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1 - Educacao Permanente Em Saude

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este quinto exemplar da Revista Mineira de Saúde Publica, procuramos dar continuidade ao nosso primeiro propósito: proporcionar um espaço

para a divulgação de produções científicas e de atividades desenvolvidas no espaço mineiro da Saúde Pública. Apesar de termos estabelecido uma publicação semestral, infelizmente algumas dificuldades institucionais têm nos impedido de cumprir essa meta, o que, temos certeza, não tirará o brilho de mais essa conquista. Dos seis novos artigos aqui apresentados, destacamos o de Ricardo Burg Ceccim, que com muita propriedade nos ajuda a refletir sobre o processo de educação permanente em saúde. Os outros artigos, com igual relevância, nos trazem diversas abordagens sobre a questão do processo nutricional, sobre a psicologia infantil, uma importante revisão sobre infecção por Rhodococcus Equis, a experiência da Secretaria de Estado da Saúde num processo de tomada de decisão e um artigo especial sobre o grande artista mineiro — Aleijadinho. Os artigos ora apresentados permitem a exposição de estudos e pensamentos no campo das ações de saúde, bem como retratam a disposição da Escola de Saúde Pública de Minas Gerais em continuar sendo um espaço aberto aos múltiplos atores que compõem o Sistema Único de Saúde. Águeda Amorim Corrêa Loureiro de Souza Coordenação Editorial

N

Rev. Min. Saúde Pub. Belo Horizonte a.3 n.5 p.1-72 jul./dez.2004

EDITORIAL

EXPEDIENTE

Revista Mineira de Saúde Pública
Publicação semestral da Escola de Saúde Pública de Minas Gerais (ESP-MG) e da Fundação Ezequiel Dias (FUNED), com a finalidade de divulgar a produção científica das diversas áreas do conhecimento, no âmbito da saúde pública e coletiva, e da formação de recursos humanos. Coordenação Geral Rubensmidt Ramos Riani Editor responsável por este número Águeda Amorim Corrêa Loureiro de Souza Coordenação Editorial Águeda Amorim Corrêa Loureiro de Souza Cleinir de Souza Gomes Conselho Editorial Águeda Amorim Corrêa Loureiro de Souza (Chefe da Divisão de Ensino e Desenvolvimento da ESP-MG) Antônio Armindo Fernandes (Pesquisador da ESP-MG) Antônio José Meira (Odontólogo e Consultor de Epidemiologia da SES-MG) Benedito Scaranci Fernandes (Superintendente de Atenção à Saúde da SES-MG) Gil Sevalho (Médico e Professor da ESP-MG) José Lucas Magalhães Aleixo (Médico e Professor da ESP-MG) Thaís Viana de Freitas (Pesquisadora e Diretora de Pesquisa e Desenvolvimento da FUNED) Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro (Médico e Coordenador da ATC/DRA da SES-MG) Jornalista responsável Rejane Dias dos Santos MTB 1376 Secretária Júlia Selani Rodrigues Silva Projeto gráfico, capa, diagramação Gutenberg Publicações Fotos da capa Moisés Lopes Cançado de Faria Fotolitos e impressão Artes Gráficas Formato Tiragem 2.500 exemplares Endereço para correspondência Escola de Saúde Pública de Minas Gerais Avenida Augusto de Lima, 2.061 – Barro Preto 30190-002 – Belo Horizonte/MG revista@esp.mg.gov.br Revista Mineira de Saúde Pública / Escola de Saúde Pública de Minas Gerais . — Ano 1 , nº 1 (2002)- . — Belo Horizonte : -2004. v. Semestral ISSN 1808-6373 I.Escola de Saúde Pública de Minas Gerais.
Ficha catalográfica elaborada por Rinaldo de Moura Faria - CRB6-1006

Educação permanente em saúde: descentralização e disseminação de capacidade pedagógica na saúde
Ricardo Burg Ceccim

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A transição nutricional no contexto da transição demográfica e epidemiológica
Ronaldo Coimbra de Oliveira

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Prospecção de evidências científicas para tomada de decisão na gestão da saúde pública – A experiência da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais
Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro Eugênio Vilaça Mendes Benedito Scaranci Fernandes Mauro Chrysóstomo Ferreira

