsable en los casos familiares, encontrándose muta- e indoloro.
ciones en el protoncogén-RET (MIR 00-01F, 121). Ello permite el • Ronquera por parálisis del laríngeo recurrente.
diagnóstico precoz en los familiares del paciente (ver subtema • Tamaño > 4 cms.
7.7). La calcitonina plasmática sirve de marcador tumoral para • Adenopatías palpables.
detectar enfermedad residual después del tratamiento. Puede Exploración
• Fijación a estructuras profundas (no desplazable
producir otra serie de péptidos (ACTH, CRH, CEA, etc.) (MIR con deglución).
99-00F, 97).
• Tratamiento: el tratamiento de elección es la cirugía (tiroidec-
tomía total con linfadenectomía central de rutina) (MIR 99-00F, La presencia de nódulos tiroideos es frecuente en la población ge-
86); la radiación externa y la quimioterapia tienen un papel neral, siendo mayor a medida que aumenta la edad. En algunas series
paliativo en el tratamiento de la enfermedad residual. Cuando el ecográficas en mujeres de más de 50 años, la presencia de nódulos
carcinoma medular está en el contexto de un MEN, primero hay tiroideos se ha demostrado hasta en el 50% de los casos. Dado un nó-
que operar el feocromocitoma y luego el carcinoma medular e dulo tiroideo solitario, la frecuencia de malignidad es baja, en torno al
hiperparatiroidismo. 5-6,5% de los casos. Dado que la mayoría de los nódulos solitarios que
aparecen fríos en una gammagrafía son benignos (quistes coloides o
TUMORES DEL EPITELIO FOLICULAR. adenomas no funcionantes), en la actualidad se desaconseja esta prue-
• Carcinoma papilar: es el tumor tiroideo más frecuente (70%); ba como primer paso en la investigación del nódulo tiroideo. Aunque
tiene una frecuencia de presentación bimodal, con un pico entre en la práctica clínica el proceso diagnóstico incluye unos niveles de
la segunda y la tercera década y un segundo pico más tardío en TSH y una ecografía cervical, la prueba que ofrece la mayor rentabilidad
la edad media de la vida. Es una lesión de crecimiento lento diagnóstica es la punción aspiración del nódulo con aguja fina (PAAF)
que se propaga a través de la cápsula tiroidea hacia estructuras y constituye el primer paso sobre el que se sustenta la actitud ante el
vecinas del cuello, sobre todo ganglios linfáticos. El pronóstico nódulo tiroideo solitario (ver figura 3) (MIR 97-98F, 34).
está en función del tamaño de la lesión original; los tumores <2
cm tienen un pronóstico excelente (MIR 99-00, 78; MIR 97-98F,
234). La presencia de afectación linfática se asocia con un mayor
riesgo de recurrencia, pero no empeora el pronóstico inicial.
El carcinoma papilar es el que aparece más frecuentemente re-
lacionado con la radiación cráneo-cervical durante la infancia.
Anatomopatológicamente se caracteriza por la presencia de
papilas recubiertas de células atípicas (células con nucleo vacío
o en vídreo esmerilado). Es rara, pero diagnóstica, la presencia
de calcificaciones en grano de arena o cuerpos de psamoma y
siempre existen asociados elementos foliculares (MIR 00-01,
228).
• Carcinoma folicular: representa el 15-20% de los tumores
tiroideos. Tiene tendencia a presentarse en sujetos de edad
avanzada. Típicamente aparece en zonas de bocio endémico.
Anatomopatológicamente se asemeja al epitelio tiroideo nor-
mal, es encapsulado y sólo se diferencia del adenoma folicular
benigno si hay invasión de la cápsula o invasión vascular. El
carcinoma folicular se propaga rápidamente por vía hemática Figura 3. Aproximación al diagnóstico del nódulo tiroideo desde la
y el paciente puede presentar metástasis en pulmón, hueso punción aspiración con aguja fina (PAAF) (MIR 96-97, 200).
(osteolíticas) o sistema nervioso central. Las metástasis pueden
llegar a producir hiperfunción tiroidea por el exceso de produc- La punción aspiración con aguja fina para el estudio citológico
ción de T4 y T3 (aunque esto es raro). Un subtipo de carcinoma de la lesión es el método inicial más adecuado para el estudio de la
folicular, el carcinoma de células de Hürthle, tiende a ser más mayoría de los pacientes (MIR 98-99F, 85). Permite diferenciar de
invasor y tiene una evolución clínica menos favorable. forma fiable los nódulos malignos de los benignos en todos los casos,
• Carcinoma anaplásico: representa aproximadamente el 5% de excepto en las lesiones con abundante celularidad o foliculares, en
los cánceres tiroideos. Es una lesión de aparición tardía en la las que es necesario demostrar la invasión vascular para separar las
6ª-7ª década de la vida, aunque puede aparecer a cualquier lesiones malignas de las benignas. Por otro lado, dado que pueden
edad. Es de crecimiento rápido, invade y comprime estructuras existir falsos positivos y negativos con la PAAF, la clínica, factores de
vecinas y puede ulcerar la piel. A pesar de la cirugía radical, el riesgo del paciente y evolución del nódulo son también importantes
pronóstico es muy desfavorable, con una supervivencia de me- en la toma de decisiones (ver tabla 4). En caso de nódulos no acce-
ses. No es útil en su tratamiento el I-131, pues no lo concentra. sibles por palpación o con componente quístico, la rentabilidad de
Puede confundirse con un linfoma o un sarcoma, por lo que a la PAAF puede aumentarse si se hace guiada por ecografía.

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Gammagrafía: la demostración de un nódulo frío en la gamma- TG modernos (inmunométricos) son más sensibles y la existencia de
grafía constituye un parámetro sugestivo de carcinoma, aunque sólo niveles de TG superiores a 2 ng/mL, en situación de hipotiroidismo
el 20% de los nódulos fríos son malignos. Las lesiones “calientes” o tras la administración de rhTSH, sugieren la presencia de cáncer
rara vez son malignas (<1% de los casos). residual. Recientemente se ha propuesto que, en el seguimiento de los
Ecografía: los nódulos mixtos o sólidos sugieren un tumor, los pacientes con CDT de bajo riesgo, la determinación de TG tras rhTSH
nódulos quísticos suelen indicar lesión benigna. Permite diferenciar sea suficiente y no se precise la realización de RCT (MIR 01-02, 69;
el nódulo solitario del predominante en un bocio multinodular. MIR 00-01F, 123). Es obligado determinar la existencia de anticuerpos
Pruebas de laboratorio: carecen de utilidad en la diferenciación antitiroglobulina (TG-Ab), dado que su positividad puede interferir en
entre los nódulos tiroideos malignos y benignos. La función tiroidea la interpretación de las cifras de tiroglobulina (disminuye los valores de
suele ser normal y los marcadores tumorales carecen de interés, ésta última cuando se determina por métodos modernos de IRMA).
excepto la calcitonina y el CEA en los pacientes con carcinoma Otras actuaciones. En los pacientes con carcinoma folicular
medular. el tratamiento debe ser más agresivo, ya que su pronóstico suele
ser menos favorable. En este tipo de tumores, por la tendencia a
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES metastatizar en hueso y pulmón, se debe realizar seguimiento ra-
(PAPILAR Y FOLICULAR). diológico periódico (Rx de tórax anual). En el caso de la ausencia de
El tratamiento inicial es siempre la cirugía. El tratamiento quirúrgi- captación de radioyodo con tiroglobulina elevada, hay que buscar
co de elección es la tiroidectomía total, cuando la PAAF es maligna enfermedad residual o metastásica con otras técnicas de imagen
(MIR 99-00F, 78; MIR 98-99, 83). Si la PAAF es dudosa, folicular o no (ecografía cervical, TC, RM, PECT). El paciente, en estos casos, puede
concluyente con factor de alto riesgo para lesión maligna, se realiza beneficiarse de una reintervención quirúrgica para resecar tumor
una extirpación amplia de la lesión (hemitiroidectomía con istmec- residual, frecuentemente en adenopatías o valorar radioterapia
tomía) y se realiza biopsia de la pieza quirúrgica (MIR 98-99F, 93; externa o quimioterapia (menor eficacia). La administración de
MIR 98-99, 80; MIR 96-97F, 85). Algunos autores, cuando el tumor dosis altas de radioyodo en pacientes TG positivo con RCT negativo
es un carcinoma papilar <1 cm, no multicéntrico y sin metástasis, puede ser útil cuando existen micrometástasis pulmonares que
prefieren realizar lobectomía más istmectomía; la mayoría, sin em- pueden pasar desapercibidas en el RCT.
bargo, realiza una tiroidectomía total. Durante la cirugía, hay que
valorar los ganglios linfáticos, extrayéndose en caso de afectación.
Si el estudio anatomopatológico definitivo de una pieza demuestra TEMA 2. ENFERMEDADES DE LA HIPÓFISIS
la existencia de un carcinoma y la cirugía previa fue limitada, debe Y DEL HIPOTÁLAMO.
efectuarse una segunda intervención para extraer los restos tiroideos
lo más rápidamente posible. 2.1. Hiperprolactinemia.
Tratamiento supresor con L-T4. Los carcinomas operados de-
ben recibir tratamiento con hormona tiroidea en dosis supresoras, MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
que mantengan la TSH a niveles indetectables. La dosis necesaria El exceso de prolactina causa galactorrea y trastornos de la función
de hormona tiroidea diaria para lograrlo suele ser de 150-200 ug/d. sexual y reproductora en varones y mujeres. En la mujer hiperprolac-
Este tratamiento debe interrumpirse previo a la realización de ras- tinémica son habituales las anomalías del ciclo menstrual como oli-
treos con radioyodo para permitir la captación del isótopo por las gomenorrea, infertilidad debida a ciclos anovulatorios o amenorrea.
células malignas (MIR 02-03, 121). Para ello, se suspende la tiroxina Los signos más precoces en el varón son disminución de la líbido,
de 4-6 semanas antes o se pasa a tratamiento con T3 y se suspende impotencia e infertilidad. El hipogonadismo asociado a hiperpro-
2 semanas antes, de forma que la TSH se eleve por encima de 30 lactinemia se debe a una inhibición de la liberación hipotalámica
mUI/ml. Existe también la posibilidad de administrar TSH humana de GnRH (MIR 00-01F, 131). La galactorrea (producción de leche
recombinante (rhTSH) sin suspender el tratamiento supresor, previa fuera del período postparto) se observa en el 30-90% de las mujeres
a la realización de un rastreo corporal total (RCT). hiperprolactinémicas. La asociación de amenorrea y galactorrea
Radioyodo. Después del tratamiento quirúrgico inicial se reco- indica exceso de PRL en el 75% de los casos. La hiperprolactinemia
mienda, en general, la ablación de los restos tiroideos con I-131. Para del varón rara vez produce ginecomastia o galactorrea. Las causas
ello, se realiza un rastreo corporal total (RCT) con 1-3 mCi de I-131, de ginecomastia aparecen en la siguiente tabla:
con objeto de demostrar la existencia de restos tiroideos o de metás-
tasis y se administra una dosis ablativa de 50-100 mCi. El RCT debe Tabla 5. Causas de ginecomastia
repetirse anualmente hasta que no existan zonas captantes. Siempre (MIR 02-03, 122; MIR 98-99, 255).
que en un RCT se demuestren zonas que captan el isótopo, se debe
administrar una dosis ablativa de radioyodo (100-200mCi). • Estados fisiológicos:
- Período neonatal, adolescencia, edad avanzada.
• Estados patológicos:
- Idiopática.
- Fármacos: estrogénos, antiandrógenos, cimetidina, ome-
prazol, IECAs, antagonistas del calcio, tricíclicos, opiáceos,
anabolizantes esteroideos, etc.
- Alteración en acción o síntesis de testosterona: hipogona-
dismos, pseudohermafroditismo masculino, etc.
- Aumento de producción de estrógenos: tumores testiculares
productores de estrógenos, tumores productores de hCG, her-
mafroditismo, aumento de sustrato para la aromatasa tisular
(enf. suprarrenal, hepática, desnutrición e hipertiroidismo).

RECUERDA
La aparición brusca de ginecomastia en un varón joven debe
hacernos pensar en un tumor testicular productor de hCG (se-
Figura 4. Seguimiento del paciente con carcinoma diferenciado de minoma), lo más frecuente, o productor de estrógenos (derivado
tiroides.TG: tiroglobulina, RCT: rastreo con I-131. de las células de Leydig o Sertoli), menos frecuente.

Determinación de tiroglobulina (TG). En las revisiones periódicas DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.


de los pacientes con carcinoma tiroideo, se deben hacer determina- La concentración de PRL es algo mayor en la mujer (<20 ug/l) que en
ciones periódicas de tiroglobulina, ya que la elevación de esta pro- el varón (<15 ug/l) en condiciones normales. Se eleva en el segundo
teína por encima de 10 ng/ml en pacientes que siguen tratamiento trimestre del embarazo y alcanza su máximo en el momento del
supresor suele indicar metástasis. Los métodos de determinación de parto; los valores máximos oscilan entre 100 y 300 ug/l.

Pág. 10
Endocrinología

RECUERDA • Agonistas dopaminérgicos modernos (quinagolida y caber-


golina): aunque su coste es mayor, presentan menos efectos
En toda paciente con amenorrea hiperprolactinémica, o con secundarios que los anteriores y su eficacia es mayor. Los ma-
amenorrea aislada, es obligatorio efectuar una prueba de em- croprolactinomas que no responden a los agonistas clásicos sí
barazo. pueden hacerlo a estos fármacos.

Tabla 6. Causas de hiperprolactinemia (MIR 04-05, 70). Tratamiento quirúrgico. La resección transesfenoidal de los
microadenomas está indicada en las mujeres que deseen embarazo
Por orden de frecuencia: y no toleren o rechacen los fármacos agonistas de la dopamina. La
1) Fisiológica: embarazo, lactancia, estrés, sueño,… mortalidad y morbilidad de la intervención son mínimas, existen re-
2) Fármacos: antagonistas de la dopamina, estrógenos, opia- cidivas en el 40% de los casos a los 6 años de seguimiento. La cirugía
ceos, verapamilo, anticonceptivos orales,… (transesfenoidal o transcraneal) rara vez es curativa en los macro-
3) Patológica: tumores hipofisarios (prolactinoma), enfermedad prolactinomas. La cirugía es necesaria en los pacientes con defectos
hipotalámica y del tallo hipofisario (sarcoidosis, craneofa- visuales persistentes a pesar del tratamiento con bromocriptina y
ringiomas, radiación craneal, silla turca vacía,…), hipoti- en aquellos que no toleran los agonistas dopaminérgicos; también
roidismo primario (por aumento de TRH), IRC (disminuye puede ser necesaria la cirugía descompresiva en los tumores con
el aclaramiento de prolactina), cirrosis, traumatismos de la gran componente quístico o hemorrágico para aliviar los síntomas
pared torácica (incluida la cirugia y el herpes zóster) y tras visuales y la cefalea. La tasa de recidiva puede ser hasta del 80%.
las crisis convulsivas. Suele ser necesario el tratamiento con agonistas dopaminérgicos
prolongado postquirúrgicamente.
Se debe sospechar una enfermedad hipofisaria o hipotalámica Radioterapia. Tiene un papel muy limitado en el tratamiento de
ante cualquier hiperprolactinemia, una vez descartado el embara- los prolactinomas. Puede ser necesaria en los macroadenomas de cre-
zo, el puerperio, la cirrosis, los estados postcríticos, la ingestión de cimiento persistente a pesar del tratamiento médico o quirúrgico, o
determinados medicamentos, el hipotiroidismo y la insuficiencia si, tras la cirugía, el paciente no curado no tolera la bromocriptina.
renal (MIR 01-02, 74).
RECUERDA
DATOS DE LABORATORIO.
Las concentraciones séricas de PRL se deben medir en todo paciente Los microprolactinomas no siempre se tratan (sólo si hay clínica
con hipogonadismo o galactorrea. Hay que tener en cuenta que la importante o deseos de embarazo), los macro se tratan siempre.
PRL es una hormona de estrés, por lo que es necesario hacer varias En ambos casos, el tratamiento inicial de elección es médico con
determinaciones en situación basal para establecer el diagnóstico agonistas dopaminérgicos.
de hiperprolactinemia (PRL >25 µg/l).
No existe ninguna prueba para diferenciar las diversas causas
de hiperprolactinemia, aunque los niveles séricos superiores a 250
ug/l son diagnósticos de adenoma hipofisario productor de PRL
(incluso los superiores a 150 sin embarazo). La mayoría de los pa-
cientes con prolactinoma muestran una elevación nula o mínima
en respuesta a TRH, en comparación con el aumento normal del
200%. No obstante, la respuesta a TRH es extremadamente variable
y no posee valor diagnóstico.
En general, a los pacientes con una hiperprolactinemia inex-
plicada se les debe realizar estudios de imagen del hipotálamo y
la hipófisis (resonancia magnética) para descartar la existencia de
lesión a ese nivel. Se habla de hiperprolactinemia idiopática cuando
no se detectan anomalías radiológicas, a pesar de que pueda existir
un microadenoma oculto.

PROLACTINOMAS.
Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios más frecuentes.
Se dividen arbitrariamente en microadenomas (<10mm) y ma-
croadenomas (>10 mm).

RECUERDA Figura 5. Cirugía transesfenoidal.


