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Apostila Curso Mamografia

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MAMOGRAFIA

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Belo Horizonte Faculdade de Tecnologia Novo Rumo FACULDADE DE TECNOLOGIA NOVO RUMO
Rua Paraíba, 75, Funcionários, Belo Horizonte – Minas Gerais. CEP.: 30130-140 Fone: (31) 3226-2858 Site: www.novorumo.com.br E-mail: faculdade@novorumo.com.br Diretor Geral
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Wagner Tadeu Crisóstomo Coordenador do Curso Superior Silvério Ferreira da Silva Júnior Coordenador do Curso Técnico Ricardo Antonio de Oliveira Macedo Coordenação Pedagógica Cleilda Amorim de Paula Rejane Prates Crisóstomo Silvana Aparecida Filgueiras Bibliotecário Claydson Silva Rodrigues Mantenedora Expansão Tecnologia de Ensino e Imagens Ltda S943 Magalhães, Fabíola Cristina Rodrigues Apostila: O essencial sobre ressonância magnética. / Fabíola Cristina Rodrigues Magalhães Colaboradores: Flávio Glueck, Dr. Evandro Barros Naves Belo Horizonte: Faculdade Novo Rumo, 1ed, 2010. Inclui Bibliografia 1. Ressonância magnética. I. Magalhães, Fabíola II. Savione, Herick III. Glueck, Flávio IV. Faculdade Novo Rumo VI. Título CDD: 616.07549

Ficha catalográfica: Claydson Silva Rodrigues CRB6/2298 Faculdade de Tecnologia Novo Rumo

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SUMÁRIO
Capítulo 01 – Introdução e anatomia mamária................................................04 Capítulo 02 – Mamografia: Considerações Técnicas........................................13 Capítulo 03 – Mamografia: Técnica Radiológica..............................................19 Capítulo 04 - Ambiente de trabalho.................................................................30 Referências......................................................................................................36

AGRADECIMENTOS: Á Clínica Radiológica Javert Barros

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Capítulo 1

INTRODUÇÃO E ANATOMIA MAMÁRIA
Até recentemente, o câncer de mama era o principal causa de morte por câncer entre mulheres, o de pulmão atualmente tornou-se o de maior incidência. A mamografia na década de 1990 passou a ser um dos exames radiológicos mais requisitados. A mamografia é o método mais efetivo de diagnóstico precoce, na atualidade. Segundo Dershaw, é a única área da radiologia em que é possível buscar, de modo sistemático, o câncer em estágio ainda curável. Um exame com alto padrão de qualidade pode visualizar, em 85% a 90% dos casos, um tumor com mais de dois anos de antecedência de ocorrer acometimento ganglionar, em mulheres com mais de 50 anos de idade. Sua especificação é de aproximadamente 90% ou mais, sendo, portanto, o exame “padrão ouro” na detecção precoce no câncer de mama. De acordo com a literatura, mamografia tem sensibilidade entre 88% e 93,1% e especificidade entre, e a utilização desse exame como método de rastreamento reduz a mortalidade em 25%. Em 1992, em virtude da campanha da Sociedade Americana de Cancerologia na qual todas as mulheres acima de 40 anos devem ser submetidas à mamografia de triagem. O objetivo da mamografia é produzir imagens detalhadas com alta resolução espacial da estrutura interna da mama para possibilitar bons resultados diagnóstico. A diferença radiográfica entre o tecido normal e o tecido doente é extremamente tênue; portanto, a alta qualidade do exame é indispensável para alcançar uma resolução de alto contraste que permita essa diferenciação. Cada componente na formação seqüencial da imagem é indispensável para o seu sucesso, desde o posicionamento do paciente para a aquisição da imagem até a qualidade e estado do negatoscópio. Para garantir o desempenho da mamografia, a imagem obtida deve ter alta qualidade e, para tanto, são necessários: equipamento adequado, técnica radiológica correta, conhecimento, prática e dedicação dos profissionais envolvidos.

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EMBRIOLOGIA DA GLÂNDULA MAMÁRIA Durante o primeiro trimestre da vida embrionária, o broto epidérmico primitivo inicia a proliferação de cordões de células epiteliais que penetram abaixo da derme e se aprofundam, dando origem aos sistemas lobo-lóbulos-ácinos e de canais galactóforos da futura glândula mamária. Ao oitavo mês, os cordões epiteliais se aprofundam formando um canal simultaneamente à proliferação do estroma conjuntivo na região central, ambos convergindo para a formação do mamilo. Até o nascimento não haverá mais modificação do sistema. Na mama do feto a termo, ductos estão ramificados em forma de rede. Os lobos não são visualizados, podendo haver secreção mamária estimulada pelos hormônios maternos. O processo evolutivo permanece inalterado até a puberdade. Quando ocorre a menarca, sob os novos estímulos hormonais, os brotos mamários crescem, o tecido adiposo subcutâneo e o tecido conectivo aumentam de volume e o sistema ductal prolífera. Os ductos alongam-se na profundidade tecido subcutâneo e ocorre o desenvolvimento de ductos lobares, Ductos lobulares e ácinos. A maturação da glândula mamária pode ocorrer até a terceira década da vida. Entre as falhas de desenvolvimento da mama está a ocorrência de mamas acessórias, formada, geralmente, por tecido mamário sem a presença de mamilo. O local mais comum do seu aparecimento é a linha média axilar. Essas mamas também estão sujeitas à mastalgia do período de ovulação e período pré-menstrual, como as mamas normalmente desenvolvidas, pois têm todas as funções cíclicas das mesmas. Elas são mais propensas às neoplasias malignas. Quando houver fatores de risco, como secreção mamilar, ou alguns dos sinais indiretos de câncer, a indicação é cirúrgica. Entre outros problemas de formação das mamas, pode-se citar a ginecomastia em meninos adolescentes e atelia ou amastia (ausência de mamas). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
1. Broto mamário e mamilo (embriãode 6 semanas). 2. No embrião de 12 semanas o broto se aprofunda e inicia a ramificação. 3. Proliferação das ramificações (68semanas). 4. Feto a Termo. 5. Sistema ductal na fase puberal. 6. Sistema ductal na mulher adulta ( póspuberal). 7. Sistema ductal na lactação. 8. Sistema ductal na fase pós-menopáusica

Fig.1 – Evolução do Broto Mamário e do Sistema Ductal.
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1. Lacuna ou dilatação ampular dos
ductos principais em direção ao orifício mamilar principal.

