P. 1
O Paciente Neutropenico Febril

O Paciente Neutropenico Febril

|Views: 2.012|Likes:
Publicado porsimedtocantins

More info:

Published by: simedtocantins on Jun 14, 2010
Direitos Autorais:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/03/2013

pdf

text

original

Curso de Educação Médica Continuada ± CRMTO Módulo Doenças Infecciosas

O Paciente Neutropênico Febril
Olívia Maria Veloso Costa Coutinho Médica Infectologista

Objetivo
‡ Abordar as condutas que um clínico geral deve ter ao atender um paciente neutropênico febril, enfatizando protocolos terapêuticos antimicrobianos atuais

Neutropenia Febril
Caso Clínico
‡ Masc, 30 anos, apresentando febre após QT para LMA (3o ciclo). ‡ Nos 2 ciclos anteriores apresentou 2-3 semanas de neutropenia. Sem ´foco´ clinicamente evidente; colhidas 2 hemoculturas (1 central e 1 periférica) ‡ ³ANC´ (CAN = Contagem absoluta de neutrófilos): 200/mm 3 . Neutropênico há 2 semanas. ‡ O QUE FAZER ?

Avaliação Inicial
‡ Sinais e sintomas de inflamação podem ser mínimos ou ausentes em pacientes gravemente neutropênicos, especialmente se acompanhados de anemia.  Induração, eritema e pustulização diminuídos ou ausentes em pacientes com infecção cutânea sem celulite típica;  Infecção pulmonar sem infiltrado na radiografia;  Meningite sem pleocitose no LCR;  Infecção do trato urinário sem piúria.
CID 37:382, 2003

Avaliação Inicial
‡ Entretanto, a pesquisa pode ser feita através de sinais e sintomas sutís, incluindo dor em sítios que são comumente infectados: 
Periodonto  Faringe  Esôfago baixo  Pulmão  Períneo, ânus  Olhos  Pele, incluindo sítios de aspiração de medula, ascesso vascular e tecidos ao redor das unhas
CID 37:382, 2003

Avaliação Inicial
‡ Exame físico minuncioso; ‡ Hemograma completo, transaminases; creatinina, uréia e

‡ Culturas para bactérias e fungos devem ser colhidas imediatamente; ‡ Se houver um cateter venoso central, pode-se colher mais de 1 hemocultura de seu lúmen, assim como de veia periférica; ‡ Cultura de urina é indicado se existir sinais e sintomas de ITU, sonda vesical vigente, ou anormalidades na urinálise;
CID 37:382, 2003

Avaliação Inicial
‡ Cultura de urina é indicado se existir sinais e sintomas de ITU, sonda vesical vigente, ou anormalidades na urinálise; ‡ Rx de tórax pode ser feito sempre que houver anormalidades no trato respiratório; ‡ TC de alta resolução de tórax revelará evidência de pneumonia em mais da metade de neutropênicos febris com achados normais no Rx de tórax; ‡ Biópsias de lesões de pele suspeitas de infecção podem ser feitas para citologia, Gram e cultura; ‡ Coleta de LCR não é recomendada.
CID 37:382, 2003

O que sabemos de infecção como causa da febre em neutropênico ?
‡ Em cerca de 40-50% dos casos há evidência de infecção como causa da febre. A outra metade é ³FOI´ (febre de origem indeterminada). ‡ Infecção pode ser ³microbiologicamente´ documentada (hemocultura +, por exemplo) ou ³clinicamente´ documentada (pneumonia, sem diagnóstico microbiológico) ‡ Particularmente a infecção bacteriana pode ser rapidamente fatal (24-48h). Logo:

O que sabemos de infecção como causa da febre em neutropênico ?
‡ Neutropenia febril = Emergência Médica

‡ A maioria das infecções ³microbiologicamente´ documentadas são de origem bacteriana. ‡ Em 2o lugar, vêm as infecções fúngicas

Etiologia das Infecções em Neutropênicos
35 30 25 20 15 10 5 0
Bacteria Fungi Viruses

Picazo JJ. Int J Hematol 1998;68 (Suppl 1):S535-538.

Etiologia - diagnósticos

Cohen. Infectious Diseases, 2005.

O que sabemos de infecção como causa da febre em neutropênico ?

Conduta
‡ Iniciar imediatamente antibacteriano ‡ O que não é consenso, é qual esquema antibacteriano iniciar. A escolha depende da realidade epidemiológica de cada hospital. ‡ Discussão: Monoterapia X duoterapia (com ou sem vancomicina)

Etiologia ± mudanças

Cohen. Infectious Diseases, 2005.