Los macroadenomas hipofisarios con elevación discreta de PRL Prolactinoma y embarazo. Respecto a las mujeres con prolac-
(50-100 ug/l) no son prolactinomas, sino adenomas no funcio- tinomas que desean el embarazo, hay que considerar que el 95-
nales con hiperprolactinemia por compresión del tallo. 98% de las pacientes con microprolactinomas tratadas tienen un
embarazo sin complicaciones. El aumento asintomático de tamaño
Presentación clínica. Los microprolactinomas son más fre- del microprolactinoma se observa en el 5%. Las complicaciones del
cuentes que los macroprolactinomas, el 90% de los pacientes macroprolactinoma por el crecimiento tumoral durante el embarazo
con microprolactinomas son mujeres y el 60% de los pacientes son más frecuentes, el 15% de estos pacientes muestran síntomas
con macroadenomas son varones. La galactorrea y las altera- de crecimiento tumoral. Ante un embarazo, se debe suspender la
ciones menstruales suelen conducir a un diagnóstico precoz medicación y las concentraciones de PRL se deben medir perió-
en la mujer. El retraso del varón en acudir al médico explica dicamente a lo largo del mismo. Si superan los 400 ug/l o aparece
probablemente la mayor frecuencia de tumores voluminosos afectación campimétrica, indican que ha existido crecimiento
en el sexo masculino. tumoral y habrá que reiniciar el tratamiento con bromocriptina.
Tratamiento médico. Los agonistas de la dopamina son el tra- Es posible que el adenoma sufra un infarto o involución durante el
tamiento de primera elección (MIR 97-98F, 33). embarazo, con la consiguiente curación.
• Agonistas dopaminérgicos clásicos (bromocriptina, lisuride y per-
golide): la bromocriptina reduce los niveles de prolactina sérica 2.2. Exceso de hormona de crecimiento: acromegalia y
y la masa tumoral en los pacientes con macroprolactinomas. Las gigantismo.
alteraciones de los campos visuales mejoran con el tratamiento
médico en el 90% de los pacientes. Si esta mejoría no se produce ETIOLOGÍA.
debe realizarse cirugía (MIR 02-03, 117). Sus efectos secundarios Casi todos los pacientes acromegálicos padecen adenomas hipo-
más frecuentes son las náuseas y los vómitos. fisarios perfectamente definidos. Los niveles de GH se correlacio-

Pág. 11
miniMANUAL 1 CTO

nan, en general, con el tamaño del tumor. El 75% de los adenomas utilización preoperatoria en pacientes con macroadenomas mejora
productores de GH son macroadenomas. El tamaño suele ser más el resultado quirúrgico.
voluminoso y el comportamiento más agresivo en los pacientes El pegvisomant es un nuevo fármaco que actúa como anta-
más jóvenes. gonista del receptor de GH y que ha demostrado normalizar las
cifras de IGF-1 en más del 90% de los pacientes. Se administra vía
MANIFESTACIONES CLÍNICAS subcutánea en inyecciones diarias.
El exceso de GH produce acromegalia, enfermedad crónica debili- Los agonistas dopaminérgicos, ya que en acromegálicos suelen
tante asociada a un crecimiento exagerado de los huesos y partes inhibir la secreción GH, a diferencia de lo que ocurre en condiciones
blandas. Cuando el exceso de GH surge antes del cierre de las epí- normales, pueden ser utilizados como tratamiento coadyuvante en
fisis en los niños, se produce un aumento del crecimiento lineal y dosis superiores a las utilizadas para el prolactinoma (MIR 96-97,
gigantismo. Los pacientes presentan un crecimiento de las manos, 127); sin embargo, no son muy eficaces. Se pueden usar también en
pies y perímetro craneal, prognatismo, desarrollo exagerado de la combinación con los agonistas de la somatostatina.
lengua y rasgos faciales toscos. Se considera el tratamiento curativo cuando se alcanzan ni-
Se observa resistencia insulínica en el 80%, intolerancia a la veles de IGF-I normales y la GH se reduce por debajo de 2 ug/l tras
glucosa (40%) y diabetes mellitus clínica (20%). Puede existir hiper- SOG con RIA convencional o por debajo de 1 ug/l con métodos
calciuria y cálculos renales, y es frecuente la existencia de niveles ultrasensibles como el IRMA. Cuando se consiguen estos, se iguala
de fosfato elevados. Cuando existe hipercalcemia suele deberse a la mortalidad a la de la población general (en la acromegalia existe
la asociación con hiperparatiroidismo primario dentro de un MEN aumento de mortalidad por causas cardiovasculares y tumores).
tipo 1 (MIR 02-03, 118). Se ha descrito hiperprolactinemia hasta Todos los pacientes acromegálicos precisan un seguimiento y
en un 50% de los casos por cosecreción de prolactina o por desco- evaluación a largo plazo para detectar la recidiva de la enfermedad
nexión hipotalámico-hipofisaria en casos de macroadenomas que (MIR 98-99, 72).
comprimen el tallo hipofisario.

RECUERDA
Clínica parecida al hipotiroidismo (incluso pueden tener bocio),
pero con aumento de sudoración y crecimiento de partes acras.
Asociación con HTA, pólipos nasales, aneurismas intracraneales,
miocardiopatía y cáncer de colon.
Si existe hipercalcemia, pensad en un MEN1.

DIAGNÓSTICO.
Para el diagnóstico se utilizan 2 pruebas: determinación de niveles
de IGF-I, y la supresión de GH con la SOG (sobrecarga oral de glu-
cosa). Las determinaciones aleatorias de GH no deben utilizarse
para el diagnóstico de la acromegalia
Una vez diagnosticada la acromegalia es necesario realizar
estudios de imagen, preferentemente RM y TC craneal y estudios
del campo visual.

Tabla 7. Criterios diagnósticos y de curación


(MIR 99-00, 70; MIR 96-97, 206).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

SOG para GH (120 min.): GH>1 con IRMA (> 2µg/l con RIA).
Aumento de IGF-1 para valor normal según edad y sexo.
CRITERIOS DE CURACIÓN
SOG para GH (120 min.): GH<1 con IRMA (<2 ug/l con RIA).
IGF-1: normales (para edad y sexo).

RECUERDA
La dopamina estimula la GH en condiciones normales, pero
la inhibe en acromegálicos (por eso se utilizan los agonistas
dopaminérgicos como tratamiento coadyuvante).

Figura 6. Manejo de la acromegalia.


TRATAMIENTO.
La cirugía transesfenoidal es un método potencialmente curativo 2.3. Déficit de GH y enanismo hipofisario.
y se considera como tratamiento de elección.
La radioterapia se utiliza en aquellos pacientes no curados tras La GH es la primera hormona que desaparece en las enfermeda-
la cirugía o cuando está contraindicada o el paciente la rechaza. des de la hipófisis y del hipotálamo cuando el proceso es gradual
La radiación con partículas pesadas es útil, aunque su efecto tarda (cuando el proceso es agudo, la primera en desaparecer es la
mucho tiempo en aparecer. No se utiliza en los pacientes con ex- ACTH). La carencia absoluta o relativa de GH es una de las causas
tensión supraselar. más importantes de retraso del crecimiento en la infancia. Su
El tratamiento médico de elección en la acromegalia son los incidencia es baja y representa el 10% de los pacientes remitidos
análogos de la somatostatina (octreótido, lanreótido). a una consulta de crecimiento. Actualmente se puede llegar a iden-
Los efectos colaterales más frecuentes son la esteatorrea y el tificar una lesión hipofisaria en el 25-35% de los casos (displasia
dolor abdominal, y el riesgo a largo plazo de colelitiasis es alto. Es- septoóptica, holoprosencefalia, histiocitosis, craneofaringioma).
tán indicados como tratamiento coadyuvante tras un tratamiento Aproximadamente el 10% son hereditarios y el 70% restante se
quirúrgico o radioterápico no satisfactorio. Parece también que su consideran idiopáticos.

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Endocrinología

RECUERDA DIAGNÓSTICO.
• Hipoglucemia insulínica. Es el test de referencia (“gold stan-
Déficit de GH+ diabetes insípida+ calcificaciones supraselares= dard”). El déficit de GH se define como la incapacidad de llegar a
craneofaringioma. un pico máximo estimulatorio superior a 3 ng/mL (con métodos
Recu
d
era:
modernos inmunométricos).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. • IGF-1 basal. Es una prueba que sí suele usarse por su sencillez y
Los pacientes con déficit de GH presentan una velocidad de cre- su especificidad, aunque hasta un 40% de los adultos con déficit
cimiento inferior a la normal y su curva de crecimiento se desvía de GH pueden tener valores normales de IGF-1.
progresivamente del canal normal. Si el déficit es congénito se
manifiesta a partir de los 6-12 meses de edad, siendo la talla y el TRATAMIENTO
peso al nacer normales. Si es adquirido, existe una detención del El beneficio del tratamiento sustitutivo en los casos de déficit de
crecimiento después de un período de crecimiento normal (radio- GH asociado a hipopituitarismo se ha demostrado en una mejoría
terapia craneal o postcirugía). La edad ósea esta retrasada. Es típica de la calidad de vida, corrección de las alteraciones de composición
la presencia de una obesidad troncular y un fenotipo peculiar con corporal y metabólicas, recuperación de la masa ósea y muscular,
frente amplia y abombada, raíz nasal hundida y mejillas redondea- incluso la reversión del engrosamiento de la íntima-media de la
das (aspecto de muñeco). La voz es aguda y chillona y la dentición carótida que puede existir en el déficit de GH.
suele estar atrasada. En algunas formas congénitas la primera ma- Todavía no existe evidencia clara del beneficio del tratamiento
nifestación del déficit de GH puede ser una hipoglucemia, sobre en el déficit aislado de GH en el adulto (a diferencia de lo que ocurre
todo si se acompaña de déficit de ACTH. Puede existir micropene en niños).
en el varón (MIR 99-00F, 195; MIR 96-97F, 193). La dosis recomendada es menor que en niños y se debe aumen-
tar si es necesario para mantener los niveles de IGF-1 en el rango
RECUERDA normal para sexo y edad.
La GH está contraindicada con malignidad activa, retinopatía
El déficit congénito de GH no se manifiesta hasta 6-12 meses de diabética proliferativa y con hipertensión intracraneal.
edad, ya que la hormona más importante para el crecimiento
fetal y neonatal es la insulina.
TEMA 3. ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS
SUPRARRENALES.
DIAGNÓSTICO.
Los niveles circulantes de GH son indetectables y la determinación
basal no tiene ningún valor. De ahí que deban realizarse pruebas 3.1. Síndrome de Cushing.
de estimulación de GH, bien farmacológicas (clonidina, arginina,
hipoglucemia insulínica) o bien fisiológicas (ejercicio), que valoran ETIOLOGÍA.
la capacidad de reserva de la GH. La respuesta de GH a estos estí- La causa más frecuente es la yatrógena. Los niveles de ACTH están
mulos se considera normal si el valor máximo obtenido es igual o suprimidos y su diagnóstico se realiza confirmando la supresión
superior a 10 ug/l. del cortisol plasmático o urinario (MIR 98-99F, 253).
La determinación de IGF-I y de IGFBP3 (proteína de transporte El síndrome de Cushing endógeno comprende tres trastornos
de IGF-I) son también útiles como método de detección selectiva, patogénicos distintos:
ya que los pacientes con déficit de GH presentan niveles reducidos • La enfermedad de Cushing está causada por un tumor hipofi-
de ambas, aunque no siempre. En los síndromes de resistencia a sario (microadenoma en la mayor parte) que produce grandes
la GH, como el enanismo de Laron, existen niveles reducidos de cantidades de ACTH. Los tumores son demostrables en aproxi-
IGF-I y elevados de GH. madamente el 80% de los pacientes. Aparece con frecuencia en
mujeres de edad fértil.
TRATAMIENTO. • El SC ectópico surge de la producción autónoma de ACTH o
La mayoría de los niños con déficit de GH responden al tratamiento CRH a partir de enfermedades tumorales extrahipofisarias. Los
con GH sintética con una aceleración de la velocidad de crecimiento más frecuentes son los tumores carcinoides de cualquier loca-
hasta un límite normal o incluso por encima de lo normal. En los lización (MIR 04-05, 67), los carcinomas bronquiales de célula
casos de insensibilidad a GH, como el S. de Laron, el tratamiento pequeña (oat cell), los feocromocitomas y paragangliomas,
se realiza con IGF-1 recombinante (MIR 96-97, 209). tumores de timo, páncreas, ovario y los carcinomas medulares
de tiroides.
DÉFICIT DE GH EN EL ADULTO.
ETIOLOGÍA. Tabla 9. Tumores que producen secreción ectópica de ACTH
La causa más frecuente de disfunción hipotálamo-hipofisaria en (por orden de frecuencia).
el adulto son los tumores hipofisarios y paraselares. Alrededor del
80% de estos pacientes tienen hipopituitarismo en el momento • Tumores carcinoides.
del diagnóstico. - Pulmón.
- Timo.
CLÍNICA. - Intestino.
Existe evidencia científica de que el déficit de GH en el adulto - Páncreas.
produce un síndrome de alteraciones metabólicas, alteración de la - Ovario.
composición corporal, disminución de la capacidad de ejercicio y • Carcinoma microcítico de pulmón (hasta en el 50% de ca-
actividad física y alteraciones psicológicas y de la calidad de vida. sos).
• Tumores de los islotes pancreáticos.
Tabla 8. Clínica del déficit de GH del adulto (MIR 96-97F, 193). • Carcinoma medular de tiroides.
• Feocromocitoma y tumores relacionados.
Síntomas Signos
• El SC suprarrenal está causado por un tumor suprarrenal (ade-
• Aumento de la grasa corporal. noma, carcinoma) o por hiperplasia nodular suprarrenal y se
• Disminución de la masa • Sobrepeso. asocia característicamente con niveles de ACTH suprimidos.
muscular. • Aumento de adiposidad El carcinoma suprarrenal es más frecuente en los niños.
• Disminución de fuerza física. abdominal.
• Disminución de la sudoración. • Hipotrofia muscular.
• Disminución de la vitalidad. • Piel fina y seca.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
• Alteración psicológica y de • Afectividad deprimida. Las características habituales del síndrome de Cushing incluyen:
calidad de vida. obesidad central (90%), HTA (85%), intolerancia a la glucosa (80%),
facies pletórica (cara de luna llena) (80%), estrías rojo-vinosas (65%),

Pág. 13
miniMANUAL 1 CTO

acné e hirsutismo (65%), trastornos menstruales (60%), debilidad este hecho descarta el s. de Cushing, y la falta de supresión lo
muscular (60%), hematomas (fragilidad capilar) (40%) y osteoporosis diagnosticaría.
(40%). En los casos de SC ectópico, los síntomas y signos típicos del
SC pueden no aparecer y las manifestaciones cardinales consisten en
intolerancia a la glucosa, alcalosis hipopotasémica, miopatía proximal
e hiperpigmentación cutánea (MIR 02-03, 126; MIR 95-96F, 11).

Tabla 10. Clínica del Cushing ectópico.

Tumores agresivos Tumores no agresivos


Ej: microcítico de pulmón. Ej: carcinoide.

Hiperpigmentación. Fenotipo cushingoide


Alteraciones metabólicas: (parecido a la clínica del
• Hiperglucemia. Cushing hipofisario).
• Alcalosis metabólica.
• Hipokalemia.

La evidencia de virilización (hirsutismo, clitoromegalia, calvicie)


es más habitual en el carcinoma suprarrenal (existe producción
de andrógenos concomitantemente). En el varón, el carcinoma Figura 7. Diagnóstico del Síndrome de Cushing.
suprarrenal productor de estrógenos produce ginecomastia, y en
la mujer, hemorragias disfuncionales. Diagnóstico etiológico. Es un proceso complicado por la falta
de especificidad de las pruebas utilizadas y por los cambios espon-
DATOS DE LABORATORIO. táneos de la secreción hormonal (hormonogénesis periódica).
Aumentan los niveles plasmáticos y urinarios de cortisol de forma • El primer paso debe ser en todos los casos proceder a la separación
variable, excepto en el SC yatrógeno, que estarán disminuidos. En entre el Cushing ACTH dependiente (central o ectópico) y el
el carcinoma suprarrenal es frecuente que aumente el sulfato de Cushing ACTH independiente (suprarrenal). Si la ACTH es <10
DHEA en plasma y los 17 cetoesteroides en orina. Los carcinomas con RIA (radioinmuno-ensayo) o <5 pg/ml con IRMA (método
suprarrenales funcionantes pueden tener elevación de los productos inmunoradiométrico, más sensible) es ACTH independiente y
intermedios de la esteroidogénesis (sobre todo el 11-desoxicortisol). directamente se procede a realizar una prueba de imagen su-
Es frecuente la leucocitosis con neutrofilia y eosinopenia, la hiper- prarrenal; si es detectable (>5-10 pg/ml), es ACTH dependiente
glucemia o diabetes franca. Por sus efectos mineralcorticoides, pue- (MIR 00-01F, 129; MIR 96-97, 202).
de haber alcalosis metabólica hipopotasémica con hipocloremia. • Test de 8 DXT de Liddle fuerte (test largo de supresión fuerte). Se
realiza con 2 mg/6h durante 48 h (8 mg/d durante 2 días). Es una
DIAGNÓSTICO. prueba útil para diferenciar los pacientes con microadenoma hi-
El proceso diagnóstico está dividido en dos etapas: una primera, pofisario secretor de ACTH. Se considera una respuesta positiva
en la que hay que confirmar la existencia del hipercortisolismo cuando el cortisol en orina o plasma se reduce por debajo del
patológico (diagnóstico bioquímico del SC), y una segunda etapa 90% de su valor basal tras la administración de la DXM. También
de diagnóstico etiológico y de localización. es posible realizar esta prueba con monodosis intravenosa de
Diagnostico bioquímico. Sea cual sea la causa del exceso de DXM. Las neoplasias suprarrenales, los macroadenomas hipofi-
producción de cortisol, siempre encontraremos una excreción sarios productores de ACTH y los tumores productores de ACTH
aumentada de cortisol, un ritmo circadiano perdido y una ausen- ectópica no suprimen, aunque existen excepciones, como es el
cia de la inhibición de la secreción de cortisol con dosis bajas de caso de algunos carcinoides.
glucocorticoides (MIR 00-01, 74). Las pruebas iniciales a realizar,
llamadas de screening, son las siguientes: Tabla 11. Diagnóstico diferencial del Cushing ACTH
• Cortisoluria 24h (excreción de cortisol libre en orina de un día independiente.
completo) (MIR 01-02, 70; MIR 95-96F, 4): se considera positiva
cuando es mayor del límite normal (varía según los laboratorios Hiperplasia
Características Adenoma Carcinoma
entre 100 y 140 µg/día). Si el valor obtenido es tres veces superior nodular
al límite máximo, se puede proceder al diagnóstico definitivo
Niveles de Elevados
de s. de Cushing. Normales Normales
DHEA-s (virilizante)
• Test 1mg DXT de Nugent (supresión con 1mg de dexametasona).
Se administra 1mg de dexametasona entre las 23 y 24h del día Visible en TC de Visible en TC de
Visible en TC
anterior y se realiza una determinación del cortisol plasmático a unos 2 cms más de 6 cms
Imagen helicoidal o RM,
la mañana siguiente en ayunas. La falta de supresión por debajo densidad sin densidad
bilateral.
colesterol colesterol
de un límite (clásicamente 5 µg/dl, actualmente <1,8 µg/dl) hace
esta prueba positiva (MIR 97-98, 134; MIR 94-95, 33). Suprarrenalecto-
Suprarrenalecto- Suprarrenalec-
• Cortisol en saliva: se realiza entre las 23 y 24 horas. Su elevación mía bilateral con
mía unilateral, tomía unilateral
por encima del límite del laboratorio se ha demostrado útil Tratamiento posterior
incluso con exploración
como screening en estudios recientes, aunque su validez no se tratamiento
laparoscópica. de ganglios.
ha establecido de forma universal. sustitutivo.

Existen más pruebas para el diagnóstico bioquímico del Sd. • Pruebas de valoración del eje. Estos test se basan en el principio
de Cushing, que se realizan si las anteriores son positivas, ya que de que el Cushing central mantiene un eje hipotálamo-hipofi-
clásicamente se han considerado más eficaces que las anteriores so-adrenal relativamente intacto y, por ello, la administración
para establecer el diagnóstico definitivo. de estimuladores centrales de la ACTH puede servir para el
• Test clásico 2 DXT de Liddle débil (test largo de supresión débil): diagnóstico diferencial de la etiología del Cushing.
se realiza administrando 0,5 mg/6h durante 48 h, es decir, 2 - Test de CRH. Se realiza administrando CRH intravenosa y
mg/día durante 2 días. Clásicamente se establece el diagnóstico determinando la ACTH y el cortisol posteriormente. Una
definitivo de sd. de Cushing cuando el cortisol plasmático no respuesta positiva al CRH (aumento de ACTH y cortisol sobre
suprime adecuadamente. el valor basal) ocurre en la mayoría de los pacientes con dis-
• Cortisol nocturno: fisiológicamente, el cortisol plasmático entre función hipotalámica o tumor hipofisario productor de ACTH
las 23 y 24 horas se encuentra suprimido. La comprobación de (macro y microadenoma). También puede usarse DDAVP.