2. Ducto principal 3. Mamilo ou papila
Ducto lobar Ducto lobular

6. Ácino Fig.2 – Sistema Ductal e Ácinos mamários.

ANATOMIA DA MAMA O tamanho da mama varia de uma mulher para outra e, inclusive, na mesma mulher, dependendo da sua idade e da influência dos vários hormônios. No entanto, a mama se estende, para baixo, da porção anterior da segunda costela, até a sexta ou sétima costela, e da borda lateral do esterno até a axila. ANATOMIA DA GLÂNDULA MAMÁRIA As glândulas mamárias estão situadas na parede anterior do tórax, de cada lado do esterno. Sob a fáscia superficial anterior aos músculos grande e pequeno peitoral, estendendo-se, anteriormente, em geral da segunda costela (ao nível da clavícula) à sexta costela, limitando-se pelo bordo lateral do esterno, na face interna, e pela linha medioaxilar, externamente. A função primária da glândula mamária é a lactação ou secreção de leite, a quantidade de tecido glandular adiposo, ou tamanho da mama feminina, não tem relação com a capacidade funcional da glândula.

Fig.3 – Anatomia da Glândula Mamária.
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ANATOMIA DA SUPERFÍCIE A anatomia da superfície inclui o mamilo, uma pequena projeção que contém uma coleção de aberturas de ductos provenientes das glândulas secretoras no interior do tecido mamário. A área pigmentada que circunda o mamilo é denominada aréola, definida como uma área circular de cor diferente que circunda um ponto central. A junção da parte inferior da mama com a parede anterior do tórax é chamada de prega inframámaria. O prolongamento axilar é uma faixa de tecido que envolve o músculo peitoral lateralmente. Há Tecido mamário que chega até a axila é denominada cauda da mama ou prolongamento axilar da mama.

Fig.4 – Anatomia da Superfície.

ANATOMIA DO PLANO SAGITAL Um plano sagital através da mama madura mostra a relação entre a glândula mamária e as estruturas subjacentes da parede torácica. A prega inframamária está ao nível da sexta costela, mas existe grande variação entre indivíduos. O músculo peitoral maior é observado sobre a caixa torácica. A porção central da mama é constituída basicamente de tecido glandular. Quantidades variáveis de tecido adiposo ou gorduroso circundam o glandular. A variação do tamanho de uma pessoa para outra é devida basicamente à quantidade de tecido adiposo na mama.
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A pele que recobre a mama possui espessura uniforme, exceto na área da aréola e do mamilo onde a pele é um pouco mais espessa.

Figuras 5 e 6 – Corte Sagital da Mama.

ANATOMIA – VISÃO FRONTAL O tecido glandular da mama é dividido em 15 a 20 lobos dispostos como os raios de uma roda em torno do mamilo. Os lobos glandulares, constituídos de lóbulos individuais, não estão separados, mas se encontram agrupados em um arranjo radial. Distalmente, os lóbulos menores consistem em aglomerados de alvéolos arredondados. Esses grupos de alvéolos que formam os lóbulos são interconectados e drenam através de ductos individuais. Cada ducto se dilata em uma pequena ampola que serve como um reservatório de leite, um pouco antes de terminar em uma minúscula abertura na superfície do mamilo. Uma camada do tecido adiposo logo abaixo da pele circunda e recobre o tecido glandular. O tecido adiposo dos lóbulos mamários, a gordura subcutânea, está entremeada nos elementos glandulares. O tecido conjuntivo (ou fibroso) interlobular circunda e dá apoio aos lobos e a outras estruturas glandulares. Extensões formando faixas de tecido fibroso são conhecidas como ligamentos de Cooper (ou suspensores) da mama, e sua função é dar suporte às glândulas mamárias. Cada mama é abundantemente suprida por vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos. Geralmente, algumas veias maiores podem ser distinguidas na mamografia. O termo trabéculas é usado pelos radiologistas para descrever as várias estruturas de pequeno tamanho encontradas na radiografia, como vasos sanguíneos, ductos e outras, que não podem ser diferenciadas.

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Fig.7 _ Mama: Vista anterior (Tecido Glandular)

Fig.8 _ Mama: Vista anterior (Três tipos de Tecidos)