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Caracterização da demanda infantil de um serviço de psicologia
Wagner Prazeres dos Santos Montserrat Zapico Alonso

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Infecção por Rhodococcus equi em imunossuprimidos: uma revisão
Graziela Flávia Xavier de Oliveira Daniela Rezende Neves Hugo Abi-Saber Rodrigues Pedrosa Orientador: Arinos Romualdo Viana

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Aleijadinho: o gênio do barroco mineiro e sua enfermidade
José Lucas Magalhães Aleixo

SUMÁRIO

Educação permanente em saúde: descentralização e disseminação de capacidade pedagógica na saúde1
Ricardo Burg Ceccim2

Resumo
Este texto é tributário das discussões e do compartilhamento intelectual com Laura Feuerwerker e com colegas do Deges.
2 Doutor em saúde coletiva; professor de Educação em Saúde na Universidade Federal do Rio Grande do Sul; ex-diretor do Departamento de Gestão da Educação na Saúde (Deges), do Ministério da Saúde. 1

Este artigo apresenta o processo de construção da política de educação permanente estabelecido pelo Ministério da Saúde. A formação dos Pólos de Educação Permanente é retratada como uma opção renovadora que permite a reflexão dos diversos atores participantes da gestão do SUS sobre os processos e proposições em educação em saúde, decorrente das reais necessidades para a implementação e fortalecimento do SUS. Palavras-chave Educação permanente em saúde, pólos de educação, políticas de formação.

Permanent Education in Health: decentralization and dissemination of the pedagogic capacity in health. Abstract This article presents the construction process of the permanent education politics settled by the Health Department (Surgeon General). The constitution of the Permanent Education main places is portrayed as a renovating option that allows the reflection of the several actors that participate of the SUS administration about the processes and propositions in health education, originated from the real needs for the implementation and strengthening of SUS. Key-Words Permanent education in health, education main places, education constitution politics.

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educação permanente em saúde constitui estratégia fundamental às transformações do trabalho no setor das políticas públicas de saúde. Para que o trabalho em saúde seja lugar de atuação crítica, reflexiva, propositiva, compromissada e tecnicamente competente, há necessidade de descentralizar e disseminar capacidade pedagógica no setor, entre seus trabalhadores e entre os gestores de ações, serviços e sistemas de saúde, constituindo o Sistema Único de Saúde (SUS) como uma rede-escola. Passados 13 meses da publicação portaria ministerial que deu ordenamento inicial à estruturação e ao funcionamento da educação permanente em saúde como política de gestão do SUS, já existem no país 96 articulações interinstitucionais e locorregionais congregando, em torno de 1.039 entidades da sociedade, entre representantes do ensino, da gestão, do trabalho e da participação social em saúde, ocupadas em constituir língua e história à política de descentralização e de disseminação de capacidade pedagógica na saúde. Essas articulações interinstitucionais e locorregionais foram propostas pela Portaria Ministerial nº 198, de 13 de fevereiro de 2004, do Ministério da Saúde, como Pólos de Educação Permanente em Saúde. Cada Pólo de Educação Permanente em Saúde encontra-se em uma singular etapa de sua construção, não havendo espelhamento idêntico entre os projetos de cada um. Essa heterogeneidade, entretanto, longe de depor contrariamente à sua implementação, justifica a sua importância como instância política. Diferentemente da noção programática de implementação de práticas previamente selecionadas e com currículo dirigido ao treinamento de habilidades, a política de educação permanente em saúde congrega, articula e coloca em roda diferentes atores, destinando a todos um lugar de