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Endocrinología

- Test de metopirona. Este test es equivalente al anterior. Se Diferenciación del pseudocushing. La diferenciación del Cus-
basa en el bloqueo que la metopirona induce en la síntesis hing leve y el pseudocushing puede ser muy difícil en algunos casos.
de cortisol, lo que lleva a un feedback positivo y en la persona Los estados de pseudocushing más relevantes son: la obesidad
con el eje intacto al aumento de los niveles de ACTH y de los severa, la depresión, el alcoholismo crónico y las enfermedades
precursores del cortisol (11-deoxicortisol) (MIR 967-98F, 26). que causan gran estrés.
• Pruebas de imagen: la radiología, con sus métodos actuales, La hipoglucemia insulínica se ha utilizado para el diagnóstico
permite visualizar en bastantes casos los tumores responsables diferencial del pseudocushing por depresión. Otras pruebas de
de la secreción de cortisol, ACTH o CRH y, con ello, contribuir utilidad son el test de Loperamida y la administración de CRH tras
al diagnóstico diferencial. el test de supresión débil.
- RM selar con gadolinio. Es de elección para la detección de
tumores hipofisarios. De todas formas, es preciso recordar TRATAMIENTO.
que hasta un 10% de personas normales tienen incidenta- La cirugía es el tratamiento de elección, prácticamente siempre,
lomas hipofisarios, es decir, tumores no funcionantes que del sd. de Cushing.
no son responsables de patología alguna. Precisamente por
ello, el diagnóstico bioquímico y diferencial funcional debe Neoplasias suprarrenales. El tratamiento de elección es el
realizarse siempre. quirúrgico. En el caso del adenoma se produce curación (hay que
- TC corporal en cortes 0,5 cm. Es muy útil para determinar tener cuidado con la supresión del eje postquirúrgica y la atrofia
lesiones suprarrenales. También debe realizarse cuando se glandular contralateral: insuficiencia suprarrenal transitoria). Los
sospecha un tumor ectópico secretor de ACTH o CRH para pacientes con carcinoma suprarrenal tienen una mortalidad elevada
proceder a su localización (MIR 03-04, 49). a pesar del tratamiento quirúrgico. El tratamiento antineoplásico
- Octreo-scan. Se realiza mediante imagen gammagráfica tras más utilizado es el mitotane (o,p,-DDD), que inhibe la síntesis de
la inyección de pentetreótido marcado con un radiotrazador cortisol actuando bastante selectivamente sobre la zona reticu-
(In-111) y se basa en que muchos tumores ectópicos que lar-fascicular de la corteza adrenal, sin tener gran efecto sobre las
producen ACTH expresan receptores para somatostatina. metástasis a distancia.
Sin embargo, estudios recientes demuestran que no aporta El mitotane sólo mejora la clínica, no la supervivencia, de los
mayor eficacia que el TC en cortes finos. pacientes con metástasis.
• Cateterismo de senos petrosos inferiores: el principal problema
diagnóstico consiste en la diferenciación de la enfermedad de Síndrome de Cushing ACTH dependiente. El tratamiento de los
Cushing por microadenoma de los tumores que producen ACTH tumores productores de ACTH de origen hipofisario consiste en su
de forma ectópica. Las manifestaciones clínicas son muy similares extirpación quirúrgica por vía transesfenoidal, si el tumor se ha locali-
y variables según la agresividad del tumor, y hay neoplasias muy zado, o hemihipofisectomía si no se ha visualizado. Otros autores, si la
pequeñas difíciles de localizar, y algunos tumores, especialmente exploración quirúrgica de hipófisis no demuestra un microadenoma,
los carcinoides, pueden presentar respuestas positivas a las prue- realizan hipofisectomía casi total. La radioterapia se utiliza en los casos
bas funcionales que antes se han citado, imitando la respuesta en los que no se alcanza curación tras la cirugía transesfenoidal. Si aun
de un adenoma hipofisario. Los microadenomas hipofisarios así no se consigue controlar, hay que recurrir a la suprarrenalectomía
suelen ser de pequeño tamaño y a veces no se visualizan en la bilateral, que tiene el inconveniente de requerir tratamiento sustitu-
RM selar con gadolinio. Cuando un SC es ACTH-dependiente (es tivo de por vida y, existe la posibilidad de desarrollar un sd. de Nelson
decir, niveles de ACTH no suprimidos) y no existe una imagen (crecimiento del tumor hipofisario residual tras la suprarrenalectomía
tumoral clara en la hipófisis (lo cual ocurre hasta en un 50-60% bilateral por pérdida del feedback inhibitorio).
de los casos), se debe realizar un cateterismo bilateral de los senos El tratamiento del SC ectópico es la extirpación quirúrgica del
petrosos inferiores. La demostración de un gradiente petroso- tumor, si es posible. Cuando nos encontramos ante un SC ectópico
periférico de ACTH (mayor nivel en seno petroso que en vena “oculto”, es decir, que no se localiza tras 6 meses al menos de intensa
periférica) permite localizar el lugar de hipersecreción de ACTH investigación, la suprarrenalectomía bilateral puede ser una opción
en la hipófisis. Si no hay gradiente, se orienta el SC como de origen terapéutica. Ésta puede ser médica con inhibidores de la síntesis de
ectópico productor de ACTH. El gradiente se puede estimular cortisol (Ketoconazol, aminoglutetimida, mitotane o metopirona)
mediante la administración de CRH, DDAVP o ambas. o quirúrgica, cuando falla la anterior.
Se puede utilizar el etomidato intravenoso en pacientes en los
Es importante observar que la mayor dificultad reside en dife- que no sea posible la vía oral.
renciar el microadenoma hipofisario del carcinoide oculto, ya que
ambos pueden suprimir con el test de supresión fuerte y responder 3.2. Insuficiencia suprarrenal.
a las pruebas de valoración del eje, siendo necesario recurrir a
pruebas cruentas, como el cateterismo de senos petrosos inferiores La insuficiencia suprarrenal (IS) puede estar causada por: 1) Enfer-
para llegar al diagnóstico. medad a nivel suprarrenal que destruya más del 90% de la corteza

Figura 8. Datos orientativos en el diagnóstico etiológico del síndrome de Cushing.

Pág. 15
miniMANUAL 1 CTO

(enfermedad de Addison). 2) Enfermedad hipotalámica o hipofisaria RECUERDA


que ocasione un déficit de ACTH o CRH. 3) Supresión prolongada del
eje hipotálamo-hipófiso-adrenal por la administración exógena de En la IS primaria encontraremos hiperpigmentación mucocu-
esteroides o por la producción endógena de esteroides (por ejemplo, tánea (por aumento de ACTH) e hiperpotasemia (por déficit de
después de extirpar un adenoma productor de cortisol). mineralocorticoides), en la secundaria no.

ETIOLOGÍA. Pueden existir calcificaciones de los cartílagos articulares y del


pabellón auricular.
Tabla 12. Etiología de la insuficiencia suprarrenal.
DATOS DE LABORATORIO.
• Primaria: Reducción de los niveles de sodio, cloruro y bicarbonato y elevación
- Destrucción glandular: del potasio en suero (MIR 96-97F, 83; MIR 00-01, 127). El 10-20%
Adrenalitis autoinmune. presentan hipercalcemia de causa poco clara. Es frecuente la hipo-
Extirpación quirúrgica. glucemia. Se observa anemia normocítica, linfocitosis y eosinofilia.
Infección: TBC, micosis, etc. Pueden existir cambios inespecíficos del ECG y en el EEG aparecen
Hemorragia: anticoagulantes, Waterhouse-Friderichsen. reducción y lentitud de onda.
Metástasis.
- Fracaso de producción hormonal: INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA. CRISIS SUPRARRENAL.
Inhibidores enzimáticos: ketoconazol, aminoglutetimida, Cualquiera de las formas de IS crónica puede evolucionar hacia una
metopirona. crisis adrenal. La causa más frecuente para ello es la suspensión brusca
Citotóxicos: mitotane. de un tratamiento corticoideo prolongado. La segunda más frecuente
- Anticuerpos bloqueadores de ACTH. es la aparición concomitante de una situación de estrés (enfermedad
• Secundaria: grave, cirugía, sepsis, traumatismo) en el seno de una IS ya diagnosti-
- Hipopituitarismo. cada. En otras ocasiones se produce la destrucción hemorrágica de las
- Déficit aislado de ACTH. glándulas suprarrenales (en los niños, septicemia por Pseudomonas y
- Esteroides exógenos de forma prolongada. meningococemia: síndrome de Waterhouse-Friederichsen; en adultos,
- Producción tumoral de esteroides. el tratamiento anticoagulante). La presentación clínica de la crisis
adrenal incluye: fiebre elevada, deshidratación, náuseas, vómitos e hi-
En la actualidad, la enfermedad subyacente más común en los potensión que puede evolucionar hacia shock. Existe hiperpotasemia,
casos de insuficiencia suprarrenal primaria es la adrenalitis auto- hiponatremia, hemoconcentración, urea elevada, acidosis metabólica
inmune (aproximadamente 70% de los casos). Puede aparecer sola e hipercalcemia. Hay que recordar que la presencia de hiperpotasemia,
o asociada a otras endocrinopatías (diabetes mellitus, enfermedad hipotensión y acidosis metabólica orienta hacia una causa primaria, ya
tiroidea autoinmune, hipogonadismo, etc., en el llamado síndrome que en las crisis por insuficiencia suprarrenal secundaria no aparecen
poliglandular autoinmune tipo 2 o síndrome de Schmidt; o bien alteraciones hidroelectrolíticas salvo la hiponatremia.
asociado a candidiasis mucocutánea e hipoparatiroidismo en el
síndrome poliglandular autoinmune tipo 1). Estos pacientes pre- DIAGNÓSTICO.
sentan anticuerpos antisuprarrenales en un 50%, y pueden tener Los valores de cortisol basal pueden solaparse con los valores nor-
también anticuerpos antitiroideos, antigonadales, etc. La tubercu- males, por ello clásicamente se exige un test de estimulación para
losis era la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal en las el diagnóstico (MIR 98-99F, 83). Además, es importante conocer que
series antiguas; hoy en día sólo es responsable del 10-20%. la aproximación diagnóstica puede ser distinta según hablemos de
IS primaria o IS secundaria.
Tabla 13. Asociación de enfermedades en los síndromes Diagnóstico de la IS primaria. En la enfermedad de Addison
poliglandulares autoinmunitarios (MIR 00-01, 73). existe una destrucción de todas las zonas de la corteza suprarrenal.
Ello nos lleva, como hemos dicho, a una disminución de glucocor-
PGA 1. ticoides, andrógenos y mineralcorticoides. Los test diagnósticos
- Candidiasis mucocutánea. son los siguientes:
- Hipoparatiroidismo. • Cortisol plasmático basal: se procede a la medición del cortisol
- Adrenalitis autoinmune. plasmático basal entre las 8:00 y las 9:00 h en dos días diferentes.
- Otros: hipogonadismo, alopecia areata, hipotiroidismo, Si es <3,5 ug/dl, se procede al diagnóstico de insuficiencia supra-
malabsorción, hepatitis crónica activa, vitíligo, anemia rrenal. Si es >18 ug/dl, se excluye la insuficiencia suprarrenal. Con
perniciosa, etc. valores intermedios es preciso realizar test de estimulación.
PGA 2 o S. de Schmidt. • Prueba de estimulación con 250 ug de ACTH: la respuesta es
- Adrenalitis autoinmune normal cuando el cortisol plasmático a los 30 ó 60 minutos se
+ eleva por encima de 18 µg/dl. Es la prueba de referencia o “gold
- Enfermedad tiroidea autoinmunitaria o diabetes mellitus standard” en la IS primaria (MIR 02-03, 128). También hay una
tipo 1. ausencia de elevación de la aldosterona.
- Otros: hipogonadismo, miastenia grave, vitíligo, alopecia
areata, anemia perniciosa, enfermedad celíaca, etc.

En los pacientes con SIDA puede existir insuficiencia suprarrenal


por afectación glandular por citomegalovirus, Mycobacterium avium
intracellulare, criptococo y sarcoma de Kaposi.

RECUERDA
La causa más frecuente de crisis suprarrenal es la supresión
del tratamiento crónico con corticoides (provoca IS secundaria
transitoria), y la causa más frecuente de Cushing es, también, el
tratamiento crónico con corticoides. La causa más frecuente de
IS primaria es la adrenalitis autoinmune.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Ver figura en la página siguiente.
Figura 9. Diagnóstico de insuficiencia suprarrenal.

Pág. 16
Endocrinología

Diagnóstico de la IS secundaria. Es preciso el conocimiento de suficiente actividad mineralcorticoide. En situaciones de ejercicio


las causas de panhipopituitarismo y la evaluación completa de la intenso con mucha sudoración, épocas de calor o tras problemas
función hipofisaria. Aunque es muy raro, existe el déficit aislado de gastrointestinales, puede ser necesario tomar suplementos de sal y
ACTH. Las pruebas diagnósticas son las siguientes: aumentar la dosis de fludrocortisona.
• Cortisol plasmático basal: igual interpretación que en la IS pri- La mayoría de los pacientes con IS secundaria no requieren
maria. mineralcorticoides. El tratamiento glucocorticoide no se dife-
• Prueba de estimulación con ACTH (que es de utilidad después de rencia del anterior. Puede ser preciso el tratamiento sustitutivo
transcurridos unos 6 meses de la lesión hipofisaria, ya que será en- de otras hormonas (hormonas sexuales, tiroxina) si hay déficits
tonces cuando se produce la atrofia parcial de las suprarrenales) hormonales asociados. Los pacientes tratados con esteroides
La respuesta es positiva cuando el cortisol se eleva por encima de de forma prolongada pueden desarrollar IS, a pesar de mostrar
21 µg/dl (es preciso aumentar el límite de respuesta, ya que en la signos físicos del síndrome de Cushing. Esto se debe a la supre-
insuficiencia suprarrenal secundaria, la falta de atrofia total de la sión mantenida del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal. Para evitar
pars reticulo-fascicular suprarrenal puede llevar a falsos positivos la aparición de IS se debe realizar una supresión programada y
con límites menores). En la IS secundaria el cortisol no responde, lenta de la dosis de esteroides, instaurar un tratamiento a días
pero la aldosterona muestra una respuesta normal, ya que la pars alternos, hasta alcanzar una dosis de esteroides equivalente a la
glomerular de la suprarrenal no está atrofiada. dosis de sustitución habitual y suspender. Todos los pacientes
• Hipoglucemia insulínica. Las pruebas de función hipofisaria son con IS inducida por esteroides terminan por recuperar la función
las más fiables para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal del eje en un tiempo variable. Una buena forma de comprobar
secundaria. En el caso de que las anteriores se presten a resultados esta recuperación es la prueba rápida de ACTH. Los pacientes
no concluyentes, es preciso realizarlas. Es más, si el panhipopi- tratados con dosis altas de esteroides de forma crónica pueden
tuitarismo es claro y los niveles de cortisol basal no descartan IS desarrollar IS aguda si hay una situación de estrés intercurrente
secundaria, la hipoglucemia insulínica está indicada. en el año siguiente tras la suspensión del tratamiento esteroideo;
es necesario cobertura esteroidea en esas situaciones (MIR 95-96,
RECUERDA 136; MIR 96-97F, 255).
Crisis suprarrenal. El tratamiento consiste básicamente en
• Para el diagnóstico de IS primaria, la mejor prueba es la la reposición de los niveles circulantes de glucocorticoides, y del
estimulación con 250ug de ACTH. déficit de sodio y agua. Se inicia el tratamiento con la infusión de
• Para el diagnóstico de IS secundaria, la mejor prueba es la una embolada de hidrocortisona i.v. de 100 mg, seguido de una
hipoglucemia insulínica. perfusión continua de hidrocortisona a 10 mg/hora o bolos de
100 mg/6-8h i.m. o i.v. La repleción agresiva del déficit de sodio
TRATAMIENTO. y agua se realiza mediante la infusión de varios litros de solución
Los pacientes con enfermedad de Addison requieren reposición salina fisiológica. A veces es necesario utilizar drogas vasocons-
de glucocorticoides y de mineralcorticoides. Los glucocorticoides trictoras. Debe buscarse la causa desencadenante y tratarla (MIR
se administran en dos dosis diarias, divididas: la mayor parte por 00-01, 254).
la mañana y el resto al final de la tarde, para simular el ritmo circa-
diano de secreción del cortisol. Se utilizan esteroides de vida media 3.3. Hiperaldosteronismo.
corta o media: cortisona, hidrocortisona (es equivalente al cortisol)
o prednisona. La administración única nocturna de dexametasona
también es posible. Estas dosis de glucocorticoides no permiten RECUERDA
una sustitución del componente mineralcorticoide, por lo que se Para diferenciar el hiperaldosteronismo primario (HAP) del se-
requiere suplementos hormonales que se administran en forma de cundario (HAS) se debe medir los niveles de renina (disminuida
fludrocortisona. El tratamiento de sustitución mineralcorticoide en el HAP y aumentada en el HAS).
se controla midiendo presión arterial (no debe existir hipotensión El adenoma suprarrenal productor de aldosterona (síndrome
ortostática) y los electrólitos, así como la ARP. de Conn) es la forma más frecuente (60%) de HAP y afecta con
Las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides son más frecuencia a la mujer que al varón, en edad media de la
raras, a excepción de la gastritis, y al empezar el tratamiento, insom- vida (MIR 95-96, 8).
nio e irritabilidad. Si se produce sobredosificación, puede aparecer
diabetes e hipertensión. Las complicaciones del tratamiento mineral-
corticoide son más frecuentes: hipopotasemia, edema, hipertensión Tabla 15. Etiología del hipermineralcorticismo
arterial, cardiomegalia e incluso insuficiencia cardíaca congestiva.
Todos los enfermos deben recibir educación acerca de la enfer- Hiperaldo 1º Hiperaldo 2º Otros hiperMC
medad (aprender a ajustar/aumentar por dos o tres la dosificación
de esteroides en las enfermedades intercurrentes) y deben llevar • Aldosteronoma (Conn). • HTA maligna e • S. de Liddle.
una tarjeta de identificación. Deben recibir dosis suplementarias de • Idiopático (hiperplasia hiperreninémica. • Tumores DOCA.
micro o macro bilat). • Edemas. • Déficit 11 y 17.
glucocorticoides antes de la cirugía y de las extracciones dentales
• Hiperplasia unilateral. • S. Bartter. • Exceso aparente
(estrés). Si existen náuseas o vómitos y no se puede administrar por • Carcinoma. • Nefropatía pierde sal. (Cushing).
vía oral, es necesaria la hospitalización y la administración por vía • Remediable con GC. • Reninoma • Consumo
parenteral. En situaciones de estrés mayor (cirugía, traumatismo), abusivo de regaliz
es necesario elevar la administración de glucocorticoides hasta 10
Aldosterona ↑ Aldosterona ↑ Aldosterona ↓
veces la dosis habitual. Los mineralcorticoides en esta situación no
ARP ↓ ARP ↑ ARP ↓
son necesarios porque la hidrocortisona en dosis tan elevadas tiene

Tabla 14.Diagnóstico diferencial del Cushing ACTH dependiente.