TIPOS DE TECIDO MAMÁRIOS Um dos maiores problemas ao se analisar as radiografias de mama é a presença de vários tecidos cujo contraste inerente é muito baixo. O tecido mamário pode ser dividido em três tipos principais: Glandular, fibroso ou conjuntivo e adiposo. Como todos estes tecidos são “tecidos moles”, não se pode contar com tecidos ósseos ou repletos de ar para propiciar um contraste. O tecido fibroso e glandular possui densidades semelhantes, isto é, a radiação é absorvida igualmente para ambos os tecidos. A principal diferença nos tecidos mamários é o fato de o tecido adiposo ser menos denso que o fibroso ou glandular. Esta distinção na densidade entre tecido adiposo e os tecidos remanescentes produz as diferenças da densidade fotográfica que aparecem na radiografia pronta.
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A mamografia mostra diferenças nas densidades dos tecidos. Estas diferenças são a base da imagem estruturas ou regiões “claras”. Os tecidos adiposos menos densos apresentam-se cinza-claros a cinza-escuros, dependendo da espessura destes tecidos. CLASSIFICAÇÃO DA MAMA Na Mamografia, tanto a espessura da mama comprimida quanto a densidade do tecido contribuem para a seleção técnica. É fácil determinar o tamanho ou espessura da mama, mas a densidade dela é menos evidente e requer informações adicionais. A densidade relativa da mama é afetada basicamente pelas características mamárias inerentes do paciente, estado hormonal, idade e gestações. Portanto, as mamas podem ser classificadas em três categorias, dependendo das quantidades relativas de tecido glandular versus adiposo, sendo: 1. Mama Fibroglandular A mama jovem geralmente é muito densa, pois contém quantidade relativamente pequena de tecido adiposo. A faixa etária comum para a mama fibroglandular varia da póspuberdade até cerca de trinta anos, mas, as mulheres com mais de 30 anos que nunca amamentaram provavelmente também pertencerão a este grupo. Mulheres grávidas ou lactentes de qualquer idade também sã incluídas neste porque um tipo de mama muito denso. 2. Mama Fibrogordurosa À medida que a mulher envelhece e ocorrem mais alterações nos tecidos mamários, há uma mudança gradual da pequena quantidade de tecido adiposo para uma distribuição mais igual de tecido gorduroso e fibroglandular, este grupo varia dos 30 aos 50 anos idade, a mama não é tão densa quanto no grupo jovem. Radiologicamente, esta mama tem densidade média e requer menor exposição que a mama do tipo fibroglandular. Várias gestações na vida reprodutiva de uma mulher acelerarão o desenvolvimento de sua mama para esta categoria Fibrogordurosa. 3. Mama Gordurosa Ocorre após a menopausa, comumente à partir dos 50 anos de idade. Após a idade reprodutora da mulher, a maior parte do tecido glandular da mama sofre atrofia, sendo convertida em tecido adiposo em um processo denominado involução. É necessária uma exposição ainda menor neste tipo de mama que nos primeiros dois tipos. As mamas das crianças e da maioria dos homens contêm principalmente gordura em pequenas proporções e, portanto, também pertencem a esta categoria.

Observações:

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 Embora a maioria das mamografias seja realizada em paciente do sexo feminino, deve-se saber que entre 1% e 2% de todos os cânceres de mama são encontrados em homens; portanto ocasionalmente serão realizadas mamografias neles.  Além do tamanho da mama e da espessura à compressão, a densidade média dos tecidos da mama determinará os fatores de exposição. A mama mais densa é a do tipo fibroglandular, a menos densa, a do tipo gorduroso, e a com iguais quantidades de tecido adiposo e fibroglandular chamada de Fibrogordurosa. MÉTODOS DE LOCALIZAÇÃO Dois métodos são comumente usados para subdividir a mama em pequenas áreas com o propósito de descrever a localização de lesões encontradas. Sistema de Quadrante: é mais fácil de ser usado. Podem ser descritos quatro quadrantes que utilizam o mamilo como o centro. QSE _quadrante superior externo QSI _ quadrante superior interno QIE _ quadrante inferior externo QII _ quadrante inferior interno Sistema de Relógio: Compara a superfície da mama ao mostrador de relógio. Há um problema com este método quando se descreve uma porção medial ou lateral da mama. A parte descrita com 3:00 h na mama direita e descrita 9:00 h na esquerda

Fig.9 – Métodos de localização: À direita Sistema de Quadrantes e à esquerda Sistema de Relógio.

Questionário
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1) Onde está localizada a glândula mamária?

2) Qual é a função primária da glândula mamária? 3) Como é constituída a anatomia da superfície e explique cada componente. 4) Explique resumidamente a evolução do broto mamário.

5) Quais são os tipos de tecido mamário?

6) O que são mamas acessórias e qual é o local mais comum do seu aparecimento?

7) Cite um problema de formação das mamas geralmente desenvolvido nos meninos durante a adolescência.

8) O que é atelia ou amastia?

9) Quais são os dois métodos de localização mais usados na mamografia?

10) Faça um desenho esquemático da anatomia de superfície e corte da mama no plano sagital.

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Capítulo 2

MAMOGRAFIA: CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS
Os aparelhos de raios X utilizados em mamografia possuem anódio de molibdênio-tugnstênio. O espectro de emissão desses tubos é geralmente modificado pela adição de filtros de molibdênio (Mo) ou alumínio (Al). Os tubos com anódio de molibdênio geralmente possuem janelas de berílio (Be). Existem tubos com anódio fixo ou giratório. Quanto ao equipamento, influenciam na qualidade da imagem suas característica de ponto focal, filtro, colimação, Kvp e mA(miliamperagem), uniformidade dos écrans, exposição e processamento. Enquanto um tubo com anódio de tugstênio(W) apresenta um espectro contínuo na faixa de 2540kV (quilovolt), o espectro de emissão do anódio de molibidênio é descontínuo, com ondas de 0,63 e 0,70 A (ampere). O feixe útil desses agrupamentos é atenuado por um filtro de 0,03mm de molibidênio. Devido à banda de absorção K desse elemento, que é de 20 keV(keV= 1000 elétrons-volt), esse filtro proporciona a mesma absorção que um filtro de alumínio para raios X de energia superior a 20 keV, e uma absorção muito mais intensa para energias superiores.