Etiologia das Infecções em Neutropênicos
‡ Gram-positivos: são isolados em 60% 
Mais indolentes:
‡ Estafilococo coagulase-negativo (+ freqüente); ‡ Corynebacterium ‡ S. aureus; ‡ Estreptococos viridans; ‡ Pneumococo 

Mais agressivos:

‡ Gram-negativos: 40% 
Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae;  Pseudomonas aeruginosa  ESBL, ³CESP´

Neutropenia Febril
Conduta
‡ Foi iniciado cefepima 2g IV 12/12h (Experiência brasileira)

Neutropenia Febril
Evolução
‡ 5 dias depois do início da cefepima, paciente persistia febril, sem ³foco´ clinicamente evidente, hemoculturas ( 5 ao todo) negativas, CAN = 300/mm3. RX de tórax PA/PE: normal ‡ Qual conduta tomar ? Justifique sua resposta (opção)!

Neutropenia Febril
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas
a) Aguardar (=manter cefepima), já que o paciente está clinicamente estável e há expectativa de recuperação da neutropenia em breve. - Tomografia de tórax (pensando em aspergilose) é uma conduta prudente (tendência atual: mais diagnóstico e menos tratamento empírico !) - Tomografia de abdome e/ou crânio-encefálica sem manifestação clínica é questionável (já a aspergilose pulmonar pode ser inicialmente ³silenciosa´)

Neutropenia Febril
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas
a) Aguardar (=manter cefepima) Princípio: Resolvendo a neutropenia, deve resolver a febre.

Neutropenia Febril
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas
b) Ampliar o espectro do esquema antibacteriano: imipenem/cilastatina ou meropenem +/- vancomicina. ´BGNs ESBL´ (2/3 BGNs + freqüentes em neutropenia febril: E. coli e Klebsiella) e Pseudomonas (muitas X só S a imip ou meropenem). Vanco vai depender da epidemiologia de MRSA.

Neutropenia Febril
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas
b) Ampliar o espectro do esquema antibacteriano: imipenem/cilastatina ou meropenem +/vancomicina. Como regra geral, acrescentar vancomicina, sem ter isolado estafilococo resistente à oxacilina ou infecção relacionada a CVC, é de pouca utilidade (CID 37:382, 2003)

Neutropenia Febril
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas
c) Iniciar antifúngico, já que: > 2 semanas de neutropenia; períodos recentes de neutropenia; se for infecção fúngica, o início precoce tem impacto na mortalidade.

Neutropenia Febril
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas
c) Iniciar antifúngico, já que:
Princípio: A maioria dos ³guidelines´ de neutropenia febril recomenda iniciar antifúngico empírico quando

paciente permanece febril por 5 dias ou mais apesar de antibacteriano ³aprovado´ (ceftazidima, cefepima,

imipenem-cilastatina e meropenem)

Qual a diferença entre o tratamento do paciente neutropênico e o imunocompetente quando se conhece o patógeno ?
‡ Manter cobertura para gramnegativos, mesmo quando estafilococo oxa-R é isolado. ‡ Exemplo: isolado MRSA em 2 hemoculturas, acrescentamos vancomicina, mas não suspendemos cobertura para BGN

TRATAMENTO EMPÍRICO COM ANTIFÚNGICOS: USAR OU NÃO USAR ?

Tratamento empírico - Antifúngicos
‡ Fungemia por Candida: neutropenia > 1 semana ‡ Aspergilose invasiva: neutropenia >2-3 semanas ‡ Infecção fúngica não costuma ocorrer em neutropenia de curta duração (<1 semana)

Antifúngico Empírico Por que usar ?
PRÓS ‡ Infecções fúngicas estão relacionadas com alta mortalidade ‡ Diagnóstico difícil ‡ Menor sucesso se início do tratamento é postergado (³início atrasado´)

Antifúngico Empírico Por que usar ?
CONTRAS ‡ Possibilidade de toxicidade adicional em paciente de alto risco ‡ Mais confiança e menos desempenho na busca do diagnóstico etiológico ‡ Dados mais ³emocionais´ que científicos ? ‡ Risco de subdose por indicação questionável e paciente de alto risco.
Marc A. Boogaerts. Advances in Empirical Antifungal Therapy in Patients with Febrile Neutropenia.

Atividade emocional do médico
Adiciona G-CSF

Pensa em acrescentar antifúngico

Adiciona antifúngico empírico

Plano de saúde questiona o custo da estratégia estabelecida

Adiciona novo ATB empírico ATB empírico

24 h

72 h

96 h

Marc A. Boogaerts. Advances in Empirical Antifungal Therapy in Patients with Febrile Neutropenia.