Características Microadenoma hipofisario Macroademoma hipofisario Ectópico agresivo Ectópico oculto

Supresión con 8 DXT Sí No No Sí/No

Estimulación del eje* Sí responde Sí responde No Sí/No

TC corporal con tórax en cortes TC corporal, gamma,


Otras pruebas RM selar, CSPI** RM selar
finos. Gamma con pentetreótido CSPI**
*Se considera respuesta cuando hay elevación de ACTH y cortisol sobre los valores basales en el caso de usar CRH o de 11-deoxicortisol o 17-
hidroxiesteroides en orina en caso de usar metopirona.
**CSPI: cateterismo de los senos petrosos inferiores. Se calcula el gradiente petroso-periférico de ACTH. Positivo en microadenoma productor de
ACTH, negativo en el ectópico.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
La mayoría de los cambios clínicos y analíticos del HAP son secunda-
rios al efecto que el exceso de aldosterona tiene sobre el transporte
de sodio y potasio.

Figura 10. Fisiopatologia y clínica.

RECUERDA
La HTA es el hallazgo predominante y universal, puede llegar a
ser grave con TA diastólicas superiores a 110 mmHg, y caracte-
rísticamente no existen edemas (fenómeno de escape).
La hipopotasemia produce debilidad muscular, fatiga, calam-
bres y, en casos graves, parálisis muscular. Es causa de diabetes
insípida nefrogénica. Produce cambios electrocardiográficos
con ondas U prominentes, prolongación de QT y arritmias car- Figura 11. Diagnóstico del hiperaldosteronismo.
díacas. Puede alterar algunas respuestas circulatorias reflejas,
apareciendo hipotensión postural y bradicardia (MIR 94-95, 29), TRATAMIENTO.
y producir intolerancia oral a la glucosa.
Tabla 16. Tratamiento del Hiperaldosteronismo primario

RECUERDA
Aunque se producen pérdidas urinarias de H+, el pH urinario Adenoma → resección quirúrgica.
es neutro o alcalino por la excesiva eliminación de bicarbonato Hiperplasia bilateral → espironolactona o triamtirene, amilo-
y amonio que intenta compensar la alcalosis metabólica. ride.
La causa más frecuente de hipopotasemia, en general, es el tra- Hiperplasia sensible a glucocorticoides → dosis bajas de gluco-
tamiento con diuréticos. Por eso, antes de iniciar el estudio diag- corticoides.
nóstico de hiperaldosteronismo se debe suspender tratamiento
antiHTA previo entre 2-4 sem, replecionar al paciente de sodio
RECUERDA
y potasio, y si se precisa antiHTA, usar prazosín o doxazosina
(bloqueantes α-adrenérgicos). El tratamiento del sd. de Liddle es con triamtirene o amiloride.
La espironolactona no es eficaz.

DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de HAP requiere que se cumplan 2 premisas: 3.4. Incidentalomas suprarrenales.
1) Renina baja, que no puede estimularse (test de bipedestación
o furosemida no aumenta renina). La utilización cada vez más frecuente de técnicas de imagen
2) Aldosterona alta, que no puede inhibirse (test de sobrecarga abdominal (ecografía, TC, RM) ha puesto de manifiesto de for-
hidrosalina no disminuye la aldosterona). ma accidental muchas masas suprarrenales (MIR 04-05, 68). Lo
primero que hay que hacer es saber si la masa es o no funcio-
Una vez confirmado el HAP, se debe hacer el diagnóstico nante. Para ello se analizarán los datos clínicos y se realizarán
diferencial entre las distintas causas (adenoma, hiperplasia,…) las pruebas funcionales correspondientes (aunque no hay un
utilizando la TC abdominal, el cateterismo de venas suprarrenales acuerdo generalizado, un protocolo de estudio debería de incluir:
(sólo si hay dudas), Gammagrafía con yodocolesterol marcado y el cortisol libre urinario o supresión con 1mg DXT para descartar S.
test postural. Cushing, catecolaminas en orina para descartar feocromocitoma,
andrógenos para diagnosticar un tumor virilizante (si hay signos
RECUERDA o sintomas de hiperandrogenismo), iones, ARP y aldosterona
para descartar un síndrome de Conn). El 90% de las masas su-
El test postural en el que la aldosterona disminuye o no aumenta prarrenales encontradas accidentalmente no son funcionantes.
sugiere aldosteronoma, no hiperplasia. Rara vez son malignas.

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Endocrinología

Figura 12. Insuficiencia suprarrenal

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RECUERDA
• Los malignos producen con más frecuencia dopamina.
• Los asociados a MEN, adrenalina.
• Los extrasuprarrenales, noradrenalina.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
La hipertensión es la manifestación más frecuente. La HTA suele
ser grave, a veces maligna, y casi siempre resistente al tratamiento
convencional.
Las crisis suelen estar desencadenadas por actividades que
desplazan el contenido abdominal, el estrés psicológico, el ejercicio
físico, los cambios posturales, los estornudos, las maniobras de Val-
salva, algunos alimentos (queso), bebidas alcohólicas, la anestesia,
las angiografías, la cirugía y los fármacos.
Más del 50% de los pacientes presenta intolerancia glucídica se-
cundaria al efecto contrainsular de las catecolaminas. Suele desapa-
recer tras el tratamiento quirúrgico y no suele precisar tratamiento
con insulina. Pueden existir arritmias, angina e infarto.
Otros datos que pueden aparecer son: hemoconcentración, hi-
percalcemia, fiebre, velocidad de sedimentación elevada, colelitiasis
(15-20%), poliuria, rabdomiólisis con insuficiencia renal mioglobi-
núrica (isquemia muscular por vasoconstricción extrema).
En el feocromocitoma vesical, los paroxismos hipertensivos se
desencadenan característicamente con la micción. Los síntomas
aparecen cuando el tumor es pequeño, puede causar hematuria
(50%) y se diagnostica con frecuencia por cistoscopia.
Interacciones medicamentosas. Los opiáceos, la histamina,
el ACTH, la saralasina y el glucagón pueden inducir crisis graves y
a veces mortales, ya que producen liberación directa de catecola-
minas desde el tumor. Las aminas simpaticomiméticas de acción
indirecta, como la alfa metildopa, pueden producir un aumento
de la presión arterial al liberar las catecolaminas de sus depósitos
Figura 13. Actitud ante un incidentaloma suprarrenal (MIR 03-04, 42). en las terminaciones nerviosas. Deben también administrarse con
precaución los fármacos que bloquean la captación neuronal de
Lo segundo que hay que hacer es descartar malignidad. catecolaminas (antidepresivos tricíclicos y guanetidina).
Para estudiar la posible malignidad de una masa suprarrenal
asintomática no funcionante podemos acudir a las caracterís- RECUERDA
ticas morfológicas en las técnicas de imagen TC y RM: bordes,
densidad, tamaño, adenopatías, flujos arteriales; características Las enfermedades asociadas al feocromocitoma:
gammagráficas: hipo-hipercaptación con I-131-colesterol o • Se asocia a hiperparatiroidismo en el síndrome MEN tipo 2A
podemos realizar PAAF de la masa con control radiológico. Esta y a carcinoma medular de tiroides en los MEN 2A y 2B (MIR
última prueba sólo se puede realizar si se ha descartado que la 04-05, 76).
masa es un feocromocitoma y su mayor eficacia es en el diag- • Con la neurofibromatosis o enfermedad de von Reckling-
nóstico de metástasis. hausen.
La cirugía está indicada en los tumores funcionantes y en las • Con la enfermedad de von Hippel-Lindau.
masas de gran tamaño (>6 cm) (MIR 01-02, 71; MIR 98-99F, 91), ya
que los carcinomas suprarrenales no funcionantes rara vez miden Recordad la frecuente asociación con colelitiasis (15-20%).
menos de 3 cm. En las masas pequeñas (<3 cm) no funcionantes DIAGNÓSTICO.
se recomienda tratamiento conservador con evaluación mediante Catecolaminas libres y sus metabolitos (ácido vanilmandélico y
TC cada 6-12 meses (excepto si son metástasis). Las masas de metanefrinas) en la orina de 24 horas.
tamaño intermedio, entre 3 y 6 cm, no funcionantes, pueden ser La determinación de catecolaminas en sangre sólo se utiliza
extirpadas o seguidas sin intervención según diferentes grupos cuando los datos clínicos sugieren la existencia de feocromocitoma
de trabajo. y los análisis urinarios no son concluyentes.
La realización de pruebas dinámicas no es necesaria ni habitual
3.5. Feocromocitoma. para el diagnóstico.
• Las pruebas de provocación son potencialmente peligrosas y no se
Los feocromocitomas son tumores que sintetizan y liberan cateco- utilizan actualmente (la prueba de glucagón a veces se realiza con
laminas, poco frecuentes y habitualmente benignos. extrema vigilancia, no modifica las cifras tensionales en sujetos
Aproximadamente el 80% de los feocromocitomas son lesiones normales o con HTA esencial y las eleva en el feocromocitoma).
únicas y unilaterales, el 10% son bilaterales y el 10% aparece fuera • La prueba adrenolítica con fentolamina se utiliza como prueba
de las glándulas suprarrenales. Menos del 10% sigue un curso evo- diagnóstica en los pacientes con crisis hipertensiva y clínica
lutivo maligno (en los adultos es el “tumor del 10%”). La malignidad sugerente de feocromocitoma.
tumoral de los feocromocitomas, como ocurre en otros tumores
endocrinos, no depende del aspecto histológico, sino de la invasión Diagnóstico diferencial. Debe realizarse estudio de las cate-
local y de la presencia de metástasis. colaminas en orina de 24 horas en pacientes con HTA esencial y
En los niños, el 25% son bilaterales y el 25% son extrasuprarre- rasgos hiperadrenérgicos, y en pacientes con ataques de ansiedad
nales. Los feocromocitomas pueden aparecer como un trastorno asociados a elevación de la tensión arterial para diferenciarlos del
hereditario, y en este caso, casi siempre proceden de la glándula feocromocitoma. Dos entidades muy difíciles de distinguir son
suprarrenal y son bilaterales en el 70%. algunas lesiones intracraneales (tumores de la fosa posterior y
La mayor parte de los feocromocitomas contiene y secreta hemorragias subaracnoidea) que cursan con HTA y liberación de
tanto noradrenalina (NA) como adrenalina (A). Sin embargo, debes catecolaminas y la epilepsia diencefálica o autónoma, que también
recordar: cursa con crisis, HTA y aumento de la concentración plasmática de
catecolaminas.

Pág. 20
Endocrinología

falta esperar al término de la gestación). Si el diagnóstico es durante el


tercer trimestre, se efectuará un tratamiento con bloqueantes adrenér-
gicos y se realizará cesárea, extirpándose inmediatamente el tumor. El
parto espontáneo y vaginal puede ser fatal para la madre y el hijo.
Cuando el feocromocitoma es maligno e irresecable, se realiza
tratamiento médico con bloqueantes alfa. Si estos no son capaces
de controlar la TA, puede utilizarse la metirosina (bloqueante de
la tirosina hidroxilasa, la enzima limitante para la síntesis de las
catecolaminas). La radioterapia y la quimioterapia tienen un valor
limitado. La administración de MIBG se puede utilizar, si la capta-
ción tumoral es positiva, en dosis repetidas.
La extirpación completa cura la hipertensión en el 75% de los
casos; en el resto, tras la cirugía, la HTA recidiva, pero se controla
Figura 14. Diagnóstico del feocromocitoma. adecuadamente con tratamientos convencionales (presentan
HTA esencial o daño vascular secundario al exceso de catecola-
LOCALIZACIÓN. minas).
Para la localización del tumor se utiliza la TC y la RM abdominal.
Si el tumor es extrasuprarrenal o hay metástasis, una técnica de
utilidad es la gammagrafía con MIBG.
Si estos estudios son negativos, se utiliza la aortografía abdo-
minal (ya bajo tratamiento con bloqueantes alfa) para identificar
los tumores extrasuprarrenales, que generalmente están irrigados
por una arteria aberrante.

TRATAMIENTO.
Tratamiento preoperatorio. La base del tratamiento preoperatorio y
de la cirugía consiste en la inducción de un bloqueo alfaadrenérgico
estable y prolongado. Para ello se utiliza el bloqueante de los recepto-
res alfa no competitivo fenoxibenzamina, al menos 10-14 días antes
de la intervención (MIR 97-98F, 236; MIR 95-96F, 255; MIR 94-95,
39). Si los paroxismos aparecen antes de conseguir un bloqueo alfa
completo, se puede utilizar la fentolamina i.v. El prazosín, antagonista
alfa-1 selectivo, puede resultar útil para el control de la TA durante el
estudio diagnóstico. Otros antihipertensivos, como antagonistas del
calcio y nitroprusiato, reducen la TA en los feocromocitomas y pueden
ser coadyuvantes en el tratamiento preoperatorio.
Los bloqueantes beta adrenérgicos sólo pueden utilizarse cuan-
do se ha conseguido un bloqueo alfa completo (la utilización aislada
de los bloqueantes beta puede producir un aumento paradójico de
la TA, por antagonismo de la vasodilatación mediada por los recep-
tores beta y al unirse las catecolaminas a receptores alfa) (MIR 00-
01F, 128; MIR 98-99F, 90). El bloqueo beta se inicia cuando aparece
taquicardia tras el tratamiento con fenoxibenzamina. Generalmente
se necesitan dosis bajas de propranolol. Los bloqueantes beta es-
tán especialmente indicados para el tratamiento de las arritmias
inducidas por las catecolaminas. La administración de sal en los
días previos y sobre todo el suero salino previo a la cirugía, ayudan
a prevenir la hipotensión postquirúrgica. (MIR 99-00, 71).

Figura 15. Tratamiento preoperatorio del feocromocitoma.

Tratamiento quirúrgico: La hipertensión y las arritmias


cardíacas suelen ocurrir durante la inducción de la anestesia, la
intubación y con la manipulación del tumor. Los paroxismos hi-
pertensivos suelen controlarse con fentolamina o nitroprusiato. Figura 16. Manejo del feocromocitoma.
Cuando aparece taquicardia o ritmo ectópico ventricular se utilizan
los betabloqueantes como el propranolol. La cirugía laparoscópica
es posible realizarla sin aumento de complicaciones, aunque está RECUERDA
contraindicada en tumores mayores de 10 cm (MIR 99-00, 71).
Si se diagnóstica un feocromocitoma durante el embarazo, cuan- El bloqueo beta-adrenérgico está contraindicado, si antes no se
do ocurre durante el primer trimestre, es necesario tratar a la paciente ha conseguido un bloqueo alfa completo.
con fenoxibenzamina y extirpar el tumor una vez localizado (no hace

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miniMANUAL 1 CTO

TEMA 4. DIABETES MELLITUS. Así, en la gestación, distinguimos:


1. Período precoz, anabólico:
4.1. Diagnóstico. - Hay un aumento de los depósitos grasos.
- Hipoglucemia materna (la glucosa se está “guardando”, y
Los criterios diagnósticos de diabetes mellitus empleados en la ac- por eso se retira de la circulación).
tualidad son los de la OMS (último documento de 1999) y de la Aso- - Disminución de la insulina y de sus necesidades, en DM
ciación de Diabetología Americana (ADA 2004) (MIR 01-02, 64). pregestacional (al haber hipoglucemia, en este período
disminuye la necesidad de insulina).
Tabla 17. Criterios diagnósticos de diabetes mellitus (MIR 03-04, 43). 2. 2ª mitad de la gestación, catabolismo:
- Lipólisis: lo cual aumenta los ácidos grasos libres, que se
ADA 2004 OMS 1999 metabolizan a cuerpos cetónicos, empleados por el feto
como fuente de energía.
1. Glucemia >200 con clínica 1. Glucemia >200 con clínica - Resistencia a la insulina: hiperglucemia, aumento de las
cardinal. cardinal. moléculas de insulina y de sus necesidades en la DM pre-
2. Glucemia >126 en ayunas. 2. Glucemia >126 en ayunas. gestacional (al ser este período hiperglucémico, se necesita
3. Glucemia >200 a las 2 horas de 3. Glucemia >200 a las 2 horas de
más insulina compensatoria).
una SOG. una SOG.
3. Postparto: disminución de las necesidades de insulina, ya que
El criterio 1 es suficiente para el se normaliza la hiperglucemia.
En ausencia de descompensación
diagnóstico de DM. La SOG se
metabólica aguda, estos criterios
recomienda en la práctica DIAGNÓSTICO.
deben confirmarse repitiendo el
habitual cuando la glucemia del 1. Factores de riesgo que requieren una valoración selectiva de
análisis otro día.
paciente está entre 100-125.
diabetes con la realización de un test de O’Sullivan al comienzo
del embarazo.
Se establecen asimismo dos nuevas categorías diagnósticas: - Obesidad (IMC>30) es el de mayor riesgo.
• Intolerancia a hidratos de carbono, cuando la glucemia plasmá- - Historia familiar de DM (padres o hermanos).
tica a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa con 75 g. está - Antecedentes obstétricos: abortos de repetición, fetos
entre 140 y 200 mg/dl (MIR 96-97F, 84). muertos, muerte neonatal no explicada, prematuridad,
• Glucosa alterada en ayunas, si la glucemia plasmática en ayunas malformaciones congénitas, hidramnios, macrosomía fetal,
está entre 100 y 125 mg/dl. historia de parto traumático.
- HTA crónica, preeclampsia, candidiasis, ITU de repetición.
La ADA establece que la sobrecarga oral del glucosa no debe - Antecedentes personales de diabetes gestacional o intole-
utilizarse de forma rutinaria, sino que el test de screening para la rancia glucídica.
población general ha de ser la glucosa plasmática en ayunas. Se debe
realizar el screening a personas >45 años, en obesos, familiares de RECUERDA
primer grado de diabéticos, población de alto riesgo, macrosomía
fetal, HTA, dislipemia, ovario poliquístico y personas con intoleran- • Se debe hacer una determinación de Hb glucosilada en la
cia o glucosa alterada en ayunas. La SOG se reserva para aquellos primera visita obstétrica a las pacientes que ya son diabéti-
pacientes con glucosa alterada en ayunas de forma repetida (MIR cas previamente a la gestación (MIR 98-99F, 174). El riesgo
04-05, 73; MIR 00-01F, 124; MIR 96-97F, 259). de malformaciones fetales está relacionado con los valores
de Hb glucosilada, de forma que aumenta cuando ésta es
DIABETES GESTACIONAL. >6.5.
Se define diabetes gestacional como aquella diabetes que se diagnos- • La detección de una glucemia basal > 126 mg/dl en 2 días di-
tica por primera vez durante la gestación, independientemente de la ferentes permite hacer el diagnóstico de diabetes gestacional
severidad, requerimiento insulínico, o persistencia postparto. El 1-3% directamente, sin necesidad de hacer screening (MIR 98-99,
de todas las gestantes muestran intolerancia a la glucosa debido al 174), al igual que 2 valores al azar mayores de 200 mg/dl.
efecto diabetogénico que supone el embarazo y que se debe a:
1. Resistencia a la insulina: relacionada fundamentalmente con el
lactógeno placentario (HPL) de la 2ª mitad de la gestación. 2. Screening con el Test de O’Sullivan. Se practica a toda embara-
2. Aumento de la lipólisis: la madre usa la grasa para cubrir sus ne- zada entre 24ª-28ª semana (recuerda que antes no suele haber
cesidades calóricas y guarda la glucosa para cubrir las del feto. problemas de hiperglucemia), aunque parece no ser necesario
3. Cambios en la gluconeogénesis. en gestantes menores de 25 años sin factores de riesgo. Se ad-

Tabla 18. Diagnóstico de DM dentro y fuera del embarazo.