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Os tubos com anódio de tungstênio normalmente portam janela de vidro. O espectro de raios X desses equipamentos é contínuo, na faixa de 25-40 kVp. Nos aparelhos de mamografia, são utilizados filtros de 0,1 a 0,3mm de alumínio ou equivalente ao alumínio, dependendo do tipo de janela do tubo e do tipo de receptor de imagem. ALVO Tungstênio Molibidênio Molibidênio/Tugstênio FILTRAÇÃO 0,5 – 1,0 mm Al 0,03 mm Mo 0,03 mm Mo KvP 25-60 25-50 25-55 RECEP.IMAGEM Filme-Tela Filme-Tela Filme-Tela

O controle automático de exposição (CAE) pode ser encontrado em algumas unidades, consistindo de um “phototimer” ou uma câmara de ionização localizada na asa do suporte do filme radiográfico. Normalmente, esse dispositivo é localizado na parte da mesa que faz contato com a parede torácica, para projeções craniocaudais, e, na posição oposta, para as projeções laterais. A colimação do feixe e a distância foco-filme (que pode variar de 30 a 80 cm) são fornecidas pelos cones localizadores. Cada unidade possui um conjunto de cones intercambiáveis, confeccionados para comprimir adequadamente diferentes tamanhos de mama. Sua escolha depende de uma série de fatores, tais como a espessura da mama e a projeção desejada. A dimensão dos pontos focais dos aparelhos mamográficos varia de 0,1 a 0,3 mm. Devido à sua grande influência sobre a nitidez da imagem radiográfica, o tamanho do ponto focal deve ser medido quando se avalia ou se compara essas unidades. Na recepção da imagem, os filmes são industrializados para receberem exposição direta de raios X, sem utilização de telas intensificadoras (écrans), e apresentam alta resolução. Apesar disso, tem-se recomendado a combinação filme-tela. Esse sistema consiste em uma tela de alta resolução em contato com um filme coberto por emulsão em apenas uma face. O conjunto filme-écrans também é muito importante para a nitidez da imagem. RECEPTOR DE IMAGEM Filme industrial Filme-Tela intensificadora p/ 30 kVp, alvo e filtro de molibidênio EXPOSIÇÃO 7-15 0,4 – 1,0

De acordo com as dimensões da mama, a tensão do anódio fica entre 25kv a 35kv. Com esta tensão, o comprimento de onda é de 0,6 A a 0,75 A. Todavia, o kV e o mA variam de acordo com a espessura e a constituição do corpo glandular. Fazendo-se um ajuste adequado, consegue-se uma boa definição das imagens e visualização das estruturas anatômicas: pele, mamilo, aréola, tecido celular subcutâneo e região retroareolar, estroma fibroadiposo e parênquima glandular.
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Observações Importantes Tubo de Raios X O aspecto mais distinto do aparelho de mamografia é o desenho peculiar do tubo de raios X, que tem um alvo de molibdênio com pequenos pontos focais de 0,3 e 0,1mm. A configuração anódica produz um efeito anódico proeminente devido à curta distância focofilme e o uso de um pequeno ângulo alvo de referência. O lado catodo esta colocado sobre a base da mama (parede torácica) e o lado externamente em direção ao ápice (área mamilar). A razão inicial pela qual a extremidade catódica de tubo de raios X é colocada diretamente sobre a base ou borda da parede torácica, da imagem é tirar vantagem do efeito anódico. As grades comumentes usadas na maioria das mamografias juntamente com o controle de exposição automático (CEA) e o importante dispositivo de compressão da mama.

Fig.10 – Colocação de paciente em uma unidade exclusiva para mamografia.

DOSE PARA PACIENTE A dose recebida pelo paciente é significativa na mamografia. Uma dose cutânea de 800 – 900 mrad é comum, que é muito maior que aquela para a maioria da outras partes do corpo.

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Exemplo: Uma incidência lateral da coluna lombar em 90Kvp, 50mas, tem uma dose cutânea de 700 -800 mrad, está é uma das 9 incidências de maior dose de qualquer parte do corpo. A principal forma de reduzir a dose para o paciente é através do posicionamento correto o que minimiza a necessidade de repetições. A única proteção possível é um avental para a região gonodal.

MAMÓGRAFOS
REQUISITOS TÉCNICOS De acordo com o item 4.18 da Portaria nº 453/98 do Ministério da Saúde, “Diretrizes de proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico”, os mamógrafos devem ter, no mínimo, as seguintes especificações: gerador trifásico ou alta freqüência, tubo especificamente projetado para mamografia (com janela de berílio), filtro de molibdênio, escala de tensão em incrementos de 1 kV, dispositivo de compressão firme (força de compressão entre 11 e 18kgf), diafragma regulável com localização luminosa, distância foco-filme não inferior a 30 cm e tamanho de ponto focal não superior a 4 mm. MODOS DE OPERAÇÃO Os mamógrafos atuais permitem realizar exames com três modos de operação:  Automático - O aparelho seleciona kV de acordo com a espessura da mama comprimida, dando também mAs adequado.  Semi-automático - O operador seleciona kV de acordo com a espessura da mama comprimida, o aparelho calcula mAs. Para calcular kV, utiliza-se a seguinte regra: kV = (espessura da mama x 2) + constante do aparelho (geralmente em torno de 20).  Manual - O operador seleciona kV (regra acima) e mAs. Exemplos: 25 kV – 80 mAs 27 kV _ 120 mAs (mama densa) CONTROLE AUTOMÁTICO DE EXPOSIÇÃO Nos modos semi-automáticos, utiliza-se o controle automático de exposição na realização dos exames. A célula do controle automático de exposição deve ser posicionada em correspondência com a região de maior espessura a ser radiografada. Em geral, a região de maior espessura é a base da mama e a parede do tórax e, por isso, a célula deve estar na primeira posição. Em mamas
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volumosas e em mamas com grandes tumores, a célula deve ser deslocada para a segunda ou terceira posição. Nas mamas com implante de silicone, se o exame não for realizado no modo manual, a célula deve ser deslocada.