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protagonismo na condução dos sistemas locais de saúde. Prova da construção política e não programática é a escolha, como prioridade, entre as ações educativas dos Pólos, do desenvolvimento para a gestão do SUS e do desenvolvimento para a educação no SUS. Pode-se detectar com clareza, diante dessas majoritárias escolhas, o desencadeamento de um processo político, e não a implementação de um programa. Um processo político requer a produção ativa da autonomia e do protagonismo consciente. As duas áreas/temáticas citadas representaram 42% do total de ações de qualificação (desenvolvimento profissional) e 34% das ações de especialização (formação pós-graduada lato sensu) apresentadas para o apoio do Ministério da Saúde, em 2004, por meio dos Pólos de Educação Permanente em Saúde. Ao propor a educação na saúde como política de governo, o gestor federal do SUS alterou a ordem do dia no setor e somou novos parceiros, e uma nova etapa anuncia o cumprimento de compromissos até então postergados na área de recursos humanos em saúde. Colocar a formação e o desenvolvimento na ordem do dia para o SUS pôs em nova evidência o trabalho da saúde, que requer trabalhadores que aprendam a aprender, práticas cuidadoras, intensa permeabilidade ao controle social, compromissos de gestão com a integralidade e a humanização no trato com a saúde e dedicação ao ensino e à produção de conhecimento implicados com as práticas concretas de cuidado às pessoas e às coletividades e com a gestão setorial. Ao colocar o trabalho, no SUS, sob as lentes da formação e desenvolvimento, o gestor federal do SUS pôs em evidência os encontros rizomáticos que ocorrem entre ensino, trabalho, gestão e controle social em saúde, síntese da noção de educação permanente em saúde que, a seguir, abordaremos.
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Construção política de relações entre educação, saúde, trabalho e produção de coletivos e redes para formar o pessoal de saúde A escolha da educação permanente em saúde como ato político de defesa do trabalho no SUS decorre da disputa ideológica para que o setor da saúde corresponda às necessidades da população, conquiste a adesão dos trabalhadores, constitua processos vivos de gestão participativa e transformadora e seduza docentes, estudantes e pesquisadores à mais vigorosa implementação do SUS. Foi posto em curso no país um processo de construção coletiva de uma política de educação para o SUS. Essa política interrompeu a compra de serviços educacionais das instituições de ensino para implementar pacotes de cursos, assim como a interrupção dos treinamentos aplicados, pontuais e fragmentários que sobrepunham a técnica aos processos coletivos do trabalho. Sabemos que a forma da compra de serviços educacionais não muda o compromisso da universidade ou da escola técnica com a sociedade e nem a orientação dos cursos de formação para a efetiva integração ao SUS ou apropriação dele. Sabemos também que os treinamentos não geram atores comprometidos, mas apenas profissionais mais ilustrados sobre o tema objeto dos treinamentos. Passados 13 meses da aprovação da Portaria Ministerial supracitada e consumada a implementação de 96 instâncias locorregionais e interinstitucionais de gestão da educação permanente em saúde, a política de formação

Os Pólos de Educação Permanente em Saúde vieram viabilizar o acesso massivo de parceiros da sociedade para a implantação de um SUS com elevada implicação com a qualidade de saúde, com a promoção da vida e com a valorização dos trabalhadores e dos usuários...

e desenvolvimento para a saúde deixou de ser simplesmente uma proposta do Ministério da Saúde para ser uma política do SUS. Política tem responsabilidade compartilhada de condução e de acompanhamento. Políticas resultam de lutas sociais, da sensibilidade de gestores ou da seleção de modos de enfrentar realidades complexas. O próprio SUS, fruto das lutas sociais por saúde, expressa em seu ideário o sonho de um sistema de saúde universal, equânime, altamente resolutivo, acolhedor, responsável e capaz de contribuir para o desenvolvimento da autonomia das pessoas e das populações para propiciar uma vida com mais saúde. Os Pólos de Educação Permanente em Saúde vieram viabilizar o acesso massivo de parceiros da sociedade para a implantação de um SUS com elevada implicação com a qualidade da saúde, com a promoção da vida e com a valorização dos trabalhadores e dos usuários, empreendendo o esforço da formação e desenvolvimento para o SUS que queremos. A Lei Orgânica da Saúde determinava em seu artigo 14 que deveriam “ser criadas Comissões Permanentes de integração entre os serviços de saúde e as instituições de ensino profissional e superior”, indicando que cada uma dessas Comissões tivesse “por finalidade propor prioridades, métodos e estratégias para a formação e educação continuada dos recursos humanos do Sistema Único de Saúde na esfera correspondente, assim como em relação à pesquisa e à cooperação técnica entre essas instituições” (Lei Federal nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, art. 14).