DIABETES
GLUCEMIA EN SCREENING DE DIABETES
INTOLERANCIA MELLITUS.
AYUNAS DIABETES GESTACIONAL.
HIDROCARBONADA Dos de los
ALTERADA GESTACIONAL Dos de los siguie nte s:
siguie nte s:

Dosis para la
sobre carga oral de 75 g 75g 50g 100g
glucosa.

Basal (e n ayunas). 100-125 >126 >95

1 hora. >140 >180

2 horas. 140-199 >200 >155

3 horas. >140

En cualquie r
mome nto y clínica >200
cardinal.

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Endocrinología

ministran 50 g de glucosa y se determina la glucemia basal 1 de la diabetes mellitus tipo 1, aunque puede darse en un porcentaje
hora postingesta. Si el valor es 140 mg/dl o mayor, se practica bajo de diabéticos tipo 2. La descompensación hiperosmolar, que
una sobrecarga oral de glucosa (SOG) (MIR 03-04, 98). puede llegar al coma hiperosmolar, es una complicación caracte-
3. Test de Sobrecarga Oral de Glucosa: SOG. Cuando sospechamos rística de la diabetes tipo 2, aunque puede aparecer en diabéticos
diabetes gestacional tras el screening, practicamos esta prueba, que tipo 1 que se ponen insulina suficiente para evitar la cetosis, pero
consiste en mantener 3 días dieta con al menos 150g de hidratos no para evitar la hiperglucemia.
de carbono al día y, tras 12 horas de ayuno, medir la glucosa basal Ver tabla en la página siguiente.
y administrar 100 g de glucosa. A continuación se mide la glucosa
una vez cada hora durante las 3 horas siguientes a la administra- CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD).
ción. Aunque no hay consenso, los valores recomendados como
referencia son, en mg/dl, los mostrados en la figura 22. RECUERDA
Diagnosticamos diabetes gestacional si hay 2 valores iguales o La cetoacidosis diabética viene definida por glucemia mayor de
mayores a los de referencia. 300 mg/dl, cuerpos cetónicos positivos en orina, acidosis me-
Si sólo hay 1 valor mayor o igual, se define como intolerancia a tabólica con anión gap elevado y disminución del bicarbonato
la glucosa y requiere repetir el test en 3 semanas. plasmático.

El anion gap está aumentado fundamentalmente por el betahi-


droxibutirato y, en segundo lugar, por el acetoacetato. La acetona
no lo aumenta porque no es un ácido.
Se debe controlar el potasio y tener en cuenta que, a medida que
se corrige la acidosis, el potasio extracelular se desplaza al interior
celular, disminuyendo sus niveles.
Es frecuente la hiponatremia, pero fíjate en cómo está la
osmolaridad plasmática, ya que puede estar elevada a causa de
la hiperglucemia importante o puede ser normal, si existe una
hipertrigliceridemia (cosa común en la CAD) produciendo una
pseudohiponatremia.
La presencia de fiebre suele indicar infección, no así la leuco-
citosis con desviación izquierda, que puede estar presente sin que
el paciente tenga infección alguna.
La amilasa puede elevarse. Para descartar una pancreatitis
aguda como complicación de la CAD, debemos medir la lipasa
B ASAL 1 H ORA 2 H ORAS 3 H ORAS (MIR 93-94, 157).
95 180 155 140 La cetoacidosis alcohólica es la segunda causa más frecuente de
estado cetoacidótico. El 75% presentan pancreatitis.
Figura 17. Screening de diabetes gestacional. La insulinoterapia iv. se debe mantener hasta corregir la acidosis,
y hasta 2h tras iniciar insulina subcutanea ((MIR 02-03, 116; MIR
Control durante la gestación. 00-01, 68). Si el ph no se ha normalizado al cabo de 5-6h, debe dupli-
1. Perfiles glucémicos: se instruye a la paciente en el autocontrol carse la dosis de insulina, por probable resistencia a la insulina.
glucémico pre y postprandial. Sólo se da bicarbonato si el ph es < 7,0 y hasta conseguir re-
2. Dieta restrictiva: evitar el azúcar refinado (pasteles, caramelos, montarlo a 7,2.
refrescos, etc.) y realizar ejercicio físico.
3. Insulina: está indicada cuando no se consigue un adecuado DESCOMPENSACIÓN HIPEROSMOLAR.
control glucémico a pesar de la dieta y el ejercicio. También MECANISMO FISIOPATOLÓGICO.
se usa en caso de macrosomía o polihidramnios fetal, siendo Se debe a déficit de agua corporal (deshidratación). Es característica
discutido su uso de manera preventiva. la ausencia de cetosis. Si bien no se conoce el mecanismo exacto
4. La Hb A1c nos informa del metabolismo en las últimas 8-12 que protege a los diabéticos tipo 2 del desarrollo de cetoacidosis,
semanas. Tiene valor pronóstico para las malformaciones. parece ser que una cierta reserva insulínica actuaría a nivel hepático,
impidiendo la génesis de la cetosis.
En principio se intenta que el parto sea vaginal. En las pacientes
con retinopatía proliferativa severa, está indicado abreviar el período FACTORES DESENCADENANTES.
expulsivo, mediante cesárea o mediante parto instrumental, para La descompensación hiperosmolar aparece habitualmente en
evitar un desprendimiento de retina. ancianos diabéticos que sufren un cuadro infeccioso, como una
A los tres meses del parto, y una vez finalizada la lactancia, se neumonía o una sepsis de origen urológico. Un 35% de los diabéti-
debe realizar una sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa. cos que sufren una descompensación hiperosmolar no habían sido
previamente diagnosticados de diabetes.
RECUERDA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
• Los antidiabéticos orales estan contraindicados en el emba- La principal característica es una deshidratación profunda causada
razo por su efecto teratogénico. por la diuresis osmótica secundaria a una hiperglucemia, mantenida
Las indicaciones de insulina en el embarazo son: cuando el paciente no ingiere suficiente cantidad de líquido. Pue-
- Glucemia basal >95 ó glucemia 2h. después de comer den producirse manifestaciones neurológicas como convulsiones,
>120 (en al menos dos ocasiones/semana y durante hemiplejía transitoria o alteraciones del nivel de conciencia que
dos semanas consecutivas, descartadas transgresiones pueden acabar en coma (coma hiperosmolar). Como consecuencia
dietéticas. del aumento de la viscosidad plasmática, pueden aparecer micro-
- Hidramnios. trombosis, así como coagulación vascular diseminada. La mortali-
- Macrosomía fetal. dad del cuadro alcanza el 50% si el paciente está en coma, a lo que
contribuyen los procesos infecciosos subyacentes y el deterioro
general del paciente (MIR 97-98, 129).
4.2. Complicaciones metabólicas agudas.
DATOS DE LABORATORIO.
Junto con la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética y la descom- Existe hiperglucemia muy importante, incluso mayor de 600 mg/dl,
pensación hiperosmolar son las principales complicaciones agudas con osmolaridad plasmática elevada. Puede existir acidosis meta-
de la diabetes. La cetoacidosis diabética suele ser una complicación bólica leve con niveles de bicarbonato en plasma alrededor de 20

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mEq/l, generalmente sin elevación de los cuerpos cetónicos. Esta parte, a medida que la diabetes avanza, se va alterando la respuesta
acidosis suele deberse al aumento de ácido láctico causado por una contrarreguladora del glucagón y de las catecolaminas. Como los
mala perfusión tisular. Como consecuencia de la deshidratación, se síntomas adrenérgicos iniciales de la hipoglucemia dependen de
produce un fracaso renal prerrenal con elevación de la creatinina, la liberación de catecolaminas, pueden producirse hipoglucemias
la urea y el BUN. inadvertidas al fracasar dicha respuesta.

Tabla 19. Diferencias entre cetoacidosis diabética y MANIFESTACIONES CLÍNICAS.


descompensación hiperglucémica hiperosmolar Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia se dividen en dos
grupos:
Características CAD DHH • Síntomas adrenérgicos. Tales como sudoración, nerviosismo,
temblor, palidez, palpitaciones y sensación de hambre.
• Depende de la causa
Mortalidad • Actualmente 1-2%. desencadenante. En • Síntomas neuroglucopénicos. Como cefalea, disminución de
general un 15%. la capacidad de concentración, trastornos de la conducta y el
lenguaje, visión borrosa, confusión, pérdida de conocimiento
• No necesaria para o convulsiones. Se desarrollan cuando la hipoglucemia no es
• Siempre necesaria para
revertir el cuadro pero
Requerimientos revertir el cuadro. controlada por las hormonas contrarreguladoras o por la ingesta
acorta el tratamiento.
de insulina • 0,1 UI/Kg/h en de hidratos de carbono. Si la hipoglucemia ocurre durante la no-
Se suele indicar a
perfusión continua. che, puede manifestarse como sudoración, pesadillas y cefalea
dosis menor.
matutina o bien ser asintomática.
• Inicialmente SS • Más cantidad de
fisiológico, cuando volumen (hasta 10% Los pacientes con una diabetes mal controlada pueden pre-
Sueroterapia
glucemia 250-300 de pérdidas), glucosado
sentar síntomas de hipoglucemia en presencia de cifras de gluce-
aportar SG 5%. en fases finales.
mia más altas que los individuos normales o los diabéticos bien
• Cuando el potasio en controlados, puesto que se produce una elevación del umbral de
• Más precozmente salvo
Suplementos de plasma normal o contrarregulación de la glucosa.
en casos de FRA
potasio disminuido.
prerrenal.
• Esperar 2 h si K>5,5-6.
TRATAMIENTO.
• Sólo si acidosis láctica Si el paciente está consciente, deben administrarse hidratos de
Bicarbonato • Cuando pH<7,0.
concomitante. carbono de absorción rápida por vía oral (azúcar, líquidos azuca-
rados, caramelos) (MIR 04-05, 72). Si el paciente está inconsciente,
TRATAMIENTO. la familia debe administrarle glucagón por vía subcutánea o intra-
• Hidratación del paciente. Es la medida más importante y más muscular y acudir al hospital para la administración intravenosa
urgente en el tratamiento de la descompensación hiperosmolar de suero glucosado. Hay que tener en cuenta que la hipoglucemia
aguda (MIR 94-95, 32). El déficit de líquidos es de aproximada- producida por sulfonilureas puede ser muy prolongada. En esta
mente 10 a 12 litros. El tratamiento inicial se realiza utilizando situación, es necesaria la observación hospitalaria durante al menos
soluciones salinas isotónicas como suero fisiológico. Cuando la 48 horas (MIR 94-95, 35).
cifra de glucemia baja a cifras alrededor de 250-300 mg/dl, se
puede utilizar suero glucosado al 5% (MIR 02-03, 123). MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LA DM.
• Insulina. Aunque el coma hiperosmolar puede llegar a solu- Se deben a la microangiopatía y a cambios en el tejido conectivo
cionarse con la administración de líquidos exclusivamente, se dérmico y la inervación cutánea.
recomienda la utilización de insulina intravenosa en dosis bajas • Dermopatía diabética. Son placas irregulares, marrones,
con bomba o en perfusión de forma similar a la cetoacidosis. asintomáticas, en la cara anterior de las piernas. Desaparecen
• Potasio. El déficit de potasio en la descompensación hiperosmolar espontáneamente tras 12-18 meses, pero siguen apareciendo
es inferior al de la cetoacidosis diabética. No obstante, suele ser nuevas, dando un aspecto estacionario. Se piensa que se de-
necesaria su administración más precozmente que en la cetoaci- ben a la microangiopatía subyacente. Es la manifestación más
dosis, porque al no existir acidosis, el potasio del plasma pasa más frecuente de los diabéticos.
rápidamente al medio intracelular durante el tratamiento. • Bullosis diabética. Ampollas tensas sobre piel sana, que curan
• Bicarbonato. Solamente es necesario si existe acidosis láctica im- sin cicatriz en 2-3 semanas. Suelen localizarse en piernas y pies
portante (con ph< 7,2), mientras se restaura la perfusión tisular. y debe hacerse diagnóstico diferencial con las enfermedades
• Si se sospecha una infección subyacente, deben administrarse ampollosas autoinmunes.
antibióticos. • Escleredema adultorum. Consiste en una induración del cuello
que rápidamente se extiende hacia los hombros, la cara, y la
HIPOGLUCEMIA. parte superior del tórax. Histológicamente se aprecia colágeno
La hipoglucemia es frecuente, sobre todo en los pacientes con engrosado y depósito de glucosaminoglicanos. Persiste durante
diabetes mellitus tipo 1 cuando se realiza un tratamiento intensivo largos períodos de tiempo.
para mantener los niveles glucémicos dentro de la normalidad. • Eritema y necrosis. Rubeosis facial en diabéticos de larga evolu-
Entre los factores desencadenantes más frecuentes se encuen- ción. Lesiones simulando erisipelas en extremidades inferiores
tran la omisión o retraso de una comida, el exceso de insulina o que pueden terminar en necrosis y destrucción del hueso sub-
de hipoglucemiantes orales y el ejercicio intenso. Cuando existe yacente. Son áreas edematosas e indoloras.
insuficiencia renal, las necesidades de insulina disminuyen, pues se • Neuropatía periférica. Neuropatía sensitiva acompañada en
alarga la hemivida plasmática de la insulina, por lo que hay predis- ocasiones de lesiones ulcerosas, sobre todo en extremidades
posición a la hipoglucemia si no se disminuye la administración de inferiores.
insulina exógena. La existencia de una insuficiencia suprarrenal o un
déficit de GH asociados a la diabetes mellitus pueden predisponer Otras manifestaciones frecuentemente asociadas a diabetes:
a la hipoglucemia. • Acantosis nigricans. Placas papilomatosas aterciopeladas en
flexuras de cuello, axilas e ingles.
MECANISMO FISIOLÓGICO. • Necrobiosis lipoídica. Ocurre en cerca del 0,3% de los diabéticos.
Existen dos mecanismos que se desencadenan cuando la glucemia Es más frecuente en mujeres, y aunque tiene preferencia por la
es baja: la disminución de la liberación de insulina y el aumento de cara anterolateral de la pierna, puede aparecer en cara, tronco
las hormonas contrarreguladoras, fundamentalmente el glucagón. y extremidades superiores. Puede preceder a la diabetes y su
Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actúan como apoyo. curso es independiente del control glucémico.
Cortisol y GH no actúan de forma aguda, sino que intervienen en Un 40% de necrobiosis lipídicas aparecen en ausencia de dia-
casos de hipoglucemia prolongada. Los pacientes diabéticos están betes. Clínicamente son nódulos que crecen y coalescen hasta
desprotegidos contra la hipoglucemia, ya que no hay posibilidad formar placas aplanadas, bien delimitadas, de coloración ama-
de reducir la cantidad de insulina una vez administrada. Por otra rillenta, con telangiectasias superficiales que pueden ulcerarse

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Endocrinología

Tabla 20. Características diferenciales de las complicaciones agudas de la diabetes.

debido a la atrofia intensa. Se emplean los corticoides tópicos 4.3. Tratamiento de la diabetes mellitus.
como tratamiento con escaso éxito (MIR 01-02, 137; MIR 94-95,
25). Los pilares del tratamiento del diabético son la dieta, el ejercicio,
• Granuloma anular. Lesiones anulares eritematosas, papulosas, los fármacos, tanto hipoglucemiantes orales como insulina y el
con centro aparentemente de piel sana, localizadas en dorso de autocontrol.
manos, codos, rodillas. Histológicamente se aprecia necrosis del
colágeno con un granuloma en empalizada alrededor. Puede DIETA.
tratarse con corticoides tópicos o intralesionales. La dieta es el factor fundamental del tratamiento del diabético. El
• Vitíligo. En casi el 5% de diabetes mellitus, no insulinodepen- aporte calórico no tiene por qué diferir del de la población general,
dientes. siempre que tienda a llevar al paciente a su peso ideal. Aconsejare-

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mos, por tanto, una dieta hipocalórica si el paciente está obeso, una Las dos últimas pautas se incluyen en lo que se denomina tra-
dieta hipercalórica si está desnutrido, y una dieta normocalórica si tamiento intensificado (MIR 95-96F, 6).
el paciente está en normopeso. Análogos de insulina de acción ultrarrápida (insulina lispro y
La distribución de los principios inmediatos debe ser similar a insulina aspártica). Se administran en el momento de iniciar la in-
la de un sujeto normal, es decir, 55% de hidratos de carbono, 30% gesta. Su uso parece además reducir la incidencia de hipoglucemia
de grasas y 15% de proteínas. en el tratamiento intensificado.
• En cuanto a los hidratos de carbono, la mayor parte deben ser La insulina glargina es un análogo de acción ultralenta de recien-
polisacáridos de absorción lenta (MIR 95-96, 139). te aparición que se administra una vez al día (aunque un 30% de los
• La cantidad recomendada de proteínas es de 1 a 1,5 g/Kg/día, pacientes requieren dos inyecciones al día). Su empleo está indicado
y sólo se aconseja su reducción en pacientes con nefropatía en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y 2. Ha demostrado eficacia
diabética (MIR 96-97, 52). similar a la administración de insulina NPH con un menor índice
de hipoglucemias. Otro análogo de acción prolongada es la insuli-
En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no reciben na Detemir (2 inyecciones/día) con menos hipoglucemias, menor
insulina, la composición de la dieta es fundamental, pues hay una variabilidad en la absorción y menor ganancia de peso.
reserva limitada de insulina endógena. Los principales efectos secundarios de la insulina son:
La distribución de las calorías a lo largo del día es importante en los • Hipoglucemia
diabéticos tratados con insulina, si se quiere evitar la hipoglucemia. • Lipodistrofia. Es una alteración del tejido graso subcutáneo que
se produce en las zonas de inyección de la insulina. Para evitar-
INSULINA las, es necesario un sistema de rotación de la zona de inyección
Se han descrito tres pautas de insulina: (MIR 96-97, 125).
En las descompensaciones hiperglucémicas agudas y durante • Fenómeno Somogyi. Este fenómeno se produce por un aumento
las intervenciones quirúrgicas, se usa insulina de acción rápida por de las hormonas contrarreguladoras en respuesta a la hipoglu-
vía intravenosa. cemia. Si se sospecha un fenómeno de Somogyi se debe reducir
• Tratamiento insulínico convencional. Consiste en la administración la dosis de insulina para evitar la hipoglucemia (MIR 95-96,
de una o dos inyecciones al día de insulina de acción prolongada: 144).
análogos de acción prolongada (Glargina o Detemir) o insulina • Fenómeno del alba. Es la elevación de la glucosa plasmática en
retardada con protamina (NPH o insulina de acción intermedia), las primeras horas de la mañana, posiblemente en relación con
con o sin insulina cristalina. Dos tercios de la dosis total se admi- la secreción nocturna de GH o el ritmo circadiano del cortisol.
nistran antes del desayuno y el tercio restante antes de la cena. Es un fenómeno independiente del fenómeno de Somogyi. La
• Inyecciones subcutáneas múltiples. Consiste en la administra- distinción entre ambos consiste en medir la glucemia a las 3 de la
ción de insulina regular antes de cada comida para controlar madrugada. La glucosa estará baja si es un fenómeno Somogyi,
el pico de glucemia postprandial, junto con insulina de efecto y estará normal si es un fenómeno del alba. Ante la evidencia
prolongado una o dos veces al día. de un fenómeno del alba, debe aumentarse la insulina para
• Infusión subcutánea continua de insulina. Los resultados de mantener la normoglucemia.
control glucémico son muy buenos, pero existe mayor riesgo
de hipoglucemias y de CAD (por interrupción accidental de la ANTIDIABÉTICOS ORALES.
infusión de insulina). Ver tabla 23.