Questionário
1) Quais são os fatores que influenciam na qualidade da imagem no equipamento de mamografia? 2) Quais são os tipos de filtros utilizados nos aparelhos de mamografia?

3) Onde fica localizado o controle automático de exposição (CAE)?

4) Para que serve os cones colimadores? E como é feita a escolha adequada.

5) Explique as dimensões dos pontos focais dos aparelhos mamográficos e sua importância.

6) Onde fica localizado o tubo de raios-X em um mamógrafo? 7) Qual a finalidade das grades no aparelho de mamografia? 8) Qual é a dose recebida pela paciente durante um exame de mamografia? 9) Qual é a principal forma de reduzir a dose para o paciente durante um exame de mamografia? 10) De acordo com as normas da Portaria nº453/98 quais são as exigências para adquirir um mamógrafo?

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11) Quais são os três modos de operação de um mamógrafo? Explique cada um deles? 12) Explique o controle automático de exposição de um mamógrafo.

Capítulo 3

MAMOGRAFIA: TÉCNICA RADIOLÓGICA
A mamografia é um exame que utiliza baixo kV e alto mAs, para gerar alto contraste, necessário na identificação das estruturas que compõem a mama, todas com densidade semelhante. Na realização da mamografia, deve-se utilizar compressão eficiente, entre 13 a 15 Kgf, para obtenção de um bom exame (na prática, em aparelhos que não indicam automaticamente a força de compressão utilizada, podemos comprimir até a pele ficar tensa e/ou até o limite suportado pela paciente). Vantagens da compressão:  Reduz a dose de radiação, porque diminui a espessura da mama.  Aumenta o contraste da imagem, porque a redução da espessura da mama diminui a dispersão da radiação.  Aumenta a resolução da imagem, porque restringe os movimentos da paciente.  Diminui distorções, porque aproxima a mama do filme.  “Separa” as estruturas da mama, diminuindo a superposição e permitindo que lesões suspeitas sejam detectadas com mais facilidade e segurança.  Diminui a variação na densidade radiográfica ao produzir uniformidade na espessura da mama.

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POSICIONAMENTOS E CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS
INCIDÊNCIAS BÁSICAS E COMPLEMENTARES As incidências seguem padronização, tanto do posicionamento da paciente quanto da angulação do tubo. Na mamografia, são utilizadas as incidências básicas e as incidências complementares. As incidências básicas, craniocaudal e médio-lateral oblíqua representam a base de todos os exames. As incidências complementares esclarecem situações detectadas nas incidências básicas, servem para realizar manobras e estudar regiões específicas. As incidências complementares mais utilizadas atualmente são craniocaudal forçada, cleavage, médio-lateral ou perfil externo, lateromedial ou perfil interno e caudocranial. As incidências complementar axilar e retromamária estão em desuso.

INCIDÊNCIAS BÁSICAS
As incidências básicas ou padrões, também algumas vezes denominadas incidências de rotina ou rotinas do serviço, são as incidências ou posições comumente realizadas na maioria dos serviços de mamografia.

INCIDÊNCIA CRÃNIO-CAUDAL (CC)
Posicionamento  Tubo vertical, feixe perpendicular à mama.  Paciente de frente para o receptor, com a cabeça virada para o lado oposto ao exame; do lado examinado, mão na cintura e ombro para trás ou braço ao longo do corpo, com o ombro em rotação externa.  Elevar o sulco inframamário para permitir melhor exposição da porção superior da mama, próxima ao tórax.  Centralizar a mama no Buck, mamilo paralelo ao filme.  Filme mais próximo dos quadrantes inferiores.  As mamas devem ser posicionadas de forma simétrica.  Para melhorar a exposição dos quadrantes externos, pode-se tracionar a parte lateral da mama, antes de aplicar a compressão.

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Fig.12 – Incidência Crânio-Caudal

Fig.13.1 Incidência CC L = esquerda

Fig.13.2 Anatomia da Incidência

INCIDÊNCIA MÉDIO-LATERAL OBLÍQUA (MLO)
Posicionamento  Rodar o tubo até que o bucky esteja paralelo ao músculo grande peitoral, variando a angulação ente 30º e 60º (pacientes baixas e médias de 30º a 50º; pacientes altas,

até 60º)
 Feixe perpendicular à margem lateral do músculo grande peitoral.  Paciente de frente para o bucky com o braço do lado examinado fazendo 90º com o tórax; encaixar a axila e o grande peitoral e a mama para o bucky ( colocar a mama para cima, “abrindo” o sulco inframamário); rodar o paciente (lado oposto ao exame para fora) e comprimir.  Centralizar a mama, mamilo paralelo ao filme.  Filme mais próximo aos quadrantes externos.  As mamas devem ser posicionadas de forma simétrica com a mesma angulação.

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Fig.14 - Incidência OML

Fig.15.1 – Incidência OML R = direita

Fig.15.2 - Anatomia da Incidência OML

INCIDÊNCIAS AVANÇADAS
As incidências avançadas são as incidências ou posições mais comuns realizadas como extras ou adicionais para demonstrar melhor certas condições patológicas ou partes específicas do corpo.

INCIDÊNCIA MÉDIO-LATERAL (ML)- Incidência Lateral Verdadeira
Posicionamento  Esta incidência deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolongamento axilar e é também chamada de perfil absoluto.