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TABELA 1 — Pólos de Educação Permanente em saúde: composição

Fonte: DEPARTAMENTO DE GESTÃO DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE, Ministério da Saúde: Caminhos e Produtos da Política Nacional de Educação na Saúde, 2004. Legenda: Cosems — Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde; MST — Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra; Morhan — Movimento de Reintegração das Pessoas Portadoras e Eliminação da Hanseníase; Mops — Movimento Popular por Saúde; Movimento GLBTS — Movimento de Gays, Lésbicas, Transgêneros, Bissexuais e Simpatizantes da Livre Orientação Sexual; MMC — Movimento de Mulheres Camponesas; Fetag — Federação dos Trabalhadores da Agricultura; Conam — Confederação Nacional das Associações de Moradores; Aneps — Articulação Nacional de Movimentos e Práticas de Educação Popular em Saúde; ONGs – Organizações não governamentais.

Os Pólos de Educação Permanente em Saúde, como instâncias do SUS, atendendo àquilo que é proposto pela lei, trouxeram novidades políticas ao SUS. A proposta assenta-se na noção de formação e desenvolvimento como uma instância própria, inovadora, por articular saúde e educação e por trazer atores não previstos nas instâncias já instituídas. Vale lembrar que é na atual gestão do Ministério da Saúde que a área de gestão do trabalho e da educação na saúde, pela primeira vez, tem lugar finalístico nas políticas do SUS. Propôs-se para aprovação no Conselho Nacional de Saúde (CNS) e aos três gestores do SUS para a pactuação na Comissão Intergestores Tripartite (CIT) uma composição interinstitucional que envolvesse instituições de ensino, instâncias de

gestão e de serviço do SUS, conselhos de saúde e movimentos sociais locais, estudantes e docentes, trabalhadores e outros participantes identificados com a formação e desenvolvimento. Os projetos de Pólos seriam iniciativas locorregionais, embasadas na esfera de gestão responsável constitucionalmente pela execução das ações e serviços de saúde, que são os municípios (Constituição Federal, art. 30), mas de abrangência regional, conforme a realidade de construção da integralidade da promoção e proteção da saúde individual e coletiva nos ambientes e redes assistenciais ou sociais em que vivemos, e conforme a realidade da mobilidade da população em busca de recursos educacionais e de pesquisa e documentação em saúde.
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TABELA 2 — Ações de qualificação por área ou temática e número de vagas

Fonte: Departamento de Gestão da Educação na Saúde, Ministério da Saúde: Caminhos e Produtos da Política Nacional de Educação na Saúde, 2004. Legenda: HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica; DM – Diabetes Mellitus; CD – Cirurgião Dentista; ACD – Auxiliar de Consultório Dentário; THD – Técnico de Higiene Dental.

Na efetivação das Comissões Permanentes previstas pela lei, o setor teria de pensar que elas deveriam suceder às estruturas dos Pólos de Capacitação em Saúde da Família, até então existentes, para enfrentar as demais frentes de formação e desenvolvimento requeridas pelo SUS, superando-se a tradicional e tão criticada fragmentação/ segmentação da educação na saúde,

como a que se assistia entre a coordenação de saúde da família e as coordenações de vigilância e análise de situação de saúde, atenção integrada às diversas doenças prevalentes, atenção especializada às urgências, atenção especializada ao parto e ao nascimento humanizado, formação de equipes gestoras hospitalares e equipes gestoras municipais, dentre outras.

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TABELA 3 — Ações de formação por área ou temática e número de vagas

Fonte: Departamento de Gestão da Educação na Saúde, Ministério da Saúde: Caminhos e Produtos da Política Nacional de Educação na Saúde, 2004. Legenda: Profae – Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área da Enfermagem; FortiSUS – Política de Formação Técnica por Itinerário no SUS; Proformar – Programa de Formação de Agentes de Vigilância em Saúde.