Figura 18. Enfoque terapéutico.

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Endocrinología

Tabla 21. Mecanismo de acción y efectos secundarios de los fármacos antidiabéticos (MIR 04-05, 71).

FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN EFECTOS SECUNDARIOS


- Liberan insulina preformada en el páncreas. Hipoglucemia severa y prolongada que
Sulfonilureas - Aumentan el número de receptores de insulina. requiere ingreso hospitalario durante 24h
- Efecto a nivel postreceptor. (raros el resto).
- Indicadas para controlar el pico hiperglucémico postprandial.
Baja incidencia de hipoglucemia porque su
Meglitinidas - Regula la secreción de insulina por un receptor diferente
vida media es baja (1h).
a las sulfonilureas.
- Inhiben la gluconeogénesis hepática.
- Acidosis láctica (rara, pero típica),
- Dificultan la absorción intestinal de glucosa.
Biguanidas (no hipoglucemia).
- Potencian la acción periférica de la insulina.
(metformina) - Intolerancia gastrointestina
- Efecto anorexígeno.
(el más frecuente).
- Actua sobre todo a nivel hepático.
Flatulencia
Acarbosa y miglitol - Inhibe las alfaglucosidasas intestinales.
(no hipoglucemia).
- Disminución resistencia periférica.
Tiazolidinedionas Hepatotoxicidad (rara),
- Control del metabolismo lipídico.
(rosiglitazona y leucopenia leve.
- Actúan sobre todo a nivel muscular. Su acción es sobre receptores
pioglitazona) Producen edemas x retención
nucleares PPAR γ.

Tabla 22. Sulfonilureas. RECUERDA


PRIMERA GENERACIÓN: El mejor parámetro para la evaluación del control glucémico a
- Clorpropamida. largo plazo es la hemoglobina A1c o hemoglobina glicada.
- Tolazamida.
- Tolbutamida.
- Acetohexamida.
SEGUNDA GENERACIÓN: TEMA 5. NUTRICIÓN, DISLIPEMIA Y OBESIDAD.
- Glibenclamida.
- Glipizida. 5.1. Principios generales de nutrición.
- Gliburida.
- Gliquidona. Desnutrición. Clásicamente se describían dos síndromes, el
- Glicazida. marasmo (desnutrición calórica) y el Kwashiorkor (desnutrición
TERCERA GENERACIÓN: proteica). En la práctica clínica, la mayoría de los estados de desnu-
- Glimepiride. trición son una combinación de malnutrición energético-proteica
(MIR 99-00F, 80), y el peso (y sus combinaciones) es el mejor índice
para valorar el estado nutricional (MIR 00-01F, 258). La desnutrición
RECUERDA severa complica cualquier situación médica. El soporte nutricional
1) Las más utilizadas son las de segunda generación. precoz es necesario en las fases pre y postquirúrgica para disminuir
2) Contraindicadas: embarazo, insuf. hepática o insuf. renal las complicaciones, incluso con nutrición parenteral total, si es
terminal. preciso. Es muy importante realizar una estimación del riesgo que
3) Tolazamida y gliquidona se metabolizan exclusivamente por conlleva la desnutrición (MIR 99-00, 79).
vía hepática (MIR 00-01F, 125).
MALNUTRICIÓN INFANTIL
Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de malnutrición:
AUTOCONTROL Y OBJETIVOS.
La realización seriada de glucemias capilares en diferentes horas del Tabla 24. Malnutrición infantil.
día es la mejor arma para la modificación de la pauta de tratamiento
con insulina o con hipoglucemiantes orales (MIR 95-96F, 10). Se Marasmo Kwashiorkor
recomienda la realización de un mínimo de 4 glucemias capilares
al día en los pacientes en tratamiento insulínico intensivo. Afectación peso Intensa Menor
La medición de glucosuria no tiene valor como marcador del Tejido adiposo Disminuido o ausente Poco afectado
control glucémico.
Afectación talla Tardía Precoz
Tabla 23. Objetivos de control metabólico Edemas No Sí
(MIR 03-04, 46; MIR95-96F, 6).
Atrofia muscular Sí Muy marcada
Parámetros ADA 2002 EDPG 1999 Piel Pérdida de elasticidad Dermatosis pelagroide
HbA1c <7% <6,5% Escaso, débil,
Pelo Ralo
depigmentado
• Cada 3 meses si
Frecuencia
análisis de
control inestable.
Cada 2-6 meses. Individualizar Conducta Inquietud al inicio Apatía
• Cada 6 meses si
HbA1c Diarrea Menos frecuente Más frecuente
control estable.
Gluc. Esteatosis,
80-120 <100 evitando hipoglucemias Hígado
preprandial hepatomegalia

Gluc. Déficit vitamínico Menos frecuente Más frecuente


100-140 <135 evitando hipoglucemias
postprandial Inmunodeficiencia Menos frecuente Más frecuente
A DA (A sociación de Diabetología A mericana), EDPG (European Diabetes Policy Edad inicio <1 año >1 año
Group) HbA 1c (hemoglobina glicada o glicosilada).

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miniMANUAL 1 CTO

Figura 19. Distribución de principios activos en la dieta.

Tabla 25. Valoración de la desnutrición (MIR 02-03, 127). 5.2. Dislipemias y su tratamiento.

Se considera que existe una hiperlipoproteinemia si el nivel de


Calórica o marasmo Proteica o Kwashiork or Mixta colesterol total plasmático es superior a 200 mg/dl y el nivel de
triglicéridos es superior a 200 mg/dl.
Alteraciones Alteraciones de proteinas
Ambas
antropométricas plasmáticas HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS.
La hipercolesterolemia poligénica es la hiperlipoproteinemia más fre-
1. Compartimento cuente y se diferencia de la hipercolesterolemia familiar monogénica
1. Peso:
muscular. en dos aspectos: no afecta a más de un 10% de los familiares de primer
- % disminución del
- Balance nitrogenado.
peso previo. grado y no aparecen los xantomas tendinosos (MIR 04-05, 78).
- Índice creatinina-altura. 1. Combinación de
- % disminución del
2. Compartimento visceral. las anteriores.
peso ideal.
a. Proteinas vida media 2. Disminución de RECUERDA
- Velocidad de
intermedia. los linfocitos
pérdida de peso. Los xantomas palmares estriados son típicos de la disbetalipo-
- Albúmina (20 días). totales*.
- IMC <18,5 (severa proteinemia familiar.
- Transferrina (10 d). 3. Anergia
si <16).
b. Proteinas vida media cutánea*.
2. Pliegues cutáneos
corta.
(tricipital, etc).
- Prealbúmina (2 días).
3. Circunferencia HIPERLIPOPROTEINEMIAS SECUNDARIAS.
- Proteina ligadora de
media braquial. Son aquellas que aparecen asociadas a otros trastornos metabólicos.
retinol (10 h).
Algunas de las más características son:
* Se alteran en cualquier tipo de desnutrición e indican que es de grado severo si • Anticonceptivos orales: aumento de colesterol.
linfos <800 y anergia cutánea. • Embarazo: aumento de colesterol .

Tabla 26. Funciones y estados patológicos de las principales vitaminas.

Vitamina Función Deficiencia Toxicidad


• Coenzima en el metabolismo de los
Vitamina B1 o • Beri-beri.
carbohidratos, funcionamiento del ---
Tiamina • Encefalopatía de Wernicke.
corazón, nervios y músculos.
• Componente de las coenzimas de NAD
Niacina • Pelagra: diarrea, dermatitis, demencia. ---
implicadas en la glucólisis.
Vitamina B6 o • Cofactor en el metabolismo de los
• Polineuripatía, dermatitis, glositis. • Ataxia y neuropatía sensitiva.
Piridoxina aminoácidos.
• Anemia macrocítica, trombocitopenia,
Ácido fólico • Formación de glóbulos rojos. ---
leucopenia, glositis, diarrea.
Vitamina B12 • Formación de glóbulos rojos. • Anemia perniciosa, polineuropatía, glositis. ---
• Escorbuto (hiperquetatosis folicular,
• Interviene en el metabolismo de los
Vitamina C petequias, ---
aminoácidos y formación de colágeno.
sangrado gingival).
• Desarrollo de las células de la retina, • Ceguera nocturna, xeroftalmia, hiperqueratosis • Cefalea (pseudotumor
Vitamina A diferenciación de epitelios, crecimiento folicular, retraso del crecimiento, esterilidad cerebri), astenia,
óseo, formación de esperma. masculina. hipercalcemia.
• Absorción de calcio y fósforo en
Vitamina D intestino y su utilización en la • Raquitismo y osteomalacia. • Hipercalcemia.
formación de hueso.
Vitamina E • Antioxidante. • Anemia hemolítica, retinopatía, polineuropatía. ---
Vitamina K • Formación de factores de coagulación. • Aumento de tiempos de coagulación, sangrado. ---

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Endocrinología

• Hipotiroidismo: aumento de colesterol. Tabla 27. Objetivos de control de la dislipemia (MIR 99-00, 80).
• Síndrome nefrótico: aumento de colesterol.
• Cirrosis biliar primaria (y otra patología de la vía biliar): aumento
Lípidos ATP III (2001)
de colesterol.
• Obesidad: aumento de triglicéridos y colesterol. LDL <100 Cardiopatía isquémica y equivalentes*
• Alcoholismo: aumento de triglicéridos.
LDL <130 2 o más FRCV
• Inhibidores de la proteasa: aumento de triglicéridos.
LDL <160 1 o ningún FRCV
En la diabetes mellitus tipo 2, el patrón más común de dislipemia
HDL >40
es la hipertrigliceridemia (por exceso de producción de VLDL), con
descenso del colesterol HDL y con aparición de partículas LDL pe- TGs <200 (<150 en DM)
queñas y densas, más susceptibles a la oxidación y a la glicosilación * Equivalentes de cardiopatía isquémica: diabetes mellitus, estenosis
y, por lo tanto, más aterogénicas. Los fibratos son el tratamiento de la carotídea significativa, arteriopatía en MMII y aneurisma aórtico
hipertrigliceridemia, siendo, por tanto, el tratamiento de elección de la arteroesclerótico. ATP: Adult Treatment Panel (consenso americano
dislipemia del diabético, pero debes tener claro que si el paciente tiene para el tratamiento de la dislipemia); FRCV: factores de riesgo
hipercolesterolemia, tiene prioridad su tratamiento con estatinas para cardiovascular principales.
mantener un adecuado nivel de LDL (<100) (MIR 01-02, 65).

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LAS DISLIPEMIAS. 5.3. Obesidad y su tratamiento.


La primera etapa del tratamiento de todas las hiperlipoproteinemias
es la dieta; si hay sobrepeso, la dieta, además de pobre en grasas INTRODUCCIÓN.
saturadas (animales) y pobre en colesterol, debe ser hipocalórica. La obesidad es la enfermedad metabólica más prevalente del mundo
El segundo objetivo terapéutico es eliminar los factores agravantes: occidental.
control metabólico estricto de la diabetes mellitus, control del hipo- La morbilidad asociada a obesidad viene determinada por la
tiroidismo, abstinencia del alcohol, etc (MIR 02-03, 255). Además, mayor asociación con DM, HTA, dislipemia, enfermedad vascular,
se debe insistir a todos los pacientes en la suspensión de otros fac- síndrome de apnea del sueño, afectación osteoarticular, colelitiasis,
tores de riesgo cardiovascular: HTA, tabaco, realizar ejercicio físico hernia de hiato, aumento de incidencia de determinados cánceres
adecuado (MIR 97-98, 108; MIR 95-96, 186). (varones-colon y próstata y en mujeres- mama, vesícula biliar, ovario
y útero), aunque falta la confirmación definitiva de dicha asociación,
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. alteraciones en la circulación venosa, mayor riesgo de malformaciones
El tratamiento farmacológico debe quedar reservado para los casos en el tubo neural en los hijos de madres obesas, lesiones cutáneas tipo
en que no se logra disminuir suficientemente las cifras de coleste- intertrigo y acantosis nigricans, hernias inguinales y abdominales,
rol y TGs, tras tres a seis meses de tratamiento no farmacológico trastornos psiquiátricos (depresión, bulimia...) y anomalías endocri-
intensivo. A continuación se resumen los principales grupos de nas (hiperinsulinismo, cortisoluria elevada por hipersensibilidad del
tratamiento y su mecanismo de acción. eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, disminución de testosterona por
• Resinas (colestiramina, colestipol): disminuyen el colesterol. disminución de la amplitud de los pulsos de LH, disminución de GH
Son las únicas que están indicadas en niños, embarazadas y e hiperestrogenismo en mujer por la conversión de androstendiona a
hepatópatas. Producen estreñimiento. Contraindicadas, si se estrona en el tejido adiposo periférico, edad ósea avanzada en el niño)
observa hipertrigliceridemia severa. (MIR 99-00F, 81; MIR 97-98, 178; MIR 95-96, 117; MIR 94-95, 238).
• Estatinas: favorecen la eliminación plasmática de colesterol al La distribución de la grasa corporal es importante en el riesgo
inhibir la HMGCoA reductasa, enzima limitante de la sístesis cardiovascular. Así, un índice cintura/cadera >1 en el varón o >0,85
endógena de colesterol. La atorvastatina es la más potente y en la mujer aumenta el riesgo cardiovascular (MIR 04-05, 77). A este
además produce disminución concomitante de los niveles de tipo se le denomina obesidad de tipo androide. La obesidad con
triglicéridos. La combinación de estatinas con fibratos aumenta distribución ginecoide comporta menor riesgo cardiovascular.
el riesgo de aparición de miopatía grave, incluso rabdomiólisis, La mayoría de los pacientes obesos tienen una obesidad exó-
siendo menos frecuente con el empleo de pravastatina y fluvas- gena. Sólo una minoría de pacientes obesos presentan obesidad
tatina. La cerivastatina fue retirada del mercado por un aumento secundaria a endocrinopatías, lesiones hipotalámicas, síndromes
en la incidencia de rabdomiólisis en combinación con fibratos genéticos o fármacos.
(gemfibrocilo) superior al observado con el resto de las estatinas
(MIR 03-04, 76). Recientemente está en estudio la rosuvastatina, Tabla 28. Clasificación de la obesidad.
última estatina de gran potencia. Contraindicadas en niños y
embarazadas y hepatópatas.
Tipo SEEDO 2000 OMS 2000
• Ezetimibe. Fármaco de reciente aparición que inhibe la absorción
intestinal de colesterol, indicado en asociación con estatinas. Normal 18,5-24,9 18,5-24,9
• Fibratos. Estos fármacos actúan uniéndose al receptor nuclear
Grado 1:25-26,9;
PPAR-α inhibiendo la producción de VLDL y aumentando su Sobrepeso 25-29,9
Grado 2:27-29,9
depuración (de esta manera disminuyen fundamentalmente los
TGs). El mecanismo por el que disminuyen el colesterol no es Obesidad grado I 30-34,9 30-34,9
muy claro. Efectos secundarios: miopatía, colelitiasis y molestias Obesidad grado 2 35-39,9 35-39,9
intestinales.
• Acido nicotínico (niacina). No se conoce con exactitud el me- Obesidad grado 3
40-49,9 >40
canismo de acción de este compuesto; parece que es un agente o severa
antilipolítico, que inhibe la movilización de los ácidos grasos Obesidad grado 4
desde el adipocito. Reduce también la síntesis directa de VLDL. >50 ---
o extrema
Produce hiperglucemia, hiperuricemia y rubefacción facial.
SEEDO: Sociedad Española para el Estudio de la Diabetes y
Obesidad; OMS: Organización Mundial de la Salud.
NIVELES DE INTERVENCIÓN EN LA DISLIPEMIA.
Existen unos objetivos globales que se basan en estudios de riesgos
de morbimortalidad. La existencia de otros factores de riesgo debe TRATAMIENTO.
tenerse muy en cuenta a la hora de conseguir unos y otros niveles de Tratamiento farmacológico. Puede ser necesario en bastantes pa-
lípidos en plasma. Muy importante valorar la existencia de cardiopatía cientes, no sólo el tratamiento para las dislipemias (ya comentado)
isquémica previa o diabetes mellitus. Estudios recientes sugieren que y otros factores de riesgo asociados, sino de la obesidad misma.
el diabético debe ser considerado como si tuviera ya enfermedad Veamos los más importantes:
coronaria, y se recomienda niveles de LDL<100, HDL>40 en hombres • Inhibidores de la absorción (Orlistat): se trata de un inhibidor
y HDL>50 en mujeres y triglicéridos <150 (MIR 02-03, 119). de las lipasas intestinales, con lo que actúa disminuyendo la