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 Indicação: Mamas tratadas com cirurgia conservadora e esvaziamento axilar, verificação do posicionamento do fio metálico, após marcação pré-cirúrgica de lesões não-palpáveis e manobra angular.

Fig. 16 – Incidência Médio Lateral

Fig. 16.1 – Incidência ML L= esquerda

Fig. 16. 2 – Anatomia da Incidência ML.

INCIDÊNCIA CRANIOCAUDAL Lateralmente Exagerada (CCLE)
Posicionamento

FORÇADA

(XCC)

Crânio-caudal

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MAMOGRAFIA

 É uma incidência craniocaudal, com ênfase na exposição dos quadrantes externos, notadamente o quadrante superior externo.  Indicação: Para melhor visibilização dos quadrantes externos, incluindo a cauda de Spence (tecido mamário proeminente, que “invade” a axila lateralmente, na borda lateral do músculo grande peitoral).

Fig.17 – Incidência crânio - caudal Forçada ou CCLE Note: A paciente é girada de modo que o tecido axilar (setas) seja incluído na imagem.

Fig.17.1 – Incidência CCLE, L = esquerda

Fig.17.2 – Anatomia da Incidência CCLE

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MÉTODO DE EKLUND – Procedimento de Deslocamento de Implante (DI)
Posicionamento Fazer incidências básicas. Fazer incidências básicas usando a Técnica de Eklund se for possível. Usar o modo manual (preferência) ou automático. Manual – 25 a 27kv – 40 a 60 mAs – localização retroglandular,63 a 80 mAs – localização retropeitoral.  Atenção: Em pacientes com adectomia subcutânea (o implante fica bem abaixo da pele, com pouco ou nenhum parênquima mamário), fazer o exame no manual, usando 25Kv – 40mAs.     Técnica de Eklund Permite melhor visibilização do parênquima mamário, de mais fácil execução na localização retropeitoral e não deve ser usada quando há contratura capsular (o implante está fixo endurecido pela cápsula fibrosa). Consiste em “empurrar” o implante de encontro ao tórax e “puxar” a mama. A placa compressora comprime a mama livre de quase todo ( em alguns casos de todo) o implante. De preferência usar o modo manual.

Fig.18 – Posicionamento com a Técnica de Eklund.

Fig.18.1 _ Mama posicionada para uma incidência com o implante empurrado para trás.

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Fig.18.2 _ Incidência CC padrão com o implante em seu lugar habitual.

Fig.18.3 _ Incidência CC padrão com o implante empurrado para trás (mesma paciente da figura 18.2)

INCIDÊNCIAS COMPLEMENTARES
São recursos para estudar as alterações detectadas na mamografia e que podem ser associadas a qualquer incidência. As incidências complementares são as incidências ou manobras realizadas como extras ou adicionais para demonstrar melhor certas condições patológicas ou específicas do corpo.

COMPRESSÃO LOCALIZADA
A compressão localizada “espalha” o parênquima mamário, diminuindo o “efeito de soma” (superposição de estruturas com densidades radiográficas semelhantes), que pode ser responsável por imagens “caprichosas” Indicação:  Estudo de áreas densas e análise do contorno de nódulos.  Nos casos de áreas densas (assimetrias), quando a lesão é de natureza benigna ou quando representa superposição de estruturas, geralmente ocorre mudança de aspecto da área densa.

AMPLIAÇÃO
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Representa a ampliação de parte da mama. Indicação:  Visibilizar detalhes nas áreas suspeitas e, principalmente, estudar a morfologia das microcalcificações.

PERFIL INTERNO OU LATEROMEDIAL OU CONTACT – LM ou Contact
Esta incidência deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolongamento axilar. O aspecto é o mesmo do perfil, porém com imagem “em espelho”. Indicação:  Estudo de lesões nos quadrantes internos, principalmente as localizadas no quadrante superior interno, próximas do esterno.

MANOBRA ROTACIONAL – ROLL – RL OU RM
A finalidade também é dissociar estruturas, melhor indicada e executada quando a imagem é visualizada na incidência CC. Indicação:  Estudo de áreas densas, identificadas na incidência CC.

CLEAVAGE – CV
É uma incidência craniocaudal, com ênfase na exposição dos quadrantes internos, notadamente o quadrante inferior interno. Indicação:  Visibilização dos quadrantes internos, incluindo bem as lesões situadas no quadrante inferior interno.

AXILAR
Esta incidência deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolongamento axilar. Indicação:  Suspeita de nódulo na região axilar e que não pode ser visibilizada na incidência médio lateral oblíqua.

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 Mamas tratadas com cirurgia conservadora e esvaziamento axilar, verificação do posicionamento do fio metálico, após marcação pré-ciruúrgica de lesões não-palpáveis e manobra angular.

CAUDOCRANIAL
É uma incidência craniocaudal “ao contrário” (RCC = reverse craniocaudal). O aspecto é o mesmo da craniocaudal, porém com a imagem “em espelho”. Indicação:  Mama masculina ou mama feminina muito pequena (se houver dificuldade de realizar a craniocaudal, face ao pequeno volume da mama).  Paciente com marca-passo;  Paciente com cifose acentuada;  Paciente grávida (nos raros casos em que há indicação de mamografia em gestantes, o exame deve ser realizado com avental de chumbo no abdome e as incidências básicas também são CC e MLO, podendo a CC ser substituída pela RCC se o volume do útero grávido permitir.