Duração da febre e neutropenia

Principais Patógenos
‡ Granulocitopenia 
Bacilos gram negativos ( E. coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae  Bacilos gram positivos ( S. epidermidis, Alfa Estreptococos sp, S. aureus)  Leveduras : C. albicans e tropicalis  Fungos filamentos: Aspergillus flavus e fumigatus

Principais Patógenos
‡ Disfunção Imune Celular 
Bactérias: Listeria monocytogenes, Salmonela sp, M. tuberculosis, M. avium/ intracelulare, Legionela pneumophila  Fungos: Criptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Paracoccidiodes brasiliensis, Coccidioides immitis  Virus: Herpes simplex, HVZ, CMV, EBV  Protozoários: P. carini, T. gondii, Criptosporidium  Helmintos: S. stercoralis

Principais Patógenos
‡ Disfunção Imune Humoral 
Bactérias: S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis

NEUTROPENIA FEBRIL
‡ Febre (2 picos 38ºC ou 1 pico 38.3ºC/24h) X pacientes com N<500/mm3 ‡ Leve - 500 a 1000/mm3 ‡ Moderada - 100 a 500/mm3 ‡ Grave e 100/mm3

CAUSAS NÃO INFECCIOSAS DE FEBRE ‡ Medicações pirogênicas 
QT (Bleomicina, Arabinosídeo-C)

‡ Produtos sangüíneos ‡ Reações alérgicas ‡ Doença de base

PACIENTE NEUTROPÊNICO
‡ Febre é o 1º sintoma de infecção ‡ Dor, edema e rubor 
Mascarados  Ausentes  ATENÇÃO:  NÃO ESPERAR FORMAÇÃO DE SECREÇÃO PURULENTA

DOENÇAS INFECCIOSAS
MANIFESTAÇÕES ‡ Queixas inespecíficas e não localizadas 
Febre, mal-estar, anorexia, baixa aceitação alimentar, letargia, rash

‡ Tentativa localizar infecção

ABORDAGEM INICIAL
‡ Estratificação de risco 
Grau de neutropenia  Tempo estimado de neutropenia  Doença de base  Uso prévio de corticoesteróides

DIRETRIZES ATUAIS
‡ ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO

+
‡ DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO MICROBIOLÓGICO ‡ INÍCIO IMEDIATO DE ANTIBIÓTICO DE AMPLO ESPECTRO

Consenso
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Início precoce Monoterapia de amplo espectro Uso racional da Vancomicina e glicopeptídeos Estratificação de riscos ponderação de uso oral ou domiciliar de ATB Terapia antifúngica precoce na neutropenia febril persistente

Terapia empírica inicial Baixo risco
‡ Tratamento ambulatorial ‡ ATB oral 
Observar fatores limitantes

‡ Alta precoce com terapia oral 
Quinolona + Amoxi/clavulanato

‡ Recomendações rígidas ‡ Seleção dos pacientes

Terapia empírica inicial Moderado e alto risco
‡ Monoterapia 
Ceftazidima*, Cefepime, Meropenem, Imipenem, Piperacilina/ Tazobactam 
*alto indutor de resistência bacteriana

‡ Terapia combinada 
F-lactâmico antipseudomonas + AG ± 60 -70% de eficácia.

Terapia Empírica Inicial Associação de glicopeptídeo
‡ RETARDADA ‡ ‡ Exceto em instituições com alta incidência de Staf. aureus meticilinoresistentes e Strep. viridans. ‡ INTRODUZIDA 
Persistência da febre.  Isolamento de gram+ resistente ao esquema.

SEGUIMENTO

DISCUSSÕES (1) Momento de reavaliação ‡ Quadro clínico ‡ Resultados microbiológicos

‡ Alto risco: 5-7 dias ‡ Baixo risco: 2 dias

Média 3 a 5dias

DISCUSSÕES (2) Duração da terapia

‡ ³ Se o paciente estiver estável clinicamente, afebril há mais de 48h e sem neutropenia, o antibiótico pode ser suspenso com segurança´

FOCO INFECCIOSO CONHECIDO
Seguir normas para o sítio primário.

CUSTO$$$$$$$$$$$$$$$!!! 
ANTIBIÓTICOS  ANTI-FÚNGICOS  ANTI-VIRAIS  OUTROS (Metronidazol IV)  FATORES DE CRESCIMENTO  ANTI-EMÉTICOS  SUPORTE (soro, analgésicos etc)

IMPORTANTE
O paciente com câncer nem sempre é ´terminalµ, e merece muitas vezes uso de recursos e medidas extraordinárias para assegurar-lhe uma vida digna e com qualidade«

OBRIGADA!!!
omvcosta@hotmail.com omvcosta@bol.com.br

You're Reading a Free Preview

Descarregar
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->