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miniMANUAL 1 CTO

absorción de las grasas ingeridas con la dieta, en concreto de TEMA 6. TRASTORNOS DEL METABOLISMO
aproximadamente un 30%. Es eficaz en la pérdida de peso, pues DEL CALCIO.
el fármaco junto a la dieta consigue una disminución mayor de
peso que la dieta más placebo. Su efecto adverso fundamental 6.1. Hipercalcemia.
es la diarrea por esteatorrea, a veces produciendo el abandono
terapéutico. Sin embargo, no está descrito el déficit de vitaminas ETIOLOGÍA.
liposolubles ni grasas esenciales.
• Anorexígenos: fundamentalmente se caracterizan por acciones Tabla 30. Causas de la hipercalcemia
en las que se aumenta la actividad catecolaminérgica o seroto- (MIR 01-02, 77; MIR 00-01, 65; MIR 95-96F, 152; MIR 00-01, 260).
ninérgica. Los más importantes son:
- ISRS (Fluoxetina y derivados): sólo útiles cuando los • Exceso de PTH:
pacientes tienen conductas bulímicas, sufren depresión - Hiperparatiroidismo primario por adenoma, carcinoma o
asociadas a obesidad o en trastornos de la conducta ali- hiperplasia.
mentaria. - Tratamiento con litio.
- Sibutramina: se trata de un inhibidor de la recaptación de la - Hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
5-HT, de la DA y de la noradrenalina. Con ello, además de una • Exceso de vitamina D:
disminución de la ansiedad y un efecto antidepresivo, este - Intoxicación vit. D.
fármaco consigue una disminución del apetito y un aumento - Enfermedades granulomatosas.
del consumo de energía. No parecen haberse demostrado - Sd. de Williams (hipercalcemia de la infancia).
efectos adversos propios de los liberadores de aminas que • Tumores:
se utilizaron en el pasado, tales como fibrosis pulmonar - Osteólisis: mama, mieloma, etc.
o aparición de valvulopatías, ni tampoco la existencia de - Paraneoplásica por PTHrp: epidermoides, renal.
neurotoxicidad. Vigilar frecuencia cardíaca y cifras de TA - Paraneoplásica por vit. D: linfomas.
que pueden aumentar. • Aumento del recambio óseo:
- Hipertiroidismo.
Tratamiento quirúrgico. Está indicado en los pacientes con un - Exceso de vitamina A.
peso que excede en más de 45% el peso ideal tras haber fracasado en - Tiacidas.
tratamientos no quirúrgicos, IMC >40, sobrepeso del 200% mantenido - Inmovilización prolongada.
más de 5 años, ausencia de trastornos psiquiátricos, riesgo quirúrgico • En la IRC:
y anestésico aceptable, y presencia de secuelas serias de la OM como - HiperPTH secundario grave.
hiperlipidemia, aterosclerosis acelerada, hipoventilación alveolar - Intoxicación aluminio.
(síndrome de PICKWICK), apnea del sueño, esteatosis hepática,
infertilidad en mujeres, diabetes, HTA severa, etc. Es importante una HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO.
historia alimentaria detallada del paciente, ya que ello determina el ETIOLOGÍA.
tipo de cirugía que debemos aplicar. Hay que tener presente que estas El hiperparatiroidismo primario (HPP) es la causa más frecuente
técnicas no están exentas de complicaciones. de hipercalcemia y se desarrolla cuatro veces más en mujeres que
Existen múltiples técnicas quirúrgicas, que de forma didáctica en hombres (MIR 04-05, 75; MIR 97-98, 137). Está causado por un
podemos dividir en: adenoma paratiroideo único o múltiple en un 80-85% de los casos
• Restrictivas puras. Gastroplastia Vertical Anillada y su variante la- (MIR 99-00, 74), mientras que la hiperplasia se encuentra en un 15-
paroscópica, la bandeleta gástrica hinchable. Las gastroplastias 20% de los casos. Ambas formas de enfermedad pueden aparecer
son las técnicas más utilizadas actualmente. Exigen aceptación de forma esporádica o como trastornos familiares: MEN 1 y MEN
de restricciones dietéticas. 2a. El carcinoma paratiroideo es muy poco frecuente.
• Técnicas mixtas o restrictivas parcialmente malabsortivas. GVA+Y
de Roux. CLÍNICA.
• Técnicas malabsortivas puras. Antrectomía y gastroyeyunostomía La mayoría de los casos diagnosticados en la actualidad son asinto-
con by-pass biliopancreático (SCOPINARO). Excelente técnica máticos, siendo descubierta la hipercalcemia como una observación
para pérdida de peso, pero con muchas complicaciones asociadas meramente fortuita. Existe HTA en el 50-70% de los pacientes. Es
a la malnutrición que deriva del by-pass enzimático (MIR 96-97, más frecuente el ulcus péptico y la gastritis. Puede existir pancrea-
83). titis aguda y colelitiasis. Otras manifestaciones son: cefalea, astenia,
La complicación más frecuente de la cirugía bariátrica son los depresión, anemia, queratopatía en banda, estreñimiento, debilidad
vómitos posprandiales. La colelitiasis es también frecuente (hasta muscular proximal, poliuria, gota y condrocalcinosis. Pero los dos
el 50%), por ello suele asociarse colecistectomía profiláctica. grupos más representativos de manifestaciones son:
• Enfermedad ósea. La forma más grave (osteítis fibrosa quística)
Tabla 29. Objetivos de tratamiento en la obesidad. es actualmente poco frecuente, se caracteriza por la aparición de
quistes óseos en los huesos largos o “tumores pardos” (acúmulos
Situación del de osteoclastos gigantes multinucleares). Otros cambios son: os-
Recomendaciones teopenia, que puede ser generalizada o circunscrita (cráneo en sal
paciente
y pimienta) y fenómenos de resorción subperióstica (zona radial
Sin intervención alguna, salvo en caso de de la falange media de los dedos de la mano) o global (clavícula).
IMC normal
aumento rápido de peso en los meses previos.
Aunque la osteítis fibrosa quística completa es rara, en la mayoría
Recomendaciones dietéticas y ejercicio físico de los pacientes con HPP existen alteraciones en el recambio óseo,
con vigilancia periódica. En caso de presencia con pérdida progresiva del mineral óseo con osteopenia (se pierde
Sobrepeso
de FRCV asociados, está indicada la selectivamente el hueso cortical). La afectación ósea puede ser
intervención para perder 5-10% peso. silente o producir dolor local e incluso fracturas patológicas.
Dieta hipocalórica con ejercicio físico, y si son • Afectación renal. Puede existir nefrolitiasis (cálculos de oxalato
necesarios, fármacos para conseguir una y fosfato cálcico) y nefrocalcinosis (por depósitos de cristales
Obesidad tipo 1 ó 2
pérdida del 10% estable en los primeros 6 cálcicos, que a largo plazo puede producir insuficiencia renal y
meses. trastornos de la concentración urinaria) (MIR 97-98, 258).
Dieta hipocalórica con ejercicio físico y
fármacos para conseguir una pérdida del 10% DIAGNÓSTICO.
inicial en los primeros 6 meses. Se Diagnóstico bioquímico. Los puntos 1 y 3 son los más impor-
Obesidad tipo 3 ó 4 tantes para el diagnóstico del HPP.
recomienda pérdida final del 20-30% del peso,
que en la mayoría de las ocasiones sólo se • La hipercalcemia está presente en casi todos los pacientes. En el
consigue con cirugía bariátrica. HPP normocalcémico, la determinación de calcio iónico puede
resultar muy útil.

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Endocrinología

• Hipofosfatemia. Un hecho importante a considerar tras el tratamiento quirúr-


• Niveles elevados de PTH (análisis sensible, PTH intacta o inmu- gico del HPP es la hipocalcemia postoperatoria. Después de la
norreactiva). cirugía, el calcio sérico suele disminuir en un plazo de 24 horas,
• Acidosis metabólica (eliminación de bicarbonato). normalizándose a los 3-5 días. La hipocalcemia postoperatoria es
• Vitamina D y sus metabolitos suelen estar altos. grave en caso de osteítis fibrosa quística (síndrome del hueso ham-
• En orina: hipercalciuria, disminución de la reabsorción tubular briento) o cuando se lesionan todas las glándulas paratiroideas
de fosfatos, AMPc urinario aumentado. durante la cirugía. La hipocalcemia, que puede ser un indicador
del buen resultado de la cirugía, cuando es leve, requiere suple-
mentos de calcio en la dieta y también por vía oral. El tratamiento
parenteral con calcio es necesario cuando aparece hipocalcemia
sintomática, nerviosismo, signos de Trousseau y Chvostek positi-
vos y calcio inferior a 8 mg/dl. Siempre es necesario monitorizar
los niveles de magnesio, ya que el déficit de magnesio puede alterar
la secreción de PTH.

RECUERDA
• Causa más frecuente de hipercalcemia asintomática: HHP.
• Causa más frecuente de hipercalcemia sintomática: Hi-
percalcemia neoplásica (es la más frecuente en pacientes
hospitalizados. Es grave y difícil de tratar). Es la segunda
causa más común de hipercalcemia en general, después
del HHP.

6.2. Hipocalcemia.

Figura 20. Diagnóstico diferencial de las causas de hipercalcemia. ETIOLOGÍA.

Diagnóstico de localización. No es obligada la realización de Tabla 32. Causas de hipocalcemia (MIR 96-97F, 78).
una prueba de localización preoperatoria, ya que la exploración
quirúrgica por un cirujano experto es la mejor opción. Sin embargo, • Ausencia de PTH:
se pueden utilizar la ecografía cervical y la gammagrafía con Tc- - Hipoparatiroidismo hereditario o adquirido.
sesta-mibi (MIR 00-01F, 122), sobre todo si se planifica una cirugía - Hipomagnesemia.
mínimamente invasiva. • Ineficacia de PTH:
- Insuficiencia renal crónica.
TRATAMIENTO. - Ausencia o ineficacia de vit. D: desnutrición, raquitismos
• Tratamiento médico. Si la hipercalcemia es grave y sintomática, es tipo I y II, malabsorción, anticomiciales.
necesario reducir el nivel de calcio rápidamente (mediante hidra- - Pseudohipoparatiroidismo.
tación, bifosfonatos y calcitonina). Si, como ocurre en la mayoría • Superación de la actividad de PTH:
de los pacientes, la hipercalcemia no es sintomática, es suficiente - Hiperfosfatemia aguda grave: lisis tumoral, rabdomiólisis,
con una hidratación eficaz para reducir los niveles de calcio por FRA.
debajo de 11,5 mg/dl. Habitualmente el problema consiste en - Sd. hueso hambriento (tras paratiroidectomía).
decidir si el paciente con HPP requiere o no la intervención qui-
rúrgica. En los pacientes de más de 50 años asintomáticos que
no desean ser operados, con mínima elevación del calcio, y con
función renal y masa ósea prácticamente normales, puede estar
justificada la vigilancia (deben ser controlados periódicamente,
sobre todo función renal y masa ósea). Dentro de este grupo de
edad, en las mujeres menopáusicas la administración de estró-
genos retrasa la desmineralización ósea.
• Tratamiento quirúrgico. La cirugía es el único tratamiento
curativo del HPP. Si existe adenoma paratiroideo, se extirpa la
glándula adenomatosa, siempre realizando la exploración del
resto de las glándulas que se suelen biopsiar. En la hiperplasia,
el tratamiento quirúrgico es más problemático y existen varias
tendencias de abordaje (paratiroidectomía total con implante
en los músculos del antebrazo o esternocleidomastoideo, pa-
ratiroidectomía subtotal) (MIR 01-02, 69).

Tabla 31. Indicaciones de cirugía en el Hiperparatiroidismo


Primario (Workshop 2002) (MIR 99-00F, 88).

• Menores de 50 años.
• Mayores de 50 años con alguna de las siguientes: Figura 21. Diagnóstico diferencial de la hipocalcemia.
- Calcio sérico 1 mg/dl por encima del nivel máximo del labo-
ratorio, es decir, mayor de 11,5 mg/dl en plasma. HIPOPARATIROIDISMO.
- Historia de un episodio de hipercalcemia potencialmente HipoPTH postquirúrgico. Es la causa más frecuente de déficit de
letal, enfermedad neuromuscular grave o fracturas. PTH. Hay que distinguir entre el hipoPTH permanente (por extir-
- Reducción del aclaramiento de creatinina en más del 30%. pación de todo el tejido paratiroideo) y el hipoPTH funcional, que
- Existencia de cálculos renales en las Rx abdominales o ne- resulta tras la extirpación de un adenoma productor de PTH o tras
frolitiasis recidivante. una intervención quirúrgica de tiroides (MIR 99-00F, 84).
- Calciuria superior a 400 mg/día. HipoPTH transitorio. La hipomagnesemia también puede ser
- Reducción de la masa ósea más de 2,5 desviaciones típicas causa de un hipoPTH funcional.
en la densitometría (usando t score).

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miniMANUAL 1 CTO

RECUERDA 3. Esteroideas: hormonas suprarrenales, hormonas sexuales y


metabolitos activos de la vitamina D. El precusor común es el
Ante toda hipocalcemia se debe mirar el magnesio, ya que si no colesterol.
se corrige la hipomagnesemia, tampoco lo hace la calcemia.
TRANSPORTE HORMONAL
Hipoparatiroidismo idiopático. Es un trastorno poco frecuente, Generalmente las hormonas peptídicas y proteicas y las catecolami-
en comparación con otras causas de hipocalcemia nas circulan libremente, ya que son hidrosolubles , mientras que las
Como causa poco frecuente de déficit de PTH, recuerda el sd. hormonas esteroideas y tiroideas circulan unidas a globulinas espe-
de Di George (tetania en un recién nacido con alteraciones tímicas cíficas sintetizadas por el hígado o a la albúmina (MIR 98-99F, 230).
y cardiovasculares).
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO. RECEPTORES HORMONALES.
El término pseudohipoparatiroidismo (SHP) se emplea para descri- • De membrana. Para hormonas polipeptídicas (como por ejemplo
bir varios trastornos hereditarios en los que existe una resistencia en la insulina). Hay varios tipos, pero el más importante de cara al
el órgano diana a la acción de la PTH. Existen dos formas principales MIR es:
de este trastorno, los tipos I (Ia y Ib) y el SHP tipo II. - Receptores de siete dominios transmembrana (PTH, ACTH,
SHP tipo Ia. Es la forma más frecuente de SHP. Este trastorno TSH, glucagón y receptores adrenérgicos): unidos a las pro-
se caracteriza por la presencia de anomalías somáticas caracte- teínas G (MIR 02-03, 137; MIR 01-02, 223).
rísticas que incluyen estatura baja, cara redondeada, obesidad, • Citosólicos. Para hormonas esteroideas. Se forma el complejo
pseudo-pterigium colli y acortamiento del 4º y 5º metacarpiano. hormona-receptor que se dirige al núcleo. Estos receptores
Puede existir o no retraso mental. Este cuadro se conoce como contienen un área de unión al ligando (LBD) y otra para unión
“osteodistrofia hereditaria de Albright”. Los pacientes tienen un al ADN (DBD).
calcio bajo con fósforo alto, al igual que los pacientes con HipoPTH; • Nucleares. Para hormonas tiroideas (éstas también poseen re-
sin embargo, los niveles de PTH son altos. La alteración bioquí- ceptores mitocondriales). Estos receptores poseen una zona a
mica de esta enfermedad reside en un defecto en la función de la la que se une el ligando (LBD) y otra, mediante la que se unen
proteína Gs por una mutación inactivante (crom 20). Dado que al ADN (DBD) en una zona específica del mismo, denominada
muchos otros péptidos actúan por esa vía, no es infrecuente que elemento de respuesta tiroidea (TRE). Dicha unión se estabiliza
se asocie a otros defectos de función hormonal: hipotiroidismo mediante proteínas auxiliadoras (TRAPs).
(resistencia TSH), amenorrea (resistencia GnRH), diabetes insípida
nefrogénica (resistencia a ADH). Se conoce como pseudopseu- 7.2. Hormonas hipotalámicas e hipofisarias.
dohipoparatiroidismo a aquel cuadro que clínicamente tiene las
características somáticas de la osteodistrofia de Albright, pero que Existe una regulación hipotalámica estimuladora sobre las hor-
es normocalcémico y tiene una respuesta normal a la infusión con monas hipofisarias que es predominante, salvo en el caso de la
PTH (ver diagnóstico). prolactina, en la que predomina el tono inhibitorio.
SHP tipo Ib. Las manifestaciones bioquímicas son similares al
tipo Ia, pero carecen de las características somáticas asociadas con la HORMONAS ADENOHIPOFISARIAS.
osteodistrofia. El defecto bioquímico de este proceso no se conoce, Existen cinco tipos celulares diferentes en la hipófisis anterior que
las mediciones de proteína G son normales, pero existe también secretan seis hormonas distintas:
una incapacidad para sintetizar AMPc nefrogénico en respuesta a 1) Las células lactotróficas producen prolactina (PRL): las células
PTH (ver diagnóstico). lactotrofas representan el 10-30% de la glándula hipofisaria
SHP tipo II. Este trastorno es bastante raro. Los pacientes no normal; durante el embarazo, la masa celular aumenta hasta un
presentan tampoco las características somáticas del morfotipo 70%. La PRL es fundamental para la lactancia (MIR 97-98, 187).
Albright, tienen hipocalcemia con hiperfosfatemia y PTH alta, El aumento de la producción de estrógenos durante el embarazo
pero son capaces de inducir la producción de AMPc nefrogénico incrementa la secreción de PRL, pero inhiben el efecto de la PRL
sin respuesta fosfatúrica tras la infusión de PTH, lo cual indica que sobre la mama, por lo que la lactancia no se inicia hasta que los
el defecto para la acción de la hormona reside en un lugar situado niveles de estrógenos descienden después del parto. La secreción
más allá de la producción de AMPc. de PRL es frenada por el hipotálamo; por eso, la concentración
aumenta cuando se destruye el hipotálamo o se secciona el tallo
Tabla 33. Características diferenciales del hipoparatiroidismo hipofisario. Estimulan la prolactina: el estrés, la lesión en pared
y el pseudoparatiroidismo. torácica y la succión del pezón (reflejo de Fergusson-Harris), la
serotonina, los opiáceos, los estrógenos y la TRH.
RES RES DÉFICIT DE 2) Las somatotróficas, hormona de crecimiento (GH): que represen-
HIPOCALCEMIA
TIPO PTH PUESTA PUESTA SUBUNIDAD tan aproximadamente el 50% de las células de la hipófisis y es la
HIPERFOSFATEMIA
AMP C P G primera hormona que se altera cuando existe una lesión estructu-
ral del hipotálamo o bien cuando aparece un panhipopituitarismo
HipoP Sí baja + + No
secundario a radioterapia o cirugía, dando un déficit de GH. La
SPHla Sí alta ¯ ¯ Sí GH es necesaria para el crecimiento lineal normal, pero actúa
indirectamente induciendo la formación de las somatomedinas
SHPlb Sí alta ¯ ¯ No o factores de crecimiento similares a la insulina (IGF). La somato-
medina C o IGF-1 es la más importante del crecimiento postnatal
SHPII Sí alta + ¯ No y se produce fundamentalmente en el hígado. El crecimiento en
la etapa prenatal y neonatal es independiente de la GH, por eso
SSHP No normal + + Sí el déficit de GH no se manifiesta hasta los 6-12 meses de edad. A
nivel metabólico: estimula la incorporación de los aminoácidos a
las proteínas y posee un efecto antagonista de la insulina. La GH
está controlada por una regulación hipotalámica dual: su secre-
TEMA 7. OTROS SUBTEMAS RENTABLES. ción se estimula por la GHRH y se inhibe por la somatostatina.
3) Las gonadotróficas, hormona luteinizante (LH), y hormona
7.1. Introducción a la fisiología del sistema endocrino folículo-estimulante (FSH): LH y FSH comparten una subu-
nidad alfa común (que también existe en TSH y gonadotrofina
Existen tres tipos fundamentales de hormonas: coriónica humana o hCG). Son liberadas de forma pulsátil
1. Aminas: derivadas de aminoácidos. Son las tiroideas (derivadas bajo la influencia de la hormona liberadora de gonadotrofinas
de la tirosina) y las catecolaminas suprarrenales (adrenalina y (GnRH) (recuerda que la administración mantenida de análogos
noradrenalina). de la GnRH produce el efecto contrario, inhibe la secreción de
2. Proteínas y péptidos: (LH, FSH, GH, PTH, insulina, glucagón y gonadotrofinas, utilizándose como tratamiento de patologías
hormonas de la neurohipófisis principalmente). ginecológicas y urológicas).