Questionário
1) O que é mamografia? 2) Para obter-se um excelente resultado do exame de mamografia qual é a compressão necessária? 3) Cite as vantagens da compressão. 4) Diferencie as incidências básicas das incidências complementares. 5) Quando utilizamos as incidências complementares e para que serve?
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6) Qual é o tipo de incidência comumente usada na maioria dos serviços radiológicos? 7) Para que serve as incidências avançadas? 8) Explique o método de Eklund. 9) Qual a utilidade das incidências complementares? 10) Descreva as seguintes incidências abaixo: Crânio-Caudal (CC) Médio-Lateral Oblíqua (MLO) Médio-Lateral (ML) Crânio caudal Forçada (XCC) 11) Qual a indicação para a compressão localizada? 12)Qual é a indicação de uma ampliação? 13) Para que serve as seguintes incidências complementares abaixo e relate suas indicações. Perfil Interno Manobra Rotacional Cleavage Axilar Caudo Cranial

Capitulo 4

AMBIENTE DE TRABALHO
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Antes de iniciar o trabalho, verifique se o ambiente possui as condições necessárias:  Iluminação - A sala de laudo deve ter pouca iluminação, de preferência um ponto de luz indireta, que possa ser graduada de acordo com a necessidade, para que o excesso de luz não atrapalhe na interpretação das radiografias.  Negatoscópios – Devem ser próprios para mamografia; na falta, pode-se adaptar os negatoscópio comuns, desde que tenham boa e intensa luminosidade e que filmes velados sejam usados como máscaras para cobrir as áreas não utilizadas.  Luz forte – De extrema importância principalmente para avaliação da pele, que normalmente não é visualizada com a luz comum.  Lupa - A utilização da luva é imprescindível para a análise da mamografia, sobretudo no estudo das microcalcificações. A lente utilizada deve ser convexa, com diâmetro de aproximadamente 9-10cm (lupas muito pequenas não permitem analisar um setor maior da mama, lupas muito grandes produzem cansaço pelo peso excessivo) e com aumento de cerca de 2 vezes. A lupa deve ser limpa diariamente e guardada com cuidado para evitar quebra e arranhões.  Diversos – Canetas, lápis para marcação, régua, etiquetas e outros tipos de material, de acordo com a necessidade de cada um, devem estar sempre à mão, para evitar desgastes desnecessários com o “senta-levanta”.  Barulho – A sala de laudo deve ter um ambiente tranqüilo, livre se possível, de conversas paralelas, telefone e outros fatores que possam interferir na concentração no trabalho.  Limpeza – Um ambiente limpo e arrumado é fundamental em qualquer atividade; portanto, acostume-se a preservar a limpeza e a arrumação do ambiente. Nenhum trabalho rende numa sala suja, com exames espalhados e papel no chão.

RESPONSABILIDADES

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RESPONSABILIDADES DO MÉDICO RADIOLOGISTA O radiologista tem as seguintes responsabilidades:  Realizar a câmara clara, indicando incidências adicionais e manobras para esclarecer o caso.  Dar os laudos, seguindo a padronização do serviço.  Supervisionar o trabalho das técnicas.  Coordenar as ações de controle de qualidade.  Verificação da manutenção dos aparelhos.

RESPONSABILIDADES DA TÉCNICA EM RADIOLOGIA São responsabilidades da Técnica em Radiologia:  Preencher corretamente a ficha de anamnese, assinalando nódulos, cicatrizes, verrugas etc.  Planejar cada exame, de acordo com o caso, escolhendo a técnica radiográfica (saber o que fazer, como e por quê, implica em evitar exposições desnecessárias para a paciente, conservação do aparelho economia de filme.  Mostrar o exame ao médico da câmara clara e liberar a paciente.  Deixar as mamografias em ordem, para liberação pelo medico responsável.  Zelar pela manutenção da ordem no ambiente de trabalho.  Verificar e/ou executar a limpeza do material – écrans (diária, antes do início dos exames, utilizando compressa cirúrgica), câmara escura (diária), processadora (semanal).  Fazer e/ou repor os químicos na processadora.  Acompanhar a manutenção do mamógrafo e da processadora.

ARTEFATOS

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Os artefatos em imagens mamográficas podem ter diversas origens e se apresentam principalmente como pontos, listras, manchas claras ou escuras ou regiões embaçadas na imagem. Mais de 90% dos artefatos são causados pelos próprios técnicos, devido à manipulação inadequada dos filmes. Esse tipo de artefato, causado por sobras, amassamento ou excesso de pressão sobre o filme durante a manipulação, antes ou depois da revelação, aparece na imagem como mancha clara ou escura, em forma de meia-lua. O armazenamento incorreto das caixas de filmes, na posição horizontal, também é causa de artefatos ocasionados por pressão. No caso dos filmes de mamografia, um cuidado extra deve ser tomado no momento em que o chassi é carregado, pois o filme possui emulsão somente em um dos lados (o lado fosco) e a orientação correta do filme no chassi é fundamental para a produção de uma boa imagem. A eletricidade estática pode produzir artefatos em forma de árvore ou coroa, ou como pontos ou manchas na imagem radiográfica, causada por uma faísca, observada em alguns casos durante a manipulação do filme. O uso periódico de substância antiestáticas para limpeza dos écrans e a manutenção do nível de umidade na sala escura em torno de 50% podem auxiliar no controle desse problema. A câmara escura deve ser limpa para evitar que poeira ou outros materiais entrem em contato com o écran ou com os filmes, favorecendo a formação de inúmeros artefatos. Para verificar a presença de poeira ou danos na tela intensificadora, pode-se utilizar uma lâmpada de luz ultravioleta, que faz com que defeitos no écran, não visíveis a olho nu, possam ser visualizados. Danos no chassi também são causas comuns de artefatos. Problemas como rachaduras ou amassamentos na superfície, danos nas dobradiças ou nos fechos e ar ou substâncias estranhas entre a superfície do écran e filme prejudicam a boa formação da imagem. O mal funcionamento da grade antidifusora proporciona uma imagem final gradeada, na qual podem ser observadas listras ocasionadas pela imobilidade ou movimentação inadequada da grade. A luz de segurança da câmara escura também pode ser um elemento causador de artefatos. O filtro deve estar íntegro e a potência da lâmpada deve ser adequada ao filtro utilizado, a fim de evitar o velamento dos filmes. Os artefatos causados por processadoras automáticas podem ter duas origens: problemas nas soluções químicas ou problemas no transporte dos filmes. Rolos sujos causam marcas de ou arranhões nos filmes, que se repetem de maneira sistemática, independentemente da posição em que o filme for inserido na processadora. Por isso, esse tipo de artefato pode ser facilmente detectável.