A integração entre o ensino, os serviços, a gestão setorial e o trabalho no SUS, ao mesmo tempo em que disputa pela atualização cotidiana das práticas segundo as mais recentes abordagens teóricas, metodológicas, científicas e tecnológicas disponíveis, insere-se em uma necessária construção de relações e de processos que vão desde a atuação conjunta das equipes — implicando seus agentes — até as práticas organizacionais — implicando a instituição e/ou o setor da saúde —, bem como as práticas interinstitucionais e/ou intersetoriais — implicando as políticas em que se inscrevem os atos de saúde. O que ficou definido — por força de aprovação no Conselho Nacio-

nal de Saúde e pactuação na Comissão Intergestores Tripartite — é que a composição de cada Pólo de Educação Permanente em Saúde e a proposição de seu plano diretor seriam de iniciativa locorregional e decorrente da disposição inicial das diversas instituições dessa base. As diretrizes dos Pólos seriam aprovadas pelo respectivo Conselho Estadual de Saúde (CES), tendo em vista as prioridades da política estadual de saúde conjugada com as políticas nacionais, a vinculação com as diretrizes da Conferência Estadual de Saúde e, principalmente, com a Conferência Nacional de Saúde. Caberia ao Conselho Estadual de Saúde julgar a adequação do plano diretor de cada Pólo às políticas nacional e estadual
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de saúde. O desenho locorregional e interinstitucional passaria pela Comissão Intergestores Bipartite (CIB), instância de encontro entre o gestor estadual e a representação do conjunto de gestores municipais por Estado, tendo em vista garantir que a organização do conjunto de Pólos revele abrangência da totalidade dos municípios de cada Estado e que eventuais acordos para municípios em região fronteiriça sejam preservados e respeitados. Passou a caber ao gestor federal, depois desse trâmite, apenas a apreciação analítica de duas naturezas: habilitação legal das instituições para receber recursos públicos e coerência com o referencial pedagógico e institucional da educação permanente em saúde, checando o cumprimento dos passos pactuados.

O referencial pedagógico e institucional da educação permanente em saúde constitui uma ferramenta potente para a transformação de práticas, e isso pode ser feito em curso/em ato da gestão setorial ou de serviços. A definição de educação permanente carrega, então, a noção de prática pedagógica que coloca o cotidiano do trabalho ou da formação — em saúde — como central aos processos educativos. A educação permanente, como vertente pedagógica da educação, ganhou o estatuto de política pública apenas na área da saúde. Esse estatuto deveu-se à difusão, pela Organização Pan-Americana da Saúde, da proposta de Educação Permanente do Pessoal de Saúde para alcançar o desenvolvimento dos sistemas de saúde na região das Américas, com o

TABELA 4 — Comparação entre os Pólos de Capacitação em Saúde da Família (Pólos PSF) e os Pólos de Educação Permanente em Saúde (Pólos EPS)

Fonte: Departamento de Gestão da Educação na Saúde, Ministério da Saúde: Caminhos e Produtos da Política Nacional de Educação na Saúde, 2004. *Exceção havia no estado do Rio Grande do Sul, onde o Pólo de Capacitação em Saúde da Família convivia de maneira orgânica com o Pólo de Educação em Saúde Coletiva, instância do SUS estadual para o debate do ensino, da pesquisa, da extensão educativa, da documentação científico-tecnológica e histórica, da assistência em ambiente de ensino, da memória documental e da educação social para a gestão das políticas públicas de saúde (ver Ceccim, 2002).

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reconhecimento de que os serviços de saúde são organizações complexas em que somente a “aprendizagem significativa” será capaz de fazer a adesão dos trabalhadores aos processos de mudança no cotidiano. A educação permanente em saúde configura o desdobramento de vários movimentos de mudança na formação dos profissionais de saúde, na atenção em saúde, na gestão setorial e no exercício do controle social. Aquilo que deve ser realmente central à educação permanente em saúde é a sua porosidade à realidade mutável e mutante das ações e dos serviços de saúde, a sua ligação política com a formação de perfis profissionais e de serviços, a introdução de mecanismos, espaços e temas que gerem auto-análise, autogestão, implicação e mudança institucional — enfim, que gerem processos de pensamento (disruptura com instituídos, fórmulas ou modelos) e experimentação (em contexto, em ato: vivências). Pólos de Educação Permanente em Saúde: dispositivo e/ou instância do SUS para a gestão locorregional da formação em saúde O SUS sozinho não tem capacidade de promover o desenvolvimento dos profissionais de saúde, e as instituições de ensino, fora do contato com a realidade da construção do SUS, não vão se transformar. Assim, uma nova instância de gestão — com capacidade intersetorial e de protagonismo — passou a ser requerida. O indicativo das comissões permanentes de integração ensino-serviço, presentes na Lei Orgânica da Saúde, estava correto, mas não assegurava evidência de inclusão das instâncias de gestão e de participação social. A criação da Comissão Intersetorial de Recursos Humanos do SUS (CIRH), no Conselho Nacional de