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Endocrinología

Tabla 34. Hormonas hipotalámicas e hipofisarias.

Regulación Hormona hipotalámica Hormona hipofisaria


Hormona liberadora de corticotrofina (CRH), 41 aminoácidos,
Adrenocorticotrofina (ACTH), suponen el 20% de la hipófisis
liberada de neuronas paraventriculares, supraópticas,
anterior, procede del gen de la proopiomelanocortina (POMC).
arcuatas y límbicas.
Hormona liberadora de somatotrofina (GHRH), con dos Hormona de crecimiento (GH) representa el 50%
formas de 40 y 44 aminoácidos. de la hipófisis anterior.
Hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), 10
Estimulación Hormonas luteinizante (LH) y foliculo-estimulante (FSH) el 10%
aminoácidos, liberada de neuronas preópticas
Hormona liberadora de tirotrofina ( TRH), tres aminoácidos,
Tirotrofina ( TSH), 5% de la hipófisis anterior.
liberada del hipotálamo anterior.
Factores liberadores de prolactina: serotonina, VIP,
Prolactina, las células lactotrofas suponen el 10-30% del total.
estrógenos, acetilcolina, opiáceos, etc.
Somatostatina, 14 aminoácidos. Inhibe la GH principalmente.
Inhibición Dopamina, del núcleo arcuato. El control de la prolactina es predominantemente inhibitorio.

4) Las tirotróficas, tirotrofina (TSH): la TSH es la responsable de la ciones uterinas. Asimismo, actúa sobre el peristaltismo intestinal,
regulación de la síntesis de las hormonas tiroideas y determina pieloureteral y de la vesícula biliar.
el tamaño del tiroides.
5) Las corticotróficas, corticotrofina (ACTH): la ACTH se sintetiza RECUERDA
a partir de una molécula precursora, la proopiomelanocortina.
Controla la liberación de cortisol, y aunque también estimula • Las células productoras de GH son las más frecuentes de la
la liberación de aldosterona, ésta se regula básicamente por el hipófisis.
sistema renina-angiotensina. La ACTH se libera en pulsos con • El prolactinoma es el tumor hipofisario más frecuente en la
un ritmo circadiano, siendo su concentración máxima a primera población general y en el MEN I.
hora de la mañana y mínima por la tarde. El estrés, la cirugía, la • El déficit de ACTH da hiponatremia con potasio normal.
hipoglucemia y los problemas psíquicos estimulan la liberación • La causa más frecuente de déficit de ACTH es el tratamiento
de ACTH. Es la primera hormona que desaparece cuando se prolongado con corticoides.
produce una lesión aguda de la hipófisis.

HORMONAS NEUROHIPOFISARIAS. 7.3. Hormonas fundamentales implicadas en el


Oxitocina y vasopresina (hormona antidiurética o ADH) son sin- metabolismo hidrocarbonado.
tetizadas como prehormonas en los núcleos supraóptico y para-
ventricular del hipotálamo, emigran por los axones neuronales y INSULINA.
se almacenan en gránulos secretores dentro de las terminaciones Es la principal hormona implicada en el metabolismo hidrocar-
nerviosas de la hipófisis posterior. bonado. Codificada en el cromosoma 11. Sintetizada en las células
beta del páncreas. Está formada por dos cadenas polipeptídicas: A
Vasopresina (ADH, AVP). La ADH conserva el agua por un de 21 aa; B de 30 aa. Su precursor es la proinsulina, que contiene
mecanismo de concentración de la orina. Para ello, la hormo- insulina y el péptido C.
na se une en el túbulo contorneado distal y en los conductos Efectos biológicos. Favorece la captación de glucosa en hígado,
colectores al receptor V2, potenciando la reabsorción de agua músculo y tejido adiposo. Estimula la glucogenogénesis e inhibe
desde la luz tubular hacia el intersticio medular, contribuyendo la neoglucogénesis y glucogenólisis. En presencia de glucosa e
a mantener constante la osmolaridad plasmática. La ADH en insulina, el hígado es el más importante formador de ácidos grasos
dosis suprafisiológicas puede actuar sobre los receptores V1 y libres. Aumenta la captación de aminoácidos en tejido muscular y
producir vasoconstricción. La liberación de ADH depende de aumenta la síntesis proteica. Es necesaria para la síntesis de IGF-1,
varios estímulos: mediador de la GH.
• Regulación osmótica. La osmolaridad plasmática es el principal Receptores. En la membrana de hepatocitos, adipocitos, célula
regulador de la liberación de ADH. muscular, monocito, fibroblastos, incluso hematíes. La unión insu-
• Regulación de volumen. La disminución del volumen plasmático lina-receptor es rápida y reversible, dependiente de la temperatura
estimula la liberación de ADH. y el pH. Cuando la hormona se une al receptor, el complejo formado
• Regulación de presión. La hipotensión secundaria a la pérdida se internaliza dentro de la célula (MIR 98-99, 218).
de sangre es el estímulo más potente.
• Regulación nerviosa. GLUCAGÓN.
• Fármacos. Se produce en las células alfa de los islotes pancreáticos. Regulación
de su secreción y acción:
• Aumenta en la ingesta de proteínas y el ejercicio, y sobre todo
en la hipoglucemia.
• Se inhibe por ingesta de hidratos de carbono e hiperglucemia y
por la somatostatina.
• Produce glucogenólisis, gluconeogénesis, estimula la lipólisis y
la formación de cuerpos cetónicos (al aumentar la carnitina y
disminuir el malonil-CoA) a la vez que inhibe el almacenamiento
de triglicéridos en el hígado.

OTRAS HORMONAS CONTRAINSULARES.


Catecolaminas, estrógenos, gestágenos, GH, esteroides suprarrena-
les (producen bloqueo periférico de insulina y estimulan neogluco-
Figura 22. Regulación y acciones de la vasopresina. génesis). Estas hormonas son importantes en el ayuno, en el que se
estimula su síntesis para liberar glucosa desde el glucógeno hepático
Oxitocina. Su acción se ejerce sobre las células mioepiteliales de y para aumentar la gluconeogénesis. En el ayuno caen los niveles
la mama, permitiendo la eyección láctea, y sobre el tono y contrac- de insulina en favor de las hormonas contrainsulares.

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miniMANUAL 1 CTO

7.4. Homeostasis cálcica. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA.


Es muy importante diferenciar si la hipoglucemia se produce du-
Tabla 35. Hormonas responsables del metabolismo del calcio. rante el ayuno o en periodo postprandial, es decir a las 3-5 horas
de la ingesta, puesto que las causas son diferentes.
HORMONA PTH VITAMINA D CALCITONINA • En las hipoglucemias de ayuno suelen predominar los síntomas
neuroglucopénicos, mientras que en las hipoglucemias postpran-
• Se activa por la • Se activa • Estimulada diales predomina la clínica adrenérgica.
disminución del por por el calcio,
calcio, la adrenalina la actividad la gastrina,
7.6. Insulinoma.
y los agonistas beta. de la 1-25 catecolaminas,
Regulación
• Se inhibe por la hi- hidroxilasa, glucagón y
percalcemia y por activada por CCK. EPIDEMIOLOGÍA.
una gran disminución la PTH. Es el tumor pancreático más frecuente después del gastrinoma. Un
del Mg intracelular. 10% son malignos y se asocian a menudo al síndrome MEN 1, en
cuyo caso suelen ser multifocales. El insulinoma es maligno cuando
• Aumenta la reabsor- • Aumenta la • Inhibe la
produce metástasis a distancia o en ganglios linfáticos o produce
Acciones ción ósea, reabsorción reabsorción
óseas produciendo ósea. ósea. invasión local (MIR 99-00F, 87)
hipercalcemia.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO.
• Aumenta la reabsor- • Aumenta la
El diagnóstico se realiza demostrando hipoglucemia de ayuno y
ción de calcio y excreción de
disminuye la calcio y
unos niveles normales o altos de insulina plasmática (cociente
Acciones
reabsorción del ¿? fósforo. insulina/glucosa >0,3) bien en una hipoglucemia aislada o tras
renales
fosfato, produciendo someterse a una prueba de ayuno prolongado vigilado durante 72
hipoP. horas, determinando glucosa, insulina y péptido C cada 6 horas y
siempre que exista clínica de hipoglucemia. Es frecuente encontrar
• No directamente. • Aumenta la aumento de los anticuerpos antiinsulina y de los niveles de proinsu-
• De forma indirecta, al absorción de lina por un procesamiento incompleto de la insulina en las células
estimular la vit. D. calcio y del insulinoma (MIR 96-97, 198).
Acciones
fosfatos, ¿?
intestinales Es necesario hacer el diagnóstico diferencial con otras causas
produciendo
hiperCa e de hipoglucemia con hiperinsulinismo, fundamentalmente con la
hiperP. hipoglucemia facticia. Para ello, debemos recordar lo siguiente:
• Insulinoma: insulina y péptido C altos.
• Hipoglucemia por insulina exógena: insulina alta y péptido C
7.5. Clasificación y aproximación diagnóstica de las suprimido (MIR 95-96, 138).
hipoglucemias. • Hipoglucemia por sulfonilureas: insulina alta, péptido C alto. Es
importante medir niveles de sulfonilureas en plasma y orina.
DEFINICIÓN.
Se define la hipoglucemia como la existencia de síntomas compati- Diagnóstico de localización (MIR 98-99F, 92):
bles, en presencia de cifras bajas de glucosa con mejoría inmediata de • TC abdominal de alta resolución (helicoidal en cortes de 0,5
los síntomas tras la administración de glucosa (tríada de Whipple). cms). Suele ser la primera prueba a realizar.
Clínicamente existe una primera fase en la que existen síntomas • La gammagrafía con pentetreótido-In
adrenérgicos y luego otra con síntomas neuroglucopénicos. La pri- • El cateterismo venoso selectivo y la arteriografía.
mera fase puede no estar en las hipoglucemias desapercibidas de los • Ecografía pancreática intraoperatoria: es el método más eficaz
diabéticos (por neuropatía autonómica o por hipoglucemias frecuen- para el diagnóstico de localización del insulinoma y permite
tes) o en la instauración lenta de una hipoglucemia (más raro). identificar, de forma precisa, si es múltiple.
Los niveles de glucemia a partir de los cuales se puede hablar
de hipoglucemia son variables según los autores. Se puede aceptar
venosa plasmática <50 mg/dl, teniendo en cuenta que, en sangre ar-
terial, la glucemia es más alta, y en sangre total, es un 15% más baja.
Por otra parte, las mujeres jóvenes sanas pueden tener glucemia de
hasta 35-40 mg/dl, sin presentar síntomas ni ninguna patología.

Tabla 36. Causas de hipoglucemia


(MIR 98-99F, 192; MIR 97-98, 190; MIR 96-97F, 86). Figura 23. Pruebas diagnósticas en el insulinoma.

Hipoglucemia de ayuno TRATAMIENTO.


- Insulinoma. Tratamiento médico. Cuando existe hipoglucemia severa, es ne-
- Déficits hormonales: insuficiencia suprarrenal, déficit de GH, cesario administrar glucosa intravenosa. Para mantener la glucosa
hipotiroidismo. dentro de límites normales antes de la operación, se pueden utilizar
- Tumores extrapancreáticos: (fibrosarcoma, carcinoma adre- el diazóxido y el octreótide. La quimioterapia de elección cuando
nal). existen metástasis es estreptozocina más fluorouracilo.
- Hepatopatía severa. Tratamiento quirúrgico. La localización de estos tumores a
- Insuficiencia renal severa. veces es difícil por su pequeño tamaño, de modo que sólo la mitad
- Glucogenosis. se detecta con TC. La angiografía y la ecografía intraoperatoria son
- Anticuerpos anti-insulina y anti-receptor de insulina las técnicas más eficaces. Si el tumor es localizado, se realiza extirpa-
- Fármacos: insulina, sulfonilureas, pentamidina, IECA, pro- ción del mismo (MIR 99-00, 73). Si no se logra localizar el tumor, es
panolol, salicilatos, etc. necesario realizar una pancreatectomía distal gradual hasta localizar
- Etilismo. el tumor, dejando por lo menos un 20-30% de páncreas para que la
- Sepsis. secreción exocrina no se vea comprometida.
- Malnutrición.
- Hipoglucemia facticia. 7.7. Trastornos neoplásicos que afectan a múltiples
Hipoglucemia reactiva o postprandial órganos endocrinos.
- Gastrectomía.
- Intolerancia a los carbohidratos o diabetes mellitus. NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO 1 (MEN 1).
- Hipoglucemia reactiva verdadera. MEN 1 o síndrome de Wermer: se hereda con carácter autosómico
dominante. Se ha localizado el locus del MEN tipo 1 en una región

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Endocrinología

del cromosoma 11. Dicho gen (que codifica la proteína menina) MEN tipo 2B. El CMT del MEN 2B es similar al del 2A, excepto
pertenece a los genes de supresión tumoral. El estudio genético no por su carácter agresivo. Los neuromas de las mucosas constituyen
está universalmente indicado, a diferencia del MEN2. el rasgo más característico (punta de la lengua, párpados y tubo
digestivo), y deben ser diferenciados de los neurofibromas que
aparecen en la neurofibromatosis.
Hipófisis
Tabla 38. Asociaciones del MEN 2.
Paratiroides
Tipo Síndrome Características
• Carcinoma medular tiroides (90%).
Pancreas • Feocromocitoma (50%).
MEN 2A
• Hiperplasia/adenomas paratiroides
(30%).

MEN 2A CMF • Carcinoma medular familiar aislado.


Figura 24. MEN-I. Con amilodosis • Lesión pr ur iginosa en dorso
liquenoide cutánea superior.
RECUERDA
Con enfermedad • MEN 2A o CMF con agangliosis
• La causa más frecuente de hiperparatiroidismo, tanto en el de Hirschsprung colónica.
MEN-1 como en el MEN-2, es la hiperplasia paratiroidea (mien-
• CMT, feocromocitoma,
tras que es el adenoma en el hiperparatiroidismo aislado). MEN 2B ganglioneuromatosis intestinal y
• El tumor pancreático más frecuente es el gastrinoma, seguido MEN 2B mucosa.
del insulinoma, aunque la secreción pancreática más frecuen-
temente incrementada es la de polipéptido pancreático. Marfanoide • Idem con hábito marfanoide.

NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 2 (MEN 2).


El locus de las cuatro variantes del MEN 2 se ha localizado en el
cromosoma 10. El screening de los familiares de primer grado de
pacientes afectos de MEN 2, se realiza mediante estudio genético
(se estudian las mutaciones que existen en el protooncogen RET)
(MIR 98-99F, 199).

Paratiroides Tiroides

Suprarrenales

Figura 25. MEN-II.

Tabla 37. Asociaciones en el MEN 1.


(MIR 01-02, 75; MIR 00-01F, 120).

Manifestaciones endocrinas Manifestaciones no endocrinas


1. Hiperplasia/adenoma
paratiroideo (90%).
2. Tumor enteropancreático (70%). Figura 25. Screening y manejo del CMT.
• Gastrinomas (40%). 1. Angiofibromas faciales (85%).
• Polipéptido pancreático (20%). 2. Colagenomas (70%). 7.8. Tumores carcinoides.
• Insulinoma (10%). 3. Lipomas (30%).
• Otros más raros (vipoma, Son los tumores endocrinos del aparato digestivo más frecuentes
glucagonoma, etc.) (55%). Las localizaciones más frecuentes son apéndice, recto e íleon
3. Tumores hipofisarios (40%). (MIR 99-00, 176).
• Prolactinoma (20%). Los tumores carcinoides de apéndice, los más frecuentes, son
• Acromegalia (5%).
muchas veces hallazgo casual de apendicectomía y tienen un
• Combinado de prolactina y GH
(5%).
comportamiento muy benigno (MIR 00-01F, 17). Los de localiza-
• No secretor (5%). ción colorrectal suelen ser asintomáticos y también tienen una
• Otros ( TSH, etc.). evolución muy benigna. Los carcinoides del intestino delgado tie-
4. Adenomas no funcionantes de nen sin embargo un comportamiento más agresivo, con invasión
suprarrenal (25%). local, metástasis tempranas y síntomas de exceso de producción
hormonal. El riesgo de diseminación metastásica depende del
tamaño del tumor.
MEN tipo 2A (sd. de Sipple). El CMT es la manifestación más
frecuente y suele aparecer en la infancia. El feocromocitoma tiene SÍNDROME CARCINOIDE.
dos características diferenciales del feocromocitoma aislado: con ETIOLOGÍA.
frecuencia es bilateral (50%) y produce mucha mayor cantidad de Los síntomas del síndrome carcinoide sólo aparecen en los car-
adrenalina que noradrenalina. El hiperparatiroidismo (la forma más cinoides intestinales cuando hay metástasis en el hígado (más
frecuente es la hiperplasia) aparece en el 15-20% de los pacientes frecuentes en los de intestino delgado). Los tumores carcinoides de
con MEN 2A (MIR 97-98F, 31). localización extraintestinal y de los bronquios pueden tener mani-

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miniMANUAL 1 CTO

festaciones del síndrome carcinoide, aunque no haya metástasis


(MIR 04-05, 69).
El producto que los carcinoides secretan con más frecuencia es
la serotonina (5-hidroxitriptamina, derivada del aa. triptófano). La
derivación que las células tumorales hacen de los aminoácidos de la
dieta para la producción de serotonina puede producir malnutrición
proteica grave y pelagra (no se produce niacina por depleción de
triptófano) (MIR 94-95, 75). Otros productos elaborados son: hista-
mina, catecolaminas, bradiquidinas, endorfinas, ACTH (recordar S.
Cushing ectópico), ADH (recordar SIADH), gastrina, etc.

CLÍNICA.
Las manifestaciones clínicas del síndrome carcinoide son tres:
rubefacción cutánea, diarrea y cardiopatía valvular (por fibrosis
endocárdica, que afecta sobre todo a las válvulas derechas: tricús-
pide y pulmonar, lo más frecuente es la insuficiencia tricuspídea)
y con menos frecuencia hipotensión paroxística, telangiectasias y
sibilancias.

DIAGNÓSTICO.
La medición de la excreción urinaria del ácido 5-hidroxiindolacético
(metabolito de la serotonina) es la prueba diagnóstica más útil. Las
pruebas de provocación de la rubefacción facial se hacen con alco-
hol, pentagastrina y adrenalina (microgramos) cuando la analítica
es dudosa (MIR 98-99, 73).
Para la localización de los tumores se utiliza el octreo-scan.

TRATAMIENTO.
Tratamiento médico. El octreótide controla de modo eficaz la
diarrea, la rubefacción y las sibilancias. El interferón alfa es otra
opción terapéutica.
Tratamiento quirúrgico. Puede ser curativo en los pequeños
carcinoides del apéndice o del recto y en tumores extraintestinales
de <2 cm de diámetro. En los tumores con síndrome carcinoide y
metástasis voluminosas, el tratamiento quirúrgico no es curativo y
sólo proporciona un alivio transitorio. Son tumores radiorresistentes
y responden de forma débil a la quimioterapia.

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