ROTINAS DE MANUTENÇÃO

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MAMÓGRAFO A firma encarregada da manutenção do mamógrafo deve realizá-la a cada 2 meses. PROCESSADORA Manutenção Semanal  Limpeza completa, com retirada dos rolos e lavagem com esponja tipo 3M e sabão neutro (sabão de coco);  Lavar o interior da processadora com esponja tipo 3M e sabão neutro;  Montar as partes da processadora que foram removidas e limpas, encher o tanque de lavagem e ligar a processadora. Manutenção Diária A manutenção diária deve ser feita pela manhã de acordo com a seqüência abaixo: Pela manhã  Ligar a processadora, esperar 15 minutos;  Abrir o registro de água;  Passar três filmes virgens, não expostos, com o objetivo de garantir que a processadora não está causando artefatos de imagem ou marcas de rolo. No final do expediente  Desligar a processadora;  Abrir a tampa superior e deixá-la semi-aberta;  Fechar o registro de água;  Desligar a chave de energia elétrica da processadora.

CHASSIS E ÉCRANS Cada chassi deverá ser identificado com a data do início de uso. A limpeza dos écrans deve ser realizada diariamente (e sempre que for necessária), com auxílio de compressa cirúrgica limpa e seca. PRODUTOS QUÍMICOS PARA O PROCESSAMENTO Os produtos químicos para o processamento (revelador e fixador) devem ser preparados semanalmente ou quinzenalmente, dependendo do volume de pacientes, seguindo as instruções do fabricante para a proporção adequada. Recomenda-se não fazer quantidade maior para evitar deteriorização da mistura.

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CÂMARA ESCURA A limpeza da câmara escura deve ser rigorosa, realizada diariamente, para evitar o acúmulo de poeira. A vedação deve ser sempre verificada e o filtro da lanterna de segurança deve ser específico para filmes sensíveis à luz verde. MATERIAL PARA LIMPEZA DA CÂMARA ESCURA Recomenda-se o seguinte material para limpeza: pano tipo Perflex, esponja tipo 3M, pano de limpeza, compressa cirúrgica para limpeza dos écrans, duas jarras de plástico de 2 litros de capacidade e com a marcação de volume, um bastão de plástico para misturar o revelador, um bastão de plástico para misturar o fixador.

ANÁLISE DOS FILMES PERDIDOS
Os filmes inutilizados devem ser guardados para avaliação. No final de cada mês, os filmes são separados pelo tipo de erro (técnica inadequada, posicionamento incorreto, processadora com problema etc.), sendo possível assim identificar a causa das perdas e tentar corrigi-las, na área específica. Exemplo: muitos filmes perdidos por erro de posicionamento mostram a necessidade de reciclagem de pessoal; muitos filmes perdidos por falhas de processamento mostram que problemas com a processadora devem ser identificados (falta de limpeza, erro na preparação dos químicos etc.) Com isso, se tem constante capacitação de pessoal, controle dos equipamentos e uso correto do material de trabalho. Cada técnico do serviço de mamografia deverá ter um código (número, letra), que será colocado no numerador, permitindo identificar o autor do filme perdido, com finalidade educativa (jamais punitiva). As causas mais comuns de perda de filme estão relacionadas com a paciente (movimentos, biótipo), com a técnica (posicionamento inadequado, identificação incorreta, técnica radiológica inadequada), com o aparelho (grade fixa, falta de constância do controle automático de exposição, falta de regulagem no sistema de compressão), artefatos de manuseio (riscos no filme, marcas de dedo), velamento do filme, defeitos no écran (arranhão, falta de contato com o filme), defeitos de revelação (marcas de rolo, resíduo de químico, sub-revelação). Admite-se perda de até 5% dos filmes utilizados.

Questionário

1) Quais são as condições necessárias para o ambiente de trabalho na mamografia?

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2) Cite as responsabilidades do médico radiologista e da técnica em radiologia no setor de mamografia. 3) Quais os tipos de artefatos que aparecem nas imagens mamográficas? 4) Quais são os cuidados necessários para manipular os filmes de mamografia? 5) Como são causados os artefatos na maioria dos casos. 6) Cite as rotinas da manutenção semanal e da manutenção diária. 7) Quais são as origens dos artefatos causados por processadoras? 8) Como deve ser feita a limpeza dos chassis, écrans, câmara clara e escura? 9) Cite as principais causas de filme perdido durante o exame de mamografia.

10) Como devem ser preparados os produtos químicos para o processamento.

11) Por que a eletricidade estática pode causar artefatos nos exames mamográficos? 12) Como é feita a análise dos filmes perdidos no setor de mamografia?

REFERENCIAS Bibliografia Básica: 1 2 BONTRAGER, Kenneth L. Tratado de técnica Radiológica e Base Anatômica, 5ª edição. AZEVEDO, Carolina Maria Radiologia da Mama. Rio de Janeiro, INCa,1994.

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MONTORO, Antonio Franco Prevenção e Detecção do câncer de Mama, Ed. Universidade de São Paulo

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