Saúde, já havia revelado o grande acerto da proposta de intersetorialidade para pensar o trabalho e os trabalhadores da saúde, mas não havia assegurado/não assegurou evidência de participação ativa das escolas (superiores ou técnicas), das associações de ensino das profissões de saúde, das entidades de estudantes das profissões de saúde e das entidades, instâncias e movimentos de medicação pedagógica em saúde com a sociedade. Havia antecedentes, mas novos caminhos eram demandados. Lembrar a estranheza e a complicação que provocou a proposta das Comissões Interinstitucionais de Saúde no início da construção do SUS (Ceccim, 1993) ajuda a clarear compreensões sobre as atuais reflexões relativas aos Pólos de Educação Permanente em Saúde. Das Comissões Interinstitucionais de Saúde (CIS) e das suas Comissões Locais Interinstitucionais de Saúde (Clis) saíram os Conselhos Municipais de Saúde, os Conselhos Estaduais de Saúde e o novo e ímpar Conselho Nacional de Saúde, mas foi preciso, na seqüência, criar as CIB e a CIT como instâncias de pactuação do SUS entre aqueles que executam as políticas de saúde. Quem executa as políticas de formação e as políticas intersetoriais de educação permanente em saúde, entretanto, não é e não pode ser apenas o(s) gestor(es) do SUS. Quem participa da execução das políticas de formação e das políticas intersetoriais de educação permanente em saúde precisa estar entre os atores da negociação, da pactuação e da aprovação, até agora afastados dessa “convocação” ou previsão de atuação protagonista direta. Uma política de educação para o SUS envolve não somente o desenvolvimento dos profissionais de saúde que já estão trabalhando no SUS, mas estudantes, docentes, pesquisadores, gestores do ensino e gestores
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A educação permanente em saúde configura o desdobramento de vários movimentos de mudança na formação dos profissionais de saúde, na atenção em saúde, na gestão setorial e no exercício do controle social.

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A interação entre os segmentos da formação, da atenção, da gestão e do controle social em saúde deveria permitir dignificar as características locais, valorizar as capacidades instaladas, desenvolver as potencialidades existentes em cada realidade, estabelecer a aprendizagem significativa e a efetiva e criativa capacidade de crítica, bem como produzir sentidos, auto-análise e autogestão.

de informação científico-tecnológica, que estão em seus respectivos nichos ocupacionais, de formulação de pactos e políticas ou de produção de práticas e redes sociais. Uma política intersetorial e de interface tem de ser produzida de maneira intersetorial e em interface, por isso as instâncias constituídas do SUS (comissões intergestores e conselhos) não são suficientes como palco de pactuação para as políticas de educação na saúde. Uma comissão permanente apenas entre ensino e serviço é insuficiente e uma comissão intersetorial territorializada na mesma esfera dos conselhos de saúde excede ou carece dos territórios reais onde a produção de ensino, pesquisa, extensão educativa, documentação científico-tecnológica e histórico-documental e educação popular em saúde acontecem. O território de que falo não é físico ou geográfico: o trabalho ou a localidade. O território é de inscrição de sentidos no trabalho, por meio do trabalho, para o trabalho. Deseja-se como efeito de aprendizagem a prevalência da sensibilidade, a destreza em habilidades (saber-fazer) e a fluência em ato das práticas. Para habitar um território, será necessário explorálo, torná-lo seu, ser sensível às suas questões, ser capaz de movimentar-se por ele com ginga, alegria e descoberta, detectando as alterações de paisagem e colocando em relação fluxos diversos, não somente cognitivos, técnicos e racionais, mas políticos, comunicacionais, afetivos e interativos no sentido concreto, e isso é detectável na realidade (CECCIM, 2005). A educação permanente em saúde projetada pela proposta de Pólos supõe um processo de construção de compromissos sociais e da relevância pública interinstitucional e locorregional, sob os olhos uns dos outros, e do controle da sociedade em matéria de políticas públicas de saúde.
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Há uma virada de muitos valores. Dar possibilidade, então, à formação e ao desenvolvimento para o SUS será, também, conquistar uma cronologia da implicação em que não há quantidade de tempo, tampouco continuidade evolutiva de mutações, mas o crescimento dos compromissos com a educação permanente ou com a permeabilidade da educação às necessidades sociais em saúde e de fortalecimento dos princípios e diretrizes do SUS (CECCIM, 2005). Quadrilátero da formação: articulação entre formação, gestão, atenção e participação Temos enormes dificuldades para transformar as práticas de saúde. A integralidade e a intersetorialidade têm enorme dificuldade de sair do papel, pois envolvem pensamento, saberes e práticas no ensino, na gestão, no controle social e na atuação profissional. Os gestores do SUS que querem transformar as práticas reclamam que os profissionais vêm para o SUS com formação inadequada, que os estudantes não são expostos às melhores aprendizagens e que as universidades não têm compromisso com o SUS. Os docentes e as escolas que querem mudar a formação reclamam que as unidades de saúde não praticam a integralidade, não trabalham com equipes multiprofissionais, são difíceis campos de prática e que os gestores são hostis em produção de pactos de reciprocidade. As duas reclamações são verdadeiras, por isso é que a transformação das práticas de saúde e a transformação da formação profissional em saúde têm de ser produzidas em conjunto. Por mais trabalhoso que isso seja. A interação entre os segmentos da formação, da atenção, da gestão e do controle social em saúde deveria permitir dignificar as características

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locais, valorizar as capacidades instaladas, desenvolver as potencialidades existentes em cada realidade, estabelecer a aprendizagem significativa e a efetiva e criativa capacidade de crítica, bem como produzir sentidos, autoanálise e autogestão. Entre os elementos analisadores para pensar/providenciar a educação permanente em saúde estão os componentes do Quadrilátero da Formação (CECCIM; FEUERWERKER, 2004; CECCIM, 2005): a) análise da educação dos profissionais de saúde, buscando mudar a concepção hegemônica tradicional e a concepção lógico-racionalista, elitista e concentradora da produção de conhecimento; b) análise das práticas de atenção à saúde, buscando a integralidade, a humanização e a inclusão da participação dos usuários no projeto terapêutico como nova prática de saúde; c) análise da gestão setorial, buscando modos criativos e originais de organizar a rede de serviços segundo a acessibilidade e a satisfação dos usuários; d) análise da organização social, buscando o efetivo contato e permeabilidade às rede sociais que tornam os atos de saúde mais humanos e de promoção da cidadania. A mudança na formação e no desenvolvimento por si só ajuda, mas essa mudança como política instaurase em mais lugares, todos do Quadrilátero, pois todos eles estão conformados em acoplamento. Como em um jogo de vasos comunicantes, cada interferência ou bloqueio afeta ou produz efeito de um sobre todos. Tanto a incorporação sem crítica de tecnologias materiais como a eficácia dos cuidados ofertados, os padrões de escuta, as relações estabelecidas com os usuários e entre os profissionais representam a interferência ou bloqueio

da educação permanente em saúde. Assim, afetam ou produzem efeito sobre os processos de mudança. Para o setor da saúde, a estética pedagógica da educação permanente em saúde é a de introduzir a experiência da problematização e da invenção de problemas. Esta estética é condição para o desenvolvimento de uma inteligência proveniente de escutas, de práticas cuidadoras, de conhecimentos engajados e de permeabilidade aos usuários, isto é, uma produção em ato das aprendizagens relativas à intervenção/ interferência do setor no andar da vida individual e coletiva. O convite que vem sendo feito aos Pólos é o de trabalhar com a seguinte pergunta: quais são os problemas que afastam nossa locorregião da atenção integral à saúde? A partir daí, deve-se identificar, em oficinas de trabalho, quais os nós críticos (os problemas que podem ser abordados e que vão fazer diferença) e, somente então, organizar as práticas educativas. Conclusão Não temos visões iguais quando está em disputa o modelo tecnicista e centrado na doença ou a abordagem integral e humanística centrada nas necessidades de saúde. Estudantes e movimentos populares, gestores do SUS e docentes da área da saúde estão implicados sempre em processos de disputa ideológica que acontecem durante a formação e nos exercícios da participação. Estudantes e movimentos populares por sua dispersão e profusão precisam construir canais de comunicação com a produção de conhecimento, com a gestão do SUS e com o controle social em saúde. Estudantes e movimentos populares nos Pólos são aliados para a mudança da atenção, da gestão e da formação em saúde voltada às necessidades da população brasileira e afetam a
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implementação do ensino, da atenção e da gestão em saúde. Construir o processo de formulação e implementação da política de educação permanente em saúde para o SUS é uma tarefa para coletivos, organizados para essa produção, nos termos da Portaria 198/GM/MS, de 13 de fevereiro de 2004, que instituiu a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, operacionalizada por meio dos Pólos de Educação Permanente em Saúde. O Projeto de cada Pólo se compõe por um Plano Diretor e um Plano de Atividades. A aprovação do Plano Diretor configura a instalação do Pólo e a legitimação de suas diretrizes políticas. O Projeto de Atividades é o plano de ações educativas para as quais serão indicadas instituições executoras e que contarão com o apoio financeiro do Ministério da Saúde. Os dois instrumentos podem ser apresentados conjuntamente, mas não necessariamente. Uma vez constituído o Plano Diretor, um ou vários Planos de Atividade podem suceder-lhe, sendo apresentados ao Ministério da Saúde de forma sistemática e de acordo com as pactuações internas do Pólo em funcionamento, sem necessidade de novo Plano Diretor. O Plano Diretor e todos os Planos de Atividade a ele ligados configuram o projeto global do Pólo. Nosso objetivo é que os atores nos Pólos trabalhem com um conceito ampliado de saúde, saibam que não são apenas os aspectos biológicos os que necessitam da atualização dos pro-

Na saúde, a organização de coletivos e redes para a formação e o desenvolvimento nunca foi proposta governamental, pertencendo unicamente às experiências populares que desafiam instituídos e tradições.

fissionais e que determinam o processo saúde-doença individual ou coletivo ou as chances de sucesso terapêutico. Também esperamos que os atores nos Pólos desenvolvam recursos de educação para levar em conta todas as dimensões e fatores que regulam, qualificam e modificam o trabalho. Para tanto, é preciso que seja ampliada sua capacidade de escuta de processos, de responsabilização pela mudança das práticas e de mobilização de autorias. É preciso que os processos de formação e desenvolvimento ofereçam oportunidade de desenvolver o trabalho em equipe multiprofissional e de caráter interdisciplinar. Esperamos formar profissionais cuja competência técnica inclua outros atributos que não os tradicionais, pois ambos são indispensáveis para oferecer atenção integral à saúde humanizada e de qualidade. Na saúde, nunca foi proposta governamental a organização de coletivos e redes para a formação e o desenvolvimento, pertencendo unicamente às experiências populares que desafiam instituídos e tradições. Concretamente, a política de educação permanente em saúde está colocando em ação uma prática rizomática de encontros e produção de conhecimento. A disseminação dos Pólos e de capacidade pedagógica descentralizada gerou novos atores para o SUS, para a sua construção política (e não programática), para a produção da saúde nos atos, nos pensamentos e no desejo de protagonismo pelo SUS, compreendendo seus princípios e diretrizes.

Referências

CECCIM, R. B. Diretrizes do SUS constitucional e considerações fundamentais. Logos Canoas/RS, 5(1): 35-40, 1993. CECCIM, R. B. Educação permanente em saúde: desafio ambicioso e necessário. Interface – comunic, saúde, educ. (Botucatu/SP). 2005; 9(16): 161-177. 14
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